neuropsicologia (roger gil) cap.1

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  • 5/11/2018 Neuropsicologia (Roger Gil) Cap.1

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    Titulo em Portugues: NeuropsicologiaELEMENTOS DE UMAPROPEDEUTICA DENEUROPSICOLOGIA

    Titulo em Frances: Neuropsychologie

    Autor: RogerGilTradu~-rlO: Maria Alice Araripe de Sampaio DoriaRevisiio de texto: Vanessa BallariniDiagramaciio: Pedro Paulo ConsalesDesign & capa: Gilberto R. Salomao

    A neuropsicologia tern por objeto 0 estudo dos disuirbios cognitivos eemocionais, bern como 0 estudo dos disnirbios de personalidade provoca-dos por lesoes do cerebro, que e 0 orgao do pensamento e. portanto, a sedcda consciencia, Ao receber e interpretar as inforrnacoes sensoriais, ao cornu-nicar-se com os outros e aoagir nomundo pela linguagem e pela motricidade,forjando sua continuidade e, pela memoria, forjando uma identidade coeren-te, 0 cercbro exprime as lesoes sofridas em desordens comportamentais.Essa e a razao pela qual a ncurops icologia tambern e chamada de neurologiacomportamental.Masson S.A.Livraria Santos Editora Ltda., 2002

    I~Edicao, 2002I~Reimpressao, 2003

    A neuropsicologia tem tres objetivos: diagnosticos, tcrapeuticos e cognitivos.A analise semiologica dos disuirbios perrnite que se proponha uma sistema-tizacao sindr6mica da disfuncao do comportamento e do pensamento. quese firme 0 substrato das lesoes e que se formule as hipoteses sobre a topogra-r ia dessas lesoes. Porem, ja se foi 0 tempo em que apenas um procedirnentoclinico minucioso pcnnitia deduzir a localizacao das lesoes, cuja prova finalseria a necropsia. As imagens modern as, sejam elas de base radiologicas ((0-mografia computadorizada) ou nao (irnagem por ressonancia nuclear magneti-cal, poderiam fazer com que nos contentassemos com uma neuropsicologiasumaria, quando a estrategia de tratamento e essencialmente orientada nanosologia: assim, uma hemiplegia direita com afasia de aparecimento brutalbastaria para seter a suspeita de um infarto silviano, que seria ou nao confirmadopela imagem. A biologia desse infarto, as invcstigacoes cardiovasculares e aangiografia esclareceriam sua etiologia e permitiriam determinar a prevencaode uma recidiva. No entanto, 0 procedimento neuropsicologico convida alancar um outro olhar sobre 0 doente, para complementar 0 procedimentoctiologrco: a analise detalhada do disturbio da linguagem permite uma melhorcompreensao da desordem do doente e, assim, a sensibilizacao para a reeduca-cao, que e 0segundo objetivo, pragrnatico. da neuropsicologia. Finalmente, 0conhecimento dos disuirbios provocados pelas lesoes do cerebro, possibilitao levantamento de hipoteses sobre 0 funcionamento do cerebro normal: esseeo terceiro objetivo, cognitivo, da neuropsicologia, que cria um vinculo entrea neurologia do comportamento e as ciencias ditas humanas.

    Todos os direitos reservados it Livraria Santos Editora Com. Imp. Ltda. Nenhumaparte da presente publicacao pode ser reproduzida, armazenada ou transmitida, porquaisquer que sejam os meios, mecanico, eletr6nico, fotocopia ou outros, sem aprevia permissao do Editor.

    Rua Dona Brigida, 701 - Vila Mariana04111-081 - Sao Paulo - SPTel.: (11) 5574-1200 - FAX: (11) 5573-8774E-mail: [email protected]

    A apresentacao das grandes modalidades de cxpressao neuropsicologicas ccomportamentais das lesoes cerebrais nao deve dar a irnpressao de urn cere-bro dividido entre funcocs atomizadas.Se 0 ser humane pode conhecer 0mundo e nele agir, e gra

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    2 Elementos de uma propeoeutice de neuropsicologia o Exame Neuropsi co l6g ico 3a outra da neuraxe. Imimeros vfnculos sao tecidos entre a cognicao, a afetividade,a sensitividade e a motricidade. 0 substrato desses vfnculos e 0 neuronic.designado como unidade fundamental do sistema nervoso, desde que se possaimaginar que, se 0 papel do neuronic e , exatamente, conduzir e tratar a infor-macae, os neuronios valem pela sua mult iplicidade (varies bilhoes) e pelamult iplicidade das conexoes que os unem no nfvel das sinapses, para criar ,entao, irnimeras redes. Os corpos celulares dos neuronios reunidos constitu-em a substancia cinzenta, que se dispoe na superffcie do cerebro (e que cons-titui 0 cortex), mas que, tambem, esta espalhada em pequenos aglomerados"centrals", formando 0 talamo e os nucleos cinzentos (particularmente 0micleo lentiforme, 0 micleo caudado e a substdncia negra). A substanciabranca, disposta entre 0cortex e os nticleos cinzentos (Fig. 1.1) e constitufdade prolongamentos dos neuronios, os axonios e os dendritos, envolvidos pelabainha de mielina.

