marcelo biondo da silva avaliaÇÃo do clareamento …

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

MARCELO BIONDO DA SILVA

AVALIAÇÃO DO CLAREAMENTO DENTAL CASEIRO COM DIFERENTES

PROTOCOLOS DE UTILIZAÇÃO: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO

Porto Alegre

2014

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MARCELO BIONDO DA SILVA

AVALIAÇÃO DO CLAREAMENTO DENTAL CASEIRO COM DIFERENTES

PROTOCOLOS DE UTILIZAÇÃO: ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO

Porto Alegre

2014

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao

Curso de Graduação em Odontologia da

Faculdade de Odontologia da Universidade

Federal do Rio Grande do Sul, como requisito

parcial para obtenção do título de Cirurgião-

Dentista.

Orientadora: Prof. Dra. Andréa de Azevedo Brito

Conceição

2

RESUMO

SILVA, Marcelo Biondo da. Avaliação do clareamento dental caseiro com diferentes

protocolos de utilização: ensaio clínico randomizado. 2014. 43 f. Trabalho de Conclusão

de Curso (Graduação em Odontologia) – Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do

Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2014.

O objetivo deste estudo foi avaliar longitudinalmente três diferentes protocolos de

clareamento dental caseiro. Para tal, foram selecionados 36 pacientes que foram

aleatoriamente divididos em 3 grupos (n=12): G1 clareamento com moldeiras utilizando gel a

base de peróxido de carbamida 10% no regime noturno por 14 dias; G2 clareamento com

moldeiras utilizando gel a base de peróxido de carbamida 20% uma hora por 14 dias; G3

clareamento com tiras profissionais impregnadas com gel a base de peróxido de hidrogênio

10% meia hora de utilização por 10 dias. Os pacientes foram avaliados quanto à alteração de

cor e sensibilidade dentária em diferentes momentos: no meio do tratamento, imediatamente

após, 14 dias após e 3 meses após do clareamento, utilizando-se para a leitura da cor um

espectrofotômetro calibrado e uma escala visual analógica para a sensibilidade. Realizaram-se

as avaliações estatísticas pelos testes de ANOVA complementada pelo Teste de Comparações

Múltiplas de Tukey ao nível de significância de 5% para a alteração de cor; e testes não

paramétricos de Kruskal-Wallis e de Friedman para a sensibilidade. Os resultados obtidos não

mostraram diferença estatística entre os 3 protocolos de utilização quanto à alteração cor e à

sensibilidade dentária em todos os momentos da avaliação. Foi observada manutenção da cor

em todos os grupos estudados. A sensibilidade referida pelos pacientes foi

predominantemente leve reduzindo após o término do clareamento.

Palavras-chave: Clareamento dental. Estética dentária. Sensibilidade da dentina. Peróxido de

hidrogênio.

3

ABSTRACT

SILVA, Marcelo Biondo da. Clinical avaliation of at-home dental bleaching with three

differents protoclols: a randomized clinical trial. 2014. 43 f. Final Paper (Graduation in

Dentistry) – Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto

Alegre, 2014.

The aim of this study was to evaluate three different at-home dental bleaching managements.

For this objective, 36 patients were selected and randomly divided into 3 groups (n = 12) G1

at-home dental bleaching with carbamide peroxyde 10% based tray overnight for 14 days ; G2

at-home dental bleaching with carbamide peroxyde 20% based tray over 1 hour once a day for

14 days; G3 at-home dental bleaching with hydrogen peroxyde 10% based strip over 30

minutes once a day for 10 days. Patients were evaluated for discoloration and tooth sensitivity

at different times: in the middle of treatment , immediately after , 14 days and 3 months after

the bleaching , a spectrophotometer for clor reading and a visual analog scale for sensitivity.

After statistical evaluation by ANOVA test complemented by the Tukey Multiple

Comparison Test at a significance level of 5 % for the color change and nonparametric

Kruskal- Wallis and Friedman for sensitivity, the results showed no statistical difference

between the three protocols used for dental bleaching and tooth sensitivity at all times of

evaluation . Maintenance of color was observed in all groups. The sensitivity reported by

patients was predominantly mild, reducing after the bleaching

Keywords: Tooth bleaching. Dental esthetics. Dentin sensivity. Hydrogen peroxyde.

4

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Confecção da guia de silicone com perfuração na face vestibular dos dentes

anteriores………………………………………..……………………...………….14

Figura 2 - Espectrofotômetro Vita Easyshade/Vita utilizado para análise quantitativa de cor.…14

Figura 3 - Moldeiras de clareamento individuais……………………………………….…….15

Figura 4 - Ponteira do espectrofotômetro posicionada para registrar a cor…………….…….…15

Figura 5 - Aplicação do gel clareador na moldeira individual…………….…..……….….….17

Figura 6 - Moldeira individual posicionada .............................................................................17

Figura 7 - Tiras clareadoras posicionadas…………....…………………………………………19

Figura 8 - Antes do tratamento G1……………………………………………………………23

Figura 9 – Antes do tratamento G2.....……….…………………………………...…………..23

Figura 10 - Após o tratamento G1 ………………………………………….………………..23

Figura 11 - Após o tratamento G2…………………………………………………....………23

Figura 12 - Antes do tratamento G3………………………………………………………..…23

Figura 13 - Após o tratamento G3……………………………………………..…………..…23

5

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 - Comparação das médias da alteração de cor nos diferentes tempos de avaliação......22

6

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Análise da alteração de cor entre os grupos nos diferentes momentos de avaliação...21

Tabela 3 - Análise da sensibilidade dentária inter grupos nos diferentes momentos……….…..24

Tabela 3 - Análise da sensibilidade dentária intra grupos nos diferentes momentos……...…25

Tabela 4 - Comparação do ΔE obtido em outros estudos científicos com metodologia semelhante

utilizando Peróxido de Carbamida no clareamento caseiro………………...………27


utilizando Peróxido de Hidrogênio em baixas concentrações em tiras clareadoras…28

7

LISTA DE ABREVIATURA

UFRGS Universidade Federal do Rio Grande do Sul

TCLE Termo de Consentimento Livre Esclarecido

DAIF De Acordo com Instruções do Fabricante

ANOVA Análise de Variância

G1 Grupo 1

G2 Grupo 2

G3 Grupo 3

ADA American Dental Association

PH Peróxido de Hidrogênio

8

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO…………...………………………………………………………....10

