GASTROENTEROLOGIAPRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Volume 1

AUTORIA E COLABORAÇÃO

José Américo Bacchi HoraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Rafael Izar Domingues da CostaGraduado em medicina pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Residente no Programa Avançado de Cirurgia Geral pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Rodrigo Biscuola GarciaGraduado pela Faculdade de Ciência Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirur-gia do Aparelho Digestivo pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Médico dos Hospitais São José e Sírio-Libanês.

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Espe-cialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Ca-margo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele e Derma-tologia. Membro adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia.

Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especia-lista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Allan Garms MarsonGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia.

Lúcia BarcelosGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gastro-enterologia e em Endoscopia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).

Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rodrigo Ambar PintoGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univer-sidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Fellow em Coloproctologia e especialista em Fisiologia Anorretal pela Cleveland Clinic, Flórida.

Rogério BagiettoGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Yeda Mayumi Kuboki Graduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade de Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Camargo.

Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões

nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual

determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e

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Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas

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e, consequentemente, em sua carreira.

Bons estudos!

APRESENTAÇÃO

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Anatomia e fi siologia do esôfago .......................................................19Pontos essenciais ............................................................. 191. Anatomia ..................................................................... 192. Fisiologia ...................................................................... 233. Resumo ........................................................................ 24

Capítulo 2 - Doença do refl uxo gastroesofágico ...............................................25Pontos essenciais ............................................................. 251. Defi nição ...................................................................... 252. Fisiopatologia ............................................................. 253. Eti ologia ....................................................................... 264. Diagnósti co .................................................................. 275. Tratamento clínico ....................................................... 296. Tratamento cirúrgico ................................................... 307. Complicações .............................................................. 308. Resumo ........................................................................ 32

Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago .......................................................33Pontos essenciais ............................................................. 331. Acalasia idiopáti ca e megaesôfago .............................. 332. Síndrome de Boerhaave ............................................. 363. Anéis esofágicos .......................................................... 374. Membranas esofágicas ............................................... 375. Divertí culos de esôfago .............................................. 376. Espasmo difuso do esôfago ......................................... 397. Esclerose sistêmica ..................................................... 398. Estenose cáusti ca ........................................................ 399. Resumo ........................................................................ 40

Capítulo 4 - Câncer de esôfago ...................... 41Pontos essenciais ............................................................. 411. Epidemiologia .............................................................. 412. Anatomia patológica.................................................... 413. Quadro clínico e diagnósti co ....................................... 424. Estadiamento ............................................................... 435. Tratamento .................................................................. 446. Resumo ........................................................................ 46

Capítulo 5 - Anatomia e fi siologia do estômago .................................................... 47Pontos essenciais ............................................................. 471. Anatomia ..................................................................... 47

2. Fisiologia ...................................................................... 493. Resumo ........................................................................ 50

Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori ......51Pontos essenciais ............................................................. 511. Defi nições .................................................................... 512. Epidemiologia .............................................................. 513. Classifi cação ................................................................ 524. Fisiopatologia .............................................................. 525. Diagnósti co .................................................................. 536. Tratamento .................................................................. 547. Helicobacter pylori ....................................................... 558. Resumo ........................................................................ 56

Capítulo 7 - Doença ulcerosa péptica ............57Pontos essenciais ............................................................. 571. Epidemiologia .............................................................. 572. Úlcera gástrica ............................................................. 573. Úlcera duodenal .......................................................... 594. Complicações das úlceras pépti cas .............................. 605. Tratamento das úlceras pépti cas sangrantes ............... 626. Resumo ........................................................................ 62

Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida .........................................63Pontos essenciais ............................................................. 631. Introdução ................................................................... 632. Defi nição e classifi cação ............................................. 633. Indicação ..................................................................... 644. Técnicas operatórias .................................................... 655. Vias de acesso ............................................................. 686. Complicações pós-operatórias .................................... 687. Resultados ................................................................... 698. Resumo ........................................................................ 69

Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas .......................................................... 71Pontos essenciais ............................................................. 711. Introdução ................................................................... 712. Deiscências e fí stulas ................................................... 723. Úlceras recidivadas ...................................................... 724. Gastroparesia .............................................................. 735. Síndrome de dumping ................................................. 736. Gastrite alcalina ........................................................... 74

Francisco Beraldi Magalhães | Infectologia | HC - UFPR

“O curso Intensivo do Medcel foi fundamental para a minha aprovação. A qualidade das aulas, associada ao ritmo de reta final dos professores, me trouxe o gás que precisava para estudar. O material didático, principalmente o Resumão, me permitiu dar aquela última olhada nos pontos mais importantes no mês anterior à prova, e o mais importante, treinar bastante no livro de questões, dividido por temas, o que facilita identificar nossas falhas, e por provas, o que direciona o estudo”.