    [alograma, que e 0 registro das respostas eletricas provocadas por estfrnu-los sensoriais, visuais, auditivos e sornestesicos, que chamamos de "poten-ciais evocados", dos quais se pode medir a ampli tude e a latencia, Urn novopasso foi dado quando, a partir dos trabalhos de Sutton (1965), diferenciou-se dois t ipos de potenciais. Uns atestam a recepcao dos estfrnulos, qualquerque seja 0 valor informativo dos estfmulos recebidos para 0 sujeito: pode-mos chama-los de potenciais exogenos. Os outros, de latencia mais demora-da, aparecem quando solicitamos ao sujei to uma tarefa mental , e 0 exemplomais simples e pedir que ele conte os sons agudos espalhados aleatoriamen-te entre os sons graves: nos os chamamos depotenciais evocados endogenosou cognitivos.

    NEURONIOS E NEUROTRANSMISSORES _

    Nucleo caudadoFeixepiramidal

    Os "inf luxos" nervosos que percorrem os neuronios e que criam essas ativi-dades eletricas detectaveis depend em de fenornenos bioqufmicos cornple-xos . Os receptores sensoriais tern por missao a " transducao" dos sinais ffsi-cos que recebem em impulsos nervosos. A transmissao do inf luxo nervosode urn neuronic para 0outro nas sinapses, e dos neuronios para os rmisculos,nas placas motoras, e possfvel gracas a liberacao de "neuromediadores" quesao, em seguida, recapturados pela membrana pre-sinaptica ou destrufdos nafenda sinaptica. Eles exercem um efeito inibidor ou excitante nas membranaspos-sinapticas. Mesmo quando a liberacao deste ou daquele neurornediador,feita por este ou por aquele sistema neuronal, e bern identificada, nao se podededuzir que 0 neuromediador e especffico do sistema neuronal envolvido ouque e especff ico das funcoes nas quais esse sistema esta implicado: assim,embora a dopamina seja, efetivamente, liberada pelos neuronios nigro-estriadose esteja implicada na motr icidade, ela tambern e liberada pelos neuroniosmeso-lfrnbicos na regulacao afetivo-ernocional.

    NEURONIOS E ATIVIDADE ELETRICA _Os neuronios sao a sede de uma atividade eletrica, cujo registro na superff-cie do cerebro possibili tou a Hans Berger prom over, em 1929,0 eletroence-

    Talamo os TRES CEREBROS _C6rtextemporal

    "

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    4 Elementos de uma oropeoeutice de neuropsicologia a Exame Neuropsicolocico 5Giro intralimbico(indusio griseo)

    Septo pelucido !.Feixe marnuo- Itatamlco !

    Area septal(giro subcaloso)

    Estr ia semici rcularF.septa-habenu la r aupeduncuto habenular

    Fe ixe comissu raldo trigonaGangl ia dahabenula

    cornplcta 0 sistema ltmbico. Alem disso, multi pIas concxoes unem 0 sistemalfmbico com 0 neocortex (frontal. temporal) da face intema dos hemisfcrioscerebrais, com os nucleos, di tos lfrnbicos, do talarno (sobretudo os micleosanterior e dorsomedial), e com a formacao reticulada mesencefalica (area l imbicado mcsencefalo). Enfim, 0 sistema lfmbico compreende 0 circuito de Papez,que c Ieito de f ibras eferentes do hipocampo que, por intermedio do trfgonoou fornix, atingem os corpos mamilares, fazem conexao com 0 feixe mamilo-talamico de Vicq d'Azyr, para chegar, enfim, ao micleo anterior do talamo c sogiro do cmgulo (ou cingular) . 0 s istema lfmbico intervem na regulacao doscomportamentos instintivos, dos comportamentos emocionais e na memoria.

    Trigona

    EpifiseGiro intralimbicoFaciola cinerea

    Corpo ondulado(girodenteado)

    Trigona (ffmbria daborda do corpo)

    Estr ia semici rcularFeixe habenulo-peduncular

    Hipocampo Feixe de Schul tzTubercuto mamilar Nucteo interpenduncular

    Fig. 1. 2. Conexoes do arquic6rtex e do paleoc6rtex (segundo G. lazorthes.Le systeme nerveux central. Masson, Paris, 1967).

    Area en to rr inal .

    Acima dos cerebros "reptiliano" e "limbico ", abrern-se os hcmisferioseerebrais eobertos por um manto ou cortex cerebra l e que consti tuem 0"cerebra neomamaliano" (Fig. 1.4), que gerencia as informacoes provenien-tes do meio ambiente, adapta as acoes, permite 0 desdobramento dasfuncoes cognit ivas, com a linguagem em primeiro lugar, e tarnbern darcapacidade de planificacao, de antecipacao do lobo frontal , em que culmi-na a humanizacao do cerebra. Essa concepcao tripartida, com certeza es-quematica, nao pode ser imaginada sem as conexocs que ligam as tresestruturas entre s i.

