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AUTORIA E COLABORAÇÃO

José Américo Bacchi HoraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirur-gia do Aparelho Digesti vo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Lúcia Cláudia Barcellos KunenGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gastroenterologia e em Endos-copia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de Especialista em Gastroenterologia pela Federa-ção Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e em Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endoscopia (SOBED).

Rafael Izar Domingues da CostaGraduado em Medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista pelo Programa Avançado de Cirurgia Geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Rodrigo Biscuola GarciaGraduado pela Faculdade de Ciência Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digesti vo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês.

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de Especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológi-ca pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico ti tular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de Especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro ti tular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncoló-gica pelo Insti tuto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Allan Garms MarsonGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Apa-relho Digesti vo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digesti vo e Coloproctologia.

Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Apa-relho Digesti vo e em Endoscopia Digesti va pelo HC-FMUSP. Membro ti tular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digesti va (CBCD) e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digesti va (SOBED).

Rodrigo Ambar PintoGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digesti vo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi pre-ceptor em Cirurgia do Aparelho Digesti vo e Coloproctologia. Fellow em Coloproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida.

Rogério Bagiett oGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Yeda Mayumi KubokiGraduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digesti va pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Camargo.

ATUALIZAÇÃO 2014

José Américo Bacchi Hora

Lúcia Cláudia Barcellos Kunen

APRESENTAÇÃO

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

Se o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica é marcado

por uma concorrência a cada ano mais acirrada, o estudante de Medicina que almeja

uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante de um desafi o ainda maior, a

ser vencido apenas quando se conta com um material objeti vo e que lhe transmita total

segurança.

Para tanto, foi desenvolvida a Coleção R3, cujos capítulos se baseiam em temas

recorrentes nas provas dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Clínica

Cirúrgica, enquanto os casos clínicos e as questões trazem comentários detalhados para

oferecer o melhor entendimento possível das respostas.

São 6 volumes dirigidos para o sucesso do candidato no processo seleti vo e, con-

sequentemente, na vida acadêmica e na carreira.

Bons estudos!

Capítulo 1 - Anatomia e fi siologia do esôfago .......19Pontos essenciais ..............................................................191. Anatomia ......................................................................192. Fisiologia .......................................................................253. Resumo .........................................................................26

Capítulo 2 - Doença do refl uxo gastroesofágico .....27Pontos essenciais ..............................................................271. Introdução ....................................................................272. Defi nição .......................................................................273. Fisiopatologia ...............................................................274. Diagnósti co ...................................................................295. Tratamento clínico ........................................................326. Tratamento cirúrgico ....................................................347. Complicações ...............................................................358. Resumo .........................................................................38

Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago ............39Pontos essenciais ..............................................................391. Acalasia idiopáti ca e megaesôfago ...............................392. Síndrome de Boerhaave ..............................................433. Anéis esofágicos ...........................................................444. Membranas esofágicas ................................................455. Divertí culos de esôfago ...............................................466. Espasmo difuso do esôfago e esôfago “em quebra-

nozes” ..........................................................................487. Esclerose sistêmica ......................................................508. Estenose cáusti ca .........................................................519. Resumo .........................................................................54

Capítulo 4 - Câncer de esôfago ..............................55Pontos essenciais ..............................................................551. Epidemiologia ...............................................................552. Fatores eti ológicos ........................................................563. Anatomia patológica.....................................................564. Quadro clínico e diagnósti co ........................................575. Estadiamento ................................................................586. Tratamento ...................................................................607. Resumo .........................................................................63

Capítulo 5 - Anatomia e fi siologia do estômago ....65Pontos essenciais ..............................................................651. Anatomia ......................................................................652. Fisiologia .......................................................................693. Resumo .........................................................................71

Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori ..........73Pontos essenciais ..............................................................731. Defi nições .....................................................................73

2. Epidemiologia ...............................................................733. Classifi cação .................................................................744. Fisiopatologia ...............................................................745. Diagnósti co ...................................................................756. Tratamento ...................................................................767. Helicobacter pylori ........................................................778. Resumo .........................................................................78

Capítulo 7 - Doença ulcerosa pépti ca ....................79

Pontos essenciais ..............................................................791. Introdução ....................................................................792. Epidemiologia ...............................................................793. Eti ologia .......................................................................794. Úlcera gástrica ..............................................................805. Úlcera duodenal ...........................................................846. Úlceras atí picas .............................................................867. Complicações das úlceras pépti cas ...............................868. Tratamento das úlceras pépti cas sangrantes ................889. Resumo .........................................................................88

Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida ...............................................................89

Pontos essenciais ..............................................................891. Introdução ....................................................................892. Defi nição e classifi cação ..............................................893. Indicação ......................................................................904. Técnicas operatórias .....................................................915. Vias de acesso ..............................................................946. Complicações pós-operatórias .....................................947. Resultados ....................................................................958. Resumo .........................................................................95

Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas ....97

Pontos essenciais ..............................................................971. Introdução ....................................................................972. Deiscências e fí stulas ....................................................983. Úlceras recidivadas .......................................................984. Gastroparesia ...............................................................985. Síndrome de dumping ..................................................996. Gastrite alcalina ..........................................................1007. Síndrome da alça aferente ..........................................1008. Síndrome da alça eferente ..........................................1019. Conclusão ...................................................................10110. Resumo .....................................................................101

Capítulo 10 - Câncer gástrico ..............................103

Pontos essenciais ............................................................1031. Epidemiologia .............................................................103

ÍNDICE

O Medcel disponibiliza uma didática revolucionária, que contribui imensamente com o

aprendizado, isenta o aluno de comparecer rigorosamente às aulas em horários

predeterminados e lhe oferece a oportunidade de montar o próprio cronograma e de

assistir às aulas sem se sobrecarregar, alcançado assim o melhor aproveitamento possível.

José Renato Franco Alves | Ginecologia e Obstetrícia | SUS-SP | UNICAMP | FAMERP

Minha experiência com o Medcel foi muito boa. As aulas são excelentes, e poder assistir a elas à hora que for mais fácil me ajudou muito. Os professores são muito atualizados e didáticos, e sempre que precisei a ajuda veio imediatamente pela Área do Aluno. O material didático é muito bom, claro e objetivo, e os simulados, o Fast Simulado e os 10 Mais, são uma excelente oportunidade de rever a matéria.