Bruno Tonelotto | Anestesiologia | USP-RP | UNIFESP

“A preparação do Medcel foi fundamental para a aprovação neste concurso. Todas as questões foram constantemente abordadas nas aulas dos cursos Extensivo e Intensivo. Obrigado a todos da equipe Medcel”.

Flávio Luz Garcia Pires |Radiologia| USP-RP | UNICAMP

“Fiz o curso prático do Medcel (TPP) e recomendo-o a todos que tenham planos de prestar provas em instituições com provas práticas”.

Gabriel Barbosa de Souza | Otorrinolaringologia| Sta. Casa BH | UERJ

“Agradeço ao Medcel por facilitar meu acesso à tão sonhada residência médica. Parabéns pelo pioneirismo na junção de tecnologia e ensino médico de qualidade para as provas. A gincana foi uma ideia sensacional. Obrigado”.

“Fiz a prova seguro de que todos os temas haviam sido abordados ao longo do ano. Foram vários meses de preparação, mas as aulas regulares e o excelente material didático foram o diferencial, especialmente por incluírem, nos planejamentos teórico e estatístico, as provas do serviço em que buscava vaga”.Eduardo Jannke | Psiquiatria | UFPEL

Você em primeiro lugar!

Veja os depoimentos dos alunos Medcel

7. Síndrome da alça aferente ........................................... 758. Síndrome da alça eferente ........................................... 759. Conclusão .................................................................... 7510. Resumo ...................................................................... 75

Capítulo 10 - Câncer gástrico .........................77Pontos essenciais ............................................................. 771. Epidemiologia .............................................................. 772. Eti opatogenia .............................................................. 783. Quadro clínico ............................................................ 784. Classifi cações ............................................................... 795. Diagnósti co .................................................................. 806. Estadiamento ............................................................... 807. Tratamento .................................................................. 818. Prognósti co .................................................................. 829. Resumo ........................................................................ 82

Capítulo 11 - GIST ...........................................83Pontos essenciais ............................................................. 831. Introdução ................................................................... 832. Patologia ...................................................................... 833. Quadro clínico e diagnósti co ....................................... 844. Tratamento .................................................................. 845. Resumo ....................................................................... 85

Capítulo 12 - Anatomia e fi siologia do intestino delgado ............................................87Pontos essenciais ............................................................. 871. Anatomia ..................................................................... 872. Fisiologia ...................................................................... 893. Resumo ........................................................................ 89

Capítulo 13 - Alterações funcionais dos intestinos .........................................................91Pontos essenciais ............................................................. 911. Má absorção intesti nal ................................................ 912. Diarreia aguda ............................................................. 963. Diarreia crônica ........................................................... 994. Resumo ...................................................................... 101

Capítulo 14 - Anatomia e fi siologia do cólon .....103Pontos essenciais ........................................................... 1031. Embriologia ............................................................... 1032. Anatomia ................................................................... 1033. Fisiologia .................................................................... 1084. Resumo ...................................................................... 109

Capítulo 15 - Doenças infl amatórias intestinais .....................................................111Pontos essenciais ........................................................... 1111. Introdução ................................................................. 1112. Fisiopatologia ............................................................ 111

3. Doença de Crohn ....................................................... 1114. Retocolite ulcerati va imunomediada ou

inespecífi ca .............................................................. 1155. Diferenças entre a doença de Crohn e a retocolite

ulcerati va .................................................................. 1186. Resumo ...................................................................... 118

Casos clínicos ................................................119

QUESTÕES

Capítulo 1 - Anatomia e fi siologia do esôfago ............... 131Capítulo 2 - Doença do refl uxo gastroesofágico ............ 131Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago ................... 137Capítulo 4 - Câncer de esôfago ...................................... 142Capítulo 5 - Anatomia e fi siologia do estômago ............ 145Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori .................. 146Capítulo 7 - Doença ulcerosa pépti ca ............................ 149Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico da obesidade

mórbida ...................................................... 155Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas ........... 157Capítulo 10 - Câncer gástrico ......................................... 159Capítulo 11 - GIST .......................................................... 165Capítulo 12 - Anatomia e fi siologia do intesti no delgado ... 166Capítulo 13 - Alterações funcionais dos intesti nos ........ 166Capítulo 14 - Anatomia e fi siologia do cólon ................. 171Capítulo 15 - Doenças infl amatórias intesti nais ............ 171

COMENTÁRIOS

Capítulo 1 - Anatomia e fi siologia do esôfago ............... 183Capítulo 2 - Doença do refl uxo gastroesofágico ............ 183Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago ................... 187Capítulo 4 - Câncer de esôfago ...................................... 192Capítulo 5 - Anatomia e fi siologia do estômago ............ 195Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori .................. 196Capítulo 7 - Doença ulcerosa pépti ca ............................ 198Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico da obesidade

mórbida ...................................................... 204Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas ........... 206Capítulo 10 - Câncer gástrico ......................................... 208Capítulo 11 - GIST .......................................................... 214Capítulo 12 - Anatomia e fi siologia do intesti no delgado ....214Capítulo 13 - Alterações funcionais dos intesti nos ........ 214Capítulo 14 - Anatomia e fi siologia do cólon ................. 220Capítulo 15 - Doenças infl amatórias intesti nais ............ 220

