x curso nacional de atualizaÇÃo em pneumologia sÃo paulo – abril 2009 manejo das pneumonias...

X CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIAX CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIASÃO PAULO – ABRIL 2009SÃO PAULO – ABRIL 2009

MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAISMANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS- do diagnóstico ao tratamento - - do diagnóstico ao tratamento -

Rodney Frare e Silva

Prof Adjunto de Pneumologia [email protected]

Pneumonia Adquirida na Pneumonia Adquirida na ComunidadeComunidade

Incidência – BrasilIncidência – Brasil

Dois milhões e cem mil casos ano 2ª causa de internação – 650.000 casos Mortalidade: > 65 anos: 59%

< 5 anos: 12%

MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Diagnóstico EtiológicoDiagnóstico Etiológico

Fonte: Diretriz para PAC – SBPT - 2004


Pneumonias ViraisPneumonias Virais

Adenovírus

ParainfluenzaVaricela Zoster

VSR MPVhHerpes Simplex

Influenza A - BCMV

GRUPO NÃO HERPESVÍRUSGRUPO HERPESVÍRUS


Pneumonias Virais

Sazonalidade: Vírus Sincicial Respiratório e Influenza A

0

2

4

6

8

10

12

VRS INFLUENZA A


Vírus Respiratórios em TMO1993-1999

VRS

48%

ADENO

5%

FLU A

22%

FLU B

14%

PFLU

11%

N = 63MANEJO DAS PNEUMONIAS VIRAIS

Estudos de PAC Incluindo Diagnóstico Viral

ANO LOCAL MÉTODO % VIRUS VIRUS MAIS COMUM

1993/95 Espanha Sorologia 14 Influenza

1998/99 Inglaterra Sorologia 23 Influenza

1998/00 Japão Sorologia 13 NA

1996/00 Espanha Sorologia 18 Influenza

2000/02 EUA Sorologia 10 Influenza

2000/02 Holanda Cult/Sorol/PCR 46 Coronavirus/Rinovir

2002/04 Holanda Cult / RT-PCR 29 Influenza

2003 Bélgica Cult/Sorologia 30 Influenza

2003/04 Espanha Antig/Cult/RT-PCR 23 Influenza


PACPAC

Epidemiologia

Em todos os estudos de etiologia de PAC independente do método diagnóstico INFLUENZA A é o mais frequente - 4 a 19% dos casos

Falsey AR Cl Ger Med 2007


Vírus influenzaVírus influenza

PNEUMONIAS VIRAISPNEUMONIAS VIRAIS


Virus InfluenzaVirus Influenza

1918 – H1N1 1957 - H2N21968 – H3N21997 – H5N1 Pássaros – Humanos Sudeste asiáticoAtual – H1N1 – H3N2 e B

Hospitalização nos EUA : 200.000 casos 36.000 mortes

190/100.000 (65-69 anos) 1195/100.000 > 85 anos

Falsey AR Cl Geriatr Med 2007


DIFERENÇAS ENTRE RESFRIADO E GRIPEDIFERENÇAS ENTRE RESFRIADO E GRIPE

Diferenças Resfriado GripeDiferenças Resfriado Gripe

Sazonalidade Sazonalidade Ano todo Inverno Ano todo Inverno

Clínica Clínica Nasais (obst/coriza) Sistêmico(febre,mialgia. Nasais (obst/coriza) Sistêmico(febre,mialgia.

Tolerável Incapaz atividade diáriaTolerável Incapaz atividade diária

Tosse Tosse 4º dia Precoce intensa 4º dia Precoce intensa

Virus Virus Vários Influenza A – B Vários Influenza A – B

VacinaVacina Difícil (Rinovirus SIM ( 3 cepas H1N1 Difícil (Rinovirus SIM ( 3 cepas H1N1

+ de 100 sorotipos) H3N2 e B )+ de 100 sorotipos) H3N2 e B )

TratamentoTratamento Só sintomáticos Oseltamivir Só sintomáticos Oseltamivir


Virus InfluenzaVirus InfluenzaClínicaClínica

– InvernoInverno

– Surto confirmadoSurto confirmado– Sintomas de gripeSintomas de gripe– Atenção para febre – tosse de início agudoAtenção para febre – tosse de início agudo

