1

UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO

PROGRAMA DE MESTRADO EM CIEcircNCIAS DA REABILITACcedilAtildeO

JACQUELINE CRISTINA BOLDORINI

TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS vs SHUTTLE WALK

TESTE ENDURANCE RESPONSIVIDADE AO BRONCODILATADOR

EM PACIENTES COM BRONQUIECTASIA

Orientadora Profa Dra Simone Dal Corso

Satildeo Paulo

2015

2

JACQUELINE CRISTINA BOLDORINI

TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS vs SHUTTLE WALK

TESTE ENDURANCE RESPONSIVIDADE AO BRONCODILATADOR

EM PACIENTES COM BRONQUIECTASIA

Satildeo Paulo

2015

Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentada agrave Universidade Nove de Julho para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo sob

orientaccedilatildeo da Profa Dra Simone Dal Corso

3

Boldorini Jacqueline Cristina

Teste de caminhada de seis minutos vs shuttle walk teste endurance

responsividade ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia

Jacqueline Cristina Boldorini 2015

63 f

Dissertaccedilatildeo (mestrado) ndash Universidade Nove de Julho - UNINOVE Satildeo Paulo

2015

Orientador (a) Profa Dra Simone Dal Corso

1 Bronquiectasia 2 Respostas fisioloacutegicas 3 Capacidade funcional 4 Broncodilatadores

I Corso Simone Dal II Titulo

CDU 6158

4

5

II

Agradecimentos

Aacute Deus que me concedeu a daacutediva de ter uma vida saudaacutevel

perfeita rodeada de anjos e pela sua presenccedila

Agrave Dra Carla Malaguti pelo apoio e incentivo agrave pesquisa durante

minha formaccedilatildeo acadecircmica Natildeo tem como recordar da minha jornada e

natildeo se lembrar do comeccedilo de tudo Foram seus ensinamentos e dedicaccedilatildeo

que despertaram em mim a vontade de seguir adiante em busca de novos

horizontes

Agrave minha orientadora Dra Simone Dal Corso que sempre foi muito

mais do que uma professora Falar de ti como profissional e pesquisadora

jaacute eacute mais do que conhecido mas falar da Simone como ser humano eacute falar

de uma pessoa iacutempar exemplo de bondade e respeito ao proacuteximo

Agradeccedilo pela paciecircncia compreensatildeo confianccedila e aprendizado diaacuterio

Toda minha amizade gratidatildeo respeito e admiraccedilatildeo Sempre levarei vocecirc

como exemplo para a minha vida profissional e pessoal

Agrave Dra Fernanda Lanza Muito obrigada pelo apoio incondicional

pelos conhecimentos compartilhados e pela presenccedila constante em cada

etapa do desenvolvimento desse trabalho

Aos amigos do Laboratoacuterio de Reabilitaccedilatildeo Cardiopulmonar da

UNINOVE Sem a colaboraccedilatildeo e ajuda de todo esse trabalho natildeo seria

viaacutevel

6

III

Agrave Fundaccedilatildeo de Amparo a Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo

(FAPESP) que forneceu condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo deste

Agrave Universidade Nove de Julho instituiccedilatildeo responsaacutevel pelo meu

crescimento pessoal e profissional pelo ambiente acadecircmico favoraacutevel e

estrutura que permitiram a realizaccedilatildeo deste

Ao Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo que viabilizou

condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo deste

Agradeccedilo a todos os pacientes que participaram do nosso estudo

pelo carinho comprometimento momentos e liccedilotildees de vida compartilhadas

Sem vocecircs esse trabalho natildeo teria sentido e o resultado obtido

Enfim agradeccedilo todos os que fizeram parte dessa etapa da minha

vida

Muito obrigada

7

IV

Resumo

Introduccedilatildeo Como consequecircncia das alteraccedilotildees estruturais no parecircnquima pulmonar o principal impacto da bronquiectasia (BCQ) eacute a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar caracterizada por obstruccedilatildeo e num subgrupo de pacientes por restriccedilatildeo Nos pacientes obstrutivos eacute comum o uso de broncodilatador (BD) Objetivos Avaliar qual teste cliacutenico de campo teste da caminhada de seis minutos (TC6) ou shuttle walk teste endurance (SWTE) eacute mais responsivo em detectar a melhora funcional apoacutes o uso de BD avaliar o comportamento das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo entre TC6 e o shuttle walk teste incremental (SWTI) e verificar se haacute diferenccedila no perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e SWTE) entre os pacientes que apresentam distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo (DVO) e restritivo (DVR) na espirometria Meacutetodos Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo controlado e cruzado no qual 32 pacientes com BCQ realizaram o SWTI o TC6 e o SWTE em dias separados (48h) precedidos por placebo

(PL) ou BD (400 g de salbutamol) Os paracircmetros cardiopulmonares e metaboacutelicos forma monitorizados em todos os testes por sistema de telemetria dos gases expirados Resultados Houve diferenccedila estatisticamente significante quando comparada a distacircncia percorrida entre SWTE-BD e o TC6 nas condiccedilotildees PL e BD (910 plusmn 589 m 526 plusmn 80 m e 527 plusmn 86 m) A diferenccedila na distacircncia percorrida e no tempo de duraccedilatildeo do SWTI e TC6 foram estatisticamente significantes (TC6 527 plusmn 86 m 6 plusmn 0 min vs SWTI 443 plusmn 119 m 7 plusmn 1 min) Os pacientes com DVO e DVR apresentaram respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio Conclusatildeo O SWTE eacute o teste mais indicado para avaliar a resposta funcional ao uso agudo do broncodilatador o TC6 e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e o tipo de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo desempenho no SWTE e TC6

Palavras-chave Bronquiectasia respostas fisioloacutegicas capacidade

funcional broncodilatadores

8

V

Abstract

Introduction As a consequence of the structural changes in the pulmonary

parenchyma the main impact of bronchiectasis (BCT) is the worsening in

lung function characterized by the obstructive spirometric pattern and in a

subgroup of patients restrictive In obstructive patients it is common the

use of bronchodilator (BD) Aims To investigate which field test six-minute

walk test (6MWT) or endurance shuttle walk test (ESWT) is more

responsive to detect functional improvement after BD to compare the

physiological responses between 6MWT and incremental SWTI and to verify

the differences in the physiological responses in the 6MWT and ESWT

among patients presenting with obstructive and restrictive ventilatory

disorders (OVD and DVR respectively) Methods This is a randomized

double blind placebo (PL) controlled crossover study in which 32 patients

with BCT performed on separate days (48 hours) the ISWT 6MWT and

ESWT preceded by either PL or BD (400 microg of salbutamol) The

cardiopulmonary and metabolic parameters were monitored during all tests

by a telemetry system of the expired gases Results There was no

statistically significant difference in distance walked between the ESWT-BD

and 6MWT in the PL and BD conditions (910 plusmn 589 m 526 plusmn 80 m 527 plusmn 86

m) The distance walked and the time duration time of the test in the 6MWT

and ISWT were statistically different (527 plusmn 86 m and 6 plusmn 0 min vs 443 plusmn

119m and 7 plusmn 1 min respectively) Patients with OVD and RVD presented

with similar physiological responses at the peak of exercise Conclusion

ESWT is the most suitable test to assess the acute effects of BD on

functional response the 6MWT and ISWT elicit similar physiological

responses at peak exercise and the type of ventilatory disorder cannot be

differentiated by the performance on the ESWT and 6MWT

Key words Bronchiectasis physiological responses functional capacity

bronchodilator

9

VI

Sumaacuterio

Dedicatoacuteria II

Agradecimentos III

Resumo V

Abstract VI

Sumaacuterio VII

Lista de figuras IX

Lista de quadro e tabelas X

Lista de siglas e abreviaturas XI

1 Contextualizaccedilatildeo 1

11 Fisiopatologia da Bronquiectasia 2

12 Funccedilatildeo pulmonar na Bronquiectasia 3

13 Testes cliacutenicos de campo da Bronquiectasia 4

14Tratamento farmacoloacutegico 6

2 Justificativa 9

3 Hipoacutetese 10

4 Objetivos 11

41 Objetivo geral 11

42 Objetivos especiacuteficos 11

5 Material e meacutetodo 12

51 Amostra 12

52 Protocolo 12

53 Avaliaccedilotildees 14

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica 14

532 Classificaccedilatildeo da dispneia 15

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo 16

534 Espirometria 17

535 Shuttle walk teste incremental 17

10

536 Shuttle walk teste endurance 18

537 Teste da caminhada de seis minutos 20

VII

538 Medida dos gases expirados 21

54 Anaacutelise estatiacutestica 21

55 Consideraccedilotildees eacuteticas 22

6 Resultados 23

7 Discussatildeo 34

8 Limitaccedilotildees do estudo 38

9 Conclusatildeo 39

10 Referecircncias bibliograacuteficas 40

11 Anexos 44

111 Anexo 1 ndash Termo de consentimento livre e esclarecido 44

112 Anexo 2- Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de eacutetica e Pesquisa da

Universidade Nove de Julho

47

11

VIII Lista de figuras

Figura 1 Fluxograma do

estudo

14

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou

placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo

paciente

16

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e

consumo de oxigecircnio pico

previsto

19

12

IX Lista de quadros e tabelas

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research

Council

15

Quadro 2 Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do

Shuttle walk teste

endurance

20

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo basal da amostra 24

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no teste de caminhada de seis minutos e no

shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

26

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos nas condiccediloes

placebo e

broncodilatador

29

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

incremental e o Teste de caminhada de seis

minutos

31

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

32

13

obstrutivos e

restritivos

X

Lista de siglas e abreviaturas

BCQ bronquiectasia

BD broncodilatador

Bpm batimento por minuto

CI capacidade inspiratoacuteria

CVF capacidade vital forccedilada

CVL capacidade vital lenta

DPOC doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

DVO distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo

DVR distuacuterbio ventilatoacuterio restritivo

FC frequecircncia cardiacuteaca

IMC iacutendice de massa corpoacuterea

MRC escala de dispneia Medical research council

PA pressatildeo arterial

PL placebo

Prev previsto

SGRQ Saint George`s Respiratory Questionnaire

14

SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio

SWTE shuttle walk teste endurance

SWTI shuttle walk teste incremental

TC6 teste de caminhada de seis minutos

VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico

VE ventilaccedilatildeo

VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

XI

VRE volume de reserva expiratoacuterio

VO2 ml consumo de oxigecircnio em mililitros

VO2 mlkg consumo de oxigecircnio em mililitros por quilograma

15

1 Contextualizaccedilatildeo

A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila pulmonar crocircnica caracterizada

pela dilataccedilatildeo anormal e permanente dos brocircnquios1 A etiologia da BCQ eacute

variada e na maioria das vezes uma causa subjacente pode ser identificada em

50 dos casos As causas congecircnitas mais comuns satildeo a fibrose ciacutestica e a

discinesia ciliar primaacuteria enquanto as adquiridas satildeo poacutes-infecccedilatildeo (bacteriana

viral ou fuacutengica) imunodeficiecircncia e artrite reumatoacuteide A importacircncia de se

determinar a causa da BCQ reside em propiciar o tratamento que pode melhorar

os sintomas reduzir exacerbaccedilotildees e alterar o curso da doenccedila com a

preservaccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar2

A prevalecircncia da BCQ eacute subestimada porque eacute uma condiccedilatildeo que muitos

profissionais da aacuterea de sauacutede natildeo estatildeo familiarizados sendo comum a BCQ

ser diagnosticada como asma ou doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC)

devido agrave similaridade nos achados cliacutenicos3

A BCQ impotildee um encargo significativo para os pacientes e para o Sistema

Uacutenico de Sauacutede por exigir longas estadias hospitalares consultas ambulatoriais

mais frequentes e terapia meacutedica mais extensa Nos Estados Unidos calcula-se

16

que haacute pelo menos 110000 adultos em tratamento de BCQ gerando despesas

de U$ 630 milhotildees por ano4 No Brasil embora a prevalecircncia desta doenccedila natildeo

seja bem estabelecida estima-se que eacute maior do que a encontrada em paiacuteses

desenvolvidos3 sendo um importante e frequente problema de sauacutede puacuteblica

O diagnoacutestico da BCQ deve ser considerado em qualquer paciente com

tosse crocircnica expectoraccedilatildeo dispneia hemoptise e exacerbaccedilotildees infecciosas

constantes25 Exames de sangue radiografia de toacuterax cultura de escarro teste

de funccedilatildeo pulmonar entre outros exames podem auxiliar no diagnoacutestico da

BCQ poreacutem a tomografia computadorizada de toacuterax eacute considerada o padratildeo-

ouro6 As alteraccedilotildees morfoloacutegicas observadas na tomografia computadorizada

que confirmam o diagnoacutestico de BCQ incluem o espessamento da parede

brocircnquica e sua dilataccedilatildeo cujo diacircmetro interno eacute maior do que o da arteacuteria

pulmonar adjacente (sinal do anel de sinete) perda do afilamento gradual do

brocircnquio caracterizado pela manutenccedilatildeo do calibre por mais de 2 cm distal agrave

bifurcaccedilatildeo com aspecto em ldquotrilho de tremrdquo e identificaccedilatildeo de via aeacuterea ateacute cerca

de um a dois centiacutemetros da superfiacutecie pleural7

11 Fisiopatologia da Bronquiectasia

A formaccedilatildeo da BCQ se daacute a partir da interaccedilatildeo de insulto infeccioso

associado agrave alteraccedilatildeo de drenagem de via aeacuterea obstruccedilatildeo brocircnquica eou

defeito na imunidade8

O indiviacuteduo predisposto desenvolve uma resposta inflamatoacuteria acentuada

para infecccedilatildeo pulmonar ou lesatildeo do tecido A inflamaccedilatildeo resultante eacute

parcialmente responsaacutevel pelo dano estrutural das vias respiratoacuterias e essas

17

anormalidades estruturais permitem estase de muco o que favorece a infecccedilatildeo

crocircnica e contiacutenua com a presenccedila de um ciclo vicioso persiste8

Na BCQ o muco eacute frequentemente anormal e a depuraccedilatildeo

traqueobrocircnquica eacute mais lenta Ao longo do tempo o muco pode causar tampotildees

de muco e obstruccedilatildeo das vias aeacutereas A resposta inflamatoacuteria crocircnica que

envolve neutroacutefilos linfoacutecitos macroacutefagos e mediadores inflamatoacuterios tais como

a protease e a elastase resultam em maior destruiccedilatildeo e formaccedilatildeo das distorccedilotildees

das vias aeacutereas9

Este ciclo pode ser iniciado por uma grande variedade de processos

patoloacutegicos poreacutem a via fisiopatoloacutegica final comum eacute caracterizada por danos

progressivos e irreversiacuteveis sendo o foco do tratamento interromper o ciclo de

estagnaccedilatildeo do muco infecccedilatildeo inflamaccedilatildeo e destruiccedilatildeo das vias aeacutereas

12 Funccedilatildeo pulmonar na Bronquiectasia

Embora os resultados espiromeacutetricos possam estar normais em alguns

pacientes2 a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo confirmada por reduccedilatildeo do volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e da relaccedilatildeo VEF1capacidade

vital forccedilada (CVF)10 eacute usualmente observada nesses pacientes Essa tiacutepica

alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar ocorre como consequecircncia das alteraccedilotildees

estruturais no parecircnquima pulmonar Interessante ressaltar que a reduccedilatildeo da

funccedilatildeo pulmonar eacute progressiva uma vez que o decliacutenio anual do VEF1 eacute maior

na BCQ em meacutedia cerca de 50 ml por ano11-13 do que o observado para a

populaccedilatildeo geral que eacute de 39 mlano14 Adicionalmente a BCQ leva agrave destruiccedilatildeo

do tecido parenquimatoso adjacente resultante do processo inflamatoacuterio

18

crocircnico com consequente tecido cicatricial (fibrose) e reduccedilatildeo do volume

alveolar Essas alteraccedilotildees pulmonares caracterizariam a presenccedila de uma

doenccedila pulmonar intersticial subjacente13 justificando um padratildeo espiromeacutetrico

restritivo em um subgrupo de pacientes bronquiectaacutesicos15

13 Testes cliacutenicos de campo na Bronquiectasia

Aleacutem das alteraccedilotildees das vias aeacutereas estudos preacutevios determinaram que

um comprometimento sistecircmico estaacute presente em doenccedilas pulmonares

inflamatoacuterias crocircnicas Nessas doenccedilas o comprometimento sistecircmico em

comum eacute a disfunccedilatildeo muscular perifeacuterica causada pela inflamaccedilatildeo alteraccedilotildees

nas trocas gasosas desequiliacutebrio eletroliacutetico sedentarismo maacute nutriccedilatildeo e uso

crocircnico de medicamentos Fraqueza e reduccedilatildeo da resistecircncia muscular afetam

negativamente a capacidade de exerciacutecio em doenccedilas pulmonares crocircnicas16

Neste contexto dentre os testes cliacutenicos de campo utilizados para

avaliaccedilatildeo da capacidade funcional destacam-se os testes de caminhada Os

mais comumente utilizados satildeo o Teste da caminhada de seis minutos (TC6) e

o Shuttle walk teste nas modalidades incremental (SWTI) e endurance (SWTE)2

O TC6 eacute um teste amplamente utilizado para avaliar a capacidade

funcional bem como eacute um preditor de prognoacutestico em uma variedade de

condiccedilotildees respiratoacuterias Ozalp e colaboradores16 ao comparar o desempenho no

TC6 entre pacientes com BCQ e seus pares saudaacuteveis encontrou que os

pacientes com BCQ percorreram uma menor distacircncia comprovando a reduccedilatildeo

19

da capacidade funcional Adicionalmente a percepccedilatildeo de dispneia foi

significativamente mais elevada em indiviacuteduos com BCQ no entanto nenhuma

diferenccedila foi observada entre os dois grupos em relaccedilatildeo agrave porcentagem maacutexima

de frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) e pressatildeo

arterial (PA) no pico do TC6 Isso implica dizer que os pacientes andam menos

agraves custas de maior demanda cardiovascular ou seja o estresse

cardiorrespiratoacuterio eacute maior

A reduccedilatildeo da capacidade funcional na BCQ uma doenccedila crocircnica

progressiva e debilitante jaacute era esperada No entanto quais os determinantes

cliacutenicos da distacircncia percorrida no TC6 Com este objetivo o estudo de Lee e

colaboradores17 demonstrou que a distacircncia percorrida no TC6 se correlaciona

positivamente com a capacidade vital forccedilada com a geraccedilatildeo dos segmentos

broncopulmonares e negativamente com todos os domiacutenios do Saint George`s

Respiratory Questionnaire (SGRQ) Sendo assim o TC6 fornece informaccedilotildees

valiosas sobre o estado funcional e qualidade de vida de pacientes com BCQ

O SWTI foi desenvolvido por Singh e colaboradores18 para avaliar a

capacidade funcional de pacientes com DPOC No entanto seu perfil de carga

incremental progressiva leva o indiviacuteduo agrave capacidade maacutexima de exerciacutecio Eacute

uma ferramenta de baixo custo e vem sendo utilizado para avaliar a capacidade

de exerciacutecio em pacientes natildeo soacute em DPOC mas como para a avaliaccedilatildeo de

pacientes com outras condiccedilotildees como a BCQ

A primeira vez que o SWTI foi utilizado em pacientes com BCQ foi para a

validaccedilatildeo concorrente do SGRQ para uso nesses pacientes19 havendo

correlaccedilatildeo negativa entre a distacircncia percorrida e o domiacutenio atividade (r = -066

20

p lt 00001) Posteriormente OrsquoLeary e colaboradores20 confirmaram que a

capacidade fiacutesica reduzida avaliada pelo SWTI correlacionou-se agrave pior

qualidade de vida em BCQ sugerindo que esta se relaciona com a capacidade

de exerciacutecio Em uma recente revisatildeo sistemaacutetica sobre o SWTI21 apenas um

estudo com BCQ foi reportado Newall e colaboradores22 utilizaram o SWTI e o

SWTE para comparar o efeito de dois programas de reabilitaccedilatildeo (treinamento

aeroacutebio associado ao treinamento muscular respiratoacuterio e treinamento aeroacutebio +

sham) com um grupo controle na capacidade de exerciacutecio Houve melhora

significativa na capacidade de exerciacutecio tanto avaliada pelo SWTI como SWTE

nos grupos que realizaram a reabilitaccedilatildeo associada ou natildeo ao treinamento

muscular respiratoacuterio

Recentemente Camargo e colaboradores investigou os determinantes do

SWTI em pacientes com BCQ23 A idade o gecircnero o iacutendice de massa corpoacuterea

(IMC) a CVF ( do previsto) dispneia graduada pela escala do Medical

Research Council (MRC) e nuacutemero de passos por dia avaliado por um

pedocircmetro explicaram 70 da variaccedilatildeo da distacircncia percorrida no SWTI

No entanto desconhecemos estudos que tenham comparado as

respostas fisioloacutegicas durante o TC6 SWTI e SWTE em pacientes com BCQ Os

estudos que comparam essas respostas entre os testes de caminhada satildeo

importantes para se analisar qual a demanda cardiopulmonar que esses testes

desencadeiam a fim de estabelecer se eles representam testes maacuteximos ou

submaacuteximos nesta populaccedilatildeo

14 Tratamento farmacoloacutegico

21

Os aspectos fundamentais nessa populaccedilatildeo satildeo a colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo

das vias aeacutereas por microrganismos patogecircnicos que satildeo as causas do

processo inflamatoacuterio crocircnico resultante da destruiccedilatildeo e dilataccedilatildeo dos

bronquiacuteolos que como jaacute mencionado anteriormente eacute caracteriacutestico nesses

pacientes O tratamento da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo brocircnquica crocircnica nesses

doentes devem se basear em antibioticoterapia prolongada em suas diferentes

apresentaccedilotildees24

Haacute um forte argumento para o uso de estrateacutegias farmacoloacutegicas para

auxiliar a limpeza das vias aeacutereas muitas vezes em combinaccedilatildeo com fisioterapia

respiratoacuteria pois alteraccedilotildees no transporte mucociliar e retenccedilatildeo de muco

contribui para o ciclo vicioso de inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na BCQ2

Os -2 agonistas satildeo comumente prescritos para tratar pacientes com

BCQ pois aleacutem de sua accedilatildeo sobre os batimentos ciliares do epiteacutelio pulmonar

que facilita a clearance mucociliar oferecem efeito broncodilatador com aumento

do fluxo expiratoacuterio25

Uma reversibilidade maior do que 15 no VEF1 eacute observada apoacutes a

administraccedilatildeo de broncodilatadores (BD) em 40 dos pacientes com BCQ o

que caracteriza a presenccedila de hiperresponsividade brocircnquica26 Alguns

pacientes natildeo apresentam mudanccedilas no VEF1 com uso do BD mas podem

apresentar melhora das capacidades pulmonares (CVF e capacidade inspiratoacuteria

- CI) com consequente reduccedilatildeo da dispneia2728

Embora pareccedila razoaacutevel e loacutegico utilizar -2 agonistas para tratar a

limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo uma revisatildeo sistemaacutetica publicada pela Cochrane

constatou que natildeo haacute estudos randomizados e controlados sobre a efetividade

22

de -2 agonista de curta duraccedilatildeo em pacientes com BCQ29 O desfecho primaacuterio

dos ensaios natildeo randomizados descritos na referida revisatildeo sistemaacutetica foi o

VEF1 marcador apenas da funccedilatildeo pulmonar30-32 Entretanto vale destacar que

nenhum estudo ateacute a presente data analisou o efeito agudo da terapia

broncodilatadora na capacidade funcional de pacientes com BCQ A resposta

aguda agrave terapia broncodilatadora em termos de capacidade funcional jaacute foi

testada em DPOC e o SWTE foi mais responsivo aos efeitos agudos da

broncodilataccedilatildeo do que o TC633 No entanto em pacientes com BCQ ainda natildeo

foi investigado se esses resultados se reproduziriam

23

2 Justificativa

A BCQ eacute uma doenccedila crocircnica e debilitante que estaacute associada agrave dispneia

fadiga e reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio1920 Portanto o tratamento para BCQ

deve ser avaliado natildeo somente em relaccedilatildeo aos seus efeitos na funccedilatildeo pulmonar

mas tambeacutem na capacidade de exerciacutecio Uma vez que a terapia

broncodilatadora eacute a mais frequentemente usada para tratar a obstruccedilatildeo

brocircnquica torna-se extremamente relevante investigar sua eficaacutecia em melhorar

a capacidade funcional (questatildeo 1)

Como natildeo haacute dados na literatura comparando as adaptaccedilotildees

cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas durante o TC6 e SWTI em pacientes com

BCQ natildeo se sabe se esses testes determinam niacuteveis equivalentes de estresse

cardiopulmonar e metaboacutelico (questatildeo 2)

Embora haja um predomiacutenio de distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo (DVO)

natildeo eacute incomum os pacientes bronquiectaacutesicos apresentarem distuacuterbio

ventilatoacuterio restritivo (DVR)15 Que seja do nosso conhecimento nenhum estudo

contrastou as respostas fisioloacutegicas durante o TC6 entre os doentes com padratildeo

obstrutivo e restritivo bem como durante o SWTE

24

3 Hipoacutetese

Dentre os dois testes de campo mais comumente utilizados para avaliar a

capacidade funcional nossa hipoacutetese eacute que o SWTE assim como observado na

DPOC seraacute mais sensiacutevel em detectar melhora apoacutes o uso agudo de BD pois

no TC6 os pacientes tecircm que aumentar a velocidade de caminhada para

conseguir percorrer uma maior distacircncia enquanto que no SWTE o ritmo da

caminhada eacute mantido e o paciente aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste33

As respostas submaacuteximas satildeo diferentes entre os testes devido agraves

caracteriacutesticas intriacutensecas (TC6 velocidade controlada pelo paciente SWTI

velocidade controlada externamente por estiacutemulos sonoros) Entretanto eacute

possiacutevel que a demanda cardiopulmonar e metaboacutelica sejam similares no pico

dos testes pois apesar do TC6 ser limitado por tempo o paciente rapidamente

atinge um ritmo de caminhada cuja intensidade eacute comparaacutevel ao consumo de

oxigecircnio pico3435

As respostas ventilatoacuterias ao exerciacutecio (frequecircncia respiratoacuteria volume

corrente e ventilaccedilatildeo) seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos obstrutivos

e restritivos pois ambos os padrotildees determinam inabilidade em aumentar o

volume corrente durante o exerciacutecio36 resultando em elevada frequecircncia

respiratoacuteria e relaccedilatildeo ventilaccedilatildeo picoventilaccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima

25

4 Objetivos

41 Objetivo geral

Comparar a responsividade entre o TC6 e o SWTE em detectar a melhora

funcional apoacutes o uso de BD em pacientes com BCQ

42 Objetivos especiacuteficos

Comparar as adaptaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo durante o TC6 e SWTI

Verificar se haacute diferenccedila no perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e

metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e SWTE) entre os pacientes

bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

26

5 Material e meacutetodo

51 Amostra

Foram avaliados pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas

Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente

estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave

participaccedilatildeo no estudo) e com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de

exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma

DPOC e fibrose ciacutestica) dependecircncia de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica

maior do que 10 anosmaccedilo intoleracircncia agrave maacutescara facial durante as medidas

de repouso eou exerciacutecio e portadores de doenccedilas muacutesculo-esqueleacuteticas ou

cognitivas que comprometessem a realizaccedilatildeo dos testes propostos

Apoacutes assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1)

para participaccedilatildeo no estudo os participantes foram submetidos ao protocolo

descrito a seguir aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Nove de Julho (313778)

52 Protocolo

Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo-controlado e

cruzado Na primeira visita foi realizado o SWTI e nas visitas seguintes o teste

realizado foi de acordo com a randomizaccedilatildeo (TC6 ou SWTE) bem como o uso

27

do BD ou placebo (PL) com total de cinco visitas (Figura 1) Os pacientes foram

randomizados por meio de envelopes opacos e selados Um grupo de envelopes

conteve um cartatildeo identificando qual teste seria realizado (TC6 ou SWTE) e

outro grupo de envelopes cartotildees identificando a condiccedilatildeo BD ou PL

Um fisioterapeuta natildeo envolvido na realizaccedilatildeo das espirometrias e testes

sorteou dois envelopes por visita (teste e condiccedilatildeo) Cada teste (TC6 ou SWTE)

foi precedido da administraccedilatildeo do aerossol via inalatoacuteria (400 g de salbutamol

ou placebo) previamente prescrito por um meacutedico Pneumologista

Os pacientes foram orientados a suspender os medicamentos -2

agonistas anticolineacutergicos de curta duraccedilatildeo -2 agonistas de longa duraccedilatildeo e

teofilinas por 6 12 e 24 horas respectivamente antes das visitas Se o paciente

sentisse a necessidade de utilizar a sua medicaccedilatildeo neste periacuteodo o teste foi

cancelado e remarcado O intervalo miacutenimo entre as visitas foi de 48h e natildeo mais

do que uma semana

Cabe salientar que natildeo houve necessidade de familiarizaccedilatildeo com os

testes pois os pacientes foram provenientes de um estudo em andamento no

Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de Julho

aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538) no qual os

pacientes jaacute realizaram os testes envolvidos nesse estudo Adicionalmente no

referido estudo os pacientes foram submetidos ao teste de exerciacutecio

cardiopulmonar incremental limitado por sintomas que auxilia na identificaccedilatildeo de

possiacuteveis limitaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e de trocas gasosas ao exerciacutecio

auxiliando em maior seguranccedila dos participantes durante a realizaccedilatildeo dos testes

cliacutenicos de campo

28

Figura 1 ndash Fluxograma do estudo

53 Avaliaccedilotildees

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica

A medida da altura do paciente expressa em centiacutemetros (cm) foi

realizada em posiccedilatildeo ortostaacutetica e apoacutes uma inspiraccedilatildeo profunda mantendo os

peacutes unidos e com o peso do corpo distribuiacutedo entre eles A tomada da estatura

foi em um estadiocircmetro especiacutefico e os valores foram aproximados em 05 cm

- Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica - MRC

- Espirometria - SWTI

Visita 1

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo SWTE ou TC6

Visita 2

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 2

- Espirometria - Mesmo teste da vista 2

Visita 3

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria -Teste oposto das visitas 2 e 3

Visita 4

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 4

- Espirometria - Mesmo teste da vista 4

Visita 5

29

O peso corpoacutereo foi aferido em uma balanccedila mecacircnica antropomeacutetrica da marca

Welmyreg A mensuraccedilatildeo do peso corpoacutereo foi expressa em quilograma (Kg) e foi

realizada com os pacientes descalccedilos e com vestes leve A partir dos dados do

peso corpoacutereo e da altura do paciente foi calculado o IMC

O IMC foi calculado por meio de equaccedilatildeo matemaacutetica dividindo-se o peso

corporal do paciente expresso em quilograma (Kg) pelo quadrado da altura

expressa em metro ao quadrado (m2) sendo sua unidade expressa em kgm2 O

caacutelculo deste iacutendice teve como objetivo classificar o peso dos pacientes como

baixo peso (lt185 kgm2) peso ideal (186 a 249 kgm2) sobrepeso (25 a 299

kgm2) obesidade grau I (30 a 349 kgm2) obesidade grau II (35 a 399 kgm2)

e obesidade grave (ge 40 kgm2)37

532 Classificaccedilatildeo da dispneia

A escala MRC avalia a dispneia basal e classifica o paciente em um dos

seus cinco niacuteveis (Quadro 1) Os niacuteveis vatildeo de 1 a 5 sendo que quanto maior o

niacutevel maior eacute o impacto nas atividades de vida diaacuteria devido agrave dispneia38

Medical Research Council

1 ( ) Sofre falta de ar durante exerciacutecios intensos

2 ( ) Sofre falta de ar quando anda apressadamente ou subindo rampa leve

3 ( ) Anda mais devagar que as pessoas da mesma idade devido agrave falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo quando anda devagar

4 ( ) Paacutera para respirar depois de andar menos de 100 metros ou apoacutes alguns minutos

5 ( ) Sente falta de ar quando estaacute se vestindo ou sente tanta falta de ar que natildeo sai mais de casa

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research Council

30

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo

A administraccedilatildeo do BD e do PL foi realizada por um avaliador

imediatamente apoacutes o primeiro teste de funccedilatildeo pulmonar (descrito a seguir) e

conforme a randomizaccedilatildeo e constou de quatro jatos de salbutamol (400 g) ou

de placebo via inalatoacuteria com uso de espaccedilador O conteuacutedo administrado natildeo

foi informado ao paciente nem ao avaliador que aplicou os testes cliacutenicos Os

dispositivos que administraram o BD ou PL foram cobertos a fim de natildeo serem

identificados pelos pacientes (Figura 2) Apoacutes esta conduta o paciente aguardou

de 15 a 20 min39 para a realizaccedilatildeo da segunda espirometria e posteriormente foi

submetido ao teste (TC6 ou SWTE)

Cabe salientar que na primeira visita para a realizaccedilatildeo do SWTI a

espirometria foi realizada com uso do BD

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo paciente

31

534 Espirometria

Os testes de espirometria foram realizados no equipamento CPX ULTIMA

(MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um pneumotacoacutegrafo

previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os criteacuterios de aceitabilidade

e reprodutibilidade seguiram as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 As

seguintes variaacuteveis foram registradas CVF capacidade vital lenta (CVL) CI

VEF1 relaccedilatildeo VEF1CVF e volume de reserva expiratoacuterio (VRE) Os dados

obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do previsto

para a populaccedilatildeo brasileira41 Todos os pacientes realizaram as manobras antes

e apoacutes o uso do BD ou PL em cada visita conforme a randomizaccedilatildeo O

fisioterapeuta que realizou as espirometrias natildeo esteve envolvido na realizaccedilatildeo

dos testes Foram utilizados como criteacuterios de resposta ao BD incremento de

200 ml e 7 do previsto do VEF1 ou incremento de 350 ml na CVF ou

incremento de 15 na CVL ou incremento de 15 na CI40

535 Shuttle Walk teste incremental

O SWTI foi realizado conforme descriccedilatildeo original18 O teste foi realizado

em um corredor com uma distacircncia de 10m demarcada por dois cones inseridos

05m em cada extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-

determinado de acordo com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente

gravados em um CD Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade

da caminhada e ao som do bip triplo comeccedilaraacute um novo niacutevel do teste ou seja

o paciente deve andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com

duraccedilatildeo de um minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada

32

com velocidade de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo

uma velocidade maacutexima de 853 Kmh O teste foi interrompido quando o

paciente esteve 05 m distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou

ainda na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

extrema ou precordialgia A FC SpO2 PA e escala de Borg42 para dispneia e

fadiga foram registradas antes e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste

Adicionalmente a FC e SpO2 foram registradas a cada minuto

536 Shuttle walk teste endurance

O SWTE foi realizado no mesmo corredor descrito anteriormente e

conforme descrito por Revill e col43 A velocidade que cada paciente realizou no

SWTE foi correspondente a 85 do consumo de oxigecircnio pico (VO2 pico)

previsto obtido pela seguinte equaccedilatildeo de regressatildeo44 VO2 pico = 419 + 0025 x

distacircncia percorrida do SWTI (Figura 3) Para exemplificar suponhamos que um

paciente tenha atingido a distacircncia de 320 m no SWTI o qual determina

segundo a equaccedilatildeo de previsatildeo um VO2 pico previsto de 122 mlkgmin Ao

considerar 85 do VO2 pico previsto (976 mlkgmin) a velocidade para realizar

o SWTE seraacute 40 kmh

VO

2 p

ico p

revis

to m

lkgm

in

33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

2

JACQUELINE CRISTINA BOLDORINI

TESTE DE CAMINHADA DE SEIS MINUTOS vs SHUTTLE WALK

TESTE ENDURANCE RESPONSIVIDADE AO BRONCODILATADOR

EM PACIENTES COM BRONQUIECTASIA

Satildeo Paulo

2015

Dissertaccedilatildeo de Mestrado apresentada agrave Universidade Nove de Julho para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Ciecircncias da Reabilitaccedilatildeo sob

orientaccedilatildeo da Profa Dra Simone Dal Corso

3

Boldorini Jacqueline Cristina

Teste de caminhada de seis minutos vs shuttle walk teste endurance

responsividade ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia

Jacqueline Cristina Boldorini 2015

63 f

Dissertaccedilatildeo (mestrado) ndash Universidade Nove de Julho - UNINOVE Satildeo Paulo

2015

Orientador (a) Profa Dra Simone Dal Corso

1 Bronquiectasia 2 Respostas fisioloacutegicas 3 Capacidade funcional 4 Broncodilatadores

I Corso Simone Dal II Titulo

CDU 6158

4

5

II

Agradecimentos

Aacute Deus que me concedeu a daacutediva de ter uma vida saudaacutevel

perfeita rodeada de anjos e pela sua presenccedila

Agrave Dra Carla Malaguti pelo apoio e incentivo agrave pesquisa durante

minha formaccedilatildeo acadecircmica Natildeo tem como recordar da minha jornada e

natildeo se lembrar do comeccedilo de tudo Foram seus ensinamentos e dedicaccedilatildeo

que despertaram em mim a vontade de seguir adiante em busca de novos

horizontes

Agrave minha orientadora Dra Simone Dal Corso que sempre foi muito

mais do que uma professora Falar de ti como profissional e pesquisadora

jaacute eacute mais do que conhecido mas falar da Simone como ser humano eacute falar

de uma pessoa iacutempar exemplo de bondade e respeito ao proacuteximo

Agradeccedilo pela paciecircncia compreensatildeo confianccedila e aprendizado diaacuterio

Toda minha amizade gratidatildeo respeito e admiraccedilatildeo Sempre levarei vocecirc

como exemplo para a minha vida profissional e pessoal

Agrave Dra Fernanda Lanza Muito obrigada pelo apoio incondicional

pelos conhecimentos compartilhados e pela presenccedila constante em cada

etapa do desenvolvimento desse trabalho

Aos amigos do Laboratoacuterio de Reabilitaccedilatildeo Cardiopulmonar da

UNINOVE Sem a colaboraccedilatildeo e ajuda de todo esse trabalho natildeo seria

viaacutevel

6

III

Agrave Fundaccedilatildeo de Amparo a Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo

(FAPESP) que forneceu condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo deste

Agrave Universidade Nove de Julho instituiccedilatildeo responsaacutevel pelo meu

crescimento pessoal e profissional pelo ambiente acadecircmico favoraacutevel e

estrutura que permitiram a realizaccedilatildeo deste

Ao Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo que viabilizou

condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo deste

Agradeccedilo a todos os pacientes que participaram do nosso estudo

pelo carinho comprometimento momentos e liccedilotildees de vida compartilhadas

Sem vocecircs esse trabalho natildeo teria sentido e o resultado obtido

Enfim agradeccedilo todos os que fizeram parte dessa etapa da minha

vida

Muito obrigada

7

IV

Resumo

Introduccedilatildeo Como consequecircncia das alteraccedilotildees estruturais no parecircnquima pulmonar o principal impacto da bronquiectasia (BCQ) eacute a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar caracterizada por obstruccedilatildeo e num subgrupo de pacientes por restriccedilatildeo Nos pacientes obstrutivos eacute comum o uso de broncodilatador (BD) Objetivos Avaliar qual teste cliacutenico de campo teste da caminhada de seis minutos (TC6) ou shuttle walk teste endurance (SWTE) eacute mais responsivo em detectar a melhora funcional apoacutes o uso de BD avaliar o comportamento das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo entre TC6 e o shuttle walk teste incremental (SWTI) e verificar se haacute diferenccedila no perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e SWTE) entre os pacientes que apresentam distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo (DVO) e restritivo (DVR) na espirometria Meacutetodos Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo controlado e cruzado no qual 32 pacientes com BCQ realizaram o SWTI o TC6 e o SWTE em dias separados (48h) precedidos por placebo

(PL) ou BD (400 g de salbutamol) Os paracircmetros cardiopulmonares e metaboacutelicos forma monitorizados em todos os testes por sistema de telemetria dos gases expirados Resultados Houve diferenccedila estatisticamente significante quando comparada a distacircncia percorrida entre SWTE-BD e o TC6 nas condiccedilotildees PL e BD (910 plusmn 589 m 526 plusmn 80 m e 527 plusmn 86 m) A diferenccedila na distacircncia percorrida e no tempo de duraccedilatildeo do SWTI e TC6 foram estatisticamente significantes (TC6 527 plusmn 86 m 6 plusmn 0 min vs SWTI 443 plusmn 119 m 7 plusmn 1 min) Os pacientes com DVO e DVR apresentaram respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio Conclusatildeo O SWTE eacute o teste mais indicado para avaliar a resposta funcional ao uso agudo do broncodilatador o TC6 e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e o tipo de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo desempenho no SWTE e TC6

Palavras-chave Bronquiectasia respostas fisioloacutegicas capacidade

funcional broncodilatadores

8

V

Abstract

Introduction As a consequence of the structural changes in the pulmonary

parenchyma the main impact of bronchiectasis (BCT) is the worsening in

lung function characterized by the obstructive spirometric pattern and in a

subgroup of patients restrictive In obstructive patients it is common the

use of bronchodilator (BD) Aims To investigate which field test six-minute

walk test (6MWT) or endurance shuttle walk test (ESWT) is more

responsive to detect functional improvement after BD to compare the

physiological responses between 6MWT and incremental SWTI and to verify

the differences in the physiological responses in the 6MWT and ESWT

among patients presenting with obstructive and restrictive ventilatory

disorders (OVD and DVR respectively) Methods This is a randomized

double blind placebo (PL) controlled crossover study in which 32 patients

with BCT performed on separate days (48 hours) the ISWT 6MWT and

ESWT preceded by either PL or BD (400 microg of salbutamol) The

cardiopulmonary and metabolic parameters were monitored during all tests

by a telemetry system of the expired gases Results There was no

statistically significant difference in distance walked between the ESWT-BD

and 6MWT in the PL and BD conditions (910 plusmn 589 m 526 plusmn 80 m 527 plusmn 86

m) The distance walked and the time duration time of the test in the 6MWT

and ISWT were statistically different (527 plusmn 86 m and 6 plusmn 0 min vs 443 plusmn

119m and 7 plusmn 1 min respectively) Patients with OVD and RVD presented

with similar physiological responses at the peak of exercise Conclusion

ESWT is the most suitable test to assess the acute effects of BD on

functional response the 6MWT and ISWT elicit similar physiological

responses at peak exercise and the type of ventilatory disorder cannot be

differentiated by the performance on the ESWT and 6MWT

Key words Bronchiectasis physiological responses functional capacity

bronchodilator

9

VI

Sumaacuterio

Dedicatoacuteria II

Agradecimentos III

Resumo V

Abstract VI

Sumaacuterio VII

Lista de figuras IX

Lista de quadro e tabelas X

Lista de siglas e abreviaturas XI

1 Contextualizaccedilatildeo 1

11 Fisiopatologia da Bronquiectasia 2

12 Funccedilatildeo pulmonar na Bronquiectasia 3

13 Testes cliacutenicos de campo da Bronquiectasia 4

14Tratamento farmacoloacutegico 6

2 Justificativa 9

3 Hipoacutetese 10

4 Objetivos 11

41 Objetivo geral 11

42 Objetivos especiacuteficos 11

5 Material e meacutetodo 12

51 Amostra 12

52 Protocolo 12

53 Avaliaccedilotildees 14

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica 14

532 Classificaccedilatildeo da dispneia 15

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo 16

534 Espirometria 17

535 Shuttle walk teste incremental 17

10

536 Shuttle walk teste endurance 18

537 Teste da caminhada de seis minutos 20

VII

538 Medida dos gases expirados 21

54 Anaacutelise estatiacutestica 21

55 Consideraccedilotildees eacuteticas 22

6 Resultados 23

7 Discussatildeo 34

8 Limitaccedilotildees do estudo 38

9 Conclusatildeo 39

10 Referecircncias bibliograacuteficas 40

11 Anexos 44

111 Anexo 1 ndash Termo de consentimento livre e esclarecido 44

112 Anexo 2- Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de eacutetica e Pesquisa da

Universidade Nove de Julho

47

11

VIII Lista de figuras

Figura 1 Fluxograma do

estudo

14

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou

placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo

paciente

16

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e

consumo de oxigecircnio pico

previsto

19

12

IX Lista de quadros e tabelas

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research

Council

15

Quadro 2 Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do

Shuttle walk teste

endurance

20

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo basal da amostra 24

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no teste de caminhada de seis minutos e no

shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

26

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos nas condiccediloes

placebo e

broncodilatador

29

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

incremental e o Teste de caminhada de seis

minutos

31

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

32

13

obstrutivos e

restritivos

X

Lista de siglas e abreviaturas

BCQ bronquiectasia

BD broncodilatador

Bpm batimento por minuto

CI capacidade inspiratoacuteria

CVF capacidade vital forccedilada

CVL capacidade vital lenta

DPOC doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

DVO distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo

DVR distuacuterbio ventilatoacuterio restritivo

FC frequecircncia cardiacuteaca

IMC iacutendice de massa corpoacuterea

MRC escala de dispneia Medical research council

PA pressatildeo arterial

PL placebo

Prev previsto

SGRQ Saint George`s Respiratory Questionnaire

14

SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio

SWTE shuttle walk teste endurance

SWTI shuttle walk teste incremental

TC6 teste de caminhada de seis minutos

VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico

VE ventilaccedilatildeo

VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

XI

VRE volume de reserva expiratoacuterio

VO2 ml consumo de oxigecircnio em mililitros

VO2 mlkg consumo de oxigecircnio em mililitros por quilograma

15

1 Contextualizaccedilatildeo

A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila pulmonar crocircnica caracterizada

pela dilataccedilatildeo anormal e permanente dos brocircnquios1 A etiologia da BCQ eacute

variada e na maioria das vezes uma causa subjacente pode ser identificada em

50 dos casos As causas congecircnitas mais comuns satildeo a fibrose ciacutestica e a

discinesia ciliar primaacuteria enquanto as adquiridas satildeo poacutes-infecccedilatildeo (bacteriana

viral ou fuacutengica) imunodeficiecircncia e artrite reumatoacuteide A importacircncia de se

determinar a causa da BCQ reside em propiciar o tratamento que pode melhorar

os sintomas reduzir exacerbaccedilotildees e alterar o curso da doenccedila com a

preservaccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar2

A prevalecircncia da BCQ eacute subestimada porque eacute uma condiccedilatildeo que muitos

profissionais da aacuterea de sauacutede natildeo estatildeo familiarizados sendo comum a BCQ

ser diagnosticada como asma ou doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC)

devido agrave similaridade nos achados cliacutenicos3

A BCQ impotildee um encargo significativo para os pacientes e para o Sistema

Uacutenico de Sauacutede por exigir longas estadias hospitalares consultas ambulatoriais

mais frequentes e terapia meacutedica mais extensa Nos Estados Unidos calcula-se

16

que haacute pelo menos 110000 adultos em tratamento de BCQ gerando despesas

de U$ 630 milhotildees por ano4 No Brasil embora a prevalecircncia desta doenccedila natildeo

seja bem estabelecida estima-se que eacute maior do que a encontrada em paiacuteses

desenvolvidos3 sendo um importante e frequente problema de sauacutede puacuteblica

O diagnoacutestico da BCQ deve ser considerado em qualquer paciente com

tosse crocircnica expectoraccedilatildeo dispneia hemoptise e exacerbaccedilotildees infecciosas

constantes25 Exames de sangue radiografia de toacuterax cultura de escarro teste

de funccedilatildeo pulmonar entre outros exames podem auxiliar no diagnoacutestico da

BCQ poreacutem a tomografia computadorizada de toacuterax eacute considerada o padratildeo-

ouro6 As alteraccedilotildees morfoloacutegicas observadas na tomografia computadorizada

que confirmam o diagnoacutestico de BCQ incluem o espessamento da parede

brocircnquica e sua dilataccedilatildeo cujo diacircmetro interno eacute maior do que o da arteacuteria

pulmonar adjacente (sinal do anel de sinete) perda do afilamento gradual do

brocircnquio caracterizado pela manutenccedilatildeo do calibre por mais de 2 cm distal agrave

bifurcaccedilatildeo com aspecto em ldquotrilho de tremrdquo e identificaccedilatildeo de via aeacuterea ateacute cerca

de um a dois centiacutemetros da superfiacutecie pleural7

11 Fisiopatologia da Bronquiectasia

A formaccedilatildeo da BCQ se daacute a partir da interaccedilatildeo de insulto infeccioso

associado agrave alteraccedilatildeo de drenagem de via aeacuterea obstruccedilatildeo brocircnquica eou

defeito na imunidade8

O indiviacuteduo predisposto desenvolve uma resposta inflamatoacuteria acentuada

para infecccedilatildeo pulmonar ou lesatildeo do tecido A inflamaccedilatildeo resultante eacute

parcialmente responsaacutevel pelo dano estrutural das vias respiratoacuterias e essas

17

anormalidades estruturais permitem estase de muco o que favorece a infecccedilatildeo

crocircnica e contiacutenua com a presenccedila de um ciclo vicioso persiste8

Na BCQ o muco eacute frequentemente anormal e a depuraccedilatildeo

traqueobrocircnquica eacute mais lenta Ao longo do tempo o muco pode causar tampotildees

de muco e obstruccedilatildeo das vias aeacutereas A resposta inflamatoacuteria crocircnica que

envolve neutroacutefilos linfoacutecitos macroacutefagos e mediadores inflamatoacuterios tais como

a protease e a elastase resultam em maior destruiccedilatildeo e formaccedilatildeo das distorccedilotildees

das vias aeacutereas9

Este ciclo pode ser iniciado por uma grande variedade de processos

patoloacutegicos poreacutem a via fisiopatoloacutegica final comum eacute caracterizada por danos

progressivos e irreversiacuteveis sendo o foco do tratamento interromper o ciclo de

estagnaccedilatildeo do muco infecccedilatildeo inflamaccedilatildeo e destruiccedilatildeo das vias aeacutereas

12 Funccedilatildeo pulmonar na Bronquiectasia

Embora os resultados espiromeacutetricos possam estar normais em alguns

pacientes2 a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo confirmada por reduccedilatildeo do volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e da relaccedilatildeo VEF1capacidade

vital forccedilada (CVF)10 eacute usualmente observada nesses pacientes Essa tiacutepica

alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar ocorre como consequecircncia das alteraccedilotildees

estruturais no parecircnquima pulmonar Interessante ressaltar que a reduccedilatildeo da

funccedilatildeo pulmonar eacute progressiva uma vez que o decliacutenio anual do VEF1 eacute maior

na BCQ em meacutedia cerca de 50 ml por ano11-13 do que o observado para a

populaccedilatildeo geral que eacute de 39 mlano14 Adicionalmente a BCQ leva agrave destruiccedilatildeo

do tecido parenquimatoso adjacente resultante do processo inflamatoacuterio

18

crocircnico com consequente tecido cicatricial (fibrose) e reduccedilatildeo do volume

alveolar Essas alteraccedilotildees pulmonares caracterizariam a presenccedila de uma

doenccedila pulmonar intersticial subjacente13 justificando um padratildeo espiromeacutetrico

restritivo em um subgrupo de pacientes bronquiectaacutesicos15

13 Testes cliacutenicos de campo na Bronquiectasia

Aleacutem das alteraccedilotildees das vias aeacutereas estudos preacutevios determinaram que

um comprometimento sistecircmico estaacute presente em doenccedilas pulmonares

inflamatoacuterias crocircnicas Nessas doenccedilas o comprometimento sistecircmico em

comum eacute a disfunccedilatildeo muscular perifeacuterica causada pela inflamaccedilatildeo alteraccedilotildees

nas trocas gasosas desequiliacutebrio eletroliacutetico sedentarismo maacute nutriccedilatildeo e uso

crocircnico de medicamentos Fraqueza e reduccedilatildeo da resistecircncia muscular afetam

negativamente a capacidade de exerciacutecio em doenccedilas pulmonares crocircnicas16

Neste contexto dentre os testes cliacutenicos de campo utilizados para

avaliaccedilatildeo da capacidade funcional destacam-se os testes de caminhada Os

mais comumente utilizados satildeo o Teste da caminhada de seis minutos (TC6) e

o Shuttle walk teste nas modalidades incremental (SWTI) e endurance (SWTE)2

O TC6 eacute um teste amplamente utilizado para avaliar a capacidade

funcional bem como eacute um preditor de prognoacutestico em uma variedade de

condiccedilotildees respiratoacuterias Ozalp e colaboradores16 ao comparar o desempenho no

TC6 entre pacientes com BCQ e seus pares saudaacuteveis encontrou que os

pacientes com BCQ percorreram uma menor distacircncia comprovando a reduccedilatildeo

19

da capacidade funcional Adicionalmente a percepccedilatildeo de dispneia foi

significativamente mais elevada em indiviacuteduos com BCQ no entanto nenhuma

diferenccedila foi observada entre os dois grupos em relaccedilatildeo agrave porcentagem maacutexima

de frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) e pressatildeo

arterial (PA) no pico do TC6 Isso implica dizer que os pacientes andam menos

agraves custas de maior demanda cardiovascular ou seja o estresse

cardiorrespiratoacuterio eacute maior

A reduccedilatildeo da capacidade funcional na BCQ uma doenccedila crocircnica

progressiva e debilitante jaacute era esperada No entanto quais os determinantes

cliacutenicos da distacircncia percorrida no TC6 Com este objetivo o estudo de Lee e

colaboradores17 demonstrou que a distacircncia percorrida no TC6 se correlaciona

positivamente com a capacidade vital forccedilada com a geraccedilatildeo dos segmentos

broncopulmonares e negativamente com todos os domiacutenios do Saint George`s

Respiratory Questionnaire (SGRQ) Sendo assim o TC6 fornece informaccedilotildees

valiosas sobre o estado funcional e qualidade de vida de pacientes com BCQ

O SWTI foi desenvolvido por Singh e colaboradores18 para avaliar a

capacidade funcional de pacientes com DPOC No entanto seu perfil de carga

incremental progressiva leva o indiviacuteduo agrave capacidade maacutexima de exerciacutecio Eacute

uma ferramenta de baixo custo e vem sendo utilizado para avaliar a capacidade

de exerciacutecio em pacientes natildeo soacute em DPOC mas como para a avaliaccedilatildeo de

pacientes com outras condiccedilotildees como a BCQ

A primeira vez que o SWTI foi utilizado em pacientes com BCQ foi para a

validaccedilatildeo concorrente do SGRQ para uso nesses pacientes19 havendo

correlaccedilatildeo negativa entre a distacircncia percorrida e o domiacutenio atividade (r = -066

20

p lt 00001) Posteriormente OrsquoLeary e colaboradores20 confirmaram que a

capacidade fiacutesica reduzida avaliada pelo SWTI correlacionou-se agrave pior

qualidade de vida em BCQ sugerindo que esta se relaciona com a capacidade

de exerciacutecio Em uma recente revisatildeo sistemaacutetica sobre o SWTI21 apenas um

estudo com BCQ foi reportado Newall e colaboradores22 utilizaram o SWTI e o

SWTE para comparar o efeito de dois programas de reabilitaccedilatildeo (treinamento

aeroacutebio associado ao treinamento muscular respiratoacuterio e treinamento aeroacutebio +

sham) com um grupo controle na capacidade de exerciacutecio Houve melhora

significativa na capacidade de exerciacutecio tanto avaliada pelo SWTI como SWTE

nos grupos que realizaram a reabilitaccedilatildeo associada ou natildeo ao treinamento

muscular respiratoacuterio

Recentemente Camargo e colaboradores investigou os determinantes do

SWTI em pacientes com BCQ23 A idade o gecircnero o iacutendice de massa corpoacuterea

(IMC) a CVF ( do previsto) dispneia graduada pela escala do Medical

Research Council (MRC) e nuacutemero de passos por dia avaliado por um

pedocircmetro explicaram 70 da variaccedilatildeo da distacircncia percorrida no SWTI

No entanto desconhecemos estudos que tenham comparado as

respostas fisioloacutegicas durante o TC6 SWTI e SWTE em pacientes com BCQ Os

estudos que comparam essas respostas entre os testes de caminhada satildeo

importantes para se analisar qual a demanda cardiopulmonar que esses testes

desencadeiam a fim de estabelecer se eles representam testes maacuteximos ou

submaacuteximos nesta populaccedilatildeo

14 Tratamento farmacoloacutegico

21

Os aspectos fundamentais nessa populaccedilatildeo satildeo a colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo

das vias aeacutereas por microrganismos patogecircnicos que satildeo as causas do

processo inflamatoacuterio crocircnico resultante da destruiccedilatildeo e dilataccedilatildeo dos

bronquiacuteolos que como jaacute mencionado anteriormente eacute caracteriacutestico nesses

pacientes O tratamento da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo brocircnquica crocircnica nesses

doentes devem se basear em antibioticoterapia prolongada em suas diferentes

apresentaccedilotildees24

Haacute um forte argumento para o uso de estrateacutegias farmacoloacutegicas para

auxiliar a limpeza das vias aeacutereas muitas vezes em combinaccedilatildeo com fisioterapia

respiratoacuteria pois alteraccedilotildees no transporte mucociliar e retenccedilatildeo de muco

contribui para o ciclo vicioso de inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na BCQ2

Os -2 agonistas satildeo comumente prescritos para tratar pacientes com

BCQ pois aleacutem de sua accedilatildeo sobre os batimentos ciliares do epiteacutelio pulmonar

que facilita a clearance mucociliar oferecem efeito broncodilatador com aumento

do fluxo expiratoacuterio25

Uma reversibilidade maior do que 15 no VEF1 eacute observada apoacutes a

administraccedilatildeo de broncodilatadores (BD) em 40 dos pacientes com BCQ o

que caracteriza a presenccedila de hiperresponsividade brocircnquica26 Alguns

pacientes natildeo apresentam mudanccedilas no VEF1 com uso do BD mas podem

apresentar melhora das capacidades pulmonares (CVF e capacidade inspiratoacuteria

- CI) com consequente reduccedilatildeo da dispneia2728

Embora pareccedila razoaacutevel e loacutegico utilizar -2 agonistas para tratar a

limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo uma revisatildeo sistemaacutetica publicada pela Cochrane

constatou que natildeo haacute estudos randomizados e controlados sobre a efetividade

22

de -2 agonista de curta duraccedilatildeo em pacientes com BCQ29 O desfecho primaacuterio

dos ensaios natildeo randomizados descritos na referida revisatildeo sistemaacutetica foi o

VEF1 marcador apenas da funccedilatildeo pulmonar30-32 Entretanto vale destacar que

nenhum estudo ateacute a presente data analisou o efeito agudo da terapia

broncodilatadora na capacidade funcional de pacientes com BCQ A resposta

aguda agrave terapia broncodilatadora em termos de capacidade funcional jaacute foi

testada em DPOC e o SWTE foi mais responsivo aos efeitos agudos da

broncodilataccedilatildeo do que o TC633 No entanto em pacientes com BCQ ainda natildeo

foi investigado se esses resultados se reproduziriam

23

2 Justificativa

A BCQ eacute uma doenccedila crocircnica e debilitante que estaacute associada agrave dispneia

fadiga e reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio1920 Portanto o tratamento para BCQ

deve ser avaliado natildeo somente em relaccedilatildeo aos seus efeitos na funccedilatildeo pulmonar

mas tambeacutem na capacidade de exerciacutecio Uma vez que a terapia

broncodilatadora eacute a mais frequentemente usada para tratar a obstruccedilatildeo

brocircnquica torna-se extremamente relevante investigar sua eficaacutecia em melhorar

a capacidade funcional (questatildeo 1)

Como natildeo haacute dados na literatura comparando as adaptaccedilotildees

cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas durante o TC6 e SWTI em pacientes com

BCQ natildeo se sabe se esses testes determinam niacuteveis equivalentes de estresse

cardiopulmonar e metaboacutelico (questatildeo 2)

Embora haja um predomiacutenio de distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo (DVO)

natildeo eacute incomum os pacientes bronquiectaacutesicos apresentarem distuacuterbio

ventilatoacuterio restritivo (DVR)15 Que seja do nosso conhecimento nenhum estudo

contrastou as respostas fisioloacutegicas durante o TC6 entre os doentes com padratildeo

obstrutivo e restritivo bem como durante o SWTE

24

3 Hipoacutetese

Dentre os dois testes de campo mais comumente utilizados para avaliar a

capacidade funcional nossa hipoacutetese eacute que o SWTE assim como observado na

DPOC seraacute mais sensiacutevel em detectar melhora apoacutes o uso agudo de BD pois

no TC6 os pacientes tecircm que aumentar a velocidade de caminhada para

conseguir percorrer uma maior distacircncia enquanto que no SWTE o ritmo da

caminhada eacute mantido e o paciente aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste33

As respostas submaacuteximas satildeo diferentes entre os testes devido agraves

caracteriacutesticas intriacutensecas (TC6 velocidade controlada pelo paciente SWTI

velocidade controlada externamente por estiacutemulos sonoros) Entretanto eacute

possiacutevel que a demanda cardiopulmonar e metaboacutelica sejam similares no pico

dos testes pois apesar do TC6 ser limitado por tempo o paciente rapidamente

atinge um ritmo de caminhada cuja intensidade eacute comparaacutevel ao consumo de

oxigecircnio pico3435

As respostas ventilatoacuterias ao exerciacutecio (frequecircncia respiratoacuteria volume

corrente e ventilaccedilatildeo) seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos obstrutivos

e restritivos pois ambos os padrotildees determinam inabilidade em aumentar o

volume corrente durante o exerciacutecio36 resultando em elevada frequecircncia

respiratoacuteria e relaccedilatildeo ventilaccedilatildeo picoventilaccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima

25

4 Objetivos

41 Objetivo geral

Comparar a responsividade entre o TC6 e o SWTE em detectar a melhora

funcional apoacutes o uso de BD em pacientes com BCQ

42 Objetivos especiacuteficos

Comparar as adaptaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo durante o TC6 e SWTI

Verificar se haacute diferenccedila no perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e

metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e SWTE) entre os pacientes

bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

26

5 Material e meacutetodo

51 Amostra

Foram avaliados pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas

Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente

estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave

participaccedilatildeo no estudo) e com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de

exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma

DPOC e fibrose ciacutestica) dependecircncia de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica

maior do que 10 anosmaccedilo intoleracircncia agrave maacutescara facial durante as medidas

de repouso eou exerciacutecio e portadores de doenccedilas muacutesculo-esqueleacuteticas ou

cognitivas que comprometessem a realizaccedilatildeo dos testes propostos

Apoacutes assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1)

para participaccedilatildeo no estudo os participantes foram submetidos ao protocolo

descrito a seguir aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Nove de Julho (313778)

52 Protocolo

Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo-controlado e

cruzado Na primeira visita foi realizado o SWTI e nas visitas seguintes o teste

realizado foi de acordo com a randomizaccedilatildeo (TC6 ou SWTE) bem como o uso

27

do BD ou placebo (PL) com total de cinco visitas (Figura 1) Os pacientes foram

randomizados por meio de envelopes opacos e selados Um grupo de envelopes

conteve um cartatildeo identificando qual teste seria realizado (TC6 ou SWTE) e

outro grupo de envelopes cartotildees identificando a condiccedilatildeo BD ou PL

Um fisioterapeuta natildeo envolvido na realizaccedilatildeo das espirometrias e testes

sorteou dois envelopes por visita (teste e condiccedilatildeo) Cada teste (TC6 ou SWTE)

foi precedido da administraccedilatildeo do aerossol via inalatoacuteria (400 g de salbutamol

ou placebo) previamente prescrito por um meacutedico Pneumologista

Os pacientes foram orientados a suspender os medicamentos -2

agonistas anticolineacutergicos de curta duraccedilatildeo -2 agonistas de longa duraccedilatildeo e

teofilinas por 6 12 e 24 horas respectivamente antes das visitas Se o paciente

sentisse a necessidade de utilizar a sua medicaccedilatildeo neste periacuteodo o teste foi

cancelado e remarcado O intervalo miacutenimo entre as visitas foi de 48h e natildeo mais

do que uma semana

Cabe salientar que natildeo houve necessidade de familiarizaccedilatildeo com os

testes pois os pacientes foram provenientes de um estudo em andamento no

Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de Julho

aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538) no qual os

pacientes jaacute realizaram os testes envolvidos nesse estudo Adicionalmente no

referido estudo os pacientes foram submetidos ao teste de exerciacutecio

cardiopulmonar incremental limitado por sintomas que auxilia na identificaccedilatildeo de

possiacuteveis limitaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e de trocas gasosas ao exerciacutecio

auxiliando em maior seguranccedila dos participantes durante a realizaccedilatildeo dos testes

cliacutenicos de campo

28

Figura 1 ndash Fluxograma do estudo

53 Avaliaccedilotildees

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica

A medida da altura do paciente expressa em centiacutemetros (cm) foi

realizada em posiccedilatildeo ortostaacutetica e apoacutes uma inspiraccedilatildeo profunda mantendo os

peacutes unidos e com o peso do corpo distribuiacutedo entre eles A tomada da estatura

foi em um estadiocircmetro especiacutefico e os valores foram aproximados em 05 cm

- Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica - MRC

- Espirometria - SWTI

Visita 1

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo SWTE ou TC6

Visita 2

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 2

- Espirometria - Mesmo teste da vista 2

Visita 3

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria -Teste oposto das visitas 2 e 3

Visita 4

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 4

- Espirometria - Mesmo teste da vista 4

Visita 5

29

O peso corpoacutereo foi aferido em uma balanccedila mecacircnica antropomeacutetrica da marca

Welmyreg A mensuraccedilatildeo do peso corpoacutereo foi expressa em quilograma (Kg) e foi

realizada com os pacientes descalccedilos e com vestes leve A partir dos dados do

peso corpoacutereo e da altura do paciente foi calculado o IMC

O IMC foi calculado por meio de equaccedilatildeo matemaacutetica dividindo-se o peso

corporal do paciente expresso em quilograma (Kg) pelo quadrado da altura

expressa em metro ao quadrado (m2) sendo sua unidade expressa em kgm2 O

caacutelculo deste iacutendice teve como objetivo classificar o peso dos pacientes como

baixo peso (lt185 kgm2) peso ideal (186 a 249 kgm2) sobrepeso (25 a 299

kgm2) obesidade grau I (30 a 349 kgm2) obesidade grau II (35 a 399 kgm2)

e obesidade grave (ge 40 kgm2)37

532 Classificaccedilatildeo da dispneia

A escala MRC avalia a dispneia basal e classifica o paciente em um dos

seus cinco niacuteveis (Quadro 1) Os niacuteveis vatildeo de 1 a 5 sendo que quanto maior o

niacutevel maior eacute o impacto nas atividades de vida diaacuteria devido agrave dispneia38

Medical Research Council

1 ( ) Sofre falta de ar durante exerciacutecios intensos

2 ( ) Sofre falta de ar quando anda apressadamente ou subindo rampa leve

3 ( ) Anda mais devagar que as pessoas da mesma idade devido agrave falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo quando anda devagar

4 ( ) Paacutera para respirar depois de andar menos de 100 metros ou apoacutes alguns minutos

5 ( ) Sente falta de ar quando estaacute se vestindo ou sente tanta falta de ar que natildeo sai mais de casa

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research Council

30

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo

A administraccedilatildeo do BD e do PL foi realizada por um avaliador

imediatamente apoacutes o primeiro teste de funccedilatildeo pulmonar (descrito a seguir) e

conforme a randomizaccedilatildeo e constou de quatro jatos de salbutamol (400 g) ou

de placebo via inalatoacuteria com uso de espaccedilador O conteuacutedo administrado natildeo

foi informado ao paciente nem ao avaliador que aplicou os testes cliacutenicos Os

dispositivos que administraram o BD ou PL foram cobertos a fim de natildeo serem

identificados pelos pacientes (Figura 2) Apoacutes esta conduta o paciente aguardou

de 15 a 20 min39 para a realizaccedilatildeo da segunda espirometria e posteriormente foi

submetido ao teste (TC6 ou SWTE)

Cabe salientar que na primeira visita para a realizaccedilatildeo do SWTI a

espirometria foi realizada com uso do BD

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo paciente

31

534 Espirometria

Os testes de espirometria foram realizados no equipamento CPX ULTIMA

(MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um pneumotacoacutegrafo

previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os criteacuterios de aceitabilidade

e reprodutibilidade seguiram as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 As

seguintes variaacuteveis foram registradas CVF capacidade vital lenta (CVL) CI

VEF1 relaccedilatildeo VEF1CVF e volume de reserva expiratoacuterio (VRE) Os dados

obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do previsto

para a populaccedilatildeo brasileira41 Todos os pacientes realizaram as manobras antes

e apoacutes o uso do BD ou PL em cada visita conforme a randomizaccedilatildeo O

fisioterapeuta que realizou as espirometrias natildeo esteve envolvido na realizaccedilatildeo

dos testes Foram utilizados como criteacuterios de resposta ao BD incremento de

200 ml e 7 do previsto do VEF1 ou incremento de 350 ml na CVF ou

incremento de 15 na CVL ou incremento de 15 na CI40

535 Shuttle Walk teste incremental

O SWTI foi realizado conforme descriccedilatildeo original18 O teste foi realizado

em um corredor com uma distacircncia de 10m demarcada por dois cones inseridos

05m em cada extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-

determinado de acordo com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente

gravados em um CD Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade

da caminhada e ao som do bip triplo comeccedilaraacute um novo niacutevel do teste ou seja

o paciente deve andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com

duraccedilatildeo de um minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada

32

com velocidade de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo

uma velocidade maacutexima de 853 Kmh O teste foi interrompido quando o

paciente esteve 05 m distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou

ainda na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

extrema ou precordialgia A FC SpO2 PA e escala de Borg42 para dispneia e

fadiga foram registradas antes e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste

Adicionalmente a FC e SpO2 foram registradas a cada minuto

536 Shuttle walk teste endurance

O SWTE foi realizado no mesmo corredor descrito anteriormente e

conforme descrito por Revill e col43 A velocidade que cada paciente realizou no

SWTE foi correspondente a 85 do consumo de oxigecircnio pico (VO2 pico)

previsto obtido pela seguinte equaccedilatildeo de regressatildeo44 VO2 pico = 419 + 0025 x

distacircncia percorrida do SWTI (Figura 3) Para exemplificar suponhamos que um

paciente tenha atingido a distacircncia de 320 m no SWTI o qual determina

segundo a equaccedilatildeo de previsatildeo um VO2 pico previsto de 122 mlkgmin Ao

considerar 85 do VO2 pico previsto (976 mlkgmin) a velocidade para realizar

o SWTE seraacute 40 kmh

VO

2 p

ico p

revis

to m

lkgm

in

33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

3

Boldorini Jacqueline Cristina

Teste de caminhada de seis minutos vs shuttle walk teste endurance

responsividade ao broncodilatador em pacientes com bronquiectasia

Jacqueline Cristina Boldorini 2015

63 f

Dissertaccedilatildeo (mestrado) ndash Universidade Nove de Julho - UNINOVE Satildeo Paulo

2015

Orientador (a) Profa Dra Simone Dal Corso

1 Bronquiectasia 2 Respostas fisioloacutegicas 3 Capacidade funcional 4 Broncodilatadores

I Corso Simone Dal II Titulo

CDU 6158

4

5

II

Agradecimentos

Aacute Deus que me concedeu a daacutediva de ter uma vida saudaacutevel

perfeita rodeada de anjos e pela sua presenccedila

Agrave Dra Carla Malaguti pelo apoio e incentivo agrave pesquisa durante

minha formaccedilatildeo acadecircmica Natildeo tem como recordar da minha jornada e

natildeo se lembrar do comeccedilo de tudo Foram seus ensinamentos e dedicaccedilatildeo

que despertaram em mim a vontade de seguir adiante em busca de novos

horizontes

Agrave minha orientadora Dra Simone Dal Corso que sempre foi muito

mais do que uma professora Falar de ti como profissional e pesquisadora

jaacute eacute mais do que conhecido mas falar da Simone como ser humano eacute falar

de uma pessoa iacutempar exemplo de bondade e respeito ao proacuteximo

Agradeccedilo pela paciecircncia compreensatildeo confianccedila e aprendizado diaacuterio

Toda minha amizade gratidatildeo respeito e admiraccedilatildeo Sempre levarei vocecirc

como exemplo para a minha vida profissional e pessoal

Agrave Dra Fernanda Lanza Muito obrigada pelo apoio incondicional

pelos conhecimentos compartilhados e pela presenccedila constante em cada

etapa do desenvolvimento desse trabalho

Aos amigos do Laboratoacuterio de Reabilitaccedilatildeo Cardiopulmonar da

UNINOVE Sem a colaboraccedilatildeo e ajuda de todo esse trabalho natildeo seria

viaacutevel

6

III

Agrave Fundaccedilatildeo de Amparo a Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo

(FAPESP) que forneceu condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo deste

Agrave Universidade Nove de Julho instituiccedilatildeo responsaacutevel pelo meu

crescimento pessoal e profissional pelo ambiente acadecircmico favoraacutevel e

estrutura que permitiram a realizaccedilatildeo deste

Ao Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo que viabilizou

condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo deste

Agradeccedilo a todos os pacientes que participaram do nosso estudo

pelo carinho comprometimento momentos e liccedilotildees de vida compartilhadas

Sem vocecircs esse trabalho natildeo teria sentido e o resultado obtido

Enfim agradeccedilo todos os que fizeram parte dessa etapa da minha

vida

Muito obrigada

7

IV

Resumo

Introduccedilatildeo Como consequecircncia das alteraccedilotildees estruturais no parecircnquima pulmonar o principal impacto da bronquiectasia (BCQ) eacute a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar caracterizada por obstruccedilatildeo e num subgrupo de pacientes por restriccedilatildeo Nos pacientes obstrutivos eacute comum o uso de broncodilatador (BD) Objetivos Avaliar qual teste cliacutenico de campo teste da caminhada de seis minutos (TC6) ou shuttle walk teste endurance (SWTE) eacute mais responsivo em detectar a melhora funcional apoacutes o uso de BD avaliar o comportamento das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo entre TC6 e o shuttle walk teste incremental (SWTI) e verificar se haacute diferenccedila no perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e SWTE) entre os pacientes que apresentam distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo (DVO) e restritivo (DVR) na espirometria Meacutetodos Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo controlado e cruzado no qual 32 pacientes com BCQ realizaram o SWTI o TC6 e o SWTE em dias separados (48h) precedidos por placebo

(PL) ou BD (400 g de salbutamol) Os paracircmetros cardiopulmonares e metaboacutelicos forma monitorizados em todos os testes por sistema de telemetria dos gases expirados Resultados Houve diferenccedila estatisticamente significante quando comparada a distacircncia percorrida entre SWTE-BD e o TC6 nas condiccedilotildees PL e BD (910 plusmn 589 m 526 plusmn 80 m e 527 plusmn 86 m) A diferenccedila na distacircncia percorrida e no tempo de duraccedilatildeo do SWTI e TC6 foram estatisticamente significantes (TC6 527 plusmn 86 m 6 plusmn 0 min vs SWTI 443 plusmn 119 m 7 plusmn 1 min) Os pacientes com DVO e DVR apresentaram respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio Conclusatildeo O SWTE eacute o teste mais indicado para avaliar a resposta funcional ao uso agudo do broncodilatador o TC6 e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e o tipo de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo desempenho no SWTE e TC6

Palavras-chave Bronquiectasia respostas fisioloacutegicas capacidade

funcional broncodilatadores

8

V

Abstract

Introduction As a consequence of the structural changes in the pulmonary

parenchyma the main impact of bronchiectasis (BCT) is the worsening in

lung function characterized by the obstructive spirometric pattern and in a

subgroup of patients restrictive In obstructive patients it is common the

use of bronchodilator (BD) Aims To investigate which field test six-minute

walk test (6MWT) or endurance shuttle walk test (ESWT) is more

responsive to detect functional improvement after BD to compare the

physiological responses between 6MWT and incremental SWTI and to verify

the differences in the physiological responses in the 6MWT and ESWT

among patients presenting with obstructive and restrictive ventilatory

disorders (OVD and DVR respectively) Methods This is a randomized

double blind placebo (PL) controlled crossover study in which 32 patients

with BCT performed on separate days (48 hours) the ISWT 6MWT and

ESWT preceded by either PL or BD (400 microg of salbutamol) The

cardiopulmonary and metabolic parameters were monitored during all tests

by a telemetry system of the expired gases Results There was no

statistically significant difference in distance walked between the ESWT-BD

and 6MWT in the PL and BD conditions (910 plusmn 589 m 526 plusmn 80 m 527 plusmn 86

m) The distance walked and the time duration time of the test in the 6MWT

and ISWT were statistically different (527 plusmn 86 m and 6 plusmn 0 min vs 443 plusmn

119m and 7 plusmn 1 min respectively) Patients with OVD and RVD presented

with similar physiological responses at the peak of exercise Conclusion

ESWT is the most suitable test to assess the acute effects of BD on

functional response the 6MWT and ISWT elicit similar physiological

responses at peak exercise and the type of ventilatory disorder cannot be

differentiated by the performance on the ESWT and 6MWT

Key words Bronchiectasis physiological responses functional capacity

bronchodilator

9

VI

Sumaacuterio

Dedicatoacuteria II

Agradecimentos III

Resumo V

Abstract VI

Sumaacuterio VII

Lista de figuras IX

Lista de quadro e tabelas X

Lista de siglas e abreviaturas XI

1 Contextualizaccedilatildeo 1

11 Fisiopatologia da Bronquiectasia 2

12 Funccedilatildeo pulmonar na Bronquiectasia 3

13 Testes cliacutenicos de campo da Bronquiectasia 4

14Tratamento farmacoloacutegico 6

2 Justificativa 9

3 Hipoacutetese 10

4 Objetivos 11

41 Objetivo geral 11

42 Objetivos especiacuteficos 11

5 Material e meacutetodo 12

51 Amostra 12

52 Protocolo 12

53 Avaliaccedilotildees 14

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica 14

532 Classificaccedilatildeo da dispneia 15

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo 16

534 Espirometria 17

535 Shuttle walk teste incremental 17

10

536 Shuttle walk teste endurance 18

537 Teste da caminhada de seis minutos 20

VII

538 Medida dos gases expirados 21

54 Anaacutelise estatiacutestica 21

55 Consideraccedilotildees eacuteticas 22

6 Resultados 23

7 Discussatildeo 34

8 Limitaccedilotildees do estudo 38

9 Conclusatildeo 39

10 Referecircncias bibliograacuteficas 40

11 Anexos 44

111 Anexo 1 ndash Termo de consentimento livre e esclarecido 44

112 Anexo 2- Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de eacutetica e Pesquisa da

Universidade Nove de Julho

47

11

VIII Lista de figuras

Figura 1 Fluxograma do

estudo

14

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou

placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo

paciente

16

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e

consumo de oxigecircnio pico

previsto

19

12

IX Lista de quadros e tabelas

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research

Council

15

Quadro 2 Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do

Shuttle walk teste

endurance

20

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo basal da amostra 24

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no teste de caminhada de seis minutos e no

shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

26

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos nas condiccediloes

placebo e

broncodilatador

29

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

incremental e o Teste de caminhada de seis

minutos

31

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

32

13

obstrutivos e

restritivos

X

Lista de siglas e abreviaturas

BCQ bronquiectasia

BD broncodilatador

Bpm batimento por minuto

CI capacidade inspiratoacuteria

CVF capacidade vital forccedilada

CVL capacidade vital lenta

DPOC doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

DVO distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo

DVR distuacuterbio ventilatoacuterio restritivo

FC frequecircncia cardiacuteaca

IMC iacutendice de massa corpoacuterea

MRC escala de dispneia Medical research council

PA pressatildeo arterial

PL placebo

Prev previsto

SGRQ Saint George`s Respiratory Questionnaire

14

SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio

SWTE shuttle walk teste endurance

SWTI shuttle walk teste incremental

TC6 teste de caminhada de seis minutos

VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico

VE ventilaccedilatildeo

VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

XI

VRE volume de reserva expiratoacuterio

VO2 ml consumo de oxigecircnio em mililitros

VO2 mlkg consumo de oxigecircnio em mililitros por quilograma

15

1 Contextualizaccedilatildeo

A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila pulmonar crocircnica caracterizada

pela dilataccedilatildeo anormal e permanente dos brocircnquios1 A etiologia da BCQ eacute

variada e na maioria das vezes uma causa subjacente pode ser identificada em

50 dos casos As causas congecircnitas mais comuns satildeo a fibrose ciacutestica e a

discinesia ciliar primaacuteria enquanto as adquiridas satildeo poacutes-infecccedilatildeo (bacteriana

viral ou fuacutengica) imunodeficiecircncia e artrite reumatoacuteide A importacircncia de se

determinar a causa da BCQ reside em propiciar o tratamento que pode melhorar

os sintomas reduzir exacerbaccedilotildees e alterar o curso da doenccedila com a

preservaccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar2

A prevalecircncia da BCQ eacute subestimada porque eacute uma condiccedilatildeo que muitos

profissionais da aacuterea de sauacutede natildeo estatildeo familiarizados sendo comum a BCQ

ser diagnosticada como asma ou doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC)

devido agrave similaridade nos achados cliacutenicos3

A BCQ impotildee um encargo significativo para os pacientes e para o Sistema

Uacutenico de Sauacutede por exigir longas estadias hospitalares consultas ambulatoriais

mais frequentes e terapia meacutedica mais extensa Nos Estados Unidos calcula-se

16

que haacute pelo menos 110000 adultos em tratamento de BCQ gerando despesas

de U$ 630 milhotildees por ano4 No Brasil embora a prevalecircncia desta doenccedila natildeo

seja bem estabelecida estima-se que eacute maior do que a encontrada em paiacuteses

desenvolvidos3 sendo um importante e frequente problema de sauacutede puacuteblica

O diagnoacutestico da BCQ deve ser considerado em qualquer paciente com

tosse crocircnica expectoraccedilatildeo dispneia hemoptise e exacerbaccedilotildees infecciosas

constantes25 Exames de sangue radiografia de toacuterax cultura de escarro teste

de funccedilatildeo pulmonar entre outros exames podem auxiliar no diagnoacutestico da

BCQ poreacutem a tomografia computadorizada de toacuterax eacute considerada o padratildeo-

ouro6 As alteraccedilotildees morfoloacutegicas observadas na tomografia computadorizada

que confirmam o diagnoacutestico de BCQ incluem o espessamento da parede

brocircnquica e sua dilataccedilatildeo cujo diacircmetro interno eacute maior do que o da arteacuteria

pulmonar adjacente (sinal do anel de sinete) perda do afilamento gradual do

brocircnquio caracterizado pela manutenccedilatildeo do calibre por mais de 2 cm distal agrave

bifurcaccedilatildeo com aspecto em ldquotrilho de tremrdquo e identificaccedilatildeo de via aeacuterea ateacute cerca

de um a dois centiacutemetros da superfiacutecie pleural7

11 Fisiopatologia da Bronquiectasia

A formaccedilatildeo da BCQ se daacute a partir da interaccedilatildeo de insulto infeccioso

associado agrave alteraccedilatildeo de drenagem de via aeacuterea obstruccedilatildeo brocircnquica eou

defeito na imunidade8

O indiviacuteduo predisposto desenvolve uma resposta inflamatoacuteria acentuada

para infecccedilatildeo pulmonar ou lesatildeo do tecido A inflamaccedilatildeo resultante eacute

parcialmente responsaacutevel pelo dano estrutural das vias respiratoacuterias e essas

17

anormalidades estruturais permitem estase de muco o que favorece a infecccedilatildeo

crocircnica e contiacutenua com a presenccedila de um ciclo vicioso persiste8

Na BCQ o muco eacute frequentemente anormal e a depuraccedilatildeo

traqueobrocircnquica eacute mais lenta Ao longo do tempo o muco pode causar tampotildees

de muco e obstruccedilatildeo das vias aeacutereas A resposta inflamatoacuteria crocircnica que

envolve neutroacutefilos linfoacutecitos macroacutefagos e mediadores inflamatoacuterios tais como

a protease e a elastase resultam em maior destruiccedilatildeo e formaccedilatildeo das distorccedilotildees

das vias aeacutereas9

Este ciclo pode ser iniciado por uma grande variedade de processos

patoloacutegicos poreacutem a via fisiopatoloacutegica final comum eacute caracterizada por danos

progressivos e irreversiacuteveis sendo o foco do tratamento interromper o ciclo de

estagnaccedilatildeo do muco infecccedilatildeo inflamaccedilatildeo e destruiccedilatildeo das vias aeacutereas

12 Funccedilatildeo pulmonar na Bronquiectasia

Embora os resultados espiromeacutetricos possam estar normais em alguns

pacientes2 a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo confirmada por reduccedilatildeo do volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e da relaccedilatildeo VEF1capacidade

vital forccedilada (CVF)10 eacute usualmente observada nesses pacientes Essa tiacutepica

alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar ocorre como consequecircncia das alteraccedilotildees

estruturais no parecircnquima pulmonar Interessante ressaltar que a reduccedilatildeo da

funccedilatildeo pulmonar eacute progressiva uma vez que o decliacutenio anual do VEF1 eacute maior

na BCQ em meacutedia cerca de 50 ml por ano11-13 do que o observado para a

populaccedilatildeo geral que eacute de 39 mlano14 Adicionalmente a BCQ leva agrave destruiccedilatildeo

do tecido parenquimatoso adjacente resultante do processo inflamatoacuterio

18

crocircnico com consequente tecido cicatricial (fibrose) e reduccedilatildeo do volume

alveolar Essas alteraccedilotildees pulmonares caracterizariam a presenccedila de uma

doenccedila pulmonar intersticial subjacente13 justificando um padratildeo espiromeacutetrico

restritivo em um subgrupo de pacientes bronquiectaacutesicos15

13 Testes cliacutenicos de campo na Bronquiectasia

Aleacutem das alteraccedilotildees das vias aeacutereas estudos preacutevios determinaram que

um comprometimento sistecircmico estaacute presente em doenccedilas pulmonares

inflamatoacuterias crocircnicas Nessas doenccedilas o comprometimento sistecircmico em

comum eacute a disfunccedilatildeo muscular perifeacuterica causada pela inflamaccedilatildeo alteraccedilotildees

nas trocas gasosas desequiliacutebrio eletroliacutetico sedentarismo maacute nutriccedilatildeo e uso

crocircnico de medicamentos Fraqueza e reduccedilatildeo da resistecircncia muscular afetam

negativamente a capacidade de exerciacutecio em doenccedilas pulmonares crocircnicas16

Neste contexto dentre os testes cliacutenicos de campo utilizados para

avaliaccedilatildeo da capacidade funcional destacam-se os testes de caminhada Os

mais comumente utilizados satildeo o Teste da caminhada de seis minutos (TC6) e

o Shuttle walk teste nas modalidades incremental (SWTI) e endurance (SWTE)2

O TC6 eacute um teste amplamente utilizado para avaliar a capacidade

funcional bem como eacute um preditor de prognoacutestico em uma variedade de

condiccedilotildees respiratoacuterias Ozalp e colaboradores16 ao comparar o desempenho no

