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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS
DEPARTAMENTO DE SERVIÇO SOCIAL
MARIA ANA ALICE MACIEL
AS CONDIÇÕES ESSENCIAIS PARA A EFETIVAÇÃO DOS SERVIÇOS
SUBSTITUTIVOS DE SAÚDE MENTAL: reflexões sobre a realidade dos
Centros de Atenção Psicossocial e Serviços Residências Terapêuticos em
Natal/RN.
NATAL 2014
MARIA ANA ALICE MACIEL
AS CONDIÇÕES ESSENCIAIS PARA A EFETIVAÇÃO DOS SERVIÇOS
SUBSTITUTIVOS DE SAÚDE MENTAL: reflexões sobre a realidade dos
Centros de Atenção Psicossocial e Serviços Residências Terapêuticos em
Natal/RN.
.
Monografia apresentada ao Departamento de Serviço
Social na Universidade Federal do Rio Grande do Norte,
como requisito para obtenção de Título de Bacharel em
Serviço Social, elaborada sob orientação da Prof.ª Dr.ª
Maria Dalva Horácio da Costa.
Natal 2014
Catalogação da Publicação na Fonte.
UFRN / Biblioteca Setorial do CCSA
Maciel, Maria Ana Alice.
As condições essenciais para a efetivação dos serviços substitutivos de saúde
mental: reflexões sobre a realidade dos centros de atenção Psicossocial e
serviços residenciais terapêuticos em Natal/RN / Maria Ana Alice Maciel. -
Natal, RN, 2014.
83f.
Orientadora: Profa. Dra. Maria Dalva Horácio da Costa.
Monografia (Graduação em Serviço Social) - Universidade Federal do Rio
Grande do Norte. Centro de Ciências Sociais Aplicadas. Departamento de
Serviço social.
1. Serviço social – Saúde mental – Monografia. 2. Reforma psiquiátrica –
Monografia. 3. Serviços substitutivos - Saúde mental – Monografia. I. Costa,
Maria Dalva Horácio da. II. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. III.
Título.
RN/BS/CCSA CDU 364:61
MARIA ANA ALICE MACIEL
AS CONDIÇÕES ESSENCIAIS PARA A EFETIVAÇÃO DOS SERVIÇOS
SUBSTITUTIVOS DE SAÚDE MENTAL: reflexões sobre a realidade dos
Centros de Atenção Psicossocial e Serviços Residências Terapêuticos em
Natal/RN.
Monografia apresentada ao Departamento de Serviço Social da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) como requisito para obtenção do Título de Bacharel em Serviço Social.
Orientadora: Profª. Drª. Maria Dalva Horácio da Costa
Aprovada em: ____/ ____/ ____
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________________ Prof.ª. Dr.ª. Maria Dalva Horácio da Costa
(Orientadora – DESSO/UFRN)
_________________________________________________ Prof.ªJosivâniaEstelita Gomes de Sousa (Examinadora Interna – DESSO/UFRN)
__________________________________________________ Assistente Social Valéria de Queiroz DiógenesNegreiros
(Examinadora Externa – CEFOPE/SESAP)
Natal, 28 de Novembro de 2014.
Ao meu pai, pelo incentivo e exemplo, e por nunca deixar de acreditar em mim. Obrigada por tudo.
“Tenha coragem para mudar o que pode e deve ser mudado.
Tolerância para aceitar o que não pode ser mudado e
Sabedoria para diferenciar uma coisa da outra”.
(Amorim & Coelho, 1999).
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, por ter me dado o dom da vida, por ter
renovado minha fé a cada dia, por não me deixar só, nos momentos mais
solitários que passei, e por ter me fornecido forças nos momentos de tensões
que pensei não mais suportar. Obrigada meu Deus por se fazer presente
sempre em minha vida e por me fazer permanecer de Pé.
Aos meus pais, “Seu Antônio” que com sua simplicidade e sabedoria me
mostrou o caminho a seguir, e Verônica minha mãe que me deu boa educação
e incentivo. Ambos foram pontes para que eu conseguisse chegar até aqui.
Aos meus 13 irmãospaternos, os quais contribuíram para a
concretização deste sonho, suas historias de vida me serviram de grandes
exemplos, em especial a minha irmã Francisca Maciel e seu esposo Raimundo
de Paiva que foram pessoas extremamente importantes nessa minha trajetória,
obrigada pelo apoio e confiança.
Aos meus três irmãos: Dorinha, que em muitos momentos me serviu
como figura materna na ausência de nossa mãe, obrigada pelo carinho e por te
me presenteado com a sobrinha mais linda do mundo, nossa “Maria
Cecília”,que chegou para nos dar mais alegria. Thiago e Antônio irmãos que vi
crescer e que foram e são motivos de minha persistência na realização dos
meus sonhos. Amo vocês!
A minha avó Alaíde, que sempre será figura de exemplo em minha vida,
por suas palavras de incentivo e determinação, por estar presente em todos os
momentos que precisei e me presentear com seu grandioso amor de mãe,
Obrigada vovó, aproveito eagradeço a toda a minha família que são
fundamentais em minha vida.
À minha orientadora Dalva Horácio, pelo conhecimento compartilhado,
desde as orientações no período de estagio obrigatório até esta etapa final de
conclusão de curso, A você meu muito obrigada.
À Laysa Sabrina, companheira fiel em todo o período do curso e além de
tudo grande amiga, confidente, com quem compartilhei momentos complexos e
felizes de caminhada acadêmica, obrigada por se fazer sempre presente.
À grande amiga Luzia que acompanhou de perto todo o caminho que foi
percorrido por mim em busca deste sonho, lhe agradeço pelos conselhos e por
sempre me transmitir paz e confiança. Muito obrigada.
Às minhas amigas que fizeram desses quatro anos os melhores da
minhavida. Em especial Paulinha, Janaina, Janiely, Fabíola,Márcia, Bruna,
Larissa eJuliana, que sempreestiveram ao meu lado, nos bons e maus
momentos. Obrigada pela cumplicidade, apoio e risadas.
Ao pessoal do DESSO e PPGSS, que sempre estiveram disponíveis a
ajudar no que fosse necessário em todo o período do curso e em especial nos
anos em que estive como bolsista neste setor. Obrigado por todo o acolhimento
e atenção.
A todos que compõem a base de seguridade social, em especial a
coordenadora Profa. Márcia, que com seu jeito compreensivo não hesitou em
prestar seu tempo e atenção comigo nos momentos mais complexos de ritos
finais, e ainda a secretaria Wilza, que também se fez presente e de forma
imprescindível nestes momentos.
A equipe do NADis (Núcleo de Atenção ao Discente) em especial a
Psicóloga Simone e toda a equipe, que se dispuseram a me ajudar na
construção deste trabalho. Obrigada pelo acolhimento, atenção e dedicação
para comigo.
RESUMO
Este trabalho discute a atual situação em que se encontra a rede
substitutiva de saúde mental no município de Natal. Evidencia o surgimento de
dispositivos direcionados a substituir o modelo manicomial com vistas a um
processo de desistitucionalização, destacando a importância da implantação
dos CAPS (Centro de Atenção Psicossocial) e SRT´s(Serviços Residenciais
Terapêuticos). Seu objetivo foi identificar as condiçõespara a efetividade dos
serviços substitutivos ao modelo hospitalocêntrico,levando em consideração os
princípios que norteiam a Reforma Psiquiátrica. Trata-se de uma pesquisa
bibliográfica e documental. Priorizamos analise de:Planos Anuais e Plurianuais
de Saúde; Relatórios deGestão; Relatórios de Visitas realizados pelo Conselho
Municipal de Saúde de Natal e consulta a atas. Conclui-se que a maioria das
prioridades definidas nos planos plurianuais de saúde de 2005 a 2013, não
foram efetivamente implementadas. Entre as condições objetivas para superar
as atuais dificuldades, destaca-se a necessidade de articulação com a rede
básica de saúde, a realização de concurso publico para completar a equipe e a
mudança no modelo assistencial e gerencial na perspectiva da RP, no sentido
de democratizar a gestão e reorganizar os processos de trabalho. Sem
dúvidas, requer defesa da Reforma Sanitária e efetiva luta contra a privatização
da saúde e em defesa de umSistema Único de Saúdepúblico estatal e com
gestão participativa.
Palavras Chave: Reforma Psiquiátrica. Saúde mental. Serviços Substitutivos.
Reforma Sanitária.
ABSTRACT
This paper discusses the current situation in which it finds substitutive
network of mental health in Natal. Highlights the emergence of directed replace
the asylum model with a view to a process of deinstitutionalization devices,
highlighting the importance of implementing of the CAPS (Center of
Psychosocial Attention) and SRT's (Residential Therapeutic Services). His goal
was to identify the conditions for the effectiveness of substitutive services to
hospital-centered model, taking into consideration the principles that guide
Psychiatric Reform. It is about a bibliographic and documentary research. We
prioritize analysis of: Annual and Multi-Year Plans Health; Management
Reports; Reports of visits made by the Municipal Health Council Christmas and
consultation minutes. We conclude that most of the priorities defined in
multiannual plans for health from 2005 to 2013, were not effectively
implemented. Between objective conditions to overcome the current difficulties,
there is the need for coordination with the basic health network, conducting
public examinations to complete the team and the change in the healthcare and
management model from the perspective of RP, to democratize managing and
reorganizing the work processes. Undoubtedly requires defense of Health
Reform and effective struggle against the privatization of health and in defense
of the state public SUS and participatory management.
Keywords: Psychiatric Reform. Mental health. Substitutes services. Health
Reform.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Rede de Serviços Substitutivos. 56
Quadro 2: Situação dos Serviços em 2008. 63
Quadro 3 :Situação dos alugueis dos CAPS e SRT´s. 68
LISTA DE SIGLAS
CAPS – Centro de Atenção Psicossocial.
CAPS i - Centro de Atenção Psicossocial Infantil.
CAPSad – Centro de Atenção Psicossocial Álcool e outras Drogas.
APTAD – Ambulatório de Prevenção e Tratamento do Tabagismo, Alcoolismo e
outras Drogadições.
CESM – Conferencia Estadual de Saúde Mental.
CEBES- Centro Brasileiro de Estudos de Saúde.
CONASEMS - Encontro do Conselho Nacional de Secretários Municipais de
Saúde.
CMS - Conselho Municipal de Saúde.
CMSM - Conferencia Municipal de Saúde Mental.
CNSM - Conferencia Nacional de Saúde Mental.
CREAI –Centro Regional de Estudos, Ações e Informações para pessoas em
situação de vulnerabilidade.
CFP- Conselho Federal de Psicologia.
DINSAM - Divisão Nacional de Saúde Mental.
ESF –Estratégia Saúde da Família.
FDHSM - Fórum de Direitos Humanos e Saúde Mental.
HOSPED –Hospital de Pediatria da UFRN.
HUOL - Hospital Universitário Onofre Lopes.
MLA – Movimento de Luta Antimanicomial
MS - Ministério da Saúde.
MRSB – Movimento de Reforma Sanitária Brasileira.
MTSM - Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental.
NAPS - Núcleo de Atenção Psicossocial.
NASF – Núcleo de Apoio a Saúde da Família.
PAD - Programa de Apoio a Desospitalização.
PNASH - Programa de Avaliação do Sistema Hospitalar/ Psiquiátrico.
RAG – Relatório Anual de Gestão.
RAPS –Rede de Ação Politica Pela Sustentabilidade.
RP - Reforma Psiquiátrica.
RT - Residência Terapêutica.
RSB - Reforma Sanitária Brasileira
SESAP/RN - Secretaria Estadual de Saúde Publica do Rio Grande do Norte.
SMS/Natal - Secretaria Municipal de Saúde de Natal/RN.
SRT´s - Serviços Residenciais Terapêuticos.
UFRN - Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
UBS – Unidade Básica de Saúde.
UBSF – Unidade Básica de Saúde da Família.
UPA – Unidade de Pronto Atendimento.
UTAD - Ambulatório Especializado no Tratamento das Dependências
Químicas.
Sumário
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................. 12
2. AS BASES DA REFORMA PSIQUIÁTRICA, CONQUISTAS LEGAIS E
NORMATIVAS PARA A FORMULAÇÃO DA POLITICA DE SAÚDE MENTAL.
......................................................................................................................... 17
2.1 MARCOS HISTÓRICOS DA REFORMA PSIQUIÁTRICA NO BRASIL. .... 17
2.2 SERVIÇOS SUBSTITUTIVOS DE SAÚDE MENTAL: UMA REFLEXÃO
SOBRE A INSERÇÃO DOS CAPS. ................................................................. 26
2.3 SERVIÇOS SUBSTITUTIVOS DE SAÚDE MENTAL: UMA REFLEXÃO
SOBRE A INSERÇÃO DOS SRT´S. ................................................................ 31
3. REFORMA PSIQUIATRICA EM NATAL/RN: AVANÇOS X
RETROCESSOS. ............................................................................................. 35
3.1 O TEXTO E O CONTEXTO DA SAÚDE MENTAL EM NATAL: NOTAS
SOBRE AS DIFICUDADES DE FUNCIONAMENTO DOS SERVIÇOS
SUBSTITUTIVOS ............................................................................................. 45
3.2 REDE ESTRATÉGICA NO CUIDADO À SAÚDE MENTAL EM NATAL/RN:
UMA ANALISE SOBRE AS IMPLICAÇÕES EXISTENTES NO PROCESSO DE
EFETIVAÇÃO DOS SERVIÇOS SUBSTITUTIVOS. ........................................ 55
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................... 71
REFERENCIAS ................................................................................................ 75
12
1. INTRODUÇÃO
O presente trabalho de conclusão de curso discute a atual situação em que se
encontra a rede substitutiva de saúde mental no município de Natal. Evidencia o
surgimento de dispositivos direcionados a substituir o modelo manicomial com vistas
a um processo de desistitucionalização, destacando a importância da implantação
dos CAPS (Centro de Atenção Psicossocial) e SRT´s (Serviços Residenciais
Terapêuticos). Seu objetivo foi analisar as condições para a efetividade dos serviços
substitutivos ao modelo hospitalocêntrico, levando em consideração os princípios
que norteiam a Reforma Psiquiátrica.
Resgata o debate acerca da Reforma Psiquiátrica em um contexto de lutas
que proporcionou diversas mudanças no campo da saúde, entre elas a formulação,
regulamentação e implementação de serviços substitutivos de saúde mental, dentre
os quais Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e as Residências Terapêuticas
(RT), os quais constituem umas das principais unidades estratégicas para a
implementação da Reforma Psiquiátrica (RP) no Brasil. Razão por optarmos por
escolhermos identificar as condições necessárias para a efetiva implementação
destes serviços e as condições que de fato tem sido assegurada pela Secretaria
Municipal de Saúde de Natal (SMS/Natal) para a estruturação, consolidação e
expansão dessa rede a partir da edição da portaria do ministério da saúde de nº
336/GM/2002.
Um dos legados do Movimento de Reforma Psiquiátrica está sobos tabus que
foram quebrados a respeito do conceito de loucura, ou seja, do adoecimento mental.
Sobretudo, consta-se que a reforma psiquiátrica enfatiza e valoriza melhoria na
qualidade de vida dos portadores de transtorno psíquico grave, mas ainda há em
nossa sociedade hospitais psiquiátricos que resistem em se aproximar do que seria
um novo hospital psiquiátrico em tempos de RP.
Principalmente, que antes de qualquer coisa é necessário se ter locais
adequados para prestar assistência a sujeito de direitos. Ao apontar a necessidade
de “locais adequados” nos referimos a um espaço onde haja uma equipe
multidisciplinar capacitada, onde exista tolerância a desordem, que sejam oferecidos
atividades inexistentes nos hospitais psiquiátricos, promovendo dessa forma a
autonomia e o respeito singular de cada um, no geral esses locais devem enxergar o
sujeito além de um diagnóstico médico.
13
Na sociedade ainda há vestígios da saúde mental ultrapassada, centrada em
leitos de hospitais, neste caso é necessário perceber o “sujeito”, enxergá-lo como
alguém capaz de resolver seus problemas, tendo em vista que para que isso se
concretize, necessita da disposição do próprio usuário e do respeito aos seus
direitos assegurados pelos serviços e pela equipe multiprofissional designada para o
tratamento.