VPP 30% no idosoVPP 30% no idoso

78% no ad. jovem78% no ad. jovem


Virus InfluenzaVirus InfluenzaDiagnóstico LaboratorialDiagnóstico Laboratorial

• Swab nasal – escarro – secr endotraqueal – LBASwab nasal – escarro – secr endotraqueal – LBA• Cultura – 2 a 3 dias (inviabiliza o tratº)Cultura – 2 a 3 dias (inviabiliza o tratº)• Cultura em Shell vial – 24 hs Cultura em Shell vial – 24 hs • Teste antigênico rápido minutos S: 50-60%Teste antigênico rápido minutos S: 50-60%

E: 90%E: 90%– Teste molecular RT-PCR uso Imunodeprimido Teste molecular RT-PCR uso Imunodeprimido

carocaro


Virus InfluenzaVirus InfluenzaPadrão Clínico RadiológicoPadrão Clínico Radiológico

1. Pneumonia não radiológica1. Pneumonia não radiológica

2. Infecção viral seguida por PNM bacteriana2. Infecção viral seguida por PNM bacteriana

3. Pneumonia viral rapidamente progressiva3. Pneumonia viral rapidamente progressiva

4. PNM concomitante viral-bacteriana 4. PNM concomitante viral-bacteriana


Citologia

Imunofluorescência

Cultura viral de rotina

Cultura em shell vial

PCR

Lavado Broncoalveolar

Pneumonias Virais Pneumonias Virais


Virus InfluenzaVirus InfluenzaTratamentoTratamento

Medicamento Via DoseMedicamento Via Dose

Zanamivir Inalatória 10 mg 2 x /d – 5 Zanamivir Inalatória 10 mg 2 x /d – 5 diasdias

Oseltamivir Oral 75 mg 2 x /d – 5 dias Oseltamivir Oral 75 mg 2 x /d – 5 dias


Virus Influenza

Study of impact of oseltamivir on pneumonia and other outcomes of influenza,2000-2005

Peters PH, Medscape J Med jun 2008

Estudo de coorte para infecção influenza 200-2005

Análise: Incidência de Pneumonia,outras Inf resp,otite média, hospitalizações

Usaram OSELTAMIVIR no primeiro dia 31.674 ptes

Risco de PNM: Menos 15%

Risco Outras Inf Resp: Menos 20%

Risco Otite Média: Menos 31%

Hospitalização: Menos 38%


Virus InfluenzaRESISTÊNCIA INFLUENZA AOS ANTIVIRAIS

28-set-2008 31-jan-2009

Virus Resist Oseltamivir Resist Adamantanes

Influenza A (H1N1) 190 185 (97,4%) 2 (1,1%)

Influenza A (H3N2) - - 41 41 (100%)

Influenza B 77 não efetivos

Adamantanes ( Amantadine,rimantadine)

MMWR feb 2009


Virus Sincicial RespiratórioVirus Sincicial Respiratório

PneumoniaPneumonia

– 10.000 mortes/ano em > 65 anos10.000 mortes/ano em > 65 anos– Estudo de 1.200 casos PNM adultos: 4,4%Estudo de 1.200 casos PNM adultos: 4,4%

Dowel, J Inf Dis 1996Dowel, J Inf Dis 1996

– Estudo 198 casos PNM adultos : 3%Estudo 198 casos PNM adultos : 3%

Angeles, Antivir Ther 2006Angeles, Antivir Ther 2006



DADOS CLÍNICOS INFLUENZA X VSR

Sintomas Influenza RSV

Febre ++++ +

Mialgias +++ +

Congestão nasal + +++

Sibilância ++ ++++

Produção de escarro ++ +++

Sintomas gastrointestinais +++ -



DIAGNÓSTICO

– Teste rápido por antígenos – Baixa sensibilidade para– adultos– Cultura de swab nasal – o mais usado– RT- PCR S: 73% E: 99%