Ana Carolina B. e Silva | Pediatria | SCMBH | UFMG | FHEMIG | HMOB | HIJP II

Fico triste por não ter conhecido o Medcel antes. Fiz outro cursinho, mas o resultado foi decepcionante. Com o Medcel passei a ter gosto em estudar, as aulas são muito objetivas e didáticas, e o material, entregue todo logo no início do curso, possibilitou assistir às aulas já tendo lido a matéria, assim aproveitei o conteúdo de forma completa, com todos os exercícios muito atuais. O grande “pulo do gato” foi receber incluso ao Extensivo o Curso Intensivo, com o material resumido e várias provas de Residência, recentes e de diversas bancas, sendo possível treinar para as provas. Obrigada, Medcel.Monise da Silva Pechutti | Clínica Médica | SUS-SP | UNESP | HPE/IAMSP

Liliane de Oliveira Dutra Neurologia | HC-UFMG | HMOB | AREMG Pediatria | PMGV

Muito bom receber todo o material logo no início do curso, com os exercícios por tema, o que é excelente. O curso de Atualização em ECG é perfeito, completo! Ótimo para o dia a dia nos ambulatórios. Parabéns a toda a equipe do Medcel!

Agradeço ao Medcel a aprovação no concurso para Clínica Médica. Fui até a fase final dos concursos do Centro Médico de Campinas e da PUC-Campinas e passei em terceiro lugar no CMC (eram 3 vagas). O material objetivo e de leitura fácil, as aulas pela internet que me possibilitaram acompanhar conforme minha comodidade e as centenas de questões com comentários os mais atualizados possíveis foram as peças-chave. Agora caminho para o fim do meu R2, e uma nova fase vem aí: R3 Clínica Médica – Cardiologia. Continuarei a jornada com o Medcel e a matrícula já está feita!Diego Nunes Ribeiro | Cardiologia | UNICAMP

Você em primeiro lugar!

Veja os depoimentos dos aprovados Medcel

/MedcelOficial /Medcel /MedcelResidMedica

2. Fatores de risco ..........................................................1043. Quadro clínico ...........................................................1064. Classifi cações ..............................................................1065. Diagnósti co .................................................................1086. Estadiamento ..............................................................1087. Tratamento .................................................................1108. Prognósti co .................................................................1119. Acompanhamento pós-tratamento ............................11110. Screening e prevenção do câncer gástrico ...............11111. Resumo .....................................................................112

Capítulo 11 - GIST ...............................................113Pontos essenciais ............................................................1131. Introdução ..................................................................1132. Patologia .....................................................................1133. Quadro clínico e diagnósti co ......................................1144. Tratamento .................................................................1155. Resumo ......................................................................116

Capítulo 12 - Anatomia e fi siologia do intesti no delgado ..............................................................117Pontos essenciais ............................................................1171. Anatomia ....................................................................1172. Fisiologia .....................................................................1213. Resumo .......................................................................123

Capítulo 13 - Consti pação intesti nal ....................125Pontos essenciais ............................................................1251. Introdução ..................................................................1252. Defi nição .....................................................................1253. Eti ologia e patofi siologia ............................................1254. Diagnósti co .................................................................1265. Tratamento .................................................................1276. Resumo .......................................................................128

Capítulo 14 - Alterações funcionais dos intesti nos ...........................................................129Pontos essenciais ............................................................1291. Má absorção intesti nal ...............................................1292. Diarreia aguda ............................................................1353. Diarreia crônica ..........................................................1384. Resumo .......................................................................141

Capítulo 15 - Anatomia e fi siologia do cólon .......143Pontos essenciais ............................................................1431. Anatomia ....................................................................1432. Fisiologia .....................................................................1483. Resumo .......................................................................150

Capítulo 16 - Doenças infl amatórias intesti nais ...151Pontos essenciais ............................................................1511. Introdução ..................................................................1512. Fisiopatologia .............................................................1513. Doença de Crohn ........................................................1514. Retocolite ulcerati va ...................................................155

5. Diferenças entre a doença de Crohn e a retocolite ulcerati va ...................................................................157

6. Resumo .......................................................................158

Capítulo 17 - Afecções benignas dos cólons ........159

Pontos essenciais ............................................................1591. Doença diverti cular dos cólons...................................1592. Diverti culite ................................................................1613. Megacólon chagásico .................................................1634. Resumo .......................................................................166

Capítulo 18 - Doenças orifi ciais ...........................167

Pontos essenciais ............................................................1671. Hemorroidas ...............................................................1672. Fissura anal .................................................................1693. Abscesso anorretal/fí stula perianal ............................1704. Resumo .......................................................................172

Capítulo 19 - Doença polipoide ...........................173

Pontos essenciais ............................................................1731. Introdução ..................................................................1732. Pólipo hiperplásico .....................................................1743. Hamartoma ................................................................1744. Pólipo serrado ............................................................1755. Adenoma ....................................................................1766. Resumo ......................................................................179

Capítulo 20 - Câncer de cólon e reto ...................181

Pontos essenciais ............................................................1811. Considerações gerais ..................................................1812. Eti opatogenia .............................................................1813. Fatores de risco ..........................................................1824. Rastreamento .............................................................1845. Diagnósti co .................................................................1846. Estadiamento ..............................................................1857. Tratamento .................................................................1868. Seguimento ................................................................1899. Prognósti co .................................................................18910. Resumo .....................................................................190

Capítulo 21 - Câncer de ânus ..............................191Pontos essenciais ............................................................1911. Introdução ..................................................................1912. Tumores da margem anal ...........................................1913. Tumores do canal anal ................................................1924. Resumo .......................................................................196

Capítulo 22 - Avaliação da função hepáti ca .........197Pontos essenciais ............................................................1971. Introdução ..................................................................1972. Exames laboratoriais ..................................................1973. Exames de imagem .....................................................1994. Avaliação global e prognósti co ...................................2005. Resumo .......................................................................200

Capítulo 28 - Icterícia obstruti va .........................239Pontos essenciais ............................................................2391. Introdução ..................................................................2392. Metabolismo da bilirrubina ........................................2393. Causas ........................................................................2394. Aspectos clínicos ........................................................2405. Diagnósti co .................................................................2406. Resumo .......................................................................242