TC6 entre pacientes com BCQ e seus pares saudaacuteveis encontrou que os

pacientes com BCQ percorreram uma menor distacircncia comprovando a reduccedilatildeo

19

da capacidade funcional Adicionalmente a percepccedilatildeo de dispneia foi

significativamente mais elevada em indiviacuteduos com BCQ no entanto nenhuma

diferenccedila foi observada entre os dois grupos em relaccedilatildeo agrave porcentagem maacutexima

de frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) e pressatildeo

arterial (PA) no pico do TC6 Isso implica dizer que os pacientes andam menos

agraves custas de maior demanda cardiovascular ou seja o estresse

cardiorrespiratoacuterio eacute maior

A reduccedilatildeo da capacidade funcional na BCQ uma doenccedila crocircnica

progressiva e debilitante jaacute era esperada No entanto quais os determinantes

cliacutenicos da distacircncia percorrida no TC6 Com este objetivo o estudo de Lee e

colaboradores17 demonstrou que a distacircncia percorrida no TC6 se correlaciona

positivamente com a capacidade vital forccedilada com a geraccedilatildeo dos segmentos

broncopulmonares e negativamente com todos os domiacutenios do Saint George`s

Respiratory Questionnaire (SGRQ) Sendo assim o TC6 fornece informaccedilotildees

valiosas sobre o estado funcional e qualidade de vida de pacientes com BCQ

O SWTI foi desenvolvido por Singh e colaboradores18 para avaliar a

capacidade funcional de pacientes com DPOC No entanto seu perfil de carga

incremental progressiva leva o indiviacuteduo agrave capacidade maacutexima de exerciacutecio Eacute

uma ferramenta de baixo custo e vem sendo utilizado para avaliar a capacidade

de exerciacutecio em pacientes natildeo soacute em DPOC mas como para a avaliaccedilatildeo de

pacientes com outras condiccedilotildees como a BCQ

A primeira vez que o SWTI foi utilizado em pacientes com BCQ foi para a

validaccedilatildeo concorrente do SGRQ para uso nesses pacientes19 havendo

correlaccedilatildeo negativa entre a distacircncia percorrida e o domiacutenio atividade (r = -066

20

p lt 00001) Posteriormente OrsquoLeary e colaboradores20 confirmaram que a

capacidade fiacutesica reduzida avaliada pelo SWTI correlacionou-se agrave pior

qualidade de vida em BCQ sugerindo que esta se relaciona com a capacidade

de exerciacutecio Em uma recente revisatildeo sistemaacutetica sobre o SWTI21 apenas um

estudo com BCQ foi reportado Newall e colaboradores22 utilizaram o SWTI e o

SWTE para comparar o efeito de dois programas de reabilitaccedilatildeo (treinamento

aeroacutebio associado ao treinamento muscular respiratoacuterio e treinamento aeroacutebio +

sham) com um grupo controle na capacidade de exerciacutecio Houve melhora

significativa na capacidade de exerciacutecio tanto avaliada pelo SWTI como SWTE

nos grupos que realizaram a reabilitaccedilatildeo associada ou natildeo ao treinamento

muscular respiratoacuterio

Recentemente Camargo e colaboradores investigou os determinantes do

SWTI em pacientes com BCQ23 A idade o gecircnero o iacutendice de massa corpoacuterea

(IMC) a CVF ( do previsto) dispneia graduada pela escala do Medical

Research Council (MRC) e nuacutemero de passos por dia avaliado por um

pedocircmetro explicaram 70 da variaccedilatildeo da distacircncia percorrida no SWTI

No entanto desconhecemos estudos que tenham comparado as

respostas fisioloacutegicas durante o TC6 SWTI e SWTE em pacientes com BCQ Os

estudos que comparam essas respostas entre os testes de caminhada satildeo

importantes para se analisar qual a demanda cardiopulmonar que esses testes

desencadeiam a fim de estabelecer se eles representam testes maacuteximos ou

submaacuteximos nesta populaccedilatildeo

14 Tratamento farmacoloacutegico

21

Os aspectos fundamentais nessa populaccedilatildeo satildeo a colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo

das vias aeacutereas por microrganismos patogecircnicos que satildeo as causas do

processo inflamatoacuterio crocircnico resultante da destruiccedilatildeo e dilataccedilatildeo dos

bronquiacuteolos que como jaacute mencionado anteriormente eacute caracteriacutestico nesses

pacientes O tratamento da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo brocircnquica crocircnica nesses

doentes devem se basear em antibioticoterapia prolongada em suas diferentes

apresentaccedilotildees24

Haacute um forte argumento para o uso de estrateacutegias farmacoloacutegicas para

auxiliar a limpeza das vias aeacutereas muitas vezes em combinaccedilatildeo com fisioterapia

respiratoacuteria pois alteraccedilotildees no transporte mucociliar e retenccedilatildeo de muco

contribui para o ciclo vicioso de inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na BCQ2

Os -2 agonistas satildeo comumente prescritos para tratar pacientes com

BCQ pois aleacutem de sua accedilatildeo sobre os batimentos ciliares do epiteacutelio pulmonar

que facilita a clearance mucociliar oferecem efeito broncodilatador com aumento

do fluxo expiratoacuterio25

Uma reversibilidade maior do que 15 no VEF1 eacute observada apoacutes a

administraccedilatildeo de broncodilatadores (BD) em 40 dos pacientes com BCQ o

que caracteriza a presenccedila de hiperresponsividade brocircnquica26 Alguns

pacientes natildeo apresentam mudanccedilas no VEF1 com uso do BD mas podem

apresentar melhora das capacidades pulmonares (CVF e capacidade inspiratoacuteria

- CI) com consequente reduccedilatildeo da dispneia2728

Embora pareccedila razoaacutevel e loacutegico utilizar -2 agonistas para tratar a

limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo uma revisatildeo sistemaacutetica publicada pela Cochrane

constatou que natildeo haacute estudos randomizados e controlados sobre a efetividade

22

de -2 agonista de curta duraccedilatildeo em pacientes com BCQ29 O desfecho primaacuterio

dos ensaios natildeo randomizados descritos na referida revisatildeo sistemaacutetica foi o

VEF1 marcador apenas da funccedilatildeo pulmonar30-32 Entretanto vale destacar que

nenhum estudo ateacute a presente data analisou o efeito agudo da terapia

broncodilatadora na capacidade funcional de pacientes com BCQ A resposta

aguda agrave terapia broncodilatadora em termos de capacidade funcional jaacute foi

testada em DPOC e o SWTE foi mais responsivo aos efeitos agudos da

broncodilataccedilatildeo do que o TC633 No entanto em pacientes com BCQ ainda natildeo

foi investigado se esses resultados se reproduziriam

23

2 Justificativa

A BCQ eacute uma doenccedila crocircnica e debilitante que estaacute associada agrave dispneia

fadiga e reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio1920 Portanto o tratamento para BCQ

deve ser avaliado natildeo somente em relaccedilatildeo aos seus efeitos na funccedilatildeo pulmonar

mas tambeacutem na capacidade de exerciacutecio Uma vez que a terapia

broncodilatadora eacute a mais frequentemente usada para tratar a obstruccedilatildeo

brocircnquica torna-se extremamente relevante investigar sua eficaacutecia em melhorar

a capacidade funcional (questatildeo 1)

Como natildeo haacute dados na literatura comparando as adaptaccedilotildees

cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas durante o TC6 e SWTI em pacientes com

BCQ natildeo se sabe se esses testes determinam niacuteveis equivalentes de estresse

cardiopulmonar e metaboacutelico (questatildeo 2)

Embora haja um predomiacutenio de distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo (DVO)

natildeo eacute incomum os pacientes bronquiectaacutesicos apresentarem distuacuterbio

ventilatoacuterio restritivo (DVR)15 Que seja do nosso conhecimento nenhum estudo

contrastou as respostas fisioloacutegicas durante o TC6 entre os doentes com padratildeo

obstrutivo e restritivo bem como durante o SWTE

24

3 Hipoacutetese

Dentre os dois testes de campo mais comumente utilizados para avaliar a

capacidade funcional nossa hipoacutetese eacute que o SWTE assim como observado na

DPOC seraacute mais sensiacutevel em detectar melhora apoacutes o uso agudo de BD pois

no TC6 os pacientes tecircm que aumentar a velocidade de caminhada para

conseguir percorrer uma maior distacircncia enquanto que no SWTE o ritmo da

caminhada eacute mantido e o paciente aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste33

As respostas submaacuteximas satildeo diferentes entre os testes devido agraves

caracteriacutesticas intriacutensecas (TC6 velocidade controlada pelo paciente SWTI

velocidade controlada externamente por estiacutemulos sonoros) Entretanto eacute

possiacutevel que a demanda cardiopulmonar e metaboacutelica sejam similares no pico

dos testes pois apesar do TC6 ser limitado por tempo o paciente rapidamente

atinge um ritmo de caminhada cuja intensidade eacute comparaacutevel ao consumo de

oxigecircnio pico3435

As respostas ventilatoacuterias ao exerciacutecio (frequecircncia respiratoacuteria volume

corrente e ventilaccedilatildeo) seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos obstrutivos

e restritivos pois ambos os padrotildees determinam inabilidade em aumentar o

volume corrente durante o exerciacutecio36 resultando em elevada frequecircncia

respiratoacuteria e relaccedilatildeo ventilaccedilatildeo picoventilaccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima

25

4 Objetivos

41 Objetivo geral

Comparar a responsividade entre o TC6 e o SWTE em detectar a melhora

funcional apoacutes o uso de BD em pacientes com BCQ

42 Objetivos especiacuteficos

Comparar as adaptaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo durante o TC6 e SWTI

Verificar se haacute diferenccedila no perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e

metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e SWTE) entre os pacientes

bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

26

5 Material e meacutetodo

51 Amostra

Foram avaliados pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas

Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente

estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave

participaccedilatildeo no estudo) e com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de

exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma

DPOC e fibrose ciacutestica) dependecircncia de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica

maior do que 10 anosmaccedilo intoleracircncia agrave maacutescara facial durante as medidas

de repouso eou exerciacutecio e portadores de doenccedilas muacutesculo-esqueleacuteticas ou

cognitivas que comprometessem a realizaccedilatildeo dos testes propostos

Apoacutes assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1)

para participaccedilatildeo no estudo os participantes foram submetidos ao protocolo

descrito a seguir aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Nove de Julho (313778)

52 Protocolo

Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo-controlado e

cruzado Na primeira visita foi realizado o SWTI e nas visitas seguintes o teste

realizado foi de acordo com a randomizaccedilatildeo (TC6 ou SWTE) bem como o uso

27

do BD ou placebo (PL) com total de cinco visitas (Figura 1) Os pacientes foram

randomizados por meio de envelopes opacos e selados Um grupo de envelopes

conteve um cartatildeo identificando qual teste seria realizado (TC6 ou SWTE) e

outro grupo de envelopes cartotildees identificando a condiccedilatildeo BD ou PL

Um fisioterapeuta natildeo envolvido na realizaccedilatildeo das espirometrias e testes

sorteou dois envelopes por visita (teste e condiccedilatildeo) Cada teste (TC6 ou SWTE)

foi precedido da administraccedilatildeo do aerossol via inalatoacuteria (400 g de salbutamol

ou placebo) previamente prescrito por um meacutedico Pneumologista

Os pacientes foram orientados a suspender os medicamentos -2

agonistas anticolineacutergicos de curta duraccedilatildeo -2 agonistas de longa duraccedilatildeo e

teofilinas por 6 12 e 24 horas respectivamente antes das visitas Se o paciente

sentisse a necessidade de utilizar a sua medicaccedilatildeo neste periacuteodo o teste foi

cancelado e remarcado O intervalo miacutenimo entre as visitas foi de 48h e natildeo mais

do que uma semana

Cabe salientar que natildeo houve necessidade de familiarizaccedilatildeo com os

testes pois os pacientes foram provenientes de um estudo em andamento no

Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de Julho

aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538) no qual os

pacientes jaacute realizaram os testes envolvidos nesse estudo Adicionalmente no

referido estudo os pacientes foram submetidos ao teste de exerciacutecio

cardiopulmonar incremental limitado por sintomas que auxilia na identificaccedilatildeo de

possiacuteveis limitaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e de trocas gasosas ao exerciacutecio

auxiliando em maior seguranccedila dos participantes durante a realizaccedilatildeo dos testes

cliacutenicos de campo

28

Figura 1 ndash Fluxograma do estudo

53 Avaliaccedilotildees

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica

A medida da altura do paciente expressa em centiacutemetros (cm) foi

realizada em posiccedilatildeo ortostaacutetica e apoacutes uma inspiraccedilatildeo profunda mantendo os

peacutes unidos e com o peso do corpo distribuiacutedo entre eles A tomada da estatura

foi em um estadiocircmetro especiacutefico e os valores foram aproximados em 05 cm

- Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica - MRC

- Espirometria - SWTI

Visita 1

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo SWTE ou TC6

Visita 2

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 2

- Espirometria - Mesmo teste da vista 2

Visita 3

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria -Teste oposto das visitas 2 e 3

Visita 4

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 4

- Espirometria - Mesmo teste da vista 4

Visita 5

29

O peso corpoacutereo foi aferido em uma balanccedila mecacircnica antropomeacutetrica da marca

Welmyreg A mensuraccedilatildeo do peso corpoacutereo foi expressa em quilograma (Kg) e foi

realizada com os pacientes descalccedilos e com vestes leve A partir dos dados do

peso corpoacutereo e da altura do paciente foi calculado o IMC

O IMC foi calculado por meio de equaccedilatildeo matemaacutetica dividindo-se o peso

corporal do paciente expresso em quilograma (Kg) pelo quadrado da altura

expressa em metro ao quadrado (m2) sendo sua unidade expressa em kgm2 O

caacutelculo deste iacutendice teve como objetivo classificar o peso dos pacientes como

baixo peso (lt185 kgm2) peso ideal (186 a 249 kgm2) sobrepeso (25 a 299

kgm2) obesidade grau I (30 a 349 kgm2) obesidade grau II (35 a 399 kgm2)

e obesidade grave (ge 40 kgm2)37

532 Classificaccedilatildeo da dispneia

A escala MRC avalia a dispneia basal e classifica o paciente em um dos

seus cinco niacuteveis (Quadro 1) Os niacuteveis vatildeo de 1 a 5 sendo que quanto maior o

niacutevel maior eacute o impacto nas atividades de vida diaacuteria devido agrave dispneia38

Medical Research Council

1 ( ) Sofre falta de ar durante exerciacutecios intensos

2 ( ) Sofre falta de ar quando anda apressadamente ou subindo rampa leve

3 ( ) Anda mais devagar que as pessoas da mesma idade devido agrave falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo quando anda devagar

4 ( ) Paacutera para respirar depois de andar menos de 100 metros ou apoacutes alguns minutos

5 ( ) Sente falta de ar quando estaacute se vestindo ou sente tanta falta de ar que natildeo sai mais de casa

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research Council

30

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo

A administraccedilatildeo do BD e do PL foi realizada por um avaliador

imediatamente apoacutes o primeiro teste de funccedilatildeo pulmonar (descrito a seguir) e

conforme a randomizaccedilatildeo e constou de quatro jatos de salbutamol (400 g) ou

de placebo via inalatoacuteria com uso de espaccedilador O conteuacutedo administrado natildeo

foi informado ao paciente nem ao avaliador que aplicou os testes cliacutenicos Os

dispositivos que administraram o BD ou PL foram cobertos a fim de natildeo serem

identificados pelos pacientes (Figura 2) Apoacutes esta conduta o paciente aguardou

de 15 a 20 min39 para a realizaccedilatildeo da segunda espirometria e posteriormente foi

submetido ao teste (TC6 ou SWTE)

Cabe salientar que na primeira visita para a realizaccedilatildeo do SWTI a

espirometria foi realizada com uso do BD

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo paciente

31

534 Espirometria

Os testes de espirometria foram realizados no equipamento CPX ULTIMA

(MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um pneumotacoacutegrafo

previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os criteacuterios de aceitabilidade

e reprodutibilidade seguiram as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 As

seguintes variaacuteveis foram registradas CVF capacidade vital lenta (CVL) CI

VEF1 relaccedilatildeo VEF1CVF e volume de reserva expiratoacuterio (VRE) Os dados

obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do previsto

para a populaccedilatildeo brasileira41 Todos os pacientes realizaram as manobras antes

e apoacutes o uso do BD ou PL em cada visita conforme a randomizaccedilatildeo O

fisioterapeuta que realizou as espirometrias natildeo esteve envolvido na realizaccedilatildeo

dos testes Foram utilizados como criteacuterios de resposta ao BD incremento de

200 ml e 7 do previsto do VEF1 ou incremento de 350 ml na CVF ou

incremento de 15 na CVL ou incremento de 15 na CI40

535 Shuttle Walk teste incremental

O SWTI foi realizado conforme descriccedilatildeo original18 O teste foi realizado

em um corredor com uma distacircncia de 10m demarcada por dois cones inseridos

05m em cada extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-

determinado de acordo com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente

gravados em um CD Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade

da caminhada e ao som do bip triplo comeccedilaraacute um novo niacutevel do teste ou seja

o paciente deve andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com

duraccedilatildeo de um minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada

32

com velocidade de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo

uma velocidade maacutexima de 853 Kmh O teste foi interrompido quando o

paciente esteve 05 m distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou

ainda na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

extrema ou precordialgia A FC SpO2 PA e escala de Borg42 para dispneia e

fadiga foram registradas antes e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste

Adicionalmente a FC e SpO2 foram registradas a cada minuto

536 Shuttle walk teste endurance

O SWTE foi realizado no mesmo corredor descrito anteriormente e

conforme descrito por Revill e col43 A velocidade que cada paciente realizou no

SWTE foi correspondente a 85 do consumo de oxigecircnio pico (VO2 pico)

previsto obtido pela seguinte equaccedilatildeo de regressatildeo44 VO2 pico = 419 + 0025 x

distacircncia percorrida do SWTI (Figura 3) Para exemplificar suponhamos que um

paciente tenha atingido a distacircncia de 320 m no SWTI o qual determina

segundo a equaccedilatildeo de previsatildeo um VO2 pico previsto de 122 mlkgmin Ao

considerar 85 do VO2 pico previsto (976 mlkgmin) a velocidade para realizar

o SWTE seraacute 40 kmh

VO

2 p

ico p

revis

to m

lkgm

in

33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

4

5

II

Agradecimentos

Aacute Deus que me concedeu a daacutediva de ter uma vida saudaacutevel

perfeita rodeada de anjos e pela sua presenccedila

Agrave Dra Carla Malaguti pelo apoio e incentivo agrave pesquisa durante

minha formaccedilatildeo acadecircmica Natildeo tem como recordar da minha jornada e

natildeo se lembrar do comeccedilo de tudo Foram seus ensinamentos e dedicaccedilatildeo

que despertaram em mim a vontade de seguir adiante em busca de novos

horizontes

Agrave minha orientadora Dra Simone Dal Corso que sempre foi muito

mais do que uma professora Falar de ti como profissional e pesquisadora

jaacute eacute mais do que conhecido mas falar da Simone como ser humano eacute falar

de uma pessoa iacutempar exemplo de bondade e respeito ao proacuteximo

Agradeccedilo pela paciecircncia compreensatildeo confianccedila e aprendizado diaacuterio

Toda minha amizade gratidatildeo respeito e admiraccedilatildeo Sempre levarei vocecirc

como exemplo para a minha vida profissional e pessoal

Agrave Dra Fernanda Lanza Muito obrigada pelo apoio incondicional

pelos conhecimentos compartilhados e pela presenccedila constante em cada

etapa do desenvolvimento desse trabalho

Aos amigos do Laboratoacuterio de Reabilitaccedilatildeo Cardiopulmonar da

UNINOVE Sem a colaboraccedilatildeo e ajuda de todo esse trabalho natildeo seria

viaacutevel

6

III

Agrave Fundaccedilatildeo de Amparo a Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo

(FAPESP) que forneceu condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo deste

Agrave Universidade Nove de Julho instituiccedilatildeo responsaacutevel pelo meu

crescimento pessoal e profissional pelo ambiente acadecircmico favoraacutevel e

estrutura que permitiram a realizaccedilatildeo deste

Ao Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo que viabilizou

condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo deste

Agradeccedilo a todos os pacientes que participaram do nosso estudo

pelo carinho comprometimento momentos e liccedilotildees de vida compartilhadas

Sem vocecircs esse trabalho natildeo teria sentido e o resultado obtido

Enfim agradeccedilo todos os que fizeram parte dessa etapa da minha

vida

Muito obrigada

7

IV

Resumo

Introduccedilatildeo Como consequecircncia das alteraccedilotildees estruturais no parecircnquima pulmonar o principal impacto da bronquiectasia (BCQ) eacute a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar caracterizada por obstruccedilatildeo e num subgrupo de pacientes por restriccedilatildeo Nos pacientes obstrutivos eacute comum o uso de broncodilatador (BD) Objetivos Avaliar qual teste cliacutenico de campo teste da caminhada de seis minutos (TC6) ou shuttle walk teste endurance (SWTE) eacute mais responsivo em detectar a melhora funcional apoacutes o uso de BD avaliar o comportamento das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo entre TC6 e o shuttle walk teste incremental (SWTI) e verificar se haacute diferenccedila no perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e SWTE) entre os pacientes que apresentam distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo (DVO) e restritivo (DVR) na espirometria Meacutetodos Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo controlado e cruzado no qual 32 pacientes com BCQ realizaram o SWTI o TC6 e o SWTE em dias separados (48h) precedidos por placebo

(PL) ou BD (400 g de salbutamol) Os paracircmetros cardiopulmonares e metaboacutelicos forma monitorizados em todos os testes por sistema de telemetria dos gases expirados Resultados Houve diferenccedila estatisticamente significante quando comparada a distacircncia percorrida entre SWTE-BD e o TC6 nas condiccedilotildees PL e BD (910 plusmn 589 m 526 plusmn 80 m e 527 plusmn 86 m) A diferenccedila na distacircncia percorrida e no tempo de duraccedilatildeo do SWTI e TC6 foram estatisticamente significantes (TC6 527 plusmn 86 m 6 plusmn 0 min vs SWTI 443 plusmn 119 m 7 plusmn 1 min) Os pacientes com DVO e DVR apresentaram respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio Conclusatildeo O SWTE eacute o teste mais indicado para avaliar a resposta funcional ao uso agudo do broncodilatador o TC6 e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e o tipo de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo desempenho no SWTE e TC6

Palavras-chave Bronquiectasia respostas fisioloacutegicas capacidade

funcional broncodilatadores

8

V

Abstract

Introduction As a consequence of the structural changes in the pulmonary

parenchyma the main impact of bronchiectasis (BCT) is the worsening in

lung function characterized by the obstructive spirometric pattern and in a

subgroup of patients restrictive In obstructive patients it is common the

use of bronchodilator (BD) Aims To investigate which field test six-minute

walk test (6MWT) or endurance shuttle walk test (ESWT) is more

responsive to detect functional improvement after BD to compare the

physiological responses between 6MWT and incremental SWTI and to verify

the differences in the physiological responses in the 6MWT and ESWT

among patients presenting with obstructive and restrictive ventilatory

disorders (OVD and DVR respectively) Methods This is a randomized

double blind placebo (PL) controlled crossover study in which 32 patients

with BCT performed on separate days (48 hours) the ISWT 6MWT and

ESWT preceded by either PL or BD (400 microg of salbutamol) The

cardiopulmonary and metabolic parameters were monitored during all tests

by a telemetry system of the expired gases Results There was no

statistically significant difference in distance walked between the ESWT-BD

and 6MWT in the PL and BD conditions (910 plusmn 589 m 526 plusmn 80 m 527 plusmn 86

m) The distance walked and the time duration time of the test in the 6MWT

and ISWT were statistically different (527 plusmn 86 m and 6 plusmn 0 min vs 443 plusmn

119m and 7 plusmn 1 min respectively) Patients with OVD and RVD presented

with similar physiological responses at the peak of exercise Conclusion

ESWT is the most suitable test to assess the acute effects of BD on

functional response the 6MWT and ISWT elicit similar physiological

responses at peak exercise and the type of ventilatory disorder cannot be

differentiated by the performance on the ESWT and 6MWT

Key words Bronchiectasis physiological responses functional capacity

bronchodilator

9

VI

Sumaacuterio

Dedicatoacuteria II

Agradecimentos III

Resumo V

Abstract VI

Sumaacuterio VII

Lista de figuras IX

Lista de quadro e tabelas X

Lista de siglas e abreviaturas XI

1 Contextualizaccedilatildeo 1

11 Fisiopatologia da Bronquiectasia 2

12 Funccedilatildeo pulmonar na Bronquiectasia 3

13 Testes cliacutenicos de campo da Bronquiectasia 4

14Tratamento farmacoloacutegico 6

2 Justificativa 9

3 Hipoacutetese 10

4 Objetivos 11

41 Objetivo geral 11

42 Objetivos especiacuteficos 11

5 Material e meacutetodo 12

51 Amostra 12

52 Protocolo 12

53 Avaliaccedilotildees 14

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica 14

532 Classificaccedilatildeo da dispneia 15

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo 16

534 Espirometria 17

535 Shuttle walk teste incremental 17

10

536 Shuttle walk teste endurance 18

537 Teste da caminhada de seis minutos 20

VII

538 Medida dos gases expirados 21

54 Anaacutelise estatiacutestica 21

55 Consideraccedilotildees eacuteticas 22

6 Resultados 23

7 Discussatildeo 34

8 Limitaccedilotildees do estudo 38

9 Conclusatildeo 39

10 Referecircncias bibliograacuteficas 40

11 Anexos 44

111 Anexo 1 ndash Termo de consentimento livre e esclarecido 44

112 Anexo 2- Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de eacutetica e Pesquisa da

Universidade Nove de Julho

47

11

VIII Lista de figuras

Figura 1 Fluxograma do

estudo

14

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou

placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo

paciente

16

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e

consumo de oxigecircnio pico

previsto

19

12

IX Lista de quadros e tabelas

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research

Council

15

Quadro 2 Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do

Shuttle walk teste

endurance

20

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo basal da amostra 24

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no teste de caminhada de seis minutos e no

shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

26

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos nas condiccediloes

placebo e

broncodilatador

29

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

incremental e o Teste de caminhada de seis

minutos

31

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

32

13

obstrutivos e

restritivos

X

Lista de siglas e abreviaturas

BCQ bronquiectasia

BD broncodilatador

Bpm batimento por minuto

CI capacidade inspiratoacuteria

CVF capacidade vital forccedilada

CVL capacidade vital lenta

DPOC doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

DVO distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo

DVR distuacuterbio ventilatoacuterio restritivo

FC frequecircncia cardiacuteaca

IMC iacutendice de massa corpoacuterea

MRC escala de dispneia Medical research council

PA pressatildeo arterial

PL placebo

Prev previsto

SGRQ Saint George`s Respiratory Questionnaire

14

SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio

SWTE shuttle walk teste endurance

SWTI shuttle walk teste incremental

TC6 teste de caminhada de seis minutos

VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico

VE ventilaccedilatildeo

VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

XI

VRE volume de reserva expiratoacuterio

VO2 ml consumo de oxigecircnio em mililitros

VO2 mlkg consumo de oxigecircnio em mililitros por quilograma

15

1 Contextualizaccedilatildeo

A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila pulmonar crocircnica caracterizada

pela dilataccedilatildeo anormal e permanente dos brocircnquios1 A etiologia da BCQ eacute

variada e na maioria das vezes uma causa subjacente pode ser identificada em

50 dos casos As causas congecircnitas mais comuns satildeo a fibrose ciacutestica e a

discinesia ciliar primaacuteria enquanto as adquiridas satildeo poacutes-infecccedilatildeo (bacteriana

viral ou fuacutengica) imunodeficiecircncia e artrite reumatoacuteide A importacircncia de se

determinar a causa da BCQ reside em propiciar o tratamento que pode melhorar

os sintomas reduzir exacerbaccedilotildees e alterar o curso da doenccedila com a

preservaccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar2

A prevalecircncia da BCQ eacute subestimada porque eacute uma condiccedilatildeo que muitos

profissionais da aacuterea de sauacutede natildeo estatildeo familiarizados sendo comum a BCQ

ser diagnosticada como asma ou doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC)

devido agrave similaridade nos achados cliacutenicos3

A BCQ impotildee um encargo significativo para os pacientes e para o Sistema

Uacutenico de Sauacutede por exigir longas estadias hospitalares consultas ambulatoriais

mais frequentes e terapia meacutedica mais extensa Nos Estados Unidos calcula-se

16

que haacute pelo menos 110000 adultos em tratamento de BCQ gerando despesas

de U$ 630 milhotildees por ano4 No Brasil embora a prevalecircncia desta doenccedila natildeo

seja bem estabelecida estima-se que eacute maior do que a encontrada em paiacuteses

desenvolvidos3 sendo um importante e frequente problema de sauacutede puacuteblica

O diagnoacutestico da BCQ deve ser considerado em qualquer paciente com

tosse crocircnica expectoraccedilatildeo dispneia hemoptise e exacerbaccedilotildees infecciosas

constantes25 Exames de sangue radiografia de toacuterax cultura de escarro teste

de funccedilatildeo pulmonar entre outros exames podem auxiliar no diagnoacutestico da

BCQ poreacutem a tomografia computadorizada de toacuterax eacute considerada o padratildeo-

ouro6 As alteraccedilotildees morfoloacutegicas observadas na tomografia computadorizada

que confirmam o diagnoacutestico de BCQ incluem o espessamento da parede

brocircnquica e sua dilataccedilatildeo cujo diacircmetro interno eacute maior do que o da arteacuteria

pulmonar adjacente (sinal do anel de sinete) perda do afilamento gradual do

brocircnquio caracterizado pela manutenccedilatildeo do calibre por mais de 2 cm distal agrave

bifurcaccedilatildeo com aspecto em ldquotrilho de tremrdquo e identificaccedilatildeo de via aeacuterea ateacute cerca

de um a dois centiacutemetros da superfiacutecie pleural7

11 Fisiopatologia da Bronquiectasia

A formaccedilatildeo da BCQ se daacute a partir da interaccedilatildeo de insulto infeccioso

associado agrave alteraccedilatildeo de drenagem de via aeacuterea obstruccedilatildeo brocircnquica eou

defeito na imunidade8

O indiviacuteduo predisposto desenvolve uma resposta inflamatoacuteria acentuada

para infecccedilatildeo pulmonar ou lesatildeo do tecido A inflamaccedilatildeo resultante eacute

parcialmente responsaacutevel pelo dano estrutural das vias respiratoacuterias e essas

17

anormalidades estruturais permitem estase de muco o que favorece a infecccedilatildeo

crocircnica e contiacutenua com a presenccedila de um ciclo vicioso persiste8

Na BCQ o muco eacute frequentemente anormal e a depuraccedilatildeo

traqueobrocircnquica eacute mais lenta Ao longo do tempo o muco pode causar tampotildees

de muco e obstruccedilatildeo das vias aeacutereas A resposta inflamatoacuteria crocircnica que

envolve neutroacutefilos linfoacutecitos macroacutefagos e mediadores inflamatoacuterios tais como

a protease e a elastase resultam em maior destruiccedilatildeo e formaccedilatildeo das distorccedilotildees

das vias aeacutereas9

Este ciclo pode ser iniciado por uma grande variedade de processos

patoloacutegicos poreacutem a via fisiopatoloacutegica final comum eacute caracterizada por danos

progressivos e irreversiacuteveis sendo o foco do tratamento interromper o ciclo de

estagnaccedilatildeo do muco infecccedilatildeo inflamaccedilatildeo e destruiccedilatildeo das vias aeacutereas

12 Funccedilatildeo pulmonar na Bronquiectasia

Embora os resultados espiromeacutetricos possam estar normais em alguns

pacientes2 a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo confirmada por reduccedilatildeo do volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e da relaccedilatildeo VEF1capacidade

vital forccedilada (CVF)10 eacute usualmente observada nesses pacientes Essa tiacutepica

alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar ocorre como consequecircncia das alteraccedilotildees

estruturais no parecircnquima pulmonar Interessante ressaltar que a reduccedilatildeo da

funccedilatildeo pulmonar eacute progressiva uma vez que o decliacutenio anual do VEF1 eacute maior

na BCQ em meacutedia cerca de 50 ml por ano11-13 do que o observado para a

populaccedilatildeo geral que eacute de 39 mlano14 Adicionalmente a BCQ leva agrave destruiccedilatildeo

do tecido parenquimatoso adjacente resultante do processo inflamatoacuterio

18

crocircnico com consequente tecido cicatricial (fibrose) e reduccedilatildeo do volume

alveolar Essas alteraccedilotildees pulmonares caracterizariam a presenccedila de uma

doenccedila pulmonar intersticial subjacente13 justificando um padratildeo espiromeacutetrico

restritivo em um subgrupo de pacientes bronquiectaacutesicos15

13 Testes cliacutenicos de campo na Bronquiectasia

Aleacutem das alteraccedilotildees das vias aeacutereas estudos preacutevios determinaram que

um comprometimento sistecircmico estaacute presente em doenccedilas pulmonares

inflamatoacuterias crocircnicas Nessas doenccedilas o comprometimento sistecircmico em

comum eacute a disfunccedilatildeo muscular perifeacuterica causada pela inflamaccedilatildeo alteraccedilotildees

nas trocas gasosas desequiliacutebrio eletroliacutetico sedentarismo maacute nutriccedilatildeo e uso

crocircnico de medicamentos Fraqueza e reduccedilatildeo da resistecircncia muscular afetam

negativamente a capacidade de exerciacutecio em doenccedilas pulmonares crocircnicas16

Neste contexto dentre os testes cliacutenicos de campo utilizados para

avaliaccedilatildeo da capacidade funcional destacam-se os testes de caminhada Os

mais comumente utilizados satildeo o Teste da caminhada de seis minutos (TC6) e

o Shuttle walk teste nas modalidades incremental (SWTI) e endurance (SWTE)2

O TC6 eacute um teste amplamente utilizado para avaliar a capacidade

funcional bem como eacute um preditor de prognoacutestico em uma variedade de

condiccedilotildees respiratoacuterias Ozalp e colaboradores16 ao comparar o desempenho no

TC6 entre pacientes com BCQ e seus pares saudaacuteveis encontrou que os

pacientes com BCQ percorreram uma menor distacircncia comprovando a reduccedilatildeo

19

da capacidade funcional Adicionalmente a percepccedilatildeo de dispneia foi

significativamente mais elevada em indiviacuteduos com BCQ no entanto nenhuma

diferenccedila foi observada entre os dois grupos em relaccedilatildeo agrave porcentagem maacutexima

de frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) e pressatildeo

arterial (PA) no pico do TC6 Isso implica dizer que os pacientes andam menos

agraves custas de maior demanda cardiovascular ou seja o estresse

cardiorrespiratoacuterio eacute maior

A reduccedilatildeo da capacidade funcional na BCQ uma doenccedila crocircnica

progressiva e debilitante jaacute era esperada No entanto quais os determinantes

cliacutenicos da distacircncia percorrida no TC6 Com este objetivo o estudo de Lee e

colaboradores17 demonstrou que a distacircncia percorrida no TC6 se correlaciona

positivamente com a capacidade vital forccedilada com a geraccedilatildeo dos segmentos

broncopulmonares e negativamente com todos os domiacutenios do Saint George`s

Respiratory Questionnaire (SGRQ) Sendo assim o TC6 fornece informaccedilotildees

valiosas sobre o estado funcional e qualidade de vida de pacientes com BCQ

O SWTI foi desenvolvido por Singh e colaboradores18 para avaliar a

capacidade funcional de pacientes com DPOC No entanto seu perfil de carga

incremental progressiva leva o indiviacuteduo agrave capacidade maacutexima de exerciacutecio Eacute

uma ferramenta de baixo custo e vem sendo utilizado para avaliar a capacidade

de exerciacutecio em pacientes natildeo soacute em DPOC mas como para a avaliaccedilatildeo de

pacientes com outras condiccedilotildees como a BCQ

A primeira vez que o SWTI foi utilizado em pacientes com BCQ foi para a

validaccedilatildeo concorrente do SGRQ para uso nesses pacientes19 havendo

correlaccedilatildeo negativa entre a distacircncia percorrida e o domiacutenio atividade (r = -066

20

p lt 00001) Posteriormente OrsquoLeary e colaboradores20 confirmaram que a

capacidade fiacutesica reduzida avaliada pelo SWTI correlacionou-se agrave pior

qualidade de vida em BCQ sugerindo que esta se relaciona com a capacidade

de exerciacutecio Em uma recente revisatildeo sistemaacutetica sobre o SWTI21 apenas um

estudo com BCQ foi reportado Newall e colaboradores22 utilizaram o SWTI e o

SWTE para comparar o efeito de dois programas de reabilitaccedilatildeo (treinamento

aeroacutebio associado ao treinamento muscular respiratoacuterio e treinamento aeroacutebio +

sham) com um grupo controle na capacidade de exerciacutecio Houve melhora

significativa na capacidade de exerciacutecio tanto avaliada pelo SWTI como SWTE

nos grupos que realizaram a reabilitaccedilatildeo associada ou natildeo ao treinamento

muscular respiratoacuterio

Recentemente Camargo e colaboradores investigou os determinantes do

SWTI em pacientes com BCQ23 A idade o gecircnero o iacutendice de massa corpoacuterea

(IMC) a CVF ( do previsto) dispneia graduada pela escala do Medical

Research Council (MRC) e nuacutemero de passos por dia avaliado por um

pedocircmetro explicaram 70 da variaccedilatildeo da distacircncia percorrida no SWTI

No entanto desconhecemos estudos que tenham comparado as

respostas fisioloacutegicas durante o TC6 SWTI e SWTE em pacientes com BCQ Os

estudos que comparam essas respostas entre os testes de caminhada satildeo

importantes para se analisar qual a demanda cardiopulmonar que esses testes

desencadeiam a fim de estabelecer se eles representam testes maacuteximos ou

submaacuteximos nesta populaccedilatildeo

14 Tratamento farmacoloacutegico

21

Os aspectos fundamentais nessa populaccedilatildeo satildeo a colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo

das vias aeacutereas por microrganismos patogecircnicos que satildeo as causas do

processo inflamatoacuterio crocircnico resultante da destruiccedilatildeo e dilataccedilatildeo dos

bronquiacuteolos que como jaacute mencionado anteriormente eacute caracteriacutestico nesses

pacientes O tratamento da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo brocircnquica crocircnica nesses

doentes devem se basear em antibioticoterapia prolongada em suas diferentes

apresentaccedilotildees24

Haacute um forte argumento para o uso de estrateacutegias farmacoloacutegicas para

auxiliar a limpeza das vias aeacutereas muitas vezes em combinaccedilatildeo com fisioterapia

respiratoacuteria pois alteraccedilotildees no transporte mucociliar e retenccedilatildeo de muco

contribui para o ciclo vicioso de inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na BCQ2

Os -2 agonistas satildeo comumente prescritos para tratar pacientes com

BCQ pois aleacutem de sua accedilatildeo sobre os batimentos ciliares do epiteacutelio pulmonar

que facilita a clearance mucociliar oferecem efeito broncodilatador com aumento

do fluxo expiratoacuterio25

Uma reversibilidade maior do que 15 no VEF1 eacute observada apoacutes a

administraccedilatildeo de broncodilatadores (BD) em 40 dos pacientes com BCQ o

que caracteriza a presenccedila de hiperresponsividade brocircnquica26 Alguns

pacientes natildeo apresentam mudanccedilas no VEF1 com uso do BD mas podem

apresentar melhora das capacidades pulmonares (CVF e capacidade inspiratoacuteria

- CI) com consequente reduccedilatildeo da dispneia2728

Embora pareccedila razoaacutevel e loacutegico utilizar -2 agonistas para tratar a

limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo uma revisatildeo sistemaacutetica publicada pela Cochrane

constatou que natildeo haacute estudos randomizados e controlados sobre a efetividade

22

de -2 agonista de curta duraccedilatildeo em pacientes com BCQ29 O desfecho primaacuterio

dos ensaios natildeo randomizados descritos na referida revisatildeo sistemaacutetica foi o

VEF1 marcador apenas da funccedilatildeo pulmonar30-32 Entretanto vale destacar que

nenhum estudo ateacute a presente data analisou o efeito agudo da terapia

broncodilatadora na capacidade funcional de pacientes com BCQ A resposta

aguda agrave terapia broncodilatadora em termos de capacidade funcional jaacute foi

testada em DPOC e o SWTE foi mais responsivo aos efeitos agudos da

broncodilataccedilatildeo do que o TC633 No entanto em pacientes com BCQ ainda natildeo

foi investigado se esses resultados se reproduziriam

23

2 Justificativa

A BCQ eacute uma doenccedila crocircnica e debilitante que estaacute associada agrave dispneia

fadiga e reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio1920 Portanto o tratamento para BCQ

deve ser avaliado natildeo somente em relaccedilatildeo aos seus efeitos na funccedilatildeo pulmonar

mas tambeacutem na capacidade de exerciacutecio Uma vez que a terapia

broncodilatadora eacute a mais frequentemente usada para tratar a obstruccedilatildeo

brocircnquica torna-se extremamente relevante investigar sua eficaacutecia em melhorar

a capacidade funcional (questatildeo 1)

Como natildeo haacute dados na literatura comparando as adaptaccedilotildees

cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas durante o TC6 e SWTI em pacientes com

BCQ natildeo se sabe se esses testes determinam niacuteveis equivalentes de estresse

cardiopulmonar e metaboacutelico (questatildeo 2)

Embora haja um predomiacutenio de distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo (DVO)

natildeo eacute incomum os pacientes bronquiectaacutesicos apresentarem distuacuterbio

ventilatoacuterio restritivo (DVR)15 Que seja do nosso conhecimento nenhum estudo

contrastou as respostas fisioloacutegicas durante o TC6 entre os doentes com padratildeo

obstrutivo e restritivo bem como durante o SWTE

24

3 Hipoacutetese

Dentre os dois testes de campo mais comumente utilizados para avaliar a

capacidade funcional nossa hipoacutetese eacute que o SWTE assim como observado na

DPOC seraacute mais sensiacutevel em detectar melhora apoacutes o uso agudo de BD pois

no TC6 os pacientes tecircm que aumentar a velocidade de caminhada para

conseguir percorrer uma maior distacircncia enquanto que no SWTE o ritmo da

caminhada eacute mantido e o paciente aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste33

As respostas submaacuteximas satildeo diferentes entre os testes devido agraves

caracteriacutesticas intriacutensecas (TC6 velocidade controlada pelo paciente SWTI

velocidade controlada externamente por estiacutemulos sonoros) Entretanto eacute

possiacutevel que a demanda cardiopulmonar e metaboacutelica sejam similares no pico

dos testes pois apesar do TC6 ser limitado por tempo o paciente rapidamente

atinge um ritmo de caminhada cuja intensidade eacute comparaacutevel ao consumo de

oxigecircnio pico3435

As respostas ventilatoacuterias ao exerciacutecio (frequecircncia respiratoacuteria volume

corrente e ventilaccedilatildeo) seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos obstrutivos

e restritivos pois ambos os padrotildees determinam inabilidade em aumentar o

volume corrente durante o exerciacutecio36 resultando em elevada frequecircncia

respiratoacuteria e relaccedilatildeo ventilaccedilatildeo picoventilaccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima

25

4 Objetivos

41 Objetivo geral

Comparar a responsividade entre o TC6 e o SWTE em detectar a melhora

funcional apoacutes o uso de BD em pacientes com BCQ

42 Objetivos especiacuteficos

Comparar as adaptaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo durante o TC6 e SWTI

Verificar se haacute diferenccedila no perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e

metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e SWTE) entre os pacientes

bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

26

5 Material e meacutetodo

51 Amostra

Foram avaliados pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas

Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente

estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave

participaccedilatildeo no estudo) e com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de

exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma

DPOC e fibrose ciacutestica) dependecircncia de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica

maior do que 10 anosmaccedilo intoleracircncia agrave maacutescara facial durante as medidas

de repouso eou exerciacutecio e portadores de doenccedilas muacutesculo-esqueleacuteticas ou

cognitivas que comprometessem a realizaccedilatildeo dos testes propostos

Apoacutes assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1)

para participaccedilatildeo no estudo os participantes foram submetidos ao protocolo

descrito a seguir aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Nove de Julho (313778)

52 Protocolo

Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo-controlado e

cruzado Na primeira visita foi realizado o SWTI e nas visitas seguintes o teste

realizado foi de acordo com a randomizaccedilatildeo (TC6 ou SWTE) bem como o uso

27

do BD ou placebo (PL) com total de cinco visitas (Figura 1) Os pacientes foram

randomizados por meio de envelopes opacos e selados Um grupo de envelopes

conteve um cartatildeo identificando qual teste seria realizado (TC6 ou SWTE) e

outro grupo de envelopes cartotildees identificando a condiccedilatildeo BD ou PL

Um fisioterapeuta natildeo envolvido na realizaccedilatildeo das espirometrias e testes

sorteou dois envelopes por visita (teste e condiccedilatildeo) Cada teste (TC6 ou SWTE)

foi precedido da administraccedilatildeo do aerossol via inalatoacuteria (400 g de salbutamol

ou placebo) previamente prescrito por um meacutedico Pneumologista

Os pacientes foram orientados a suspender os medicamentos -2

agonistas anticolineacutergicos de curta duraccedilatildeo -2 agonistas de longa duraccedilatildeo e

teofilinas por 6 12 e 24 horas respectivamente antes das visitas Se o paciente

sentisse a necessidade de utilizar a sua medicaccedilatildeo neste periacuteodo o teste foi

cancelado e remarcado O intervalo miacutenimo entre as visitas foi de 48h e natildeo mais

do que uma semana

Cabe salientar que natildeo houve necessidade de familiarizaccedilatildeo com os

testes pois os pacientes foram provenientes de um estudo em andamento no

Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de Julho

aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538) no qual os

pacientes jaacute realizaram os testes envolvidos nesse estudo Adicionalmente no

referido estudo os pacientes foram submetidos ao teste de exerciacutecio

cardiopulmonar incremental limitado por sintomas que auxilia na identificaccedilatildeo de

possiacuteveis limitaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e de trocas gasosas ao exerciacutecio

auxiliando em maior seguranccedila dos participantes durante a realizaccedilatildeo dos testes

cliacutenicos de campo

28

Figura 1 ndash Fluxograma do estudo

53 Avaliaccedilotildees

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica

A medida da altura do paciente expressa em centiacutemetros (cm) foi

realizada em posiccedilatildeo ortostaacutetica e apoacutes uma inspiraccedilatildeo profunda mantendo os

peacutes unidos e com o peso do corpo distribuiacutedo entre eles A tomada da estatura

foi em um estadiocircmetro especiacutefico e os valores foram aproximados em 05 cm

- Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica - MRC

- Espirometria - SWTI

Visita 1

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo SWTE ou TC6

Visita 2

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 2

- Espirometria - Mesmo teste da vista 2

Visita 3

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria -Teste oposto das visitas 2 e 3

Visita 4

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 4

- Espirometria - Mesmo teste da vista 4

Visita 5

29

O peso corpoacutereo foi aferido em uma balanccedila mecacircnica antropomeacutetrica da marca

Welmyreg A mensuraccedilatildeo do peso corpoacutereo foi expressa em quilograma (Kg) e foi

realizada com os pacientes descalccedilos e com vestes leve A partir dos dados do

peso corpoacutereo e da altura do paciente foi calculado o IMC

O IMC foi calculado por meio de equaccedilatildeo matemaacutetica dividindo-se o peso

corporal do paciente expresso em quilograma (Kg) pelo quadrado da altura

expressa em metro ao quadrado (m2) sendo sua unidade expressa em kgm2 O

caacutelculo deste iacutendice teve como objetivo classificar o peso dos pacientes como

baixo peso (lt185 kgm2) peso ideal (186 a 249 kgm2) sobrepeso (25 a 299

kgm2) obesidade grau I (30 a 349 kgm2) obesidade grau II (35 a 399 kgm2)

e obesidade grave (ge 40 kgm2)37

532 Classificaccedilatildeo da dispneia

A escala MRC avalia a dispneia basal e classifica o paciente em um dos

seus cinco niacuteveis (Quadro 1) Os niacuteveis vatildeo de 1 a 5 sendo que quanto maior o

niacutevel maior eacute o impacto nas atividades de vida diaacuteria devido agrave dispneia38

Medical Research Council

1 ( ) Sofre falta de ar durante exerciacutecios intensos

2 ( ) Sofre falta de ar quando anda apressadamente ou subindo rampa leve

3 ( ) Anda mais devagar que as pessoas da mesma idade devido agrave falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo quando anda devagar

4 ( ) Paacutera para respirar depois de andar menos de 100 metros ou apoacutes alguns minutos

5 ( ) Sente falta de ar quando estaacute se vestindo ou sente tanta falta de ar que natildeo sai mais de casa

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research Council

30

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo

A administraccedilatildeo do BD e do PL foi realizada por um avaliador

imediatamente apoacutes o primeiro teste de funccedilatildeo pulmonar (descrito a seguir) e

conforme a randomizaccedilatildeo e constou de quatro jatos de salbutamol (400 g) ou

de placebo via inalatoacuteria com uso de espaccedilador O conteuacutedo administrado natildeo

foi informado ao paciente nem ao avaliador que aplicou os testes cliacutenicos Os

dispositivos que administraram o BD ou PL foram cobertos a fim de natildeo serem

identificados pelos pacientes (Figura 2) Apoacutes esta conduta o paciente aguardou

de 15 a 20 min39 para a realizaccedilatildeo da segunda espirometria e posteriormente foi

submetido ao teste (TC6 ou SWTE)

Cabe salientar que na primeira visita para a realizaccedilatildeo do SWTI a

espirometria foi realizada com uso do BD

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo paciente

31

534 Espirometria

Os testes de espirometria foram realizados no equipamento CPX ULTIMA

(MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um pneumotacoacutegrafo

previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os criteacuterios de aceitabilidade

e reprodutibilidade seguiram as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 As

seguintes variaacuteveis foram registradas CVF capacidade vital lenta (CVL) CI

VEF1 relaccedilatildeo VEF1CVF e volume de reserva expiratoacuterio (VRE) Os dados

obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do previsto

para a populaccedilatildeo brasileira41 Todos os pacientes realizaram as manobras antes

e apoacutes o uso do BD ou PL em cada visita conforme a randomizaccedilatildeo O

fisioterapeuta que realizou as espirometrias natildeo esteve envolvido na realizaccedilatildeo

dos testes Foram utilizados como criteacuterios de resposta ao BD incremento de

200 ml e 7 do previsto do VEF1 ou incremento de 350 ml na CVF ou

incremento de 15 na CVL ou incremento de 15 na CI40

535 Shuttle Walk teste incremental

O SWTI foi realizado conforme descriccedilatildeo original18 O teste foi realizado

em um corredor com uma distacircncia de 10m demarcada por dois cones inseridos

05m em cada extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-

determinado de acordo com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente

gravados em um CD Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade

da caminhada e ao som do bip triplo comeccedilaraacute um novo niacutevel do teste ou seja

o paciente deve andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com

duraccedilatildeo de um minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada

32

com velocidade de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo

uma velocidade maacutexima de 853 Kmh O teste foi interrompido quando o

paciente esteve 05 m distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou

ainda na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

extrema ou precordialgia A FC SpO2 PA e escala de Borg42 para dispneia e

fadiga foram registradas antes e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste

Adicionalmente a FC e SpO2 foram registradas a cada minuto

536 Shuttle walk teste endurance

O SWTE foi realizado no mesmo corredor descrito anteriormente e

conforme descrito por Revill e col43 A velocidade que cada paciente realizou no

SWTE foi correspondente a 85 do consumo de oxigecircnio pico (VO2 pico)

previsto obtido pela seguinte equaccedilatildeo de regressatildeo44 VO2 pico = 419 + 0025 x

distacircncia percorrida do SWTI (Figura 3) Para exemplificar suponhamos que um

paciente tenha atingido a distacircncia de 320 m no SWTI o qual determina

segundo a equaccedilatildeo de previsatildeo um VO2 pico previsto de 122 mlkgmin Ao

considerar 85 do VO2 pico previsto (976 mlkgmin) a velocidade para realizar

o SWTE seraacute 40 kmh

VO

2 p

ico p

revis

to m

lkgm

in

33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

5

II

Agradecimentos

Aacute Deus que me concedeu a daacutediva de ter uma vida saudaacutevel

perfeita rodeada de anjos e pela sua presenccedila

Agrave Dra Carla Malaguti pelo apoio e incentivo agrave pesquisa durante

minha formaccedilatildeo acadecircmica Natildeo tem como recordar da minha jornada e

natildeo se lembrar do comeccedilo de tudo Foram seus ensinamentos e dedicaccedilatildeo

que despertaram em mim a vontade de seguir adiante em busca de novos

horizontes

Agrave minha orientadora Dra Simone Dal Corso que sempre foi muito

mais do que uma professora Falar de ti como profissional e pesquisadora

jaacute eacute mais do que conhecido mas falar da Simone como ser humano eacute falar

de uma pessoa iacutempar exemplo de bondade e respeito ao proacuteximo

Agradeccedilo pela paciecircncia compreensatildeo confianccedila e aprendizado diaacuterio

Toda minha amizade gratidatildeo respeito e admiraccedilatildeo Sempre levarei vocecirc

como exemplo para a minha vida profissional e pessoal

Agrave Dra Fernanda Lanza Muito obrigada pelo apoio incondicional

pelos conhecimentos compartilhados e pela presenccedila constante em cada

etapa do desenvolvimento desse trabalho

Aos amigos do Laboratoacuterio de Reabilitaccedilatildeo Cardiopulmonar da

UNINOVE Sem a colaboraccedilatildeo e ajuda de todo esse trabalho natildeo seria

viaacutevel

6

III

Agrave Fundaccedilatildeo de Amparo a Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo

(FAPESP) que forneceu condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo deste

Agrave Universidade Nove de Julho instituiccedilatildeo responsaacutevel pelo meu

crescimento pessoal e profissional pelo ambiente acadecircmico favoraacutevel e

estrutura que permitiram a realizaccedilatildeo deste

Ao Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo que viabilizou

condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo deste

Agradeccedilo a todos os pacientes que participaram do nosso estudo

pelo carinho comprometimento momentos e liccedilotildees de vida compartilhadas

Sem vocecircs esse trabalho natildeo teria sentido e o resultado obtido

Enfim agradeccedilo todos os que fizeram parte dessa etapa da minha

vida

Muito obrigada

7

IV

Resumo

Introduccedilatildeo Como consequecircncia das alteraccedilotildees estruturais no parecircnquima pulmonar o principal impacto da bronquiectasia (BCQ) eacute a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar caracterizada por obstruccedilatildeo e num subgrupo de pacientes por restriccedilatildeo Nos pacientes obstrutivos eacute comum o uso de broncodilatador (BD) Objetivos Avaliar qual teste cliacutenico de campo teste da caminhada de seis minutos (TC6) ou shuttle walk teste endurance (SWTE) eacute mais responsivo em detectar a melhora funcional apoacutes o uso de BD avaliar o comportamento das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo entre TC6 e o shuttle walk teste incremental (SWTI) e verificar se haacute diferenccedila no perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e SWTE) entre os pacientes que apresentam distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo (DVO) e restritivo (DVR) na espirometria Meacutetodos Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo controlado e cruzado no qual 32 pacientes com BCQ realizaram o SWTI o TC6 e o SWTE em dias separados (48h) precedidos por placebo

(PL) ou BD (400 g de salbutamol) Os paracircmetros cardiopulmonares e metaboacutelicos forma monitorizados em todos os testes por sistema de telemetria dos gases expirados Resultados Houve diferenccedila estatisticamente significante quando comparada a distacircncia percorrida entre SWTE-BD e o TC6 nas condiccedilotildees PL e BD (910 plusmn 589 m 526 plusmn 80 m e 527 plusmn 86 m) A diferenccedila na distacircncia percorrida e no tempo de duraccedilatildeo do SWTI e TC6 foram estatisticamente significantes (TC6 527 plusmn 86 m 6 plusmn 0 min vs SWTI 443 plusmn 119 m 7 plusmn 1 min) Os pacientes com DVO e DVR apresentaram respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio Conclusatildeo O SWTE eacute o teste mais indicado para avaliar a resposta funcional ao uso agudo do broncodilatador o TC6 e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e o tipo de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo desempenho no SWTE e TC6

Palavras-chave Bronquiectasia respostas fisioloacutegicas capacidade

funcional broncodilatadores

8

V

Abstract

Introduction As a consequence of the structural changes in the pulmonary

parenchyma the main impact of bronchiectasis (BCT) is the worsening in

lung function characterized by the obstructive spirometric pattern and in a

subgroup of patients restrictive In obstructive patients it is common the

use of bronchodilator (BD) Aims To investigate which field test six-minute

walk test (6MWT) or endurance shuttle walk test (ESWT) is more

responsive to detect functional improvement after BD to compare the

physiological responses between 6MWT and incremental SWTI and to verify

the differences in the physiological responses in the 6MWT and ESWT

among patients presenting with obstructive and restrictive ventilatory

disorders (OVD and DVR respectively) Methods This is a randomized

double blind placebo (PL) controlled crossover study in which 32 patients

with BCT performed on separate days (48 hours) the ISWT 6MWT and

ESWT preceded by either PL or BD (400 microg of salbutamol) The

cardiopulmonary and metabolic parameters were monitored during all tests

by a telemetry system of the expired gases Results There was no

statistically significant difference in distance walked between the ESWT-BD

and 6MWT in the PL and BD conditions (910 plusmn 589 m 526 plusmn 80 m 527 plusmn 86

m) The distance walked and the time duration time of the test in the 6MWT

and ISWT were statistically different (527 plusmn 86 m and 6 plusmn 0 min vs 443 plusmn

119m and 7 plusmn 1 min respectively) Patients with OVD and RVD presented

with similar physiological responses at the peak of exercise Conclusion

ESWT is the most suitable test to assess the acute effects of BD on

functional response the 6MWT and ISWT elicit similar physiological

responses at peak exercise and the type of ventilatory disorder cannot be

differentiated by the performance on the ESWT and 6MWT

Key words Bronchiectasis physiological responses functional capacity

bronchodilator

9

VI

Sumaacuterio

Dedicatoacuteria II

Agradecimentos III

Resumo V

Abstract VI

Sumaacuterio VII

Lista de figuras IX

Lista de quadro e tabelas X

Lista de siglas e abreviaturas XI

1 Contextualizaccedilatildeo 1

11 Fisiopatologia da Bronquiectasia 2

12 Funccedilatildeo pulmonar na Bronquiectasia 3

13 Testes cliacutenicos de campo da Bronquiectasia 4

14Tratamento farmacoloacutegico 6

2 Justificativa 9

3 Hipoacutetese 10

4 Objetivos 11

41 Objetivo geral 11

42 Objetivos especiacuteficos 11

5 Material e meacutetodo 12

51 Amostra 12

52 Protocolo 12

53 Avaliaccedilotildees 14

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica 14

532 Classificaccedilatildeo da dispneia 15

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo 16

534 Espirometria 17

535 Shuttle walk teste incremental 17

10

536 Shuttle walk teste endurance 18

537 Teste da caminhada de seis minutos 20

VII

538 Medida dos gases expirados 21

54 Anaacutelise estatiacutestica 21

55 Consideraccedilotildees eacuteticas 22

6 Resultados 23

7 Discussatildeo 34

8 Limitaccedilotildees do estudo 38

9 Conclusatildeo 39

10 Referecircncias bibliograacuteficas 40

11 Anexos 44

111 Anexo 1 ndash Termo de consentimento livre e esclarecido 44

112 Anexo 2- Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de eacutetica e Pesquisa da

Universidade Nove de Julho

47

11

VIII Lista de figuras

Figura 1 Fluxograma do

estudo

14

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou

placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo

paciente

16

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e

consumo de oxigecircnio pico

previsto

19

12

IX Lista de quadros e tabelas

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research

Council

15

Quadro 2 Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do

Shuttle walk teste

endurance

20

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo basal da amostra 24

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no teste de caminhada de seis minutos e no

shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

26

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos nas condiccediloes

placebo e

broncodilatador

29

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

incremental e o Teste de caminhada de seis

minutos

31

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

32

13

obstrutivos e

restritivos

X

Lista de siglas e abreviaturas

BCQ bronquiectasia

BD broncodilatador

Bpm batimento por minuto

CI capacidade inspiratoacuteria

CVF capacidade vital forccedilada

CVL capacidade vital lenta

DPOC doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

DVO distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo

DVR distuacuterbio ventilatoacuterio restritivo

FC frequecircncia cardiacuteaca

IMC iacutendice de massa corpoacuterea

MRC escala de dispneia Medical research council

PA pressatildeo arterial

PL placebo

Prev previsto

SGRQ Saint George`s Respiratory Questionnaire

14

SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio

SWTE shuttle walk teste endurance

SWTI shuttle walk teste incremental

TC6 teste de caminhada de seis minutos

VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico

VE ventilaccedilatildeo

VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

XI

VRE volume de reserva expiratoacuterio

VO2 ml consumo de oxigecircnio em mililitros

VO2 mlkg consumo de oxigecircnio em mililitros por quilograma

15

1 Contextualizaccedilatildeo

A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila pulmonar crocircnica caracterizada

pela dilataccedilatildeo anormal e permanente dos brocircnquios1 A etiologia da BCQ eacute

variada e na maioria das vezes uma causa subjacente pode ser identificada em

50 dos casos As causas congecircnitas mais comuns satildeo a fibrose ciacutestica e a

discinesia ciliar primaacuteria enquanto as adquiridas satildeo poacutes-infecccedilatildeo (bacteriana

viral ou fuacutengica) imunodeficiecircncia e artrite reumatoacuteide A importacircncia de se

determinar a causa da BCQ reside em propiciar o tratamento que pode melhorar

os sintomas reduzir exacerbaccedilotildees e alterar o curso da doenccedila com a

preservaccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar2

A prevalecircncia da BCQ eacute subestimada porque eacute uma condiccedilatildeo que muitos

profissionais da aacuterea de sauacutede natildeo estatildeo familiarizados sendo comum a BCQ

ser diagnosticada como asma ou doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC)

devido agrave similaridade nos achados cliacutenicos3

A BCQ impotildee um encargo significativo para os pacientes e para o Sistema

Uacutenico de Sauacutede por exigir longas estadias hospitalares consultas ambulatoriais

mais frequentes e terapia meacutedica mais extensa Nos Estados Unidos calcula-se

16

que haacute pelo menos 110000 adultos em tratamento de BCQ gerando despesas

de U$ 630 milhotildees por ano4 No Brasil embora a prevalecircncia desta doenccedila natildeo

seja bem estabelecida estima-se que eacute maior do que a encontrada em paiacuteses

desenvolvidos3 sendo um importante e frequente problema de sauacutede puacuteblica

O diagnoacutestico da BCQ deve ser considerado em qualquer paciente com

tosse crocircnica expectoraccedilatildeo dispneia hemoptise e exacerbaccedilotildees infecciosas

constantes25 Exames de sangue radiografia de toacuterax cultura de escarro teste

de funccedilatildeo pulmonar entre outros exames podem auxiliar no diagnoacutestico da

BCQ poreacutem a tomografia computadorizada de toacuterax eacute considerada o padratildeo-

ouro6 As alteraccedilotildees morfoloacutegicas observadas na tomografia computadorizada

que confirmam o diagnoacutestico de BCQ incluem o espessamento da parede

brocircnquica e sua dilataccedilatildeo cujo diacircmetro interno eacute maior do que o da arteacuteria

pulmonar adjacente (sinal do anel de sinete) perda do afilamento gradual do

brocircnquio caracterizado pela manutenccedilatildeo do calibre por mais de 2 cm distal agrave

bifurcaccedilatildeo com aspecto em ldquotrilho de tremrdquo e identificaccedilatildeo de via aeacuterea ateacute cerca

de um a dois centiacutemetros da superfiacutecie pleural7

11 Fisiopatologia da Bronquiectasia

A formaccedilatildeo da BCQ se daacute a partir da interaccedilatildeo de insulto infeccioso

associado agrave alteraccedilatildeo de drenagem de via aeacuterea obstruccedilatildeo brocircnquica eou

defeito na imunidade8

O indiviacuteduo predisposto desenvolve uma resposta inflamatoacuteria acentuada

para infecccedilatildeo pulmonar ou lesatildeo do tecido A inflamaccedilatildeo resultante eacute

parcialmente responsaacutevel pelo dano estrutural das vias respiratoacuterias e essas

17

anormalidades estruturais permitem estase de muco o que favorece a infecccedilatildeo

crocircnica e contiacutenua com a presenccedila de um ciclo vicioso persiste8

Na BCQ o muco eacute frequentemente anormal e a depuraccedilatildeo

traqueobrocircnquica eacute mais lenta Ao longo do tempo o muco pode causar tampotildees

de muco e obstruccedilatildeo das vias aeacutereas A resposta inflamatoacuteria crocircnica que

envolve neutroacutefilos linfoacutecitos macroacutefagos e mediadores inflamatoacuterios tais como

a protease e a elastase resultam em maior destruiccedilatildeo e formaccedilatildeo das distorccedilotildees

das vias aeacutereas9

Este ciclo pode ser iniciado por uma grande variedade de processos

patoloacutegicos poreacutem a via fisiopatoloacutegica final comum eacute caracterizada por danos

progressivos e irreversiacuteveis sendo o foco do tratamento interromper o ciclo de

estagnaccedilatildeo do muco infecccedilatildeo inflamaccedilatildeo e destruiccedilatildeo das vias aeacutereas

12 Funccedilatildeo pulmonar na Bronquiectasia

Embora os resultados espiromeacutetricos possam estar normais em alguns

pacientes2 a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo confirmada por reduccedilatildeo do volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e da relaccedilatildeo VEF1capacidade

vital forccedilada (CVF)10 eacute usualmente observada nesses pacientes Essa tiacutepica

alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar ocorre como consequecircncia das alteraccedilotildees

estruturais no parecircnquima pulmonar Interessante ressaltar que a reduccedilatildeo da

funccedilatildeo pulmonar eacute progressiva uma vez que o decliacutenio anual do VEF1 eacute maior

na BCQ em meacutedia cerca de 50 ml por ano11-13 do que o observado para a

populaccedilatildeo geral que eacute de 39 mlano14 Adicionalmente a BCQ leva agrave destruiccedilatildeo

do tecido parenquimatoso adjacente resultante do processo inflamatoacuterio

18

crocircnico com consequente tecido cicatricial (fibrose) e reduccedilatildeo do volume

alveolar Essas alteraccedilotildees pulmonares caracterizariam a presenccedila de uma

doenccedila pulmonar intersticial subjacente13 justificando um padratildeo espiromeacutetrico

restritivo em um subgrupo de pacientes bronquiectaacutesicos15

13 Testes cliacutenicos de campo na Bronquiectasia

Aleacutem das alteraccedilotildees das vias aeacutereas estudos preacutevios determinaram que

um comprometimento sistecircmico estaacute presente em doenccedilas pulmonares

inflamatoacuterias crocircnicas Nessas doenccedilas o comprometimento sistecircmico em

comum eacute a disfunccedilatildeo muscular perifeacuterica causada pela inflamaccedilatildeo alteraccedilotildees

nas trocas gasosas desequiliacutebrio eletroliacutetico sedentarismo maacute nutriccedilatildeo e uso

crocircnico de medicamentos Fraqueza e reduccedilatildeo da resistecircncia muscular afetam

negativamente a capacidade de exerciacutecio em doenccedilas pulmonares crocircnicas16

Neste contexto dentre os testes cliacutenicos de campo utilizados para

avaliaccedilatildeo da capacidade funcional destacam-se os testes de caminhada Os

mais comumente utilizados satildeo o Teste da caminhada de seis minutos (TC6) e

o Shuttle walk teste nas modalidades incremental (SWTI) e endurance (SWTE)2

O TC6 eacute um teste amplamente utilizado para avaliar a capacidade

funcional bem como eacute um preditor de prognoacutestico em uma variedade de

condiccedilotildees respiratoacuterias Ozalp e colaboradores16 ao comparar o desempenho no

TC6 entre pacientes com BCQ e seus pares saudaacuteveis encontrou que os

pacientes com BCQ percorreram uma menor distacircncia comprovando a reduccedilatildeo

19

da capacidade funcional Adicionalmente a percepccedilatildeo de dispneia foi

significativamente mais elevada em indiviacuteduos com BCQ no entanto nenhuma

diferenccedila foi observada entre os dois grupos em relaccedilatildeo agrave porcentagem maacutexima

de frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) e pressatildeo

arterial (PA) no pico do TC6 Isso implica dizer que os pacientes andam menos

agraves custas de maior demanda cardiovascular ou seja o estresse

cardiorrespiratoacuterio eacute maior

A reduccedilatildeo da capacidade funcional na BCQ uma doenccedila crocircnica

progressiva e debilitante jaacute era esperada No entanto quais os determinantes

cliacutenicos da distacircncia percorrida no TC6 Com este objetivo o estudo de Lee e

colaboradores17 demonstrou que a distacircncia percorrida no TC6 se correlaciona

positivamente com a capacidade vital forccedilada com a geraccedilatildeo dos segmentos

broncopulmonares e negativamente com todos os domiacutenios do Saint George`s

Respiratory Questionnaire (SGRQ) Sendo assim o TC6 fornece informaccedilotildees

valiosas sobre o estado funcional e qualidade de vida de pacientes com BCQ

O SWTI foi desenvolvido por Singh e colaboradores18 para avaliar a

capacidade funcional de pacientes com DPOC No entanto seu perfil de carga

incremental progressiva leva o indiviacuteduo agrave capacidade maacutexima de exerciacutecio Eacute

uma ferramenta de baixo custo e vem sendo utilizado para avaliar a capacidade

de exerciacutecio em pacientes natildeo soacute em DPOC mas como para a avaliaccedilatildeo de

pacientes com outras condiccedilotildees como a BCQ

A primeira vez que o SWTI foi utilizado em pacientes com BCQ foi para a

validaccedilatildeo concorrente do SGRQ para uso nesses pacientes19 havendo

correlaccedilatildeo negativa entre a distacircncia percorrida e o domiacutenio atividade (r = -066

20

p lt 00001) Posteriormente OrsquoLeary e colaboradores20 confirmaram que a

capacidade fiacutesica reduzida avaliada pelo SWTI correlacionou-se agrave pior

qualidade de vida em BCQ sugerindo que esta se relaciona com a capacidade

de exerciacutecio Em uma recente revisatildeo sistemaacutetica sobre o SWTI21 apenas um

estudo com BCQ foi reportado Newall e colaboradores22 utilizaram o SWTI e o

SWTE para comparar o efeito de dois programas de reabilitaccedilatildeo (treinamento

aeroacutebio associado ao treinamento muscular respiratoacuterio e treinamento aeroacutebio +

sham) com um grupo controle na capacidade de exerciacutecio Houve melhora

significativa na capacidade de exerciacutecio tanto avaliada pelo SWTI como SWTE

nos grupos que realizaram a reabilitaccedilatildeo associada ou natildeo ao treinamento

muscular respiratoacuterio

Recentemente Camargo e colaboradores investigou os determinantes do

SWTI em pacientes com BCQ23 A idade o gecircnero o iacutendice de massa corpoacuterea

(IMC) a CVF ( do previsto) dispneia graduada pela escala do Medical

Research Council (MRC) e nuacutemero de passos por dia avaliado por um

pedocircmetro explicaram 70 da variaccedilatildeo da distacircncia percorrida no SWTI

No entanto desconhecemos estudos que tenham comparado as

respostas fisioloacutegicas durante o TC6 SWTI e SWTE em pacientes com BCQ Os

estudos que comparam essas respostas entre os testes de caminhada satildeo

importantes para se analisar qual a demanda cardiopulmonar que esses testes

desencadeiam a fim de estabelecer se eles representam testes maacuteximos ou

submaacuteximos nesta populaccedilatildeo

14 Tratamento farmacoloacutegico

21

Os aspectos fundamentais nessa populaccedilatildeo satildeo a colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo

das vias aeacutereas por microrganismos patogecircnicos que satildeo as causas do

processo inflamatoacuterio crocircnico resultante da destruiccedilatildeo e dilataccedilatildeo dos

bronquiacuteolos que como jaacute mencionado anteriormente eacute caracteriacutestico nesses

pacientes O tratamento da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo brocircnquica crocircnica nesses

doentes devem se basear em antibioticoterapia prolongada em suas diferentes

apresentaccedilotildees24

Haacute um forte argumento para o uso de estrateacutegias farmacoloacutegicas para

auxiliar a limpeza das vias aeacutereas muitas vezes em combinaccedilatildeo com fisioterapia

respiratoacuteria pois alteraccedilotildees no transporte mucociliar e retenccedilatildeo de muco

contribui para o ciclo vicioso de inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na BCQ2

Os -2 agonistas satildeo comumente prescritos para tratar pacientes com

BCQ pois aleacutem de sua accedilatildeo sobre os batimentos ciliares do epiteacutelio pulmonar

que facilita a clearance mucociliar oferecem efeito broncodilatador com aumento

do fluxo expiratoacuterio25

Uma reversibilidade maior do que 15 no VEF1 eacute observada apoacutes a

administraccedilatildeo de broncodilatadores (BD) em 40 dos pacientes com BCQ o

que caracteriza a presenccedila de hiperresponsividade brocircnquica26 Alguns

pacientes natildeo apresentam mudanccedilas no VEF1 com uso do BD mas podem

apresentar melhora das capacidades pulmonares (CVF e capacidade inspiratoacuteria

- CI) com consequente reduccedilatildeo da dispneia2728

Embora pareccedila razoaacutevel e loacutegico utilizar -2 agonistas para tratar a

limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo uma revisatildeo sistemaacutetica publicada pela Cochrane

constatou que natildeo haacute estudos randomizados e controlados sobre a efetividade

22

de -2 agonista de curta duraccedilatildeo em pacientes com BCQ29 O desfecho primaacuterio

dos ensaios natildeo randomizados descritos na referida revisatildeo sistemaacutetica foi o

VEF1 marcador apenas da funccedilatildeo pulmonar30-32 Entretanto vale destacar que

nenhum estudo ateacute a presente data analisou o efeito agudo da terapia

broncodilatadora na capacidade funcional de pacientes com BCQ A resposta

aguda agrave terapia broncodilatadora em termos de capacidade funcional jaacute foi

testada em DPOC e o SWTE foi mais responsivo aos efeitos agudos da

broncodilataccedilatildeo do que o TC633 No entanto em pacientes com BCQ ainda natildeo

foi investigado se esses resultados se reproduziriam

23

2 Justificativa

A BCQ eacute uma doenccedila crocircnica e debilitante que estaacute associada agrave dispneia

fadiga e reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio1920 Portanto o tratamento para BCQ

deve ser avaliado natildeo somente em relaccedilatildeo aos seus efeitos na funccedilatildeo pulmonar

mas tambeacutem na capacidade de exerciacutecio Uma vez que a terapia

broncodilatadora eacute a mais frequentemente usada para tratar a obstruccedilatildeo

brocircnquica torna-se extremamente relevante investigar sua eficaacutecia em melhorar

a capacidade funcional (questatildeo 1)

Como natildeo haacute dados na literatura comparando as adaptaccedilotildees

cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas durante o TC6 e SWTI em pacientes com

BCQ natildeo se sabe se esses testes determinam niacuteveis equivalentes de estresse

cardiopulmonar e metaboacutelico (questatildeo 2)

Embora haja um predomiacutenio de distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo (DVO)

natildeo eacute incomum os pacientes bronquiectaacutesicos apresentarem distuacuterbio

ventilatoacuterio restritivo (DVR)15 Que seja do nosso conhecimento nenhum estudo

contrastou as respostas fisioloacutegicas durante o TC6 entre os doentes com padratildeo

obstrutivo e restritivo bem como durante o SWTE

24

3 Hipoacutetese

Dentre os dois testes de campo mais comumente utilizados para avaliar a

capacidade funcional nossa hipoacutetese eacute que o SWTE assim como observado na

DPOC seraacute mais sensiacutevel em detectar melhora apoacutes o uso agudo de BD pois

no TC6 os pacientes tecircm que aumentar a velocidade de caminhada para

conseguir percorrer uma maior distacircncia enquanto que no SWTE o ritmo da

caminhada eacute mantido e o paciente aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste33

As respostas submaacuteximas satildeo diferentes entre os testes devido agraves

caracteriacutesticas intriacutensecas (TC6 velocidade controlada pelo paciente SWTI

velocidade controlada externamente por estiacutemulos sonoros) Entretanto eacute

possiacutevel que a demanda cardiopulmonar e metaboacutelica sejam similares no pico

dos testes pois apesar do TC6 ser limitado por tempo o paciente rapidamente

atinge um ritmo de caminhada cuja intensidade eacute comparaacutevel ao consumo de

oxigecircnio pico3435

As respostas ventilatoacuterias ao exerciacutecio (frequecircncia respiratoacuteria volume

corrente e ventilaccedilatildeo) seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos obstrutivos

e restritivos pois ambos os padrotildees determinam inabilidade em aumentar o

volume corrente durante o exerciacutecio36 resultando em elevada frequecircncia

respiratoacuteria e relaccedilatildeo ventilaccedilatildeo picoventilaccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima

25

4 Objetivos

41 Objetivo geral

Comparar a responsividade entre o TC6 e o SWTE em detectar a melhora

funcional apoacutes o uso de BD em pacientes com BCQ

42 Objetivos especiacuteficos

Comparar as adaptaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo durante o TC6 e SWTI

Verificar se haacute diferenccedila no perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e

metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e SWTE) entre os pacientes

bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

26

5 Material e meacutetodo

51 Amostra

Foram avaliados pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas

Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente

estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave

participaccedilatildeo no estudo) e com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de

exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma

DPOC e fibrose ciacutestica) dependecircncia de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica

maior do que 10 anosmaccedilo intoleracircncia agrave maacutescara facial durante as medidas

de repouso eou exerciacutecio e portadores de doenccedilas muacutesculo-esqueleacuteticas ou

cognitivas que comprometessem a realizaccedilatildeo dos testes propostos

Apoacutes assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1)

para participaccedilatildeo no estudo os participantes foram submetidos ao protocolo

descrito a seguir aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Nove de Julho (313778)

52 Protocolo

Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo-controlado e

cruzado Na primeira visita foi realizado o SWTI e nas visitas seguintes o teste

realizado foi de acordo com a randomizaccedilatildeo (TC6 ou SWTE) bem como o uso

27

do BD ou placebo (PL) com total de cinco visitas (Figura 1) Os pacientes foram

randomizados por meio de envelopes opacos e selados Um grupo de envelopes

conteve um cartatildeo identificando qual teste seria realizado (TC6 ou SWTE) e

outro grupo de envelopes cartotildees identificando a condiccedilatildeo BD ou PL

Um fisioterapeuta natildeo envolvido na realizaccedilatildeo das espirometrias e testes

sorteou dois envelopes por visita (teste e condiccedilatildeo) Cada teste (TC6 ou SWTE)

foi precedido da administraccedilatildeo do aerossol via inalatoacuteria (400 g de salbutamol

ou placebo) previamente prescrito por um meacutedico Pneumologista

Os pacientes foram orientados a suspender os medicamentos -2

agonistas anticolineacutergicos de curta duraccedilatildeo -2 agonistas de longa duraccedilatildeo e

teofilinas por 6 12 e 24 horas respectivamente antes das visitas Se o paciente

sentisse a necessidade de utilizar a sua medicaccedilatildeo neste periacuteodo o teste foi

cancelado e remarcado O intervalo miacutenimo entre as visitas foi de 48h e natildeo mais

do que uma semana

Cabe salientar que natildeo houve necessidade de familiarizaccedilatildeo com os

testes pois os pacientes foram provenientes de um estudo em andamento no

Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de Julho

aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538) no qual os

pacientes jaacute realizaram os testes envolvidos nesse estudo Adicionalmente no

referido estudo os pacientes foram submetidos ao teste de exerciacutecio

cardiopulmonar incremental limitado por sintomas que auxilia na identificaccedilatildeo de

possiacuteveis limitaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e de trocas gasosas ao exerciacutecio

auxiliando em maior seguranccedila dos participantes durante a realizaccedilatildeo dos testes

cliacutenicos de campo

28

Figura 1 ndash Fluxograma do estudo

53 Avaliaccedilotildees

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica

A medida da altura do paciente expressa em centiacutemetros (cm) foi

realizada em posiccedilatildeo ortostaacutetica e apoacutes uma inspiraccedilatildeo profunda mantendo os

peacutes unidos e com o peso do corpo distribuiacutedo entre eles A tomada da estatura

foi em um estadiocircmetro especiacutefico e os valores foram aproximados em 05 cm

- Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica - MRC

- Espirometria - SWTI

Visita 1

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo SWTE ou TC6

Visita 2

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 2

- Espirometria - Mesmo teste da vista 2

Visita 3

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria -Teste oposto das visitas 2 e 3

Visita 4

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 4

- Espirometria - Mesmo teste da vista 4

Visita 5

29

O peso corpoacutereo foi aferido em uma balanccedila mecacircnica antropomeacutetrica da marca

Welmyreg A mensuraccedilatildeo do peso corpoacutereo foi expressa em quilograma (Kg) e foi

realizada com os pacientes descalccedilos e com vestes leve A partir dos dados do

peso corpoacutereo e da altura do paciente foi calculado o IMC

O IMC foi calculado por meio de equaccedilatildeo matemaacutetica dividindo-se o peso

corporal do paciente expresso em quilograma (Kg) pelo quadrado da altura

expressa em metro ao quadrado (m2) sendo sua unidade expressa em kgm2 O

caacutelculo deste iacutendice teve como objetivo classificar o peso dos pacientes como

baixo peso (lt185 kgm2) peso ideal (186 a 249 kgm2) sobrepeso (25 a 299

kgm2) obesidade grau I (30 a 349 kgm2) obesidade grau II (35 a 399 kgm2)

e obesidade grave (ge 40 kgm2)37

532 Classificaccedilatildeo da dispneia

A escala MRC avalia a dispneia basal e classifica o paciente em um dos

seus cinco niacuteveis (Quadro 1) Os niacuteveis vatildeo de 1 a 5 sendo que quanto maior o

niacutevel maior eacute o impacto nas atividades de vida diaacuteria devido agrave dispneia38

Medical Research Council

1 ( ) Sofre falta de ar durante exerciacutecios intensos

2 ( ) Sofre falta de ar quando anda apressadamente ou subindo rampa leve

3 ( ) Anda mais devagar que as pessoas da mesma idade devido agrave falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo quando anda devagar

4 ( ) Paacutera para respirar depois de andar menos de 100 metros ou apoacutes alguns minutos

5 ( ) Sente falta de ar quando estaacute se vestindo ou sente tanta falta de ar que natildeo sai mais de casa

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research Council

30

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo

A administraccedilatildeo do BD e do PL foi realizada por um avaliador

imediatamente apoacutes o primeiro teste de funccedilatildeo pulmonar (descrito a seguir) e

conforme a randomizaccedilatildeo e constou de quatro jatos de salbutamol (400 g) ou

de placebo via inalatoacuteria com uso de espaccedilador O conteuacutedo administrado natildeo

foi informado ao paciente nem ao avaliador que aplicou os testes cliacutenicos Os

dispositivos que administraram o BD ou PL foram cobertos a fim de natildeo serem

identificados pelos pacientes (Figura 2) Apoacutes esta conduta o paciente aguardou

de 15 a 20 min39 para a realizaccedilatildeo da segunda espirometria e posteriormente foi

submetido ao teste (TC6 ou SWTE)

Cabe salientar que na primeira visita para a realizaccedilatildeo do SWTI a

espirometria foi realizada com uso do BD

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo paciente

31

534 Espirometria

Os testes de espirometria foram realizados no equipamento CPX ULTIMA

(MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um pneumotacoacutegrafo

previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os criteacuterios de aceitabilidade

e reprodutibilidade seguiram as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 As

seguintes variaacuteveis foram registradas CVF capacidade vital lenta (CVL) CI

VEF1 relaccedilatildeo VEF1CVF e volume de reserva expiratoacuterio (VRE) Os dados

obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do previsto

para a populaccedilatildeo brasileira41 Todos os pacientes realizaram as manobras antes

e apoacutes o uso do BD ou PL em cada visita conforme a randomizaccedilatildeo O

fisioterapeuta que realizou as espirometrias natildeo esteve envolvido na realizaccedilatildeo

dos testes Foram utilizados como criteacuterios de resposta ao BD incremento de

200 ml e 7 do previsto do VEF1 ou incremento de 350 ml na CVF ou

incremento de 15 na CVL ou incremento de 15 na CI40

535 Shuttle Walk teste incremental

O SWTI foi realizado conforme descriccedilatildeo original18 O teste foi realizado

em um corredor com uma distacircncia de 10m demarcada por dois cones inseridos

05m em cada extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-

determinado de acordo com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente

gravados em um CD Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade

da caminhada e ao som do bip triplo comeccedilaraacute um novo niacutevel do teste ou seja

o paciente deve andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com

duraccedilatildeo de um minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada

32

com velocidade de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo

uma velocidade maacutexima de 853 Kmh O teste foi interrompido quando o

paciente esteve 05 m distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou

ainda na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

extrema ou precordialgia A FC SpO2 PA e escala de Borg42 para dispneia e

fadiga foram registradas antes e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste

Adicionalmente a FC e SpO2 foram registradas a cada minuto

536 Shuttle walk teste endurance

O SWTE foi realizado no mesmo corredor descrito anteriormente e

conforme descrito por Revill e col43 A velocidade que cada paciente realizou no

SWTE foi correspondente a 85 do consumo de oxigecircnio pico (VO2 pico)

previsto obtido pela seguinte equaccedilatildeo de regressatildeo44 VO2 pico = 419 + 0025 x

distacircncia percorrida do SWTI (Figura 3) Para exemplificar suponhamos que um

paciente tenha atingido a distacircncia de 320 m no SWTI o qual determina

segundo a equaccedilatildeo de previsatildeo um VO2 pico previsto de 122 mlkgmin Ao

considerar 85 do VO2 pico previsto (976 mlkgmin) a velocidade para realizar

o SWTE seraacute 40 kmh

VO

2 p

ico p

revis

to m

lkgm

in

33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

6

III

Agrave Fundaccedilatildeo de Amparo a Pesquisa do Estado de Satildeo Paulo

(FAPESP) que forneceu condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo deste

