rodney junqueira pereira – me2 escola paulista de medicina

Rodney Junqueira Pereira – ME2

Escola Paulista de Medicina

Caso Clínico

LSJMasculino, 3 anos, natural e procedente de

São PauloApresenta IVAS em resolução há 9 diasApresentou melhora do quadro há 3 diasHá 4 dias teve cirurgia suspensa devido ao

quadro viralASA 1

Caso Clínico Exame físico

BEG, corado, hidratado, AA, afebril há 4 dias

Apresenta rinorréia hialinaOro e otoscopia sem alteraçõesMV + bilateral, s/RA

○ FR = 18 ipmBRNF 2T SS

○ FC = 102 bpmPeso 15 kg

Caso Clínico

Proposta cirúrgicaBx de tumor em mama E

Pré medicaçãoMidazolan 1,5mg IV

Monitorização

Caso Clínico

Indução venosaFentanil 45 mcgPropofol 50 mgRocurônio 10 mgVentilação com IsofluranoIOT 4,5 s/ cuff

Caso Clínico

Após 5 minutoshouve alto pico de pressão para ventilar +

alteração de capnografia + sibilos ○ Broncoespasmo!!

Após três ciclos de 2 puffs com 100 mcg de salbutamol houve diminuição do BE, porém, sem regressão completa

UTI○ Corticoterapia e suporte ventilatório○ Extubada 1 dia após

Introdução

IVASAs infecções das vias aéreas superiores

(IVAS) são um dos problemas mais comuns encontrados em serviços de atendimento médico pediátricos, resultando em morbidade significativa em todo o mundo

É a causa mais comum de crianças atendidas por infecção respiratória aguda

Pitrez PMC, Pitrez JLB. Acute upper respiratory tract infections: outpatient diagnosis and treatment. J Pediatr 2003;79 (1):77-85.

As vias aéreas superiores compreendem:

• NarizNariz• BocaBoca• FaringeFaringe• LaringeLaringe• Estruturas AssociadasEstruturas Associadas

Rinofaringite aguda– É a doença infecciosa de vias aéreas superiores

mais comum da infância– Crianças menores de cinco anos podem ter de

cinco a oito episódios por ano– É causada quase que exclusivamente por vírus

• os mais frequentes são: rinovírus, coronavírus, vírus sincicial respiratório (VSR), parainfluenza, influenza, coxsackie, adenovírus.

– Ocorre um processo inflamatório da mucosa nasal que pode obstruir os óstios dos seios paranasais e tubário, permitindo, por vezes, a instalação de infecção bacteriana secundária• sinusite e otite média aguda


Quadro clínico– dor de garganta, coriza, obstrução nasal,

espirros, tosse seca e febre de intensidade variável, podendo ser mais alta em menores de cinco anos.

– Alguns pacientes com essa infecção têm o seu curso sem a presença de febre. Determinados tipos de vírus podem também causar diarréia.

• Lactentes• inquietação, choro fácil, recusa alimentar,

vômitos, alteração do sono e dificuldade respiratória por obstrução nasal em lactentes mais jovens

• Crianças maiores• cefaléia, mialgias, calafrios


Sinusite aguda

• infecção bacteriana dos seios paranasais, com duração menor de 30 dias, no qual os sintomas desaparecem completamente– Os seios mais frequentemente comprometidos

são: » o maxilar e etmoidal

– Agentes bacterianos mais comuns são:• Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus

influenzae não-tipável e a Moraxella catarrhalis

– Agentes infecciosos virais podem estar associados a quadros de sinusite


Quadro clínico• Início pode ser lento ou súbito

– Nas formas leves de sinusite• manifestações iniciais de IVAS passam a se prolongar

por mais de 10 dias ou, após período de melhora clínica, há persistência ou retorno dos sintomas nasais– obstrução e secreção nasal purulenta– pode haver halitose

• tosse diurna, com piora à noite• pode ocorrer febre

– Formas moderadas a graves, ou em crianças maiores, as manifestações citadas podem ser mais intensas• edema palpebral, cefaléia, prostração, desconforto ou

dor, espontâneos ou provocados, no local do(s) seio(s) afetado(s) ou nos dentes


Laringite viral aguda• É uma inflamação da porção subglótica da

laringe, que ocorre durante uma infecção por vírus respiratórios

• congestão e edema dessa região acarretam um grau variável de obstrução da via aérea

• Maior frequência– lactentes e pré-escolares– pico de incidência aos dois anos de idade

• Mais comuns• vírus parainfuenza I e II e o vírus sincicial

respiratório• Adenovírus, influenza A e B e vírus do sarampo

também podem estar envolvidos


Quadro clínicoinício do quadro com coriza, febrícula e

tosse24-48 horas acentua-se o comprometimento

da região infraglótica, com obstrução de grau leve a grave e proporcional dificuldade respiratória

Na maioria dos casos, ocorre persistência do quadro obstrutivo da via aérea por 2-3 dias e regressão no final de cinco dias


