Miguel Aidé-UFF

XII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia

São Paulo

2011

Miguel Aidé-UFF

Qual o melhor escore de Gravidade/Mortalidade na

DPOC

“DPOC é uma doença prevenível e tratável. É caracterizada por persistente limitação do fluxo aéreo que é usualmente progressiva e associada com uma resposta inflamatória

crônica aumentada das vias aéreas e dos pulmões a partículas ou gases nocivos. Exacerbações , efeitos

extrapulmonares e concomitantes alterações contribuempara a gravidade nos pacientes individualmente.”

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Fletcher C, Peto R. 1977

25 50 75

Idade (anos)

VEF1 (% à idade de 25)

100 Nunca fumou ou não suscetível à

fumaça

Parou aos 65

Parou aos 45

Incapacidade

Fumouregularmente esuscetível aos seusefeitos

Morte

0

25

50

75

História Natural da DPOC

História Natural da DPOC

Estudo epidemiológico conduzido por Fletcher e Peto mudou o conceito básico da

DPOC que antes era considerada duas doenças, o Enfisema Pulmonar e a Bronquite Crônica. Esse estudo focalizou a obstrução

aérea, unificando os parâmetros do distúrbio fisiológico da doença, em vez dos discretos

subtipos, subentendendo que a perda da função pulmonar deve ser a base da avaliação

da progressão da DPOC

A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19

Bartolome R. Celli

VEF1 → Marcador definidor da DPOC

VEF1 é um importante indicador de DESFECHOS na população geral e em pacientes com DPOC

O Valor do Declínio do VEF1 na Avaliação da Progressão da DPOC – Am J Med 2006; 119: S4-S11

Robert A. Wise

“Assim, a noção que a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica é conseqüência do

acúmulo da perda do VEF1 está muito bem estabelecido”

O Valor do Declínio do VEF1 na Avaliação da Progressão da DPOC – Am J Med 2006; 119: S4-S11

Robert A. Wise

���� O VEF1 e a sua taxa de declínio são os desfechos m ais mensurados nos ensaios clínicos na DPOC tanto na avaliação do tratamento quanto na prevenção da prog ressão da doença

���� O VEF1 é um marcador central para a definição e classificação da gravidade da DPOC

���� Existem argumentos válidos que suportam a necessida de de se avaliar outros desfechos mais centrados no do ente, outros parâmetros de função pulmonar além do VEF1

O VEF1 correlaciona-se:

���� Teste de exercício( capacidade máxima e TC6)

���� Capacidade Vital e Capacidade Inspiratória

���� Questionário de Qualidade de Vida

���� Mortalidade

� Exacerbações

� Hiperresponsividade brônquica

� Nutrição

� Genético

O Valor do Declínio do VEF1 na Avaliação da Progressão da DPOC – Am J Med 2006; 119: S4-S11

Robert A. Wise

ESTADIAMENTO DE GRAVIDADE DA DPOC PELA ESPIROMETRIA

1- Leve 2 - Moderada 3 - Grave 4 - Muito Grave

VEF1/CVF < 70% pós BD

VEF1 ≥≥≥≥ 80% 50 ≤ VEF1 < 80% 30 ≤ VEF1 < 50% VEF1 < 30%

PaO2<60mmHg PaCO2 > 50 mmHg

PaO2 < 60mmHg

Cor pulmonale

2010

Canadian Thoracic Society Recommendations for Management of DPOC - 2008

Estádio Características pós BD

Tabagista, sintomas crônicos ( tosse, expectoração )I: Leve VEF 1/CVF > 70%; VEF1 ≥≥≥≥ 80% do previsto

II: Moderada VEF 1/CVF < 70%; VEF1 60% −−−− 79% do previsto

III: Grave VEF 1/CVF < 70%; VEF1 40% - 59% do previsto

IV: Muito Grave VEF1/ CVF < 70 %; VEF1< 40% do previsto

*Dispneia (MRC) para predizer desfechos de mortaliade e estratificar gravidade

DE O'Donnell, P Hernandes, A Kaplan, S Aaron, J Bourbeau, D Marciniuk, M Balter, G Ford, A Gervais, Y Lacasse, F Maltais, J Road, G Rocker, D Sin, T Sinuff, N Voduc

COPD update. Can Resp J, 2008.