Agrave Universidade Nove de Julho instituiccedilatildeo responsaacutevel pelo meu

crescimento pessoal e profissional pelo ambiente acadecircmico favoraacutevel e

estrutura que permitiram a realizaccedilatildeo deste

Ao Ambulatoacuterio de Doenccedilas Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de Satildeo Paulo que viabilizou

condiccedilotildees para a realizaccedilatildeo deste

Agradeccedilo a todos os pacientes que participaram do nosso estudo

pelo carinho comprometimento momentos e liccedilotildees de vida compartilhadas

Sem vocecircs esse trabalho natildeo teria sentido e o resultado obtido

Enfim agradeccedilo todos os que fizeram parte dessa etapa da minha

vida

Muito obrigada

7

IV

Resumo

Introduccedilatildeo Como consequecircncia das alteraccedilotildees estruturais no parecircnquima pulmonar o principal impacto da bronquiectasia (BCQ) eacute a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar caracterizada por obstruccedilatildeo e num subgrupo de pacientes por restriccedilatildeo Nos pacientes obstrutivos eacute comum o uso de broncodilatador (BD) Objetivos Avaliar qual teste cliacutenico de campo teste da caminhada de seis minutos (TC6) ou shuttle walk teste endurance (SWTE) eacute mais responsivo em detectar a melhora funcional apoacutes o uso de BD avaliar o comportamento das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo entre TC6 e o shuttle walk teste incremental (SWTI) e verificar se haacute diferenccedila no perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e SWTE) entre os pacientes que apresentam distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo (DVO) e restritivo (DVR) na espirometria Meacutetodos Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo controlado e cruzado no qual 32 pacientes com BCQ realizaram o SWTI o TC6 e o SWTE em dias separados (48h) precedidos por placebo

(PL) ou BD (400 g de salbutamol) Os paracircmetros cardiopulmonares e metaboacutelicos forma monitorizados em todos os testes por sistema de telemetria dos gases expirados Resultados Houve diferenccedila estatisticamente significante quando comparada a distacircncia percorrida entre SWTE-BD e o TC6 nas condiccedilotildees PL e BD (910 plusmn 589 m 526 plusmn 80 m e 527 plusmn 86 m) A diferenccedila na distacircncia percorrida e no tempo de duraccedilatildeo do SWTI e TC6 foram estatisticamente significantes (TC6 527 plusmn 86 m 6 plusmn 0 min vs SWTI 443 plusmn 119 m 7 plusmn 1 min) Os pacientes com DVO e DVR apresentaram respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio Conclusatildeo O SWTE eacute o teste mais indicado para avaliar a resposta funcional ao uso agudo do broncodilatador o TC6 e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e o tipo de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo desempenho no SWTE e TC6

Palavras-chave Bronquiectasia respostas fisioloacutegicas capacidade

funcional broncodilatadores

8

V

Abstract

Introduction As a consequence of the structural changes in the pulmonary

parenchyma the main impact of bronchiectasis (BCT) is the worsening in

lung function characterized by the obstructive spirometric pattern and in a

subgroup of patients restrictive In obstructive patients it is common the

use of bronchodilator (BD) Aims To investigate which field test six-minute

walk test (6MWT) or endurance shuttle walk test (ESWT) is more

responsive to detect functional improvement after BD to compare the

physiological responses between 6MWT and incremental SWTI and to verify

the differences in the physiological responses in the 6MWT and ESWT

among patients presenting with obstructive and restrictive ventilatory

disorders (OVD and DVR respectively) Methods This is a randomized

double blind placebo (PL) controlled crossover study in which 32 patients

with BCT performed on separate days (48 hours) the ISWT 6MWT and

ESWT preceded by either PL or BD (400 microg of salbutamol) The

cardiopulmonary and metabolic parameters were monitored during all tests

by a telemetry system of the expired gases Results There was no

statistically significant difference in distance walked between the ESWT-BD

and 6MWT in the PL and BD conditions (910 plusmn 589 m 526 plusmn 80 m 527 plusmn 86

m) The distance walked and the time duration time of the test in the 6MWT

and ISWT were statistically different (527 plusmn 86 m and 6 plusmn 0 min vs 443 plusmn

119m and 7 plusmn 1 min respectively) Patients with OVD and RVD presented

with similar physiological responses at the peak of exercise Conclusion

ESWT is the most suitable test to assess the acute effects of BD on

functional response the 6MWT and ISWT elicit similar physiological

responses at peak exercise and the type of ventilatory disorder cannot be

differentiated by the performance on the ESWT and 6MWT

Key words Bronchiectasis physiological responses functional capacity

bronchodilator

9

VI

Sumaacuterio

Dedicatoacuteria II

Agradecimentos III

Resumo V

Abstract VI

Sumaacuterio VII

Lista de figuras IX

Lista de quadro e tabelas X

Lista de siglas e abreviaturas XI

1 Contextualizaccedilatildeo 1

11 Fisiopatologia da Bronquiectasia 2

12 Funccedilatildeo pulmonar na Bronquiectasia 3

13 Testes cliacutenicos de campo da Bronquiectasia 4

14Tratamento farmacoloacutegico 6

2 Justificativa 9

3 Hipoacutetese 10

4 Objetivos 11

41 Objetivo geral 11

42 Objetivos especiacuteficos 11

5 Material e meacutetodo 12

51 Amostra 12

52 Protocolo 12

53 Avaliaccedilotildees 14

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica 14

532 Classificaccedilatildeo da dispneia 15

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo 16

534 Espirometria 17

535 Shuttle walk teste incremental 17

10

536 Shuttle walk teste endurance 18

537 Teste da caminhada de seis minutos 20

VII

538 Medida dos gases expirados 21

54 Anaacutelise estatiacutestica 21

55 Consideraccedilotildees eacuteticas 22

6 Resultados 23

7 Discussatildeo 34

8 Limitaccedilotildees do estudo 38

9 Conclusatildeo 39

10 Referecircncias bibliograacuteficas 40

11 Anexos 44

111 Anexo 1 ndash Termo de consentimento livre e esclarecido 44

112 Anexo 2- Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de eacutetica e Pesquisa da

Universidade Nove de Julho

47

11

VIII Lista de figuras

Figura 1 Fluxograma do

estudo

14

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou

placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo

paciente

16

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e

consumo de oxigecircnio pico

previsto

19

12

IX Lista de quadros e tabelas

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research

Council

15

Quadro 2 Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do

Shuttle walk teste

endurance

20

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo basal da amostra 24

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no teste de caminhada de seis minutos e no

shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

26

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos nas condiccediloes

placebo e

broncodilatador

29

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

incremental e o Teste de caminhada de seis

minutos

31

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

32

13

obstrutivos e

restritivos

X

Lista de siglas e abreviaturas

BCQ bronquiectasia

BD broncodilatador

Bpm batimento por minuto

CI capacidade inspiratoacuteria

CVF capacidade vital forccedilada

CVL capacidade vital lenta

DPOC doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

DVO distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo

DVR distuacuterbio ventilatoacuterio restritivo

FC frequecircncia cardiacuteaca

IMC iacutendice de massa corpoacuterea

MRC escala de dispneia Medical research council

PA pressatildeo arterial

PL placebo

Prev previsto

SGRQ Saint George`s Respiratory Questionnaire

14

SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio

SWTE shuttle walk teste endurance

SWTI shuttle walk teste incremental

TC6 teste de caminhada de seis minutos

VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico

VE ventilaccedilatildeo

VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

XI

VRE volume de reserva expiratoacuterio

VO2 ml consumo de oxigecircnio em mililitros

VO2 mlkg consumo de oxigecircnio em mililitros por quilograma

15

1 Contextualizaccedilatildeo

A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila pulmonar crocircnica caracterizada

pela dilataccedilatildeo anormal e permanente dos brocircnquios1 A etiologia da BCQ eacute

variada e na maioria das vezes uma causa subjacente pode ser identificada em

50 dos casos As causas congecircnitas mais comuns satildeo a fibrose ciacutestica e a

discinesia ciliar primaacuteria enquanto as adquiridas satildeo poacutes-infecccedilatildeo (bacteriana

viral ou fuacutengica) imunodeficiecircncia e artrite reumatoacuteide A importacircncia de se

determinar a causa da BCQ reside em propiciar o tratamento que pode melhorar

os sintomas reduzir exacerbaccedilotildees e alterar o curso da doenccedila com a

preservaccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar2

A prevalecircncia da BCQ eacute subestimada porque eacute uma condiccedilatildeo que muitos

profissionais da aacuterea de sauacutede natildeo estatildeo familiarizados sendo comum a BCQ

ser diagnosticada como asma ou doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC)

devido agrave similaridade nos achados cliacutenicos3

A BCQ impotildee um encargo significativo para os pacientes e para o Sistema

Uacutenico de Sauacutede por exigir longas estadias hospitalares consultas ambulatoriais

mais frequentes e terapia meacutedica mais extensa Nos Estados Unidos calcula-se

16

que haacute pelo menos 110000 adultos em tratamento de BCQ gerando despesas

de U$ 630 milhotildees por ano4 No Brasil embora a prevalecircncia desta doenccedila natildeo

seja bem estabelecida estima-se que eacute maior do que a encontrada em paiacuteses

desenvolvidos3 sendo um importante e frequente problema de sauacutede puacuteblica

O diagnoacutestico da BCQ deve ser considerado em qualquer paciente com

tosse crocircnica expectoraccedilatildeo dispneia hemoptise e exacerbaccedilotildees infecciosas

constantes25 Exames de sangue radiografia de toacuterax cultura de escarro teste

de funccedilatildeo pulmonar entre outros exames podem auxiliar no diagnoacutestico da

BCQ poreacutem a tomografia computadorizada de toacuterax eacute considerada o padratildeo-

ouro6 As alteraccedilotildees morfoloacutegicas observadas na tomografia computadorizada

que confirmam o diagnoacutestico de BCQ incluem o espessamento da parede

brocircnquica e sua dilataccedilatildeo cujo diacircmetro interno eacute maior do que o da arteacuteria

pulmonar adjacente (sinal do anel de sinete) perda do afilamento gradual do

brocircnquio caracterizado pela manutenccedilatildeo do calibre por mais de 2 cm distal agrave

bifurcaccedilatildeo com aspecto em ldquotrilho de tremrdquo e identificaccedilatildeo de via aeacuterea ateacute cerca

de um a dois centiacutemetros da superfiacutecie pleural7

11 Fisiopatologia da Bronquiectasia

A formaccedilatildeo da BCQ se daacute a partir da interaccedilatildeo de insulto infeccioso

associado agrave alteraccedilatildeo de drenagem de via aeacuterea obstruccedilatildeo brocircnquica eou

defeito na imunidade8

O indiviacuteduo predisposto desenvolve uma resposta inflamatoacuteria acentuada

para infecccedilatildeo pulmonar ou lesatildeo do tecido A inflamaccedilatildeo resultante eacute

parcialmente responsaacutevel pelo dano estrutural das vias respiratoacuterias e essas

17

anormalidades estruturais permitem estase de muco o que favorece a infecccedilatildeo

crocircnica e contiacutenua com a presenccedila de um ciclo vicioso persiste8

Na BCQ o muco eacute frequentemente anormal e a depuraccedilatildeo

traqueobrocircnquica eacute mais lenta Ao longo do tempo o muco pode causar tampotildees

de muco e obstruccedilatildeo das vias aeacutereas A resposta inflamatoacuteria crocircnica que

envolve neutroacutefilos linfoacutecitos macroacutefagos e mediadores inflamatoacuterios tais como

a protease e a elastase resultam em maior destruiccedilatildeo e formaccedilatildeo das distorccedilotildees

das vias aeacutereas9

Este ciclo pode ser iniciado por uma grande variedade de processos

patoloacutegicos poreacutem a via fisiopatoloacutegica final comum eacute caracterizada por danos

progressivos e irreversiacuteveis sendo o foco do tratamento interromper o ciclo de

estagnaccedilatildeo do muco infecccedilatildeo inflamaccedilatildeo e destruiccedilatildeo das vias aeacutereas

12 Funccedilatildeo pulmonar na Bronquiectasia

Embora os resultados espiromeacutetricos possam estar normais em alguns

pacientes2 a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo confirmada por reduccedilatildeo do volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e da relaccedilatildeo VEF1capacidade

vital forccedilada (CVF)10 eacute usualmente observada nesses pacientes Essa tiacutepica

alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar ocorre como consequecircncia das alteraccedilotildees

estruturais no parecircnquima pulmonar Interessante ressaltar que a reduccedilatildeo da

funccedilatildeo pulmonar eacute progressiva uma vez que o decliacutenio anual do VEF1 eacute maior

na BCQ em meacutedia cerca de 50 ml por ano11-13 do que o observado para a

populaccedilatildeo geral que eacute de 39 mlano14 Adicionalmente a BCQ leva agrave destruiccedilatildeo

do tecido parenquimatoso adjacente resultante do processo inflamatoacuterio

18

crocircnico com consequente tecido cicatricial (fibrose) e reduccedilatildeo do volume

alveolar Essas alteraccedilotildees pulmonares caracterizariam a presenccedila de uma

doenccedila pulmonar intersticial subjacente13 justificando um padratildeo espiromeacutetrico

restritivo em um subgrupo de pacientes bronquiectaacutesicos15

13 Testes cliacutenicos de campo na Bronquiectasia

Aleacutem das alteraccedilotildees das vias aeacutereas estudos preacutevios determinaram que

um comprometimento sistecircmico estaacute presente em doenccedilas pulmonares

inflamatoacuterias crocircnicas Nessas doenccedilas o comprometimento sistecircmico em

comum eacute a disfunccedilatildeo muscular perifeacuterica causada pela inflamaccedilatildeo alteraccedilotildees

nas trocas gasosas desequiliacutebrio eletroliacutetico sedentarismo maacute nutriccedilatildeo e uso

crocircnico de medicamentos Fraqueza e reduccedilatildeo da resistecircncia muscular afetam

negativamente a capacidade de exerciacutecio em doenccedilas pulmonares crocircnicas16

Neste contexto dentre os testes cliacutenicos de campo utilizados para

avaliaccedilatildeo da capacidade funcional destacam-se os testes de caminhada Os

mais comumente utilizados satildeo o Teste da caminhada de seis minutos (TC6) e

o Shuttle walk teste nas modalidades incremental (SWTI) e endurance (SWTE)2

O TC6 eacute um teste amplamente utilizado para avaliar a capacidade

funcional bem como eacute um preditor de prognoacutestico em uma variedade de

condiccedilotildees respiratoacuterias Ozalp e colaboradores16 ao comparar o desempenho no

TC6 entre pacientes com BCQ e seus pares saudaacuteveis encontrou que os

pacientes com BCQ percorreram uma menor distacircncia comprovando a reduccedilatildeo

19

da capacidade funcional Adicionalmente a percepccedilatildeo de dispneia foi

significativamente mais elevada em indiviacuteduos com BCQ no entanto nenhuma

diferenccedila foi observada entre os dois grupos em relaccedilatildeo agrave porcentagem maacutexima

de frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) e pressatildeo

arterial (PA) no pico do TC6 Isso implica dizer que os pacientes andam menos

agraves custas de maior demanda cardiovascular ou seja o estresse

cardiorrespiratoacuterio eacute maior

A reduccedilatildeo da capacidade funcional na BCQ uma doenccedila crocircnica

progressiva e debilitante jaacute era esperada No entanto quais os determinantes

cliacutenicos da distacircncia percorrida no TC6 Com este objetivo o estudo de Lee e

colaboradores17 demonstrou que a distacircncia percorrida no TC6 se correlaciona

positivamente com a capacidade vital forccedilada com a geraccedilatildeo dos segmentos

broncopulmonares e negativamente com todos os domiacutenios do Saint George`s

Respiratory Questionnaire (SGRQ) Sendo assim o TC6 fornece informaccedilotildees

valiosas sobre o estado funcional e qualidade de vida de pacientes com BCQ

O SWTI foi desenvolvido por Singh e colaboradores18 para avaliar a

capacidade funcional de pacientes com DPOC No entanto seu perfil de carga

incremental progressiva leva o indiviacuteduo agrave capacidade maacutexima de exerciacutecio Eacute

uma ferramenta de baixo custo e vem sendo utilizado para avaliar a capacidade

de exerciacutecio em pacientes natildeo soacute em DPOC mas como para a avaliaccedilatildeo de

pacientes com outras condiccedilotildees como a BCQ

A primeira vez que o SWTI foi utilizado em pacientes com BCQ foi para a

validaccedilatildeo concorrente do SGRQ para uso nesses pacientes19 havendo

correlaccedilatildeo negativa entre a distacircncia percorrida e o domiacutenio atividade (r = -066

20

p lt 00001) Posteriormente OrsquoLeary e colaboradores20 confirmaram que a

capacidade fiacutesica reduzida avaliada pelo SWTI correlacionou-se agrave pior

qualidade de vida em BCQ sugerindo que esta se relaciona com a capacidade

de exerciacutecio Em uma recente revisatildeo sistemaacutetica sobre o SWTI21 apenas um

estudo com BCQ foi reportado Newall e colaboradores22 utilizaram o SWTI e o

SWTE para comparar o efeito de dois programas de reabilitaccedilatildeo (treinamento

aeroacutebio associado ao treinamento muscular respiratoacuterio e treinamento aeroacutebio +

sham) com um grupo controle na capacidade de exerciacutecio Houve melhora

significativa na capacidade de exerciacutecio tanto avaliada pelo SWTI como SWTE

nos grupos que realizaram a reabilitaccedilatildeo associada ou natildeo ao treinamento

muscular respiratoacuterio

Recentemente Camargo e colaboradores investigou os determinantes do

SWTI em pacientes com BCQ23 A idade o gecircnero o iacutendice de massa corpoacuterea

(IMC) a CVF ( do previsto) dispneia graduada pela escala do Medical

Research Council (MRC) e nuacutemero de passos por dia avaliado por um

pedocircmetro explicaram 70 da variaccedilatildeo da distacircncia percorrida no SWTI

No entanto desconhecemos estudos que tenham comparado as

respostas fisioloacutegicas durante o TC6 SWTI e SWTE em pacientes com BCQ Os

estudos que comparam essas respostas entre os testes de caminhada satildeo

importantes para se analisar qual a demanda cardiopulmonar que esses testes

desencadeiam a fim de estabelecer se eles representam testes maacuteximos ou

submaacuteximos nesta populaccedilatildeo

14 Tratamento farmacoloacutegico

21

Os aspectos fundamentais nessa populaccedilatildeo satildeo a colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo

das vias aeacutereas por microrganismos patogecircnicos que satildeo as causas do

processo inflamatoacuterio crocircnico resultante da destruiccedilatildeo e dilataccedilatildeo dos

bronquiacuteolos que como jaacute mencionado anteriormente eacute caracteriacutestico nesses

pacientes O tratamento da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo brocircnquica crocircnica nesses

doentes devem se basear em antibioticoterapia prolongada em suas diferentes

apresentaccedilotildees24

Haacute um forte argumento para o uso de estrateacutegias farmacoloacutegicas para

auxiliar a limpeza das vias aeacutereas muitas vezes em combinaccedilatildeo com fisioterapia

respiratoacuteria pois alteraccedilotildees no transporte mucociliar e retenccedilatildeo de muco

contribui para o ciclo vicioso de inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na BCQ2

Os -2 agonistas satildeo comumente prescritos para tratar pacientes com

BCQ pois aleacutem de sua accedilatildeo sobre os batimentos ciliares do epiteacutelio pulmonar

que facilita a clearance mucociliar oferecem efeito broncodilatador com aumento

do fluxo expiratoacuterio25

Uma reversibilidade maior do que 15 no VEF1 eacute observada apoacutes a

administraccedilatildeo de broncodilatadores (BD) em 40 dos pacientes com BCQ o

que caracteriza a presenccedila de hiperresponsividade brocircnquica26 Alguns

pacientes natildeo apresentam mudanccedilas no VEF1 com uso do BD mas podem

apresentar melhora das capacidades pulmonares (CVF e capacidade inspiratoacuteria

- CI) com consequente reduccedilatildeo da dispneia2728

Embora pareccedila razoaacutevel e loacutegico utilizar -2 agonistas para tratar a

limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo uma revisatildeo sistemaacutetica publicada pela Cochrane

constatou que natildeo haacute estudos randomizados e controlados sobre a efetividade

22

de -2 agonista de curta duraccedilatildeo em pacientes com BCQ29 O desfecho primaacuterio

dos ensaios natildeo randomizados descritos na referida revisatildeo sistemaacutetica foi o

VEF1 marcador apenas da funccedilatildeo pulmonar30-32 Entretanto vale destacar que

nenhum estudo ateacute a presente data analisou o efeito agudo da terapia

broncodilatadora na capacidade funcional de pacientes com BCQ A resposta

aguda agrave terapia broncodilatadora em termos de capacidade funcional jaacute foi

testada em DPOC e o SWTE foi mais responsivo aos efeitos agudos da

broncodilataccedilatildeo do que o TC633 No entanto em pacientes com BCQ ainda natildeo

foi investigado se esses resultados se reproduziriam

23

2 Justificativa

A BCQ eacute uma doenccedila crocircnica e debilitante que estaacute associada agrave dispneia

fadiga e reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio1920 Portanto o tratamento para BCQ

deve ser avaliado natildeo somente em relaccedilatildeo aos seus efeitos na funccedilatildeo pulmonar

mas tambeacutem na capacidade de exerciacutecio Uma vez que a terapia

broncodilatadora eacute a mais frequentemente usada para tratar a obstruccedilatildeo

brocircnquica torna-se extremamente relevante investigar sua eficaacutecia em melhorar

a capacidade funcional (questatildeo 1)

Como natildeo haacute dados na literatura comparando as adaptaccedilotildees

cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas durante o TC6 e SWTI em pacientes com

BCQ natildeo se sabe se esses testes determinam niacuteveis equivalentes de estresse

cardiopulmonar e metaboacutelico (questatildeo 2)

Embora haja um predomiacutenio de distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo (DVO)

natildeo eacute incomum os pacientes bronquiectaacutesicos apresentarem distuacuterbio

ventilatoacuterio restritivo (DVR)15 Que seja do nosso conhecimento nenhum estudo

contrastou as respostas fisioloacutegicas durante o TC6 entre os doentes com padratildeo

obstrutivo e restritivo bem como durante o SWTE

24

3 Hipoacutetese

Dentre os dois testes de campo mais comumente utilizados para avaliar a

capacidade funcional nossa hipoacutetese eacute que o SWTE assim como observado na

DPOC seraacute mais sensiacutevel em detectar melhora apoacutes o uso agudo de BD pois

no TC6 os pacientes tecircm que aumentar a velocidade de caminhada para

conseguir percorrer uma maior distacircncia enquanto que no SWTE o ritmo da

caminhada eacute mantido e o paciente aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste33

As respostas submaacuteximas satildeo diferentes entre os testes devido agraves

caracteriacutesticas intriacutensecas (TC6 velocidade controlada pelo paciente SWTI

velocidade controlada externamente por estiacutemulos sonoros) Entretanto eacute

possiacutevel que a demanda cardiopulmonar e metaboacutelica sejam similares no pico

dos testes pois apesar do TC6 ser limitado por tempo o paciente rapidamente

atinge um ritmo de caminhada cuja intensidade eacute comparaacutevel ao consumo de

oxigecircnio pico3435

As respostas ventilatoacuterias ao exerciacutecio (frequecircncia respiratoacuteria volume

corrente e ventilaccedilatildeo) seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos obstrutivos

e restritivos pois ambos os padrotildees determinam inabilidade em aumentar o

volume corrente durante o exerciacutecio36 resultando em elevada frequecircncia

respiratoacuteria e relaccedilatildeo ventilaccedilatildeo picoventilaccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima

25

4 Objetivos

41 Objetivo geral

Comparar a responsividade entre o TC6 e o SWTE em detectar a melhora

funcional apoacutes o uso de BD em pacientes com BCQ

42 Objetivos especiacuteficos

Comparar as adaptaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo durante o TC6 e SWTI

Verificar se haacute diferenccedila no perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e

metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e SWTE) entre os pacientes

bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

26

5 Material e meacutetodo

51 Amostra

Foram avaliados pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas

Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente

estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave

participaccedilatildeo no estudo) e com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de

exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma

DPOC e fibrose ciacutestica) dependecircncia de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica

maior do que 10 anosmaccedilo intoleracircncia agrave maacutescara facial durante as medidas

de repouso eou exerciacutecio e portadores de doenccedilas muacutesculo-esqueleacuteticas ou

cognitivas que comprometessem a realizaccedilatildeo dos testes propostos

Apoacutes assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1)

para participaccedilatildeo no estudo os participantes foram submetidos ao protocolo

descrito a seguir aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Nove de Julho (313778)

52 Protocolo

Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo-controlado e

cruzado Na primeira visita foi realizado o SWTI e nas visitas seguintes o teste

realizado foi de acordo com a randomizaccedilatildeo (TC6 ou SWTE) bem como o uso

27

do BD ou placebo (PL) com total de cinco visitas (Figura 1) Os pacientes foram

randomizados por meio de envelopes opacos e selados Um grupo de envelopes

conteve um cartatildeo identificando qual teste seria realizado (TC6 ou SWTE) e

outro grupo de envelopes cartotildees identificando a condiccedilatildeo BD ou PL

Um fisioterapeuta natildeo envolvido na realizaccedilatildeo das espirometrias e testes

sorteou dois envelopes por visita (teste e condiccedilatildeo) Cada teste (TC6 ou SWTE)

foi precedido da administraccedilatildeo do aerossol via inalatoacuteria (400 g de salbutamol

ou placebo) previamente prescrito por um meacutedico Pneumologista

Os pacientes foram orientados a suspender os medicamentos -2

agonistas anticolineacutergicos de curta duraccedilatildeo -2 agonistas de longa duraccedilatildeo e

teofilinas por 6 12 e 24 horas respectivamente antes das visitas Se o paciente

sentisse a necessidade de utilizar a sua medicaccedilatildeo neste periacuteodo o teste foi

cancelado e remarcado O intervalo miacutenimo entre as visitas foi de 48h e natildeo mais

do que uma semana

Cabe salientar que natildeo houve necessidade de familiarizaccedilatildeo com os

testes pois os pacientes foram provenientes de um estudo em andamento no

Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de Julho

aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538) no qual os

pacientes jaacute realizaram os testes envolvidos nesse estudo Adicionalmente no

referido estudo os pacientes foram submetidos ao teste de exerciacutecio

cardiopulmonar incremental limitado por sintomas que auxilia na identificaccedilatildeo de

possiacuteveis limitaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e de trocas gasosas ao exerciacutecio

auxiliando em maior seguranccedila dos participantes durante a realizaccedilatildeo dos testes

cliacutenicos de campo

28

Figura 1 ndash Fluxograma do estudo

53 Avaliaccedilotildees

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica

A medida da altura do paciente expressa em centiacutemetros (cm) foi

realizada em posiccedilatildeo ortostaacutetica e apoacutes uma inspiraccedilatildeo profunda mantendo os

peacutes unidos e com o peso do corpo distribuiacutedo entre eles A tomada da estatura

foi em um estadiocircmetro especiacutefico e os valores foram aproximados em 05 cm

- Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica - MRC

- Espirometria - SWTI

Visita 1

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo SWTE ou TC6

Visita 2

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 2

- Espirometria - Mesmo teste da vista 2

Visita 3

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria -Teste oposto das visitas 2 e 3

Visita 4

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 4

- Espirometria - Mesmo teste da vista 4

Visita 5

29

O peso corpoacutereo foi aferido em uma balanccedila mecacircnica antropomeacutetrica da marca

Welmyreg A mensuraccedilatildeo do peso corpoacutereo foi expressa em quilograma (Kg) e foi

realizada com os pacientes descalccedilos e com vestes leve A partir dos dados do

peso corpoacutereo e da altura do paciente foi calculado o IMC

O IMC foi calculado por meio de equaccedilatildeo matemaacutetica dividindo-se o peso

corporal do paciente expresso em quilograma (Kg) pelo quadrado da altura

expressa em metro ao quadrado (m2) sendo sua unidade expressa em kgm2 O

caacutelculo deste iacutendice teve como objetivo classificar o peso dos pacientes como

baixo peso (lt185 kgm2) peso ideal (186 a 249 kgm2) sobrepeso (25 a 299

kgm2) obesidade grau I (30 a 349 kgm2) obesidade grau II (35 a 399 kgm2)

e obesidade grave (ge 40 kgm2)37

532 Classificaccedilatildeo da dispneia

A escala MRC avalia a dispneia basal e classifica o paciente em um dos

seus cinco niacuteveis (Quadro 1) Os niacuteveis vatildeo de 1 a 5 sendo que quanto maior o

niacutevel maior eacute o impacto nas atividades de vida diaacuteria devido agrave dispneia38

Medical Research Council

1 ( ) Sofre falta de ar durante exerciacutecios intensos

2 ( ) Sofre falta de ar quando anda apressadamente ou subindo rampa leve

3 ( ) Anda mais devagar que as pessoas da mesma idade devido agrave falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo quando anda devagar

4 ( ) Paacutera para respirar depois de andar menos de 100 metros ou apoacutes alguns minutos

5 ( ) Sente falta de ar quando estaacute se vestindo ou sente tanta falta de ar que natildeo sai mais de casa

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research Council

30

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo

A administraccedilatildeo do BD e do PL foi realizada por um avaliador

imediatamente apoacutes o primeiro teste de funccedilatildeo pulmonar (descrito a seguir) e

conforme a randomizaccedilatildeo e constou de quatro jatos de salbutamol (400 g) ou

de placebo via inalatoacuteria com uso de espaccedilador O conteuacutedo administrado natildeo

foi informado ao paciente nem ao avaliador que aplicou os testes cliacutenicos Os

dispositivos que administraram o BD ou PL foram cobertos a fim de natildeo serem

identificados pelos pacientes (Figura 2) Apoacutes esta conduta o paciente aguardou

de 15 a 20 min39 para a realizaccedilatildeo da segunda espirometria e posteriormente foi

submetido ao teste (TC6 ou SWTE)

Cabe salientar que na primeira visita para a realizaccedilatildeo do SWTI a

espirometria foi realizada com uso do BD

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo paciente

31

534 Espirometria

Os testes de espirometria foram realizados no equipamento CPX ULTIMA

(MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um pneumotacoacutegrafo

previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os criteacuterios de aceitabilidade

e reprodutibilidade seguiram as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 As

seguintes variaacuteveis foram registradas CVF capacidade vital lenta (CVL) CI

VEF1 relaccedilatildeo VEF1CVF e volume de reserva expiratoacuterio (VRE) Os dados

obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do previsto

para a populaccedilatildeo brasileira41 Todos os pacientes realizaram as manobras antes

e apoacutes o uso do BD ou PL em cada visita conforme a randomizaccedilatildeo O

fisioterapeuta que realizou as espirometrias natildeo esteve envolvido na realizaccedilatildeo

dos testes Foram utilizados como criteacuterios de resposta ao BD incremento de

200 ml e 7 do previsto do VEF1 ou incremento de 350 ml na CVF ou

incremento de 15 na CVL ou incremento de 15 na CI40

535 Shuttle Walk teste incremental

O SWTI foi realizado conforme descriccedilatildeo original18 O teste foi realizado

em um corredor com uma distacircncia de 10m demarcada por dois cones inseridos

05m em cada extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-

determinado de acordo com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente

gravados em um CD Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade

da caminhada e ao som do bip triplo comeccedilaraacute um novo niacutevel do teste ou seja

o paciente deve andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com

duraccedilatildeo de um minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada

32

com velocidade de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo

uma velocidade maacutexima de 853 Kmh O teste foi interrompido quando o

paciente esteve 05 m distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou

ainda na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

extrema ou precordialgia A FC SpO2 PA e escala de Borg42 para dispneia e

fadiga foram registradas antes e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste

Adicionalmente a FC e SpO2 foram registradas a cada minuto

536 Shuttle walk teste endurance

O SWTE foi realizado no mesmo corredor descrito anteriormente e

conforme descrito por Revill e col43 A velocidade que cada paciente realizou no

SWTE foi correspondente a 85 do consumo de oxigecircnio pico (VO2 pico)

previsto obtido pela seguinte equaccedilatildeo de regressatildeo44 VO2 pico = 419 + 0025 x

distacircncia percorrida do SWTI (Figura 3) Para exemplificar suponhamos que um

paciente tenha atingido a distacircncia de 320 m no SWTI o qual determina

segundo a equaccedilatildeo de previsatildeo um VO2 pico previsto de 122 mlkgmin Ao

considerar 85 do VO2 pico previsto (976 mlkgmin) a velocidade para realizar

o SWTE seraacute 40 kmh

VO

2 p

ico p

revis

to m

lkgm

in

33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

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7

IV

Resumo

Introduccedilatildeo Como consequecircncia das alteraccedilotildees estruturais no parecircnquima pulmonar o principal impacto da bronquiectasia (BCQ) eacute a alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar caracterizada por obstruccedilatildeo e num subgrupo de pacientes por restriccedilatildeo Nos pacientes obstrutivos eacute comum o uso de broncodilatador (BD) Objetivos Avaliar qual teste cliacutenico de campo teste da caminhada de seis minutos (TC6) ou shuttle walk teste endurance (SWTE) eacute mais responsivo em detectar a melhora funcional apoacutes o uso de BD avaliar o comportamento das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo entre TC6 e o shuttle walk teste incremental (SWTI) e verificar se haacute diferenccedila no perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e SWTE) entre os pacientes que apresentam distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo (DVO) e restritivo (DVR) na espirometria Meacutetodos Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo controlado e cruzado no qual 32 pacientes com BCQ realizaram o SWTI o TC6 e o SWTE em dias separados (48h) precedidos por placebo

(PL) ou BD (400 g de salbutamol) Os paracircmetros cardiopulmonares e metaboacutelicos forma monitorizados em todos os testes por sistema de telemetria dos gases expirados Resultados Houve diferenccedila estatisticamente significante quando comparada a distacircncia percorrida entre SWTE-BD e o TC6 nas condiccedilotildees PL e BD (910 plusmn 589 m 526 plusmn 80 m e 527 plusmn 86 m) A diferenccedila na distacircncia percorrida e no tempo de duraccedilatildeo do SWTI e TC6 foram estatisticamente significantes (TC6 527 plusmn 86 m 6 plusmn 0 min vs SWTI 443 plusmn 119 m 7 plusmn 1 min) Os pacientes com DVO e DVR apresentaram respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio Conclusatildeo O SWTE eacute o teste mais indicado para avaliar a resposta funcional ao uso agudo do broncodilatador o TC6 e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e o tipo de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo desempenho no SWTE e TC6

Palavras-chave Bronquiectasia respostas fisioloacutegicas capacidade

funcional broncodilatadores

8

V

Abstract

Introduction As a consequence of the structural changes in the pulmonary

parenchyma the main impact of bronchiectasis (BCT) is the worsening in

lung function characterized by the obstructive spirometric pattern and in a

subgroup of patients restrictive In obstructive patients it is common the

use of bronchodilator (BD) Aims To investigate which field test six-minute

walk test (6MWT) or endurance shuttle walk test (ESWT) is more

responsive to detect functional improvement after BD to compare the

physiological responses between 6MWT and incremental SWTI and to verify

the differences in the physiological responses in the 6MWT and ESWT

among patients presenting with obstructive and restrictive ventilatory

disorders (OVD and DVR respectively) Methods This is a randomized

double blind placebo (PL) controlled crossover study in which 32 patients

with BCT performed on separate days (48 hours) the ISWT 6MWT and

ESWT preceded by either PL or BD (400 microg of salbutamol) The

cardiopulmonary and metabolic parameters were monitored during all tests

by a telemetry system of the expired gases Results There was no

statistically significant difference in distance walked between the ESWT-BD

and 6MWT in the PL and BD conditions (910 plusmn 589 m 526 plusmn 80 m 527 plusmn 86

m) The distance walked and the time duration time of the test in the 6MWT

and ISWT were statistically different (527 plusmn 86 m and 6 plusmn 0 min vs 443 plusmn

119m and 7 plusmn 1 min respectively) Patients with OVD and RVD presented

with similar physiological responses at the peak of exercise Conclusion

ESWT is the most suitable test to assess the acute effects of BD on

functional response the 6MWT and ISWT elicit similar physiological

responses at peak exercise and the type of ventilatory disorder cannot be

differentiated by the performance on the ESWT and 6MWT

Key words Bronchiectasis physiological responses functional capacity

bronchodilator

9

VI

Sumaacuterio

Dedicatoacuteria II

Agradecimentos III

Resumo V

Abstract VI

Sumaacuterio VII

Lista de figuras IX

Lista de quadro e tabelas X

Lista de siglas e abreviaturas XI

1 Contextualizaccedilatildeo 1

11 Fisiopatologia da Bronquiectasia 2

12 Funccedilatildeo pulmonar na Bronquiectasia 3

13 Testes cliacutenicos de campo da Bronquiectasia 4

14Tratamento farmacoloacutegico 6

2 Justificativa 9

3 Hipoacutetese 10

4 Objetivos 11

41 Objetivo geral 11

42 Objetivos especiacuteficos 11

5 Material e meacutetodo 12

51 Amostra 12

52 Protocolo 12

53 Avaliaccedilotildees 14

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica 14

532 Classificaccedilatildeo da dispneia 15

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo 16

534 Espirometria 17

535 Shuttle walk teste incremental 17

10

536 Shuttle walk teste endurance 18

537 Teste da caminhada de seis minutos 20

VII

538 Medida dos gases expirados 21

54 Anaacutelise estatiacutestica 21

55 Consideraccedilotildees eacuteticas 22

6 Resultados 23

7 Discussatildeo 34

8 Limitaccedilotildees do estudo 38

9 Conclusatildeo 39

10 Referecircncias bibliograacuteficas 40

11 Anexos 44

111 Anexo 1 ndash Termo de consentimento livre e esclarecido 44

112 Anexo 2- Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de eacutetica e Pesquisa da

Universidade Nove de Julho

47

11

VIII Lista de figuras

Figura 1 Fluxograma do

estudo

14

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou

placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo

paciente

16

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e

consumo de oxigecircnio pico

previsto

19

12

IX Lista de quadros e tabelas

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research

Council

15

Quadro 2 Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do

Shuttle walk teste

endurance

20

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo basal da amostra 24

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no teste de caminhada de seis minutos e no

shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

26

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos nas condiccediloes

placebo e

broncodilatador

29

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

incremental e o Teste de caminhada de seis

minutos

31

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

32

13

obstrutivos e

restritivos

X

Lista de siglas e abreviaturas

BCQ bronquiectasia

BD broncodilatador

Bpm batimento por minuto

CI capacidade inspiratoacuteria

CVF capacidade vital forccedilada

CVL capacidade vital lenta

DPOC doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

DVO distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo

DVR distuacuterbio ventilatoacuterio restritivo

FC frequecircncia cardiacuteaca

IMC iacutendice de massa corpoacuterea

MRC escala de dispneia Medical research council

PA pressatildeo arterial

PL placebo

Prev previsto

SGRQ Saint George`s Respiratory Questionnaire

14

SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio

SWTE shuttle walk teste endurance

SWTI shuttle walk teste incremental

TC6 teste de caminhada de seis minutos

VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico

VE ventilaccedilatildeo

VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

XI

VRE volume de reserva expiratoacuterio

VO2 ml consumo de oxigecircnio em mililitros

VO2 mlkg consumo de oxigecircnio em mililitros por quilograma

15

1 Contextualizaccedilatildeo

A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila pulmonar crocircnica caracterizada

pela dilataccedilatildeo anormal e permanente dos brocircnquios1 A etiologia da BCQ eacute

variada e na maioria das vezes uma causa subjacente pode ser identificada em

50 dos casos As causas congecircnitas mais comuns satildeo a fibrose ciacutestica e a

discinesia ciliar primaacuteria enquanto as adquiridas satildeo poacutes-infecccedilatildeo (bacteriana

viral ou fuacutengica) imunodeficiecircncia e artrite reumatoacuteide A importacircncia de se

determinar a causa da BCQ reside em propiciar o tratamento que pode melhorar

os sintomas reduzir exacerbaccedilotildees e alterar o curso da doenccedila com a

preservaccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar2

A prevalecircncia da BCQ eacute subestimada porque eacute uma condiccedilatildeo que muitos

profissionais da aacuterea de sauacutede natildeo estatildeo familiarizados sendo comum a BCQ

ser diagnosticada como asma ou doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC)

devido agrave similaridade nos achados cliacutenicos3

A BCQ impotildee um encargo significativo para os pacientes e para o Sistema

Uacutenico de Sauacutede por exigir longas estadias hospitalares consultas ambulatoriais

mais frequentes e terapia meacutedica mais extensa Nos Estados Unidos calcula-se

16

que haacute pelo menos 110000 adultos em tratamento de BCQ gerando despesas

de U$ 630 milhotildees por ano4 No Brasil embora a prevalecircncia desta doenccedila natildeo

seja bem estabelecida estima-se que eacute maior do que a encontrada em paiacuteses

desenvolvidos3 sendo um importante e frequente problema de sauacutede puacuteblica

O diagnoacutestico da BCQ deve ser considerado em qualquer paciente com

tosse crocircnica expectoraccedilatildeo dispneia hemoptise e exacerbaccedilotildees infecciosas

constantes25 Exames de sangue radiografia de toacuterax cultura de escarro teste

de funccedilatildeo pulmonar entre outros exames podem auxiliar no diagnoacutestico da

BCQ poreacutem a tomografia computadorizada de toacuterax eacute considerada o padratildeo-

ouro6 As alteraccedilotildees morfoloacutegicas observadas na tomografia computadorizada

que confirmam o diagnoacutestico de BCQ incluem o espessamento da parede

brocircnquica e sua dilataccedilatildeo cujo diacircmetro interno eacute maior do que o da arteacuteria

pulmonar adjacente (sinal do anel de sinete) perda do afilamento gradual do

brocircnquio caracterizado pela manutenccedilatildeo do calibre por mais de 2 cm distal agrave

bifurcaccedilatildeo com aspecto em ldquotrilho de tremrdquo e identificaccedilatildeo de via aeacuterea ateacute cerca

de um a dois centiacutemetros da superfiacutecie pleural7

11 Fisiopatologia da Bronquiectasia

A formaccedilatildeo da BCQ se daacute a partir da interaccedilatildeo de insulto infeccioso

associado agrave alteraccedilatildeo de drenagem de via aeacuterea obstruccedilatildeo brocircnquica eou

defeito na imunidade8

O indiviacuteduo predisposto desenvolve uma resposta inflamatoacuteria acentuada

para infecccedilatildeo pulmonar ou lesatildeo do tecido A inflamaccedilatildeo resultante eacute

parcialmente responsaacutevel pelo dano estrutural das vias respiratoacuterias e essas

17

anormalidades estruturais permitem estase de muco o que favorece a infecccedilatildeo

crocircnica e contiacutenua com a presenccedila de um ciclo vicioso persiste8

Na BCQ o muco eacute frequentemente anormal e a depuraccedilatildeo

traqueobrocircnquica eacute mais lenta Ao longo do tempo o muco pode causar tampotildees

de muco e obstruccedilatildeo das vias aeacutereas A resposta inflamatoacuteria crocircnica que

envolve neutroacutefilos linfoacutecitos macroacutefagos e mediadores inflamatoacuterios tais como

a protease e a elastase resultam em maior destruiccedilatildeo e formaccedilatildeo das distorccedilotildees

das vias aeacutereas9

Este ciclo pode ser iniciado por uma grande variedade de processos

patoloacutegicos poreacutem a via fisiopatoloacutegica final comum eacute caracterizada por danos

progressivos e irreversiacuteveis sendo o foco do tratamento interromper o ciclo de

estagnaccedilatildeo do muco infecccedilatildeo inflamaccedilatildeo e destruiccedilatildeo das vias aeacutereas

12 Funccedilatildeo pulmonar na Bronquiectasia

Embora os resultados espiromeacutetricos possam estar normais em alguns

pacientes2 a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo confirmada por reduccedilatildeo do volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e da relaccedilatildeo VEF1capacidade

vital forccedilada (CVF)10 eacute usualmente observada nesses pacientes Essa tiacutepica

alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar ocorre como consequecircncia das alteraccedilotildees

estruturais no parecircnquima pulmonar Interessante ressaltar que a reduccedilatildeo da

funccedilatildeo pulmonar eacute progressiva uma vez que o decliacutenio anual do VEF1 eacute maior

na BCQ em meacutedia cerca de 50 ml por ano11-13 do que o observado para a

populaccedilatildeo geral que eacute de 39 mlano14 Adicionalmente a BCQ leva agrave destruiccedilatildeo

do tecido parenquimatoso adjacente resultante do processo inflamatoacuterio

18

crocircnico com consequente tecido cicatricial (fibrose) e reduccedilatildeo do volume

alveolar Essas alteraccedilotildees pulmonares caracterizariam a presenccedila de uma

doenccedila pulmonar intersticial subjacente13 justificando um padratildeo espiromeacutetrico

restritivo em um subgrupo de pacientes bronquiectaacutesicos15

13 Testes cliacutenicos de campo na Bronquiectasia

Aleacutem das alteraccedilotildees das vias aeacutereas estudos preacutevios determinaram que

um comprometimento sistecircmico estaacute presente em doenccedilas pulmonares

inflamatoacuterias crocircnicas Nessas doenccedilas o comprometimento sistecircmico em

comum eacute a disfunccedilatildeo muscular perifeacuterica causada pela inflamaccedilatildeo alteraccedilotildees

nas trocas gasosas desequiliacutebrio eletroliacutetico sedentarismo maacute nutriccedilatildeo e uso

crocircnico de medicamentos Fraqueza e reduccedilatildeo da resistecircncia muscular afetam

negativamente a capacidade de exerciacutecio em doenccedilas pulmonares crocircnicas16

Neste contexto dentre os testes cliacutenicos de campo utilizados para

avaliaccedilatildeo da capacidade funcional destacam-se os testes de caminhada Os

mais comumente utilizados satildeo o Teste da caminhada de seis minutos (TC6) e

o Shuttle walk teste nas modalidades incremental (SWTI) e endurance (SWTE)2

O TC6 eacute um teste amplamente utilizado para avaliar a capacidade

funcional bem como eacute um preditor de prognoacutestico em uma variedade de

condiccedilotildees respiratoacuterias Ozalp e colaboradores16 ao comparar o desempenho no

TC6 entre pacientes com BCQ e seus pares saudaacuteveis encontrou que os

pacientes com BCQ percorreram uma menor distacircncia comprovando a reduccedilatildeo

19

da capacidade funcional Adicionalmente a percepccedilatildeo de dispneia foi

significativamente mais elevada em indiviacuteduos com BCQ no entanto nenhuma

diferenccedila foi observada entre os dois grupos em relaccedilatildeo agrave porcentagem maacutexima

de frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) e pressatildeo

arterial (PA) no pico do TC6 Isso implica dizer que os pacientes andam menos

agraves custas de maior demanda cardiovascular ou seja o estresse

cardiorrespiratoacuterio eacute maior

A reduccedilatildeo da capacidade funcional na BCQ uma doenccedila crocircnica

progressiva e debilitante jaacute era esperada No entanto quais os determinantes

cliacutenicos da distacircncia percorrida no TC6 Com este objetivo o estudo de Lee e

colaboradores17 demonstrou que a distacircncia percorrida no TC6 se correlaciona

positivamente com a capacidade vital forccedilada com a geraccedilatildeo dos segmentos

broncopulmonares e negativamente com todos os domiacutenios do Saint George`s

Respiratory Questionnaire (SGRQ) Sendo assim o TC6 fornece informaccedilotildees

valiosas sobre o estado funcional e qualidade de vida de pacientes com BCQ

O SWTI foi desenvolvido por Singh e colaboradores18 para avaliar a

capacidade funcional de pacientes com DPOC No entanto seu perfil de carga

incremental progressiva leva o indiviacuteduo agrave capacidade maacutexima de exerciacutecio Eacute

uma ferramenta de baixo custo e vem sendo utilizado para avaliar a capacidade

de exerciacutecio em pacientes natildeo soacute em DPOC mas como para a avaliaccedilatildeo de

pacientes com outras condiccedilotildees como a BCQ

A primeira vez que o SWTI foi utilizado em pacientes com BCQ foi para a

validaccedilatildeo concorrente do SGRQ para uso nesses pacientes19 havendo

correlaccedilatildeo negativa entre a distacircncia percorrida e o domiacutenio atividade (r = -066

20

p lt 00001) Posteriormente OrsquoLeary e colaboradores20 confirmaram que a

capacidade fiacutesica reduzida avaliada pelo SWTI correlacionou-se agrave pior

qualidade de vida em BCQ sugerindo que esta se relaciona com a capacidade

de exerciacutecio Em uma recente revisatildeo sistemaacutetica sobre o SWTI21 apenas um

estudo com BCQ foi reportado Newall e colaboradores22 utilizaram o SWTI e o

SWTE para comparar o efeito de dois programas de reabilitaccedilatildeo (treinamento

aeroacutebio associado ao treinamento muscular respiratoacuterio e treinamento aeroacutebio +

sham) com um grupo controle na capacidade de exerciacutecio Houve melhora

significativa na capacidade de exerciacutecio tanto avaliada pelo SWTI como SWTE

nos grupos que realizaram a reabilitaccedilatildeo associada ou natildeo ao treinamento

muscular respiratoacuterio

Recentemente Camargo e colaboradores investigou os determinantes do

SWTI em pacientes com BCQ23 A idade o gecircnero o iacutendice de massa corpoacuterea

(IMC) a CVF ( do previsto) dispneia graduada pela escala do Medical

Research Council (MRC) e nuacutemero de passos por dia avaliado por um

pedocircmetro explicaram 70 da variaccedilatildeo da distacircncia percorrida no SWTI

No entanto desconhecemos estudos que tenham comparado as

respostas fisioloacutegicas durante o TC6 SWTI e SWTE em pacientes com BCQ Os

estudos que comparam essas respostas entre os testes de caminhada satildeo

importantes para se analisar qual a demanda cardiopulmonar que esses testes

desencadeiam a fim de estabelecer se eles representam testes maacuteximos ou

submaacuteximos nesta populaccedilatildeo

14 Tratamento farmacoloacutegico

21

Os aspectos fundamentais nessa populaccedilatildeo satildeo a colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo

das vias aeacutereas por microrganismos patogecircnicos que satildeo as causas do

processo inflamatoacuterio crocircnico resultante da destruiccedilatildeo e dilataccedilatildeo dos

bronquiacuteolos que como jaacute mencionado anteriormente eacute caracteriacutestico nesses

pacientes O tratamento da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo brocircnquica crocircnica nesses

doentes devem se basear em antibioticoterapia prolongada em suas diferentes

apresentaccedilotildees24

Haacute um forte argumento para o uso de estrateacutegias farmacoloacutegicas para

auxiliar a limpeza das vias aeacutereas muitas vezes em combinaccedilatildeo com fisioterapia

respiratoacuteria pois alteraccedilotildees no transporte mucociliar e retenccedilatildeo de muco

contribui para o ciclo vicioso de inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na BCQ2

Os -2 agonistas satildeo comumente prescritos para tratar pacientes com

BCQ pois aleacutem de sua accedilatildeo sobre os batimentos ciliares do epiteacutelio pulmonar

que facilita a clearance mucociliar oferecem efeito broncodilatador com aumento

do fluxo expiratoacuterio25

Uma reversibilidade maior do que 15 no VEF1 eacute observada apoacutes a

administraccedilatildeo de broncodilatadores (BD) em 40 dos pacientes com BCQ o

que caracteriza a presenccedila de hiperresponsividade brocircnquica26 Alguns

pacientes natildeo apresentam mudanccedilas no VEF1 com uso do BD mas podem

apresentar melhora das capacidades pulmonares (CVF e capacidade inspiratoacuteria

- CI) com consequente reduccedilatildeo da dispneia2728

Embora pareccedila razoaacutevel e loacutegico utilizar -2 agonistas para tratar a

limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo uma revisatildeo sistemaacutetica publicada pela Cochrane

constatou que natildeo haacute estudos randomizados e controlados sobre a efetividade

22

de -2 agonista de curta duraccedilatildeo em pacientes com BCQ29 O desfecho primaacuterio

dos ensaios natildeo randomizados descritos na referida revisatildeo sistemaacutetica foi o

VEF1 marcador apenas da funccedilatildeo pulmonar30-32 Entretanto vale destacar que

nenhum estudo ateacute a presente data analisou o efeito agudo da terapia

broncodilatadora na capacidade funcional de pacientes com BCQ A resposta

aguda agrave terapia broncodilatadora em termos de capacidade funcional jaacute foi

testada em DPOC e o SWTE foi mais responsivo aos efeitos agudos da

broncodilataccedilatildeo do que o TC633 No entanto em pacientes com BCQ ainda natildeo

foi investigado se esses resultados se reproduziriam

23

2 Justificativa

A BCQ eacute uma doenccedila crocircnica e debilitante que estaacute associada agrave dispneia

fadiga e reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio1920 Portanto o tratamento para BCQ

deve ser avaliado natildeo somente em relaccedilatildeo aos seus efeitos na funccedilatildeo pulmonar

mas tambeacutem na capacidade de exerciacutecio Uma vez que a terapia

broncodilatadora eacute a mais frequentemente usada para tratar a obstruccedilatildeo

brocircnquica torna-se extremamente relevante investigar sua eficaacutecia em melhorar

a capacidade funcional (questatildeo 1)

Como natildeo haacute dados na literatura comparando as adaptaccedilotildees

cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas durante o TC6 e SWTI em pacientes com

BCQ natildeo se sabe se esses testes determinam niacuteveis equivalentes de estresse

cardiopulmonar e metaboacutelico (questatildeo 2)

Embora haja um predomiacutenio de distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo (DVO)

natildeo eacute incomum os pacientes bronquiectaacutesicos apresentarem distuacuterbio

ventilatoacuterio restritivo (DVR)15 Que seja do nosso conhecimento nenhum estudo

contrastou as respostas fisioloacutegicas durante o TC6 entre os doentes com padratildeo

obstrutivo e restritivo bem como durante o SWTE

24

3 Hipoacutetese

Dentre os dois testes de campo mais comumente utilizados para avaliar a

capacidade funcional nossa hipoacutetese eacute que o SWTE assim como observado na

DPOC seraacute mais sensiacutevel em detectar melhora apoacutes o uso agudo de BD pois

no TC6 os pacientes tecircm que aumentar a velocidade de caminhada para

conseguir percorrer uma maior distacircncia enquanto que no SWTE o ritmo da

caminhada eacute mantido e o paciente aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste33

As respostas submaacuteximas satildeo diferentes entre os testes devido agraves

caracteriacutesticas intriacutensecas (TC6 velocidade controlada pelo paciente SWTI

velocidade controlada externamente por estiacutemulos sonoros) Entretanto eacute

possiacutevel que a demanda cardiopulmonar e metaboacutelica sejam similares no pico

dos testes pois apesar do TC6 ser limitado por tempo o paciente rapidamente

atinge um ritmo de caminhada cuja intensidade eacute comparaacutevel ao consumo de

oxigecircnio pico3435

As respostas ventilatoacuterias ao exerciacutecio (frequecircncia respiratoacuteria volume

corrente e ventilaccedilatildeo) seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos obstrutivos

e restritivos pois ambos os padrotildees determinam inabilidade em aumentar o

volume corrente durante o exerciacutecio36 resultando em elevada frequecircncia

respiratoacuteria e relaccedilatildeo ventilaccedilatildeo picoventilaccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima

25

4 Objetivos

41 Objetivo geral

Comparar a responsividade entre o TC6 e o SWTE em detectar a melhora

funcional apoacutes o uso de BD em pacientes com BCQ

42 Objetivos especiacuteficos

Comparar as adaptaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo durante o TC6 e SWTI

Verificar se haacute diferenccedila no perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e

metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e SWTE) entre os pacientes

bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

26

5 Material e meacutetodo

51 Amostra

Foram avaliados pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas

Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente

estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave

participaccedilatildeo no estudo) e com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de

exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma

DPOC e fibrose ciacutestica) dependecircncia de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica

maior do que 10 anosmaccedilo intoleracircncia agrave maacutescara facial durante as medidas

de repouso eou exerciacutecio e portadores de doenccedilas muacutesculo-esqueleacuteticas ou

cognitivas que comprometessem a realizaccedilatildeo dos testes propostos

Apoacutes assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1)

para participaccedilatildeo no estudo os participantes foram submetidos ao protocolo

descrito a seguir aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Nove de Julho (313778)

52 Protocolo

Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo-controlado e

cruzado Na primeira visita foi realizado o SWTI e nas visitas seguintes o teste

realizado foi de acordo com a randomizaccedilatildeo (TC6 ou SWTE) bem como o uso

27

do BD ou placebo (PL) com total de cinco visitas (Figura 1) Os pacientes foram

randomizados por meio de envelopes opacos e selados Um grupo de envelopes

conteve um cartatildeo identificando qual teste seria realizado (TC6 ou SWTE) e

outro grupo de envelopes cartotildees identificando a condiccedilatildeo BD ou PL

Um fisioterapeuta natildeo envolvido na realizaccedilatildeo das espirometrias e testes

sorteou dois envelopes por visita (teste e condiccedilatildeo) Cada teste (TC6 ou SWTE)

foi precedido da administraccedilatildeo do aerossol via inalatoacuteria (400 g de salbutamol

ou placebo) previamente prescrito por um meacutedico Pneumologista

Os pacientes foram orientados a suspender os medicamentos -2

agonistas anticolineacutergicos de curta duraccedilatildeo -2 agonistas de longa duraccedilatildeo e

teofilinas por 6 12 e 24 horas respectivamente antes das visitas Se o paciente

sentisse a necessidade de utilizar a sua medicaccedilatildeo neste periacuteodo o teste foi

cancelado e remarcado O intervalo miacutenimo entre as visitas foi de 48h e natildeo mais

do que uma semana

Cabe salientar que natildeo houve necessidade de familiarizaccedilatildeo com os

testes pois os pacientes foram provenientes de um estudo em andamento no

Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de Julho

aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538) no qual os

pacientes jaacute realizaram os testes envolvidos nesse estudo Adicionalmente no

referido estudo os pacientes foram submetidos ao teste de exerciacutecio

cardiopulmonar incremental limitado por sintomas que auxilia na identificaccedilatildeo de

possiacuteveis limitaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e de trocas gasosas ao exerciacutecio

auxiliando em maior seguranccedila dos participantes durante a realizaccedilatildeo dos testes

cliacutenicos de campo

28

Figura 1 ndash Fluxograma do estudo

53 Avaliaccedilotildees

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica

A medida da altura do paciente expressa em centiacutemetros (cm) foi

realizada em posiccedilatildeo ortostaacutetica e apoacutes uma inspiraccedilatildeo profunda mantendo os

peacutes unidos e com o peso do corpo distribuiacutedo entre eles A tomada da estatura

foi em um estadiocircmetro especiacutefico e os valores foram aproximados em 05 cm

- Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica - MRC

- Espirometria - SWTI

Visita 1

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo SWTE ou TC6

Visita 2

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 2

- Espirometria - Mesmo teste da vista 2

Visita 3

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria -Teste oposto das visitas 2 e 3

Visita 4

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 4

- Espirometria - Mesmo teste da vista 4

Visita 5

29

O peso corpoacutereo foi aferido em uma balanccedila mecacircnica antropomeacutetrica da marca

Welmyreg A mensuraccedilatildeo do peso corpoacutereo foi expressa em quilograma (Kg) e foi

realizada com os pacientes descalccedilos e com vestes leve A partir dos dados do

peso corpoacutereo e da altura do paciente foi calculado o IMC

O IMC foi calculado por meio de equaccedilatildeo matemaacutetica dividindo-se o peso

corporal do paciente expresso em quilograma (Kg) pelo quadrado da altura

expressa em metro ao quadrado (m2) sendo sua unidade expressa em kgm2 O

caacutelculo deste iacutendice teve como objetivo classificar o peso dos pacientes como

baixo peso (lt185 kgm2) peso ideal (186 a 249 kgm2) sobrepeso (25 a 299

kgm2) obesidade grau I (30 a 349 kgm2) obesidade grau II (35 a 399 kgm2)

e obesidade grave (ge 40 kgm2)37

532 Classificaccedilatildeo da dispneia

A escala MRC avalia a dispneia basal e classifica o paciente em um dos

seus cinco niacuteveis (Quadro 1) Os niacuteveis vatildeo de 1 a 5 sendo que quanto maior o

niacutevel maior eacute o impacto nas atividades de vida diaacuteria devido agrave dispneia38

Medical Research Council

1 ( ) Sofre falta de ar durante exerciacutecios intensos

2 ( ) Sofre falta de ar quando anda apressadamente ou subindo rampa leve

3 ( ) Anda mais devagar que as pessoas da mesma idade devido agrave falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo quando anda devagar

4 ( ) Paacutera para respirar depois de andar menos de 100 metros ou apoacutes alguns minutos

5 ( ) Sente falta de ar quando estaacute se vestindo ou sente tanta falta de ar que natildeo sai mais de casa

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research Council

30

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo

A administraccedilatildeo do BD e do PL foi realizada por um avaliador

imediatamente apoacutes o primeiro teste de funccedilatildeo pulmonar (descrito a seguir) e

conforme a randomizaccedilatildeo e constou de quatro jatos de salbutamol (400 g) ou

de placebo via inalatoacuteria com uso de espaccedilador O conteuacutedo administrado natildeo

foi informado ao paciente nem ao avaliador que aplicou os testes cliacutenicos Os

dispositivos que administraram o BD ou PL foram cobertos a fim de natildeo serem

identificados pelos pacientes (Figura 2) Apoacutes esta conduta o paciente aguardou

de 15 a 20 min39 para a realizaccedilatildeo da segunda espirometria e posteriormente foi

submetido ao teste (TC6 ou SWTE)

Cabe salientar que na primeira visita para a realizaccedilatildeo do SWTI a

espirometria foi realizada com uso do BD

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo paciente

31

534 Espirometria

Os testes de espirometria foram realizados no equipamento CPX ULTIMA

(MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um pneumotacoacutegrafo

previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os criteacuterios de aceitabilidade

e reprodutibilidade seguiram as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 As

seguintes variaacuteveis foram registradas CVF capacidade vital lenta (CVL) CI

VEF1 relaccedilatildeo VEF1CVF e volume de reserva expiratoacuterio (VRE) Os dados

obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do previsto

para a populaccedilatildeo brasileira41 Todos os pacientes realizaram as manobras antes

e apoacutes o uso do BD ou PL em cada visita conforme a randomizaccedilatildeo O

fisioterapeuta que realizou as espirometrias natildeo esteve envolvido na realizaccedilatildeo

dos testes Foram utilizados como criteacuterios de resposta ao BD incremento de

200 ml e 7 do previsto do VEF1 ou incremento de 350 ml na CVF ou

incremento de 15 na CVL ou incremento de 15 na CI40

535 Shuttle Walk teste incremental

O SWTI foi realizado conforme descriccedilatildeo original18 O teste foi realizado

em um corredor com uma distacircncia de 10m demarcada por dois cones inseridos

05m em cada extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-

determinado de acordo com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente

gravados em um CD Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade

da caminhada e ao som do bip triplo comeccedilaraacute um novo niacutevel do teste ou seja

o paciente deve andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com

duraccedilatildeo de um minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada

32

com velocidade de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo

uma velocidade maacutexima de 853 Kmh O teste foi interrompido quando o

paciente esteve 05 m distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou

ainda na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

extrema ou precordialgia A FC SpO2 PA e escala de Borg42 para dispneia e

fadiga foram registradas antes e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste

Adicionalmente a FC e SpO2 foram registradas a cada minuto

536 Shuttle walk teste endurance

O SWTE foi realizado no mesmo corredor descrito anteriormente e

conforme descrito por Revill e col43 A velocidade que cada paciente realizou no

SWTE foi correspondente a 85 do consumo de oxigecircnio pico (VO2 pico)

previsto obtido pela seguinte equaccedilatildeo de regressatildeo44 VO2 pico = 419 + 0025 x

distacircncia percorrida do SWTI (Figura 3) Para exemplificar suponhamos que um

paciente tenha atingido a distacircncia de 320 m no SWTI o qual determina

segundo a equaccedilatildeo de previsatildeo um VO2 pico previsto de 122 mlkgmin Ao

considerar 85 do VO2 pico previsto (976 mlkgmin) a velocidade para realizar

o SWTE seraacute 40 kmh

VO

2 p

ico p

revis

to m

lkgm

in

33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

8

V

Abstract

Introduction As a consequence of the structural changes in the pulmonary

parenchyma the main impact of bronchiectasis (BCT) is the worsening in

lung function characterized by the obstructive spirometric pattern and in a

subgroup of patients restrictive In obstructive patients it is common the

use of bronchodilator (BD) Aims To investigate which field test six-minute

walk test (6MWT) or endurance shuttle walk test (ESWT) is more

responsive to detect functional improvement after BD to compare the

physiological responses between 6MWT and incremental SWTI and to verify

the differences in the physiological responses in the 6MWT and ESWT

among patients presenting with obstructive and restrictive ventilatory

disorders (OVD and DVR respectively) Methods This is a randomized

double blind placebo (PL) controlled crossover study in which 32 patients

with BCT performed on separate days (48 hours) the ISWT 6MWT and

ESWT preceded by either PL or BD (400 microg of salbutamol) The

cardiopulmonary and metabolic parameters were monitored during all tests

by a telemetry system of the expired gases Results There was no

statistically significant difference in distance walked between the ESWT-BD

and 6MWT in the PL and BD conditions (910 plusmn 589 m 526 plusmn 80 m 527 plusmn 86

m) The distance walked and the time duration time of the test in the 6MWT

and ISWT were statistically different (527 plusmn 86 m and 6 plusmn 0 min vs 443 plusmn

119m and 7 plusmn 1 min respectively) Patients with OVD and RVD presented

with similar physiological responses at the peak of exercise Conclusion

ESWT is the most suitable test to assess the acute effects of BD on

functional response the 6MWT and ISWT elicit similar physiological

responses at peak exercise and the type of ventilatory disorder cannot be

differentiated by the performance on the ESWT and 6MWT

Key words Bronchiectasis physiological responses functional capacity

bronchodilator

9

VI

Sumaacuterio

Dedicatoacuteria II

Agradecimentos III

Resumo V

Abstract VI

Sumaacuterio VII

Lista de figuras IX

Lista de quadro e tabelas X

Lista de siglas e abreviaturas XI

1 Contextualizaccedilatildeo 1

11 Fisiopatologia da Bronquiectasia 2

12 Funccedilatildeo pulmonar na Bronquiectasia 3

13 Testes cliacutenicos de campo da Bronquiectasia 4

14Tratamento farmacoloacutegico 6

2 Justificativa 9

3 Hipoacutetese 10

4 Objetivos 11

41 Objetivo geral 11

42 Objetivos especiacuteficos 11

5 Material e meacutetodo 12

51 Amostra 12

52 Protocolo 12

53 Avaliaccedilotildees 14

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica 14

532 Classificaccedilatildeo da dispneia 15

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo 16

534 Espirometria 17

535 Shuttle walk teste incremental 17

10

536 Shuttle walk teste endurance 18

537 Teste da caminhada de seis minutos 20

VII

538 Medida dos gases expirados 21

54 Anaacutelise estatiacutestica 21

55 Consideraccedilotildees eacuteticas 22

6 Resultados 23

7 Discussatildeo 34

8 Limitaccedilotildees do estudo 38

9 Conclusatildeo 39

10 Referecircncias bibliograacuteficas 40

11 Anexos 44

111 Anexo 1 ndash Termo de consentimento livre e esclarecido 44

112 Anexo 2- Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de eacutetica e Pesquisa da

Universidade Nove de Julho

47

11

VIII Lista de figuras

Figura 1 Fluxograma do

estudo

14

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou

placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo

paciente

16

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e

consumo de oxigecircnio pico

previsto

19

12

IX Lista de quadros e tabelas

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research

Council

15

Quadro 2 Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do

Shuttle walk teste

endurance

20

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo basal da amostra 24

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no teste de caminhada de seis minutos e no

shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

26

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos nas condiccediloes

placebo e

broncodilatador

29

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

incremental e o Teste de caminhada de seis

minutos

31

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

32

13

obstrutivos e

restritivos

X

Lista de siglas e abreviaturas

BCQ bronquiectasia

BD broncodilatador

Bpm batimento por minuto

CI capacidade inspiratoacuteria

CVF capacidade vital forccedilada

CVL capacidade vital lenta

DPOC doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

DVO distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo

DVR distuacuterbio ventilatoacuterio restritivo

FC frequecircncia cardiacuteaca

IMC iacutendice de massa corpoacuterea

MRC escala de dispneia Medical research council

PA pressatildeo arterial

PL placebo

Prev previsto

SGRQ Saint George`s Respiratory Questionnaire

14

SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio

SWTE shuttle walk teste endurance

SWTI shuttle walk teste incremental

TC6 teste de caminhada de seis minutos

VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico

VE ventilaccedilatildeo

VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

XI

VRE volume de reserva expiratoacuterio

VO2 ml consumo de oxigecircnio em mililitros

VO2 mlkg consumo de oxigecircnio em mililitros por quilograma

15

1 Contextualizaccedilatildeo

A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila pulmonar crocircnica caracterizada

pela dilataccedilatildeo anormal e permanente dos brocircnquios1 A etiologia da BCQ eacute

variada e na maioria das vezes uma causa subjacente pode ser identificada em

50 dos casos As causas congecircnitas mais comuns satildeo a fibrose ciacutestica e a

discinesia ciliar primaacuteria enquanto as adquiridas satildeo poacutes-infecccedilatildeo (bacteriana

viral ou fuacutengica) imunodeficiecircncia e artrite reumatoacuteide A importacircncia de se

determinar a causa da BCQ reside em propiciar o tratamento que pode melhorar

os sintomas reduzir exacerbaccedilotildees e alterar o curso da doenccedila com a

preservaccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar2

A prevalecircncia da BCQ eacute subestimada porque eacute uma condiccedilatildeo que muitos

profissionais da aacuterea de sauacutede natildeo estatildeo familiarizados sendo comum a BCQ

ser diagnosticada como asma ou doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC)

devido agrave similaridade nos achados cliacutenicos3

A BCQ impotildee um encargo significativo para os pacientes e para o Sistema

Uacutenico de Sauacutede por exigir longas estadias hospitalares consultas ambulatoriais

mais frequentes e terapia meacutedica mais extensa Nos Estados Unidos calcula-se

16

que haacute pelo menos 110000 adultos em tratamento de BCQ gerando despesas

de U$ 630 milhotildees por ano4 No Brasil embora a prevalecircncia desta doenccedila natildeo

seja bem estabelecida estima-se que eacute maior do que a encontrada em paiacuteses

desenvolvidos3 sendo um importante e frequente problema de sauacutede puacuteblica

O diagnoacutestico da BCQ deve ser considerado em qualquer paciente com

tosse crocircnica expectoraccedilatildeo dispneia hemoptise e exacerbaccedilotildees infecciosas

constantes25 Exames de sangue radiografia de toacuterax cultura de escarro teste

de funccedilatildeo pulmonar entre outros exames podem auxiliar no diagnoacutestico da

BCQ poreacutem a tomografia computadorizada de toacuterax eacute considerada o padratildeo-

ouro6 As alteraccedilotildees morfoloacutegicas observadas na tomografia computadorizada

que confirmam o diagnoacutestico de BCQ incluem o espessamento da parede

brocircnquica e sua dilataccedilatildeo cujo diacircmetro interno eacute maior do que o da arteacuteria

pulmonar adjacente (sinal do anel de sinete) perda do afilamento gradual do

brocircnquio caracterizado pela manutenccedilatildeo do calibre por mais de 2 cm distal agrave

bifurcaccedilatildeo com aspecto em ldquotrilho de tremrdquo e identificaccedilatildeo de via aeacuterea ateacute cerca

de um a dois centiacutemetros da superfiacutecie pleural7

11 Fisiopatologia da Bronquiectasia

A formaccedilatildeo da BCQ se daacute a partir da interaccedilatildeo de insulto infeccioso

associado agrave alteraccedilatildeo de drenagem de via aeacuterea obstruccedilatildeo brocircnquica eou

defeito na imunidade8

O indiviacuteduo predisposto desenvolve uma resposta inflamatoacuteria acentuada

para infecccedilatildeo pulmonar ou lesatildeo do tecido A inflamaccedilatildeo resultante eacute

parcialmente responsaacutevel pelo dano estrutural das vias respiratoacuterias e essas

17

anormalidades estruturais permitem estase de muco o que favorece a infecccedilatildeo

crocircnica e contiacutenua com a presenccedila de um ciclo vicioso persiste8

Na BCQ o muco eacute frequentemente anormal e a depuraccedilatildeo

traqueobrocircnquica eacute mais lenta Ao longo do tempo o muco pode causar tampotildees

de muco e obstruccedilatildeo das vias aeacutereas A resposta inflamatoacuteria crocircnica que

envolve neutroacutefilos linfoacutecitos macroacutefagos e mediadores inflamatoacuterios tais como

a protease e a elastase resultam em maior destruiccedilatildeo e formaccedilatildeo das distorccedilotildees

das vias aeacutereas9

Este ciclo pode ser iniciado por uma grande variedade de processos

patoloacutegicos poreacutem a via fisiopatoloacutegica final comum eacute caracterizada por danos

progressivos e irreversiacuteveis sendo o foco do tratamento interromper o ciclo de

estagnaccedilatildeo do muco infecccedilatildeo inflamaccedilatildeo e destruiccedilatildeo das vias aeacutereas

12 Funccedilatildeo pulmonar na Bronquiectasia

Embora os resultados espiromeacutetricos possam estar normais em alguns

pacientes2 a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo confirmada por reduccedilatildeo do volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e da relaccedilatildeo VEF1capacidade

vital forccedilada (CVF)10 eacute usualmente observada nesses pacientes Essa tiacutepica

alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar ocorre como consequecircncia das alteraccedilotildees

estruturais no parecircnquima pulmonar Interessante ressaltar que a reduccedilatildeo da

funccedilatildeo pulmonar eacute progressiva uma vez que o decliacutenio anual do VEF1 eacute maior

na BCQ em meacutedia cerca de 50 ml por ano11-13 do que o observado para a

populaccedilatildeo geral que eacute de 39 mlano14 Adicionalmente a BCQ leva agrave destruiccedilatildeo

do tecido parenquimatoso adjacente resultante do processo inflamatoacuterio

18

crocircnico com consequente tecido cicatricial (fibrose) e reduccedilatildeo do volume

alveolar Essas alteraccedilotildees pulmonares caracterizariam a presenccedila de uma

doenccedila pulmonar intersticial subjacente13 justificando um padratildeo espiromeacutetrico

restritivo em um subgrupo de pacientes bronquiectaacutesicos15

13 Testes cliacutenicos de campo na Bronquiectasia

Aleacutem das alteraccedilotildees das vias aeacutereas estudos preacutevios determinaram que

um comprometimento sistecircmico estaacute presente em doenccedilas pulmonares

inflamatoacuterias crocircnicas Nessas doenccedilas o comprometimento sistecircmico em

comum eacute a disfunccedilatildeo muscular perifeacuterica causada pela inflamaccedilatildeo alteraccedilotildees

nas trocas gasosas desequiliacutebrio eletroliacutetico sedentarismo maacute nutriccedilatildeo e uso

crocircnico de medicamentos Fraqueza e reduccedilatildeo da resistecircncia muscular afetam

negativamente a capacidade de exerciacutecio em doenccedilas pulmonares crocircnicas16

Neste contexto dentre os testes cliacutenicos de campo utilizados para

avaliaccedilatildeo da capacidade funcional destacam-se os testes de caminhada Os

mais comumente utilizados satildeo o Teste da caminhada de seis minutos (TC6) e

o Shuttle walk teste nas modalidades incremental (SWTI) e endurance (SWTE)2

O TC6 eacute um teste amplamente utilizado para avaliar a capacidade

funcional bem como eacute um preditor de prognoacutestico em uma variedade de

condiccedilotildees respiratoacuterias Ozalp e colaboradores16 ao comparar o desempenho no

TC6 entre pacientes com BCQ e seus pares saudaacuteveis encontrou que os

pacientes com BCQ percorreram uma menor distacircncia comprovando a reduccedilatildeo

19

da capacidade funcional Adicionalmente a percepccedilatildeo de dispneia foi

significativamente mais elevada em indiviacuteduos com BCQ no entanto nenhuma

diferenccedila foi observada entre os dois grupos em relaccedilatildeo agrave porcentagem maacutexima

de frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) e pressatildeo

arterial (PA) no pico do TC6 Isso implica dizer que os pacientes andam menos

agraves custas de maior demanda cardiovascular ou seja o estresse

cardiorrespiratoacuterio eacute maior

A reduccedilatildeo da capacidade funcional na BCQ uma doenccedila crocircnica

progressiva e debilitante jaacute era esperada No entanto quais os determinantes

cliacutenicos da distacircncia percorrida no TC6 Com este objetivo o estudo de Lee e

colaboradores17 demonstrou que a distacircncia percorrida no TC6 se correlaciona

positivamente com a capacidade vital forccedilada com a geraccedilatildeo dos segmentos

broncopulmonares e negativamente com todos os domiacutenios do Saint George`s

Respiratory Questionnaire (SGRQ) Sendo assim o TC6 fornece informaccedilotildees

valiosas sobre o estado funcional e qualidade de vida de pacientes com BCQ

O SWTI foi desenvolvido por Singh e colaboradores18 para avaliar a

capacidade funcional de pacientes com DPOC No entanto seu perfil de carga

incremental progressiva leva o indiviacuteduo agrave capacidade maacutexima de exerciacutecio Eacute

uma ferramenta de baixo custo e vem sendo utilizado para avaliar a capacidade

de exerciacutecio em pacientes natildeo soacute em DPOC mas como para a avaliaccedilatildeo de

pacientes com outras condiccedilotildees como a BCQ

A primeira vez que o SWTI foi utilizado em pacientes com BCQ foi para a

validaccedilatildeo concorrente do SGRQ para uso nesses pacientes19 havendo

correlaccedilatildeo negativa entre a distacircncia percorrida e o domiacutenio atividade (r = -066

20

p lt 00001) Posteriormente OrsquoLeary e colaboradores20 confirmaram que a

capacidade fiacutesica reduzida avaliada pelo SWTI correlacionou-se agrave pior

qualidade de vida em BCQ sugerindo que esta se relaciona com a capacidade

de exerciacutecio Em uma recente revisatildeo sistemaacutetica sobre o SWTI21 apenas um

estudo com BCQ foi reportado Newall e colaboradores22 utilizaram o SWTI e o

SWTE para comparar o efeito de dois programas de reabilitaccedilatildeo (treinamento

aeroacutebio associado ao treinamento muscular respiratoacuterio e treinamento aeroacutebio +

sham) com um grupo controle na capacidade de exerciacutecio Houve melhora

significativa na capacidade de exerciacutecio tanto avaliada pelo SWTI como SWTE

nos grupos que realizaram a reabilitaccedilatildeo associada ou natildeo ao treinamento

muscular respiratoacuterio

Recentemente Camargo e colaboradores investigou os determinantes do

SWTI em pacientes com BCQ23 A idade o gecircnero o iacutendice de massa corpoacuterea

(IMC) a CVF ( do previsto) dispneia graduada pela escala do Medical

Research Council (MRC) e nuacutemero de passos por dia avaliado por um

pedocircmetro explicaram 70 da variaccedilatildeo da distacircncia percorrida no SWTI

No entanto desconhecemos estudos que tenham comparado as

respostas fisioloacutegicas durante o TC6 SWTI e SWTE em pacientes com BCQ Os

estudos que comparam essas respostas entre os testes de caminhada satildeo

importantes para se analisar qual a demanda cardiopulmonar que esses testes

desencadeiam a fim de estabelecer se eles representam testes maacuteximos ou

submaacuteximos nesta populaccedilatildeo

14 Tratamento farmacoloacutegico

21

Os aspectos fundamentais nessa populaccedilatildeo satildeo a colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo

das vias aeacutereas por microrganismos patogecircnicos que satildeo as causas do

processo inflamatoacuterio crocircnico resultante da destruiccedilatildeo e dilataccedilatildeo dos

bronquiacuteolos que como jaacute mencionado anteriormente eacute caracteriacutestico nesses

pacientes O tratamento da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo brocircnquica crocircnica nesses

doentes devem se basear em antibioticoterapia prolongada em suas diferentes

apresentaccedilotildees24

Haacute um forte argumento para o uso de estrateacutegias farmacoloacutegicas para

auxiliar a limpeza das vias aeacutereas muitas vezes em combinaccedilatildeo com fisioterapia

respiratoacuteria pois alteraccedilotildees no transporte mucociliar e retenccedilatildeo de muco

contribui para o ciclo vicioso de inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na BCQ2

Os -2 agonistas satildeo comumente prescritos para tratar pacientes com

BCQ pois aleacutem de sua accedilatildeo sobre os batimentos ciliares do epiteacutelio pulmonar

que facilita a clearance mucociliar oferecem efeito broncodilatador com aumento

do fluxo expiratoacuterio25

Uma reversibilidade maior do que 15 no VEF1 eacute observada apoacutes a

administraccedilatildeo de broncodilatadores (BD) em 40 dos pacientes com BCQ o

que caracteriza a presenccedila de hiperresponsividade brocircnquica26 Alguns

pacientes natildeo apresentam mudanccedilas no VEF1 com uso do BD mas podem

apresentar melhora das capacidades pulmonares (CVF e capacidade inspiratoacuteria

- CI) com consequente reduccedilatildeo da dispneia2728

Embora pareccedila razoaacutevel e loacutegico utilizar -2 agonistas para tratar a

limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo uma revisatildeo sistemaacutetica publicada pela Cochrane

constatou que natildeo haacute estudos randomizados e controlados sobre a efetividade

22

de -2 agonista de curta duraccedilatildeo em pacientes com BCQ29 O desfecho primaacuterio

dos ensaios natildeo randomizados descritos na referida revisatildeo sistemaacutetica foi o

VEF1 marcador apenas da funccedilatildeo pulmonar30-32 Entretanto vale destacar que

nenhum estudo ateacute a presente data analisou o efeito agudo da terapia

broncodilatadora na capacidade funcional de pacientes com BCQ A resposta

aguda agrave terapia broncodilatadora em termos de capacidade funcional jaacute foi

testada em DPOC e o SWTE foi mais responsivo aos efeitos agudos da

broncodilataccedilatildeo do que o TC633 No entanto em pacientes com BCQ ainda natildeo

foi investigado se esses resultados se reproduziriam

23

2 Justificativa

A BCQ eacute uma doenccedila crocircnica e debilitante que estaacute associada agrave dispneia

fadiga e reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio1920 Portanto o tratamento para BCQ

deve ser avaliado natildeo somente em relaccedilatildeo aos seus efeitos na funccedilatildeo pulmonar

mas tambeacutem na capacidade de exerciacutecio Uma vez que a terapia

broncodilatadora eacute a mais frequentemente usada para tratar a obstruccedilatildeo

brocircnquica torna-se extremamente relevante investigar sua eficaacutecia em melhorar

a capacidade funcional (questatildeo 1)

Como natildeo haacute dados na literatura comparando as adaptaccedilotildees

cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas durante o TC6 e SWTI em pacientes com

BCQ natildeo se sabe se esses testes determinam niacuteveis equivalentes de estresse

cardiopulmonar e metaboacutelico (questatildeo 2)

Embora haja um predomiacutenio de distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo (DVO)

natildeo eacute incomum os pacientes bronquiectaacutesicos apresentarem distuacuterbio

ventilatoacuterio restritivo (DVR)15 Que seja do nosso conhecimento nenhum estudo

contrastou as respostas fisioloacutegicas durante o TC6 entre os doentes com padratildeo

obstrutivo e restritivo bem como durante o SWTE

24

3 Hipoacutetese

Dentre os dois testes de campo mais comumente utilizados para avaliar a

capacidade funcional nossa hipoacutetese eacute que o SWTE assim como observado na

DPOC seraacute mais sensiacutevel em detectar melhora apoacutes o uso agudo de BD pois

no TC6 os pacientes tecircm que aumentar a velocidade de caminhada para

conseguir percorrer uma maior distacircncia enquanto que no SWTE o ritmo da

caminhada eacute mantido e o paciente aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste33

As respostas submaacuteximas satildeo diferentes entre os testes devido agraves

caracteriacutesticas intriacutensecas (TC6 velocidade controlada pelo paciente SWTI

velocidade controlada externamente por estiacutemulos sonoros) Entretanto eacute

possiacutevel que a demanda cardiopulmonar e metaboacutelica sejam similares no pico

dos testes pois apesar do TC6 ser limitado por tempo o paciente rapidamente

atinge um ritmo de caminhada cuja intensidade eacute comparaacutevel ao consumo de

oxigecircnio pico3435

As respostas ventilatoacuterias ao exerciacutecio (frequecircncia respiratoacuteria volume

corrente e ventilaccedilatildeo) seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos obstrutivos

e restritivos pois ambos os padrotildees determinam inabilidade em aumentar o

volume corrente durante o exerciacutecio36 resultando em elevada frequecircncia

respiratoacuteria e relaccedilatildeo ventilaccedilatildeo picoventilaccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima

25

4 Objetivos

41 Objetivo geral

Comparar a responsividade entre o TC6 e o SWTE em detectar a melhora

funcional apoacutes o uso de BD em pacientes com BCQ

42 Objetivos especiacuteficos

Comparar as adaptaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo durante o TC6 e SWTI

Verificar se haacute diferenccedila no perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e

metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e SWTE) entre os pacientes

bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

26

5 Material e meacutetodo

51 Amostra

Foram avaliados pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas

Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente

estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave

participaccedilatildeo no estudo) e com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de

exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma

DPOC e fibrose ciacutestica) dependecircncia de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica

maior do que 10 anosmaccedilo intoleracircncia agrave maacutescara facial durante as medidas

de repouso eou exerciacutecio e portadores de doenccedilas muacutesculo-esqueleacuteticas ou

cognitivas que comprometessem a realizaccedilatildeo dos testes propostos

Apoacutes assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1)

para participaccedilatildeo no estudo os participantes foram submetidos ao protocolo

descrito a seguir aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Nove de Julho (313778)

52 Protocolo

Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo-controlado e

cruzado Na primeira visita foi realizado o SWTI e nas visitas seguintes o teste

realizado foi de acordo com a randomizaccedilatildeo (TC6 ou SWTE) bem como o uso

27

do BD ou placebo (PL) com total de cinco visitas (Figura 1) Os pacientes foram

randomizados por meio de envelopes opacos e selados Um grupo de envelopes

conteve um cartatildeo identificando qual teste seria realizado (TC6 ou SWTE) e

outro grupo de envelopes cartotildees identificando a condiccedilatildeo BD ou PL

