universidade vale do rio doce curso de … · 2011-08-09 · automobilísticos, queda de altura,...
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UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE
ÁREA DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS DA SAÚDE E AGRÁRIA
CURSO DE ENFERMAGEM
Aline Ribeiro Murta
Cleuzeir Gomes Sales Lopes
Daysirret Soares de Paula
Izabella da Silva Fernandes
FATORES DE RISCO DE INFECÇÃO HOSPITALAR CUTÂNEA POR ÚLCERA DE
PRESSÃO EM PACIENTES COM TRAUMA RAQUIMEDULAR INTERNADOS NO
HOSPITAL MUNICIPAL DE GOVERNADOR VALADARES NO PERÍODO DE
JANEIRO A DEZEMBRO DE 2007
Governador Valadares
2008
1
ALINE RIBEIRO MURTA
CLEUZEIR GOMES SALES LOPES
DAYSIRRET SOARES DE PAULA
IZABELLA DA SILVA FERNANDES
FATORES DE RISCO DE INFECÇÃO HOSPITALAR CUTÂNEA POR ÚLCERA DE
PRESSÃO EM PACIENTES COM TRAUMA RAQUIMEDULAR INTERNADOS NO
HOSPITAL MUNICIPAL DE GOVERNADOR VALADARES NO PERÍODO DE
JANEIRO A DEZEMBRO DE 2007
Trabalho de Conclusão de Curso como requisito para obtenção do grau de bacharel em Enfermagem, apresentada à Faculdade de Área de Ciências Biológicas da Saúde e Agrária da Universidade Vale do Rio Doce. Orientadora: Elizabete Maria de Assis Godinho.
Governador Valadares
2008
2
ALINE RIBEIRO MURTA
CLEUZEIR GOMES SALES LOPES
DAYSIRRET SOARES DE PAULA
IZABELLA DA SILVA FERNANDES
FATORES DE RISCO DE INFECÇÃO HOSPITALAR CUTÂNEA POR ÚLCERA DE
PRESSÃO EM PACIENTES COM TRAUMA RAQUIMEDULAR INTERNADOS NO
HOSPITAL MUNICIPAL DE GOVERNADOR VALADARES NO PERÍODO DE
JANEIRO A DEZEMBRO DE 2007
Trabalho de Conclusão de Curso como requisito para obtenção do grau de bacharel em Enfermagem pela Faculdade da Área de Ciências Biológicas da Saúde e Agrária da Universidade Vale do Rio Doce.
Governador Valadares, ___ de novembro de 2008.
Banca Examinadora:
___________________________________________________
Profª Elizabete Maria de Assis Godinho - Orientadora Universidade Vale do Rio Doce
____________________________________________________
Profª. Erick da Silva Ramalho Universidade Vale do Rio Doce
_____________________________________________________
Profª. Liliam Maria Silva Ribeiro Universidade Vale do Rio Doce
3
AGRADECIMENTOS
Agradeço à Deus que nos sustentou durante esta longa caminhada rumo a nossa formação
profissional.
Aos nossos pais Ivonete e Ilmar (Aline), Luzia Gomes e Meci Gomes (Cleuzeir), Vanessa e
Ronaldo (Daysirret), Ana Maria e Davi (Izabella) pela presença constante e incondicional em
nossas vidas.
Aos demais familiares: Oraci, Luana, Bruno, Marcos Eduardo e Lucas Gabriel por tantas
vezes terem se privado da minha presença e pela compreensão (Cleuzeir).
A minha avó Marta pela contribuição e disponibilidade em ajudar no momento em que mais
precisei (Izabella).
E em especial à nossa orientadora Elizabete Maria de Assis Godinho por ter aceitado o
convite e pela excelente contribuição a favor do nosso aprendizado. E aos demais que
contribuíram direta ou indiretamente para a realização deste trabalho.
4
“Não sei... se a vida é curta ou longa demais
pra nós, mas sei que nada do que vivemos tem
sentido se não tocamos o coração das pessoas.
Muitas vezes basta ser: colo que acolhe, braço
que envolve, palavra que conforta, silêncio que
respeita, alegria que contagia, lágrima que
corre, olhar que acaricia, desejo que sacia,
amor que promove. E isso não é coisa de outro
mundo, é o que dá sentido à vida. É o que faz
com que ela não seja nem curta, nem longa
demais, mas que seja intensa, verdadeira,
pura... enquanto durar [...]”
Cora Coralina
5
RESUMO
Entende-se por trauma raquimedular (TRM) a lesão de qualquer causa externa da coluna vertebral e consiste em uma das mais graves complicações que causam incapacidade no ser humano. Ocorre preferencialmente no sexo masculino, na proporção de 4:1 e na faixa etária entre 15 a 40 anos, sendo que as principais causas desse trauma são: os acidentes automobilísticos, queda de altura, acidente por mergulho em água rasa e ferimentos por arma de fogo. Pacientes com TRM tem um elevado risco para desenvolver úlcera de pressão (UP) devido à perda da mobilidade e motricidade abaixo do nível medular acometido. A UP é uma lesão localizada na pele, causada pela interrupção do suprimento sanguíneo para a área. A pessoa hospitalizada tem seus mecanismos de defesa comprometidos pela própria doença, podendo desenvolver UP, tornando-se mais susceptíveis à infecção hospitalar (IH). A IH é aquela adquirida após admissão do paciente e que se manifesta durante a internação ou após a alta. A infecção hospitalar cutânea surge em decorrência de ruptura da integridade da epiderme e acomete os tecidos subcutâneo e muscular. O objetivo desta pesquisa foi identificar os fatores de risco para IH cutânea por úlcera de pressão em pacientes com lesão raquimedular internados no Hospital Municipal de Governador Valadares (HMGV) de janeiro a dezembro de 2007. Trata-se de um estudo de natureza descritiva, quantitativa, analítica e documental, onde se utilizou como fonte de pesquisa os livros disponíveis na biblioteca da UNIVALE, consultas às revistas, sites, artigos científicos e CDs relacionados à UP, trauma raquimedular e infecção hospitalar cutânea. Verificou-se que dos 58 pacientes investigados, 07 apresentaram UP, desses, três (42.86%) desenvolveram após a internação e quatro (57,14%) internaram devido infecção cutânea por UP. Desses 04 pacientes, 01(25%) apresentou infecção hospitalar e 03 (75%) infecção comunitária cutânea. Na maioria dos prontuários investigados não havia qualquer orientação pelos profissionais de saúde relacionados à prevenção de UP. Percebeu-se, portanto que para diminuir os fatores de risco de infecção hospitalar cutânea por UP, em pacientes com TRM no HMGV, será necessário a utilização de um instrumento que sirva como base para a coleta de dados e que possa ser planejada, além de implantada uma assistência qualificada e sistematizada na prevenção desse incidente.
Palavras-chave: Trauma raquimedular. Úlcera por pressão. Infecção Hospitalar cutânea.
6
ABSTRACT
It is understood by spinal trauma (TRM) injury to any external cause of the spine and consists of one of the most serious complications that cause disability in humans. It occurs mainly in males, at a ratio of 4:1 and in the age group between 15 to 40 years, and the main causes of this trauma are: car accidents, falls from heights, diving into water by accident and injury by gun rasa of fire. Patients with TRM is a high risk for developing a pressure ulcer (PU) due to loss of mobility and drive below the spinal cord affected. The UP is a localized lesion on the skin, caused by interruption of blood supply to the area. The hospitalized patient is their defense mechanisms compromised by the disease itself and can build up and become more susceptible to infection hospital (IH). The IH is one gained after admission of the patient and that manifests itself during hospitalization or after discharge. The hospital infection skin is due to rupture the integrity of the epidermis and affects the subcutaneous tissue and muscle. The aim of this research was to identify risk factors for IH skin ulcer by the pressure in patients with spinal cord injury at the Hospital Municipal de Governador Valadares (HMGV) from January to December 2007. It is a descriptive study of nature, quantitative, analytical and documentary, which was used as a source of research the books available in the library of UNIVALE, consultations with magazines, websites, scientific papers and CDs related to the UP, spinal trauma and hospital infection skin. It was found that of the 58 patients studied, 07 showed up, of those, three (42.86%) developed after admission and four (57.14%) internal skin infection due by UP. Of these 04 patients, 01 (25%) had nosocomial infection and 03 (75%) Community skin infection. In most of the records had not investigated any guidance by health professionals related to prevention of UP. It was noticed, so that to reduce the risk factors of nosocomial infection by UP skin in patients with TRM in HMGV will require the use of a tool that serves as the basis for data collection and can be planned, in addition to implemented a systematic and qualified assistance in preventing this incident. Key-words: Spinal trauma. Ulcer under pressure. Hospital Infection skin.
7
LISTA DE ABREVIATURA
FAF - Ferimento por arma de fogo
IC - Infecção Comunitária
IH - Infecção Hospitalar
IHs - Infecções hospitalares
LME - Lesão da Medula Espinhal
ME - Medula espinhal
TRM - Traumatismo Raquimedular
UP - Úlcera por Pressão
UPs - Úlceras por pressão
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Coluna vertebral....................................................................................... 08
Figura 2 – Anatomia e fisiologia da pele................................................................ 18
Figura 3 – Estágio I da UP...................................................................................... 23
Figura 4 - Estágio II da UP..................................................................................... 26
Figura 5 – Estágio III da UP.................................................................................... 27
Figura 6 – Estágio IV da UP.................................................................................... 27
Figura 7 – Escara..................................................................................................... 28
Figura 8 – Força de cisalhamento............................................................................ 28
Figura 9 - Pontos susceptíveis a ocorrência de UP.................................................. 33
Figura 10 – Maneira correta de transportar o paciente......................................... 41
Figura 11 – Posicionamento correto do paciente...................................................... 42
Figura 12 - Colchões especiais para prevenção de UP............................................. 43
Figura 13 – Alívio da pressão em pacientes restritos a cadeiras............................... 43
9
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Prevalência de trauma raquimedular conforme idade nos pacientes
internados no HMGV de janeiro a dezembro de 2007...................................................
52
Gráfico 2 – Prevalência de trauma raquimedular conforme sexo nos pacientes
internados no HMGV de janeiro a dezembro de 2007..................................................
53
Gráfico 3 - Fatores de risco que ocasionaram o trauma raquimedular nos pacientes
internados no HMGV de janeiro a dezembro de 2007...................................................
54
Gráfico 4 – Nível do trauma raquimedular dos pacientes internados no HMGV de
janeiro a dezembro de 2007...........................................................................................
55
Gráfico 5 – Tempo de permanência dos pacientes internados no HMGV de janeiro a
dezembro de 2007..........................................................................................................
56
Gráfico 6 – Presença de úlcera por pressão nos pacientes internados no HMGV de
janeiro a dezembro de 2007...........................................................................................
57
Gráfico 7 – Número de úlcera por pressão por nível de estágio nos pacientes
internados no HMGV de janeiro a dezembro de 2007...................................................
58
Gráfico 8 – Número de pacientes internados com TRM no HMGV no período de
janeiro a dezembro de 2007 que foram transferidos para outras instituições durante o
tratamento......................................................................................................................
59
Gráfico 9 – Relação dos pacientes com TRM que desenvolveram IH cutânea e
Infecção cutânea comunitária.........................................................................................
60
10
LISTA DE SIGLAS
AHCPR - Agency of Health Care Policy and Research
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CCIH - Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
CCIHs - Comissão de Controle de Infecções Hospitalares
CEP - Comitê de Ética e Pesquisa
CNS - Conselho Nacional de Saúde
EUA - Estados Unidos da América do Norte
HMGV - Hospital Municipal de Governador Valadares
JCAHO - The Joint Commission for the Acreditation of health Care Organization
NNIS - National Nasocomial Infections Surveillance
NPUAP - Nacional Pressure Ulcer Panel
OMS - Organização Mundial de Saúde
RS - Rio Grande do Sul
SAME - Serviço de Arquivo Médico e Estatística
UNIVALE - Universidade Vale do Rio Doce
11
LISTA DE SÍMBOLOS
% - Porcentagem
m² - Metros quadrados
kg - Quilograma
mmHg - Milímetros de mercúrio
@ - Arroba
12
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO......................................................................................................... 14
2 ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL..........................................................
18
20
3 TRAUMA RAQUIMEDULAR................................................................................
22
4 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE...............................................................
25
5 ÚLCERA POR PRESSÃO......................................................................................
26
5.1 CLASSIFICAÇÃO DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO.......................................... 26
5.1.1 Estágio I............................................................................................................... 27
5.1.2 Estágio II............................................................................................................. 27
5.1.3 Estágio III............................................................................................................ 28
5.1.4 Estágio IV............................................................................................................. 28
5.1.5 Escara................................................................................................................... 29
5.2 FATORES DE RISCO............................................................................................. 29
5.2.1 Fatores de risco intrínsecos................................................................................ 29
5.2.1.1 Idade................................................................................................................... 30
5.2.1.2 Raça................................................................................................................... 30
5.2.1.3 Peso corporal..................................................................................................... 30
5.2.1.4 Anemia............................................................................................................... 30
5.2.1.5 Nutrição............................................................................................................. 31
5.2.1.6 Imobilidade........................................................................................................ 31
5.2.1.7 Infecção e febre.................................................................................................. 31
5.2.1.8 Fatores neurológicos......................................................................................... 31
5.2.1.9 Fatores vasculares............................................................................................. 31
5.2.2 Fatores de risco extrínsecos............................................................................... 32
5.2.2.1 Pressão............................................................................................................... 32
5.2.2.2 Cisalhamento..................................................................................................... 33
5.2.2.3 Fricção............................................................................................................... 33
13
5.2.2.4 Umidade............................................................................................................. 33
5.3 ETIOPATOGENIA................................................................................................. 34
5.3.1 Intensidade da pressão........................................................................................ 34
5.3.2 Duração da pressão............................................................................................ 35
5.3.3 Tolerância tecidual............................................................................................. 35
5.4 ESCALAS PARA AVALIAÇÃO DE RISCO....................................................... 35
5.4.1 Norton.................................................................................................................. 36
5.4.2 Gosnell................................................................................................................. 36
5.4.3 Waterlow.............................................................................................................. 38
5.4.4 Braden................................................................................................................. 39
5.5 ATUAÇÃO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL NA PREVENÇÃO DE UP.. 40
5.5.1 Avaliação do risco............................................................................................... 42
5.5.2 Cuidados da pele e tratamento inicial para prevenção................................... 44
5.5.3 Superfícies de suporte e alívio da carga mecânica........................................... 45
5.5.4 Educação para prevenção................................................................................. 46
6 INFECÇÃO HOSPITALAR....................................................................................
47
6.1 CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE IH......................................................... 48
6.1.1 Causas................................................................................................................. 49
6.1.2 Infecção hospitalar cutânea............................................................................... 49
6.1.3 Métodos de controle e prevenção...................................................................... 49
7 METODOLOGIA.....................................................................................................
50
8 RESULTADOS E DISCUSSÃO..............................................................................
51
9 CONSIDERAÇÕES FINAIS..................................................................................
61
REFERÊNCIAS...........................................................................................................