Capítulo 29 - Lití ase biliar e suas complicações ...243Pontos essenciais ............................................................2431. Introdução e anatomia das vias biliares .....................2432. Eti ologia e ti pos de cálculos .......................................2443. Diagnósti co .................................................................2454. Colelití ase assintomáti ca ............................................2455. Lití ase biliar sintomáti ca .............................................2456. Coledocolití ase ...........................................................2487. Colangite.....................................................................2508. Resumo .......................................................................251

Capítulo 30 - Anatomia e fi siologia do pâncreas ..253Pontos essenciais ............................................................2531. Anatomia ....................................................................2532. Anatomia microscópica ..............................................2553. Anomalias pancreáti cas ..............................................2554. Fisiologia exócrina ......................................................2565. Fisiologia endócrina ....................................................2576. Resumo .......................................................................257

Capítulo 31 - Pancreati te aguda ..........................259Pontos essenciais ............................................................2591. Introdução ..................................................................2592. Eti ologia ......................................................................2593. Quadro clínico e diagnósti co ......................................2604. Complicações ..............................................................2615. Fatores de prognósti co ...............................................2626. Tratamento .................................................................2627. Resumo .......................................................................264

Capítulo 32 - Pancreati te crônica ........................265Pontos essenciais ............................................................2651. Defi nições ...................................................................2652. Eti ologia ......................................................................2653. Patogenia ....................................................................2654. Diagnósti co .................................................................2665. Complicações .............................................................2676. Tratamento .................................................................2687. Pancreati te autoimune ...............................................2698. Pancreati te hereditária ...............................................2709. Resumo .......................................................................270

Capítulo 33 - Tumores pancreáti cos e neuroendócrinos ................................................271Pontos essenciais ............................................................2711. Introdução ..................................................................271

Capítulo 23 - Anatomia cirúrgica do fí gado .........201Pontos essenciais ............................................................2011. Introdução ..................................................................2012. Anatomia topográfi ca .................................................2023. Suprimento sanguíneo ...............................................2024. Drenagem venosa .......................................................2035. Drenagem linfáti ca .....................................................2046. Inervação ....................................................................2047. Segmentação hepáti ca de Couinaud ..........................2048. Ressecções hepáti cas .................................................2059. Resumo .....................................................................206

Capítulo 24 - Cirrose hepáti ca e suas complicações ......................................................207Pontos essenciais ............................................................2071. Introdução ..................................................................2072. Eti ologia da cirrose .....................................................2073. Quadro clínico ............................................................2084. Classifi cação ...............................................................2095. Diagnósti co .................................................................2096. Complicações .............................................................2097. Outras complicações ..................................................2138. Tratamento ................................................................2139. Resumo .......................................................................214

Capítulo 25 - Hipertensão portal .........................215Pontos essenciais ............................................................2151. Introdução ..................................................................2152. Eti ologia ......................................................................2163. Fisiopatologia .............................................................2164. Quadro clínico ............................................................2165. Diagnósti co .................................................................2186. Tratamento .................................................................2187. Resumo .......................................................................220

Capítulo 26 - Tumores e abscessos hepáti cos ......221Pontos essenciais ............................................................2211. Abscessos hepáti cos ...................................................2212. Tumores benignos do fí gado ......................................2233. Neoplasias malignas do fí gado ...................................2274. Resumo ......................................................................231

Capítulo 27 - Transplante hepáti co ......................233Pontos essenciais ............................................................2331. Introdução ..................................................................2332. Seleção de pacientes ..................................................2333. Indicações ...................................................................2334. Contraindicações ........................................................2345. Avaliação pré-transplante ...........................................2346. Seleção do doador ......................................................2347. Técnica cirúrgica .........................................................2348. Imunossupressão ........................................................2359. Complicações ..............................................................23510. Seguimento pós-transplante ....................................23611. Resumo .....................................................................237

2. Adenocarcinoma de pâncreas ....................................2713. Tumores da papila duodenal ......................................2744. Lesões císti cas .............................................................2745. Tumores neuroendócrinos .........................................2766. Resumo .......................................................................279

Casos Clínicos .....................................................281

QUESTÕES

Cap. 1 - Anatomia e fi siologia do esôfago ......................311

Cap. 2 - Doença do refl uxo gastroesofágico ...................312

Cap. 3 - Afecções benignas do esôfago ..........................317

Cap. 4 - Câncer de esôfago .............................................323

Cap. 5 - Anatomia e fi siologia do estômago ...................328

Cap. 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori .........................329

Cap. 7 - Doença ulcerosa pépti ca ...................................331

Cap. 8 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida ....335

Cap. 9 - Síndromes pós-operações gástricas ..................339

Cap. 10 - Câncer gástrico ................................................342

Cap. 11 - GIST .................................................................348

Cap. 12 - Anatomia e fi siologia do intesti no delgado .....351

Cap. 13 - Consti pação intesti nal .....................................352

Cap. 14 - Alterações funcionais dos intesti nos ...............353

Cap. 15 - Anatomia e fi siologia do cólon ........................356

Cap. 16 - Doenças infl amatórias intesti nais ...................357

Cap. 17 - Afecções benignas dos cólons .........................361

Cap. 18 - Doenças orifi ciais ............................................367

Cap. 19 - Doença polipoide ............................................373

Cap. 20 - Câncer de cólon e reto ....................................377

Cap. 21 - Câncer de ânus ................................................385

Cap. 22 - Avaliação da função hepáti ca ..........................387

Cap. 23 - Anatomia cirúrgica do fí gado ..........................388

Cap. 24 - Cirrose hepáti ca e suas complicações .............390

Cap. 25 - Hipertensão portal ..........................................393

Cap. 26 - Tumores e abscessos hepáti cos ......................396

Cap. 27 - Transplante hepáti co .......................................401

Cap. 28 - Icterícia obstruti va...........................................405

Cap. 29 - Lití ase biliar e suas complicações ....................408

Cap. 30 - Anatomia e fi siologia do pâncreas ..................417

Cap. 31 - Pancreati te aguda ...........................................418

Cap. 32 - Pancreati te crônica ..........................................423

Cap. 33 - Tumores pancreáti cos e neuroendócrinos ......426

Outros temas .................................................................432