Um fisioterapeuta natildeo envolvido na realizaccedilatildeo das espirometrias e testes

sorteou dois envelopes por visita (teste e condiccedilatildeo) Cada teste (TC6 ou SWTE)

foi precedido da administraccedilatildeo do aerossol via inalatoacuteria (400 g de salbutamol

ou placebo) previamente prescrito por um meacutedico Pneumologista

Os pacientes foram orientados a suspender os medicamentos -2

agonistas anticolineacutergicos de curta duraccedilatildeo -2 agonistas de longa duraccedilatildeo e

teofilinas por 6 12 e 24 horas respectivamente antes das visitas Se o paciente

sentisse a necessidade de utilizar a sua medicaccedilatildeo neste periacuteodo o teste foi

cancelado e remarcado O intervalo miacutenimo entre as visitas foi de 48h e natildeo mais

do que uma semana

Cabe salientar que natildeo houve necessidade de familiarizaccedilatildeo com os

testes pois os pacientes foram provenientes de um estudo em andamento no

Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de Julho

aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538) no qual os

pacientes jaacute realizaram os testes envolvidos nesse estudo Adicionalmente no

referido estudo os pacientes foram submetidos ao teste de exerciacutecio

cardiopulmonar incremental limitado por sintomas que auxilia na identificaccedilatildeo de

possiacuteveis limitaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e de trocas gasosas ao exerciacutecio

auxiliando em maior seguranccedila dos participantes durante a realizaccedilatildeo dos testes

cliacutenicos de campo

28

Figura 1 ndash Fluxograma do estudo

53 Avaliaccedilotildees

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica

A medida da altura do paciente expressa em centiacutemetros (cm) foi

realizada em posiccedilatildeo ortostaacutetica e apoacutes uma inspiraccedilatildeo profunda mantendo os

peacutes unidos e com o peso do corpo distribuiacutedo entre eles A tomada da estatura

foi em um estadiocircmetro especiacutefico e os valores foram aproximados em 05 cm

- Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica - MRC

- Espirometria - SWTI

Visita 1

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo SWTE ou TC6

Visita 2

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 2

- Espirometria - Mesmo teste da vista 2

Visita 3

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria -Teste oposto das visitas 2 e 3

Visita 4

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 4

- Espirometria - Mesmo teste da vista 4

Visita 5

29

O peso corpoacutereo foi aferido em uma balanccedila mecacircnica antropomeacutetrica da marca

Welmyreg A mensuraccedilatildeo do peso corpoacutereo foi expressa em quilograma (Kg) e foi

realizada com os pacientes descalccedilos e com vestes leve A partir dos dados do

peso corpoacutereo e da altura do paciente foi calculado o IMC

O IMC foi calculado por meio de equaccedilatildeo matemaacutetica dividindo-se o peso

corporal do paciente expresso em quilograma (Kg) pelo quadrado da altura

expressa em metro ao quadrado (m2) sendo sua unidade expressa em kgm2 O

caacutelculo deste iacutendice teve como objetivo classificar o peso dos pacientes como

baixo peso (lt185 kgm2) peso ideal (186 a 249 kgm2) sobrepeso (25 a 299

kgm2) obesidade grau I (30 a 349 kgm2) obesidade grau II (35 a 399 kgm2)

e obesidade grave (ge 40 kgm2)37

532 Classificaccedilatildeo da dispneia

A escala MRC avalia a dispneia basal e classifica o paciente em um dos

seus cinco niacuteveis (Quadro 1) Os niacuteveis vatildeo de 1 a 5 sendo que quanto maior o

niacutevel maior eacute o impacto nas atividades de vida diaacuteria devido agrave dispneia38

Medical Research Council

1 ( ) Sofre falta de ar durante exerciacutecios intensos

2 ( ) Sofre falta de ar quando anda apressadamente ou subindo rampa leve

3 ( ) Anda mais devagar que as pessoas da mesma idade devido agrave falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo quando anda devagar

4 ( ) Paacutera para respirar depois de andar menos de 100 metros ou apoacutes alguns minutos

5 ( ) Sente falta de ar quando estaacute se vestindo ou sente tanta falta de ar que natildeo sai mais de casa

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research Council

30

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo

A administraccedilatildeo do BD e do PL foi realizada por um avaliador

imediatamente apoacutes o primeiro teste de funccedilatildeo pulmonar (descrito a seguir) e

conforme a randomizaccedilatildeo e constou de quatro jatos de salbutamol (400 g) ou

de placebo via inalatoacuteria com uso de espaccedilador O conteuacutedo administrado natildeo

foi informado ao paciente nem ao avaliador que aplicou os testes cliacutenicos Os

dispositivos que administraram o BD ou PL foram cobertos a fim de natildeo serem

identificados pelos pacientes (Figura 2) Apoacutes esta conduta o paciente aguardou

de 15 a 20 min39 para a realizaccedilatildeo da segunda espirometria e posteriormente foi

submetido ao teste (TC6 ou SWTE)

Cabe salientar que na primeira visita para a realizaccedilatildeo do SWTI a

espirometria foi realizada com uso do BD

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo paciente

31

534 Espirometria

Os testes de espirometria foram realizados no equipamento CPX ULTIMA

(MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um pneumotacoacutegrafo

previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os criteacuterios de aceitabilidade

e reprodutibilidade seguiram as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 As

seguintes variaacuteveis foram registradas CVF capacidade vital lenta (CVL) CI

VEF1 relaccedilatildeo VEF1CVF e volume de reserva expiratoacuterio (VRE) Os dados

obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do previsto

para a populaccedilatildeo brasileira41 Todos os pacientes realizaram as manobras antes

e apoacutes o uso do BD ou PL em cada visita conforme a randomizaccedilatildeo O

fisioterapeuta que realizou as espirometrias natildeo esteve envolvido na realizaccedilatildeo

dos testes Foram utilizados como criteacuterios de resposta ao BD incremento de

200 ml e 7 do previsto do VEF1 ou incremento de 350 ml na CVF ou

incremento de 15 na CVL ou incremento de 15 na CI40

535 Shuttle Walk teste incremental

O SWTI foi realizado conforme descriccedilatildeo original18 O teste foi realizado

em um corredor com uma distacircncia de 10m demarcada por dois cones inseridos

05m em cada extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-

determinado de acordo com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente

gravados em um CD Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade

da caminhada e ao som do bip triplo comeccedilaraacute um novo niacutevel do teste ou seja

o paciente deve andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com

duraccedilatildeo de um minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada

32

com velocidade de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo

uma velocidade maacutexima de 853 Kmh O teste foi interrompido quando o

paciente esteve 05 m distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou

ainda na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

extrema ou precordialgia A FC SpO2 PA e escala de Borg42 para dispneia e

fadiga foram registradas antes e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste

Adicionalmente a FC e SpO2 foram registradas a cada minuto

536 Shuttle walk teste endurance

O SWTE foi realizado no mesmo corredor descrito anteriormente e

conforme descrito por Revill e col43 A velocidade que cada paciente realizou no

SWTE foi correspondente a 85 do consumo de oxigecircnio pico (VO2 pico)

previsto obtido pela seguinte equaccedilatildeo de regressatildeo44 VO2 pico = 419 + 0025 x

distacircncia percorrida do SWTI (Figura 3) Para exemplificar suponhamos que um

paciente tenha atingido a distacircncia de 320 m no SWTI o qual determina

segundo a equaccedilatildeo de previsatildeo um VO2 pico previsto de 122 mlkgmin Ao

considerar 85 do VO2 pico previsto (976 mlkgmin) a velocidade para realizar

o SWTE seraacute 40 kmh

VO

2 p

ico p

revis

to m

lkgm

in

33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

9

VI

Sumaacuterio

Dedicatoacuteria II

Agradecimentos III

Resumo V

Abstract VI

Sumaacuterio VII

Lista de figuras IX

Lista de quadro e tabelas X

Lista de siglas e abreviaturas XI

1 Contextualizaccedilatildeo 1

11 Fisiopatologia da Bronquiectasia 2

12 Funccedilatildeo pulmonar na Bronquiectasia 3

13 Testes cliacutenicos de campo da Bronquiectasia 4

14Tratamento farmacoloacutegico 6

2 Justificativa 9

3 Hipoacutetese 10

4 Objetivos 11

41 Objetivo geral 11

42 Objetivos especiacuteficos 11

5 Material e meacutetodo 12

51 Amostra 12

52 Protocolo 12

53 Avaliaccedilotildees 14

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica 14

532 Classificaccedilatildeo da dispneia 15

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo 16

534 Espirometria 17

535 Shuttle walk teste incremental 17

10

536 Shuttle walk teste endurance 18

537 Teste da caminhada de seis minutos 20

VII

538 Medida dos gases expirados 21

54 Anaacutelise estatiacutestica 21

55 Consideraccedilotildees eacuteticas 22

6 Resultados 23

7 Discussatildeo 34

8 Limitaccedilotildees do estudo 38

9 Conclusatildeo 39

10 Referecircncias bibliograacuteficas 40

11 Anexos 44

111 Anexo 1 ndash Termo de consentimento livre e esclarecido 44

112 Anexo 2- Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de eacutetica e Pesquisa da

Universidade Nove de Julho

47

11

VIII Lista de figuras

Figura 1 Fluxograma do

estudo

14

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou

placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo

paciente

16

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e

consumo de oxigecircnio pico

previsto

19

12

IX Lista de quadros e tabelas

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research

Council

15

Quadro 2 Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do

Shuttle walk teste

endurance

20

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo basal da amostra 24

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no teste de caminhada de seis minutos e no

shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

26

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos nas condiccediloes

placebo e

broncodilatador

29

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

incremental e o Teste de caminhada de seis

minutos

31

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

32

13

obstrutivos e

restritivos

X

Lista de siglas e abreviaturas

BCQ bronquiectasia

BD broncodilatador

Bpm batimento por minuto

CI capacidade inspiratoacuteria

CVF capacidade vital forccedilada

CVL capacidade vital lenta

DPOC doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

DVO distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo

DVR distuacuterbio ventilatoacuterio restritivo

FC frequecircncia cardiacuteaca

IMC iacutendice de massa corpoacuterea

MRC escala de dispneia Medical research council

PA pressatildeo arterial

PL placebo

Prev previsto

SGRQ Saint George`s Respiratory Questionnaire

14

SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio

SWTE shuttle walk teste endurance

SWTI shuttle walk teste incremental

TC6 teste de caminhada de seis minutos

VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico

VE ventilaccedilatildeo

VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

XI

VRE volume de reserva expiratoacuterio

VO2 ml consumo de oxigecircnio em mililitros

VO2 mlkg consumo de oxigecircnio em mililitros por quilograma

15

1 Contextualizaccedilatildeo

A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila pulmonar crocircnica caracterizada

pela dilataccedilatildeo anormal e permanente dos brocircnquios1 A etiologia da BCQ eacute

variada e na maioria das vezes uma causa subjacente pode ser identificada em

50 dos casos As causas congecircnitas mais comuns satildeo a fibrose ciacutestica e a

discinesia ciliar primaacuteria enquanto as adquiridas satildeo poacutes-infecccedilatildeo (bacteriana

viral ou fuacutengica) imunodeficiecircncia e artrite reumatoacuteide A importacircncia de se

determinar a causa da BCQ reside em propiciar o tratamento que pode melhorar

os sintomas reduzir exacerbaccedilotildees e alterar o curso da doenccedila com a

preservaccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar2

A prevalecircncia da BCQ eacute subestimada porque eacute uma condiccedilatildeo que muitos

profissionais da aacuterea de sauacutede natildeo estatildeo familiarizados sendo comum a BCQ

ser diagnosticada como asma ou doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC)

devido agrave similaridade nos achados cliacutenicos3

A BCQ impotildee um encargo significativo para os pacientes e para o Sistema

Uacutenico de Sauacutede por exigir longas estadias hospitalares consultas ambulatoriais

mais frequentes e terapia meacutedica mais extensa Nos Estados Unidos calcula-se

16

que haacute pelo menos 110000 adultos em tratamento de BCQ gerando despesas

de U$ 630 milhotildees por ano4 No Brasil embora a prevalecircncia desta doenccedila natildeo

seja bem estabelecida estima-se que eacute maior do que a encontrada em paiacuteses

desenvolvidos3 sendo um importante e frequente problema de sauacutede puacuteblica

O diagnoacutestico da BCQ deve ser considerado em qualquer paciente com

tosse crocircnica expectoraccedilatildeo dispneia hemoptise e exacerbaccedilotildees infecciosas

constantes25 Exames de sangue radiografia de toacuterax cultura de escarro teste

de funccedilatildeo pulmonar entre outros exames podem auxiliar no diagnoacutestico da

BCQ poreacutem a tomografia computadorizada de toacuterax eacute considerada o padratildeo-

ouro6 As alteraccedilotildees morfoloacutegicas observadas na tomografia computadorizada

que confirmam o diagnoacutestico de BCQ incluem o espessamento da parede

brocircnquica e sua dilataccedilatildeo cujo diacircmetro interno eacute maior do que o da arteacuteria

pulmonar adjacente (sinal do anel de sinete) perda do afilamento gradual do

brocircnquio caracterizado pela manutenccedilatildeo do calibre por mais de 2 cm distal agrave

bifurcaccedilatildeo com aspecto em ldquotrilho de tremrdquo e identificaccedilatildeo de via aeacuterea ateacute cerca

de um a dois centiacutemetros da superfiacutecie pleural7

11 Fisiopatologia da Bronquiectasia

A formaccedilatildeo da BCQ se daacute a partir da interaccedilatildeo de insulto infeccioso

associado agrave alteraccedilatildeo de drenagem de via aeacuterea obstruccedilatildeo brocircnquica eou

defeito na imunidade8

O indiviacuteduo predisposto desenvolve uma resposta inflamatoacuteria acentuada

para infecccedilatildeo pulmonar ou lesatildeo do tecido A inflamaccedilatildeo resultante eacute

parcialmente responsaacutevel pelo dano estrutural das vias respiratoacuterias e essas

17

anormalidades estruturais permitem estase de muco o que favorece a infecccedilatildeo

crocircnica e contiacutenua com a presenccedila de um ciclo vicioso persiste8

Na BCQ o muco eacute frequentemente anormal e a depuraccedilatildeo

traqueobrocircnquica eacute mais lenta Ao longo do tempo o muco pode causar tampotildees

de muco e obstruccedilatildeo das vias aeacutereas A resposta inflamatoacuteria crocircnica que

envolve neutroacutefilos linfoacutecitos macroacutefagos e mediadores inflamatoacuterios tais como

a protease e a elastase resultam em maior destruiccedilatildeo e formaccedilatildeo das distorccedilotildees

das vias aeacutereas9

Este ciclo pode ser iniciado por uma grande variedade de processos

patoloacutegicos poreacutem a via fisiopatoloacutegica final comum eacute caracterizada por danos

progressivos e irreversiacuteveis sendo o foco do tratamento interromper o ciclo de

estagnaccedilatildeo do muco infecccedilatildeo inflamaccedilatildeo e destruiccedilatildeo das vias aeacutereas

12 Funccedilatildeo pulmonar na Bronquiectasia

Embora os resultados espiromeacutetricos possam estar normais em alguns

pacientes2 a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo confirmada por reduccedilatildeo do volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e da relaccedilatildeo VEF1capacidade

vital forccedilada (CVF)10 eacute usualmente observada nesses pacientes Essa tiacutepica

alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar ocorre como consequecircncia das alteraccedilotildees

estruturais no parecircnquima pulmonar Interessante ressaltar que a reduccedilatildeo da

funccedilatildeo pulmonar eacute progressiva uma vez que o decliacutenio anual do VEF1 eacute maior

na BCQ em meacutedia cerca de 50 ml por ano11-13 do que o observado para a

populaccedilatildeo geral que eacute de 39 mlano14 Adicionalmente a BCQ leva agrave destruiccedilatildeo

do tecido parenquimatoso adjacente resultante do processo inflamatoacuterio

18

crocircnico com consequente tecido cicatricial (fibrose) e reduccedilatildeo do volume

alveolar Essas alteraccedilotildees pulmonares caracterizariam a presenccedila de uma

doenccedila pulmonar intersticial subjacente13 justificando um padratildeo espiromeacutetrico

restritivo em um subgrupo de pacientes bronquiectaacutesicos15

13 Testes cliacutenicos de campo na Bronquiectasia

Aleacutem das alteraccedilotildees das vias aeacutereas estudos preacutevios determinaram que

um comprometimento sistecircmico estaacute presente em doenccedilas pulmonares

inflamatoacuterias crocircnicas Nessas doenccedilas o comprometimento sistecircmico em

comum eacute a disfunccedilatildeo muscular perifeacuterica causada pela inflamaccedilatildeo alteraccedilotildees

nas trocas gasosas desequiliacutebrio eletroliacutetico sedentarismo maacute nutriccedilatildeo e uso

crocircnico de medicamentos Fraqueza e reduccedilatildeo da resistecircncia muscular afetam

negativamente a capacidade de exerciacutecio em doenccedilas pulmonares crocircnicas16

Neste contexto dentre os testes cliacutenicos de campo utilizados para

avaliaccedilatildeo da capacidade funcional destacam-se os testes de caminhada Os

mais comumente utilizados satildeo o Teste da caminhada de seis minutos (TC6) e

o Shuttle walk teste nas modalidades incremental (SWTI) e endurance (SWTE)2

O TC6 eacute um teste amplamente utilizado para avaliar a capacidade

funcional bem como eacute um preditor de prognoacutestico em uma variedade de

condiccedilotildees respiratoacuterias Ozalp e colaboradores16 ao comparar o desempenho no

TC6 entre pacientes com BCQ e seus pares saudaacuteveis encontrou que os

pacientes com BCQ percorreram uma menor distacircncia comprovando a reduccedilatildeo

19

da capacidade funcional Adicionalmente a percepccedilatildeo de dispneia foi

significativamente mais elevada em indiviacuteduos com BCQ no entanto nenhuma

diferenccedila foi observada entre os dois grupos em relaccedilatildeo agrave porcentagem maacutexima

de frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) e pressatildeo

arterial (PA) no pico do TC6 Isso implica dizer que os pacientes andam menos

agraves custas de maior demanda cardiovascular ou seja o estresse

cardiorrespiratoacuterio eacute maior

A reduccedilatildeo da capacidade funcional na BCQ uma doenccedila crocircnica

progressiva e debilitante jaacute era esperada No entanto quais os determinantes

cliacutenicos da distacircncia percorrida no TC6 Com este objetivo o estudo de Lee e

colaboradores17 demonstrou que a distacircncia percorrida no TC6 se correlaciona

positivamente com a capacidade vital forccedilada com a geraccedilatildeo dos segmentos

broncopulmonares e negativamente com todos os domiacutenios do Saint George`s

Respiratory Questionnaire (SGRQ) Sendo assim o TC6 fornece informaccedilotildees

valiosas sobre o estado funcional e qualidade de vida de pacientes com BCQ

O SWTI foi desenvolvido por Singh e colaboradores18 para avaliar a

capacidade funcional de pacientes com DPOC No entanto seu perfil de carga

incremental progressiva leva o indiviacuteduo agrave capacidade maacutexima de exerciacutecio Eacute

uma ferramenta de baixo custo e vem sendo utilizado para avaliar a capacidade

de exerciacutecio em pacientes natildeo soacute em DPOC mas como para a avaliaccedilatildeo de

pacientes com outras condiccedilotildees como a BCQ

A primeira vez que o SWTI foi utilizado em pacientes com BCQ foi para a

validaccedilatildeo concorrente do SGRQ para uso nesses pacientes19 havendo

correlaccedilatildeo negativa entre a distacircncia percorrida e o domiacutenio atividade (r = -066

20

p lt 00001) Posteriormente OrsquoLeary e colaboradores20 confirmaram que a

capacidade fiacutesica reduzida avaliada pelo SWTI correlacionou-se agrave pior

qualidade de vida em BCQ sugerindo que esta se relaciona com a capacidade

de exerciacutecio Em uma recente revisatildeo sistemaacutetica sobre o SWTI21 apenas um

estudo com BCQ foi reportado Newall e colaboradores22 utilizaram o SWTI e o

SWTE para comparar o efeito de dois programas de reabilitaccedilatildeo (treinamento

aeroacutebio associado ao treinamento muscular respiratoacuterio e treinamento aeroacutebio +

sham) com um grupo controle na capacidade de exerciacutecio Houve melhora

significativa na capacidade de exerciacutecio tanto avaliada pelo SWTI como SWTE

nos grupos que realizaram a reabilitaccedilatildeo associada ou natildeo ao treinamento

muscular respiratoacuterio

Recentemente Camargo e colaboradores investigou os determinantes do

SWTI em pacientes com BCQ23 A idade o gecircnero o iacutendice de massa corpoacuterea

(IMC) a CVF ( do previsto) dispneia graduada pela escala do Medical

Research Council (MRC) e nuacutemero de passos por dia avaliado por um

pedocircmetro explicaram 70 da variaccedilatildeo da distacircncia percorrida no SWTI

No entanto desconhecemos estudos que tenham comparado as

respostas fisioloacutegicas durante o TC6 SWTI e SWTE em pacientes com BCQ Os

estudos que comparam essas respostas entre os testes de caminhada satildeo

importantes para se analisar qual a demanda cardiopulmonar que esses testes

desencadeiam a fim de estabelecer se eles representam testes maacuteximos ou

submaacuteximos nesta populaccedilatildeo

14 Tratamento farmacoloacutegico

21

Os aspectos fundamentais nessa populaccedilatildeo satildeo a colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo

das vias aeacutereas por microrganismos patogecircnicos que satildeo as causas do

processo inflamatoacuterio crocircnico resultante da destruiccedilatildeo e dilataccedilatildeo dos

bronquiacuteolos que como jaacute mencionado anteriormente eacute caracteriacutestico nesses

pacientes O tratamento da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo brocircnquica crocircnica nesses

doentes devem se basear em antibioticoterapia prolongada em suas diferentes

apresentaccedilotildees24

Haacute um forte argumento para o uso de estrateacutegias farmacoloacutegicas para

auxiliar a limpeza das vias aeacutereas muitas vezes em combinaccedilatildeo com fisioterapia

respiratoacuteria pois alteraccedilotildees no transporte mucociliar e retenccedilatildeo de muco

contribui para o ciclo vicioso de inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na BCQ2

Os -2 agonistas satildeo comumente prescritos para tratar pacientes com

BCQ pois aleacutem de sua accedilatildeo sobre os batimentos ciliares do epiteacutelio pulmonar

que facilita a clearance mucociliar oferecem efeito broncodilatador com aumento

do fluxo expiratoacuterio25

Uma reversibilidade maior do que 15 no VEF1 eacute observada apoacutes a

administraccedilatildeo de broncodilatadores (BD) em 40 dos pacientes com BCQ o

que caracteriza a presenccedila de hiperresponsividade brocircnquica26 Alguns

pacientes natildeo apresentam mudanccedilas no VEF1 com uso do BD mas podem

apresentar melhora das capacidades pulmonares (CVF e capacidade inspiratoacuteria

- CI) com consequente reduccedilatildeo da dispneia2728

Embora pareccedila razoaacutevel e loacutegico utilizar -2 agonistas para tratar a

limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo uma revisatildeo sistemaacutetica publicada pela Cochrane

constatou que natildeo haacute estudos randomizados e controlados sobre a efetividade

22

de -2 agonista de curta duraccedilatildeo em pacientes com BCQ29 O desfecho primaacuterio

dos ensaios natildeo randomizados descritos na referida revisatildeo sistemaacutetica foi o

VEF1 marcador apenas da funccedilatildeo pulmonar30-32 Entretanto vale destacar que

nenhum estudo ateacute a presente data analisou o efeito agudo da terapia

broncodilatadora na capacidade funcional de pacientes com BCQ A resposta

aguda agrave terapia broncodilatadora em termos de capacidade funcional jaacute foi

testada em DPOC e o SWTE foi mais responsivo aos efeitos agudos da

broncodilataccedilatildeo do que o TC633 No entanto em pacientes com BCQ ainda natildeo

foi investigado se esses resultados se reproduziriam

23

2 Justificativa

A BCQ eacute uma doenccedila crocircnica e debilitante que estaacute associada agrave dispneia

fadiga e reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio1920 Portanto o tratamento para BCQ

deve ser avaliado natildeo somente em relaccedilatildeo aos seus efeitos na funccedilatildeo pulmonar

mas tambeacutem na capacidade de exerciacutecio Uma vez que a terapia

broncodilatadora eacute a mais frequentemente usada para tratar a obstruccedilatildeo

brocircnquica torna-se extremamente relevante investigar sua eficaacutecia em melhorar

a capacidade funcional (questatildeo 1)

Como natildeo haacute dados na literatura comparando as adaptaccedilotildees

cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas durante o TC6 e SWTI em pacientes com

BCQ natildeo se sabe se esses testes determinam niacuteveis equivalentes de estresse

cardiopulmonar e metaboacutelico (questatildeo 2)

Embora haja um predomiacutenio de distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo (DVO)

natildeo eacute incomum os pacientes bronquiectaacutesicos apresentarem distuacuterbio

ventilatoacuterio restritivo (DVR)15 Que seja do nosso conhecimento nenhum estudo

contrastou as respostas fisioloacutegicas durante o TC6 entre os doentes com padratildeo

obstrutivo e restritivo bem como durante o SWTE

24

3 Hipoacutetese

Dentre os dois testes de campo mais comumente utilizados para avaliar a

capacidade funcional nossa hipoacutetese eacute que o SWTE assim como observado na

DPOC seraacute mais sensiacutevel em detectar melhora apoacutes o uso agudo de BD pois

no TC6 os pacientes tecircm que aumentar a velocidade de caminhada para

conseguir percorrer uma maior distacircncia enquanto que no SWTE o ritmo da

caminhada eacute mantido e o paciente aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste33

As respostas submaacuteximas satildeo diferentes entre os testes devido agraves

caracteriacutesticas intriacutensecas (TC6 velocidade controlada pelo paciente SWTI

velocidade controlada externamente por estiacutemulos sonoros) Entretanto eacute

possiacutevel que a demanda cardiopulmonar e metaboacutelica sejam similares no pico

dos testes pois apesar do TC6 ser limitado por tempo o paciente rapidamente

atinge um ritmo de caminhada cuja intensidade eacute comparaacutevel ao consumo de

oxigecircnio pico3435

As respostas ventilatoacuterias ao exerciacutecio (frequecircncia respiratoacuteria volume

corrente e ventilaccedilatildeo) seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos obstrutivos

e restritivos pois ambos os padrotildees determinam inabilidade em aumentar o

volume corrente durante o exerciacutecio36 resultando em elevada frequecircncia

respiratoacuteria e relaccedilatildeo ventilaccedilatildeo picoventilaccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima

25

4 Objetivos

41 Objetivo geral

Comparar a responsividade entre o TC6 e o SWTE em detectar a melhora

funcional apoacutes o uso de BD em pacientes com BCQ

42 Objetivos especiacuteficos

Comparar as adaptaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo durante o TC6 e SWTI

Verificar se haacute diferenccedila no perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e

metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e SWTE) entre os pacientes

bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

26

5 Material e meacutetodo

51 Amostra

Foram avaliados pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas

Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente

estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave

participaccedilatildeo no estudo) e com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de

exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma

DPOC e fibrose ciacutestica) dependecircncia de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica

maior do que 10 anosmaccedilo intoleracircncia agrave maacutescara facial durante as medidas

de repouso eou exerciacutecio e portadores de doenccedilas muacutesculo-esqueleacuteticas ou

cognitivas que comprometessem a realizaccedilatildeo dos testes propostos

Apoacutes assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1)

para participaccedilatildeo no estudo os participantes foram submetidos ao protocolo

descrito a seguir aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Nove de Julho (313778)

52 Protocolo

Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo-controlado e

cruzado Na primeira visita foi realizado o SWTI e nas visitas seguintes o teste

realizado foi de acordo com a randomizaccedilatildeo (TC6 ou SWTE) bem como o uso

27

do BD ou placebo (PL) com total de cinco visitas (Figura 1) Os pacientes foram

randomizados por meio de envelopes opacos e selados Um grupo de envelopes

conteve um cartatildeo identificando qual teste seria realizado (TC6 ou SWTE) e

outro grupo de envelopes cartotildees identificando a condiccedilatildeo BD ou PL

Um fisioterapeuta natildeo envolvido na realizaccedilatildeo das espirometrias e testes

sorteou dois envelopes por visita (teste e condiccedilatildeo) Cada teste (TC6 ou SWTE)

foi precedido da administraccedilatildeo do aerossol via inalatoacuteria (400 g de salbutamol

ou placebo) previamente prescrito por um meacutedico Pneumologista

Os pacientes foram orientados a suspender os medicamentos -2

agonistas anticolineacutergicos de curta duraccedilatildeo -2 agonistas de longa duraccedilatildeo e

teofilinas por 6 12 e 24 horas respectivamente antes das visitas Se o paciente

sentisse a necessidade de utilizar a sua medicaccedilatildeo neste periacuteodo o teste foi

cancelado e remarcado O intervalo miacutenimo entre as visitas foi de 48h e natildeo mais

do que uma semana

Cabe salientar que natildeo houve necessidade de familiarizaccedilatildeo com os

testes pois os pacientes foram provenientes de um estudo em andamento no

Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de Julho

aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538) no qual os

pacientes jaacute realizaram os testes envolvidos nesse estudo Adicionalmente no

referido estudo os pacientes foram submetidos ao teste de exerciacutecio

cardiopulmonar incremental limitado por sintomas que auxilia na identificaccedilatildeo de

possiacuteveis limitaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e de trocas gasosas ao exerciacutecio

auxiliando em maior seguranccedila dos participantes durante a realizaccedilatildeo dos testes

cliacutenicos de campo

28

Figura 1 ndash Fluxograma do estudo

53 Avaliaccedilotildees

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica

A medida da altura do paciente expressa em centiacutemetros (cm) foi

realizada em posiccedilatildeo ortostaacutetica e apoacutes uma inspiraccedilatildeo profunda mantendo os

peacutes unidos e com o peso do corpo distribuiacutedo entre eles A tomada da estatura

foi em um estadiocircmetro especiacutefico e os valores foram aproximados em 05 cm

- Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica - MRC

- Espirometria - SWTI

Visita 1

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo SWTE ou TC6

Visita 2

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 2

- Espirometria - Mesmo teste da vista 2

Visita 3

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria -Teste oposto das visitas 2 e 3

Visita 4

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 4

- Espirometria - Mesmo teste da vista 4

Visita 5

29

O peso corpoacutereo foi aferido em uma balanccedila mecacircnica antropomeacutetrica da marca

Welmyreg A mensuraccedilatildeo do peso corpoacutereo foi expressa em quilograma (Kg) e foi

realizada com os pacientes descalccedilos e com vestes leve A partir dos dados do

peso corpoacutereo e da altura do paciente foi calculado o IMC

O IMC foi calculado por meio de equaccedilatildeo matemaacutetica dividindo-se o peso

corporal do paciente expresso em quilograma (Kg) pelo quadrado da altura

expressa em metro ao quadrado (m2) sendo sua unidade expressa em kgm2 O

caacutelculo deste iacutendice teve como objetivo classificar o peso dos pacientes como

baixo peso (lt185 kgm2) peso ideal (186 a 249 kgm2) sobrepeso (25 a 299

kgm2) obesidade grau I (30 a 349 kgm2) obesidade grau II (35 a 399 kgm2)

e obesidade grave (ge 40 kgm2)37

532 Classificaccedilatildeo da dispneia

A escala MRC avalia a dispneia basal e classifica o paciente em um dos

seus cinco niacuteveis (Quadro 1) Os niacuteveis vatildeo de 1 a 5 sendo que quanto maior o

niacutevel maior eacute o impacto nas atividades de vida diaacuteria devido agrave dispneia38

Medical Research Council

1 ( ) Sofre falta de ar durante exerciacutecios intensos

2 ( ) Sofre falta de ar quando anda apressadamente ou subindo rampa leve

3 ( ) Anda mais devagar que as pessoas da mesma idade devido agrave falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo quando anda devagar

4 ( ) Paacutera para respirar depois de andar menos de 100 metros ou apoacutes alguns minutos

5 ( ) Sente falta de ar quando estaacute se vestindo ou sente tanta falta de ar que natildeo sai mais de casa

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research Council

30

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo

A administraccedilatildeo do BD e do PL foi realizada por um avaliador

imediatamente apoacutes o primeiro teste de funccedilatildeo pulmonar (descrito a seguir) e

conforme a randomizaccedilatildeo e constou de quatro jatos de salbutamol (400 g) ou

de placebo via inalatoacuteria com uso de espaccedilador O conteuacutedo administrado natildeo

foi informado ao paciente nem ao avaliador que aplicou os testes cliacutenicos Os

dispositivos que administraram o BD ou PL foram cobertos a fim de natildeo serem

identificados pelos pacientes (Figura 2) Apoacutes esta conduta o paciente aguardou

de 15 a 20 min39 para a realizaccedilatildeo da segunda espirometria e posteriormente foi

submetido ao teste (TC6 ou SWTE)

Cabe salientar que na primeira visita para a realizaccedilatildeo do SWTI a

espirometria foi realizada com uso do BD

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo paciente

31

534 Espirometria

Os testes de espirometria foram realizados no equipamento CPX ULTIMA

(MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um pneumotacoacutegrafo

previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os criteacuterios de aceitabilidade

e reprodutibilidade seguiram as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 As

seguintes variaacuteveis foram registradas CVF capacidade vital lenta (CVL) CI

VEF1 relaccedilatildeo VEF1CVF e volume de reserva expiratoacuterio (VRE) Os dados

obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do previsto

para a populaccedilatildeo brasileira41 Todos os pacientes realizaram as manobras antes

e apoacutes o uso do BD ou PL em cada visita conforme a randomizaccedilatildeo O

fisioterapeuta que realizou as espirometrias natildeo esteve envolvido na realizaccedilatildeo

dos testes Foram utilizados como criteacuterios de resposta ao BD incremento de

200 ml e 7 do previsto do VEF1 ou incremento de 350 ml na CVF ou

incremento de 15 na CVL ou incremento de 15 na CI40

535 Shuttle Walk teste incremental

O SWTI foi realizado conforme descriccedilatildeo original18 O teste foi realizado

em um corredor com uma distacircncia de 10m demarcada por dois cones inseridos

05m em cada extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-

determinado de acordo com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente

gravados em um CD Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade

da caminhada e ao som do bip triplo comeccedilaraacute um novo niacutevel do teste ou seja

o paciente deve andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com

duraccedilatildeo de um minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada

32

com velocidade de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo

uma velocidade maacutexima de 853 Kmh O teste foi interrompido quando o

paciente esteve 05 m distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou

ainda na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

extrema ou precordialgia A FC SpO2 PA e escala de Borg42 para dispneia e

fadiga foram registradas antes e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste

Adicionalmente a FC e SpO2 foram registradas a cada minuto

536 Shuttle walk teste endurance

O SWTE foi realizado no mesmo corredor descrito anteriormente e

conforme descrito por Revill e col43 A velocidade que cada paciente realizou no

SWTE foi correspondente a 85 do consumo de oxigecircnio pico (VO2 pico)

previsto obtido pela seguinte equaccedilatildeo de regressatildeo44 VO2 pico = 419 + 0025 x

distacircncia percorrida do SWTI (Figura 3) Para exemplificar suponhamos que um

paciente tenha atingido a distacircncia de 320 m no SWTI o qual determina

segundo a equaccedilatildeo de previsatildeo um VO2 pico previsto de 122 mlkgmin Ao

considerar 85 do VO2 pico previsto (976 mlkgmin) a velocidade para realizar

o SWTE seraacute 40 kmh

VO

2 p

ico p

revis

to m

lkgm

in

33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

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2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

10

536 Shuttle walk teste endurance 18

537 Teste da caminhada de seis minutos 20

VII

538 Medida dos gases expirados 21

54 Anaacutelise estatiacutestica 21

55 Consideraccedilotildees eacuteticas 22

6 Resultados 23

7 Discussatildeo 34

8 Limitaccedilotildees do estudo 38

9 Conclusatildeo 39

10 Referecircncias bibliograacuteficas 40

11 Anexos 44

111 Anexo 1 ndash Termo de consentimento livre e esclarecido 44

112 Anexo 2- Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de eacutetica e Pesquisa da

Universidade Nove de Julho

47

11

VIII Lista de figuras

Figura 1 Fluxograma do

estudo

14

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou

placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo

paciente

16

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e

consumo de oxigecircnio pico

previsto

19

12

IX Lista de quadros e tabelas

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research

Council

15

Quadro 2 Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do

Shuttle walk teste

endurance

20

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo basal da amostra 24

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no teste de caminhada de seis minutos e no

shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

26

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos nas condiccediloes

placebo e

broncodilatador

29

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

incremental e o Teste de caminhada de seis

minutos

31

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

32

13

obstrutivos e

restritivos

X

Lista de siglas e abreviaturas

BCQ bronquiectasia

BD broncodilatador

Bpm batimento por minuto

CI capacidade inspiratoacuteria

CVF capacidade vital forccedilada

CVL capacidade vital lenta

DPOC doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

DVO distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo

DVR distuacuterbio ventilatoacuterio restritivo

FC frequecircncia cardiacuteaca

IMC iacutendice de massa corpoacuterea

MRC escala de dispneia Medical research council

PA pressatildeo arterial

PL placebo

Prev previsto

SGRQ Saint George`s Respiratory Questionnaire

14

SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio

SWTE shuttle walk teste endurance

SWTI shuttle walk teste incremental

TC6 teste de caminhada de seis minutos

VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico

VE ventilaccedilatildeo

VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

XI

VRE volume de reserva expiratoacuterio

VO2 ml consumo de oxigecircnio em mililitros

VO2 mlkg consumo de oxigecircnio em mililitros por quilograma

15

1 Contextualizaccedilatildeo

A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila pulmonar crocircnica caracterizada

pela dilataccedilatildeo anormal e permanente dos brocircnquios1 A etiologia da BCQ eacute

variada e na maioria das vezes uma causa subjacente pode ser identificada em

50 dos casos As causas congecircnitas mais comuns satildeo a fibrose ciacutestica e a

discinesia ciliar primaacuteria enquanto as adquiridas satildeo poacutes-infecccedilatildeo (bacteriana

viral ou fuacutengica) imunodeficiecircncia e artrite reumatoacuteide A importacircncia de se

determinar a causa da BCQ reside em propiciar o tratamento que pode melhorar

os sintomas reduzir exacerbaccedilotildees e alterar o curso da doenccedila com a

preservaccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar2

A prevalecircncia da BCQ eacute subestimada porque eacute uma condiccedilatildeo que muitos

profissionais da aacuterea de sauacutede natildeo estatildeo familiarizados sendo comum a BCQ

ser diagnosticada como asma ou doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC)

devido agrave similaridade nos achados cliacutenicos3

A BCQ impotildee um encargo significativo para os pacientes e para o Sistema

Uacutenico de Sauacutede por exigir longas estadias hospitalares consultas ambulatoriais

mais frequentes e terapia meacutedica mais extensa Nos Estados Unidos calcula-se

16

que haacute pelo menos 110000 adultos em tratamento de BCQ gerando despesas

de U$ 630 milhotildees por ano4 No Brasil embora a prevalecircncia desta doenccedila natildeo

seja bem estabelecida estima-se que eacute maior do que a encontrada em paiacuteses

desenvolvidos3 sendo um importante e frequente problema de sauacutede puacuteblica

O diagnoacutestico da BCQ deve ser considerado em qualquer paciente com

tosse crocircnica expectoraccedilatildeo dispneia hemoptise e exacerbaccedilotildees infecciosas

constantes25 Exames de sangue radiografia de toacuterax cultura de escarro teste

de funccedilatildeo pulmonar entre outros exames podem auxiliar no diagnoacutestico da

BCQ poreacutem a tomografia computadorizada de toacuterax eacute considerada o padratildeo-

ouro6 As alteraccedilotildees morfoloacutegicas observadas na tomografia computadorizada

que confirmam o diagnoacutestico de BCQ incluem o espessamento da parede

brocircnquica e sua dilataccedilatildeo cujo diacircmetro interno eacute maior do que o da arteacuteria

pulmonar adjacente (sinal do anel de sinete) perda do afilamento gradual do

brocircnquio caracterizado pela manutenccedilatildeo do calibre por mais de 2 cm distal agrave

bifurcaccedilatildeo com aspecto em ldquotrilho de tremrdquo e identificaccedilatildeo de via aeacuterea ateacute cerca

de um a dois centiacutemetros da superfiacutecie pleural7

11 Fisiopatologia da Bronquiectasia

A formaccedilatildeo da BCQ se daacute a partir da interaccedilatildeo de insulto infeccioso

associado agrave alteraccedilatildeo de drenagem de via aeacuterea obstruccedilatildeo brocircnquica eou

defeito na imunidade8

O indiviacuteduo predisposto desenvolve uma resposta inflamatoacuteria acentuada

para infecccedilatildeo pulmonar ou lesatildeo do tecido A inflamaccedilatildeo resultante eacute

parcialmente responsaacutevel pelo dano estrutural das vias respiratoacuterias e essas

17

anormalidades estruturais permitem estase de muco o que favorece a infecccedilatildeo

crocircnica e contiacutenua com a presenccedila de um ciclo vicioso persiste8

Na BCQ o muco eacute frequentemente anormal e a depuraccedilatildeo

traqueobrocircnquica eacute mais lenta Ao longo do tempo o muco pode causar tampotildees

de muco e obstruccedilatildeo das vias aeacutereas A resposta inflamatoacuteria crocircnica que

envolve neutroacutefilos linfoacutecitos macroacutefagos e mediadores inflamatoacuterios tais como

a protease e a elastase resultam em maior destruiccedilatildeo e formaccedilatildeo das distorccedilotildees

das vias aeacutereas9

Este ciclo pode ser iniciado por uma grande variedade de processos

patoloacutegicos poreacutem a via fisiopatoloacutegica final comum eacute caracterizada por danos

progressivos e irreversiacuteveis sendo o foco do tratamento interromper o ciclo de

estagnaccedilatildeo do muco infecccedilatildeo inflamaccedilatildeo e destruiccedilatildeo das vias aeacutereas

12 Funccedilatildeo pulmonar na Bronquiectasia

Embora os resultados espiromeacutetricos possam estar normais em alguns

pacientes2 a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo confirmada por reduccedilatildeo do volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e da relaccedilatildeo VEF1capacidade

vital forccedilada (CVF)10 eacute usualmente observada nesses pacientes Essa tiacutepica

alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar ocorre como consequecircncia das alteraccedilotildees

estruturais no parecircnquima pulmonar Interessante ressaltar que a reduccedilatildeo da

funccedilatildeo pulmonar eacute progressiva uma vez que o decliacutenio anual do VEF1 eacute maior

na BCQ em meacutedia cerca de 50 ml por ano11-13 do que o observado para a

populaccedilatildeo geral que eacute de 39 mlano14 Adicionalmente a BCQ leva agrave destruiccedilatildeo

do tecido parenquimatoso adjacente resultante do processo inflamatoacuterio

18

crocircnico com consequente tecido cicatricial (fibrose) e reduccedilatildeo do volume

alveolar Essas alteraccedilotildees pulmonares caracterizariam a presenccedila de uma

doenccedila pulmonar intersticial subjacente13 justificando um padratildeo espiromeacutetrico

restritivo em um subgrupo de pacientes bronquiectaacutesicos15

13 Testes cliacutenicos de campo na Bronquiectasia

Aleacutem das alteraccedilotildees das vias aeacutereas estudos preacutevios determinaram que

um comprometimento sistecircmico estaacute presente em doenccedilas pulmonares

inflamatoacuterias crocircnicas Nessas doenccedilas o comprometimento sistecircmico em

comum eacute a disfunccedilatildeo muscular perifeacuterica causada pela inflamaccedilatildeo alteraccedilotildees

nas trocas gasosas desequiliacutebrio eletroliacutetico sedentarismo maacute nutriccedilatildeo e uso

crocircnico de medicamentos Fraqueza e reduccedilatildeo da resistecircncia muscular afetam

negativamente a capacidade de exerciacutecio em doenccedilas pulmonares crocircnicas16

Neste contexto dentre os testes cliacutenicos de campo utilizados para

avaliaccedilatildeo da capacidade funcional destacam-se os testes de caminhada Os

mais comumente utilizados satildeo o Teste da caminhada de seis minutos (TC6) e

o Shuttle walk teste nas modalidades incremental (SWTI) e endurance (SWTE)2

O TC6 eacute um teste amplamente utilizado para avaliar a capacidade

funcional bem como eacute um preditor de prognoacutestico em uma variedade de

condiccedilotildees respiratoacuterias Ozalp e colaboradores16 ao comparar o desempenho no

TC6 entre pacientes com BCQ e seus pares saudaacuteveis encontrou que os

pacientes com BCQ percorreram uma menor distacircncia comprovando a reduccedilatildeo

19

da capacidade funcional Adicionalmente a percepccedilatildeo de dispneia foi

significativamente mais elevada em indiviacuteduos com BCQ no entanto nenhuma

diferenccedila foi observada entre os dois grupos em relaccedilatildeo agrave porcentagem maacutexima

de frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) e pressatildeo

arterial (PA) no pico do TC6 Isso implica dizer que os pacientes andam menos

agraves custas de maior demanda cardiovascular ou seja o estresse

cardiorrespiratoacuterio eacute maior

A reduccedilatildeo da capacidade funcional na BCQ uma doenccedila crocircnica

progressiva e debilitante jaacute era esperada No entanto quais os determinantes

cliacutenicos da distacircncia percorrida no TC6 Com este objetivo o estudo de Lee e

colaboradores17 demonstrou que a distacircncia percorrida no TC6 se correlaciona

positivamente com a capacidade vital forccedilada com a geraccedilatildeo dos segmentos

broncopulmonares e negativamente com todos os domiacutenios do Saint George`s

Respiratory Questionnaire (SGRQ) Sendo assim o TC6 fornece informaccedilotildees

valiosas sobre o estado funcional e qualidade de vida de pacientes com BCQ

O SWTI foi desenvolvido por Singh e colaboradores18 para avaliar a

capacidade funcional de pacientes com DPOC No entanto seu perfil de carga

incremental progressiva leva o indiviacuteduo agrave capacidade maacutexima de exerciacutecio Eacute

uma ferramenta de baixo custo e vem sendo utilizado para avaliar a capacidade

de exerciacutecio em pacientes natildeo soacute em DPOC mas como para a avaliaccedilatildeo de

pacientes com outras condiccedilotildees como a BCQ

A primeira vez que o SWTI foi utilizado em pacientes com BCQ foi para a

validaccedilatildeo concorrente do SGRQ para uso nesses pacientes19 havendo

correlaccedilatildeo negativa entre a distacircncia percorrida e o domiacutenio atividade (r = -066

20

p lt 00001) Posteriormente OrsquoLeary e colaboradores20 confirmaram que a

capacidade fiacutesica reduzida avaliada pelo SWTI correlacionou-se agrave pior

qualidade de vida em BCQ sugerindo que esta se relaciona com a capacidade

de exerciacutecio Em uma recente revisatildeo sistemaacutetica sobre o SWTI21 apenas um

estudo com BCQ foi reportado Newall e colaboradores22 utilizaram o SWTI e o

SWTE para comparar o efeito de dois programas de reabilitaccedilatildeo (treinamento

aeroacutebio associado ao treinamento muscular respiratoacuterio e treinamento aeroacutebio +

sham) com um grupo controle na capacidade de exerciacutecio Houve melhora

significativa na capacidade de exerciacutecio tanto avaliada pelo SWTI como SWTE

nos grupos que realizaram a reabilitaccedilatildeo associada ou natildeo ao treinamento

muscular respiratoacuterio

Recentemente Camargo e colaboradores investigou os determinantes do

SWTI em pacientes com BCQ23 A idade o gecircnero o iacutendice de massa corpoacuterea

(IMC) a CVF ( do previsto) dispneia graduada pela escala do Medical

Research Council (MRC) e nuacutemero de passos por dia avaliado por um

pedocircmetro explicaram 70 da variaccedilatildeo da distacircncia percorrida no SWTI

No entanto desconhecemos estudos que tenham comparado as

respostas fisioloacutegicas durante o TC6 SWTI e SWTE em pacientes com BCQ Os

estudos que comparam essas respostas entre os testes de caminhada satildeo

importantes para se analisar qual a demanda cardiopulmonar que esses testes

desencadeiam a fim de estabelecer se eles representam testes maacuteximos ou

submaacuteximos nesta populaccedilatildeo

14 Tratamento farmacoloacutegico

21

Os aspectos fundamentais nessa populaccedilatildeo satildeo a colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo

das vias aeacutereas por microrganismos patogecircnicos que satildeo as causas do

processo inflamatoacuterio crocircnico resultante da destruiccedilatildeo e dilataccedilatildeo dos

bronquiacuteolos que como jaacute mencionado anteriormente eacute caracteriacutestico nesses

pacientes O tratamento da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo brocircnquica crocircnica nesses

doentes devem se basear em antibioticoterapia prolongada em suas diferentes

apresentaccedilotildees24

Haacute um forte argumento para o uso de estrateacutegias farmacoloacutegicas para

auxiliar a limpeza das vias aeacutereas muitas vezes em combinaccedilatildeo com fisioterapia

respiratoacuteria pois alteraccedilotildees no transporte mucociliar e retenccedilatildeo de muco

contribui para o ciclo vicioso de inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na BCQ2

Os -2 agonistas satildeo comumente prescritos para tratar pacientes com

BCQ pois aleacutem de sua accedilatildeo sobre os batimentos ciliares do epiteacutelio pulmonar

que facilita a clearance mucociliar oferecem efeito broncodilatador com aumento

do fluxo expiratoacuterio25

Uma reversibilidade maior do que 15 no VEF1 eacute observada apoacutes a

administraccedilatildeo de broncodilatadores (BD) em 40 dos pacientes com BCQ o

que caracteriza a presenccedila de hiperresponsividade brocircnquica26 Alguns

pacientes natildeo apresentam mudanccedilas no VEF1 com uso do BD mas podem

apresentar melhora das capacidades pulmonares (CVF e capacidade inspiratoacuteria

- CI) com consequente reduccedilatildeo da dispneia2728

Embora pareccedila razoaacutevel e loacutegico utilizar -2 agonistas para tratar a

limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo uma revisatildeo sistemaacutetica publicada pela Cochrane

constatou que natildeo haacute estudos randomizados e controlados sobre a efetividade

22

de -2 agonista de curta duraccedilatildeo em pacientes com BCQ29 O desfecho primaacuterio

dos ensaios natildeo randomizados descritos na referida revisatildeo sistemaacutetica foi o

VEF1 marcador apenas da funccedilatildeo pulmonar30-32 Entretanto vale destacar que

nenhum estudo ateacute a presente data analisou o efeito agudo da terapia

broncodilatadora na capacidade funcional de pacientes com BCQ A resposta

aguda agrave terapia broncodilatadora em termos de capacidade funcional jaacute foi

testada em DPOC e o SWTE foi mais responsivo aos efeitos agudos da

broncodilataccedilatildeo do que o TC633 No entanto em pacientes com BCQ ainda natildeo

foi investigado se esses resultados se reproduziriam

23

2 Justificativa

A BCQ eacute uma doenccedila crocircnica e debilitante que estaacute associada agrave dispneia

fadiga e reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio1920 Portanto o tratamento para BCQ

deve ser avaliado natildeo somente em relaccedilatildeo aos seus efeitos na funccedilatildeo pulmonar

mas tambeacutem na capacidade de exerciacutecio Uma vez que a terapia

broncodilatadora eacute a mais frequentemente usada para tratar a obstruccedilatildeo

brocircnquica torna-se extremamente relevante investigar sua eficaacutecia em melhorar

a capacidade funcional (questatildeo 1)

Como natildeo haacute dados na literatura comparando as adaptaccedilotildees

cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas durante o TC6 e SWTI em pacientes com

BCQ natildeo se sabe se esses testes determinam niacuteveis equivalentes de estresse

cardiopulmonar e metaboacutelico (questatildeo 2)

Embora haja um predomiacutenio de distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo (DVO)

natildeo eacute incomum os pacientes bronquiectaacutesicos apresentarem distuacuterbio

ventilatoacuterio restritivo (DVR)15 Que seja do nosso conhecimento nenhum estudo

contrastou as respostas fisioloacutegicas durante o TC6 entre os doentes com padratildeo

obstrutivo e restritivo bem como durante o SWTE

24

3 Hipoacutetese

Dentre os dois testes de campo mais comumente utilizados para avaliar a

capacidade funcional nossa hipoacutetese eacute que o SWTE assim como observado na

DPOC seraacute mais sensiacutevel em detectar melhora apoacutes o uso agudo de BD pois

no TC6 os pacientes tecircm que aumentar a velocidade de caminhada para

conseguir percorrer uma maior distacircncia enquanto que no SWTE o ritmo da

caminhada eacute mantido e o paciente aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste33

As respostas submaacuteximas satildeo diferentes entre os testes devido agraves

caracteriacutesticas intriacutensecas (TC6 velocidade controlada pelo paciente SWTI

velocidade controlada externamente por estiacutemulos sonoros) Entretanto eacute

possiacutevel que a demanda cardiopulmonar e metaboacutelica sejam similares no pico

dos testes pois apesar do TC6 ser limitado por tempo o paciente rapidamente

atinge um ritmo de caminhada cuja intensidade eacute comparaacutevel ao consumo de

oxigecircnio pico3435

As respostas ventilatoacuterias ao exerciacutecio (frequecircncia respiratoacuteria volume

corrente e ventilaccedilatildeo) seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos obstrutivos

e restritivos pois ambos os padrotildees determinam inabilidade em aumentar o

volume corrente durante o exerciacutecio36 resultando em elevada frequecircncia

respiratoacuteria e relaccedilatildeo ventilaccedilatildeo picoventilaccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima

25

4 Objetivos

41 Objetivo geral

Comparar a responsividade entre o TC6 e o SWTE em detectar a melhora

funcional apoacutes o uso de BD em pacientes com BCQ

42 Objetivos especiacuteficos

Comparar as adaptaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo durante o TC6 e SWTI

Verificar se haacute diferenccedila no perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e

metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e SWTE) entre os pacientes

bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

26

5 Material e meacutetodo

51 Amostra

Foram avaliados pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas

Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente

estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave

participaccedilatildeo no estudo) e com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de

exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma

DPOC e fibrose ciacutestica) dependecircncia de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica

maior do que 10 anosmaccedilo intoleracircncia agrave maacutescara facial durante as medidas

de repouso eou exerciacutecio e portadores de doenccedilas muacutesculo-esqueleacuteticas ou

cognitivas que comprometessem a realizaccedilatildeo dos testes propostos

Apoacutes assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1)

para participaccedilatildeo no estudo os participantes foram submetidos ao protocolo

descrito a seguir aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Nove de Julho (313778)

52 Protocolo

Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo-controlado e

cruzado Na primeira visita foi realizado o SWTI e nas visitas seguintes o teste

realizado foi de acordo com a randomizaccedilatildeo (TC6 ou SWTE) bem como o uso

27

do BD ou placebo (PL) com total de cinco visitas (Figura 1) Os pacientes foram

randomizados por meio de envelopes opacos e selados Um grupo de envelopes

conteve um cartatildeo identificando qual teste seria realizado (TC6 ou SWTE) e

outro grupo de envelopes cartotildees identificando a condiccedilatildeo BD ou PL

Um fisioterapeuta natildeo envolvido na realizaccedilatildeo das espirometrias e testes

sorteou dois envelopes por visita (teste e condiccedilatildeo) Cada teste (TC6 ou SWTE)

foi precedido da administraccedilatildeo do aerossol via inalatoacuteria (400 g de salbutamol

ou placebo) previamente prescrito por um meacutedico Pneumologista

Os pacientes foram orientados a suspender os medicamentos -2

agonistas anticolineacutergicos de curta duraccedilatildeo -2 agonistas de longa duraccedilatildeo e

teofilinas por 6 12 e 24 horas respectivamente antes das visitas Se o paciente

sentisse a necessidade de utilizar a sua medicaccedilatildeo neste periacuteodo o teste foi

cancelado e remarcado O intervalo miacutenimo entre as visitas foi de 48h e natildeo mais

do que uma semana

Cabe salientar que natildeo houve necessidade de familiarizaccedilatildeo com os

testes pois os pacientes foram provenientes de um estudo em andamento no

Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de Julho

aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538) no qual os

pacientes jaacute realizaram os testes envolvidos nesse estudo Adicionalmente no

referido estudo os pacientes foram submetidos ao teste de exerciacutecio

cardiopulmonar incremental limitado por sintomas que auxilia na identificaccedilatildeo de

possiacuteveis limitaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e de trocas gasosas ao exerciacutecio

auxiliando em maior seguranccedila dos participantes durante a realizaccedilatildeo dos testes

cliacutenicos de campo

28

Figura 1 ndash Fluxograma do estudo

53 Avaliaccedilotildees

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica

A medida da altura do paciente expressa em centiacutemetros (cm) foi

realizada em posiccedilatildeo ortostaacutetica e apoacutes uma inspiraccedilatildeo profunda mantendo os

peacutes unidos e com o peso do corpo distribuiacutedo entre eles A tomada da estatura

foi em um estadiocircmetro especiacutefico e os valores foram aproximados em 05 cm

- Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica - MRC

- Espirometria - SWTI

Visita 1

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo SWTE ou TC6

Visita 2

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 2

- Espirometria - Mesmo teste da vista 2

Visita 3

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria -Teste oposto das visitas 2 e 3

Visita 4

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 4

- Espirometria - Mesmo teste da vista 4

Visita 5

29

O peso corpoacutereo foi aferido em uma balanccedila mecacircnica antropomeacutetrica da marca

Welmyreg A mensuraccedilatildeo do peso corpoacutereo foi expressa em quilograma (Kg) e foi

realizada com os pacientes descalccedilos e com vestes leve A partir dos dados do

peso corpoacutereo e da altura do paciente foi calculado o IMC

O IMC foi calculado por meio de equaccedilatildeo matemaacutetica dividindo-se o peso

corporal do paciente expresso em quilograma (Kg) pelo quadrado da altura

expressa em metro ao quadrado (m2) sendo sua unidade expressa em kgm2 O

caacutelculo deste iacutendice teve como objetivo classificar o peso dos pacientes como

baixo peso (lt185 kgm2) peso ideal (186 a 249 kgm2) sobrepeso (25 a 299

kgm2) obesidade grau I (30 a 349 kgm2) obesidade grau II (35 a 399 kgm2)

e obesidade grave (ge 40 kgm2)37

532 Classificaccedilatildeo da dispneia

A escala MRC avalia a dispneia basal e classifica o paciente em um dos

seus cinco niacuteveis (Quadro 1) Os niacuteveis vatildeo de 1 a 5 sendo que quanto maior o

niacutevel maior eacute o impacto nas atividades de vida diaacuteria devido agrave dispneia38

Medical Research Council

1 ( ) Sofre falta de ar durante exerciacutecios intensos

2 ( ) Sofre falta de ar quando anda apressadamente ou subindo rampa leve

3 ( ) Anda mais devagar que as pessoas da mesma idade devido agrave falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo quando anda devagar

4 ( ) Paacutera para respirar depois de andar menos de 100 metros ou apoacutes alguns minutos

5 ( ) Sente falta de ar quando estaacute se vestindo ou sente tanta falta de ar que natildeo sai mais de casa

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research Council

30

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo

A administraccedilatildeo do BD e do PL foi realizada por um avaliador

imediatamente apoacutes o primeiro teste de funccedilatildeo pulmonar (descrito a seguir) e

conforme a randomizaccedilatildeo e constou de quatro jatos de salbutamol (400 g) ou

de placebo via inalatoacuteria com uso de espaccedilador O conteuacutedo administrado natildeo

foi informado ao paciente nem ao avaliador que aplicou os testes cliacutenicos Os

dispositivos que administraram o BD ou PL foram cobertos a fim de natildeo serem

identificados pelos pacientes (Figura 2) Apoacutes esta conduta o paciente aguardou

de 15 a 20 min39 para a realizaccedilatildeo da segunda espirometria e posteriormente foi

submetido ao teste (TC6 ou SWTE)

Cabe salientar que na primeira visita para a realizaccedilatildeo do SWTI a

espirometria foi realizada com uso do BD

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo paciente

31

534 Espirometria

Os testes de espirometria foram realizados no equipamento CPX ULTIMA

(MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um pneumotacoacutegrafo

previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os criteacuterios de aceitabilidade

e reprodutibilidade seguiram as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 As

seguintes variaacuteveis foram registradas CVF capacidade vital lenta (CVL) CI

VEF1 relaccedilatildeo VEF1CVF e volume de reserva expiratoacuterio (VRE) Os dados

obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do previsto

para a populaccedilatildeo brasileira41 Todos os pacientes realizaram as manobras antes

e apoacutes o uso do BD ou PL em cada visita conforme a randomizaccedilatildeo O

fisioterapeuta que realizou as espirometrias natildeo esteve envolvido na realizaccedilatildeo

dos testes Foram utilizados como criteacuterios de resposta ao BD incremento de

200 ml e 7 do previsto do VEF1 ou incremento de 350 ml na CVF ou

incremento de 15 na CVL ou incremento de 15 na CI40

535 Shuttle Walk teste incremental

O SWTI foi realizado conforme descriccedilatildeo original18 O teste foi realizado

em um corredor com uma distacircncia de 10m demarcada por dois cones inseridos

05m em cada extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-

determinado de acordo com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente

gravados em um CD Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade

da caminhada e ao som do bip triplo comeccedilaraacute um novo niacutevel do teste ou seja

o paciente deve andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com

duraccedilatildeo de um minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada

32

com velocidade de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo

uma velocidade maacutexima de 853 Kmh O teste foi interrompido quando o

paciente esteve 05 m distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou

ainda na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

extrema ou precordialgia A FC SpO2 PA e escala de Borg42 para dispneia e

fadiga foram registradas antes e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste

Adicionalmente a FC e SpO2 foram registradas a cada minuto

536 Shuttle walk teste endurance

O SWTE foi realizado no mesmo corredor descrito anteriormente e

conforme descrito por Revill e col43 A velocidade que cada paciente realizou no

SWTE foi correspondente a 85 do consumo de oxigecircnio pico (VO2 pico)

previsto obtido pela seguinte equaccedilatildeo de regressatildeo44 VO2 pico = 419 + 0025 x

distacircncia percorrida do SWTI (Figura 3) Para exemplificar suponhamos que um

paciente tenha atingido a distacircncia de 320 m no SWTI o qual determina

segundo a equaccedilatildeo de previsatildeo um VO2 pico previsto de 122 mlkgmin Ao

considerar 85 do VO2 pico previsto (976 mlkgmin) a velocidade para realizar

o SWTE seraacute 40 kmh

VO

2 p

ico p

revis

to m

lkgm

in

33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

11

VIII Lista de figuras

Figura 1 Fluxograma do

estudo

14

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou

placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo

paciente

16

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e

consumo de oxigecircnio pico

previsto

19

12

IX Lista de quadros e tabelas

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research

Council

15

Quadro 2 Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do

Shuttle walk teste

endurance

20

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo basal da amostra 24

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no teste de caminhada de seis minutos e no

shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

26

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos nas condiccediloes

placebo e

broncodilatador

29

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

incremental e o Teste de caminhada de seis

minutos

31

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

32

13

obstrutivos e

restritivos

X

Lista de siglas e abreviaturas

BCQ bronquiectasia

BD broncodilatador

Bpm batimento por minuto

CI capacidade inspiratoacuteria

CVF capacidade vital forccedilada

CVL capacidade vital lenta

DPOC doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

DVO distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo

DVR distuacuterbio ventilatoacuterio restritivo

FC frequecircncia cardiacuteaca

IMC iacutendice de massa corpoacuterea

MRC escala de dispneia Medical research council

PA pressatildeo arterial

PL placebo

Prev previsto

SGRQ Saint George`s Respiratory Questionnaire

14

SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio

SWTE shuttle walk teste endurance

SWTI shuttle walk teste incremental

TC6 teste de caminhada de seis minutos

VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico

VE ventilaccedilatildeo

VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

XI

VRE volume de reserva expiratoacuterio

VO2 ml consumo de oxigecircnio em mililitros

VO2 mlkg consumo de oxigecircnio em mililitros por quilograma

15

1 Contextualizaccedilatildeo

A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila pulmonar crocircnica caracterizada

pela dilataccedilatildeo anormal e permanente dos brocircnquios1 A etiologia da BCQ eacute

variada e na maioria das vezes uma causa subjacente pode ser identificada em

50 dos casos As causas congecircnitas mais comuns satildeo a fibrose ciacutestica e a

discinesia ciliar primaacuteria enquanto as adquiridas satildeo poacutes-infecccedilatildeo (bacteriana

viral ou fuacutengica) imunodeficiecircncia e artrite reumatoacuteide A importacircncia de se

determinar a causa da BCQ reside em propiciar o tratamento que pode melhorar

os sintomas reduzir exacerbaccedilotildees e alterar o curso da doenccedila com a

preservaccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar2

A prevalecircncia da BCQ eacute subestimada porque eacute uma condiccedilatildeo que muitos

profissionais da aacuterea de sauacutede natildeo estatildeo familiarizados sendo comum a BCQ

ser diagnosticada como asma ou doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC)

devido agrave similaridade nos achados cliacutenicos3

A BCQ impotildee um encargo significativo para os pacientes e para o Sistema

Uacutenico de Sauacutede por exigir longas estadias hospitalares consultas ambulatoriais

mais frequentes e terapia meacutedica mais extensa Nos Estados Unidos calcula-se

16

que haacute pelo menos 110000 adultos em tratamento de BCQ gerando despesas

de U$ 630 milhotildees por ano4 No Brasil embora a prevalecircncia desta doenccedila natildeo

seja bem estabelecida estima-se que eacute maior do que a encontrada em paiacuteses

desenvolvidos3 sendo um importante e frequente problema de sauacutede puacuteblica

O diagnoacutestico da BCQ deve ser considerado em qualquer paciente com

tosse crocircnica expectoraccedilatildeo dispneia hemoptise e exacerbaccedilotildees infecciosas

constantes25 Exames de sangue radiografia de toacuterax cultura de escarro teste

de funccedilatildeo pulmonar entre outros exames podem auxiliar no diagnoacutestico da

BCQ poreacutem a tomografia computadorizada de toacuterax eacute considerada o padratildeo-

ouro6 As alteraccedilotildees morfoloacutegicas observadas na tomografia computadorizada

que confirmam o diagnoacutestico de BCQ incluem o espessamento da parede

brocircnquica e sua dilataccedilatildeo cujo diacircmetro interno eacute maior do que o da arteacuteria

pulmonar adjacente (sinal do anel de sinete) perda do afilamento gradual do

brocircnquio caracterizado pela manutenccedilatildeo do calibre por mais de 2 cm distal agrave

bifurcaccedilatildeo com aspecto em ldquotrilho de tremrdquo e identificaccedilatildeo de via aeacuterea ateacute cerca

de um a dois centiacutemetros da superfiacutecie pleural7

11 Fisiopatologia da Bronquiectasia

A formaccedilatildeo da BCQ se daacute a partir da interaccedilatildeo de insulto infeccioso

associado agrave alteraccedilatildeo de drenagem de via aeacuterea obstruccedilatildeo brocircnquica eou

defeito na imunidade8

O indiviacuteduo predisposto desenvolve uma resposta inflamatoacuteria acentuada

para infecccedilatildeo pulmonar ou lesatildeo do tecido A inflamaccedilatildeo resultante eacute

parcialmente responsaacutevel pelo dano estrutural das vias respiratoacuterias e essas

17

anormalidades estruturais permitem estase de muco o que favorece a infecccedilatildeo

crocircnica e contiacutenua com a presenccedila de um ciclo vicioso persiste8

Na BCQ o muco eacute frequentemente anormal e a depuraccedilatildeo

traqueobrocircnquica eacute mais lenta Ao longo do tempo o muco pode causar tampotildees

de muco e obstruccedilatildeo das vias aeacutereas A resposta inflamatoacuteria crocircnica que

envolve neutroacutefilos linfoacutecitos macroacutefagos e mediadores inflamatoacuterios tais como

a protease e a elastase resultam em maior destruiccedilatildeo e formaccedilatildeo das distorccedilotildees

das vias aeacutereas9

Este ciclo pode ser iniciado por uma grande variedade de processos

patoloacutegicos poreacutem a via fisiopatoloacutegica final comum eacute caracterizada por danos

progressivos e irreversiacuteveis sendo o foco do tratamento interromper o ciclo de

estagnaccedilatildeo do muco infecccedilatildeo inflamaccedilatildeo e destruiccedilatildeo das vias aeacutereas

12 Funccedilatildeo pulmonar na Bronquiectasia

Embora os resultados espiromeacutetricos possam estar normais em alguns

pacientes2 a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo confirmada por reduccedilatildeo do volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e da relaccedilatildeo VEF1capacidade

vital forccedilada (CVF)10 eacute usualmente observada nesses pacientes Essa tiacutepica

alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar ocorre como consequecircncia das alteraccedilotildees

estruturais no parecircnquima pulmonar Interessante ressaltar que a reduccedilatildeo da

funccedilatildeo pulmonar eacute progressiva uma vez que o decliacutenio anual do VEF1 eacute maior

na BCQ em meacutedia cerca de 50 ml por ano11-13 do que o observado para a

populaccedilatildeo geral que eacute de 39 mlano14 Adicionalmente a BCQ leva agrave destruiccedilatildeo

do tecido parenquimatoso adjacente resultante do processo inflamatoacuterio

18

crocircnico com consequente tecido cicatricial (fibrose) e reduccedilatildeo do volume

alveolar Essas alteraccedilotildees pulmonares caracterizariam a presenccedila de uma

doenccedila pulmonar intersticial subjacente13 justificando um padratildeo espiromeacutetrico

restritivo em um subgrupo de pacientes bronquiectaacutesicos15

13 Testes cliacutenicos de campo na Bronquiectasia

Aleacutem das alteraccedilotildees das vias aeacutereas estudos preacutevios determinaram que

um comprometimento sistecircmico estaacute presente em doenccedilas pulmonares

inflamatoacuterias crocircnicas Nessas doenccedilas o comprometimento sistecircmico em

comum eacute a disfunccedilatildeo muscular perifeacuterica causada pela inflamaccedilatildeo alteraccedilotildees

nas trocas gasosas desequiliacutebrio eletroliacutetico sedentarismo maacute nutriccedilatildeo e uso

crocircnico de medicamentos Fraqueza e reduccedilatildeo da resistecircncia muscular afetam

negativamente a capacidade de exerciacutecio em doenccedilas pulmonares crocircnicas16

Neste contexto dentre os testes cliacutenicos de campo utilizados para

avaliaccedilatildeo da capacidade funcional destacam-se os testes de caminhada Os

mais comumente utilizados satildeo o Teste da caminhada de seis minutos (TC6) e

o Shuttle walk teste nas modalidades incremental (SWTI) e endurance (SWTE)2

O TC6 eacute um teste amplamente utilizado para avaliar a capacidade

funcional bem como eacute um preditor de prognoacutestico em uma variedade de

condiccedilotildees respiratoacuterias Ozalp e colaboradores16 ao comparar o desempenho no

TC6 entre pacientes com BCQ e seus pares saudaacuteveis encontrou que os

pacientes com BCQ percorreram uma menor distacircncia comprovando a reduccedilatildeo

19

da capacidade funcional Adicionalmente a percepccedilatildeo de dispneia foi

significativamente mais elevada em indiviacuteduos com BCQ no entanto nenhuma

diferenccedila foi observada entre os dois grupos em relaccedilatildeo agrave porcentagem maacutexima

de frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) e pressatildeo

arterial (PA) no pico do TC6 Isso implica dizer que os pacientes andam menos

agraves custas de maior demanda cardiovascular ou seja o estresse

cardiorrespiratoacuterio eacute maior

A reduccedilatildeo da capacidade funcional na BCQ uma doenccedila crocircnica

progressiva e debilitante jaacute era esperada No entanto quais os determinantes

cliacutenicos da distacircncia percorrida no TC6 Com este objetivo o estudo de Lee e

colaboradores17 demonstrou que a distacircncia percorrida no TC6 se correlaciona

positivamente com a capacidade vital forccedilada com a geraccedilatildeo dos segmentos

broncopulmonares e negativamente com todos os domiacutenios do Saint George`s

Respiratory Questionnaire (SGRQ) Sendo assim o TC6 fornece informaccedilotildees

valiosas sobre o estado funcional e qualidade de vida de pacientes com BCQ

O SWTI foi desenvolvido por Singh e colaboradores18 para avaliar a

capacidade funcional de pacientes com DPOC No entanto seu perfil de carga

incremental progressiva leva o indiviacuteduo agrave capacidade maacutexima de exerciacutecio Eacute

uma ferramenta de baixo custo e vem sendo utilizado para avaliar a capacidade

de exerciacutecio em pacientes natildeo soacute em DPOC mas como para a avaliaccedilatildeo de

pacientes com outras condiccedilotildees como a BCQ

A primeira vez que o SWTI foi utilizado em pacientes com BCQ foi para a

validaccedilatildeo concorrente do SGRQ para uso nesses pacientes19 havendo

correlaccedilatildeo negativa entre a distacircncia percorrida e o domiacutenio atividade (r = -066

20

p lt 00001) Posteriormente OrsquoLeary e colaboradores20 confirmaram que a

capacidade fiacutesica reduzida avaliada pelo SWTI correlacionou-se agrave pior

qualidade de vida em BCQ sugerindo que esta se relaciona com a capacidade

de exerciacutecio Em uma recente revisatildeo sistemaacutetica sobre o SWTI21 apenas um

estudo com BCQ foi reportado Newall e colaboradores22 utilizaram o SWTI e o

SWTE para comparar o efeito de dois programas de reabilitaccedilatildeo (treinamento

aeroacutebio associado ao treinamento muscular respiratoacuterio e treinamento aeroacutebio +

sham) com um grupo controle na capacidade de exerciacutecio Houve melhora

significativa na capacidade de exerciacutecio tanto avaliada pelo SWTI como SWTE

nos grupos que realizaram a reabilitaccedilatildeo associada ou natildeo ao treinamento

muscular respiratoacuterio

Recentemente Camargo e colaboradores investigou os determinantes do

SWTI em pacientes com BCQ23 A idade o gecircnero o iacutendice de massa corpoacuterea

(IMC) a CVF ( do previsto) dispneia graduada pela escala do Medical

Research Council (MRC) e nuacutemero de passos por dia avaliado por um

pedocircmetro explicaram 70 da variaccedilatildeo da distacircncia percorrida no SWTI

No entanto desconhecemos estudos que tenham comparado as

respostas fisioloacutegicas durante o TC6 SWTI e SWTE em pacientes com BCQ Os

estudos que comparam essas respostas entre os testes de caminhada satildeo

importantes para se analisar qual a demanda cardiopulmonar que esses testes

desencadeiam a fim de estabelecer se eles representam testes maacuteximos ou

submaacuteximos nesta populaccedilatildeo

14 Tratamento farmacoloacutegico

21

Os aspectos fundamentais nessa populaccedilatildeo satildeo a colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo

das vias aeacutereas por microrganismos patogecircnicos que satildeo as causas do

processo inflamatoacuterio crocircnico resultante da destruiccedilatildeo e dilataccedilatildeo dos

bronquiacuteolos que como jaacute mencionado anteriormente eacute caracteriacutestico nesses

pacientes O tratamento da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo brocircnquica crocircnica nesses

doentes devem se basear em antibioticoterapia prolongada em suas diferentes

apresentaccedilotildees24

Haacute um forte argumento para o uso de estrateacutegias farmacoloacutegicas para

auxiliar a limpeza das vias aeacutereas muitas vezes em combinaccedilatildeo com fisioterapia

respiratoacuteria pois alteraccedilotildees no transporte mucociliar e retenccedilatildeo de muco

contribui para o ciclo vicioso de inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na BCQ2

Os -2 agonistas satildeo comumente prescritos para tratar pacientes com

BCQ pois aleacutem de sua accedilatildeo sobre os batimentos ciliares do epiteacutelio pulmonar

que facilita a clearance mucociliar oferecem efeito broncodilatador com aumento

do fluxo expiratoacuterio25

Uma reversibilidade maior do que 15 no VEF1 eacute observada apoacutes a

administraccedilatildeo de broncodilatadores (BD) em 40 dos pacientes com BCQ o

que caracteriza a presenccedila de hiperresponsividade brocircnquica26 Alguns

pacientes natildeo apresentam mudanccedilas no VEF1 com uso do BD mas podem

apresentar melhora das capacidades pulmonares (CVF e capacidade inspiratoacuteria

- CI) com consequente reduccedilatildeo da dispneia2728

Embora pareccedila razoaacutevel e loacutegico utilizar -2 agonistas para tratar a

limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo uma revisatildeo sistemaacutetica publicada pela Cochrane

constatou que natildeo haacute estudos randomizados e controlados sobre a efetividade

22

de -2 agonista de curta duraccedilatildeo em pacientes com BCQ29 O desfecho primaacuterio

dos ensaios natildeo randomizados descritos na referida revisatildeo sistemaacutetica foi o

VEF1 marcador apenas da funccedilatildeo pulmonar30-32 Entretanto vale destacar que

nenhum estudo ateacute a presente data analisou o efeito agudo da terapia

broncodilatadora na capacidade funcional de pacientes com BCQ A resposta

aguda agrave terapia broncodilatadora em termos de capacidade funcional jaacute foi

testada em DPOC e o SWTE foi mais responsivo aos efeitos agudos da

broncodilataccedilatildeo do que o TC633 No entanto em pacientes com BCQ ainda natildeo

foi investigado se esses resultados se reproduziriam

23

2 Justificativa

A BCQ eacute uma doenccedila crocircnica e debilitante que estaacute associada agrave dispneia

fadiga e reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio1920 Portanto o tratamento para BCQ

deve ser avaliado natildeo somente em relaccedilatildeo aos seus efeitos na funccedilatildeo pulmonar

mas tambeacutem na capacidade de exerciacutecio Uma vez que a terapia

broncodilatadora eacute a mais frequentemente usada para tratar a obstruccedilatildeo

brocircnquica torna-se extremamente relevante investigar sua eficaacutecia em melhorar

a capacidade funcional (questatildeo 1)

Como natildeo haacute dados na literatura comparando as adaptaccedilotildees

cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas durante o TC6 e SWTI em pacientes com

BCQ natildeo se sabe se esses testes determinam niacuteveis equivalentes de estresse

cardiopulmonar e metaboacutelico (questatildeo 2)

Embora haja um predomiacutenio de distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo (DVO)

natildeo eacute incomum os pacientes bronquiectaacutesicos apresentarem distuacuterbio

ventilatoacuterio restritivo (DVR)15 Que seja do nosso conhecimento nenhum estudo

contrastou as respostas fisioloacutegicas durante o TC6 entre os doentes com padratildeo

obstrutivo e restritivo bem como durante o SWTE

24

3 Hipoacutetese

Dentre os dois testes de campo mais comumente utilizados para avaliar a

capacidade funcional nossa hipoacutetese eacute que o SWTE assim como observado na

DPOC seraacute mais sensiacutevel em detectar melhora apoacutes o uso agudo de BD pois

no TC6 os pacientes tecircm que aumentar a velocidade de caminhada para

conseguir percorrer uma maior distacircncia enquanto que no SWTE o ritmo da

caminhada eacute mantido e o paciente aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste33

As respostas submaacuteximas satildeo diferentes entre os testes devido agraves

caracteriacutesticas intriacutensecas (TC6 velocidade controlada pelo paciente SWTI

velocidade controlada externamente por estiacutemulos sonoros) Entretanto eacute

possiacutevel que a demanda cardiopulmonar e metaboacutelica sejam similares no pico

dos testes pois apesar do TC6 ser limitado por tempo o paciente rapidamente

atinge um ritmo de caminhada cuja intensidade eacute comparaacutevel ao consumo de

oxigecircnio pico3435

As respostas ventilatoacuterias ao exerciacutecio (frequecircncia respiratoacuteria volume

corrente e ventilaccedilatildeo) seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos obstrutivos

e restritivos pois ambos os padrotildees determinam inabilidade em aumentar o

volume corrente durante o exerciacutecio36 resultando em elevada frequecircncia

respiratoacuteria e relaccedilatildeo ventilaccedilatildeo picoventilaccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima

25

4 Objetivos

41 Objetivo geral

Comparar a responsividade entre o TC6 e o SWTE em detectar a melhora

funcional apoacutes o uso de BD em pacientes com BCQ

42 Objetivos especiacuteficos

Comparar as adaptaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo durante o TC6 e SWTI

Verificar se haacute diferenccedila no perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e

metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e SWTE) entre os pacientes

bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

26

5 Material e meacutetodo

51 Amostra

Foram avaliados pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas

Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente

estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave

participaccedilatildeo no estudo) e com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de

exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma

DPOC e fibrose ciacutestica) dependecircncia de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica

maior do que 10 anosmaccedilo intoleracircncia agrave maacutescara facial durante as medidas

de repouso eou exerciacutecio e portadores de doenccedilas muacutesculo-esqueleacuteticas ou

cognitivas que comprometessem a realizaccedilatildeo dos testes propostos

Apoacutes assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1)

para participaccedilatildeo no estudo os participantes foram submetidos ao protocolo

descrito a seguir aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Nove de Julho (313778)

52 Protocolo

Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo-controlado e

cruzado Na primeira visita foi realizado o SWTI e nas visitas seguintes o teste

realizado foi de acordo com a randomizaccedilatildeo (TC6 ou SWTE) bem como o uso

27

do BD ou placebo (PL) com total de cinco visitas (Figura 1) Os pacientes foram

randomizados por meio de envelopes opacos e selados Um grupo de envelopes

conteve um cartatildeo identificando qual teste seria realizado (TC6 ou SWTE) e

outro grupo de envelopes cartotildees identificando a condiccedilatildeo BD ou PL

Um fisioterapeuta natildeo envolvido na realizaccedilatildeo das espirometrias e testes

sorteou dois envelopes por visita (teste e condiccedilatildeo) Cada teste (TC6 ou SWTE)

foi precedido da administraccedilatildeo do aerossol via inalatoacuteria (400 g de salbutamol

ou placebo) previamente prescrito por um meacutedico Pneumologista

Os pacientes foram orientados a suspender os medicamentos -2

agonistas anticolineacutergicos de curta duraccedilatildeo -2 agonistas de longa duraccedilatildeo e

teofilinas por 6 12 e 24 horas respectivamente antes das visitas Se o paciente

sentisse a necessidade de utilizar a sua medicaccedilatildeo neste periacuteodo o teste foi

cancelado e remarcado O intervalo miacutenimo entre as visitas foi de 48h e natildeo mais

do que uma semana

Cabe salientar que natildeo houve necessidade de familiarizaccedilatildeo com os

testes pois os pacientes foram provenientes de um estudo em andamento no

Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de Julho

aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538) no qual os

pacientes jaacute realizaram os testes envolvidos nesse estudo Adicionalmente no

referido estudo os pacientes foram submetidos ao teste de exerciacutecio

cardiopulmonar incremental limitado por sintomas que auxilia na identificaccedilatildeo de

possiacuteveis limitaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e de trocas gasosas ao exerciacutecio

auxiliando em maior seguranccedila dos participantes durante a realizaccedilatildeo dos testes

cliacutenicos de campo

28

Figura 1 ndash Fluxograma do estudo

53 Avaliaccedilotildees

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica

A medida da altura do paciente expressa em centiacutemetros (cm) foi

realizada em posiccedilatildeo ortostaacutetica e apoacutes uma inspiraccedilatildeo profunda mantendo os

peacutes unidos e com o peso do corpo distribuiacutedo entre eles A tomada da estatura

foi em um estadiocircmetro especiacutefico e os valores foram aproximados em 05 cm

- Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica - MRC

- Espirometria - SWTI

Visita 1

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo SWTE ou TC6

Visita 2

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 2

- Espirometria - Mesmo teste da vista 2

Visita 3

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria -Teste oposto das visitas 2 e 3

Visita 4

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 4

- Espirometria - Mesmo teste da vista 4

Visita 5

29

O peso corpoacutereo foi aferido em uma balanccedila mecacircnica antropomeacutetrica da marca

Welmyreg A mensuraccedilatildeo do peso corpoacutereo foi expressa em quilograma (Kg) e foi

realizada com os pacientes descalccedilos e com vestes leve A partir dos dados do

peso corpoacutereo e da altura do paciente foi calculado o IMC

O IMC foi calculado por meio de equaccedilatildeo matemaacutetica dividindo-se o peso

corporal do paciente expresso em quilograma (Kg) pelo quadrado da altura

expressa em metro ao quadrado (m2) sendo sua unidade expressa em kgm2 O

caacutelculo deste iacutendice teve como objetivo classificar o peso dos pacientes como

baixo peso (lt185 kgm2) peso ideal (186 a 249 kgm2) sobrepeso (25 a 299

kgm2) obesidade grau I (30 a 349 kgm2) obesidade grau II (35 a 399 kgm2)

e obesidade grave (ge 40 kgm2)37

532 Classificaccedilatildeo da dispneia

A escala MRC avalia a dispneia basal e classifica o paciente em um dos

seus cinco niacuteveis (Quadro 1) Os niacuteveis vatildeo de 1 a 5 sendo que quanto maior o

niacutevel maior eacute o impacto nas atividades de vida diaacuteria devido agrave dispneia38

Medical Research Council

1 ( ) Sofre falta de ar durante exerciacutecios intensos

2 ( ) Sofre falta de ar quando anda apressadamente ou subindo rampa leve

3 ( ) Anda mais devagar que as pessoas da mesma idade devido agrave falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo quando anda devagar

4 ( ) Paacutera para respirar depois de andar menos de 100 metros ou apoacutes alguns minutos

5 ( ) Sente falta de ar quando estaacute se vestindo ou sente tanta falta de ar que natildeo sai mais de casa

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research Council

30

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo

A administraccedilatildeo do BD e do PL foi realizada por um avaliador

imediatamente apoacutes o primeiro teste de funccedilatildeo pulmonar (descrito a seguir) e

conforme a randomizaccedilatildeo e constou de quatro jatos de salbutamol (400 g) ou

de placebo via inalatoacuteria com uso de espaccedilador O conteuacutedo administrado natildeo

foi informado ao paciente nem ao avaliador que aplicou os testes cliacutenicos Os

dispositivos que administraram o BD ou PL foram cobertos a fim de natildeo serem

identificados pelos pacientes (Figura 2) Apoacutes esta conduta o paciente aguardou

de 15 a 20 min39 para a realizaccedilatildeo da segunda espirometria e posteriormente foi

submetido ao teste (TC6 ou SWTE)