A Reforma Psiquiátrica preconiza um novo olhar a respeito da loucura,
nesse sentido se fez necessário reinventar a forma de abordar e lidar com a saúde
mental, base para idealizar e implementaros Serviços Substitutivos em Saúde
Mental.
A partir de experiências em outros países, verificou-se que as técnicas de
maus-tratos utilizadas em Hospitais Psiquiátricos e que a tutela exercida sobre os
internos não eram as melhores formas de tratamento. Os serviços substitutivos de
Saúde Mental ao contrário disso, preocupam-se para que os cuidados oferecidos por
eles, não se confundam com tutela. Esses serviços orientam o sujeito para a sua
própria autonomia, resultando no resgate da sua subjetividade. O sujeito possuidor
de Sofrimento Psíquico grave precisa na verdade, de ferramentas que o ajudem a
recuperar sua identidade perdida dentro dos Hospitais Psiquiátricos.
Nosso interesse pelo tema vem se constituindo a partir de um contato mais
amplo com a área de saúde mental, instigado através de leituras, disciplinas e
observação de fatos, noticias e debates sobre a importância, principalmente tem nos
chamado a atenção, as dificuldades vivenciadas para a efetivação da Reforma
Psiquiátrica no Brasil e particularmente em Natal, muitas vezes traduzidas em
reportagens que mostram a insuficiência de leitos nos hospitais psiquiátricos como
um equivoco do movimento da RP. .
O interesse também se deu pelo fato de considerar que as pessoas que
apresentam algum tipo de sofrimento psíquico grave sofrem diretamente o
afastamento imposto pela sociedade, considerando que isto se deve pelo estigma da
loucura que os acompanham. Nota-se que a loucura é tratada de forma
estereotipada, mesmo após inúmeras mudanças advindas com a RP.
14
Ao perceber por meio de leituras e discussões sobre a temática aqui
apresentada, é comum notar a visão existente a cerca dos indivíduos com
sofrimento psíquico, que em muitos casos é visto como agressivos e perigosos por
parte da população, dentre estes muitas vezes estáàprópria família do usuário, que
diante da precariedade dos serviços substitutivos reforçam o discurso da
necessidade de internamento.
Nos chama atenção ainda como se pode querer que volte o modelo
hospitalocêntrico, no qual a loucura é tratada á base de internamento, isolamento e
praticas repressivas, que implica em formas variadas de violência, perda de
identidade e singularidade. Enquanto a RP, propõe serviços que substituem este
modelo asilaratravés de dispositivos voltados para mudar essa realidade tão
chocante anteriormente, mas que não foi extinta totalmente, observa-se isto quando
se toma o debate a cerca da efetividade dos serviços substitutivos e nota-se nestes,
implicações para sua real efetivação na realidade dos usuários dos serviços de
saúde mental e a consequência maior está na convivência com os dois modelos.
Estudar a nova maneira de se fazer o cuidado em saúde mental, nos remete
para o processo de tomar consciência de que um usuário de saúde mental tem
sentimentos, opiniões, desejos, anseios e acima de tudo capacidade, e que ele não
se resume apenas a sua "doença", visando esta iniciativa como forma a ser seguida
fundamentalmente por todos, principalmente estabelecida, pelos dispositivos
responsáveis por devolver a subjetividade das pessoas que apresentam quadro de
sofrimento psíquico grave.
Esta pesquisa versa sobre a inserção dos serviços substitutivos de saúde
mental, analisando a efetividade destes serviços neste espaço sócio ocupacional,
destacando as contribuições para a recuperação do portador de sofrimento psíquico,
prezando pelos princípios da reforma psiquiátrica.
O trabalho está composto por uma pesquisa bibliográfica sobre as bases da
reforma sanitária e psiquiátrica, inclusive acerca da historia da RP em Natal e tem
como objetivos específicos identificar as prioridades estabelecidas para a politica de
saúde mental no município de natal destacando as principais dificuldades de
implementação nos anos de 2005 a 2014, mostrar as medidas necessárias para
15
assegurar o pleno funcionamento dos serviços substitutivos e identificar iniciativas
governamentais e não governamentais em prol do fortalecimento da reforma
psiquiátrica.
Para realizar o presente trabalho se fez necessário uma pesquisa documental
com base na análise em planos plurianuais e anuais de saúde, relatórios de gestão,
relatórios das conferencias de saúde, portarias da SMS/natal, portarias do Ministério
da saúde, atas do CMS/natal e notas, manifestos a cerca das politicas de saúde
mental relativas ao período de 2005 a 2014.
Todo esse processo de conhecimento será permeado por uma pesquisa
bibliográfica sobre o tema, a fim de fundamentar a analise sobre o objeto em
questão. As ideais estão expostas em três capítulos, onde o primeiro versa nesta
parte introdutória, seguindo com os demais apresentados posteriormente.
No segundo capitulo será abordado o processo teórico da reforma psiquiátrica
no Brasil, por meio de um conciso contexto histórico fazendo referencia a reforma
sanitária, como também perpetrando ênfase a politica de saúde brasileira,
apontando assim no decorrer do capitulo a interligação entre ambas, discorrendo
sobre suas transformações no transcurso do tempo. Neste momento se proporciona
um debate a cerca sobre os fatos antecedentes da reforma psiquiátrica, no que
consiste para que possamos chegar ao contexto atual.
Ainda neste espaço encontra-se como tópicos complementares a sequencia
que discorre dos CAPS E SRT´s como serviços substitutivos de saúde mental a
serem discutidos, destacando como ponto de partida suas característica e criação
em nível mundial de acordo com o contexto em que os mesmo estavam inseridos,
usando essa trilha para obter uma melhor compreensão do percurso destes serviços
nos dias atuais.
No terceiro capitulo a discussão se centrará na RP mais precisamente no
município de Natal/RN, inicialmente tratando do processo histórico, onde se se
destacam os avanços e desafios conquistados com a implementação da reforma
psiquiátrica na saúde mental. Ainda nesta vertente traremos elementos para a
discussão da real efetivação dos serviços substitutivos de saúde mental na
atualidade, mais precisamente no município potiguar.
16
Por fim, apresentamos nossas considerações finais, onde estão as reflexões
acerca dos assuntos abordados em todo o trabalho e analises sobre o
funcionamento dos serviços substitutivos atualmente conforme o que foi
apresentado no que diz respeito ao tratamento do portador de sofrimento psíquico
para, contribuir na recuperação da saúde deste visando às concepções da Reforma
Psiquiátrica.
17
2. AS BASES DA REFORMA PSIQUIÁTRICA, CONQUISTAS LEGAIS E
NORMATIVAS PARA A FORMULAÇÃO DA POLITICA DE SAÚDE MENTAL.
Neste capitulo iremos tratar do processo histórico da Reforma Psiquiátrica no
Brasil, apontando as bases, suas conquistas legais e normativas para a formulação
da politica de saúde mental. Dentre esta temática se insere a RP que esteve
paralela a Reforma Sanitária, no decorrer do capitulo trataremos de forma
imprescindível deste histórico que servirá de ponto de partida para as discussões
mais complexas nos seguintes capítulos.
2.1 MARCOS HISTÓRICOS DA REFORMA PSIQUIÁTRICA NO BRASIL.
O processo de Reforma Psiquiátrica no Brasil teve seu início na eclosão do
movimento sanitário nos anos 1970Com as mudanças dos modelos de atenção e
gestão nas praticas de saúde, defesa da saúde coletiva, equidade na oferta dos
serviços de saúde nos processos de gestão e produção de tecnologias de cuidado.
O movimento sanitário merece uma breve contextualização com enfoque no
que representou o mesmo para o processo da RP. Na metade dos anos 70 dentro
dos movimentos em prol das liberdades democráticas contra a ditadura nasce o
movimento de reforma sanitária, surgindo da indignação de setores da sociedade
sobre o quadro dramático do setor saúde.
O termo reforma sanitária não é unívoco. Designa as mais variadas experiências de reformulação normativa e institucional no campo da assistência à saúde dos cidadãos, em países do primeiro e do terceiro mundo, como a Itália, a Espanha e o Brasil, como ainda em
sociedades semiperiféricas, como Portugal. (COHN, 1989, p. 123)
O movimento pela Reforma Sanitária consolidou-se no Brasil na 8ª
Conferência Nacional de Saúde, mais precisamente em 1986, no mesmo foram
reunidos representantes de todas as partes da sociedade civil para discutir um novo
modelo de saúde no país. Todo esse movimento resultou na garantia constatada na
constituição, por meio de emenda popular que a saúde é direito do cidadão e um
dever do Estado.
18
Segundo Amarante (1995) apud Rabelo e Torres (2006) a reforma psiquiátrica
começou em um contexto onde as discussões sobre as práticas em saúde mental,
teve início no final da década de 1970, com o fim da Ditadura Militar brasileira e o
início da Anistia Política, considerados momentos importantes para o enriquecimento
de ideias de liberdade, justiça e igualdade, fundamentalmente para as minorias
excluídas da sociedade. O movimento da Reforma Psiquiátrica elege um novo objeto
que não se refere mais somente à doença mental, mas propõe a construção
conjunta de um conhecimento que tente melhor alcançar o sofrimento de alguém
junto à comunidade em que vive, e, para isto não há mais um foco somente para
tratamento, mas para o indivíduo.
O processo da Reforma divide-se em duas fases: a primeira de 1978 a 1991
compreende uma crítica ao modelo hospitalocêntrico, enquanto a segunda, de 1992
aos dias atuais destaca-se pela implantação de uma rede de serviços extra-
hospitalares, que serão explanados mais à frente (MESQUITAet al,. 2010).
Apesar de está vinculado ao Movimento Sanitário a Reforma Psiquiátrica
brasileira teve inserido internacionalmente seu contexto nas mudanças pela
superação da violência asilar. Sendo iniciado ao final dos anos 1970 em meio à crise
do modelo assistencialista dos hospitais psiquiátricos e na eclosão dos movimentos
sociais pelos direitos dos pacientes. O processo de Reforma Psiquiátrica brasileira é
maior do que a sanção de novas leis e normas e maior do que o conjunto de
mudanças nas políticas governamentais e nos serviços de saúde. Na verdade a
reforma supracitada é um processo muito complexo que se compõe de diversos
atores, governos, instituições, forças de distintas origens, territórios, associações,
conselhos profissionais que se compreende como sendo um conjunto de
transformações de práticas, saberes, valores culturais e sociais.
O movimento pela Reforma Psiquiátrica no Brasil envolve questões ao
mesmo tempo políticas, culturais e sociais, onde a cidadania é o foco principal.
Esses movimentos pela reforma não são homogêneos, seus conceitos e práticas
são distintos (AMARANTE, 1998). No entanto essas propostas resumiram-se, em
sua maioria, em soluções de caráter sanitarista: controles epidemiológicos, padrões
de atendimento, sistema de referência e de contra-referência entre os serviços e
entre outros (Cf. VECHI, 2004).
19
Em 1978 inicia-se o movimento social pelos direitos dos pacientes
psiquiátricos no Brasil através de denuncias e críticas à atuação da DINSAM
(Divisão Nacional de Saúde Mental), mais conhecida como a crise da DINSAM,
fazendo surgir como novo ator da reforma psiquiátrica o denominado Movimento dos
Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM)1, formado por integrantes do Movimento
Sanitário, sindicalistas, associação de familiares, membros de associações
profissionais e pessoas com longos históricos de internações psiquiátricas. (Brasil,
2005)
Assim nasce o MTSM, cujo objetivo é constituir-se em um espaço de luta não institucional, em um lócus de debate e encaminhamento de propostas de transformação da assistência psiquiátrica, que aglutina informações, organiza encontros e reúne trabalhadores em saúde, associações de classe, bem como entidades e setores mais amplos da sociedade. (AMARANTE, 1995, p. 52).
O MTSM foi alvo de muitas criticas que o reforçaram ainda mais, uma vez que
a partir das críticas o MSTM ampliou e diversificou seu quadro de participantes que
até então era composto apenas por profissionais da saúde passou a contar com a
participação de diversos atores sociais, dentre eles destaca-se sindicalistas políticos,
usuários, familiares, entre outros, que motivados através de palestras, reuniões,
congressos e eventos se disponibilizaram a apoiar contribuindo dessa forma para
prover as bases para a transformação psiquiátrica.
A partir do movimento a reforma psiquiátrica ganha mais visibilidade conforme diz o
Professor Silvio Yasui:
1 Conforme Amarante (1995) o embrião do MTSM surge quando a Divisão Nacional de Saúde Mental (DINSAM), órgão do Ministério da Saúde, entra em crise, devido a denúncias das irregularidades administrativas, entre elas, a substituição de profissionais efetivos por estagiários (bolsistas) estudantes universitários e/ou profissionais recém-formados, que trabalhavam em condições precárias de atendimento nos hospitais sob a responsabilidade da DINSAM. A crise deflagra-se a partir de denúncias realizadas por esses profissionais, relacionadas à problemática insuficiência de recursos financeiros e humanos nas unidades e ineficiência no atendimento a população. Imediatamente após as denúncias os profissionais receberam apoio de outros atores políticos como, por exemplo, o CEBES, deslocando a discussão do âmbito local para a escala nacional. Assim nasce o MTSM, cujo objetivo é constituir-se em um espaço de luta não institucional, em um lócus de debate e encaminhamento de propostas de transformação da assistência psiquiátrica, que aglutina informações, organiza encontros e reúne trabalhadores em saúde, associações de classe, bem como entidades e setores mais amplos da sociedade. (AMARANTE, 1995, p. 52).
20
(...) passou a ser animado por uma nova geração de trabalhadores de Saúde Mental, que começou a ingressar nas instituições psiquiátricas em grande número no final dos anos setenta e, especialmente, início dos anos oitenta (YASUI, 1999, p. 74).
A partir deste movimento e outros campos de luta é que se passa a
protagonizar e a construir a denúncia da vidência dos manicômios, da
mercantilização da loucura, da hegemonia de uma rede privada, denunciando assim
o sistema nacional de assistência psiquiátrica, responsável por inúmeros casos de
torturas, corrupções e fraudes e dessa forma construindo coletivamente uma crítica
ao chamado “saber psiquiátrico” e ao modelo hospitalocêntrico na assistência às
pessoas com transtornos mentais. (Cf. BRASÍLIA, 2005).
Na Itália houve um processo de desinstitucionalização em psiquiatria e a
crítica ao manicômio que serviram de inspiração para revelar a possibilidade de
ruptura com os antigos paradigmas, um exemplo disto foi visto na colônia Juliano
Moreira, que abrigava mais de 2.000 internos nos anos de 1980, com base nisto
passaram a surgir propostas e ações para a reorientação da assistência. (BRASÍLIA,
2005)
Em 1987 aconteceu o II Congresso Nacional do MTSM (Bauru, SP), como o
lema “Por uma cidade sem manicômios”. Neste mesmo ano, é realizada a I
Conferência Nacional de Saúde Mental (Rio de Janeiro). (Brasil, 2005)
O termo desinstitucionalização significa deslocar o centro da atençãoda instituição para a comunidade, distrito, território. Este termo tem sua origem no movimento italiano de reforma psiquiátrica. (Hirdes, 2009 p.299)
A partir de meados de 1980 a concepção de desinstitucionalização começa a
amadurecer e em 1989 é lançado o projeto de Lei Paulo Delgado (PL 3657/1989),
inspirado sob as reivindicações do movimento de Reforma Psiquiátrica, sinalizando
a não abertura de novos leitos psiquiátricos e a substituição desse modelo por um
descentralizado, de base comunitária, propondo a perda da centralidade das
internações no tratamento.
Neste período, mas precisamente em 1987 surgem os Centros de Atenção
Psicossocial(CAPS) que são unidades de atendimento intensivo e diário aos
portadores de transtornos mentais. Instituídos como alternativa ao modelo centrado
21
no hospital psiquiátrico, que era caracterizado por períodos de longas internações e
extremo regime asilar, diferente desse os CAPS permitem que os usuários
permaneçam junto a seus familiares em suas comunidades, melhorando assim a
qualidade de vida do usuário desses serviços substitutivos.
O primeiro Centro de atenção psicossocial surgiu em São Paulo, no ano de
1989, como inicio do processo de intervenção da Secretaria Municipal de Saúde de
Santos (SP) em um hospital psiquiátrico, a casa de saúde Anchieta, local de maus
tratos e mortes de pacientes.
