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Urgências Traumáticas

Gestão para Educação Permanente dos Profissionais da Rede de Atenção às Urgências

GEPPRAU

Urgências traumáticas

Módulo 1Tema 2 - Atendimento inicial ao traumatizado

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Este conteúdo foi elaborado por Thiago Rodrigues Araújo Calderan, médico, cirurgião geral e do trauma, mestre em ciências da cirurgia e seus direitos foram cedidos ao Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC)que desenvolveu este material em parceria com o Ministério da Saúde (MS) no âmbito do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucionaldo Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS). A parceria entre o Ministérioda Saúde e as entidades de saúde portadoras do Certificado de EntidadeBeneficente de Assistência Social em Saúde (CEBAS-SAÚDE) e de Reconhecida Excelência, a exemplo do HAOC, é regulamentada pela

Lei Federal nº 12.101, de 27 de novembro de 2009.

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URGÊNCIAS TRAUMÁTICASNeste material, serão apresentadas as principais emergências na área da cirurgia do trauma. O profissional de saúde que atua na área terá informações importantes sobre anatomia, fisiologia, manejo e principais condutas a serem tomadas no atendimento ao traumatizado.

Tema 2 Atendimento inicial ao traumatizado

Objetivos de aprendizagem

Entender o conceito de causas externas.Saber a sequência do atendimento inicial ao traumatizado e como o avaliar rapidamente.Saber a conduta no atendimento às vias aéreas com proteção da coluna cervical.Saber o que avaliar na respiração e ventilação.Reconhecer lesões graves que comprometerão a respiração e ventilação e o que fazer em cada uma delas.Saber o que avaliar na circulação.Saber identificar os graus de choque hipovolêmico e como realizar a reposição volêmica.Entender como agir em algumas situações que originam choque hipovolêmico.Saber proceder a avaliação neurológica sucinta.Saber como proceder a exposição com controle da hipotermia.Identificar as medidas auxiliares à avaliação primária e reanimação.Saber como proceder a avaliação secundária.

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Súmario

Súmario ..........................................................................................4

Atendimento inicial ao traumatizado .................5

1. Introdução ...................................................................................062. Atendimento inicial ao traumatizado (avaliação primária) ...................073. Medidas auxiliares à avaliação primária ............................................204. Avaliação secundária .....................................................................215. Orientações adicionais ...................................................................23

Síntese ...........................................................................................25Referências bibliográficas...................................................................26

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Atendimento inicial ao traumatizado

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Lesões por causas externas são aquelas decorrentes de acidentes, in-toxicações, agressões, homicídios, suicídios e as originadas em opera-ções de guerra.

São a terceira causa de morte no Brasil, perdendo somente para doenças cardiovasculares e neoplasias, e ainda tem havido um aumento progressivo no número de casos, gerando mais de 150 mil mortes por ano (segundo dados do DATASUS - MS/SVS/CGIAE - Sistema de Informações sobre Mor-talidade – SIM- 2015). Devido a isso, as lesões por causas externas repre-sentam uma grande porcentagem de atendimentos no pronto-socorro.

Para uma melhor capacitação de todos os profissionais de saúde que aten-dem ou possam atender a um traumatizado, e não somente dos cirurgiões que estudam o conteúdo de Cirurgia do Trauma em sua formação, há a necessidade de conhecer e sistematizar o atendimento ao trauma-tizado, com o objetivo de realizar um atendimento adequado, com o diagnóstico precoce e a adoção de medidas para minimizar a taxa de mortalidade e sequelas.

Para isso, desde 1976 existe um protocolo consagrado, criado e difundi-do em todo o mundo, conhecido como ATLS® (Advanced Trauma Life Su-pport), o qual é aprimorado e atualizado periodicamente.

Além disso, há um treinamento para atendimento pré-hospitalar (Prehospital Trauma Life Support, PHTLS®), um curso voltado para enfermagem (Trauma Life Support for Nurses, TLSN®) e o proto-colo de treinamento do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) – um serviço instituído pelo Ministério da Saúde.

Este material não tem como pretensão substituir as orientações ou o curso de treinamento do ATLS, do PHTLS ou do TLSN, e, sim, apenas abordar e reforçar alguns aspectos que devem ser valorizados no atendimen-to inicial ao traumatizado.