2 MATERIAIS E MÉTODOS……………………………………….………………..12

2.1 DESENHO E PLANO GERAL DO ESTUDO…………………………………….…12

2.2 CRITÉRIO DE INCLUSÃO………………………………………………………….12

2.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO……………...…………………….…….……………13

2.4 PROTOCOLO CLÍNICO………………………….………………………………….13

2.4.1 Fase Laboratorial………………………………...……………………………….…13

2.4.2 Avaliação Inicial da Cor………………………………………...………………..…15

2.4.3 Grupo 1 – Clareamento com gel a base de peróxido de carbamida 10%

(Opalescence PF/Ultradent – Uso noturno)……………………………….………...16

2.4.4 Grupo 2 – Clareamento com gel a base de peróxido de carbamida 20%

(Opalescence PF/Ultradent – 1 hora por dia).............................................................17

2.4.5 Grupo 3 – Clareamento com tiras a base de peróxido de Hidrogênio a 10%

Opalescence Go! /Ultradent – 1/2 hora por dia).........................................................18

2.5 PLANO DE AVALIAÇÃO CLÍNICA………………………………………….……19

2.5.1 Número e período de avaliações clínicas…………………...………………………19

2.5.2 Critérios e procedimentos para avaliação indireta…..……………………………19

2.5.3 Análise estatística dos resultados...…………………...…………...…………….……20

3 RESULTADOS……...………………………………………………………….…….21

3.1 AVALIAÇÃO DE COR COM O ESPECTROFOTÔMETRO…………...……….…..21

3.2 AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE DENTÁRIA…………………...….…………..24

4 DISCUSSÃO……………..……...………………………….…………….……………27

5 CONCLUSÕES..………...…..…………….…………………………………………..31

REFERÊNCIAS………………………………………………………………….……32

APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E

ESCLARECIDO……………………………………………………………………..35

APÊNDICE B - FICHA DE AVALIAÇÃO DE

COR………………………….……………………………………………….………37

APÊNDICE C – ORIENTAÇÕES DE USO DOS AGENTES

CLAREADORES……………………………………………………………………..39

9

APÊNDICE D – FICHA DE AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE

DENTÁRIA……………………………………………………………………....……40

10

1 INTRODUÇÃO

A odontologia estética desenvolveu-se de maneira exponencial nos últimos anos, onde

diversos materiais e técnicas foram criadas para suprir esta demanda. Este crescimento

congrega desde técnicas minimamente invasivas até aquelas que não causam nenhuma perda

de estrutura dental, permitindo uma ótima relação custo-benefício, como o clareamento

dental. Este, por sua vez, busca resolver uma grande demanda, pois as forças midiáticas

relacionam a jovialidade e a beleza com dentes cada vez mais claros1,2,3.

O clareamento dental é conhecido desde o século 19, no entanto, apenas após a

descrição da técnica de clareamento caseiro em 1989 4, ele começou a ser amplamente

utilizado. Este tratamento estético se tornou rapidamente popular devido aos seus resultados

eficientes, seguros, à pouca sensibilidade técnica aliados ao baixo-custo dos materiais 5,6.

O mecanismo de ação dos agentes clareadores está comumente descrito na literatura,

como a ação do peróxido de hidrogênio atuando sobre substâncias cromógenas através de uma

reação de oxidação 5. Os agentes clareadores externos mais comumente utilizados são o

peróxido de hidrogênio e o peróxido de carbamida, o qual após reação em contato com água

libera peróxido de hidrogênio e este se desdobra em água e oxigênio, sendo este último é

responsável pelo processo de clareamento 5,7,8.

As duas principais técnicas de clareamento dental de dentes vitais consistem no

clareamento de consultório ou o clareamento caseiro9,10. Dentro de cada técnica há também

variações de tempos e concentrações dos peróxidos de carbamida e hidrogênio 11,12,13.

A sensibilidade dental é um problema comum e imprevisível quando se realizam

tratamentos clareadores, tanto na técnica de consultório como na técnica caseira. De acordo

com a literatura, cerca de 70% dos pacientes que são submetidos ao procedimento de

clareamento dental apresentam sensibilidade dentária durante e após o tratamento. ² Essa

sintomatologia tem sido atribuída ao pH da solução associado à característica de livre difusão

do material por meio das estruturas dentárias.³ Há casos em que a sensibilidade é tão severa

que os pacientes chegam ao ponto de interromper o tratamento14,15.

No que diz respeito à reincidência do escurecimento, alguns trabalhos verificaram que

após 6 meses um novo clareamento não se faz necessário, mas poderia ser refeito após 14

meses, dependendo da técnica utilizada, idade do paciente e frequência da ingestão de

substâncias corantes.7.

11

O uso contínuo dos agentes clareadores pode também trazer consequências ainda mais

graves para os dentes, tais como danos pulpares irreversíveis ou até mesmo, em casos

extremos, necrose pulpar. Todavia, a toxicidade dos procedimentos clareadores está associada

a diferentes fatores, tais como a concentração de peróxido de hidrogênio nos agentes

clareadores e o tempo de contato do gel com a superfície do dente16.

Dentre as várias concentrações do peróxido de hidrogênio disponíveis, surgem dúvidas

sobre o efeito clareador dos mesmos. Ao mesmo tempo em que as concentrações menores

podem minimizar os riscos, o tempo de uso diário acaba sendo muitas vezes um

inconveniente. Já o tempo de uso diário de agentes com concentração mais elevada tem uma

boa aceitação pelos pacientes, entretanto mais pesquisas deveriam esclarecer se são

igualmente eficazes e não causam sensibilidade elevada17.

A corrida da indústria de produtos odontológicos faz com que sejam lançados ao

mercado novos protocolos, produtos e técnicas para clareamento. Uma destas inovações para

o clareamento caseiro são as tiras clareadoras profissionais18. Estas foram lançadas

recentemente com o nome comercial Opalescense Go! / Ultradent, disponíveis em diferentes

concentrações que variam desde 6 até 15% de peróxido de hidrogênio, como características e

diferenciais de apresentação vem em formato de moldeiras pré-fabricas que guardam em seu

interior tiras plásticas e flexíveis pré-carregadas com peróxido de hidrogênio. Elas são auto

aderentes à estrutura dentária e foram desenhadas para cobrir os dentes de primeiro molar a

primeiro molar, sendo diferenciadas as arcadas superior e inferior36.