    Nucteo amigdal6ideArea piriforme

    -- ..-_- Cerebro neomamaliano

    Cerebro mamiferooupaleomamaliano

    Fig. 1. 3 . Esquema anat6mico do sistema Ifmbico e das estruturas do circuitoh ipocampo-mamilo-talamo-cingular de Papez (segundo Mamo, 1962 esegundo J. Barb izet e Ph. Duizabo. Abrege de neuropsychologie. Masson,Paris, 1985).1 - Hipocampo. 2 - Fornix ou trigono. 3 - Tuberculo mamilar. 4 - Nucleoanterior do talamo, 5 - Giro do cingulo (parte anterior). 6 - Corpo caloso. 7- Tronco cerebral. 8 - Feixe mamilo- talarnico de Vicq d'Azyr ( tracto mami lo-talarnico). Fig. 1.4. A concepceo tripettide do cerebra (segundo Maclean, 1970).

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    6 Elementos de uma propedeut ice de neuropsicologia o Exame Neurops icol6gi co 7Quadra 1.1 Sistemstizeci io enetomica simplificada do sistema Ifmbico

    (segundo Poirier e Ribadeau-Dumas, 1978).r ios arqui te tonicos permi ti ram a Brodmann mapear asareas cort icais nume-radas de 1 a 52 (F ig. 1 .5). Essas areas, podem ser agrupadas em tres tiposmais abrangentes: cortex agranular com ausencia da camada 4 e uma pro fu-sao de ce lu las p iramida is (areas 4 e 6), cortex h ipergranu lar com uma cama-da granu lar desenvo lv ida e muitas celulas (areas sens it ivas e sensoriais) ,cortex eulaminado, com urn equilfbrio entre as seis camadas (areasassociati vas).

    Aparelho olfator io ou Bulbo oltatoriolobo oltatorio de Broca Tracto oltatorlo (ou estria olfat6ria)

    Rafzes oltatoriasArea olfator ia cortical (em particular areaen torrinal - paleocortex - nfvel do uncus

    Sistema ou istmo do hipocampo)Formacao Hipocampo (ou como de Ammon), parte es-hipocarnplca sencial do arqulcortex, e fornix.

    Giro denteado (ou corpo ondulado)Ifmbico Amfgdala Adjacente a extremidade anter ior do hipo-campo

    Regiao septal Septo pelucidoArea septal

    propriamente Nucleo do septoCortex Ifmbico Giro para-hipocampal(grande lobo Ifmbico G iro do cfngulode Broca)ou (giro do corpo caloso) e cortex orbito-frontal

    dito gyrus fornicatus (areas 11, 12,32).Areas I fmbicas do Em particular neocortex frontal intemo e tem-neocortex cerebral poral internoHipotalamo Recebe as aterenclas neocorticais, IfmbicasRegioes (hipocampo, amfgdala), talarnicas. mesen-conexas cetalicasGanglio da habenula

    Area Ifmbica do Reticulada rnesencefalicarnesencefaloNuc leos l imb icos do Nucteo anteriortalarno Nucleo dorsomedial

    (nucleos nao-especfficos)

    BASES DE NEUROANATOMIA _A super ff cie dos hernisfer ios cerebra is e cheia de fi ssuras e de sulcos quedelimitam os giros agrupados em lobos (Figs. 1.6, 1.7 e 1.8). A fissura de

    Pondo de lade as estruturas filogeneticas mais anti gas citadas acima(pa leocor tex do apare lho o lfato rio, a rquicortex do h ipocampo, agrupadoscom 0 nome de alocortex), a quase totalidade do cortex ou neocortex oua inda isocortex, representa a est ru tura mais recente. As coloracoes pra te a-das mostram que ele e consti tu fdo de seis camadas ce lu la res (a quarta , r icaem celulas, e denorninada camada granu lar) . Dependendo da reg iao do ce-rebro , a morfo logia e a densidade ce lu la r das camadas variam, e esses cr it e-

    C6RTEX E AREAS DE BRODMANN -

    Fig. 1.5. Areas citoercunetonices, segundo Brodmann (de acordo com J.Barbizet e Ph. Duizabo. Abrege de neuropsychologie, Masson, Paris, 1985).

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    8 E lementos de uma propedeut ice de neuropsi col og ia o Exame Neuropsicolcqico 9Rolando (sulco central), que percorre obliquamente a face extern a de cadahernisferio, dirigindo-se para baixo e para adiante, separa 0 lobo frontal, nafrente, do lobo parietal, atras. A fissura de Sylvius (sulco lateral) e profunda(vale da arter ia sylviana ou cerebral media) , quase perpendicular it prece-dente, e dirige-se da frente para tras e, ligeiramente, de baixo para cima.Ela separa 0 lobo temporal, si tuado abaixo dela, do lobo frontal , s ituadoacima e na frente da fissura de Rolando, e do lobo parietal, situado acimadela e arras da f issura de Rolando. ~tras de tudo, 0 lobo occipital e separadodos lobos parietal e temporal apenas virtualmente. A fissura ou sulco calcannoesta situada na face interna e, juntamente com 0 sulco parieto-occiptal noa lto faz limite com 0 cuneos. 0 lobo da Insula esta afundado entre os labiosda fissura de Sylvius, coberto pelo operculo lateral, que e subdividido emoperculos frontal, central (ou rolandico), parietal, acima, e em operculo tem-poral, em baixo.Os dois hemisferios cerebrais estao unidos por comissuras, sendo que amais volumosa delas e 0 corpo caloso.