63
APÊNDICES................................................................................................................
69
ANEXOS.......................................................................................................................
75
14
1 INTRODUÇÃO
Entende-se por traumatismo raquimedular a lesão de qualquer causa externa da coluna
vertebral, incluindo ou não medula ou raízes nervosas, em qualquer dos seus segmentos,
cervical dorsal ou lombo-sacro (POETSCHER, 2004).
“A lesão da medula espinhal (LME) ocorre em cerca de 15% a 20% das fraturas da
coluna vertebral e a incidência desse tipo de lesão apresenta variações nos diferentes países”
(MULLER, MUHR e GREVE, 1997, p.388).
“No Brasil, estudos demonstram cerca de quarenta novos casos anuais por milhão de
habitantes, perfazendo um total de seis a oito mil por ano” (MULLER, MUHR e GREVE,
1997, p.388).
Algumas pesquisas informam a prevalência de LME preferencialmente no sexo
masculino, na proporção de 4:1 e na faixa etária entre 15 a 40 anos, sendo que as principais
causas desse trauma são: os acidentes automobilísticos, queda de altura, acidente por
mergulho em água rasa e ferimentos por arma de fogo. A freqüência do Trauma
Raquimedular (TRM) em decorrência de ferimentos por projéteis de arma de fogo tem
aumentado de modo considerável, refletindo o alto nível de violência nos grandes centros
(DELFINO, 1999).
Tais traumatismos geralmente determinam lesão grave com acentuado
comprometimento neurológico, às vezes irreversíveis, caracterizado por paraplegia - paralisia
parcial ou completa de ambas as extremidades inferiores e todo ou parte do tronco, como
resultado do dano à medula espinhal torácica ou lombar ou às raízes sacrais e tetraplegia -
paralisia parcial ou completa envolvendo todas as quatro extremidades e o tronco, incluindo
os músculos respiratórios, como resultado do dano á medula espinhal cervical ou mesmo
ocasionando a morte do indivíduo. Uma vez que os atuais recursos terapêuticos são
praticamente ineficazes no sentido de reverter graves lesões neurológicas é de fundamental
importância salientar as medidas preventivas capazes de evitar ou minimizar os efeitos do
trauma (CASTRO, 2008).
Pacientes com TRM tem um elevado risco para desenvolver úlcera de pressão (UP)
devido à perda da mobilidade e motricidade abaixo do nível medular acometido
(NOGUEIRA, 2008).
15
As úlceras por pressão também já foram denominadas “escaras de decúbito” e “úlceras
de decúbito”. Uma UP pode ser descrita como uma lesão localizada na pele, causada pela
interrupção do suprimento sanguíneo para aquela área (DEALEY, 2001).
Segundo Costa (2007, p.14) a UP é “uma área localizada de morte celular que se
desenvolve quando um tecido mole é comprimido entre uma proeminência óssea e uma
superfície dura, por um prolongado período de tempo”.
São causadas por fatores intrínsecos e extrínsecos ao paciente. Existem quatro fatores
extrínsecos que podem levar ao aparecimento dessas lesões: a pressão, o cisalhamento, a
fricção e a umidade. Dentre os fatores intrínsecos destacam-se: a idade, o estado nutricional, a
perfusão tecidual, o uso de alguns medicamentos, as doenças crônicas e as doenças
cardiovasculares (BLANES e DUARTE, 2008).
Para esses pacientes, o meio mais exeqüível para a prevenção de úlcera de pressão é a
mudança da posição do corpo, de forma que a pressão seja redistribuída (SAVONITTI, 2008).
“A atuação de uma equipe multiprofissional integrada é de fundamental importância
para que haja qualidade na assistência prestada ao paciente. Enfermeiros, médicos,
fisioterapeutas e nutricionistas contribuem no fornecimento de um cuidado mais completo e
abrangente” (CASTILHO e CALIRI, 2005, p. 598).
É muito importante que o enfermeiro saiba identificar os fatores de risco para úlcera
de pressão, como a restrição ao leito, à incontinência urinária ou fecal, o nível alterado de
consciência ou ainda uma nutrição deficiente. Tal habilidade facilita a prevenção das úlceras e
proporciona a contenção dos custos de cuidado de saúde (FERNANDES, 2007).
“Muitas escalas ou instrumentos de avaliação de risco podem ser eficientes na
identificação precoce de pacientes com risco de desenvolvimento de úlcera de pressão. Dentre
as escalas mais citadas estão: de Norton, Gosnell, Waterlow e Braden” (FERNANDES 2007,
67-69p).
A escala de Braden tem sido a mais utilizada nos serviços de saúde americanos tanto
por enfermeiros como por outros profissionais na prática e pesquisa. A pontuação total obtida
na escala irá predizer o risco do paciente para a úlcera e nortear a seleção das medidas
preventivas necessárias. São considerados em risco pacientes adultos com pontuação igual ou
menor que 16 ou idosos com pontuação igual ou menor que 17 (BERGSTROM et al, 1992).
Como os pacientes com UP apresentam várias alterações de suas funções fisiológicas,
tornam-se deste modo mais susceptíveis a infecções hospitalares. Esses pacientes necessitam
de uma avaliação completa e tratamento imediato, pois, qualquer tipo de infecção pode ser
ameaçador à vida (SARAIVA et al., 2008).
16
Segundo a Portaria do Ministério da Saúde GM n° 2616 de 12/05/1998 (BRASIL,
1998), anexo II, “Infecção Hospitalar (IH) é aquela adquirida após admissão do paciente e que
se manifesta durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionada com a
internação ou procedimentos hospitalares”.
Os primeiro dados colhidos com metodologia adequada pelo Ministério da Saúde,
apontam que entre 1% e 15% dos pacientes internados em hospitais brasileiros adquirem IH
(ANVISA, 2004).
Segundo a Portaria do Ministério da Saúde n° 930 (BRASIL, 1992), “Infecção
Comunitária é a infecção constatada ou em incubação no ato de admissão do paciente, desde
que não relacionada com internação anterior no mesmo hospital”.
Entre os fatores que podem causar ou facilitar a ocorrência de IH estão o uso de
material hospitalar contaminado, a má assepsia das mãos, uso desnecessário e abusivo de
antibióticos, a falta de hábitos de higiene da equipe de saúde, dos pacientes e das visitas, a
baixa resistência de alguns tipos de pacientes como idosos, obesos, diabéticos, com câncer e
outras doenças graves, crianças prematuras e com baixo peso e tempo prolongado de
internação (ANVISA, 2002).
As infecções hospitalares são as mais freqüentes e importantes complicações ocorridas
em pacientes hospitalizados. No Brasil estima-se que 5% a 15% dos pacientes internados
contraem alguma infecção hospitalar e essa acresce, em média, 5 a 10 dias ao período de
internação. Além disso, os gastos relacionados a procedimentos diagnósticos e terapêuticos da
infecção hospitalar fazem com que o custo seja elevado (LIBERMAN et al., 2008).
O conhecimento dos mecanismos de transmissão, aliados a ampliação dos recursos
diagnósticos laboratoriais, delineou medidas objetivas para o controle de IH. Entre os
principais meios de prevenção incluem-se a lavagem das mãos, isolamento de doenças
transmissíveis e medidas especificas para cada sitio de infecção. A prevenção deve constituir
o objetivo de todos os profissionais de saúde (LARSON, 2008).
A infecção hospitalar cutânea surge em decorrência de ruptura da integridade da
epiderme e acomete os tecidos subcutâneo e muscular. Os fatores predisponentes em
infecções por anaeróbios são trauma, isquemia e cirurgia. Os organismos freqüentemente são
provenientes da flora oral ou fecal, particularmente em feridas associadas à cirurgia intestinal,
úlcera de decúbito e mordidas humana. A infecção instala-se com a invasão da derme e do
subcutâneo pelo patógeno e mecanismos inflamatórios são elicitados como resposta à invasão
(SOUZA, 2008).
17
O interesse por esta pesquisa decorreu após realização pelo grupo de estágio curricular
supervisionado em enfermagem, na clínica médica, durante o sexto período de graduação no
segundo semestre de 2007 e da clínica cirúrgica, no sétimo período durante o primeiro
semestre de 2008 no Hospital Municipal de Governador Valadares (HMGV).
Após pesquisas sobre o assunto em livros e revistas, o interesse se intensificou e
concluiu-se que o trauma raquimedular (TRM) é uma das mais graves complicações que
causam incapacidade no ser humano, além de repercussões físicas e psicológicas, podendo
levar ao aparecimento de úlcera de pressão (UP) durante o período de internação em pacientes
acamados, que não tiveram uma assistência eficaz pela equipe de saúde, tornando-o mais
susceptível a infecção hospitalar (IH) cutânea.
Sabe-se que um aumento no índice de IH prolonga a permanência do paciente no
hospital e diminui sua qualidade de vida, tornando o seu tratamento mais dispendioso para a
instituição.
Diante dessa pesquisa ficou evidente a necessidade de conhecer com maior
profundidade o tema, e assim decidiu-se dar continuidade ao trabalho realizado pelas
acadêmicas do curso de enfermagem da UNIVALE no ano de 2006 com o tema: “Prevalência
dos casos de úlcera por pressão em pacientes com trauma raquimedular no período de janeiro
a dezembro de 2006 no Hospital Municipal de Governador Valadares”, através de uma
pesquisa de campo em prontuários de pacientes internados com TRM no HMGV no período
de janeiro a dezembro de 2007, além de fornecermos um instrumento para os profissionais da
saúde para subsidiar uma assistência qualificada.
Neste contexto o objetivo deste estudo é de identificar os fatores de risco para infecção
hospitalar cutânea por úlcera de pressão em pacientes com lesão raquimedular internados no
HMGV de janeiro a dezembro de 2007.
18
2 ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL
A coluna vertebral é composta por um conjunto de 33 (trinta e três) vértebras que
formam um canal ósseo ao longo da maior parte do corpo, sendo 7 cervicais, 12 torácicas, 5
lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas. Além de sustentáculo do esqueleto, a coluna é muito
importante pelo precioso conteúdo que encerra. Ao longo de quase toda a sua extensão,
protegidas pelas vértebras que a envolvem, situa-se a medula espinhal que é o prolongamento
do encéfalo. Com quase meio metro de comprimento, cerca de 44 centímetros, a medula
espinhal do adulto é uma das mais importantes estruturas do corpo humano. Começa junto à
cabeça, em conexão direta com o encéfalo. A porção mais baixa do tronco cerebral, o
chamado bulbo, liga-se diretamente à porção inicial da medula espinhal (FLORÊNCIO,
1990).
Figura 1 - Coluna vertebral Fonte: www.magnaspine.com
Da base do crânio, a medula se estende pelo tronco, até o nível da primeira ou segunda
vértebra lombar, pouco acima da cintura. Terminando em forma de um cone medular, que é
envolvido por um tecido conjuntivo especial, meníngeo, que se estende até o cóccix. É o
filamento terminal, que liga a medula à coluna vertebral. Na porção final da medula
localizam-se, além do filamento terminal, as raízes dos últimos nervos espinhais. Dispostos
em torno do cone medular e do filamento terminal, esses nervos formam a cauda eqüina
(FLORÊNCIO, 1990).
19
Apesar de estar tão bem protegida, a medula espinhal às vezes sofre as conseqüências
de traumatismos que podem atingir o que constitui seu envoltório, são os chamados traumas
raquimedulares (FLORÊNCIO, 1990).
20
3 TRAUMA RAQUIMEDULAR
A lesão da medula espinhal é uma das mais graves complicações que causam
incapacidade no ser humano, pois provoca falência de uma série de funções vitais como na
locomoção, sensibilidade, sexualidade, sistema urinário e intestinal e do sistema nervoso
autônomo. Considerando ainda que as principais causas do traumatismo raquimedular sejam
as traumáticas e que a maioria da população atingida tem menos de 40 anos e são jovens
ativos, pode-se observar uma grave incapacidade que os acomete, de forma abrupta com
repercussões físicas e psicológicas (GREVE, CASALIS e FILHO, 2001).
A medula espinhal (ME) conduz impulsos para o encéfalo e impulsos que dele se
originam. As várias vias aferentes e eferentes proporcionam um elo vital no controle do
sistema nervoso autônomo, portanto a transecção da medula irá resultar na perda da
capacidade motora, sensibilidade superficial e profunda, controle vasomotor, controle
intestinal e da bexiga e função sexual (BROMLEY,1997).
Segundo Gebrin et al. (1997), “a incidência do trauma raquimedular vem se
estabilizando em vários países desenvolvidos, mais há ainda um grande custo de vidas,
sofrimento humano e repercussões econômicas. A incidência varia de 9 a 49 casos por milhão
de pessoas, sendo a menor na Dinamarca, seguida pelo Japão, mesmo com excelentes
programas de prevenção”.
No Brasil, a incidência do TRM é de 32 a 52 casos por milhão de habitantes, tendo um
total de 8.000 casos por ano. Ocorre preferencialmente no sexo masculino, na faixa etária dos
15 aos 40 anos (SOUZA, 2003).
Os acidentes automobilísticos, projéteis de armas de fogo, objetos perfurantes e os
próprios fragmentos ósseos destacados das vértebras fraturadas ou luxadas costumam causar
lesões na medula. Fatores mecânicos que não atuam diretamente sobre a coluna vertebral, mas
à distância, como explosões, descargas elétricas, descompressões bruscas, podem também ser
causa de traumas (FLORÊNCIO, 1990).
Segundo Florêncio (1990), a região torácica da medula é a mais atingida por acidentes:
cerca de 50% dos casos. Seguem-se a lombar (25%), a cervical (20%) e a sacral (5%).