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Anatomia e fi siologia do esôfago ......................439

Cap. 2 - Doença do refl uxo gastroesofágico ...................440

Cap. 3 - Afecções benignas do esôfago ..........................444

Cap. 4 - Câncer de esôfago .............................................451

Cap. 5 - Anatomia e fi siologia do estômago ...................456

Cap. 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori .........................457

Cap. 7 - Doença ulcerosa pépti ca ...................................458

Cap. 8 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida ....462

Cap. 9 - Síndromes pós-operações gástricas ..................466

Cap. 10 - Câncer gástrico ................................................468

Cap. 11 - GIST .................................................................475

Cap. 12 - Anatomia e fi siologia do intesti no delgado .....476

Cap. 13 - Consti pação intesti nal .....................................478

Cap. 14 - Alterações funcionais dos intesti nos ...............479

Cap. 15 - Anatomia e fi siologia do cólon ........................482

Cap. 16 - Doenças infl amatórias intesti nais ...................482

Cap. 17 - Afecções benignas dos cólons .........................487

Cap. 18 - Doenças orifi ciais ............................................492

Cap. 19 - Doença polipoide ............................................497

Cap. 20 - Câncer de cólon e reto ....................................501

Cap. 21 - Câncer de ânus ................................................510

Cap. 22 - Avaliação da função hepáti ca ..........................512

Cap. 23 - Anatomia cirúrgica do fí gado ..........................513

Cap. 24 - Cirrose hepáti ca e suas complicações .............514

Cap. 25 - Hipertensão portal ..........................................517

Cap. 26 - Tumores e abscessos hepáti cos ......................520

Cap. 27 - Transplante hepáti co .......................................527

Cap. 28 - Icterícia obstruti va...........................................530

Cap. 29 - Lití ase biliar e suas complicações ....................532

Cap. 30 - Anatomia e fi siologia do pâncreas ..................542

Cap. 31 - Pancreati te aguda ...........................................543

Cap. 32 - Pancreati te crônica ..........................................547

Cap. 33 - Tumores pancreáti cos e neuroendócrinos .....550

Outros temas .................................................................558

Referências bibliográfi cas ...................................563

GASTROENTEROLOGIA

CAPÍTULO

1

19

Anatomia e fi siologia do esôfago

Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli / Yeda Mayumi Kuboki / Rodrigo Biscuola Garcia / Lúcia C. Barcellos Kunen

Pontos essenciais - Referenciais anatômicos; - Irrigação arterial, venosa e linfáti ca; - Inervação; - Fisiologia da degluti ção.

1. AnatomiaO esôfago é um órgão tubulomuscular que mede de

25 a 35cm de comprimento, com início próximo à carti la-gem cricoide, ao nível de C6, e término em T11 (Figura 1). Tem posição mediana, porém se inclina levemente para a esquerda, já na região cervical. O ponto de referência uti lizado para medir a distância de lesões esofágicas é a Arcada Dentária Superior (ADS) e não o início do órgão. Deste modo, a medida obti da por endoscópio em adultos demonstra que a transição esofagogástrica está a 40cm dos dentes incisivos.

Tabela 1 - Constrições anatômicas

Esfí ncter cricofaríngeo (14mm de diâmetro)

- Ponto mais estreito de todo o tubo digesti vo;

- Dista aproximadamente 16cm da ADS.

Constrição broncoaórti ca(15 a 17mm de diâmetro)

- Localizada na altura de T4, por trás da bifur-cação da traqueia, onde o brônquio-fonte principal esquerdo e o arco aórti co cruzam o esôfago;

- Dista de 23 a 25cm da ADS.

Constrição diafragmáti ca (16 a 19mm de diâmetro)

Onde o esôfago cruza o diafragma, a 38cm da ADS, na altura de T11.

Figura 1 - Estreitamentos anatômicos, distância da ADS e relação com a aorta

Tabela 2 - Divisão do esôfago de acordo com a anatomia ci-rúrgica

Esôfago cervical

Até cricofaríngeo (a 18cm da ADS)

21

GASTROENTEROLOGIA

20

GA

STR

OEN

TERO

LOG

IAEsôfago torácico (18 a 38cm da ADS)

Superior Entre o esôfago cervical e a carina

MédioAbaixo da carina até meia distância da transição diafragmáti ca

InferiorApós o esôfago médio até a transição diafragmáti ca

Esôfago abdominal

Abaixo da linha do diafragma (38 a 40cm da ADS)

A parede esofágica apresenta 4 camadas: mucosa, sub-mucosa, muscular e adventí cia, não existi ndo camada serosa.

A - Mucosa

O revesti mento esofágico consiste em epitélio escamoso estrati fi cado não querati nizado. Contém ainda um pequeno número de outras células, incluindo células endócrinas argi-rófi las, melanócitos, linfócitos, células de Langerhans (ma-crófagos) e eosinófi los. Neutrófi los não estão presentes no epitélio sadio.

Abaixo do epitélio está a lâmina própria, uma frouxa rede de tecido conecti vo onde existem vasos sanguíneos e raros linfócitos, macrófagos e plasmócitos. Esta se protrai, a alguns intervalos, no epitélio, formando cristas papilares que representam menos de 50% da espessura do epitélio.

A parte muscular da mucosa é uma fi na camada de te-cido muscular liso que separa a lâmina própria acima, da submucosa.

A transição esofagogástrica pode ser reconhecida pela presença de linha Z branca irregular, demarcando a interfa-ce entre a luz do esôfago e a mucosa gástrica avermelhada (epitélio cilíndrico). Ocorre no nível dos 2 últi mos centí me-tros do esôfago, em nível intra-abdominal.

Figura 2 - Histologia da parede esofágica: (L) luz do órgão; (EEp) epitélio estrati fi cado; (M) Mucosa; (MM) Muscular da Muco-sa; (GE) Glândulas Esofágicas; (Sm) submucosa; (Mci) camada muscular circular interna e (ML) camada muscular longitudinal externa

B - Submucosa

A submucosa compreende uma densa rede de tecido conecti vo onde existem vasos sanguíneos, canais linfáti cos, neurônios do plexo de Meissner (Figura 3) e glândulas eso-fágicas. Estas glândulas consistem em células cuboides or-

ganizadas em ácinos, que produzem e secretam lubrifi can-tes, muco e fatores como bicarbonato e fator de crescimen-to epidérmico, importantes na defesa e reparo epitelial. É a camada mais resistente da parede esofágica, tendo papel importante no que diz respeito à sua inclusão nas anasto-moses cirúrgicas.

