Boletim | Janeiro/2016

Homenagem

SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEUROPSICOLOGIA E PROF.DR.LEANDRO FERNANDES MALLOY-DINIZ 

Parceria, Legado e Futuro

Em 2011, quando Leandro Malloy-Diniz assumiu a presidência da  SBNp,  éramos quarenta e cinco sócios ativos, com uma vontade enorme de fazer o caminho da Neuropsicologia brasileira ser ainda mais profícuo, congregar pesquisadores, clínicos e estudantes em torno de um projeto de relevância da área. Com trabalho, sabedoria e iniciativa, Leandro, com apoio das diretorias das duas gestões,  2011-2013 e 2013-2015, estabeleceu parcerias e convênios  importantes com associações profissionais e científicas como a Associação Brasileira de Psiquiatria e Federaçāo Brasileira de Terapias Cognitivas, bem  como na área editorial com uma das melhores editoras do país na área das neurociências e saúde, a Artmed. Foram estabelecidas certificações em neuropsicologia como também convênio para provas de especialização, como o assinado com o CFF no último Congresso em Natal. Além disso, desenvolveu várias açōes internas como a SBNp-Jovem e estimulando a internacionalização da sociedade, em colaboração com a International Neuropsychological Society, trazendo aos eventos pesquisadores membros da INS e do Board of Directors da INS. A SBNp está não apenas maior, como melhor! A você, Leandro, amigo, profissional e colaborador, o nosso muito obrigado pelo presente e pelos caminhos abertos para o futuro da SBNp! Com gratidão, o nosso reconhecimento,Neander Abreu

Presidente da SBNP (2015-2017)

Especial

III Congresso de Neuropsicologia do Envelhecimento e Demências e o XIV Congresso Brasileiro da SBNp foram memoráveis!Um lugar paradisíaco e uma programação científica rica e inovadora com convidados especialíssimos resumem o sucesso do II Congresso de Neuropsicologia do Envelhecimento e Demências (CONED) e do XIV Congresso Brasileiro da SBNp, realizados em Natal/RN entre os dias 19 e 21 de novembro de 2015. Organizados pela Sociedade Brasileira de Neuropsicologia e Sociedade Brasileira de Neuropsicologia seção RN, os eventos contaram com o apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientifico e Tecnológico (CNPq) e Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes), da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, do Grupo de Pesquisa Neurociências Aplicadas, Processos Básicos e Cronobiologia (GPNaPbC) e do Serviço de Neuropsicologia do Envelhecimento (SENE), além das entidades colaboradoras - Instituto do Cérebro (UFRN), Associação Brasileira de Psiquiatria, e Associação Brasileira de Sono.

Tivemos a participação de 700 inscritos de quase todo Brasil, com exceção dos estados do Acre para o XIV Congresso da SBNp, e dos estados de Rondônia, Acre, Santa Catarina, Piauí e Sergipe para o II CONED. Ambos os congressos ofereceram aos seus participantes - estudantes, pós-graduandos, pesquisadores, professores e profissionais neuropsicólogos, psicólogos, neurocientistas, neurologistas, geriatras, gerontólogos, psiquiatras, neurofisiologistas, clínicos, educadores, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, educadores físicos - a mais atual pesquisa na área com as melhores práticas clínicas. Aos que não puderam comparecer, dedicamos a seguir um breve relato do que ocorreu nessa jornada de três dias dedicados ao conhecimento.

O dia 19 de novembro teve como destaque o CONED, evento singular em nosso país para discussão sobre avaliação, diagnóstico e intervenção/reabilitação no envelhecimento e demências, que contou com a apresentação de novidades sobre avaliação e intervenção para o envelhecimento saudável, comprometimento cognitivo leve e demências com enfoque multidisciplinar. Nesta segunda edição, a conferência de abertura foi realizada pelo neurocirurgião e neurocientista Dr Fernando Gomes Pinto (consultor do Programa Encontro com Fátima Bernardes da Rede Globo), proferindo sobre as Demências

reversíveis com tratamento cirúrgico. Para o encerramento, o conferencista espanhol Israel Contador, pesquisador na área de memória e envelhecimento com mais de 30 artigos publicados, discorreu sobre a Reserva Cognitiva como fator de prevenção, avaliação e intervenção na doença de Alzheimer.Os dias que se seguiram deram espaço ao Congresso da SBNp, caracterizado como um importante encontro para discutir conhecimentos formativos, procedimentos técnico-éticos e inovações na área da Neuropsicologia. Já na décima quarta edição, tivemos mais de 50 conferencistas nacionais convidados, com oito mesas temáticas sobre inovações nas áreas da Neuropsicologia Infantil, Neuroimagem e Neuropsicologia, SATEPSI, Reabilitação Neuropsicológica com atuações multidisciplinares, Neuromitos, dentre outros. Contamos ainda com as ilustres participações internacionais do Dr. Gordon Chelunedo, vinculado à International Neurospychological Society (INS) e à University of Utah, da Dra. Yana Suchy, também  da University of Utah, e da Dra. Meryl Butters, da University of Pittsburgh.

O XIV Congresso Brasileiro da SBNp ofereceu os cursos pré-congresso “Transtornos de Aprendizagem: a aplicação da neuropsicologia da avalição à reabilitação” e “Estratégias de avaliação das funções cognitivas em idosos”, ministrados, respectivamente, por Annelise Júlio-Costa e pela Profa. Mônica Yassuda. Os participantes foram brindados também com informações sobre o International Neuropsychological Society (INS). Em meio ao evento, foram realizados fóruns da Associação Brasileira de Psiquiatria e Associação Brasileira de Sono, além da novidade, neste ano, da realização de dois mini-simpósios: Mini-simpósio - Declínio Cognitivo e Demência na Doença de Alzheimer e de Parkinson, e o Mini-simpósio - Instituto do Cérebro sobre as Fronteiras da Neuropsicologia. Para os espectadores ficou a certeza de que a programação, de nível altíssimo e com oferta de atualizações nas esferas da pesquisa e da clínica, tinha que ser muito bem analisada para a tomada de decisão de qual atividade não perder.Mas não cessou por aí. Nos intervalos da programação, os participantes tiveram acesso às maiores livrarias e editoras na área, como a Pearson e Grupo A, e puderam aproveitar e conferir os lançamentos dos livros “Neuropsicologia - Aplicações Clínicas”, de Leandro F. Malloy-Diniz, Paulo Mattos, Neander Abreu e Daniel Fuentes, e “Neuropsicologia do Desenvolvimento – infância e adolescência”, de Jerusa Fumagalli de Salles, Vitor Geraldi Haase e Leandro F. Malloy-Diniz. Estes foram os momentos de ter acesso às informações sobre cursos na área de Neuropsicologia e Neurociências por todo país.Os congressos também foram palcos para apresentação de trabalhos - relatos de pesquisa e casos clínicos - em formato de pôsteres, totalizando 175 apresentações. Outro destaque foi o reconhecimento e gratidão pelas contribuições fundamentais para o avanço da Neuropsicologia em nosso país e consolidação da Sociedade Brasileira de Neuropsicologia. Dr. Paulo Brito e Dra. Lúcia Iracema foram os homenageados pelo Presidente da Sociedade Brasileira de Neuropsicologia Leandro F. Malloy-Diniz, pela Presidente do Congresso Katie Moraes de Almondes e pela Profa. Deborah Azambuja, membro da diretoria da SBNp.

No último dia, foram premiados os melhores trabalhos apresentados em cada congresso. No II CONED, receberam a premiação Ana Paula de Castro Araújo, Lanna Cristyna do Rego e Silva, Maria Adilles da Silva Alcântara e Silvana Queiroga Carvalho, pela autoria de “O papel das habilidades sociais na vida do idoso: uma revisão sistemática”. O inesperado, no entanto, ocorreu na divulgação dos trabalhos premiados do XIV Congresso Brasileiro da SBNp. Mesmo com uma Comissão Científica diversificada e critérios de avaliação rigorosos, tivemos 10 trabalhos empatados com nota máxima, que receberam a menção honrosa:

Influência do uso de mídias nos hábitos de sono, sonolência diurna e flexibilidade cognitiva em adolescentes de Natal/RN.Autores: Maria Luiza Cruz Oliveira, Aline Silva Belísio, Francisco Wilson de Nogueira Holanda, Jackeleyde Laila Oliveira Silva, Katie Moraes Almondes, Pablo Valdez, Carolina Virginia Macedo Azevedo.

Programa para avaliação e reabilitação comportamental por meio do teste AGIR/NÃO AGIR (GO/NO GO TASK).

Autores: Joaquim Carlos Rossini, Eduardo Henrique de Souza Pires, Raphael Marques Francisco, Lorena Barbosa Cunha Macedo, Jullyana S. M. Shinosaki.

Desenvolvimento e investigação de validade de conteúdo de uma bateria de testes informatizados para avaliar as funções executivas de crianças.Autores: Glauce Karine Conti Freitas, Alessandra Gotuzo Seabra.

Reconhecimento de expressões faciais e atribuição emocional em crianças que vivenciam situações de bullying.Autores: Wandersonia Moreira Brito Medeiros, Nelson Torro Alves, Carla Alexandra da S. Moita Minervino, Leandro Fernandes Malloy-Diniz.