PADRÃO RADIOLÓGICO

Como toda Pneumonia é inespecífico

118 pac idosos afastada a associação bacteriana

Opacidades : 20%

Infiltrados : 13%

Em geral basais , unilaterais e súbitos

Falsey AR Cl Geriatr Med 2007


Pneumonia por Vírus Sincicial Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMORespiratório Pós TMO

109

8

6

4

21 1

0

2

4

6

8

10 Pequenos nódulos

Consolidações

Vidro-fosco

Espessamento de paredesbrônquicasÁrvore em brotamento

Grandes nódulos

Dilatação brônquica

Derrame pleural

Radiologia


Pneumonia por Vírus Sincicial Pneumonia por Vírus Sincicial RespiratórioRespiratório

TAC


AA TUALIZAÇÃO DAS ATIVIDADES INFLUENZATUALIZAÇÃO DAS ATIVIDADES INFLUENZA28-SET-2008 31-JAN-2009 28-SET-2008 31-JAN-2009

TRATAMENTO

– Sintomático– Tratar brncoespasmo– Ribavirin Aprovado só para crianças de alto risco

Tranplantados


Pneumonia por Vírus Sincicial Pneumonia por Vírus Sincicial RespiratórioRespiratório

1(3%)28(97%)29Rinovírus

2(10%)19(90%)21Influenza

16(27%)56(78%)72Parainfluenza

23(49%)24(51%)47VSR

Trato InferiorTrato SuperiorTotalVírus

Bowden, RA. Am J Med (102) 1996


Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório em TMO

A mais freqüente das infecções virais respiratórias adquiridas na comunidadeCerca da metade dos paciente infectados desenvolvem pneumoniaMortalidade pode atingir 80% nos casos com pneumoniaRibavirina administrada precocemente parece ser efetiva


Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO

Prevalência em TMO – 6,3% Mc Carthy BMT 1999

179 TMO 38% (+) swab nasofaringe e LBA Destes 39,7% (27) - isolamento do virus 55% (15) - Pneumonia 6,6% - Óbito Machado BMT 2003



Sazonalidade: fim outono – inverno – início primavera Bowden A J Med 1997

Rabonni Transp 2003

Infecção Respiratória alta – Contágio (famil equipe médica)

Pneumonia alta mortalidade : 50%

endemia : 78% Harrington JID 1992



DIAGNÓSTICO SWAB e ANF X LBA

Confiáveis e semelhantes

Swab e ANF : são específicos

pouco sensíveis (15%) – LBA (89%) Englund; J Cl Micr 1996

Se (-) com clínica sugestiva indicam LBA

Rabonni Transpl 2003



Pesquisa de antígeno para VSR por imunofluorescencia indireta positiva No lavado broncoalveolar ou Na secreção de nasofaringe

com infiltrado pulmonar ao Rx ou TAC de tórax

Critérios de Diagnóstico de Pneumonia por VSR



6 pacientes não receberam Ribavirina aerossol 4 (66,6%) faleceram

8 pacientes receberam Ribavirina aerossol 2 (25%) faleceram

Resultados


OUTRAS VIROSES

Virus ParainfluenzaVirus Parainfluenza Clínica e Rx indistinguiveisClínica e Rx indistinguiveis

Idosos com PAC – 11% têm sorologia positivaIdosos com PAC – 11% têm sorologia positiva

Dx Cultura e Rt PCR – não ha teste antigenico rápidoDx Cultura e Rt PCR – não ha teste antigenico rápido

Ribavirin mostra atividade em vitro mas não é aprovadoRibavirin mostra atividade em vitro mas não é aprovado

MetapneumovirusMetapneumovirus

Mais comum em criançasMais comum em crianças

Semelhante ao VSR – bronquioliteSemelhante ao VSR – bronquiolite

Estudo de seguimento em idosos por 2 anos – Infecção de 4,1%Estudo de seguimento em idosos por 2 anos – Infecção de 4,1%

Ribavirin mostra atividade em vitro mas não éRibavirin mostra atividade em vitro mas não é aprovadoaprovado


OUTRAS VIROSES

CoronavirusCoronavirus Segunda causa de resfriado ( ap[=ós rinovirus)Segunda causa de resfriado ( ap[=ós rinovirus)

PNM em crianças pequenas, imunocomprometidos e idososPNM em crianças pequenas, imunocomprometidos e idosos

Idosos com inf. aguda respiratória têm 17% ( + ) pelo RT-PCRIdosos com inf. aguda respiratória têm 17% ( + ) pelo RT-PCR

Ribavirin – Corticosteróides – gama globulina ??Ribavirin – Corticosteróides – gama globulina ??