Canadian Thoracic Society Recommendations for Management of DPOC - 2008

Classificação por Sintomas / Descondicionamento

Estadiamento Sintomas

Leve dispneia andando rá pido, ladeira / MRC -2

Moderado dispneia que faz parar d e andar em 100 m / MRC 3-4

Grave dispneia em casa, mu dando a roupa / MRC – 5, IRC, ICD

COPD update. Can Resp J, 2008.

DE O'Donnell, P Hernandes, A Kaplan, S Aaron, J Bourbeau, D Marciniuk, M Balter, G Ford, A Gervais, Y Lacasse, F Maltais, J Road, G Rocker, D Sin, T Sinuff, N Voduc

ESTADIAMENTO DE GRAVIDADE DA DPOC

1- Leve 2 - Moderada 3 - Grave 4 - Muito Grave

VEF1/CVF < 70% pós BD

*VEF1 ≥≥≥≥ 80% *50 ≤ VEF1 < 80% *30 ≤ VEF1 < 50% *VEF1 < 30%

PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 50 mmHg

Dispnéia MRC 2/3 Cor Pulmonale

Dispnéia MRC 4

2004

*VEF1/CVF e VEF1 pós BD

A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: impo rtância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19

Bartolomé R. Celli

A DPOC é caracterizada por limitação do fluxo aéreo. O diagnóstico é sugerido pela história clínica e exa me físico, confirmado pela ESPIROMETRIA, ISTO É, QUEDA DO VEF1 SEM RESPOSTA AO BRONCODILATADOR.

Um sistema de estadiamento mais compreensivo incorporando: idade, gasometria arterial, índice de dispneia, IMC, TC6 em adição ao VEF1

*Esse critério deve permitir melhor manejo da DPOC

A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: impo rtância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19

Bartolomé R. Celli

Variáveis em potencial para estabelecer um novo Sistema de Estadiamento

Baseadas em evidências Prováveis

Idade

VEF1

Gases sanguíneos

TC6

Dispneia

IMC

Biomarcadores

Capacidade inspiratória

Marcadores genéticos

Sexo

A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: importância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19

Bartolomé R. Celli

VEF1 → Marcador definidor da DPOC

A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: impo rtância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19

Bartolomé R. Celli

Variáveis em potencial para estabelecer um novo Sistema de Estadiamento

Baseadas em evidências Prováveis

Idade

VEF1

Gases sanguíneos

TC6

Dispnéia

IMC

Biomarcadores

Capacidade inspiratória

Marcadores genéticos

Sexo

The 6-min walk distance: change over time and value as a predictor of survival in severe COPD. Pinto –Plata VM et al.

Eur Respir J 2004; 23: 28–33

Patcientes que sobreviveram tinham maior valor do TC6 (275¡98 m) comparados com os que morreram (188¡98 m). b) Diferenças entre a primeira e segunda avaliação do TC6 6MWD nos grupos de sobreviventes G1 e não sobrevivente G2***: p< 0,001

– Kaplan-Meier curves comparando a sobrevivência com 4 diferentes distâncias de

caminhadas ––– 301 m; - - - 201–300 m.......... 101–200 m; – . – . <100 m.

Mortalidade diminue progressivamente com o aumento do TC 6-min walking distance (6MWD)

Para distância de100 m, n=19; para 101–200 m, n=61; para 201–300 m, n=57; para 301–400 m, n=46 e para > 400m=15

Pinto –Plata VM et al. Eur Respir J 2004; 23: 28–33

The 6-min walk distance: change over time and value as a predictor of survival in severe COPD

Distância de caminhada de 6 minutos (TC6): segmento a longo prazo nos pacientes com DPOC. Eur Resp J 2007; 29: 535-540

Ciro Casanova et al.