Introdução1.

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O atendimento ao traumatizado deve seguir uma sequência de prioridades de forma a avaliar as situações que geram maior risco de morrer.

Para sistematizar as prioridades, é necessário:

Basta iniciar um diálogo com ele, per-guntando seu nome e o que aconteceu.

Se as respostas forem satisfatórias, o paciente não apresenta comprometimento grave de A (vias aéreas estão pérvias, pois consegue falar adequadamente), B (respi-ração e ventilação estão adequados, porque permite fluxo ventilatório de ar para gerar a fala), C (circulação suficiente para gerar flu-xo cerebral) e D (entende a pergunta e res-ponde adequadamente, mostrando funcio-namento adequado do sistema neurológico).

Uma resposta insatisfatória poderá denotar comprometimento de A, B, C ou D, devendo-se promover avaliação minuciosa e tratamento ade-quado imediatamente.

A forma mnemônica de determinar as prioridades no atendimento segue a se-quência ABCDE.

conhecer o mecanismo de trauma;promover uma avaliação inicial rápida através dos sinais vitais e achados do exame físico;identificar os diagnósticos possíveis;determinar imediatamente medidas eficazes para o restabelecimento dos si-nais vitais (quando comprometidos).

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2.Atendimento inicial ao traumatizado (avaliação primária)

ABCDE

AirwayBreathingCirculationDisabilityExposure

Vias aéreas com proteção da coluna cervical.Ventilação e respiraçãoCirculação com controle da hemorragiaDisfunção, estado neurológicoExposição com controle da hipotermia

ABCDE

ATENÇÃO!A sequência alfabética ABCDE representa a sequência do atendimento e os itens a serem avaliados. Caso seja detectada alguma anormalidade, esta deverá ser resolvida antesda progressão para a próxima letra, podendo-se voltar ao início para reava-liação, mas não progredir.

Como avaliar rapidamente um traumatizado?

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Muitos dirão que é a avaliação da via aérea, outros que é a avaliação da cons-ciência.

O primeiro passo do atendimento ao traumatizado é avaliar os 3 “S”: SEGURANÇA, CENA (“SCENE”) e SITUAÇÃO.

Se estiver em um ambiente pré-hospitalar, é preciso avaliar a segurança da cena para não se tornar uma nova vítima. Nos dois ambientes (pré-hospitalar ou hospitalar), a segurança individual se faz necessária.

Com a mão protegendo devidamente a cabeça do paciente, de forma que ele não se vire e possa prejudicar sua co-luna cervical, deve-se iniciar a con-versa com o paciente de forma a avaliar a situação de suas vias aé-reas.

Em caso de resposta adequada, o paciente encontra-se com as vias aé-reas desobstruídas, ou seja, pérvias.

Em caso de ausência de resposta ou resposta insatisfatória, há a possibi-lidade de estar diante de uma obstru-ção de vias aéreas. Neste caso, você deve proceder ao diagnóstico e à pron-ta intervenção, sem prosseguir com o restante da avaliação inicial.

Primeiro passo

Determinar se há algo obstruindo o fluxo aéreo, como corpos estra-nhos (prótese dentária, aparelhos, alimentos, sangue ou outros).

Se houver corpo estranho, este deve ser retirado ou aspirado para desobs-truir a passagem de ar.

Qual o primeiro passo no atendimento a um traumatizado?

A (airway) = vias aéreas com proteção da coluna vertebral

Para atendimento a um traumatizado, é necessário o uso de avental ou uniforme, óculos de proteção, máscara e luvas.

Segundo passo

Observar se o paciente apre-senta “queda da língua”.

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A inconsciência pode fazer com que a língua em estado relaxado “caia” poste-riormente, obstruindo o fluxo de ar devido à obstrução da orofaringe.

Nesse caso, há duas manobras simples que devem ser realizadas para man-ter a desobstrução posterior e permitir a entrada de ar: elevação do mento (chin lift) ou tração da mandíbula (jaw thrust).

Uma forma mecânica de manter as vias aéreas pérvias, para o tratamento temporário da queda da língua, é o uso da cânula orofaríngea, também conhecida como cânula de Guedel, que poderá ser usada em pacientes incons-cientes e sem o reflexo de vômito.