Recompensa e valência da experiência na tarefa: seus efeitos em um jogo construído para avaliação da resposta inibitória.Autores: Thiago Strahler Rivero, Danilo Assis Pereira, Lina Maria Núñes Herrera, Leandro Fernandes Malloy-Diniz, Orlando Francisco Amodeo Bueno.

Necessidade de cognição, inteligência e tomada de decisão: relações com o desempenho acadêmico de estudantes universitários.Autores:Adriele Wyzykowski, Breno Marques, Fernanda Teles, Tanise Cardoso, Gustavo Siquara, Neander Abreu.

Percepção dos alunos de licenciatura em Matemática acerca das habilidades cognitivas desenvolvidas por meio de jogos eletrônicos educacionais.Autores: João Coelho Neto, Marília Bazan Blanco, Vinícius PicossiTeruel, Roberta Negrão Araújo.

Será que sou impulsivo? Proposta de adaptação de um teste computadorizado para avaliação de controle inibitório em idosos.Autores: Jéssika de Freitas Silva, Bianca Schlindwein, Elson Calazans, Maria Varela, Cristiano Alves Junior, Maria Clotilde H. Tavares, Corina Satler.

Normatização do teste de arrumação do armário: uma proposta de mensuração de bindings visuoespaciais.Autores: Jonatas Reis Bessa da Conceição, Yuri Eduardo Gomes Santana, José Neander Silva Abreu.

Esforço cognitivo em tarefas que demandam diferentes sistemas de processamento.Autores: Marcus Vinicius C. Alves, Orlando Francisco A. Bueno.

 

Entre as folgas da programação dos dois eventos, não poderíamos esquecer de que nossos participantes estavam em Natal/RN, também conhecida como Cidade do Sol, porque o sol brilha durante o ano todo. Natal é considerada a cidade que possui o ar mais puro da América do Sul, com um dos mais belos litorais do Brasil, que se estende por mais de 400 Km e um povo hospitaleiro que recebe os visitantes de braços abertos. Oferecemos aos nossos participantes informações sobre as praias, a cidade, programação cultural e noturna através do blog Neuropsis na terra potiguar, além de um guichê, dentro do hotel-local da realização do Congresso, com ofertas de passeios.Para finalizar o Congresso, foi realizada a Assembléia da SBNp, com homenagens à presidente do XIV Congresso Brasileiro da SBNp – Katie Moraes de Almondes, e ao presidente da SBNp biênio 2013-2015 - Leandro F. Malloy-Diniz. Na seqüência, houve assinatura do Termo de convênio do Conselho Federal de Fonoaudiologia com a SBNp para avaliação de

fonoaudiólogos com fins ao título de Especialista em Neuropsicologia.  Por fim, foi eleita a nova diretoria da SBNp, gestão 2016-2018, com a seguinte composição:

 

Presidente: Neander AbreuVice-presidente: Gabriel CoutinhoSecretário Geral: Andressa M. AntunesSecretário Executivo: Carina Chaubet D'Alcante ValimTesoureiro Geral: Deborah AzambujaTesoureiro Executivo: Beatriz BittencourtConselho Deliberativo: Leandro Fernandes Malloy-Diniz, Paulo Mattos, Jerusa Salles e Lucia IracemaConselho Fiscal: Rodrigo Grassi-Oliveira, Annelise Júlio e Lais BertolaComissão SBNp JovemPresidente: Alina Teldeschi

Vice-presidente: Gustavo Siquara

Comissão SBNp KidsNayara Argollo

Comissão CientíficaLeandro Fernandes Malloy-Diniz

Comissão SBNp ClínicaThiago Rivero

Para este ciclo que se inicia, fica a chamada para uma nova viagem na terra do saber da Neuropsicologia: esperamos você de 10 a 12 de novembro de 2016 em Brasília! Até lá!

Katie Moraes de AlmondesProfessora Adjunto do Departamento de Psicologia e da Pós-Graduação em Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Pós-Doutoranda pelo Programa de Medicina Molecular na Universidade Federal de Minas Gerais e pelo Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico de la Universidad de Salamanca - Espanha. Coordenadora do Ambulatório de Sono- Ambsono, do Serviço de Psicologia do SAMU RN 192 (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência) e do Serviço de Neuropsicologia do Envelhecimento. Coordenadora da Base de Pesquisa Neurociências Aplicadas, Processos Básicos e Cronobiologia e da Base de Pesquisa Neurociências Cognitiva e Comportamental. Coordenadora do Departamento de Neurociência do Comportamento do Sono na Associação Brasileira de Sono. Conselheira do Conselho Estadual dos Direitos da Pessoa Idosa (CEDEPI). Representante da Sociedade Brasileira de Neuropsicologia (SBNp) - seção RN.

Matéria principal

GRANDES EXPECTATIVAS: NEUROPSICOLOGIA E INTERDISCIPLINARIDADEA Neuropsicologia brasileira vive momentos de grandes expectativas e a Sociedade Brasileira de Neuropsicologia (SBNp) está na linha de frente dessas transformações. Uma das questões colocadas na ordem do dia é a interdisciplinaridade (Haase et al., 2012). A SBNp nasceu como

uma sociedade multiprofissional e interdisciplinar, fazendo jus a essa característica definidora da área de conhecimento.

A interdisciplinaridade sempre foi uma bandeira da SBNp. Recentemente, os esforços da SBNp em fomentar um corpo neuropsicológico comum de conhecimentos e uma moldura institucional compartilhados por diversas disciplinas e profissões foram intensificados, principalmente quando consideradas as duas gestões do Prof. Leandro Malloy-Diniz e a atual do Prof. Neander Abreu.

No campo científico, é crescente e notável a produção de pesquisa da Neuropsicologia brasileira, a qual tem sido divulgada nos Congressos anuais da SBNp e em inúmeras publicações nacionais (vide p. ex., Haase & Salles, 2013) e internacionais (vide p. ex., Bertola et al., 2014; de Almeida et al., 2013; de Oliveira-Souza et al., 2015; Engel et al., 2008; Hemb et al., 2013; Cerqueira Guimarães et al., 2014; Hazin et al., 2011; Holderbaum & Salles, 2011; Júlio-Costa et al., 2015; Kluwe-Schiavon et al., 2015; Miranda et al., 2008; Mograbi et al., 2014; Pagliarin et al., 2014; Ribeiro et al., 2015; Rossi et al., 2015; Rossi et al., 2012; Viana et al., 2014). A pesquisa no Brasil cresceu a ponto de justificar a criação de dois periódicos internacionais sediados no país e dedicados ao tema: Dementia & Neuropsychologia (http://www.demneuropsy.com.br) e Psychology & Neuroscience (http://www.apa.org/pubs/journals/pne/).As iniciativas didáticas também florescem no país, sob a forma de publicações de livros texto de ótima qualidade (vide p. ex., Ekuni et al., 2015; Fuentes et al., 2014; Malloy-Diniz et al., 2010; Salles et al., 2016; Santos et al., 2015) e a proliferação de cursos de especialização em todos os rincões do Brasil. Também é notável o crescimento de profissionais adeptos da Neuropsicologia, bem como a expansão da SBNp para quase todas as regiões do país. Os Neuropsicólogos brasileiros também estão retomando sua participação no cenário internacional, através da Sociedad Latinoamericana de Neuropsicologia e da International Neuropsychological Society.

Outro progresso marcante tem sido alcançado do ponto de vista institucional, a partir de iniciativas como os exames de qualificação e certificação em Neuropsicologia e da aproximação e diálogo fecundo com órgãos profissionais, tais como os Conselhos de Fonoaudiologia e Psicologia.

A interdisciplinaridade na Neuropsicologia tem raízes históricas profundas (Haase et al., 2012). A Neuropsicologia nasceu no século XIX, devido à descoberta de que o método anátomo-clínico, amplamente adotado na Neurologia, também poderia ser aplicado com sucesso aos transtornos e déficits psicológicos. Associado a alguns pressupostos teóricos, o método anátomo-clínico constitui o cerne definitório da Neuropsicologia (Haase et al., 2008; 2010), fundamentando-se na observação de relações sistemáticas entre determinadas localizações lesionais e certas alterações do comportamento e cognição.

Os pressupostos teóricos associados dizem respeito ao materialismo, à composicionalidade dos processos psicológicos e sua localização cerebral, mas principalmente à validade do método anátomo-clínico como ferramenta para inferir a estrutura funcional da mente e suas relações com o cérebro (Shallice, 1988; Shallice & Cooper, 2011).

A Neuropsicologia pressupõe que, apesar de uma margem considerável de erro, o método anátomo-clinico constitui um procedimento válido para caracterizar a arquitetura do sistema cognitivo. O método anátomo-clínico não permite apenas localizar as funções, mas principalmente identificar quais processos psicológicos dissociáveis entre si, constituindo, portanto, candidatos a componentes da arquitetura mental.

As evidências de que diferentes processos psicológicos são implementados por distintos sistemas neurais constituem um indicio precioso quanto aos componentes da mente humana (Shallice, 1988). A segregabilidade das funções preservadas e comprometidas após uma lesão cerebral focal compõe um fundamento inestimável, sobre o qual se assentam os esforços de reabilitação, quer sejam restitutivos ou compensatórios.