    Sulco paracentralGiro paracentral

    Giro frontal medlo

    Sulco parieto-occipital.Corpo caloso

    G iro do c ingu lo (oucingularoulnconvolucao doscorpos calosos)Sulco cingularSepto peltlcido Sulco___ __ --r-o- calcarino

    -""__-.._ '~c---_ Giro lingual

    Sulco pre-centralGiro pra-oantral

    Fissura de Rolando (sulco central)

    Area subcalosa /""(para,olfatoriay"""

    Giro reto : 0 0 ) /Uncus ( is tmo do hiPoca/ Giro para-hipocampalGiro denteado Sulco colateral

    / Giro occipito-ternporal medialGiro occipitotemporallateral

    Giro f rontal rnedioGiro supramarginalLobule parietal inferior Fig.1.7. Face media l ( face interne) do cerebro.(Ver detalhes do sistema Ifmbico nas figuras 1.2. e 1.3.).

    Sulco frontalinferior ral superior

    SulcooccipitaltransversoLobooccipital

    ESPECIALIZACAO HEMISFERICA ------

    Giro frontal inferior

    I Giro temporal medicGiro temporal infer ior

    Fissura de Sylvius (suico lateral)Lobo temporal

    As consequencias das lesoes focalizadas do cerebro, os disnirbios provoca-dos pelas lesoes calosas que ocasionam uma desconexao inter-hemisferica.permitiram estabelecer a existencia de uma especializacao funcional de cadahemisferio que, ha muito tempo, foram resumidas com 0nome dedominancia.Sem duvida, porque as afasias inauguraram a hist6r ia da neurops icologia eporque elas destroem ou alteram uma funcao essencialmente humana, Io i quese resolveu chamar de domina/He 0 hemisferio csquerdo, que e 0 hcrnisferioque gerencia as fungoes da linguagem e que comanda a mao, em geral maishabil, ou seja, ados destros. Alias, a espe-cializacao hemisferica e mais nitidanos destros. (consultar capitulo 2). Por isso, e muito importante que 0 exameneuropsicol6gico especifique se 0 paciente e destro ou canhoto (puro, "con-trari ado" ou ambidestro) e, se possivel , que pesquise os antecedentes decanhotismo familiar. 0 teste de Wada (injecao intracarotidea de ami tal s6dico)provoca uma hemiplegia sensitivo-motora contralateral com anosognosia,quando a injecao e feita do lado do hernisfer io "nao dorninantc". Quando ainjccao e fei ta do lado do hernisfer io "dominante" , a hemiplegia e acompa-nhada de uma afasia prccedida de uma suspensao da linguagem eseguida deparafasias: os distiirbios regridem depressa, mas uma analise rigorosa exige

    Fig. 1.6. Face lateral (face extern a) do ~erebro.A superffcie do cerebro e cortada por fissuras e sulcos que delimitam osgiros e osl6bulos, que se agrupam em lobos. . .' .'F: giros frontais. P: Giros parietais. T: glros temporals. O. qrros occiptals.

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    10 Elementos de uma propedeu ti ce de neuropsi co ioqie o Exame Neuropsico/6gico 11

    P610 frontal Sulco oltatorio (sulco orbitario medial)seqiienciais, sendo que 0 hemisferios direito procede de maneira sirnultanea eparalela (holfstica).

    Giro occipito-temporal medial --c4-\occipito-temporal

    Giro retoQuadro 1. II. Ouestionerio de lateral idade de Humphrey,

    modificado por Hacaen e Ajuriaguerraulco orbltario em HGiros orbitarios --+----''1- ........

    a = anterior, b = medial,c = lateral, d = posteriorP610 temporal

    UncusQuiasma 6pticoTuberculo mamilarMesencefaloGiro para-hipocarnpal (T5)

    A nota 1e dada para uma at iv idade executada s6com a mao esquerda; a nota 0,5edada se as duas rnaos executarem com a mesma facil idade; 0 nurnero total obt ido edividido pelo nurnsro total de tarefas testadas. Portanto, a pontuacao de uma pessoatotal mente canhota e igual a 1.Os [tens 1,2,3,5,8,9, 10, 15, 17e 18podem const ituirum inventario simplificado (dito de Edinburgh, Oldfield, 1971).

    Giro lingual (05)

    Primeira parte IQue mao voce usa?

    1. Para lanc;:ar:2. Para esc rever:3. Para desenhar:4. Para jogar tenis, pingue-pongue:5. Para usar a tesoura:6: Para usar 0 barbeador ou passar batom:7. Parase pentear:8. Para escovar os dentes:9. Para usar uma faca sem ser para comer (cortar um barbante, apontar um lapis):10. Para comer com uma colher:11.Para martelar:12. Para usar a chave de fenda:Segunda Parte I13 .Com que mao voce segura a faca para comer, ao mesmo tempo que 0 gar fo:14. Se voce t iver duas malas, com que mao segura a mais pesada:15. Ao varrer, qual a mao que f ica por cima, no cabo da vassoura:16. E no cabo do ancinho:17. Que mao voce usa para desenroscar a tampa de umfrasco:18. Com que mao voce segura 0 f6sforo para acende-lo:19. Com que mao voce distr ibui as cartas do baralho:20. Com que mao voce segura a linha para enf iar no buraco da agulha:Terceira parte I

    21. Qual 0pe que voce usa para chutar bola:22. Qual 0olho que voce usa para mirar:

    Fig. 1.8. Vista inferior do cerebro.