Terceiro passo

Definir a necessidade ou não de via aérea definitiva.

A via aérea definitiva é obtida através de intubação orotraqueal (IOT) ou nasotraqueal (INT), utilizando um dispositivo traqueal com balonete (cuff) insulflado.

Na impossibilidade de IOT ou na sua contraindicação, deve-se obter uma via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia cirúrgica ou traqueostomia).

Queda da língua

Jaw thrustChin lift

Cânula de Guedel

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Após a atenção despendi-da às vias aéreas, mantida a proteção de coluna cer-vical, é colocado um colar cervical.

Antes de prosseguir com o ABCDE, após a avalia-ção das vias aéreas e nos casos em que não foi indi-cada via aérea definitiva, devemos ofertar oxigê-nio a todos os pacientes traumatizados. A oferta de oxigênio deve ser feita com máscara com reservatório, com fluxo de 10 a 15 L/min.

Na impossibilidade de IOT, porém com possibilidade de ventilação, não havendo reflexos de vômito, pode-se usar temporariamente algum dispositivo supra-glótico, como a máscara laríngea, que pode ser introduzido por enfermeiro ou médico treinado.

ATENÇÃO!

Durante todo o processo de manter as vias aéreas pérvias, ou seja, desobstruídas, deve se manter a proteção da coluna cervical. A cabeça não pode ser rodada. O pescoço não pode ser hiperextendido ou hiper-fletido.

Máscara laringínea

Fonte: Centro de Simulação da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp - Acervo pessoal 2017


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B (breathig) = ventilação e respiração

RESPIRAÇÃO

A cada respiração há a entrada de ar, quando o oxigênio inspirado é levado até a circulação pelos alvéolos. Em seguida, estes retiram o gás carbônico da cir-culação – o qual é posteriormente expirado. Essa troca gasosa é necessária para a produção de energia nos órgãos e tecidos.

Remove o excesso de dióxido de

carbono (CO2)

Pulmão

Órgãos(oxigênio liberado para as células)

Dióxido de carbono (CO2)

Ligação ao dióxido de carbono (CO2)

Hemácias

Oxigênio do alvéolo pulmonar

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Como avaliar o componente B?Devemos proceder à semiologia pulmonar: inspeção, palpação, percussão e ausculta.

Algumas lesões, assim que suspeitadas e diagnosticadas, já devem ser tratadas na avaliação primária do atendimento inicial, antes de prosseguir: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço, tórax instável.

Inspeção: avaliar deformidades do tórax, assimetria na ventilação e ferimentos.Palpação: notar crepitações ósseas e enfisema subcutâneo.Ausculta: determinar a forma que o ar está entrando, simetria, ausência de ausculta.Percussão: no hipertimpanismo, há a presença de ar no espaço pleural, e na macicez há a presença de líquido (sangue).

Para um funcionamento adequado da dinâmica da respiração é necessá-rio que as estruturas do sistema respiratório fun-cionem adequadamente (pulmões, brônquios, al-véolos, parede torácica e diafragma).

O comprometimento do sistema respiratório pode levar à diminuição do oxi-gênio nas células (hipo-xemia), ao acúmulo de gás carbônico por não ser possível eliminá-lo (hiper-carbia) e à consequente diminuição do pH sanguí-neo (acidose).

O espaço pleural é um espaço entre o pulmão e a caixa torácica que não possui conteúdo, a fim de permitir o adequado deslizamento pulmonar. Pneumotórax decorre da presença de ar no espaço pleural.

Pneumotórax hipertensivo

Traqueia

Brônquio direito

Cavidade pleural direito

Pulmão direito

Pulmão esquerda

Parede torácica Pleura parietal

Cavidade pleuralPleura visceralPulmão

Pulmão acometido Pulmão saudável

Traqueia

Pulmão esquerdo

Pulmão direito

Ar no espaço pleural

Diafragma

Mediastino

Brônquio esquerdo

Pleura parietal

Cavidade pleural esquerda

Pleura visceral

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Uma pequena quantidade de ar não gera descompensação dos sinais vitais, de forma que o diagnóstico pode ser confirmado na avaliação secundária.

Porém, quando ocorre escape aéreo, de forma que o pneumotórax aumenta progressivamente até o colabamento pulmonar, denominamos pneumotó-rax hipertensivo.