Na tentativa de auxiliar no esclarecimento das questões envolvendo as técnicas de

clareamento caseiro quanto ao método, concentração e regimes de utilização, o presente

estudo clínico randomizado comparou três diferentes protocolos referentes ao clareamento

dental : regime noturno em moldeiras individualizadas com gel de Peróxido de Carbamida

10% (controle); regime diurno em moldeiras individualizadas com gel de Peróxido de

Carbamida 20% por 1 hora; regime diurno com tiras profissionais a base de Peróxido de

Hidrogênio 10% por 30 minutos.

12

2 MATERIAIS E MÉTODOS

2.1 DESENHO E PLANO GERAL DO ESTUDO

Este trabalho de pesquisa clínica foi aprovado no Comitê de Pesquisa da Faculdade de

Odontologia da UFRGS sob o número 26557 e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFRGS

sob o número 19631. Para tal, foram selecionados 36 pacientes com idades variando entre 18

e 28 anos, provenientes de diferentes cursos da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Estes foram divididos em 3 diferentes grupos de 12 pacientes cada. O cálculo amostral

utilizado foi realizado por meio de estudos anteriores com metodologia semelhante como o de

Gerlash et al, 2002. Este estudo mostrou que uma amostra de 10 pacientes por grupo resulta

em uma distribuição e aplicação de testes estatísticos de forma adequada19. A principal

variável utilizada para o cálculo amostral foi o protocolo de clareamento utilizado.

O desfecho analisado neste estudo foi a comparação do grau de clareamento e a

sensibilidade obtida após o uso dos três diferentes regimes de clareamento caseiro: 1) gel de

peróxido de carbamida 10% (Opalascence PF 10%/ Ultradent) com uso noturno em moldeiras

por 14 dias, em ambas arcadas; 2) gel de peróxido de carbamida 20% (Opalescence PF 20%/

Ultradent) utilizado em moldeiras diariamente durante 1 hora por 14 dias, em ambas arcadas;

3) tiras profissionais a base de peróxido de hidrogênio 10% (Opalescence Go!/Ultradent)

utilizadas por 30 minutos 1 vez ao dia por 10 dias, em ambas arcadas.

Os pacientes foram avaliados no momento inicial – baseline -, no momento

intermediário – 7 dias para os grupos 1 e 2, e 5 dias para o grupo 3 -, imediatamente após o

término do clareamento, 14 dias e 3 meses após o término do clareamento.

O estudo foi randomizado, cego, uni-centro e com avaliações inter e intra indivíduos.

2.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Para participar do estudo, os pacientes deveriam:

- Estar insatisfeitos com a coloração escurecida dos seus dentes e terem desejo de

clarear os mesmos;

- procurar espontaneamente os pesquisadores através de cartazes distribuídos pelo

campus da UFRGS;

13

- estar de acordo e assinar o Termo de Consentimento Livre Esclarecido – TCLE

(APÊNDICE A);

- ter a cor mínima da Escala Vitta de A3;

- ter idade igual ou superior a 18 anos;

- ter a face vestibular dos dentes anteriores hígida;

- ter boas condições de higiene bucal;

- ter boas condições periodontais;

- não ser fumante;

- não estar grávida ou amamentando

- não apresentar qualquer problema de sensibilidade dentária.

2.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

O paciente seria excluído do estudo se:

- tivesse sido submetido a tratamento de clareamento anteriormente;

- apresentasse alguma patologia ou condição médica ou oral que os pesquisadores

julgassem de risco;

- tivesse algum procedimento dental planejado para o período do trabalho, sendo que

este procedimento envolvesse impactos na saúde do paciente ou envolvesse os dentes

anteriores.;

- possuísse manchamentos intrínsecos complexos devido à tetraciclina, fluorose ou

hipocalcificações.

-estivesse participando de outra pesquisa clínica na UFRGS ou fora dela

2.4 PROTOCOLO CLÍNICO

2.4.1 Fase laboratorial

Todos os pacientes foram, inicialmente, submetidos à anamnese e registro fotográfico,

sendo posteriormente submetidos à moldagem superior e inferior com alginato

(Hydrogum/Zhermack). Seguidamente foram confeccionados e recortados modelos de gesso

tipo IV(Durone/Dentsply). Com estes modelos, foram confeccionadas guias de silicona

pesada (Zetalabor/Zhermack) com perfurações na face vestibular dos dentes ântero-superiores

14

(13 ao 23) e caninos inferiores (Figura 1), com o intuito de se realizar a medição da cor com

espectrofotômetro Vita EasyShade/Vita (Figura 2) sempre na mesma área do dente, evitando a

interferências da iluminação do ambiente.

Figura 1 – Confecção da guia de silicone com perfuração na face vestibular dos dentes

anteriores.

Fonte: Do autor, 2014.

Figura 2 – Espectrofotômetro Vita Easyshade/Vita utilizado para análise quantitativa de cor.


Para os pacientes dos grupos 1 e 2, foram confeccionadas moldeiras de clareamento

individuais (Figura 3). Foi utilizado plastificadoras a vácuo PlastiVac/BioArt, onde uma placa

de acetato de 1 mm de espessura foi aquecida e prensada contra o modelo gesso. Após o

resfriamento, as moldeiras foram recortadas em aproximadamente 1 mm além da margem

gengival.

15

Figura 3 – Moldeiras de clareamento individuais.


2.4.2 Avaliação inicial de cor

Os dados iniciais referentes a cor dos dentes dos pacientes foram obtidos previamente

a qualquer aplicação de protocolo de clareamento, sendo registrado assim, neste estudo, como

dados de cor inicial (Baseline). Previamente à avaliação, foi realizada a profilaxia com pedra

pomes e água, a fim de remover manchamentos extrínsecos superficiais.

Esta avaliação foi feita por um operador previamente calibrado para o uso do

espectrofotômetro VITA EasyShade, onde a ponteira do aparelho era posicionada na face

vestibular de cada dente a ser avaliado com o auxílio da guia previamente confeccionada

(Figura 4). Foram realizadas 3 medições por dente para obter uma média final, sendo essas

anotadas em fichas próprias (APÊNDICE B).