Figura 3 - Camadas esofágicas e inervação

C - Camada muscular

No plano muscular, o esôfago é composto por uma ca-mada interna (circular) e outra externa (longitudinal). Os 5 a 33% superiores são compostos exclusivamente de músculo estriado e os 33% distais compostos por musculatura lisa. Entre estes, há uma mistura de ambos os ti pos.

a) Esfí ncter esofágico superior

O Esfí ncter Esofágico Superior (EES), denominado tam-bém como esfí ncter faringoesofágico, é consti tuído pelo músculo cricofaríngeo (o qual é formado pela porção in-ferior do músculo constritor faríngeo inferior) e por fi bras musculares do esôfago cervical. Sua extensão é de aproxi-madamente 3cm. Este se mantém contraído durante o re-pouso, criando uma alta pressão que previne a entrada do ar inspirado no esôfago.

b) Esôfago torácico

Abaixo do EES, a parede esofágica se divide em camada muscular circular interna e longitudinal externa.

c) Esfí ncter esofágico inferior

O Esfí ncter Esofágico Inferior (EEI) caracteriza-se por um espessamento assimétrico de musculatura lisa circular,

GASTROENTEROLOGIA

CAPÍTULO

33

271

Tumores pancreáti cos e neuroendócrinos

Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli / Allan Garms Marson / Yeda Mayumi Kuboki / Rodrigo Biscuola Garcia / Rafael Izar Domingues da Costa /

Lúcia C. Barcellos Kunen

Pontos essenciais - Adenocarcinoma de pâncreas; - Tumores da papila duodenal; - Lesões císti cas; - Tumores neuroendócrinos.

1. IntroduçãoOs tumores pancreáti cos normalmente são oligossintomá-

ti cos em sua fase inicial e manifestam-se mais tardiamente. O adenocarcinoma ductal do pâncreas corresponde a mais de 80% das neoplasias pancreáti cas, tendo sua importância desta-cada pelo fato de a maioria ter doença incurável ao diagnósti co. Apenas 15 a 32% dos pacientes com adenocarcinoma do pân-creas são candidatos a cirurgia, sendo que apenas 1/3 tem pos-sibilidade de cura no espécime cirúrgico. A sobrevida em 5 anos após a pancreatoduodenostomia é de apenas 25 a 30% para os linfonodos negati vos e de 10% para os linfonodos positi vos.

2. Adenocarcinoma de pâncreas

A - Epidemiologia

Compõe 90% das neoplasias pancreáti cas e, apesar de ser apenas o 11º tumor em frequência, é a 4ª causa de mor-te por câncer (atrás de mama, cólon e pulmão), devido ao seu comportamento agressivo, com incidência aumentada em 3 vezes nos Estados Unidos entre 1920 e 1978. Alguns fatores relacionados ao aumento na incidência são idade avançada, sexo masculino, cor negra, etnia judaica, obesi-dade, hereditariedade (5 a 10% dos pacientes com câncer pancreáti co exócrino têm familiar de 1º grau com a doen-ça), tabagismo e pancreati te crônica não hereditária.

Portadores de pancreatite hereditária têm chance de 40% de desenvolver carcinoma pancreático aos 70 anos, sendo que 5 outras síndromes estão associadas a essa neoplasia: câncer colorretal hereditário não polipoi-de, BRCA2 (mutações são encontradas em 12 a 17% dos pacientes com câncer pancreático familiar), PALB2 (1% dos cânceres nos pacientes não BRCA1/BRCA2), Peutz--Jeghers (risco de até 36%), síndrome ataxia-telangiec-tasia, síndrome de múltiplos melanomas e nevo atípico familiar. O fator ambiental mais importante é o tabagis-mo (risco de 1,5 vez), e a ingestão elevada de gordura e carne tem relevância.

Cerca de 95% das lesões originam-se de células glandu-lares exócrinas dos ductos, sendo que frequentemente a massa tumoral tem 2/3 de seu volume composto por pan-creati te adjacente. Localiza-se na cabeça da glândula em 65% dos casos, 15% no corpo e 20% difusamente, sendo sua disseminação linfonodal em 90% na ocasião do diagnósti co, podendo ser multi cêntrico em 30% dos casos.

B - Diagnósti co

Como nos demais tumores periampulares, a manifesta-ção clínica mais comum é a icterícia obstruti va (55%), que vem acompanhada de colúria, acolia fecal e prurido. A per-da de peso (85%) também é frequente, causada, principal-mente, pela anorexia secundária à secreção pelo tumor de substâncias anorexígenas, como o fator de necrose tumoral alfa (caquexina).

A dor epigástrica (79%) é bastante comum e citada em alguns trabalhos como sintoma mais frequente. Apesar de altamente inespecífi co, pode ser a causa de consultas mé-dicas nas fases precoces da doença. Nas mais tardias, a dor assume a característi ca padrão pancreáti ca “em faixa”, com irradiação para as costas. A vesícula palpável e indo-

GASTROENTEROLOGIA

272

Figura 1 - TC de abdome: (A) e (B) dilatação da vesícula e do co-lédoco a montante de tumor na cabeça do pâncreas e (C) tumor pancreáti co com dilatação do ducto de Wirsung

A confi rmação por biópsia é necessária apenas para os casos de tumores localmente avançados ou metastáti cos para início de quimioterapia. Quando disponível, a ecoen-doscopia é o método de eleição.

Os critérios de irressecabilidade são: - Envolvimento extrapancreáti co incluindo envolvimen-to linfáti co peripancreáti co extenso, envolvimento lin-fonodal além do tecido peripancreáti co e/ou metásta-se a distância;

- Envolvimento direto da artéria mesentérica superior, veia cava inferior, aorta, eixo celíaco ou artéria hepáti -ca, defi nida como ausência de plano gorduroso entre o tumor e essas estruturas;

- Envolvimento (mais da metade da circunferência do vaso) ou oclusão/trombo da veia mesentérica superior ou confl uência da veia porta/mesentérica superior.

lor, em paciente ictérico, é o clássico sinal de Courvoisier--Terrier (13%), característi co das neoplasias da cabeça do pâncreas.