Em casos mais graves, pode haver des-vio de mediastino para o lado contrala-teral e consequentes sinais de choque devido ao comprometimento do retor-no venoso.

O diagnóstico deve ser feito pelos si-nais clínicos, na avaliação do exame físico: estará presente quadro de aus-

culta pulmonar abolida no hemitórax acometido, hipertimpanismo à percus-são e, nos casos mais graves, presença de estase jugular e sinais de choque hipotensivo.

O diagnóstico é clínico e não deve ser feito utilizando qualquer méto-do de investigação de imagem.

Imediatamente após o reconhecimento desse quadro, o tratamento deve ser instituído. Tal tratamento consiste na descompressão torácica com dis-positivo para acesso venoso peri-férico calibroso no segundo espaço intercostal, realizada por médico trei-nado. O dispositivo para acesso veno-so periférico deverá ser mantido até a subsequente drenagem de tórax.


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Pneumotórax aberto acontece quando há um grande ferimento pene-trante no tórax, com diâmetro maior ou igual a 2/3 do diâmetro da tra-queia do paciente.

Fisiologicamente, o ar tende a entrar pela porção com menor resistência, ou seja, entrará pelo ferimento e não pelas vias aéreas, gerando colabamento pul-monar.Conduta: realizar um curativo de três pontas.

Hemotórax decorre da presença de sangue no espaço pleural. Como no quadro de pneumotórax, pequenos volumes não implicam alterações de sinais vitais, de forma que podem ser diagnosticados na avaliação secundária ou com exames diagnósticos.

Procedimento feito antes da drenagem do tórax.

Após a drenagem do tórax, o ferimento poderá ser ocluído ou suturado. Na dre-nagem de tórax, não deve ser utilizado o próprio ferimento para a introdução do dreno, por ser contaminado.

Curativo de três pontas

Curativo quadrado realizado com algum material impermeável (plás-tico), para gerar um mecanismo val-vulado, sincrônico à ventilação do paciente.

É chamado de três pontas porque é fixado em somente três lados, dei-xando um deles aberto para que ocorra o mecanismo de válvula.

Pneumotórax aberto

Hemotórax maciço

Hemotórax

Derrame pleural hemorrágico

Pulmão saudável

Traqueia

Pulmão esquerdo

Pulmão direito

Sangue no espaço pleural


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Na letra “C”, avalia-se a circulação, pois, fisiologicamente, com ela, o sangue oxigenado é levado até os órgãos e tecidos, e neles é usado para a produção de energia e para seu funcionamento adequado.

O tratamento do tórax instável é analgesia agressiva, associado ao su-porte ventilatório. Não é obrigatório à indicação de via aérea definitiva.

O hemotórax é dito maciço quando acomete um hemitórax inteiro, e para isso é necessário mais de 1500 ml de sangue no hemitórax acometido.

Devido ao acúmulo de sangue no es-paço pleural, a ventilação no lado aco-metido estará ausente, de forma que o paciente não terá ausculta desse lado, apresentando macicez à percussão.

O paciente terá sinais de choque, em decorrência do sangramento.

O diagnóstico é clínico. Não se de-vem esperar métodos de imagem para promover medidas de trata-mento.

A medida imediata a ser adotada é a drenagem de tórax, necessária para permitir a expansão do pulmão que se

encontra colabado devido à presença de sangue.

Tórax instável

O tórax instável acontece quando há a presença de fratura em duas ou mais costelas consecutivas em dois ou mais lugares, gerando seg-mento do tórax “flutuante”.

Na inspeção, observa-se uma assin-cronia do movimento da parede toráci-ca com a ventilação, a qual chamamos respiração paradoxal. Na inspi-ração, enquanto o tórax expande, o segmento flutuante se deprime; e na expiração, enquanto o tórax se de-prime, esse segmento se expande, fa-zendo um movimento contrário ao da respiração.

C = circulação com controle da hemorragia

Inspiração ExpiraçãoSegmento flutuante

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A perda de sangue faz com que não ocorra uma oxigenação adequada (hipoxe-mia) dos órgãos e tecidos, que vão funcionar num regime de baixa oxigenação, produzindo ácido lático e consequente acidose sistêmica.

