VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Eunice A B GalatiDepartamento de Epidemiologia

FSP/USPE-mail: egalti@usp.br

Vigilância epidemiológica é "o conjunto de atividades que permite reunir a informação indispensável para conhecer, a qualquer momento, o comportamento ou história natural das doenças, bem como detectar ou prever alterações de seus fatores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, as medidas indicadas e eficientes que levem à prevenção e ao controle de determinadas doenças".

Lei Orgânica da Saúde (Lei 8090/90) - BRASIL Adaptada de Fossaert, Llopis & Tigre, 1974 – artigo baseado no I Seminário regional sobre Sistema de VE de enfermidades transmissíveis e zoonoses das Américas, RJ, 1973

Vigilância Epidemiológica

• Estudo complexo e multilocalizado da dinâmica das doenças, abrangendo investigações, tanto no subsistema biológico (biologia, ecologia dos agentes etiológicos, hospedeiros e vetores), quanto no subsistema social. Portanto a VE estudaria os agravos específicos à saúde, de causa infecciosa ou não, pela observação contínua de cada um dos seguintes níveis do sistema: a) molecular; b) celular, c) orgânico, d) ecossistêmico (biocenose), e) sócio-ecossistêmico.

Cherkasskii, 1988

• É a obtenção da informação para a ação.

Vigilância Epidemiológica

Fischmann, 1988

Situação epidemiológicaSituação de programas de controle

Situação de funcionamento do sistema

Vigilância Epidemiológica

Identificação

confirmação

transmissão

elaboração

apresentação

análise e interpretação

recomendações

Decisão operacional

Decisão técnica

Decisão política

Implementação das ações de

controle

Normas Metas

procedimentos

INFORMAÇÃO(Subsistema)

DECISÃO(Subsistema)

CONTROLE(Subsistema)

Operacionalização de SVE

• Objetivos da VE• Critérios para eleição de um evento adverso à

saúde (e.a.s.) como de importância para a saúde pública;

• Requisitos mínimos à elaboração de SVE;• Tipos de SVE;• Fontes de dados;• Avaliação;

Operacionalização de SVE

1. Objetivos do SVE• Identificar novos problemas de Saude Públ.;• Detectar epidemias;• Documentar a disseminação de doenças;• Estimar a magnitude e mortalidade causadas

por determinados agravos;• Identificar fatores de risco;

Operacionalização de SVE

1. Objetivos do SVE• Recomendar as medidas necessárias para

prevenir ou controlar a ocorrência de específicos e.a.s.;

• Avaliar a adequação de táticas e estratégias de medidas de intervenção;

• Revisar práticas antigas e atuais de SVE.

2. Critérios para eleição de um e.a.s. como de importância para a saúde Pública -

PRIORIDADE • Incidência e Prevalência dos casos;• Letalidade;• Índice de produtividade perdida;• Taxa de Mortalidade;• Existência de fatores de risco suscetíveis

de intervenção;• Impacto potencial das medidas de

intervenção sobre os fatores de risco (Risco Atribuível);

2. Critérios para eleição de um e.a.s. como de importância para a saúde Pública -

PRIORIDADE

• Possibilidade de compatibilizar as diversas intervenções em programas polivalentes;

• Índice de mortalidade prematura;• Custo e factibilidade da intervenção x eficácia;• Existência de medidas eficazes de profilaxia e de

controle; • Identificação de subgrupos da população que

estarão sujeitos a um risco de serem atingidos pelo dano.

3. Requisitos mínimos para a elaboração de SVE

• Definição precisa de todos os objetivos do Sistema(ex. - identificação ou investigação de surtos- acompanhamento de tendências,- identificação de contatos,- administração de profilaxia,- inclusão de casos no estudo,- geração de hipóteses sobre etiologia, etc.)

• Definição precisa de “caso” para o específico agravo à saúde contemplado no sistema;

3. Requisitos mínimos para a elaboração de SVE

• Descrição dos componentes do SVE: Qual a população alvo?