Cabe salientar que na primeira visita para a realizaccedilatildeo do SWTI a

espirometria foi realizada com uso do BD

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo paciente

31

534 Espirometria

Os testes de espirometria foram realizados no equipamento CPX ULTIMA

(MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um pneumotacoacutegrafo

previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os criteacuterios de aceitabilidade

e reprodutibilidade seguiram as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 As

seguintes variaacuteveis foram registradas CVF capacidade vital lenta (CVL) CI

VEF1 relaccedilatildeo VEF1CVF e volume de reserva expiratoacuterio (VRE) Os dados

obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do previsto

para a populaccedilatildeo brasileira41 Todos os pacientes realizaram as manobras antes

e apoacutes o uso do BD ou PL em cada visita conforme a randomizaccedilatildeo O

fisioterapeuta que realizou as espirometrias natildeo esteve envolvido na realizaccedilatildeo

dos testes Foram utilizados como criteacuterios de resposta ao BD incremento de

200 ml e 7 do previsto do VEF1 ou incremento de 350 ml na CVF ou

incremento de 15 na CVL ou incremento de 15 na CI40

535 Shuttle Walk teste incremental

O SWTI foi realizado conforme descriccedilatildeo original18 O teste foi realizado

em um corredor com uma distacircncia de 10m demarcada por dois cones inseridos

05m em cada extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-

determinado de acordo com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente

gravados em um CD Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade

da caminhada e ao som do bip triplo comeccedilaraacute um novo niacutevel do teste ou seja

o paciente deve andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com

duraccedilatildeo de um minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada

32

com velocidade de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo

uma velocidade maacutexima de 853 Kmh O teste foi interrompido quando o

paciente esteve 05 m distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou

ainda na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

extrema ou precordialgia A FC SpO2 PA e escala de Borg42 para dispneia e

fadiga foram registradas antes e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste

Adicionalmente a FC e SpO2 foram registradas a cada minuto

536 Shuttle walk teste endurance

O SWTE foi realizado no mesmo corredor descrito anteriormente e

conforme descrito por Revill e col43 A velocidade que cada paciente realizou no

SWTE foi correspondente a 85 do consumo de oxigecircnio pico (VO2 pico)

previsto obtido pela seguinte equaccedilatildeo de regressatildeo44 VO2 pico = 419 + 0025 x

distacircncia percorrida do SWTI (Figura 3) Para exemplificar suponhamos que um

paciente tenha atingido a distacircncia de 320 m no SWTI o qual determina

segundo a equaccedilatildeo de previsatildeo um VO2 pico previsto de 122 mlkgmin Ao

considerar 85 do VO2 pico previsto (976 mlkgmin) a velocidade para realizar

o SWTE seraacute 40 kmh

VO

2 p

ico p

revis

to m

lkgm

in

33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

12

IX Lista de quadros e tabelas

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research

Council

15

Quadro 2 Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do

Shuttle walk teste

endurance

20

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo basal da amostra 24

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no teste de caminhada de seis minutos e no

shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

26

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos nas condiccediloes

placebo e

broncodilatador

29

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

incremental e o Teste de caminhada de seis

minutos

31

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

32

13

obstrutivos e

restritivos

X

Lista de siglas e abreviaturas

BCQ bronquiectasia

BD broncodilatador

Bpm batimento por minuto

CI capacidade inspiratoacuteria

CVF capacidade vital forccedilada

CVL capacidade vital lenta

DPOC doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

DVO distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo

DVR distuacuterbio ventilatoacuterio restritivo

FC frequecircncia cardiacuteaca

IMC iacutendice de massa corpoacuterea

MRC escala de dispneia Medical research council

PA pressatildeo arterial

PL placebo

Prev previsto

SGRQ Saint George`s Respiratory Questionnaire

14

SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio

SWTE shuttle walk teste endurance

SWTI shuttle walk teste incremental

TC6 teste de caminhada de seis minutos

VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico

VE ventilaccedilatildeo

VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

XI

VRE volume de reserva expiratoacuterio

VO2 ml consumo de oxigecircnio em mililitros

VO2 mlkg consumo de oxigecircnio em mililitros por quilograma

15

1 Contextualizaccedilatildeo

A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila pulmonar crocircnica caracterizada

pela dilataccedilatildeo anormal e permanente dos brocircnquios1 A etiologia da BCQ eacute

variada e na maioria das vezes uma causa subjacente pode ser identificada em

50 dos casos As causas congecircnitas mais comuns satildeo a fibrose ciacutestica e a

discinesia ciliar primaacuteria enquanto as adquiridas satildeo poacutes-infecccedilatildeo (bacteriana

viral ou fuacutengica) imunodeficiecircncia e artrite reumatoacuteide A importacircncia de se

determinar a causa da BCQ reside em propiciar o tratamento que pode melhorar

os sintomas reduzir exacerbaccedilotildees e alterar o curso da doenccedila com a

preservaccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar2

A prevalecircncia da BCQ eacute subestimada porque eacute uma condiccedilatildeo que muitos

profissionais da aacuterea de sauacutede natildeo estatildeo familiarizados sendo comum a BCQ

ser diagnosticada como asma ou doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC)

devido agrave similaridade nos achados cliacutenicos3

A BCQ impotildee um encargo significativo para os pacientes e para o Sistema

Uacutenico de Sauacutede por exigir longas estadias hospitalares consultas ambulatoriais

mais frequentes e terapia meacutedica mais extensa Nos Estados Unidos calcula-se

16

que haacute pelo menos 110000 adultos em tratamento de BCQ gerando despesas

de U$ 630 milhotildees por ano4 No Brasil embora a prevalecircncia desta doenccedila natildeo

seja bem estabelecida estima-se que eacute maior do que a encontrada em paiacuteses

desenvolvidos3 sendo um importante e frequente problema de sauacutede puacuteblica

O diagnoacutestico da BCQ deve ser considerado em qualquer paciente com

tosse crocircnica expectoraccedilatildeo dispneia hemoptise e exacerbaccedilotildees infecciosas

constantes25 Exames de sangue radiografia de toacuterax cultura de escarro teste

de funccedilatildeo pulmonar entre outros exames podem auxiliar no diagnoacutestico da

BCQ poreacutem a tomografia computadorizada de toacuterax eacute considerada o padratildeo-

ouro6 As alteraccedilotildees morfoloacutegicas observadas na tomografia computadorizada

que confirmam o diagnoacutestico de BCQ incluem o espessamento da parede

brocircnquica e sua dilataccedilatildeo cujo diacircmetro interno eacute maior do que o da arteacuteria

pulmonar adjacente (sinal do anel de sinete) perda do afilamento gradual do

brocircnquio caracterizado pela manutenccedilatildeo do calibre por mais de 2 cm distal agrave

bifurcaccedilatildeo com aspecto em ldquotrilho de tremrdquo e identificaccedilatildeo de via aeacuterea ateacute cerca

de um a dois centiacutemetros da superfiacutecie pleural7

11 Fisiopatologia da Bronquiectasia

A formaccedilatildeo da BCQ se daacute a partir da interaccedilatildeo de insulto infeccioso

associado agrave alteraccedilatildeo de drenagem de via aeacuterea obstruccedilatildeo brocircnquica eou

defeito na imunidade8

O indiviacuteduo predisposto desenvolve uma resposta inflamatoacuteria acentuada

para infecccedilatildeo pulmonar ou lesatildeo do tecido A inflamaccedilatildeo resultante eacute

parcialmente responsaacutevel pelo dano estrutural das vias respiratoacuterias e essas

17

anormalidades estruturais permitem estase de muco o que favorece a infecccedilatildeo

crocircnica e contiacutenua com a presenccedila de um ciclo vicioso persiste8

Na BCQ o muco eacute frequentemente anormal e a depuraccedilatildeo

traqueobrocircnquica eacute mais lenta Ao longo do tempo o muco pode causar tampotildees

de muco e obstruccedilatildeo das vias aeacutereas A resposta inflamatoacuteria crocircnica que

envolve neutroacutefilos linfoacutecitos macroacutefagos e mediadores inflamatoacuterios tais como

a protease e a elastase resultam em maior destruiccedilatildeo e formaccedilatildeo das distorccedilotildees

das vias aeacutereas9

Este ciclo pode ser iniciado por uma grande variedade de processos

patoloacutegicos poreacutem a via fisiopatoloacutegica final comum eacute caracterizada por danos

progressivos e irreversiacuteveis sendo o foco do tratamento interromper o ciclo de

estagnaccedilatildeo do muco infecccedilatildeo inflamaccedilatildeo e destruiccedilatildeo das vias aeacutereas

12 Funccedilatildeo pulmonar na Bronquiectasia

Embora os resultados espiromeacutetricos possam estar normais em alguns

pacientes2 a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo confirmada por reduccedilatildeo do volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e da relaccedilatildeo VEF1capacidade

vital forccedilada (CVF)10 eacute usualmente observada nesses pacientes Essa tiacutepica

alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar ocorre como consequecircncia das alteraccedilotildees

estruturais no parecircnquima pulmonar Interessante ressaltar que a reduccedilatildeo da

funccedilatildeo pulmonar eacute progressiva uma vez que o decliacutenio anual do VEF1 eacute maior

na BCQ em meacutedia cerca de 50 ml por ano11-13 do que o observado para a

populaccedilatildeo geral que eacute de 39 mlano14 Adicionalmente a BCQ leva agrave destruiccedilatildeo

do tecido parenquimatoso adjacente resultante do processo inflamatoacuterio

18

crocircnico com consequente tecido cicatricial (fibrose) e reduccedilatildeo do volume

alveolar Essas alteraccedilotildees pulmonares caracterizariam a presenccedila de uma

doenccedila pulmonar intersticial subjacente13 justificando um padratildeo espiromeacutetrico

restritivo em um subgrupo de pacientes bronquiectaacutesicos15

13 Testes cliacutenicos de campo na Bronquiectasia

Aleacutem das alteraccedilotildees das vias aeacutereas estudos preacutevios determinaram que

um comprometimento sistecircmico estaacute presente em doenccedilas pulmonares

inflamatoacuterias crocircnicas Nessas doenccedilas o comprometimento sistecircmico em

comum eacute a disfunccedilatildeo muscular perifeacuterica causada pela inflamaccedilatildeo alteraccedilotildees

nas trocas gasosas desequiliacutebrio eletroliacutetico sedentarismo maacute nutriccedilatildeo e uso

crocircnico de medicamentos Fraqueza e reduccedilatildeo da resistecircncia muscular afetam

negativamente a capacidade de exerciacutecio em doenccedilas pulmonares crocircnicas16

Neste contexto dentre os testes cliacutenicos de campo utilizados para

avaliaccedilatildeo da capacidade funcional destacam-se os testes de caminhada Os

mais comumente utilizados satildeo o Teste da caminhada de seis minutos (TC6) e

o Shuttle walk teste nas modalidades incremental (SWTI) e endurance (SWTE)2

O TC6 eacute um teste amplamente utilizado para avaliar a capacidade

funcional bem como eacute um preditor de prognoacutestico em uma variedade de

condiccedilotildees respiratoacuterias Ozalp e colaboradores16 ao comparar o desempenho no

TC6 entre pacientes com BCQ e seus pares saudaacuteveis encontrou que os

pacientes com BCQ percorreram uma menor distacircncia comprovando a reduccedilatildeo

19

da capacidade funcional Adicionalmente a percepccedilatildeo de dispneia foi

significativamente mais elevada em indiviacuteduos com BCQ no entanto nenhuma

diferenccedila foi observada entre os dois grupos em relaccedilatildeo agrave porcentagem maacutexima

de frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) e pressatildeo

arterial (PA) no pico do TC6 Isso implica dizer que os pacientes andam menos

agraves custas de maior demanda cardiovascular ou seja o estresse

cardiorrespiratoacuterio eacute maior

A reduccedilatildeo da capacidade funcional na BCQ uma doenccedila crocircnica

progressiva e debilitante jaacute era esperada No entanto quais os determinantes

cliacutenicos da distacircncia percorrida no TC6 Com este objetivo o estudo de Lee e

colaboradores17 demonstrou que a distacircncia percorrida no TC6 se correlaciona

positivamente com a capacidade vital forccedilada com a geraccedilatildeo dos segmentos

broncopulmonares e negativamente com todos os domiacutenios do Saint George`s

Respiratory Questionnaire (SGRQ) Sendo assim o TC6 fornece informaccedilotildees

valiosas sobre o estado funcional e qualidade de vida de pacientes com BCQ

O SWTI foi desenvolvido por Singh e colaboradores18 para avaliar a

capacidade funcional de pacientes com DPOC No entanto seu perfil de carga

incremental progressiva leva o indiviacuteduo agrave capacidade maacutexima de exerciacutecio Eacute

uma ferramenta de baixo custo e vem sendo utilizado para avaliar a capacidade

de exerciacutecio em pacientes natildeo soacute em DPOC mas como para a avaliaccedilatildeo de

pacientes com outras condiccedilotildees como a BCQ

A primeira vez que o SWTI foi utilizado em pacientes com BCQ foi para a

validaccedilatildeo concorrente do SGRQ para uso nesses pacientes19 havendo

correlaccedilatildeo negativa entre a distacircncia percorrida e o domiacutenio atividade (r = -066

20

p lt 00001) Posteriormente OrsquoLeary e colaboradores20 confirmaram que a

capacidade fiacutesica reduzida avaliada pelo SWTI correlacionou-se agrave pior

qualidade de vida em BCQ sugerindo que esta se relaciona com a capacidade

de exerciacutecio Em uma recente revisatildeo sistemaacutetica sobre o SWTI21 apenas um

estudo com BCQ foi reportado Newall e colaboradores22 utilizaram o SWTI e o

SWTE para comparar o efeito de dois programas de reabilitaccedilatildeo (treinamento

aeroacutebio associado ao treinamento muscular respiratoacuterio e treinamento aeroacutebio +

sham) com um grupo controle na capacidade de exerciacutecio Houve melhora

significativa na capacidade de exerciacutecio tanto avaliada pelo SWTI como SWTE

nos grupos que realizaram a reabilitaccedilatildeo associada ou natildeo ao treinamento

muscular respiratoacuterio

Recentemente Camargo e colaboradores investigou os determinantes do

SWTI em pacientes com BCQ23 A idade o gecircnero o iacutendice de massa corpoacuterea

(IMC) a CVF ( do previsto) dispneia graduada pela escala do Medical

Research Council (MRC) e nuacutemero de passos por dia avaliado por um

pedocircmetro explicaram 70 da variaccedilatildeo da distacircncia percorrida no SWTI

No entanto desconhecemos estudos que tenham comparado as

respostas fisioloacutegicas durante o TC6 SWTI e SWTE em pacientes com BCQ Os

estudos que comparam essas respostas entre os testes de caminhada satildeo

importantes para se analisar qual a demanda cardiopulmonar que esses testes

desencadeiam a fim de estabelecer se eles representam testes maacuteximos ou

submaacuteximos nesta populaccedilatildeo

14 Tratamento farmacoloacutegico

21

Os aspectos fundamentais nessa populaccedilatildeo satildeo a colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo

das vias aeacutereas por microrganismos patogecircnicos que satildeo as causas do

processo inflamatoacuterio crocircnico resultante da destruiccedilatildeo e dilataccedilatildeo dos

bronquiacuteolos que como jaacute mencionado anteriormente eacute caracteriacutestico nesses

pacientes O tratamento da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo brocircnquica crocircnica nesses

doentes devem se basear em antibioticoterapia prolongada em suas diferentes

apresentaccedilotildees24

Haacute um forte argumento para o uso de estrateacutegias farmacoloacutegicas para

auxiliar a limpeza das vias aeacutereas muitas vezes em combinaccedilatildeo com fisioterapia

respiratoacuteria pois alteraccedilotildees no transporte mucociliar e retenccedilatildeo de muco

contribui para o ciclo vicioso de inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na BCQ2

Os -2 agonistas satildeo comumente prescritos para tratar pacientes com

BCQ pois aleacutem de sua accedilatildeo sobre os batimentos ciliares do epiteacutelio pulmonar

que facilita a clearance mucociliar oferecem efeito broncodilatador com aumento

do fluxo expiratoacuterio25

Uma reversibilidade maior do que 15 no VEF1 eacute observada apoacutes a

administraccedilatildeo de broncodilatadores (BD) em 40 dos pacientes com BCQ o

que caracteriza a presenccedila de hiperresponsividade brocircnquica26 Alguns

pacientes natildeo apresentam mudanccedilas no VEF1 com uso do BD mas podem

apresentar melhora das capacidades pulmonares (CVF e capacidade inspiratoacuteria

- CI) com consequente reduccedilatildeo da dispneia2728

Embora pareccedila razoaacutevel e loacutegico utilizar -2 agonistas para tratar a

limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo uma revisatildeo sistemaacutetica publicada pela Cochrane

constatou que natildeo haacute estudos randomizados e controlados sobre a efetividade

22

de -2 agonista de curta duraccedilatildeo em pacientes com BCQ29 O desfecho primaacuterio

dos ensaios natildeo randomizados descritos na referida revisatildeo sistemaacutetica foi o

VEF1 marcador apenas da funccedilatildeo pulmonar30-32 Entretanto vale destacar que

nenhum estudo ateacute a presente data analisou o efeito agudo da terapia

broncodilatadora na capacidade funcional de pacientes com BCQ A resposta

aguda agrave terapia broncodilatadora em termos de capacidade funcional jaacute foi

testada em DPOC e o SWTE foi mais responsivo aos efeitos agudos da

broncodilataccedilatildeo do que o TC633 No entanto em pacientes com BCQ ainda natildeo

foi investigado se esses resultados se reproduziriam

23

2 Justificativa

A BCQ eacute uma doenccedila crocircnica e debilitante que estaacute associada agrave dispneia

fadiga e reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio1920 Portanto o tratamento para BCQ

deve ser avaliado natildeo somente em relaccedilatildeo aos seus efeitos na funccedilatildeo pulmonar

mas tambeacutem na capacidade de exerciacutecio Uma vez que a terapia

broncodilatadora eacute a mais frequentemente usada para tratar a obstruccedilatildeo

brocircnquica torna-se extremamente relevante investigar sua eficaacutecia em melhorar

a capacidade funcional (questatildeo 1)

Como natildeo haacute dados na literatura comparando as adaptaccedilotildees

cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas durante o TC6 e SWTI em pacientes com

BCQ natildeo se sabe se esses testes determinam niacuteveis equivalentes de estresse

cardiopulmonar e metaboacutelico (questatildeo 2)

Embora haja um predomiacutenio de distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo (DVO)

natildeo eacute incomum os pacientes bronquiectaacutesicos apresentarem distuacuterbio

ventilatoacuterio restritivo (DVR)15 Que seja do nosso conhecimento nenhum estudo

contrastou as respostas fisioloacutegicas durante o TC6 entre os doentes com padratildeo

obstrutivo e restritivo bem como durante o SWTE

24

3 Hipoacutetese

Dentre os dois testes de campo mais comumente utilizados para avaliar a

capacidade funcional nossa hipoacutetese eacute que o SWTE assim como observado na

DPOC seraacute mais sensiacutevel em detectar melhora apoacutes o uso agudo de BD pois

no TC6 os pacientes tecircm que aumentar a velocidade de caminhada para

conseguir percorrer uma maior distacircncia enquanto que no SWTE o ritmo da

caminhada eacute mantido e o paciente aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste33

As respostas submaacuteximas satildeo diferentes entre os testes devido agraves

caracteriacutesticas intriacutensecas (TC6 velocidade controlada pelo paciente SWTI

velocidade controlada externamente por estiacutemulos sonoros) Entretanto eacute

possiacutevel que a demanda cardiopulmonar e metaboacutelica sejam similares no pico

dos testes pois apesar do TC6 ser limitado por tempo o paciente rapidamente

atinge um ritmo de caminhada cuja intensidade eacute comparaacutevel ao consumo de

oxigecircnio pico3435

As respostas ventilatoacuterias ao exerciacutecio (frequecircncia respiratoacuteria volume

corrente e ventilaccedilatildeo) seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos obstrutivos

e restritivos pois ambos os padrotildees determinam inabilidade em aumentar o

volume corrente durante o exerciacutecio36 resultando em elevada frequecircncia

respiratoacuteria e relaccedilatildeo ventilaccedilatildeo picoventilaccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima

25

4 Objetivos

41 Objetivo geral

Comparar a responsividade entre o TC6 e o SWTE em detectar a melhora

funcional apoacutes o uso de BD em pacientes com BCQ

42 Objetivos especiacuteficos

Comparar as adaptaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo durante o TC6 e SWTI

Verificar se haacute diferenccedila no perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e

metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e SWTE) entre os pacientes

bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

26

5 Material e meacutetodo

51 Amostra

Foram avaliados pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas

Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente

estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave

participaccedilatildeo no estudo) e com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de

exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma

DPOC e fibrose ciacutestica) dependecircncia de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica

maior do que 10 anosmaccedilo intoleracircncia agrave maacutescara facial durante as medidas

de repouso eou exerciacutecio e portadores de doenccedilas muacutesculo-esqueleacuteticas ou

cognitivas que comprometessem a realizaccedilatildeo dos testes propostos

Apoacutes assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1)

para participaccedilatildeo no estudo os participantes foram submetidos ao protocolo

descrito a seguir aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Nove de Julho (313778)

52 Protocolo

Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo-controlado e

cruzado Na primeira visita foi realizado o SWTI e nas visitas seguintes o teste

realizado foi de acordo com a randomizaccedilatildeo (TC6 ou SWTE) bem como o uso

27

do BD ou placebo (PL) com total de cinco visitas (Figura 1) Os pacientes foram

randomizados por meio de envelopes opacos e selados Um grupo de envelopes

conteve um cartatildeo identificando qual teste seria realizado (TC6 ou SWTE) e

outro grupo de envelopes cartotildees identificando a condiccedilatildeo BD ou PL

Um fisioterapeuta natildeo envolvido na realizaccedilatildeo das espirometrias e testes

sorteou dois envelopes por visita (teste e condiccedilatildeo) Cada teste (TC6 ou SWTE)

foi precedido da administraccedilatildeo do aerossol via inalatoacuteria (400 g de salbutamol

ou placebo) previamente prescrito por um meacutedico Pneumologista

Os pacientes foram orientados a suspender os medicamentos -2

agonistas anticolineacutergicos de curta duraccedilatildeo -2 agonistas de longa duraccedilatildeo e

teofilinas por 6 12 e 24 horas respectivamente antes das visitas Se o paciente

sentisse a necessidade de utilizar a sua medicaccedilatildeo neste periacuteodo o teste foi

cancelado e remarcado O intervalo miacutenimo entre as visitas foi de 48h e natildeo mais

do que uma semana

Cabe salientar que natildeo houve necessidade de familiarizaccedilatildeo com os

testes pois os pacientes foram provenientes de um estudo em andamento no

Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de Julho

aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538) no qual os

pacientes jaacute realizaram os testes envolvidos nesse estudo Adicionalmente no

referido estudo os pacientes foram submetidos ao teste de exerciacutecio

cardiopulmonar incremental limitado por sintomas que auxilia na identificaccedilatildeo de

possiacuteveis limitaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e de trocas gasosas ao exerciacutecio

auxiliando em maior seguranccedila dos participantes durante a realizaccedilatildeo dos testes

cliacutenicos de campo

28

Figura 1 ndash Fluxograma do estudo

53 Avaliaccedilotildees

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica

A medida da altura do paciente expressa em centiacutemetros (cm) foi

realizada em posiccedilatildeo ortostaacutetica e apoacutes uma inspiraccedilatildeo profunda mantendo os

peacutes unidos e com o peso do corpo distribuiacutedo entre eles A tomada da estatura

foi em um estadiocircmetro especiacutefico e os valores foram aproximados em 05 cm

- Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica - MRC

- Espirometria - SWTI

Visita 1

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo SWTE ou TC6

Visita 2

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 2

- Espirometria - Mesmo teste da vista 2

Visita 3

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria -Teste oposto das visitas 2 e 3

Visita 4

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 4

- Espirometria - Mesmo teste da vista 4

Visita 5

29

O peso corpoacutereo foi aferido em uma balanccedila mecacircnica antropomeacutetrica da marca

Welmyreg A mensuraccedilatildeo do peso corpoacutereo foi expressa em quilograma (Kg) e foi

realizada com os pacientes descalccedilos e com vestes leve A partir dos dados do

peso corpoacutereo e da altura do paciente foi calculado o IMC

O IMC foi calculado por meio de equaccedilatildeo matemaacutetica dividindo-se o peso

corporal do paciente expresso em quilograma (Kg) pelo quadrado da altura

expressa em metro ao quadrado (m2) sendo sua unidade expressa em kgm2 O

caacutelculo deste iacutendice teve como objetivo classificar o peso dos pacientes como

baixo peso (lt185 kgm2) peso ideal (186 a 249 kgm2) sobrepeso (25 a 299

kgm2) obesidade grau I (30 a 349 kgm2) obesidade grau II (35 a 399 kgm2)

e obesidade grave (ge 40 kgm2)37

532 Classificaccedilatildeo da dispneia

A escala MRC avalia a dispneia basal e classifica o paciente em um dos

seus cinco niacuteveis (Quadro 1) Os niacuteveis vatildeo de 1 a 5 sendo que quanto maior o

niacutevel maior eacute o impacto nas atividades de vida diaacuteria devido agrave dispneia38

Medical Research Council

1 ( ) Sofre falta de ar durante exerciacutecios intensos

2 ( ) Sofre falta de ar quando anda apressadamente ou subindo rampa leve

3 ( ) Anda mais devagar que as pessoas da mesma idade devido agrave falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo quando anda devagar

4 ( ) Paacutera para respirar depois de andar menos de 100 metros ou apoacutes alguns minutos

5 ( ) Sente falta de ar quando estaacute se vestindo ou sente tanta falta de ar que natildeo sai mais de casa

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research Council

30

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo

A administraccedilatildeo do BD e do PL foi realizada por um avaliador

imediatamente apoacutes o primeiro teste de funccedilatildeo pulmonar (descrito a seguir) e

conforme a randomizaccedilatildeo e constou de quatro jatos de salbutamol (400 g) ou

de placebo via inalatoacuteria com uso de espaccedilador O conteuacutedo administrado natildeo

foi informado ao paciente nem ao avaliador que aplicou os testes cliacutenicos Os

dispositivos que administraram o BD ou PL foram cobertos a fim de natildeo serem

identificados pelos pacientes (Figura 2) Apoacutes esta conduta o paciente aguardou

de 15 a 20 min39 para a realizaccedilatildeo da segunda espirometria e posteriormente foi

submetido ao teste (TC6 ou SWTE)

Cabe salientar que na primeira visita para a realizaccedilatildeo do SWTI a

espirometria foi realizada com uso do BD

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo paciente

31

534 Espirometria

Os testes de espirometria foram realizados no equipamento CPX ULTIMA

(MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um pneumotacoacutegrafo

previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os criteacuterios de aceitabilidade

e reprodutibilidade seguiram as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 As

seguintes variaacuteveis foram registradas CVF capacidade vital lenta (CVL) CI

VEF1 relaccedilatildeo VEF1CVF e volume de reserva expiratoacuterio (VRE) Os dados

obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do previsto

para a populaccedilatildeo brasileira41 Todos os pacientes realizaram as manobras antes

e apoacutes o uso do BD ou PL em cada visita conforme a randomizaccedilatildeo O

fisioterapeuta que realizou as espirometrias natildeo esteve envolvido na realizaccedilatildeo

dos testes Foram utilizados como criteacuterios de resposta ao BD incremento de

200 ml e 7 do previsto do VEF1 ou incremento de 350 ml na CVF ou

incremento de 15 na CVL ou incremento de 15 na CI40

535 Shuttle Walk teste incremental

O SWTI foi realizado conforme descriccedilatildeo original18 O teste foi realizado

em um corredor com uma distacircncia de 10m demarcada por dois cones inseridos

05m em cada extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-

determinado de acordo com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente

gravados em um CD Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade

da caminhada e ao som do bip triplo comeccedilaraacute um novo niacutevel do teste ou seja

o paciente deve andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com

duraccedilatildeo de um minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada

32

com velocidade de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo

uma velocidade maacutexima de 853 Kmh O teste foi interrompido quando o

paciente esteve 05 m distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou

ainda na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

extrema ou precordialgia A FC SpO2 PA e escala de Borg42 para dispneia e

fadiga foram registradas antes e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste

Adicionalmente a FC e SpO2 foram registradas a cada minuto

536 Shuttle walk teste endurance

O SWTE foi realizado no mesmo corredor descrito anteriormente e

conforme descrito por Revill e col43 A velocidade que cada paciente realizou no

SWTE foi correspondente a 85 do consumo de oxigecircnio pico (VO2 pico)

previsto obtido pela seguinte equaccedilatildeo de regressatildeo44 VO2 pico = 419 + 0025 x

distacircncia percorrida do SWTI (Figura 3) Para exemplificar suponhamos que um

paciente tenha atingido a distacircncia de 320 m no SWTI o qual determina

segundo a equaccedilatildeo de previsatildeo um VO2 pico previsto de 122 mlkgmin Ao

considerar 85 do VO2 pico previsto (976 mlkgmin) a velocidade para realizar

o SWTE seraacute 40 kmh

VO

2 p

ico p

revis

to m

lkgm

in

33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

13

obstrutivos e

restritivos

X

Lista de siglas e abreviaturas

BCQ bronquiectasia

BD broncodilatador

Bpm batimento por minuto

CI capacidade inspiratoacuteria

CVF capacidade vital forccedilada

CVL capacidade vital lenta

DPOC doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

DVO distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo

DVR distuacuterbio ventilatoacuterio restritivo

FC frequecircncia cardiacuteaca

IMC iacutendice de massa corpoacuterea

MRC escala de dispneia Medical research council

PA pressatildeo arterial

PL placebo

Prev previsto

SGRQ Saint George`s Respiratory Questionnaire

14

SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio

SWTE shuttle walk teste endurance

SWTI shuttle walk teste incremental

TC6 teste de caminhada de seis minutos

VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico

VE ventilaccedilatildeo

VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

XI

VRE volume de reserva expiratoacuterio

VO2 ml consumo de oxigecircnio em mililitros

VO2 mlkg consumo de oxigecircnio em mililitros por quilograma

15

1 Contextualizaccedilatildeo

A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila pulmonar crocircnica caracterizada

pela dilataccedilatildeo anormal e permanente dos brocircnquios1 A etiologia da BCQ eacute

variada e na maioria das vezes uma causa subjacente pode ser identificada em

50 dos casos As causas congecircnitas mais comuns satildeo a fibrose ciacutestica e a

discinesia ciliar primaacuteria enquanto as adquiridas satildeo poacutes-infecccedilatildeo (bacteriana

viral ou fuacutengica) imunodeficiecircncia e artrite reumatoacuteide A importacircncia de se

determinar a causa da BCQ reside em propiciar o tratamento que pode melhorar

os sintomas reduzir exacerbaccedilotildees e alterar o curso da doenccedila com a

preservaccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar2

A prevalecircncia da BCQ eacute subestimada porque eacute uma condiccedilatildeo que muitos

profissionais da aacuterea de sauacutede natildeo estatildeo familiarizados sendo comum a BCQ

ser diagnosticada como asma ou doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC)

devido agrave similaridade nos achados cliacutenicos3

A BCQ impotildee um encargo significativo para os pacientes e para o Sistema

Uacutenico de Sauacutede por exigir longas estadias hospitalares consultas ambulatoriais

mais frequentes e terapia meacutedica mais extensa Nos Estados Unidos calcula-se

16

que haacute pelo menos 110000 adultos em tratamento de BCQ gerando despesas

de U$ 630 milhotildees por ano4 No Brasil embora a prevalecircncia desta doenccedila natildeo

seja bem estabelecida estima-se que eacute maior do que a encontrada em paiacuteses

desenvolvidos3 sendo um importante e frequente problema de sauacutede puacuteblica

O diagnoacutestico da BCQ deve ser considerado em qualquer paciente com

tosse crocircnica expectoraccedilatildeo dispneia hemoptise e exacerbaccedilotildees infecciosas

constantes25 Exames de sangue radiografia de toacuterax cultura de escarro teste

de funccedilatildeo pulmonar entre outros exames podem auxiliar no diagnoacutestico da

BCQ poreacutem a tomografia computadorizada de toacuterax eacute considerada o padratildeo-

ouro6 As alteraccedilotildees morfoloacutegicas observadas na tomografia computadorizada

que confirmam o diagnoacutestico de BCQ incluem o espessamento da parede

brocircnquica e sua dilataccedilatildeo cujo diacircmetro interno eacute maior do que o da arteacuteria

pulmonar adjacente (sinal do anel de sinete) perda do afilamento gradual do

brocircnquio caracterizado pela manutenccedilatildeo do calibre por mais de 2 cm distal agrave

bifurcaccedilatildeo com aspecto em ldquotrilho de tremrdquo e identificaccedilatildeo de via aeacuterea ateacute cerca

de um a dois centiacutemetros da superfiacutecie pleural7

11 Fisiopatologia da Bronquiectasia

A formaccedilatildeo da BCQ se daacute a partir da interaccedilatildeo de insulto infeccioso

associado agrave alteraccedilatildeo de drenagem de via aeacuterea obstruccedilatildeo brocircnquica eou

defeito na imunidade8

O indiviacuteduo predisposto desenvolve uma resposta inflamatoacuteria acentuada

para infecccedilatildeo pulmonar ou lesatildeo do tecido A inflamaccedilatildeo resultante eacute

parcialmente responsaacutevel pelo dano estrutural das vias respiratoacuterias e essas

17

anormalidades estruturais permitem estase de muco o que favorece a infecccedilatildeo

crocircnica e contiacutenua com a presenccedila de um ciclo vicioso persiste8

Na BCQ o muco eacute frequentemente anormal e a depuraccedilatildeo

traqueobrocircnquica eacute mais lenta Ao longo do tempo o muco pode causar tampotildees

de muco e obstruccedilatildeo das vias aeacutereas A resposta inflamatoacuteria crocircnica que

envolve neutroacutefilos linfoacutecitos macroacutefagos e mediadores inflamatoacuterios tais como

a protease e a elastase resultam em maior destruiccedilatildeo e formaccedilatildeo das distorccedilotildees

das vias aeacutereas9

Este ciclo pode ser iniciado por uma grande variedade de processos

patoloacutegicos poreacutem a via fisiopatoloacutegica final comum eacute caracterizada por danos

progressivos e irreversiacuteveis sendo o foco do tratamento interromper o ciclo de

estagnaccedilatildeo do muco infecccedilatildeo inflamaccedilatildeo e destruiccedilatildeo das vias aeacutereas

12 Funccedilatildeo pulmonar na Bronquiectasia

Embora os resultados espiromeacutetricos possam estar normais em alguns

pacientes2 a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo confirmada por reduccedilatildeo do volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e da relaccedilatildeo VEF1capacidade

vital forccedilada (CVF)10 eacute usualmente observada nesses pacientes Essa tiacutepica

alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar ocorre como consequecircncia das alteraccedilotildees

estruturais no parecircnquima pulmonar Interessante ressaltar que a reduccedilatildeo da

funccedilatildeo pulmonar eacute progressiva uma vez que o decliacutenio anual do VEF1 eacute maior

na BCQ em meacutedia cerca de 50 ml por ano11-13 do que o observado para a

populaccedilatildeo geral que eacute de 39 mlano14 Adicionalmente a BCQ leva agrave destruiccedilatildeo

do tecido parenquimatoso adjacente resultante do processo inflamatoacuterio

18

crocircnico com consequente tecido cicatricial (fibrose) e reduccedilatildeo do volume

alveolar Essas alteraccedilotildees pulmonares caracterizariam a presenccedila de uma

doenccedila pulmonar intersticial subjacente13 justificando um padratildeo espiromeacutetrico

restritivo em um subgrupo de pacientes bronquiectaacutesicos15

13 Testes cliacutenicos de campo na Bronquiectasia

Aleacutem das alteraccedilotildees das vias aeacutereas estudos preacutevios determinaram que

um comprometimento sistecircmico estaacute presente em doenccedilas pulmonares

inflamatoacuterias crocircnicas Nessas doenccedilas o comprometimento sistecircmico em

comum eacute a disfunccedilatildeo muscular perifeacuterica causada pela inflamaccedilatildeo alteraccedilotildees

nas trocas gasosas desequiliacutebrio eletroliacutetico sedentarismo maacute nutriccedilatildeo e uso

crocircnico de medicamentos Fraqueza e reduccedilatildeo da resistecircncia muscular afetam

negativamente a capacidade de exerciacutecio em doenccedilas pulmonares crocircnicas16

Neste contexto dentre os testes cliacutenicos de campo utilizados para

avaliaccedilatildeo da capacidade funcional destacam-se os testes de caminhada Os

mais comumente utilizados satildeo o Teste da caminhada de seis minutos (TC6) e

o Shuttle walk teste nas modalidades incremental (SWTI) e endurance (SWTE)2

O TC6 eacute um teste amplamente utilizado para avaliar a capacidade

funcional bem como eacute um preditor de prognoacutestico em uma variedade de

condiccedilotildees respiratoacuterias Ozalp e colaboradores16 ao comparar o desempenho no

TC6 entre pacientes com BCQ e seus pares saudaacuteveis encontrou que os

pacientes com BCQ percorreram uma menor distacircncia comprovando a reduccedilatildeo

19

da capacidade funcional Adicionalmente a percepccedilatildeo de dispneia foi

significativamente mais elevada em indiviacuteduos com BCQ no entanto nenhuma

diferenccedila foi observada entre os dois grupos em relaccedilatildeo agrave porcentagem maacutexima

de frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) e pressatildeo

arterial (PA) no pico do TC6 Isso implica dizer que os pacientes andam menos

agraves custas de maior demanda cardiovascular ou seja o estresse

cardiorrespiratoacuterio eacute maior

A reduccedilatildeo da capacidade funcional na BCQ uma doenccedila crocircnica

progressiva e debilitante jaacute era esperada No entanto quais os determinantes

cliacutenicos da distacircncia percorrida no TC6 Com este objetivo o estudo de Lee e

colaboradores17 demonstrou que a distacircncia percorrida no TC6 se correlaciona

positivamente com a capacidade vital forccedilada com a geraccedilatildeo dos segmentos

broncopulmonares e negativamente com todos os domiacutenios do Saint George`s

Respiratory Questionnaire (SGRQ) Sendo assim o TC6 fornece informaccedilotildees

valiosas sobre o estado funcional e qualidade de vida de pacientes com BCQ

O SWTI foi desenvolvido por Singh e colaboradores18 para avaliar a

capacidade funcional de pacientes com DPOC No entanto seu perfil de carga

incremental progressiva leva o indiviacuteduo agrave capacidade maacutexima de exerciacutecio Eacute

uma ferramenta de baixo custo e vem sendo utilizado para avaliar a capacidade

de exerciacutecio em pacientes natildeo soacute em DPOC mas como para a avaliaccedilatildeo de

pacientes com outras condiccedilotildees como a BCQ

A primeira vez que o SWTI foi utilizado em pacientes com BCQ foi para a

validaccedilatildeo concorrente do SGRQ para uso nesses pacientes19 havendo

correlaccedilatildeo negativa entre a distacircncia percorrida e o domiacutenio atividade (r = -066

20

p lt 00001) Posteriormente OrsquoLeary e colaboradores20 confirmaram que a

capacidade fiacutesica reduzida avaliada pelo SWTI correlacionou-se agrave pior

qualidade de vida em BCQ sugerindo que esta se relaciona com a capacidade

de exerciacutecio Em uma recente revisatildeo sistemaacutetica sobre o SWTI21 apenas um

estudo com BCQ foi reportado Newall e colaboradores22 utilizaram o SWTI e o

SWTE para comparar o efeito de dois programas de reabilitaccedilatildeo (treinamento

aeroacutebio associado ao treinamento muscular respiratoacuterio e treinamento aeroacutebio +

sham) com um grupo controle na capacidade de exerciacutecio Houve melhora

significativa na capacidade de exerciacutecio tanto avaliada pelo SWTI como SWTE

nos grupos que realizaram a reabilitaccedilatildeo associada ou natildeo ao treinamento

muscular respiratoacuterio

Recentemente Camargo e colaboradores investigou os determinantes do

SWTI em pacientes com BCQ23 A idade o gecircnero o iacutendice de massa corpoacuterea

(IMC) a CVF ( do previsto) dispneia graduada pela escala do Medical

Research Council (MRC) e nuacutemero de passos por dia avaliado por um

pedocircmetro explicaram 70 da variaccedilatildeo da distacircncia percorrida no SWTI

No entanto desconhecemos estudos que tenham comparado as

respostas fisioloacutegicas durante o TC6 SWTI e SWTE em pacientes com BCQ Os

estudos que comparam essas respostas entre os testes de caminhada satildeo

importantes para se analisar qual a demanda cardiopulmonar que esses testes

desencadeiam a fim de estabelecer se eles representam testes maacuteximos ou

submaacuteximos nesta populaccedilatildeo

14 Tratamento farmacoloacutegico

21

Os aspectos fundamentais nessa populaccedilatildeo satildeo a colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo

das vias aeacutereas por microrganismos patogecircnicos que satildeo as causas do

processo inflamatoacuterio crocircnico resultante da destruiccedilatildeo e dilataccedilatildeo dos

bronquiacuteolos que como jaacute mencionado anteriormente eacute caracteriacutestico nesses

pacientes O tratamento da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo brocircnquica crocircnica nesses

doentes devem se basear em antibioticoterapia prolongada em suas diferentes

apresentaccedilotildees24

Haacute um forte argumento para o uso de estrateacutegias farmacoloacutegicas para

auxiliar a limpeza das vias aeacutereas muitas vezes em combinaccedilatildeo com fisioterapia

respiratoacuteria pois alteraccedilotildees no transporte mucociliar e retenccedilatildeo de muco

contribui para o ciclo vicioso de inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na BCQ2

Os -2 agonistas satildeo comumente prescritos para tratar pacientes com

BCQ pois aleacutem de sua accedilatildeo sobre os batimentos ciliares do epiteacutelio pulmonar

que facilita a clearance mucociliar oferecem efeito broncodilatador com aumento

do fluxo expiratoacuterio25

Uma reversibilidade maior do que 15 no VEF1 eacute observada apoacutes a

administraccedilatildeo de broncodilatadores (BD) em 40 dos pacientes com BCQ o

que caracteriza a presenccedila de hiperresponsividade brocircnquica26 Alguns

pacientes natildeo apresentam mudanccedilas no VEF1 com uso do BD mas podem

apresentar melhora das capacidades pulmonares (CVF e capacidade inspiratoacuteria

- CI) com consequente reduccedilatildeo da dispneia2728

Embora pareccedila razoaacutevel e loacutegico utilizar -2 agonistas para tratar a

limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo uma revisatildeo sistemaacutetica publicada pela Cochrane

constatou que natildeo haacute estudos randomizados e controlados sobre a efetividade

22

de -2 agonista de curta duraccedilatildeo em pacientes com BCQ29 O desfecho primaacuterio

dos ensaios natildeo randomizados descritos na referida revisatildeo sistemaacutetica foi o

VEF1 marcador apenas da funccedilatildeo pulmonar30-32 Entretanto vale destacar que

nenhum estudo ateacute a presente data analisou o efeito agudo da terapia

broncodilatadora na capacidade funcional de pacientes com BCQ A resposta

aguda agrave terapia broncodilatadora em termos de capacidade funcional jaacute foi

testada em DPOC e o SWTE foi mais responsivo aos efeitos agudos da

broncodilataccedilatildeo do que o TC633 No entanto em pacientes com BCQ ainda natildeo

foi investigado se esses resultados se reproduziriam

23

2 Justificativa

A BCQ eacute uma doenccedila crocircnica e debilitante que estaacute associada agrave dispneia

fadiga e reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio1920 Portanto o tratamento para BCQ

deve ser avaliado natildeo somente em relaccedilatildeo aos seus efeitos na funccedilatildeo pulmonar

mas tambeacutem na capacidade de exerciacutecio Uma vez que a terapia

broncodilatadora eacute a mais frequentemente usada para tratar a obstruccedilatildeo

brocircnquica torna-se extremamente relevante investigar sua eficaacutecia em melhorar

a capacidade funcional (questatildeo 1)

Como natildeo haacute dados na literatura comparando as adaptaccedilotildees

cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas durante o TC6 e SWTI em pacientes com

BCQ natildeo se sabe se esses testes determinam niacuteveis equivalentes de estresse

cardiopulmonar e metaboacutelico (questatildeo 2)

Embora haja um predomiacutenio de distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo (DVO)

natildeo eacute incomum os pacientes bronquiectaacutesicos apresentarem distuacuterbio

ventilatoacuterio restritivo (DVR)15 Que seja do nosso conhecimento nenhum estudo

contrastou as respostas fisioloacutegicas durante o TC6 entre os doentes com padratildeo

obstrutivo e restritivo bem como durante o SWTE

24

3 Hipoacutetese

Dentre os dois testes de campo mais comumente utilizados para avaliar a

capacidade funcional nossa hipoacutetese eacute que o SWTE assim como observado na

DPOC seraacute mais sensiacutevel em detectar melhora apoacutes o uso agudo de BD pois

no TC6 os pacientes tecircm que aumentar a velocidade de caminhada para

conseguir percorrer uma maior distacircncia enquanto que no SWTE o ritmo da

caminhada eacute mantido e o paciente aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste33

As respostas submaacuteximas satildeo diferentes entre os testes devido agraves

caracteriacutesticas intriacutensecas (TC6 velocidade controlada pelo paciente SWTI

velocidade controlada externamente por estiacutemulos sonoros) Entretanto eacute

possiacutevel que a demanda cardiopulmonar e metaboacutelica sejam similares no pico

dos testes pois apesar do TC6 ser limitado por tempo o paciente rapidamente

atinge um ritmo de caminhada cuja intensidade eacute comparaacutevel ao consumo de

oxigecircnio pico3435

As respostas ventilatoacuterias ao exerciacutecio (frequecircncia respiratoacuteria volume

corrente e ventilaccedilatildeo) seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos obstrutivos

e restritivos pois ambos os padrotildees determinam inabilidade em aumentar o

volume corrente durante o exerciacutecio36 resultando em elevada frequecircncia

respiratoacuteria e relaccedilatildeo ventilaccedilatildeo picoventilaccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima

25

4 Objetivos

41 Objetivo geral

Comparar a responsividade entre o TC6 e o SWTE em detectar a melhora

funcional apoacutes o uso de BD em pacientes com BCQ

42 Objetivos especiacuteficos

Comparar as adaptaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo durante o TC6 e SWTI

Verificar se haacute diferenccedila no perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e

metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e SWTE) entre os pacientes

bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

26

5 Material e meacutetodo

51 Amostra

Foram avaliados pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas

Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente

estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave

participaccedilatildeo no estudo) e com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de

exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma

DPOC e fibrose ciacutestica) dependecircncia de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica

maior do que 10 anosmaccedilo intoleracircncia agrave maacutescara facial durante as medidas

de repouso eou exerciacutecio e portadores de doenccedilas muacutesculo-esqueleacuteticas ou

cognitivas que comprometessem a realizaccedilatildeo dos testes propostos

Apoacutes assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1)

para participaccedilatildeo no estudo os participantes foram submetidos ao protocolo

descrito a seguir aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Nove de Julho (313778)

52 Protocolo

Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo-controlado e

cruzado Na primeira visita foi realizado o SWTI e nas visitas seguintes o teste

realizado foi de acordo com a randomizaccedilatildeo (TC6 ou SWTE) bem como o uso

27

do BD ou placebo (PL) com total de cinco visitas (Figura 1) Os pacientes foram

randomizados por meio de envelopes opacos e selados Um grupo de envelopes

conteve um cartatildeo identificando qual teste seria realizado (TC6 ou SWTE) e

outro grupo de envelopes cartotildees identificando a condiccedilatildeo BD ou PL

Um fisioterapeuta natildeo envolvido na realizaccedilatildeo das espirometrias e testes

sorteou dois envelopes por visita (teste e condiccedilatildeo) Cada teste (TC6 ou SWTE)

foi precedido da administraccedilatildeo do aerossol via inalatoacuteria (400 g de salbutamol

ou placebo) previamente prescrito por um meacutedico Pneumologista

Os pacientes foram orientados a suspender os medicamentos -2

agonistas anticolineacutergicos de curta duraccedilatildeo -2 agonistas de longa duraccedilatildeo e

teofilinas por 6 12 e 24 horas respectivamente antes das visitas Se o paciente

sentisse a necessidade de utilizar a sua medicaccedilatildeo neste periacuteodo o teste foi

cancelado e remarcado O intervalo miacutenimo entre as visitas foi de 48h e natildeo mais

do que uma semana

Cabe salientar que natildeo houve necessidade de familiarizaccedilatildeo com os

testes pois os pacientes foram provenientes de um estudo em andamento no

Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de Julho

aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538) no qual os

pacientes jaacute realizaram os testes envolvidos nesse estudo Adicionalmente no

referido estudo os pacientes foram submetidos ao teste de exerciacutecio

cardiopulmonar incremental limitado por sintomas que auxilia na identificaccedilatildeo de

possiacuteveis limitaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e de trocas gasosas ao exerciacutecio

auxiliando em maior seguranccedila dos participantes durante a realizaccedilatildeo dos testes

cliacutenicos de campo

28

Figura 1 ndash Fluxograma do estudo

53 Avaliaccedilotildees

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica

A medida da altura do paciente expressa em centiacutemetros (cm) foi

realizada em posiccedilatildeo ortostaacutetica e apoacutes uma inspiraccedilatildeo profunda mantendo os

peacutes unidos e com o peso do corpo distribuiacutedo entre eles A tomada da estatura

foi em um estadiocircmetro especiacutefico e os valores foram aproximados em 05 cm

- Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica - MRC

- Espirometria - SWTI

Visita 1

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo SWTE ou TC6

Visita 2

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 2

- Espirometria - Mesmo teste da vista 2

Visita 3

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria -Teste oposto das visitas 2 e 3

Visita 4

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 4

- Espirometria - Mesmo teste da vista 4

Visita 5

29

O peso corpoacutereo foi aferido em uma balanccedila mecacircnica antropomeacutetrica da marca

Welmyreg A mensuraccedilatildeo do peso corpoacutereo foi expressa em quilograma (Kg) e foi

realizada com os pacientes descalccedilos e com vestes leve A partir dos dados do

peso corpoacutereo e da altura do paciente foi calculado o IMC

O IMC foi calculado por meio de equaccedilatildeo matemaacutetica dividindo-se o peso

corporal do paciente expresso em quilograma (Kg) pelo quadrado da altura

expressa em metro ao quadrado (m2) sendo sua unidade expressa em kgm2 O

caacutelculo deste iacutendice teve como objetivo classificar o peso dos pacientes como

baixo peso (lt185 kgm2) peso ideal (186 a 249 kgm2) sobrepeso (25 a 299

kgm2) obesidade grau I (30 a 349 kgm2) obesidade grau II (35 a 399 kgm2)

e obesidade grave (ge 40 kgm2)37

532 Classificaccedilatildeo da dispneia

A escala MRC avalia a dispneia basal e classifica o paciente em um dos

seus cinco niacuteveis (Quadro 1) Os niacuteveis vatildeo de 1 a 5 sendo que quanto maior o

niacutevel maior eacute o impacto nas atividades de vida diaacuteria devido agrave dispneia38

Medical Research Council

1 ( ) Sofre falta de ar durante exerciacutecios intensos

2 ( ) Sofre falta de ar quando anda apressadamente ou subindo rampa leve

3 ( ) Anda mais devagar que as pessoas da mesma idade devido agrave falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo quando anda devagar

4 ( ) Paacutera para respirar depois de andar menos de 100 metros ou apoacutes alguns minutos

5 ( ) Sente falta de ar quando estaacute se vestindo ou sente tanta falta de ar que natildeo sai mais de casa

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research Council

30

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo

A administraccedilatildeo do BD e do PL foi realizada por um avaliador

imediatamente apoacutes o primeiro teste de funccedilatildeo pulmonar (descrito a seguir) e

conforme a randomizaccedilatildeo e constou de quatro jatos de salbutamol (400 g) ou

de placebo via inalatoacuteria com uso de espaccedilador O conteuacutedo administrado natildeo

foi informado ao paciente nem ao avaliador que aplicou os testes cliacutenicos Os

dispositivos que administraram o BD ou PL foram cobertos a fim de natildeo serem

identificados pelos pacientes (Figura 2) Apoacutes esta conduta o paciente aguardou

de 15 a 20 min39 para a realizaccedilatildeo da segunda espirometria e posteriormente foi

submetido ao teste (TC6 ou SWTE)

Cabe salientar que na primeira visita para a realizaccedilatildeo do SWTI a

espirometria foi realizada com uso do BD

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo paciente

31

534 Espirometria

Os testes de espirometria foram realizados no equipamento CPX ULTIMA

(MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um pneumotacoacutegrafo

previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os criteacuterios de aceitabilidade

e reprodutibilidade seguiram as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 As

seguintes variaacuteveis foram registradas CVF capacidade vital lenta (CVL) CI

VEF1 relaccedilatildeo VEF1CVF e volume de reserva expiratoacuterio (VRE) Os dados

obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do previsto

para a populaccedilatildeo brasileira41 Todos os pacientes realizaram as manobras antes

e apoacutes o uso do BD ou PL em cada visita conforme a randomizaccedilatildeo O

fisioterapeuta que realizou as espirometrias natildeo esteve envolvido na realizaccedilatildeo

dos testes Foram utilizados como criteacuterios de resposta ao BD incremento de

200 ml e 7 do previsto do VEF1 ou incremento de 350 ml na CVF ou

incremento de 15 na CVL ou incremento de 15 na CI40

535 Shuttle Walk teste incremental

O SWTI foi realizado conforme descriccedilatildeo original18 O teste foi realizado

em um corredor com uma distacircncia de 10m demarcada por dois cones inseridos

05m em cada extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-

determinado de acordo com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente

gravados em um CD Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade

da caminhada e ao som do bip triplo comeccedilaraacute um novo niacutevel do teste ou seja

o paciente deve andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com

duraccedilatildeo de um minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada

32

com velocidade de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo

uma velocidade maacutexima de 853 Kmh O teste foi interrompido quando o

paciente esteve 05 m distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou

ainda na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

extrema ou precordialgia A FC SpO2 PA e escala de Borg42 para dispneia e

fadiga foram registradas antes e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste

Adicionalmente a FC e SpO2 foram registradas a cada minuto

536 Shuttle walk teste endurance

O SWTE foi realizado no mesmo corredor descrito anteriormente e

conforme descrito por Revill e col43 A velocidade que cada paciente realizou no

SWTE foi correspondente a 85 do consumo de oxigecircnio pico (VO2 pico)

previsto obtido pela seguinte equaccedilatildeo de regressatildeo44 VO2 pico = 419 + 0025 x

distacircncia percorrida do SWTI (Figura 3) Para exemplificar suponhamos que um

paciente tenha atingido a distacircncia de 320 m no SWTI o qual determina

segundo a equaccedilatildeo de previsatildeo um VO2 pico previsto de 122 mlkgmin Ao

considerar 85 do VO2 pico previsto (976 mlkgmin) a velocidade para realizar

o SWTE seraacute 40 kmh

VO

2 p

ico p

revis

to m

lkgm

in

33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

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15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

14

SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio

SWTE shuttle walk teste endurance

SWTI shuttle walk teste incremental

TC6 teste de caminhada de seis minutos

VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico

VE ventilaccedilatildeo

VEF1 volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo

XI

VRE volume de reserva expiratoacuterio

VO2 ml consumo de oxigecircnio em mililitros

VO2 mlkg consumo de oxigecircnio em mililitros por quilograma

15

1 Contextualizaccedilatildeo

A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila pulmonar crocircnica caracterizada

pela dilataccedilatildeo anormal e permanente dos brocircnquios1 A etiologia da BCQ eacute

variada e na maioria das vezes uma causa subjacente pode ser identificada em

50 dos casos As causas congecircnitas mais comuns satildeo a fibrose ciacutestica e a

discinesia ciliar primaacuteria enquanto as adquiridas satildeo poacutes-infecccedilatildeo (bacteriana

viral ou fuacutengica) imunodeficiecircncia e artrite reumatoacuteide A importacircncia de se

determinar a causa da BCQ reside em propiciar o tratamento que pode melhorar

os sintomas reduzir exacerbaccedilotildees e alterar o curso da doenccedila com a

preservaccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar2

A prevalecircncia da BCQ eacute subestimada porque eacute uma condiccedilatildeo que muitos

profissionais da aacuterea de sauacutede natildeo estatildeo familiarizados sendo comum a BCQ

ser diagnosticada como asma ou doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC)

devido agrave similaridade nos achados cliacutenicos3

A BCQ impotildee um encargo significativo para os pacientes e para o Sistema

Uacutenico de Sauacutede por exigir longas estadias hospitalares consultas ambulatoriais

mais frequentes e terapia meacutedica mais extensa Nos Estados Unidos calcula-se

16

que haacute pelo menos 110000 adultos em tratamento de BCQ gerando despesas

de U$ 630 milhotildees por ano4 No Brasil embora a prevalecircncia desta doenccedila natildeo

seja bem estabelecida estima-se que eacute maior do que a encontrada em paiacuteses

desenvolvidos3 sendo um importante e frequente problema de sauacutede puacuteblica

O diagnoacutestico da BCQ deve ser considerado em qualquer paciente com

tosse crocircnica expectoraccedilatildeo dispneia hemoptise e exacerbaccedilotildees infecciosas

constantes25 Exames de sangue radiografia de toacuterax cultura de escarro teste

de funccedilatildeo pulmonar entre outros exames podem auxiliar no diagnoacutestico da

BCQ poreacutem a tomografia computadorizada de toacuterax eacute considerada o padratildeo-

ouro6 As alteraccedilotildees morfoloacutegicas observadas na tomografia computadorizada

que confirmam o diagnoacutestico de BCQ incluem o espessamento da parede

brocircnquica e sua dilataccedilatildeo cujo diacircmetro interno eacute maior do que o da arteacuteria

pulmonar adjacente (sinal do anel de sinete) perda do afilamento gradual do

brocircnquio caracterizado pela manutenccedilatildeo do calibre por mais de 2 cm distal agrave

bifurcaccedilatildeo com aspecto em ldquotrilho de tremrdquo e identificaccedilatildeo de via aeacuterea ateacute cerca

de um a dois centiacutemetros da superfiacutecie pleural7

11 Fisiopatologia da Bronquiectasia

A formaccedilatildeo da BCQ se daacute a partir da interaccedilatildeo de insulto infeccioso

associado agrave alteraccedilatildeo de drenagem de via aeacuterea obstruccedilatildeo brocircnquica eou

defeito na imunidade8

O indiviacuteduo predisposto desenvolve uma resposta inflamatoacuteria acentuada

para infecccedilatildeo pulmonar ou lesatildeo do tecido A inflamaccedilatildeo resultante eacute

parcialmente responsaacutevel pelo dano estrutural das vias respiratoacuterias e essas

17

anormalidades estruturais permitem estase de muco o que favorece a infecccedilatildeo

crocircnica e contiacutenua com a presenccedila de um ciclo vicioso persiste8

Na BCQ o muco eacute frequentemente anormal e a depuraccedilatildeo

traqueobrocircnquica eacute mais lenta Ao longo do tempo o muco pode causar tampotildees

de muco e obstruccedilatildeo das vias aeacutereas A resposta inflamatoacuteria crocircnica que

envolve neutroacutefilos linfoacutecitos macroacutefagos e mediadores inflamatoacuterios tais como

a protease e a elastase resultam em maior destruiccedilatildeo e formaccedilatildeo das distorccedilotildees

das vias aeacutereas9

Este ciclo pode ser iniciado por uma grande variedade de processos

patoloacutegicos poreacutem a via fisiopatoloacutegica final comum eacute caracterizada por danos

progressivos e irreversiacuteveis sendo o foco do tratamento interromper o ciclo de

estagnaccedilatildeo do muco infecccedilatildeo inflamaccedilatildeo e destruiccedilatildeo das vias aeacutereas

12 Funccedilatildeo pulmonar na Bronquiectasia

Embora os resultados espiromeacutetricos possam estar normais em alguns

pacientes2 a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo confirmada por reduccedilatildeo do volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e da relaccedilatildeo VEF1capacidade

vital forccedilada (CVF)10 eacute usualmente observada nesses pacientes Essa tiacutepica

alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar ocorre como consequecircncia das alteraccedilotildees

estruturais no parecircnquima pulmonar Interessante ressaltar que a reduccedilatildeo da

funccedilatildeo pulmonar eacute progressiva uma vez que o decliacutenio anual do VEF1 eacute maior

na BCQ em meacutedia cerca de 50 ml por ano11-13 do que o observado para a

populaccedilatildeo geral que eacute de 39 mlano14 Adicionalmente a BCQ leva agrave destruiccedilatildeo

do tecido parenquimatoso adjacente resultante do processo inflamatoacuterio

18

crocircnico com consequente tecido cicatricial (fibrose) e reduccedilatildeo do volume

alveolar Essas alteraccedilotildees pulmonares caracterizariam a presenccedila de uma

doenccedila pulmonar intersticial subjacente13 justificando um padratildeo espiromeacutetrico

restritivo em um subgrupo de pacientes bronquiectaacutesicos15

13 Testes cliacutenicos de campo na Bronquiectasia

Aleacutem das alteraccedilotildees das vias aeacutereas estudos preacutevios determinaram que

um comprometimento sistecircmico estaacute presente em doenccedilas pulmonares

inflamatoacuterias crocircnicas Nessas doenccedilas o comprometimento sistecircmico em

comum eacute a disfunccedilatildeo muscular perifeacuterica causada pela inflamaccedilatildeo alteraccedilotildees

nas trocas gasosas desequiliacutebrio eletroliacutetico sedentarismo maacute nutriccedilatildeo e uso

crocircnico de medicamentos Fraqueza e reduccedilatildeo da resistecircncia muscular afetam

negativamente a capacidade de exerciacutecio em doenccedilas pulmonares crocircnicas16

Neste contexto dentre os testes cliacutenicos de campo utilizados para

avaliaccedilatildeo da capacidade funcional destacam-se os testes de caminhada Os

mais comumente utilizados satildeo o Teste da caminhada de seis minutos (TC6) e

o Shuttle walk teste nas modalidades incremental (SWTI) e endurance (SWTE)2

O TC6 eacute um teste amplamente utilizado para avaliar a capacidade

funcional bem como eacute um preditor de prognoacutestico em uma variedade de

condiccedilotildees respiratoacuterias Ozalp e colaboradores16 ao comparar o desempenho no

TC6 entre pacientes com BCQ e seus pares saudaacuteveis encontrou que os

pacientes com BCQ percorreram uma menor distacircncia comprovando a reduccedilatildeo

19

da capacidade funcional Adicionalmente a percepccedilatildeo de dispneia foi

significativamente mais elevada em indiviacuteduos com BCQ no entanto nenhuma

diferenccedila foi observada entre os dois grupos em relaccedilatildeo agrave porcentagem maacutexima

de frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) e pressatildeo

arterial (PA) no pico do TC6 Isso implica dizer que os pacientes andam menos

agraves custas de maior demanda cardiovascular ou seja o estresse

cardiorrespiratoacuterio eacute maior

A reduccedilatildeo da capacidade funcional na BCQ uma doenccedila crocircnica

progressiva e debilitante jaacute era esperada No entanto quais os determinantes

cliacutenicos da distacircncia percorrida no TC6 Com este objetivo o estudo de Lee e

colaboradores17 demonstrou que a distacircncia percorrida no TC6 se correlaciona

positivamente com a capacidade vital forccedilada com a geraccedilatildeo dos segmentos

broncopulmonares e negativamente com todos os domiacutenios do Saint George`s

Respiratory Questionnaire (SGRQ) Sendo assim o TC6 fornece informaccedilotildees

valiosas sobre o estado funcional e qualidade de vida de pacientes com BCQ

O SWTI foi desenvolvido por Singh e colaboradores18 para avaliar a

capacidade funcional de pacientes com DPOC No entanto seu perfil de carga

incremental progressiva leva o indiviacuteduo agrave capacidade maacutexima de exerciacutecio Eacute

uma ferramenta de baixo custo e vem sendo utilizado para avaliar a capacidade

de exerciacutecio em pacientes natildeo soacute em DPOC mas como para a avaliaccedilatildeo de

pacientes com outras condiccedilotildees como a BCQ

A primeira vez que o SWTI foi utilizado em pacientes com BCQ foi para a

validaccedilatildeo concorrente do SGRQ para uso nesses pacientes19 havendo

correlaccedilatildeo negativa entre a distacircncia percorrida e o domiacutenio atividade (r = -066

20

p lt 00001) Posteriormente OrsquoLeary e colaboradores20 confirmaram que a

capacidade fiacutesica reduzida avaliada pelo SWTI correlacionou-se agrave pior

qualidade de vida em BCQ sugerindo que esta se relaciona com a capacidade

de exerciacutecio Em uma recente revisatildeo sistemaacutetica sobre o SWTI21 apenas um

estudo com BCQ foi reportado Newall e colaboradores22 utilizaram o SWTI e o

SWTE para comparar o efeito de dois programas de reabilitaccedilatildeo (treinamento

aeroacutebio associado ao treinamento muscular respiratoacuterio e treinamento aeroacutebio +

sham) com um grupo controle na capacidade de exerciacutecio Houve melhora

significativa na capacidade de exerciacutecio tanto avaliada pelo SWTI como SWTE

nos grupos que realizaram a reabilitaccedilatildeo associada ou natildeo ao treinamento

muscular respiratoacuterio

Recentemente Camargo e colaboradores investigou os determinantes do

SWTI em pacientes com BCQ23 A idade o gecircnero o iacutendice de massa corpoacuterea

(IMC) a CVF ( do previsto) dispneia graduada pela escala do Medical

Research Council (MRC) e nuacutemero de passos por dia avaliado por um

pedocircmetro explicaram 70 da variaccedilatildeo da distacircncia percorrida no SWTI

No entanto desconhecemos estudos que tenham comparado as

respostas fisioloacutegicas durante o TC6 SWTI e SWTE em pacientes com BCQ Os

estudos que comparam essas respostas entre os testes de caminhada satildeo

importantes para se analisar qual a demanda cardiopulmonar que esses testes

desencadeiam a fim de estabelecer se eles representam testes maacuteximos ou

submaacuteximos nesta populaccedilatildeo

14 Tratamento farmacoloacutegico

21

Os aspectos fundamentais nessa populaccedilatildeo satildeo a colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo

das vias aeacutereas por microrganismos patogecircnicos que satildeo as causas do

processo inflamatoacuterio crocircnico resultante da destruiccedilatildeo e dilataccedilatildeo dos

bronquiacuteolos que como jaacute mencionado anteriormente eacute caracteriacutestico nesses

pacientes O tratamento da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo brocircnquica crocircnica nesses

doentes devem se basear em antibioticoterapia prolongada em suas diferentes

apresentaccedilotildees24

Haacute um forte argumento para o uso de estrateacutegias farmacoloacutegicas para

auxiliar a limpeza das vias aeacutereas muitas vezes em combinaccedilatildeo com fisioterapia

respiratoacuteria pois alteraccedilotildees no transporte mucociliar e retenccedilatildeo de muco

contribui para o ciclo vicioso de inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na BCQ2

Os -2 agonistas satildeo comumente prescritos para tratar pacientes com

BCQ pois aleacutem de sua accedilatildeo sobre os batimentos ciliares do epiteacutelio pulmonar

que facilita a clearance mucociliar oferecem efeito broncodilatador com aumento

do fluxo expiratoacuterio25

Uma reversibilidade maior do que 15 no VEF1 eacute observada apoacutes a

administraccedilatildeo de broncodilatadores (BD) em 40 dos pacientes com BCQ o

que caracteriza a presenccedila de hiperresponsividade brocircnquica26 Alguns

pacientes natildeo apresentam mudanccedilas no VEF1 com uso do BD mas podem

apresentar melhora das capacidades pulmonares (CVF e capacidade inspiratoacuteria

- CI) com consequente reduccedilatildeo da dispneia2728

Embora pareccedila razoaacutevel e loacutegico utilizar -2 agonistas para tratar a

limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo uma revisatildeo sistemaacutetica publicada pela Cochrane

constatou que natildeo haacute estudos randomizados e controlados sobre a efetividade

22

de -2 agonista de curta duraccedilatildeo em pacientes com BCQ29 O desfecho primaacuterio

dos ensaios natildeo randomizados descritos na referida revisatildeo sistemaacutetica foi o

VEF1 marcador apenas da funccedilatildeo pulmonar30-32 Entretanto vale destacar que

nenhum estudo ateacute a presente data analisou o efeito agudo da terapia

broncodilatadora na capacidade funcional de pacientes com BCQ A resposta

aguda agrave terapia broncodilatadora em termos de capacidade funcional jaacute foi

testada em DPOC e o SWTE foi mais responsivo aos efeitos agudos da

broncodilataccedilatildeo do que o TC633 No entanto em pacientes com BCQ ainda natildeo

foi investigado se esses resultados se reproduziriam

23

2 Justificativa

A BCQ eacute uma doenccedila crocircnica e debilitante que estaacute associada agrave dispneia

fadiga e reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio1920 Portanto o tratamento para BCQ

deve ser avaliado natildeo somente em relaccedilatildeo aos seus efeitos na funccedilatildeo pulmonar

mas tambeacutem na capacidade de exerciacutecio Uma vez que a terapia

broncodilatadora eacute a mais frequentemente usada para tratar a obstruccedilatildeo

brocircnquica torna-se extremamente relevante investigar sua eficaacutecia em melhorar

a capacidade funcional (questatildeo 1)

Como natildeo haacute dados na literatura comparando as adaptaccedilotildees

cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas durante o TC6 e SWTI em pacientes com

BCQ natildeo se sabe se esses testes determinam niacuteveis equivalentes de estresse

cardiopulmonar e metaboacutelico (questatildeo 2)

Embora haja um predomiacutenio de distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo (DVO)

natildeo eacute incomum os pacientes bronquiectaacutesicos apresentarem distuacuterbio

ventilatoacuterio restritivo (DVR)15 Que seja do nosso conhecimento nenhum estudo

contrastou as respostas fisioloacutegicas durante o TC6 entre os doentes com padratildeo

obstrutivo e restritivo bem como durante o SWTE

24

3 Hipoacutetese

Dentre os dois testes de campo mais comumente utilizados para avaliar a

capacidade funcional nossa hipoacutetese eacute que o SWTE assim como observado na

DPOC seraacute mais sensiacutevel em detectar melhora apoacutes o uso agudo de BD pois

no TC6 os pacientes tecircm que aumentar a velocidade de caminhada para

conseguir percorrer uma maior distacircncia enquanto que no SWTE o ritmo da

caminhada eacute mantido e o paciente aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste33

As respostas submaacuteximas satildeo diferentes entre os testes devido agraves

caracteriacutesticas intriacutensecas (TC6 velocidade controlada pelo paciente SWTI

velocidade controlada externamente por estiacutemulos sonoros) Entretanto eacute

possiacutevel que a demanda cardiopulmonar e metaboacutelica sejam similares no pico

dos testes pois apesar do TC6 ser limitado por tempo o paciente rapidamente

atinge um ritmo de caminhada cuja intensidade eacute comparaacutevel ao consumo de

oxigecircnio pico3435

As respostas ventilatoacuterias ao exerciacutecio (frequecircncia respiratoacuteria volume

corrente e ventilaccedilatildeo) seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos obstrutivos

e restritivos pois ambos os padrotildees determinam inabilidade em aumentar o

volume corrente durante o exerciacutecio36 resultando em elevada frequecircncia

respiratoacuteria e relaccedilatildeo ventilaccedilatildeo picoventilaccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima

25

4 Objetivos

41 Objetivo geral

Comparar a responsividade entre o TC6 e o SWTE em detectar a melhora

funcional apoacutes o uso de BD em pacientes com BCQ

42 Objetivos especiacuteficos

Comparar as adaptaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo durante o TC6 e SWTI

Verificar se haacute diferenccedila no perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e

metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e SWTE) entre os pacientes

bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

26

5 Material e meacutetodo

51 Amostra

Foram avaliados pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas

Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente

estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave

participaccedilatildeo no estudo) e com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de

exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma

DPOC e fibrose ciacutestica) dependecircncia de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica

maior do que 10 anosmaccedilo intoleracircncia agrave maacutescara facial durante as medidas

de repouso eou exerciacutecio e portadores de doenccedilas muacutesculo-esqueleacuteticas ou

cognitivas que comprometessem a realizaccedilatildeo dos testes propostos

Apoacutes assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1)

para participaccedilatildeo no estudo os participantes foram submetidos ao protocolo

descrito a seguir aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Nove de Julho (313778)

52 Protocolo

Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo-controlado e

cruzado Na primeira visita foi realizado o SWTI e nas visitas seguintes o teste

realizado foi de acordo com a randomizaccedilatildeo (TC6 ou SWTE) bem como o uso

27

do BD ou placebo (PL) com total de cinco visitas (Figura 1) Os pacientes foram

randomizados por meio de envelopes opacos e selados Um grupo de envelopes

conteve um cartatildeo identificando qual teste seria realizado (TC6 ou SWTE) e

outro grupo de envelopes cartotildees identificando a condiccedilatildeo BD ou PL

Um fisioterapeuta natildeo envolvido na realizaccedilatildeo das espirometrias e testes

sorteou dois envelopes por visita (teste e condiccedilatildeo) Cada teste (TC6 ou SWTE)

foi precedido da administraccedilatildeo do aerossol via inalatoacuteria (400 g de salbutamol

ou placebo) previamente prescrito por um meacutedico Pneumologista

Os pacientes foram orientados a suspender os medicamentos -2

agonistas anticolineacutergicos de curta duraccedilatildeo -2 agonistas de longa duraccedilatildeo e

teofilinas por 6 12 e 24 horas respectivamente antes das visitas Se o paciente

sentisse a necessidade de utilizar a sua medicaccedilatildeo neste periacuteodo o teste foi

cancelado e remarcado O intervalo miacutenimo entre as visitas foi de 48h e natildeo mais

do que uma semana

Cabe salientar que natildeo houve necessidade de familiarizaccedilatildeo com os

testes pois os pacientes foram provenientes de um estudo em andamento no

Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de Julho

aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538) no qual os

pacientes jaacute realizaram os testes envolvidos nesse estudo Adicionalmente no

referido estudo os pacientes foram submetidos ao teste de exerciacutecio

cardiopulmonar incremental limitado por sintomas que auxilia na identificaccedilatildeo de

possiacuteveis limitaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e de trocas gasosas ao exerciacutecio

auxiliando em maior seguranccedila dos participantes durante a realizaccedilatildeo dos testes

cliacutenicos de campo

28

Figura 1 ndash Fluxograma do estudo

53 Avaliaccedilotildees

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica

A medida da altura do paciente expressa em centiacutemetros (cm) foi

realizada em posiccedilatildeo ortostaacutetica e apoacutes uma inspiraccedilatildeo profunda mantendo os

peacutes unidos e com o peso do corpo distribuiacutedo entre eles A tomada da estatura

foi em um estadiocircmetro especiacutefico e os valores foram aproximados em 05 cm

- Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica - MRC

- Espirometria - SWTI

Visita 1

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo SWTE ou TC6

Visita 2

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 2

- Espirometria - Mesmo teste da vista 2

Visita 3

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria -Teste oposto das visitas 2 e 3

Visita 4

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 4

- Espirometria - Mesmo teste da vista 4

Visita 5

29

O peso corpoacutereo foi aferido em uma balanccedila mecacircnica antropomeacutetrica da marca

Welmyreg A mensuraccedilatildeo do peso corpoacutereo foi expressa em quilograma (Kg) e foi

realizada com os pacientes descalccedilos e com vestes leve A partir dos dados do

peso corpoacutereo e da altura do paciente foi calculado o IMC

O IMC foi calculado por meio de equaccedilatildeo matemaacutetica dividindo-se o peso

corporal do paciente expresso em quilograma (Kg) pelo quadrado da altura

expressa em metro ao quadrado (m2) sendo sua unidade expressa em kgm2 O

caacutelculo deste iacutendice teve como objetivo classificar o peso dos pacientes como

baixo peso (lt185 kgm2) peso ideal (186 a 249 kgm2) sobrepeso (25 a 299

kgm2) obesidade grau I (30 a 349 kgm2) obesidade grau II (35 a 399 kgm2)

e obesidade grave (ge 40 kgm2)37

532 Classificaccedilatildeo da dispneia

A escala MRC avalia a dispneia basal e classifica o paciente em um dos

seus cinco niacuteveis (Quadro 1) Os niacuteveis vatildeo de 1 a 5 sendo que quanto maior o

niacutevel maior eacute o impacto nas atividades de vida diaacuteria devido agrave dispneia38

Medical Research Council

1 ( ) Sofre falta de ar durante exerciacutecios intensos

2 ( ) Sofre falta de ar quando anda apressadamente ou subindo rampa leve

3 ( ) Anda mais devagar que as pessoas da mesma idade devido agrave falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo quando anda devagar

4 ( ) Paacutera para respirar depois de andar menos de 100 metros ou apoacutes alguns minutos

5 ( ) Sente falta de ar quando estaacute se vestindo ou sente tanta falta de ar que natildeo sai mais de casa

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research Council

30

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo

A administraccedilatildeo do BD e do PL foi realizada por um avaliador

imediatamente apoacutes o primeiro teste de funccedilatildeo pulmonar (descrito a seguir) e

conforme a randomizaccedilatildeo e constou de quatro jatos de salbutamol (400 g) ou

de placebo via inalatoacuteria com uso de espaccedilador O conteuacutedo administrado natildeo

foi informado ao paciente nem ao avaliador que aplicou os testes cliacutenicos Os

dispositivos que administraram o BD ou PL foram cobertos a fim de natildeo serem

identificados pelos pacientes (Figura 2) Apoacutes esta conduta o paciente aguardou

de 15 a 20 min39 para a realizaccedilatildeo da segunda espirometria e posteriormente foi

submetido ao teste (TC6 ou SWTE)

Cabe salientar que na primeira visita para a realizaccedilatildeo do SWTI a

espirometria foi realizada com uso do BD

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo paciente

31

534 Espirometria

Os testes de espirometria foram realizados no equipamento CPX ULTIMA

(MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um pneumotacoacutegrafo

previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os criteacuterios de aceitabilidade

e reprodutibilidade seguiram as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 As

seguintes variaacuteveis foram registradas CVF capacidade vital lenta (CVL) CI

VEF1 relaccedilatildeo VEF1CVF e volume de reserva expiratoacuterio (VRE) Os dados

obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do previsto

para a populaccedilatildeo brasileira41 Todos os pacientes realizaram as manobras antes

e apoacutes o uso do BD ou PL em cada visita conforme a randomizaccedilatildeo O

fisioterapeuta que realizou as espirometrias natildeo esteve envolvido na realizaccedilatildeo

dos testes Foram utilizados como criteacuterios de resposta ao BD incremento de

200 ml e 7 do previsto do VEF1 ou incremento de 350 ml na CVF ou

incremento de 15 na CVL ou incremento de 15 na CI40

535 Shuttle Walk teste incremental

O SWTI foi realizado conforme descriccedilatildeo original18 O teste foi realizado

em um corredor com uma distacircncia de 10m demarcada por dois cones inseridos

05m em cada extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-

determinado de acordo com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente

gravados em um CD Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade

da caminhada e ao som do bip triplo comeccedilaraacute um novo niacutevel do teste ou seja

o paciente deve andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com

duraccedilatildeo de um minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada

32

com velocidade de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo

uma velocidade maacutexima de 853 Kmh O teste foi interrompido quando o

paciente esteve 05 m distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou

ainda na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

extrema ou precordialgia A FC SpO2 PA e escala de Borg42 para dispneia e

fadiga foram registradas antes e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste

Adicionalmente a FC e SpO2 foram registradas a cada minuto

536 Shuttle walk teste endurance

O SWTE foi realizado no mesmo corredor descrito anteriormente e

conforme descrito por Revill e col43 A velocidade que cada paciente realizou no

SWTE foi correspondente a 85 do consumo de oxigecircnio pico (VO2 pico)

previsto obtido pela seguinte equaccedilatildeo de regressatildeo44 VO2 pico = 419 + 0025 x

distacircncia percorrida do SWTI (Figura 3) Para exemplificar suponhamos que um

paciente tenha atingido a distacircncia de 320 m no SWTI o qual determina

segundo a equaccedilatildeo de previsatildeo um VO2 pico previsto de 122 mlkgmin Ao

considerar 85 do VO2 pico previsto (976 mlkgmin) a velocidade para realizar

o SWTE seraacute 40 kmh

VO

2 p

ico p

revis

to m

lkgm

in

33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

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15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

15

1 Contextualizaccedilatildeo

A bronquiectasia (BCQ) eacute uma doenccedila pulmonar crocircnica caracterizada

pela dilataccedilatildeo anormal e permanente dos brocircnquios1 A etiologia da BCQ eacute

variada e na maioria das vezes uma causa subjacente pode ser identificada em

50 dos casos As causas congecircnitas mais comuns satildeo a fibrose ciacutestica e a

discinesia ciliar primaacuteria enquanto as adquiridas satildeo poacutes-infecccedilatildeo (bacteriana

viral ou fuacutengica) imunodeficiecircncia e artrite reumatoacuteide A importacircncia de se

determinar a causa da BCQ reside em propiciar o tratamento que pode melhorar

os sintomas reduzir exacerbaccedilotildees e alterar o curso da doenccedila com a

preservaccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar2

A prevalecircncia da BCQ eacute subestimada porque eacute uma condiccedilatildeo que muitos

profissionais da aacuterea de sauacutede natildeo estatildeo familiarizados sendo comum a BCQ

ser diagnosticada como asma ou doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC)

devido agrave similaridade nos achados cliacutenicos3

A BCQ impotildee um encargo significativo para os pacientes e para o Sistema

Uacutenico de Sauacutede por exigir longas estadias hospitalares consultas ambulatoriais

mais frequentes e terapia meacutedica mais extensa Nos Estados Unidos calcula-se

16

que haacute pelo menos 110000 adultos em tratamento de BCQ gerando despesas

de U$ 630 milhotildees por ano4 No Brasil embora a prevalecircncia desta doenccedila natildeo

seja bem estabelecida estima-se que eacute maior do que a encontrada em paiacuteses

desenvolvidos3 sendo um importante e frequente problema de sauacutede puacuteblica

O diagnoacutestico da BCQ deve ser considerado em qualquer paciente com

tosse crocircnica expectoraccedilatildeo dispneia hemoptise e exacerbaccedilotildees infecciosas

constantes25 Exames de sangue radiografia de toacuterax cultura de escarro teste

de funccedilatildeo pulmonar entre outros exames podem auxiliar no diagnoacutestico da

BCQ poreacutem a tomografia computadorizada de toacuterax eacute considerada o padratildeo-

ouro6 As alteraccedilotildees morfoloacutegicas observadas na tomografia computadorizada

que confirmam o diagnoacutestico de BCQ incluem o espessamento da parede

brocircnquica e sua dilataccedilatildeo cujo diacircmetro interno eacute maior do que o da arteacuteria

pulmonar adjacente (sinal do anel de sinete) perda do afilamento gradual do

brocircnquio caracterizado pela manutenccedilatildeo do calibre por mais de 2 cm distal agrave

bifurcaccedilatildeo com aspecto em ldquotrilho de tremrdquo e identificaccedilatildeo de via aeacuterea ateacute cerca

de um a dois centiacutemetros da superfiacutecie pleural7

11 Fisiopatologia da Bronquiectasia

A formaccedilatildeo da BCQ se daacute a partir da interaccedilatildeo de insulto infeccioso

associado agrave alteraccedilatildeo de drenagem de via aeacuterea obstruccedilatildeo brocircnquica eou

defeito na imunidade8

O indiviacuteduo predisposto desenvolve uma resposta inflamatoacuteria acentuada

para infecccedilatildeo pulmonar ou lesatildeo do tecido A inflamaccedilatildeo resultante eacute

parcialmente responsaacutevel pelo dano estrutural das vias respiratoacuterias e essas

17

anormalidades estruturais permitem estase de muco o que favorece a infecccedilatildeo

crocircnica e contiacutenua com a presenccedila de um ciclo vicioso persiste8

Na BCQ o muco eacute frequentemente anormal e a depuraccedilatildeo

traqueobrocircnquica eacute mais lenta Ao longo do tempo o muco pode causar tampotildees

de muco e obstruccedilatildeo das vias aeacutereas A resposta inflamatoacuteria crocircnica que

envolve neutroacutefilos linfoacutecitos macroacutefagos e mediadores inflamatoacuterios tais como

a protease e a elastase resultam em maior destruiccedilatildeo e formaccedilatildeo das distorccedilotildees

das vias aeacutereas9

Este ciclo pode ser iniciado por uma grande variedade de processos

patoloacutegicos poreacutem a via fisiopatoloacutegica final comum eacute caracterizada por danos

progressivos e irreversiacuteveis sendo o foco do tratamento interromper o ciclo de

estagnaccedilatildeo do muco infecccedilatildeo inflamaccedilatildeo e destruiccedilatildeo das vias aeacutereas

12 Funccedilatildeo pulmonar na Bronquiectasia

Embora os resultados espiromeacutetricos possam estar normais em alguns

pacientes2 a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo confirmada por reduccedilatildeo do volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e da relaccedilatildeo VEF1capacidade

vital forccedilada (CVF)10 eacute usualmente observada nesses pacientes Essa tiacutepica

alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar ocorre como consequecircncia das alteraccedilotildees

estruturais no parecircnquima pulmonar Interessante ressaltar que a reduccedilatildeo da

funccedilatildeo pulmonar eacute progressiva uma vez que o decliacutenio anual do VEF1 eacute maior

na BCQ em meacutedia cerca de 50 ml por ano11-13 do que o observado para a

populaccedilatildeo geral que eacute de 39 mlano14 Adicionalmente a BCQ leva agrave destruiccedilatildeo

do tecido parenquimatoso adjacente resultante do processo inflamatoacuterio

18

crocircnico com consequente tecido cicatricial (fibrose) e reduccedilatildeo do volume

alveolar Essas alteraccedilotildees pulmonares caracterizariam a presenccedila de uma

doenccedila pulmonar intersticial subjacente13 justificando um padratildeo espiromeacutetrico

restritivo em um subgrupo de pacientes bronquiectaacutesicos15

13 Testes cliacutenicos de campo na Bronquiectasia

Aleacutem das alteraccedilotildees das vias aeacutereas estudos preacutevios determinaram que

um comprometimento sistecircmico estaacute presente em doenccedilas pulmonares

inflamatoacuterias crocircnicas Nessas doenccedilas o comprometimento sistecircmico em

comum eacute a disfunccedilatildeo muscular perifeacuterica causada pela inflamaccedilatildeo alteraccedilotildees

nas trocas gasosas desequiliacutebrio eletroliacutetico sedentarismo maacute nutriccedilatildeo e uso

crocircnico de medicamentos Fraqueza e reduccedilatildeo da resistecircncia muscular afetam

negativamente a capacidade de exerciacutecio em doenccedilas pulmonares crocircnicas16