*FC = frequência cardíaca / PA = pressão arterial

* volemia estimada de um adulto normal: 5 L

Primeiro passoDeterminar os sinais vitais através de uma adequada monitorização (monitori-zação cardíaca, oximetria, aferição de pressão arterial). Através dos sinais vi-tais, determina-se o grau de choque, conforme a tabela a seguir.

Determinação do grau do choque hipovolêmico pelos sinais vitais

Terceiro passo

Reposição volêmica do paciente. Para isso é necessária a aquisição de dois acessos venosos calibrosos e periféricos.

Segundo passo

Estimar a perda volêmica baseada no grau de choque.

Estimativa de perda volêmica secundária ao grau de choque hipovolêmico.

Denomina-se choque a situação de hipóxia tecidual.

No trauma, até que se prove o contrá-rio, sua etiologia é hemorrágica (hipo-volêmico).

O choque hipovolêmico pode ser clas-sificado em classes de I a IV, e a re-posição volêmica deve se basear nessa classificação.

Classe IIITaquicardiaDiminuídaNormal

Classe III30-40%1500-2000

Classe IITaquicardiaNormalNormal

Classe II15 a 30%750-1500

Classe INormalNormalNormal

Classe IAté 15%Até 750

FC* (bpm)PA* (mmHg)Estado mental

Perda sanguínea (%)Perda sanguínea (mL)*

Classe IVTaquicardiaDiminuídaDeprimido

Classe IV>40%>2000

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Nessa fase, proceder à coleta de exames laboratoriais.

A solução de escolha para a reposição volêmica são os cristaloides (soro fisio-lógico 0,9% e Ringer com Lactato). Esta solução é usada em todos os graus de choque, porém nos graus III e IV deve--se associar hemoderivados na reposição volêmica.

Para evitar hemodiluição, o máximo que podemos usar de solução cristaloide são 2 litros, de forma que usamos 1 L no choque grau I e 2 L no choque grau II, sem adicional de volume de cristaloide nos altos graus de choque.

Para os graus mais elevados de cho-que (III e IV), há a indicação de re-posição de hemoderivados. Como o sangramento gera perda de todos os componentes do sangue, como hemácias, plasma com os fatores de coagulação e plaquetas, repõe-se todas as classes na proporção de 1:1:1. Os hemoderivados devem ser administrados o mais rápido possível, não esperando tipagem e pro-vas cruzadas.

ATENÇÃO!Toda a reposição volêmica deve ser feita com soluções aquecidas a 39°C para prevenir a hipotermia.

Quarto passoDeterminar o local do sangramento e propor e adotar estratégias para pa-rá-lo. Em alguns quadros, a cessação do sangramento deverá ocorrer em ambien-te cirúrgico.

Nos casos de hemorragia externa, ou seja, ferimentos externos com sangra-mento ativo, a compressão manual di-retamente sobre o ferimento com algum pano ou compressa limpa pode ser sufi-ciente para estancar o sangramento.

Nos grandes ferimentos de extremi-dades, em que não foi possível conter o sangramento, pode-se empregar o uso de torniquetes, como medida de exceção.

Nos casos de hemorragia interna, há a necessidade de investigação adicional, podendo estar localizada no tórax, abdo-me, bacia, extremidades (ossos longos) e retroperitônio.

O abdome é o principal local de he-morragia interna secundária a trau-ma. O exame físico é o primeiro passo da sua avaliação. Achados na inspeção como hematomas ou marca do cinto de segu-rança no abdome aumentam as chances de a causa de choque ser intra-abdomi-nal. Achados à palpação como presença de dor ou peritonite, principalmente, in-dicam lesão intra-abdominal.Algumas medidas devem ser feitas na sala de emergência para a busca da fonte do sangramento.

Para avaliar o abdome, podemos reali-zar ultrassom na sala de emergência, que denominamos de FAST (Focused As-sessment with Sonography in Trau-ma). Ele avalia a presença de líquido livre (provável sangramento) dentro da cavidade peritoneal. Na sua indisponibili-dade, pode ser realizado o lavado peri-toneal diagnóstico (LPD).

A bacia tem a capacidade de conter cerca de 3000 ml de sangue até toda a volemia do paciente.

