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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM
ODONTOLOGIA (PPGO) - MESTRADO
WESLEY FERNANDO FERRARI
Eficácia de um agente dessensibilizante experimental: ensaio clínico duplo-cego, controlado e randomizado
Cascavel - PR 2018
WESLEY FERNANDO FERRARI
Eficácia de um agente dessensibilizante experimental: ensaio clínico duplo-cego, controlado e randomizado
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Odontologia, Centro de
Ciências Biológicas e da Saúde, Universidade
Estadual do Oeste do Paraná, como requisito
parcial para obtenção do título de Mestre em
Odontologia.
Área de concentração: Odontologia
Orientadora: Profa. Dra. Veridiana Camilotti
Cascavel - PR 2018
DEDICATÓRIA
À Deus, por proporcionar a dádiva de viver, orientar nos momentos difíceis, proteger
nas estradas deste mundo e permitir uma vida com saúde e bênçãos em todos os momentos;
Aos meus queridos pais, Mauro e Maria, pelo exemplo de perseverança, fé, esforço
e dedicação que sempre demostraram, permitindo-me, a partir de muito amor, carinho e
incentivo, que fosse possível alcançar todos os meus objetivos. Obrigado por estarem sempre
presentes! Amo muito vocês!
Aos meus irmãos Diógenes e Nathany e suas respectivas famílias, sempre na
torcida para que eu trilhasse o caminho escolhido com a certeza de que tudo daria certo;
À minha esposa Patrícia, o meu grande suporte durante este desafio! Quanto
incentivo nos momentos mais cansativos e difíceis... Quantas palavras de encorajamento antes
de cada ausência e quilômetro viajado. Você sempre lembrou que as dificuldades faziam
apenas parte de um percurso que precisávamos atravessar! Você foi a primeira a dizer “Vai!”.
Obrigado! O meu amor por você é imensurável...
Ao meu filho! Que alegria escrever esta frase nesta dedicatória! Benício, um dia,
quando você puder ler estas palavras, saberá o quanto a sua chegada me incentivou na reta
final deste projeto! Obrigado por proporcionar sorrisos e sonhos aos meus dias. Todo o meu
amor e carinho pra você, meu molequinho...
AGRADECIMENTOS
À Prof.ª Dr.ª Veridiana Camilotti, pela maneira simples, direta e simpática com a
qual me orientou durante esta jornada. Seu exemplo de dedicação profissional e formação
científica me fez crescer como pesquisador;
À Prof.ª Dr.ª Virginia Bosquiroli, pelos ensinamentos e convívio harmonioso
durante os últimos dois anos. Todo o meu respeito e admiração pelo seu trabalho. Conte
sempre comigo!
À minha grande amiga de graduação Núbia Pini, a qual tenho a honra de ter como
membro da banca avaliadora e orgulho de poder hoje chamá-la de Prof.ª Doutora! Obrigado
por se mostrar sempre solícita em compartilhar seus conhecimentos de uma forma simples;
Ao Prof. Dr. Mauro Busato, pelo convívio durante este tempo e em especial pela
análise estatística deste trabalho. Você é um grande exemplo para mim!
À equipe que me acompanhou semanalmente durante o atendimento clínico desta
pesquisa: Giovani Hartmann, Carina Caramanico, Brenda Matsunaga e Nathassia
Medeiros. Toda a minha gratidão pelo apoio de vocês!
Aos professores do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, sempre prestativos
quando solicitados;
Aos meus grandes amigos de mestrado, Turma 2016-2018: Bárbara, Camila,
Carla, Eduardo, Giovani, Giulia, Guilherme B., Guilherme M., Keidy, Luana, Márcio,
Mateus, Muriel, Patrícia, Rafael e Suellen... Dividir as alegrias, ansiedades, projetos e
histórias com vocês me tornou uma pessoa melhor. Que possamos sempre manter contato,
ainda que a correria desta vida nos afaste do encontro diário;
Aos pacientes que aceitaram participar deste estudo clínico. Sem vocês palavra
alguma expressa neste trabalho faria sentido. Meu eterno agradecimento.