Figura 4 - Ponteira do espectrofotômetro posicionada para registrar a cor.

Fonte: Do autor,2014.

16

2.4.3 Grupo 1 – Clareamento com gel a base de peróxido de carbamida

10%(Opalescence PF/Ultradent – Uso noturno)

Após a confecção das moldeiras individuais de clareamento e realizados os devidos

cortes, as mesmas foram provadas. As moldeiras deveriam apresentar retenção nos dentes,

não poderiam machucar o paciente e deveriam ter seu limite em torno de 1 mm além do limite

gengival.

Os pacientes foram orientados quanto ao uso do gel clareador através de

demonstração, além de receberam as orientações impressas (APÊNDICE C) e receberam a

ficha de auto avaliação diária para sensibilidade dentária (APÊNDICE D).

O protocolo adotado foi:

a) deplacagem realizada pelo paciente;

b) anterior a utilização do gel clareador, o mesmo deveria estar à temperatura

ambiente, retirando-o ½ hora antes da geladeira, este deveria ser guardado

refrigerado para sua melhor conservação (De Acordo com as Instruções do

Fabricante - DAIF);

c) carregar a moldeira com o gel clareador em uma quantidade equivalente ao volume

de meio grão de arroz no centro da face vestibular de cada dente a ser clareado (15

a 25; 35 a 45) (Figura 5);

d) posicionar a moldeira em ambas as arcadas dentárias (Figura 6);

e) realizar uma leve pressão digital na face vestibular, procurando estabilizar melhor

a moldeira;

f) Dormir com a moldeira, por no mínimo 6 horas, remover a moldeira e os excessos

de gel clareador sobre os dentes com papel absorvente;

g) realizar a higiene bucal normalmente e a realizar a limpeza da moldeira com água.

17

Figura 5 – Aplicação do gel clareador na moldeira individual.


Figura 6 – Moldeira individual posicionada.


Este protocolo de clareamento foi realizado por 14 dias consecutivos sempre no

mesmo horário.

2.4.4 Grupo 2 – Clareamento com gel a base de peróxido de carbamida

20%(Opalescence PF/Ultradent – 1 hora por dia)

Após a confecção das moldeiras individuais de clareamento e realizados os devidos

cortes, as mesmas foram provadas. As moldeiras deveriam apresentar retenção nos dentes,

não poderiam machucar o paciente e deveria ter seu limite em torno de 1 mm além do limite

gengival.

Os pacientes foram orientados quanto ao uso do gel clareador através de demonstração

ao vivo, além de receberam as orientações impressas e receberam a ficha de auto avaliação

diária da sensibilidade dentária.


a) deplacagem realizada pelo paciente;

18

b) anterior à utilização do gel clareador, produto, o mesmo deveria estar à

temperatura ambiente, retirando-o ½ hora antes da geladeira, pois o mesmo deve

ser guardado refrigerado para sua melhor conservação (DAIF);

c) dispensar o gel clareador em uma quantidade equivalente ao volume de meio grão

de arroz na face vestibular de cada dente a ser clareado – pré-molares, caninos e

incisivos de ambos os lados e ambas arcadas;

d) posicionar a moldeira em ambas as arcadas dentárias;

e) realizar uma leve pressão digital na face vestibular, procurando estabilizar melhor

a moldeira;

f) após o uso diurno de 1 hora, remover a moldeira e os excessos de gel clareador

sobre os dentes com papel absorvente;

g) realizar a higiene bucal normalmente e a realizar a limpeza da moldeira com água.


mesmo horário.

2.4.5 Grupo 3 – Clareamento com tiras a base de peróxido de Hidrogênio a 10%

Opalescence Go! /Ultradent – 1/2 hora por dia)

Os pacientes foram orientados quanto ao das tiras clareadoras através de demonstração

ao vivo e vídeo calibrando todos num único momento, além de receberam as orientações

impressas e receberam a ficha de auto avaliação diária da sensibilidade dentária.


a) Deplacagem realizada pelo paciente;

b) antes de aplicar o produto, o mesmo deveria estar à temperatura ambiente,

retirando-o ½ hora antes da geladeira, pois o mesmo deveria ser refrigerado para sua melhor

conservação (DAIF);

c) posicionar a tira clareadora em cada arco, de acordo com demonstração prévia

(Figura 7)

19

Figura 7 – Tiras clareadoras posicionadas.


d) após 30 minutos de utilização, remover a tira clareadora e remover os excessos

sobre os dentes com papel absorvente;

e) realizar a higiene bucal normalmente.


mesmo horário

2.5 PLANO DE AVALIAÇÃO CLÍNICA

2.5.1 Número e período de avaliações clínicas

Foram realizadas avaliações clínicas da cor dos dentes por dois operadores

devidamente calibrados para o uso do espectrofotômetro VITA EasyShade/Vita.

Para os grupos 1 e 2, os dentes foram avaliados inicialmente (baseline),7 dias, 14 dias

e 3 meses após o uso do gel clareador. Para o grupo 3, os dentes foram avaliados inicialmente

(baseline), 5 dias, 10 dias e 3 meses após o uso das tiras clareadoras. Este período foi

determinado pois o kit para clareamento com o Opalescence Go! requer 10 dias de utilização

das tiras.

20

2.5.2 Critérios e procedimentos para avaliação indireta

Foram realizadas comparações através de medições padronizadas de leitura da cor dos

dentes empregando o espectrofotômetro (Vita EasyShade/Vita) na superfície vestibular dos

dentes ântero-superiores, 13 ao 23 conforme descrito anteriormente no item 2.3. A leitura com

espectrofotômetro proporciona uma análise quantitativa, diferentemente da avaliação com a

escala Vita, que pode nos induzir a uma resposta subjetiva. Dois avaliadores cegos fizeram as

medições de cor com o espectrofotômetro, e para isso, foram calibrados previamente ao estudo

por um pesquisador com experiência na utilização do equipamento, realizando a medição de cor

em três indivíduos diferentes em três tempos distintos a fim de obter resultados iguais em todas

as medições. Os dados foram anotados em tabela elaborada pelos pesquisadores. (APÊNDICE

B).