O grau máximo da lesão é quando a medula chega a ser seccionada parcial ou
completamente, em decorrência, por exemplo, de penetração por corpos sólidos como
projéteis balísticos ou armas brancas. As lesões medulares interrompem a passagem de
impulsos pelas fibras nervosas, podendo haver perda da mobilidade voluntária (paralisia) no
caso de lesão das fibras motoras, ou da sensibilidade (anestesia), se as fibras afetadas forem as
21
sensitivas. Quando ocorre fratura ou deslocamento ao nível da primeira e da segunda vértebra
cervicais, o acidente costuma acarretar a morte. Entre a quinta e a sétima vértebras cervicais,
onde se situam os centros motores dos membros superiores, a paralisia atinge os quatro
membros ficando tetraplégica; quando a medula é agredida na altura do segmento torácico,
apenas os membros inferiores ficam paralisados causando a paraplegia (FLORÊNCIO, 1990).
Em pacientes acometidos por lesão medular, que permanecem deitados por longos
períodos sem poderem se movimentar espontaneamente, o peso do corpo exerce pressão sobre
as proeminências ósseas e, conseqüentemente, a pele adquire coloração esbranquiçada
decorrente da isquemia, por falta de irrigação sangüínea na área da compressão. Se essa
compressão for eliminada pela mudança de decúbito do paciente, essa área de coloração
esbranquiçada dará lugar a uma área de coloração avermelhada devido à hiperemia reativa
que ocorre como resposta ao súbito aumento do fluxo de sangue na região antes
comprimida. Caso essa pressão não seja periodicamente aliviada, através das mudanças de
decúbitos desses pacientes, a área de coloração esbranquiçada evolui para um estágio de
sofrimento tecidual adquirindo o aspecto cianosado, que tem coloração roxa, seguido de
formação de bolhas que se rompem facilmente e necrosam, por morte dos tecidos na falta de
oxigênio e nutrientes, produzindo escaras ou úlceras por pressão (DANTAS, 2004).
22
4 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE
A pele constitui o maior órgão do organismo humano. No adulto, em média, ela tem
uma área total de 2m2, pesa aproximadamente 2,7 kg, recebe 1/3 do 2006
volume de sangue circulante, é ativa e suas funções são vitais para a manutenção dos
mecanismos de defesa contra doenças. Portanto, a pele se mostra como um revestimento do
corpo que forma uma barreira contra o meio externo, ao mesmo tempo em que mantém a
homeostase (SILVA, 2008).
É composta por três camadas: a epiderme, a derme e a hipoderme. A epiderme é a
camada mais externa, tendo quatro camadas ou regiões, por vezes denominadas estratos,
divididas em stratum basale, stratum spinosum, stratum granulosu e stratum corneum. As
três regiões mais exteriores consistem em células mortas que estão sendo constantemente,
empurradas à superfície e varridas, ao mesmo tempo em que novas células surgem na região
mais interna. A principal substância da camada externa da epiderme é a queratina, que
proporciona uma proteção à prova d’água evitando o ressecamento da pele e possui uma
reação levemente ácida, produzindo a acidez da pele que age como uma barreira contra
agentes patogênicos invasores. A epiderme contém, também, o pigmento chamado melanina
que propicia a coloração da pele, ajudando a evitar o surgimento de câncer local, protegendo-
a da exposição excessiva à luz solar (HOOD e DINCHER, 1995).
A derme está firmemente conectada à epiderme, consistindo em duas camadas. A
camada mais externa e superficial contém pequenas elevações que se projetam para fora, na
epiderme. A camada reticular ou mais profunda contém numerosos vasos capilares e fibras
nervosas que são responsáveis pelo sangramento e dor quando uma pessoa perfura um dedo.
Algumas das fibras nervosas possuem receptores para o calor e o frio, outras, para o tato, a
pressão e algumas estão envolvidas com a vasodilatação e a vasoconstrição. A derme contém
também as glândulas sudoríparas que produzem o suor e as glândulas sebáceas o óleo. Todas
as estruturas estão unidas pelo tecido conetivo fibroso e elástico (HOOD e DINCHER, 1995,
p. 615).
A camada mais profunda da pele, por sua vez, é a hipoderme, também intitulada de
camada subcutânea. Essa camada contém grandes quantidades de gordura e algumas
glândulas sudoríparas. A espessura da pele e a quantidade de tecido subcutâneo variam nas
diferentes partes do corpo. Suas funções são de isolamento, de proteção e de regulação da
23
temperatura corpórea. As unhas, o cabelo e as glândulas sebáceas e sudoríparas, com seus
ductos, constituem apêndices da pele (HOOD e DINCHER, 1995).
Hess (2002) considera que existem seis funções atribuídas à pele:
a) proteção: a pele atua como barreira física contra microorganismos e contra
substâncias estranhas, protegendo-o de infecções e de perda excessiva de líquidos;
b) sensibilidade: na pele, há terminações nervosas que permitem a sensação de dor, de
pressão, de frio e de calor;
c) termorregulação: a temperatura corporal é regulada pela pele, através da
vasodilatação e da sudorese;
d) excreção: a pele ajuda o processo de termorregulação, através da excreção de
resíduos, como eletrólitos e água;
e) metabolismo: é através da pele que ocorre a síntese de vitamina D pela exposição à
luz solar, o que ativa o metabolismo do cálcio e do ferro e garante a formação óssea;
f) imagem corporal: a pele detalha aparência e identifica o modo único de cada
indivíduo.
Figura 2 – Anatomia da pele Fonte: RIBEIRO (2007).
O conhecimento da anatomia e da fisiologia da pele é essencial para classificar as feridas, avaliar e documentar o grau de destruição tecidual. Além disso, é fundamental tanto para a prevenção quanto para os cuidados eficazes da ferida (BENBOW e DEALEY, 2007, p.23).
O prejuízo na epiderme, na derme e na hipoderme pode ser causado por diversas
condições fisiopatológicas, degenerativas, ou ambas. Como por exemplo, pode-se citar a UP,
24
considerada uma ferida crônica de reincidência freqüente e de cicatrização difícil. Embora não
ameace diretamente a vida do paciente, a UP representa um problema para os indivíduos
afetados, uma vez que lhes acarreta considerável desconforto e influência a permanência no
hospital, dificultando o retorno ao convívio familiar (SILVA, SANCHES e CARVALHO,
2007).
25
5 ÚLCERA POR PRESSÃO
A importância da UP teve marco a partir de 1987, quando o governo norte-americano
criou um órgão para avaliação e credenciamento dos serviços de saúde, The Joint Commission
for the Acreditation of health Care Organization (JCAHO), o qual estabeleceu que a lesão
fosse um indicador de qualidade do cuidado. No mesmo ano e também nos Estados Unidos
(EUA), organizou-se um painel nacional de consultoria em UP, o Nacional Pressure Ulcer
Panel (NPUAP), formado por especialistas de diversas áreas com o objetivo de melhorar a
prevenção e o tratamento dessas feridas por meio de educação, de pesquisa e de políticas
públicas (SOUZA, 2007).
Segundo Costa (2007, p.14) a UP “é uma área localizada de morte celular que se
desenvolve quando um tecido mole é comprimido entre uma proeminência óssea e uma
superfície dura, por um prolongado período de tempo”.
Outros termos freqüentemente usados são: úlceras de decúbito, úlcera de compressão,
escara e escara de decúbito. Todos se referem ao mesmo fenômeno. O termo escara
antigamente era atribuído como sinônimo de UP, porém inadequado, pois, representa a crosta
ou camada de tecido necrótico que pode estar cobrindo a lesão em estágios mais avançados
(BENFATI, 2008).
A UP é caracterizada por uma lesão da pele causada pela associação de fatores
internos e externos que, após um período de fluxo sanguíneo deficiente, os nutrientes deixam
de ser carreados para a célula e os produtos de degradação se acumulam, assim, ocorre à
isquemia seguida de hiperemia, edema e necrose tecidual, evoluindo para a morte celular. A
interrupção de suprimento sanguíneo para a área geralmente é provocada por pressão,
cisalhamento e fricção. Por ser a pressão o agente principal para a sua formação, recomenda-
se a adoção do termo UP, por ser o mais aceito, uma vez que se mostra mais acurado e mais
descritivo, o que justifica sua utilização neste estudo (LISE e SILVA, 2008).
Os locais mais susceptíveis ao desenvolvimento de UP são as proeminências ósseas
devido à distribuição desigual de peso e excesso de pressão nessas áreas. São elas: o sacro,
ísquio, trocânter do fêmur, cotovelo, calcâneo, escápula, osso occipital, esterno, costelas,
crista ilíaca, patela e maléolos (DUARTE e DIOGO, 2000).
As UPs podem ocorrer também embaixo do gesso ou da tala, já que o peso do paciente
se concentra totalmente nessas partes do corpo durante o repouso prolongado em superfície
inadequada (DUARTE e DIOGO, 2000).
26
5.1 CLASSIFICAÇÃO DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO
As alterações da integridade da pele que comumente resultam em lesões denominadas
UP têm sido relatadas como sendo objeto de preocupação da enfermagem desde o seu início
com Florence Nightingale, porém o problema continua sendo bastante comum em paciente
cuidados nos hospitais e domicílios (CALIRI, 2008).
Hoje se sabe que algumas lesões são decorrentes de fatores inerentes à doença e ao
estado do paciente de alto risco, no entanto a maior parte do problema pode ser evitado
através do uso de materiais e equipamentos adequados para alívio da pressão, cuidados
adequados com a pele e considerações com os aspectos nutricionais (CALIRI, 2008).
Um dos meios mais precoces para classificar as UPs é através de um sistema de
gradação ou estagiamento que tem a finalidade de fornecer aos profissionais de saúde um
método uniforme e objetivo para avaliação e descrição das UPs, de acordo com sua
manifestação clínica, isto é, com sua profundidade e/ou a severidade, o que vai de eritema à
extensiva destruição da pele, necrose do tecido, dano ao músculo, ao osso ou às estruturas de
suporte. De modo geral, esses sistemas de classificação adotam os critérios estabelecidos pela
NPUAP, que estabelecem a sua graduação em estágios do I ao IV (POTTER e PERRY,
2004).
5.1.1 Estágio I
No estágio I a epiderme e a derme estão lesadas, mas não destruídas. É um eritema da
pele intacta que não embranquece após a remoção da pressão. Em indivíduos com a pele mais
escura, a descoloração da pele, o calor, o edema ou o endurecimento também podem ser
indicadores de danos (BENFATI, 2008).
Figura 3 – Estágio I da UP. Fonte: BENFATI, 2008.
27
5.1.2 Estágio II
No estágio II, a epiderme e derme se encontram rompidas, podendo envolver o
tecido subcutâneo. A úlcera é superficial e apresenta-se como uma abrasão, uma bolha ou
uma cratera rasa. Neste caso, a úlcera é dolorosa, porque os terminais de nervos da derme
estão expostos (BENFATI, 2008).
Figura 4 – Estágio II da UP Fonte: BENFATI (2008).
5.1.3 Estágio III
No estágio III há uma perda da pele na sua espessura total, envolvendo danos ou uma
necrose do tecido subcutâneo que pode se aprofundar, não chegando até a fáscia muscular. A
úlcera se apresenta clinicamente como uma cratera profunda (BENFATI, 2008).
Figura 5 – Estágio III da UP. Fonte: BENFATI (2008).
28
5.1.4 Estágio IV
No estágio IV há uma perda da pele na sua total espessura com uma extensa destruição
ou necrose dos músculos, ossos ou estruturas de suporte como tendões ou cápsulas das juntas
(BENFATI, 2008).
Figura 6 – Estágio IV da UP Fonte: BENFATI (2008).
5.1.5 Escara
É o termo que antigamente era atribuído como sinônimo de UP, porém inadequado,
pois, representa a crosta ou camada de tecido necrótico que pode estar cobrindo a lesão em
estágios mais avançados (BENFATI, 2008).
Figura 7 – Escara Fonte: BENFATI (2008).
A classificação da UP em estágios comporta algumas limitações, como: a UP de
estágio I pode ser superficial ou um sinal de dano de um tecido mais profundo, não sendo
29
facilmente avaliada, especialmente em pacientes com uma pele de pigmentação escura,
sugere-se que, quando se examinam clientes com pele intensamente pigmentada tenha uma
iluminação adequada, pois é importante para avaliar corretamente a pele; uma úlcera coberta
por tecido necrótico, como a escara, não pode ser estagiada, até que seja debridada e possa ser
observada a profundidade do tecido destruído na UP; é difícil avaliar a UP em pacientes que
estejam com aparelhos ortopédicos e talas (POTTER e PERRY, 2004).
5.2 FATORES DE RISCO
Vários fatores podem predispor um cliente à formação da UP. Estes fatores são
classificados em intrínsecos, que criam condições favoráveis para UP e extrínsecos, que
podem provocar UP isoladamente ou em conjunto (SAVONITTI e SGAMBATTI, 2000).
5.2.1 Fatores de risco intrínsecos:
Dentre os fatores de risco intrínsecos estão: a idade, a raça, o peso corporal, anemia,
nutrição, imobilidade, infecção e febre, fatores neurológicos e vasculares (SAVONITTI e
SGAMBATTI, 2000).
5.2.1.1 Idade
Os idosos apresentam ocorrência mais freqüente de UP. Existe maior incidência do
desenvolvimento de úlcera em pessoas com mais de 75 anos de idade. Algumas das alterações
normais na pele envelhecida contribuem para o maior risco de UP nos idosos (POTTER e
PERRY, 2004).
Embora as velocidades para os estágios da cicatrização de feridas entre os idosos
possam ser lentas, os aspectos fisiológicos da cicatrização não são diferentes daqueles no
adulto. Os problemas que se originam durante a cicatrização podem ser difíceis de atribuir ao
processo de envelhecimento ou a outras possíveis causas, como a nutrição deficiente,
ambiente ou resposta individual ao estresse (POTTER e PERRY, 2004).
30
5.2.1.2 Raça
Maior incidência na cor de pele escura, que dificulta a observação das
primeiras fases da lesão, sem que se dê início ao processo preventivo (SAVONITTI e
SGAMBATTI, 2000).
5.2.1.3 Peso corporal
Todo grande desvio de peso corporal (obesidade e caquexia). Estes pacientes podem
apresentar maior dificuldade de movimentação, sofrendo os efeitos da força de cisalhamento
por técnicas de movimentação incorretas (SAVONITTI e SGAMBATTI, 2000).
5.2.1.4 Anemia
Qualquer anóxia tissular ou redução do suprimento sanguíneo causada pela
compressão levará mais tempo para ser corrigida (SAVONITTI e SGAMBATTI, 2000).