Referências bibliográfi cas ........................... 229

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Anatomia e fi siologia do estômago

5CAPÍTULO

Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli / Allan Garms Marson / Yeda Mayumi Kuboki / Rodrigo Biscuola Garcia

Pontos essenciais - Regiões anatômicas e funcionais do estômago; - Células da mucosa gástrica; - Vascularização e inervação do estômago; - Fisiologia da secreção ácida gástrica.

1. AnatomiaO estômago é uma víscera oca, fi xa entre a junção eso-

fagogástrica e a porção retroperitoneal do duodeno. Além disso, pode ser dividido em 4 regiões anatômicas:

- Cárdia: porção pequena, situada logo após a junção esofagogástrica;

- Fundo: dilatação superior, relacionada com a cúpula diafragmáti ca esquerda e com o baço (através dos va-sos curtos);

- Corpo: maior região do estômago, situada entre o fun-do e o antro;

- Antro: região mais distal, precedendo o piloro.

Figura 1 - Regiões anatômicas do estômago

- Anatomia microscópica

A parede do estômago é dividida em 4 camadas: muco-sa, submucosa, muscular própria e serosa. Na mucosa gás-trica, encontram-se diversos ti pos de células cujos agrupa-mentos formam diferentes ti pos de glândulas com funções específi cas (Tabela 1).

Tabela 1 - Principais células e glândulas do estômago

Principais ti pos celulares da mucosa gástrica

Tipos Funções

Parietal Produção ácida

Principais Síntese e secreção de pepsinogênio

Secretoras de muco

Produção de muco

Endócrinas e enteroendócri-nas (células G)

Secreção de gastrina

Indiferenciadas

Principais glândulas do estômago

Tipos Característi cas

Oxínti cas

Maior parte do fundo e do corpo. Contêm células parietais (principal ti po celular) e principais e são as glândulas mais numerosas e importantes do estômago.

CardíacasPróximo à junção esofagogástrica, contêm principalmente células secretoras de muco e poucas células parietais.

PilóricasContêm células G produtoras de gastrina e células produtoras de muco.

GASTROENTEROLOGIA

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ANATOMIA E FISIOLOGIA DO ESTÔMAGO

Figura 2 - Camadas da parede do estômago

A - Suprimento sanguíneo

A irrigação sanguínea do estômago pode ser dividi-da entre vasos que seguem pela pequena e pela grande curvatura e pelo fundo gástrico (Tabela 2 e Figura 3).

Tabela 2 - Divisão da irrigação sanguínea

Cranial Caudal

Pequena curvatura

Artéria gástrica esquerda (ramo do tronco celíaco)

Artéria gástrica direi-ta (ramo da artéria hepáti ca) ou artéria gastroduodenal (ramo da artéria hepáti ca)

Grande curvatura

Artéria gastroepi-ploica esquerda (ramo da artéria esplênica)

Artéria gastroepiploi-ca direita (ramo da artéria gastroduo-denal)

Fundo gástrico

Artérias gástricas curtas ou vasos breves (ramos da esplênica)

Figura 3 - Vascularização do estômago

A irrigação arterial do estômago é marcada por uma ex-tensa rede de colaterais, mantendo o fl uxo mesmo quando somente uma delas é conservada, como no caso das anas-tomoses cirúrgicas. As artérias têm sua ramifi cação na sub-mucosa e se espalham na mucosa.

As veias seguem a mesma nomenclatura e distribuição das artérias, sendo tributárias do sistema porta-hepáti co ou de suas tributárias (veias esplênica e mesentérica supe-riores). O equivalente venoso da artéria gástrica esquerda também é conhecido como veia coronária e drena direta-mente para a veia porta.

A drenagem linfáti ca acompanha o retorno venoso gás-trico. A linfa proveniente do estômago proximal acompanha

a pequena curvatura e drena nos gânglios linfáti cos gástricos superiores em torno da artéria gástrica esquerda. A região inferior do estômago, por sua vez, drena para os gânglios suprapilóricos e omentais para fi nalmente terminar nos gân-glios celíacos. A porção esplênica ou superior (grande curva-tura) drena inicialmente para os linfonodos pancreáti cos e esplênicos para daí drenar também para os gânglios celíacos. Assim como as veias e as artérias, os linfáti cos do estômago comunicam-se livremente na parede gástrica e apresentam numerosas comunicações intramurais e extramurais. Conse-quentemente, tumores gástricos que acometem linfonodos muitas vezes disseminam-se intramuralmente além da sua região de origem para grupos ganglionares distantes.

