Atendimento ao Politraumatizado

1. Definir politraumatizado 2. Descrever a epidemiologia dos acidentes de transito envolvendo vítima 3. Explicar o protocolo de atendimento básico e avançado ao politraumatizado extra e intra

hospitalar 4. Definir fratura exposta 5. Descrever a epidemiologia, etiologia, quadro clínico, classificação, semiologia, prognóstico e

diagnóstico da fratura exposta 6. Discutir o tratamento do politraumatizado e a profilaxia (antibiótico terapia, vacinas, etc)

DEFINIÇÃO

o Do ponto de vista etimológico, a palavra poli deriva do grego poly, que significa “vários”, e “traumatizado” é um adjetivo que representa aquele que se traumatizou. Deduz-se, portanto, que politraumatizados seriam os indivíduos que sofreram mais do que um traumatismo, não importando sua magnitude.

o No entanto, a literatura define como uma síndrome de múltiplas lesões excedendo uma gravidade definida (Escore de Gravidade da Lesão [EGL/ISS] > 17), em que pelo menos uma dessas lesões pode causar disfunção ou falência de órgãos remotos. O EGL é um sistema de avaliação de politraumatizados que se baseia na Escala Abreviada da Lesão, consistindo na soma dos quadrados dos três escores mais altos dessa escala. Seu valor varia de 3 a 75.

o Uma das definições mais aceitas e utilizada é o Injury Severity Score (ISS): onde são definidas 6 regiões do corpo (crânio, face, tórax, abdome, extremidades (incluindo pelve) e partes moles) → para cada um é conferido pontos de 1-6 conforme: 1. Menor gravidade 2. Moderada 3. Grave sem risco iminente de morte 4. Grave com risco de morte 5. Crítico 6. Fatal

o O ISS é calculado pela que é a soma dos quadrados dos pontos das três lesões mais graves, independentemente da região em que ocorreram. e pode variar de 1 a 75 pontos. São considerados politraumatizados pacientes com ISS > 16.

EPIDEMIOLOGIA o O trauma é a principal causa de morte em pessoas de até 45 anos, sendo responsável por cerca

de 80% das mortes em pacientes jovens (18 a 24 anos). Corresponde a 10% de todas as admissões hospitalares.

o Geralmente do sexo masculino de 24-39 anos o No Brasil, estima-se que existam cerca de 400 mil acidentes de trânsito por ano, apresentando

algo em torno de 7% de mortalidade. Das mortes, 20 a 50% ocorrem por tratamento inadequado, e 62% de todas as mortes intra-hospitalares ocorrem nas primeiras quatro horas.

o Dados dos Estados Unidos revelam que 45,2% das lesões em acidentados são leves, 32,4% são moderadas, 12,8% são graves e 9,6% são muito graves. Desses, 65% foram do sexo masculino, com índice de mortalidade em torno de 4,5%.

CAUSA MORTE NOS PACIENTES VÍTIMAS DE TRAUMA

o Comportamento trimodal: Imediata: Laceração cerebral, TRM alto, lesão troncocerebral e cardíaca Precoce: Hematomas epi ou peridurais, ferimentos no baço e fígado, hemopneumotórax,

perda de sangue causada por múltiplas lesões nas extremidades (hemorragias) Tardia: TCE, falência múltipla de órgãos, sepse, insuficiência respiratórias

REPERCUSSÕES SISTÊMICAS/RESPOSTA METABÓLICA DO TRAUMA • Choque hipovolêmico

o Provoca hipoperfusão → isquemia tecidual → liberação de citocinas, lipídios pró-inflamatórios → ativação de PMN → liberação de NO → dano tecidual → FMO

o Reduz temperatura corpórea, que pode ser agravado com a infusão de soro gelado → hipotermia se Temp < 34°C → depleção de fosfatos de alta energia e indução da coagulopatia por redução da atividade plaquetária e alteração da fibrinólise

o Sangramento ativa cascata intrínseca de coagulação e os monócitos ativam a cascata extrínseca → consumo dos fatores de coagulação + redução de fatores inibidores pelo fígado → coagulação intravascular disseminada