A validade do método anátomo-clínico como estratégia inferencial da arquitetura cognitiva tem sido constatada desde os primórdios. Carl Wernicke usou, por exemplo, este método para prever a existência de um tipo adicional de afasia, a afasia de condução, com dificuldades na nomeação e repetição, bem como um modelo anatômico para a mesma, através do fascículo arqueado (Caplan, 1987). Sua existência foi posteriormente confirmada por Ludwig Lichtheim e pelas tecnologias mais atuais de psicometria e neuroimagem (Catani & Mesulam, 2008; Shallice & Cooper, 2011).

Mais recentemente, as evidências do envolvimento de certas áreas do córtex pré-frontal em sintomas psiquiátricos de pacientes com lesões cerebrais (Giaccio, 2006) ajudaram a elucidar a base fisiopatológica de diversas doenças mentais. Como nas doenças psiquiátricas o comprometimento não é lesional-macroscópico, mas funcional-molecular, a confirmação do envolvimento do córtex pré-frontal precisou aguardar o amadurecimento das tecnologias de neuroimagem funcional (Drevets et al., 2008; Stein, 2002). Mas a Neuropsicologia estava na pista certa, apontando uma homologia entre os sintomas de indivíduos com lesões cerebrais e pacientes psiquiátricos.

O método anátomo-clínico foi desenvolvido na Medicina e outras profissões gradualmente fizeram contribuições notáveis à Neuropsicologia. Dois avanços conceituais e metodológicos importantes ocorreram a partir da década de 1930. O primeiro deles foi representado pela introdução dos métodos psicométricos e estatísticos na Neuropsicologia, obra principalmente de psicólogos (Benton, 1961; McBride &Weisenburg, 1935; Ombredane, 1929). As técnicas psicométricas e estatísticas aumentaram a precisão das medidas, bem como a validação e generalização dos construtos anátomo-clínicos.

Na mesma época, linguistas e fonoaudiólogos começaram a se utilizar sistematicamente de conceitos e análises provenientes da linguística estrutural, gramática gerativa e psicolinguística, permitindo um refinamento crescente da caracterização dos transtornos da linguagem (Alajouanine et al., 1939; Caplan, 1987; Jakobson, 1941; 1964, McBride & Weisenburg, 1935). O advento da neuropsicolinguística constituiu um importante precursor da revolução cognitiva ocorrida a partir dos anos 1960.

Uma verdadeira revolução na Neuropsicologia ocorreu na década de 1960 com a introdução dos modelos cognitivos, principalmente de processamento de informação, na análise dos padrões de funções preservadas e comprometidas em pacientes neuropsicológicos (Shallice, 1988). Surgiu então a Neuropsicologia Cognitiva. Os padrões de funções comprometidas e preservadas passaram a ser interpretados em termos de modelos cognitivos, que permitiram um refinamento dos construtos e esclarecimento das suas bases neurais. Os modelos cognitivos constituem atualmente uma espécie de ponte entre as manifestações fenomenológicas comportamentais e sua base neural.

Além das inovações conceituais, a Neuropsicologia Cognitiva caracterizou-se por importantes avanços metodológicos, tais como o aperfeiçoamento do controle experimental em estudos de casos isolados, as técnicas estatísticas para análise de casos individuais e pequenas amostras e, principalmente, o estabelecimento da dupla-dissociação como padrão ouro de evidência em Neuropsicologia (Shallice, 1988). Quando um paciente com a lesão A tem o processo psicológico A’ comprometido e o processo B’ preservando e, comparativamente, um paciente com a lesão B tem o padrão inverso de comprometimento em B’ e preservação de A’, essa dupla-dupla dissociação é interpretada como evidência de que os dois processos A’ e B’ correspondem a construtos psicológicos distintos que são implementados por sistemas neurais específicos.

O caráter interdisciplinar da Neuropsicologia deriva também da sua complexidade. Nenhum curso de graduação oferece a formação necessária para a atuação nessa área de pesquisa e clínica. A ênfase da Medicina recai sobre a epidemiologia clínica e localização lesional. Uma parte da Psicologia enfatiza os métodos psicométricos e experimentais e os modelos cognitivos. A Fonoaudiologia, por sua vez, orienta-se nos modelos linguísticos. Isso para mencionar apenas três áreas do conhecimento. Essa complexidade e insuficiências dos cursos de graduação faz com que a formação em Neuropsicologia ainda exija um treinamento pós-

graduado. Mas é possível vislumbrar que, no futuro, a Neuropsicologia possa vir a se constituir como uma área autônoma e específica de conhecimento e atuação profissional. Isso seria uma consequência da consolidação de um corpus comum de conhecimento interdisciplinar compartilhado pelas diversas áreas.

A Neurociência Cognitiva pode representar o gatilho para esse processo de amadurecimento e transformação da Neuropsicologia (Shallice & Cooper, 2011). Os métodos de neuroimagem funcional são patognomônicos da complexidade e interdisciplinaridade que se fazem necessárias à empreitada de estudar as relações entre o cérebro e o comportamento. A neuroimagem funcional é um projeto eminentemente interdisciplinar, concursando a perícia de profissionais da Física, Estatística, Engenharia, Medicina, Psicologia, Fonoaudiologia, etc. Cada área contribui com seus conhecimentos específicos enquanto um novo corpus interdisciplinar de conhecimento vai emergindo.

A sofisticação crescente da tecnologia informática e estatística muitas vezes turva a visão da importância do papel que peritos nas áreas da cognição e linguagem desempenham na neuroimagem funcional (Shallice & Cooper, 2011). Apesar das inovações tecnológicas, o método de subtração continua bastante popular na neuroimagem funcional. A tecnologia de subtração funciona assim: Compara-se o padrão de ativação em uma tarefa que supostamente recruta os processos psicológicos A+B com uma situação experimental que engaja apenas o processo A. A diferença entre as duas condições é interpretada como indicativa dos sistemas neurais recrutados pelo processo B. Ora, a validade do método de subtração depende crucialmente da pressuposição de que os processos psicológicos envolvidos são decomponíveis, comparáveis entre si e implementados por sistemas neurais distintos (Shallice & Cooper, 2011). Pressuposições essas que devem ser garantidas pelos especialistas em cognição e linguagem e que não são distintas daquelas mesmas pressuposições da Neuropsicologia clássica aludidas acima.

A utilidade clínica dos métodos de neuroimagem funcional ainda é incipiente. Mas é possível prever que em um futuro relativamente próximo métodos de neuroimagem funcional estejam disponíveis de modo que permitam uma observação não-invasiva, cômoda, em tempo real e com ótima resolução espacial dos padrões de atividade cerebral enquanto os probandos se engajam nos mais diversos tipos de tarefas cognitivas e comportamentos. Quando essa época chegar, talvez a neurociência cognitiva venha a substituir a Neuropsicologia como campo de aplicação prática. Talvez os Neuropsicólogos possam abrir mão do uso de testes em função de métodos mais diretos de correlação estrutura-função. Um fenômeno semelhante está ocorrendo na Medicina. A disponibilidade de aparelhos de ecocardiografia portáteis e de baixo custo pode, por exemplo, tornar obsoleto o uso do estetoscópio.

Pesquisas conduzidas no Instituto do Cérebro do Rio Grande do Sul estão testando a viabilidade de autotransplantes de células tronco no hipocampo para a prevenção das crises da epilepsia do lobo temporal (Costa-Ferro et al., 2010; Zanirati et al., 2015). Esse tipo de pesquisa abre um leque de novas possibilidades terapêuticas para comprometimentos neuropsicológicos. É possível que brevemente possamos contar com terapias restituidoras de funções em neuropsicologia. O desenvolvimento de técnicas mais sofisticadas de correlação anátomo-clínica e de terapia neurológica permitirão o desenvolvimento das ciências da mente e do cérebro como um campo autônomo de pesquisa e atuação profissional, com formação teórico-metodológica específica e dotada de uma ética adequada.

Enquanto isso não acontece, o que a Neuropsicologia pode oferecer aos seus clientes são os testes neuropsicológicos e as intervenções reabilitadoras baseadas em modelos de compensação funcional. E é preciso fazer bom uso dessas duas ferramentas, as quais, apesar das suas limitações, podem ser poderosas e eficazes.

Apesar dos avanços, a Neuropsicologia brasileira corre alguns perigos. Os principais deles dizem respeito à mecanização, automatização ou banalização do uso de testes e de procedimentos de intervenção cognitivo-comportamental e de treinamento computadorizado de processos cognitivos.

Diferentemente dos testes psicológicos, os instrumentos neuropsicológicos não são validados apenas em termos de construtos psicológicos, mas também em função da sua utilidade clínica, ou seja, acurácia diagnóstica de doenças e localização lesional. A popularização do uso de testes neuropsicológicos é bem-vinda e representa um esforço louvável no sentido de melhorar a precisão e validade dos diagnósticos, contribuindo para melhor fundamentar a Neuropsicologia nas evidências disponíveis. Mas é preciso ter um certo cuidado com o uso de testes. As medidas realizadas com testes não devem ser reificadas, pois estão sujeitas a diversas fontes de erro e vieses de interpretação. O desempenho inadequado em um teste pode se dever a inúmeros fatores, tais como falta de fidedignidade, erro de aplicação, falta de empatia do examinador, falta de cooperação do probando, fadiga, etc., etc.