5.2.1.5 Nutrição
A carência protéica, devido a perdas ou ingestão inadequadas, com balanço
nitrogenado negativo, predispõe o edema, diminuição da elasticidade, da resistência e da
vitalidade dos tecidos. A deficiência de ácido ascórbico interfere na integridade normal do
tecido (SAVONITTI e SGAMBATTI, 2000).
5.2.1.6 Imobilidade
O movimento é uma defesa natural do corpo contra a pressão. Pacientes paraplégicos,
tetraplégicos, comatosos, sedados e politraumatizados permanecem por um período de tempo
mais prolongado na mesma posição, levando a um ciclo vicioso de atrofia muscular e
contraturas, evidenciando os pontos de pressão nas proeminências ósseas, surgindo às
ulcerações ou piora das mesmas (SAVONITTI e SGAMBATTI, 2000).
31
5.2.1.7 Infecção e febre
Febre prolongada pode interferir na capacidade do corpo de lutar contra os efeitos da
pressão. Infecções podem causar distúrbios nutricionais e diminuição da resistência da pele e
dos músculos. As bactérias tendem a se localizar no local da compressão, prejudicando a
circulação e precipitando a isquemia (SAVONITTI e SGAMBATTI, 2000).
5.2.1.8 Fatores neurológicos
Distúrbios mentais e alterações do nível de consciência, plegias e paresias são
condições que reduzem a capacidade de aliviar a dor e de movimentação, conseqüentemente
aumentando o risco de lesão cutânea (SAVONITTI e SGAMBATTI, 2000).
5.2.1.9 Fatores vasculares
Distúrbios vasculares periféricos afetam o suprimento de oxigênio sanguíneo da pele,
aumentando sua vulnerabilidade aos efeitos da pressão (SAVONITTI e SGAMBATTI, 2000).
5.2.2 Fatores de risco extrínsecos
Existem quatro fatores de risco extrínsecos principais que podem levar ao
aparecimento dessas lesões que são: a pressão, o cisalhamento, a fricção e a umidade
(SAVONITTI e SGAMBATTI, 2000).
5.2.2.1 Pressão
É o fator etiológico primário e o mais importante no desenvolvimento de UP. Quando
o tecido mole do corpo é comprimido entre uma saliência óssea e uma superfície dura,
provoca pressões maiores do que as pressões capilares, ocorrendo isquemia localizada. A
pressão normal do organismo a este tipo de pressão é mudar a posição do corpo, de forma que
a pressão seja redistribuída, depois da pressão ser aliviada, a palidez da pele sobre a área
comprimida é substituída por um rubor vermelho-vivo sobre a saliência óssea, e é
conseqüência de um aumento temporário do fornecimento de sangue para a região, que
remove detritos e traz oxigênio e nutrientes (SAVONITTI e SGAMBATTI, 2000).
32
Esta hiperemia permanece até que o detrito metabólico seja totalmente removido,
restaurando a oxigenação dos tecidos e retornando ao aspecto normal. Entretanto, a
intensidade da pressão não é o componente mais importante, e sim o tempo durante o qual ela
é exercida, visto que a lesão gerada por uma pressão de determinada intensidade, por um
tempo maior, torna-se mais externa do que aquela causada por uma maior intensidade e menor
tempo (SAVONITTI e SGAMBATTI, 2000).
Se esta pressão não for aliviada e persistir por um longo período de tempo, haverá
necrose dos tecidos. A pressão prolongada provoca distorção dos tecidos moles, resultando na
destruição do tecido próximo ao osso. Criando uma úlcera em forma de cone, com a parte
mais larga do cone próxima ao osso e a mais estreita na superfície do corpo. Portanto, a úlcera
visível não revela extensão real da lesão do tecido (SAVONITTI e SGAMBATTI, 2000).
5.2.2.2 Cisalhamento
É a força paralela ao plano da pele e perpendicular às protuberâncias ósseas,
provocando oclusão dos capilares por acotovelamento, resultando em hematoma seguido por
uma área de isquemia. Quando a pele destas áreas se rompe, observa-se o aparecimento de
uma cavidade profunda. Com a cabeceira da cama elevada acima de 30°, o paciente
escorrega, sendo necessário reposicioná-lo. Durante este movimento o tronco e os tecidos
mais próximos de movimentam, mas a pele da região glútea permanece aderida ao lençol,
enquanto o esqueleto do paciente é levado para cima. O que colabora para que esta força de
cisalhamento aconteça são, mas e cadeiras que estimulam o escorregar, sem manter uma boa
postura (SAVONITTI e SGAMBATTI, 2000).
5.2.2.3 Fricção
Ocorre quando duas superfícies entram em atrito, podendo levar à formação de bolhas
e abrasões superficiais. Isto acontece durante a movimentação voluntária ou involuntária.
Quando um paciente é arrastado na cama, ao invés de ser levantado, ou apresenta exacerbação
da motricidade involuntária, o atrito entre a pele e os elementos situados sobre ela (lençol,
roupas, plásticos, restos de alimentos, entre outros) faz com que as camadas superiores de
células epiteliais sejam retiradas (SAVONITTI e SGAMBATTI, 2000).
33
5.2.2.4 Umidade
A umidade causa maceração da pele. A presença constante de suor excessivo; urina
e/ou fezes, por incontinência; vazamento de curativos; sistema de drenagem ou alimentação,
em contato com a pele, macera-a, pois a pele molhada torna-se mais adesiva, aumentando o
efeito iatrogênico da fricção e efeitos da força de cisalhamento. Outro fator é o risco de
infecção devido às condições favoráveis ao desenvolvimento de germes (SAVONITTI e
SGAMBATTI, 2000).
Figura 8 – Força de cisalhamento Fonte: SAVONITTI e SGAMBATTI (2000, p.259).
5.3 ETIOPATOGENIA
Três elementos constituem o sustentáculo do desenvolvimento da UP: a intensidade e
a duração da pressão e a tolerância dos tecidos para suportar essa pressão (POTTER e
PERRY, 2004).
5.3.1 Intensidade da pressão
Uma UP ocorre em conseqüência de relação tempo-pressão. Quanto maior for a
pressão e a duração da pressão, maior será a incidência da formação de úlcera. A pele e os
tecidos subcutâneos podem tolerar alguma pressão. Contudo, a pressão aplicada
externamente, maior que a pressão no leito capilar, diminui ou oblitera o fluxo sanguíneo para
os tecidos adjacentes. Tais tecidos tornam-se hipóxicos, resultando a lesão isquêmica. Quando
esta pressão é maior que 32 mmHg e permanece sem ser aliviada até o ponto da hipóxia, os
vasos colaram-se e sofrem trombose (POTTER e PERRY, 2004).
34
5.3.2 Duração da pressão
É um fator relevante no aparecimento das UPs. Precisa ser considerado em associação
com a intensidade da pressão, pois existe um relacionamento inverso entre a duração e a
intensidade da pressão para a criação da isquemia tecidual. Os danos podem ocorrer com:
pressão de baixa intensidade durante um longo período de tempo que são mais significantes
na formação das UPs ou com pressão de intensidade elevada durante um curto período de
tempo (POTTER e PERRY, 2004).
5.3.3 Tolerância tecidual
A tolerância tecidual é o terceiro fator que determina o efeito patológico do excesso de
pressão e é influenciada por fatores extrínsecos e intrínsecos ao paciente. Os extrínsecos se
referem à umidade, à fricção e a força de cisalhamento. Já os intrínsecos estão relacionados à
nutrição, à idade e a pressão arteriolar. O efeito da pressão também pode ser aumentado pela
distribuição desigual do peso corporal. Por causa da gravidade, uma pessoa está sujeita às
pressões constantes do corpo contra qualquer superfície em que ela repousa. Quando a
pressão é distribuída de maneira desigual pelo corpo, há um gradiente de pressão sobre os
tecidos que recebem a pressão (BENFATI, 2008).
O metabolismo celular da pele encontra-se alterado no ponto da pressão. A resposta
compensatória dos tecidos à isquemia: hiperemia reativa permite que o tecido isquêmico seja
inundado pelo sangue, quando a pressão é removida. O fluxo sangüíneo elevado aumenta a
liberação de oxigênio e nutrientes para o tecido. O equilíbrio saudável é restaurado, sendo
evitada a necrose do tecido comprimido. A hiperemia reativa é efetiva apenas quando a
pressão é removida, antes que ocorra a lesão (POTTER e PERRY, 2004).
Se a pressão não for aliviada, a oclusão capilar e isquêmica tissular levam os tecidos a
privação de oxigênio, nutrição e restos metabólicos se acumulam. Os capilares lesados se
tornam mais permeáveis, fazendo a transposição de líquidos para o espaço intersticial,
causando edema. Este, depois de instalado, dificulta a perfusão sanguínea e
conseqüentemente, acentua o quadro de hipóxia, e a inflamação tissular é exacerbada,
consolidando o inicio da UP, visualizada como úlcera de estágio I (FERNANDES, 2007).
35
5.4 ESCALAS PARA AVALIAÇÃO DE RISCO
Com a intenção de colaborar na prevenção de UP, dando subsídios para que os
enfermeiros pudessem mais objetivamente indicar quais os pacientes que correm risco para
desenvolvê-las, vários pesquisadores elaboraram escalas para predizer o risco para sua
formação. Entre as mais citadas estão as de Norton, de Gosnell, de Waterlow e a de Braden
(SILVA, 2008).
Cada instrumento apresenta um número diferente dos fatores de risco. O escore de
avaliação de risco do cliente é obtido, adicionando o número individual conferido a cada fator
de risco. A interpretação do significado do escore numérico difere conforme a escala (SILVA,
2008).
5.4.1 Norton
A primeira escala a ser desenvolvida foi à escala de Norton, no início dos anos 60. A
escala consiste em cinco fatores de risco: condição física, condição mental, atividade,
mobilidade e incontinência do paciente. Cada um dos fatores de risco está dividido em vários
níveis e cada nível é pontuado em uma escala de 1 a 4, com uma ou duas palavras descritas
em cada nível. O escore total varia de 5 a 20; um escore mais baixo indica risco mais elevado
para o desenvolvimento de UP (SILVA, 2008).
5.4.2 Gosnell
Gosnel, em 1973, fez uma adaptação da escala de Norton, acrescentando nutrição e
retirando condição física. A escala de Gosnell está constituída também de cinco fatores de
risco: estado mental, continência, mobilidade, atividade e nutrição, contendo três ou mais
palavras ou sentenças descritivas para cada fator de risco. Além de variáveis adicionais, tais
como temperatura corporal, pressão sanguínea, cor e aparência geral da pele, medicação e
diagnóstico médico (SILVA, 2008).
A faixa de pontuação possível para a escala de Gosnell varia de 5 a 20; ressaltando que
ainda estão em desenvolvimento testes para determinar a pontuação crítica na escala (SILVA,
2008).
36
5.4.3 Waterlow
Waterlow acrescentou alguns fatores de risco em sua escala, considerando a
constituição peso/altura, continência, áreas visuais de risco, tipo de pele, sexo/idade,
mobilidade, apetite, má nutrição dos tecidos, débito neurológico, cirurgia de grande porte/
trauma e medicação. Os últimos quatros fatores são considerados de risco especial. “A
pontuação de Waterlow classifica o grau de risco em: “de risco”, “alto risco”, “risco muito
alto” (SILVA, 2008).
5.4.4 Braden
A escala de Braden é composta de seis subescalas: percepção sensorial, umidade,
atividade física, mobilidade, nutrição, fricção e cisalhamento. Das seis, três medem
determinantes clínicos de exposição para intensa e prolongada pressão – percepção sensorial,
atividade e mobilidade; e três mensuram a tolerância do tecido à pressão – umidade, nutrição,
fricção e cisalhamento. As primeiras cinco são pontuadas de 1, menos favorável; a 4, mais
favorável; a sexta subescala, fricção e cisalhamento, é pontuada de 1 a 3. Cada uma é
acompanhada de um título e cada nível, de um conceito descritor chave e uma ou duas frases
descrevendo ou qualificando os atributos a serem avaliados (SILVA, 2008).
A contagem de pontos baixa na escala de Braden, indica uma baixa habilidade
funcional, estando, portanto, o indivíduo em alto risco para desenvolver a úlcera de pressão. A
pontuação pode ir de 4 a 23. Pacientes adultos hospitalizados, com uma contagem igual ou
menor do que 16 pontos são considerados de risco. Uma pontuação de 16 é considerada risco
mínimo; de 13 a 14, risco moderado; de 12 ou menos, risco elevado (SILVA, 2008).
A escala de Braden tem sido a mais utilizada nos serviços de saúde americanos tanto
por enfermeiros como por outros profissionais na prática e pesquisa. A pontuação total obtida
na escala irá predizer o risco do paciente para a úlcera e nortear a seleção das medidas
preventivas necessárias (BERGSTROM, ALLMAN e CARLSON et al, 1992).
Dealey (1996) ressalta que as escalas de risco são úteis, trazendo benefícios na
avaliação sistemática do paciente, devendo a equipe de enfermagem ter o cuidado de utilizar
as medidas preventivas cabíveis quando o paciente é considerado de risco.
Segundo SILVA (2008) essa avaliação deve ser regular e não ocasional, como é o caso
de sua aplicação unicamente na admissão do paciente.
37
Ao fazer uma análise das escalas descritas, verificou-se que a de Braden é a que está
melhor definida operacionalmente. Mas, acredita-se que, para melhor se adequar à realidade
brasileira, alguns itens deveriam ser levados em conta como a idade do paciente, as condições
da pele, o peso corporal e as condições predisponentes, ou seja, o estado geral de saúde do
paciente (SILVA, 2008).
Os autores pesquisados, tais como Braden e Bergstrom (1987) e Bryant (1992) citado
por Silva (2008), dividem os fatores de risco para úlceras de pressão em intrínsecos e
extrínsecos. Entretanto, deve-se também investigar a relação entre eventos presentes no curso
clínico da doença, em especial na época do diagnóstico – e sua relação com a evolução do
processo.
Ainda referindo-se à causalidade, Pereira (1995) diz que a relação do tipo ‘causa e
efeito’ entre dois eventos, significa que a presença de um deles contribui para a presença de
outro.