• Lesão grave de tecidos moles o Exposição do colágeno subendotelial → ativação plaquetária → ativação da cascata de

coagulação + Edema local devido a migração do líquido do espaço intersticial para intravascular → isquemia tecidual → necrose tecidual → ativa PMN → mediadores pró inflamatórios → reação inflamatória sistêmica → FMO

o Ocorre hiperventilação, a fim de promover oxigenação do sangue. • Síndrome inflamatória reacional sistêmica

o Essa reação será proporcional à energia do trauma e será relacionada a fatores individuais do paciente

o Os principais mediadores inflamatórios podem ser divididos em 4 grupos: 1. Interleucinas (IL-1 a IL-13) → IL 6 se correlaciona com a gravidade do trauma 2. Fator de necrose tumoral (TNF e linfotoxina), 3. Interferons (IFNalfa, beta e gama) 4. Fatores estimuladores de colônia (GCSF, M-CSF, GM-CSF).

o Definição de SIRS com a presença de 2 ou mais dos seguintes critérios: 1. FC> 90bpm 2. FR>20irpm 3. pCO2 < 32 mmHg, 4. Temperatura acima de 38°C ou abaixo de 36°C, 5. Leucocitose acima de 12.000/mm3 ou leucopenia abaixo de 4.000/mm3. 6. Consequência: síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA) e edema pulmonar =

hipoxemia grave→ por alteração da permeabilidade por toxicidade e destruição da camada endotelial

o Grau da reação inflamatória 1. Sem ou pequena evidência de reação sistêmica: sem disfunção de órgãos, a recuperação

é determinada pela gravidade da lesão. 2. SIRS moderada: envolve um ou dois órgãos, mas resolve em poucos dias. 3. SIRS grave instalada logo após o trauma: o paciente pode morrer rapidamente. 4. Evolução progressiva da SIRS, com piora após alguns dias do trauma: pode acontecer

após o segundo impacto. O paciente tem falha de órgãos e pode morrer. o Vale ressaltar que o procedimento cirúrgico também provoca a liberação de mediadores

inflamatórios, polimorfonucleares e depressão da função monocitária.

• Resposta endócrina

o Aumento da necessidade de glicose→ Ativação do sistema simpático feita pelo hipotálamo →liberação de vasopressina (ADH), de corticoesteróides liberação de adrenalina, noradrenalina, ACTH, TSH, GH e glucagon. → aumento do débito cardíaco, vasoconstrição

periférica, diminuição da liberação de insulina pelo pâncreas, aumento da glicogenólise hepática e liberação de ácidos graxos livres no sangue periférico→ piora da isquemia e causando hiperglicemia

o Estima-se que haja aumento de 50 a 100% do metabolismo basal após cirurgias de grande porte.

• Síndrome da resposta anti-inflamatória o Na tentativa de balancear a reação inflamatória sistêmica o As células TH2, monócitos e macrófagos liberam IL-4, IL-10, IL-13, TGF-beta e TNF, que

produzem uma extrema ação anti-inflamatória → imunossupressão → aumento da suscetibilidade a infecção e sepse

ATENDIMENTO INICIAL o Tratando-se de indivíduos com politraumatismo, é preciso seguir o protocolo de atendimento

do Suporte Avançado de Vida no Trauma (Advanced Trauma Life Support – ATLS). A. Vias aéreas e controle cervical. B. Ventilação. C. Circulação e controle de sangramento externo. D. Déficit neurológico. E. Exposição e cuidados com hipotermia.

o Na fase inicial do tratamento, a obtenção de dois acessos venosos calibrosos e a solicitação de

exames laboratoriais em caráter emergencial

o É importante frisar que, hoje, as fraturas de pelve, em função da gravidade, devem ser avaliadas no item C → se verificada a possibilidade de fratura na pelve → realizar a imediata contenção (cinta pélvica ou de lençol passado ao nível dos trocânteres maiores seguido de

sem a adequada oxigenação, é impossível a boa função das células e dos tecidos.

fechamento, além de rotação medial dos membros inferiores até que seja realizada avaliação radiográfica)

o O reconhecimento e o controle precoce da hemorragia + agressiva ressuscitação para controle da acidose → redução da mortalidade e da morbidade.

o Anamnese Obtenção e documentação de informações necessárias à triagem Hora do trauma Eventos relacionados ao trauma e cinemática do mesmo AMPLA

◊ Alergia ◊ Medicamentos de uso habitual ◊ Passado médico/Prenhez ◊ Líquidos e alimentos ingeridos recentemente ◊ Ambiente e eventos relacionados ao trauma

ATENDIMENTO HOSPITALAR • Avaliação e tratamento hospitalar

o Planejamento antecipado à chegada do doente → sala de emergência, equipamentos apropriados, soluções cristaloides aquecidas, monitoramento

o Monitoramento eletrocardiográfico o Sondas urinárias e gástricas o Monitorar FR e FC o Solicitar gasometria o Oximetria de pulso o Exame físico geral e específico o Reavaliação seriada o O período de avaliação e tratamento hospitalar divide-se em quatro momentos:

1. Período de reanimação aguda. a. Leva de uma a três horas b. Vai desde a entrada do paciente até o controle das condições que podem levá-lo a óbito, c. Nesta fase, estão inclusos os preceitos do ATLS, assim como o diagnóstico agudo com a

indicação da cirurgia de emergência. 2. Período primário de estabilização.

a. Fica entre 1 e 48 horas, b. São realizadas todas as medidas para obtenção da completa estabilidade respiratória,

hemodinâmica e neurológica do paciente. c. Tratamento inicial das lesões musculoesqueléticas: estabilização das fraturas, fasciotomias

(síndromes compartimentais), reparo ou enxertos vasculares. 3. Período de regeneração secundária.

a. Vai do 2º ao 10°º dia, b. A condição geral do paciente é estabilizada e monitorada. c. São realizadas as cirurgias de reconstrução.

4. Período de reconstrução terciária e reabilitação. a. Dura semanas b. São realizadas as cirurgias de reconstrução mais complexas, além da reabilitação funcional

dos pacientes. • Exames de imagem

o Radiografia convencional: inicialmente em AP do tórax e da pelve e lateral da coluna cervical. As demais incidências e segmentos dependem do exame clínico inicial, variando de acordo

com o paciente. Conforme a gravidade, as radiografias podem ser realizadas em um segundo momento.

o Ultrassonografia: rastrear lesões abdominais e torácicas de forma rápida (FAST) de acordo com a sequência: Visão subxifoide transversa (derrame pericárdico, lobo hepático esquerdo). Visão do quadrante superior direito (lobo hepático direito, rim direito, líquido livre no

fundo de saco de Morrison). Visão do quadrante superior longitudinal esquerdo (baço, rim esquerdo). Visão suprapúbica longitudinal e transversa (bexiga, líquido livre no fundo de saco de

Douglas). Visão torácica longitudinal bilateral (derrame pleural).

o Tomografia computadorizada: realizada em um segundo momento para avaliação do TCE, além de tórax, abdome e pelve, caso seja necessário. Utilizada também como uma avaliação inicial dos pacientes mais graves, visto que, é possível realizar screening de crânio, tórax, abdome, pelve e coluna em um tempo cada vez menor e evitando a manipulação demasiada do indivíduo.

o Angiografia: padrão-ouro no diagnóstico de lesões da aorta, assim como de outros vasos importantes.

• Conduta ortopédica o A expressão “controle de danos ortopédicos” considera um procedimento primário, rápido e

temporário → A fixação externa representa o principal método para sua execução, cuja preocupação principal deveria ser com o controle do sangramento através da estabilização dos ossos longos e da pelve.

o Indicação de controle de danos com base em parâmetros clínicos e laboratoriais: pH < 7,25. Base excess < – 5. Lactato > 2. Temperatura < 35°C. Plaquetas < 120.000. RNI > 1.5.

o Outros dados que definem um paciente limítrofe são: ISS > 40, sem trauma torácico. ISS > 20, com trauma torácico. Múltiplo trauma com trauma abdominal. Contusão pulmonar bilateral. Pressão arterial pulmonar média > 24 mmHg. Aumento da pressão arterial pulmonar > 6 mmHg durante a cirurgia.

o O reconhecimento e o controle precoce da hemorragia, além da agressiva ressuscitação para controle da acidose, são fundamentais na redução da mortalidade e morbidade.

o Em todas as situações clínicas descritas, é importante realizar a fixação das fraturas, pois isso facilita os cuidados de enfermagem, reduz a dor e o consumo de analgésicos e reduz o risco de tromboembolia e de complicações infecciosas.

o Pape e colaboradores revisaram pacientes politraumatizados cujas fraturas diafisárias femorais receberam tratamento primário com hastes intramedulares e fixadores externos. Concluíram que os fixadores externos, sendo após convertidos para hastes intramedulares, foram considerados mais seguros e cursaram com todos os benefícios da estabilização precoce com nenhum tipo de complicação. Outros autores demonstraram os mesmos benefícios.

o Risco de infecção: a conversão de fixadores para hastes, diminui de modo significativo o risco de infecção quando o intervalo entre os dois procedimentos é menor que 14 dias para a tíbia e sem conclusão definitiva para a conversão nas fraturas femorais.