� Introduzido em 1976 como 12MWD

� Avalia a capacidade funcional ao exercício em DPOC ...

� Se correlaciona bem com outros desfechos – dispnéia, hiperrinsuflação pulmonar e obstrução aérea

� Reflete o nível de exercício funcional por atividade física diária

���� O TC6 é confiável, seguro, barato e fácil de aplicaç ão

� Importante desfecho de prognóstico, independente do VEF1

Distância de caminhada de 6 minutos (TC6): segmento a longo prazo nos pacientes com DPOC. Eur Resp J 2007; 29: 535-540

Ciro Casanova et al.

Objetivo

Determinar a taxa de declínio do teste de TC6 em 294 pacientes com DPOC, durante 5 anos, comparando com as

mudanças no VEF1

Distância de caminhada de 6 minutos (6MWD): segment o a longo prazo nos pacientes com DPOC. Eur Resp J 2007; 29: 535-540

Ciro Casanova et al.

6MWD → declínio maior em pacientes com VEF1 < 50% = 15,3m

GOLD → II=6m; III=16m; IV= 15m

<50%

>50%

Distância de caminhada de 6 minutos (6MWD): segment o a longo prazo nos pacientes com DPOC. Eur Resp J 2007; 29: 535-540

Ciro Casanova et al.

VEF1: GOLD II- 40ml; III- 10ml; IV-0

Média = 23ml/ano

VEF1

6MWD

Distância de caminhada de 6 minutos (6MWD): segmento a longo prazo nos pacientes com DPOC. Eur Resp J 2007; 29: 535-540

Ciro Casanova et al.

Conclusões:

A queda do TC6 é maior nos doentes graves

Esse declínio contrasta com menor taxa declínio do VEF1

Medidas repetidas do TC6 deve ser feito na avaliação dos doentes graves – VEF1 <50% do previsto

A deterioração clínica é melhor avaliada se os teste de função pulmonar são complementados com avaliação da performance ao exercício

A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: impo rtância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19

Bartolomé R. Celli

Variáveis em potencial para estabelecer um novo Sistema de Estadiamento

Baseadas em evidências Prováveis

Idade

VEF1

Gases sanguíneos

6MWD

Dispnéia

IMC

Biomarcadores -

Capacidade inspiratória

Marcadores genéticos

Sexo

PCR

Massa Corpórea, Massa de Gordura Livre e Prognóstico em Pacientes com DPOC. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:79-83

Jørgen Vestbo et al.

Objetivos:

Análise da distribuição do baixo Índice de Massa de Gordura Livre(FFMI) e sua associação com prognóstico numa população de pacientes com DPOC

�19329 indivíduos convidados do CCHS

�1898 pacientes com DPOC, VEF1 <70%, segmento de 7 anos(média)

�FFMI analisado por Impedância bioelétrica = FFM/ altura²

�Foi avaliado, associação entre IMC(FM),IMGL(FFMI) e Mortalidade, considerando, idade, sexo, tabagismo e função pulmonar

Massa Corpórea, Massa de Gordura Livre e Prognóstico em Pacientes com DPOC. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:79-83

Jørgen Vestbo et al.

���� Baixo FFMI é de ocorrência freqüente na DPOC

����Baixo FFMI é associado com alta mortalidade mesmo naqueles do IMC normal

�Exacerbações estava associado com baixo FFMI

� O FFMI fornece importante informação de prognóstico e deve ser considerado na avaliação rotineira nos paciente s com DPOC

� A Impedância bioelétrica é método fácil, rápido e ba rato

CONCLUSÕES:

Massa Corpórea e Mortalidade em Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Am J Clin Nutr 2005; 82: 53-59

Annemie MWJ Schols et al.