Eficácia de um agente dessensibilizante experimental: ensaio clínico duplo-
cego, controlado e randomizado
RESUMO
Objetivos: avaliar a efetividade do clareamento dental profissional e a intensidade da sensibilidade durante e após o clareamento, utilizando um dessensibilizante à base de Nitrato de Potássio e Fluoreto de Sódio, acrescido ou não de micropartículas de Quitosana. Metodologia: foram selecionados 42 pacientes com grau de saturação dental mínima A2, divididos em dois grupos (n=21): DKF – Nitrato de Potássio com Fluoreto de Sódio e DKF QUI – Nitrato de Potássio com Fluoreto de Sódio acrescido de micropartículas de Quitosana. O clareamento foi realizado na arcada superior, com o uso de Peróxido de Hidrogênio a 35% em sessão única, com três aplicações de 15 minutos cada. O gel dessensibilizante foi aplicado previamente ao tratamento e permaneceu sobre o esmalte por 10 minutos, em ambos os grupos. O grau de sensibilidade (GS) foi anotado pelos pacientes por meio de escores, durante o tempo em que o gel clareador esteve em contato com os dentes (5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 e 45 minutos), assim como 1, 24 e 48 horas após a aplicação. O grau de saturação da cor foi avaliado no início e sete dias depois do clareamento. O GS foi avaliado pelo teste de Mann-Whitney (p<0.05). Para a avaliação do grau de clareamento, foi aplicado o teste de Kruskal-Wallis (p<0.05). Resultados: nos períodos de avaliação de 40, 45 minutos e 1 hora, os níveis de sensibilidade do grupo DFK QUI foram significativamente menores em relação ao grupo DKF. No que se refere ao grau de clareamento, não houve interferência significativa no resultado para ambos os grupos avaliados. Conclusões: a adição de micropartículas de Quitosana ao agente dessensibilizante diminui a sensibilidade durante e após o clareamento dental sem interferir no grau de clareamento.Relevância clínica: o uso prévio de um agente dessensibilizante com micropartículas de Quitosana pode diminuir a sensibilidade dentinária, que é o efeito colateral mais comum associado ao clareamento dental.
Palavras-chave: Clareamento dental, Sensibilidade da dentina, Quitosana.
Efficacy of an experimental desensitizing gel: double-blind, controlled and
randomized clinical trial
ABSTRACT
Aims: Evaluate the efficacy of dental bleaching and the tooth sensitivity during and after the procedure using a Potassium Nitrate and Sodium Fluoride based desensitizer gel, with or without Chitosan microparticles. Methods and Materials: Forty-two patients with a minimum A2 degree of saturation were selected, divided into two groups (n = 21): DKF - Potassium Nitrate with Sodium Fluoride and DKF CHI - Potassium Nitrate with Sodium Fluoride plus Chitosan microparticles. Dental bleaching was performed in the upper arch, using 35% Hydrogen Peroxide in a single session, with three applications of 15 minutes each. The desensitizing gel was applied before the treatment and remained on the enamel for 10 minutes in both groups. Tooth sensitivity (TS) was recorded by participants by means of scores while the bleaching gel was in contact with the teeth (5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 and 45 minutes), as well as 1, 24 and 48 hours after application. The shade evaluation was performed at baseline and seven days after bleaching. TS was evaluated by the Mann-Whitney test (p <0.05). The Kruskal-Wallis test (p <0.05) was used to assess the degree of bleaching. Results: At the 40, 45 minute and 1 hour evaluation periods, the sensitivity levels of the DFK CHI group were significantly lower in relation to the DKF group. Regarding the shade level, there was no significant interference in the outcome for both groups evaluated. Conclusions: the addition of chitosan microparticles to the desensitizing agent decreases sensitivity during and after tooth bleaching without interfering on the bleaching efficacy.Clinical relevance: the use of a desensitizing agent with chitosan microparticles prior to dental bleaching may decrease dentin sensitivity, which is the most common side effect associated with tooth bleaching.
Keywords: Tooth Bleaching, Dentin Sensitivity, Chitosan
Dissertação elaborada e formatada conforme as
normas da publicação científica Clinical Oral
Investigations. Disponível em:
http://www.springer.com/medicine/dentistry/jour
nal/784?detailsPage=pltci_1060698
SUMÁRIO
1. Introdução .............................................................................................................. 11
2. Objetivos ................................................................................................................ 12
3. Metodologia ........................................................................................................... 13
4. Resultados .............................................................................................................. 17
5. Discussão ............................................................................................................... 19
6. Conclusões ............................................................................................................. 21
7. Referências ............................................................................................................ 22
8. Anexos ................................................................................................................... 26
Artigo: “Eficácia de um agente dessensibilizante experimental: ensaio clínico
duplo-cego, controlado e randomizado”
11
1. INTRODUÇÃO
A aparência dental e facial tem sido comprovadamente relacionada à
autoestima e autoafirmação de indivíduos de diferentes idades. Assim, a insatisfação
com a cor dos dentes também passou a integrar a lista de queixas frequentemente
relatadas por pacientes [1, 2].