A NPUAP estima que, nos EUA, mais de 1 milhão de pessoas por ano, hospitalizadas,
desenvolveram UP e que aproximadamente 60 mil morrem no ano por complicações
decorrentes dessas úlceras. O custo do tratamento da UP é estimado nesse mesmo país, entre 2
mil e 25 mil dólares por individuo ao ano. Já que no Brasil, não existem estudos que estimem
os custos de um paciente portador de tais lesões, principalmente quando as adquirem no
ambiente hospitalar. Portanto, por representar um acréscimo no sofrimento físico e emocional
desses pacientes, reduzindo a sua independência e sua funcionalidade na realização das
atividades diária, as UPs merecem, por parte da equipe multiprofissional, toda atenção no
sentido de prevenir o seu aparecimento ou de favorecer seu tratamento (SILVA, SANCHES e
CARVALHO (2007).
Segundo Nogueira (2008) os pacientes com TRM têm um elevado risco para o
desenvolvimento de UP, devido à perda da mobilidade e motricidade abaixo do nível medular
acometido. Portanto devem ser instituídos cuidados preventivos evitando-se a formação de
UP pela eficaz mudança de decúbito, uso adequado de recursos materiais que favoreçam os
diferentes decúbitos e posicionamento no leito e em cadeira de rodas.
Há que se considerar que o enfermeiro deve conhecer os fatores de risco relacionados
às possíveis complicações. Os fatores de risco para UP em lesados medulares são subsídios
para a prevenção de feridas (MANCUSSI, 2008).
38
5.5 ATUAÇÃO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL NA PREVENÇÃO DE ÚLCERA
POR PRESSÃO
As UPs são dolorosas e podem pôr em perigo a vida do paciente. Prolongam o tempo
de convalescença em hospitais ou centros de recuperação e aumentam o custo. A prevenção é
a prioridade máxima e as UPs profundas quase sempre podem ser evitadas com uma atenção
intensiva dada ao paciente (POTTER e PERRY, 2004).
A atuação de uma equipe multiprofissional integrada é de suma importância para que haja qualidade na assistência prestada ao paciente. Enfermeiros, médicos, fisioterapeutas, farmacêuticos e nutricionistas contribuem no fornecimento de um cuidado mais completo e abrangente (CASTILHO e CALIRI, 2005, p. 598).
O conhecimento do profissional que presta o cuidado ao paciente crítico é
fundamental, pois a qualidade do cuidado prestado para a prevenção de UP pode estar
prejudicada se a habilidade e o conhecimento destes não forem adequadamente conduzidos. A
realização de programas educacionais com o objetivo de identificar os fatores de risco para
prevenir as UP é uma medida recomendada pela Agency of Health Care Policy and Research
(AHCPR) e esta destaca ainda a importância de que as orientações estejam voltadas para
todos prestadores de serviços de saúde, sendo disponibilizadas para pacientes e seus
familiares e/ou cuidadores (POTTER e PERRY, 2004).
Na busca pela qualidade da assistência nos serviços de saúde, é importante reconhecer
a UP como um problema extenso, capaz de interferir nesta qualidade. Portanto, é necessário
que não só os enfermeiros, mas toda a equipe multiprofissional sinta-se envolvida e
comprometida em conhecer e entender o que são as UP, suas causas e os fatores de riscos, a
fim de implementar ações efetivas de prevenção e tratamento (BENFATI, 2008).
Todos os indivíduos em risco devem ter uma inspeção sistemática da pele pelo menos
uma vez por dia prestando-se atenção particular às regiões de proeminência ósseas. Os
resultados da inspeção da pele devem ser documentados no prontuário. Indivíduos restritos no
leito ou na cadeira ou aqueles indivíduos que estão com dificuldade de se reposicionar devem
ser avaliados para fatores adicionais que aumentam o risco para desenvolver UP. Esses fatores
incluem imobilidade, incontinência e fatores nutricionais tais como uma ingestão dietética
inadequada ou alteração do estado nutricional e alteração do nível de consciência. Devem ser
avaliados no momento da admissão nas unidades de internação ou reabilitação hospitalares,
39
nos asilos, nos programas de visita domiciliar e outras situações de cuidado de saúde
(BENFATI, 2008).
O risco de UP deve ser reavaliado periodicamente e sempre que houver mudanças no
estado do paciente e todas as avaliações de risco devem ser documentadas (BENFATI, 2008).
Na figura abaixo, apresentam-se os pontos mais sensíveis para o surgimento de
úlceras, que merecem cuidadosa inspeção em pacientes acamados ou restritos á cadeira
(BENFATI, 2008).
Figura 9 – Pontos susceptíveis a ocorrência de úlcera por pressão Fonte: BENFATI (2008).
5.5.1 Avaliação do risco:
a) considere em risco para úlcera todas as pessoas restritas ao leito ou cadeira de rodas,
ou aquelas cuja capacidade de se reposicionarem está debilitada;
40
b) identifique todos os fatores individuais de risco como diminuição do estado mental,
umidade, incontinência, deficiências nutricionais; de forma a direcionar as medidas
preventivas específicas (BENFATI, 2008).
5.5.2 Cuidados da pele e tratamento inicial para prevenção:
a) limpar a pele no momento que se sujar ou em intervalos de rotina. A freqüência
de limpeza da pele deve ser individualizada de acordo com a necessidade ou
preferência do paciente;
b) diminuir os fatores ambientais que levam ao ressecamento da pele como: umidade
baixa, menos que quarenta por cento, e exposição ao frio. A pele seca deve ser
tratada com cremes hidratantes;
c) evite massagens nas proeminências ósseas. Antigamente acreditava-se que as
massagens em regiões com hiperemia auxiliavam a melhorar o fluxo sanguíneo.
As evidências atuais sugerem que massagem pode causar mais danos;
d) minimizar a exposição da pele à umidade devido à incontinência urinária,
perspiração ou drenagem de feridas. Quando essas fontes de umidade não podem
ser controladas devem-se usar fraldas descartáveis ou forros feitos de materiais que
absorvam a umidade e que mantenham seca a superfície em contato com a pele.
Agentes tópicos que agem como barreira para umidade como cremes, películas
protetoras ou óleos também podem ser usados;
e) as lesões da pele devido à fricção e força de cisalhamento devem ser minimizadas
através de um posicionamento adequado e uso de técnicas corretas para transferência
e mudança de decúbito. Além disso, os danos causados pela fricção podem ser
reduzidos pelo uso de lubrificantes (como cremes e óleos), películas protetoras
(como curativos transparentes e selantes para a pele) e curativos protetores (como
hidrocolóides extrafinos) Recomenda-se também que os pacientes não sejam
"arrastados" durante a movimentação, mas que sejam "erguidos" utilizando-se o
lençol móvel;
41
Figura 10 - Maneira correta de transportar o paciente.
Fonte: BENFATI (2008).
f) quando indivíduos aparentemente bem nutridos desenvolvem uma ingestão
inadequada de proteínas ou calorias, os profissionais devem primeiro tentar
descobrir os fatores que estão comprometendo a ingestão e então oferecer uma
ajuda na alimentação. Às vezes outros suplementos nutricionais podem ser
necessários. Se a ingestão dietética continuar inadequada e se for consistente com
os objetivos gerais da terapia, intervenções nutricionais mais agressivas como
alimentação parenteral ou enteral devem ser consideradas. Para indivíduos
comprometidos nutricionalmente um plano de suporte nutricional e ou
suplementação deve ser implementada desde que atenda as necessidades do
indivíduo e seja consistente com os objetivos gerais da terapia;
g) se existe um potencial para melhorar a mobilidade do indivíduo e o estado de
atividade, esforços de reabilitação fisioterápica devem ser instituídos se forem
consistentes com objetivos gerais da terapia. A manutenção do nível atual de
atividade, mobilidade e amplitude de movimentos é uma meta apropriada para maior
parte dos indivíduos;
h) todas as intervenções e resultados devem ser monitorizados e documentados no
prontuário (BENFATI, 2008).
42
5.5.3 Superfícies de suporte e alívio da carga mecânica:
a) qualquer indivíduo na cama que seja avaliado como estando em risco para ter UP
deverá ser reposicionado pelo menos a cada duas horas se não houver contra-
indicações relacionadas às condições gerais do paciente. Um horário por escrito
deve ser feito para que a mudança de decúbito e reposicionamento sistemático do
indivíduo seja feito sem esquecimentos;
b) para indivíduos no leito, materiais de posicionamento como travesseiros ou
almofadas de espuma devem ser usados para manter as proeminências ósseas
(como os joelhos ou calcanhares) longe de contato direto um com o outro ou com a
superfície da cama, de acordo com um plano de cuidados por escrito;
Figura 11 – Posicionamento correto do paciente Fonte: BENFATI (2008).
c) os indivíduos acamados que estão completamente imóveis devem ter um plano de
cuidados que inclua o uso de equipamentos, como travesseiros e almofadas, que
aliviem totalmente a pressão dos calcanhares mais comumente elevando os
calcanhares da superfície da cama. Nunca use almofadas com orifício no meio;
d) quando a posição lateral é usada no leito, evite posicionar diretamente sobre o
trocânter do fêmur, mas sim em uma posição lateralmente inclinada de 30°. Nesta
posição a maior pressão corporal estará na região glútea que poderá agüentar
melhor o excesso de pressão;
e) mantenha a cabeceira da cama num grau mais baixo de elevação possível, que seja
consistente com as condições clínicas do paciente. Se não for possível manter a
elevação máxima de 30º, limite à quantidade de tempo que a cabeceira da cama
fica mais elevada;
43
f) Para pacientes que podem auxiliar na movimentação use equipamentos auxiliares
como o trapézio. Para aqueles que não conseguem ajudar na movimentação ou na
transferência e mudanças de posição use o lençol móvel ou o forro da cama para a
movimentação, ao invés de puxar ou arrastar;
g) qualquer indivíduo avaliado como estando em risco para desenvolver UP deve ser
colocado em um colchão que redistribua o peso corporal e reduza a pressão como
colchão de espuma, ar estático, ar dinâmico, gel ou água;
Figura 12 – Colchões especiais para prevenção de UP
Fonte: SAYEG (2008).
h) qualquer pessoa em risco para desenvolver UP, deve evitar ficar sentada
ininterruptamente em qualquer cadeira ou cadeira de rodas. Este indivíduo deve
ser reposicionado, mudando os pontos de pressão pelo menos a cada hora ou ser
recolocado de volta na cama se isto for consistente com os planos gerais de
tratamento do paciente. Os indivíduos que são capazes devem ser ensinados a
levantar o seu peso a cada quinze minutos para fazer a descompressão na região
isquiática;
Figura 13 – Alívio da pressão em pacientes restritos a cadeiras
Fonte: BENFATI (2008).
44
i) para indivíduos que ficam sentados em cadeiras é recomendado o uso de
equipamentos para reduzir a pressão como aqueles feitos de espuma, gel, ar ou
uma combinação destes. Não usar almofadas redondas em forma de anel ou argola;
j) o posicionamento dos pacientes em cadeira deve incluir considerações com o
alinhamento postural à distribuição do peso, o balanço e a estabilidade e o alívio
da pressão;
k) um plano por escrito, para o uso de aparelhos de reposicionamento e os horários de
mudança pode ser útil para aqueles indivíduos restritos à cadeira (BENFATI,
2008).
5.5.4 Educação para a prevenção:
a) implemente programas educacionais para a prevenção de UP que sejam
estruturados, organizados e amplos, dirigidos para todos os níveis de profissionais
de saúde, para pacientes, familiares e cuidadores;
b) inclua informação sobre:
• etiologia e fatores de risco para UP;
• instrumentos de avaliação de risco (escalas) e sua aplicação;
• avaliação da pele;
• seleção e uso de superfícies de suporte;
• desenvolvimento e implementação de programas individualizados de cuidados
com a pele;
• demonstração do posicionamento para diminuir o risco de perda da integridade
dos tecidos;
• documentação correta de dados pertinentes (BENFATI, 2008).
45
6 INFECÇÃO HOSPITALAR
Pela abordagem histórica apresentada por diversos autores, a década de 50 foi
caracterizada pelo início de uma nova era para as infecções hospitalares (IHs) e
epidemiologia. Infecções hospitalares são definidas como aquelas adquiridas após a admissão
do paciente no hospital, que se manifestam durante a internação ou após a alta e podem ser
relacionadas com a internação ou procedimentos hospitalares (SILVA e SANTOS, 2001).
Uma das primeiras medidas de controle dessas infecções foi a criação de Comissões
de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), sob a recomendação da American Hospital
Association, em 1958, com objetivo de prover os hospitais americanos de um sistema que lhes
permitisse apurar as causas das infecções neles adquiridas e dotá-los de instrumentos
necessários contra possíveis ações legais movidas pela clientela. O entusiasmo pela vigilância
epidemiológica das infecções hospitalares adentra as décadas seguintes com a implementação
de novas medidas e empreendimentos, com vistas à prevenção e controle das mesmas (SILVA
e SANTOS, 2001).
No Brasil, a preocupação com o controle de infecções hospitalares surge na década de
60 através de publicações dos primeiros relatos sobre o tema. A primeira iniciativa para
criação de uma CCIH data de 1963, no Hospital Ernesto Dornelles, em Porto Alegre-RS
(SILVA e SANTOS, 2001).
A criação de comissões multidisciplinares, vinculadas aos hospitais universitários,
surgiu a partir da década de 70. As próximas décadas foram contempladas com a publicação
do Manual de CCIH, pelo Ministério da Saúde, e com a promulgação de portarias, tornando
obrigatória a instituição de CCIH em todos os hospitais brasileiros. Nessas portarias são
enfatizadas a composição, suas atividades, as competências de seus membros, bem como
algumas recomendações e indicadores epidemiológicos para o controle das infecções (SILVA
e SANTOS, 2001).
Diferentes experiências passam a ser objeto de publicação, salientando a importância
de implementação das CCIHs e as dificuldades enfrentadas pelos profissionais com vistas a
minimizar ou a buscar soluções para os problemas a elas relacionados (SILVA e SANTOS,
2001).
De acordo com a definição da ANVISA (2004), Infecção Hospitalar (IH) é a infecção
adquirida durante a hospitalização ou em período de incubação por ocasião da admissão do
paciente. As infecções hospitalares são consideradas as principais causas de morbidade e
46
mortalidade, além de aumentarem o tempo de hospitalização do paciente, elevando o custo do
tratamento.
Os primeiro dados colhidos com metodologia adequada pelo Ministério da Saúde,
apontam que entre 1% e 15% dos pacientes internados em hospitais brasileiros adquirem IH.
Nos Estados Unidos da América (EUA) entre 2,2% e 4,1% dos pacientes adquirem pelo
menos uma infecção durante a hospitalização de acordo com o sistema de vigilância
americano, National Nasocomial Infections Surveillance (NNIS), numa pesquisa que
envolveu mais de 200 hospitais (ANVISA, 2004).