RinovirusRinovirus

Continua sem evidência suficiente para definir PNMContinua sem evidência suficiente para definir PNM

Virus Herpes simplexVirus Herpes simplex Imunocomprometidos – Queimados – AIDSImunocomprometidos – Queimados – AIDS

Dx requer ex histológico – inclusões virais (bx)Dx requer ex histológico – inclusões virais (bx)

Aciclovir é efetivo Aciclovir é efetivo


Pneumonia por CitomegalovírusPneumonia por Citomegalovírus


Pneumonia por CMV

Sorologia Positiva pré-transplante (virus latente)

CMV Infecção (excreção do virus) - 75%

Pneumonia CMV - 25%

Maior incidência (média): dia +60• Maior risco: DECH

ICT

idade

pcte soropositivo

doador soropositivoMeyers JID 1986

Hiemez Hem Onc Clin NA 1993


Pneumonia por CMV

Incidência de Infecção CMV em TMO

TRANSPLANTADO DOADOR INCIDÊNCIA

Soro positivo ( - ) 70% Soro negativo sangue (+) 40%

Soro negativo medula (+) 25%

Soro negativo medula ( - ) 3-6%


Pneumonia por CMVAntigenemia

• Embora a > incidência CMV ocorra na 8ª semana

• Positivação tardia pode ocorrer• Grupo TMO S. Paulo: Média dia + 113 (35- 343) Dia + 100 : 56% Importante DECH cr.

Machado;Dulley BMT 2001


Pneumonia por CMV

PCR QUANTITATIVO “REAL TIME” Morris 1996; Kenedy 1998; Kimura

1999

Quantifica a carga genômica CMV

Detecta de 6 a mais de 106 cópias

Realizado no sangue periférico e plasma


A partir de 3 céls/50.000

leucócitos

Positiva 10 dias antes

das culturas

Valor: tratamento precoce

em pacientes de alto

risco

Antigenemia

Pneumonias Virais Pneumonias Virais


Pneumonia por CMVPCR X ANTIGENEMIA

Grande utilidade diagnóstico e monitoramento

558 amostras : p <0,0001 Lernez-Ville J Clin Micr 2003

1ª positivação PCR precedeu AG em média 8 dias

PCR vantagem pela detecção em plasma


Pneumonia por CMV

• Hipoxemia 100%• Dispnéia 68%• Febre 63%• Crepitantes 58%• Tosse 37%• Início do quadro(média): dia + 110

Média (exceto 5 casos tardios >150): dia +55

Clínica – 36 casos

STMO-HC/UFPR


Pneumonia por CMV

• CMV pneumonia after BMT: high resolution CT findings Gasparetto Br J Rad set 2004

• Opacidades em vidro fosco: 69%• Pequenos nódulos centrolobulares: 69%• Opacidades no espaço aéreo: 54%• Lesões bilaterais; assimétricas; > periféricas


Pneumonia por CMV

Imagem


Pneumonia por CMV

Ganciclovir (DHPG)

Gamaglobulina Hiperimune

Tratamento


CONCLUSÕESCONCLUSÕES Pneumonia por virus Influenza é comum A mortalidade é maior em idosos e não vacinados 190/100.000 (65-69 anos) 1195/100.000 > 85 anos Teste antigênico rápido S:50-60% E:90% Tratamento precoce costuma ser efetivo VSR Use teste antigênico se possível VSR Use clínica (IVAS) + cultura ANF + TAC compatível VSR em imunocomprometido Ribavirim faz a diferença CMV mais frequente em TMO CMV Antigenemia permite tratº pré-emptivo CMV Importante não chegar à Pneumonia

OBRIGADO !OBRIGADO !

x curso nacional de atualizaÇÃo em pneumologia sÃo paulo – abril 2009 manejo das pneumonias...

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