o A conduta ortopédica depende basicamente das condições fisiológicas do paciente sendo fundamental que, durante a avaliação inicial e nas reavaliações durante o atendimento, esses pacientes sejam classificados quanto ao estado geral em estável, limítrofe, instável e em condição extrema.

o Hipoperfusão subclínica: Definida como a normalização dos sinais vitais em resposta à ressuscitação, mas mantendo lactato acima de 2,5 mmol/L → Os indivíduos caracterizados como portadores de hipoperfusão subclínica tiveram morbidade pós-operatória muito elevada e, por esse motivo, recomendam inicialmente o controle de danos para tal grupo de pacientes.

o Fixação ortopédica definitiva Uma vez que se optou pelo controle de danos, a pergunta passa ser a seguinte: qual o

melhor momento para realizar a fixação definitiva? Muitos estudos clínicos devem ser considerados para respondê-la.

◊ Waydhas e colaboradores (1996) dos 106 pacientes com traumas graves, submetidos a cirurgias reconstrutivas, por volta do 3º dia, e observaram que 40 evoluíram com falência múltipla de órgãos até 48 horas após a cirurgia.

◊ Pape e colaboradores (1999), analisaram 4.314 pacientes politraumatizados, concluindo que as cirurgias realizadas do 2º ao 4º dia apresentaram alta taxa de complicações, enquanto, do 6º ao 8º dia, a taxa era baixa.

◊ Giannoudis e colaboradores mostraram que a queda do antígeno leucocítico humano (HLA-DR) constitui um importante parâmetro para a ocorrência de complicações e, assim, estudaram seu comportamento no politraumatizado, conforme é mostrado a seguir: ֎ HLA-DR: ↓ Logo após trauma ֎ ↑ Primeira semana ֎ ↓ Após a primeira semana ֎ ↑ A partir da terceira semana

Com base nesses aspectos, considera-se, hoje, que os melhores momentos para a fixação precoce são do 5º ao 10º dia e a partir da terceira semana, visto que, do segundo ao quarto dia, o organismo passa por uma fase de hiperinflamação, cuja cirurgia deve ser apenas a chamada de second look.

Do 10º dia à terceira semana, instala-se um período de imunossupressão, de tal modo que cirurgias reconstrutivas cursam com maior risco de infecção.

Deve-se atentar à recomendação de não realizar a fixação com haste enquanto os sintomas de embolia gordurosa estiverem presentes

Como acontece muito na medicina, o pêndulo sobre a conduta nesses pacientes parece mostrar uma nova tendência à fixação precoce, sobretudo quando são analisados indivíduos portadores de fraturas cujo controle com fixação externa é inviável ou improvável, como acetábulo, coluna vertebral, extremidade proximal do fêmur e pelve, ainda mais com instabilidade vertical.

Vallier e colaboradores analisaram 1.443 politraumatizados e observaram que a fixação definitiva nas primeiras 36 horas diminuiu de modo considerável o índice de complicações pós-operatórias, como pneumonia, SARA e trombose venosa profunda, nos pacientes que apresentavam: Lactato < 4 mmol/L; pH > 7,25; Excesso de base < – 5,5 mmol/L.

Bliemel e colaboradores avaliaram 4.354 pacientes politraumatizados com fratura instável na coluna e concluíram que bons resultados são obtidos quando a cirurgia definitiva é realizada nas primeiras 72 horas.

Böhme e colaboradores12 estudaram 47 pacientes politraumatizados com fraturas de pelve e perceberam que a fixação definitiva precoce gerou menor índice de complicações.

• Idosos

o O aumento na expectativa de vida da população mundial fez com que o número de idosos tenha sofrido elevação considerável e, também, várias lesões, incluindo o politraumatismo.

o O índice de mortalidade quase cinco vezes maior quando foram comparados pacientes com ISS > 15 abaixo (4,8%) e a partir de 65 anos (24,3%).

o A grande diferença é explicada, sobretudo, pela presença de comorbidades e pela menor reserva fisiológica na população idosa.

o Por entender que se trata de um grupo especial de pacientes, foi criado um escore específico, o Escore Geriátrico de Sobrevivência ao Trauma (EGST), que se utiliza da seguinte fórmula para o cálculo do risco de mortalidade:

EGST = 0,9 (idade – 65) + 0,6 (ISS) + 14,9 (sepse associada) + 10,6 (cardiopatia) • Quais são as cirurgias de emergência em pacientes instáveis?

o Cirurgias consideradas fundamentais para a preservação da vida do paciente nas primeiras 24 horas após o trauma: Descompressão aguda de cavidades. Controle da hemorragia. Laparotomia. Revascularizações. Debridamento de fraturas expostas e lesões articulares. Fixação externa de ossos longos Fasciotomias. Fixação dorsal de fraturas vertebrais instáveis.