Essa intervenção teve repercussão nacional e através dela houve a
possibilidade de construção de uma rede de cuidados substituindo os hospitais
psiquiátricos, sendo assim implantados no município de Santos núcleos de atenção
psicossocial (NAPS) que eram tidos como principais, por serem responsáveis pelo
atendimento integral às demandas de sofrimento mental dos territórios em que se
localizavam.
As experiências ocorridas no município de Santos serviram como marco no
processo de reforma psiquiátrica brasileira juntamente com a instituição do 18 de
maio como Dia Nacional da Luta Antimanicomial que ajudou a popularizar a
discussão e a urgência da reforma.
Segundo Dias (2007) O Movimento Antimanicomial denuncia as condições de
segregação social dos portadores de saúde mental e defende mudanças de
concepção sobre a doença mental. Os portadores de sofrimento psíquico passam a
serem vistos como cidadãos de direito e o modelo hospitalocêntrico sofre
modificações, objetivando a criação e ampliação de espaços democráticos e
participativos.
No modelo tradicional um quadro simples de depressão era agravado devido
a falta de espaço para o dialogo entre, pacientes, médicos e as pessoas de seu
convívio. Considerando que “o asilamento compulsório só faz reproduzir a alienação,
contribuindo assim para a iatronização do portador de sofrimento mental”.
(BISNETO, 2007. P. 181). Além disso, “algumas morriam devido à violência, a
desnutrição, as doenças infectocontagiosas, ao abandono e ao descaso”.
(MACHADO, 2005. p. 12). O isolamento, correntes, prisões, choques e etc,
configuram as praticas de tratamento no decorrer da história.
22
Os CAPS e os NAPS são serviços distintos, em que os CAPS compreendem a
instancia intermediaria que supõe um hospital psiquiátrico, e o NAPS se insere como
dispositivo integral e substitutivo ao hospital. (AMARANTE E TORRE, 2011).
Os Centros de Atenção Psicossocial, entre todos os dispositivos de atenção à
saúde mental, é o que têm valor estratégico para a Reforma Psiquiátrica Brasileira.
A partir do surgimento desses serviços que se vê a possibilidade de organização de
uma rede substitutiva ao Hospital Psiquiátrico no Brasil (BRASIL, 2005).
Em 1992 acontece a aprovação das primeiras leis que determinam a
substituição dos leitos psiquiátricos em alguns estados brasileiros, através de uma
rede integrada de atenção à saúde mental, avanço adquirido através dos
movimentos sociais que foram movidos pelo projeto de Lei Paulo Delgado.
Neste período se mostra visível os contornos mais definidos da reforma
psiquiátrica, destacando a década de 90 que fica marcada pelo compromisso
firmado pelo Brasil na assinatura da Declaração de Caracas e pela realização da II
conferencia Nacional de saúde mental, passando assim a entrar em vigor as normas
federais regulamentando a implantação de serviços de atenção diária, fundadas nas
experiências dos primeiros CAPS, NAPS, e Hospitais-dia, e as primeiras normas
para fiscalização e classificação dos hospitais psiquiátricos.
A II Conferencia Nacional de Saúde Mental ocorrida em Brasília, no período
de 1 a 4 de dezembro de 1992, resulta de um prolongado processo democrático de
luta interligada com outros eventos que foram marco para a sua efetivação. Dentre
esses eventos destacamos IX Conferencia Nacional de Saúde, enfatizando o
controle social, definindo estratégias para a democratização do Estado e politicas
sociais. Foi por meio das mobilizações de diversos atores sociais que foi construída
a II CNSM.
A conferência abordou a discussão sobre os princípios e diretrizes da
Reforma psiquiátrica focando no processo de desistitucionalização e na luta
antimanicomial, desde então foram realizadas conferências municipais, regionais e
estaduais que contaram com uma maior participação de usuários e familiares. Nesse
mesmo período passa a ser vigente as normas federais que efetivarão os serviços
substitutivos de acordo com as vivências dos CAPS, NAPS e Hospitais-dia, serviços
de atenção diária, e as primeiras normas de fiscalização dos hospitais psiquiátricos.
(BRASIL, 1992).
23
A II Conferencia deliberou os conceitos de atenção integral e cidadania
fazendo referencia aos temas centrais: Modelo de atenção e direitos de cidadania.
Respeitando o modelo assistencialista, em ênfase a necessidade do cumprimento
da lei orgânica da saúde (Leis 8.080/90 e 8142/90) e efetivação da municipalização
da saúde, com o intuito de garantir assistência integral e substituição do modelo
hospitalocentrico através de uma rede de novos serviços diversificados e com maior
qualificação.
Os conceitos de Atenção Integral e Cidadania foram direcionadores das
deliberações da II Conferência, referentes aos temas centrais: Modelo de Atenção e
Direitos de Cidadania. Com respeito ao modelo assistencial, enfatiza-se a
necessidade do cumprimento da Lei Orgânica da Saúdee a efetivação da
municipalização da saúde, garantindo assistência integral e substituindo o modelo
hospitalocêntrico por uma rede de serviços diversificados e qualificados. Com
relação ao financiamento, entre outras recomendações, estão as de assegurar um
mínimo de 3% do orçamento municipal para a área; estabelecer prazos para a
progressiva desativação de leitos para usuários de longa permanência, substituindo-
os por lares abrigados; criar instrumentos que redirecionem os recursos destinados
à rede hospitalar contratada, em benefício da rede extra-hospitalar; estabelecer
formas de remuneração que viabilizem e incentivem a criação de serviços municipais
como Hospital-Dia e Centros de Atenção Psicossocial.
No decorrer dos anos foram realizadas experiências nos serviços substitutivos
de saúde mental, e através disso observou-se que os investimentos ainda estavam
em sua maioria direcionados aos hospitais psiquiátricos, e sentiu-se a necessidade
de avaliação da reforma psiquiátrica elencando estratégias para sua implementação.
Em 2001, mais precisamente em dezembro deste ano acontece a III
Conferencia Nacional de Saúde Mental, após alguns meses da promulgação da Lei
10.216 que regula a proteção e direitos das pessoas portadoras de transtornos
mentais e direciona o modelo assistencial, em que propõe a substituição dos
hospitais psiquiátricos por novas modalidades de assistência. Este projeto de lei
tramitou no congresso durante 12 anos, e sua aprovação atribuiu novas formas para
a reforma psiquiátrica no Brasil. É importante destacar que:
24
A Política Nacional de Saúde Mental, apoiada na lei 10.216/02,busca consolidar um modelo de atenção à saúde mental aberto e de base comunitária. Isto é, que garante a livre circulação das pessoas com transtornos mentais pelos serviços, comunidade e cidade, e oferece cuidados com base nos recursos que a comunidade oferece. Este modelo conta com uma rede de serviços e equipamentos variados tais como os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT), os Centros de Convivência e Cultura e os leitos de atenção integral (em Hospitais Gerais, nos CAPS III). O Programa de Volta para Casa que oferece bolsas 21 para egressos de longas internações em hospitais psiquiátricos, também faz parte desta Política (Portal da Saúde – Ministério da Saúde, 2011).
Através da lei 10.216 é possível observar as conquistas alcançadas em prol
do portador de adoecimento mental que resulta no resgate da cidadania, conquistais
estas que eram negadas no modelo da psiquiatria clássica. De acordo com a
leisupracitada Art. 2º , paragrafo único, são direitos da pessoa acometida de
transtorno psíquico grave.
I – ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades; II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde, visando alcançar sua recuperação pela inserção na família, no trabalho e na comunidade; III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e exploração; IV - ter garantia de sigilo nas informações prestadas; V - ter direito à presença médica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou não de sua hospitalização involuntária; VI - ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis; VII - receber o maior número de informações a respeito de sua doença e de seu tratamento; VIII - ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis; IX - ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental.
Ao analisar os direitos direcionados ao portador de transtorno mental aqui
exposto, observa-se que os mesmos possuem direcionamento direto com as
reivindicações do movimento de reforma psiquiátrica.
O portador de adoecimento mental passa a ser observado como cidadão de
direito e não apenas pela sua patologia, que conforme a lei que regulamenta, o
portador de transtorno psíquico grave passa a receber as devidas informações sobre
25
a doença e procedimento clinico, tendo direito ao tratamento de qualidade rompendo
com as antigas praticas inumanas baseadas em choques elétricos e tratamentos
tortuosos, possui acesso as redes de bases comunitárias assegurando assim o
direito ao convívio social, neste sentido, a pessoa com transtorno mental deixa de
ser um segmento desapropriado de condição cidadã e, devido as enormes lutas no
campo democrático, passam a ser reconhecidos como sujeitos de direitos, que
desfrutam de igualdade jurídica e de possibilidades de decisão, fatos esses
fortemente negados ao longo de toda a psiquiatria clássica. (Cf. BRASIL, 2005).
A Lei 10.216 considerada como um dos mais importantes avanços adquiridos
com o movimento de reforma psiquiátrica que dispõe sobre a proteção e os direitos
das pessoas portadoras de transtornos mentais redireciona o modelo assistencial
em saúde mental, nos remete ao debate sobre a reinserção social, expostas no
artigo 4° que redimensiona o modelo de assistência em saúde mental, explicitando o
convívio social a qual pertence o portador de transtorno mental, elenca o fim das
internações e enclausuramento da loucura.
Art. 4º A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.§ 1º O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio. (BRASIL, 2001)
A legislação apresentada elucida alguns avanços do modelo proposto pela
reforma psiquiátrica, que vão desde a substituição dos hospitais psiquiátricos por
serviços comunitários a obtenção de direitos regulamentados em lei que favorecem
melhorias para o tratamento em saúde mental e proporciona qualidade de vida para
os portadores de transtorno mental. Portanto destaca-se os serviços substitutivos de
saúde mental como sendo uma das conquistas evidentes no processo de reforma de
saúde mental, serviços estes que foram explicitados neste capitulo e dará
continuidade mais adiante com maior detalhamento.
26
2.2 SERVIÇOS SUBSTITUTIVOS DE SAÚDE MENTAL: UMA REFLEXÃO SOBRE
A INSERÇÃO DOS CAPS.
Os serviços substitutivos de saúde mental tiveram avanços através do
processo de desospitalização, a partir da extinção dos hospícios que serviu para a
diminuição dos leitos psiquiátricos dessa forma dando inicio ao processo de
desistitucionalização de pacientes com longas internações e maus tratos. Um dos
exemplos de serviço substitutivo são os CAPS (Centro de Atenção Psicossocial),
que se caracterizam pelo tratamento diferenciado, clinico e diário, uma maneira de
evitar internações e proporcionar uma nova reinserção do portador de adoecimento
mental em sociedade, com base nisto podemos afirmar que os CAPS não são
complementos dos hospitais psiquiátricos, mas sim uma substituição ao modelo
asilar. (Cf. LIRA, 2012)
Considerando que o CAPS é norteado por ações que fazem a intermediação
do hospital e a comunidade, entende-se por estrutura intermediaria que:
uma unidade de tratamento em saúde mental que se introduz num sistema hierarquizado de cuidados, indo da internação hospitalar ao tratamento ambulatorial e ao suporte da comunidade (...). É considerado (...) como uma estrutura de passagem, na qual os pacientes permanecem durante um determinado tempo até adquirirem condição clínica estável, de modo a poderem continuar o tratamento em definitivo em equipamentos com características ambulatoriais.(YASUI, 1999, p. 47).
Com base nisto os CAPS deveriam ser vistos como principais unidades em
complexo de atendimento em saúde mental, inserido em um sistema hierarquizado
tendo como principio a assistência e proporcionando a transmissão de experiências
para outros profissionais. (Cf. YASUI, 2006)
Há nos municípios do Brasil uma rede de atenção aos portadores de
adoecimento mental, esta rede organizada pelos CAPS que servem como
articuladores estratégicos da politica de saúde mental. As experiências vivenciadas
na França, EUA e Itália são consideradas fontes inspiradoras universais. (BRASIL,
2005)
27
Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) têm sido um outro grande avanço no processo de Reforma Psiquiátrica, tendo como finalidade prestar um atendimento clínico diário, evitando assim internações em hospitais. Em todos os municípios do Brasil há uma rede de atenção às pessoas com transtornos mentais que é organizado pelos CAPS. Essas instituições têm exercido papel estratégico nesse processo de Reforma Psiquiátrica Brasileira, pois é sua função prestar atendimento diário e diverso (como atendimento clínico e reinserção social através do exercício da cidadania e do acesso aos direitos civis) a pessoas que sofrem de transtornos mentais, evitando assim a inserção destas nos hospitais psiquiátricos. “Não devem funcionar, portanto, como complemento dos hospitais psiquiátricos, mas como substituto desses.” (COSTA et al., p.07 – 08).
Essa forma de serviço substitutivo em saúde mental é implementado como
um espaço terapêutico, um intermédio entre a comunidade e o hospital, prestando
auxilio na reintegração social e oferecendo assistência psicoterápica, com o intuito
de propor uma melhor atenção psicossocial, cumprindo também papel estratégico na
organização da rede de cuidados por meio do direcionamento local das politicas e
programas de saúde mental, desenvolvendo projetos, acompanhando usuários de
residência terapêutica, prestando assessoria no trabalho dos agentes comunitários
de saúde e cuidado de equipes em domicilio.
Aos CAPS compete o acolhimento e atenção às pessoas com transtornos
mentais graves, resguardando e ao mesmo tempo fortalecendo os vínculos do
usuário em seu território. Portanto o CAPS tem autonomia como clinica direcionada
a atentar a responsabilização do usuário no andamento do tratamento.
Os Centros de Atenção Psicossocial começaram a surgir nas cidades
brasileiras na década de 80 e passaram a receber uma linha específica de
financiamento do Ministério da Saúde a partir do ano de 2002, momento no qual
estes serviços experimentam grande expansão. São serviços de saúde municipais,
abertos, comunitários, que oferecem atendimento diário às pessoas com transtornos
mentais severos e persistentes, realizando o acompanhamento clínico e a
reinserção social destas pessoas através do acesso ao trabalho, lazer, exercício dos
direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários. (BRASIL, 2005)
A atuação dos CAPS ocorre por territórios, sendo estes entendidos não somente como uma área geográfica, mas “é fundamentalmente constituído pelas pessoas que nele habitam, com seus conflitos, seus interesses, seus amigos, vizinhos, sua famílias, suas instituições,
28
seus cenários (igrejas, cultos, escolas, trabalho, boteco, etc.)” (BRASIL, 2004a, p. 11).
É evidente que a expansão dos CAPS contribuiu para uma melhoria na
assistência prestada ao portador de transtorno psíquico grave, mas ainda há muito á
ser feito, o ministério da saúde propõe variados parâmetros que precisam serem
implementados que apesar de sua expansão nos municípios brasileiros ainda há
desigualdades estruturais presentes nessas regiões.
Dentre as informações supracitadas não se pode deixar de falar da criação do
primeiro CAPS, que foi o Centro de Atenção Psicossocial Prof. Luiz Cerqueira na
cidade de São Paulo em 1986, sendo produto das lutas do MTSM se definindo
inicialmente como serviço intermediárioarticulado aos Núcleos de Atenção
Psicossocial (NAPS), de Santos, em 1989, se vistos como serviços substitutivos.
Em meados de 2010 já havia no território cearense 96 CAPS funcionando conforme
as particularidades de cada município, no que diz respeito a condições econômicas,
politicas, culturais e históricas.
Expressando projetos singulares, orientados por referenciais teóricos diversos, essas experiências alcançaram uma significativa relevância no cenário nacional ao assumirem a defesa e a garantia dos direitos de cidadania de pessoas com transtornos mentais e demonstrarem a possibilidade de implementação de serviços e de uma rede diversificada de atenção em saúde mental que viabilizasse a transformação da lógica asilar. (NICÁCIO, 2003, p. 47).
Por meio do surgimento dos NAPS de Santos e do amplo conjunto de
transformações ocorridas também é importante mencionar o projeto de lei nº
3957/89 do deputado federal Paulo Delgado, que se direciona para a extinção
definitiva dos manicômios e sua substituição por serviços assistenciais. Este projeto
só é aprovado em 2001 como Lei nº 10.216, após 12 (doze) anos de tramitação no
congresso com essências mudanças em seu texto.