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Anatomia e fi siologia do intesti no delgado12

CAPÍTULO

Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli / Allan Garms Marson /Yeda Mayumi Kuboki / Rodrigo Biscuola Garcia

Pontos essenciais - Subdivisões anatômicas;

- Diferenciação intraoperatória entre o jejuno e o íleo;

- Relações anatômicas do duodeno.

1. Anatomia

A - Subdivisões e limites

O intesti no delgado inicia-se no piloro e estende-se até o ceco, tendo, em média, de 4 a 6m de comprimento no adulto. O A1 - duodeno corresponde à 1ª porção do intesti -no delgado (Figura 1), inicia-se no piloro gastroduodenal e termina na fl exura duodenojejunal, onde está fi xado pelo ligamento suspensor (ângulo ou ligamento de Treitz) e é subdividido em 4 porções.

A 1ª porção (superior) é a mais móvel e mede cerca de 5cm, sendo a sua 1ª metade totalmente móvel e com um mesentério, o omento maior e o ligamento hepatoduode-nal fi xados a essa parte. A 2ª metade, por sua vez, é fi xa-da à parede posterior. Suas principais relações anatômicas são, anteriormente, o lobo quadrado do fí gado e a vesícula biliar; posteriormente, o ducto colédoco, a veia cava infe-rior e a artéria gastroduodenal; e, inferiormente, o colo do pâncreas.

A 2ª porção (descendente) é retroperitoneal e localiza--se à direita das vértebras L1 a L3. É nessa porção que o ducto colédoco e o ducto pancreáti co principal desembo-cam, formando a ampola hepatopancreáti ca (ampola de Vater). Suas principais relações anatômicas são, medial-mente, a cabeça do pâncreas e, posteriormente, o hilo renal direito.

Figura 1 - Anatomia topográfi ca do duodeno

A 3ª porção (horizontal) passa anteriormente à vértebra L3, sendo retroperitoneal, e tem como principais relações anatômicas a veia cava inferior, a aorta e a veia mesentérica inferior (todas passando posteriormente).

A 4ª porção (ascendente) é curta, retroperitoneal e fi -xada pelo ligamento de Treitz, na topografi a de L2. Suas principais relações anatômicas são, anteriormente, a raiz do mesentério e, posteriormente, o músculo psoas maior esquerdo e a aorta.

O A2 - jejuno e íleo compõe, respecti vamente, a 2ª e a 3ª porções do intesti no delgado, e não há uma demarcação clara entre eles. Normalmente, 60% do comprimento do del-gado correspondem ao íleo. Uma das diferenças intraopera-tórias entre eles é a espessura da parede, maior no jejuno proximal, diminuindo distalmente, e mais delgada no íleo distal. Além disso, consti tuem a porção mesentérica e móvel do intesti no delgado, começando no nível da fl exura duode-nojejunal e terminando no nível da fossa ilíaca direita, onde se estabelece a conti nuidade com o intesti no grosso.

GASTROENTEROLOGIA

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ANATOMIA E FISIOLOGIA DO INTESTINO DELGADO

B - Camadas da parede intesti nal

A mucosa do delgado tem, como principal função, a ab-sorção. A fi m de aumentar a área de absorção, estão pre-sentes pregas mucosas circulares que multi plicam a sua superfí cie por meio das vilosidades, as quais contêm micro-vilosidades. As pregas circulares são mais altas e numerosas no duodeno distal e no jejuno proximal e tornam-se menos frequentes distalmente até desaparecerem no íleo distal. Essas peculiaridades da mucosa intesti nal multi plicam em 30 vezes a superfí cie de absorção, sendo a área total es-ti mada em torno de 500m2. Além disso, essas células têm rápida e constante diferenciação e são substi tuídas, apro-ximadamente, a cada 6 dias. Entre as vilosidades se encon-tram as criptas de Lieberkühn ou glândulas intesti nais, que penetram até a muscular da mucosa e contêm, além de células cilíndricas e caliciformes, células de Paneth, células argentafi ns e células indiferenciadas.

A submucosa é uma camada fi broelásti ca contendo va-sos e nervos, destacando-se os plexos de Meissner. Tal ca-mada é a principal responsável pelo suprimento sanguíneo das anastomoses cirúrgicas, portanto, seja qual for a técnica uti lizada, as suturas sempre devem envolver a submucosa.

A camada muscular é subdividida em longitudinal exter-na e circular interna, e, entre ambas, localizam-se os plexos mioentéricos de Auerbach.

Por fi m, a serosa é a camada mais externa, derivada em-briologicamente do peritônio e formada por uma camada única de células mesoteliais (Figura 2).