As alterações de cor diferem em sua etiologia, podendo ser intrínsecas ou
extrínsecas. Enquanto o escurecimento intrínseco é caracterizado pela incorporação
de material cromatogênico na dentina e/ou esmalte durante a odontogênese ou após
a erupção dos dentes, o manchamento extrínseco está relacionado principalmente a
hábitos ou à escovação ineficiente em locais de difícil acesso. Para os
manchamentos intrínsecos, na maioria dos casos, o clareamento dental é a
alternativa mais indicada [3, 4].
Diferentes métodos podem ser empregados para o clareamento de dentes
vitais. Dentre as opções, destacam-se: 1) clareamento realizado sob a supervisão
profissional no próprio consultório odontológico; 2) clareamento dito “caseiro”,
realizado por meio de moldeiras e géis clareadores dispensados pelo profissional; 3)
método autoadministrado ou “over-the-counter”, em que o paciente adquire
dispositivos (geralmente moldeiras) pré-carregados com peróxido. Essas técnicas
são efetivas para a maioria dos manchamentos, porém, necessitam de diferentes
períodos de tempo para a obtenção de resultados satisfatórios [5].
O efeito colateral frequentemente observado durante e após o clareamento é
a hipersensibilidade dentinária, presente em até 65% dos pacientes submetidos ao
tratamento [4]. Essa reação está relacionada, com maior frequência, ao clareamento
dental de consultório, provavelmente pela alta concentração do Peróxido de
Hidrogênio e ao tempo de aplicação do produto. Normalmente é transitória e
desaparece um ou dois dias após o tratamento [6].
Na tentativa de se reduzir a hipersensibilidade, agentes dessensibilizantes
têm sido utilizados com sucesso previamente à utilização de géis clareadores em
consultório ou durante o tratamento caseiro. Diferentes pesquisas apontam que o
Nitrato de Potássio e o Fluoreto de Sódio promovem redução da hipersensibilidade
relatada pelos pacientes e mantêm boa eficácia no resultado do tratamento [5,7,8].
Além da ação dessensibilizante, atualmente, há a preocupação de associar
ao clareamento compostos remineralizadores, a fim de diminuir os efeitos colaterais
12
do procedimento e as alterações superficiais do esmalte. Dentro desse contexto,
diversos são os compostos propostos, como íons à base de cálcio e fosfato [9],
biopolímeros, como o CPP-ACP [10] ou a Quitosana [11]. A Quitosana é um agente
remineralizador recentemente estudado, com potencial antierosivo já descrito em
estudos in vitro [12, 13-15] e in situ [13, 16, 17]. Quando utilizada na presença de
desafios de origem ácida, é observada redução na perda de tecido mineral. Trata-se
de um polissacarídeo natural derivado da quitina [18], sendo o segundo mais
abundante na natureza depois da celulose. O efeito remineralizador da molécula
está associado à sua capacidade de interagir eletrostaticamente com a superfície do
esmalte e com outros agentes importantes na remineralização, como o flúor e as
proteínas da saliva [12, 17, 19-22]. Nessa interação, a Quitosana demonstra a
capacidade de formar depósitos sobre a superfície do esmalte na forma de
multicamadas estáveis, sensíveis inclusive às variações subsequentes de Ph [13,
14, 20, 23].
Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar a ação da Quitosana adicionada a
um dessensibilizante à base de Nitrato de Potássio, na sensibilidade durante e após
o clareamento dental, realizado com Peróxido de Hidrogênio a 35%. As hipóteses
foram: a ação remineralizadora da Quitosana diminui a sensibilidade durante e após
o clareamento dental; e a adição da Quitosana no dessensibilizante não interfere no
grau de clareamento.
2. OBJETIVOS
O objetivo deste estudo clínico foi testar as seguintes hipóteses:
H0: Não há diferença na escolha para o uso do dessensibilizante entre Nitrato de
Potássio ou Nitrato de Potássio acrescido de Quitosana, para o grau de
sensibilidade.