Qual a periodicidade de coletas das informação?Que informações serão coletadas?Qual a fonte de informações? Quem as provê?Como as informações serão coletadas?Como serão transferidas as informações?Quem analisa as informações?Como serão analisadas as informações e com que freqüência?Com que freqüência são difundidas as informações?

• Elaboração do fluxograma para o sistema.

Fluxograma de um SVE Ocorrência do Agravo

Diagnóstico

Médicos, Laboratórios, Hospitais, EscolasRegistros Vitais

Fonte de notificação

Receptadores dos dados

Nível primário(ex. Sec. Mun. Saúde)

Nível secundário(ex. Sec. Est. Saúde)

Nível terciário(ex. Ministério da Saúde)

Manejo dos dados-Coleta-Entrada dos dados- Editoração- Análise e relatórios- Disseminação dos relatórios

Processo de Notificação

Por quem e Como?

PÚBLICO

Feedback & Disseminaçãoda informação

Fonte: Klaucke et al. 1988. MMWR 37(5)

4. Tipos de Sistemas de Vigilância

• PASSIVO (notificação espontânea)Vantagens: menor custo e simplicidade

Desvantagens: - falta de representatividade (subnotificação)- falta de sensibilidade ou especificidade- dificuldade de padronização e definição do

caso ou mesmo erro de diagnóstico.

4. Tipos de Sistemas de Vigilância ATIVO (coleta ativa da informação) aplicado, geralmente, à

doença rara ou em SVE voltados para programas de erradicação.

Vantagens: melhor conhecimento do comportamento do agravo à saúde na população em seus aspectos quantitativos e qualitativos

Desvantagens: - mais dispendioso- necessidade de melhor infra-estrutura de serviços de saúde

5. Fontes de dados para o SVEDADOS• Mortalidade, • Morbidade, • Estrutura Demográfica• Estado imunitário e nutricional da população • Situação sócio-econômica• Saneamento Ambiental • Ocupação do solo• etc.

5. Fontes de dados para o SVEAs mais importantes• Notificação das doenças baseada em leis e regulamentos – tipo de

SVE passivo; • Sistema articulado de laboratórios: identificação dos táxons e de

marcadores epidemiológicos de cepas de microrganismos - Sistema ativo e passivo;

• Dados hospitalares – internações e ambulatoriais;• Certificado de óbito;• Informações obtidas de “Médicos Sentinelas”;• Informações obtidas das Unidades de Assistência à Primária à

Saúde:– A mais utilizada em vários países– Deficiência por falta de engajamento dos profissionais de saúde– Melhoria: implantação nas UBS de mapas de atendimento, com

registros de diagnósticos dos casos atendidos.

6. Qualidade de um SVE1) UTILIDADE2) SENSIBILIDADE3) ESPECIFICIDADE4) REPRESENTATIVIDADE5) OPORTUNIDADE6) VALOR PREDITIVO POSITIVO7) SIMPLICIDADE*8) FLEXIBILIDADE*9) ACEITABILIDADE*

* avaliação até certo ponto subjetiva - difícil quantificação

6. Qualidade de um SVE - Critérios para avaliação:

6.1) Utilidade do Sistema- contribui para a prevenção e controle

dos e.a.s.; - melhor compreensão de suas

implicações para a Saúde Pública;- auxilia na identificação de um e.a.s. que

se considerava sem importância, quando na realidade, o é.

6. Qualidade de um SVE - Critérios para avaliação:

6.1 Utilidade do Sistema - Método Detectar as tendências de mudanças na ocorrência dos e.a.s.

Detectar epidemias;

Prover estimativas da magnitude da morbidade e mortalidade relacionadas ao e.a.s. sob vigilância;

Estimular pesquisas epidemiológicas que provavelmente levarão ao controle e prevenção da doença;

Identificar fatores de risco associados à ocorrência da doença;

Permitir avaliação dos efeitos das medidas de controle;

Levar ao aprimoramento da prática clínica pelos profissionais de saúde de que constituem o SVE.

6. Qualidade de um SVE - Critérios para avaliação:

6. 2) SENSIBILIDADECapacidade do sistema de identificar casos verdadeiros de e.a.s.