Anterior às experiências significativas e relevantes obtidas com o avanço dos
CAPS e NAPS que antecedem a aprovação da lei federal de reforma psiquiátrica,
encontram-se oito leis estaduais em vigor a lei nº 9.716/92 do Rio Grande do Sul, a
nº 9.716/92 de Pernambuco, a nº 5.267/92 do Espírito Santo, a nº 12.151/93 do
29
Ceará, a nº 6.758/95 do Rio Grande do Norte, a nº 11.802/95 de Minas Gerais, a nº
11.189/95 do Paraná e a nº 975/95 do Distrito Federal. (BRASIL, 2002).
Há também algumas portarias federais que se formularam que legitimam as
experiências das praticas adquiridas nos serviços oferecidos pelos CAPS/NAPS, em
destaque as de nº 189/91 e nº 224/92 do Ministério da Saúde. O objetivo destas
portarias foram de regulamentar, oficializar e viabilizar a construção de novos
serviços de atenção em saúde mental no Brasil. A portaria de nº 224/1992, também
se destacou pelo seu incentivo na criação de varias unidades assistenciais como o
nome CAPS e NAPS, que segundo YASUI (1999:113), ”acabaram por se
transformar em sinônimos de unidades assistenciais de vanguarda”.
Ao se referir aos novos serviços de saúde mental (CAPS/NAPS) o ministério
da saúde os tornam distintos no que se refere às experiências tendo em vista que os
modelos são idênticos, onde o CAPS classifica-se como de ordem intermediaria e o
NAPS como serviço substitutivo, diferença esta não apontada em portarias
anteriores, só veio a ser mencionada a real noção de serviço substitutivo na portaria
336/2001 que define os novos serviços como CAPS, excluindo o termo NAPS das
politicas de saúde mental.
A partir dessas portarias é que se dá a construção dos “novos serviços”
proporcionando o acréscimo no financiamento da saúde de muitos municípios.
Amarante e Torre (2001) atentam a importância do significado de “novo”, indicando
uma perspectiva contra hegemônica com relação ás praticas antecedentes.
[...] serem denominados “novos” não garante que os serviços de saúde mental criados sejam mediadores e operadores de novas formas de intervenção no trato com a loucura ou que sejam substitutivos do modelo manicomial. (AMARANTE & TORRE: 2001 p.32).
O que os autores querem dizer é que mesmo sendo denominados
“novos”,não é garantia de forma nenhuma que os serviços sejam de caráter
propriamente substitutivo, ao contrario disto podemser vistos como apenas
atualizações da psiquiatria, pois ao invés de serem “serviços substitutivos” são
“serviços modernizados”,ou seja, atualizações de praticasdos hospícios. Entende-se
que esse discurso trata-se da necessidade de desconstrução do modelo
hospitalocêntrico para a sociedade e para os trabalhadores da saúde mental,
30
abordando a relação da sociedade com a loucura e a implantação dos chamados
“novos serviços” que estão ligados a simples atualização dos sistemas de saúde,
deixa de lado a não problematização dos princípios da reforma psiquiátrica, dessa
forma camufla a origem e função dos serviços substitutivos acarretando assim uma
homogeneização.
Os CAPS atendem a usuários diversificados de acordo com a diversificação
que há entre as unidades, pois são vários tipos de unidades terapêuticas que se
dividem conforme a categoria de usuários que vão desde pessoas com transtornos
mentais graves e persistentes, usuários com histórico de dependência de drogas
psicoativas á crianças e adolescentes que sofrem com transtornos mentais.
Os centros de atenção psicossocial se dividem em CAPS I, II e III que são
responsáveis pelo atendimento diário e continuo de adultos que sofrem com
transtornos graves e persistentes, os CAPSi se destina a atenção de crianças e
adolescentes com transtornos mentais, oferecendo atendimento diário e o CAPSad
direciona-se a assistência a população com transtornos decorrentes do uso e
dependência de substancias psicoativas. Dependendo do grau de comprometimento
e evolução clinica o usuário podem ser inseridos em três modalidades de atenção:
intensiva, semi-intensiva e não intensiva, contando com uma equipe de profissionais
especializados e interdisciplinares que busca interagir com o usuário e envolver
também familiares e comunidade em geral.
São diversas atividades desenvolvidas pelos CAPS, destacando-se o
acompanhamento do tratamento com medicamentos, atendimento em grupos e
individual, atendimento psicoterápico, visitas domiciliares, oficinas culturais, uso de
atividades comunitárias entre outras atividades. Um dos objetivos do centro de
atenção psicossocial é o de inserir ou reinserir os usuários na sociedade, tornando-
os cidadãos com o intuito de fazê-los conquistar ou reconquistar seu cotidiano.
Os centros de atenção psicossocial se destacam ao se inserirem no cenário
de mudanças constituídas com a reforma psiquiátrica juntamente com a
incorporação de outros serviços e inserção de novos sujeitos na atenção á pessoa
em sofrimento mental, como a família, a comunidade, os profissionais de saúde e
outros campos, resultando no novo modelo asilar de assistência. Através da
inserção desses serviços que substituíram o modelo psiquiátrico de lidar com a
doença mental implantados no Brasil ocorreram significativas mudanças que não se
31
pode deixar de mencionar, dentre elas destaca-se o contato entre o usuário e o meio
social, continuam frequentando os espaços de cunho comunitário, mas de maneira
nenhuma abrem mão de suas vidas ativas. Os cenários de reabilitação e
ressocialização contribuem para a promoção da saúde dos sujeitos inseridos na
rede de apoio. (Cf. AMORIM, 2008)
Elencamos aqui os benefícios adquiridos através da reforma psiquiátrica, o
avanço na saúde publica e as melhorias conquistadas com a inserção dos CAPS em
prol da saúde mental, mas não se pode deixar de almejar mais avanços, mais
conquistas, mais melhorias neste campo. É correto afirmar que mesmo com o que já
foi alcançado através da reforma psiquiátrica, a mesma em seu processo ainda não
esta completa, nota-se ainda uma grande necessidade de maiores esforços para
fortalecer as bases praticas e conceituais na assistência qualitativa e digna para os
usuário dos serviços em saúde mental.
2.3 SERVIÇOS SUBSTITUTIVOS DE SAÚDE MENTAL: UMA REFLEXÃO SOBRE
A INSERÇÃO DOS SRT´S.
Nestas novas moradias da reforma psiquiátrica a modernidade dos oitocentos nos adverte que habitar e clinica podem ser um vagão ferroviário, uma outra máquina, um artificio, uma ferramenta, entre outras. A modernidade do agora nos sugere que as portas e janelas destes novos serviços devem esta sempre abertas, deixando entrar conflitos, memorias insurgentes, produzindo experimentações de casas e clinicas, provisórias, inacabadas, inspiradas nas alegrias e dores dos homens da imanência. (BAPTISTA, 2005, p.8)
Antes dos SRT´s se tornarem dispositivos da rede de saúde mental, é
possível constatar algumas experiências que surgiram em meados da década de
1990. Como exemplos dessas experiências temos a criação de residências semi-
autônomas, que se denominavam “moradias”, “Lares protegidos” ou “pacientes
moradias”, uma dessas foram implantadas no Hospital Colônia de Barbacena (MG) e
os lares abrigados do Juquery /SP. (Cf. AMORIM, 2008).
Ao longo do processo de reforma psiquiátrica o SUS tem se dedicado com
empenho a desinstitucionalização e reintegração de pessoas com transtornos
mentais graves e persistentes nas comunidades. Nesse contexto surge o
financiamento de serviços residenciais terapêuticos (SRT) como componentes
decisivos da politica de saúde mental do Ministério da Saúde (MS) para a
32
concretização das diretrizes de superação do modelo de assistência dos hospitais
psiquiátricos.
Os SRT´s foram considerados recursos de atenção psicossocial no inicio dos
anos 90, em São Paulo, mais precisamente em Campinas onde foi inaugurada a
primeira residência em 1991, além dessas ocorreram outras experiências em Santos
(SP), Rio de Janeiro (RJ) e Porto Alegre (RS). (Cf. AMORIM 2008).
As residências terapêuticas são casas localizadas na zona urbana destinadas
a pessoas com longos históricos de internação em hospitais psiquiátricos, ou que
perderam total vinculo com familiares e dessa forma não possuem suporte
comunitário, identidade social ou histórica. Estes serviços se configuram como
equipamentos de saúde implantados com o intuito principal de garantir o direito a
moradia e auxilio ao processo de reintegração comunitária que em certos casos é
necessário devido a resistência de adaptação por parte de alguns usuários do
serviço, sendo este um dos deveres dos SRT`s para a reintegração social que
busca promover também além do direito de moradia a garantia do direito a
circulação na cidade, sendo estes considerados como direitos fundamentais
constituídos por meio da implantação dos serviços residenciais terapêuticos
instituídos nos municípios. (Cf. AMORIM, 2008)
Denominadas residências estes serviços são subdivididos e considerados
únicos, respeitando as necessidades, hábitos e dinâmica de seus moradores. Este
serviço residencial acolhe, no máximo, oito pessoas. Um cuidador é encarregado ao
apoio aos moradores em tarefas, conflitos e dilemas do morar, co-habitar e do
circular na cidade. Cada SRT deve esta vinculada a um CAPS e operar junto à rede
de saúde mental do território.
Os serviços residências terapêuticos são regulamentados pelo MS no ano
2000 por meio da portaria 106/2000 (Brasil, 2004ª), o texto define esses serviços
como moradias “fora dos limites das unidades hospitalares”, destacando a função de
substituição do modelo de internamento hospitalar psiquiátrico. A portaria ressalta o
caráter publico das residências e estabelece o numero máximo de até oito
moradores e, além disso, vincula a implantação dos SRT´s á redução equivalente de
hospitais psiquiátricos.
Estes tipos de serviços são de extrema importância no procedimento de
reorientação do modelo assistencial em saúde mental em 2001 e previsto na já
33
referida lei federal 10.216/2011. Os serviços terapêuticos residenciais são
considerados importantes também por serem dispositivos que se articulam tanto
coma rede de atenção de saúde básica, especializada e intersetorial. Articula-se
com os aspectos da vida social de seus usuários mobilizando apoios públicos,
privados, comunitários e individuais.
A portaria nº 106/2000 estabelece a interligação dos SRT´s a algum serviço
de referencia, que podem ser o CAPS, serviço ambulatorial em saúde mental ou
equipe especializada em saúde da família direcionada a saúde mental. No artigo nº
5 da portaria supracitada se estabelece que os SRT´sdevem esta sob gestão local
vinculado ao serviço ambulatorial mais próximo e poderá ter parceria de
organizações sociais sendo que esta organização deve ser supervisionada por um
serviço ambulatorial.
Para viabilizar este novo serviço de atenção, o MS antecipa o pagamento de
R$ 10.000 (dez mil reais) para cada SRT criado, a fim de prover a moradia de
recursos material necessário. (M.S 2004b).
Segundo Vasconcelos (2006) há uma grande variedade de estruturas e
residências no Brasil, tais como os lares abrigados, as casas de passagem, as
famílias substitutivas e as residências terapêuticas. Com relação a isto Albuquerque
(2006) completa: “todos com a função mediadora na construção de outro lugar social
para a loucura.”.
Observa-se que esta variedade de estruturas justifica-se em resposta aos
diversos níveis de cuidado essenciais a reabilitação psicossocial do paciente e não
apenas restrito aos internos de longas internações, ainda que este seja o publico
alvo. Neste sentido “o principio básico que orienta a proposta deste leque mais
amplo de opções residenciais são dispositivos adequado à variedade de quadros
diferenciados de dependência e autonomia, à situação social, família, comunidade e
ao desejo expresso em cada usuário”.
Os SRT´s ganharam folego em expansão a partir do ano de 2002, quando o
país estava com 85 residências , e em 2005 atinge o numero de 357. No entanto, a
expansão desses serviços ainda é lenta comparada à demanda das diferentes
regiões do país. (DELGADO, 2006).
34
Com base nestes dados nota-se que apesar dos avanços obtidos com a
expansão destes serviços residenciais ainda há um grande contingente de pessoas
necessitadas dos mesmos, fazendo-se necessária a ampliação da rede de
assistência residencial em todo o país. A extensão dos SRT´s encontra grandes
desafios, que baseado em Furtado (2006) esses desafios vão desde questões
relativas aos trabalhadores, aos usuários, comunidades, outros setores até questões
relativas à gestão, funcionamento e legislação desses serviços.
Com relação aos pacientes em sua pesquisa Amorim apud Furtado (2006)
aponta positivamente o fato dos profissionais exporem como principal problema
enfrentado pelos usuários, o receio em deixar o hospital por medo do desconhecido,
temendo as novas experiências que se daria com a mudança para uma residência.
Esse fato torna-se positivo, pois não é elencado eventuais limitações dos pacientes.
Ainda sobre os desafios Amorim apud Furtado destacam o problema dos
trabalhadores que exercem funções nos hospitais psiquiátricos que temem perder o
emprego com a ampliação da rede de assistência residencial. Isso nos atenta para o
baixo índice de envolvimento por parte destes profissionais para a implantação de
novas residências. Esse ponto é visto como um fator limitante para à expansão dos
SRT´s, visto que o envolvimento e a militância dos trabalhadores é fator fundamental
para os avanços da reforma em todos os níveis. (Cf. TORRE & AMARANTE, 2001).
Para tais autores existem alguns desafios a serem enfrentados pelos serviços
residências, tais como: dificuldade em obter a documentação oficial dos moradores,
efeitos negativos por parte do setor judiciário no que diz respeito a interdição dos
moradores, no que remete a comunidade destaca-se a dificuldade em alugar
imóveis , evidencia-se a recusa por parte dos proprietários de imóveis e refutaria por
parte dos vizinhos.(AMORIM;FURATDO, 2006)
Elencamos os serviços substitutivos de saúde mental (SRT´s e CAPS)
destacando suas concepções e características como também apontando alguns
desafios gerais encontrados na literatura deparados no Brasil. Continuaremos esta
discussão mais adiante nos próximos capítulos, onde abordaremos a instituição e
ampliação destes serviços na cidade de Natal/RN, com o intuito de descobrir se tem
ou não produzido alternativas para o cuidado em seus paradoxos no âmbito desses
dispositivos.
35
3. REFORMA PSIQUIATRICA EM NATAL/RN: AVANÇOS X RETROCESSOS.
As marcas históricas da assistência em saúde mental no município de
Natal/RN noséculo XIX acompanha a tendência hegemônica no Brasil, que passa a
investir na construção dos manicômios, hospícios e hospitais psiquiátricos, cujo
intuito era ‘resguardar a sociedade das incomodas e inconvenientes expressões da
loucura’ (LIRA apud SANTOS, 2007 p. 73). Ressalte-se que nesses ambientes,
além dos “loucos” também eram segregados os ditos marginalizados
(mendigos/moradores de rua). Portanto, é nessa lógica que em 1882, foi criado e
implementado o primeiro espaço destinado à reclusão e segregação social, o
Lazareto da Piedade do Natal.
Naquela época não havia cuidados médicos para com os portadores de
transtorno mental, além disso, tais indivíduos eram vistos como perigosos, uma
verdadeira ameaça à sociedade.
Acreditava-se ser ‘loucos’ pessoas perigosas, que deveriam ser isoladas, presas, acorrentadas, e castigadas, pois eram incômodos, barulhentos, e envergonhavam a família, que deveria abandoná-los, pois não tinham possibilidade nenhuma de cura, não merecendo, portanto o sacrifico de despesas inúteis por parte do governo e dos parentes. (SUCAR, 1993, p. 26, apud SANTOS, 2007, p. 73-74).
Mas que isso de acordo com Lira (2012) naquele período a problemática da
loucura era vista como um fato irreversível, com base nesta visão não se fazia
necessários investimentos em ações terapêuticas. Apenas a partir de 1916 que os
hospitais psiquiátricos passam a oferecer serviços de saúde em Natal/RN. Nesse
sentido
“as práticas desenvolvidas nos espaços de reclusão eram as mesmas citadas nos itens anteriores: enclausuramento, castigos, torturas físicas e psicológicas e mortes, eram habituais no tratamento oferecido ao portador de sofrimento psíquico”. Em Natal/RN, bem como no restante do país, na abordagem ao fenômeno da loucura a exclusão e intolerância eram as principais medidas “terapêuticas” adotadas. (SANTOS, 2007, p. 74).