    que setenha control ado 0 sofrimento eletroencefalografico (ondas delta) deurn unico hemisfer io, porque , em funcao do po ifgono deWil lis, ad roga podete r uma di fusao mui to rapida. Alem do mais, aagressao do proced imento naopermite, eticamente, que ele sejausado como uma prova derotina, e sim comouma tecnica reservada aos casos em que sedepend a dele por exemplo, numadecisao operat6ria. 0 tes te de escuta dic6t ica permi te que seevidenc ie umapredominanc ia da via "hemisfer io dominante-ouvido contralateral " e, porexemplo, da via "ouvido direito - cerebro esquerdo" no destro. 0questionarioproposto por Hecaen e Ajur iaguerra (quadro I. I1) possibi li ta uma aval iacaoquanti ficada da lateral idade. A pre ferenc ia do uso da mao e definida mui tocedo, por volta dos tres anos deidade. Ela e determinada genet icamente, podeser inf luenciada por patologias causadas por lesoes hemisfericas pre ou p6s-natal, e poderia basear-se anatomicamente numa assimetr ia anat6mica doshcmisferios cerebrais, sobretudo numa superffcie maior doplanun temporaleesquerdo, nas pessoas destras. Portanto, alem da linguagem, a especializacaodo hemisferio esquerdo estarelacionada com a destreza manual, com aorgani-zacao da linguagem e com aatividade gestual, sendo que 0hemisferio direito(di to "menor" ) e espec ia lizado nas funcoes da visao espacial , da atencao , noreconhecimento .das fisionomias e no cont ro le emocional . Tambem foi pos-sfvel estabelecer que 0hernisferio esquerdo realiza procedimentos analfticos e

    ATENCAO E VIGILIA _A atencao esta na or igem do conhecimento eda acao. A condicao basica parasefazer uso da atencao e a vigfl ia, subentendida no Sistema ativador ret icularascendente que, gracas asrelacoes com osmicleos intra laminares do talamo,

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    12 Elementos de uma propedeutice de neuropsicologia o Exame Neuropsicol6gico 13exerce uma influencia excitadora em todo 0 cerebro c, sobretudo, no cortexcerebral. Portanto, a reacao de vigilia esta nabase dos processos de atencao quepenni tern aoorganismo executar uma reacao de orientacao em vista de estfmulosrecebidos. Nessa reacao de orientacao intervem a armgdala, 0 hipocampo e 0lobo frontal: essa vigflia poe 0cerebro em condicoes ideais para tratar a informa-cao. Se a vigflia for inexistente, 0sujeito pode estar num estado de obnubilacaoou comatoso; mas, a confusao mental comporta uma falha mais discre ta davigflia, que nao permite que 0 sujeito mantenha uma vigilia de atencao e que eacompanhada de urn disuirbio do pcnsamcnto. de uma desoricntacao espaco-temporal, deuma falha g lobal da memor ia e ,e c laro, de urn deficit de todas asJuncoes especial izadas: escri ta . lei tu ra . ident if icacao das percepcoes e , asvezes, ate de urn delfrio onfrico. Em geral, as confusocs expressam patologiascerebrais difusas, mas tamhem podem representar 0essencial de uma patolo-gia focal (particularmentc temporal direita, consul tar p. 255). Entretanto, ediffcil pesquisar e confirmar uma sfndrome neuropsicologica especffica, quan-do associada a uma confusao, Porem, e possivel detectar uma afasia associ adaa uma confusao (por exemplo, no casu de um tumor temporal esquerdo, que secomplica com uma hipertensao intracraniana), ou ainda uma confusao associ-ada a elementos korsakovianos, 0que pode ser um indfcio de uma encefalopatiade Gayet- Wernicke. A validade de um cxarne neuropsicologico pede, cntao,que sc trate com cuidado do estado de vigflia.

    Q uad ro 1 .1 11 .Avelieceo do nfvel culturalPara os anos de estudo. contar os an os sem as repetencias, limitando-se aocurso normal, sendo que 0 primeiro ana deve ser aquele em que se aprende a ler.NC1 AnalfabetoNC2 Sabe ler, escrever econtarNC3 Nivel de fim dos estudos pri rnartos (5 anos de escolari dade)NC4 Nivel do fim dos estudos do ensino fundamental (no total, a partir daeducacao infant il . 9 anos de esco laridade); ou de pro fissoes de tecn icas

    manuais. sem especializacaoNC5 Nive l de f im do ens ino medic (12 anos de esco laridade) ou de pro fissoestecnicas manuals, n ivel de operario ou artesao, com responsabi lidadestecnicas ou de qes taoNC6 Nivel dos aprovados em vest ibular . ou de prof issoes de tecn icas manua isaltamente qualificadas. com treinamento prolongadoNC7 Nivel universitario

    o exame neuropsicologico e inseparavcl do exame neurologico e do examcgeral: urn deve confirrnar 0 outro. 0 modo de os disuirbios se instalarem, acoexistencia de sinais neurologicos (hemiplegia. hemianopsia), 0 estado dasensorialidade (visao, audicao) sao parametres indispcnsaveis a analise dosdistiirbios comportamentais. Um examc neuropsicologico "de esclarecimcn-to" pode ser feito no leito do doente. Tambem pode ser amplificado numprocedimento que reuna neurologistas ou neuropsiquiatras, fnnoaudiologos epsicologos, numa abordagcrn rnultidisciplinar, que mostra 0quanto a neurop-sicologia esta ligada as ditas biologicas e as ciencias conhecidas por hurnanas.