H1: Há diferença no uso do dessensibilizante Nitrato de Potássio ou Nitrato de
Potássio acrescido de Quitosana, para o grau de sensibilidade.
H0: Não há diferença na escolha para o uso do dessensibilizante entre Nitrato de
Potássio ou Nitrato de Potássio acrescido de Quitosana, para o grau de clareamento
dental.
13
H1: Há diferença na escolha do uso dos dessensibilizantes entre Nitrato de Potássio
ou Nitrato de Potássio acrescido de Quitosana, para o grau de clareamento dental.
3 – METODOLOGIA
3.1 Aprovação Ética
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres
Humanos (CEP) da Universidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE
(Cascavel, Paraná, Brasil) sob o parecer N° 2.042.580 e protocolo
65609217.0.0000.0107 (Anexo 01).
3.2 Registro do Protocolo
Este ensaio clínico foi registrado no Registro de Ensaios Clínicos Brasileiros
sob o número de identificação REQ:5605.
3.3 Cálculo amostral
O cálculo amostral foi realizado baseado em distribuições de probabilidades
da família dos testes t (testes de Wilcoxon e Mann-Whitney para comparação de
dois grupos). O tamanho de efeito utilizado foi de 0.8, erro tipo 1(α) de 0.05, poder
de análise (erro β) de 0.8 resultou em um total de 42 indivíduos, sendo um n=21 por
grupo. O cálculo amostral foi realizado no programa GPower, versão 3.1.9.2 –
Universidade de Düsseldorf.
O quadro 1 mostra a composição dos agentes utilizados.
Quadro 1: Composição dos agentes utilizados
14
3.4 Desenho do Estudo
Ensaio clínico controlado, randomizado, duplo-cego, com taxa de alocação
igual para os grupos. A randomização foi realizada por meio de um programa de
acesso livre (GraphPad.com -
https://www.graphpad.com/quickcalcs/randomize1.cfm). O cegamento foi realizado
por meio da participação de um segundo operador, durante a aplicação do gel
dessensibilizante. O estudo foi realizado na cidade de Cascavel, entre junho e
dezembro de 2017. A descrição do estudo seguiu as normativas do CONSORT. A
distribuição e a dinâmica dos grupos, conforme fluxograma do enunciado CONSORT
(Consolidated Standards of Reporting Trials), estão na figura 1.
Figura 1: Fluxograma da distribuição e dinâmica dos grupos
Legenda – DFK - Desensibilize KF a 2%; DFK QUI - Desensibilize KF a 2% + partículas de Quitosana
3.5 Critérios de inclusão e exclusão
Com base em critérios preestabelecidos, foram selecionados, nas
dependências da Clínica de Odontologia da UNIOESTE, 42 pacientes com interesse
e indicação para o clareamento dental externo.
Quanto aos critérios de inclusão: os candidatos deveriam ter entre 18 e 25
anos de idade; apresentar boa condição de saúde bucal e geral (ausência de
gengivite, periodontite, mobilidade dental e diabetes); os dentes 15 a 25 deveriam
estar presentes e livres de cárie e restaurações; os incisivos centrais deveriam
15
apresentar cor inicial dos dentes A2 ou mais saturado, em comparação com a escala
de cor Vita Clássica (Vita Lumin, Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen, Alemanha).
Em relação aos critérios de exclusão: pacientes que já tivessem realizado
procedimento de clareamento dental prévio; grávidas e lactantes; pacientes que
apresentassem dentes com severa descoloração interna (resultantes de manchas
por tetraciclina, fluorose ou tratamento endodôntico); pacientes com dentes em
condições potenciais para sensibilidade, como recessão gengival, exposição
dentinária e má-formação de esmalte; pacientes que relatassem sensibilidade já
existente no momento da anamnese.
Os pacientes que preencheram os critérios de inclusão assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) em duas vias (Anexo 02).