Neste contexto dentre os testes cliacutenicos de campo utilizados para

avaliaccedilatildeo da capacidade funcional destacam-se os testes de caminhada Os

mais comumente utilizados satildeo o Teste da caminhada de seis minutos (TC6) e

o Shuttle walk teste nas modalidades incremental (SWTI) e endurance (SWTE)2

O TC6 eacute um teste amplamente utilizado para avaliar a capacidade

funcional bem como eacute um preditor de prognoacutestico em uma variedade de

condiccedilotildees respiratoacuterias Ozalp e colaboradores16 ao comparar o desempenho no

TC6 entre pacientes com BCQ e seus pares saudaacuteveis encontrou que os

pacientes com BCQ percorreram uma menor distacircncia comprovando a reduccedilatildeo

19

da capacidade funcional Adicionalmente a percepccedilatildeo de dispneia foi

significativamente mais elevada em indiviacuteduos com BCQ no entanto nenhuma

diferenccedila foi observada entre os dois grupos em relaccedilatildeo agrave porcentagem maacutexima

de frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) e pressatildeo

arterial (PA) no pico do TC6 Isso implica dizer que os pacientes andam menos

agraves custas de maior demanda cardiovascular ou seja o estresse

cardiorrespiratoacuterio eacute maior

A reduccedilatildeo da capacidade funcional na BCQ uma doenccedila crocircnica

progressiva e debilitante jaacute era esperada No entanto quais os determinantes

cliacutenicos da distacircncia percorrida no TC6 Com este objetivo o estudo de Lee e

colaboradores17 demonstrou que a distacircncia percorrida no TC6 se correlaciona

positivamente com a capacidade vital forccedilada com a geraccedilatildeo dos segmentos

broncopulmonares e negativamente com todos os domiacutenios do Saint George`s

Respiratory Questionnaire (SGRQ) Sendo assim o TC6 fornece informaccedilotildees

valiosas sobre o estado funcional e qualidade de vida de pacientes com BCQ

O SWTI foi desenvolvido por Singh e colaboradores18 para avaliar a

capacidade funcional de pacientes com DPOC No entanto seu perfil de carga

incremental progressiva leva o indiviacuteduo agrave capacidade maacutexima de exerciacutecio Eacute

uma ferramenta de baixo custo e vem sendo utilizado para avaliar a capacidade

de exerciacutecio em pacientes natildeo soacute em DPOC mas como para a avaliaccedilatildeo de

pacientes com outras condiccedilotildees como a BCQ

A primeira vez que o SWTI foi utilizado em pacientes com BCQ foi para a

validaccedilatildeo concorrente do SGRQ para uso nesses pacientes19 havendo

correlaccedilatildeo negativa entre a distacircncia percorrida e o domiacutenio atividade (r = -066

20

p lt 00001) Posteriormente OrsquoLeary e colaboradores20 confirmaram que a

capacidade fiacutesica reduzida avaliada pelo SWTI correlacionou-se agrave pior

qualidade de vida em BCQ sugerindo que esta se relaciona com a capacidade

de exerciacutecio Em uma recente revisatildeo sistemaacutetica sobre o SWTI21 apenas um

estudo com BCQ foi reportado Newall e colaboradores22 utilizaram o SWTI e o

SWTE para comparar o efeito de dois programas de reabilitaccedilatildeo (treinamento

aeroacutebio associado ao treinamento muscular respiratoacuterio e treinamento aeroacutebio +

sham) com um grupo controle na capacidade de exerciacutecio Houve melhora

significativa na capacidade de exerciacutecio tanto avaliada pelo SWTI como SWTE

nos grupos que realizaram a reabilitaccedilatildeo associada ou natildeo ao treinamento

muscular respiratoacuterio

Recentemente Camargo e colaboradores investigou os determinantes do

SWTI em pacientes com BCQ23 A idade o gecircnero o iacutendice de massa corpoacuterea

(IMC) a CVF ( do previsto) dispneia graduada pela escala do Medical

Research Council (MRC) e nuacutemero de passos por dia avaliado por um

pedocircmetro explicaram 70 da variaccedilatildeo da distacircncia percorrida no SWTI

No entanto desconhecemos estudos que tenham comparado as

respostas fisioloacutegicas durante o TC6 SWTI e SWTE em pacientes com BCQ Os

estudos que comparam essas respostas entre os testes de caminhada satildeo

importantes para se analisar qual a demanda cardiopulmonar que esses testes

desencadeiam a fim de estabelecer se eles representam testes maacuteximos ou

submaacuteximos nesta populaccedilatildeo

14 Tratamento farmacoloacutegico

21

Os aspectos fundamentais nessa populaccedilatildeo satildeo a colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo

das vias aeacutereas por microrganismos patogecircnicos que satildeo as causas do

processo inflamatoacuterio crocircnico resultante da destruiccedilatildeo e dilataccedilatildeo dos

bronquiacuteolos que como jaacute mencionado anteriormente eacute caracteriacutestico nesses

pacientes O tratamento da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo brocircnquica crocircnica nesses

doentes devem se basear em antibioticoterapia prolongada em suas diferentes

apresentaccedilotildees24

Haacute um forte argumento para o uso de estrateacutegias farmacoloacutegicas para

auxiliar a limpeza das vias aeacutereas muitas vezes em combinaccedilatildeo com fisioterapia

respiratoacuteria pois alteraccedilotildees no transporte mucociliar e retenccedilatildeo de muco

contribui para o ciclo vicioso de inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na BCQ2

Os -2 agonistas satildeo comumente prescritos para tratar pacientes com

BCQ pois aleacutem de sua accedilatildeo sobre os batimentos ciliares do epiteacutelio pulmonar

que facilita a clearance mucociliar oferecem efeito broncodilatador com aumento

do fluxo expiratoacuterio25

Uma reversibilidade maior do que 15 no VEF1 eacute observada apoacutes a

administraccedilatildeo de broncodilatadores (BD) em 40 dos pacientes com BCQ o

que caracteriza a presenccedila de hiperresponsividade brocircnquica26 Alguns

pacientes natildeo apresentam mudanccedilas no VEF1 com uso do BD mas podem

apresentar melhora das capacidades pulmonares (CVF e capacidade inspiratoacuteria

- CI) com consequente reduccedilatildeo da dispneia2728

Embora pareccedila razoaacutevel e loacutegico utilizar -2 agonistas para tratar a

limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo uma revisatildeo sistemaacutetica publicada pela Cochrane

constatou que natildeo haacute estudos randomizados e controlados sobre a efetividade

22

de -2 agonista de curta duraccedilatildeo em pacientes com BCQ29 O desfecho primaacuterio

dos ensaios natildeo randomizados descritos na referida revisatildeo sistemaacutetica foi o

VEF1 marcador apenas da funccedilatildeo pulmonar30-32 Entretanto vale destacar que

nenhum estudo ateacute a presente data analisou o efeito agudo da terapia

broncodilatadora na capacidade funcional de pacientes com BCQ A resposta

aguda agrave terapia broncodilatadora em termos de capacidade funcional jaacute foi

testada em DPOC e o SWTE foi mais responsivo aos efeitos agudos da

broncodilataccedilatildeo do que o TC633 No entanto em pacientes com BCQ ainda natildeo

foi investigado se esses resultados se reproduziriam

23

2 Justificativa

A BCQ eacute uma doenccedila crocircnica e debilitante que estaacute associada agrave dispneia

fadiga e reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio1920 Portanto o tratamento para BCQ

deve ser avaliado natildeo somente em relaccedilatildeo aos seus efeitos na funccedilatildeo pulmonar

mas tambeacutem na capacidade de exerciacutecio Uma vez que a terapia

broncodilatadora eacute a mais frequentemente usada para tratar a obstruccedilatildeo

brocircnquica torna-se extremamente relevante investigar sua eficaacutecia em melhorar

a capacidade funcional (questatildeo 1)

Como natildeo haacute dados na literatura comparando as adaptaccedilotildees

cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas durante o TC6 e SWTI em pacientes com

BCQ natildeo se sabe se esses testes determinam niacuteveis equivalentes de estresse

cardiopulmonar e metaboacutelico (questatildeo 2)

Embora haja um predomiacutenio de distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo (DVO)

natildeo eacute incomum os pacientes bronquiectaacutesicos apresentarem distuacuterbio

ventilatoacuterio restritivo (DVR)15 Que seja do nosso conhecimento nenhum estudo

contrastou as respostas fisioloacutegicas durante o TC6 entre os doentes com padratildeo

obstrutivo e restritivo bem como durante o SWTE

24

3 Hipoacutetese

Dentre os dois testes de campo mais comumente utilizados para avaliar a

capacidade funcional nossa hipoacutetese eacute que o SWTE assim como observado na

DPOC seraacute mais sensiacutevel em detectar melhora apoacutes o uso agudo de BD pois

no TC6 os pacientes tecircm que aumentar a velocidade de caminhada para

conseguir percorrer uma maior distacircncia enquanto que no SWTE o ritmo da

caminhada eacute mantido e o paciente aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste33

As respostas submaacuteximas satildeo diferentes entre os testes devido agraves

caracteriacutesticas intriacutensecas (TC6 velocidade controlada pelo paciente SWTI

velocidade controlada externamente por estiacutemulos sonoros) Entretanto eacute

possiacutevel que a demanda cardiopulmonar e metaboacutelica sejam similares no pico

dos testes pois apesar do TC6 ser limitado por tempo o paciente rapidamente

atinge um ritmo de caminhada cuja intensidade eacute comparaacutevel ao consumo de

oxigecircnio pico3435

As respostas ventilatoacuterias ao exerciacutecio (frequecircncia respiratoacuteria volume

corrente e ventilaccedilatildeo) seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos obstrutivos

e restritivos pois ambos os padrotildees determinam inabilidade em aumentar o

volume corrente durante o exerciacutecio36 resultando em elevada frequecircncia

respiratoacuteria e relaccedilatildeo ventilaccedilatildeo picoventilaccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima

25

4 Objetivos

41 Objetivo geral

Comparar a responsividade entre o TC6 e o SWTE em detectar a melhora

funcional apoacutes o uso de BD em pacientes com BCQ

42 Objetivos especiacuteficos

Comparar as adaptaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo durante o TC6 e SWTI

Verificar se haacute diferenccedila no perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e

metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e SWTE) entre os pacientes

bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

26

5 Material e meacutetodo

51 Amostra

Foram avaliados pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas

Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente

estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave

participaccedilatildeo no estudo) e com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de

exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma

DPOC e fibrose ciacutestica) dependecircncia de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica

maior do que 10 anosmaccedilo intoleracircncia agrave maacutescara facial durante as medidas

de repouso eou exerciacutecio e portadores de doenccedilas muacutesculo-esqueleacuteticas ou

cognitivas que comprometessem a realizaccedilatildeo dos testes propostos

Apoacutes assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1)

para participaccedilatildeo no estudo os participantes foram submetidos ao protocolo

descrito a seguir aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Nove de Julho (313778)

52 Protocolo

Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo-controlado e

cruzado Na primeira visita foi realizado o SWTI e nas visitas seguintes o teste

realizado foi de acordo com a randomizaccedilatildeo (TC6 ou SWTE) bem como o uso

27

do BD ou placebo (PL) com total de cinco visitas (Figura 1) Os pacientes foram

randomizados por meio de envelopes opacos e selados Um grupo de envelopes

conteve um cartatildeo identificando qual teste seria realizado (TC6 ou SWTE) e

outro grupo de envelopes cartotildees identificando a condiccedilatildeo BD ou PL

Um fisioterapeuta natildeo envolvido na realizaccedilatildeo das espirometrias e testes

sorteou dois envelopes por visita (teste e condiccedilatildeo) Cada teste (TC6 ou SWTE)

foi precedido da administraccedilatildeo do aerossol via inalatoacuteria (400 g de salbutamol

ou placebo) previamente prescrito por um meacutedico Pneumologista

Os pacientes foram orientados a suspender os medicamentos -2

agonistas anticolineacutergicos de curta duraccedilatildeo -2 agonistas de longa duraccedilatildeo e

teofilinas por 6 12 e 24 horas respectivamente antes das visitas Se o paciente

sentisse a necessidade de utilizar a sua medicaccedilatildeo neste periacuteodo o teste foi

cancelado e remarcado O intervalo miacutenimo entre as visitas foi de 48h e natildeo mais

do que uma semana

Cabe salientar que natildeo houve necessidade de familiarizaccedilatildeo com os

testes pois os pacientes foram provenientes de um estudo em andamento no

Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de Julho

aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538) no qual os

pacientes jaacute realizaram os testes envolvidos nesse estudo Adicionalmente no

referido estudo os pacientes foram submetidos ao teste de exerciacutecio

cardiopulmonar incremental limitado por sintomas que auxilia na identificaccedilatildeo de

possiacuteveis limitaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e de trocas gasosas ao exerciacutecio

auxiliando em maior seguranccedila dos participantes durante a realizaccedilatildeo dos testes

cliacutenicos de campo

28

Figura 1 ndash Fluxograma do estudo

53 Avaliaccedilotildees

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica

A medida da altura do paciente expressa em centiacutemetros (cm) foi

realizada em posiccedilatildeo ortostaacutetica e apoacutes uma inspiraccedilatildeo profunda mantendo os

peacutes unidos e com o peso do corpo distribuiacutedo entre eles A tomada da estatura

foi em um estadiocircmetro especiacutefico e os valores foram aproximados em 05 cm

- Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica - MRC

- Espirometria - SWTI

Visita 1

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo SWTE ou TC6

Visita 2

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 2

- Espirometria - Mesmo teste da vista 2

Visita 3

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria -Teste oposto das visitas 2 e 3

Visita 4

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 4

- Espirometria - Mesmo teste da vista 4

Visita 5

29

O peso corpoacutereo foi aferido em uma balanccedila mecacircnica antropomeacutetrica da marca

Welmyreg A mensuraccedilatildeo do peso corpoacutereo foi expressa em quilograma (Kg) e foi

realizada com os pacientes descalccedilos e com vestes leve A partir dos dados do

peso corpoacutereo e da altura do paciente foi calculado o IMC

O IMC foi calculado por meio de equaccedilatildeo matemaacutetica dividindo-se o peso

corporal do paciente expresso em quilograma (Kg) pelo quadrado da altura

expressa em metro ao quadrado (m2) sendo sua unidade expressa em kgm2 O

caacutelculo deste iacutendice teve como objetivo classificar o peso dos pacientes como

baixo peso (lt185 kgm2) peso ideal (186 a 249 kgm2) sobrepeso (25 a 299

kgm2) obesidade grau I (30 a 349 kgm2) obesidade grau II (35 a 399 kgm2)

e obesidade grave (ge 40 kgm2)37

532 Classificaccedilatildeo da dispneia

A escala MRC avalia a dispneia basal e classifica o paciente em um dos

seus cinco niacuteveis (Quadro 1) Os niacuteveis vatildeo de 1 a 5 sendo que quanto maior o

niacutevel maior eacute o impacto nas atividades de vida diaacuteria devido agrave dispneia38

Medical Research Council

1 ( ) Sofre falta de ar durante exerciacutecios intensos

2 ( ) Sofre falta de ar quando anda apressadamente ou subindo rampa leve

3 ( ) Anda mais devagar que as pessoas da mesma idade devido agrave falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo quando anda devagar

4 ( ) Paacutera para respirar depois de andar menos de 100 metros ou apoacutes alguns minutos

5 ( ) Sente falta de ar quando estaacute se vestindo ou sente tanta falta de ar que natildeo sai mais de casa

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research Council

30

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo

A administraccedilatildeo do BD e do PL foi realizada por um avaliador

imediatamente apoacutes o primeiro teste de funccedilatildeo pulmonar (descrito a seguir) e

conforme a randomizaccedilatildeo e constou de quatro jatos de salbutamol (400 g) ou

de placebo via inalatoacuteria com uso de espaccedilador O conteuacutedo administrado natildeo

foi informado ao paciente nem ao avaliador que aplicou os testes cliacutenicos Os

dispositivos que administraram o BD ou PL foram cobertos a fim de natildeo serem

identificados pelos pacientes (Figura 2) Apoacutes esta conduta o paciente aguardou

de 15 a 20 min39 para a realizaccedilatildeo da segunda espirometria e posteriormente foi

submetido ao teste (TC6 ou SWTE)

Cabe salientar que na primeira visita para a realizaccedilatildeo do SWTI a

espirometria foi realizada com uso do BD

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo paciente

31

534 Espirometria

Os testes de espirometria foram realizados no equipamento CPX ULTIMA

(MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um pneumotacoacutegrafo

previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os criteacuterios de aceitabilidade

e reprodutibilidade seguiram as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 As

seguintes variaacuteveis foram registradas CVF capacidade vital lenta (CVL) CI

VEF1 relaccedilatildeo VEF1CVF e volume de reserva expiratoacuterio (VRE) Os dados

obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do previsto

para a populaccedilatildeo brasileira41 Todos os pacientes realizaram as manobras antes

e apoacutes o uso do BD ou PL em cada visita conforme a randomizaccedilatildeo O

fisioterapeuta que realizou as espirometrias natildeo esteve envolvido na realizaccedilatildeo

dos testes Foram utilizados como criteacuterios de resposta ao BD incremento de

200 ml e 7 do previsto do VEF1 ou incremento de 350 ml na CVF ou

incremento de 15 na CVL ou incremento de 15 na CI40

535 Shuttle Walk teste incremental

O SWTI foi realizado conforme descriccedilatildeo original18 O teste foi realizado

em um corredor com uma distacircncia de 10m demarcada por dois cones inseridos

05m em cada extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-

determinado de acordo com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente

gravados em um CD Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade

da caminhada e ao som do bip triplo comeccedilaraacute um novo niacutevel do teste ou seja

o paciente deve andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com

duraccedilatildeo de um minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada

32

com velocidade de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo

uma velocidade maacutexima de 853 Kmh O teste foi interrompido quando o

paciente esteve 05 m distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou

ainda na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

extrema ou precordialgia A FC SpO2 PA e escala de Borg42 para dispneia e

fadiga foram registradas antes e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste

Adicionalmente a FC e SpO2 foram registradas a cada minuto

536 Shuttle walk teste endurance

O SWTE foi realizado no mesmo corredor descrito anteriormente e

conforme descrito por Revill e col43 A velocidade que cada paciente realizou no

SWTE foi correspondente a 85 do consumo de oxigecircnio pico (VO2 pico)

previsto obtido pela seguinte equaccedilatildeo de regressatildeo44 VO2 pico = 419 + 0025 x

distacircncia percorrida do SWTI (Figura 3) Para exemplificar suponhamos que um

paciente tenha atingido a distacircncia de 320 m no SWTI o qual determina

segundo a equaccedilatildeo de previsatildeo um VO2 pico previsto de 122 mlkgmin Ao

considerar 85 do VO2 pico previsto (976 mlkgmin) a velocidade para realizar

o SWTE seraacute 40 kmh

VO

2 p

ico p

revis

to m

lkgm

in

33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

16

que haacute pelo menos 110000 adultos em tratamento de BCQ gerando despesas

de U$ 630 milhotildees por ano4 No Brasil embora a prevalecircncia desta doenccedila natildeo

seja bem estabelecida estima-se que eacute maior do que a encontrada em paiacuteses

desenvolvidos3 sendo um importante e frequente problema de sauacutede puacuteblica

O diagnoacutestico da BCQ deve ser considerado em qualquer paciente com

tosse crocircnica expectoraccedilatildeo dispneia hemoptise e exacerbaccedilotildees infecciosas

constantes25 Exames de sangue radiografia de toacuterax cultura de escarro teste

de funccedilatildeo pulmonar entre outros exames podem auxiliar no diagnoacutestico da

BCQ poreacutem a tomografia computadorizada de toacuterax eacute considerada o padratildeo-

ouro6 As alteraccedilotildees morfoloacutegicas observadas na tomografia computadorizada

que confirmam o diagnoacutestico de BCQ incluem o espessamento da parede

brocircnquica e sua dilataccedilatildeo cujo diacircmetro interno eacute maior do que o da arteacuteria

pulmonar adjacente (sinal do anel de sinete) perda do afilamento gradual do

brocircnquio caracterizado pela manutenccedilatildeo do calibre por mais de 2 cm distal agrave

bifurcaccedilatildeo com aspecto em ldquotrilho de tremrdquo e identificaccedilatildeo de via aeacuterea ateacute cerca

de um a dois centiacutemetros da superfiacutecie pleural7

11 Fisiopatologia da Bronquiectasia

A formaccedilatildeo da BCQ se daacute a partir da interaccedilatildeo de insulto infeccioso

associado agrave alteraccedilatildeo de drenagem de via aeacuterea obstruccedilatildeo brocircnquica eou

defeito na imunidade8

O indiviacuteduo predisposto desenvolve uma resposta inflamatoacuteria acentuada

para infecccedilatildeo pulmonar ou lesatildeo do tecido A inflamaccedilatildeo resultante eacute

parcialmente responsaacutevel pelo dano estrutural das vias respiratoacuterias e essas

17

anormalidades estruturais permitem estase de muco o que favorece a infecccedilatildeo

crocircnica e contiacutenua com a presenccedila de um ciclo vicioso persiste8

Na BCQ o muco eacute frequentemente anormal e a depuraccedilatildeo

traqueobrocircnquica eacute mais lenta Ao longo do tempo o muco pode causar tampotildees

de muco e obstruccedilatildeo das vias aeacutereas A resposta inflamatoacuteria crocircnica que

envolve neutroacutefilos linfoacutecitos macroacutefagos e mediadores inflamatoacuterios tais como

a protease e a elastase resultam em maior destruiccedilatildeo e formaccedilatildeo das distorccedilotildees

das vias aeacutereas9

Este ciclo pode ser iniciado por uma grande variedade de processos

patoloacutegicos poreacutem a via fisiopatoloacutegica final comum eacute caracterizada por danos

progressivos e irreversiacuteveis sendo o foco do tratamento interromper o ciclo de

estagnaccedilatildeo do muco infecccedilatildeo inflamaccedilatildeo e destruiccedilatildeo das vias aeacutereas

12 Funccedilatildeo pulmonar na Bronquiectasia

Embora os resultados espiromeacutetricos possam estar normais em alguns

pacientes2 a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo confirmada por reduccedilatildeo do volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e da relaccedilatildeo VEF1capacidade

vital forccedilada (CVF)10 eacute usualmente observada nesses pacientes Essa tiacutepica

alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar ocorre como consequecircncia das alteraccedilotildees

estruturais no parecircnquima pulmonar Interessante ressaltar que a reduccedilatildeo da

funccedilatildeo pulmonar eacute progressiva uma vez que o decliacutenio anual do VEF1 eacute maior

na BCQ em meacutedia cerca de 50 ml por ano11-13 do que o observado para a

populaccedilatildeo geral que eacute de 39 mlano14 Adicionalmente a BCQ leva agrave destruiccedilatildeo

do tecido parenquimatoso adjacente resultante do processo inflamatoacuterio

18

crocircnico com consequente tecido cicatricial (fibrose) e reduccedilatildeo do volume

alveolar Essas alteraccedilotildees pulmonares caracterizariam a presenccedila de uma

doenccedila pulmonar intersticial subjacente13 justificando um padratildeo espiromeacutetrico

restritivo em um subgrupo de pacientes bronquiectaacutesicos15

13 Testes cliacutenicos de campo na Bronquiectasia

Aleacutem das alteraccedilotildees das vias aeacutereas estudos preacutevios determinaram que

um comprometimento sistecircmico estaacute presente em doenccedilas pulmonares

inflamatoacuterias crocircnicas Nessas doenccedilas o comprometimento sistecircmico em

comum eacute a disfunccedilatildeo muscular perifeacuterica causada pela inflamaccedilatildeo alteraccedilotildees

nas trocas gasosas desequiliacutebrio eletroliacutetico sedentarismo maacute nutriccedilatildeo e uso

crocircnico de medicamentos Fraqueza e reduccedilatildeo da resistecircncia muscular afetam

negativamente a capacidade de exerciacutecio em doenccedilas pulmonares crocircnicas16

Neste contexto dentre os testes cliacutenicos de campo utilizados para

avaliaccedilatildeo da capacidade funcional destacam-se os testes de caminhada Os

mais comumente utilizados satildeo o Teste da caminhada de seis minutos (TC6) e

o Shuttle walk teste nas modalidades incremental (SWTI) e endurance (SWTE)2

O TC6 eacute um teste amplamente utilizado para avaliar a capacidade

funcional bem como eacute um preditor de prognoacutestico em uma variedade de

condiccedilotildees respiratoacuterias Ozalp e colaboradores16 ao comparar o desempenho no

TC6 entre pacientes com BCQ e seus pares saudaacuteveis encontrou que os

pacientes com BCQ percorreram uma menor distacircncia comprovando a reduccedilatildeo

19

da capacidade funcional Adicionalmente a percepccedilatildeo de dispneia foi

significativamente mais elevada em indiviacuteduos com BCQ no entanto nenhuma

diferenccedila foi observada entre os dois grupos em relaccedilatildeo agrave porcentagem maacutexima

de frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) e pressatildeo

arterial (PA) no pico do TC6 Isso implica dizer que os pacientes andam menos

agraves custas de maior demanda cardiovascular ou seja o estresse

cardiorrespiratoacuterio eacute maior

A reduccedilatildeo da capacidade funcional na BCQ uma doenccedila crocircnica

progressiva e debilitante jaacute era esperada No entanto quais os determinantes

cliacutenicos da distacircncia percorrida no TC6 Com este objetivo o estudo de Lee e

colaboradores17 demonstrou que a distacircncia percorrida no TC6 se correlaciona

positivamente com a capacidade vital forccedilada com a geraccedilatildeo dos segmentos

broncopulmonares e negativamente com todos os domiacutenios do Saint George`s

Respiratory Questionnaire (SGRQ) Sendo assim o TC6 fornece informaccedilotildees

valiosas sobre o estado funcional e qualidade de vida de pacientes com BCQ

O SWTI foi desenvolvido por Singh e colaboradores18 para avaliar a

capacidade funcional de pacientes com DPOC No entanto seu perfil de carga

incremental progressiva leva o indiviacuteduo agrave capacidade maacutexima de exerciacutecio Eacute

uma ferramenta de baixo custo e vem sendo utilizado para avaliar a capacidade

de exerciacutecio em pacientes natildeo soacute em DPOC mas como para a avaliaccedilatildeo de

pacientes com outras condiccedilotildees como a BCQ

A primeira vez que o SWTI foi utilizado em pacientes com BCQ foi para a

validaccedilatildeo concorrente do SGRQ para uso nesses pacientes19 havendo

correlaccedilatildeo negativa entre a distacircncia percorrida e o domiacutenio atividade (r = -066

20

p lt 00001) Posteriormente OrsquoLeary e colaboradores20 confirmaram que a

capacidade fiacutesica reduzida avaliada pelo SWTI correlacionou-se agrave pior

qualidade de vida em BCQ sugerindo que esta se relaciona com a capacidade

de exerciacutecio Em uma recente revisatildeo sistemaacutetica sobre o SWTI21 apenas um

estudo com BCQ foi reportado Newall e colaboradores22 utilizaram o SWTI e o

SWTE para comparar o efeito de dois programas de reabilitaccedilatildeo (treinamento

aeroacutebio associado ao treinamento muscular respiratoacuterio e treinamento aeroacutebio +

sham) com um grupo controle na capacidade de exerciacutecio Houve melhora

significativa na capacidade de exerciacutecio tanto avaliada pelo SWTI como SWTE

nos grupos que realizaram a reabilitaccedilatildeo associada ou natildeo ao treinamento

muscular respiratoacuterio

Recentemente Camargo e colaboradores investigou os determinantes do

SWTI em pacientes com BCQ23 A idade o gecircnero o iacutendice de massa corpoacuterea

(IMC) a CVF ( do previsto) dispneia graduada pela escala do Medical

Research Council (MRC) e nuacutemero de passos por dia avaliado por um

pedocircmetro explicaram 70 da variaccedilatildeo da distacircncia percorrida no SWTI

No entanto desconhecemos estudos que tenham comparado as

respostas fisioloacutegicas durante o TC6 SWTI e SWTE em pacientes com BCQ Os

estudos que comparam essas respostas entre os testes de caminhada satildeo

importantes para se analisar qual a demanda cardiopulmonar que esses testes

desencadeiam a fim de estabelecer se eles representam testes maacuteximos ou

submaacuteximos nesta populaccedilatildeo

14 Tratamento farmacoloacutegico

21

Os aspectos fundamentais nessa populaccedilatildeo satildeo a colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo

das vias aeacutereas por microrganismos patogecircnicos que satildeo as causas do

processo inflamatoacuterio crocircnico resultante da destruiccedilatildeo e dilataccedilatildeo dos

bronquiacuteolos que como jaacute mencionado anteriormente eacute caracteriacutestico nesses

pacientes O tratamento da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo brocircnquica crocircnica nesses

doentes devem se basear em antibioticoterapia prolongada em suas diferentes

apresentaccedilotildees24

Haacute um forte argumento para o uso de estrateacutegias farmacoloacutegicas para

auxiliar a limpeza das vias aeacutereas muitas vezes em combinaccedilatildeo com fisioterapia

respiratoacuteria pois alteraccedilotildees no transporte mucociliar e retenccedilatildeo de muco

contribui para o ciclo vicioso de inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na BCQ2

Os -2 agonistas satildeo comumente prescritos para tratar pacientes com

BCQ pois aleacutem de sua accedilatildeo sobre os batimentos ciliares do epiteacutelio pulmonar

que facilita a clearance mucociliar oferecem efeito broncodilatador com aumento

do fluxo expiratoacuterio25

Uma reversibilidade maior do que 15 no VEF1 eacute observada apoacutes a

administraccedilatildeo de broncodilatadores (BD) em 40 dos pacientes com BCQ o

que caracteriza a presenccedila de hiperresponsividade brocircnquica26 Alguns

pacientes natildeo apresentam mudanccedilas no VEF1 com uso do BD mas podem

apresentar melhora das capacidades pulmonares (CVF e capacidade inspiratoacuteria

- CI) com consequente reduccedilatildeo da dispneia2728

Embora pareccedila razoaacutevel e loacutegico utilizar -2 agonistas para tratar a

limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo uma revisatildeo sistemaacutetica publicada pela Cochrane

constatou que natildeo haacute estudos randomizados e controlados sobre a efetividade

22

de -2 agonista de curta duraccedilatildeo em pacientes com BCQ29 O desfecho primaacuterio

dos ensaios natildeo randomizados descritos na referida revisatildeo sistemaacutetica foi o

VEF1 marcador apenas da funccedilatildeo pulmonar30-32 Entretanto vale destacar que

nenhum estudo ateacute a presente data analisou o efeito agudo da terapia

broncodilatadora na capacidade funcional de pacientes com BCQ A resposta

aguda agrave terapia broncodilatadora em termos de capacidade funcional jaacute foi

testada em DPOC e o SWTE foi mais responsivo aos efeitos agudos da

broncodilataccedilatildeo do que o TC633 No entanto em pacientes com BCQ ainda natildeo

foi investigado se esses resultados se reproduziriam

23

2 Justificativa

A BCQ eacute uma doenccedila crocircnica e debilitante que estaacute associada agrave dispneia

fadiga e reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio1920 Portanto o tratamento para BCQ

deve ser avaliado natildeo somente em relaccedilatildeo aos seus efeitos na funccedilatildeo pulmonar

mas tambeacutem na capacidade de exerciacutecio Uma vez que a terapia

broncodilatadora eacute a mais frequentemente usada para tratar a obstruccedilatildeo

brocircnquica torna-se extremamente relevante investigar sua eficaacutecia em melhorar

a capacidade funcional (questatildeo 1)

Como natildeo haacute dados na literatura comparando as adaptaccedilotildees

cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas durante o TC6 e SWTI em pacientes com

BCQ natildeo se sabe se esses testes determinam niacuteveis equivalentes de estresse

cardiopulmonar e metaboacutelico (questatildeo 2)

Embora haja um predomiacutenio de distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo (DVO)

natildeo eacute incomum os pacientes bronquiectaacutesicos apresentarem distuacuterbio

ventilatoacuterio restritivo (DVR)15 Que seja do nosso conhecimento nenhum estudo

contrastou as respostas fisioloacutegicas durante o TC6 entre os doentes com padratildeo

obstrutivo e restritivo bem como durante o SWTE

24

3 Hipoacutetese

Dentre os dois testes de campo mais comumente utilizados para avaliar a

capacidade funcional nossa hipoacutetese eacute que o SWTE assim como observado na

DPOC seraacute mais sensiacutevel em detectar melhora apoacutes o uso agudo de BD pois

no TC6 os pacientes tecircm que aumentar a velocidade de caminhada para

conseguir percorrer uma maior distacircncia enquanto que no SWTE o ritmo da

caminhada eacute mantido e o paciente aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste33

As respostas submaacuteximas satildeo diferentes entre os testes devido agraves

caracteriacutesticas intriacutensecas (TC6 velocidade controlada pelo paciente SWTI

velocidade controlada externamente por estiacutemulos sonoros) Entretanto eacute

possiacutevel que a demanda cardiopulmonar e metaboacutelica sejam similares no pico

dos testes pois apesar do TC6 ser limitado por tempo o paciente rapidamente

atinge um ritmo de caminhada cuja intensidade eacute comparaacutevel ao consumo de

oxigecircnio pico3435

As respostas ventilatoacuterias ao exerciacutecio (frequecircncia respiratoacuteria volume

corrente e ventilaccedilatildeo) seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos obstrutivos

e restritivos pois ambos os padrotildees determinam inabilidade em aumentar o

volume corrente durante o exerciacutecio36 resultando em elevada frequecircncia

respiratoacuteria e relaccedilatildeo ventilaccedilatildeo picoventilaccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima

25

4 Objetivos

41 Objetivo geral

Comparar a responsividade entre o TC6 e o SWTE em detectar a melhora

funcional apoacutes o uso de BD em pacientes com BCQ

42 Objetivos especiacuteficos

Comparar as adaptaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo durante o TC6 e SWTI

Verificar se haacute diferenccedila no perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e

metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e SWTE) entre os pacientes

bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

26

5 Material e meacutetodo

51 Amostra

Foram avaliados pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas

Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente

estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave

participaccedilatildeo no estudo) e com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de

exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma

DPOC e fibrose ciacutestica) dependecircncia de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica

maior do que 10 anosmaccedilo intoleracircncia agrave maacutescara facial durante as medidas

de repouso eou exerciacutecio e portadores de doenccedilas muacutesculo-esqueleacuteticas ou

cognitivas que comprometessem a realizaccedilatildeo dos testes propostos

Apoacutes assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1)

para participaccedilatildeo no estudo os participantes foram submetidos ao protocolo

descrito a seguir aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Nove de Julho (313778)

52 Protocolo

Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo-controlado e

cruzado Na primeira visita foi realizado o SWTI e nas visitas seguintes o teste

realizado foi de acordo com a randomizaccedilatildeo (TC6 ou SWTE) bem como o uso

27

do BD ou placebo (PL) com total de cinco visitas (Figura 1) Os pacientes foram

randomizados por meio de envelopes opacos e selados Um grupo de envelopes

conteve um cartatildeo identificando qual teste seria realizado (TC6 ou SWTE) e

outro grupo de envelopes cartotildees identificando a condiccedilatildeo BD ou PL

Um fisioterapeuta natildeo envolvido na realizaccedilatildeo das espirometrias e testes

sorteou dois envelopes por visita (teste e condiccedilatildeo) Cada teste (TC6 ou SWTE)

foi precedido da administraccedilatildeo do aerossol via inalatoacuteria (400 g de salbutamol

ou placebo) previamente prescrito por um meacutedico Pneumologista

Os pacientes foram orientados a suspender os medicamentos -2

agonistas anticolineacutergicos de curta duraccedilatildeo -2 agonistas de longa duraccedilatildeo e

teofilinas por 6 12 e 24 horas respectivamente antes das visitas Se o paciente

sentisse a necessidade de utilizar a sua medicaccedilatildeo neste periacuteodo o teste foi

cancelado e remarcado O intervalo miacutenimo entre as visitas foi de 48h e natildeo mais

do que uma semana

Cabe salientar que natildeo houve necessidade de familiarizaccedilatildeo com os

testes pois os pacientes foram provenientes de um estudo em andamento no

Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de Julho

aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538) no qual os

pacientes jaacute realizaram os testes envolvidos nesse estudo Adicionalmente no

referido estudo os pacientes foram submetidos ao teste de exerciacutecio

cardiopulmonar incremental limitado por sintomas que auxilia na identificaccedilatildeo de

possiacuteveis limitaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e de trocas gasosas ao exerciacutecio

auxiliando em maior seguranccedila dos participantes durante a realizaccedilatildeo dos testes

cliacutenicos de campo

28

Figura 1 ndash Fluxograma do estudo

53 Avaliaccedilotildees

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica

A medida da altura do paciente expressa em centiacutemetros (cm) foi

realizada em posiccedilatildeo ortostaacutetica e apoacutes uma inspiraccedilatildeo profunda mantendo os

peacutes unidos e com o peso do corpo distribuiacutedo entre eles A tomada da estatura

foi em um estadiocircmetro especiacutefico e os valores foram aproximados em 05 cm

- Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica - MRC

- Espirometria - SWTI

Visita 1

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo SWTE ou TC6

Visita 2

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 2

- Espirometria - Mesmo teste da vista 2

Visita 3

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria -Teste oposto das visitas 2 e 3

Visita 4

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 4

- Espirometria - Mesmo teste da vista 4

Visita 5

29

O peso corpoacutereo foi aferido em uma balanccedila mecacircnica antropomeacutetrica da marca

Welmyreg A mensuraccedilatildeo do peso corpoacutereo foi expressa em quilograma (Kg) e foi

realizada com os pacientes descalccedilos e com vestes leve A partir dos dados do

peso corpoacutereo e da altura do paciente foi calculado o IMC

O IMC foi calculado por meio de equaccedilatildeo matemaacutetica dividindo-se o peso

corporal do paciente expresso em quilograma (Kg) pelo quadrado da altura

expressa em metro ao quadrado (m2) sendo sua unidade expressa em kgm2 O

caacutelculo deste iacutendice teve como objetivo classificar o peso dos pacientes como

baixo peso (lt185 kgm2) peso ideal (186 a 249 kgm2) sobrepeso (25 a 299

kgm2) obesidade grau I (30 a 349 kgm2) obesidade grau II (35 a 399 kgm2)

e obesidade grave (ge 40 kgm2)37

532 Classificaccedilatildeo da dispneia

A escala MRC avalia a dispneia basal e classifica o paciente em um dos

seus cinco niacuteveis (Quadro 1) Os niacuteveis vatildeo de 1 a 5 sendo que quanto maior o

niacutevel maior eacute o impacto nas atividades de vida diaacuteria devido agrave dispneia38

Medical Research Council

1 ( ) Sofre falta de ar durante exerciacutecios intensos

2 ( ) Sofre falta de ar quando anda apressadamente ou subindo rampa leve

3 ( ) Anda mais devagar que as pessoas da mesma idade devido agrave falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo quando anda devagar

4 ( ) Paacutera para respirar depois de andar menos de 100 metros ou apoacutes alguns minutos

5 ( ) Sente falta de ar quando estaacute se vestindo ou sente tanta falta de ar que natildeo sai mais de casa

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research Council

30

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo

A administraccedilatildeo do BD e do PL foi realizada por um avaliador

imediatamente apoacutes o primeiro teste de funccedilatildeo pulmonar (descrito a seguir) e

conforme a randomizaccedilatildeo e constou de quatro jatos de salbutamol (400 g) ou

de placebo via inalatoacuteria com uso de espaccedilador O conteuacutedo administrado natildeo

foi informado ao paciente nem ao avaliador que aplicou os testes cliacutenicos Os

dispositivos que administraram o BD ou PL foram cobertos a fim de natildeo serem

identificados pelos pacientes (Figura 2) Apoacutes esta conduta o paciente aguardou

de 15 a 20 min39 para a realizaccedilatildeo da segunda espirometria e posteriormente foi

submetido ao teste (TC6 ou SWTE)

Cabe salientar que na primeira visita para a realizaccedilatildeo do SWTI a

espirometria foi realizada com uso do BD

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo paciente

31

534 Espirometria

Os testes de espirometria foram realizados no equipamento CPX ULTIMA

(MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um pneumotacoacutegrafo

previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os criteacuterios de aceitabilidade

e reprodutibilidade seguiram as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 As

seguintes variaacuteveis foram registradas CVF capacidade vital lenta (CVL) CI

VEF1 relaccedilatildeo VEF1CVF e volume de reserva expiratoacuterio (VRE) Os dados

obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do previsto

para a populaccedilatildeo brasileira41 Todos os pacientes realizaram as manobras antes

e apoacutes o uso do BD ou PL em cada visita conforme a randomizaccedilatildeo O

fisioterapeuta que realizou as espirometrias natildeo esteve envolvido na realizaccedilatildeo

dos testes Foram utilizados como criteacuterios de resposta ao BD incremento de

200 ml e 7 do previsto do VEF1 ou incremento de 350 ml na CVF ou

incremento de 15 na CVL ou incremento de 15 na CI40

535 Shuttle Walk teste incremental

O SWTI foi realizado conforme descriccedilatildeo original18 O teste foi realizado

em um corredor com uma distacircncia de 10m demarcada por dois cones inseridos

05m em cada extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-

determinado de acordo com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente

gravados em um CD Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade

da caminhada e ao som do bip triplo comeccedilaraacute um novo niacutevel do teste ou seja

o paciente deve andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com

duraccedilatildeo de um minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada

32

com velocidade de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo

uma velocidade maacutexima de 853 Kmh O teste foi interrompido quando o

paciente esteve 05 m distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou

ainda na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

extrema ou precordialgia A FC SpO2 PA e escala de Borg42 para dispneia e

fadiga foram registradas antes e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste

Adicionalmente a FC e SpO2 foram registradas a cada minuto

536 Shuttle walk teste endurance

O SWTE foi realizado no mesmo corredor descrito anteriormente e

conforme descrito por Revill e col43 A velocidade que cada paciente realizou no

SWTE foi correspondente a 85 do consumo de oxigecircnio pico (VO2 pico)

previsto obtido pela seguinte equaccedilatildeo de regressatildeo44 VO2 pico = 419 + 0025 x

distacircncia percorrida do SWTI (Figura 3) Para exemplificar suponhamos que um

paciente tenha atingido a distacircncia de 320 m no SWTI o qual determina

segundo a equaccedilatildeo de previsatildeo um VO2 pico previsto de 122 mlkgmin Ao

considerar 85 do VO2 pico previsto (976 mlkgmin) a velocidade para realizar

o SWTE seraacute 40 kmh

VO

2 p

ico p

revis

to m

lkgm

in

33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

17

anormalidades estruturais permitem estase de muco o que favorece a infecccedilatildeo

crocircnica e contiacutenua com a presenccedila de um ciclo vicioso persiste8

Na BCQ o muco eacute frequentemente anormal e a depuraccedilatildeo

traqueobrocircnquica eacute mais lenta Ao longo do tempo o muco pode causar tampotildees

de muco e obstruccedilatildeo das vias aeacutereas A resposta inflamatoacuteria crocircnica que

envolve neutroacutefilos linfoacutecitos macroacutefagos e mediadores inflamatoacuterios tais como

a protease e a elastase resultam em maior destruiccedilatildeo e formaccedilatildeo das distorccedilotildees

das vias aeacutereas9

Este ciclo pode ser iniciado por uma grande variedade de processos

patoloacutegicos poreacutem a via fisiopatoloacutegica final comum eacute caracterizada por danos

progressivos e irreversiacuteveis sendo o foco do tratamento interromper o ciclo de

estagnaccedilatildeo do muco infecccedilatildeo inflamaccedilatildeo e destruiccedilatildeo das vias aeacutereas

12 Funccedilatildeo pulmonar na Bronquiectasia

Embora os resultados espiromeacutetricos possam estar normais em alguns

pacientes2 a obstruccedilatildeo ao fluxo aeacutereo confirmada por reduccedilatildeo do volume

expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo (VEF1) e da relaccedilatildeo VEF1capacidade

vital forccedilada (CVF)10 eacute usualmente observada nesses pacientes Essa tiacutepica

alteraccedilatildeo da funccedilatildeo pulmonar ocorre como consequecircncia das alteraccedilotildees

estruturais no parecircnquima pulmonar Interessante ressaltar que a reduccedilatildeo da

funccedilatildeo pulmonar eacute progressiva uma vez que o decliacutenio anual do VEF1 eacute maior

na BCQ em meacutedia cerca de 50 ml por ano11-13 do que o observado para a

populaccedilatildeo geral que eacute de 39 mlano14 Adicionalmente a BCQ leva agrave destruiccedilatildeo

do tecido parenquimatoso adjacente resultante do processo inflamatoacuterio

18

crocircnico com consequente tecido cicatricial (fibrose) e reduccedilatildeo do volume

alveolar Essas alteraccedilotildees pulmonares caracterizariam a presenccedila de uma

doenccedila pulmonar intersticial subjacente13 justificando um padratildeo espiromeacutetrico

restritivo em um subgrupo de pacientes bronquiectaacutesicos15

13 Testes cliacutenicos de campo na Bronquiectasia

Aleacutem das alteraccedilotildees das vias aeacutereas estudos preacutevios determinaram que

um comprometimento sistecircmico estaacute presente em doenccedilas pulmonares

inflamatoacuterias crocircnicas Nessas doenccedilas o comprometimento sistecircmico em

comum eacute a disfunccedilatildeo muscular perifeacuterica causada pela inflamaccedilatildeo alteraccedilotildees

nas trocas gasosas desequiliacutebrio eletroliacutetico sedentarismo maacute nutriccedilatildeo e uso

crocircnico de medicamentos Fraqueza e reduccedilatildeo da resistecircncia muscular afetam

negativamente a capacidade de exerciacutecio em doenccedilas pulmonares crocircnicas16

Neste contexto dentre os testes cliacutenicos de campo utilizados para

avaliaccedilatildeo da capacidade funcional destacam-se os testes de caminhada Os

mais comumente utilizados satildeo o Teste da caminhada de seis minutos (TC6) e

o Shuttle walk teste nas modalidades incremental (SWTI) e endurance (SWTE)2

O TC6 eacute um teste amplamente utilizado para avaliar a capacidade

funcional bem como eacute um preditor de prognoacutestico em uma variedade de

condiccedilotildees respiratoacuterias Ozalp e colaboradores16 ao comparar o desempenho no

TC6 entre pacientes com BCQ e seus pares saudaacuteveis encontrou que os

pacientes com BCQ percorreram uma menor distacircncia comprovando a reduccedilatildeo

19

da capacidade funcional Adicionalmente a percepccedilatildeo de dispneia foi

significativamente mais elevada em indiviacuteduos com BCQ no entanto nenhuma

diferenccedila foi observada entre os dois grupos em relaccedilatildeo agrave porcentagem maacutexima

de frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) e pressatildeo

arterial (PA) no pico do TC6 Isso implica dizer que os pacientes andam menos

agraves custas de maior demanda cardiovascular ou seja o estresse

cardiorrespiratoacuterio eacute maior

A reduccedilatildeo da capacidade funcional na BCQ uma doenccedila crocircnica

progressiva e debilitante jaacute era esperada No entanto quais os determinantes

cliacutenicos da distacircncia percorrida no TC6 Com este objetivo o estudo de Lee e

colaboradores17 demonstrou que a distacircncia percorrida no TC6 se correlaciona

positivamente com a capacidade vital forccedilada com a geraccedilatildeo dos segmentos

broncopulmonares e negativamente com todos os domiacutenios do Saint George`s

Respiratory Questionnaire (SGRQ) Sendo assim o TC6 fornece informaccedilotildees

valiosas sobre o estado funcional e qualidade de vida de pacientes com BCQ

O SWTI foi desenvolvido por Singh e colaboradores18 para avaliar a

capacidade funcional de pacientes com DPOC No entanto seu perfil de carga

incremental progressiva leva o indiviacuteduo agrave capacidade maacutexima de exerciacutecio Eacute

uma ferramenta de baixo custo e vem sendo utilizado para avaliar a capacidade

de exerciacutecio em pacientes natildeo soacute em DPOC mas como para a avaliaccedilatildeo de

pacientes com outras condiccedilotildees como a BCQ

A primeira vez que o SWTI foi utilizado em pacientes com BCQ foi para a

validaccedilatildeo concorrente do SGRQ para uso nesses pacientes19 havendo

correlaccedilatildeo negativa entre a distacircncia percorrida e o domiacutenio atividade (r = -066

20

p lt 00001) Posteriormente OrsquoLeary e colaboradores20 confirmaram que a

capacidade fiacutesica reduzida avaliada pelo SWTI correlacionou-se agrave pior

qualidade de vida em BCQ sugerindo que esta se relaciona com a capacidade

de exerciacutecio Em uma recente revisatildeo sistemaacutetica sobre o SWTI21 apenas um

estudo com BCQ foi reportado Newall e colaboradores22 utilizaram o SWTI e o

SWTE para comparar o efeito de dois programas de reabilitaccedilatildeo (treinamento

aeroacutebio associado ao treinamento muscular respiratoacuterio e treinamento aeroacutebio +

sham) com um grupo controle na capacidade de exerciacutecio Houve melhora

significativa na capacidade de exerciacutecio tanto avaliada pelo SWTI como SWTE

nos grupos que realizaram a reabilitaccedilatildeo associada ou natildeo ao treinamento

muscular respiratoacuterio

Recentemente Camargo e colaboradores investigou os determinantes do

SWTI em pacientes com BCQ23 A idade o gecircnero o iacutendice de massa corpoacuterea

(IMC) a CVF ( do previsto) dispneia graduada pela escala do Medical

Research Council (MRC) e nuacutemero de passos por dia avaliado por um

pedocircmetro explicaram 70 da variaccedilatildeo da distacircncia percorrida no SWTI

No entanto desconhecemos estudos que tenham comparado as

respostas fisioloacutegicas durante o TC6 SWTI e SWTE em pacientes com BCQ Os

estudos que comparam essas respostas entre os testes de caminhada satildeo

importantes para se analisar qual a demanda cardiopulmonar que esses testes

desencadeiam a fim de estabelecer se eles representam testes maacuteximos ou

submaacuteximos nesta populaccedilatildeo

14 Tratamento farmacoloacutegico

21

Os aspectos fundamentais nessa populaccedilatildeo satildeo a colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo

das vias aeacutereas por microrganismos patogecircnicos que satildeo as causas do

processo inflamatoacuterio crocircnico resultante da destruiccedilatildeo e dilataccedilatildeo dos

bronquiacuteolos que como jaacute mencionado anteriormente eacute caracteriacutestico nesses

pacientes O tratamento da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo brocircnquica crocircnica nesses

doentes devem se basear em antibioticoterapia prolongada em suas diferentes

apresentaccedilotildees24

Haacute um forte argumento para o uso de estrateacutegias farmacoloacutegicas para

auxiliar a limpeza das vias aeacutereas muitas vezes em combinaccedilatildeo com fisioterapia

respiratoacuteria pois alteraccedilotildees no transporte mucociliar e retenccedilatildeo de muco

contribui para o ciclo vicioso de inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na BCQ2

Os -2 agonistas satildeo comumente prescritos para tratar pacientes com

BCQ pois aleacutem de sua accedilatildeo sobre os batimentos ciliares do epiteacutelio pulmonar

que facilita a clearance mucociliar oferecem efeito broncodilatador com aumento

do fluxo expiratoacuterio25

Uma reversibilidade maior do que 15 no VEF1 eacute observada apoacutes a

administraccedilatildeo de broncodilatadores (BD) em 40 dos pacientes com BCQ o

que caracteriza a presenccedila de hiperresponsividade brocircnquica26 Alguns

pacientes natildeo apresentam mudanccedilas no VEF1 com uso do BD mas podem

apresentar melhora das capacidades pulmonares (CVF e capacidade inspiratoacuteria

- CI) com consequente reduccedilatildeo da dispneia2728

Embora pareccedila razoaacutevel e loacutegico utilizar -2 agonistas para tratar a

limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo uma revisatildeo sistemaacutetica publicada pela Cochrane

constatou que natildeo haacute estudos randomizados e controlados sobre a efetividade

22

de -2 agonista de curta duraccedilatildeo em pacientes com BCQ29 O desfecho primaacuterio

dos ensaios natildeo randomizados descritos na referida revisatildeo sistemaacutetica foi o

VEF1 marcador apenas da funccedilatildeo pulmonar30-32 Entretanto vale destacar que

nenhum estudo ateacute a presente data analisou o efeito agudo da terapia

broncodilatadora na capacidade funcional de pacientes com BCQ A resposta

aguda agrave terapia broncodilatadora em termos de capacidade funcional jaacute foi

testada em DPOC e o SWTE foi mais responsivo aos efeitos agudos da

broncodilataccedilatildeo do que o TC633 No entanto em pacientes com BCQ ainda natildeo

foi investigado se esses resultados se reproduziriam

23

2 Justificativa

A BCQ eacute uma doenccedila crocircnica e debilitante que estaacute associada agrave dispneia

fadiga e reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio1920 Portanto o tratamento para BCQ

deve ser avaliado natildeo somente em relaccedilatildeo aos seus efeitos na funccedilatildeo pulmonar

mas tambeacutem na capacidade de exerciacutecio Uma vez que a terapia

broncodilatadora eacute a mais frequentemente usada para tratar a obstruccedilatildeo

brocircnquica torna-se extremamente relevante investigar sua eficaacutecia em melhorar

a capacidade funcional (questatildeo 1)

Como natildeo haacute dados na literatura comparando as adaptaccedilotildees

cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas durante o TC6 e SWTI em pacientes com

BCQ natildeo se sabe se esses testes determinam niacuteveis equivalentes de estresse

cardiopulmonar e metaboacutelico (questatildeo 2)

Embora haja um predomiacutenio de distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo (DVO)

natildeo eacute incomum os pacientes bronquiectaacutesicos apresentarem distuacuterbio

ventilatoacuterio restritivo (DVR)15 Que seja do nosso conhecimento nenhum estudo

contrastou as respostas fisioloacutegicas durante o TC6 entre os doentes com padratildeo

obstrutivo e restritivo bem como durante o SWTE

24

3 Hipoacutetese

Dentre os dois testes de campo mais comumente utilizados para avaliar a

capacidade funcional nossa hipoacutetese eacute que o SWTE assim como observado na

DPOC seraacute mais sensiacutevel em detectar melhora apoacutes o uso agudo de BD pois

no TC6 os pacientes tecircm que aumentar a velocidade de caminhada para

conseguir percorrer uma maior distacircncia enquanto que no SWTE o ritmo da

caminhada eacute mantido e o paciente aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste33

As respostas submaacuteximas satildeo diferentes entre os testes devido agraves

caracteriacutesticas intriacutensecas (TC6 velocidade controlada pelo paciente SWTI

velocidade controlada externamente por estiacutemulos sonoros) Entretanto eacute

possiacutevel que a demanda cardiopulmonar e metaboacutelica sejam similares no pico

dos testes pois apesar do TC6 ser limitado por tempo o paciente rapidamente

atinge um ritmo de caminhada cuja intensidade eacute comparaacutevel ao consumo de

oxigecircnio pico3435

As respostas ventilatoacuterias ao exerciacutecio (frequecircncia respiratoacuteria volume

corrente e ventilaccedilatildeo) seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos obstrutivos

e restritivos pois ambos os padrotildees determinam inabilidade em aumentar o

volume corrente durante o exerciacutecio36 resultando em elevada frequecircncia

respiratoacuteria e relaccedilatildeo ventilaccedilatildeo picoventilaccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima

25

4 Objetivos

41 Objetivo geral

Comparar a responsividade entre o TC6 e o SWTE em detectar a melhora

funcional apoacutes o uso de BD em pacientes com BCQ

42 Objetivos especiacuteficos

Comparar as adaptaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo durante o TC6 e SWTI

Verificar se haacute diferenccedila no perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e

metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e SWTE) entre os pacientes

bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

26

5 Material e meacutetodo

51 Amostra

Foram avaliados pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas

Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente

estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave

participaccedilatildeo no estudo) e com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de

exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma

DPOC e fibrose ciacutestica) dependecircncia de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica

maior do que 10 anosmaccedilo intoleracircncia agrave maacutescara facial durante as medidas

de repouso eou exerciacutecio e portadores de doenccedilas muacutesculo-esqueleacuteticas ou

cognitivas que comprometessem a realizaccedilatildeo dos testes propostos

Apoacutes assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1)

para participaccedilatildeo no estudo os participantes foram submetidos ao protocolo

descrito a seguir aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Nove de Julho (313778)

52 Protocolo

Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo-controlado e

cruzado Na primeira visita foi realizado o SWTI e nas visitas seguintes o teste

realizado foi de acordo com a randomizaccedilatildeo (TC6 ou SWTE) bem como o uso

27

do BD ou placebo (PL) com total de cinco visitas (Figura 1) Os pacientes foram

randomizados por meio de envelopes opacos e selados Um grupo de envelopes

conteve um cartatildeo identificando qual teste seria realizado (TC6 ou SWTE) e

outro grupo de envelopes cartotildees identificando a condiccedilatildeo BD ou PL

Um fisioterapeuta natildeo envolvido na realizaccedilatildeo das espirometrias e testes

sorteou dois envelopes por visita (teste e condiccedilatildeo) Cada teste (TC6 ou SWTE)

foi precedido da administraccedilatildeo do aerossol via inalatoacuteria (400 g de salbutamol

ou placebo) previamente prescrito por um meacutedico Pneumologista

Os pacientes foram orientados a suspender os medicamentos -2

agonistas anticolineacutergicos de curta duraccedilatildeo -2 agonistas de longa duraccedilatildeo e

teofilinas por 6 12 e 24 horas respectivamente antes das visitas Se o paciente

sentisse a necessidade de utilizar a sua medicaccedilatildeo neste periacuteodo o teste foi

cancelado e remarcado O intervalo miacutenimo entre as visitas foi de 48h e natildeo mais

do que uma semana

Cabe salientar que natildeo houve necessidade de familiarizaccedilatildeo com os

testes pois os pacientes foram provenientes de um estudo em andamento no

Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de Julho

aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538) no qual os

pacientes jaacute realizaram os testes envolvidos nesse estudo Adicionalmente no

referido estudo os pacientes foram submetidos ao teste de exerciacutecio

cardiopulmonar incremental limitado por sintomas que auxilia na identificaccedilatildeo de

possiacuteveis limitaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e de trocas gasosas ao exerciacutecio

auxiliando em maior seguranccedila dos participantes durante a realizaccedilatildeo dos testes

cliacutenicos de campo

28

Figura 1 ndash Fluxograma do estudo

53 Avaliaccedilotildees

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica

A medida da altura do paciente expressa em centiacutemetros (cm) foi

realizada em posiccedilatildeo ortostaacutetica e apoacutes uma inspiraccedilatildeo profunda mantendo os

peacutes unidos e com o peso do corpo distribuiacutedo entre eles A tomada da estatura

foi em um estadiocircmetro especiacutefico e os valores foram aproximados em 05 cm

- Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica - MRC

- Espirometria - SWTI

Visita 1

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo SWTE ou TC6

Visita 2

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 2

- Espirometria - Mesmo teste da vista 2

Visita 3

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria -Teste oposto das visitas 2 e 3

Visita 4

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 4

- Espirometria - Mesmo teste da vista 4

Visita 5

29

O peso corpoacutereo foi aferido em uma balanccedila mecacircnica antropomeacutetrica da marca

Welmyreg A mensuraccedilatildeo do peso corpoacutereo foi expressa em quilograma (Kg) e foi

realizada com os pacientes descalccedilos e com vestes leve A partir dos dados do

peso corpoacutereo e da altura do paciente foi calculado o IMC

O IMC foi calculado por meio de equaccedilatildeo matemaacutetica dividindo-se o peso

corporal do paciente expresso em quilograma (Kg) pelo quadrado da altura

expressa em metro ao quadrado (m2) sendo sua unidade expressa em kgm2 O

caacutelculo deste iacutendice teve como objetivo classificar o peso dos pacientes como

baixo peso (lt185 kgm2) peso ideal (186 a 249 kgm2) sobrepeso (25 a 299

kgm2) obesidade grau I (30 a 349 kgm2) obesidade grau II (35 a 399 kgm2)

e obesidade grave (ge 40 kgm2)37

532 Classificaccedilatildeo da dispneia

A escala MRC avalia a dispneia basal e classifica o paciente em um dos

seus cinco niacuteveis (Quadro 1) Os niacuteveis vatildeo de 1 a 5 sendo que quanto maior o

niacutevel maior eacute o impacto nas atividades de vida diaacuteria devido agrave dispneia38

Medical Research Council

1 ( ) Sofre falta de ar durante exerciacutecios intensos

2 ( ) Sofre falta de ar quando anda apressadamente ou subindo rampa leve

3 ( ) Anda mais devagar que as pessoas da mesma idade devido agrave falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo quando anda devagar

4 ( ) Paacutera para respirar depois de andar menos de 100 metros ou apoacutes alguns minutos

5 ( ) Sente falta de ar quando estaacute se vestindo ou sente tanta falta de ar que natildeo sai mais de casa

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research Council

30

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo

A administraccedilatildeo do BD e do PL foi realizada por um avaliador

imediatamente apoacutes o primeiro teste de funccedilatildeo pulmonar (descrito a seguir) e

conforme a randomizaccedilatildeo e constou de quatro jatos de salbutamol (400 g) ou

de placebo via inalatoacuteria com uso de espaccedilador O conteuacutedo administrado natildeo

foi informado ao paciente nem ao avaliador que aplicou os testes cliacutenicos Os

dispositivos que administraram o BD ou PL foram cobertos a fim de natildeo serem

identificados pelos pacientes (Figura 2) Apoacutes esta conduta o paciente aguardou

de 15 a 20 min39 para a realizaccedilatildeo da segunda espirometria e posteriormente foi

submetido ao teste (TC6 ou SWTE)

Cabe salientar que na primeira visita para a realizaccedilatildeo do SWTI a

espirometria foi realizada com uso do BD

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo paciente

31

534 Espirometria

Os testes de espirometria foram realizados no equipamento CPX ULTIMA

(MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um pneumotacoacutegrafo

previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os criteacuterios de aceitabilidade

e reprodutibilidade seguiram as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 As

seguintes variaacuteveis foram registradas CVF capacidade vital lenta (CVL) CI

VEF1 relaccedilatildeo VEF1CVF e volume de reserva expiratoacuterio (VRE) Os dados

obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do previsto

para a populaccedilatildeo brasileira41 Todos os pacientes realizaram as manobras antes

e apoacutes o uso do BD ou PL em cada visita conforme a randomizaccedilatildeo O

fisioterapeuta que realizou as espirometrias natildeo esteve envolvido na realizaccedilatildeo

dos testes Foram utilizados como criteacuterios de resposta ao BD incremento de

200 ml e 7 do previsto do VEF1 ou incremento de 350 ml na CVF ou

incremento de 15 na CVL ou incremento de 15 na CI40

535 Shuttle Walk teste incremental

O SWTI foi realizado conforme descriccedilatildeo original18 O teste foi realizado

em um corredor com uma distacircncia de 10m demarcada por dois cones inseridos

05m em cada extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-

determinado de acordo com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente

gravados em um CD Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade

da caminhada e ao som do bip triplo comeccedilaraacute um novo niacutevel do teste ou seja

o paciente deve andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com

duraccedilatildeo de um minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada

32

com velocidade de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo

uma velocidade maacutexima de 853 Kmh O teste foi interrompido quando o

paciente esteve 05 m distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou

ainda na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

extrema ou precordialgia A FC SpO2 PA e escala de Borg42 para dispneia e

fadiga foram registradas antes e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste

Adicionalmente a FC e SpO2 foram registradas a cada minuto

536 Shuttle walk teste endurance

O SWTE foi realizado no mesmo corredor descrito anteriormente e

conforme descrito por Revill e col43 A velocidade que cada paciente realizou no

SWTE foi correspondente a 85 do consumo de oxigecircnio pico (VO2 pico)

previsto obtido pela seguinte equaccedilatildeo de regressatildeo44 VO2 pico = 419 + 0025 x

distacircncia percorrida do SWTI (Figura 3) Para exemplificar suponhamos que um

paciente tenha atingido a distacircncia de 320 m no SWTI o qual determina

segundo a equaccedilatildeo de previsatildeo um VO2 pico previsto de 122 mlkgmin Ao

considerar 85 do VO2 pico previsto (976 mlkgmin) a velocidade para realizar

o SWTE seraacute 40 kmh

VO

2 p

ico p

revis

to m

lkgm

in

33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

18

crocircnico com consequente tecido cicatricial (fibrose) e reduccedilatildeo do volume

alveolar Essas alteraccedilotildees pulmonares caracterizariam a presenccedila de uma

doenccedila pulmonar intersticial subjacente13 justificando um padratildeo espiromeacutetrico

restritivo em um subgrupo de pacientes bronquiectaacutesicos15

13 Testes cliacutenicos de campo na Bronquiectasia

Aleacutem das alteraccedilotildees das vias aeacutereas estudos preacutevios determinaram que

um comprometimento sistecircmico estaacute presente em doenccedilas pulmonares

inflamatoacuterias crocircnicas Nessas doenccedilas o comprometimento sistecircmico em

comum eacute a disfunccedilatildeo muscular perifeacuterica causada pela inflamaccedilatildeo alteraccedilotildees

nas trocas gasosas desequiliacutebrio eletroliacutetico sedentarismo maacute nutriccedilatildeo e uso

crocircnico de medicamentos Fraqueza e reduccedilatildeo da resistecircncia muscular afetam

negativamente a capacidade de exerciacutecio em doenccedilas pulmonares crocircnicas16

Neste contexto dentre os testes cliacutenicos de campo utilizados para

avaliaccedilatildeo da capacidade funcional destacam-se os testes de caminhada Os

mais comumente utilizados satildeo o Teste da caminhada de seis minutos (TC6) e

o Shuttle walk teste nas modalidades incremental (SWTI) e endurance (SWTE)2

O TC6 eacute um teste amplamente utilizado para avaliar a capacidade

funcional bem como eacute um preditor de prognoacutestico em uma variedade de

condiccedilotildees respiratoacuterias Ozalp e colaboradores16 ao comparar o desempenho no

TC6 entre pacientes com BCQ e seus pares saudaacuteveis encontrou que os

pacientes com BCQ percorreram uma menor distacircncia comprovando a reduccedilatildeo

19

da capacidade funcional Adicionalmente a percepccedilatildeo de dispneia foi

significativamente mais elevada em indiviacuteduos com BCQ no entanto nenhuma

diferenccedila foi observada entre os dois grupos em relaccedilatildeo agrave porcentagem maacutexima

de frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) e pressatildeo

arterial (PA) no pico do TC6 Isso implica dizer que os pacientes andam menos

agraves custas de maior demanda cardiovascular ou seja o estresse

cardiorrespiratoacuterio eacute maior

A reduccedilatildeo da capacidade funcional na BCQ uma doenccedila crocircnica

progressiva e debilitante jaacute era esperada No entanto quais os determinantes

cliacutenicos da distacircncia percorrida no TC6 Com este objetivo o estudo de Lee e

colaboradores17 demonstrou que a distacircncia percorrida no TC6 se correlaciona

positivamente com a capacidade vital forccedilada com a geraccedilatildeo dos segmentos

broncopulmonares e negativamente com todos os domiacutenios do Saint George`s

Respiratory Questionnaire (SGRQ) Sendo assim o TC6 fornece informaccedilotildees

valiosas sobre o estado funcional e qualidade de vida de pacientes com BCQ

O SWTI foi desenvolvido por Singh e colaboradores18 para avaliar a

capacidade funcional de pacientes com DPOC No entanto seu perfil de carga

incremental progressiva leva o indiviacuteduo agrave capacidade maacutexima de exerciacutecio Eacute

uma ferramenta de baixo custo e vem sendo utilizado para avaliar a capacidade

de exerciacutecio em pacientes natildeo soacute em DPOC mas como para a avaliaccedilatildeo de

pacientes com outras condiccedilotildees como a BCQ

A primeira vez que o SWTI foi utilizado em pacientes com BCQ foi para a

validaccedilatildeo concorrente do SGRQ para uso nesses pacientes19 havendo

correlaccedilatildeo negativa entre a distacircncia percorrida e o domiacutenio atividade (r = -066

20

p lt 00001) Posteriormente OrsquoLeary e colaboradores20 confirmaram que a

capacidade fiacutesica reduzida avaliada pelo SWTI correlacionou-se agrave pior

qualidade de vida em BCQ sugerindo que esta se relaciona com a capacidade

de exerciacutecio Em uma recente revisatildeo sistemaacutetica sobre o SWTI21 apenas um

estudo com BCQ foi reportado Newall e colaboradores22 utilizaram o SWTI e o

SWTE para comparar o efeito de dois programas de reabilitaccedilatildeo (treinamento

aeroacutebio associado ao treinamento muscular respiratoacuterio e treinamento aeroacutebio +

sham) com um grupo controle na capacidade de exerciacutecio Houve melhora

significativa na capacidade de exerciacutecio tanto avaliada pelo SWTI como SWTE

nos grupos que realizaram a reabilitaccedilatildeo associada ou natildeo ao treinamento

muscular respiratoacuterio

Recentemente Camargo e colaboradores investigou os determinantes do

SWTI em pacientes com BCQ23 A idade o gecircnero o iacutendice de massa corpoacuterea

(IMC) a CVF ( do previsto) dispneia graduada pela escala do Medical

Research Council (MRC) e nuacutemero de passos por dia avaliado por um

pedocircmetro explicaram 70 da variaccedilatildeo da distacircncia percorrida no SWTI

No entanto desconhecemos estudos que tenham comparado as

respostas fisioloacutegicas durante o TC6 SWTI e SWTE em pacientes com BCQ Os

estudos que comparam essas respostas entre os testes de caminhada satildeo

importantes para se analisar qual a demanda cardiopulmonar que esses testes

desencadeiam a fim de estabelecer se eles representam testes maacuteximos ou

submaacuteximos nesta populaccedilatildeo

14 Tratamento farmacoloacutegico

21

Os aspectos fundamentais nessa populaccedilatildeo satildeo a colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo

das vias aeacutereas por microrganismos patogecircnicos que satildeo as causas do

processo inflamatoacuterio crocircnico resultante da destruiccedilatildeo e dilataccedilatildeo dos

bronquiacuteolos que como jaacute mencionado anteriormente eacute caracteriacutestico nesses

pacientes O tratamento da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo brocircnquica crocircnica nesses

doentes devem se basear em antibioticoterapia prolongada em suas diferentes

apresentaccedilotildees24

Haacute um forte argumento para o uso de estrateacutegias farmacoloacutegicas para

auxiliar a limpeza das vias aeacutereas muitas vezes em combinaccedilatildeo com fisioterapia

respiratoacuteria pois alteraccedilotildees no transporte mucociliar e retenccedilatildeo de muco

contribui para o ciclo vicioso de inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na BCQ2

Os -2 agonistas satildeo comumente prescritos para tratar pacientes com

BCQ pois aleacutem de sua accedilatildeo sobre os batimentos ciliares do epiteacutelio pulmonar

que facilita a clearance mucociliar oferecem efeito broncodilatador com aumento

do fluxo expiratoacuterio25

Uma reversibilidade maior do que 15 no VEF1 eacute observada apoacutes a

administraccedilatildeo de broncodilatadores (BD) em 40 dos pacientes com BCQ o

que caracteriza a presenccedila de hiperresponsividade brocircnquica26 Alguns

pacientes natildeo apresentam mudanccedilas no VEF1 com uso do BD mas podem

apresentar melhora das capacidades pulmonares (CVF e capacidade inspiratoacuteria

- CI) com consequente reduccedilatildeo da dispneia2728

Embora pareccedila razoaacutevel e loacutegico utilizar -2 agonistas para tratar a

limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo uma revisatildeo sistemaacutetica publicada pela Cochrane

constatou que natildeo haacute estudos randomizados e controlados sobre a efetividade

22

de -2 agonista de curta duraccedilatildeo em pacientes com BCQ29 O desfecho primaacuterio

dos ensaios natildeo randomizados descritos na referida revisatildeo sistemaacutetica foi o

VEF1 marcador apenas da funccedilatildeo pulmonar30-32 Entretanto vale destacar que

nenhum estudo ateacute a presente data analisou o efeito agudo da terapia

broncodilatadora na capacidade funcional de pacientes com BCQ A resposta

aguda agrave terapia broncodilatadora em termos de capacidade funcional jaacute foi

testada em DPOC e o SWTE foi mais responsivo aos efeitos agudos da

broncodilataccedilatildeo do que o TC633 No entanto em pacientes com BCQ ainda natildeo

foi investigado se esses resultados se reproduziriam

23

2 Justificativa

A BCQ eacute uma doenccedila crocircnica e debilitante que estaacute associada agrave dispneia

fadiga e reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio1920 Portanto o tratamento para BCQ

deve ser avaliado natildeo somente em relaccedilatildeo aos seus efeitos na funccedilatildeo pulmonar

mas tambeacutem na capacidade de exerciacutecio Uma vez que a terapia

broncodilatadora eacute a mais frequentemente usada para tratar a obstruccedilatildeo

brocircnquica torna-se extremamente relevante investigar sua eficaacutecia em melhorar

a capacidade funcional (questatildeo 1)

Como natildeo haacute dados na literatura comparando as adaptaccedilotildees

cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas durante o TC6 e SWTI em pacientes com

BCQ natildeo se sabe se esses testes determinam niacuteveis equivalentes de estresse

cardiopulmonar e metaboacutelico (questatildeo 2)

Embora haja um predomiacutenio de distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo (DVO)

natildeo eacute incomum os pacientes bronquiectaacutesicos apresentarem distuacuterbio

ventilatoacuterio restritivo (DVR)15 Que seja do nosso conhecimento nenhum estudo

contrastou as respostas fisioloacutegicas durante o TC6 entre os doentes com padratildeo

obstrutivo e restritivo bem como durante o SWTE

24

3 Hipoacutetese

Dentre os dois testes de campo mais comumente utilizados para avaliar a

capacidade funcional nossa hipoacutetese eacute que o SWTE assim como observado na

DPOC seraacute mais sensiacutevel em detectar melhora apoacutes o uso agudo de BD pois

no TC6 os pacientes tecircm que aumentar a velocidade de caminhada para

conseguir percorrer uma maior distacircncia enquanto que no SWTE o ritmo da

caminhada eacute mantido e o paciente aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste33

As respostas submaacuteximas satildeo diferentes entre os testes devido agraves

caracteriacutesticas intriacutensecas (TC6 velocidade controlada pelo paciente SWTI

velocidade controlada externamente por estiacutemulos sonoros) Entretanto eacute

possiacutevel que a demanda cardiopulmonar e metaboacutelica sejam similares no pico

dos testes pois apesar do TC6 ser limitado por tempo o paciente rapidamente

atinge um ritmo de caminhada cuja intensidade eacute comparaacutevel ao consumo de

oxigecircnio pico3435

As respostas ventilatoacuterias ao exerciacutecio (frequecircncia respiratoacuteria volume

corrente e ventilaccedilatildeo) seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos obstrutivos

e restritivos pois ambos os padrotildees determinam inabilidade em aumentar o

volume corrente durante o exerciacutecio36 resultando em elevada frequecircncia

respiratoacuteria e relaccedilatildeo ventilaccedilatildeo picoventilaccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima

25

4 Objetivos

41 Objetivo geral

Comparar a responsividade entre o TC6 e o SWTE em detectar a melhora

funcional apoacutes o uso de BD em pacientes com BCQ

42 Objetivos especiacuteficos

Comparar as adaptaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo durante o TC6 e SWTI

Verificar se haacute diferenccedila no perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e

metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e SWTE) entre os pacientes

bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

26

5 Material e meacutetodo

51 Amostra

Foram avaliados pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas

Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente

estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave

participaccedilatildeo no estudo) e com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de

exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma

DPOC e fibrose ciacutestica) dependecircncia de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica

maior do que 10 anosmaccedilo intoleracircncia agrave maacutescara facial durante as medidas

de repouso eou exerciacutecio e portadores de doenccedilas muacutesculo-esqueleacuteticas ou

cognitivas que comprometessem a realizaccedilatildeo dos testes propostos

Apoacutes assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1)

para participaccedilatildeo no estudo os participantes foram submetidos ao protocolo

descrito a seguir aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Nove de Julho (313778)

52 Protocolo

Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo-controlado e

cruzado Na primeira visita foi realizado o SWTI e nas visitas seguintes o teste

realizado foi de acordo com a randomizaccedilatildeo (TC6 ou SWTE) bem como o uso

27

do BD ou placebo (PL) com total de cinco visitas (Figura 1) Os pacientes foram

randomizados por meio de envelopes opacos e selados Um grupo de envelopes

conteve um cartatildeo identificando qual teste seria realizado (TC6 ou SWTE) e

outro grupo de envelopes cartotildees identificando a condiccedilatildeo BD ou PL

Um fisioterapeuta natildeo envolvido na realizaccedilatildeo das espirometrias e testes

sorteou dois envelopes por visita (teste e condiccedilatildeo) Cada teste (TC6 ou SWTE)

foi precedido da administraccedilatildeo do aerossol via inalatoacuteria (400 g de salbutamol

ou placebo) previamente prescrito por um meacutedico Pneumologista

Os pacientes foram orientados a suspender os medicamentos -2

agonistas anticolineacutergicos de curta duraccedilatildeo -2 agonistas de longa duraccedilatildeo e

teofilinas por 6 12 e 24 horas respectivamente antes das visitas Se o paciente

sentisse a necessidade de utilizar a sua medicaccedilatildeo neste periacuteodo o teste foi

cancelado e remarcado O intervalo miacutenimo entre as visitas foi de 48h e natildeo mais

do que uma semana

Cabe salientar que natildeo houve necessidade de familiarizaccedilatildeo com os

testes pois os pacientes foram provenientes de um estudo em andamento no

Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de Julho

aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538) no qual os

pacientes jaacute realizaram os testes envolvidos nesse estudo Adicionalmente no

referido estudo os pacientes foram submetidos ao teste de exerciacutecio

cardiopulmonar incremental limitado por sintomas que auxilia na identificaccedilatildeo de

possiacuteveis limitaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e de trocas gasosas ao exerciacutecio

auxiliando em maior seguranccedila dos participantes durante a realizaccedilatildeo dos testes

cliacutenicos de campo

28

Figura 1 ndash Fluxograma do estudo

53 Avaliaccedilotildees

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica

A medida da altura do paciente expressa em centiacutemetros (cm) foi

realizada em posiccedilatildeo ortostaacutetica e apoacutes uma inspiraccedilatildeo profunda mantendo os

peacutes unidos e com o peso do corpo distribuiacutedo entre eles A tomada da estatura

foi em um estadiocircmetro especiacutefico e os valores foram aproximados em 05 cm

- Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica - MRC

- Espirometria - SWTI

Visita 1

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo SWTE ou TC6

Visita 2

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 2

- Espirometria - Mesmo teste da vista 2

Visita 3

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria -Teste oposto das visitas 2 e 3

Visita 4

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 4

- Espirometria - Mesmo teste da vista 4

Visita 5

29

O peso corpoacutereo foi aferido em uma balanccedila mecacircnica antropomeacutetrica da marca

Welmyreg A mensuraccedilatildeo do peso corpoacutereo foi expressa em quilograma (Kg) e foi

realizada com os pacientes descalccedilos e com vestes leve A partir dos dados do

peso corpoacutereo e da altura do paciente foi calculado o IMC

O IMC foi calculado por meio de equaccedilatildeo matemaacutetica dividindo-se o peso

corporal do paciente expresso em quilograma (Kg) pelo quadrado da altura

expressa em metro ao quadrado (m2) sendo sua unidade expressa em kgm2 O

caacutelculo deste iacutendice teve como objetivo classificar o peso dos pacientes como

baixo peso (lt185 kgm2) peso ideal (186 a 249 kgm2) sobrepeso (25 a 299

kgm2) obesidade grau I (30 a 349 kgm2) obesidade grau II (35 a 399 kgm2)

e obesidade grave (ge 40 kgm2)37

532 Classificaccedilatildeo da dispneia

A escala MRC avalia a dispneia basal e classifica o paciente em um dos

seus cinco niacuteveis (Quadro 1) Os niacuteveis vatildeo de 1 a 5 sendo que quanto maior o

niacutevel maior eacute o impacto nas atividades de vida diaacuteria devido agrave dispneia38

Medical Research Council

1 ( ) Sofre falta de ar durante exerciacutecios intensos

2 ( ) Sofre falta de ar quando anda apressadamente ou subindo rampa leve

3 ( ) Anda mais devagar que as pessoas da mesma idade devido agrave falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo quando anda devagar

4 ( ) Paacutera para respirar depois de andar menos de 100 metros ou apoacutes alguns minutos

5 ( ) Sente falta de ar quando estaacute se vestindo ou sente tanta falta de ar que natildeo sai mais de casa

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research Council

30

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo

A administraccedilatildeo do BD e do PL foi realizada por um avaliador

imediatamente apoacutes o primeiro teste de funccedilatildeo pulmonar (descrito a seguir) e

conforme a randomizaccedilatildeo e constou de quatro jatos de salbutamol (400 g) ou

de placebo via inalatoacuteria com uso de espaccedilador O conteuacutedo administrado natildeo

foi informado ao paciente nem ao avaliador que aplicou os testes cliacutenicos Os

dispositivos que administraram o BD ou PL foram cobertos a fim de natildeo serem

identificados pelos pacientes (Figura 2) Apoacutes esta conduta o paciente aguardou

de 15 a 20 min39 para a realizaccedilatildeo da segunda espirometria e posteriormente foi

submetido ao teste (TC6 ou SWTE)

Cabe salientar que na primeira visita para a realizaccedilatildeo do SWTI a

espirometria foi realizada com uso do BD

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo paciente

31

534 Espirometria

Os testes de espirometria foram realizados no equipamento CPX ULTIMA

(MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um pneumotacoacutegrafo

previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os criteacuterios de aceitabilidade

e reprodutibilidade seguiram as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 As

seguintes variaacuteveis foram registradas CVF capacidade vital lenta (CVL) CI

VEF1 relaccedilatildeo VEF1CVF e volume de reserva expiratoacuterio (VRE) Os dados

obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do previsto

para a populaccedilatildeo brasileira41 Todos os pacientes realizaram as manobras antes

e apoacutes o uso do BD ou PL em cada visita conforme a randomizaccedilatildeo O

fisioterapeuta que realizou as espirometrias natildeo esteve envolvido na realizaccedilatildeo

dos testes Foram utilizados como criteacuterios de resposta ao BD incremento de

200 ml e 7 do previsto do VEF1 ou incremento de 350 ml na CVF ou

incremento de 15 na CVL ou incremento de 15 na CI40

535 Shuttle Walk teste incremental

O SWTI foi realizado conforme descriccedilatildeo original18 O teste foi realizado

em um corredor com uma distacircncia de 10m demarcada por dois cones inseridos

05m em cada extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-

determinado de acordo com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente

gravados em um CD Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade

da caminhada e ao som do bip triplo comeccedilaraacute um novo niacutevel do teste ou seja

o paciente deve andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com

duraccedilatildeo de um minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada

32

com velocidade de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo

uma velocidade maacutexima de 853 Kmh O teste foi interrompido quando o

paciente esteve 05 m distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou

ainda na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

extrema ou precordialgia A FC SpO2 PA e escala de Borg42 para dispneia e

fadiga foram registradas antes e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste

Adicionalmente a FC e SpO2 foram registradas a cada minuto

536 Shuttle walk teste endurance

O SWTE foi realizado no mesmo corredor descrito anteriormente e

conforme descrito por Revill e col43 A velocidade que cada paciente realizou no

SWTE foi correspondente a 85 do consumo de oxigecircnio pico (VO2 pico)

previsto obtido pela seguinte equaccedilatildeo de regressatildeo44 VO2 pico = 419 + 0025 x

distacircncia percorrida do SWTI (Figura 3) Para exemplificar suponhamos que um

paciente tenha atingido a distacircncia de 320 m no SWTI o qual determina

segundo a equaccedilatildeo de previsatildeo um VO2 pico previsto de 122 mlkgmin Ao

considerar 85 do VO2 pico previsto (976 mlkgmin) a velocidade para realizar

o SWTE seraacute 40 kmh

VO

2 p

ico p

revis

to m

lkgm

in

33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

19

da capacidade funcional Adicionalmente a percepccedilatildeo de dispneia foi

significativamente mais elevada em indiviacuteduos com BCQ no entanto nenhuma

diferenccedila foi observada entre os dois grupos em relaccedilatildeo agrave porcentagem maacutexima

de frequecircncia cardiacuteaca (FC) saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio (SpO2) e pressatildeo

arterial (PA) no pico do TC6 Isso implica dizer que os pacientes andam menos

agraves custas de maior demanda cardiovascular ou seja o estresse

cardiorrespiratoacuterio eacute maior

A reduccedilatildeo da capacidade funcional na BCQ uma doenccedila crocircnica

progressiva e debilitante jaacute era esperada No entanto quais os determinantes

cliacutenicos da distacircncia percorrida no TC6 Com este objetivo o estudo de Lee e

colaboradores17 demonstrou que a distacircncia percorrida no TC6 se correlaciona

positivamente com a capacidade vital forccedilada com a geraccedilatildeo dos segmentos

broncopulmonares e negativamente com todos os domiacutenios do Saint George`s

Respiratory Questionnaire (SGRQ) Sendo assim o TC6 fornece informaccedilotildees

valiosas sobre o estado funcional e qualidade de vida de pacientes com BCQ

O SWTI foi desenvolvido por Singh e colaboradores18 para avaliar a

capacidade funcional de pacientes com DPOC No entanto seu perfil de carga

incremental progressiva leva o indiviacuteduo agrave capacidade maacutexima de exerciacutecio Eacute

uma ferramenta de baixo custo e vem sendo utilizado para avaliar a capacidade

de exerciacutecio em pacientes natildeo soacute em DPOC mas como para a avaliaccedilatildeo de

pacientes com outras condiccedilotildees como a BCQ

A primeira vez que o SWTI foi utilizado em pacientes com BCQ foi para a

validaccedilatildeo concorrente do SGRQ para uso nesses pacientes19 havendo

correlaccedilatildeo negativa entre a distacircncia percorrida e o domiacutenio atividade (r = -066

20

p lt 00001) Posteriormente OrsquoLeary e colaboradores20 confirmaram que a

capacidade fiacutesica reduzida avaliada pelo SWTI correlacionou-se agrave pior

qualidade de vida em BCQ sugerindo que esta se relaciona com a capacidade

de exerciacutecio Em uma recente revisatildeo sistemaacutetica sobre o SWTI21 apenas um

estudo com BCQ foi reportado Newall e colaboradores22 utilizaram o SWTI e o

SWTE para comparar o efeito de dois programas de reabilitaccedilatildeo (treinamento

aeroacutebio associado ao treinamento muscular respiratoacuterio e treinamento aeroacutebio +

sham) com um grupo controle na capacidade de exerciacutecio Houve melhora

significativa na capacidade de exerciacutecio tanto avaliada pelo SWTI como SWTE

nos grupos que realizaram a reabilitaccedilatildeo associada ou natildeo ao treinamento

muscular respiratoacuterio

Recentemente Camargo e colaboradores investigou os determinantes do

SWTI em pacientes com BCQ23 A idade o gecircnero o iacutendice de massa corpoacuterea