A interpretação dos resultados de testes neuropsicológicos é também bastante complexa. A maioria dos testes consiste de procedimentos padronizados de observação que envolvem um mix complexo de processos psicológicos. Diferentes pacientes podem ter dificuldades em uma tarefa por razões distintas. Para um paciente, por exemplo, a cópia da figura de Rey pode ser difícil por causa das dificuldades de planejamento, para outro, o problema pode estar com as habilidades de representação visuoespacial. Os escores dos testes representam muitas vezes medidas muito grosseiras, que pouco refletem as dificuldades e estratégias empregadas pelo probando. A análise qualitativa do padrão de desempenho do testando é essencial. E a realização dessa análise qualitativa requer o conhecimento prévio de padrões de desempenho preservado e prejudicado associados a diferentes lesões, transtornos ou modelos cognitivos.

Os testes não constituem um algoritmo, cuja aplicação conduza automaticamente ao diagnóstico. Ao contrário, compreendidos literalmente, os instrumentos neuropsicológicos constituem testes padronizados de hipóteses. Para fazer o diagnóstico correto não basta aplicar os instrumentos e conferir as normas. É preciso considerar as hipóteses que estão sendo testadas e que indicaram o uso de um determinado procedimento em um paciente.

Mesmo que o diagnóstico neuropsicológico pudesse ser reduzido a um procedimento contábil de aplicação de testes, levantamento de escores e aferição de normas, essa seria uma missão impossível. Impossível simplesmente porque a base normativa disponível no Brasil e no Exterior é insuficiente. Mesmo os testes normatizados com as maiores amostras, de centenas de indivíduos, podem se tornar inadequados quando é tomado um determinado paciente, de uma terminada idade, nível educacional, etc. Pode simplesmente não haver um número suficiente de controles para comparação. Nesse caso, a dispersão dos escores na amostra de referência seria excessiva e inviabilizaria uma decisão quanto à normalidade do desempenho.

Na era da assistência à saúde baseada em evidências, os testes são uma ferramenta indispensável para aumentar a fidedignidade e validade das observações clínicas. No entanto, os testes não substituem o tirocínio clinico, o conhecimento da epidemiologia clínica das doenças neurológicas e psiquiátricas, das correlações anátomo-clínicas, dos modelos cognitivos e da ciência do desenvolvimento humano. Não há como exercer honestamente a Neuropsicologia sem conhecer psicometria. Mas a psicometria não basta. A necessidade de conhecimentos advindos de múltiplas áreas reflete justamente o caráter interdisciplinar da Neuropsicologia.

O risco de mecanização e banalização não afeta apenas o diagnóstico neuropsicológico. O mesmo tipo de distorção ameaça também as intervenções. A popularização das terapias cognitivo-comportamentais e dos treinamentos funcionais por meio do computador aliada à escassa formação de muitos profissionais aumentam o risco de que as diversas “terapias” neuropsicológicas sejam interpretadas e implementadas de forma mecânica, rotineira, como se bastasse seguir um manual para garantir o resultado.

 

A reabilitação neuropsicológica se baseia em dois modelos ou abordagens principais: a restituição e a compensação (Gauggel et al., 1998). O objetivo da restituição é a recuperação funcional integral (restitution ad integrum). Os objetivos da compensação são o aumento da

funcionalidade e do bem-estar. Apesar do aumento do conhecimento sobre neuroplasticidade (Robertson & Murre, 1999), as evidências atualmente disponíveis indicam que a restituição funcional é mais eficiente para comprometimentos de sistemas modulares e específicos de domínio, representados em áreas corticais posteriores, tais como a linguagem (Basso & Marangolo, 2000; Shallice, 2000). Os benefícios de treinamentos de habilidades de domínio mais genérico e implementação cerebral anterior, tais como as funções executivas e memória de trabalho, são duvidosos (Redick, 2015; Redick et al., 2015). Os efeitos são pequenos, de curta duração e não se generalizam de um contexto para outro.A abordagem da terapia cognitivo-comportamental fornece um excelente arcabouço no qual fundamentar os programas de intervenção neuropsicológica (Gauggel et al., 1998; Smith & Godfrey, 1995). Para ter sucesso na reabilitação neuropsicológica não basta, entretanto, seguir o manual. Importa considerar os aspectos relacionais terapêuticos e formular os programas de intervenção a partir de um conceito neuropsicoterapêutico (Laaksonen & Ranta, 2013), que seja compreensível e motivador para o cliente e sua família. Um programa cujos os benefícios e relações entre meios e fins seja apreensível e um contexto relacional propício com o terapeuta e objetivos que levem em consideração as limitações e potencialidades do cliente e do seu contexto familiar e social. Mais uma vez, a complexidade das questões envolvidas enfatiza o contexto interdisciplinar.

O momento é auspicioso para a Neuropsicologia brasileira. Mas os bichos-papões andam soltos. A SBNp está desempenhando um papel fundamental na integração interdisciplinar, divulgação, formação e qualificação de profissionais e pesquisadores na área de Neuropsicologia. O mais importante, entretanto, é construir um arcabouço institucional propício a que profissionais e pesquisadores das mais diversas áreas se congreguem na Neuropsicologia e as grandes expectativas não se frustrem.

 

Referências

Alajouanine T., Ombredane A. & Durand M. (1939). Le syndrome de désintégration

Basso, A., & Marangolo, P. (2000). Cognitive neuropsychological rehabilitation: Theemperor’s new clothes? Neuropsychological Rehabilitation, 10, 219–229.

Benton, A. L. (1961). The fiction of the “Gerstmann syndrome”. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry, 24(2), 176.Bertola, L., Mota, N. B., Copelli, M., Rivero, T., Diniz, B. S., Romano-Silva, M. A., ... & Malloy-Diniz, L. F. (2014). Graph analysis of verbal fluency test discriminate between patients with Alzheimer's disease, mild cognitive impairment and normal elderly controls. Frontiers in aging neuroscience, 6.Caplan, D. (1987). Neurolinguistics and linguistic aphasiology. An introduction. New York: Cambridge University Press.

Catani, M., & Mesulam, M. (2008). The arcuate fasciculus and the disconnection theme in language and aphasia: history and current state.Cortex, 44(8), 953-961.Cerqueira Guimaraes, H., Paes Fialho, P., Amaral Carvalho, V., Helena Machado, T., Lucas Santos, E., & Caramelli, P. (2014). Apathy Is not Associated with Performance in Brief Executive Tests in Patients with Mild Cognitive Impairment and Mild Alzheimer’s Disease. Current Alzheimer Research, 11(8), 792-798.Costa-Ferro, Z. S., Vitola, A. S., Pedroso, M. F., Cunha, F. B., Xavier, L. L., Machado, D. C., ... & Ribeiro-dos-Santos, R. (2010). Prevention of seizures and reorganization of hippocampal functions by transplantation of bone marrow cells in the acute phase of experimental epilepsy. Seizure, 19(2), 84-92.de Almeida, S. M., Ribeiro, C. E., de Pereira, A. P., Badiee, J., Cherner, M., Smith, D., ... & Heaton, R. K. (2013). Neurocognitive impairment in HIV-1 clade C-versus B-infected individuals in Southern Brazil. Journal of neurovirology, 19(6), 550-556.

de Oliveira-Souza, R., Moll, J., & Tovar-Moll, F. (2015). Broca’s aphemia: The tortuous story of a nonaphasic nonparalytic disorder of speech. Journal of the History of the Neurosciences, 1-27.de Sousa Viana, G. F., de Carvalho, C. F., Nunes, L. S., Rodrigues, J. L., Ribeiro, N. S., de Almeida, D. A., ... & Menezes-Filho, J. A. (2014). Noninvasive biomarkers of manganese exposure and neuropsychological effects in environmentally exposed adults in Brazil. Toxicology letters,231(2), 169-178.Drevets, W. C., Savitz, J., & Trimble, M. (2008). The subgenual anterior cingulate cortex in mood disorders. CNS spectrums, 13(8), 663.Ekuni, R;. Zeggio, L., & Bueno, O. F. A.  (eds.) (2015). Caçadores de neuromitos. O que você sabe sobre o seu cérebro é verdade? São Paulo: Mennon.

Engel, P. M. J., Santos, F. H., & Gathercole, S. E. (2008). Are working memory measures free of socioeconomic influence?. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 51(6), 1580-1587.Fuentes, D., Malloy-Diniz, L. F. , de Camargo, C. H. P. & Cosenza, R. M.  (eds.) (2014). Neuropsicologia: teoria e prática. Porto Alegre: ARTMED.

Gauggel, S., Konrad, K., & Wietasch, A. K. (1998). Neuropsychologische Rehabilitation: Ein Kompetenz-und Kompensationsprogramm. Beltz, Psychologie-Verlag-.Giaccio, R. G. (2006). The dual origin hypothesis: An evolutionary brain-behavior framework for analyzing psychiatric disorders. Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 30(4), 526-550.Haase, V. G., & Salles, J. F. (eds.) (2013). Número temático: Neuropsicologia. Psicologia em Pesquisa, UFJF, 7, 1.