3.6 Intervenções do Estudo
Os participantes foram distribuídos aleatoriamente, por sorteio, em dois
grupos experimentais (n=21) de acordo com o agente dessensibilizante utilizado
previamente ao tratamento clareador. Nos pacientes do grupo controle (DKF) foi
utilizado Nitrato de Potássio a 5% com Fluoreto de Sódio a 2% (Desensibilize KF,
DKF/FGM, Joinville, Santa Catarina, Brasil); nos pacientes do grupo teste (DKF QUI)
foi utilizado Nitrato de Potássio a 5% com Fluoreto de Sódio a 2% acrescido de
micropartículas de Quitosana (Sigma–Aldrich, Jurubatuba, São Paulo, Brasil). Para a
composição do gel do grupo DKF QUI, foram dispensados em frascos modelo J10
(Injeplast, Colombo, Paraná, Brasil) um total de 0,05g de Quitosana. Essa
quantidade, estabelecida a partir de um estudo piloto, que evidenciou que 2%
equivalem à quantidade do peso total de gel presente em uma bisnaga de
dessensibilizante (2,5g). Todos os frascos foram preparados e pesados em um
mesmo dia, com o auxílio de uma balança de precisão modelo AB204 (Mettler-
Toledo, Barueri, São Paulo, Brasil). Previamente ao tratamento, o conteúdo de cada
bisnaga de gel Desensibilize KF 2% (um total de 2,5g) foi dispensado no frasco J10
contendo 0,05g de Quitosana. Com auxílio de uma espátula, os materiais foram
misturados por 40 segundos, estando assim prontos para a utilização.
3.6.1 Preparo dos participantes e aplicação do agente dessensibilizante
Os pacientes foram instruídos a procederem à escovação dental utilizando
creme dental fluoretado livre de Peróxido de Hidrogênio. No dia do tratamento, cada
16
participante foi submetido à profilaxia com pedra-pomes (SS White, Rio de Janeiro,
Brasil) e água, realizada com auxílio de escova Robinson em contra-ângulo. Em
seguida, um afastador labial (Arcflex, FGM, Joinville, Santa Catarina, Brasil) foi
posicionado e a barreira fotopolimerizável (Top Dam, FGM, Joinville, Santa Catarina,
Brasil) aplicada para proteção dos tecidos gengivais.
Para o cegamento do trabalho, um segundo operador aplicou o agente
dessensibilizante nas superfícies vestibulares dos dentes a serem clareados (15 a
25) pelo tempo de 10 minutos, tanto no grupo teste quanto no grupo controle. Os
géis foram dispersos uniformemente sobre a superfície de esmalte, com o auxílio de
um microaplicador (Cavibrush, FGM, Joinville, Santa Catarina, Brasil). Após o tempo
preconizado, os dessensibilizantes foram removidos com algodão umedecido, jatos
de água e cânula de sucção.
3.6.2 Tratamento clareador
O gel clareador à base de Peróxido de Hidrogênio a 35% (Whiteness HP
MAXX, FGM, Joinville, Santa Catarina, Brasil) foi aplicado em ambos os grupos até
os segundos pré-molares da arcada superior (superfície vestibular), de acordo com
as recomendações do fabricante. O gel foi utilizado durante três aplicações seguidas
de 15 minutos cada, com intervalo médio de três minutos entre as aplicações. A
remoção do gel a cada intervalo foi realizada com o auxílio de algodão e gaze. A
lavagem com água abundante foi realizada somente ao término da terceira
aplicação.
3.7 Avaliação do grau de sensibilidade
Cada voluntário recebeu uma ficha para avaliação da possível sensibilidade
vivenciada (Anexo 03). Este instrumento de coleta de dados, citado por Kossatz et
al. [24], é composto por cinco escores em que: 0 - indicava ausência de
sensibilidade; 1 – sensibilidade suave; 2 – moderada; 3 – considerável e 4 – severa.
Para facilitar o entendimento por parte dos pacientes, a escala foi adaptada com a
inserção de figuras ilustrativas para cada grau de sensibilidade. A coleta dos dados
foi realizada a cada 5 minutos, durante todo o tempo em que o gel clareador esteve
sobre a superfície dos dentes (total de 45 minutos). Os pacientes também anotaram
a sensibilidade presente nos tempos: 1 hora, 24 horas e 48 horas após o tratamento
17
clareador. Todos foram instruídos a não utilizarem medicação analgésica, e, caso o
fizessem, deveriam comunicar o responsável pelo tratamento.
3.8 Avaliação do grau de clareamento
A tomada de cor foi realizada previamente ao tratamento clareador, utilizando-
se como referência os incisivos centrais superiores. A avaliação subjetiva foi
realizada por meio de comparação com a escala de cores Vitapan Classical (Vita,
Bad Säckingen, Alemanha). Após sete dias do término do tratamento, o
procedimento de registro de cor foi repetido, para avaliação final da saturação dos
dentes. A escala de cores foi montada de maneira crescente em relação à
luminosidade, do matiz mais luminoso - B1 - ao menos luminoso -C4 (Figura 2).