A IH é um dos problemas de saúde pública em todo mundo, pois ela tem importância
humana, social e econômica. Afirma ainda que, seu surgimento ocorre com a internação e a
sua manifestação, durante ou após a saída do paciente do hospital, podendo ter origem
endógena ou exógena (BRASIL, 1992).
A grande maioria das infecções hospitalares tem origem endógena as quais são
processos infecciosos adquiridos no ambiente hospitalar. Elas ocorrem fundamentalmente
devido ao desequilíbrio entre flora microbiana normal de um doente e seus mecanismos de
defesa, a microbiota. Esse desequilíbrio é provocado por determinadas doenças responsáveis
pela hospitalização, que se juntam a utilização de procedimentos invasivos, constituindo
“portas de entrada” de microrganismos e a pressão seletiva a favor dos germes resistentes,
exercida pelos antibióticos (SANTOS, 2008).
A infecção exógena é limitada pela pequena capacidade que estes microrganismos
apresentam de sobrevivência no meio ambiente, na ausência de matéria orgânica que favoreça
a sua proliferação, principalmente sangue, secreções e excreções eliminadas pelos pacientes
(SANTOS, 2008).
A transmissão cruzada de infecções ocorre, essencialmente, pelas mãos da equipe ou
por artigos recentemente contaminados pelo paciente. É fácil de concluir que muitas, embora
não todas, das infecções hospitalares são evitáveis (SANTOS, 2008).
6.1 CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO HOSPITALAR
Segundo a Portaria 2.616, de 12 de maio de 1998, os critérios para diagnóstico de
infecção hospitalar seguem os seguintes princípios:
47
a) Diagnóstico das infecções hospitalares: deverá valorizar informações colhidas
através de evidência clínica, derivada da observação direta do paciente ou da análise de seu
prontuário; resultados de exames de laboratório, ressaltando-se os exames microbiológicos; a
pesquisa de antígenos, anticorpos e métodos de visualização realizados; evidências de estudos
com métodos de imagem; endoscopia, biópsia e outros;
b) Critérios gerais: convenciona-se infecção hospitalar toda manifestação clínica de
infecção que se apresentar a partir de 72 (setenta e duas) horas após a admissão, podendo ser
quando, na mesma topografia em que foi diagnosticada infecção comunitária, foi isolado um
germe diferente, seguido do agravamento das condições clínicas do paciente; quando se
desconhecer o período de incubação do microorganismo e não houver evidência clínica e/ou
dado laboratorial de infecção no momento da internação:
• são também convencionadas infecções hospitalares aquelas manifestadas antes
de 72 (setenta e duas) horas de internação, quando associadas aos procedimentos
diagnósticos e/ou terapêuticos realizados durante este período;
• as infecções de recém-nascidos são hospitalares, com exceção das transmitidas
de forma transplacentária e aquelas associadas à bolsa rota superiores a 24 (vinte
e quatro) horas; os pacientes provenientes de outro hospital que se internam com
infecção hospitalar Municipal e/ou o hospital de origem deverão ser informados
para computar o episódio como infecção hospitalar naquele hospital (BRASIL,
2005).
6.1.1 Causas
A IH é geralmente provocada pela própria flora bacteriana do paciente, que se
desequilibra pelo estado de saúde, cujo mecanismo de defesa contra infecções fica debilitado,
outras causas incluem a esterilização e desinfecção inadequada dos artigos e equipamentos,
quebra nas rotinas de limpeza do hospital, quebra dos procedimentos de rotina da enfermagem
do hospital de origem. A infecção pode ser desencadeada pelo uso de procedimentos
invasivos como soros, cateteres e cirurgias, ou pelo contato da flora do paciente com a flora
bacteriana do hospital. Existem fatores de risco inerentes à saúde de cada indivíduo que
isoladamente elevam suas chances de complicações infecciosas (MEZEI, 2008).
48
As bactérias envolvidas nas infecções hospitalares são freqüentemente transmitidas a
partir do ambiente ou de paciente para paciente. Mais recentemente, o termo “infecção
adquirida durante os cuidados de saúde” foi proposto para abranger as infecções adquiridas
nos cuidados de longo prazo e nas instalações de reabilitação (MEZEI, 2008).
As infecções hospitalares tendem a afetar pacientes que são imunocomprometidos
devido à idade, doença de base ou tratamento. Outras populações vulneráveis são aquelas com
implante de corpos estranhos (tais como cateteres) ou os que recentemente se submeteram a
transplante de órgão (MEZEI, 2008).
6.1.2 Infecção hospitalar cutânea
As infecções hospitalares cutâneas envolvem uma grande diversidade de agentes
etiológicos e mecanismos patogênicos múltiplos. Estas infecções são classificadas em
primárias ou secundárias, dependendo da existência ou não de uma porta de entrada anterior à
infecção, agudas ou crônicas, de acordo com a duração da infecção, podendo ainda ser mono
ou polimicrobianas. As que têm o foco primário em estruturas profundas podem manifestar-se
como erupções cutâneas e ocorrem em pacientes sem porta de entrada evidente, como, por
exemplo, erisipelas. As infecções secundárias ocorrem como complicações de lesões de pele,
abrasões, traumas cirúrgicos ou feridas penetrantes, podendo ser localizadas ou disseminadas,
dependendo da extensão das doenças de base, ou precipitadas por algum trauma. Como
exemplo de infecções agudas ou crônicas pode-se citar um furúnculo estafilocócico que acaba
em poucos dias, enquanto que algumas infecções fúngicas crônicas podem durar meses ou
anos (ANVISA, 2004).
A pessoa hospitalizada tem seus mecanismos de defesa comprometidos pela própria
doença, podendo desenvolver UP, tornando-se mais susceptíveis à IH. Além disso, a infecção
hospitalar cutânea pode ser predisposta por fatores tais como: idade, condições de higiene,
movimentação e estado de nutrição. Esses pacientes necessitam de uma avaliação completa e
tratamento imediato, pois, qualquer tipo de infecção pode ser ameaçador à vida (SARAIVA et
al., 2008).
49
6.1.2 Métodos de controle e prevenção
6.1.2.1 Precaução padrão
a) lavar com água e sabonete ou friccione as mãos com álcool 70%, se as mãos não
estiverem visivelmente sujas, antes e após o contato com qualquer paciente, após a
remoção das luvas e após o contato com sangue ou secreções;
b) usar luvas apenas quando houver risco de contato com sangue, secreções ou
membranas mucosas. Calçar imediatamente antes do contato com o paciente e
retirar logo após o uso, higienizando as mãos em seguida;
c) usar óculos, máscara e/ou avental quando houver risco de contato com sangue ou
secreções, para proteção da mucosa de olhos, boca, nariz, roupa e superfícies
corporais;
d) descartar, em recipientes apropriados, seringas e agulhas, sem desconectá-las ou
reencapá-las (ANVISA, 2004).
6.1.2.2 Precaução por contato:
a) higienizar as mãos antes e após o contato com o paciente;
b) usar óculos, máscara cirúrgica e avental quando houver risco de contato com
sangue ou secreções e descarte adequadamente os perfuro-cortantes;
c) usar luvas e avental em toda manipulação do paciente, de cateteres e de sondas, do
circuito e do equipamento ventilatório e de outras superfícies próximas do leito;
d) colocar imediatamente antes do contato com o paciente ou com as superfícies e
retirar logo após o uso e higienizar as mãos em seguida;
e) quando não houver disponibilidade de quarto privativo, a distância mínima entre
dois deve ser de um metro;
f) equipamentos como termômetro, esfignomanômetro e estetoscópio devem ser de
uso exclusivo do paciente (ANVISA, 2004).
50
7 METODOLOGIA
Este estudo se caracteriza por natureza descritiva, quantitativa, analítica e documental
que visa identificar e descrever os fatores de risco de infecção hospitalar cutânea em pacientes
acometidos por trauma raquimedular que desenvolveram úlcera por pressão internados no
HMGV de janeiro a dezembro de 2007.
Para a realização do levantamento bibliográfico, utilizou-se como fonte de pesquisa os
livros disponíveis na biblioteca da UNIVALE, consultas à revistas, sites, artigos científicos e
CDs relacionados à UP, trauma raquimedular e infecção hospitalar cutânea.
Analisou-se dados estatísticos em documentos arquivados pela Comissão de Controle
em Infecção Hospitalar (CCIH) do HMGV e prontuários do Serviço de Arquivo Médico e
Estatística (SAME) de pacientes com trauma raquimedular internados durante o período de
janeiro a dezembro de 2007, onde foram investigados quais tiveram úlcera por pressão e
conseqüente infecção hospitalar cutânea.
A coleta de dados nestes prontuários foi realizada após aprovação do CEP (Comitê de
Ética e Pesquisa) da UNIVALE conforme CNS 196/96 e após autorização pela diretora
clínica e executiva, da coordenação do Serviço de Enfermagem, do coordenador do SAME
além da Comissão de Ética Médica do Hospital Municipal de Governador Valadares, por um
período de 7 (sete) dias, durante 4 (quatro) horas por dia no local.
Foi utilizado um questionário elaborado exclusivamente para esta pesquisa para
detectar quais os fatores de risco que levaram ao aparecimento de úlcera por pressão que
causaram infecção cutânea em pacientes com trauma raquimedular internados no HMGV
durante o período de janeiro a dezembro de 2007, e neste, as variáveis de interesse foram à
idade do paciente, sexo, número de clientes que apresentaram infecção hospitalar cutânea por
UP, período de internação, data de aparecimento e estágio da úlcera de pressão, quais foram
os cuidados realizados pelos profissionais da saúde do HMGV com o paciente para prevenção
de UP e se utilizaram alguma escala e/ou outro instrumento para a identificação de fatores de
risco que os levaram a adquirir infecção cutânea por UP.
Através da análise retrospectiva dos prontuários investigaram-se quais as intervenções
empregadas pelos profissionais da saúde aos pacientes e será apresentada, como proposta para
a instituição, a utilização da escala de Braden para avaliar os fatores de risco no
desenvolvimento de úlcera por pressão e conseqüentemente infecção hospitalar cutânea em
pacientes com trauma raquimedular. Durante o estágio de clínica médica e clínica cirúrgica
51
foi observado pelo grupo não haver nenhum instrumento e/ou profissionais que avaliassem
esses fatores.
A pesquisa foi realizada com recursos próprios, a proposta do projeto apresentada dia
10/06/2008 na sala 111 D2 no Campus II da UNIVALE à professora Yara Maria Diniz
Figueiredo e aos alunos do 7º período de Enfermagem vespertino.
Iniciou-se a coleta de dados no SAME e na CCIH do HMGV, após autorização pelo
CEP da UNIVALE já que a diretora clínica e executiva, a coordenação do Serviço de
Enfermagem, o coordenador do SAME e a Comissão de Ética Médica do Hospital Municipal
de Governador Valadares assinaram o termo de solicitação para acesso e uso de dados
documentais (Apêndice B).
52
8 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Em análise retrospectiva dos prontuários referentes aos pacientes internados com
trauma raquimedular, arquivados no Serviço de Arquivos Médicos e de Estatística (SAME) e
na CCIH do HMGV, durante o período de janeiro a dezembro de 2007, constatou-se 58
internações devido a esse incidente. Nesses prontuários foram investigados dados como idade,
gênero, data da internação e alta do paciente; causa e localização do TRM, estágio das UPs,
fatores de risco das úlceras relacionados à escala de Braden, número de infecção comunitária
e hospitalar cutânea por UP e presença ou ausência de registros quanto à assistência pela
equipe multidisciplinar. Essas informações serão discutidas nos gráficos abaixo.
Gráfico 1 – Prevalência de trauma raquimedular conforme idade, nos pacientes internados, no
HMGV, de janeiro a dezembro de 2007.
0
4
44
5 5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Idade
0-11 anos
12-18 anos
19-50 anos
51-69 anos
Maior que 70
Fonte: Serviço de Arquivos Médicos e Estatísticos do HMGV, 2008.
O gráfico acima demonstra que o número absoluto de pacientes internados por TRM,
no período de janeiro a dezembro de 2007, no HMGV, foram 58 clientes. Observou-se que
desse total, 4 (6,89%) foram pacientes adolescentes com idade de 12 a 18 anos, 44 (75,86%)
53
dos pacientes adultos jovens com idade variando de 19 a 50 anos; 5 (8,62%) foram pacientes
adultos com idade variando entre 51 a 69 anos e 5 (8,62%) pacientes idosos com idade acima
de 70 anos.
A maior prevalência dos casos de TRM, segundo Cintra (2001), ocorre em indivíduos
adultos com idade variando entre 20 a 35 anos, compreendidos na segunda ou na terceira
década de vida.
Gráfico 2 – Prevalência de trauma raquimedular conforme sexo nos pacientes internados no
HMGV de janeiro a dezembro de 2007.
14
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Sexo
Feminino
Masculino
Fonte: Serviço de Arquivos Médicos e Estatísticos do HMGV, 2008.
Constatou-se ainda que entre os sexos masculinos e femininos acometidos pelo TRM
em pacientes internados no período de janeiro a dezembro de 2007, no HMGV, 75,84% foram
do sexo masculino e 24,14% do sexo feminino, na proporção de 3:1.
Segundo Cintra (2001), os homens na segunda ou na terceira década de vida são os
mais acometidos pelo TRM, pois estão mais susceptíveis aos fatores externos, já Delfino
(1999) afirma que a prevalência de LME é preferencialmente no sexo masculino, na
proporção de 4:1.
54
Gráfico 3 – Fatores de risco que ocasionaram o trauma raquimedular nos pacientes internos,
no HMGV, de janeiro a dezembro de 2007.
20
12
98
6
21
0
5
10
15
20
25
Causas
Queda
Acid. motociclístico
Acid. automobilístico
ferimento por arma de fogo
Outros
Acid. ciclístico
Mergulho em águas rasas
Fonte: Serviço de Arquivos Médicos e Estatísticos do HMGV, 2008.
Quanto aos fatores de riscos para TRM nos pacientes pesquisados, o gráfico 3 mostra
que 34,48% foram por quedas, 20,69% causados em acidente motociclísticos e 15,52%
relacionados com o automobilístico; 13,79% por ferimento com arma de fogo, 3,45% em
acidente ciclístico, 1,73% durante mergulho em águas rasas e 10,34 por outros fatores como
história de espancamento.