(IMC) a CVF ( do previsto) dispneia graduada pela escala do Medical

Research Council (MRC) e nuacutemero de passos por dia avaliado por um

pedocircmetro explicaram 70 da variaccedilatildeo da distacircncia percorrida no SWTI

No entanto desconhecemos estudos que tenham comparado as

respostas fisioloacutegicas durante o TC6 SWTI e SWTE em pacientes com BCQ Os

estudos que comparam essas respostas entre os testes de caminhada satildeo

importantes para se analisar qual a demanda cardiopulmonar que esses testes

desencadeiam a fim de estabelecer se eles representam testes maacuteximos ou

submaacuteximos nesta populaccedilatildeo

14 Tratamento farmacoloacutegico

21

Os aspectos fundamentais nessa populaccedilatildeo satildeo a colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo

das vias aeacutereas por microrganismos patogecircnicos que satildeo as causas do

processo inflamatoacuterio crocircnico resultante da destruiccedilatildeo e dilataccedilatildeo dos

bronquiacuteolos que como jaacute mencionado anteriormente eacute caracteriacutestico nesses

pacientes O tratamento da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo brocircnquica crocircnica nesses

doentes devem se basear em antibioticoterapia prolongada em suas diferentes

apresentaccedilotildees24

Haacute um forte argumento para o uso de estrateacutegias farmacoloacutegicas para

auxiliar a limpeza das vias aeacutereas muitas vezes em combinaccedilatildeo com fisioterapia

respiratoacuteria pois alteraccedilotildees no transporte mucociliar e retenccedilatildeo de muco

contribui para o ciclo vicioso de inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na BCQ2

Os -2 agonistas satildeo comumente prescritos para tratar pacientes com

BCQ pois aleacutem de sua accedilatildeo sobre os batimentos ciliares do epiteacutelio pulmonar

que facilita a clearance mucociliar oferecem efeito broncodilatador com aumento

do fluxo expiratoacuterio25

Uma reversibilidade maior do que 15 no VEF1 eacute observada apoacutes a

administraccedilatildeo de broncodilatadores (BD) em 40 dos pacientes com BCQ o

que caracteriza a presenccedila de hiperresponsividade brocircnquica26 Alguns

pacientes natildeo apresentam mudanccedilas no VEF1 com uso do BD mas podem

apresentar melhora das capacidades pulmonares (CVF e capacidade inspiratoacuteria

- CI) com consequente reduccedilatildeo da dispneia2728

Embora pareccedila razoaacutevel e loacutegico utilizar -2 agonistas para tratar a

limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo uma revisatildeo sistemaacutetica publicada pela Cochrane

constatou que natildeo haacute estudos randomizados e controlados sobre a efetividade

22

de -2 agonista de curta duraccedilatildeo em pacientes com BCQ29 O desfecho primaacuterio

dos ensaios natildeo randomizados descritos na referida revisatildeo sistemaacutetica foi o

VEF1 marcador apenas da funccedilatildeo pulmonar30-32 Entretanto vale destacar que

nenhum estudo ateacute a presente data analisou o efeito agudo da terapia

broncodilatadora na capacidade funcional de pacientes com BCQ A resposta

aguda agrave terapia broncodilatadora em termos de capacidade funcional jaacute foi

testada em DPOC e o SWTE foi mais responsivo aos efeitos agudos da

broncodilataccedilatildeo do que o TC633 No entanto em pacientes com BCQ ainda natildeo

foi investigado se esses resultados se reproduziriam

23

2 Justificativa

A BCQ eacute uma doenccedila crocircnica e debilitante que estaacute associada agrave dispneia

fadiga e reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio1920 Portanto o tratamento para BCQ

deve ser avaliado natildeo somente em relaccedilatildeo aos seus efeitos na funccedilatildeo pulmonar

mas tambeacutem na capacidade de exerciacutecio Uma vez que a terapia

broncodilatadora eacute a mais frequentemente usada para tratar a obstruccedilatildeo

brocircnquica torna-se extremamente relevante investigar sua eficaacutecia em melhorar

a capacidade funcional (questatildeo 1)

Como natildeo haacute dados na literatura comparando as adaptaccedilotildees

cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas durante o TC6 e SWTI em pacientes com

BCQ natildeo se sabe se esses testes determinam niacuteveis equivalentes de estresse

cardiopulmonar e metaboacutelico (questatildeo 2)

Embora haja um predomiacutenio de distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo (DVO)

natildeo eacute incomum os pacientes bronquiectaacutesicos apresentarem distuacuterbio

ventilatoacuterio restritivo (DVR)15 Que seja do nosso conhecimento nenhum estudo

contrastou as respostas fisioloacutegicas durante o TC6 entre os doentes com padratildeo

obstrutivo e restritivo bem como durante o SWTE

24

3 Hipoacutetese

Dentre os dois testes de campo mais comumente utilizados para avaliar a

capacidade funcional nossa hipoacutetese eacute que o SWTE assim como observado na

DPOC seraacute mais sensiacutevel em detectar melhora apoacutes o uso agudo de BD pois

no TC6 os pacientes tecircm que aumentar a velocidade de caminhada para

conseguir percorrer uma maior distacircncia enquanto que no SWTE o ritmo da

caminhada eacute mantido e o paciente aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste33

As respostas submaacuteximas satildeo diferentes entre os testes devido agraves

caracteriacutesticas intriacutensecas (TC6 velocidade controlada pelo paciente SWTI

velocidade controlada externamente por estiacutemulos sonoros) Entretanto eacute

possiacutevel que a demanda cardiopulmonar e metaboacutelica sejam similares no pico

dos testes pois apesar do TC6 ser limitado por tempo o paciente rapidamente

atinge um ritmo de caminhada cuja intensidade eacute comparaacutevel ao consumo de

oxigecircnio pico3435

As respostas ventilatoacuterias ao exerciacutecio (frequecircncia respiratoacuteria volume

corrente e ventilaccedilatildeo) seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos obstrutivos

e restritivos pois ambos os padrotildees determinam inabilidade em aumentar o

volume corrente durante o exerciacutecio36 resultando em elevada frequecircncia

respiratoacuteria e relaccedilatildeo ventilaccedilatildeo picoventilaccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima

25

4 Objetivos

41 Objetivo geral

Comparar a responsividade entre o TC6 e o SWTE em detectar a melhora

funcional apoacutes o uso de BD em pacientes com BCQ

42 Objetivos especiacuteficos

Comparar as adaptaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo durante o TC6 e SWTI

Verificar se haacute diferenccedila no perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e

metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e SWTE) entre os pacientes

bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

26

5 Material e meacutetodo

51 Amostra

Foram avaliados pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas

Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente

estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave

participaccedilatildeo no estudo) e com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de

exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma

DPOC e fibrose ciacutestica) dependecircncia de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica

maior do que 10 anosmaccedilo intoleracircncia agrave maacutescara facial durante as medidas

de repouso eou exerciacutecio e portadores de doenccedilas muacutesculo-esqueleacuteticas ou

cognitivas que comprometessem a realizaccedilatildeo dos testes propostos

Apoacutes assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1)

para participaccedilatildeo no estudo os participantes foram submetidos ao protocolo

descrito a seguir aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Nove de Julho (313778)

52 Protocolo

Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo-controlado e

cruzado Na primeira visita foi realizado o SWTI e nas visitas seguintes o teste

realizado foi de acordo com a randomizaccedilatildeo (TC6 ou SWTE) bem como o uso

27

do BD ou placebo (PL) com total de cinco visitas (Figura 1) Os pacientes foram

randomizados por meio de envelopes opacos e selados Um grupo de envelopes

conteve um cartatildeo identificando qual teste seria realizado (TC6 ou SWTE) e

outro grupo de envelopes cartotildees identificando a condiccedilatildeo BD ou PL

Um fisioterapeuta natildeo envolvido na realizaccedilatildeo das espirometrias e testes

sorteou dois envelopes por visita (teste e condiccedilatildeo) Cada teste (TC6 ou SWTE)

foi precedido da administraccedilatildeo do aerossol via inalatoacuteria (400 g de salbutamol

ou placebo) previamente prescrito por um meacutedico Pneumologista

Os pacientes foram orientados a suspender os medicamentos -2

agonistas anticolineacutergicos de curta duraccedilatildeo -2 agonistas de longa duraccedilatildeo e

teofilinas por 6 12 e 24 horas respectivamente antes das visitas Se o paciente

sentisse a necessidade de utilizar a sua medicaccedilatildeo neste periacuteodo o teste foi

cancelado e remarcado O intervalo miacutenimo entre as visitas foi de 48h e natildeo mais

do que uma semana

Cabe salientar que natildeo houve necessidade de familiarizaccedilatildeo com os

testes pois os pacientes foram provenientes de um estudo em andamento no

Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de Julho

aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538) no qual os

pacientes jaacute realizaram os testes envolvidos nesse estudo Adicionalmente no

referido estudo os pacientes foram submetidos ao teste de exerciacutecio

cardiopulmonar incremental limitado por sintomas que auxilia na identificaccedilatildeo de

possiacuteveis limitaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e de trocas gasosas ao exerciacutecio

auxiliando em maior seguranccedila dos participantes durante a realizaccedilatildeo dos testes

cliacutenicos de campo

28

Figura 1 ndash Fluxograma do estudo

53 Avaliaccedilotildees

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica

A medida da altura do paciente expressa em centiacutemetros (cm) foi

realizada em posiccedilatildeo ortostaacutetica e apoacutes uma inspiraccedilatildeo profunda mantendo os

peacutes unidos e com o peso do corpo distribuiacutedo entre eles A tomada da estatura

foi em um estadiocircmetro especiacutefico e os valores foram aproximados em 05 cm

- Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica - MRC

- Espirometria - SWTI

Visita 1

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo SWTE ou TC6

Visita 2

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 2

- Espirometria - Mesmo teste da vista 2

Visita 3

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria -Teste oposto das visitas 2 e 3

Visita 4

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 4

- Espirometria - Mesmo teste da vista 4

Visita 5

29

O peso corpoacutereo foi aferido em uma balanccedila mecacircnica antropomeacutetrica da marca

Welmyreg A mensuraccedilatildeo do peso corpoacutereo foi expressa em quilograma (Kg) e foi

realizada com os pacientes descalccedilos e com vestes leve A partir dos dados do

peso corpoacutereo e da altura do paciente foi calculado o IMC

O IMC foi calculado por meio de equaccedilatildeo matemaacutetica dividindo-se o peso

corporal do paciente expresso em quilograma (Kg) pelo quadrado da altura

expressa em metro ao quadrado (m2) sendo sua unidade expressa em kgm2 O

caacutelculo deste iacutendice teve como objetivo classificar o peso dos pacientes como

baixo peso (lt185 kgm2) peso ideal (186 a 249 kgm2) sobrepeso (25 a 299

kgm2) obesidade grau I (30 a 349 kgm2) obesidade grau II (35 a 399 kgm2)

e obesidade grave (ge 40 kgm2)37

532 Classificaccedilatildeo da dispneia

A escala MRC avalia a dispneia basal e classifica o paciente em um dos

seus cinco niacuteveis (Quadro 1) Os niacuteveis vatildeo de 1 a 5 sendo que quanto maior o

niacutevel maior eacute o impacto nas atividades de vida diaacuteria devido agrave dispneia38

Medical Research Council

1 ( ) Sofre falta de ar durante exerciacutecios intensos

2 ( ) Sofre falta de ar quando anda apressadamente ou subindo rampa leve

3 ( ) Anda mais devagar que as pessoas da mesma idade devido agrave falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo quando anda devagar

4 ( ) Paacutera para respirar depois de andar menos de 100 metros ou apoacutes alguns minutos

5 ( ) Sente falta de ar quando estaacute se vestindo ou sente tanta falta de ar que natildeo sai mais de casa

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research Council

30

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo

A administraccedilatildeo do BD e do PL foi realizada por um avaliador

imediatamente apoacutes o primeiro teste de funccedilatildeo pulmonar (descrito a seguir) e

conforme a randomizaccedilatildeo e constou de quatro jatos de salbutamol (400 g) ou

de placebo via inalatoacuteria com uso de espaccedilador O conteuacutedo administrado natildeo

foi informado ao paciente nem ao avaliador que aplicou os testes cliacutenicos Os

dispositivos que administraram o BD ou PL foram cobertos a fim de natildeo serem

identificados pelos pacientes (Figura 2) Apoacutes esta conduta o paciente aguardou

de 15 a 20 min39 para a realizaccedilatildeo da segunda espirometria e posteriormente foi

submetido ao teste (TC6 ou SWTE)

Cabe salientar que na primeira visita para a realizaccedilatildeo do SWTI a

espirometria foi realizada com uso do BD

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo paciente

31

534 Espirometria

Os testes de espirometria foram realizados no equipamento CPX ULTIMA

(MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um pneumotacoacutegrafo

previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os criteacuterios de aceitabilidade

e reprodutibilidade seguiram as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 As

seguintes variaacuteveis foram registradas CVF capacidade vital lenta (CVL) CI

VEF1 relaccedilatildeo VEF1CVF e volume de reserva expiratoacuterio (VRE) Os dados

obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do previsto

para a populaccedilatildeo brasileira41 Todos os pacientes realizaram as manobras antes

e apoacutes o uso do BD ou PL em cada visita conforme a randomizaccedilatildeo O

fisioterapeuta que realizou as espirometrias natildeo esteve envolvido na realizaccedilatildeo

dos testes Foram utilizados como criteacuterios de resposta ao BD incremento de

200 ml e 7 do previsto do VEF1 ou incremento de 350 ml na CVF ou

incremento de 15 na CVL ou incremento de 15 na CI40

535 Shuttle Walk teste incremental

O SWTI foi realizado conforme descriccedilatildeo original18 O teste foi realizado

em um corredor com uma distacircncia de 10m demarcada por dois cones inseridos

05m em cada extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-

determinado de acordo com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente

gravados em um CD Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade

da caminhada e ao som do bip triplo comeccedilaraacute um novo niacutevel do teste ou seja

o paciente deve andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com

duraccedilatildeo de um minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada

32

com velocidade de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo

uma velocidade maacutexima de 853 Kmh O teste foi interrompido quando o

paciente esteve 05 m distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou

ainda na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

extrema ou precordialgia A FC SpO2 PA e escala de Borg42 para dispneia e

fadiga foram registradas antes e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste

Adicionalmente a FC e SpO2 foram registradas a cada minuto

536 Shuttle walk teste endurance

O SWTE foi realizado no mesmo corredor descrito anteriormente e

conforme descrito por Revill e col43 A velocidade que cada paciente realizou no

SWTE foi correspondente a 85 do consumo de oxigecircnio pico (VO2 pico)

previsto obtido pela seguinte equaccedilatildeo de regressatildeo44 VO2 pico = 419 + 0025 x

distacircncia percorrida do SWTI (Figura 3) Para exemplificar suponhamos que um

paciente tenha atingido a distacircncia de 320 m no SWTI o qual determina

segundo a equaccedilatildeo de previsatildeo um VO2 pico previsto de 122 mlkgmin Ao

considerar 85 do VO2 pico previsto (976 mlkgmin) a velocidade para realizar

o SWTE seraacute 40 kmh

VO

2 p

ico p

revis

to m

lkgm

in

33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

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13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

20

p lt 00001) Posteriormente OrsquoLeary e colaboradores20 confirmaram que a

capacidade fiacutesica reduzida avaliada pelo SWTI correlacionou-se agrave pior

qualidade de vida em BCQ sugerindo que esta se relaciona com a capacidade

de exerciacutecio Em uma recente revisatildeo sistemaacutetica sobre o SWTI21 apenas um

estudo com BCQ foi reportado Newall e colaboradores22 utilizaram o SWTI e o

SWTE para comparar o efeito de dois programas de reabilitaccedilatildeo (treinamento

aeroacutebio associado ao treinamento muscular respiratoacuterio e treinamento aeroacutebio +

sham) com um grupo controle na capacidade de exerciacutecio Houve melhora

significativa na capacidade de exerciacutecio tanto avaliada pelo SWTI como SWTE

nos grupos que realizaram a reabilitaccedilatildeo associada ou natildeo ao treinamento

muscular respiratoacuterio

Recentemente Camargo e colaboradores investigou os determinantes do

SWTI em pacientes com BCQ23 A idade o gecircnero o iacutendice de massa corpoacuterea

(IMC) a CVF ( do previsto) dispneia graduada pela escala do Medical

Research Council (MRC) e nuacutemero de passos por dia avaliado por um

pedocircmetro explicaram 70 da variaccedilatildeo da distacircncia percorrida no SWTI

No entanto desconhecemos estudos que tenham comparado as

respostas fisioloacutegicas durante o TC6 SWTI e SWTE em pacientes com BCQ Os

estudos que comparam essas respostas entre os testes de caminhada satildeo

importantes para se analisar qual a demanda cardiopulmonar que esses testes

desencadeiam a fim de estabelecer se eles representam testes maacuteximos ou

submaacuteximos nesta populaccedilatildeo

14 Tratamento farmacoloacutegico

21

Os aspectos fundamentais nessa populaccedilatildeo satildeo a colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo

das vias aeacutereas por microrganismos patogecircnicos que satildeo as causas do

processo inflamatoacuterio crocircnico resultante da destruiccedilatildeo e dilataccedilatildeo dos

bronquiacuteolos que como jaacute mencionado anteriormente eacute caracteriacutestico nesses

pacientes O tratamento da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo brocircnquica crocircnica nesses

doentes devem se basear em antibioticoterapia prolongada em suas diferentes

apresentaccedilotildees24

Haacute um forte argumento para o uso de estrateacutegias farmacoloacutegicas para

auxiliar a limpeza das vias aeacutereas muitas vezes em combinaccedilatildeo com fisioterapia

respiratoacuteria pois alteraccedilotildees no transporte mucociliar e retenccedilatildeo de muco

contribui para o ciclo vicioso de inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na BCQ2

Os -2 agonistas satildeo comumente prescritos para tratar pacientes com

BCQ pois aleacutem de sua accedilatildeo sobre os batimentos ciliares do epiteacutelio pulmonar

que facilita a clearance mucociliar oferecem efeito broncodilatador com aumento

do fluxo expiratoacuterio25

Uma reversibilidade maior do que 15 no VEF1 eacute observada apoacutes a

administraccedilatildeo de broncodilatadores (BD) em 40 dos pacientes com BCQ o

que caracteriza a presenccedila de hiperresponsividade brocircnquica26 Alguns

pacientes natildeo apresentam mudanccedilas no VEF1 com uso do BD mas podem

apresentar melhora das capacidades pulmonares (CVF e capacidade inspiratoacuteria

- CI) com consequente reduccedilatildeo da dispneia2728

Embora pareccedila razoaacutevel e loacutegico utilizar -2 agonistas para tratar a

limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo uma revisatildeo sistemaacutetica publicada pela Cochrane

constatou que natildeo haacute estudos randomizados e controlados sobre a efetividade

22

de -2 agonista de curta duraccedilatildeo em pacientes com BCQ29 O desfecho primaacuterio

dos ensaios natildeo randomizados descritos na referida revisatildeo sistemaacutetica foi o

VEF1 marcador apenas da funccedilatildeo pulmonar30-32 Entretanto vale destacar que

nenhum estudo ateacute a presente data analisou o efeito agudo da terapia

broncodilatadora na capacidade funcional de pacientes com BCQ A resposta

aguda agrave terapia broncodilatadora em termos de capacidade funcional jaacute foi

testada em DPOC e o SWTE foi mais responsivo aos efeitos agudos da

broncodilataccedilatildeo do que o TC633 No entanto em pacientes com BCQ ainda natildeo

foi investigado se esses resultados se reproduziriam

23

2 Justificativa

A BCQ eacute uma doenccedila crocircnica e debilitante que estaacute associada agrave dispneia

fadiga e reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio1920 Portanto o tratamento para BCQ

deve ser avaliado natildeo somente em relaccedilatildeo aos seus efeitos na funccedilatildeo pulmonar

mas tambeacutem na capacidade de exerciacutecio Uma vez que a terapia

broncodilatadora eacute a mais frequentemente usada para tratar a obstruccedilatildeo

brocircnquica torna-se extremamente relevante investigar sua eficaacutecia em melhorar

a capacidade funcional (questatildeo 1)

Como natildeo haacute dados na literatura comparando as adaptaccedilotildees

cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas durante o TC6 e SWTI em pacientes com

BCQ natildeo se sabe se esses testes determinam niacuteveis equivalentes de estresse

cardiopulmonar e metaboacutelico (questatildeo 2)

Embora haja um predomiacutenio de distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo (DVO)

natildeo eacute incomum os pacientes bronquiectaacutesicos apresentarem distuacuterbio

ventilatoacuterio restritivo (DVR)15 Que seja do nosso conhecimento nenhum estudo

contrastou as respostas fisioloacutegicas durante o TC6 entre os doentes com padratildeo

obstrutivo e restritivo bem como durante o SWTE

24

3 Hipoacutetese

Dentre os dois testes de campo mais comumente utilizados para avaliar a

capacidade funcional nossa hipoacutetese eacute que o SWTE assim como observado na

DPOC seraacute mais sensiacutevel em detectar melhora apoacutes o uso agudo de BD pois

no TC6 os pacientes tecircm que aumentar a velocidade de caminhada para

conseguir percorrer uma maior distacircncia enquanto que no SWTE o ritmo da

caminhada eacute mantido e o paciente aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste33

As respostas submaacuteximas satildeo diferentes entre os testes devido agraves

caracteriacutesticas intriacutensecas (TC6 velocidade controlada pelo paciente SWTI

velocidade controlada externamente por estiacutemulos sonoros) Entretanto eacute

possiacutevel que a demanda cardiopulmonar e metaboacutelica sejam similares no pico

dos testes pois apesar do TC6 ser limitado por tempo o paciente rapidamente

atinge um ritmo de caminhada cuja intensidade eacute comparaacutevel ao consumo de

oxigecircnio pico3435

As respostas ventilatoacuterias ao exerciacutecio (frequecircncia respiratoacuteria volume

corrente e ventilaccedilatildeo) seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos obstrutivos

e restritivos pois ambos os padrotildees determinam inabilidade em aumentar o

volume corrente durante o exerciacutecio36 resultando em elevada frequecircncia

respiratoacuteria e relaccedilatildeo ventilaccedilatildeo picoventilaccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima

25

4 Objetivos

41 Objetivo geral

Comparar a responsividade entre o TC6 e o SWTE em detectar a melhora

funcional apoacutes o uso de BD em pacientes com BCQ

42 Objetivos especiacuteficos

Comparar as adaptaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo durante o TC6 e SWTI

Verificar se haacute diferenccedila no perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e

metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e SWTE) entre os pacientes

bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

26

5 Material e meacutetodo

51 Amostra

Foram avaliados pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas

Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente

estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave

participaccedilatildeo no estudo) e com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de

exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma

DPOC e fibrose ciacutestica) dependecircncia de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica

maior do que 10 anosmaccedilo intoleracircncia agrave maacutescara facial durante as medidas

de repouso eou exerciacutecio e portadores de doenccedilas muacutesculo-esqueleacuteticas ou

cognitivas que comprometessem a realizaccedilatildeo dos testes propostos

Apoacutes assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1)

para participaccedilatildeo no estudo os participantes foram submetidos ao protocolo

descrito a seguir aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Nove de Julho (313778)

52 Protocolo

Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo-controlado e

cruzado Na primeira visita foi realizado o SWTI e nas visitas seguintes o teste

realizado foi de acordo com a randomizaccedilatildeo (TC6 ou SWTE) bem como o uso

27

do BD ou placebo (PL) com total de cinco visitas (Figura 1) Os pacientes foram

randomizados por meio de envelopes opacos e selados Um grupo de envelopes

conteve um cartatildeo identificando qual teste seria realizado (TC6 ou SWTE) e

outro grupo de envelopes cartotildees identificando a condiccedilatildeo BD ou PL

Um fisioterapeuta natildeo envolvido na realizaccedilatildeo das espirometrias e testes

sorteou dois envelopes por visita (teste e condiccedilatildeo) Cada teste (TC6 ou SWTE)

foi precedido da administraccedilatildeo do aerossol via inalatoacuteria (400 g de salbutamol

ou placebo) previamente prescrito por um meacutedico Pneumologista

Os pacientes foram orientados a suspender os medicamentos -2

agonistas anticolineacutergicos de curta duraccedilatildeo -2 agonistas de longa duraccedilatildeo e

teofilinas por 6 12 e 24 horas respectivamente antes das visitas Se o paciente

sentisse a necessidade de utilizar a sua medicaccedilatildeo neste periacuteodo o teste foi

cancelado e remarcado O intervalo miacutenimo entre as visitas foi de 48h e natildeo mais

do que uma semana

Cabe salientar que natildeo houve necessidade de familiarizaccedilatildeo com os

testes pois os pacientes foram provenientes de um estudo em andamento no

Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de Julho

aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538) no qual os

pacientes jaacute realizaram os testes envolvidos nesse estudo Adicionalmente no

referido estudo os pacientes foram submetidos ao teste de exerciacutecio

cardiopulmonar incremental limitado por sintomas que auxilia na identificaccedilatildeo de

possiacuteveis limitaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e de trocas gasosas ao exerciacutecio

auxiliando em maior seguranccedila dos participantes durante a realizaccedilatildeo dos testes

cliacutenicos de campo

28

Figura 1 ndash Fluxograma do estudo

53 Avaliaccedilotildees

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica

A medida da altura do paciente expressa em centiacutemetros (cm) foi

realizada em posiccedilatildeo ortostaacutetica e apoacutes uma inspiraccedilatildeo profunda mantendo os

peacutes unidos e com o peso do corpo distribuiacutedo entre eles A tomada da estatura

foi em um estadiocircmetro especiacutefico e os valores foram aproximados em 05 cm

- Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica - MRC

- Espirometria - SWTI

Visita 1

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo SWTE ou TC6

Visita 2

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 2

- Espirometria - Mesmo teste da vista 2

Visita 3

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria -Teste oposto das visitas 2 e 3

Visita 4

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 4

- Espirometria - Mesmo teste da vista 4

Visita 5

29

O peso corpoacutereo foi aferido em uma balanccedila mecacircnica antropomeacutetrica da marca

Welmyreg A mensuraccedilatildeo do peso corpoacutereo foi expressa em quilograma (Kg) e foi

realizada com os pacientes descalccedilos e com vestes leve A partir dos dados do

peso corpoacutereo e da altura do paciente foi calculado o IMC

O IMC foi calculado por meio de equaccedilatildeo matemaacutetica dividindo-se o peso

corporal do paciente expresso em quilograma (Kg) pelo quadrado da altura

expressa em metro ao quadrado (m2) sendo sua unidade expressa em kgm2 O

caacutelculo deste iacutendice teve como objetivo classificar o peso dos pacientes como

baixo peso (lt185 kgm2) peso ideal (186 a 249 kgm2) sobrepeso (25 a 299

kgm2) obesidade grau I (30 a 349 kgm2) obesidade grau II (35 a 399 kgm2)

e obesidade grave (ge 40 kgm2)37

532 Classificaccedilatildeo da dispneia

A escala MRC avalia a dispneia basal e classifica o paciente em um dos

seus cinco niacuteveis (Quadro 1) Os niacuteveis vatildeo de 1 a 5 sendo que quanto maior o

niacutevel maior eacute o impacto nas atividades de vida diaacuteria devido agrave dispneia38

Medical Research Council

1 ( ) Sofre falta de ar durante exerciacutecios intensos

2 ( ) Sofre falta de ar quando anda apressadamente ou subindo rampa leve

3 ( ) Anda mais devagar que as pessoas da mesma idade devido agrave falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo quando anda devagar

4 ( ) Paacutera para respirar depois de andar menos de 100 metros ou apoacutes alguns minutos

5 ( ) Sente falta de ar quando estaacute se vestindo ou sente tanta falta de ar que natildeo sai mais de casa

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research Council

30

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo

A administraccedilatildeo do BD e do PL foi realizada por um avaliador

imediatamente apoacutes o primeiro teste de funccedilatildeo pulmonar (descrito a seguir) e

conforme a randomizaccedilatildeo e constou de quatro jatos de salbutamol (400 g) ou

de placebo via inalatoacuteria com uso de espaccedilador O conteuacutedo administrado natildeo

foi informado ao paciente nem ao avaliador que aplicou os testes cliacutenicos Os

dispositivos que administraram o BD ou PL foram cobertos a fim de natildeo serem

identificados pelos pacientes (Figura 2) Apoacutes esta conduta o paciente aguardou

de 15 a 20 min39 para a realizaccedilatildeo da segunda espirometria e posteriormente foi

submetido ao teste (TC6 ou SWTE)

Cabe salientar que na primeira visita para a realizaccedilatildeo do SWTI a

espirometria foi realizada com uso do BD

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo paciente

31

534 Espirometria

Os testes de espirometria foram realizados no equipamento CPX ULTIMA

(MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um pneumotacoacutegrafo

previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os criteacuterios de aceitabilidade

e reprodutibilidade seguiram as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 As

seguintes variaacuteveis foram registradas CVF capacidade vital lenta (CVL) CI

VEF1 relaccedilatildeo VEF1CVF e volume de reserva expiratoacuterio (VRE) Os dados

obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do previsto

para a populaccedilatildeo brasileira41 Todos os pacientes realizaram as manobras antes

e apoacutes o uso do BD ou PL em cada visita conforme a randomizaccedilatildeo O

fisioterapeuta que realizou as espirometrias natildeo esteve envolvido na realizaccedilatildeo

dos testes Foram utilizados como criteacuterios de resposta ao BD incremento de

200 ml e 7 do previsto do VEF1 ou incremento de 350 ml na CVF ou

incremento de 15 na CVL ou incremento de 15 na CI40

535 Shuttle Walk teste incremental

O SWTI foi realizado conforme descriccedilatildeo original18 O teste foi realizado

em um corredor com uma distacircncia de 10m demarcada por dois cones inseridos

05m em cada extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-

determinado de acordo com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente

gravados em um CD Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade

da caminhada e ao som do bip triplo comeccedilaraacute um novo niacutevel do teste ou seja

o paciente deve andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com

duraccedilatildeo de um minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada

32

com velocidade de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo

uma velocidade maacutexima de 853 Kmh O teste foi interrompido quando o

paciente esteve 05 m distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou

ainda na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

extrema ou precordialgia A FC SpO2 PA e escala de Borg42 para dispneia e

fadiga foram registradas antes e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste

Adicionalmente a FC e SpO2 foram registradas a cada minuto

536 Shuttle walk teste endurance

O SWTE foi realizado no mesmo corredor descrito anteriormente e

conforme descrito por Revill e col43 A velocidade que cada paciente realizou no

SWTE foi correspondente a 85 do consumo de oxigecircnio pico (VO2 pico)

previsto obtido pela seguinte equaccedilatildeo de regressatildeo44 VO2 pico = 419 + 0025 x

distacircncia percorrida do SWTI (Figura 3) Para exemplificar suponhamos que um

paciente tenha atingido a distacircncia de 320 m no SWTI o qual determina

segundo a equaccedilatildeo de previsatildeo um VO2 pico previsto de 122 mlkgmin Ao

considerar 85 do VO2 pico previsto (976 mlkgmin) a velocidade para realizar

o SWTE seraacute 40 kmh

VO

2 p

ico p

revis

to m

lkgm

in

33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

21

Os aspectos fundamentais nessa populaccedilatildeo satildeo a colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo

das vias aeacutereas por microrganismos patogecircnicos que satildeo as causas do

processo inflamatoacuterio crocircnico resultante da destruiccedilatildeo e dilataccedilatildeo dos

bronquiacuteolos que como jaacute mencionado anteriormente eacute caracteriacutestico nesses

pacientes O tratamento da colonizaccedilatildeo e infecccedilatildeo brocircnquica crocircnica nesses

doentes devem se basear em antibioticoterapia prolongada em suas diferentes

apresentaccedilotildees24

Haacute um forte argumento para o uso de estrateacutegias farmacoloacutegicas para

auxiliar a limpeza das vias aeacutereas muitas vezes em combinaccedilatildeo com fisioterapia

respiratoacuteria pois alteraccedilotildees no transporte mucociliar e retenccedilatildeo de muco

contribui para o ciclo vicioso de inflamaccedilatildeo crocircnica das vias aeacutereas na BCQ2

Os -2 agonistas satildeo comumente prescritos para tratar pacientes com

BCQ pois aleacutem de sua accedilatildeo sobre os batimentos ciliares do epiteacutelio pulmonar

que facilita a clearance mucociliar oferecem efeito broncodilatador com aumento

do fluxo expiratoacuterio25

Uma reversibilidade maior do que 15 no VEF1 eacute observada apoacutes a

administraccedilatildeo de broncodilatadores (BD) em 40 dos pacientes com BCQ o

que caracteriza a presenccedila de hiperresponsividade brocircnquica26 Alguns

pacientes natildeo apresentam mudanccedilas no VEF1 com uso do BD mas podem

apresentar melhora das capacidades pulmonares (CVF e capacidade inspiratoacuteria

- CI) com consequente reduccedilatildeo da dispneia2728

Embora pareccedila razoaacutevel e loacutegico utilizar -2 agonistas para tratar a

limitaccedilatildeo ao fluxo aeacutereo uma revisatildeo sistemaacutetica publicada pela Cochrane

constatou que natildeo haacute estudos randomizados e controlados sobre a efetividade

22

de -2 agonista de curta duraccedilatildeo em pacientes com BCQ29 O desfecho primaacuterio

dos ensaios natildeo randomizados descritos na referida revisatildeo sistemaacutetica foi o

VEF1 marcador apenas da funccedilatildeo pulmonar30-32 Entretanto vale destacar que

nenhum estudo ateacute a presente data analisou o efeito agudo da terapia

broncodilatadora na capacidade funcional de pacientes com BCQ A resposta

aguda agrave terapia broncodilatadora em termos de capacidade funcional jaacute foi

testada em DPOC e o SWTE foi mais responsivo aos efeitos agudos da

broncodilataccedilatildeo do que o TC633 No entanto em pacientes com BCQ ainda natildeo

foi investigado se esses resultados se reproduziriam

23

2 Justificativa

A BCQ eacute uma doenccedila crocircnica e debilitante que estaacute associada agrave dispneia

fadiga e reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio1920 Portanto o tratamento para BCQ

deve ser avaliado natildeo somente em relaccedilatildeo aos seus efeitos na funccedilatildeo pulmonar

mas tambeacutem na capacidade de exerciacutecio Uma vez que a terapia

broncodilatadora eacute a mais frequentemente usada para tratar a obstruccedilatildeo

brocircnquica torna-se extremamente relevante investigar sua eficaacutecia em melhorar

a capacidade funcional (questatildeo 1)

Como natildeo haacute dados na literatura comparando as adaptaccedilotildees

cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas durante o TC6 e SWTI em pacientes com

BCQ natildeo se sabe se esses testes determinam niacuteveis equivalentes de estresse

cardiopulmonar e metaboacutelico (questatildeo 2)

Embora haja um predomiacutenio de distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo (DVO)

natildeo eacute incomum os pacientes bronquiectaacutesicos apresentarem distuacuterbio

ventilatoacuterio restritivo (DVR)15 Que seja do nosso conhecimento nenhum estudo

contrastou as respostas fisioloacutegicas durante o TC6 entre os doentes com padratildeo

obstrutivo e restritivo bem como durante o SWTE

24

3 Hipoacutetese

Dentre os dois testes de campo mais comumente utilizados para avaliar a

capacidade funcional nossa hipoacutetese eacute que o SWTE assim como observado na

DPOC seraacute mais sensiacutevel em detectar melhora apoacutes o uso agudo de BD pois

no TC6 os pacientes tecircm que aumentar a velocidade de caminhada para

conseguir percorrer uma maior distacircncia enquanto que no SWTE o ritmo da

caminhada eacute mantido e o paciente aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste33

As respostas submaacuteximas satildeo diferentes entre os testes devido agraves

caracteriacutesticas intriacutensecas (TC6 velocidade controlada pelo paciente SWTI

velocidade controlada externamente por estiacutemulos sonoros) Entretanto eacute

possiacutevel que a demanda cardiopulmonar e metaboacutelica sejam similares no pico

dos testes pois apesar do TC6 ser limitado por tempo o paciente rapidamente

atinge um ritmo de caminhada cuja intensidade eacute comparaacutevel ao consumo de

oxigecircnio pico3435

As respostas ventilatoacuterias ao exerciacutecio (frequecircncia respiratoacuteria volume

corrente e ventilaccedilatildeo) seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos obstrutivos

e restritivos pois ambos os padrotildees determinam inabilidade em aumentar o

volume corrente durante o exerciacutecio36 resultando em elevada frequecircncia

respiratoacuteria e relaccedilatildeo ventilaccedilatildeo picoventilaccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima

25

4 Objetivos

41 Objetivo geral

Comparar a responsividade entre o TC6 e o SWTE em detectar a melhora

funcional apoacutes o uso de BD em pacientes com BCQ

42 Objetivos especiacuteficos

Comparar as adaptaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo durante o TC6 e SWTI

Verificar se haacute diferenccedila no perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e

metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e SWTE) entre os pacientes

bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

26

5 Material e meacutetodo

51 Amostra

Foram avaliados pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas

Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente

estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave

participaccedilatildeo no estudo) e com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de

exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma

DPOC e fibrose ciacutestica) dependecircncia de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica

maior do que 10 anosmaccedilo intoleracircncia agrave maacutescara facial durante as medidas

de repouso eou exerciacutecio e portadores de doenccedilas muacutesculo-esqueleacuteticas ou

cognitivas que comprometessem a realizaccedilatildeo dos testes propostos

Apoacutes assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1)

para participaccedilatildeo no estudo os participantes foram submetidos ao protocolo

descrito a seguir aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Nove de Julho (313778)

52 Protocolo

Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo-controlado e

cruzado Na primeira visita foi realizado o SWTI e nas visitas seguintes o teste

realizado foi de acordo com a randomizaccedilatildeo (TC6 ou SWTE) bem como o uso

27

do BD ou placebo (PL) com total de cinco visitas (Figura 1) Os pacientes foram

randomizados por meio de envelopes opacos e selados Um grupo de envelopes

conteve um cartatildeo identificando qual teste seria realizado (TC6 ou SWTE) e

outro grupo de envelopes cartotildees identificando a condiccedilatildeo BD ou PL

Um fisioterapeuta natildeo envolvido na realizaccedilatildeo das espirometrias e testes

sorteou dois envelopes por visita (teste e condiccedilatildeo) Cada teste (TC6 ou SWTE)

foi precedido da administraccedilatildeo do aerossol via inalatoacuteria (400 g de salbutamol

ou placebo) previamente prescrito por um meacutedico Pneumologista

Os pacientes foram orientados a suspender os medicamentos -2

agonistas anticolineacutergicos de curta duraccedilatildeo -2 agonistas de longa duraccedilatildeo e

teofilinas por 6 12 e 24 horas respectivamente antes das visitas Se o paciente

sentisse a necessidade de utilizar a sua medicaccedilatildeo neste periacuteodo o teste foi

cancelado e remarcado O intervalo miacutenimo entre as visitas foi de 48h e natildeo mais

do que uma semana

Cabe salientar que natildeo houve necessidade de familiarizaccedilatildeo com os

testes pois os pacientes foram provenientes de um estudo em andamento no

Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de Julho

aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538) no qual os

pacientes jaacute realizaram os testes envolvidos nesse estudo Adicionalmente no

referido estudo os pacientes foram submetidos ao teste de exerciacutecio

cardiopulmonar incremental limitado por sintomas que auxilia na identificaccedilatildeo de

possiacuteveis limitaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e de trocas gasosas ao exerciacutecio

auxiliando em maior seguranccedila dos participantes durante a realizaccedilatildeo dos testes

cliacutenicos de campo

28

Figura 1 ndash Fluxograma do estudo

53 Avaliaccedilotildees

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica

A medida da altura do paciente expressa em centiacutemetros (cm) foi

realizada em posiccedilatildeo ortostaacutetica e apoacutes uma inspiraccedilatildeo profunda mantendo os

peacutes unidos e com o peso do corpo distribuiacutedo entre eles A tomada da estatura

foi em um estadiocircmetro especiacutefico e os valores foram aproximados em 05 cm

- Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica - MRC

- Espirometria - SWTI

Visita 1

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo SWTE ou TC6

Visita 2

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 2

- Espirometria - Mesmo teste da vista 2

Visita 3

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria -Teste oposto das visitas 2 e 3

Visita 4

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 4

- Espirometria - Mesmo teste da vista 4

Visita 5

29

O peso corpoacutereo foi aferido em uma balanccedila mecacircnica antropomeacutetrica da marca

Welmyreg A mensuraccedilatildeo do peso corpoacutereo foi expressa em quilograma (Kg) e foi

realizada com os pacientes descalccedilos e com vestes leve A partir dos dados do

peso corpoacutereo e da altura do paciente foi calculado o IMC

O IMC foi calculado por meio de equaccedilatildeo matemaacutetica dividindo-se o peso

corporal do paciente expresso em quilograma (Kg) pelo quadrado da altura

expressa em metro ao quadrado (m2) sendo sua unidade expressa em kgm2 O

caacutelculo deste iacutendice teve como objetivo classificar o peso dos pacientes como

baixo peso (lt185 kgm2) peso ideal (186 a 249 kgm2) sobrepeso (25 a 299

kgm2) obesidade grau I (30 a 349 kgm2) obesidade grau II (35 a 399 kgm2)

e obesidade grave (ge 40 kgm2)37

532 Classificaccedilatildeo da dispneia

A escala MRC avalia a dispneia basal e classifica o paciente em um dos

seus cinco niacuteveis (Quadro 1) Os niacuteveis vatildeo de 1 a 5 sendo que quanto maior o

niacutevel maior eacute o impacto nas atividades de vida diaacuteria devido agrave dispneia38

Medical Research Council

1 ( ) Sofre falta de ar durante exerciacutecios intensos

2 ( ) Sofre falta de ar quando anda apressadamente ou subindo rampa leve

3 ( ) Anda mais devagar que as pessoas da mesma idade devido agrave falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo quando anda devagar

4 ( ) Paacutera para respirar depois de andar menos de 100 metros ou apoacutes alguns minutos

5 ( ) Sente falta de ar quando estaacute se vestindo ou sente tanta falta de ar que natildeo sai mais de casa

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research Council

30

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo

A administraccedilatildeo do BD e do PL foi realizada por um avaliador

imediatamente apoacutes o primeiro teste de funccedilatildeo pulmonar (descrito a seguir) e

conforme a randomizaccedilatildeo e constou de quatro jatos de salbutamol (400 g) ou

de placebo via inalatoacuteria com uso de espaccedilador O conteuacutedo administrado natildeo

foi informado ao paciente nem ao avaliador que aplicou os testes cliacutenicos Os

dispositivos que administraram o BD ou PL foram cobertos a fim de natildeo serem

identificados pelos pacientes (Figura 2) Apoacutes esta conduta o paciente aguardou

de 15 a 20 min39 para a realizaccedilatildeo da segunda espirometria e posteriormente foi

submetido ao teste (TC6 ou SWTE)

Cabe salientar que na primeira visita para a realizaccedilatildeo do SWTI a

espirometria foi realizada com uso do BD

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo paciente

31

534 Espirometria

Os testes de espirometria foram realizados no equipamento CPX ULTIMA

(MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um pneumotacoacutegrafo

previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os criteacuterios de aceitabilidade

e reprodutibilidade seguiram as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 As

seguintes variaacuteveis foram registradas CVF capacidade vital lenta (CVL) CI

VEF1 relaccedilatildeo VEF1CVF e volume de reserva expiratoacuterio (VRE) Os dados

obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do previsto

para a populaccedilatildeo brasileira41 Todos os pacientes realizaram as manobras antes

e apoacutes o uso do BD ou PL em cada visita conforme a randomizaccedilatildeo O

fisioterapeuta que realizou as espirometrias natildeo esteve envolvido na realizaccedilatildeo

dos testes Foram utilizados como criteacuterios de resposta ao BD incremento de

200 ml e 7 do previsto do VEF1 ou incremento de 350 ml na CVF ou

incremento de 15 na CVL ou incremento de 15 na CI40

535 Shuttle Walk teste incremental

O SWTI foi realizado conforme descriccedilatildeo original18 O teste foi realizado

em um corredor com uma distacircncia de 10m demarcada por dois cones inseridos

05m em cada extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-

determinado de acordo com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente

gravados em um CD Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade

da caminhada e ao som do bip triplo comeccedilaraacute um novo niacutevel do teste ou seja

o paciente deve andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com

duraccedilatildeo de um minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada

32

com velocidade de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo

uma velocidade maacutexima de 853 Kmh O teste foi interrompido quando o

paciente esteve 05 m distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou

ainda na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

extrema ou precordialgia A FC SpO2 PA e escala de Borg42 para dispneia e

fadiga foram registradas antes e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste

Adicionalmente a FC e SpO2 foram registradas a cada minuto

536 Shuttle walk teste endurance

O SWTE foi realizado no mesmo corredor descrito anteriormente e

conforme descrito por Revill e col43 A velocidade que cada paciente realizou no

SWTE foi correspondente a 85 do consumo de oxigecircnio pico (VO2 pico)

previsto obtido pela seguinte equaccedilatildeo de regressatildeo44 VO2 pico = 419 + 0025 x

distacircncia percorrida do SWTI (Figura 3) Para exemplificar suponhamos que um

paciente tenha atingido a distacircncia de 320 m no SWTI o qual determina

segundo a equaccedilatildeo de previsatildeo um VO2 pico previsto de 122 mlkgmin Ao

considerar 85 do VO2 pico previsto (976 mlkgmin) a velocidade para realizar

o SWTE seraacute 40 kmh

VO

2 p

ico p

revis

to m

lkgm

in

33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

22

de -2 agonista de curta duraccedilatildeo em pacientes com BCQ29 O desfecho primaacuterio

dos ensaios natildeo randomizados descritos na referida revisatildeo sistemaacutetica foi o

VEF1 marcador apenas da funccedilatildeo pulmonar30-32 Entretanto vale destacar que

nenhum estudo ateacute a presente data analisou o efeito agudo da terapia

broncodilatadora na capacidade funcional de pacientes com BCQ A resposta

aguda agrave terapia broncodilatadora em termos de capacidade funcional jaacute foi

testada em DPOC e o SWTE foi mais responsivo aos efeitos agudos da

broncodilataccedilatildeo do que o TC633 No entanto em pacientes com BCQ ainda natildeo

foi investigado se esses resultados se reproduziriam

23

2 Justificativa

A BCQ eacute uma doenccedila crocircnica e debilitante que estaacute associada agrave dispneia

fadiga e reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio1920 Portanto o tratamento para BCQ

deve ser avaliado natildeo somente em relaccedilatildeo aos seus efeitos na funccedilatildeo pulmonar

mas tambeacutem na capacidade de exerciacutecio Uma vez que a terapia

broncodilatadora eacute a mais frequentemente usada para tratar a obstruccedilatildeo

brocircnquica torna-se extremamente relevante investigar sua eficaacutecia em melhorar

a capacidade funcional (questatildeo 1)

Como natildeo haacute dados na literatura comparando as adaptaccedilotildees

cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas durante o TC6 e SWTI em pacientes com

BCQ natildeo se sabe se esses testes determinam niacuteveis equivalentes de estresse

cardiopulmonar e metaboacutelico (questatildeo 2)

Embora haja um predomiacutenio de distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo (DVO)

natildeo eacute incomum os pacientes bronquiectaacutesicos apresentarem distuacuterbio

ventilatoacuterio restritivo (DVR)15 Que seja do nosso conhecimento nenhum estudo

contrastou as respostas fisioloacutegicas durante o TC6 entre os doentes com padratildeo

obstrutivo e restritivo bem como durante o SWTE

24

3 Hipoacutetese

Dentre os dois testes de campo mais comumente utilizados para avaliar a

capacidade funcional nossa hipoacutetese eacute que o SWTE assim como observado na

DPOC seraacute mais sensiacutevel em detectar melhora apoacutes o uso agudo de BD pois

no TC6 os pacientes tecircm que aumentar a velocidade de caminhada para

conseguir percorrer uma maior distacircncia enquanto que no SWTE o ritmo da

caminhada eacute mantido e o paciente aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste33

As respostas submaacuteximas satildeo diferentes entre os testes devido agraves

caracteriacutesticas intriacutensecas (TC6 velocidade controlada pelo paciente SWTI

velocidade controlada externamente por estiacutemulos sonoros) Entretanto eacute

possiacutevel que a demanda cardiopulmonar e metaboacutelica sejam similares no pico

dos testes pois apesar do TC6 ser limitado por tempo o paciente rapidamente

atinge um ritmo de caminhada cuja intensidade eacute comparaacutevel ao consumo de

oxigecircnio pico3435

As respostas ventilatoacuterias ao exerciacutecio (frequecircncia respiratoacuteria volume

corrente e ventilaccedilatildeo) seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos obstrutivos

e restritivos pois ambos os padrotildees determinam inabilidade em aumentar o

volume corrente durante o exerciacutecio36 resultando em elevada frequecircncia

respiratoacuteria e relaccedilatildeo ventilaccedilatildeo picoventilaccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima

25

4 Objetivos

41 Objetivo geral

Comparar a responsividade entre o TC6 e o SWTE em detectar a melhora

funcional apoacutes o uso de BD em pacientes com BCQ

42 Objetivos especiacuteficos

Comparar as adaptaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo durante o TC6 e SWTI

Verificar se haacute diferenccedila no perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e

metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e SWTE) entre os pacientes

bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

26

5 Material e meacutetodo

51 Amostra

Foram avaliados pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas

Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente

estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave

participaccedilatildeo no estudo) e com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de

exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma

DPOC e fibrose ciacutestica) dependecircncia de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica

maior do que 10 anosmaccedilo intoleracircncia agrave maacutescara facial durante as medidas

de repouso eou exerciacutecio e portadores de doenccedilas muacutesculo-esqueleacuteticas ou

cognitivas que comprometessem a realizaccedilatildeo dos testes propostos

Apoacutes assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1)

para participaccedilatildeo no estudo os participantes foram submetidos ao protocolo

descrito a seguir aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Nove de Julho (313778)

52 Protocolo

Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo-controlado e

cruzado Na primeira visita foi realizado o SWTI e nas visitas seguintes o teste

realizado foi de acordo com a randomizaccedilatildeo (TC6 ou SWTE) bem como o uso

27

do BD ou placebo (PL) com total de cinco visitas (Figura 1) Os pacientes foram

randomizados por meio de envelopes opacos e selados Um grupo de envelopes

conteve um cartatildeo identificando qual teste seria realizado (TC6 ou SWTE) e

outro grupo de envelopes cartotildees identificando a condiccedilatildeo BD ou PL

Um fisioterapeuta natildeo envolvido na realizaccedilatildeo das espirometrias e testes

sorteou dois envelopes por visita (teste e condiccedilatildeo) Cada teste (TC6 ou SWTE)

foi precedido da administraccedilatildeo do aerossol via inalatoacuteria (400 g de salbutamol

ou placebo) previamente prescrito por um meacutedico Pneumologista

Os pacientes foram orientados a suspender os medicamentos -2

agonistas anticolineacutergicos de curta duraccedilatildeo -2 agonistas de longa duraccedilatildeo e

teofilinas por 6 12 e 24 horas respectivamente antes das visitas Se o paciente

sentisse a necessidade de utilizar a sua medicaccedilatildeo neste periacuteodo o teste foi

cancelado e remarcado O intervalo miacutenimo entre as visitas foi de 48h e natildeo mais

do que uma semana

Cabe salientar que natildeo houve necessidade de familiarizaccedilatildeo com os

testes pois os pacientes foram provenientes de um estudo em andamento no

Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de Julho

aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538) no qual os

pacientes jaacute realizaram os testes envolvidos nesse estudo Adicionalmente no

referido estudo os pacientes foram submetidos ao teste de exerciacutecio

cardiopulmonar incremental limitado por sintomas que auxilia na identificaccedilatildeo de

possiacuteveis limitaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e de trocas gasosas ao exerciacutecio

auxiliando em maior seguranccedila dos participantes durante a realizaccedilatildeo dos testes

cliacutenicos de campo

28

Figura 1 ndash Fluxograma do estudo

53 Avaliaccedilotildees

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica

A medida da altura do paciente expressa em centiacutemetros (cm) foi

realizada em posiccedilatildeo ortostaacutetica e apoacutes uma inspiraccedilatildeo profunda mantendo os

peacutes unidos e com o peso do corpo distribuiacutedo entre eles A tomada da estatura

foi em um estadiocircmetro especiacutefico e os valores foram aproximados em 05 cm

- Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica - MRC

- Espirometria - SWTI

Visita 1

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo SWTE ou TC6

Visita 2

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 2

- Espirometria - Mesmo teste da vista 2

Visita 3

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria -Teste oposto das visitas 2 e 3

Visita 4

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 4

- Espirometria - Mesmo teste da vista 4

Visita 5

29

O peso corpoacutereo foi aferido em uma balanccedila mecacircnica antropomeacutetrica da marca

Welmyreg A mensuraccedilatildeo do peso corpoacutereo foi expressa em quilograma (Kg) e foi

realizada com os pacientes descalccedilos e com vestes leve A partir dos dados do

peso corpoacutereo e da altura do paciente foi calculado o IMC

O IMC foi calculado por meio de equaccedilatildeo matemaacutetica dividindo-se o peso

corporal do paciente expresso em quilograma (Kg) pelo quadrado da altura

expressa em metro ao quadrado (m2) sendo sua unidade expressa em kgm2 O

caacutelculo deste iacutendice teve como objetivo classificar o peso dos pacientes como

baixo peso (lt185 kgm2) peso ideal (186 a 249 kgm2) sobrepeso (25 a 299

kgm2) obesidade grau I (30 a 349 kgm2) obesidade grau II (35 a 399 kgm2)

e obesidade grave (ge 40 kgm2)37

532 Classificaccedilatildeo da dispneia

A escala MRC avalia a dispneia basal e classifica o paciente em um dos

seus cinco niacuteveis (Quadro 1) Os niacuteveis vatildeo de 1 a 5 sendo que quanto maior o

niacutevel maior eacute o impacto nas atividades de vida diaacuteria devido agrave dispneia38

Medical Research Council

1 ( ) Sofre falta de ar durante exerciacutecios intensos

2 ( ) Sofre falta de ar quando anda apressadamente ou subindo rampa leve

3 ( ) Anda mais devagar que as pessoas da mesma idade devido agrave falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo quando anda devagar

4 ( ) Paacutera para respirar depois de andar menos de 100 metros ou apoacutes alguns minutos

5 ( ) Sente falta de ar quando estaacute se vestindo ou sente tanta falta de ar que natildeo sai mais de casa

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research Council

30

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo

A administraccedilatildeo do BD e do PL foi realizada por um avaliador

imediatamente apoacutes o primeiro teste de funccedilatildeo pulmonar (descrito a seguir) e

conforme a randomizaccedilatildeo e constou de quatro jatos de salbutamol (400 g) ou

de placebo via inalatoacuteria com uso de espaccedilador O conteuacutedo administrado natildeo

foi informado ao paciente nem ao avaliador que aplicou os testes cliacutenicos Os

dispositivos que administraram o BD ou PL foram cobertos a fim de natildeo serem

identificados pelos pacientes (Figura 2) Apoacutes esta conduta o paciente aguardou

de 15 a 20 min39 para a realizaccedilatildeo da segunda espirometria e posteriormente foi

submetido ao teste (TC6 ou SWTE)

Cabe salientar que na primeira visita para a realizaccedilatildeo do SWTI a

espirometria foi realizada com uso do BD

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo paciente

31

534 Espirometria

Os testes de espirometria foram realizados no equipamento CPX ULTIMA

(MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um pneumotacoacutegrafo

previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os criteacuterios de aceitabilidade

e reprodutibilidade seguiram as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 As

seguintes variaacuteveis foram registradas CVF capacidade vital lenta (CVL) CI

VEF1 relaccedilatildeo VEF1CVF e volume de reserva expiratoacuterio (VRE) Os dados

obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do previsto

para a populaccedilatildeo brasileira41 Todos os pacientes realizaram as manobras antes

e apoacutes o uso do BD ou PL em cada visita conforme a randomizaccedilatildeo O

fisioterapeuta que realizou as espirometrias natildeo esteve envolvido na realizaccedilatildeo

dos testes Foram utilizados como criteacuterios de resposta ao BD incremento de

200 ml e 7 do previsto do VEF1 ou incremento de 350 ml na CVF ou

incremento de 15 na CVL ou incremento de 15 na CI40

535 Shuttle Walk teste incremental

O SWTI foi realizado conforme descriccedilatildeo original18 O teste foi realizado

em um corredor com uma distacircncia de 10m demarcada por dois cones inseridos

05m em cada extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-

determinado de acordo com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente

gravados em um CD Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade

da caminhada e ao som do bip triplo comeccedilaraacute um novo niacutevel do teste ou seja

o paciente deve andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com

duraccedilatildeo de um minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada

32

com velocidade de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo

uma velocidade maacutexima de 853 Kmh O teste foi interrompido quando o

paciente esteve 05 m distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou

ainda na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

extrema ou precordialgia A FC SpO2 PA e escala de Borg42 para dispneia e

fadiga foram registradas antes e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste

Adicionalmente a FC e SpO2 foram registradas a cada minuto

536 Shuttle walk teste endurance

O SWTE foi realizado no mesmo corredor descrito anteriormente e

conforme descrito por Revill e col43 A velocidade que cada paciente realizou no

SWTE foi correspondente a 85 do consumo de oxigecircnio pico (VO2 pico)

previsto obtido pela seguinte equaccedilatildeo de regressatildeo44 VO2 pico = 419 + 0025 x

distacircncia percorrida do SWTI (Figura 3) Para exemplificar suponhamos que um

paciente tenha atingido a distacircncia de 320 m no SWTI o qual determina

segundo a equaccedilatildeo de previsatildeo um VO2 pico previsto de 122 mlkgmin Ao

considerar 85 do VO2 pico previsto (976 mlkgmin) a velocidade para realizar

o SWTE seraacute 40 kmh

VO

2 p

ico p

revis

to m

lkgm

in

33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

23

2 Justificativa

A BCQ eacute uma doenccedila crocircnica e debilitante que estaacute associada agrave dispneia

fadiga e reduccedilatildeo da toleracircncia ao exerciacutecio1920 Portanto o tratamento para BCQ

deve ser avaliado natildeo somente em relaccedilatildeo aos seus efeitos na funccedilatildeo pulmonar

mas tambeacutem na capacidade de exerciacutecio Uma vez que a terapia

broncodilatadora eacute a mais frequentemente usada para tratar a obstruccedilatildeo

brocircnquica torna-se extremamente relevante investigar sua eficaacutecia em melhorar

a capacidade funcional (questatildeo 1)

Como natildeo haacute dados na literatura comparando as adaptaccedilotildees

cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas durante o TC6 e SWTI em pacientes com

BCQ natildeo se sabe se esses testes determinam niacuteveis equivalentes de estresse

cardiopulmonar e metaboacutelico (questatildeo 2)

Embora haja um predomiacutenio de distuacuterbio ventilatoacuterio obstrutivo (DVO)

natildeo eacute incomum os pacientes bronquiectaacutesicos apresentarem distuacuterbio

ventilatoacuterio restritivo (DVR)15 Que seja do nosso conhecimento nenhum estudo

contrastou as respostas fisioloacutegicas durante o TC6 entre os doentes com padratildeo

obstrutivo e restritivo bem como durante o SWTE

24

3 Hipoacutetese

Dentre os dois testes de campo mais comumente utilizados para avaliar a

capacidade funcional nossa hipoacutetese eacute que o SWTE assim como observado na

DPOC seraacute mais sensiacutevel em detectar melhora apoacutes o uso agudo de BD pois

no TC6 os pacientes tecircm que aumentar a velocidade de caminhada para

conseguir percorrer uma maior distacircncia enquanto que no SWTE o ritmo da

caminhada eacute mantido e o paciente aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste33

As respostas submaacuteximas satildeo diferentes entre os testes devido agraves

caracteriacutesticas intriacutensecas (TC6 velocidade controlada pelo paciente SWTI

velocidade controlada externamente por estiacutemulos sonoros) Entretanto eacute

possiacutevel que a demanda cardiopulmonar e metaboacutelica sejam similares no pico

dos testes pois apesar do TC6 ser limitado por tempo o paciente rapidamente

atinge um ritmo de caminhada cuja intensidade eacute comparaacutevel ao consumo de

oxigecircnio pico3435

As respostas ventilatoacuterias ao exerciacutecio (frequecircncia respiratoacuteria volume

corrente e ventilaccedilatildeo) seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos obstrutivos

e restritivos pois ambos os padrotildees determinam inabilidade em aumentar o

volume corrente durante o exerciacutecio36 resultando em elevada frequecircncia

respiratoacuteria e relaccedilatildeo ventilaccedilatildeo picoventilaccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima

25

4 Objetivos

41 Objetivo geral

Comparar a responsividade entre o TC6 e o SWTE em detectar a melhora

funcional apoacutes o uso de BD em pacientes com BCQ

42 Objetivos especiacuteficos

Comparar as adaptaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo durante o TC6 e SWTI

Verificar se haacute diferenccedila no perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e

metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e SWTE) entre os pacientes

bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

26

5 Material e meacutetodo

51 Amostra

Foram avaliados pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas

Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente

estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave

participaccedilatildeo no estudo) e com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de

exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma

DPOC e fibrose ciacutestica) dependecircncia de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica

maior do que 10 anosmaccedilo intoleracircncia agrave maacutescara facial durante as medidas

de repouso eou exerciacutecio e portadores de doenccedilas muacutesculo-esqueleacuteticas ou

cognitivas que comprometessem a realizaccedilatildeo dos testes propostos

Apoacutes assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1)

para participaccedilatildeo no estudo os participantes foram submetidos ao protocolo

descrito a seguir aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Nove de Julho (313778)

52 Protocolo

Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo-controlado e

cruzado Na primeira visita foi realizado o SWTI e nas visitas seguintes o teste

realizado foi de acordo com a randomizaccedilatildeo (TC6 ou SWTE) bem como o uso

27

do BD ou placebo (PL) com total de cinco visitas (Figura 1) Os pacientes foram

randomizados por meio de envelopes opacos e selados Um grupo de envelopes

conteve um cartatildeo identificando qual teste seria realizado (TC6 ou SWTE) e

outro grupo de envelopes cartotildees identificando a condiccedilatildeo BD ou PL

Um fisioterapeuta natildeo envolvido na realizaccedilatildeo das espirometrias e testes

sorteou dois envelopes por visita (teste e condiccedilatildeo) Cada teste (TC6 ou SWTE)

foi precedido da administraccedilatildeo do aerossol via inalatoacuteria (400 g de salbutamol

ou placebo) previamente prescrito por um meacutedico Pneumologista

Os pacientes foram orientados a suspender os medicamentos -2

agonistas anticolineacutergicos de curta duraccedilatildeo -2 agonistas de longa duraccedilatildeo e

teofilinas por 6 12 e 24 horas respectivamente antes das visitas Se o paciente

sentisse a necessidade de utilizar a sua medicaccedilatildeo neste periacuteodo o teste foi

cancelado e remarcado O intervalo miacutenimo entre as visitas foi de 48h e natildeo mais

do que uma semana

Cabe salientar que natildeo houve necessidade de familiarizaccedilatildeo com os

testes pois os pacientes foram provenientes de um estudo em andamento no

Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de Julho

aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538) no qual os

pacientes jaacute realizaram os testes envolvidos nesse estudo Adicionalmente no

referido estudo os pacientes foram submetidos ao teste de exerciacutecio

cardiopulmonar incremental limitado por sintomas que auxilia na identificaccedilatildeo de

possiacuteveis limitaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e de trocas gasosas ao exerciacutecio

auxiliando em maior seguranccedila dos participantes durante a realizaccedilatildeo dos testes

cliacutenicos de campo

28

Figura 1 ndash Fluxograma do estudo

53 Avaliaccedilotildees

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica

A medida da altura do paciente expressa em centiacutemetros (cm) foi

realizada em posiccedilatildeo ortostaacutetica e apoacutes uma inspiraccedilatildeo profunda mantendo os

peacutes unidos e com o peso do corpo distribuiacutedo entre eles A tomada da estatura

foi em um estadiocircmetro especiacutefico e os valores foram aproximados em 05 cm

- Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica - MRC

- Espirometria - SWTI

Visita 1

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo SWTE ou TC6

Visita 2

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 2

- Espirometria - Mesmo teste da vista 2

Visita 3

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria -Teste oposto das visitas 2 e 3

Visita 4

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 4

- Espirometria - Mesmo teste da vista 4

Visita 5

29

O peso corpoacutereo foi aferido em uma balanccedila mecacircnica antropomeacutetrica da marca

Welmyreg A mensuraccedilatildeo do peso corpoacutereo foi expressa em quilograma (Kg) e foi

realizada com os pacientes descalccedilos e com vestes leve A partir dos dados do

peso corpoacutereo e da altura do paciente foi calculado o IMC

O IMC foi calculado por meio de equaccedilatildeo matemaacutetica dividindo-se o peso

corporal do paciente expresso em quilograma (Kg) pelo quadrado da altura

expressa em metro ao quadrado (m2) sendo sua unidade expressa em kgm2 O

caacutelculo deste iacutendice teve como objetivo classificar o peso dos pacientes como

baixo peso (lt185 kgm2) peso ideal (186 a 249 kgm2) sobrepeso (25 a 299

kgm2) obesidade grau I (30 a 349 kgm2) obesidade grau II (35 a 399 kgm2)

e obesidade grave (ge 40 kgm2)37

532 Classificaccedilatildeo da dispneia

A escala MRC avalia a dispneia basal e classifica o paciente em um dos

seus cinco niacuteveis (Quadro 1) Os niacuteveis vatildeo de 1 a 5 sendo que quanto maior o

niacutevel maior eacute o impacto nas atividades de vida diaacuteria devido agrave dispneia38

Medical Research Council

1 ( ) Sofre falta de ar durante exerciacutecios intensos

2 ( ) Sofre falta de ar quando anda apressadamente ou subindo rampa leve

3 ( ) Anda mais devagar que as pessoas da mesma idade devido agrave falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo quando anda devagar

4 ( ) Paacutera para respirar depois de andar menos de 100 metros ou apoacutes alguns minutos

5 ( ) Sente falta de ar quando estaacute se vestindo ou sente tanta falta de ar que natildeo sai mais de casa

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research Council

30

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo

A administraccedilatildeo do BD e do PL foi realizada por um avaliador

imediatamente apoacutes o primeiro teste de funccedilatildeo pulmonar (descrito a seguir) e

conforme a randomizaccedilatildeo e constou de quatro jatos de salbutamol (400 g) ou

de placebo via inalatoacuteria com uso de espaccedilador O conteuacutedo administrado natildeo

foi informado ao paciente nem ao avaliador que aplicou os testes cliacutenicos Os

dispositivos que administraram o BD ou PL foram cobertos a fim de natildeo serem

identificados pelos pacientes (Figura 2) Apoacutes esta conduta o paciente aguardou

de 15 a 20 min39 para a realizaccedilatildeo da segunda espirometria e posteriormente foi

submetido ao teste (TC6 ou SWTE)

Cabe salientar que na primeira visita para a realizaccedilatildeo do SWTI a

espirometria foi realizada com uso do BD

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo paciente

31

534 Espirometria

Os testes de espirometria foram realizados no equipamento CPX ULTIMA

(MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um pneumotacoacutegrafo

previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os criteacuterios de aceitabilidade

e reprodutibilidade seguiram as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 As

seguintes variaacuteveis foram registradas CVF capacidade vital lenta (CVL) CI

VEF1 relaccedilatildeo VEF1CVF e volume de reserva expiratoacuterio (VRE) Os dados

obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do previsto

para a populaccedilatildeo brasileira41 Todos os pacientes realizaram as manobras antes

e apoacutes o uso do BD ou PL em cada visita conforme a randomizaccedilatildeo O

fisioterapeuta que realizou as espirometrias natildeo esteve envolvido na realizaccedilatildeo

dos testes Foram utilizados como criteacuterios de resposta ao BD incremento de

200 ml e 7 do previsto do VEF1 ou incremento de 350 ml na CVF ou

incremento de 15 na CVL ou incremento de 15 na CI40

535 Shuttle Walk teste incremental

O SWTI foi realizado conforme descriccedilatildeo original18 O teste foi realizado

em um corredor com uma distacircncia de 10m demarcada por dois cones inseridos

05m em cada extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-

determinado de acordo com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente

gravados em um CD Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade

da caminhada e ao som do bip triplo comeccedilaraacute um novo niacutevel do teste ou seja

o paciente deve andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com

duraccedilatildeo de um minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada

32

com velocidade de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo

uma velocidade maacutexima de 853 Kmh O teste foi interrompido quando o

paciente esteve 05 m distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou

ainda na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

extrema ou precordialgia A FC SpO2 PA e escala de Borg42 para dispneia e

fadiga foram registradas antes e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste

Adicionalmente a FC e SpO2 foram registradas a cada minuto

536 Shuttle walk teste endurance

O SWTE foi realizado no mesmo corredor descrito anteriormente e

conforme descrito por Revill e col43 A velocidade que cada paciente realizou no

SWTE foi correspondente a 85 do consumo de oxigecircnio pico (VO2 pico)

previsto obtido pela seguinte equaccedilatildeo de regressatildeo44 VO2 pico = 419 + 0025 x

distacircncia percorrida do SWTI (Figura 3) Para exemplificar suponhamos que um

paciente tenha atingido a distacircncia de 320 m no SWTI o qual determina

segundo a equaccedilatildeo de previsatildeo um VO2 pico previsto de 122 mlkgmin Ao

considerar 85 do VO2 pico previsto (976 mlkgmin) a velocidade para realizar

o SWTE seraacute 40 kmh

VO

2 p

ico p

revis

to m

lkgm

in

33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

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13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

24

3 Hipoacutetese

Dentre os dois testes de campo mais comumente utilizados para avaliar a

capacidade funcional nossa hipoacutetese eacute que o SWTE assim como observado na

DPOC seraacute mais sensiacutevel em detectar melhora apoacutes o uso agudo de BD pois

no TC6 os pacientes tecircm que aumentar a velocidade de caminhada para

conseguir percorrer uma maior distacircncia enquanto que no SWTE o ritmo da

caminhada eacute mantido e o paciente aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste33

As respostas submaacuteximas satildeo diferentes entre os testes devido agraves

caracteriacutesticas intriacutensecas (TC6 velocidade controlada pelo paciente SWTI

velocidade controlada externamente por estiacutemulos sonoros) Entretanto eacute

possiacutevel que a demanda cardiopulmonar e metaboacutelica sejam similares no pico

dos testes pois apesar do TC6 ser limitado por tempo o paciente rapidamente

atinge um ritmo de caminhada cuja intensidade eacute comparaacutevel ao consumo de

oxigecircnio pico3435

As respostas ventilatoacuterias ao exerciacutecio (frequecircncia respiratoacuteria volume

corrente e ventilaccedilatildeo) seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos obstrutivos

e restritivos pois ambos os padrotildees determinam inabilidade em aumentar o

volume corrente durante o exerciacutecio36 resultando em elevada frequecircncia

respiratoacuteria e relaccedilatildeo ventilaccedilatildeo picoventilaccedilatildeo voluntaacuteria maacutexima

25

4 Objetivos

41 Objetivo geral

Comparar a responsividade entre o TC6 e o SWTE em detectar a melhora

funcional apoacutes o uso de BD em pacientes com BCQ

42 Objetivos especiacuteficos

Comparar as adaptaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo durante o TC6 e SWTI

Verificar se haacute diferenccedila no perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e

metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e SWTE) entre os pacientes

bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

26

5 Material e meacutetodo

51 Amostra

Foram avaliados pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas

Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente

estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave

participaccedilatildeo no estudo) e com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de

exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma

DPOC e fibrose ciacutestica) dependecircncia de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica

maior do que 10 anosmaccedilo intoleracircncia agrave maacutescara facial durante as medidas

de repouso eou exerciacutecio e portadores de doenccedilas muacutesculo-esqueleacuteticas ou

cognitivas que comprometessem a realizaccedilatildeo dos testes propostos

Apoacutes assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1)

para participaccedilatildeo no estudo os participantes foram submetidos ao protocolo

descrito a seguir aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Nove de Julho (313778)

52 Protocolo

Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo-controlado e

cruzado Na primeira visita foi realizado o SWTI e nas visitas seguintes o teste

realizado foi de acordo com a randomizaccedilatildeo (TC6 ou SWTE) bem como o uso

27

do BD ou placebo (PL) com total de cinco visitas (Figura 1) Os pacientes foram

randomizados por meio de envelopes opacos e selados Um grupo de envelopes

conteve um cartatildeo identificando qual teste seria realizado (TC6 ou SWTE) e

outro grupo de envelopes cartotildees identificando a condiccedilatildeo BD ou PL

Um fisioterapeuta natildeo envolvido na realizaccedilatildeo das espirometrias e testes

sorteou dois envelopes por visita (teste e condiccedilatildeo) Cada teste (TC6 ou SWTE)

foi precedido da administraccedilatildeo do aerossol via inalatoacuteria (400 g de salbutamol

ou placebo) previamente prescrito por um meacutedico Pneumologista

Os pacientes foram orientados a suspender os medicamentos -2

agonistas anticolineacutergicos de curta duraccedilatildeo -2 agonistas de longa duraccedilatildeo e

teofilinas por 6 12 e 24 horas respectivamente antes das visitas Se o paciente

sentisse a necessidade de utilizar a sua medicaccedilatildeo neste periacuteodo o teste foi

cancelado e remarcado O intervalo miacutenimo entre as visitas foi de 48h e natildeo mais

do que uma semana

Cabe salientar que natildeo houve necessidade de familiarizaccedilatildeo com os

testes pois os pacientes foram provenientes de um estudo em andamento no

Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de Julho

aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538) no qual os

pacientes jaacute realizaram os testes envolvidos nesse estudo Adicionalmente no

referido estudo os pacientes foram submetidos ao teste de exerciacutecio

cardiopulmonar incremental limitado por sintomas que auxilia na identificaccedilatildeo de

possiacuteveis limitaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e de trocas gasosas ao exerciacutecio

auxiliando em maior seguranccedila dos participantes durante a realizaccedilatildeo dos testes

cliacutenicos de campo

28

Figura 1 ndash Fluxograma do estudo

53 Avaliaccedilotildees

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica

A medida da altura do paciente expressa em centiacutemetros (cm) foi

realizada em posiccedilatildeo ortostaacutetica e apoacutes uma inspiraccedilatildeo profunda mantendo os

peacutes unidos e com o peso do corpo distribuiacutedo entre eles A tomada da estatura

foi em um estadiocircmetro especiacutefico e os valores foram aproximados em 05 cm

- Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica - MRC

- Espirometria - SWTI

Visita 1

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo SWTE ou TC6

Visita 2

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 2

- Espirometria - Mesmo teste da vista 2

Visita 3

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria -Teste oposto das visitas 2 e 3

Visita 4

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 4

- Espirometria - Mesmo teste da vista 4

Visita 5

29

O peso corpoacutereo foi aferido em uma balanccedila mecacircnica antropomeacutetrica da marca

Welmyreg A mensuraccedilatildeo do peso corpoacutereo foi expressa em quilograma (Kg) e foi

realizada com os pacientes descalccedilos e com vestes leve A partir dos dados do

peso corpoacutereo e da altura do paciente foi calculado o IMC

O IMC foi calculado por meio de equaccedilatildeo matemaacutetica dividindo-se o peso

corporal do paciente expresso em quilograma (Kg) pelo quadrado da altura

expressa em metro ao quadrado (m2) sendo sua unidade expressa em kgm2 O

caacutelculo deste iacutendice teve como objetivo classificar o peso dos pacientes como

baixo peso (lt185 kgm2) peso ideal (186 a 249 kgm2) sobrepeso (25 a 299

kgm2) obesidade grau I (30 a 349 kgm2) obesidade grau II (35 a 399 kgm2)

e obesidade grave (ge 40 kgm2)37

532 Classificaccedilatildeo da dispneia

A escala MRC avalia a dispneia basal e classifica o paciente em um dos

seus cinco niacuteveis (Quadro 1) Os niacuteveis vatildeo de 1 a 5 sendo que quanto maior o

niacutevel maior eacute o impacto nas atividades de vida diaacuteria devido agrave dispneia38

Medical Research Council

1 ( ) Sofre falta de ar durante exerciacutecios intensos

2 ( ) Sofre falta de ar quando anda apressadamente ou subindo rampa leve

3 ( ) Anda mais devagar que as pessoas da mesma idade devido agrave falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo quando anda devagar

4 ( ) Paacutera para respirar depois de andar menos de 100 metros ou apoacutes alguns minutos

5 ( ) Sente falta de ar quando estaacute se vestindo ou sente tanta falta de ar que natildeo sai mais de casa

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research Council

30

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo

A administraccedilatildeo do BD e do PL foi realizada por um avaliador

imediatamente apoacutes o primeiro teste de funccedilatildeo pulmonar (descrito a seguir) e

conforme a randomizaccedilatildeo e constou de quatro jatos de salbutamol (400 g) ou

de placebo via inalatoacuteria com uso de espaccedilador O conteuacutedo administrado natildeo

foi informado ao paciente nem ao avaliador que aplicou os testes cliacutenicos Os

dispositivos que administraram o BD ou PL foram cobertos a fim de natildeo serem

identificados pelos pacientes (Figura 2) Apoacutes esta conduta o paciente aguardou

de 15 a 20 min39 para a realizaccedilatildeo da segunda espirometria e posteriormente foi

submetido ao teste (TC6 ou SWTE)

Cabe salientar que na primeira visita para a realizaccedilatildeo do SWTI a

espirometria foi realizada com uso do BD

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo paciente

31

534 Espirometria

Os testes de espirometria foram realizados no equipamento CPX ULTIMA

(MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um pneumotacoacutegrafo

previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os criteacuterios de aceitabilidade

e reprodutibilidade seguiram as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 As

seguintes variaacuteveis foram registradas CVF capacidade vital lenta (CVL) CI

VEF1 relaccedilatildeo VEF1CVF e volume de reserva expiratoacuterio (VRE) Os dados

obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do previsto

para a populaccedilatildeo brasileira41 Todos os pacientes realizaram as manobras antes

e apoacutes o uso do BD ou PL em cada visita conforme a randomizaccedilatildeo O

fisioterapeuta que realizou as espirometrias natildeo esteve envolvido na realizaccedilatildeo

dos testes Foram utilizados como criteacuterios de resposta ao BD incremento de

200 ml e 7 do previsto do VEF1 ou incremento de 350 ml na CVF ou

incremento de 15 na CVL ou incremento de 15 na CI40

535 Shuttle Walk teste incremental

O SWTI foi realizado conforme descriccedilatildeo original18 O teste foi realizado

em um corredor com uma distacircncia de 10m demarcada por dois cones inseridos

05m em cada extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-

determinado de acordo com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente

gravados em um CD Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade

da caminhada e ao som do bip triplo comeccedilaraacute um novo niacutevel do teste ou seja

o paciente deve andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com

duraccedilatildeo de um minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada

32

com velocidade de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo

uma velocidade maacutexima de 853 Kmh O teste foi interrompido quando o

paciente esteve 05 m distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou

ainda na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

extrema ou precordialgia A FC SpO2 PA e escala de Borg42 para dispneia e

fadiga foram registradas antes e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste

Adicionalmente a FC e SpO2 foram registradas a cada minuto

536 Shuttle walk teste endurance

O SWTE foi realizado no mesmo corredor descrito anteriormente e

conforme descrito por Revill e col43 A velocidade que cada paciente realizou no

SWTE foi correspondente a 85 do consumo de oxigecircnio pico (VO2 pico)

previsto obtido pela seguinte equaccedilatildeo de regressatildeo44 VO2 pico = 419 + 0025 x

distacircncia percorrida do SWTI (Figura 3) Para exemplificar suponhamos que um

paciente tenha atingido a distacircncia de 320 m no SWTI o qual determina

segundo a equaccedilatildeo de previsatildeo um VO2 pico previsto de 122 mlkgmin Ao

considerar 85 do VO2 pico previsto (976 mlkgmin) a velocidade para realizar

o SWTE seraacute 40 kmh

VO

2 p

ico p

revis

to m

lkgm

in

33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

25

4 Objetivos

41 Objetivo geral

Comparar a responsividade entre o TC6 e o SWTE em detectar a melhora

funcional apoacutes o uso de BD em pacientes com BCQ

42 Objetivos especiacuteficos

Comparar as adaptaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo durante o TC6 e SWTI

Verificar se haacute diferenccedila no perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e

metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e SWTE) entre os pacientes

bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

26

5 Material e meacutetodo

51 Amostra

Foram avaliados pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas

Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente

estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave

participaccedilatildeo no estudo) e com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de

exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma

DPOC e fibrose ciacutestica) dependecircncia de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica

maior do que 10 anosmaccedilo intoleracircncia agrave maacutescara facial durante as medidas

de repouso eou exerciacutecio e portadores de doenccedilas muacutesculo-esqueleacuteticas ou

cognitivas que comprometessem a realizaccedilatildeo dos testes propostos

Apoacutes assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1)

para participaccedilatildeo no estudo os participantes foram submetidos ao protocolo

descrito a seguir aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Nove de Julho (313778)

52 Protocolo

Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo-controlado e

cruzado Na primeira visita foi realizado o SWTI e nas visitas seguintes o teste

realizado foi de acordo com a randomizaccedilatildeo (TC6 ou SWTE) bem como o uso

27

do BD ou placebo (PL) com total de cinco visitas (Figura 1) Os pacientes foram

randomizados por meio de envelopes opacos e selados Um grupo de envelopes

conteve um cartatildeo identificando qual teste seria realizado (TC6 ou SWTE) e

outro grupo de envelopes cartotildees identificando a condiccedilatildeo BD ou PL

Um fisioterapeuta natildeo envolvido na realizaccedilatildeo das espirometrias e testes

sorteou dois envelopes por visita (teste e condiccedilatildeo) Cada teste (TC6 ou SWTE)

foi precedido da administraccedilatildeo do aerossol via inalatoacuteria (400 g de salbutamol

ou placebo) previamente prescrito por um meacutedico Pneumologista

Os pacientes foram orientados a suspender os medicamentos -2

agonistas anticolineacutergicos de curta duraccedilatildeo -2 agonistas de longa duraccedilatildeo e

teofilinas por 6 12 e 24 horas respectivamente antes das visitas Se o paciente

sentisse a necessidade de utilizar a sua medicaccedilatildeo neste periacuteodo o teste foi

cancelado e remarcado O intervalo miacutenimo entre as visitas foi de 48h e natildeo mais

do que uma semana

Cabe salientar que natildeo houve necessidade de familiarizaccedilatildeo com os

testes pois os pacientes foram provenientes de um estudo em andamento no

Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de Julho

aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538) no qual os

pacientes jaacute realizaram os testes envolvidos nesse estudo Adicionalmente no

referido estudo os pacientes foram submetidos ao teste de exerciacutecio

cardiopulmonar incremental limitado por sintomas que auxilia na identificaccedilatildeo de

possiacuteveis limitaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e de trocas gasosas ao exerciacutecio

auxiliando em maior seguranccedila dos participantes durante a realizaccedilatildeo dos testes

cliacutenicos de campo

28

Figura 1 ndash Fluxograma do estudo

53 Avaliaccedilotildees

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica

A medida da altura do paciente expressa em centiacutemetros (cm) foi

realizada em posiccedilatildeo ortostaacutetica e apoacutes uma inspiraccedilatildeo profunda mantendo os

peacutes unidos e com o peso do corpo distribuiacutedo entre eles A tomada da estatura

foi em um estadiocircmetro especiacutefico e os valores foram aproximados em 05 cm

- Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica - MRC

- Espirometria - SWTI

Visita 1

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo SWTE ou TC6

Visita 2

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 2

- Espirometria - Mesmo teste da vista 2

Visita 3

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria -Teste oposto das visitas 2 e 3

Visita 4

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 4

- Espirometria - Mesmo teste da vista 4

Visita 5

29

O peso corpoacutereo foi aferido em uma balanccedila mecacircnica antropomeacutetrica da marca

Welmyreg A mensuraccedilatildeo do peso corpoacutereo foi expressa em quilograma (Kg) e foi

realizada com os pacientes descalccedilos e com vestes leve A partir dos dados do

peso corpoacutereo e da altura do paciente foi calculado o IMC

O IMC foi calculado por meio de equaccedilatildeo matemaacutetica dividindo-se o peso

corporal do paciente expresso em quilograma (Kg) pelo quadrado da altura

expressa em metro ao quadrado (m2) sendo sua unidade expressa em kgm2 O

caacutelculo deste iacutendice teve como objetivo classificar o peso dos pacientes como

baixo peso (lt185 kgm2) peso ideal (186 a 249 kgm2) sobrepeso (25 a 299

kgm2) obesidade grau I (30 a 349 kgm2) obesidade grau II (35 a 399 kgm2)

e obesidade grave (ge 40 kgm2)37

532 Classificaccedilatildeo da dispneia

A escala MRC avalia a dispneia basal e classifica o paciente em um dos

seus cinco niacuteveis (Quadro 1) Os niacuteveis vatildeo de 1 a 5 sendo que quanto maior o

niacutevel maior eacute o impacto nas atividades de vida diaacuteria devido agrave dispneia38

Medical Research Council

1 ( ) Sofre falta de ar durante exerciacutecios intensos

2 ( ) Sofre falta de ar quando anda apressadamente ou subindo rampa leve

3 ( ) Anda mais devagar que as pessoas da mesma idade devido agrave falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo quando anda devagar

4 ( ) Paacutera para respirar depois de andar menos de 100 metros ou apoacutes alguns minutos

5 ( ) Sente falta de ar quando estaacute se vestindo ou sente tanta falta de ar que natildeo sai mais de casa

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research Council

30

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo

A administraccedilatildeo do BD e do PL foi realizada por um avaliador

imediatamente apoacutes o primeiro teste de funccedilatildeo pulmonar (descrito a seguir) e

conforme a randomizaccedilatildeo e constou de quatro jatos de salbutamol (400 g) ou

de placebo via inalatoacuteria com uso de espaccedilador O conteuacutedo administrado natildeo

foi informado ao paciente nem ao avaliador que aplicou os testes cliacutenicos Os

dispositivos que administraram o BD ou PL foram cobertos a fim de natildeo serem

identificados pelos pacientes (Figura 2) Apoacutes esta conduta o paciente aguardou

de 15 a 20 min39 para a realizaccedilatildeo da segunda espirometria e posteriormente foi

submetido ao teste (TC6 ou SWTE)