Nesta sequência, cada matiz recebeu um escore: B1 o escore 1; A1 o escore 2, e
assim sucessivamente, o que tornou o matiz A3 o escore 9.
Figura 2 - Escala de cor Vitapan Classical (Vita Lumin, Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen, Alemanha)
montada de maneira crescente em relação à luminosidade.
3.9 Análise estatística
As comparações foram realizadas com a utilização do programa BioEstat 5.3
(Instituto Mamirauá, Belém, Pará, Brasil). O grau de sensibilidade nos diferentes
períodos do estudo foi avaliado comparativamente por meio do teste de Mann-
Whitney. Para a avaliação da interferência dos géis dessensibilizantes no grau de
clareamento dental, foi aplicado o teste de Kruskal-Wallis.
4 – RESULTADOS
4.1 Grau de sensibilidade
A comparação intergrupos ao longo dos períodos é apresentada na tabela 1.
A análise entre os grupos feita pelo teste Mann-Whitney, mostra que o grupo teste
18
apresentou níveis de sensibilidade significativamente menores em relação ao grupo
controle nos períodos de 40, 45 minutos e 1 hora (p<0,05). Nos demais períodos
estudados, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos.
Tabela 1 – Média (Md) e desvio interquartílico da sensibilidade descrita pelos pacientes durante e após o tratamento clareador.
*Diferenças estatisticamente significantes (p<0.05).
A figura 3 mostra a sensibilidade relatada pelos pacientes de ambos os
grupos ao longo do tempo de estudo.
Figura 3 – Evolução da sensibilidade nos períodos experimentais.
4.2 Cor
Os dados analisados na tabela 2 revelam a comparação dos graus de
saturação intergrupos, previamente e sete dias após o tratamento clareador. Não
houve diferença estatisticamente significativa (p>0.05) para a efetividade do
clareamento. Na avaliação intragrupo, percebe-se que houve redução significativa
de escores (p>0.05).
- Tempo de clareamento (Md)
Grupo / Teste
estatístico 5 min 10 min 15 min 20 min 25 min 30 min 35 min 40 min 45 min 1h após 24h após 48h após
Controle 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1.0 1.0 1.0 1.0 0.0 0.0
(0.0) (0.0) (0.0) (0.0) (1.0) (1.0) (1.0) (2.0) (1.0) (1.0) (0.0) (0.0)
Teste 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
(0.0) (0.0) (0.0) (0.0) (0.0) (0.0) (0.0) (0.0) (0.0) (0.0) (0.0) (0.0)
Mann-Whitney
(p valor)
1.0 1.0 0.7917 0.1866 0.1130 0.0575 0.1866 0.0004* < 0.0001* < 0.0001* 0.5800 0.5973
19
Tabela 2 – Média, desvio interquartílico e análise inferencial (teste de Kruskal-Wallis) dos graus de saturação de cor entre os dessensibilizantes, inter e intra-grupo – p <0.0001.
Controle Controle Teste Teste
Cor inicial Cor final Cor inicial Cor final
Tamanho da
amostra 21 21 21 21
Mediana 9.0 A 2.0 B 9.0 A 2.0 B
Desvio
Interquartílico 0.0000 3.0000 3.0000 3.0000
Letras iguais indicam semelhança estatística (p> 0.05). Letras diferentes indicam diferença
estatisticamente significativa (p<0.05).
5. DISCUSSÃO
Este estudo investigou, pela primeira vez, o impacto da adição de Quitosana a
um dessensibilizante à base de Nitrato de Potássio e Fluoreto de Sódio, aplicado
previamente ao uso de Peróxido de Hidrogênio a 35%.