Figura 2 - (A) Mucosa e camada muscular do íleo e (B) mucosa e camada muscular do jejuno

C - Irrigação

O principal suprimento sanguíneo do duodeno é feito pelas artérias pancreatoduodenais superior (ramo da arté-ria gastroduodenal) e inferior (ramo da artéria mesentérica superior). Portanto, as artérias que irrigam o duodeno vêm do tronco celíaco.

O suprimento arterial para o jejuno e o íleo deriva da artéria mesentérica superior. Os ramos dentro do mesen-tério anastomosam-se, formando as arcadas; a parti r de-las, emergem pequenas artérias “retas” que penetram na borda mesentérica do intesti no. Assim, tal região é mais su-prida que a anti mesentérica, esta últi ma mais suscetí vel a isquemias em caso de fl uxo sanguíneo comprometi do.

Com relação à vascularização, é possível uma importan-te diferenciação intraoperatória entre o jejuno e o íleo. O mesentério forma apenas 1 ou 2 arcadas, com longos vasos retos no jejuno, enquanto no íleo os vasos mesentéricos formam múlti plas arcadas com vasos retos curtos.

Figura 3 - (A) Suprimento sanguíneo do jejuno e (B) suprimento sanguíneo do íleo

A drenagem venosa é paralela à arterial e feita por meio da veia mesentérica superior.

A drenagem linfáti ca é realizada tanto pelos numerosos linfonodos submucosos das placas de Peyer (mais numero-sos no íleo distal) quanto pelos ductos linfáti cos dentro do mesentério, que, em últi ma análise, drenam por meio de linfonodos regionais e terminam na cisterna do quilo. Seu desempenho é importante para o transporte de lipídios ab-sorvidos na circulação, para a defesa imunológica e para a disseminação de células cancerígenas.

GASTROENTEROLOGIACASOS CLÍNICOS

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CASO

S CL

ÍNIC

OS

2011 - UNICAMP 1. Uma mulher, de 18 anos, natural e procedente de Cam-pinas, refere diarreia há 6 meses com 2 a 3 evacuações ao dia de fezes pastosas, com volume pouco aumentado, às vezes com restos alimentares, sem muco ou sangue, com melhora transitória quando ingere menor quanti dade de gordura e/ou usa loperamida. Nega puxo ou tenesmo, mas refere também episódios de distensão abdominal e fl atu-lência, emagrecimento de 3kg no período e, mais recen-temente, cansaço. Exames laboratoriais: anemia hipocrô-mica e microcíti ca (Hb = 10,1g/dL), AST = 51U/L (VR = 10 a 30U/L), ALT = 64U/L (VR = 10 a 40U/L) e albumina = 3,4g/dL (VR = 3,4 a 4,8g/dL).

a) Qual a principal hipótese diagnósti ca?

b) Cite 2 exames para confi rmar a hipótese diagnósti ca:

MEDCEL 2. Um paciente de 42 anos, do sexo masculino, queixa-se de dor epigástrica há 2 meses, sem melhora com uso de anti ácidos, e com perda de 5kg no período. Procura ser-viço especializado, pois seu pai e seu ti o paterno ti veram câncer de estômago antes dos 50 anos. Nega comorbida-des clínicas, uso de medicações, tabagismo e eti lismo e, ao exame fí sico, está em bom estado geral, corado e hi-dratado. As auscultas cardíaca e pulmonar são normais. O abdome está discretamente escavado, é indolor e sem massas palpáveis, e não se palpam linfonodomegalias. O paciente realiza uma endoscopia digesti va alta com o se-guinte resultado: lesão ulcerada gástrica de 2cm de diâme-tro na região da cárdia, Borrmann II. O anatomopatológico confi rma adenocarcinoma gástrico mucinoso mucocelular, padrão difuso de Lauren.

a) Qual o signifi cado clínico de “Borrmann II”? E qual o signi-fi cado anatomopatológico de “padrão difuso de Lauren”?

b) Com base na história clínica, você considera os achados endoscópicos compatí veis com o caso? Justi fi que:

c) Quais exames são necessários para completar o estadia-mento deste paciente?

d) O paciente foi submeti do a uma gastrectomia total com linfadenectomia D2 (Figura). Quais estruturas estão re-presentadas em, respecti vamente, A, B e C?