CONCLUSÕES

Massa de gordura livre é independente preditor de mo rtalidade sem relação com a massa de gordura

O estudo suporta a inclusão da avaliação da massa c orpórea como marcador sistêmico de doença grave no estadia mento

da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

Área de Sessão Cruzada do Músculo da Coxa é Melhor Preditor de Mortalidade do que o IMC em paciente com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Am J Resp Crit Care Med 2002; 166:809-813

Karine Marquis et al.

Casaburi R, ERR 2006

MTCSACT é melhor preditor de mortalidade do que o IMC, com forte impacto nos pacientes com VEF1< 50%

Bolton et al.AJRCC 2004

A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: impo rtância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19

Bartolomé R. Celli

Variáveis em potencial para estabelecer um novo Sistema de Estadiamento

Baseadas em evidências Prováveis

Idade

VEF1

Gases sanguíneos

6MWD

Dispneia

IMC

Biomarcadores

Capacidade inspiratória

Marcadores genéticos

Sexo

Dispneia é Melhor Preditor de Sobrevida em 5 anos do q ue a Obstrução Aérea em Pacientes com DPOC. Chest 2002; 121:1434-1440

Koichi Nishimura et al. 227 doentes e m 5 anos

*O estadiamento de gravidade não afetou significantemente a sobrevida em 5 anos

VEF1

7-II; 21-III; 17-III; 3-IV morreram em 5 anos

Grau de dispneia

Dispneia é Melhor Preditor de Sobrevida em cinco anos do que a Obstrução Aérea em Pacientes com DPOC. Chest 2002; 121:1434-1440

Koichi Nishimura et al.

CONCLUSÕES

���� Dispneia varia com o mesmo grau de obstrução aérea

���� Nível de dispneia se correlaciona mais com a sobrev ida do que a classificação baseada no previsto do VEF1

���� Índice de dispneia = predição de mortalidade

*A dispneia deve ser incluída em adição à obstrução aérea como variável usada sistematicamente na avaliação dos do entes com DPOC

A Importância da Espirometria na DPOC e na Asma: impo rtância da abordagem e manejo. Chest 2000; 117:S15-S19

Bartolomé R. Celli

Variáveis em potencial para estabelecer um novo Sistema de Estadiamento

Baseadas em evidências Prováveis

Idade

VEF1

Gases sanguíneos

6MWD

Dispneia

IMC

Biomarcadores

Capacidade inspiratória

Marcadores genéticos

Sexo

Sistema de graduação multidimensional que avaliasse o sistema respiratório e sistêmico da DPOC que pudesse categorizar a doença e desfechos melhor que o VEF1

�207 pacientes com DPOC: VEF1; IMC; Dispnéia; Capacidade de Exercício ⇒ ÍNDICE DE BODE

Escala multidimensional de 10 pontos onde altos esco res indicam maior risco de morte

�625 pacientes com DPOC → validade do BODE, cujo desfechos : morte por causa respiratória e outras causas

N Engl J Med 2004;350(10):1005-12

���� 625 pacientes: 01/1997 à 01/2003

���� Cada nível: 0 – 3 pontos

� IMC: 0 – 1

� avaliação a cada 3 e 6 meses por 2 anos

N Engl J Med 2004;350(10):1005-12

O índice de BODE > morte por QC: 5,9 X 3,7(vivos)

O índice de BODE > morte por IResp: 6,7 X 3,6(vivos)

����Aumento de 1 ponto= RR de morte de 1,34 QC e 1,62 r espiratória

� Q1= 0-2� Q2= 3-4

� Q3= 5-6� Q4= 7-10� Q4= 7-10= 80% de

morte em 52 meses

� E1 >50% do VEF1� E2= 36-50 do

VEF1� E3 <35 do VEF1

����Risco de morte no IB= 0,74 e no VEF1= 0,65

Análise de sobrevivência KM

CONCLUSÕES

*O ÍNDICE BODE:

Sistema de graduação multidimencional que inclui:

� Um domínio que quantifica o declínio da função pulmonar → VEF1

� Um domínio de percepção de sintomas → escala de dispnéia

� Dois domínios que expressam conseqüências sistêmicas → IMC e TC6

*Superior ao VEF1 para predizer morte de qualquer caus a como também de causa respiratória e fácil de ser aplicad o

N Engl J Med 2004;350(10):1005-12

O VEF1 é importante no estadiamento da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica porém outras variáveis provaram ser úteis para compreender a evolução da doença: IMC; Dispnéia; Teste de caminhada de 6 minutos.

O Sistema atual de estadiamento da DPOC deve contemplar essas variáveis

CONCLUSÕES

CHEST2007;132:477-482

Avaliar a correlação entre o índice de BODE convencional e o BODE modificado pela substituição de TC6 pelo consumo de oxigênio(V’O2 ) em mililitros por minuto por kilograma e V’O2% ,em 50 doentes com DPOC VEF1 - 65,3 ± 23,6%

Objetivos:

�BODE convencional�BODE V’O2 máximo em mL/min/Kg e V’O2 máximo em %

V’O2 - consumo máximo de oxigênio TCPE incremental

�Preditor de mortalidade�Avaliação de gravidade e grau de descondionamento físico�Consumo de oxigênio (medida objetiva)�Teste alvo em treinamento físico

CHEST,2007

CHEST,2007

CHEST,2007

1-TC6 é teste submáximo e pode não expressar a real capacidade física do paciente2-V’O2 máximo é padrão áureo para avaliar capacidade física ao lado de boa correlação com a sobrevivência3-BODE índice tem excelente correlação com BODEV’O2 mL/min/Kg e principalmente com BODEV’O2 %4-Teste do V’O2 máximo não é disponível5-Estudo reforça a utilidade prática do índice de BODE convencional

Conclusões:

CHEST,2007

Objetivos:

Comparar o pico do V’O2 máximo e TC6 em predizer mortalidade em doentes com DPOC e níveis associados a esses desfechos -1995-2005

CHEST 2007;132:1788-1785

365 doentes com DPOC; homens; VEF1 45%

171 mortes em 66,7 ± 29 meses em IRCA

Não sobreviventes: + idade; ↓ VEF1; ↓ VO2; ↓ TC6

Mortalidade estava associada a: TC6; V02 max; IMC;VEF1; MMRC

Correlação do V’O2 (%) e TC6

365 doentes com DPOC; homens; VEF1 45%

CC - 0,48

CHEST,2007

TC6 – 350m (E-68; S-64)VO2 – 41% (E-63; S-63)

Área sob acurva:0,68 TC60,66 VO2

CHEST,2007

Análise de sobrevivência – Kaplan-Meier

CHEST, 2007

Estimativa de sobrevivência – melhor valor do χ2

TC6 é tão bom ou melhor ou melhor preditor de mortalidade do que o VO2% obtido pelo TECP em pacientes com DPOC de variado grau de gravidade

O TC6 demonstrou ser um teste simples e útil podendo informar sobre a capacidade funcional do doente e deve ser incluído na avaliação dos doentes com DPOC

Conclusões:

Am J Respir Crit Care Med 2005;171:591-597

Objetivo:Analisar o poder e a contribuição da hiperrinsuflação pulmonar(CI/CPT) para predizer mortalidade e tempo sobrevivência em 689 pacientes com DPOC, média de 34 meses de avaliação

A hipótese se baseia na estreita relação entre a CI e a performace ao exercício na DPOC e a hiperinsuflação estimada pela CI/CPT ser preditora do curso natural da DPOC independente do VEF1

CI/CPT = FRAÇÃO INSPIRATÓRIA

Curva ROC II – melhor ponto de corte CI/CPT para predizer morte por qualquer causa ⇒ 25%

