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WORKSHOP LINFEDEMA

Juliana Lenzi - MS, Fisioterapeuta, Especialista em

Drenagem Linfática

Sônia Regina Pérez Evangelista Dantas

PhD, Estomaterapeuta – Unicamp

Silvia Angélica Jorge

MS, Estomaterapeuta - Unicamp

Vanessa Abreu Silva

PhD, Estomaterapeuta - Unicamp

LINFEDEMA

Vanessa Abreu Silva

Linfedema

Condição crônica, grave e progressiva

acúmulo de fluído rico em proteínas

espaço intercelular do tecido subcutâneo e a pele.

Moffatt C. Compression Therapy in Practice, Wounds UK, 2007. 228 p.

Deficiência Sistema Linfático

Etiologia do Linfedema

• Alterações congênitas no desenvolvimento de vasos linfáticos ou linfonodos

Primário

• Trauma

• Procedimentos cirúrgicos

• Enfermidades infecciosas (Filaríose)

• Doenças crônicas (IVC)

Secundário

Diagnóstico Diferencial

Edema Linfedema

Regressão

Elevação dos membros

Tipo de Edema Fisiologia Causa

Edema inflamatório Aumento da permeabilidade

capilar

Celulite, artrite, fratura

Edema venoso ou

cardíaco.

Edema pela posição

sentado por longo

período.

Aumento da pressão capilar

venosa

Insuficiência cardíaca,

insuficiência venosa

LINFEDEMA Aumento da pressão

oncótica tissular

Falha no sistema de

drenagem linfática


Diagnóstico Diferencial

SINAL DE STEMMER

ESTÁGIO I – EDEMA QUE REGRIDE COM A ELEVAÇÃO DO MEMBRO E CACIFO +

ESTÁGIO II - ELEVAÇÃO DO MEMBRO NÃO REDUZ O EDEMA E CACIFO +

ESTÁGIO II TARDIO - FIBROSE QUE PERMITE OU NÃO AFUNDAMENTO DA PELE

ESTÁGIO III – TECIDO FIBRÓTICO QUE NÃO PERMITE AFUNDAMENTO.

ALTERAÇÕES NA PELE COMO HIPERPIGMENTAÇÃO, ESPESSAMENTO,

DOBRAS E DEPÓSITOS DE GORDURA.


Classificação do Linfedema

Harding K, et al. Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendations. Wounds

International 2015. Available to download from www.woundsinternational.com

PRINCÍPIOS

AVALIAÇÃO E

DIAGNÓSTICO

BOAS

PRATICAS

FERIDA E A PELE

TERAPIA

COMPRESSIVA

•

• Paciente e ferida

• Pele e suas alterações relacionadas a IVC

• Pés, pernas, pulsos e ITB

Avaliação e diagnóstico

• Limpeza, hidratação, proteção da pele ao redor da feridas

• Preparo do leito da ferida

Boas práticas de cuidados com a feridas e pele

• Seleção do sistema de compressão

• Necessidade – adaptação da compressão

• Não utilizar compressão pacientes com ITB<0.5

Compressão

Harding K, et al. Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendations. Wounds International 2015. Available

to download from www.woundsinternational.com

FERIDA PELEPERNA E

PÉSPACIENTE

FAMILIAR

CUIDADOR

LOCALIZAÇÃO

DIMENSÕES

TECIDOS

EXSUDATO

BORDAS

DOR

TEMPO DE EXISTENCIA

TRATAMENTOS

EDEMA

ALARGAMENTO

TORNOZELO

HIPERPIGMENTAÇÃO

LIPODERMATO

ESCLEROSE

ATROFIA BRANCA

ECZEMA

FORMATO PERNA

ITB

PULSOS

MOBILIDADE

TORNOZELO

DUPLEX SCAN

HISTÓRIA

SINAIS E SINTOMAS

COMOBIDADES

ALERGIAS

MOBILIDADE

IMC

IMPACTO SOCIAL

PSICOLÓGICO

EXPECTATIVAS

SUPORTE FAMILAR

FINANCEIRO

TRANSPORTE

EXPERIENCIA COM

TERAPIA

COMPRESSIVA

CAPACIDADE DE SUPORTE

COMPREENSÃO

DISPONIBILIDADE

ENVOLVIMENTO

Harding K, et al. Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendations. Wounds International 2015. Available