Haase, V. G., Chagas, P. P., Gonzaga, D. D. M., Mata, F. G. D., Silva, J. B. L., Géo, L. A., & Ferreira, F. O. (2008). Um sistema nervoso conceitual para o diagnóstico neuropsicológico. Contextos Clínicos, 1(2), 125-138.Haase, V. G., de Gonzaga Medeiros, D., Pinheiro-Chagas, P., & Lana-Peixoto, M. A. (2010). A" Conceptual Nervous System" for multiple sclerosis.Psychology & Neuroscience, 3(2), 167.Haase, V. G., de Salles, J. F., Miranda, M. C., Malloy-Diniz, L., Abreu, N., Argollo, N., ... & Landeira-Fernandez, J. (2012). Neuropsicologia como ciência interdisciplinar: consenso da comunidade brasileira de pesquisadores/clínicos em Neuropsicologia. Neuropsicologia Latinoamericana, 4(4).Hazin, I., Dellatolas, G., Garcia, D., Pedrosa, F., & Pedrosa, A. (2011). Intellectual impairment after treatment for medulloblastoma and astrocytoma in childhood: the Brazilian experience. Journal of pediatric hematology/oncology, 33(7), 506-515.Hemb, M., Palmini, A., Paglioli, E., Paglioli, E. B., da Costa, J. C., Azambuja, N., ... & Nunes, M. L. (2013). An 18-year follow-up of seizure outcome after surgery for temporal lobe epilepsy and hippocampal sclerosis.Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 84(7), 800-805.Holderbaum, C. S., & de Salles, J. F. (2011). Semantic priming effects in a lexical decision task: comparing third graders and college students in two different stimulus onasynchronies. The Spanish journal of psychology,14(02), 589-599.Jakobson, R. (1941). Kindersprache, Aphasie und Allgemeine Lautgesetze. UniversitetsArsskrift, Uppsala. Translated as Child Language, Aphasia and Phonological Universals.Mouton, The Hague, 1968.

Jakobson, R. (1964). Towards a linguistic typology of aphasic impairments. In A. V. S. de Reuck & M. O’Connor (eds.) Ciba Foundation Symposium. Disorders of language (pp. 21-41. London: Churchill

Júlio‐Costa, A., Starling‐Alves, I., Lopes‐Silva, J. B., Wood, G., & Haase, V. G. (2015). Stable measures of number sense accuracy in math learning disability: Is it time to proceed basic science to clinical application?.PsyCh journal.Kluwe-Schiavon, B., Sanvicente-Vieira, B., Viola, T. W., Veiga, E., Bortolotto, V., & Grassi-Oliveira, R. (2015). Assessing Affective and Deliberative Decision-Making: Adaptation of the Columbia Card Task to Brazilian Portuguese. The Spanish Journal of Psychology, 18, E89.

Laaksonen, R., & Ranta, M. (eds.) (2013). Introduction to neuropsychotherapy. Guidelines for rehabilitationof neurological and neuropsychiatric patients throughout the lifespan. New York: Psychology Press.

Malloy-Diniz, L.F., Fuentes, D., Mattos, P. & Abreu, N. (eds.) (2010). Avaliação neuropsicológica. Porto Alegre: ARTMED.

McBride, K. & Weisenburg, T. (1935). Aphasia. New York: Commonwealth Fund.

Miranda, M. C., Sinnes, E. G., Pompéia, S., & Bueno, O. F. A. (2007). A comparative study of performance in the Conners' Continuous Performance Test between Brazilian and North American children. Journal of Attention Disorders.Mograbi, D. C., de Assis Faria, C., Fichman, H. C., Paradela, E. M. P., & Lourenço, R. A. (2014). Relationship between activities of daily living and cognitive ability in a sample of older adults with heterogeneous educational level. Annals of Indian Academy of Neurology, 17(1), 71.Ombredane, A. G. (1929). Les troubles mentaux de la sclérose en plaques. Paris: PUF.

Pagliarin, K. C., Ortiz, K. Z., dos Santos Barreto, S., Parente, M. A. D. M. P., Nespoulous, J. L., Joanette, Y., & Fonseca, R. P. (2015). Montreal–Toulouse Language Assessment Battery: Evidence of criterion validity patients with aphasia. Journal of the neurological sciences, 357(1), 246-251.phonétique dans l.aphasie. Paris: Masson.

Redick, T. S. (2015). Working memory training and interpreting interactions in intelligence interventions. Intelligence, 50, 14-20.

Redick, T. S., Shipstead, Z., Wiemers, E. A., Melby-Lervag, M., & Hulme, C. (2015). What's working in working memory training: an educational perspective. Educational Psychology Review, 27, 617-633 

Ribeiro, A. F., Mansur, L. L., & Radanovic, M. (2015). Impairment of Inferential Abilities Based on Pictorial Stimuli in Patients With Right-Hemisphere Damage. Applied Neuropsychology: Adult, 22(3), 161-169.Robertson, I. H., & Murre, J. M. (1999). Rehabilitation of brain damage: brain plasticity and principles of guided recovery. Psychological bulletin, 125(5), 544.Rossi, A. S. U., de Moura, L. M., de Mello, C. B., de Souza, A. A. L., Muszkat, M., & Bueno, O. F. A. (2015). Attentional profiles and white matter correlates in attention-deficit/hyperactivity disorder predominantly inattentive type. Frontiers in psychiatry, 6.Rossi, N. F., Heinze, E. G., Giacheti, C. M., Gonçalves, Ó. F., & Sampaio, A. (2012). Psycholinguistic abilities of children with Williams syndrome.Research in developmental disabilities, 33(3), 819-824.Salles, J.F.; Haase, V.G.; Malloy-Diniz, L.F. (eds.) (2016). Neuropsicologia do Desenvolvimento. Porto Alegre: ARTMED.

Santos, F. H., Andrade, V. M., & Bueno, O. F. A. (eds.) (2015). Neuropsicologia hoje (2a. ed.). Porto Alegre ARTMED

Shallice, T. & Cooper, R. (2011). The organization of mind. Oxford: Oxford University Press.

Shallice, T. (1988). neuropsychology to mental structure. Cambridge: Cambridge University Press.

Shallice, T. (2000). Cognitive neuropsychology and rehabilitation: is pessimism justified? Neuropsychological Rehabilitation, 10, 209-217.

Smith, L. M. & Godfrey, H. P. D. (1995). Family support programs and rehabilitation. A cognitive-behavioral approach to traumatic brain injury. New York: Springer.

Stein, D. J. (2002). Cognitive-affective neuroscience of depression and anxiety disorders. London: Dunitz.

Zanirati, G., Azevedo, P. N., Marinowic, D. R., Rodrigues, F., Oliveira Dias, A. C., Venturin, G. T., ... & DaCosta, J. C. (2015). Transplantation of Bone Marrow Mononuclear Cells Modulates Hippocampal Expression of Growth Factors in Chronically Epileptic Animals. CNS neuroscience & therapeutics,21(5), 463-471.

Vitor Geraldi HaaseGraduação em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (1981), mestrado em Lingüística Aplicada pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (1990) e doutorado em Psicologia Médica (Dr. rer. biol. hum.) pela Ludwig-Maximilians-Universität zu Mün-chen (1999). É professor titular do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Minas Gerais. Tem experiência na área de Neuropsicologia, tendo interesse por correlação estrutura-função em Neuropsicologia, modelos de processamento de informação em Neuropsicologia (cognição matemática, processamento lexical, processamento visuoespacial, funções executivas), reabilitação neuropsicológica, desenvolvimento humano e qualidade de vida, epidemiologia clínica e psicologia evolucionista.

Annelise Júlio-CostaDoutoranda e Mestre em Neurociências (UFMG). Possui graduação em Psicologia (UFMG) e Farmácia - Habilitação em Análises Clínicas (Universidade José do Rosário Vellano). Professora Substituta do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Minas Gerais. Coordenadora discente do Laboratório de Neuropsicologia do Desenvolvimento (LND-UFMG). Membro da diretoria da Sociedade Brasileira de Neuropsicologia (Gestão 2016-2017).

Relato de pesquisa

Estimulação cerebral não-invasiva e cognição: uma proposta de tratamento para pacientes com fibromialgiaNeste relato, apresentamos a importância da interdisciplinaridade em contextos de saúde e no campo dos estudos da Neuromodulação e Cognição. Para isto, destacamos a experiência de uma pesquisa em desenvolvimento pelo Laboratório de Dor & Neuromodulação do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, coordenado pelo Prof. Dr. Wolnei Caumo. Será destacada a aplicabilidade desta área da ciência no contexto clínico e na pesquisa sobre dor crônica. Aplicabilidade esta, que tem o intuito de reduzira dor, melhorar a cognição e a qualidade de vida.