36
Segundo Lira (2012, p, 42) foi com a chegada do médico psiquiatra João da
Costa Machado em 1936, que o parâmetro de assistência em saúde mental no
município de Natal começa a transformar-se, expressão de sua criticaao modelo
manicomial que se encontrava vigente, com o medico também defende a
importância da equipe multiprofissional e de inserção dos familiares e usuários para
a construção de uma rede ampla de serviços. Observando a realidade de Natal,
naquele período, o referido psiquiatrareivindicou e propôs que o Estado construísse
um Hospital Colônia, diferentemente dos que já havia.
[...] A intenção de Machado era criar um hospital moderno, humanizado que dispusessem de equipamentos de qualidade, profissionais qualificados, equipes multiprofissionais (psicólogos, odontólogos, enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas, bioquímicos, ginecologista, cirurgião, neurologista, e psiquiatra) e que oferecesse uma gama de serviços, como: laboratórios, raios-X, farmácia, biblioteca, museu, setor de pesquisa. (SUCAR, 1993, apud SANTOS, 2007, p. 76).
O projeto reivindicado de um hospital colônia só foi efetivado em 1957, e
outras propostas impostas pelo psiquiatra foram retardadas ou não foram
compreendidas com precisão. (Cf. LIRA, 2012, p. 42). Tão mal compreendida, que
de fato a criação do Hospital Colônia João Machado (HCJM) reproduziu o modelo
asilar e manicomial.
De acordo com Santos (2007), em 1946, foi implantado o ambulatório de
Higiene Mental, sob direção de João Machado, sendo considerado a primeira ação
de assistência em saúde mental extra-hospitalar em Natal/RN. E, que neste mesmo
ano foi inaugurado o primeiro hospital psiquiátrico privado do município, a Casa de
Saúde de Natal em seguida a Casa de Repouso Santa Maria. (SANTOS, 2007). A
atenção em saúde mental tem seu surgimento por meio do modelo asilar seguindo
assim até o final da década de 1980, após esse período surge no RN à luta em prol
da Reforma Psiquiátrica (RP), com seus princípios e diretrizes direcionados a mudar
a assistência em saúde mental no RN.
37
Segundo Bezerra (2008, p, 64) a Secretaria Municipal de Saúde de Natal
(SMS/Natal) foi instituída em 1986 sob influencia das mudanças na politica de saúde
propagadas pelo Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (MRSB), principalmente
no que se refere à descentralização e municipalização da saúde.
Entretanto somente a partir das resoluções da II CNSM foi promovida a
criação de uma rede de atenção à saúde mental para aos poucos ir substituindo os
hospitais psiquiátricos conforme preconiza a perspectiva da reforma psiquiátrica. De
acordo com a autora percebe-se que é a partir destes episódios que se inicia o
processo de desinstitucionalização por meio da implementação da rede de serviços
substitutivos no município de estabelecida formalmente em 1992. Até então o único
meio de assistência a pessoa com transtorno mentalno RN, se resumia a leitos
hospitalares.
Segundo Rosa (2006, p, 91) o RN foi o segundo Estado do Nordeste a criar
um NAPS, o qual foi implantado no município de Natal (RN) sendo o primeiro criado
no interior do Ceara, mais precisamente em Iguatu no ano de 1991. Embora Dias
(2007, p, 44) aponte o RN como sendo o primeiro Estado nordestino a implantar
esse tipo de núcleo no distrito sanitário leste de Natal.
Os dados da pesquisa realizada por Dias apud Rosa (2006) apontam que a I
Conferencia de Saúde Mental de Natal (RN), realizada em 1992 deliberou as
diretrizes da primeira proposta de assistência à saúde mental de acordo com os
pressupostos reformistas, chamada de ‘proposta de reorientação da atuação em
saúde mental no município de Natal’.
Refletir sobre o processo de Reforma Psiquiátrica Potiguar requer resgatar o
contexto que permeou o referido processo, considerando-se que a luta em prol da
RP ocorre concomitante à luta pela RSB, cujo marco maior foi a realização da 8ª
Conferencia Nacional de Saúde (CNS), em meados de 1986, a qual expressou o
auge da luta pela formulação e adoção do conceito ampliado de saúde que resultou,
na formulação do SUS norteado por princípios e diretrizes de universalidade,
igualdade, integralidade, participação popular, descentralização e hierarquização
entre outros, enfatizando a municipalização da saúde como a principal estratégia a
ser priorizada para efetivar a descentralização preconizada.
38
Não é à toa, que exatamente em 1986é que foi criada a SMS/Natal (RN).
Nesse contexto de efervescência da luta pela RSB, concomitante a criação da
SMS/Natal, segundo Dias (2007) vinculados a esse processo prosseguiram
acontecimentos importantes para a politica de saúde mental no referido município,
dentre os quais destacam-se:
a) I Conferencia Municipal de Saúde Mental (I CMSM);
b) II Conferência Estadual de Saúde Mental (II CESM) que derivaram lutas cujo
objetivo estava em buscar o resgate afetivo do direito a uma vida digna para os
portadores de adoecimento mental;
c) II CMSM no município. Destacando assim a aprovação da reforma psiquiátrica
que propôs a extinção dos manicômios e a substituição dos mesmos por uma
rede de atenção diversificada.
Como resultado dos intensos debates e proposições aprovadas nos citados
eventos, foram propostos os primeiros dispositivos substitutivos de atenção à saúde
mental em Natal (RN), precisamente os NAPS e os CAPS, ambulatórios de saúde
mental, centros de convivência, hospitais dia/noite, leitos e enfermarias em hospitais
gerais, lares abrigados emergenciais e urgências. Enfim, abre-se o debate sobre o
amplo leque de dispositivos que visam substituir o antigo método assistencial no que
diz respeito à atenção ao portador de sofrimento psíquico grave, que antes era
limitado aos leitos hospitalares, passa a visar à implantação destes serviços como
prevê a reforma psiquiátrica.
Juntamente com esse processo de debate sobre os serviços previstos para
serem implantados em Natal, havia a preocupação em capacitar o trabalhador da
área da saúde, nesse sentido foi iniciado um projeto de capacitação em parceria do
M.S, UFRN, SESAP/RN, SMS/NATAL que ofertaram cursos com o intuito de
qualificar trabalhadores em saúde mental, foram duas especializações, uma em
saúde publica e outra em saúde mental. Essa capacitação ocorreu em agosto de
1992 a 1993, com carga horaria de 700 horas, com a participação de discentes,
psicólogos, assistentes sociais e alguns psiquiatras, como também atores envolvidos
39
diretamente na reforma psiquiátrica em nível nacional tais como: Dr. Pedro Gabriel
Godinho Delgado e Drª. Ana Maria Fernandes Pitta, entre outros. (DIAS, 2007).
A SMS de Natal se empenhou em aperfeiçoar sua rede de saúde mental,
observa-se isto desde os anos 90 onde se iniciou a implementação dos serviços
substitutivos ao modelo hospitalocentrico com o intuito de diminuir a hospitalização.
A proposta da SMS/Natal priorizava a valorização do espaço ambulatorial e
pretendia criar espaços para acolher os portadores de problemas psíquicos.
(BEZERRA, 2008)
Através da iniciativa de organização da SMS é implementado o primeiro
dispositivo direcionado a assistência aos portadores de adoecimento mental, mais
especificamente o CAPS II no Distrito Leste, em junho de 1994, sendo este
direcionado ao atendimento aos portadores de transtornos mentais graves e
persistentes, a partir dos 16 anos.
Devido à enorme demanda foi necessário construir um segundo CAPS em
Junho de 1995 foi no distrito Oeste (assim denominado CAPS Oeste) e visando
amenizar a demanda de usuários que se fazia em grande numero, neste mesmo ano
foi criado outro dispositivo denominado CAPS leste, mais precisamente no distrito
leste,e não parando por ai em 1996 é criado o terceiro dispositivo denominado
CAPSad Leste, observa-se a tamanha necessidade desses serviços e se faz
necessário mencionar que o município de Natal RN do Brasil na categoria da RP
para dispositivos na especialidade de Álcool e outras drogas. É importante ressaltar
que esse processo de concretização da RP no município e o empenho da SMS para
conseguir por meio destes dispositivos uma significativa, contribuição para a
redução das internações psiquiátricas conforme as diretrizes previstas na reforma.
Em meio a tantos avanços e conquistas é importante elencar os desafios
enfrentados para a implementação desse processo inserido no contexto histórico da
reforma psiquiátrica potiguar, dentre os quaisdestacam-se as questões de natureza
politica sanitária e ideológica que de certa forma enfraqueceram o progresso do
processo no município.
(...) devido às mudanças politicas no Estado, ocorreram poucos investimentos na área da saúde mental e verificou-se que o processo de reforma em Natal permaneceu parado por alguns anos, e nenhum outro serviço foi criado. (BEZERRA, 2008, P, 48)
40
A Lei Estadual nº 6.758/95 reforçou o processo de implementação da reforma
psiquiátrica, mais especificamente nos anos de 1993 a 1995 com a aprovação na II
CNSM. Conforme a lei supracitada que dispõe sobre a adequação dos hospitais
psiquiátricos, leitos psiquiátricos em hospitais gerais, construção de novas unidades
e outras providencias (JACOBINA, 2003.) observa-se como precisão no seguinte
Parágrafo e artigos da referida Lei:
Parágrafo único. No prazo de 6 (seis) anos, a partir da publicação desta Lei, será realizada reavaliação de todos os hospitais psiquiátricos pela Secretaria Estadual de Saúde com vista à renovação da autorização de funcionamento destes estabelecimentos. O Art. 1º que diz ser proibida a construção e ampliação de hospitais psiquiátricos no território do Estado do Rio Grande do Norte. Art. 2º. Serão permitidas obras nos hospitais psiquiátricos existentes, somente quando objetivarem melhorias, modernização e adequação das estruturas e instalações, mediante autorização da Secretaria de Saúde nos termos e condições desta Lei.
Conforme Dias (2007), a implantação dos dispositivos de atenção nas
comunidades foram vistas como principal estratégia de implementação da reforma
psiquiátrica em substituição ao modelo manicomial de outrora, de acordo com a
aprovação na II CNSM.
‘A criação de equipes multidisciplinares permitiu a evolução de discussões para a implantação dos NAPS, CAPS e unidades de álcool e drogas. Tais equipes foram assessoradas por atores da reforma psiquiátrica que se encontravam vivenciando experiências de implantação dos serviços substitutivos em Santos/SP, São Paulo/SP e Rio Grande do Sul/RS, além de realizações de oficinas para organização dos serviços promovidos pela SMS via coordenação de saúde mental’. (DIAS, 2007, p. 46).
Na interpretação de Dias (2007) os anos de 1996 e 1998 demarcaram
acontecimentos imprescindíveis para a efetivação da reforma psiquiátrica em Natal.
Tais acontecimentos destacaram-se como marco do movimento reformista no
município. Entre eles estão mais precisamente:
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1) As auditorias realizadas pela SESAP/RN, com vistas ao levantamento do
perfil dos usuários dos três hospitais psiquiátricos da cidade – PAD e o
PNASH;
2) A vinda da caravana do M.S para a auditoria;
3) A SMS na gestão plena intensificando a discussão na mídia local, sobre a
RPB;
4) O seminário que discutiu a saúde mental nos hospitais gerais que gerou
as lutas no Hospital Universitário Onofre Lopes;
5) Cursos de capacitação para os médicos que focou na atenção a criança e
ao adolescente;
6) A clinica da psicose e o uso racional de medicação;
7) Discussões sobre a mínima equipe de saúde mental no PSF;
8) Realização do encontro do CONASEMS, sediado em Natal, contando com
a participação de 150 pessoas;
9) Realização de acessórias e capacitação relacionada a álcool e drogas;
Realização de oficinas nos NAPS sobre os direitos civis dos usuários;
Diminuição nas internações e levantamento da demanda dos usuários.
Portanto, para Dias (2007, p. 49), “todo esse movimento por um lado foi visto
como um momento de muitos conflitos, mas por outro lado NATAL/RN alcançou
visibilidade em nível nacional”.
Pelo que foi exposto, percebe-se que durante os anos 1999 a 2001 a cidade
de Natal foi palco de diversos acontecimentos que destacou a cidade em nível
nacional, onde por meio dos eventos aqui mencionados foi que o município
implantou o cenário reformista no que diz respeito à saúde mental. É importante
destacar a articulação entre SMS, SESAP/RN, M.S e outras entidades que juntos
foram considerados indispensáveis para a implementação da Reforma Psiquiátrica
no RN.
De acordo com Dias (2007) é importante destacar as mudanças ocorridas
tinham como característica assegurar coordenações com perfil técnico, entre os
profissionais que integravam o movimento da RP em Natal. Nesse sentido, se deu, a
42
modificação na coordenação de saúde mental, antes coordenada pela psicóloga
Elizabete Freitas passando para Maristela Pinheiro, assistente social já inserida na
equipe coordenadora de S.M desde o inicio. Com a alteração na coordenação na
área de assessoramento e supervisão, intensificaram-se as reuniões e supervisões
tendo como consequência o amadurecimento e comprometimento por parte da
equipe que a partir disso favoreceu as intervenções com os usuários e familiares
envolvidos nos eventos que lhes eram proporcionados.
Ainda neste período, foram desencadeados trabalhos de inclusão por meio do
estabelecimento de parcerias com a Casa de Ofícios, que resultou no oferecimento
de cursos de capacitação para as pessoas com transtornos mentais e usuários dos
serviços de saúde mental. A integralidade das ações tomou forma na realização em
2000, de oficinas preparatórias para a construção do projeto denominado de
“Loko.motiva”.
A partirda escolha do nome do projeto, numa interface entre trabalhadores,
usuários e familiares dos serviços de saúde mental existentes em Natal, foi criado
um núcleo de produção de pintura de camisetas e telas, o que viabilizou a realização
de oficinas interativas, e a participação e comercialização dos produtos em feiras de
artes locais e nas feiras “ Brasil mostra Brasil”, em Natal/RN e João Pessoa/PB, bem
como na própria loja do “Loko.motiva” (Cf.DIAS, 2007)
Nota-se a importância significativa do projeto “Loko.motiva” no contexto
histórico da saúde mental no município de Natal/RN, por meio deste foi possível
inserir os portadores de transtornos mentais em diversos movimentos, houve o
primeiro carnaval de rua do distrito oeste, denominado “Carnamente”, idealizado
mais precisamente pelo NAPS Oeste em parceria com os NAPS e CAPS do Distrito
Leste. Por meio de discussões e oficinas houve dentre estas demasiadas
mobilizações que culminaram na agenda oficial de abertura do carnaval de Natal
com o bloco Loko. Motiva, mas precisamente nos anos de2001 e 2002.
Estes momentos de efervescência ocorridos devido estas mobilizações e
acontecimentos nos remete para a acuidade das contribuições que os mesmos
tiveram no que diz respeito ao resgate da cidadania das pessoas portadoras de
problemas mentais, destaca-se também as ações das equipes de saúde, fóruns e
oficinas que tinha como intuito sensibilizar e informar intensificando um debate
amplo sobre a questão da saúde mental e direitos humanos.
43
Nesse mesmo espaço de tempo o RNarticulou-se com outros Estadosdas
regiões Nordeste e Norte para apontar os possíveis problemas a serem enfrentados
na área.
Foi por meio do colegiado de coordenadores de saúde mental norte-nordeste,
que contou com a participação dos Estados do Ceara, Pernambuco, Paraíba e Piauí,
também esteve presente o CFP - Conselho Federal de Psicologia, sendo o evento
realizado na Câmara Municipal de Natal, resultando na criação de um Fórum de
Direitos Humanos e Saúde Mental (FDHSM), mais precisamente em 2000, servindo
como fortalecimento mais tarde ao projeto de lei nº 80/2001, que impõe como
obrigação do gestor dinamizar as mudanças postuladas pela reforma psiquiátrica.
(DIAS, 2007).
A partir dessas articulações o principal resultado foi o I Encontro do
Movimento da Luta Antimanicomial, realizado em 1997, na cidade de São José do
Mipibu/RN. Acumulando forças organizativas e debates que foram fundamentais
para em 2001 viabilizar e atuar no processo de realização da II Conferência
Municipal de Saúde Mental. Em seguida, logo após a II CMSM, foi aprovada a lei
5.281, de 19 de junho de 2001 de autoria do Vereador Hermano Morais, que
dispunha sobre a assistência psiquiátrica e a regulamentação da Saúde Mental no
município de Natal/RN. A lei determina os princípios da RP a serem seguidos pelo
SUS no território do município de Natal,assegurando a implementação de novos
serviços substitutivos e assim garantir direitos aos portadores de adoecimento
mental.