    Os testes rapidos de avaliacao do "estado mental" sao u te is na abordagcrndiagnostica das dernencias e na apreciacao da intensidade do deficit cognitivodemencial. Alguns doles, como 0 Mini Mental State (MMS), sem diivida 0mais utilizado, avaliam a orientacao, a aprendizagern, 0controlc mental (sub-tracao em seri e do numero 7, a partir de 100), a denorninacao, a repeticao, acompreensao de uma ordcm lripla c a copra de umdesenho: a pontuacao limiteda demencia e de 23-24. 0 ARFC, teste de Avaliacao Rapida das FuncoesCognitivas (quadro 1.IV), tern uma grande correlacao com 0MMS (r = 0,91)e perrnite que sc faca, em menos de IS minutos, um mini-exame neuropsico-Iogico, verificando a orientacao, a aprcndizagern, a memoria imediata (de nu-meros), 0 calculo mental, 0 raciocfnio e 0julgamento, a cornpreensao (pclaprova de 3 papeis de Pierre Marie c uma prova de Luria), a denorninacao, arcpet icao, a compreensao de uma ordem escri ta , a fluidez verbal, as praxiasidcornotora e construtiva, a identificacao de urn desenho e a escrita. A poruua-cao maxima e 50: urna pontuacao inferior a 46 indica uma significativa proba-bilidade de deficit cognitivo (0 rncsmo acontece com urna pontuacao inferior a47, quando 0NC e superior ou igual a 4 e a idade superior a 60 anos). Umapontuacao de 38,5 no ARFC equivale a urna pontuacao de 23 no MMS.

    o EXAME NEUROPSICOLOGICO _

    o exame neuropsicol6gico pode necessitar de urna avaliacao do nivel cultural.o que se pode fazcr somando os anos de estudo, dcsde que se tenha um bornconhecimento do sistema escolar porque, se os es tudos do primeiro e dosegundo grau correspondemal l anos, e diffcil chegar a urn mesmo mimerocom aqueles que saern do curso escolar aos 18anos depois de tcrern repct idovarios anos ou de terem passado por c lasses de adaptacao . A aval iacac lam-bern pode ser fei ta em funcao do nfvel de escolar idade , estudando-se bem ascondicoes de equivalencia com as profissoes que usam tecnicas manuais scmcertificado, e com especializacao em cursos pos-escolares exclusivos (quadro1.I1I).Tambern e preciso saber do que se queixa 0 sujeito: cle parece depressivo,afe tado pelos disturhios, indiferente ou inconsciente de seus d isuirb ios c.portanto, .anosognosico?

    o exame neuropsicologico oferece dificuldades variaveis, e estabelecer urnplano modelo de exame e sempre urn pouco art ificial , sendo que ele seraa lterado na presence de urn doen te com uma pato log ia manifcsta como uma"jargonafnsia" ou urna ccgueira cortical. Urn exame de esclarecimento podebasear-se no seguinte plano:1) Aval iacao da lateral idade , do n ivcl cul tural , do "estado mental" (MMSou ARFC).2) Avaliacao da capacidade de julgamento, do rac iocfnio (pelo i tem IV doARFC) e da capacidade de abstracao (usando algumas questoes t iradasdo subteste das Similitudes da Wechsler Adult Intelligent Scale [WAIS],ao perguntar, por exemplo, qual a sernclhanca entre uma laranja c urna

    banana . .. um cachor ro e um leao umcasaco e um vest ido . .. um machadoe uma ser ra . .. 0 Norte c 0 Oeste J.

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    14 E lementos de uma prope ti eu ti ce de neu ropsi co log ia o Exame Neurops icol 6g ico 153) Exame dalinguagem. 0 dialogo permite determinar a logorreia ou a redu-

    C;1io,0carater informativo ou pouco informativo, a consciencia do disttir-bio ou a anosognosia. A fluidez pode ser apreciada pelo subteste IX da ARFC.

    Quadro 1.1V. Teste de evelieceo rspids das tuncoes cognitivas (ARFC)(Segundo R. Gil, G. Toullat et a/.) (cont.)

    Quadro 1.1V.Teste de Avaliacao Hapida das Fungoes Cogni tivas (ARFC)(segundo R. Gil, G. Toullat et a/.)

    IV. Raciocfnio e julgamento1. Joao e maior do que Pedro. Quem e 0 menor dos dois? ... .. .. .. .. .. .. . 122. Joao e maior do que Pedro e menor doque Joaquim. Quem e 0 maiordos tres? ........................................................................................... I 13. E o verdade que quanto mais vag6es tiver umtrem, mais rapido ele anda?/1 TOTAL4. 0que voce faz se achar na rua um envelope com enderec;:oe um selo ESCOREV:novo? ................................................................................................ /1 15V. Compreensao1. Prova dos 3 papeis de Pierre Marie. "Na sua frente tem 3 papeis,um grande, um rnedlo e um pequeno. 0grande, jogue no chao, entre-gue-me 0 rnedio e f ique com 0 pequeno."Contar 1 ponto para 2 Itens certos, 2 pontos em caso de acerto total 122. Aponte na figura abaixo (1 ponto por resposta certa)D -0 circulo dentro de um quadrado ............... ./ 1- 0 trianqulo em cima do quadrado ............... I 1E B [ Q ] 6 - a cruz em cima do quadrado ..................... ./ 1 TOTAL+ ESCOREV:ISVI Denomina~ao (1 ponto por resposta certa)dois objetos comuns: rel6gio - caneta ou lapis:

    - duas f iguras:)!d] TOTALESCOREVI:14

    VII. Repeti~aoMande repetir as seguintes palavras, contando 1 se a repencao for corre- TOTALta, 0,5 se a palavra puder ser reconhecida, embora repet ida de maneiraincorreta, 0 se a repeticao for imposslvel ou a palavra irreconhecfvel. EscoREVII:CONSTITUIQAO: ESPETAcULO: 12VIII. Ordem escrita (1 ponto se executada corretamente)

    TOTALFECHE OS OLHOS ESCOREVIII/1IX. Fluidez verbalPediraosujeitoparacitar 10nomes decidades (em 1minuto). ContarO se 3 Totaloumenos de2 cidades forem citadas, 1se4ou5 cidades forem citadas, 2 no Escore IX:caso de 6 ou 7, 3 nocaso de 8cidades, 4 se9 ou 10forem citadas. 14

    Nome e sobrenome: Observacoes:Data de nascimento e idade :Data do exame:Profissao:Numero da f icha:I. Orlentacao temporal-espacial (1 ponto por resposta certa)1. Em que ana n6s estamos? 5. Em que estacao do ano? TOTAL2. Em que dia da semana? 6. Em que cidade estamos? ESCORE:3. Em que rnes? 7. Em que estado? 184. Que dia do rnes e hoje? ( 1) 8. Em que lugar estamos?II. a) Aten~ao e memoria1.Nomear lentamente 4 palavras (passarinho, casa, 6culos, estrela); man-dar repetir e contar um ponto por palavra, sem computar eventuais altera-coss toneticas ..................................................................................... 4Se necessario, certificar-se, com repet icoes sucessivas, deque as4 pa-lavras foram memorizadas pelo sujeito. Oesistir depois de tres tentativasinfrutlferas.2. Serie de numeros:a) Oizer e mandar repeti r a pr imeira serle em ordem direta; em caso defracasso, fazer nova tentativa com a segunda sene:4-2-7-3-17-5-8-3-6Contar um ponto para 5 nurneros sucessivos; 0,5 para 4 nurneros, 0 paramenos de 4 nurneros ........................................................................... 1b) Mesmo procedimento para cada serie de 4 nurneros, para repetir emordem inversa:3-2-7-94-9-6-8Contar 1 ponto para 4 nurneros sucessivos, 0,5 para 3 nurneros, 0 paramenos de 3 nurneros ........................................................................... 1II. b) Refor~o TOTALMandar repet ir as 4 palavras aprendidas no IIa) 1.1; ponto para cada ESCOREI:palavra certa ...................................................................................... I 4 /10III. Calculo mental (1 ponto por operacao exata) TOTAL28-9= 102-3 = ESCOREII:12

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    Quadra 1.1V.Teste de Aval iacao Rapida das Funcoes Cognit ivas (ARFC)(segundo R. Gil, G. Touliat et al.) (cont.)o Exame Neuropsico/6gico 17

    X. Praxias1."Far;:a 0 gesto de "fiau", de par 0 polegar no nariz, com os dedos TOTALseparados." ESCOREX:No caso de 0sujeito nao conseguir, proceder por lmitacao ............... / 1 /62. Reproduzk 0desenho ao lado.Contar 1 ponto por elemento

    /~eproduzido (a, b, c, d, e), mas as6 contar 0,5 no casode rsproducao incompleta, em caso 1de deslocamento ou desproporcaoflagrante de um elemento ................................................................. / 5XI. Decodlticacao visualMande identificar0desenho ao lado. Montar 1 ponto para res posta correta.(rosto, figura de mulher, busto). TOTALESCOREXI:/1XII. Escrita (contar 1 ponto se a palavra for e scrita corretamente) TOTAL1) Ditado: Casa ................................................................................ / 1 ESCOREXII:2) Copiar: constituicao ...................................................................... / 1 12

    Escore total 150Recapitulayiio

    Escore Funcoes cognitivas Notas Notasmiiximas obtidasESCOREI Orientacao temporal-espacial 8ESCORE IIA Atsncao e mem6ria 10ESCORE IIB Refon;:oESCOREI/I Calculo Mental 2ESCOREIV Raciocinio e julgamento 5ESCORE V Compreensao 5ESCORE VI Denominacao 4ESCORE VII Hepeticao 2ESCORE VI/I Ordem escrita 1ESCOREIX Fluidez verbal 4ESCOREX Praxias 6ESCOREXI Dscodificacao visual 1EscoREXII Escrita 2

    TOTAL 50

    A cornpreensao da linguagem oral pode ser avali ada com 0 subtesteV de ARFC. A expressao verbal pode ser avaliada pelo item VII, ao qual podemser acrescentadas as palavras: orquestra, empreendedor, frfvolo, A denominacao esbocada no subteste VI da ARFC deve ser cornple-tada com uma selecao de objetos, de figuras de animais, de frutas, delegumes e de objetos inanimados de classes diversas . Pode-se estendera denorninacao as cores , as pessoas famosas, lembrando que nem tododisuirbio da denorninacao e obrigatoriamente afasico, A escrita pode ser cstudada com uma copia e com um ditado. Ha apossibilidade de estudar a forma do grafismo (agrafia apraxica) , a dis-pos icao na folha (agrafia espacial, hcminegligencia) , a s intaxe e 0 con-teudo das palavras (paragrafias). A lei tura deve ser explorada no aspecto da compreensao (subtesteVIII da ARFC) e ao se pedir que 0 sujei to leia em voz alta.