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GASTROENTEROLOGIA - CASOS CLÍNICOS

do ceco, sem sinais de acometi mento transmural, com fi ssuras longitudinais e raras áreas de mucosa preser-vada. No enema opaco, vê-se a mucosa careca, sem haustrações, desde o reto até o cólon ascendente. Na doença de Crohn, espera-se o acometi mento salteado do cólon, por vezes transmural.

b) Com a proctocolectomia, há cura da doença, pois é rea-lizada a remoção total do foco infl amatório, que são as camadas mucosa e submucosa do intesti no grosso.

c) As complicações extraintesti nais são episclerite, uveíte, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, artrite, espon-dilite anquilosante, colangite esclerosante, doença pul-monar associada a bronquiectasias, tromboembolismo (venoso e arterial) e anemia hemolíti ca autoimune. A associação das complicações extraintesti nais no nível de ati vidade infl amatória da doença é variável; via de regra, episclerite e eritema nodoso marcam ati vidade, ao con-trário de pioderma gangrenoso e uveíte.

d) Sempre que há intratabilidade clínica, malignização, re-tardo de crescimento ou situações emergenciais, como hemorragia incontrolável, megacólon tóxico ou perfura-ção. Sendo a intratabilidade clínica, a indicação cirúrgica é mais frequente e também controversa, pois compre-ende um critério subjeti vo e dependente da experiência da equipe assistente: intolerância à medicação, princi-palmente aos corti costeroides, recidiva precoce à inter-rupção ou mesmo redução das doses, ou ainda ausên-cia de remissão, mesmo com tratamento clínico intenso, são critérios de intratabilidade.

Caso 4

a) Úlcera ti po III de Johnson é aquela de localização pré--pilórica. Normalmente está associada à hipersecreção ácida, à semelhança das úlceras duodenais (ti po II).

b) Sim. O H. pylori é uma bactéria Gram negati va espirala-da produtora de uréase, presente em mais de 80% das úlceras gástricas e em cerca de 95% das úlceras duo-denais, sendo a principal causa de úlceras pépti cas. A infecção induz a uma hipersecreção ácida por meio da inibição das células produtoras de somatostati na e con-sequente aumento da liberação de gastrina pelas célu-las G do antro gástrico. Fatores genéti cos e ambientais, além daqueles relacionados à virulência do micro-orga-nismo, também poderão afetar a fi siologia gástrica e o desfecho da doença.

c) O tratamento, neste momento, é clínico. Medidas com-portamentais, como cessação do tabagismo e dieta mais regrada, devem ser encorajadas. Para o tratamen-to da úlcera, diversas classes farmacológicas podem ser uti lizadas. Entretanto, o uso de Inibidores da Bomba de Prótons (IBPs) faz um bloqueio da ATPase nas células pa-

rietais, proporcionando uma cicatrização mais rápida da úlcera. A erradicação do H. pylori está associada não só à melhora da sintomatologia, mas também à prevenção de recidivas. Recomenda-se, além dos IBPs, o uso de 2 anti microbianos (amoxicilina + claritromicina), 2x/d, por 7 dias. O controle de cura da infecção deve ser re-alizado, no mínimo, 1 mês após o fi nal do tratamento (preferencialmente de 2 a 3 meses). O teste respiratório com ureia marcada com carbono 13 ou 14 consti tui o método não invasivo ideal para realizar o controle da er-radicação.

d) Atualmente, o tratamento cirúrgico para úlceras pépti -cas está reservado aos casos de intratabilidade clínica (após dosagem sérica de gastrina) e na vigência de com-plicações como hemorragia, perfuração ou obstrução. Úlceras cujas biópsias revelarem malignidade também deverão ser consideradas para o tratamento cirúrgico.

Caso 5

a) Doença infl amatória intesti nal, provavelmente doença de Crohn.

b) As principais classes de medicamento que devem ser uti -lizadas são corti coides, imunomoduladores como a sul-fassalazina e a mesalazina, imunossupressores como a azati oprina e inibidores do TNF-alfa, como o infl iximabe.

c) Sim. A cirurgia na doença de Crohn é reservada ao trata-mento de complicações como fí stulas, obstruções intes-ti nais, hemorragias vultuosas, doença perianal extensa, manifestações extraintesti nais e difí cil controle dos fei-tos colaterais medicamentosos.

d) Não. Como a cirurgia na doença de Crohn não é curati -va, o princípio deve ser a realização da menor interven-ção possível para o alívio de sintomas e a resolução das complicações. No caso de enterites exclusivas, preconi-zam-se ressecções econômicas ou enteroplasti as.

Caso 6

a) O exame considerado padrão-ouro no diagnósti co de DRGE é a pHmetria com 2 canais.

b) Provavelmente, o médico receitou um inibidor de bom-ba protônica, como omeprazol ou pantoprazol. As orien-tações iniciais para o paciente são cessar o tabagismo e o eti lismo e procurar uma ati vidade fí sica periódica. As orientações dietéti cas devem visar a uma melhor distri-buição das refeições ao longo do dia, evitando refeições mais copiosas à noite. A dieta deve conter mais vegetais e legumes e menos carboidratos e carnes vermelhas. O café deve ser diminuído, bem como outros alimentos que causam relaxamento do esfí ncter inferior do esôfa-go, como chocolate e molho de tomate.