A saúde mental em Natal manteve o movimento continuo, mas não se pode
deixar de mencionar os momentos de dificuldades enfrentadas ao longo do
percurso. Ocorreram problemas administrativos, mais especificamente decorridos da
mudança na administração municipal e do secretario de saúde, promovendo assim
novas maneiras de administrar que não eram tão favoráveis para saúde mental (Cf.
DIAS, 2007).
Neste mesmo momento de transição administrativa no município considerado
pelo movimento da RP em Natal, como um período de retrocesso, que se
intensificou com o projeto de lei nº 100/2002 proposto pelo vereador Aluísio
Machado. Este projeto de lei alterou de forma gradativa o que priorizava a lei
Municipal 5.281, diferente desta, o referido projeto prioriza/enfatiza garantir
44
assistência aos usuários dos serviços de saúde mental por meio de clinicas e
hospitais especializados. Essa lógica concorreu decisivamente para a amortização
do ritmo do movimento reformista ocorridos nos anos anteriores. Observa-se que as
forças politicas mantiveram foco nos interesses advindos dos manicômios,
regressando a discriminação e segregação da loucura secular.
Segundo Dias (2007) os anos de 2003 a 2005 foram demarcados por
períodos de distanciamento e diferenças das coordenações com relação aos
serviços de saúde mental, favorecendo assim os momentos de intensos conflitos,
com exemplo disso destaca-se o descaso com alguns projetos que foram vistos
anteriormente como marco na saúde mental do município, mas que por
consequência destes conflitos deixaram de acontecer, como é o caso do
esvaziamento do projeto “Loko.motiva” que cujo fim gerou momentos de crise nos
serviços substitutivos, deixando assim de se mobilizar por meio deste projeto.
No auge da crise institucional por solicitação dos serviços, Elizabete Freitas reiniciou as supervisões em outubro de 2003. Com isso algumas iniciativas alcançaram vulto, numa tentativa de superação. (DIAS, 2007, p.42)
Nesse contexto, conforme Dias (2007), Natal/RN passou por um intenso
período de estagnação e retrocesso no que diz respeito à saúde mental, que em
meio aos avanços conquistados até então, foi submetido a um processo de disputas
internas envolvendo sujeitos ligados ao próprio movimento da RP perdendo o foco
de que os inimigos eram outros, ou seja,os defensores do projeto privatista. Apesar
disso,prevaleceu a unidade em torno das lutas e das tentativas de reerguer o que se
encontrava estagnado, destacando-se:
a) Criação CAPSad II Norte implantado em 2003, este ultimo determinado a
pessoas com dependência química.
b) Realização do seminário de organização de serviços de saúde mental
(divulgação e criação do fórum de saúde mental).
c) Debate público na assembleia legislativa.
45
d) Seminário de comemoração aos 10 anos de CAPS II Oeste (2005).
e) Realização do seminário intitulado “Novos arranjos familiares – um dialogo
transdisciplinar.
Ainda no período de implementação de dispositivos destinados a favorecer os
portadores de adoecimento mental, com o intuito de proporcionar mais qualidade de
vida é implantada em Natal a primeira RT (Residência Terapêutica) mais
precisamente em maio de 2005.
Segundo Bezerra (2008) a primeira RT do município potiguar recebeu
inicialmente 07 (sete)pacientes, divididos em quatro homens e três mulheres,
advindos do fechamento de um leito do Hospital psiquiátrico João Machado (HPJM)
Atualmente denominado Hospital Dr. João Machado (HJM).
Esse processo nos leva a indagar acerca de como de fato encontram-se
funcionando essesserviços substitutivos de saúde mental na atualidade, fazendo
reflexões sobre as condições essências para a efetivação destes serviços, mais
especificamente nos CAPS e SRT´s do município, questões as quais serão tratadas
no próximo item.
3.1 O TEXTO E O CONTEXTO DA SAÚDE MENTAL EM NATAL: NOTAS SOBRE
AS DIFICUDADES DE FUNCIONAMENTO DOS SERVIÇOS SUBSTITUTIVOS.
O Brasil teve seu período de efervescência luta pela implementação da
Reforma Psiquiátrica na década de 1990, expressando-se em um processo de
restruturação dos serviços de saúde mental que resultaram em portarias ministeriais
que normatizaram um novo modelo com vistas à implementação dos serviços
substitutivos de saúde mental, dentre eles: leitos de curta permanência em hospitais
gerais, residências terapêuticas, ambulatórios em saúde mental, Núcleos e Centros
de Atenção Psicossocial – NAPS e CAPS, entre outros.
Esse processo de implementação, foi desencadeado em quase todo o país,
inclusive em Natal, capital do Rio Grande do Norte, iniciando seus serviços de NAPS
e CAPS com o intuito de fazer vigorar a Lei Paulo Delgado (ALBUQUERQUE, 2011,
apud PAIVA, 2003).
46
Se faz necessário regressar a este processo de criação dos dispositivos de
saúde mental para se ter uma ampla visão do que está acontecendo na atualidade,
ou seja, para identificar as implicações vivenciadas que bloqueiam a efetivação dos
serviços substitutivos ao sistema manicomial, dessa forma estabelecendo dados
comparativos ao que se tem na rede com o que é exigido pela RP. Vejamos o que
diz Paiva (2003):
Ressalte-se que a política de saúde no estado do Rio Grande do Norte (RN) sempre esteve ligada aos interesses dos grupos políticos dominantes. Desse modo, as decisões dos secretários de saúde, na maior parte das vezes, se remetem aos interesses de prefeitos e deputados, formatando a assistência à saúde a serviço da conquista de votos e a manutenção do monopólio do poder (ALBUQUERQUE, 2011, apud VASCONCELOS, 1997, apud PAIVA, 2003).
Podemos inferir que um dos problemas mais frequentes na politica de saúde
do RN estão relacionados às características gerais das politicas sociais gestadas no
período da ditadura marcada pela centralização, verticalização, clientelismo,
assistencialismo, nepotismo, patrimonialismo e corporativismo eram formas de
induzir as decisões dos secretários de saúde em prol de interesses políticos
dominantes. Essa situação profundamente questionada pelo Movimento Sanitário
Brasileiro (MRSB), sobretudo “no final dos anos 1980, no RN, no lastro da luta pela
redemocratização e reestabelecimento do Estado de direito, os profissionais de
saúde conseguiram formar pequenos grupos mais orgânicos em prol da luta pela
Reforma Psiquiátrica, seja através das lutas por melhores salários e condições de
trabalho, seja por melhores condições de assistência” (ALBUQUERQUE, 2011, p.
32).
Conforme explicita o Relatório da II Conferencia Estadual de Saúde as
principais problemáticas relacionadas à saúde mental tinham relação direta coma
condição social e econômica da população, e com a inadequação de serviços, dessa
forma a politica de saúde mental do estado encontrava-se em processo de
inconsistência. “Diante dessas questões, ocorreu uma mobilização no sentido de
organizar um Conselho Estadual de Reforma Psiquiátrica” (PAIVA, 2003).
As barreiras encontradas pela RP para implementar suas diretrizes, não se
resumiram apenas a problemas de descontinuidade em razão de mudanças na
47
gestão municipal vivenciada no âmbito do município de Natal, houveram variados
fatores que dificultaram a efetivação da reforma psiquiátrica. Segundo Paiva (2013),
houveram diversas crises, principalmente
crises internas e específicas dos serviços e das equipes de profissionais, problemas institucionais e divergências teóricas, influências externas advindas de interesses políticos-financeiros e de uma cultura manicomial instalada nas mentes tanto de profissionais quanto de leigos que estavam fora das discussões da reforma. (PAIVA, 2003, p. 564)
De acordo com Albuquerque (2011), é importante mencionar que, apesar das
diversas dificuldades vivenciadas, nos anos 1990, em Natal, desencadeou-se um
processo de RP cuja marca da atuação passou a ser pautada na perspectiva da
desinstitucionalização da doença mental que vai além da desospitalizacão. Exemplo
concreto desta perspectiva destacou-se o projeto Loko.Motiva2, o qual tinha lojas
fixas em três barracas utilizadas nas feiras livres e se destacava nas exposições
sócio culturais da cidade. Este projeto objetivava desenvolver potencialidades de
criação no individuo, favorecendo a assim o processo de inclusão social, ampliando
os espaços de convivência, promovendo a troca de experiências entre a sociedade e
o usuário.
O projeto Loko.Motiva, destacou-se como uma importante ação intersetorial,
ou seja, estratégia que articulada com outras ações consegue dar materialidade a
uma nova forma de atuar e responder as necessidades no que diz respeito a saúde
mental este projeto foi de fundamental importância, pois o mesmo sendo uma pratica
de intersetorialidade foi em sua fase inicial uma forma de abordar, organizar os
serviços estabelecer interligação de ações setoriais e intersetorias, com o intuito de
proporcionar mais qualidade aos portadores de adoecimento mental, dentre outras a
inclusão dos mesmos na sociedade.
A intersetorialidade não é um conceito que engloba somente as politicas sociais, mas também a sua interface com outras dimensões da cidade, como sua infraestrutura, ambiente que também
2O projeto Loko.Motiva foi implantado pela PMN em abril de 2000 pela SMS/ Natal em parceria com a SEMTHAS/Natal através do programa SER (Sistema de Emprego e Renda)
48
determinam a sua organização e regulam como se dão as relações entre os diversos segmentos sociais. (COSTA, 2014 apud JUNQUEIRA, 1997).
A construção coletiva das politicas de saúde mental deve dar conta do maior
imperativo das práticas cotidianas no campo, sejam elas: estabelecer o trabalho em
rede, não somente sanitária, mas com outros setores, campos de atuação, políticas
sociais e movimentos sociais. Por isso, a direção da intersetorialidade representa um
grande avanço, pois atende às exigências concretas que as mudanças do modelo
de atenção proporcionou aos atores envolvidos nesta temática.
De acordo com Moreira (2008) em sua pesquisa sobre a comunicação no
processo de mobilização social como forma intersetorial, nota-se o importante papel
da mesma, para a ressocialização de pessoas marginalizadas ou excluídas.
Algumas experiências desenvolvidas junto a pessoas com sofrimento psíquico grave
visando ampliar a participação e o capital social das pessoas envolvidas. A relação
entre a comunicação, a cidadania, o tratamento mental e as políticas públicas que
contemplem a comunicação como parte integrante dos cuidados em saúde mental
converge para o empoderamento que tais veículos de comunicação podem propiciar
aos usuários, participantes destas práticas comunicacionais, se vivencia no
município de Natal como exemplo disso o projeto e radio Loko.motiva, mencionado
anteriormente, e também o coral dos CAPS, que em certo período foram dispositivos
fundamentais para o processo de inclusão social.
Com a evolução tecnológica, foi possível criar novos espaços de comunicação, através da transmissão radiofônica pela Internet através das chamadas webrádios que podem ser facilmente implantadas sem a necessidade de licença prévia nem da tutela do Estado, para autorizar o seu funcionamento, fato que potencializa a democratização da comunicação.(FORTUNA, 2013 apud MOREIRA, 2008)
Apesar de ter se obtido êxito com o projeto Loko.Motiva, nos anos de 2003 a
2005 inicia-se nos serviços substitutivos um processo de distanciamento entre os
serviços de saúde mental e as diversassubstituições de gestores, mas precisamente
da coordenação de saúde mental, fato este que foi marcado por muitos conflitos.
49
Segundo Dias (2007) no ano de 2003 foi exonerada do cargo de
Coordenadora de Saúde Mental a servidora publica Maristela Pinheiro e,
consequentemente envolvendo toda a equipe que esteve a frente das ações
referente a saúde mental na SMS, desde sua criação.
Concomitantemente, neste cenário o projeto Loko.Motivafoi abandonado a
ponto de deixar de existir. Isso ocorreu sinalizando que não foi tratado como um
projeto institucional de sucesso, mas associado á gestão da coordenadora
exonerada o qual deveria ser esquecido. Revelando que haviamgrandes
divergências entre as equipes que integraram ambas gestões. Esse abandono,
configurou-se como um verdadeiro “descarrilamento” do Loko.Motiva, trazendo à
tona não só as divergência mas afetando profundamente as relações entre as
equipes nos serviços substitutivos, configurando uma verdadeira crise politica e
ténciaque desaguaram em um processo que tem levado a saúde mental a se
constitui um serviços e ação cada vez mais circunscrita aos muros dos CAPS.
Há um visível desestimulo e até hoje, um considerável numero de
profissionais que se ressentem da mobilização provocada pelo Loko.Motiva, que
gerava energia e movimentavaos ânimos da equipe de saúde mental que os
concebeu. Embora existissem outras inciativas localizadas de articulação
interseotorial esse projeto constituía uma articulação institucional mais ampla,de fato
envolvendo SEMTAS e SMS/Natal.
Com o esvaziamento do referido projeto, pouco se tem noticias de ações
intersetoriais envolvendo de forma ampla e sistemática a SEMTAS e a SMS/Natal.
Essa não é um realidade só de Natal, conforme revelou os debates realizados na IV
CNSM – Intersetorial, realizada em 2010, e na própria 13ª CNS, realizada em
Novembro de 2007, cujo tema foi: “Saúde e Qualidade de Vida: Politicas de Estado e
Desenvolvimento”, cujo debate se concentro em torno da necessidade de se ampliar
a intersetorialidade como estratégia central para avançar na RP.
Tanto a IV CNSM – Intersetorial /Natal(RN), quanto a 13ª CNS deliberaram
reforço ao pacto da saúde na perspectiva de incorporar ações e articulações
intersetoriais nos planos plurianuais de saúde e planos de saúde nos três níveis de
governo (Federal, Estadual e Municipal), e também em politicas aplicadas a saúde
mental, saúde do trabalhador, entre outros. (COSTA, 2014, p. 187)
50
Anterior a IV CNSM se fez necessário a realização de pré-
conferênciasdistritais cujo tema central foi: “Saúde mental direito e compromisso de
todos: consolidar avanços e enfrentar desafios”, cujos eixos foram:
a) Saúde Mental e politicas publicas de Estado: Pactuar caminhos
intersetoriais;
b) Consolidar a rede de atenção psicossocial e fortalecer os movimentos
sociais;
c) Direitos humanos e cidadania como desafio ético e intersetorial.
As Pré-Conferencias distritais ocorreram em datas diferentes por distrito,
inicialmente no distrito Norte em 23 de março de 2010, dando prosseguimento no
distrito Leste em 25 de março, continuando no dia 30 do mesmo mês no distrito
Oeste e finalizando no distrito Sul em 31 de março.
As conferencias de Saúde são fundamentais para a construção democrática das politicas publicas do Sistema Único de Saúde. Neste sentido, a Secretaria Municipal de Saúde do Natal realizou duas Conferencias que produziram importantes deliberações na implantação e implementação da rede de Saúde Mental, tendo como referencia as diretrizes e princípios da Politica Nacional da Reforma Psiquiátrica. (CMS/NATAL, 2010)
Dentre as deliberações chama a atenção alguns pontos que foram
sistematizados durantes essas pré-conferencias distritais são de suma importância
apresentar, dentre ele temos destacamos o Eixo I – 7 – Consolidar a rede de
atenção intersetorial e a interação entre os serviços. E, o Eixo 29 – Operacionalizar
capacitações, treinamento, oficinas de trabalho/formação na área de saúde mental
através do processo de educação permanente.
Observa-se que há umforte direcionamento para a importância da atenção
intersetorial para se alcançar avanços na saúde mental.Além disso verificamos a
partir da deliberação 29, fica evidente que a necessidade manifestadas pelas equipe
de saúde mental de politicas de capacitação e principalmente a essencialidade de se
garantir educação permanente para fortalecer a rede.
51
Nesse sentido, a questão da educação permanente tem se colocado como
outro desafio estratégico voltado para consolidar a reforma psiquiátrica, haja vista a
necessidade de investimento em formação das equipes de saúde acerca da
transversalidade das ações de saúde mental em toda a rede de saúde e não apenas
nos serviços de saúde mental, apesar de se reconhecer a extrema necessidade de
formação continuada para as equipes dos serviços substitutivos. Isso requer
substituir os programas de educação continuada por programas mais amplos de
educação permanente que esteja articulado com conhecimentos de profissionais
específicos com toda a rede de saberes que se encontram envolvidos no sistema de
saúde.