to download from www.woundsinternational.com

FERIDA PELEPERNA E

PÉSPACIENTE

FAMILIAR

CUIDADOR

ULCERA VENOSA SEM EVIDÊNCIA DE

DOENÇA VENOSA

SIMPLESITB 0,8 – 1,3

ÁREA < 100 cm2

< 6 meses

COMPLEXAITB 0,8–1,3

Area ≥ 100cm2

≥ 6 meses

MISTAITB < 0,8

SINTOMAS DE

DOENÇA ARTERIAL

COMPRESSÃO PADRÃO OU MODIFICADA (EXCETO ITB < 0,5)

12 – 18 SEMANAS 18 – 24 SEMANAS VARIÁVEL

WOUNDS INTERNATIONAL CONSENSUS, 2015

Padrão Ouro Tratamento de Linfedema

• Terapia Complexa Descongestiva

• Associada a Pressoterapia

• Bandagem neuromuscular elástica

TERAPIA FÍSICA COMPLEXA

DESCONGESTIVA


• COMPRESSÃO DO MEMBRO• EXERCÍCIOS

MIOLINFOCINÉTICOS

• DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL

• CUIDADOS COM A PELE

TERAPIA FÍSICA COMPLEXA DESCONGESTIVA

◦ FASE 1. Redução do volume do

membro (2 a 6 semanas)

FASE II. Manutenção e controle

Leal e col. Tratamentos fisioterapêuticos para o linfedema pós-câncer de mama: uma revisão de literatura .Rev latino-am enfermagem 2009

setembro-outubro; 17(5)

Andrade, M. F. C. Linfedemas pós-inflamatórios: terapia física complexa. In: Garrido, M.; Ribeiro, A. P. Linfangites e erisipelas. Rio de Janeiro:

Revinter, 2000, 2. ed. p. 155-161.

Mcneely, M. L. et al. The addition of manual lymph drainage to compression therapy for breast cancer related lymphedema : a randomized

controlled trial. Breast Cancer Research and Treatment, v.86, p.95-106, 2004

TFC: 4 meses

(44 sessões)

ONDE ?

QUEM ?

COMO ?


CUIDADOS COM A PELE

Limpeza (sabão líquido pH < 7)

Limpeza das unhas e espaços interdigitais

Tratamento tópico de dermatoses ou

úlceras

Testar produtos no membro sadio

Hidratar

Cuidados podiátricos

Brizzio EO. Bandagens e técnicas de aplicação. Rubio, 2009

EXERCÍCIOS

MIOLINFOCINÉTICOS



EXERCÍCIOS MIOLINFOCINÉTICOS

Kisner C, Colby LA. Exercícios Terapêuticos Fundamentos e Técnicas. São Paulo (SP): Manole; 2005.

Ativação da atividade muscular

• Amplitude de movimento articular

• Lento

• Ritmado

DRENAGEM LINFATICA

Juliana Lenzi

Vodder

Leduc

Godoy e Godoy

FÖLDI

Casley- Smith

o aumento no suprimento sanguíneo para uma determinada

região do corpo

aumento dos retornos linfático e venoso,

acelera a drenagem da região de uma articulação afetada,

previne a tumefação articular,

promove relaxamento muscular

diminui a tendência do músculo à atrofia

SHESTACK,1987

Leduc, 2014

DRENAGEM LINFÁTICA


DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL

Baixa pressão em áreas normais proximais à região

de linfostase com objetivo de estimular a atividade

motora dos linfângions.

Na região afetada, os movimentos são aplicados com

maior pressão para tratar os tecidos fibróticos.

Automassagem (3 a 4 x ao dia)

Cohen, S. R.; Payne, D. K.; Tunkel, R.S. Lymphoedema: strategies for management.