GASTROENTEROLOGIAGASTROENTEROLOGIAQUESTÕES

131

QU

ESTÕ

ES

Anatomia e fi siologia do esôfago

2011 UFPR1. Sobre os 3 ti pos de contrações observadas no corpo do esôfago, assinale a alternati va correta:a) a peristalse primária é progressiva e disparada pela de-

gluti ção voluntáriab) a peristalse primária é progressiva e disparada esponta-

neamentec) a peristalse secundária é progressiva e disparada pela

degluti ção voluntáriad) a peristalse secundária é progressiva e disparada pela

manobra de Valsalvae) a peristalse terciária é progressiva e pode ocorrer tanto

após a degluti ção voluntária como espontaneamente entre as degluti ções

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2010 HSPE SP BASEADA NA PROVA2. Não é um estreitamento fi siológico do esôfago:a) esfí ncter esofágico superiorb) transição esofagogástrica c) brônquio-fonte esquerdod) arco aórti coe) hiato esofágico

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2005 FESP RJ3. Um paciente apresenta impactação de um pedaço de carne no terço inferior do esôfago. Foi indicada uma droga que tem a propriedade de reduzir a pressão no esfí ncter esofágico inferior e a amplitude das suas contrações, sem alterar as do corpo do esôfago. Nesse caso, a droga reco-mendada é: a) glucagonb) papaínac) nitroglicerinad) nifedipino

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2002 UNIFESP4. A droga que reduz o refl uxo gastroesofágico pelo au-mento do tônus do esfí ncter esofágico inferior e da peris-talse esofágica é:a) atropinab) cisapridac) nicoti nad) bloqueador de canais de cálcio (por exemplo, nifedipina)e) antagonista do receptor H2 (por exemplo, cimeti dina)

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Doença do refl uxo gastroesofágico

2013 UFES

5. Com relação à doença do refl uxo gastroesofágico (DRGE) é correto afi rmar que:a) a intensidade e a frequência de sintomas de DRGE são

excelentes preditores da presença e da gravidade da esofagite ao exame de endoscopia digesti va alta

b) o esôfago de Barrett é uma complicação pouco fre-quente da DRGE e se caracteriza pela presença de meta-plasia gástrica em qualquer extensão do esôfago

c) os melhores resultados do tratamento cirúrgico da DRGE são observados nos pacientes que não apresentam me-lhora com uso de inibidores de bomba de prótons

d) o risco da malignização no esôfago de Barrett está rela-cionado à extensão do epitélio metaplásico

e) na presença de esôfago de Barrett , o tratamento cirúr-gico é a melhor opção terapêuti ca, pois se mostrou efi -caz em reduzir a extensão da mucosa metaplásica e em eliminar do risco de adenocarcinoma

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2012 HPM MG

6. Um paciente de 27 anos, obeso e tabagista, procura o seu auxílio com queixa de pirose pós-alimentar diária, que se agrava durante o decúbito, chegando a acordá-lo du-rante a noite. Faz uso irregular de anti ácidos com melhora temporária dos sintomas. Os antecedentes pessoais e fa-miliares são irrelevantes. Em relação ao caso clínico, assi-nale a alternati va correta:a) a monitorização do pH esofágico por 24h (pHmetria),

padrão-ouro para o diagnósti co do refl uxo gastroesofá-gico, é indicada para confi rmação diagnósti ca

b) o achado de epitélio colunar na biópsia endoscópica do esôfago distal indica boa evolução e cicatrização da mu-cosa

c) o tratamento cirúrgico deve ser precocemente indicado devido à gravidade dos sintomas

d) os anti ácidos podem ser usados para alívio dos sintomas nas formas leves da doença, mas não são efi cazes na ci-catrização da esofagite

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2012 UFSC

7. Um homem de 40 anos procura o médico com queixa de pirose há cerca de 3 meses, pós-prandial, que piora após a ingestão de alimentos gordurosos ou ao se deitar, diaria-mente, cerca de 2 a 3 vezes ao dia. Refere ter engordado 6kg nos últi mos 6 meses, pois parou de frequentar a aca-demia de ginásti ca. Nega comorbidades ou uso de medica-mentos, cirurgias prévias e tabagismo e bebe cerca de 10 latas de cerveja por semana. Ao exame fí sico, apresenta IMC = 28, abdome globoso e fí gado a 3cm do rebordo cos-

GASTROENTEROLOGIAGASTROENTEROLOGIACOMENTÁRIOS

207

COM

ENTÁ

RIO

S

Questão 180. Analisando as alternati vas:- Correta: a denervação gástrica proximal pode causar sín-

drome pós-operações gástricas. A denervação gástrica proximal causa menos síndrome de dumping. Normal-mente, a mais comum é a diarreia;

- Incorreta: a gastrite de refl uxo alcalino é mais comum na gastrectomia com reconstrução ti po Billroth II, uma vez que a alça aferente é curta e drena a secreção biliar para o estômago remanescente;

- Incorreta: a banda gástrica ajustável com frequência causa refl uxo gastroesofagiano;

- Incorreta: o dumping precoce é mais frequente que o dumping tardio;

- Incorreta: a piloroplasti a também pode causar síndrome pós-operação gástrica (qualquer modifi cação do mecanis-mo antropilórico pode causar síndrome pós-cirurgia).