Foram realizadas 3 medições para cada dente, sendo depois obtida uma média aritmética

das mesmas . Foram considerados 3 valores de medição : L*, a* e b* de acordo com o sistema

Cielab. Neste sistema, L* indica a luminosidade variando de 0 (preto) a 100 (branco) e o a* e b*

o matiz, sendo que o a* representa a cor e saturação no eixo vermelho-verde e o b* a cor e

saturação no eixo azul-amarelo. A comparação da cor antes e após o clareamento foi obtido pela

diferença de cor ou ∆E, que é representado pelas equações:

Δ E = √ [(Δ L* )2 + (Δ a* )2 + (Δ b* )2], (Comissão Internacional de Leclairage, 1978)

Δ L* = L* 1 - L* 0 (leitura no final da etapa do tratamento clareador, menos leitura no baseline)

Δ a* = a* 1 - a* 0 (leitura no final da etapa do tratamento clareador, menos leitura no baseline)

Δ b* = b* 1 - b* 0 (leitura no final da etapa do tratamento clareador, menos leitura no baseline)8

Para avaliação da sensibilidade durante e após o tratamento de clareamento, os pacientes

responderam a uma escala que variava de 0 a 5 (onde 0 = nenhuma sensibilidade, 1 = leve; 2 =

moderada, 3 = considerável, 4 = severa e 5 = sensibilidade intolerável) antes e após cada sessão

clínica, 14 dias e 3 meses (APÊNDICE D).

2.5.3 Análises estatísticas dos resultados

Os resultados para alteração de cor foram analisados através da Análise de Variância

(ANOVA), utilizando o delineamento em medidas repetidas (realizado através do ProcMixed do

21

software SAS versão 9.1 - Type 3 Tests of Fixed Effects), complementada pelo Teste de

Comparações Múltiplas de Tukey, (p ≤ 0,05). Para a avaliação estatística da sensibilidade entre

grupos foi utilizado o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis e na análise intra-grupo testes de

Friedman e teste de comparações múltiplas de Dunn, (p ≤ 0,05).

22

3 RESULTADOS

3.1 AVALIAÇÃO DE COR COM O ESPECTROFOTÔMETRO

Foram realizadas as análises da alteração de cor (ΔE) entre os grupos que estão dispostos

da seguinte forma:

Tabela 1 – Análise da alteração de cor entre os grupos nos diferentes momentos de avaliação

Grupos

p G1 G2 G3

ΔE

Média

DP ΔE

Média

DP ΔE

Média

DP

Intermediário 5.35A 2.00 4.82A 2.97 4.98B 1.93 0,851

Final 6.96A 3.03 6.38A 3.31 7.56A 2.31 0,389

14 dias após 7.58A 3.13 6.63A 3.07 7.98A 2.48 0,517

3 meses após 6.83A 2.49 6.43A 3.15 7.04A 2.34 0,324

Na Tabela 1, através dos resultados obtidos através do teste ANOVA para dados

pareados, pode-se observar que não houve diferença estatisticamente significativa (p>0,05) entre

os 3 grupos nos diferentes tempos analisados, embora haja diferenças numéricas.

Na tabela 1, letras ao lado da média do ΔE diferentes, diferem-se estatisticamente os

valores. Pode-se notar que os grupos 1 e 2 não apresentaram diferença estatística entre a

avaliação intermediária e o final imediato, mesmo que numericamente haja uma grande

diferença. Já quanto ao grupo que utilizou as tiras clareadoras a base de peróxido de

hidrogênio 10%, houve diferença estatisticamente significativa em relação aos resultados

intermediários e finais. Todos os grupos mantiveram o clareamento obtido ao final do uso dos

agentes clareadores após 3 meses sem utilizar os mesmos.

Gráfico 1- Comparação das médias da alteração de cor nos diferentes tempos de avaliação.

3

4

5

6

7

8

9

10

I N T E R M E D I Á R I O F I N A L 1 4 D I A S A P Ó S 3 M E S E S A P Ó S

G1 G2 G3ΔE

Tempos

23

No Gráfico 1 observa-se a evolução da alteração de cor nos diferentes momentos de

avaliação.

Figura 8 – Antes do tratamento G1. Figura 9 – Antes do tratamento G2.

Fonte: Do autor, 2014 Fonte: Do autor, 2014

Figura 10 – Após o tratamento G1. Figura 11 – Após o tratamento G2.

Fonte: Do autor, 2014. Fonte: Do autor, 2014.

Figura 12 – Antes do tratamento G3.


Figura 13 – Após o tratamento G3.


24

3.2 AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE DENTÁRIA

Os resultados obtidos sobre a sensibilidade referida pelos pacientes da pesquisa estão

expostos na Tabela 3. Os resultados foram submetidos ao teste estatístico não paramétrico

Kruskal-Wallis (p≤ 0,05). Observa-se que não houve diferença estatística entre a sensibilidade

referida pelos pacientes entre os 3 grupos avaliados neste trabalho, sendo em sua predominância

leve ou muito leve durante o tratamento e reduzindo com o término.

Tabela 3 – Análise da sensibilidade dentária inter grupos nos diferentes momentos.

Momento Sensibilidade Grupo p

G1 G2 G3

Intermediário 0 5 2 4 0,437

1 3 4 4

2 3 4 2

3 1 1 2

4 0 1 0

Mediana (P25 ; P75) 1 (0 ; 2) 1,5 (1 ; 2) 1 (0 ; 2)

Final 0 6 3 6 0,361

1 3 3 2

2 1 3 3

3 1 3 1

4 1 0 0

Mediana (P25 ; P75) 0,5 (0 ; 1,75) 1,5 (0,3 ; 2,8) 0,5 (0 ; 2)

14 dias 0 8 4 6 0,254

1 3 6 6

2 1 2 0

3 0 0 0

4 0 0 0

Mediana (P25 ; P75) 0 (0 ; 1) 1 (0 ; 1) 0,5 (0 ; 1)

3 meses 0 10 12 11 0,346

1 2 0 1

2 0 0 0

3 0 0 0

4 0 0 0

Mediana (P25 ; P75) 0 (0 ; 0) 0 (0 ; 0) 0 (0 ; 0)

A Tabela 4 expõe os resultados da análise estatística intra grupos obtidos pela análise

estatística. Para cada grupo, ranks médios seguidos de letras distintas diferem

significativamente através do Teste Não paramétrico de Friedman, complementada pelo seu

25

Teste de Comparações Múltiplas (p≤ 0,05). Observa-se que a sensibilidade referida pelos

pacientes que apresentaram sensibilidade dentária é estatisticamente semelhante no momento

intermediário, final e 14 dias após. Após 3 meses, a sensibilidade referida é significantemente

menor.