Cancer, v92, n.4, p.980-987, 2001.

Ferrandez, J. C.; Theys, S.; Bouchet, J. Y. Reeducação vascular nos edemas dos

membros inferiores. São Paulo: Manole, 2001. 180p.

(GRAY, 1985; GUYTON e HALL, 1997)

1/20 mm

São filamentos de colágeno que partem dos capilares linfáticos iniciais e

se inserem no tecido conjuntivo frouxo

FILAMENTOS DE

ANCORAGEM

LINFÁTICOS INICIAIS

COLETORES PRINCIPAIS

BANDAGEM NEUROMUSCULAR

FUNCIONAL

Juliana Lenzi

Técnica derivada do kinesiotaping (década de 70) para

o tratamento de problemas circulatório-linfáticos.

Bandagens em tiras são colocadas sobre a pele

exercendo tração sobre os filamentos de ancoragem

dos vasos linfáticos iniciais, favorecendo a drenagem e

absorção dos líquidos e metabólitos do interstício para

o linfático.

Apoio e modulação de alguns processos fisiológicos

Sousa L, Zambinati TN, Vieira GA, Borges JBC, Faria TCC. Kinesio taping in the vascular symptoms in patients with Duchenne

Muscular Dystrophy: a case report. Rev Neurocienc 2014;22(3):446-452.

Kase, 1970

1) Descongestionamento de fluidos corporais

2) Reduzir o excesso de calor e substâncias

químicas nos tecidos

3) Reduzir a inflamação

4) Reduzir a sensibilidade anormal e a

percepção da dor;

5) Diminuir a pressão intersticial, melhorando a

drenagem em caso de falha do sistema linfático.

OBJETIVOS

1) As extremidades (âncoras) são aplicadas sem tensão

2) Tempo de permanência de 3 a 5 dias

3) Repouso 24 hs no mínimo

4) Secador de cabelo

5) Remoção

6) Tensão

7) 20 a 30 min antes de esportes

8) Retirar pêlos

9) Áreas delimitadas

PRINCÍPIOS GERAIS

COMPRESSÃO TERAPEUTICA

Sônia Regina Pérez Evangelista Dantas

Nelson EA, Bell-Syer SE. Compression for preventing recurrence of venous ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2014; 9: CD002303.

O'Meara S, Cullum N, Nelson EA, Dumville JC. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11: CD000265.

O'Donnell TF, Passman MA, Marston WA, et al. Management of venous leg ulcers: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery

and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2014; 60: 3S–59S.

Initiative Chronische Wunden (ICW). Recommendations for compression therapy for patients with venous ulcers. Consensus recommendation.

EWMA Journal 2013; 13(2): 42–7.

PRESSÃO DE REPOUSO PRESSÃO DE TRABALHO

SISTEMA DE

COMPRESSÃO


COMPRESSÃO

Lymphoedema Framework. Best Practice for the Management of Lymphoedema. International consensus. London:

MEP Ltd, 2006.