Gabarito = A

Questão 181. Alternati va “e” correta: a infecção do síti o ci-rúrgico é a mais comum no pós-operatório e pode acorrer em até 30 dias após o procedimento.Gabarito = E

Questão 182. Quadro de vômitos incoercíveis normalmen-te se apresenta como consequências: desidratação, hemo-concentração, oligúria, distúrbio hidroeletrolíti co (hipocale-mia, hipocloremia e hiponatremia) e alcalose metabólica (a alcalose hipoclorêmica é o 1º distúrbio metabólico que se desenvolve e está relacionado com a perda de fl uidos e dos íons hidrogênio e cloro). Alternati va “a” incorreta: o paciente apresenta alcalose me-tabólica, hipocloremia e hipocalemia. Solução polarizante não está indicada. Alternati va “b” incorreta: o distúrbio me-tabólico observado é alcalose e não acidose. Alternati va “c” correta: o paciente deve ser hidratado por via intravenosa e corrigido a hipocalemia com cloreto de potássio. Alter-nati va “d” incorreta: não ocorre hipercalemia conforme ex-plicado anteriormente. O gluconato de cálcio também não está indicado.Gabarito = C

Questão 183. A gastrite alcalina é mais comum nas deriva-ções ou reconstruções à Billroth II, mas também pode ocor-rer nas Billroth I. O quadro clínico foi descrito no século XIX, caracterizado, primordialmente, por dor epigástrica e vômi-tos biliosos, os quais não aliviam a dor. As alterações da mo-ti lidade gástrica e o refl uxo enterogástrico anormal, com a perda da barreira mucosa gástrica, são os responsáveis pelo processo eti opa togênico. O tratamento clínico da gastrite alcalina consiste na prescrição de pró-cinéti cos, anti ácidos que contêm alumínio, quelantes dos sais biliares, como a colesti ramina; e bloqueadores da secreção ácida gástrica. É importante salientar que nenhum tratamento medicamen-toso se provou efeti vo em estudos. Nos casos que não res-pondem ao tratamento clínico, está indicada a conversão de BII ou BI em Y de Roux, com a alça a 45cm abaixo da gastrojejunostomia, pois cursa com menor refl uxo entero-

gástrico. A conversão da reconstrução à BII em Y de Roux é conhecida como cirurgia de Henley-Soupault (Figura):

Gabarito = C

Questão 184. A principal causa de febre nas primeiras 48 horas de pós-operatório é a atelectasia pulmonar. Um dos principais fatores de risco para atelectasia é a restrição res-piratória por dor, o que é mais comum em cirurgias toráci-cas e de andar superior do abdome. Das cirurgias, a única que se encaixa nessa descrição é a gastrectomia total.Gabarito = C

Questão 185. Anemia ferropriva é frequente em pacientes submeti dos à ressecção gástrica, para o tratamento de úlce-ra pépti ca ou câncer gástrico, e à cirurgia bariátrica, para o tratamento de obesidade. As causas da defi ciência de ferro nesses pacientes são multi fatoriais e incluem: (1) baixa in-gestão de ferro oral por intolerância a alimentos ricos em ferro; (2) redução da acidez gástrica pela perda de células parietais, difi cultando a conversão do ferro férrico para a forma ferrosa; (3) exclusão do duodeno com consequente exclusão do principal síti o de absorção do ferro e restrição da ação das enzimas pancreáti cas na liberação do ferro li-gado ao heme.Gabarito = E

Questão 186. A gastrite alcalina de refl uxo é o problema mais comum relacionado com a cirurgia gástrica. O quadro clínico é variável: dor epigástrica em ardência pós-pran-dial, náuseas e vômitos biliares, perda de peso, anemia, eritema da mucosa gástrica (diagnósti co na endoscopia digesti va alta). Os achados da endoscopia são: gastrite e refl uxo livre de bile e confi rmação na biópsia da mucosa afetada. O tratamento consiste em criar uma reconstrução que evite o grave refl uxo biliar estomacal: corrigir B I ou B II em Y de Roux.Gabarito = A

Questão 187. A ati vidade intesti nal pode fi car prejudicada após cirurgias abdominais e extra-abdominais. A ati vidade do intesti no delgado retorna ao normal em algumas ho-ras, o estômago em 24 a 48 horas e o cólon em 3 a 5 dias. Essa ati vidade intesti nal diminuída também é conhecida como íleo adinâmico ou íleo paralíti co. O íleo adinâmico é diretamente proporcional ao trauma abdominal, isto é, quanto maior é o trauma ou a manipulação intesti nal,