A educação permanente é compreendida como sendo um processo educativo continuo de revitalização e superação pessoal, e profissional de modo individual e coletivo, com o objetivo de qualificação, reafirmação ou reformulação de valores, construindo relações integradoras entre os sujeitos envolvidos para uma praxe critica e criadora. (TAVARES, 2006, P. 2)
De acordo com o que foi exposto atenta-se para mais uma importante
questão inserida na saúde mental que se destaca com sendo a da qualificação dos
profissionais no campo, que através do processo de educação continuada que em
suma visa uma pratica bem mais qualificada em saúde mental, questão esta
discutida nas pré-conferencias distritais ocorridas no município de Natal, mais
precisamente no eixo I, como foi apontado acima.
Já oEixo II – Consolidar a Rede de Atenção Psicossocial e Fortalecer os
Movimentos Sociais, tinhacomo Importantes Pontos:
1) Ampliar e consolidar a rede de saúde mental.
8) Incentivar ás ações intersetoriais nas praticas cotidianas dos serviços de saúde
mental através de uma agencia sistemática de encontros de trabalho, de acordo com
a demanda e projeto terapêutico dos usuários.
17) Implementar a rede de cuidados em saúde mental que realize ações de
prevenção, promoção á saúde e acolhimento à crise.
52
Constata-se que o Eixo II direciona-se para a consolidação da rede e reforço
dos movimentos da saúde mental, com base nos pontos supracitados que se
priorizou a intersetorialidade, promoção e ampliação nos serviços de saúde mental,
tendo em vista que nesta área encontravam-se os principais desafios a serem
enfrentados.
No eixo III, o qual se intitulou: “Direitos Humanos e Cidadania Como Desafio
Ético e Intersetorial”, identificamos alguns pontos que merecem serem destacados,
tais como:
1) Identificar os equipamentos sociais e culturais existentes em cada distrito com
vistas à utilização desses espaços para o fortalecimento da rede substitutiva;
7) Fomento por parte dos Governos Federal, Estadual e Municipal de campanhas
educativas de saúde mental, cujo foco de abordagem seja nas pessoas e não na
doença, mostrando que transtorno mental não significa incapacidade de sentimento
e entendimento e que a sociedade tem uma divida histórica para com esse
segmento;
9) Criação de espaços intersetoriais na formação dos profissionais da saúde,
estimulando que os centros de formação proponham em suas atividades de ensino-
pesquisa-extensão ações que articulem a rede de saúde e da intersetorialidade:
14) Criação de redes de socialização, através de projetos e atividades de inclusão
social e que promovam a circulação dos usuários na cidade e nos pontos culturais
da cidade. Entre outros pontos, destacamos este, pois complementa de forma
precisa os outros mencionados nos eixos anteriores.
Observamos que em todos os eixos supracitados ficou evidente o importante
papel da intesetorialidade no campo da saúde mental como forma de inclusão social,
que estando paralela aos serviços substitutivos, nada mais é que um indispensável
reforço para o fortalecimento da própria rede.
Dentre os avanços que podemos observar no percurso da reforma
psiquiátrica no município do Natal/RN, a realização das conferencias são
apresentadas como fundamentais para a implementação de politicas publicas no
53
campo da saúde mental, produzindo deliberações de suma importância para
avanços na rede, além disso, pode haver a participação popular, um momento
propicio a expor reinvindicações, experiências pessoais, criticas, denuncias e
sugestões a respeito da saúde mental oferecida nos serviços públicos.
A IV CNSM cujo tema foi “Saúde Mental: direito e compromisso de todos:
consolidar avanços e enfrentar desafios”, assim como nas pré-conferencias distritais
do RN, esteve dividida nos mesmos eixos, onde os mesmos abrangiam discursos
acerca das politicas de Estado e pactuação, Cuidado na atenção psicossocial e
fortalecimento dos movimentos sociais e por fim a intersetorialidade.
Encontramos no relatório final da IV CNSM (Brasília, 2010), deliberações a
respeito da necessidade de concurso publico, como delibera os pontos:
a) Deliberação 74. Ampliar o quadro de profissionais de saúde mental na rede de
atenção, através de concurso público, garantindo descentralização das ações e
o matriciamento em saúde mental na atenção básica em conjunto com a
implementação da Estratégia de Saúde da Família.
b) Deliberação 75. Efetivar através de concurso público o quadro permanente de
profissionais − psicologia, assistente social, médicos, enfermagem e outros −
para atender à área da saúde mental do sistema prisional.
Tais deliberações revelam, de forma precisa, a insuficiência de profissionais e
a fundamental necessidade de realização de concurso publico para ampliar o quadro
de profissionais, neste período se vivenciava a falta de uma equipe ampliada para
atender as demandas direcionadas a rede substitutiva de saúde mental,
inclusivepara atender as demandas do sistema prisional como podemos ver na
deliberação nº 75.
Uma característica da estruturação da conferência que nos serve de primeiro analisador foi o formato congressual em que o evento foi organizado. A programação era composta por mesa solene de autoridades na cerimônia de abertura e na cerimônia de encerramento, assim como mesas redondas, palestras, grupos de trabalho e plenárias ao final de cada um dos dois dias programados, tanto na etapa municipal, como na etapa estadual. Tal configuração atende a toda uma série de critérios para uma organização formal da conferência. As atividades eram as previstas e recomendadas pelos documentos normativos da conferência nacional (ARRAES; et al., 2012).
54
Com base no discurso das autoras observa-se uma critica a respeito da
estruturação a que se sucedeu a conferencia, neste mesmo discurso elas apontam
para que “tal estruturação formal produziu algumas consequências no que diz
respeito à participação dos usuários e familiares”. Pois de acordo com Wendhausen
(1999), uma vez estruturada de maneira fortemente acadêmica e expositiva, os
espaços democráticos de construção coletiva (debates, assembleias, grupos de
trabalho, etc.), primordiais à pratica do controle social foram restringidos.
Com base nessa avaliação, infere-se que pela forma em que esteve
estruturada a conferencia, não houve uma grande participação dos usuários, tendo
em vista que um ambiente mais formalizado estabelece uma certa timidez no
pronunciamento dos seguimentos.
Por não compartilhar destas normativas os demais participantes (usuários, familiares e alguns trabalhadores) ficam inibidos e com participação restrita aos espaços dos grupos de trabalho, quando se sentem imponderados no debate envolvendo temas do seu cotidiano. (ARRAESet al., 2012).
De fato que a participação nas conferencias são vistas também como
importante ponto de analise das praticas de empoderamento dos usuários no campo
da saúde mental, mas levando em consideração a pesquisa feita pelas autoras
anteriormente mencionadas, percebe-se que houve falha pelo controle social, que
por sua vez, revelava-se na concentração das decisões em determinados
segmentos (gestores e trabalhadores) em detrimento da participação popular na
figura dos usuários de serviços de saúde mental, os mesmos não atentam para o
incentivo da participação dos usuários e familiares como fundamento da construção
das politicas publicas, ou seja, não se dá voz ao usuário, o mesmo fica restrito a
quem lhes representa. Isso indica que predomina uma espécie de resistência, no
contexto dos serviços públicos de saúde, auma ampla participação dos usuários.
Aliás, esse sempre foi um dos pontos de séria divergência na construção das
politicas de saúde na perspectiva da RP no município de Natal/RN. Há corrente que
defendem a ampla participação dos usuários e familiares a incluindo como parte da
terapêutica adotada, e há correntes que admite a participação em alguns momentos
e atividades. No geral, o que se observa tem sido o fato de que a participação de
55
usuários e familiares nos movimentos tem sido incipiente e isso tem uma relação
com a própria estagnação da reforma psiquiátrica no município, e nos remete a
critica do modelo existente, o qual se dar por meio do clientelismo, centralização,
nepotismo, verticalização entre outros elementos que são marcantes na politica de
saúde mental do RN e que dificultou bastante o processo da participação popular
nas conferências, onde os próprios usuários eram limitados apenas a escuta.
Segundo Lira (2012) uma característica peculiar existente na cidade de Natal
se deu em que o movimento pela Reforma Psiquiátrica era composto
hegemonicamente por profissionais e técnicos da área, excluindo assim a
participação popular dos segmentos envolvidos.
3.2REDE ESTRATÉGICA NO CUIDADO À SAÚDE MENTAL EM NATAL/RN: UMA
ANÁLISE SOBRE AS IMPLICAÇÕES EXISTENTES NO PROCESSO DE
EFETIVAÇÃO DOS SERVIÇOS SUBSTITUTIVOS.
Os serviços mais complexos integram a rede de cuidados para garantir
acesso a todos que necessitam prioritariamente deles. Para se garantir acesso
nominal e principalmente continuidade de cuidado há de se efetivar a
responsabilização por cadapaciente e articulação entre as unidades, concretizando o
que teoricamente se tem como rede de serviços, podendo se concluir que se resume
em “conjunto de unidades de diferentes perfis e funções, organizadas de forma
articulada, responsáveis pela provisão integral de serviços de saúde à população de
sua região”. (SMS/Natal, 2007)
Alicerçada nas diretrizes da reforma psiquiátrica nacional, a politica de saúde
mental do Município de Natal procura garantir dispositivos assistenciais para os
usuários dessa linha de cuidado, a rede se articula por meio dos serviços, tais como
atenção básica, centros psicossociais-CAPS, residências terapêuticas, leitos em
hospitais gerais e ambulatórios.
De acordo com a portaria GM/MS nº 336 de 19 de fevereiro de 2002, a
configuração dessa rede de serviços em Natal apresenta a seguinte composição
conforme Quadro:
56
QUADRO 1 – Rede de Serviços Substitutivos.
Fonte: Dados da Secretaria Municipal de Saúde, SMS/Natal – Coordenação de Saúde Mental/2012.
Além de tais serviços, há no município dois hospitais psiquiátricos – Hospital
colônia Doutor João Machado e Hospital Psiquiátrico Severino Lopes, também
conhecido como Casa de Saúde Natal e atualmente um ambulatório de saúde
mental no Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), destacamos este último
como sendo deliberação da conferencia intersetorial e o CMS/Natal inseriu no plano
plurianual 2005/2009.
Dada a sua importância para a integralidade da atenção em saúde mental, se
faz necessário fazer um breve comentário sobre a atenção básica, elencar sua
forma de articulação com a saúde mental para esclarecemos alguns pontos frágeis
na atual conjuntura da saúde mental.
As primeiras concepções sobre a saúde mental na atenção básica ocorreu a partir do movimento da psiquiatria comunitária, no inicio dos anos 60, onde o sujeito passa a ser visto como um ser global, necessitado de atenção multiprofissional. A medicina passa nesse momento a observar o processo saúde-doença sob uma dimensão ecológica e psicossocial. Essa nova abordagem beneficiaria os pacientes, que até então estavam restritos aos serviços hospitalares. (ALBUQUERQUE, 2011 apud REINALDO, 2008)
Segundo Neves (2010) a atenção psicossocial nos remete as praticas de
reinserção e permanência do sujeito no convívio social, o que exige articulação da
Distrito leste Distrito oeste Distrito norte Distrito sul
CAPS III Leste
CAPS II Oeste CAPS II AD Norte
APTAD Ambulatório De Prevenção e Tratamento de Tabagismo, Alcoolismo e Outras Drogadições.
CAPS II AD Leste
CAPS II i – Infanto-juvenil (Transtornos mentais graves, álcool e outras drogas).
Ambulatório de Saúde Mental da Pol. da Ribeira
SRT Leste
SRT Oeste
57
atenção primaria com as novas propostas dos serviços substitutivos à hospitalização
psiquiátrica.
Tendo em vista o pensamento destes autores supracitados, Morais (2010)
afirma que um componente de sofrimento subjetivo associado a qualquer doença,
onde todo e qualquer problema de saúde é também, e sempre, mental, da mesma
forma que toda saúde mental, é também, e sempre, produção de saúde. E é nesse
sentido, que se faz necessário sempre articular a saúde mental com a atenção
básica.
Com base no que foi exposto observa-se a existência de uma
incompatibilidade entre os problemas relacionados ao tratamento do sofrimento
mental e ao tratamento asilar. Começa á haver a necessidade de politicas
direcionadas a prevenção de doenças, descentralização, promoção da saúde,
envolvimento da população e enfoque comunitário em relação às ações
assistenciais. (ALBUQUERQUE, 2011)
Confirmando essa ideia, houve avanços significativos, dentre eles a aceitação
de pacientes psiquiátricos em hospitais gerais após a Segunda Guerra Mundial.
Essa mudança viabilizou a permanência dos usuários de saúde mental nas
comunidades de origem. (ALBUQUERQUE, 2011 apud REINALDO, 2008).
Conforme Reinaldo (2008) Foi evidenciado mudanças em relação às politicas
de saúde mental, mais precisamente a partir de 1990. Neste contexto surgiu uma
assistência psiquiátrica nova no que diz respeito à reestruturação, houve melhor
aplicação de recursos financeiros e desenvolvimento de serviços integrados à
atenção básica. Destacava-se neste momento o desenvolvimento de dispositivos
comunitários, visando um tratamento precoce, eficiente e continuo visando a
reabilitação e reinserção do usuário de saúde mental.
“A mudança conceitual e prática em relação à atenção destinada à pessoa em sofrimento psíquico rompe com o isolamento em que esse sujeito até então vivia, possibilita que ele planeje projetos de vida, mobiliza seus pares e a comunidade a sua volta; percebe-se que há uma preocupação com o desenvolvimento e manutenção de boas práticas em saúde mental. O caminho em direção à comunidade possibilita a abertura de outras frentes de trabalho e inserção para a saúde mental, em especial nos projetos de prevenção da doença e promoção da saúde” (REINALDO, 2008, p. 175).
58
De acordo com Reinaldo (2008) outras pesquisas foram desenvolvidas após
algumas criticas a esse modelo da psiquiatria comunitária. A nova proposta
apontava que a prevenção não deveria ser esquecida e que a psiquiatria comunitária
inspirada nos programas de saúde publica deveria ir ao encontro da atenção básica.
Tendo a noção de que esses programas de saúde pública desenvolviam
ações sociais e ao mesmo tempo promoviam qualidade de vida, se tinha como
objetivo a diminuição da vulnerabilidade dos indivíduos e acompanhamento em suas
particularidades, com base nisto Reinaldo (2008), pontua as seguintes
características:
“Estar associada as demais ações da atenção básica; assegurar o bem estar da comunidade e do individuo; privilegiar ações preventivas, individuais e coletivas; alocar os programas de saúde mental em diferentes serviços de atenção básica, formando uma rede de suporte e cuidados; realizar ações diretas e indiretas; utilizar novas estratégias de abordagem em saúde; ter governabilidade; agregar profissionais com diferentes formações. Implicar a comunidade e por fim, considerar as características da comunidade.” (p. 175).
De acordo com Albuquerque, (2011) foi perceptível fragilidades no processo
de viabilização da assistência da saúde mental na atenção básica. Dentre os
problemas encontrados destaca-se a fragmentação do programa, a imprecisão dos
limites da saúde mental na atenção básica, dificuldades de integração dos saberes
dos profissionais envolvidos, dentre outros problemas.
Destacamos aqui que no Brasil estas mudanças só foram observadas a partir
da década de 70, neste período se inicia a discussão a cerca do modelo
biopsicossocial das praticas da saúde mental comunitário.
A Atenção Básica foi nesse sentido incorporada como estratégia política do
SUS na rede de atenção a saúde mental, fundamentada nos princípios da reforma
psiquiátrica, trabalhando em redes, com base territorial e atuação transversal com
45 outras políticas especifica. Esse espaço funciona como porta de entrada do
sistema de saúde mental dos municípios. (ALBUQUERQUE, 2011 apud MORAIS,
2010).
Confirmando essa ideia Sombini (2004) baseado em Figueiredo, (2005)
aponta a assistência psiquiátrica estando inserida na estratégia da atenção primeira
59
por meio da implementação de equipes mínimas de saúde mental nas unidades
básicas de saúde (UBS), onde o trabalho estando vinculado para a prevenção da
saúde e tratamento de acordo com o nível de complexidade.