AVALIAÇÃO SISTEMATIZADA

EQUIPE INTERDISCIPLINAR

ESTADIAMENTO

TERAPIA COMPRESSIVA

TRAJES OU MEIAS COMPRESSIVAS

BANDAGENS INELÁSTICAS DE MULTICAMADAS

COMPRESSÃO PNEUMÁTIA

INTERMITENTE

SERVIÇOS DE REFERÊNCIA

DRENAGEM LINFÁTICA

CUIDADOS COM A PELE

EXERCÍCIOS

PROFISSIONAIS

HABILITADOS

NÃO HÁ REEMBOLSO DA TERAPIA COMPRESSIVA

DESINTERESSE NO INVESTIMENTO

DESINTERESSE DO ESPECIALISTA

ATRASO NO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

FALHA NO PROCESSO EDUCATIVO DO PACIENTE

IMPOSSIBILIDADE DE USO DOS RECURSOS EXISTENTES

NÃO COMPREENSÃO DA IMPORTANCIA DO TRATAMENTO

EXPERIÊNCIAS DE INSUCESSO

DESCONFORTO COM O TRATAMENTO


Composição têxtil das ataduras x pressão de repouso e

trabalho

Tipo de

atadura

Elasticidade Componentes elásticos PR PT

Inelástica não não não Alta

Adesiva 60% Fio de algodão retorcido Baixa Alta

Baixa ou curta

elasticidade

70% Fio de algodão retorcido

+ poliamida texturizada

Baixa Alta

Média

elasticidade

140% poliuretano Média

baixa

Média

alta

Grande

elasticidade

>140% Poliuretano ou borracha Média Média


COMPRESSÃO DOS MEMBROS

CLASSES DE COMPRESSÃO

Classe I 15 a 22 mmHg

Classe II 23 a 32 mmHg

Classe III 35 a 47 mmHg

Classe IV > 47mmHg

AFNOR (Association Française Normalisation

European Committee of Standartization

" RIGIDEZ “

O GRAU DE ELASTICIDADE DE UM SISTEMA DE COMPRESSÃO

SISTEMAS DE BANDAGEM MULTICAMADAS

COMPONENTES DE ALTA RIGIDEZ ( INELÁSTICA / CURTO ESTIRAMENTO

)

COMPONENTES DE BAIXA RIGIDEZ ( ELÁSTICO / LONGO ESTIRAMENTO

) .

O CONJUNTO DE UM SISTEMA MULTI-COMPONENTE

GERALMENTE FUNCIONA COMO UM SISTEMA DE ELEVADA

RIGIDEZ.

SISTEMA DE

COMPRESSÃO

EXPERT WORKING GROUP


ALINHAVANDO CONCEITOS

Moffatt C Compression Therapy in practice, 2007

F

Lei de Laplace P = TxNx4630

C x W

P = pressão (mmHg) T = tensão (kgf) N= número de camadas

C = circunferência do membro (cm) W = Largura da bandagem (cm)

4630=constante

Pressão pela compressão

1.Aumenta com a tensão da bandagem

2.Aumenta com o número de camadas

3.Diminui quanto maior a circunferência

do membro

4.Diminui quanto maior a largura

da bandagem

(1749-1827)

Lei de LaplaceNível de pressão gerado por materiais

elásticos

http://pt.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:Pierre-Simon_Laplace.jpg

http://pt.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:Pierre-Simon_Laplace.jpg

Quais os efeitos da compressão?

1. Reduz o diâmetro das veias

2. Aumenta a velocidade do fluxo

venoso

3. Reduz o refluxo venoso

4. Melhora a função das bombas

musculares dos membros

inferiores

Partsh H. Understanding the pathophysiological effects of compression, 2003

TIPOS DE COMPRESSÃO

• Exercida de fora para dentro pelas bandagens e meias de média e grande elasticidade

• Equilibram a hipertensão venosa

• Favorecem a reabsorção do edema

CONCÊNTRICA

• Exercida de dentro para fora pelas bandagens de curta ou baixa elasticidade, ataduras ou botas inextensíveis

• Favorecem a reabsorção do edema

CONTENSIVA

• Exercida pelos artefatos que modificam o raio de curvatura e promovem a pressão local

• Faz parte dos acessórios dos meios compressivos

EXCENTRICA

Posicionar o pé em um ângulo de 90º

Avaliar a circunferência tornozelo para escolha da bandagem

Tornozelos pequenos (18-21cm) necessitam de materiais de proteção

Tornozelos >26 cm de circunferência necessitam de adaptação da

bandagem para adequada pressão

Identificar e corrigir com enchimentos deformidades de pé e perna

Observar a sobreposição das bandagens (30 a 50%) de acordo com a

proposta terapêutica e orientações do fabricante

Princípios da Terapia Compressiva


Camadas de acolchoamento

EWMA 2003 – todas as bandagens podem

ser aplicadas sobre produtos de acolchoamento

Compreendendo a terminologia

Sistema elástico de bandagem de

camada única (single-layer):

O total de compressão da bandagem é atingido

com uma única camada da bandagem.