Faro (2003) relata que as causas externas que mais causam o TRM no Brasil são
ferimentos por arma de fogo (FAF) que têm aumentado de modo considerável, refletindo o
alto nível de violência nos grandes centros. Os acidentes automobilísticos ou de trânsito
relacionados com a velocidade dos veículos, no momento da colisão, o mergulho em águas
rasas, que no Brasil representa uma importante causa de TRM, principalmente durante o
verão, dado à sua exuberante hidrografia e clima quente, as quedas de altura em geral,
sobretudo na região sudeste, que estão relacionadas à construção civil e às construções
artesanais, na periferia da cidade. Ainda, há os acidentes domésticos, como queda do telhado,
do muro, de árvore que têm ocasionado lesões medulares.
55
Gráfico 4: Nível do trauma raquimedular nos pacientes internados no HMGV de janeiro a
dezembro de 2007.
27
18
13
0
5
10
15
20
25
30
Nível do trauma
Qua
ntid
ad
e
Cervical
Lombar
Torácico
Fonte: Serviço de Arquivos Médicos e Estatísticos do HMGV, 2008.
A localidade do TRM encontrado nos pacientes internados, de janeiro a dezembro de
2007 no HMGV, mostra que 46,55% dos pacientes sofreram lesões em nível cervical, 22,41%
em nível torácico e 31,03% em nível lombar, conforme mostra o gráfico 4.
De acordo com Bromley (1997), as vértebras mais envolvidas são a 5ª e a 7ª cervicais,
a 12ª torácica e a 1ª lombar. Tais vértebras são as mais suscetíveis, pois há uma grande faixa
de mobilidade nessas áreas da coluna.
56
Gráfico 5 - Tempo de permanência dos pacientes com TRM no HMGV de janeiro a
dezembro de 2007.
32
11
5
7
3
0
5
10
15
20
25
30
35
Variação de tempo
Qua
ntid
ad
e 1-5 dias
6-10 dias
11-15 dias
16-29 dias
Mais que 30 dias
Fonte: Serviço de Arquivos Médicos e Estatísticos do HMGV, 2008.
Conforme ilustra o gráfico 5, o tempo de permanência desses pacientes no HMGV foi
de 55,2 % durante 1 a 5 dias; 18,9 % entre 6 a 10 dias; 8,7% de 11 a 15 dias, 12 % de 16 a 29
dias e 5,2% acima de 30 dias.
Segundo Costa (2005) a prevalência de úlceras de pressão no ambiente hospitalar no
país varia de 2,7% à 29,5%. Pacientes tetraplégicos e/ou paraplégicos (60%) e idosos com
fraturas de colo de fêmur (66 %) atingem as mais altas taxas de complicações, seguidos por
pacientes criticamente doentes (33%). De uma forma geral, aproximadamente 40% dos
pacientes com lesões medulares que completam o seu tratamento, desenvolverão uma úlcera
de pressão. Essa ferida pode se desenvolver em 24 horas ou levar até 5 dias para sua
manifestação. Todos os profissionais da área de saúde, responsáveis pelo acompanhamento do
paciente devem estar familiarizados com os principais fatores de risco. Neste sentido, a
observação das medidas profiláticas para eliminar forças de pressão contínua, cisalhamento
ou fricção é de vital importância para evitar a formação das úlceras.
57
Gráfico 6 – Presença de úlcera por pressão nos pacientes internados por trauma raquimedular,
no HMGV, de janeiro a dezembro de 2007.
7
51
0
10
20
30
40
50
60
Sim
Não
Fonte: Serviço de Arquivos Médicos e Estatísticos do HMGV, 2008.
Em relação ao aparecimento de UP nos 58 pacientes investigados, como ilustra o
gráfico 6, percebeu-se que no período de janeiro a dezembro de 2007, 12% desenvolveram
úlcera por pressão e 88 % não apresentaram.
A pesquisa realizada no ano anterior (Godinho et al, 2007) identificou que dos 18
pacientes que foram internados no HMGV de janeiro a dezembro de 2006 com TRM, 27,7%
desenvolveram úlcera por pressão e 72,3 não desenvolveram.
58
Gráfico 7: Número de úlcera por pressão, por nível de estágio, nos pacientes com trauma
raquimedular, internados no HMGV, de janeiro a dezembro de 2007.
2
1
2 2
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Estágio I
Estágio II
Estágio III
Estágio IV
Fonte: Serviço de Arquivos Médicos e Estatísticos do HMGV, 2008.
Dos 7 pacientes internados no HMGV de janeiro a dezembro de 2007 com TRM e que
apresentaram UP, 1 (14,2%) desenvolveu úlcera de pressão no estágio II e 2 (28,6%) nos
estágios I, III e IV.
59
Gráfico 8 - Número de pacientes internados com TRM no HMGV no período de janeiro a
dezembro de 2007 que foram transferidos para outras instituições durante o tratamento.
44
14
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Não
Sim
Fonte: Serviço de Arquivos Médicos e Estatísticos do HMGV, 2008.
Percebe-se também que no quadro 8, que 76% dos pacientes estudados permaneceram
no HMGV durante todo o tratamento e 24% foram transferidos para outra instituição
hospitalar, sendo essas localizadas em Belo Horizonte ou Ipatinga.
60
Gráfico 9 – Relação dos pacientes com TRM que desenvolveram IH cutânea e Infecção
cutânea comunitária
1
3
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Infecção hospitalar cutânea
Infecção comunitária cutânea
Fonte: Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do HMGV, 2008.
Quanto aos dados coletados em registros de documentos arquivados na CCIH do
HMGV encontrou-se que entre os 07 pacientes internados com TRM e que apresentaram UP,
4 (57,14%) apresentaram infecção cutânea, sendo 3 (75%) comunitárias e 1 (25%) hospitalar.
Os primeiro dados colhidos com metodologia adequada pelo Ministério da Saúde,
apontam que entre 1% e 15% dos pacientes internados em hospitais brasileiros adquirem IH
(ANVISA, 2004).
De acordo com Saraiva et al (2008) a pessoa hospitalizada tem seus mecanismos de
defesa comprometidos pela própria doença, podendo desenvolver UP, tornando-se mais
susceptíveis à IH cutânea. Esses pacientes necessitam de uma avaliação completa e tratamento
imediato, pois, qualquer tipo de infecção pode ser ameaçador à vida.
61
9 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Através desta pesquisa foi possível compreender com maior profundidade o conceito
de TRM, UP, IH, e observar a existência de uma baixa prevalência de úlcera por pressão, em
paciente portador de trauma raquimedular no HMGV. O presente trabalho aglomerou dados
de um ano, delimitado de janeiro a dezembro de 2007.
Após a coleta de dados constatou-se que a maior prevalência dos casos de TRM,
ocorre na faixa etária de 19 a 50 anos, o que pode ser confirmado por Cintra em 2001, quando
relata que a maioria dos casos acomete indivíduos adultos jovens com idade variando entre 20
a 35 anos. A prevalência de TRM ocorre preferencialmente no sexo masculino, na proporção
de 4:1, o que também foi evidenciado nesse estudo demonstrado em quadro 2, com proporção
de 3:1.
Nesse estudo identificaram-se várias causas de TRM entre os pacientes internados no
HMGV no período de janeiro a dezembro de 2007, sendo a principal por queda de altura,
apesar dos ferimentos por projéteis de arma de fogo estar aumentando de modo considerável,
refletindo o alto nível de violência nos grandes centros.
Dos 58 pacientes internados no HMGV, percebeu-se que 12% desenvolveram úlcera
por pressão e 88% não apresentaram úlcera. Acredita-se que a baixa prevalência de UP em
pacientes com TRM internados no HMGV de janeiro a dezembro de 2007 foi decorrente da
ausência de notificação e/ou registros relacionados à presença ou ausência de UP, podendo
também ter contribuído para essa taxa a assistência prestada pelos acadêmicos de enfermagem
da UNIVALE, mas que não foram registrados na maioria dos prontuários.
Nos prontuários analisados no SAME do HMGV não houve registro de ocorrência de
infecção hospitalar cutânea por UP, evidenciando-se também um registro precário e/ou
ausente sobre cuidados e prevenção relacionados a esse assunto pelos profissionais de saúde
da instituição, sendo que os relatos de forma mais completa foram registrados pelos
estagiários do curso de enfermagem da UNIVALE e por uma enfermeira da instituição.
Detectou-se a falta de equipe multidisciplinar no cuidado com o paciente com TRM
para prevenção de UP, bem como de um instrumento pelos profissionais para conhecer e
detectar precocemente os fatores de risco para o seu desenvolvimento. Os dados relacionados
à infecção hospitalar cutânea e comunitária foram encontrados em arquivos da CCIH sendo
que desses 3 com infecção comunitária e 1 com infecção hospitalar.
62
Verificou-se ainda, que dos 58 pacientes investigados, 07 apresentaram UP e desses
três (42.86%) desenvolveram UP após a internação e quatro (57,14%) internaram devido
infecção cutânea por UP. Desses 04 pacientes, 01(25%) apresentou infecção hospitalar e 03
(75%) infecção comunitária cutânea. Considerando que o Ministério da Saúde, aponta que
entre 1% e 15% dos pacientes internados em hospitais brasileiros adquirem IH, acredita-se
que a taxa de infecção cutânea por UP foi acima do esperado por não ter sido identificado um
instrumento para avaliação dos fatores de risco para sua aquisição em pacientes internados no
HMGV de janeiro a dezembro de 2007.
De acordo com a escala de Braden, os fatores de risco para o desenvolvimento de UP
são fricção e cisalhamento, nutrição, mobilidade, atividade física, umidade e percepção
sensorial, mas na maioria dos prontuários não havia qualquer orientação pelos profissionais de
saúde relacionados a esses cuidados, uma vez que 100% dos 58 pacientes investigados
apresentaram mobilidade alterada devido ao TRM e em apenas 03 prontuários foram
encontrados registros quanto à prevenção de UP solicitando mudança de decúbito de 02/02
horas, em 01 quanto ao uso de colchão d’água, mas nenhum relato quanto à nutrição,
atividade física, manutenção de lençol limpo e seco, entre outros.
Percebeu-se, portanto que para diminuir os fatores de risco de infecção hospitalar
cutânea por UP, em pacientes com TRM no HMGV, será necessário a utilização de um
instrumento que sirva como base para a coleta de dados e que possa ser planejada, além de
implantada uma assistência qualificada e sistematizada na prevenção desse incidente.
Portanto, espera-se que este estudo sirva como um instrumento de qualificação para os
profissionais da área da saúde em suas ações na assistência ao paciente com TRM e
portadores de UP, além de servir como fonte de referência para discentes na elaboração de
novas pesquisas.
63
REFERÊNCIAS
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69
APÊNDICES
70
APÊNDICE A - QUESTIONÁRIO
1) Iniciais do paciente: ______________
2) Idade:_________
3) Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
4) Diagnóstico: _____________________
5) Data de internação: __/___/___.
6) Procedência: _____________________
7) Data de alta: __/__/____.
8) Transferência: ( )Sim ( ) Não. Se sim, para onde:______________________
9) Causa do acidente: ___________________________
10) Estágio da úlcera: _________________
11) Data que apareceu a úlcera: __/__/____.
12) Causas da úlcera: ____________________________________________________
13) Escala de Braden:
13.1) Percepção sensorial: ( ) Completamente limitado ( ) Muito limitado ( ) Levemente
limitado ( ) Nenhuma limitação.
13.2) Umidade: ( ) Constantemente úmida ( ) Muito úmida ( ) Ocasionalmente úmida
( ) Raramente úmida.
13.3) Atividade física: ( )Acamado ( ) Restrito à cadeira ( ) Caminha ocasionalmente
( ) Caminha freqüentemente
13.4) Mobilidade : ( ) Completamente imobilizado ( ) Muito limitado ( ) Levemente
limitado ( ) Nenhuma limitação.
13.5) Nutrição: ( ) Muito pobre ( ) Provavelmente inadequado ( ) Adequado ( )
Excelente.
13.6) Fricção e cisalhamento: ( ) Problema ( ) Potencial para problema ( ) Nenhum
problema aparente.
14) Cuidados com o paciente:
14.1) Mudança de decúbito: ( ) 2/2 horas. ( ) 3/3 horas. ( ) 4/4 horas. ( ) 6/6 horas
( ) Outros. Como:___________________________
14.2) Fisioterapia motora: ( ) Sim ( ) Não.
14.3) Aplicação de óleo lubrificante na pele e proeminências ósseas: ( ) Sim ( ) Não. Se
sim, especificar: ______________________________________
71
14.4) Uso de coxins: Onde: _______________________________
14.5) Inspeção cuidadosa da pele durante o banho: ( ) Sim ( ) Não. Se sim, locais:
_______________________________
15) Incontinência urinária: ( ) Sim ( ) Não. Se sim: ( ) Sonda ( ) Fralda descartável.
16) Existência de equipe interdisciplinar no cuidado com o paciente. Se sim,
quais:____________________________________________________________________.
17) Existência de um plano de cuidados pelo enfermeiro para prevenção de úlcera de pressão:
( ) Sim ( ) Não.
18) Orientação pelo enfermeiro durante a internação: ( ) Sim ( ) Não. Se sim, quantas
vezes:_________
19) Orientou a quem: ( ) Paciente ( ) Família ( ) Cuidador.
72
APÊNDICE B
TERMO DE SOLICITAÇÃO PARA ACESSO E USO DE DADOS DOCUMENTAIS.
1 IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO DA PESQUISA Ao: Hospital Municipal de Governador Valadares. Título: Fatores de risco de infecção hospitalar cutânea por úlcera de pressão em pacientes com trauma raquimedular internados no Hospital Municipal de Governador Valadares no período de janeiro a dezembro de 2007. Pesquisador Responsável: Elizabete Maria de Assis Godinho. Nome das alunas participantes: Aline Ribeiro Murta Cleuzeir Gomes Sales Lopes Daysirret Soares de Paula Izabella da Silva Fernandes Contato com pesquisador responsável Endereço: Rua Dezoito n° 460 Ilha dos Araújos Telefone(s): (33) 3275-3373 / (33) 3275-3394 / (33) 99891780
Comitê de Ética em Pesquisa Rua Israel Pinheiro, 2000 – Campus Universitário – Tel.: 3279 5575
2 INFORMAÇÕES AO PARTICIPANTE OU RESPONSÁVEL
Você está sendo convidado a participar de um trabalho de conclusão de curso
intitulado: “Fatores de risco de infecção hospitalar cutânea por úlcera de pressão em pacientes
com trauma raquimedular internados no Hospital Municipal de Governador Valadares no
período de janeiro a dezembro de 2007, na área de Enfermagem”.