Apesar de bem documentados na literatura, os mecanismos da
hipersensibilidade dentinária relacionada ao clareamento dental ainda são
controversos. Markowitz [25] aponta que a formação de bolhas de oxigênio no
interior dos túbulos dentinários poderia movimentar fluidos, o que, a partir da
ativação de nociceptores pulpares, resultaria na sensibilidade dolorosa. A hipótese
mais aceita sugere que a sensibilidade dental pode ser resultado da difusão dos géis
clareadores no interior dos tecidos dentais. Devido ao seu baixo peso molecular
(34.0147 g/mol) e à sua capacidade de desnaturar proteínas, o que ocasiona uma
movimentação de íons, o gel clareador consegue penetrar através do esmalte e
dentina, podendo atingir a polpa [5, 26]. Ao entrar em contato com as células
pulpares, os peróxidos e seus subprodutos provocam a liberação de mediadores
como neuropeptídios e prostaglandinas, sensibilizando nociceptores pulpares e
causando consequentemente uma pulpite reversível [4, 5, 26-28]. Assim, diferentes
protocolos e formulações têm sido utilizados na tentativa de neutralizar a
sensibilidade relacionada ao tratamento clareador. Dentre eles, os produtos
compostos por Nitrato de Potássio e Flúor ganharam destaque em diferentes
pesquisas [5, 7, 8, 29, 30]. Durante os episódios de sensibilidade dolorosa, há a
despolarização dos nervos sensoriais, seguida de sua repolarização. Entretanto,
com a ação desses agentes dessensibilizantes, a repolarização das fibras nervosas
é impedida [5, 30].
20
Além das interações do Peróxido de Hidrogênio com a polpa, a sensibilidade
pode também ser resultado das alterações superficiais que o procedimento
clareador ocasiona na superfície do esmalte dental, como diminuição da
microdureza, aumento da rugosidade e alteração na composição mineral, como a
quantidade de cálcio e fósforo [9, 31-34]. Essas alterações são sugestivas de
desmineralização superficial, podendo até mesmo ser classificadas como erosão
superficial do esmalte, e podem facilitar a passagem de estímulos sensitivos para a
dentina e polpa, mesmo após a aplicação do gel clareador [32, 33].
Este estudo mostrou uma redução significativa da sensibilidade em diferentes
tempos de avaliação (40, 45 minutos e 1 hora) para o grupo teste. Aceita-se a
primeira hipótese do presente estudo, segundo a qual a ação remineralizadora da
Quitosana diminui a sensibilidade durante e após o clareamento dental. Com base
na teoria do estímulo de nociceptores pulpares após a difusão do gel clareador [4, 5,
26-28], e tendo em vista que alterações superficiais no esmalte são susceptíveis de
ocorrência após a exposição do dente ao Peróxido de Hidrogênio [9, 31-34], pode-se
deduzir que a Quitosana adicionada ao agente dessensibilizante contribuiu com a
redução da perda de tecido mineral superficial, ou até mesmo influenciou a formação
de depósitos de minerais sobre o esmalte. Essa particularidade da Quitosana já foi
relatada em pesquisas anteriores. Piccelli et al. [35] notaram, por meio de
microscopia eletrônica de varredura, que após a adição da substância ao Peróxido
de Hidrogênio 35%, houve diminuição da perda mineral superficial sem
comprometimento da atividade clareadora. Em outro estudo [36], os autores
utilizaram a Quitosana veiculada por um dentifrício simultaneamente à terapia
clareadora caseira, e também observaram redução nas alterações de microdureza
superficial e rugosidade do esmalte, sem alteração da efetividade do tratamento. Já
o estudo de Pini et al. [14] mostrou que diferentes tipos de Quitosana podem levar a
diferentes efeitos, dependendo das condições utilizadas, como, por exemplo,
redução da perda de tecido mineral e formação de precipitados sobre o esmalte.
Uma das características da Quitosana é o seu potencial zeta positivo, o que a
torna altamente reativa com estruturas e íons negativos, como os tecidos dentários
duros [14, 23]. Seu potencial antierosivo está relacionado à sua forte interação com
a superfície do esmalte e da dentina, além de componentes da saliva e o flúor,
importantes na remineralização. Há assim a formação de multicamadas sobre a
estrutura dental [12, 14, 16, 17, 19, 20, 22]. Em relação ao íon fluoreto, para que
21
haja uma melhor eficácia no processo de remineralização, é importante sua ligação
a um cátion metálico polivalente [14]. Dessa forma, é possível inferir, a partir dos
resultados deste estudo, que houve alguma interação entre as duas moléculas,
culminando na possível remineralização superficial e diminuição da sensibilidade em
alguns tempos específicos do tratamento. Ahmed et al. [37] apontaram em trabalho
anterior que a Quitosana tem despertado grande interesse de estudo devido à
possibilidade de ser usada como molécula carreadora de outras substâncias ativas,
além das suas outras propriedades e características inerentes já citadas.