A Fibromialgia (FM) é o segundo quadro mais prevalente de dor crônica e acomete de 1 a 2% da população geral (Bannwarthet al., 2009). Esta síndrome apresenta dor musculoesquelética generalizada, difusa e crônica, com duração superior a três meses, geralmente acompanhada de fadiga, distúrbios do sono, distúrbios do humor, alteração de memória, concentração e outras habilidades (Wolfe et al., 2010). Os mecanismos fisiopatológicos consistem na diminuição da atividade de vias inibitórias relacionadas à dor. Este processo disfuncional nas vias neurobiológicas, que normalmente conduzem e que modulam a sinalização dolorosa, entram num circuito reverberatório, o qual ativa as vias da dor e as hiperexcita ou as deixa desinibidas (Burgmer et al., 2009). O tratamento da FM requer uma equipe interdisciplinar, em virtude das múltiplas repercussões da dor sobre a funcionalidade geral dos pacientes acometidos (Carvilleet al., 2008).

Recentemente, no que se refere aos aspectos neuropsicológicos, identificou-se uma reduzida capacidade de memória de trabalho e controle atencional (Silva, 2015) em pacientes com FM (Glass, 2009). Observa-se, por exemplo, que o funcionamento do córtex parietal inferior está relacionado com a sensação de dor nesses pacientes, além da associação entre o funcionamento dos córtices pré-frontal dorsolateral (DLPFC) e ventrolateral com sintomas de depressão e ansiedade (Seoet al., 2012). Em pessoas saudáveis, sabe-se que o DLPFC é responsável pela modulação da percepção de dor por vias descendentes (Lorenz, Minoshima&Casey, 2003). Desse modo, prejuízos de atenção e memória de trabalho podem não ser apenas uma consequência da dor, mas podem atuar de forma ativa na percepção de dor. Caso haja uma melhora nessas capacidades, é possível que também ocorra uma melhora nos aspectos neuropsicológicos da FM.

O Laboratório de Dor & Neuromodulação pesquisa sobre o uso de técnicas de estimulação cerebral não-invasivas (NIBS) como ferramentas de tratamento e manejo clínico da dor crônica e sintomas relacionados. Dentre as técnicas não invasivas, encontra-se a estimulação transcraniana por corrente contínua (transcranial direct-current stimulation – tDCS), em que são aplicados dois eletrodos (ânodo e cátodo) no escalpo e o paciente recebe uma leve corrente elétrica (em geral entre 1 e 2 miliamperes) por alguns minutos. Essa corrente produz no cérebro, imediatamente, uma mudança na excitabilidade do potencial de membrana de neurônios próximos ao local de estimulação, fazendo com que regiões corticais e subcorticais fiquem ou mais excitadas, funcionando de forma mais ativa, ou mais inibidas, dependendo da montagem utilizada (Fregni, Boggio & Brunoni, 2012). Após algumas aplicações ocorrem efeitos de neuroplasticidade nas sinapses glutamatérgicas, produzindo efeitos de longa duração. A estimulação do DLPFC, realizada na região do ânodo pode levar a melhoras nos aspectos afetivos e cognitivos dos pacientes (Fregni, Boggio&Brunoni, 2012).Uma vertente recente de propostas de tratamento na área de cognição humana sugere que o treinamento cognitivo associado à técnica de estimulação não-invasiva pode produzir efeitos mais robustos e duradouros. A terapia de controle cognitivo (CCT), por exemplo, associada à tDCS já se mostrou promissora para redução de sintomas de Depressão (Shin, Foerster&Nitsche, 2015). Neste tipo de abordagem, utilizam-se versões modificadas de tarefas como o Paced Auditory Serial Addition Test(PASAT) ou o n-Back como treino cognitivo, a fim de melhorar o controle atencional e a capacidade de memória de trabalho dos pacientes.O Laboratório de Dor & Neuromodulação delineou um projeto de pesquisa cujo objetivo é testar um tratamento de FM usando a técnica tDCS associada a um treino cognitivo a fim de estimular o funcionamento do DLPFC. Com isso, espera-se uma melhora na capacidade de memória de trabalho, fazendo com que o paciente aperfeiçoe sua habilidade de inibir estímulos distratores, mudar o foco atencional de um estímulo a outro e atualizar memórias de curto prazo. Além disso, também é esperado ocorrer uma melhora dos sintomas relacionados à dor, principalmente em termos da habilidade de inibir a sensação de dor por mecanismos descendentes.

A pesquisa mencionada está sendo conduzida por uma equipe interdisciplinar, envolvendo dois psicólogos, um enfermeiro e um médico anestesiologista, coordenador do estudo. Quais as vantagens desse tipo de equipe no projeto de pesquisa e no desenvolvimento do estudo? Bem, o trabalho com um grupo interdisciplinar é sempre um grande desafio, quando se têm pontos de vista distintos, por vezes opostos, sobre a condução e tomada de decisões durante o estudo. Por outro lado, a diversidade de formações e especializações enriquece o debate teórico-metodológico, com conhecimentos e olhares distintos para um mesmo problema, sendo este alinhavado pelos princípios e pressupostos das neurociências. Em se tratando de uma doença como a FM, a qual tem origem ainda pouco conhecida e repercussões tão diversas no âmbito fisiopatológico, comportamental e social, o diálogo entre diferentes formações é o mais profícuo para o bom desenvolvimento da pesquisa na área. Espera-se, com isso, que a pesquisa contribua para a aplicabilidade clínica, como uma nova abordagem terapêutica, resultando em soluções mais adequadas e eficientes para os pacientes com fibromialgia.

 

Referências 

Bannwarth, B., Blotman, F., Roué-Le Lay, K., Caubère, J. P., André E.&Taïeb, C. (2009). Fibromyalgia syndrome in the general population of France: a prevalence study. Joint Bone Spine, 76(2), 184-187.Burgmer, M., Pogatzki-Zahn, E., Gaubitz, M., Wessoleck, E., Heuft, G.&Pfleiderer,B. (2009). Altered brain activity during pain processing in fibromyalgia.Neuroimage, 44(2), 502-8.Carville, S. F., Arendt-Nielsen, S., Bliddal, H., Blotman, F., et al. (2008). EULAR evidence based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome Annals of the Rheumatic Diseases, 67(4), 536-541.Fregni, F., Boggio, P. S.&Brunoni, A. R. (2012). Neuromodulação terapêutica: princípios e avanços da estimulação cerebral não-invasiva em neurologia. São Paulo: Sarvier.Glass,J. M. (2009). Review of Cognitive Dysfunction in Fibromyalgia: A Convergence on Working Memory and Attentional Control Impairments. Rheumatic diseases clinics of North America, 35, 299–311. doi:10.1016/j.rdc.2009.06.002Lorenz,J.,Minoshima, S.&Casey, L. (2003). Keeping pain out of mind: the role of the dorsolateral prefrontal cortex in pain modulation.Brain, 126, 1079-1091. doi:10.1093/brain/awg102Seo J., Kim, S.-H., Kim, Y.-T., Song, H.-J., Lee, J.-J., et al. (2012). Working memory impairment in fibromyalgia patients associated with altered frontoparietal. Memory Network.PLoS ONE, 7(6), e37808. doi:10.1371/journal.pone.0037808Silva, A. F. (2015).Efeito da estimulação transcraniana de corrente contínua com a tarefa neurocognitiva na capacidade atencional e na dor de pacientes com fibromialgia (Tese de Doutorado). Retirado de http://hdl.handle.net/10183/129673 (No. 000977513).Shin, Y., ÁguidaFoerster, A., Michael, A. &Nitsche, M. A. (2015).Transcranial direct current stimulation (tDCS) – Application in neuropsychology.Neuropsychologia, 69, 154–175. doi:http://dx.doi.org/10.1016/j.neuropsychologia.2015.02.002Wolfe, F. (1990). Fibromyalgia. Rheumatic diseases clinics of North America, 16(3), 681-98.

Maxciel ZorteaPsicólogo (UFSM), Mestre e Doutor em Psicologia pelo PPG em Psicologia (UFRGS), Pós-Doutorando no PPG em Medicina: Ciências Médicas (UFRGS) e membro do Laboratório de Dor & Neuromodulação no Hospital de Clínicas de Porto Alegre e do Núcleo de Estudos em Neuropsicologia Cognitiva (Neurocog). Realiza pesquisa básica e aplicada em Ciências Cognitivas, Neuropsicologia e Neuromodulação, com experiência em memória e metacognição em população adulta clínica e não-clínica.

Vinicius Souza dos SantosEnfermeiro (Centro Universitário La Salle - UNILASALLE), doutorando do PPG em Medicina: Ciências Médicas (UFRGS), membro do Laboratório de Dor & Neuromodulação do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e possui formação no curso de Principles and Practice of Clinical Research da Harvard Medical School. Tem experiência de pesquisa nos temas de dor e neuromodulação, com pesquisa experimental e clínica.Prisla Ücker CalvettiPsicóloga (PUCRS), Mestre e Doutora pelo PPGP-PUCRS e Pós-doutoranda no PPG em Ciências Médicas da UFRGS no Laboratório de Dor & Neuromodulação do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Professora do Curso de Graduação em Psicologia e pesquisadora do PPG Stricto Sensu Mestrado Saúde e Desenvolvimento Humano do Centro Universitário La Salle – UNILASALLE. Pesquisa sobre aspectos biopsicossociais implicados nos processos saúde-doença e desenvolvimento humano, avaliação e intervenção em contextos de saúde e desenvolvimento humano, avaliação psicométrica e neuropsicológica e neurociência cognitiva, afetiva e social.