    4) As praxias. As praxias construtivas sao exploradas no subtes te X2 da ARFC, aoqual se pode acrescentar 0 desenho do cubo e da flor margar ida. As praxias bucofaciai s sao exploradas ao se pedi r que 0 sujeito esta-Ie a lfngua, que morda os labios, que inche as bochcchas, que facabeicinho. As praxias ideomotoras sao exploradas ao se pedir que 0 sujeitobata continencia. faca 0 gesto de "fiau" com 0 polegar no nariz e osdedos estendidos, Iaca 0gesto de adeus, martele um prego, toque pianoou violino.

    5) As funcoes visuo-gnosicas e visuo-espaciais. A pesquisa de uma hernincgligencia e efetuada por um teste de ris-cos (consultar capitulo 9). A memoria topografica e explorada ao se pedir ao sujei to que loca-l ize as principais cidades do seu pais num mapa mudo, que se orientenum mapa da sua cidade ou que desenhe a planta do proprio apartamentoou casa.

    AARFC permite urn urnminiexame neuropsicol6gico. Urnescore 4ou que a idade for

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    ,-8 1B l IOTECA18 Elementos de uma prooeaeutice de neuropsicologia o Exame Neuropsicol6gico 19

    (WAIS), que avalia urn quociente intelectual verbal, 0que corresponde, apro-ximadamente, as funcoes gerenciadas no destro pelo hemisferio esquerdo, eque determina urn quociente intelectual de performance, 0 que, mais ou me-nos, corresponde as funcoes comandadas no destro pelo hemisferio direito.Ademais , a media de cada subteste e expressa na forma de urn z escore, cujamedia e 10 e 0 desvio padrao de 3, dando uma boa ideia da intensidade dosdesvios observados. Alias, e possivel estabelecer para cada sujeito urn "mol-de psicornetrico", fazendo a media de suas notas em cada subteste e calculan-do quanta cada subteste desvia em relacao a essa media: assirn , e possfvelestabelecer que existe uma queda eletiva deste ou daquele subteste, 0 quepode ser, de uma maneira titil, associ ado a localizacao da lesao (McFie, 1975,quadro I.V). Por outro lado, tern aumentado 0mimero de testes neuropsico-logicos especializados noestudo de facetas especfficas das funcoes cognitivas.Alguns deles serao citados durante 0 livro.

    Quadro 1.VI. Escala de Goldberg

    Nao se pode conceber urn exarne neurops icologico sem verif icar a existen-cia de urn eventual disnirbio de personalidade e de urn estado depressivo.(Podemos recorrer a numerosas escalas que permitem guiar os interrogate-rios, como a escala de Zerssen, 0 MADRS - esc a la de depressao deMontgomery e Asberg - ou, ainda, asescalas de depressao e de ansiedade deGoldberg, quadro 1.V!.)

    Escala de ansiedade1. Ja aconteceu de se sentirtenso, nervoso, "com os nervos a f lor da pele"?2.Ja aconteceu de se sentir ansioso, afl ito, preocupado?3.Ja aconteceu de se senti r i rr it avel . impac iente, de se deixar levar faci lmente pelaraiva?

    4. J a teve dif iculdade para relaxar, para se acalmar?Se a resposta for s im, pe/o menos em duas perguntas, continue 0questionerio:

    5. J a aconteceu de dormir mal?6.Ja teve dores de cabsca ou dores nanuca?7.Ja sentiu alguma dessas perturbacoss: t remores, formigamento, suor abundante,diarreia?

    8. J a f icou preocupado com a sua saude?9.Ja teve dif iculdade para pegar no sono? l1

    Escala de depresstio1.Ja sentiu uma diminui

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    20 Elementos de uma propedeutice de neuropsicologia

    GOLDBERGD., BRIDGES K., DUNCAN-JONESP., GRAYSON D. - Detec tinganxiety and depression in genera l medical set tings. BMf. 1988;297:897-899.HECAENH., AJURIAGUERRA1. de -Les gauchers. PUF, Paris, 1963 .HEILMAN K.-M., BOWERSD., VALENSTEINE., WATSON R.-T. - The righthemispheric functions. J Neurosurg. 1986;64:693-704.LEZAK M.D. - Neuropsychological assessment. Oxford University Press ,Oxford, 1995.McFIE J. - Assessment of Organic intellectual impairment. Academic Press,London, 1975.OLDFIELDR.C. - The assessment and analysis of Handedness: the Edinburghinventory. Neuropsychologia. 1971 ;9:97 -113.POIRIERJ., RIBADEAU-DuMAS J.-L. - Le systeme limbique. Cerveau affectif.Labora toi res Hoechst , Puteaux , 1978.