A pesquisa terá como objetivo identificar os fatores de risco para infecção hospitalar
cutânea por úlcera de pressão em pacientes com lesão raquimedular internados no HMGV de
janeiro a dezembro de 2007.
Antes de aceitar participar da pesquisa, leia atentamente as explicações que informam
sobre o procedimento: Este estudo será realizado através de pesquisa analítica retrospectiva
aos prontuários de pacientes internados com lesão raquimedular no Hospital Municipal de
Governador Valadares no período de janeiro a dezembro de 2007. Em momento algum da
pesquisa os pacientes serão abordados e o nome dos mesmos não serão mencionados. A coleta
dos dados será realizada no Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME), os prontuários
não serão removidos da instituição em momento algum e somente iniciará após aprovação do
Comitê de Ética e Pesquisa - CEP da UNIVALE conforme CNS 196/96 e autorização pela
73
Diretoria Clínica, Diretoria Executiva, Coordenação do Serviço de Enfermagem, Coordenador
do SAME e Comissão de Ética Médica do Hospital Municipal de Governador Valadares.
Esta pesquisa não trará nenhum risco e desconforto ao paciente e à Instituição.
Prevêem-se como benefícios para a realização dessa pesquisa a ampliação dos
conhecimentos técnicos quanto aos fatores de risco para úlcera de pressão, trauma
raquimedular e infecção hospitalar cutânea, a qual servirá como instrumento para os
profissionais da área da saúde na prevenção de úlcera por pressão em pacientes que sofreram
trauma raquimedular e possibilitará graduação no curso de enfermagem.
Os resultados obtidos com a pesquisa serão apresentados como trabalho de conclusão
de curso à banca examinadora do curso de enfermagem na área de Ciências Biológicas da
Saúde e Agrária da UNIVALE em novembro de 2008, em eventos como congressos,
seminários, em publicações científicas, será enviado relatório final ao CEP da UNIVALE e
ficará uma cópia da pesquisa disponível na Biblioteca da UNIVALE no Campus II e uma no
Hospital Municipal de Governador Valadares.
Confirmo ter sido informado e esclarecido sobre o conteúdo deste termo. A minha
assinatura abaixo indica que concordo em participar desta pesquisa e por isso dou meu livre
consentimento.
Governador Valadares, _____de _____de____________. Nome do participante: Presidente da Comissão de Ética Médica do HMGV Fábio Mesquita de Souza. Assinatura do participante:__________________________________ Nome do participante: À Diretora Clínica: Dra. Márcia Maria Magalhães Oliveira Assinatura do participante:__________________________________ Nome do participante: Á Diretora Executiva: Raquel Rocha Lacerda Assinatura do participante:__________________________________ Nome do participante: À Coordenadora do Serviço de Enfermagem: Nelma Assunção Gonçalves. Assinatura do participante: __________________________________ Nome do participante: Ao coordenador do Serviço de arquivo médico e estatística: Wesley Pires. Assinatura do participante: __________________________________ Pesquisadora responsável: Elizabete Maria de Assis Godinho Assinatura :____________________________________________
74
APÊNDICE – C
À Direção Clínica e Executiva do Hospital Municipal de Governador Valadares.
Nós alunos do curso de bacharelado em Enfermagem da UNIVALE, vimos solicitar autorização para realizar projeto de pesquisa com o título “Fatores de risco de infecção hospitalar cutânea por úlcera de pressão em pacientes com trauma raquimedular internados no hospital municipal de Governador Valadares no período de janeiro a dezembro de 2007”, com o objetivo de identificar os fatores de risco para infecção hospitalar cutânea por úlcera de pressão em pacientes com lesão raquimedular internados no HMGV de janeiro a dezembro de 2007.
Solicitamos também autorização para utilização de prontuários de pacientes com lesão raquimedular internados no respectivo período.
A coleta de dados somente se iniciará após autorização do Comitê de Ética e Pesquisa - CEP da UNIVALE conforme CNS 196/96 e das diretorias do Hospital Municipal de Governador Valadares.
Nenhum dano ocorrerá aos sujeitos da pesquisa e o nome dos mesmos não serão mencionados pois trata-se de uma análise retrospectiva de prontuários de pacientes internados no HMGV com lesão raquimedular no período de janeiro a dezembro de 2007.
A pesquisa não trará nenhum risco ou desconforto aos pacientes e ao HMGV e servirá como instrumento que contribuirá para a melhoria da assistência dos profissionais da área de saúde aos pacientes portadores de trauma raquimedular.
Os resultados obtidos com a pesquisa serão apresentados como trabalho de conclusão de curso à banca examinadora em novembro de 2008, em eventos como congressos, seminários, em publicações científicas, ficará uma cópia disponível na biblioteca da UNIVALE no Campus II e uma no Hospital Municipal de Governador Valadares.
Governador Valadares, ______ de ___________ de 2008.
__________________________________________________ Pesquisador Responsável: Elizabete Maria de Assis Godinho
Cientes das informações apresentadas acima autorizam a realização da pesquisa
mencionada na instituição na qual somos responsáveis.
__________________________________
Diretora Clínica: Dra. Márcia Maria Magalhães Oliveira
__________________________________
Diretora Executiva: Raquel Rocha Lacerda
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ANEXOS
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ANEXO 1
ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE NORTON NOME DO PACIENTE: NOME DO EXAMINADOR: DATA: CONDIÇÃO
FÍSICA ESTADO MENTAL
ATIVIDADE MOBILIDADE INCONTINÊNCIA TOTAL DE PONTOS
Bom 4 pontos
Alerta 4 Deambulante 4 Total 4
Não 4
Regular 3 pontos
Apático 3 Caminha com ajuda
3
Ligeiramente 3
Ocasionalmente 3
Ruim 2 pontos
Confuso 2 Limitado a cadeira
2
Muito limitada 2
Usualmente/urina 2
Muito ruim 1 ponto
Esturpor 1 Acamado 1
Imóvel 1
Dupla 1
Fonte: Silva, Sanches e Carvalho (2007).
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ANEXO 2
ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE GOSNEL IDENTIDADE: IDADE, SEXO, ALTURA, PESO: DIAGNÓSTICO MÉDICO: DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: DATA DE ADMISSÃO: DATA DE SAÍDA:
Estado mental Continência Mobilidade Atividade Nutrição Total de pontos
Alerta 1
Completamente controlada
1
Completa 1
Deambulando 1
Boa 1
Apático 2
Usualmente controlada
2
Ligeiramente limitada
2
Caminha com cadeira
2
Regular 2
Confuso 3
Minimamente controlada
3
Muito limitada 3
Limitado a cadeira
3
Pobre 3
Torporoso 4
Ausência de controle
4
Imóvel 4
Acamado 4
Inconsciente 5
APARÊNCIA GERAL DA PELE D A T A
Sinais Vitais
Dieta Balanço Hídrico de24 H
Cor Umidade Temperatura Textura Intervenções
Pálida 1
Seco 1
Baixa 1
Lisa 1
Manchada 2
Úmido 2
Muito baixa 2
Áspera 2
Rósea 3
Oleoso 3
Quente 3
Delgada 3
Rubra 4
Escamosa 4
Cianótica 5
Grosseira 5
Ictérica 6
Outros 6
Outro 7
MEDICAÇÃO DOSAGEM VIA FREQÜÊNCIA INÍCIO TÉRMINO Fonte: Silva, Sanches e Carvalho (2007).
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ANEXO 3
ESCALA DE AVALIAÇÃO DE RISCO DE WATERLOW
CO
NST
ITU
IÇÃ
O
PE
SO/A
LT
UR
A
SEX
O
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GIA
GR
AN
DE
P
OR
TE
OU
TR
AU
MA
ME
DIC
AÇ
ÃO
Normal 0
Masc. 1
Fem. 2
Normal 0
Sau- dável
0
Total 0
MMSS Para- plégia
Normal 0
Caquexia terminal
8
Ortopédica Abaixo da
cintura espinhal
Esteróides 4
Acima da
média 1
Idade Dimi- nuído
1
Fina 1
Agita do 1
Inconti Nência
ocasional 1
Insuficiên- cia
cardíaca 5
Na mesa de cirurgia > 2
h 5
Citotóxicos 4
Obeso 2
14-49 1
Seca 1
Apá ti
Co 2
Cateter inconti Nência
2
Doença vascular periférica
5
Anti- inflamatório
4
Abaixo da
média 3
50-64 2
Ede Mato
sa 1
Res- trita
3
Incon tinência Dupla
3
Anemia 2
65-74 3
Visco- sa 1
Inerte tração
4
75-80 4
Dês- Cora-
da 2
Preso À
Cadeira 5
Fumo 1
Fonte: Silva, Sanches e Carvalho (2007).
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ANEXO 4
ESCALA DE BRADEN PACIENTE:_____________________REGISTRO:_____ LEITO: ___ TRADUÇÃO FEITA POR DRA. MARIA HELENA CALIRI ( EERP-USP), AUTORIZADA PELA AUTORA BARBARA BRADEN.
1 PONTO 2 PONTOS 3 PONTOS 4 PONTOS Percep ção senso- rial: Habilidade de responder significativa- mente à pressão relacionada com o descon- forto.
Completamente limitado: Não responde a estímulo doloroso (não geme, não se esquiva ou agarra-se), devido à diminuição do nível de consciência ou sedação, ou devido à limitação da habilidade de sentir dor na maior parte da superfície corporal.
Muito limitado: Responde somente a estímulos dolorosos Não consegue comunicar o desconforto a não ser por gemidos ou inquietação, ou tem um problema sensorial que limita a habilidade de sentir dor ou desconforto em mais da metade do corpo.
Levemente limitado: Responde aos comandos verbais, porém nem sempre consegue comunicar o desconforto ou a necessidade de ser mudado de posição. Ou tem algum problema sensorial que limita a sua capacidade de sentir dor ou desconforto em uma ou duas extremidades.
Nenhuma limitação: Responde aos comandos verbais. Não tem problemas sensoriais que poderiam limitar a capacidade de sentir ou verbalizar dor ou desconforto.
Umidade: Grau ao qual a pele está exposta à umidade.
Constantemente úmida: A pele é mantida úmido-molhada quase constantemente por suor, urina, etc. A umidade é percebida cada vez que o paciente é movimentado ou posicionado.
Muito úmida: A pele está muitas vezes, mas nem sempre úmido-molhada. A roupa de cama precisa ser trocada pelo menos uma vez durante o plantão.
Ocasionalmente úmida: A pele está ocasionalmente durante o dia úmida- molhada, necessitando de uma troca de roupa de cama uma vez por dia aproximadamente.
Raramente úmida: A pele geralmente está seca, a roupa de cama só é trocada nos horários de rotina.
1 PONTO 2 PONTOS 3 PONTOS 4 PONTOS Atividade física: Grau de atividade física
Acamado: Mantém-se sempre no leito
Restrito à cadeira: A habilidade de caminhar está severamente limitada ou inexistente. Não agüenta o próprio peso e/ ou precisa ser ajudado para sentar-se na cadeira ou cadeira de roda.
Caminha ocasionalmente: Caminha ocasionalmente durante do dia, porém por distâncias bem curtas, com ou sem assistência. Passa a maior parte do tempo na cama ou cadeira.
Caminha freqüentemente: Caminha fora do quarto pelo menos duas vezes por dia e dentro do quarto pelo menos a cada duas horas durante as horas que está acordado.
Mobilidade: Habilidade de mudar e controlar as posições corporais
Completamente imobilizado: Nenhum movimento do corpo por menor que seja ou das extremidades sem ajuda.
Muito limitado: Faz pequenas mudanças ocasionais na posição do corpo ou das extremidades, no entanto é incapaz de fazer mudança freqüentes ou significantes sem ajuda
Levemente limitado: Faz mudanças freqüentes, embora pequenas, na posição do corpo ou das extremidades, sem ajuda.
Nenhuma limitação: Faz mudanças grandes e freqüentes na posição sem assistência.
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Nutrição: Padrão usual de ingestão alimentar.
Muito pobre: Nunca come toda a refeição. É raro quando come mais de 1/3 de qualquer comida oferecida. Come 2 porções ou menos de proteína(carne ou derivados do leite) por dia. Toma pouco líquido. Não toma nenhum suplemento dietético líquido. Está em jejum ou mantido em dieta de líquidos claros ou hidratação EV por mais de 5 dias.
Provavelmente inadequado: Raramente faz uma refeição completa e geralmente come somente metade de qualquer alimento oferecido. A ingestão de proteína inclui somente três porções de carne ou derivados de leite. De vez em quando toma um suplemento alimentar. Ou recebe menos que a quantidade ideal de dieta líquida ou alimentação por sonda.
Adequado: Come mais da metade da maior parte das refeições. Ingere um total de quatro porções de proteína (carne, derivado do leite) por dia. Ocasionalmente recusa uma refeição, mas usualmente irá tomar um suplemento dietético oferecido. Ou está recebendo dieta por sonda ou nutrição parenteral total, que provavelmente atende a maior parte das suas necessidades nutricionais.
Excelente: Come a maior parte de cada refeição. Nunca recusa a alimentação. Come geralmente um total de quatro ou mais porções de carne e derivados do leite. De vez em quando come entre as refeições. Não necessita de suplemento alimentar.
1 PONTO 2 PONTOS 3 PONTOS 4 PONTOS Fricção e cisalhamento
Problema: Necessita assistência moderada ou assistência máxima para mover-se. É impossível levantar-se completamente sem esfregar-se contra os lençóis. Escorrega freqüentemente na cama ou cadeira, necessitando assistência máxima para freqüente reposição do corpo. Espasmos, contrações leva a uma fricção constante.
Potencial para problema: Movimenta-se livremente ou necessita assistência mínima. Durante o movimento a pele provavelmente esfrega-se em uma extensão contra os lençóis, cadeiras, ou restrições ou outros equipamentos. A maior parte do tempo mantém relativamente uma boa posição na cadeira ou na cama porém de vez em quando escorrega para baixo.
Nenhum problema aparente: Movimenta-se independentemente na cama ou cadeira e tem força muscular suficiente para levantar o corpo completamente durante o movimento. Mantém o tempo todo, uma boa posição na cadeira ou na cama.
Total de pontos
Fonte: Silva, Sanches e Carvalho (2007).