Curva ROC II – melhor ponto de corte para predizer morte por qualquer causa ⇒ 25%

Total de 317 mortes71% de mortes ⇒ CI/CPT ≤ 25%29% de mortes ⇒ CI/CPT ≥ 25%

Curvas de Kaplan-Meier para todas as causas de mortalidade e falência respiratória – nível de 25% para CI/CPT (p<0,001)

Curva ROC II e estatística C comparando valores de CI/CPT; VEF1 e índice BODE como preditores de

mortalidade

Conclusões:

�CI/CPT (fração inspiratória) é preditor independente de mortalidade em DPOC

�O nível de 25% da CI/CPT é de melhor poder para predizer morte de todas as causas e de causas respiratórias

�CI/CPT ou FRAÇÃO INSPIRATÓRIA deve ser incorporada a outras medidas da função pulmonar na avaliação dos doentes com DPOC

Am J Respir Crit Care Med 2005;171:591-597

FreqFreqFreqFreqüêüêüêüência das exacerbancia das exacerbancia das exacerbancia das exacerbaçõçõçõções e gravidade: ambos aumentam es e gravidade: ambos aumentam es e gravidade: ambos aumentam es e gravidade: ambos aumentam risco de mortalidaderisco de mortalidaderisco de mortalidaderisco de mortalidade

Soler-Cataluña JJ, et al. Thorax. 2005;60:925-931.

Group A patients with no acute exacerbations Group B patients with 1–2 acute exacerbations

requiring hospital managementGroup C patients with >3 acute exacerbations

Group (1) no acute exacerbations Group (2) acute exacerbations requiring emergency

service visits without admissionGroup (3) patients with acute exacerbations requirin g

one hospital admissionGroup (4) patients with acute exacerbations requirin g

readmissions

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.00 10 20 30 40 50 60

Time (months)

A

P<0.0002

B

P=0.069

C

P<0.0

Pro

babi

lity

of s

urvi

ving

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.00 10 20 30 40 50 60

Time (months)

(1)

(3)

(4)

Pro

babi

lity

of s

urvi

ving

P<0.0001

(2)

NS

NS

P=0.005P<0.0001

Miravitlles M . Respir Med, 2011

Objetivos : se a exacerbação é fator prognóstico independente de base de gravidade da doença:

1- aplicação combinada da EA grave da DPOC e índice de BODE oferece melhor capacidade de predição do que o BODE2- se a EA grave da DPOC pode simplificar o índice de BODE pela substituição de TC6

Respir Med 2009;103:692-669

e-BODE (BODE + EADPOC) – 12 escores

0 – EADPOC não grave1 – 1 – 2 EA grave da DPOC2 – 3 ou mais EA grave da DPOC

BODE índex convencional – 10 escores

BODE x ( BODE – TC6) + EADPOC – 9 escores

0 – EADPOC não grave1 – 1 – 2 EA grave da DPOC2 – 3 ou mais EA grave da DPOC

► 4 quartiles

e-BODE (IMC; VEF; MMRC; TC6 + EADPOC)

Para cada aumento de unidade o risco de morte ajustado aumentou 35%

BODEx (IMC; VEF; MMRC + EADPOC)

Para cada aumento de unidade o risco de morte ajustado aumentou 44%

Frequência da exacerbações

Respir Med 2009;103:692-669

Conclusões:

1- EA grave da DPOC fator prognóstico de primeira ordem no mesmo plano do índice de BODE

2- Aumento da frequência da exacerbações = pior prognóstico.

3- Para cada nova exacerbação o risco de mortalidade ajustado aumentou 1,14x

4- e-BODE não melhorou a capacidade de prognóstico do índice BOBE

5- BODEx tem capacidade prognóstica similar ao índice de BODE

6- Esse índice simplificado pode ser o passaporte para implementação de um escore multidimencional

Respir Med 2009;103:692-669

BODE: você é o “CARA”