Tumores na cabeça do pâncreas mais frequentemente apresentam icterícia, esteatorreia (perda da habilidade de secretar enzimas ou bloqueio no ducto principal) e perda de peso.

Diabetes mellitus de início recente, insufi ciência pan-creáti ca exócrina e pancreati te aguda também podem ser apresentações de tumor pancreáti co. As náuseas são ines-pecífi cas e os vômitos podem ocorrer nas fases posteriores por obstrução duodenal. É rara a apresentação inicial com colangite aguda, geralmente associada à manipulação en-doscópica.

Trombofl ebite superfi cial (síndrome de Trousseau) re-fl ete estado hipercoagulável. Também são descritos pên-fi go bolhoso e, raramente, paniculite (necrose de gordura subcutânea nodular nas pernas, parti cularmente no ti po de células acinares).

As alterações laboratoriais incluem aumento das bilirru-binas, principalmente à custa de direta (bilirrubina conjuga-da), elevação de fosfatase alcalina e gamaglutamiltransfera-se. As aminotransferases estão elevadas discretamente nos casos em que a icterícia é intensa. O antí geno carboidrato 19-9 (CA-19-9), além de úti l para o diagnósti co, tem valor prognósti co, com sensibilidade de 70 a 92% no câncer de pâncreas, tendo pouco papel nas lesões precoces, e valor de corte de 37U/mL.

A ultrassonografi a (USG) deve ser uti lizada como exa-me de triagem no paciente ictérico, determinando a pre-sença ou não de lití ase e identi fi cando o nível da obstru-ção pela caracterização da dilatação das vias biliares extra--hepáti cas ou não. O método de escolha para diagnósti co e estadiamento do adenocarcinoma de pâncreas é a To-mografi a Computadorizada (TC), que revela lesão focal hipodensa, mal delimitada, associada à dilatação de vias biliares, determinando sua relação com as estruturas adja-centes, principalmente vasculares. Sinais secundários são stop e dilatação no ducto pancreáti co e atrofi a do parên-quima. Dilatação do ducto biliar e pancreáti co é chamada “sinal do duplo ducto” e está presente em 62 a 77% dos casos. A irressecabilidade está determinada em 100% dos casos, enquanto a precisão em determinar a ressecabilida-de varia de 50 a 75%.

A Ressonância Nuclear Magnéti ca (RNM) se aproxima à TC, ainda com menor precisão, porém com a vantagem de não uti lizar contraste e não expor a radiação. A USG endos-cópica é muito úti l na avaliação de lesões pequenas, com a possibilidade de guiar punção ou biópsia para estudo histo-lógico. A TC com emissão de pósitrons (PET-TC) tem valor na diferenciação de massas benignas e malignas, além de ser úti l na diferenciação de recidiva tumoral com fi brose pós--operatória, podendo também ser uti lizada como avaliação da resposta a tratamentos neoadjuvantes.

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2013 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA1. Uma mulher de 42 anos tem diagnósti co de doença de Crohn há 3 anos. A distribuição da doença é de pancolite grave e doença perianal fi stulizante em tratamento clínico com azati oprina, infl iximabe e anti bióti cos. Há cerca de 10 dias, vem evoluindo com dor abdominal no lado esquerdo do abdome. Refere febre há 3 dias. Ao exame fí sico, en-contra-se em regular estado geral, com dor à palpação da fossa ilíaca esquerda e massa palpável nessa localização. A radiografi a simples do abdome foi normal. Avaliação labo-ratorial: Hb = 10g/dL, leucograma: 18.000 leucócitos/mm3. A tomografi a computadorizada do abdome é mostrada a seguir:

a) Qual é a hipótese diagnósti ca?

b) Qual é a melhor conduta?

2013 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA2. Uma mulher de 52 anos, branca, denti sta e natural de São Paulo, apresenta queixa de pirose e epigastralgia em queimação há 8 anos. Foi manti da inicialmente em trata-mento clínico com omeprazol, apresentando melhora par-cial dos sintomas. Ausência na época de dor abdominal, disfagia, náuseas, empachamento, tosse ou disfonia. Em virtude da piora dos sintomas, foi submeti da há 2 anos a tratamento cirúrgico do refl uxo gastroesofágico (hiato-plasti a com fundoplicatura à Nissen videolaparoscópica). Evoluiu com disfagia para alimentos sólidos e pastosos mais consistentes, necessitando de água para ingestão alimentar. Realizou 2 dilatações endoscópicas da cárdia, porém persiste com a disfagia. Na investi gação diagnósti -ca, realizou estudo radiológico do esôfago (esofagograma – Figuras a seguir).

a) Quais são os principais achados radiológicos?

CASOS CLÍNICOS

300

A defi nição de câncer gástrico precoce é aquele que não ultrapassa a submucosa, não importando o acometi -mento linfonodal. Por isso a importância do diagnósti co nas fases precoces, pois a possibilidade de cura pode chegar a 95% com procedimentos minimamente inva-sivos.

b) Os exames mais indicados são a ecoendoscopia ou a ul-trassonografi a endoscópica, sendo o primeiro melhor. A possibilidade de cura nestes casos pode chegar a 95% com procedimentos minimamente invasivos.

c) Gastrectomia com linfadenectomia D1, D1 plus ou D2.A cirurgia-padrão com intuito curati vo é a gastrecto-mia com linfadenectomia D2, ou seja, linfadenectomia estendida determinada sempre pela localização do tu-mor. Lembrar que a linfadenectomia D2 de um tumor de fundo gástrico é diferente da linfadenectomia D2 de um tumor de antro, pois não são reti rados os mesmos linfonodos.