Cabe salientar que na primeira visita para a realizaccedilatildeo do SWTI a

espirometria foi realizada com uso do BD

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo paciente

31

534 Espirometria

Os testes de espirometria foram realizados no equipamento CPX ULTIMA

(MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um pneumotacoacutegrafo

previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os criteacuterios de aceitabilidade

e reprodutibilidade seguiram as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 As

seguintes variaacuteveis foram registradas CVF capacidade vital lenta (CVL) CI

VEF1 relaccedilatildeo VEF1CVF e volume de reserva expiratoacuterio (VRE) Os dados

obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do previsto

para a populaccedilatildeo brasileira41 Todos os pacientes realizaram as manobras antes

e apoacutes o uso do BD ou PL em cada visita conforme a randomizaccedilatildeo O

fisioterapeuta que realizou as espirometrias natildeo esteve envolvido na realizaccedilatildeo

dos testes Foram utilizados como criteacuterios de resposta ao BD incremento de

200 ml e 7 do previsto do VEF1 ou incremento de 350 ml na CVF ou

incremento de 15 na CVL ou incremento de 15 na CI40

535 Shuttle Walk teste incremental

O SWTI foi realizado conforme descriccedilatildeo original18 O teste foi realizado

em um corredor com uma distacircncia de 10m demarcada por dois cones inseridos

05m em cada extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-

determinado de acordo com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente

gravados em um CD Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade

da caminhada e ao som do bip triplo comeccedilaraacute um novo niacutevel do teste ou seja

o paciente deve andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com

duraccedilatildeo de um minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada

32

com velocidade de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo

uma velocidade maacutexima de 853 Kmh O teste foi interrompido quando o

paciente esteve 05 m distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou

ainda na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

extrema ou precordialgia A FC SpO2 PA e escala de Borg42 para dispneia e

fadiga foram registradas antes e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste

Adicionalmente a FC e SpO2 foram registradas a cada minuto

536 Shuttle walk teste endurance

O SWTE foi realizado no mesmo corredor descrito anteriormente e

conforme descrito por Revill e col43 A velocidade que cada paciente realizou no

SWTE foi correspondente a 85 do consumo de oxigecircnio pico (VO2 pico)

previsto obtido pela seguinte equaccedilatildeo de regressatildeo44 VO2 pico = 419 + 0025 x

distacircncia percorrida do SWTI (Figura 3) Para exemplificar suponhamos que um

paciente tenha atingido a distacircncia de 320 m no SWTI o qual determina

segundo a equaccedilatildeo de previsatildeo um VO2 pico previsto de 122 mlkgmin Ao

considerar 85 do VO2 pico previsto (976 mlkgmin) a velocidade para realizar

o SWTE seraacute 40 kmh

VO

2 p

ico p

revis

to m

lkgm

in

33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

26

5 Material e meacutetodo

51 Amostra

Foram avaliados pacientes encaminhados do Ambulatoacuterio de Doenccedilas

Obstrutivas do Hospital das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de Satildeo Paulo com diagnoacutestico cliacutenico e tomograacutefico de BCQ clinicamente

estaacuteveis (ausecircncia de exacerbaccedilatildeo nas uacuteltimas quatro semanas preacutevias agrave

participaccedilatildeo no estudo) e com idade igual ou superior a 18 anos Os criteacuterios de

exclusatildeo foram presenccedila de outras doenccedilas respiratoacuterias associadas (asma

DPOC e fibrose ciacutestica) dependecircncia de oxigecircnio no repouso histoacuteria tabaacutegica

maior do que 10 anosmaccedilo intoleracircncia agrave maacutescara facial durante as medidas

de repouso eou exerciacutecio e portadores de doenccedilas muacutesculo-esqueleacuteticas ou

cognitivas que comprometessem a realizaccedilatildeo dos testes propostos

Apoacutes assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 1)

para participaccedilatildeo no estudo os participantes foram submetidos ao protocolo

descrito a seguir aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade

Nove de Julho (313778)

52 Protocolo

Este eacute um estudo randomizado duplo cego placebo-controlado e

cruzado Na primeira visita foi realizado o SWTI e nas visitas seguintes o teste

realizado foi de acordo com a randomizaccedilatildeo (TC6 ou SWTE) bem como o uso

27

do BD ou placebo (PL) com total de cinco visitas (Figura 1) Os pacientes foram

randomizados por meio de envelopes opacos e selados Um grupo de envelopes

conteve um cartatildeo identificando qual teste seria realizado (TC6 ou SWTE) e

outro grupo de envelopes cartotildees identificando a condiccedilatildeo BD ou PL

Um fisioterapeuta natildeo envolvido na realizaccedilatildeo das espirometrias e testes

sorteou dois envelopes por visita (teste e condiccedilatildeo) Cada teste (TC6 ou SWTE)

foi precedido da administraccedilatildeo do aerossol via inalatoacuteria (400 g de salbutamol

ou placebo) previamente prescrito por um meacutedico Pneumologista

Os pacientes foram orientados a suspender os medicamentos -2

agonistas anticolineacutergicos de curta duraccedilatildeo -2 agonistas de longa duraccedilatildeo e

teofilinas por 6 12 e 24 horas respectivamente antes das visitas Se o paciente

sentisse a necessidade de utilizar a sua medicaccedilatildeo neste periacuteodo o teste foi

cancelado e remarcado O intervalo miacutenimo entre as visitas foi de 48h e natildeo mais

do que uma semana

Cabe salientar que natildeo houve necessidade de familiarizaccedilatildeo com os

testes pois os pacientes foram provenientes de um estudo em andamento no

Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de Julho

aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538) no qual os

pacientes jaacute realizaram os testes envolvidos nesse estudo Adicionalmente no

referido estudo os pacientes foram submetidos ao teste de exerciacutecio

cardiopulmonar incremental limitado por sintomas que auxilia na identificaccedilatildeo de

possiacuteveis limitaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e de trocas gasosas ao exerciacutecio

auxiliando em maior seguranccedila dos participantes durante a realizaccedilatildeo dos testes

cliacutenicos de campo

28

Figura 1 ndash Fluxograma do estudo

53 Avaliaccedilotildees

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica

A medida da altura do paciente expressa em centiacutemetros (cm) foi

realizada em posiccedilatildeo ortostaacutetica e apoacutes uma inspiraccedilatildeo profunda mantendo os

peacutes unidos e com o peso do corpo distribuiacutedo entre eles A tomada da estatura

foi em um estadiocircmetro especiacutefico e os valores foram aproximados em 05 cm

- Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica - MRC

- Espirometria - SWTI

Visita 1

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo SWTE ou TC6

Visita 2

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 2

- Espirometria - Mesmo teste da vista 2

Visita 3

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria -Teste oposto das visitas 2 e 3

Visita 4

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 4

- Espirometria - Mesmo teste da vista 4

Visita 5

29

O peso corpoacutereo foi aferido em uma balanccedila mecacircnica antropomeacutetrica da marca

Welmyreg A mensuraccedilatildeo do peso corpoacutereo foi expressa em quilograma (Kg) e foi

realizada com os pacientes descalccedilos e com vestes leve A partir dos dados do

peso corpoacutereo e da altura do paciente foi calculado o IMC

O IMC foi calculado por meio de equaccedilatildeo matemaacutetica dividindo-se o peso

corporal do paciente expresso em quilograma (Kg) pelo quadrado da altura

expressa em metro ao quadrado (m2) sendo sua unidade expressa em kgm2 O

caacutelculo deste iacutendice teve como objetivo classificar o peso dos pacientes como

baixo peso (lt185 kgm2) peso ideal (186 a 249 kgm2) sobrepeso (25 a 299

kgm2) obesidade grau I (30 a 349 kgm2) obesidade grau II (35 a 399 kgm2)

e obesidade grave (ge 40 kgm2)37

532 Classificaccedilatildeo da dispneia

A escala MRC avalia a dispneia basal e classifica o paciente em um dos

seus cinco niacuteveis (Quadro 1) Os niacuteveis vatildeo de 1 a 5 sendo que quanto maior o

niacutevel maior eacute o impacto nas atividades de vida diaacuteria devido agrave dispneia38

Medical Research Council

1 ( ) Sofre falta de ar durante exerciacutecios intensos

2 ( ) Sofre falta de ar quando anda apressadamente ou subindo rampa leve

3 ( ) Anda mais devagar que as pessoas da mesma idade devido agrave falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo quando anda devagar

4 ( ) Paacutera para respirar depois de andar menos de 100 metros ou apoacutes alguns minutos

5 ( ) Sente falta de ar quando estaacute se vestindo ou sente tanta falta de ar que natildeo sai mais de casa

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research Council

30

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo

A administraccedilatildeo do BD e do PL foi realizada por um avaliador

imediatamente apoacutes o primeiro teste de funccedilatildeo pulmonar (descrito a seguir) e

conforme a randomizaccedilatildeo e constou de quatro jatos de salbutamol (400 g) ou

de placebo via inalatoacuteria com uso de espaccedilador O conteuacutedo administrado natildeo

foi informado ao paciente nem ao avaliador que aplicou os testes cliacutenicos Os

dispositivos que administraram o BD ou PL foram cobertos a fim de natildeo serem

identificados pelos pacientes (Figura 2) Apoacutes esta conduta o paciente aguardou

de 15 a 20 min39 para a realizaccedilatildeo da segunda espirometria e posteriormente foi

submetido ao teste (TC6 ou SWTE)

Cabe salientar que na primeira visita para a realizaccedilatildeo do SWTI a

espirometria foi realizada com uso do BD

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo paciente

31

534 Espirometria

Os testes de espirometria foram realizados no equipamento CPX ULTIMA

(MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um pneumotacoacutegrafo

previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os criteacuterios de aceitabilidade

e reprodutibilidade seguiram as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 As

seguintes variaacuteveis foram registradas CVF capacidade vital lenta (CVL) CI

VEF1 relaccedilatildeo VEF1CVF e volume de reserva expiratoacuterio (VRE) Os dados

obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do previsto

para a populaccedilatildeo brasileira41 Todos os pacientes realizaram as manobras antes

e apoacutes o uso do BD ou PL em cada visita conforme a randomizaccedilatildeo O

fisioterapeuta que realizou as espirometrias natildeo esteve envolvido na realizaccedilatildeo

dos testes Foram utilizados como criteacuterios de resposta ao BD incremento de

200 ml e 7 do previsto do VEF1 ou incremento de 350 ml na CVF ou

incremento de 15 na CVL ou incremento de 15 na CI40

535 Shuttle Walk teste incremental

O SWTI foi realizado conforme descriccedilatildeo original18 O teste foi realizado

em um corredor com uma distacircncia de 10m demarcada por dois cones inseridos

05m em cada extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-

determinado de acordo com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente

gravados em um CD Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade

da caminhada e ao som do bip triplo comeccedilaraacute um novo niacutevel do teste ou seja

o paciente deve andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com

duraccedilatildeo de um minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada

32

com velocidade de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo

uma velocidade maacutexima de 853 Kmh O teste foi interrompido quando o

paciente esteve 05 m distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou

ainda na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

extrema ou precordialgia A FC SpO2 PA e escala de Borg42 para dispneia e

fadiga foram registradas antes e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste

Adicionalmente a FC e SpO2 foram registradas a cada minuto

536 Shuttle walk teste endurance

O SWTE foi realizado no mesmo corredor descrito anteriormente e

conforme descrito por Revill e col43 A velocidade que cada paciente realizou no

SWTE foi correspondente a 85 do consumo de oxigecircnio pico (VO2 pico)

previsto obtido pela seguinte equaccedilatildeo de regressatildeo44 VO2 pico = 419 + 0025 x

distacircncia percorrida do SWTI (Figura 3) Para exemplificar suponhamos que um

paciente tenha atingido a distacircncia de 320 m no SWTI o qual determina

segundo a equaccedilatildeo de previsatildeo um VO2 pico previsto de 122 mlkgmin Ao

considerar 85 do VO2 pico previsto (976 mlkgmin) a velocidade para realizar

o SWTE seraacute 40 kmh

VO

2 p

ico p

revis

to m

lkgm

in

33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

27

do BD ou placebo (PL) com total de cinco visitas (Figura 1) Os pacientes foram

randomizados por meio de envelopes opacos e selados Um grupo de envelopes

conteve um cartatildeo identificando qual teste seria realizado (TC6 ou SWTE) e

outro grupo de envelopes cartotildees identificando a condiccedilatildeo BD ou PL

Um fisioterapeuta natildeo envolvido na realizaccedilatildeo das espirometrias e testes

sorteou dois envelopes por visita (teste e condiccedilatildeo) Cada teste (TC6 ou SWTE)

foi precedido da administraccedilatildeo do aerossol via inalatoacuteria (400 g de salbutamol

ou placebo) previamente prescrito por um meacutedico Pneumologista

Os pacientes foram orientados a suspender os medicamentos -2

agonistas anticolineacutergicos de curta duraccedilatildeo -2 agonistas de longa duraccedilatildeo e

teofilinas por 6 12 e 24 horas respectivamente antes das visitas Se o paciente

sentisse a necessidade de utilizar a sua medicaccedilatildeo neste periacuteodo o teste foi

cancelado e remarcado O intervalo miacutenimo entre as visitas foi de 48h e natildeo mais

do que uma semana

Cabe salientar que natildeo houve necessidade de familiarizaccedilatildeo com os

testes pois os pacientes foram provenientes de um estudo em andamento no

Laboratoacuterio de Fisiologia cliacutenica do esforccedilo da Universidade Nove de Julho

aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica desta Instituiccedilatildeo (Protocolo 451538) no qual os

pacientes jaacute realizaram os testes envolvidos nesse estudo Adicionalmente no

referido estudo os pacientes foram submetidos ao teste de exerciacutecio

cardiopulmonar incremental limitado por sintomas que auxilia na identificaccedilatildeo de

possiacuteveis limitaccedilotildees cardiorrespiratoacuterias e de trocas gasosas ao exerciacutecio

auxiliando em maior seguranccedila dos participantes durante a realizaccedilatildeo dos testes

cliacutenicos de campo

28

Figura 1 ndash Fluxograma do estudo

53 Avaliaccedilotildees

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica

A medida da altura do paciente expressa em centiacutemetros (cm) foi

realizada em posiccedilatildeo ortostaacutetica e apoacutes uma inspiraccedilatildeo profunda mantendo os

peacutes unidos e com o peso do corpo distribuiacutedo entre eles A tomada da estatura

foi em um estadiocircmetro especiacutefico e os valores foram aproximados em 05 cm

- Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica - MRC

- Espirometria - SWTI

Visita 1

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo SWTE ou TC6

Visita 2

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 2

- Espirometria - Mesmo teste da vista 2

Visita 3

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria -Teste oposto das visitas 2 e 3

Visita 4

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 4

- Espirometria - Mesmo teste da vista 4

Visita 5

29

O peso corpoacutereo foi aferido em uma balanccedila mecacircnica antropomeacutetrica da marca

Welmyreg A mensuraccedilatildeo do peso corpoacutereo foi expressa em quilograma (Kg) e foi

realizada com os pacientes descalccedilos e com vestes leve A partir dos dados do

peso corpoacutereo e da altura do paciente foi calculado o IMC

O IMC foi calculado por meio de equaccedilatildeo matemaacutetica dividindo-se o peso

corporal do paciente expresso em quilograma (Kg) pelo quadrado da altura

expressa em metro ao quadrado (m2) sendo sua unidade expressa em kgm2 O

caacutelculo deste iacutendice teve como objetivo classificar o peso dos pacientes como

baixo peso (lt185 kgm2) peso ideal (186 a 249 kgm2) sobrepeso (25 a 299

kgm2) obesidade grau I (30 a 349 kgm2) obesidade grau II (35 a 399 kgm2)

e obesidade grave (ge 40 kgm2)37

532 Classificaccedilatildeo da dispneia

A escala MRC avalia a dispneia basal e classifica o paciente em um dos

seus cinco niacuteveis (Quadro 1) Os niacuteveis vatildeo de 1 a 5 sendo que quanto maior o

niacutevel maior eacute o impacto nas atividades de vida diaacuteria devido agrave dispneia38

Medical Research Council

1 ( ) Sofre falta de ar durante exerciacutecios intensos

2 ( ) Sofre falta de ar quando anda apressadamente ou subindo rampa leve

3 ( ) Anda mais devagar que as pessoas da mesma idade devido agrave falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo quando anda devagar

4 ( ) Paacutera para respirar depois de andar menos de 100 metros ou apoacutes alguns minutos

5 ( ) Sente falta de ar quando estaacute se vestindo ou sente tanta falta de ar que natildeo sai mais de casa

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research Council

30

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo

A administraccedilatildeo do BD e do PL foi realizada por um avaliador

imediatamente apoacutes o primeiro teste de funccedilatildeo pulmonar (descrito a seguir) e

conforme a randomizaccedilatildeo e constou de quatro jatos de salbutamol (400 g) ou

de placebo via inalatoacuteria com uso de espaccedilador O conteuacutedo administrado natildeo

foi informado ao paciente nem ao avaliador que aplicou os testes cliacutenicos Os

dispositivos que administraram o BD ou PL foram cobertos a fim de natildeo serem

identificados pelos pacientes (Figura 2) Apoacutes esta conduta o paciente aguardou

de 15 a 20 min39 para a realizaccedilatildeo da segunda espirometria e posteriormente foi

submetido ao teste (TC6 ou SWTE)

Cabe salientar que na primeira visita para a realizaccedilatildeo do SWTI a

espirometria foi realizada com uso do BD

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo paciente

31

534 Espirometria

Os testes de espirometria foram realizados no equipamento CPX ULTIMA

(MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um pneumotacoacutegrafo

previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os criteacuterios de aceitabilidade

e reprodutibilidade seguiram as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 As

seguintes variaacuteveis foram registradas CVF capacidade vital lenta (CVL) CI

VEF1 relaccedilatildeo VEF1CVF e volume de reserva expiratoacuterio (VRE) Os dados

obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do previsto

para a populaccedilatildeo brasileira41 Todos os pacientes realizaram as manobras antes

e apoacutes o uso do BD ou PL em cada visita conforme a randomizaccedilatildeo O

fisioterapeuta que realizou as espirometrias natildeo esteve envolvido na realizaccedilatildeo

dos testes Foram utilizados como criteacuterios de resposta ao BD incremento de

200 ml e 7 do previsto do VEF1 ou incremento de 350 ml na CVF ou

incremento de 15 na CVL ou incremento de 15 na CI40

535 Shuttle Walk teste incremental

O SWTI foi realizado conforme descriccedilatildeo original18 O teste foi realizado

em um corredor com uma distacircncia de 10m demarcada por dois cones inseridos

05m em cada extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-

determinado de acordo com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente

gravados em um CD Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade

da caminhada e ao som do bip triplo comeccedilaraacute um novo niacutevel do teste ou seja

o paciente deve andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com

duraccedilatildeo de um minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada

32

com velocidade de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo

uma velocidade maacutexima de 853 Kmh O teste foi interrompido quando o

paciente esteve 05 m distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou

ainda na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

extrema ou precordialgia A FC SpO2 PA e escala de Borg42 para dispneia e

fadiga foram registradas antes e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste

Adicionalmente a FC e SpO2 foram registradas a cada minuto

536 Shuttle walk teste endurance

O SWTE foi realizado no mesmo corredor descrito anteriormente e

conforme descrito por Revill e col43 A velocidade que cada paciente realizou no

SWTE foi correspondente a 85 do consumo de oxigecircnio pico (VO2 pico)

previsto obtido pela seguinte equaccedilatildeo de regressatildeo44 VO2 pico = 419 + 0025 x

distacircncia percorrida do SWTI (Figura 3) Para exemplificar suponhamos que um

paciente tenha atingido a distacircncia de 320 m no SWTI o qual determina

segundo a equaccedilatildeo de previsatildeo um VO2 pico previsto de 122 mlkgmin Ao

considerar 85 do VO2 pico previsto (976 mlkgmin) a velocidade para realizar

o SWTE seraacute 40 kmh

VO

2 p

ico p

revis

to m

lkgm

in

33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

28

Figura 1 ndash Fluxograma do estudo

53 Avaliaccedilotildees

531 Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica

A medida da altura do paciente expressa em centiacutemetros (cm) foi

realizada em posiccedilatildeo ortostaacutetica e apoacutes uma inspiraccedilatildeo profunda mantendo os

peacutes unidos e com o peso do corpo distribuiacutedo entre eles A tomada da estatura

foi em um estadiocircmetro especiacutefico e os valores foram aproximados em 05 cm

- Avaliaccedilatildeo antropomeacutetrica - MRC

- Espirometria - SWTI

Visita 1

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo SWTE ou TC6

Visita 2

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 2

- Espirometria - Mesmo teste da vista 2

Visita 3

- Espirometria - Randomizaccedilatildeo BD ou PL

- Espirometria -Teste oposto das visitas 2 e 3

Visita 4

- Espirometria - BD ou PL oposto da visita 4

- Espirometria - Mesmo teste da vista 4

Visita 5

29

O peso corpoacutereo foi aferido em uma balanccedila mecacircnica antropomeacutetrica da marca

Welmyreg A mensuraccedilatildeo do peso corpoacutereo foi expressa em quilograma (Kg) e foi

realizada com os pacientes descalccedilos e com vestes leve A partir dos dados do

peso corpoacutereo e da altura do paciente foi calculado o IMC

O IMC foi calculado por meio de equaccedilatildeo matemaacutetica dividindo-se o peso

corporal do paciente expresso em quilograma (Kg) pelo quadrado da altura

expressa em metro ao quadrado (m2) sendo sua unidade expressa em kgm2 O

caacutelculo deste iacutendice teve como objetivo classificar o peso dos pacientes como

baixo peso (lt185 kgm2) peso ideal (186 a 249 kgm2) sobrepeso (25 a 299

kgm2) obesidade grau I (30 a 349 kgm2) obesidade grau II (35 a 399 kgm2)

e obesidade grave (ge 40 kgm2)37

532 Classificaccedilatildeo da dispneia

A escala MRC avalia a dispneia basal e classifica o paciente em um dos

seus cinco niacuteveis (Quadro 1) Os niacuteveis vatildeo de 1 a 5 sendo que quanto maior o

niacutevel maior eacute o impacto nas atividades de vida diaacuteria devido agrave dispneia38

Medical Research Council

1 ( ) Sofre falta de ar durante exerciacutecios intensos

2 ( ) Sofre falta de ar quando anda apressadamente ou subindo rampa leve

3 ( ) Anda mais devagar que as pessoas da mesma idade devido agrave falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo quando anda devagar

4 ( ) Paacutera para respirar depois de andar menos de 100 metros ou apoacutes alguns minutos

5 ( ) Sente falta de ar quando estaacute se vestindo ou sente tanta falta de ar que natildeo sai mais de casa

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research Council

30

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo

A administraccedilatildeo do BD e do PL foi realizada por um avaliador

imediatamente apoacutes o primeiro teste de funccedilatildeo pulmonar (descrito a seguir) e

conforme a randomizaccedilatildeo e constou de quatro jatos de salbutamol (400 g) ou

de placebo via inalatoacuteria com uso de espaccedilador O conteuacutedo administrado natildeo

foi informado ao paciente nem ao avaliador que aplicou os testes cliacutenicos Os

dispositivos que administraram o BD ou PL foram cobertos a fim de natildeo serem

identificados pelos pacientes (Figura 2) Apoacutes esta conduta o paciente aguardou

de 15 a 20 min39 para a realizaccedilatildeo da segunda espirometria e posteriormente foi

submetido ao teste (TC6 ou SWTE)

Cabe salientar que na primeira visita para a realizaccedilatildeo do SWTI a

espirometria foi realizada com uso do BD

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo paciente

31

534 Espirometria

Os testes de espirometria foram realizados no equipamento CPX ULTIMA

(MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um pneumotacoacutegrafo

previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os criteacuterios de aceitabilidade

e reprodutibilidade seguiram as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 As

seguintes variaacuteveis foram registradas CVF capacidade vital lenta (CVL) CI

VEF1 relaccedilatildeo VEF1CVF e volume de reserva expiratoacuterio (VRE) Os dados

obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do previsto

para a populaccedilatildeo brasileira41 Todos os pacientes realizaram as manobras antes

e apoacutes o uso do BD ou PL em cada visita conforme a randomizaccedilatildeo O

fisioterapeuta que realizou as espirometrias natildeo esteve envolvido na realizaccedilatildeo

dos testes Foram utilizados como criteacuterios de resposta ao BD incremento de

200 ml e 7 do previsto do VEF1 ou incremento de 350 ml na CVF ou

incremento de 15 na CVL ou incremento de 15 na CI40

535 Shuttle Walk teste incremental

O SWTI foi realizado conforme descriccedilatildeo original18 O teste foi realizado

em um corredor com uma distacircncia de 10m demarcada por dois cones inseridos

05m em cada extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-

determinado de acordo com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente

gravados em um CD Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade

da caminhada e ao som do bip triplo comeccedilaraacute um novo niacutevel do teste ou seja

o paciente deve andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com

duraccedilatildeo de um minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada

32

com velocidade de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo

uma velocidade maacutexima de 853 Kmh O teste foi interrompido quando o

paciente esteve 05 m distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou

ainda na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

extrema ou precordialgia A FC SpO2 PA e escala de Borg42 para dispneia e

fadiga foram registradas antes e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste

Adicionalmente a FC e SpO2 foram registradas a cada minuto

536 Shuttle walk teste endurance

O SWTE foi realizado no mesmo corredor descrito anteriormente e

conforme descrito por Revill e col43 A velocidade que cada paciente realizou no

SWTE foi correspondente a 85 do consumo de oxigecircnio pico (VO2 pico)

previsto obtido pela seguinte equaccedilatildeo de regressatildeo44 VO2 pico = 419 + 0025 x

distacircncia percorrida do SWTI (Figura 3) Para exemplificar suponhamos que um

paciente tenha atingido a distacircncia de 320 m no SWTI o qual determina

segundo a equaccedilatildeo de previsatildeo um VO2 pico previsto de 122 mlkgmin Ao

considerar 85 do VO2 pico previsto (976 mlkgmin) a velocidade para realizar

o SWTE seraacute 40 kmh

VO

2 p

ico p

revis

to m

lkgm

in

33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

29

O peso corpoacutereo foi aferido em uma balanccedila mecacircnica antropomeacutetrica da marca

Welmyreg A mensuraccedilatildeo do peso corpoacutereo foi expressa em quilograma (Kg) e foi

realizada com os pacientes descalccedilos e com vestes leve A partir dos dados do

peso corpoacutereo e da altura do paciente foi calculado o IMC

O IMC foi calculado por meio de equaccedilatildeo matemaacutetica dividindo-se o peso

corporal do paciente expresso em quilograma (Kg) pelo quadrado da altura

expressa em metro ao quadrado (m2) sendo sua unidade expressa em kgm2 O

caacutelculo deste iacutendice teve como objetivo classificar o peso dos pacientes como

baixo peso (lt185 kgm2) peso ideal (186 a 249 kgm2) sobrepeso (25 a 299

kgm2) obesidade grau I (30 a 349 kgm2) obesidade grau II (35 a 399 kgm2)

e obesidade grave (ge 40 kgm2)37

532 Classificaccedilatildeo da dispneia

A escala MRC avalia a dispneia basal e classifica o paciente em um dos

seus cinco niacuteveis (Quadro 1) Os niacuteveis vatildeo de 1 a 5 sendo que quanto maior o

niacutevel maior eacute o impacto nas atividades de vida diaacuteria devido agrave dispneia38

Medical Research Council

1 ( ) Sofre falta de ar durante exerciacutecios intensos

2 ( ) Sofre falta de ar quando anda apressadamente ou subindo rampa leve

3 ( ) Anda mais devagar que as pessoas da mesma idade devido agrave falta de ar ou tem que parar para respirar mesmo quando anda devagar

4 ( ) Paacutera para respirar depois de andar menos de 100 metros ou apoacutes alguns minutos

5 ( ) Sente falta de ar quando estaacute se vestindo ou sente tanta falta de ar que natildeo sai mais de casa

Quadro 1 Escala de dispneia Medical Research Council

30

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo

A administraccedilatildeo do BD e do PL foi realizada por um avaliador

imediatamente apoacutes o primeiro teste de funccedilatildeo pulmonar (descrito a seguir) e

conforme a randomizaccedilatildeo e constou de quatro jatos de salbutamol (400 g) ou

de placebo via inalatoacuteria com uso de espaccedilador O conteuacutedo administrado natildeo

foi informado ao paciente nem ao avaliador que aplicou os testes cliacutenicos Os

dispositivos que administraram o BD ou PL foram cobertos a fim de natildeo serem

identificados pelos pacientes (Figura 2) Apoacutes esta conduta o paciente aguardou

de 15 a 20 min39 para a realizaccedilatildeo da segunda espirometria e posteriormente foi

submetido ao teste (TC6 ou SWTE)

Cabe salientar que na primeira visita para a realizaccedilatildeo do SWTI a

espirometria foi realizada com uso do BD

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo paciente

31

534 Espirometria

Os testes de espirometria foram realizados no equipamento CPX ULTIMA

(MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um pneumotacoacutegrafo

previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os criteacuterios de aceitabilidade

e reprodutibilidade seguiram as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 As

seguintes variaacuteveis foram registradas CVF capacidade vital lenta (CVL) CI

VEF1 relaccedilatildeo VEF1CVF e volume de reserva expiratoacuterio (VRE) Os dados

obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do previsto

para a populaccedilatildeo brasileira41 Todos os pacientes realizaram as manobras antes

e apoacutes o uso do BD ou PL em cada visita conforme a randomizaccedilatildeo O

fisioterapeuta que realizou as espirometrias natildeo esteve envolvido na realizaccedilatildeo

dos testes Foram utilizados como criteacuterios de resposta ao BD incremento de

200 ml e 7 do previsto do VEF1 ou incremento de 350 ml na CVF ou

incremento de 15 na CVL ou incremento de 15 na CI40

535 Shuttle Walk teste incremental

O SWTI foi realizado conforme descriccedilatildeo original18 O teste foi realizado

em um corredor com uma distacircncia de 10m demarcada por dois cones inseridos

05m em cada extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-

determinado de acordo com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente

gravados em um CD Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade

da caminhada e ao som do bip triplo comeccedilaraacute um novo niacutevel do teste ou seja

o paciente deve andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com

duraccedilatildeo de um minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada

32

com velocidade de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo

uma velocidade maacutexima de 853 Kmh O teste foi interrompido quando o

paciente esteve 05 m distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou

ainda na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

extrema ou precordialgia A FC SpO2 PA e escala de Borg42 para dispneia e

fadiga foram registradas antes e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste

Adicionalmente a FC e SpO2 foram registradas a cada minuto

536 Shuttle walk teste endurance

O SWTE foi realizado no mesmo corredor descrito anteriormente e

conforme descrito por Revill e col43 A velocidade que cada paciente realizou no

SWTE foi correspondente a 85 do consumo de oxigecircnio pico (VO2 pico)

previsto obtido pela seguinte equaccedilatildeo de regressatildeo44 VO2 pico = 419 + 0025 x

distacircncia percorrida do SWTI (Figura 3) Para exemplificar suponhamos que um

paciente tenha atingido a distacircncia de 320 m no SWTI o qual determina

segundo a equaccedilatildeo de previsatildeo um VO2 pico previsto de 122 mlkgmin Ao

considerar 85 do VO2 pico previsto (976 mlkgmin) a velocidade para realizar

o SWTE seraacute 40 kmh

VO

2 p

ico p

revis

to m

lkgm

in

33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

30

533 Administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo

A administraccedilatildeo do BD e do PL foi realizada por um avaliador

imediatamente apoacutes o primeiro teste de funccedilatildeo pulmonar (descrito a seguir) e

conforme a randomizaccedilatildeo e constou de quatro jatos de salbutamol (400 g) ou

de placebo via inalatoacuteria com uso de espaccedilador O conteuacutedo administrado natildeo

foi informado ao paciente nem ao avaliador que aplicou os testes cliacutenicos Os

dispositivos que administraram o BD ou PL foram cobertos a fim de natildeo serem

identificados pelos pacientes (Figura 2) Apoacutes esta conduta o paciente aguardou

de 15 a 20 min39 para a realizaccedilatildeo da segunda espirometria e posteriormente foi

submetido ao teste (TC6 ou SWTE)

Cabe salientar que na primeira visita para a realizaccedilatildeo do SWTI a

espirometria foi realizada com uso do BD

Figura 2 Dispositivo para a administraccedilatildeo do broncodilatador ou placebo coberto a fim de natildeo ser identificado pelo paciente

31

534 Espirometria

Os testes de espirometria foram realizados no equipamento CPX ULTIMA

(MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um pneumotacoacutegrafo

previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os criteacuterios de aceitabilidade

e reprodutibilidade seguiram as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 As

seguintes variaacuteveis foram registradas CVF capacidade vital lenta (CVL) CI

VEF1 relaccedilatildeo VEF1CVF e volume de reserva expiratoacuterio (VRE) Os dados

obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do previsto

para a populaccedilatildeo brasileira41 Todos os pacientes realizaram as manobras antes

e apoacutes o uso do BD ou PL em cada visita conforme a randomizaccedilatildeo O

fisioterapeuta que realizou as espirometrias natildeo esteve envolvido na realizaccedilatildeo

dos testes Foram utilizados como criteacuterios de resposta ao BD incremento de

200 ml e 7 do previsto do VEF1 ou incremento de 350 ml na CVF ou

incremento de 15 na CVL ou incremento de 15 na CI40

535 Shuttle Walk teste incremental

O SWTI foi realizado conforme descriccedilatildeo original18 O teste foi realizado

em um corredor com uma distacircncia de 10m demarcada por dois cones inseridos

05m em cada extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-

determinado de acordo com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente

gravados em um CD Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade

da caminhada e ao som do bip triplo comeccedilaraacute um novo niacutevel do teste ou seja

o paciente deve andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com

duraccedilatildeo de um minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada

32

com velocidade de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo

uma velocidade maacutexima de 853 Kmh O teste foi interrompido quando o

paciente esteve 05 m distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou

ainda na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

extrema ou precordialgia A FC SpO2 PA e escala de Borg42 para dispneia e

fadiga foram registradas antes e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste

Adicionalmente a FC e SpO2 foram registradas a cada minuto

536 Shuttle walk teste endurance

O SWTE foi realizado no mesmo corredor descrito anteriormente e

conforme descrito por Revill e col43 A velocidade que cada paciente realizou no

SWTE foi correspondente a 85 do consumo de oxigecircnio pico (VO2 pico)

previsto obtido pela seguinte equaccedilatildeo de regressatildeo44 VO2 pico = 419 + 0025 x

distacircncia percorrida do SWTI (Figura 3) Para exemplificar suponhamos que um

paciente tenha atingido a distacircncia de 320 m no SWTI o qual determina

segundo a equaccedilatildeo de previsatildeo um VO2 pico previsto de 122 mlkgmin Ao

considerar 85 do VO2 pico previsto (976 mlkgmin) a velocidade para realizar

o SWTE seraacute 40 kmh

VO

2 p

ico p

revis

to m

lkgm

in

33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

31

534 Espirometria

Os testes de espirometria foram realizados no equipamento CPX ULTIMA

(MedGraphics Corporationreg St Paul MN USA) com um pneumotacoacutegrafo

previamente calibrado Os procedimentos teacutecnicos os criteacuterios de aceitabilidade

e reprodutibilidade seguiram as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 As

seguintes variaacuteveis foram registradas CVF capacidade vital lenta (CVL) CI

VEF1 relaccedilatildeo VEF1CVF e volume de reserva expiratoacuterio (VRE) Os dados

obtidos foram expressos em valores absolutos e em porcentagem do previsto

para a populaccedilatildeo brasileira41 Todos os pacientes realizaram as manobras antes

e apoacutes o uso do BD ou PL em cada visita conforme a randomizaccedilatildeo O

fisioterapeuta que realizou as espirometrias natildeo esteve envolvido na realizaccedilatildeo

dos testes Foram utilizados como criteacuterios de resposta ao BD incremento de

200 ml e 7 do previsto do VEF1 ou incremento de 350 ml na CVF ou

incremento de 15 na CVL ou incremento de 15 na CI40

535 Shuttle Walk teste incremental

O SWTI foi realizado conforme descriccedilatildeo original18 O teste foi realizado

em um corredor com uma distacircncia de 10m demarcada por dois cones inseridos

05m em cada extremidade O paciente deve ir e vir neste trajeto preacute-

determinado de acordo com o ritmo imposto por estiacutemulos sonoros previamente

gravados em um CD Ao som de bip uacutenico o paciente deve manter a velocidade

da caminhada e ao som do bip triplo comeccedilaraacute um novo niacutevel do teste ou seja

o paciente deve andar mais raacutepido O teste total eacute composto por 12 niacuteveis com

duraccedilatildeo de um minuto cada sendo que o primeiro niacutevel impotildee uma caminhada

32

com velocidade de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo

uma velocidade maacutexima de 853 Kmh O teste foi interrompido quando o

paciente esteve 05 m distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou

ainda na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

extrema ou precordialgia A FC SpO2 PA e escala de Borg42 para dispneia e

fadiga foram registradas antes e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste

Adicionalmente a FC e SpO2 foram registradas a cada minuto

536 Shuttle walk teste endurance

O SWTE foi realizado no mesmo corredor descrito anteriormente e

conforme descrito por Revill e col43 A velocidade que cada paciente realizou no

SWTE foi correspondente a 85 do consumo de oxigecircnio pico (VO2 pico)

previsto obtido pela seguinte equaccedilatildeo de regressatildeo44 VO2 pico = 419 + 0025 x

distacircncia percorrida do SWTI (Figura 3) Para exemplificar suponhamos que um

paciente tenha atingido a distacircncia de 320 m no SWTI o qual determina

segundo a equaccedilatildeo de previsatildeo um VO2 pico previsto de 122 mlkgmin Ao

considerar 85 do VO2 pico previsto (976 mlkgmin) a velocidade para realizar

o SWTE seraacute 40 kmh

VO

2 p

ico p

revis

to m

lkgm

in

33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

32

com velocidade de 18 Kmh que aumenta 017ms a cada minuto atingindo

uma velocidade maacutexima de 853 Kmh O teste foi interrompido quando o

paciente esteve 05 m distante do cone no momento do estiacutemulo sonoro ou

ainda na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

extrema ou precordialgia A FC SpO2 PA e escala de Borg42 para dispneia e

fadiga foram registradas antes e imediatamente apoacutes o teacutermino do teste

Adicionalmente a FC e SpO2 foram registradas a cada minuto

536 Shuttle walk teste endurance

O SWTE foi realizado no mesmo corredor descrito anteriormente e

conforme descrito por Revill e col43 A velocidade que cada paciente realizou no

SWTE foi correspondente a 85 do consumo de oxigecircnio pico (VO2 pico)

previsto obtido pela seguinte equaccedilatildeo de regressatildeo44 VO2 pico = 419 + 0025 x

distacircncia percorrida do SWTI (Figura 3) Para exemplificar suponhamos que um

paciente tenha atingido a distacircncia de 320 m no SWTI o qual determina

segundo a equaccedilatildeo de previsatildeo um VO2 pico previsto de 122 mlkgmin Ao

considerar 85 do VO2 pico previsto (976 mlkgmin) a velocidade para realizar

o SWTE seraacute 40 kmh

VO

2 p

ico p

revis

to m

lkgm

in

33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

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33

Figura 3 Relaccedilatildeo entre a velocidade no shuttle walk teste incremental e consumo de oxigecircnio pico previsto

O estudo de Revill e col43 fornece uma seacuterie de velocidades constantes

com estiacutemulos sonoros preacute-gravados para realizaccedilatildeo do SWTE (Quadro 2)

Inicialmente o paciente realizou um aquecimento caminhando por 100 segundos

na velocidade de aquecimento correspondente ao niacutevel do SWTE (Quadro 2)

Ao teacutermino dos 100 segundos um bip triplo indicaraacute que a velocidade seraacute

aumentada e mantida durante todo o teste controlada por bips uacutenicos

momentos nos quais o paciente deve estar nas extremidades do circuito ou seja

nos cones Em nosso exemplo descrito anteriormente o paciente realizaria o

niacutevel 9 do SWTE com velocidade de aquecimento igual a 24 Kmh e a

velocidade de endurance igual a 41 kmh

A duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade especiacutefica de

endurance eacute de 20 minutos totalizando no maacuteximo 21 minutos e 40 segundos

de teste Cabe salientar que a distacircncia percorrida no periacuteodo do aquecimento

foi excluiacuteda da anaacutelise Assim como o SWTI o SWTE eacute interrompido pelo

examinador quando o paciente natildeo atinge o cone da extremidade no momento

do estiacutemulo sonoro ou seja quando ele estiver 05 m distante do cone ou ainda

na presenccedila de mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga

Velocidade Kmh

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

34

extrema ou precordialgia relatada pelo paciente A FC SpO2 PA e escala de

Borg para dispneia e fadiga foram registradas nos mesmos momentos descritos

no SWTI

Quadro 2 ndash Niacuteveis de velocidade preacute-gravados em CD para realizaccedilatildeo do SWTE

Revill SM Thorax 1999

537 Teste da caminha de seis minutos

O TC6 foi realizado em um corredor plano com 30m de comprimento

demarcado a cada metro conforme as recomendaccedilotildees da American Thoracic

Society45 O paciente foi orientado a caminhar o mais raacutepido que conseguisse

durante seis minutos podendo reduzir o ritmo da caminhada e ateacute mesmo parar

retornando o mais breve possiacutevel a caminhar Independente da mudanccedila de

Niacutevel Velocidade

Aquecimento Velocidade endurance

Tempo10 m (s)

1 15 178 203 2 15 209 173

3 15 244 148

4 15 272 133

5 15 300 120

6 24 327 110

7 24 360 100

8 24 379 95

9 24 411 88

10 24 436 83

11 24 465 78

12 24 497 73

13 24 514 70

14 24 554 65

15 24 576 63

16 24 600 60

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

35

ritmo ou paradas o cronocircmetro continuou marcando o tempo A cada minuto o

paciente recebeu estiacutemulos verbais padronizados45

A FC SpO2 PA e escala de Borg para dispneia e fadiga foram registradas

nos mesmos momentos descritos no SWTI O teste interrompido na presenccedila de

mal estar lipotiacutemias naacuteuseas dispneia importante fadiga extrema ou

precordialgia Ao final do teste foi registrada a distacircncia percorrida

538 Medida dos gases expirados

Durante a realizaccedilatildeo dos testes (TC6 SWTI e SWTE) os pacientes foram

via maacutescara facial conectados ao VO2000 (MedGraphics Corporationreg St

Paul MN USA) para registro das variaacuteveis metaboacutelicas consumo de oxigecircnio

(VO2) e liberaccedilatildeo de dioacutexido de carbono (VCO2) e ventilatoacuterias (VE) obtidas a

partir da meacutedia de trecircs respiraccedilotildees Um pneumotacoacutegrafo (PreVentTM) de baixo

fluxo (taxa 2-30 Lmin-1) foi utilizado para o registro dos dados em repouso e o

de alto fluxo (taxa 10-120 Lmin-1) para o teste propriamente dito O sistema foi

calibrado antes de cada teste por calibraccedilatildeo automaacutetica conforme as instruccedilotildees

do fabricante

54 Anaacutelise estatiacutestica

A amostra foi calculada levando-se em consideraccedilatildeo o desvio padratildeo da

distacircncia percorrida por pacientes com DPOC no SWTE de 183 m21 assumindo

uma diferenccedila de 144m entre os dados do teste com broncodilatador e com o

controle (PL)21 e estabelecendo um valor para probabilidade de erro α de 005

e para o erro β de 02 o que resultou em um tamanho amostral de 26 pacientes

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

36

Levando-se em consideraccedilatildeo as possiacuteveis perdas de amostra somou-se 20 a

esse valor resultando em 32 indiviacuteduos Para testar a normalidade dos dados

foi realizado o teste de Shapiro-Wilk Quando os dados apresentaram

distribuiccedilatildeo parameacutetrica foram expressos em meacutedia e desvio padratildeo quando

apresentarem distribuiccedilatildeo natildeo parameacutetrica foram expressos em mediana e

intervalo interquartiacutelico A ANOVA de medidas repetidas foi aplicada para

determinar qual dos testes (TC6 ou SWTE) eacute mais responsivo para detectar

mudanccedilas na capacidade de exerciacutecio (distacircncia percorrida) entre as duas

condiccedilotildees BD e PL (Questatildeo 1 de pesquisa) Esse mesmo teste estatiacutestico foi

utilizado para comparar as respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre os quatro testes (Questatildeo 2 de

pesquisa) Para essas mesmas comparaccedilotildees entre os pacientes

bronquiectaacutesicos obstrutivos e restritivos foi utilizada a ANOVA (Questatildeo 3 de

pesquisa) Valores de p lt 005 foram considerados significantes

55 Consideraccedilotildees eacuteticas

Este projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa

da Universidade Nove de Julho (313778) (Anexo 2)

6 Resultados

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

37

Trinta e dois pacientes (18 mulheres) foram triados incluiacutedos no estudo e

completaram o protocolo Dezenove pacientes foram excluiacutedos devido agrave

presenccedila de doenccedila cardiacuteaca instaacutevel (um paciente) realizaccedilatildeo de reabilitaccedilatildeo

pulmonar (dois pacientes) presenccedila de alteraccedilatildeo ortopeacutedica (dois pacientes)

alteraccedilatildeo cognitiva (um paciente) e desistentes no protocolo (doze pacientes)

Em relaccedilatildeo agrave etiologia da BCQ doze pacientes apresentavam causa idiopaacutetica

trecircs apresentaram discinesia ciliar primaacuteria dois apresentaram sequela de

tuberculose dois por bronquiolite obliterante e casos uacutenicos de poacutes-infecccedilatildeo

siacutendrome de Kartagener aspiraccedilatildeo atividade ocupacional refluxo

gastroesofaacutegico siacutendrome de Mounier Kuhn aspergilose broncopulmonar

aleacutergica sarampo imunodeficiecircncia comum variaacutevel siacutendrome de Bloom poacutes

transplante de medula oacutessea deficiecircncia da IgG2 e deficiecircncia da α-1 anti-

tripsina

Pela anaacutelise do IMC 22 dos pacientes foram classificados como baixo

peso 37 como peso ideal 19 como sobrepeso e 22 como obesidade grau

I37

Segundo as Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 vinte pacientes

foram classificados com DVO oito pacientes com DVR e quatro pacientes sem

distuacuterbio ventilatoacuterio Sete pacientes (22) apresentaram resposta ao uso do

BD um pelo incremento da CVF quatro pelo incremento do VEF1 e dois pelo

incremento da CI Em relaccedilatildeo ao uso de medicamentos os pacientes utilizavam

broncodilatador de longa duraccedilatildeo (66) protetor gaacutestrico (34)

antibioticoterapia (34) broncodilatador de curta duraccedilatildeo (25) medicamentos

para distuacuterbios da motilidade gastrointestinal (5) rinite aleacutergica (25)

corticoacuteide inalatoacuterio (9) anti-hipertensivo (9) e antidepressivo (3)

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

38

A Tabela 1 conteacutem as caracteriacutesticas basais da amostra estudada

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo da amostra

Variaacuteveis

Amostra

Total

(n= 32)

BCQ

Obstrutivo

(n= 20)

Restritivo

(n= 8)

Normal

(n=4)

Idade anos 44 plusmn 17 40 plusmn 16 48 plusmn 18 58 plusmn 11

IMC kgm2 21 plusmn 6 23 plusmn 6 26 plusmn 6 25 plusmn 5

MRC 2 (1-3) 2 (1-3) 2 (2-3) 3 (2-5)

CVF L 25 plusmn 08 25 plusmn 08 19 plusmn 05 32 plusmn 06a

CVF prev 73 plusmn 22 71 plusmn 18 61 plusmn 13 110 plusmn 14ab

VEF1 L 15 plusmn 06 14 plusmn 05 14 plusmn 04 26 plusmn 05ab

VEF1 prev 57 plusmn 27 46 plusmn 17 57 plusmn 12 113 plusmn 15ab

VEF1CVF 64 plusmn 16 54 plusmn 12 78 plusmn 4 82 plusmn 2ab

CVL L 24 plusmn 08 25 plusmn 07 19 plusmn 05 32 plusmn 05ab

CVL prev 70 plusmn 20 67 plusmn 16 60 plusmn 13 103 plusmn 13ab

CI L 18 plusmn 06 18 plusmn 06 14 plusmn 04 25 plusmn 03ab

CI prev 74 plusmn 24 68 plusmn 22 69 plusmn 16 112 plusmn 12ab

VRE L 06 plusmn 04 08 plusmn 04 04 plusmn 03 07 plusmn 04

VRE prev 73 plusmn 60 78 plusmn 65 60 plusmn 60 77 plusmn 42

Abreviaturas BCQ bronquiectasia IMC kgm2 iacutendice de massa corporea em

kilogramas por metro quadrado MRC escala de dispneia Medical Research

Council CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio

forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade viltal lenta em litros

CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio

em litros prev porcentagem do previsto a p lt 005 vs restritivo b p lt 005 vs

obstrutivo

Quando comparadas as variaacuteveis da funccedilatildeo pulmonar tanto no TC6

como no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD encontramos diferenccedilas significantes

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

39

no VEF1 em litros e em porcentagem do previsto Adicionalmente a CVL em

litros e em porcentagem do previsto foi diferente apenas no SWTE e a CVF em

litros apenas no TC6 Entre o SWTE BD e o TC6 PL o VEF1 em litros e em

porcentagem do previsto foi diferente estatisticamente e em contrapartida o

TC6 BD foi diferente do SWTE PL na CVF em litros e em porcentagem do

previsto aleacutem do VEF1 em litros e em porcentagem do previsto As variaacuteveis da

funccedilatildeo pulmonar no TC6 e no SWTE nas condiccedilotildees PL e BD satildeo apresentadas

na Tabela 2

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

40

Tabela 2 Funccedilatildeo pulmonar no Teste de caminhada de seis minutos e no Shuttle walk teste endurance nas condiccedilotildees

placebo e broncodilatador

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis miutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

CVFL capacidade vital foraccedilada em litros VEF1 L volume expiratoacuterio forccedilado no primeiro segundo em litros CVL L capacidade

viltal lenta em litros CI L capacidade inspiratoacuteria em litros VRE L volume de reserva expiratoacuterio em litros prev porcentagem do

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL

(IC 95)

CVF L 23 plusmn 08a 24 plusmn 08b 01 (003-018) 23 plusmn 08 24 plusmn 08 01 (002-015)

CVF prev 70 plusmn 22 73 plusmn 22c 28 (07-50) 70 plusmn 22 73 plusmn 22 24 (06-41)

VEF1 L 14 plusmn 06d 15 plusmn 06e 01 (005-020) 14 plusmn 06f 15 plusmn 06 01 (006-016)

VEF1 prev 53 plusmn 27g 57 plusmn 27h 38 (20-60) 52 plusmn 27i 56 plusmn 26 37 (20-50)

VEF1CVF 61 plusmn 15 64 plusmn 16 2 (06-40) 61 plusmn 17 64 plusmn 15 3 (05-50)

CVL L 24 plusmn 07 24 plusmn 08 005 (-020-011) 23 plusmn 07j 24 plusmn 08 008 (002-014)

CVL prev 68 plusmn 19 69 plusmn 20 10 (-07-3) 67 plusmn 20k 69 plusmn 20 21 (07-40)

CI L 17 plusmn 05 18 plusmn 06 003(-004-009) 17 plusmn 06 18 plusmn 06 008 (-001-015)

CI prev 72 plusmn 21 73 plusmn 24 11 (-20-40) 70 plusmn 23 73 plusmn 25 33 (03-63)

VRE L 06 plusmn 04 07 plusmn 04 003(-003-009) 07 plusmn 04 07 plusmn 04 -001 (-010- 004)

VRE prev 72 plusmn 77 72 plusmn 75 -01(-9-8) 75 plusmn 75 73 plusmn 74 -23 (-11-6)

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

41

previsto a vs TC6 BD p=0045 b vs SWTE PL p= 0023 c vs SWTE PL p=0010 d vs TC6 BD p= 0006 e vs SWTE BD p= 0009

e vs SWTE PL p= 00001 f vs SWTE BD p= 0001 g vs TC6 BD p= 0004 e vs SWTE BD p= 0015 h vs SWTE PL p= 00001 i

vs SWTE BD p= 0001 j vs SWTE BD p=0048 k vs SWTE BD p= 0037

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

42

SWTE na condiccedilatildeo BD a distacircncia percorrida e o tempo de realizaccedilatildeo do

teste apresentaram diferenccedila estatisticamente significante quando comparadas

ao TC6 nas condiccedilotildees PL e BD A demanda cardiacuteaca foi maior no SWTE do que

no TC6 nas condiccedilotildees PL e BD de ambos os testes No SWTE PL a produccedilatildeo

de gaacutes carbonico e a percepccedilatildeo de esforccedilo referente a fadiga em MMII foram

superiores quando comparadas na mesma condiccedilatildeo (PL) do TC6 A ventilaccedilatildeo

no SWTE BD foi superior quando comparada ao TC6 PL Os resultados em

relaccedilatildeo ao TC6 e SWTE nas condiccedilotildees BD e PL satildeo apresentados na Tabela 3

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

43

Tabela 3 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre

o Teste de caminhada de seis minutos e o Shutlle walk teste endurance nas condiccedilotildees placebo e broncodilatador

Variaacuteveis

TC6

SWTE

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

PL

BD

Diferenccedila BD-PL (IC 95)

Distacircncia m 526 plusmn 80a 527 plusmn 86b 1 (-16 ndash 18) 775 plusmn556 910 plusmn 589 135 (-20-290)

Tempo min 6 plusmn 0c 6 plusmn 0d - 85 plusmn 66 102 plusmn 64 17 (-015 ndash 4)

VO2 L 11 plusmn 04 12 plusmn 04 01 (7-202) 12 plusmn 04 13 plusmn 05 87 (-75-92)

VO2 mlkg 195 plusmn 67 21 plusmn 63 15 (-019- 32) 219 plusmn 7 219 plusmn 72 -006(-15-14)

VO2 prev 68 plusmn 23 73 plusmn 26 58 (02-115) 75 plusmn 23 75 plusmn 26 -005 (-5-5)

VCO2 L 12 plusmn 05e 13 plusmn 05 78 (-316-1866) 14 plusmn 06 14 plusmn 06 -13 (-134-109)

VE 26 plusmn 8f 28 plusmn 9 214(022-405) 27 plusmn 8 30 plusmn 11 15 (-058-36)

VEVO2 24 plusmn 3 24 plusmn 4 -030 (-13-078) 23 plusmn 4 25 plusmn 4 11(024-198)

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5 02 (-078-117) 22 plusmn 5 23 plusmn 5 07 (-001-15)

SpO2 pico 89 plusmn 7 88 plusmn 8 -07 (-198-06) 88 plusmn 8 87 plusmn 8 -06 (-2-08)

∆ SpO2 -6 plusmn 7 -7 plusmn 7 -07 (-194-063) -8 plusmn 7 -8 plusmn 7 -06 (-15-14)

n ge 4 20 18 - 22 23

FC max prev 74 plusmn 10g 77 plusmn 9 29 (-02-60) 79 plusmn 10 82 plusmn 10h 3 (05-6)

Dispneia 4 plusmn 2 4 plusmn 3 026 (-043 -1) 5 plusmn 2 2 plusmn 1 0015 (-07-07)

Fadiga 4plusmn 2i 4 plusmn 3 025 (-05-1) 5 plusmn 2 3 plusmn 1 -025 (-1-05)

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

44

Abreviaturas TC6 Teste de caminhada de seis minutos SWTE Shuttle walk teste endurance PL placebo BD broncodilatador

VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆

SpO2 delta de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda igual ou superior a 4 na

saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a vs SWTE PL p=0003

b vs SWTE BD p=0004 c vs SWTE BD p= 0005 d vs SWTE BD p=0005 e vs SWTE PL p=0036 f vs SWTE BD p=0034 g

vs SWTE PL p= 0002 h vs TC6 PL p=00001 e vs TC6 BD p=0022 i vs SWTE PL p= 0013

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

45

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo do esforccedilo

foram similares no pico do exerciacutecio entre o SWTI e o TC6 diferentemente da

distacircncia percorrida e o tempo de duraccedilatildeo do teste Embora os pacientes tenham

realizado tempo superior no SWTI a distacircncia percorrida neste teste foi inferior

a do TC6 (Tabela 4)

Tabela 4 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Teste de caminhada de

seis minutos e o Shutlle walk teste incremental

Variaacuteveis TC6 SWTI

Distacircncia m 527 plusmn 86 443 plusmn 119a

Tempo min 6 plusmn 0 7 plusmn 1b

VO2 L 12 plusmn 04 12 plusmn 04

VO2 mlkg 21 plusmn 6 21 plusmn 6

VO2 74 plusmn 26 74 plusmn 19

VCO2 L 13 plusmn 05 13 plusmn 05

VE 28 plusmn 9 28 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 23 plusmn 3

VEVCO2 23 plusmn 5 23 plusmn 5

SpO2 pico 88 plusmn 8 89 plusmn 8

∆ SpO2 -7 plusmn 7 -6 plusmn 7

n ge 4 18 19

FC max prev 77 plusmn 9 77 plusmn 9

Dispneia 4 plusmn 3 5 plusmn 2

Fadiga 4 plusmn 3 4 plusmn 2

Abreviaturas TC6 teste de caminhada de seis minutos SWTI Shuttle walk teste

incremental VO2 consumo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes carbonico VE

ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆ SpO2 delta de saturaccedilatildeo de

pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que apresentaram queda

igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio FC max prev

frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima prevista a e b p lt 00001

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

46

As respostas cardiopulmonares metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo

nos pacientes com DVO e DVR foram similares (Tabela 5)

Tabela 5 Comparaccedilatildeo das variaacuteveis cardiopulmonares metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo do esforccedilo no pico do exerciacutecio entre o Shutlle walk teste

endurance e o Teste de caminhada de seis minutos entre os pacientes

obstrutivos e restritivos

BCQ Obstrutivo

BCQ Restritivo

Variaacuteveis SWTE TC6 SWTE TC6

Distacircncia m 925 plusmn 634a 551 plusmn 83 716 plusmn 461 481 plusmn 51

Tempo min 10 plusmn 7b 6 plusmn 0 9 plusmn 6 6 plusmn 0

VO2 L 13 plusmn 04 12 plusmn 04 13 plusmn 05 12 plusmn 03

VO2 mlkg 23 plusmn 7 22 plusmn 5 20 plusmn 7 19 plusmn 6

VO2 69 plusmn 18 68 plusmn 21 81 plusmn 31 76 plusmn 19

VCO2 L 14 plusmn 05 13 plusmn 04 16 plusmn 09 13 plusmn 05

VE 30 plusmn 10 29 plusmn 10 30 plusmn 13 26 plusmn 8

VEVO2 24 plusmn 4 24 plusmn 4 24 plusmn 3 22 plusmn 2

VEVCO2 22 plusmn 4 23 plusmn 4 21 plusmn 6 21 plusmn 3

SpO2 pico 86 plusmn 9 88 plusmn 7 87 plusmn 7 85 plusmn 12

∆ SpO2 -9 plusmn 8 -7 plusmn 6 -9 plusmn 5 -10 plusmn 10

n ge 4 16 13 7 5

FC max prev 83 plusmn 8 79 plusmn 8 83 plusmn 14 75 plusmn 10

Dispneia 5 plusmn 3 4 plusmn 3 6 plusmn 2 5 plusmn 2

Fadiga 5 plusmn 3 4 plusmn 3 5 plusmn 2 5 plusmn 3

Abreviaturas SWTE Shuttle walk teste endurance TC6 teste de caminhada de

seis minutos VO2 consumo maacuteximo de oxigecircnio VCO2 produccedilatildeo de gaacutes

carbocircnico VE ventilaccedilatildeo SpO2 saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio ∆SpO2 delta

de saturaccedilatildeo de pulso de oxigecircnio n ge 4 quantidade de pacientes que

apresentaram queda igual ou superior a 4 na saturaccedilatildeo de pulso de oxigenio

FC max prev frequencia cardiacuteaca em porcentagem da maacutexima previstaa vs

TC6 Obstrutivo p= 0037 b vs TC6 obstrutivo p=0049

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

47

7 Discussatildeo

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

48

Que seja do nosso conhecimento esse eacute o primeiro estudo que avalia a

responsividade brocircnquica em termos de capacidade funcional em pacientes

com BCQ bem como compara as variaacuteveis cardiorespiratoacuterias metaboacutelicas e de

percepccedilatildeo de esforccedilo entre os teste cliacutenicos de campo (TC6 e SWTE) e entre os

pacientes com DVO e DVR

Respondendo a nossa primeira questatildeo de pesquisa pudemos observar

que o SWTE foi mais sensiacutevel em detectar a melhora da capacidade funcional

apoacutes o uso do BD quando comparado ao TC6 Esses resultados satildeo similares

aos encontrados por Pepin e colaboradores33 em pacientes com DPOC Vale a

pena lembrar que esses testes satildeo considerados de carga constante pois haacute

aumento das demandas metaboacutelica e cardiorrespiratoacuteria da transiccedilatildeo repouso

para o exerciacutecio ateacute que a velocidade auto-ajustada no TC6 e preacute-estabelecida

no SWTE (baseada em uma porcentagem da velocidade atingida no SWTI) se

manteacutem constante e portanto o estado estaacutevel eacute observado ateacute a finalizaccedilatildeo do

teste4643 Entatildeo o que explicaria a maior responsividade do SWTE em relaccedilatildeo

ao TC6 se ambos apresentam um perfil de teste de carga constante Duas satildeo

as possiacuteveis explicaccedilotildees (1) no TC6 limitado por tempo o paciente tem que

aumentar a velocidade de caminhada para conseguir percorrer uma distacircncia

maior enquanto que no SWTE o ritmo da caminhada eacute mantido e o paciente

aumenta o tempo de realizaccedilatildeo do teste que tem duraccedilatildeo de ateacute 20 minutos24

(2) em pacientes com a capacidade funcional melhor preservada o ldquoefeito tetordquo

tem sido demonstrado no TC647 De fato nossos pacientes aumentaram o tempo

de execuccedilatildeo no SWTE apoacutes o uso de BD em 17 minutos permitindo-os

consequentemente percorrer maior distacircncia o que natildeo foi observado no TC6

(Tabela 4) Adicionalmente podemos considerar que nossos pacientes

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

49

apresentaram capacidade funcional preservada Eles andaram em meacutedia 526

metros no TC6 na condiccedilatildeo PL (Tabela 4) Isso corresponde a

aproximadamente 90 da distacircncia meacutedia registrada em recente estudo

multicecircntrico realizado para estabelecer equaccedilotildees de previsatildeo da distacircncia

percorrida no TC6 para populaccedilatildeo adulta brasileira48

Quando comparamos as respostas no pico do TC6 e do SWTI (segunda

questatildeo de pesquisa) equivalentes respostas metaboacutelicas cardiacuteacas

ventilatoacuterias e de trocas gasosas foram observadas (Tabela 5) Como dois testes

com perfis diferentes carga constante (TC6) e incremental (SWTI) elicitaram

respostas fisioloacutegicas similares no pico do teste No TC6 a instruccedilatildeo eacute que o

paciente caminhe o mais raacutepido que puder45 Desta forma pacientes com DPOC

tecircm demonstrado que o TC6 eacute um teste de alta intensidade pois haacute um aumento

exponencial do consumo de oxigecircnio ateacute atingir um platocirc nos uacuteltimos trecircs

minutos de teste34 35 correspondendo a 90 do consumo maacuteximo de oxigecircnio35

Entatildeo isso equivale dizer que a velocidade da caminhada eacute definida pelo

paciente de forma que ele atinja uma taxa de trabalho sustentaacutevel embora

resulte em elevada demanda cardiorrespiratoacuteria34

Embora os pacientes tenham realizado maior tempo de teste no SWTI a

distacircncia percorrida nesse teste foi inferior a do TC6 Esse achado foi

previamente descrito em pacientes com DPOC46 e em pacientes com

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva49 Isso ocorre porque o SWTI inicia com

velocidades de marcha extremamente baixas (estaacutegio 1 = 18 Kmh estaacutegio 2 =

24 kmh estaacutegio 3 = 30 kmh estaacutegio 4 = 36 kmh estaacutegio 5 = 43 kmh estaacutegio

6 = 49 kmh) que aumentam progressivamente (estaacutegio 7 = 55 kmh estaacutegio 8

= 61 kmh estaacutegio 9 = 67 kmh estaacutegio 10 = 73 kmh estaacutegio 11 = 79 kmh e

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

50

estaacutegio 12 = 85 kmh)18 A velocidade meacutedia desenvolvida pelos nossos

pacientes no SWTI foi de 44 kmh enquanto que no TC6 foi de 53 Kmh ou

seja como no TC6 eacute solicitado que o paciente comece o teste na maacutexima

velocidade toleraacutevel os pacientes desenvolveram maior velocidade meacutedia e

consequentemente percorreram maior distacircncia percorrida No entanto com o

aumento progressivo de velocidade (017 metrossegundo) no SWTI ateacute o limite

de toleracircncia os pacientes exibiram similar demanda cardiorrespiratoacuteria a do

TC6 Esse resultado natildeo eacute surpreendente pois o mesmo foi observado em

estudos preacutevios4649

Em nossa uacuteltima questatildeo de pesquisa investigamos se haacute diferenccedila no

perfil de resposta cardiorrespiratoacuteria e metaboacutelica em ambos os testes (TC6 e

SWTE) entre os pacientes bronquiectaacutesicos que apresentam DVO e DVR

(Tabela 6) Embora os pacientes com DVR apresentaram pior performance

(distacircncia percorrida) no SWTE em relaccedilatildeo ao TC6 natildeo foram encontradas

diferenccedilas estaticamente significantes nas respostas cardiopulmonares

metaboacutelicas e de percepccedilatildeo de esforccedilo entre os pacientes com DVO e DVR

Esses achados vecircm ao encontro de nossa hipoacutetese pois esperaacutevamos que as

respostas ao exerciacutecio seriam semelhantes entre os bronquiectaacutesicos

obstrutivos e restritivos pois ambas as alteraccedilotildees pulmonares determinam

inabilidade em aumentar o volume corrente durante o exerciacutecio resultando em

elevada demanda ventilatoacuteria3650 No entanto houve uma diferenccedila substancial

na distacircncia percorrida no SWTE e TC6 entre os pacientes com DVO e DVR (70

metros e 374 m respectivamente) e natildeo podemos descartar que o reduzido

tamanho amostral resultante da divisatildeo nesses dois grupos possa natildeo ter sido

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

51

suficiente para detectar diferenccedilas estatiacutesticas pois natildeo fizemos caacutelculo

amostral especiacutefico para este objetivo

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

52

8 Limitaccedilotildees do estudo

Primeiramente nosso estudo apresenta como limitaccedilatildeo o fato de natildeo ter

sido realizado a pletismografia para a classificaccedilatildeo do distuacuterbio ventilatoacuterio

sendo este o teste padratildeo ouro de funccedilatildeo pulmonar Entretanto utilizamos a

espirometria e os criteacuterios das Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar40 para

classificar o distuacuterbio ventilatoacuterio Outra limitaccedilatildeo encontra-se no fato de sete

pacientes terem realizado a duraccedilatildeo maacutexima da caminhada com a velocidade

especiacutefica de endurance de 20 minutos na condiccedilatildeo PL natildeo podendo ser

avaliada a melhora da capacidade funcional apoacutes o uso do BD nesses indiviacuteduos

Entretanto esse fato eacute aceitaacutevel uma vez que o teste permite que o paciente

realize o tempo total do teste43

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

53

9 Conclusatildeo

Concluiacutemos que em pacientes com bronquiectasia (1) o SWTE eacute o teste

mais indicado para avaliar resposta ao uso agudo do broncodilatador (2) o TC6

e SWTI elicitam respostas fisioloacutegicas similares no pico do exerciacutecio e (3) o tipo

de distuacuterbio ventilatoacuterio espiromeacutetrico natildeo pocircde ser diferenciado pelo

desempenho no SWTE e TC6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

54

10 Referecircncias Bibliograacuteficas

1 McGuinness G Naidich DP CT of airways disease and bronchiectasis Radiol Clin North Am 200240(1)1-19

2 Drain M Elborn JS Assessment and investigation of adults with bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 5232ndash43

3 Athanazio RA Rached SZ Rohde C Pinto RC Fernandes FLA Stelmach R Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes J Bras Pneumol 2010 36(4)425-431 4 Weycker D Edelsberg J Oster G Tino G Prevalence and economic bur-den of bronchiectasis Clin Pulm Med 20054205ndash 209 5 British Thoracic Society - Bronchiectasis (non-CF) Guideline Group for non-CF Bronchiectasis Thorax 2010 65 i1- i58 6 Neves PC Guerra M Ponce P Miranda J Vouga L Non-cystic fibrosis bronchiectasis Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 201113619-625 7 Goeminne P Dupont L Non-cystic fibrosis bronchiectasis diagnosis and management in 21st century Postgrad Med J 201086493-501 8 Cole PJ Inflammation a two-edged swordmdashthe model of bronchiec-tasis Eur J Respir Dis Suppl 19861476ndash15 9 King PT The pathophysiology of bronchiectasis Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2009 4 411ndash419 10 Barker AF Bronchiectasis N Engl J Med 2002346(18)1383-1393 11 Garcia MAM Cataluntildea JJS Tordera MP Saacutenchez PR Soriano J Factors associated with lung function decline in adult patients with stable non-cystic fibrosis bronchiectasis Chest 20071321565-72

12 Nicotra MB Rivera M Dale AM et al Clinical pathophysiologic and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort Chest 1995 108955-6

13 King PT Holdsworth SR Freezer NJ Villanueva E Gallagher M Holmes PW Outcome in adult bronchiectasis COPD 2005 227ndash34

14 Mannino DM Davis KJ Lung function decline and outcomes in an elderly population Thorax 2006 61472ndash7

15 Habesoglu MA Ugurlu AO Eyuboglu FO Clinical radiologic and functional evaluation of 304 patients with bronchiectasis Ann Thorac Med 20116(3)131-6

55

16 Ozalp O Inal-Ince D Calik E Yagli NV Saglam M Savci S Arikan H Guclu MB Coplu L Extrapulmonary features of bronchiectasis muscle function exercise capacity fatigue and health status Multidiscip Respir Med 2012 73

17 Lee AL Button BM Ellis S Stirling R Wilson JW Holland AE Denehy L Clinical determinants of the 6-minute walk test in bronchiectasis Respir Med 2009 103 780-5

18 Singh SJ Morgan MD Scott S Walters D Hardman AE Development of a shuttle walking test of disability in patients with chronic airways obstruction Thorax 1992 47(12)1019-24

19 Wilson C Jones P OrsquoLeary CJ Cole P Wilson R Validation of the St Georgersquos respiratory questionnaire in bronchiectasis American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1997156536-541

20 OrsquoLeary CJ Wilson CB Hansell DM Cole PJ Wilson R Jones PW Relationship between psychological well-being and lung health status in patients with bronchiectasis Resp Med 2002 96686-92

22 Newall C Stockley RA Hill SL Exercise training and inspiratory muscle training in patients with bronchiectasis Thorax 200560943-8

23 Camargo AA Amaral TS Rached SZ Athanazio RA Lanza FC Sampaio

LM Carvalho CR Cukier A Stelmach R Dal Corso S Incremental Shuttle

Walking Test A Reproducible and Valid Test to valuate Exercise Tolerance in

Adults With Noncystic Fibrosis Bronchiectasis Arch Phys Med Rehabil 2014

95892ndash899

24 Garciacutea MAM Carro LM Serra PC Treatment of Non-Cystic Fibrosis Bronchiectasis Arch Bronconeumol 201147(12)599ndash609

25 Bye PT Lau EMT Elkins MR Pharmacological airway clearance strategies in bronchiectasis Eur Respir Mon 2011 52239ndash47

26 Murphy MB Reen DJ Fitzgerald MX Atopy immunological changes and respiratory function in bronchiectasis Thorax 1984 39 179-84

27 Cerveri I Pellegrino R Dore R Corsico A Fulgoni P Van de Woestijne KP Brusasco V Mechanisms for isolated volume response to a bronchodilator in patients with COPD J Appl Physiol 2000 881989-1995

28 Di Marco F Milic-Emili J Boveri B Carlucci P Santus P Casanova F Cazzola M Centanni S Effect of inhaled bronchodilators on inspiratory capacity and dyspnoea at rest in COPD Eur Respir J 2003 21 (1) 86-94

29 Franco F Sheikh A Greenstone M Short acting beta2-agonists for bronchiectasis Cochrane Database of Systematic Reviews 2003 Issue 1 Art No CD003572

56

30 Hassan A Saadiah J Roslan S Zainudin B Bronchodilator response to inhaled beta-2 agonist and anticholinergic drugs in patients with bronchiectasis Respirology 19994423ndash6

31 Carter JA Hill SI Assessment of bronchodilator reversibility in patients with bronchiectasis (BE) Eur Respir J 200118 (Suppl 33)134S

32 Harrison AC Fleming J Rea HH Harris EA Bronchial hyper reactivity in bronchiectasis Aust New Zeal J Med 1983 13544

33 Pepin V Brodeur J Lacasse Y Milot M LeBlanc P Whittom F Maltais F Six-minute walking versus shuttle walking responsiveness to bronchodilation in chronic obstructive pulmonary disease Thorax 200762291-8

34 Troosters T Vilaro J Rabinovich R Casas A Barberaacute JA Rodriacuteguez-Roisiacuten R Roca J Physiological responses to the 6-min walk test in patients with chronic obstructive pulmonary disease Eur Respir J 200220564-9

35 Casas A Vilaro J Rabinovich R Mayer A Barberagrave JA Rodriguez-Roisin R Roca J Encouraged 6-min walking test indicates maximum sustainable exercise in COPD patients Chest 2005 Jul128(1)55-61

36 O`Donnell D Ofir D Laveneziana P Patterns of cardiopulmonary response to exercise in lung diseases Eur Respir Mon 2007 4069-92

37 World Health Organization The world health report 2002 reducing risks promoting health life Geneva World Health Organization 2002

38 Bestall JC Paul EA Garrod R Garnham R Jones PW Wedzicha JA Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax 199954(7)581-6

39 Neder JA Andreoni S Lerario MC Nery LE Reference values for lung function tests II Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation Braz J Med Biol Res 1999 32(6)719-27

40 Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia Diretrizes para testes de funccedilatildeo pulmonar J Pneumol 200228(3)1-82

41 Pereira CAC et al Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) I Consenso Brasileiro sobre Espirometria J Pneumol 1996 22(3)105-64

42 Borg GAV Pysicophysical basis of perceived exertion Med Sci Sports Exerc 1982 14377-381

43 Revill SM Morgan L Singh SJ Williams J Hardman AE The endurance shuttle walk a new field test for the assessment of endurance capacity in chronic obstructive pulmonary disease Thorax 199954213ndash22

44 Singh SJ Morgan MDL Hardman AE Rowe C Bardsley PA Comparison of oxygen uptake during a conventional treadmill test and the shuttle walking test in chronic airflow limitation Eur Respir J 199472016ndash20

57

45 ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories ATS statement guidelines for the six-minute walk test Am J Respir Crit Care Med 2002166(1)111-7

46 Turner SE Eastwood PR Cecins NM Hillman DR Jenkins SC Physiological responses to incremental and self-paced exercise in COPD a comparison of three tests Chest 2004 126766minus733

47 Rasekaba T Lee AL Naughton MT Williams TJ Holland AE The six-minute walk test a useful metric for the cardiopulmonary patient Inter Med J 2009 39495ndash501

48 Britto RR Probst VS de Andrade AFD Samora GAR Hernandes NA Marinho PEM Karsten M Pitta F Parreira VF Reference equations for the six-minute walk distance based on a Brazilian multicenter study Braz J Phys Ther 2013 17(6)556-563

49 Pulz C Diniz RV Alves AN Tebexreni AS Carvalho AC de Paola AA Almeida DR Incremental shuttle and six-minute walking tests in the assessment of functional capacity in chronic heart failure Can J Cardiol 200824(2)131-5

50 Scano G Bruni-Innocenti G Stendardi L Do obstructive and restrictive lung diseases share common underlying mechanisms of breathlessness Respir Med 2010 104925minus933

58

11 Anexos 111 Anexo 1 ndash Termo de Consentimento livre e esclarecido

Termo de consentimento livre e esclarecido Universidade Nove de Julho

Nome ______________________________________________________________________________ Endereccedilo _____________________________________________________________________ Cidade Estado CEP _____________________________________________________________________ Telefone residencial Celular (___ )_______________ (___ )__________________ Email _____________________________________________________________________

Vocecirc estaacute sendo convidado(a) para participar como voluntaacuterio em uma

pesquisa Apoacutes ser esclarecido(a) sobre as informaccedilotildees a seguir no caso de

aceitar fazer parte do estudo assine ao final deste documento que estaacute em duas

vias Uma delas eacute sua e a outra eacute do pesquisador responsaacutevel Em caso de

recusa vocecirc natildeo seraacute penalizado(a) de forma alguma

As Informaccedilotildees contidas neste prontuaacuterio foram fornecidas pela aluna

Jacqueline Cristina Boldorini (Aluna de Mestrado em Ciecircncias da

Reabilitaccedilatildeo na Universidade Nove de Julho) e pela Profa Dra Simone Dal

Corso objetivando firmar acordo escrito mediante o qual vocecirc autoriza sua

participaccedilatildeo com pleno conhecimento da natureza dos procedimentos e riscos a

que se submeteraacute com a capacidade de livre arbiacutetrio e sem qualquer coaccedilatildeo

1Tiacutetulo do Trabalho Experimental Teste de caminhada de seis minutos

versus Shuttle walk teste endurance resposta ao broncodilatador em pacientes

com bronquiectasia

2 Objetivo Este estudo tem como objetivo verificar entre dois testes de

caminhada um com limite de tempo (Teste de caminhada de seis minutos) e

outro sem limite de tempo (Shutle teste) qual mostraraacute melhor desempenho

apoacutes o uso da bombinha (broncodilatador) Aleacutem disso vai avaliar como se

comporta a frequecircncia cardiacuteaca (nuacutemero de batimentos do coraccedilatildeo por minuto)

a respiraccedilatildeo o oxigecircnio do sangue (saturaccedilatildeo) antes e durante os testes

3 Justificativa Esses dois testes de caminhada satildeo utilizados para avaliar

vaacuterios tipos de pacientes com doenccedilas respiratoacuterias mas em pacientes com

bronquiectasia ainda natildeo sabemos qual deles mostram melhor resultado depois

59

de usar a bombinha nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses

testes

4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 32 adultos

com a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha

outras doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar

deste estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em cinco

dias diferentes (o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia

vocecirc usaraacute o broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem

sem efeito do medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc

faraacute um dos testes de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees

e observaccedilatildeo do pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para

avaliar sua respiraccedilatildeo e fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem

usaraacute um cinto com reloacutegio que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos

5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a

pesquisa pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar

em um corredor plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante

cansaccedilo durante os testes mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto

intoleraacutevel Pode ocorrer queda do oxigecircnio durante os testes mas caso isso

acontecer e natildeo melhorar com o repouso seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes

testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu desempenho no teste de

exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o coraccedilatildeo durante

atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem alguma alteraccedilatildeo

cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura agrave realizaccedilatildeo dos testes de caminhada

6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta

ou esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos

benefiacutecios e outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os

pesquisadores supracitados assumem o compromisso de proporcionar

informaccedilatildeo atualizada obtida durante o estudo ainda que esta possa afetar sua

vontade em continuar participando

7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar

8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu

consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem

qualquer prejuiacutezo

9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e

normas regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave

Resoluccedilatildeo nordm 196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede

do Ministeacuterio de Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF

60

10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto

aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa

11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo

na Pesquisa Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos

12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio

de Fisiologia Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone

(11) 33859226

13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso

(11) 98265 7679 Jacqueline Cristina Boldorini (11) 98694-9043 Adicionalmente

vocecirc pode entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-

9226 3385-9060 ou no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP

CEP 01504-001 ndash 2ordm subsolo

14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo

Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e

compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha

participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem

prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e

autorizo a execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos

neste estudo no meio cientiacutefico

Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito

Satildeo Paulo ______ de_______________________ de 20___ Nome (por extenso)________________________________________________________ Assinatura___________________________________________________________ _______________________________ ______________________________

Jacqueline Cristina Boldorini Profordf Drordf Simone Dal Corso

1ordf via Instituiccedilatildeo

2ordf via Voluntaacuterio

112 Anexo 2- Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de eacutetica e Pesquisa da Universidade Nove de Julho

61

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de usar a bombinha nem como o coraccedilatildeo e o pulmatildeo reagem durante esses

testes

4 Procedimentos da Fase Experimental No total seratildeo estudados 32 adultos

com a mesma doenccedila respiratoacuteria que vocecirc (bronquiectasia) e que natildeo tenha

outras doenccedilas respiratoacuterias associadas como asma e bronquite Para participar

deste estudo vocecirc precisaraacute comparecer no laboratoacuterio da UNINOVE em cinco

dias diferentes (o endereccedilo consta no item 12 deste documento) Em cada dia

vocecirc usaraacute o broncodilatador (bombinha) ou placebo (igual a bombinha poreacutem

sem efeito do medicamento) que seraacute dada por um avaliador depois disso vocecirc

faraacute um dos testes de caminhada que seraacute num corredor plano com instruccedilotildees

e observaccedilatildeo do pesquisador Durante os testes vocecirc usaraacute uma maacutescara para

avaliar sua respiraccedilatildeo e fazer a contagem do oxigecircnio e gaacutes carbocircnico Tambeacutem

usaraacute um cinto com reloacutegio que mostraratildeo seus batimentos cardiacuteacos

5 Desconforto ou Riscos Esperados Vocecirc teraacute riscos miacutenimos durante a

pesquisa pois vai realizar uma atividade comum do seu dia a dia que eacute caminhar

em um corredor plano Vocecirc poderaacute sentir intensa falta de ar e importante

cansaccedilo durante os testes mas vocecirc pode parar o teste caso sinta desconforto

intoleraacutevel Pode ocorrer queda do oxigecircnio durante os testes mas caso isso

acontecer e natildeo melhorar com o repouso seraacute ofertado oxigecircnio Antes destes

testes os avaliadores vatildeo analisar como foi seu desempenho no teste de

exerciacutecio cardiopulmonar (teste que avalia o pulmatildeo e o coraccedilatildeo durante

atividade fiacutesica na esteira ou na bicicleta) para ver se vocecirc tem alguma alteraccedilatildeo

cardiacuteaca Isso tornaraacute mais segura agrave realizaccedilatildeo dos testes de caminhada

6 Informaccedilotildees Vocecirc tem garantia que receberaacute respostas a qualquer pergunta

ou esclarecimento de qualquer duacutevida quanto aos procedimentos riscos

benefiacutecios e outros assuntos relacionados com a pesquisa Tambeacutem os

pesquisadores supracitados assumem o compromisso de proporcionar

informaccedilatildeo atualizada obtida durante o estudo ainda que esta possa afetar sua

vontade em continuar participando

7 Meacutetodos Alternativos Existentes Nada a declarar

8 Retirada do Consentimento Vocecirc tem a liberdade de retirar seu

consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo sem

qualquer prejuiacutezo

9 Aspecto Legal Este estudo foi elaborado de acordo com as diretrizes e

normas regulamentadas de pesquisa envolvendo seres humanos atendendo agrave

Resoluccedilatildeo nordm 196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Sauacutede

do Ministeacuterio de Sauacutede ndash Brasiacutelia ndash DF

60

10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto

aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa

11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo

na Pesquisa Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos

12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio

de Fisiologia Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone

(11) 33859226

13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso

(11) 98265 7679 Jacqueline Cristina Boldorini (11) 98694-9043 Adicionalmente

vocecirc pode entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-

9226 3385-9060 ou no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP

CEP 01504-001 ndash 2ordm subsolo

14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo

Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e

compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha

participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem

prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e

autorizo a execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos

neste estudo no meio cientiacutefico

Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito

Satildeo Paulo ______ de_______________________ de 20___ Nome (por extenso)________________________________________________________ Assinatura___________________________________________________________ _______________________________ ______________________________

Jacqueline Cristina Boldorini Profordf Drordf Simone Dal Corso

1ordf via Instituiccedilatildeo

2ordf via Voluntaacuterio

112 Anexo 2- Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de eacutetica e Pesquisa da Universidade Nove de Julho

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10 Garantia do Sigilo Os pesquisadores asseguram sua privacidade quanto

aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa

11 Formas de Ressarcimento das Despesas decorrentes da Participaccedilatildeo

na Pesquisa Seratildeo ressarcidas despesas com eventuais deslocamentos

12 Local da Pesquisa Universidade Nove de Julho ndash UNINOVE - Laboratoacuterio

de Fisiologia Cliacutenica do Exerciacutecio Rua Vergueiro 235249 ndash Vergueiro Telefone

(11) 33859226

13 Telefones dos Pesquisadores para Contato Profa Dra Simone Dal Corso

(11) 98265 7679 Jacqueline Cristina Boldorini (11) 98694-9043 Adicionalmente

vocecirc pode entrar em contato com o Comitecirc de Eacutetica pelo telefone (11) 3385-

9226 3385-9060 ou no endereccedilo Rua Vergueiro nordm 235249 ndash Liberdade ndash SP

CEP 01504-001 ndash 2ordm subsolo

14 Consentimento Poacutes-Informaccedilatildeo

Eu ________________________________________________ apoacutes leitura e

compreensatildeo deste termo de informaccedilatildeo e consentimento entendo que a minha

participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria e que poderei sair a qualquer momento do estudo sem

prejuiacutezo algum Confirmo que recebi coacutepia deste termo de consentimento e

autorizo a execuccedilatildeo do trabalho de pesquisa e a divulgaccedilatildeo dos dados obtidos

neste estudo no meio cientiacutefico

Natildeo assine este termo se ainda tiver alguma duacutevida a respeito

Satildeo Paulo ______ de_______________________ de 20___ Nome (por extenso)________________________________________________________ Assinatura___________________________________________________________ _______________________________ ______________________________

Jacqueline Cristina Boldorini Profordf Drordf Simone Dal Corso

1ordf via Instituiccedilatildeo

2ordf via Voluntaacuterio

112 Anexo 2- Aprovaccedilatildeo do Comitecirc de eacutetica e Pesquisa da Universidade Nove de Julho

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