Quando as moléculas de Quitosana são transformadas em micropartículas,
tornam-se mais estáveis química e mecanicamente, apresentando maior área de
superfície ativa, maior difusibilidade e, portanto, maior capacidade e velocidade de
adsorção a outros componentes [38]. Os achados no presente estudo corroboram
com a literatura, uma vez que as partículas de Quitosana adicionadas ao gel
dessensibilizante estavam em escala micrométrica.
No que se refere à interferência dessa molécula no grau de clareamento, os
resultados apontaram que não houve diferença estatisticamente significante entre os
grupos. Desse modo, é aceita a segunda hipótese desta pesquisa: a adição da
Quitosana no dessensibilizante não interfere no grau de clareamento. Não há na
literatura estudos que relacionam o uso de dessensibilizantes acrescidos de
Quitosana ao tratamento clareador, porém, em relação ao Nitrato de Potássio e ao
Fluoreto de Sódio, os achados corroboram com estudos prévios [5, 7, 8, 29]. A
adição de micropartículas de Quitosana ao dessensibilizante à base de Nitrato de
Potássio e Fluoreto de Sódio diminui a sensibilidade durante e após o clareamento
dental sem interferir no grau de clareamento. Entretanto, os dados a respeito desse
assunto ainda são escassos, deixando nítida a importância de outros estudos com o
intuito de elucidar completamente o papel da Quitosana na diminuição da
sensibilidade relacionada ao tratamento clareador.
6. CONCLUSÕES
Com base nos resultados do presente estudo, é possível concluir que:
1. a ação remineralizadora da Quitosana diminui a sensibilidade durante e
após o clareamento dental;
2. a adição da Quitosana no dessensibilizante não interfere no grau de
clareamento.
22
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26
8. ANEXOS
Anexo 01 – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (CEP)
da Universidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE;
Anexo 02 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE);
Anexo 03 – Instrumento de coleta de dados para possível sensibilidade vivenciada.
27
ANEXO 01
28
29
30
ANEXO 02
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do Projeto: EFEITO DO USO DE AGENTES DESSENSIBILIZANTES NA
EFETIVIDADE DO CLAREAMENTO E NA SENSIBILIDADE DENTAL - ENSAIO
CLÍNICO CONTROLADO, RANDOMIZADO, DUPLO-CEGO.
Pesquisador responsável e colaboradores: Veridiana Camilotti, Wesley
Fernando Ferrari. (44) 99916.9240
Convidamos você a participar da nossa pesquisa, que tem o objetivo de tratar
os pacientes que desejam ter seus dentes mais brancos, usando dois
dessensibilizantes e verificando qual deles tem uma resposta maior na diminuição
da dor. Para isso será realizado o seguinte tratamento a sua pessoa: aplicação de
um gel dessensibilizante por 10 minutos, seguido da aplicação do produto clareador,
durante o período de 45 minutos (três aplicações, de 15 minutos cada). Há a
necessidade de retorno após uma semana para reavaliação. O clareamento dental é
um método conhecido por seu benefício de branqueamento. Porém, ressaltamos
que o produto clareador utilizado poderá provocar sensibilidade dental, mesmo com
a aplicação do agente dessensibilizante. Além disso, poderá provocar possível
reação alérgica a algum componente da formulação. Em caso de qualquer alteração
bucal, você deve entrar em contato com o operador do projeto, pelo telefone (44)
99168240. Nessas situações, o tratamento será interrompido e o pesquisador
responsável fará o acompanhamento clínico até que a sensibilidade ou outra reação
pare por completo. Este termo será entregue em duas vias, uma ficará com o
participante e outra no prontuário do mesmo. O participante não pagará nem
receberá nada para participar do projeto. Todos os dados recolhidos serão utilizados
31
apenas para fins científicos, mantendo a confidencialidade do participante. O
voluntário poderá cancelar sua participação a qualquer momento. No caso de
dúvidas você pode contatar os pesquisadores pelos telefones mencionados acima
ou o Comitê de Ética pelo número (45) 3220-3272.
Declaro estar ciente do exposto e desejo participar do projeto.
Nome do participante:
Assinatura:
Nós, Veridiana Camilotti e Wesley Fernando Ferrari declaramos que fornecemos
todas as informações referentes ao projeto ao participante e/ou responsável.
Cascavel, ___ de __________________ de 2017
ANEXO 03
32