Sistema de bandagem de baixa pressão

de com múltiplas camadas

Duas ou mais bandagens são colocadas, com

diferentes percentuais de sobreposição, para

atingir a compressão desejada.

DECÁLOGO ESCRITO

BANDAGENS REMOVÍVEIS

1. A bandagem deve cobrir a linha que passa pela raiz dos dedos

2. Deve cobrir a ponta do primeiro metatarsiano

3. Deve ser efetuada da parte interna para a externa do pé

4. O calcanhar deve ser coberto

5. A pressão exercida será decrescente desde o tornozelo até a coxa

6. Não exercer efeito de liga ou gerar constrições

7. As técnicas imbricada em oito ou em forma de voltas regulares ascendentesdependerão do tipo de bandagem e da proposta terapêutica

8. Bandagens removíveis deverão ser utilizadas durante todo o tempo de ortostatismo eser removida ao deitar-se

9. Deve ser aplicada meia hora antes de levantar-se

10. Deve ser retirada meia hora depois de deitar-se


Fonte: Lymphoedema Framework. Best Practice for the Management of Lymphoedema. International

consensus. London: MEP Ltd, 2006.

http://www.indiandermatology.org/gallery/integrated-skin-care

http://www.redding.com/photos/galleries/2009/jan/22/swelling-problem/9749/

http://www.redding.com/photos/galleries/2009/jan/22/swelling-problem/9749/

Proteção e

acolchoamento

(a) Bandagem estreita – 6 a 8 cm com 75% de sobreposição (espiral e 8 no tornozelo)

(b) Bandagem 8-10cm sobreposta (50%) e 75% no acolchoamento

(c) Bandagem 10 – 12cm com 25% de sobreposição

Exemplo

Fonte: Lymphoedema Framework. Best Practice for the Management of Lymphoedema. International

consensus. London: MEP Ltd, 2006.

MANUTENÇÃO

MEIAS COMPRESSIVAS

CIRCUNFERÊNCIAS

(1) PARTE MAIS ESTREITA DA PERNA

ACIMA

DO TORNOZELO

(2) PARTE MAIS GROSSA DA

PANTURRILHA

(3) 3CM ABAIXO DA DOBRA DO JOELHO

(4) COXA - 5 CM ABAIXO DA VIRILHA

ALTURA

(0 – 3) PLANTA DO PÉ ATÉ 3CM ABAIXO

DA

DOBRA DO JOELHO

(0 – 4) PLANTA DO PÉ ATÉ 5 CM ABAIXO

DA

VIRILHA

0

COMPRESSÃO PNEUMÁTICA INTERMITENTE

Insuflação seqüencial de manguitos, envolvendo dos pés à panturrilha

Aumenta significativamente o fluxo venoso e tem ação fibrinolítica

É efetiva na prevenção da TVP e EP (diminuição da estase e aumento da fibrinólise)

O aparelho inclui uma bomba de ar no pé, no pé e perna, ou perna e coxa.

A pressão no aparelho de CPI varia de 35 a 55 mmHg, que infla em ciclos de 20 a 90

segundos, respectivamente, no tornozelo, joelho e coxa, aumentando em 240% a

velocidade do fluxo na veia femoral.

Quando somente uma câmara é utilizada, no tornozelo, com pressão de 35 mmHg, por 12

segundos, esse aumento é de 180%.

Há evidências que de esta forma de profilaxia aumenta a atividade fibrinolítica endógena.

Existem variações de aparelhos de compressão pneumática intermitente, de acordo com o

fabricante.

Campos MAS. Compressão pneumática intermitente na prevenção de trombose venosa profunda

em pacientes cirúrgicos. Revisão Sistemática e Metanálise. Tese (Mestrado)

ESTAÇÕES

BANDAGEM ELÁSTICA FUNCIONAL

DRENAGEM LINFÁTICA

BANDAGENS E MEIAS DE COMPRESSÃO

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