Wolnei CaumoGraduação, mestrado e doutorado em Medicina: Ciências Médicas (UFRGS). Anestesiologista com Especialização em Dor e Medicina Paliativa (UFRGS). Professor associado na área de Anestesiologia e Dor do Departamento de Cirurgia (FAMED-UFRGS). Membro do Corpo Clínico do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Coordenador do PPG em Medicina: Ciências Médicas (UFRGS). Coordinator of Center e Teacher Assistance do Course in Principles and Practice of Clinical Research (PPCR) do Department of Continuing Education Harvard Medical School e Coordenador do Curso de Especialização em Dor e Medicina Paliativa (FAMED-UFRGS). Suas

pesquisas centram-se na investigação da fisiopatologia e tratamentos inovadores na área da dor, com ênfase em técnicas de neuromodulação.

domínios cognitivos

Apraxia: Fenomenologia e Correlatos NeurológicosA apraxia é um dos conceitos neurocomportamentais mais difíceis de serem apreendidos pelo principiante. A dificuldade deve-se, essencialmente, ao fato de a apraxia representar uma das manifestações que mais dependem da observação direta. Descrições verbais ou escritas deixam muito a desejar. Não obstante, descrições gráficas e impressionistas, como as que procuramos oferecer neste ensaio, podem facilitar seu reconhecimento mesmo na falta de orientação sistemática prévia. Nosso objetivo, portanto, é descrever a fenomenologia das apraxias e, em seguida, seus correlatos neurológicos.

 

I.          Fenomenologia das apraxiasEm sentido estrito, a apraxia consiste na impossibilidade de executar determinados movimentos, ações ou gestos na ausência de paralisia, incoordenação ou dificuldade de compreensão.

Uma das formas mais exuberantes de apraxia é a apraxia de uso de ferramentas, tradicionalmente conhecida como “apraxia ideacional” (Poeck, 1986). Um paciente com apraxia ideacional pode ser incapaz de usar uma tesoura para cortar tiras de papel, de encadear as sequências necessárias para abrir uma garrafa, servir água e beber, ou de passar manteiga numa fatia de pão. Tal paciente parece atrapalhado e pode, por exemplo, passar manteiga com a tesoura em uma folha de papel, olhando perplexo para o examinador, expressando surpresa ante suas próprias falhas de ação.

A apraxia constitui fenômeno estritamente motor, não se devendo a dificuldade de compreensão (afasia) ou de reconhecimento dos objetos necessários à ação (agnosia). Isto é facilmente comprovado pedindo-se ao paciente apráxico que aponte para objetos específicos (ex. tesoura, faca, colher) em meio a um conjunto de alternativas (objetos reais ou desenhos), o que, de fato, ele faz sem qualquer dificuldade.

A apraxia ideacional compromete as ações mediadas por utensílios (ex. enxugar-se com toalha), ferramentas (ex. tesoura) e instrumentos (ex. violão). Pacientes com apraxia ideacional ficam gravemente incapacitados no dia a dia quando tentam realizar sequências de ações que exijam o uso de vários objetos na ordem e na combinação correta para atingir determinado objetivo; como exemplo, preparar uma refeição, trocar uma lâmpada, tirar um cigarro do maço, acender e fumar. Ações como estas, de extrema complexidade mecânica e conceitual, constituem as formas de movimento mais complexas conhecidas, podendo requerer longo período de aprendizado, muitas vezes iniciado na primeira infância, para que atinjam a devida proficiência. Basta considerar o quão complicadas são as ações manuais de um cirurgião para se ter uma ideia do tempo e do esforço investidos em sua formação profissional. O mesmo vale para a formação de tantas outras categorias, como bombeiros, torneiros mecânicos, motoristas, marceneiros, pintores, arquitetos, cozinheiros, para citar apenas alguns.

Talvez a apraxia ideacional seja o tipo mais conhecido de apraxia. O fenômeno apráxico, contudo, é único e comum a qualquer tipo de apraxia. Assim, é igualmente apráxica a incapacidade de cumprir a solicitação de pôr a língua para fora em paciente plenamente capaz de mover a língua em outras ações, como na fala ou na mastigação; ou a incapacidade de imitar ações como levar o indicador ao nariz, para, momentos depois, coçar aquela região em um gesto espontâneo.

 

II.        Localização cerebral e afiliações neurológicas das apraxiasA apraxia é um dos sintomas principais de doenças cerebrais frequentes, podendo instalar-se de modo agudo (ex. nos infartos embólicos), subagudo (ex. nos tumores cerebrais) ou progressivo (nas doenças degenerativas primárias). Existem duas regiões cerebrais críticas cuja lesão produz apraxia: o lobo parietal esquerdo e o corpo caloso.

Apraxia parietal esquerda. A apraxia parietal manifesta-se bilateralmente; mais especificamente, nas mãos. As lesões localizam-se na região do sulco intraparietal e vizinhança. O lobo parietal esquerdo é dominante para a práxis, em especial para a práxis do uso de ferramentas. Estudo com Ressonância Magnética Funcional em adultos destros normais revelou que no córtex intraparietal esquerdo se localizam os engramas das ações manuais que medeiam o uso de ferramentas (Moll et al., 2000). Como, na prática, as lesões geralmente são grandes o bastante para comprometer a um só tempo regiões do hemisfério esquerdo envolvidas com linguagem e práxis, com frequência afasia sensorial (ou de Wernicke) e apraxia ideacional coexistem no mesmo indivíduo (Figura 1).

Figura 1. Região do hemisfério esquerdo cuja lesão produz apraxia ideacional (em laranja). Note a proximidade anatômica das regiões do lobo temporal cuja lesão produz afasia sensorial. SIP: sulco intraparietal.Apraxia calosa ou ideomotora. As lesões do corpo caloso resultam em apraxia do lado esquerdo do corpo, mais evidente nas ações do membro superior esquerdo. Tipicamente, a apraxia calosa manifesta-se quando solicitamos ao paciente que efetue ações com a mão esquerda. O resultado são tentativas frustradas de cumprir as solicitações ou movimentos caricatos que apenas se assemelham à ação solicitada. Por exemplo, solicitado a levantar o braço esquerdo ou simular que faz sinal para um táxi com a mão esquerda, o paciente com lesão do corpo caloso pode olhar surpreso para o examinador, admirado por sua incapacidade, ou realizar movimentos bizarros, como apontar para baixo ou levar a mão à cabeça. Que estas falhas de ação não se devem a algum problema de compreensão é facilmente demonstrado pela execução impecável das mesmas com a mão direita!A apraxia calosa deve-se ao fato de que a lesão do corpo caloso impede a transmissão verbal das solicitações do examinador do hemisfério esquerdo (linguagem) para o hemisfério direito, de onde se projetam as vias motoras para o lado esquerdo do corpo. Assim, o paciente

entende a solicitação do examinador (hemisfério esquerdo), mas a lesão do corpo caloso impede que esta informação seja transmitida para o hemisfério direito de onde partem as vias motoras para a mão esquerda, comprometendo as respostas desta mão. Como os movimentos da mão direita são mediados pelas vias motoras do hemisfério esquerdo, a integridade do corpo caloso não é necessária para o cumprimento de solicitações verbais com a mão direita (Figura 2).

Figura 2. Neuroanatomia da apraxia calosa ou ideomotora. A. A solicitação de elevar a mão direita é entendida nas áreas de compreensão da linguagem (em verde) e transmitidas aos córtices motores (em laranja) do hemisfério esquerdo (HE), de onde partem as projeções motoras (feixes piramidais) que promovem a contração da mão direita (contralateral). B. A solicitação de elevar a mão direita é entendida nas áreas de compreensão da linguagem (em verde) e transmitidas aos córtices motores do mesmo lado (em laranja); todavia, para que a mão esquerda seja movimentada, o comando motor precisa chegar ao hemisfério direito (HD) pelo corpo caloso (CC). C. A lesão do corpo caloso compromete a transmissão inter-hemisférica e as áreas motoras do hemisfério direito não têm acesso ao processamento verbal do hemisfério esquerdo, dando origem à apraxia unilateral esquerda.O exame da apraxia pode ser facilitado pela aplicação sistemática do Teste de Rastreamento de Apraxia da Florida (Power et al, 2010), que consiste de 15 itens para serem pontuados 0 ou 1 (Figura 3). Este instrumento contém ações transitivas (i.e., que requerem o uso de ferramentas) e intransitivas (i.e., que não requerem o uso de ferramentas). Os primeiros examinam a ocorrência de apraxia ideacional (parietal esquerda), enquanto os segundos testam a práxis que depende da integridade do corpo caloso. Três erros ou mais devem levantar suspeita de apraxia e, por conseguinte, levar a investigações adicionais.

ReferênciasMoll, J., de Oliveira-Souza, R., Passman, L. J., Cunha, F. C., Souza-Lima, F. & Andreiuolo, P. A. (2000) Functional MRI correlates of real and imagined tool-use pantomimes. Neurology, 54, 1331-36.Poeck, K. (1986). The clinical examination for motor apraxia. Neuropsychologia, 24, 129-134.Power, E., Code, C., C, K., Sheard, C., Rothi, L.J.G. (2010). Florida Apraxia Battery―Extended and Revised Sydney (fabers): Design, deion, and a healthy control sample. Journalof Clinical and Experimental Neuropsychology, 32, 1-18.