Tabela 4 – Análise da sensibilidade dentária intra grupos nos diferentes momentos.

Grupo Sensibilidade Momento

Intermediário Final 14 dias 3 meses

G1 0 5 (42%) 6 (50%) 8 (67%) 11(92%)

1 3 (25%) 3 (25%) 3 (25%) 1 (8%)

2 3 (25%) 1 (8%) 1 (8%) 0

3 1 (8%) 1 (8%) 0 0

4 0 1 (8%) 0 0

Mediana (P25 ; P75) 1 (0 ; 2) 0,5 (0 ; 1,75) 0 (0 ; 1) 0 (0 ; 0)

Rank médio 2,96 A 2,75 A 2,29 A 1,75 B

G2 0 2 (16%) 3 (25%) 4 (34%) 12 (100%)

1 4 (34% 3 (25%) 6 (50%) 0

2 4 (34%) 3 (25%) 2 (16%) 0

3 1 (8%) 3 (35%) 0 0

4 1(8%) 0 0 0

Mediana (P25 ; P75) 1,5 (1 ; 2) 1,5 (0,3 ; 2,8) 1 (0 ; 1) 0 (0 ; 0)

Rank médio 3,13 A 3,13 A 2,38 A 1,38 B

G3 0 4 (34%) 6 (50%) 6 (50%) 11 (92%)

1 4 (34%) 2 (16%) 6 (50%) 1 (8%)

2 2 (16%) 3 (25%) 0 0

3 2 (16%) 1 (8%) 0 0

4 0 0 0 0

Mediana (P25 ; P75) 1 (0 ; 2) 0,5 (0 ; 2) 0,5 (0 ; 1) 0 (0 ; 0)

Rank médio 3,04 A 2,79 A 2,42 A 1,75 B

A prevalência da sensibilidade nos pacientes do grupo 1 foi de 58% na metade do

tratamento, reduzindo para 50% no momento imediato do final, reduzindo ainda mais para 33%

após 14 dias e para 16% após 3 meses. A predominância da sensibilidade foi de escores 1 e 2,

representando sensibilidade muito leve e leve. Quanto ao grupo 2, no momento intermediário, a

prevalência foi de 84%, no momento imediato final foi de 75%, reduzindo para 66% após 14

dias e não havendo nenhum paciente com sensibilidade após 3 meses. A prevalência nos

pacientes do grupo 3 foi, no momento intermediário de 66% e 50% no momento imediato após o

término do tratamento. Após 14 dias, manteve-se em 50% a prevalência da sensibilidade – sendo

26

escore 1 para todos – e reduzindo a 8% após 3 meses. Novamente, há a predominância dos

escores 1 e 2.

27

4 DISCUSSÃO

Está à disposição aos cirurgiões-dentistas uma vasta opção de marcas, produtos e

protocolos para o clareamento caseiro. Esses por sua vez, devem procurar as evidências

científicas e conhecer as expectativas e comportamento de seus pacientes para optar pelo manejo

ideal para cada caso. Deve-se estar atento ao comportamento de cada técnica e produto nos

tecidos bucais e suas indicações8,19.

A técnica de clareamento dental caseira com gel a base de peróxido de carbamida 10% é

considerada pela American Dental Association (ADA) como o padrão ouro para o clareamento

dental20. Mostrou-se em estudos anteriores a maior eficiência e longevidade com a utilização dos

agentes clareadores em regime noturno, quando comparado com a utilização diurna6,21,22. No

entanto, novas técnicas e produtos são testados na busca de satisfazer as necessidades dos

profissionais e dos pacientes8.

Para realizar o clareamento de caseiro utilizando géis clareadores exige um maior tempo

clínico e uma fase laboratorial 23. A utilização do sistema de tiras clareadoras apresenta-se como

uma alternativa para diminuir o tempo de consulta24. Além disso, mostra-se como uma

alternativa para pacientes com preferência por uso do clareador durante o dia e por menos tempo

de aplicação25. Estas tiras são compostas por uma fita de polietileno carregadas de maneira

uniforme com peróxido de hidrogênio em diferentes concentrações. As tiras clareadoras podem

ser encontradas em diferentes locais, tanto como farmácias e mercados, proporcionando, muitas

vezes, o uso equivocado sem a supervisão de um profissional26.

A maioria dos estudos avaliando clareamento caseiro buscam a eficiência e a longevidade

dos tratamentos com peróxido de carbamida 10% 20,27,28. No entanto, poucos estudos comparam

sua eficiência em relação às tiras clareadoras ou com o clareamento diurno com peróxido de

carbamida 20%, sendo que a maioria dos estudos possuem avaliações de somente 14 dias após o

término do clareamento12. São necessários mais estudos longitudinais de longo prazo para

facilitar a escolha do manejo mais duradouro para os pacientes.

A utilização do espectrofotômetro mostra-se eficiente na avaliação objetiva da alteração

de cor, sendo um método mais prático, reprodutível e de maior facilidade para a realização de

análises estatísticas, mostrando uma precisão de até 96%29,30. A avaliação pela Escala Vita da

alteração da cor torna-se difícil de ser reproduzida devido a subjetividade desta análise pelos

examinadores, no entanto, alguns estudos mostram que esta pode ser uma alternativa para ser

utilizada em conjunto com a avaliação objetiva com espectrofotômetro12, 31.

28

Neste estudo, não foi realizado o controle quanto à ingestão de líquidos e alimentos com

corantes. Há poucos dados na literatura mostrando a influência da ingestão desse tipo de

alimentos e bebidas na eficiência do clareamento7,12. A alteração da cor dentária devido aos

alimentos e bebidas parece ocorrer de forma gradual e muito leve31.