Para a avaliação da bacia, basta pressio-nar os trocanteres cuidadosamente nos sentidos anteroposterior e medial, com o intuito de investigar a presença de aber-tura e/ou crepitação associada à palpa-ção do púbis.

Se houver um desses achados, trata-se de um caso de bacia instável, devendo-se realizar, como medida imediata, o fecha-mento do anel pélvico através de imobili-zação com lençol.

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Passa-se o lençol por baixo do paciente, deixan-do as pontas na altura dos trocânteres.1.

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4.

5.Fixa-se o lençol com esparadrapo no paciente (nunca na prancha ou maca).


Troca-se as pontas do lençol entre os lados de duas a três vezes, de formar a fazer uma trava (nó) central.

Puxa-se o lençol para o lado contralateral, de forma que o anel pélvico será fechado.

Traciona-se o lençol, passando cada uma das abas para o lado contralateral.

Imobilização da bacia com lençol

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Caso os ossos longos apresentem fraturas, podem conter uma grande quantidade de sangue. Por exemplo, na fratura de fêmur pode ocorrer sangra-mento de até 1500 mL. Todas as fraturas devem ser alinhadas por profissional experiente e fixadas com talas. O alinhamento consiste no retorno do membro à posição anatômica.

ATENÇÃO!Alguns pacientes podem não apresentar os sinais de choque clássicos, como as crianças e os atletas, que possuem maior reserva fisiológica, e usuários de medicações inibidoras do sistema cardiovascular.

D = disfunção, estado neurológicoA avaliação neurológica deve ser rápida na avaliação primária, sendo observado o nível de consciência do paciente, o tamanho e a reatividade das pupilas, sinais de lateralização e o nível de lesão da medula espinhal.

O nível de consciência do paciente é facilmente determinado com a escala de coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale – GCS), variando de 3 a 15, sen-do considerado traumatismo cranioencefálico (TCE) grave quando for menor ou igual a 8, conforme a tabela a seguir.

Abertura ocularEspontâneaAo estímulo verbalAo estímulo dolorosoSem respostaResposta verbalOrientadoConfusoPalavras inapropriadasSons incompreensíveisSem respostaMelhor resposta motoraObedece a comandosLocaliza dorFlexão normal (retirada)Flexão anormal (decorticação)Extensão (descerebração)Sem resposta

4321 54321 654321

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Nos casos de TCEs graves (GCS ≤ 8), o paciente não é capaz de manter a oxi-genação adequada e a perviedade das vias aéreas, mesmo inicialmente respi-rando de forma espontânea, devendo proceder-se à via aérea definitiva.

O paciente deve ser avaliado completamente, e para isso é necessária a sua completa exposição. Devemos ter cautela para evitar hipotermia adicional pela exposição, utilizando cobertores aquecidos ou dispositivo de aquecimento externo.

A hipotermia aumenta o quadro de coagulopatia, visto que os fatores de coagu-lação, responsáveis por cessar o sangramento, são enzimas e, como tal, funcio-nam em condições adequadas de temperatura.

Para auxiliar a avaliação primária e medidas de reanimação, alguns dispositivos devem ser introduzidos para avaliação do conteúdo das cavidades.

Com a sondagem vesical, é possível avaliar o conteúdo da bexiga e, des-sa forma, a quantidade e característi-ca da urina. Deve ser realizada após a avaliação inicial, exceto em situações de choque, nas quais a quantidade de urina reflete a perfusão renal.

A presença de hematúria indica possí-vel lesão no sistema urinário (rins, ure-teres e bexiga).

Contraindicação: suspeita de lesão de uretra (uretrorragia, equimose perineal, próstata não palpável ao toque retal).

Avaliação da pupila

Deve-se observar o tamanho do diâmetro pupilar, comparan-do os dois lados e a sua rea-tividade à luz. A presença de anisocoria indica gravidade, já que reflete a herniação do lobo temporal.

Anisocoria

O III nervo craniano, nervo oculomotor, é comprimido contra a tenda do cerebe-lo, na herniação cerebral. Ocorre a dilatação pupilar devido à atividade simpáti-ca, sem oposição.

E = exposição com controle da hipotermia

3.