Caso 5

a) Hepatocarcinoma ou carcinoma hepatocelular ou cân-cer do fí gado.Uma doença hepáti ca crônica de qualquer eti ologia de-sempenha papel importante no desenvolvimento do hepatocarcinoma, como hepati tes B e C. A principal hi-pótese diagnósti ca no caso é hepatocarcinoma.

b) Esse paciente é classifi cado como Child A, pois apresen-ta bilirrubinas <2mg/dL (1 ponto), nenhuma ascite (1 ponto), ati vidade de protrombina de 79% (1 ponto), au-sência de encefalopati a hepáti ca (1 ponto), albumina de 3,5g/dL (2 pontos), somando 6 pontos (Child A6).

c) Para pacientes com hepatocarcinoma em fase inicial com 1 nódulo de até 5cm ou 3 nódulos de até 3cm, Child A e sem outras contraindicações, o tratamento ideal é o transplante hepáti co.

Caso 6

a) Caso tí pico de pancreati te crônica. Lembrar de respon-der o mais completo possível, ou seja, pancreati te crô-nica de eti ologia alcoólica ou pancreati te crônica calcifi -cante de eti ologia alcoólica.

b) Os principais exames são: - Tomografi a computadorizada ou ressonância magnéti -

ca do abdome;- Ultrassonografi a do abdome.A tomografi a de abdome pode detectar alterações como cálculo intraductal, dilatações do ducto pancreáti co principal, atrofi a e fi brose do parênquima e presença de complicações como fí stulas ou abscessos. A ressonância nuclear magnéti ca do abdome, além de detectar altera-

ções do parênquima e dilatação ductal, pode realizar a colangiorressonância que permite visualizar calibre dos ductos, estenose e alterações das vias biliares.

c) Podem ser citados:- Dieta hipogordurosa;- Enzimas pancreáti cas;- Anti ácido ou analgésico.Após a alta, deve-se atentar para dieta hipogordurosa, protetor gástrico e analgésicos, e pacientes com má ab-sorção necessitarão de reposição das enzimas pancre-áti cas.

Caso 7

a) A principal hipótese diagnósti ca é tumor (provavelmen-te sarcoma) retroperitoneal pelas característi cas da massa, sua localização e seu quadro clínico incipiente.

b) O exame mais importante é a tomografi a computadori-zada de tórax, sendo que essa e a ressonância nuclear magnéti ca fornecem informações importantes e valio-sas a respeito do tamanho e da localização precisa do tumor e sua relação com estruturas vasculares princi-pais, além da presença ou não de metástases.

c) O objeti vo principal do tratamento é sua ressecção em bloco e de qualquer órgão adjacente acometi do. Deve--se realizar laparotomia exploradora com ressecção em bloco do tumor.

d) Alguns achados podem ser:- Irressecabilidade cirúrgica;- Metástase a distância.Como o objeti vo principal do tratamento é a ressecção em bloco, se houver acometi mento de algum órgão no-bre que inviabilize sua reti rada em bloco, a ressecção não deve ser realizada. Assim como a presença de me-tástases a distância.

Caso 8

a) Devido ao quadro clínico frustro e à endoscopia digesti -va alta que evidenciou lesão extrínseca cuja biópsia re-velou neoplasia mesenquimal e PET-CT com áreas de captação em topografi a de estômago, a principal hipó-tese diagnósti ca é tumor estromal gastrintesti nal, a ne-oplasia mesenquimal mais comum desse síti o.

b) O prognósti co depende principalmente de 2 fatores: o tamanho do tumor e o número de mitoses por campo de ganho de aumento (>10cm e >5/50 campos de gran-de aumento, respecti vamente).

c) Existem 2 agentes quimioterápicos principais, o imati ni-be e o suniti nibe. Ambos são inibidores da ti rosinoqui-nase e indicados de forma exclusiva na doença metastá-ti ca irressecável e recorrente.

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1

QUESTÕES

GASTROENTEROLO

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ESTÕ

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2008 UFSC CLÍNICA CIRÚRGICA

617. Das opções terapêuti cas a seguir, qual é uma clara indicação como tratamento de curto prazo, como ponte para um transplante hepáti co em paciente com falha dos tratamentos endoscópicos e farmacológicos para a hiper-tensão portal?a) shunt portocavab) shunt de Warrenc) cirurgia de Sugiurad) TIPSe) esplenectomia

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2008 SUS CE CLÍNICA CIRÚRGICA

618. Assinale a contraindicação formal para o transplante hepáti co:a) infecção pelo vírus hepati te Bb) neoplasia hepáti ca em ati vidadec) hepati te fulminanted) neoplasia gástrica em ati vidadee) atresia da via biliar

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Icterícia obstruti va

2014 FHEMIG ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA

619. E.P.S., de 47 anos, sociólogo, informa que iniciou icte-rícia progressiva, de 1 mês de evolução, associada a náu-seas, inapetência e emagrecimento. Relata, ainda, prurido cutâneo importante em todo o corpo e fezes acólicas há mais de 2 semanas. Foi submeti do a ressonância magnéti ca do abdome e colangiorressonância (Figura). Resultados de exames laboratoriais: hemoglobina = 13,5g%, leucócitos to-tais = 7.300/mm3, neutrófi los bastonetes = 0%, bilirrubinas totais = 19mg% (bilirrubina direita = 16,2mg%) e RNI = 1,8. Pela avaliação de risco cirúrgico foi classifi cado como ASA 1.

Para o tratamento do prurido cutâneo, todas as alternati -vas estão indicadas, exceto:a) colesti ramina por via oralb) diazepam por via oralc) anti -histamínicos por via orald) banho com soluções anti ssépti cas e manutenção das

unhas curtas e limpas

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2013 UERJ CLÍNICA CIRÚRGICA

620. Uma mulher de 57 anos é admiti da às 20 horas no setor de emergência com icterícia, colúria e referindo dor forte no hipocôndrio direito. O abdome era fl ácido, sem massas palpáveis. Tax = 37°C. Os exames laboratoriais revelaram leucocitose = 19.000 células/mL, fosfatase al-calina elevada e amilasemia normal. A ultrassonografi a abdominal mostrou colelití ase, dilatação das vias biliares e imagem fi xa no colédoco distal. Iniciou-se hidratação, ciprofl oxacino e metronidazol. Às 2 horas da madrugada, a paciente apresentou confusão mental e hipotensão ar-terial = 90x60mmHg. Na falta de recursos endoscópicos e radiológicos, o cirurgião de plantão decidiu operar de ur-gência e realizou:a) coledocostomia com um tubo-T calibrosob) colecistostomia após extração dos cálculos da vesículac) colecistectomia e colangiografi a intraoperatória diagnós-

ti cad) colecistectomia e esfi ncteroplasti a transduodenal e ex-

tração do cálculo

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2012 UERJ CLÍNICA CIRÚRGICA

621. As manifestações clínicas da dilatação císti ca do ducto biliar comum (cisto de colédoco) geralmente surgem ainda na 1ª década de vida, embora a tríade clássica composta por sensação dolorosa no quadrante superior direito do abdome, icterícia e massa abdominal palpável só ocorra