A sensibilidade dentária e gengival é o efeito adverso mais comum obtido nos

tratamentos de clareamento dental caseiro15,16. A dor referida pelos pacientes mostra-se

proporcional ao produto utilizado – sendo mais comum em pacientes que fazem uso de peróxido

de hidrogênio, e a concentração dos mesmos32. Quanto ao uso de tiras clareadoras, a

sensibilidade referida com maior frequência pelos pacientes é pela irritação dos tecidos

gengivais24.

O presente estudo não encontrou diferença estatística entre os diferentes regimes do

clareamento caseiro quanto a alteração de cor medida pelo espectrofotômetro. Este resultado é

semelhante a outros estudos já publicados, onde diferentes técnicas de clareamento caseiro não

mostram diferença estatística entre elas12,13,19,31,32.


utilizando Peróxido de Carbamida no clareamento caseiro.

Estudo Manejo Utilizado Produto e

Concentração

ΔE Imediato

8Bernadon et al,

2010

Clareamento

caseiro diurno

Peróxido de

Carbamida 10%

8,40

13de la Peña et al,

2014

Clareamento

caseiro diurno

Peróxido de

Carbamida 10%

6,6

13de la Peña et al,

2014

Clareamento

caseiro diurno

Peróxido de

Carbamida 15%

6,5

33Goo et al, 2004 Clareamento

caseiro noturno

Peróxido de

Carbamida 10%

5,35

34Glober et al,

2011

Clareamento

caseiro noturno

Peróxido de

Carbamida 10%

5,30

Este estudo Clareamento

caseiro diurno

Peróxido de

Carbamida 20%

6,63

Este estudo Clareamento

caseiro noturno

Peróxido de

Carbamida 10%

6,96

29

A Tabela 5 apresenta outros estudos científicos com metodologia semelhantes a utilizada

neste estudo. A alteração de cor obtida pelo ΔE foi após 14 dias de aplicação do gel clareador

em todos os estudos. Pode-se observar que não há uma proporcionalidade em relação à

concentração e o tempo de utilização do gel, sendo que em todos estes estudos o tempo

utilizado na técnica diurna é de 1 hora e na técnica noturno de até 7 ou 8 horas8,13,33,34. Estes

resultados mostram-se semelhantes a os obtidos neste estudo, onde tanto a técnica diurna

quanto a noturna resultam no clareamento dental satisfatório.


utilizando Peróxido de Hidrogênio em baixas concentrações em tiras clareadoras.

Estudos Produto e

Concentração

Duração Tempo ΔE Imediato

19Matis et al, 2005 PH 10% 7 dias 2x30min 3,95

28Swift Jr et al, 2009 PH 6% 14 dias 2x30min 3,1

28Swift Jr et al. 2009 PH 6% 42 dias 2x30min 4,6

35Oliveira et al, 2013 PH 9,5% 8 dias 1x120min 3,8

35Oliveira et al, 2013 PH 10% 8 dias 1x30min 2,3

36Gerlach et al, 2009 PH 6% 14 dias 2x30min 3,18

Este estudo PH 10% 5 dias 1x30min 4,99

Este estudo PH 10% 10 dias 1x30min 7,55

Não há um protocolo bem definido na literatura quanto ao tempo de uso e duração de uso

das tiras clareadoras. Isto pode ser observado na Tabela 6 a cima. Na tabela a cima, há estudos

com metodologia semelhante a este. Estes estudos mostram que a alteração de cor medida pelo

ΔE é proporcional ao tempo de contato do clareador com a estrutura dentária. Ao mesmo tempo,

observa-se que a concentração do agente clareador também possui um papel importante no

resultado obtido e na determinação dos tempos de uso19,28,35,36.

A sensibilidade reportada pelos pacientes deste estudo, em todos os grupos, foi leve e

após o termino do tratamento, regrediu. Após 14 dias, praticamente foi a zero a sensibilidade em

todos os grupos, reduzindo ainda mais aos 3 meses. Nenhum paciente relatou dor severa ou

insuportável (escore 4 ou 5), que caracterizaria com a exclusão do paciente. Estudos da literatura

mostram comportamento semelhante quanto à sensibilidade8,12,13,26,30. No presente estudo, os

30

pacientes do grupo onde foi utilizado as tiras clareadoras reportaram que sentiram maior

sensibilidade nos tecidos moles orais do que dentária, no entanto, este trabalho não avaliou este

tipo de reação.

Neste estudo, não houve diferença estatística entre os grupos quanto a sensibilidade

dentária referida pelos pacientes. Outros estudos da literatura também não mostraram diferença

na sensibilidade obtida entre diferentes manejos de clareamento caseiro, mesmo com o aumento

da concentração do a gente clareador13,19,24. Outros estudos mostraram que a sensibilidade

dentária aumenta conforme o aumento da concentração do agente16,38,39,40.

Os resultados obtidos e relacionados com outros estudos da literatura mostram a

importância da produção científica sobre as diferentes técnicas e produtos para a escolha do

manejo do clareamento dental caseiro. A escolha da técnica seria decidida, principalmente, pelo

perfil do paciente, visto que, no presente estudo não houve diferença quanto à alteração de cor

nos diferentes momentos avaliados.

Os resultados do presente estudo serão avaliados futuramente nos tempos de 6 meses e 1

ano. Estas futuras avaliação são importantes para analisar-se longitudinalmente os 3 protocolos

abordados, visto que uma técnica mais eficiente caracterizara-se por um resultado satisfatório a

longo prazo.

31

5 CONCLUSÕES

A partir do presente estudo pode-se concluir que:

a) Os três regimes abordados foram igualmente eficazes em relação à alteração de cor;

b) A sensibilidade referida nos três grupos foi predominantemente leve à moderada durante

o tratamento e reduziram após o término do tratamento, não havendo diferença entre os

grupos;

c) Após 3 meses, todos os grupos estudados mantiveram o clareamento obtido após o

término do tratamento.

32

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35

APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PARTICIPAÇÃO EM

PESQUISA CIENTÍFICA (TCLE)

O projeto AVALIAÇÃO CLÍNICA DE CLAREAMENTO DENTAL CASEIRO COM

DIFERENTES REGIMES DE UTILIZAÇÃO será um estudo realizado na Faculdade de

Odontologia da UFRGS, sendo uma pesquisa sem fins lucrativos para os profissionais e que não

oferecerá bonificação e/ou remuneração aos indivíduos que concordarem em participar do estudo.