Casos verdadeiros identificados pelo Sistema

Total de casos verdadeiros da doença identificado por meio de averiguação mais completa

S =

Fatores que influenciam na modificação da Sensibilidade:

- Mobilização da População ou de Profissionais de Saúde para a notificação;

- Introdução de novos testes diagnósticos;

- Mudança na fonte de informação utilizada pelo SVE.

6. Qualidade de um SVE - Critérios para avaliação:

6.3) ESPECIFICIDADECapacidade do sistema de identificar os verdadeiros negativos

observada indiretamente, por meio de:

Incidência da doença pelo SVE

Incidência da doença obtida por pesquisa efetuada na pop. E =

Uma taxa de falsos positivos sugere que o sistema pode ser muito sensível – definição de caso muito ampla

6. Qualidade de um SVE - Critérios para avaliação:

6.4) REPRESENTATIVIDADEO sistema descreve com exatidão a ocorrência dos e.a.s. ao longo

do tempo, segundo atributos pessoais e distribuição espacial

Avaliação: estudos amostrais representativos do universo dos casos

Influenciada pela qualidade dos dados, resultantes de:- Clareza dos formulários- Capacitação e supervisão das pessoas que preenchem os

formulários- Cuidado da consolidação dos dados

6. Qualidade de um SVE - Critérios para avaliação:

6.5) OPORTUNIDADERepresentada pelo intervalo entre a ocorrência de um e.a.s. e os

diversos passos previstos pelo SVE

Notificação do evento à agência de saúde indicada Identificação das tendências Desencadeamento de medidas de controle

6. Qualidade de um SVE - Critérios para avaliação:

6.6) VALOR PREDITIVO POSITIVOProporção de indivíduos identificados como caso pelo SVE e que

realmente o são

Baixo Valor Preditivo Positivo:- freqüentes confirmações de casos falsos positivos- aumentam os custos dos sistema- induz à investigação de falsas epidemias

6. Qualidade de um SVE - Critérios para avaliação:

6.7) SIMPLICIDADERepresentação gráfica do fluxo das informaçõesAs linhas de respostas em um SVE facilitam a avaliação

- Informações necessárias para o diagnóstico- Nº e tipo de fontes de informação- Métodos de transmissão das informações- Nº de organizações envolvidas no recebimento do relatório do caso- Necessidade de capacitação pessoal-Tipo e abrangência de análise do dado- Nº e tipo de usuários das informações sobre os dados compilados- Método de distribuição dos relatórios ou das informações sobre casos e esses

a usuários- Tempo despendido com as tarefas: 1) manutenção do sistema

2) coletas das informações sobre o caso3) transmissão das informações sobre o caso4) análise das informações sobre o caso5) preparo e disseminação dos relatórios sobre vigilância

6. Qualidade de um SVE - Critérios para avaliação:

6. 8) FLEXIBILIDADE

Constatação de como o Sistema absorveu a uma nova demanda

6. Qualidade de um SVE - Critérios para avaliação:

6.9) Aceitabilidade

Reflete a disposição de indivíduos e organizações de participar do SVE

INDICADORES:

Taxa de participação de instituições ou doentes e rapidez com que ocorre Taxa de entrevistas e de recusas de questões Integralidade dos questionários Taxa de notificação dos médicos, Laboratórios, Hospitais e Serviços Oportunidade da notificação

A avaliação para alguns desses itens pode ser feita pela revisão de questionários e para outros, há que se fazer levantamentos especiais.

6. Qualidade de um SVE

Para a avaliação de um SVE os diversos atributos são interdependentes, o aprimoramento de um pode comprometer o outro. Quando aumenta a sensibilidade de um sistema para detecção de uma grande proporção de casos, geralmente, também se aprimora a representatividade e a utilidade do sistema, porém, nessa situação, ocorrerá aumento dos custos, diminuição da especificidade e aumento dos falsos-positivos

Fonte: WALDMAN E. A. 1991. Vigilância epidemiológica como prática de saúde pública [Tese de Doutorado - Faculdade de Saúde Pública – USP]

Sistema Nacional de VigilânciaSNVE - Brasil

A Secretaria de Vigilância em Saúde: define normas e procedimentos técnicos

e diretrizes operacionais, promove a cooperação técnica e

assessora as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde.

promove a cooperação técnica com organismos internacionais correlatos.