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COMENTÁRIOS

GASTROENTEROLO

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Questão 63. O esôfago de Barrett é uma complicação da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) causada pela agressão do refluxo gástrico à mucosa esofágica. É de-finido como a substituição do epitélio estratificado es-camoso do esôfago por um epitélio colunar com células intestinalizadas (ou metaplasia intestinal, uma vez que a definição de metaplasia é o processo onde um tipo de célula adulta é substituído por outro, da mesma linha-gem tecidual, ou seja, células epiteliais substituem célu-las epiteliais). Quando a substi tuição do epitélio esofágico estrati fi cado escamoso pelo epitélio colunar intesti nal acontece em um segmento esofágico <3cm, dá-se o nome de Barrett curto. Alternati va “a” é incorreta. As evidências mais atuais a respeito da evolução do esôfago de Barrett para adenocarcinoma de esôfago apresentam as seguintes estatí sti cas:- Os pacientes com esôfago de Barrett desenvolvem adeno-

carcinoma numa taxa de 0,5% ao ano. Outras fontes mos-tram que 30 a 40% dos pacientes portadores de Barrett com displasia de alto grau desenvolverão adenocarcinoma de esôfago em 5 anos;

- Os pacientes portadores de esôfago de Barrett com displa-sia de alto grau desenvolvem adenocarcinoma numa taxa de 5 a 8% ao ano;

- Os pacientes portadores de esôfago de Barrett com displa-sia de baixo grau possuem um risco de desenvolver ade-nocarcinoma que não consegue ser medido. Dessa forma, esti ma-se que o risco é intermediário entre aqueles pa-cientes com esôfago de Barrett sem displasias e aqueles com displasia de alto grau. Uma taxa de 10 a 30% dos pa-cientes portadores de Barrett com displasia de baixo grau evolui para displasia de alto grau em 5 anos.

A alternati va “b” está correta.

O grande problema da DRGE é a tí pica falta de correlação entre os achados macroscópicos à endoscopia, à sintoma-tologia e ao refl uxo ácido. Mesmo em pacientes assintomá-ti cos tratados, o refl uxo ácido pode conti nuar a agredir a mucosa esofágica, mantendo o risco do desenvolvimento de complicações como o esôfago de Barrett . O achado his-tológico de alargamento dos complexos juncionais das cé-lulas da mucosa esofágica é o mais fi dedigno no diagnósti co da presença de complicações da agressão ácida. Somado a essa difi culdade de acompanhamento, sabe-se que a subs-ti tuição do epitélio estrati fi cado escamoso do esôfago pelo colunar intesti nal (metaplasia intesti nal) causa perda da sensibilidade esofágica à agressão ácida, o que pode deixar o paciente assintomáti co mesmo na vigência do refl uxo áci-do. A alternati va “c” também está correta.O Protocolo de Seatt le, para vigilância do esôfago de Bar-rett , é o mais propagado no mundo e recomenda exata-mente a realização de uma biópsia por quadrante (4 amos-tras), a cada 2cm de epitélio metaplásico. Discute-se atual-mente a realização das biópsias a cada 1cm, uma vez que já se provou maior índice de detecção de displasias com maior

número de biópsias. Feito o diagnósti co de displasia, o se-guimento endoscópico do paciente com esôfago de Barrett deve ser:

Displasia VigilânciaSem displasia (confi rma-dos por 2 EDA em 1 ano)

EDA a cada 2 anos

Displasia de baixo grau- Confi rmar com 2 patologistas

experientes;- EDA a cada 6 meses ou a cada ano.

Displasia de Alto Grau (DAG)

- Confi rmar com 2 patologistas experientes;

- Biópsia a cada 1cm de epitélio metaplásico;

- Irregularidades de mucosa devem ser biopsiadas separadamente. Caso positi vas para DAG, realizar mucosectomia.

Assim, as alternati vas “d” e “e” estão corretas.Gabarito = A

Questão 64. O megaesôfago chagásico é decorrente da invasão do plexo mioentérico (plexos de Meissner e plexo de Auerbach) pelo Trypanosoma cruzi, um protozoário fl a-gelado. Essa invasão causa morte dos neurônios da placa motora responsável pelo relaxamento do Esfí ncter Esofági-co Inferior (EEI). Ao mesmo tempo, nota-se lesão dos neu-rônios importantes para a peristalse do corpo esofágico. A patologia não é, portanto, reversível. Alternati va “a” está incorreta.Para classifi cação do megaesôfago (Mascarenhas Câmara--Lopes, Ferreira-Santos), uti liza-se um sistema baseado nos achados do EED:- Grau I: esôfago com até 4cm de diâmetro;- Grau II: esôfago com 4 a 7cm de diâmetro;- Grau III: esôfago com 7 a 10cm de diâmetro;- Grau IV: esôfago tortuoso, com mais de 10cm de diâmetro.A alternati va “e” está incorreta, uma vez que os valores limi-tes não são os citados na alternati va.O tratamento do megaesôfago chagásico tem como objeti -vo permiti r a passagem do alimento pelo EEI. O uso de nife-dipina ou dinitrato de isossorbida pode aliviar os sintomas em pacientes pouco sintomáti cos, uma vez que reduzem a pressão do esfí ncter esofágico inferior. A opção “b” está in-correta. A dilatação com balão via endoscopia é o procedimento mais executado em pacientes com sintomatologia mais exuberante. Taxas de recorrência em 5 anos chegam a 50%. A injeção de toxina botulínica no EEI tem sido associada a algum índice de sucesso, também temporário e com inter-valos menores para a recorrência. Essas modalidades são indicadas para fases iniciais. A alternati va “c” é correta.A cardiomiotomia com fundoplicatura, para redução do re-fl uxo subsequente, é opção para pacientes refratários à di-latação, é o procedimento mais defi niti vo, com conservação