Ricardo de Oliveira Souza

Médico. Mestre em Neurologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (1992) e Doutor em Medicina (Neurologia) pela Universidade Federal Fluminense (1999). Atualmente, Pesquisador Senior do Instituto D'Or de Pesquisa & Ensino, Professor Adjunto na Escola de Medicina e Cirurgia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, e médico do Instituto Municipal Philippe Pinel. Experiência na área de Neurologia e Neuropsiquiatria, atuando principalmente nos seguintes temas: neuropsicologia clínica, neuropsiquiatria e neurologia do comportamento, e pesquisa clínica em neuroimagem funcional e anatômica do cérebro social humano. 

Resumo de artigo

Neuropsicologia como ciência interdisciplinar: consenso da comunidade brasileira de pesquisadores/clínicos em NeuropsicologiaA Neuropsicologia é uma área interdisciplinar de conhecimento e atuação, que integra conhecimentos, instrumentos, métodos e modelos teóricos de várias áreas, como a Psicologia, a Neurologia, a Medicina, a Linguística, a Psicolinguística, a Neurolinguística, a Inteligência Artificial, a Fonoaudiologia, a Farmacologia, a Fisioterapia, a Terapia Ocupacional, a Educação, a Biologia, entre outras. O profissional em neuropsicologiarealiza uma revisão dos conhecimentos, seleciona-os e utiliza-os em função de seu objetivo: compreender a relação entre cérebro e funções mentais/cognitivas.

A intervenção em Neuropsicologia contempla os processos de avaliação e reabilitação neuropsicológica. A avaliação pretende traçar um perfil neuropsicológico do paciente em questão, apresentando funções preservadas e deficitárias, incluindo os diferentes níveis de comprometimento dessas. A reabilitação neuropsicológica, por sua vez, consiste na abordagem de tratamento, que tem por objetivo recuperar uma função cognitiva prejudicada ou perdida, ou adaptar o paciente aos déficits adquiridos, visando o mais alto nível de adaptação possível.

No que se refere ao contexto histórico da neuropsicologia, não podemos deixar de citar os estudos de Aloajouanine, Ombredan e Duran, e os estudos de Luria comomarcos importantessobre o histórico da interdisciplinaridade desta área de estudo e atuação, visto que aneuropsicologia, como conhecemos hoje, surgiu com o trabalho desses representantes de diferentes áreas: um neurologista, um psicólogo e uma linguista.

Em 1932 a área conhecida como “afasiologia” se tornou interdisciplinar, congregando a neurologia, a linguística e a psicologia. Em 1960, por sua vez, a Neuropsicologia da Linguagem teve inicio com as ideias de Dax e Broca sobre o papel do hemisfério cerebral esquerdo para a linguagem.

Luria também teve grande importância para o desenvolvimento dos conhecimentos da Neuropsicologia, trazendo uma organização e estrutura para os processos mentais. Os processos mentais eram descritos em termos puramente abstratos, baseados nas relações empíricas entre percepção e associação. Luria propôs uma localização dinâmica das funções cognitivas, afirmando que os processos mentais humanos são sistemas funcionais complexos e integrados. A partir dos seus estudos, foi possível a criação de uma teoria de base cerebral da atividade mental humana.

A característica distintiva da Neuropsicologia é o método anátomo-clínico, desenvolvido por pesquisadores como Broca, Wernicke, Lichthein, Dejerine, Goldstein, entre outros, os quais tinham formações diversas, entre fisiologistas, neurologistas, psiquiatras, psicólogos, lingüísticas, entre outras. Exemplos como esses ilustram a importância do perfil interdisciplinar de profissionais para o desenvolvimento da Neuropsicologia.

Na década de 1960, com o nascimento da Psicolinguística, num enfoque de processamento da informação, a Neuropsicologia teve um ganho teórico substancial. A Linguística é um pilar tão importante quanto a Psicologia e a Neurologia para a Neuropsicologia, visto que muitos dos testes utilizados têm critérios linguísticos que requerem conhecimentos do processamento da linguagem para sua interpretação.

A Neuropsicologia, desde sua origem, é muito mais experimental do que psicométrica. Muitas tarefas e paradigmas experimentais são utilizados nessa área e conduzem a interpretação de processos subjacentes ao desempenho, preservados ou deficitários. Recentemente, conhecimentos de Psicometria têm sido agregados à Neuropsicologia, mas sua base essencialmente experimental e interpretativa por modelos cognitivo-linguísticos de processamento da informação sempre será o cerne.

Esta área baseia-se na interação entre modelos cognitivos e modelos neurais (neuroanatômicos e neurofisiológicos). Os modelos cognitivos são fornecidos por várias áreas, como a Psicologia Cognitiva, a Linguística, a Psicolinguística e a Neuropsicolinguística. Os modelos neurais são fornecidos pela biologia (Anatomofisiologia), como o modelo de Luria, por exemplo. De modo geral, a Neuropsicologia ainda, está calcada nos pressupostos da modularidade e nos conceitos de associação e dissociação.

A Avaliação Neuropsicológica (AN) traça inferências sobre as características funcionais do cérebro de um indivíduo, compreendendo uma análise quantitativa e qualitativa. Esta avaliação deve possibilitar um diagnóstico e a documentação do estado do paciente; verificar a ocorrência de distúrbios cognitivos, comunicativos e/ou emocionais, relacionados à lesão/disfunção cerebral; desvendar a natureza dos sintomas, a etiologia, o prognóstico e a descrição das características de cada caso; determinar a magnitude das sequelas dessa lesão; seguir a evolução do quadro e, por fim, oferecer orientações terapêuticas.

AN éum processo complexo, pois envolve a utilização de diversas ferramentas, como entrevistas, questionários, escalas, observação em contexto clínico e em situações ecológicas, tarefas experimentais e instrumentos formais para a investigação das funções neurocognitivas. Esta avaliação também tem como objetivo explorar as razões do desempenho comprometido. Para isso, deve-se extrapolar a análise quantitativa e incluir uma análise qualitativa, analisando os tipos de erros, a consciência dos déficits e outras observações clínicas que ajudem a mostrar interação de fatores e relacioná-los com bases neurobiológicas. Dessa forma, a AN se mostra mais ampla e complexa que a aplicação de testes.

A AN não pode ser confundida com a avaliação psicológica. A avaliação psicológica remete aos primeiros estudos e desenvolvimento dos testes psicológicos no final do século XIX com a introdução da abordagem psicométrica. Já a AN ultrapassa o conceito da Psicometria, apesar de utilizá-la. Nesta, os instrumentos são baseados em modelos de cognição e desenvolvimento, e os processos de construção ocorrem de forma interdisciplinar: apresentam rigor metodológico na pesquisa, utilizando-se de critérios psicolinguísticos para a construção de itens verbais, os dados gerados são quantitativos e qualitativos e buscam-se por dissociações entre funções e tarefas e pelo perfil neuropsicológico.

Dada a necessidade de uma interação interdisciplinar para a construção dos instrumentos, a utilidade desses por profissionais de outras áreas da saúde com experiência em Neuropsicologia, também se mostra importante. Em termos históricos, não se pode deixar de considerar que muitos estudos em avaliação neuropsicológica foram baseados em descrições de casos de profissionais de diferentes áreas da saúde que procuravam entender a relação do cérebro com o comportamento. Pesquisadores de áreas distintas, entre eles muitos médicos, linguistas e fonoaudiólogos, contribuíram também com instrumentos psicometricamente validados, tais como o Token Test, o Mini-mentalStateExamination e a Frontal AssessmentBattery. Os instrumentos de avaliação neuropsicológica não podem ser caracterizados apenas como testes psicológicos, pois não fornecem diagnósticos psicológicos, ultrapassando assim as fronteiras da psicologia e de qualquer outra área afim, possibilitando diagnósticos neuropsicológicos ou neurocognitivos.

Dessa forma, todo o conhecimento da neuropsicologia é um patrimônio interdisciplinar e não reserva de mercado de uma classe profissional. Ao contrário, o artigo em questão defende que devem ser feitos esforços para integrar as práticas e as pesquisas originadas em diferentes profissões de modo a, em um momento futuro, eventualmente, criar um campo unificado de pesquisa e atuação profissional. De acordo com os autores, o processo de avaliação neuropsicológica deve ser conduzido de forma interdisciplinar, por profissionais com conhecimentos que ultrapassam a formação básica do nível de graduação, sendo a formação em nível de pós-graduação ou prática supervisionada.

 

Referência:Haase, V. G., de Salles, J. F., et al. (2012). Neuropsicologia como ciência interdisciplinar: consenso da comunidade brasileira de pesquisadores/clínicos em Neuropsicologia. NeuropsicologiaLatinoamericana, 4(4), 1-8.

 

Camila BernardesPsicóloga formada pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Psicóloga no Centro de Neuropsicologia Aplicada e Instituto Dor de Pesquisa e Ensino (CNA-IDOR) na área de neuropsicologia. Pesquisadora do projeto "Estudos translacionais em infecções graves: Avaliação de biomarcadores e desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas" com apoio FAPERJ/IDOR.