3.1

Medidas auxiliares à avaliação primária

Sonda vesical


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Deve ser preferencialmente sonda nasogástrica (SNG), que, entretanto, é contraindicada se houver suspeita de fraturas de base de crânio. Nesse caso, é indicada a sonda orogástrica (SOG).

Com essa sonda, é possível diminuir a distensão gástrica, prevenindo a bron-coaspiração, além de avaliar o conteúdo gástrico, identificando a presença de sangramento.

As radiografias necessárias para avalia-ção de um paciente traumatizado consis-tem nas incidências anteroposteriores (AP) de tórax e pelve.

A coluna pode necessitar de radiografia em todos os casos quando houver dor espon-tânea ou à palpação. No caso da coluna cervical, a radiografia deve ser realizada em todos os pacientes com estado neuro-lógico alterado, ou seja, Glasgow alterado.

Radiografia de extremidades pode ser ne-cessária para avaliar fraturas de ossos, sendo que cada segmento deve contar com duas incidências.

3.2

3.3

Sonda gástrica

Radiografias

4. Avaliação secundáriaA avaliação secundária só deve ser realizada após o término da avaliação primá-ria (ABCDE) e a realização de todas as medidas de reanimação, com o paciente tendendo à normalização dos sinais vitais.

A avaliação secundária consiste na reavaliação minuciosa do paciente, da “cabeça aos pés”.

Nesse momento, determina-se a história e o passado clínico, por meio do méto-do mnemônico SAMPLA.

S

A

M

P

L

A

Sintomas

Alergia

Medicamentos em uso

Passado médico / Prenhez (gravidez)

Líquidos e alimentos ingeridos recentemente

Ambiente e eventos relacionados ao trauma

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Avaliação/achadosGCSTamanhoFormaReatividade à luzProcurar ferimentos/fraturas de crânioDeformidades palpáveisAlterações visuaisMá oclusãoCrepitação à palpação

InspeçãoPalpaçãoAuscultaDesvio de traqueiaDisfonia (rouquidão)InspeçãoPalpaçãoPercussãoAusculta

InspeçãoPalpaçãoDor e irritação peritonealFASTToque retalHematúria à sondagemFratura pélvicaLesão de reto, vagina e períneoResposta motora/paraplegia/tetraplegiaResposta à dorDor à palpaçãoHipotonia de esfíncter analPriapismoDeformidadeInspeçãoPalpaçãoPulsos distaisCompartimentos musculares tensosDéficits neurológicos

Estabelecer/identificarGravidade do TCETipo de lesão intracranianaPresença de lesão ocular

Lesão de couro cabeludoLesão de crânioLesão de tecidos molesLesão ósseaLesão de nervoLesão de dente/bocaLesão de laringeLesão de coluna cervicalLesão vascularLesão esofágicaDéficit neurológicoLesão de parede torácicaEnfisema subcutâneoPneumotórax/hemotóraxLesão brônquicaRuptura da aortaLesão de parede abdominalLesão intraperitonealLesão retroperitonial

Fratura baciaLesões no trato genitourinário

Lesão de crânioTrauma raquimedularLesão de nervos periféricosInstabilidade vertebral

Lesão de partes molesDeformidades ósseasAnormalidades articularesDéficits neurovasculares

Item para avaliarNível de consciênciaPupilas

Cabeça

Maxilofacial

Pescoço

Tórax

Abdome

Pelve

Medula Espinhal / Coluna Vertebral

Membros

Avaliação secundária por segmentos e achados

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O paciente traumatizado admitido após um atendimento pré-hospitalar (APH) provavelmente foi transporta-do em prancha rígida. A prancha rígida deve ser retirada à admissão ao serviço, mantendo a mobilização em bloco no colchão.

O tempo prolongado de uso da pran-cha rígida, além de dor para o pa-ciente que nela se encontra, pode originar úlceras por pressão, sendo relatados casos em menos de 2 ho-ras de uso contínuo da prancha.

5.Orientações adicionais

Anotações:

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SínteseO atendimento ao traumatizado possui algumas prioridades que devem ser seguidas. Conhecer o fluxograma e realizar o atendimento seguindo o ABC-DE fazem com que o foco esteja no atendimento, não esquecendo prioridades e propondo medidas para os problemas encontrados. É o princípio básico de atendimento, e todas as variações e achados de lesões versarão sobre ele.

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Referências bibliográficas

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