• Fraturas da pelve o São uma das principais causas de morte nos pacientes politraumatizados. o Mediante qualquer suspeita, torna-se imperativa uma medida no sentido de controlar o

volume intrapélvico, de preferência ainda no atendimento pré-hospitalar, por meio de cintas pélvicas ou por um lençol passado ao nível dos trocânteres maiores, acompanhado da rotação medial dos membros inferiores.

o Após a avaliação de imagem da pelve, a questão passa a ser quais lesões têm indicação de fixação em caráter emergencial de acordo com o fluxograma:

o Se, após a fixação emergencial da pelve, o paciente continuar apresentando sinais de

instabilidade hemodinâmica, não havendo outro motivo para isso, pode-se lançar mão de dois procedimentos: a embolização de vasos pélvicos, cuja principal desvantagem está no fato de não ser seletiva e poder causar necrose de tecidos não desejáveis, ou o packing, que consiste na colocação de compressas no interior da pelve, em especial na regiões posteriores (três cada de lado, em média) por acesso anterior.

• Fresagem

o A fresagem do canal intramedular quanto ao desencadeamento de SARA ainda é um assunto controverso. Existem diversos trabalhos na literatura que mostram a liberação de êmbolos de gordura na circulação pulmonar, e a não fresagem do canal medular causaria menos distúrbios da função pulmonar.

o De modo geral, a fresagem não está contraindicada, mas há alguns grupos de pacientes – como os portadores de fraturas bilaterais do fêmur e, sobretudo, indivíduos com contusão pulmonar associada – cuja preferência é a de evitar fresagens.

CRITÉRIOS PROGNÓSTICOS

o Valores de entrada da interleucina 6 maiores que 800 pg/mL cursavam sempre com falência múltipla de órgãos.

o Parâmetros indicativos de mau prognóstico: Plaquetas ↓ 90.000/mL. Débito urinário ↓ 50 mL/h. Lactato acima de 2,5 mmol/L. BE ↓ 8 mmol/L. Temperatura ↓ 33°C. Transfusão ↑ 3 unidades/h. PaO2 ↓ 250. Idade ↑ 55 anos.

o TCE grave e as lesões torácicas apresentaram-se como importantes fatores para o desenvolvimento de complicações pós-operatórias.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

o Hoje, a abordagem de pacientes politraumatizados objetiva a estabilização precoce quando as funções vitais estão estabilizadas.

o Na presença de instabilidade hemodinâmica, a fixação temporária por meio de fixadores externos é considerada vital para a obtenção de melhores resultados.

o A chamada de condição intermediária ou borderline considera diversos parâmetros, como EGL, traumas torácicos, presença de traumas pélvicos e abdominais e choque hemodinâmico, fatores que determinam o risco cirúrgico dos pacientes.

o Indivíduos politraumatizados com fraturas diafisárias do fêmur costumam apresentar lesões associadas devido a traumas de alta energia com significativa perda sanguínea e associação a grande lesão de partes moles que envolvem o maior e mais forte osso do esqueleto humano.

o Pacientes com lesões pulmonares ou respiratórias são considerados de alto risco, pois desenvolvem maiores complicações. É muito difícil quantificar a gravidade do trauma torácico, seja pela análise radiográfica ou pela análise gasosa sanguínea.

o Considera-se como pacientes de risco aqueles que apresentam traumas de crânio, contusões pulmonares bilaterais, múltiplas lesões de ossos longos, coagulopatias, hipotermia ou cirurgias estimadas acima de seis horas.

o Marcadores como interleucina 6, interleucina 10 e procalcitonina podem orientar quanto à decisão de realizar ou não o chamado de controle de danos cirúrgicos.

REFERÊNCIAS SIZÍNIO K. HEBERT ... [et al.]. –Ortopedia e traumatologia : princípios e prática [recurso eletrônico] / [Organizadores] 5. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2017. CAMARGO, O. P.; CAMANHO G.L. – Clínica ortopédica / editores Tarcisio Eloy Pessoa de Barros Filho, Barueri, SP: Manole, 2012. - ATLS – Manual do Curso de Alunos – 9ª. Edição – Colégio Americano de Cirurgiões – 2014