Secretaria de Vigilância em Saúde –

• Trabalha para a promoção e disseminação do uso da metodologia epidemiológica em todos os níveis do Sistema Único de Saúde (SUS).

• Objetiva o estabelecimento de sistemas de informação e análises que: permitam o monitoramento do quadro sanitário do país, e

subsidiem: a formulação, implementação e avaliação das ações de prevenção e controle de doenças e agravos; a definição de prioridades; e a organização dos serviços e ações de saúde.

Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN. Alimentado, principalmente, pela notificação e investigação de casos de doenças e agravos que constam da lista nacional de doenças de notificação compulsória (Portaria GM/MS Nº 5 de 21 de fevereiro de 2006), mas é facultado a estados e municípios incluir outros problemas de saúde importantes em sua região, como varicela em MG ou difilobotríase no município de São Paulo.

Ciclo do Diphyllobotrium latum . Teníase humana pela ingestão de peixe infestado

Março 2005, SVS - MS foi notificada, CVE-SES/SP da ocorrência de 27 casos autóctones de Difilobotríase causada pelo Diphilobotrium latum no município de São Paulo, associados à ingestão de peixes crus ou mal cozidos, consumidos em restaurantes japoneses ou outros que servem a culinária japonesa.

coracídeo

procercóide

plerocercóide

Lista Nacional de Doenças e Agravos de Notificação Compulsória- BRASIL

XX. Influenza humana por novo subtipo (pandêmico)

I. Botulismo XXI. Leishmaniose Tegumentar Americana

II. Carbúnculo ou Antraz XXII. Leishmaniose Visceral Americana

III. Cólera XXIII. Leptospirose

IV. Coqueluche XXIV. Malária

V. Dengue XXV. Meningite por Haemophilus influenzae

VI. Difteria XXVI. Peste

VII. Doença de Creutzfeldt - Jacob XXVII. Poliomielite

VIII. Doenças de Chagas (casos agudos) XXVIII. Paralisia Flácida Aguda

IX. Doença Meningocócica e outras Meningites XXIX. Raiva Humana

X .Esquistossomose (em área não endêmica) XXX. Rubéola

XI. Eventos Adversos Pós-Vacinação XXXI. Síndrome da Rubéola Congênita

XII. Febre Amarela XXXII. Sarampo

XIII. Febre do Nilo Ocidental XXXIII. Sífilis Congênita

XIV. Febre Maculosa XXXIV. Sífilis em gestante

XV. Febre Tifóide XXXV. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - AIDS

XVI. Hanseníase XXXVI. Síndrome Febril Íctero-hemorrágica Aguda

XVII. Hantavirose XXXVII. Síndrome Respiratória Aguda Grave - SARS

XVIII. Hepatites Virais XXXVIII. Tétano

XIX. Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana – HIV em gestantes e crianças expostas ao risco de transmissão vertical

XXXIX. Tularemia

Doenças e Agravos de notificação imediataI. Caso suspeito ou confirmado de: II. Caso confirmado de:a) Botulismo a) Tétano Neonatalb) Carbúnculo ou Antraz III. Surto ou agregação de casos ou de óbitos

por:c) Cólera a) Agravos inusitadosd) Febre Amarela b) Difteriae) Febre do Nilo Ocidental c) Doença de Chagas Agudaf) Hantaviroses d) Doença Meningocócicag) Influenza humana por novo subtipo (pandêmico)

e) Influenza Humana

h) Peste IV. Epizootias e/ou morte de animais que podem preceder aocorrência de doenças em humanos:

i) Poliomielite a) Epizootias em primatas não humanosj) Raiva Humana b) Outras epizootias de importância

epidemiológical) Sarampo, em indivíduo com história de viagem ao exterior nos últimos 30 (trinta) dias ou de contato, no mesmo período, com alguém que viajou ao exteriorm) Síndrome Febril Íctero-hemorrágica Agudan) Síndrome Respiratória Aguda Graveo) Varíolap) Tularemia