OBJETIVOS DA PESQUISA :

1. Avaliar o grau de clareamento obtido durante e após a realização do tratamento clareador,

com peróxido de Carbamida a 10% diurno ou noturno e peróxido de hidrogênio diurno nos

quatro hemi-arcos, resultante da variação da técnica de clareamento caseira.

2. Avaliar o grau de sensibilidade dentária durante e após o tratamento clareador, no arco

superior, resultante da variação da técnica de clareamento caseira.

Você está sendo selecionado (a) para essa pesquisa por apresentar dentes anteriores e

superiores com coloração amarelada e por ter o desejo de obter dentes mais claros através do

clareamento dental supervisionado.

Será realizada uma consulta clínica onde serão realizadas avaliação da cor dos seus dentes,

fotografias, instruções para a utilização do clareador. Após essa consulta os participantes do estudo

serão divididos em 3 grupos: O grupo 1 fará uso de grl clareador em moldeiras por 14 dias nos dentes

superiores e inferiores; O grupo 2 fará uso de gel clareador em moldeiras por 1 hora por 14 dias nos

dentes superiores e inferiores; no Grupo 3 será realizado o clareamento utilizando tiras clareadoras por

30 minutos por 14 dias em ambas arcadas.. Dessa forma, será permitida a comparação entre as 3

técnicas de clareamento dental, levando em consideração as características pessoais de cada paciente.

Após o término do tratamento, serão realizadas consultas de controle após 14 dias, 3 meses, 6

meses e 1 ano. Nas avaliações serão medidas, além da cor dental, a sensibilidade dentária.

Os riscos e características desse procedimento são os mesmos de qualquer tratamento de

clareamento dental convencional, ou seja, não há nenhum risco adicional ou diferente das

técnicas tradicionais. Em contrapartida, como benefício, você estará recebendo o clareamento

dos seus dentes realizado sob cuidadoso protocolo técnico, o qual será observado ao longo do

tempo.

36

Efeitos Adversos: A sensibilidade nos dentes é um efeito colateral possível de acontecer neste

tipo de tratamento, que normalmente desaparece em poucos dias. Caso você tenha sensibilidade nos

dentes após ou durante o clareamento será disponibilizado o devido tratamento para alívio do

desconforto durante todo o acompanhamento de 1 ano (período de acompanhamento da pesquisa) e

após o término da pesquisa, independente do grau de intensidade.

Pelo presente consentimento informado, declaro que fui esclarecido de forma clara e

detalhada, livre de qualquer forma de constrangimento, dos objetivos dos procedimentos a que serei

submetido pelo presente projeto de pesquisa.

Fui igualmente informado:

- Da garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento, a qualquer dúvida a

respeito dos procedimentos, riscos e benefícios relacionados com a pesquisa;

- da segurança de que não serei identificado e que se manterá o caráter confidencial das

informações relacionadas com a minha privacidade;

- da possibilidade de abandonar o estudo a qualquer momento, sem que isso traga prejuízo aos

meus dentes.

A Pesquisadora Responsável por este Projeto de Pesquisa é a Profa.Dra. Andréa Brito

Conceição, que encontra-se disponível para contato e qualquer esclarecimento pelo telefone: (51)

3308.5202/ 9175.9133. O Comitê de Ética e Pesquisa da UFRGS se disponibiliza no telefone: (51)

3308 3629.

Data____/_____/_________Nome____________________________________

Assinatura do voluntário:__________________________________________

Assinatura do Pesquisador Responsável:______________________________

Observação: O presente documento, baseado no item IV das Diretrizes e Normas

Regulamentadoras para Pesquisa em Saúde, do Conselho Nacional de Saúde (Resolução

466/12), será assinado em duas vias, de igual teor, ficando uma em poder do paciente e outra

do pesquisador responsável.

37

APÊNDICE B – FICHA DE AVALIAÇÃO DE COR

FICHA DE AVALIAÇÃO DE COR SUPERIOR

Paciente Avaliação Indireta

(Espectrofotometro)

1°

AVALIAÇÃO

Data:

Medição 1 Medição 2 Medição 3 Média

13 L

a

b

12 L

a

b

11 L

a

b

21 L

a

b

22 L

a

b

38

23 L

a

b

FICHA DE AVALIAÇÃO DE COR INFERIOR

Paciente Avaliação Indireta

(Espectrofotômetro)

1°

AVALIAÇÃO

Data:

Medição 1 Medição 2 Medição 3 Média

33 L

a

b

43 L

a

b

39

APÊNDICE C – ORIENTAÇÕES DE USO DOS AGENTES CLAREADORES

Orientações de uso do gel de clareamento

1. Escovar os dentes

2. Depositar 1 gota (metade do tamanho de 1 grão de arroz) no espaço de cada dente na

moldeira;

3. Utilizar a moldeira com o gel clareador por _________ horas;

4. Após remoção da moldeira, enxaguar com água corrente a moldeira e bochechar com

água para eliminação dos resíduos

5. Escovar os dentes para remoção dos resíduos

Orientações de uso das tiras profissionais de clareamento

1. Escovar os dentes

2. Posicionar a tira clareadora em cada arco, e após retirar a proteção externa;

3. Utilizar a tira por 30 minutos

4. Após a remoção da tira, escavar os dentes para eliminar os resíduos

40

APÊNDICE D – FICHA DE AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE DENTÁRIA

PESQUISA CLAREAMENTO CASEIRO

MARCAR com um X referente ao grau de sensibilidade após a utilização do clareador,

sendo 0 sem sensibilidade, 1 muito leve, 2 Leve, 3, moderada, 4 Forte e 5 intolerável,

diariamente. S dentes superiores e I dentes inferiores

NOME:____________________________________________________________________

______________________

GRUPO:___________________________________________________________________

_____________________

0 1 2 3 4 5

1 S

I

2 S

I

3 S

I

4 S

I

5 S

I

6 S

I

7 S

I

8 S

I

41

9 S

I

10 S

I

11 S

I

12 S

I

13 S

I

14 S

I

marcelo biondo da silva avaliaÇÃo do clareamento …

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