Exame Físico

• Rinofaringite• congestão da mucosa nasal e faríngea• hiperemia das membranas timpânicas

• Sinusite aguda• congestão da mucosa• presença de secreção purulenta no meato médio• na orofaringe

– gota purulenta pós-nasal

• Laringite viral aguda• coriza, obstrução nasal, tosse seca e febre baixa


Exame físico• Prostração, hipoatividade, tosse rouca,

disfonia, afonia ou choro rouco e estridor inspiratório, febre

• Em casos de obstrução mais grave– surge estridor mais intenso, tiragem supra-esternal,

batimentos de asa do nariz, estridor expiratório e agitação

• Nos casos extremos– além de intensa dispnéia e agitação, surgem palidez

e cianose• Ausculta

– roncos, sibilos, estertores– diminuição do murmúrio


Números interessantes• Frequência de IVAS na cça

– 6 a 8 episódios/ano– cada episódio dura 7 a 10 dias– hiperreatividade da via aérea permance por

mais 4 a 6 semanas• portanto

– 8 episódios/ano x duração 5 semanas (7 dias de duração clínica + 4 semanas de hiperreatividade) = 40 semanas

– o ano tem 52 semanas

• logo– temos apenas 12 semanas/ano para operar uma cça

que está na faixa de risco para ter IVAS !!!

Fatores de risco para intercorrências respiratórias em crianças com IVAS• Tempo de IVAS (início, durante e resolução)• Estação do ano• História pregressa (ASMA, bronquiolite, PNM)• Classificação de estado físico• Tipo de cirurgia (em VAS, não VAS)• Duração da cirurgia• Tipo de extubação (acordado ou profundo)• História de alergias, rinite alérgica• Sintomas presentes (rinorréia, adinofagia)• Demográficos (sexo, idade, condição sócio-econômica, raça)• Tabagismo (materno, paterno ou ambos)• Agentes anestésicos (indução, manutenção, inalatórios vs.

venosos)• História de prematuridade• Uso de anticolinérgicos

Tait AR, Malviya S, Voepel-Lewis T et al. Risk Factors for Perioperative Adverse Respiratory Events in Children with Upper Respiratory Tract Infections. Anesthesiology 2001;95:299-306.

Fatores de risco: RESULTADOS• Uso de IOT ( < 5 anos)• Hábito de tabagismo paterno• ASMA, bronquite• ASA > 1• Uso de isoflurano para manutenção• Prematuridade• Cirurgias envolvendo VA• Presença de congestão nasal• Secreção nasal abundante


Fatores de risco do paciente Comparação de 3 grupos

IVAS recente (<4 sem), IVAS em atividade e saudáveis○ Secreção abundante, história de

prematuridade, congestão nasal, tabagismo paterno, hiperatividade em VA

○ < 6 meses (IVAS em atividade)Aumento na incidência de BE

○ < 2 anos (IVAS em atividade)Aumento em dessaturações

Elwood T, Bailey K. The pediatric patient and upper respiratory infections.Best Pratice & Research Clinical Anaesthesiology Vol.19, No. 1, pp.35-46, 2005

Fatores de risco anestésicos


Indução anestésica• Inalatórios vs. Venosos

– Não houve diferença significativa entre os três grupos avaliados

• Inalatórios– Não houve diferença significativa entre halotano

e sevoflurano como agentes indutórios– IVAS (somente para o grupo de IVAS em

atividade)• Houve diferença na incidência de intercorrências

respiratórias na manutenção– ISO > SEVO

» Obs: ISO foi usado para as cirurgias mais longas


Tubo traqueal vs. Máscara laríngea• Dois grupos para cirurgias eletivas com

IVAS em atividade• Similar: idade, sexo, tempos de anestesia e

cirurgia, número de tentativas de intubação e apresentação dos sintomas (tempo de evolução)

– Não houve diferença na incidência de• Tosse, apnéia, secreção excessiva, arritimias

– Diferença significativa em• Broncoespasmo moderado, dessaturação (<90%)

– Em números absolutos• Laringoespasmo, apnéia, broncoespasmo e

dessatuaçãoTait AR, Pandit UA et al. Use of the Laryngeal Mask Airway in Children with Upper Respiratory Tract Infections: A comparison with Endotracheal Intubation. Anesth Analg 1998;86:706-11

Conclusão

Inalatoria vs. Venosa?

Extubação acordado vs. Em plano?

Uso da lidocaína

Uso de salbutamol pré-indução


Ungern-Sternberg BS, Habre W et al. Salbutamol premedication in children with a recent respiratory tract infection. Anesthesia 2009 19:1064-1069

Conclusão É importante levar em consideração vários

fatores antes de cancelar uma cirurgiaDito no começo: 12 semanas!Impacto familiar (dias de trabalhos perdidos,

custo com deslocamento)Custo hospitalar (material, equipe anestésica,

cirúrgica, funcionários envolvidos)Condições clínicas da criança

○ História bem detalhada com os pais

rodney junqueira pereira – me2 escola paulista de medicina

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