De acordo com Albuquerque (2011) essas políticas de inserção da saúde
mental na rede básica não romperam com as praticas psiquiátricas tradicionais.
Apesar de existir essa nova proposta de intervenção na saúde mental, os
profissionais da rede básica continuaram trabalhando com a proposta de
encaminhamento para hospitais psiquiátricos e nem sempre desenvolviam as ações
propostas.
Anteriormente e também atualmente podemos observar que os problemas
mais frequentes na saúde mental esta para os pacientes que procuram a atenção
básica de saúde e geralmente são encaminhados para serviços de saúde mental
para atender necessidades que deveriam ser atendidas na rede básica. Conforme
diz Morais (2010), estima-se que, uma grande parte das pessoas com transtornos
mentais leves, ou seja, queixas psicossomáticas, abusos de álcool e outras drogas,
dependências de psicotrópicos, transtornos leves de ansiedade, estão sendo
atendida pelas Unidades de Saúde da Família (USF).
Segundo Albuquerque (2011) na realidade de Natal, a saúde mental, de fato
nunca foi incorporada oficialmente no financiamento, planejamento e práticas da
rede na ATBS. Sabe-se que há experiências em algumas unidades que se
sustentam, exclusivamente, no empenho, compromisso, articulação e até
financiamento de alguns membros da equipe local. Entretanto, em geral a saúde
mental ainda não é devidamente incorporada às praticas e a atenção prestada na
rede de atenção primária de saúde.
Para se ter uma ampla analise sobre a situação dos serviços substitutivos de
saúde mental no município de NATAL/RN , se faz necessário a abordagem
comparativa com base em relatórios de gestão da SMS/Natal, destacando as ações
realizadas em prol da saúde mental e devidas propostas para o ano seguinte.
Segundo o Relatório de gestão referente ao ano de 2003 da SMS/Natal, se
tinha como ações realizadas e projetos aprovados sendo os seguintes:
a)Projeto de implantação de SRT´s previsto para 2003;
60
b)Projeto de inclusão de ações de saúdemental,elegendo os CAPSs como
apoiadores matriciais às UBs e UBSFs;c)implantação do CAPS ad II – zona norte;
aprovação da criação do primeiro;
c) APS i ad II do Estado;
d)Proposta de padronização dos psicofármacos dispensados;
e)Projeto piloto de criação de umcadastro de usuários de psicotrópicos na rede
municipal;
f)Deliberação de recurso para realização do curso de atualização em atenção
integral à dependência química;
g)Reestruturação de Serviços como CAPS Leste e CREAI.
De acordo com o relatório de gestão referente a 2004, o qual foi norteado por
duas linhas estratégicas: reestruturação dos serviços e qualificações de atenção.
Com relação a linha de reestruturação dos serviços e de acordo com o relatório
supracitado, temos:
a) Aquisição de novos equipamentos permanentes para todos os serviços de
saúde mental;
b) Adequação computadores e impressoras para os CAPS; Inauguração do
CAPS II Oeste;
c) Realização de concurso público;
d) Regularização de repasse de vales transporte aos usuários dos serviços
de saúde mental;
e) Entrega de medicamentos psicoativos regularizados, melhoria na
qualidade da alimentação.
Com base nestes dados observa-se que para chegar a essas adequações já
havia grande necessidade, as quais já existiam no ano anterior, dentre elas
podemos constatar:
1) A falta de equipamentos; Grande demanda no CAPS II Leste, fazendo
assim surgir à necessidade de implantação de um novo dispositivo;
61
2) O concurso público que se fez preciso para a lotação de funcionários;
3) Atrasos tanto no repasse dos vales quanto na entrega de medicamentos e
constata-se uma má qualidade na alimentação e também no que diz
respeito à padronização a qual era feita neste período.
Quanto à linha da qualificação da atenção ocorreram tais ações:
1) Reunião colegiada de coordenador de saúde mental e na discussão sobre
o programa anual de reestruturação da assistência psiquiátrica hospitalar
no SUS, 2004, em Brasília/DF que determina a redução da oferta de leitos
em hospitais psiquiátricos. (SMS/Natal 2004).
2) Pactuação entre gestores e prestadores de serviços para a resolução
progressiva de leitos nos hospitais psiquiátricos acima de 160 leitos
condicionados ao SUS.
O município foi habilitado no programa de volta pra casa,o Ministério Publico
interviu e acompanhou esse processo, cuja principal estratégia é o estabelecimento
de um auxilio- reabilitação no valor de R$ 240,00 mensais, para portadores egressos
de longos períodos em hospitais psiquiátricos. Realização do PNASH nos hospitais
psiquiátricos do município para avaliar a qualidade dos serviços.
Com relação às articulações interinstitucionais observa-se no relatório ainda
referente ao ano de 2004,a criação do fórum de saúde mental com reuniões
mensais, contando com a participação de diversos profissionais.
Ainda se obteve ao longo de 2004, reuniões por grupos de trabalhodos
técnicos da SMS e do HJM com a finalidade de implantar os primeiros SRT´s no
município, buscando oferecer possibilidades aos crônicos de hospitais psiquiátricos
retomarem suas vidas com autonomia. Foi cumprido um cronograma de trabalho
estável previsto para a inauguração do 1º SRT em janeiro de 2005.
Destacamos aqui que a demanda referente à necessidade de implantação de
SRT´s se prolongou até 2005, tendo em vista que foi planejada em 2003 repassando
para 2004 e sendo novamente prorrogado para o ano seguinte. Também no ano de
62
2004 foi realizada a capacitação em atenção integral aos usuários de álcool e outras
drogas, Demanda esta também imposta desde 2003.
Já no relatório de gestão referente ao ano de 2005, pouco se tratou da saúde
mental, estando esta entre outras, inserida no programa Natal do futuro, sendo este
ultimo um programa de desenvolvimento urbano, uma iniciativa de cooperação
técnico financeira através de acordo de empréstimos entre o município de Natal e o
Banco Interamericano de Desenvolvimento – BID, a ser executado no período de 8
anos, no que diz respeito a saúde mental se tem neste programa
2. Estruturação dos serviços de atenção especializada, sendo: construção e
aquisição de equipamentos para os Centros de Atenção Psicossocial – CAPS (AD
Oeste, II-Norte, AD II-Sul e i-Norte).
Quanto às metas de 2005 previstas para o ano de 2006 se tem conforme
relatório: Expandir a rede de serviços extra hospitalares para transtornos mentais e
transtornos decorrentes do uso de álcool e outras drogas em 5 (cinco) serviços
(Residência terapêutica do Distrito Oeste, CAPS AD-Oeste, CAPS II Norte, CAPS Ad
II Sul e CAPS i - Norte).
Conforme explicitado no RAG No ano de 2006 houve ampla capacitação dos
profissionais, bem como incrementos na rede física dos serviços (SMS/Natal, 2006),
tais como:
a) Implantação da nova sede do CAPS AD Leste, contribuindo para a maior
qualidade do serviço prestado à comunidade;
b) Implantação da nova sede do Ambulatório de Prevenção e Tratamento do
Tabagismo, Alcoolismo e outras Drogadições – APTAD, funcionando junto ao
Centro de Saúde de Pirangi, com salas próprias, num espaço amplo e
adequado para seu funcionamento;
c) Disponibilização de 03 leitos psiquiátricos para crianças no HOSPED/UFRN;
d) Aumento da oferta de consultas com a contratação de seis novos
profissionais psiquiatras, aumentando em 42,85% as consultas ambulatoriais
relacionadas à saúde mental;
e) Início das atividades do Centro de Atenção Psicossocial Infanto Juvenil –
CAPSi;
f) Implantação da nova sede do CAPS Oeste.
63
Neste período o projeto de apoio matricial em saúde mental esteve implantado
em 13,6% da rede, tendo sido iniciado pelas unidades de saúde da família. Foram
apoiadas, no Distrito Sanitário Oeste, 02 unidades (13,3%), no Distrito Sanitário
Leste, 03 unidades (37,5%) e no Distrito Norte I, 01 unidade (8,3%). Para em 2007
está previsto um percentual de mais 30% de unidades apoiadas. (SMS, 2006).
Segundo consta no relatório de visitas realizadas pelo CMS em 2008,
elaborado após visitas realizadas pelos conselheiros, aos serviços substitutivos de
saúde mental, dentre eles: CAPS II Oeste, CAPS i Oeste, CAPS AD Leste, CAPS
AD Norte, CAPS II Leste e Residência Terapêutica, foram encontrados os seguintes
problemas apresentados no quadro abaixo:
QUADRO 2 – Situação dos serviços em 2008.
Indicadores Situação encontrada
Estrutura Física
Com exceção do CAPS i, todos os demais serviços apresentam problemas: infiltração (II Oeste, AD Leste, II Leste, RT, AD Norte); mofo (AD Leste, II Oeste e Leste); espaço físico inadequado (AD Norte e Leste); portas e portões de entrada quebrados, sem segurança, e janelas quebradas (II Leste) – inclusive sofreram assalto duas vezes; banheiros interditados (II Leste); tomadas elétricas quebradas (II Oeste - inclusive com infiltração e risco de choque; II Leste, RT); corrimão de escada com folga (RT); reboco caindo das paredes (II Oeste, AD Norte, RT).
Recursos Humanos
Com exceção do CAPS i (que têm profissionais além do necessário em sua equipe, por determinação da promotoria de saúde), todos os demais serviços estão com déficits de profissionais em suas equipes, comprometendo a qualidade da assistência prestada aos usuários (no AD Norte os usuários queixam-se da falta de atendimento clínico adequado nos dois turnos). Uma situação grave e ilegal na RT: estagiária de Psicologia sem supervisor de campo, no caso um profissional Psicólogo (a) (estágio extracurricular). A Assistente Social que responde pela casa encontra-se de férias. No momento da visita a estagiária estava só com os moradores (ela era quem respondia pela casa).
Assistência Farmacêutica
Descontinuidade no fornecimento de alguns medicamentos, causando sérios prejuízos (II Oeste); farmácia com medicamentos de até dois anos vencidos – a equipe alega que o setor responsável não quer receber o medicamento vencido (AD Leste); todos os serviços informam que acontece de receber medicamentos com pouco tempo de validade; recebem medicação para a qual não têm demanda, e sem ter havido solicitação (AD Leste); Farmácia interditada
64
(II Leste).
Moveis e Equipamentos
O almoxarifado/depósito de sucatas não vai buscar os móveis em desuso – ficam entulhados nos quintais, salas ou outros espaços da casa (armários e cadeiras enferrujados) (AD Norte, II Oeste e Leste); Lastros de camas quebrados na RT, com risco de acidente; Fogões industriais aguardando meses para serem montados, encaixotados em sala de espera (AD Norte e II leste); Aparelho de ar condicionado novo, já com defeito – demora no serviço de manutenção (II Oeste), baixa qualidade do serviço de climatização contratado (II Leste); eletrodomésticos enferrujados.
Alimentação Fornecimento de gêneros alimentícios: frutas e verduras chegam às vezes quase sem condições de aproveitamento; peixe vencido. Quando a nutricionista reclama, melhora por um tempo.
Outros Os usuários do AD Norte falaram sobre suas dificuldades para realização de exames e consultas especializadas
Observações apresentadas no relatório.
Observa-se que os relatórios apresentados pelos serviços à coordenação de saúde mental não mais apresentam análise qualitativa, resumindo-se (resumidamente mesmo) a quantidade de usuários, modalidade de atendimento, atividades realizadas. Prejuízos nas oficinas de jardinagem e produção de horta (AD Norte, II Leste e Oeste, e o i) – espaços inadequados; falta de condições quanto à limpeza e conservação do terreno; falta de técnico implicado com a tarefa. Queixa dos profissionais quanto ao fim da gratificação de produtividade, bem como da atribuição da mesma gratificação específica da SM para a atenção básica, anulando o diferencial de salário para quem trabalha com SM.
Fonte: Relatório do CMS/Natal 2008.
No ano seguinte, tais problemas voltam a ser mencionadas noRAGde 2009, da
seguinte forma:
“As ações de Saúde Mental têm recebido um critério de priorização, em função da histórica exclusão das pessoas com transtornos mentais da perspectiva de cuidados integrais e respeitosos à sua dignidade. Desse modo, a implantação de serviços substitutivos (CAPS, Serviços Residenciais Terapêuticos, Ambulatórios) à internação deve ser ampliada, já que os mesmos também devem se constituir como apoio matricial e retaguarda às ações desenvolvidas na Atenção Básica, que precisam ser fortalecidas.” (SMS/Natal, 2009).
65
As projeções para 2010 foram elencadas de acordo com a necessidade
vivenciada no ano de 2009, tendo em vista suprir as mesmas seria necessário
implantarmais 03 (três) serviços especializados de atenção em Saúde
Mental, focados nos cuidados extra hospitalares, sendo:
a) 01 Centro de Atenção Psicossocial – CAPS, modalidade II, visando o
atendimento aos pacientes com transtornos mentais moderados e severos,
atuando com equipe multiprofissional, articulados em rede com outras
unidades ambulatoriais e hospitalares;
b) 01 (um) Centro de Atenção Psicossocial – CAPS, modalidade AD, visando o
atendimento aos pacientes com dependência de substâncias psicoativas
(álcool e outras drogas), disponibilizando assistência também aos seus
familiares, numa perspectiva integrada de cuidados;
c) 01 Serviço Residencial Terapêutico em Saúde Mental – RT, visando o
atendimento aos pacientes com transtornos mentais moderados e severos,
egressos de longas internações hospitalares e sem vínculos familiares ou
sociais mantidos.
Ao analisar os documentos acima citados, podemos perceber que a maioria
das metas definidas encontra-se direcionadas para a implantação de dispositivos,
tais como CAPS e RT´s, ressaltando a imperiosa necessidade de ampliação da rede
de serviços substitutivos, tendo em vista a grande demanda de usuários precisos
desse tipo de cuidado, Conforme este embasamento já se constata como sendo
uma das principais dificuldades para que se possa efetivar estes serviços esta
diretamente associada a grande demanda e a rede de serviços que ainda encontra-
se profundamente insuficiente.
De acordo com o relatório de transiçãoda gestão Secretaria Municipal de
Saúde Natal/RN de 2012 para (2013), o qual, expressa à visão da equipe de
transição indicada pela gestão que se encerrava em 2012 e a nova gestão a ser
indicada em 2013, os integrantes da nova direção da Secretaria que apreciou
documentos, promoveu reuniões, ouviu pessoas e observou a realidade, e a partir
66
desse relatório construiu uma avaliação sobre a situação encontrada na Secretaria
na SMS pela nova gestão municipal (Cf. SMS/NATAL, 2013).
A equipe que assumiu a direção da Secretaria Municipal de Saúde de Natal em 02 de janeiro de 2013, após inúmeras reuniões da equipe de transição setorial com responsáveis pelos vários setores da Secretaria, na gestão anterior, constatou uma situação de profunda desestruturação organizacional e gerencial, com reflexos negativos no conjunto das ações e serviços. (SMS/NATAL, 2013)
No que diz respeito à situação da saúde mental do município segundo o
relatório supracitado, foi encontrado o seguinte cenário:
a) Necessidade de completar a escala de médicos psiquiatras, tendo em vista
que os médicos psiquiatras do CAPS 24 horas trabalham em regime de sobre
aviso;
b) Necessidade de redimensionar o atendimento dos médicos psiquiatras do
SAMU para atendimento das lacunas assistenciais dos CAPS III leste e CAPS
AD 24 horas
Com relação à implantação dos serviços de Saúde Mental encontram-se
pendentes: Serviço de Residência Terapêutica III, com repasse de R$ 20.000,00 em
julho de 2012, encontrado com o prazo de implantação vencido, tendo em vista que
o prazo estipulado é de até 03 meses. Ainda sobre o serviço de SRT foram
encontradas pendencias tais com: locação de imóvel, processo nº 28922/2012-35 de
aquisição de material permanente arquivado na coordenação, e o Edital para
processo seletivo que deveria ter sido providenciado pela gestão anterior encontra-
se em andamento atualmente.
Conforme explicita o citado relatório, no final de 2012, os CAPS
encontravam-se na seguinte situação:
a) CAPS AD Norte Funcionamento parcial em virtude de problemas de
saneamento (esvaziamento da fossa).
b) CAPS AD Norte 24 horas –construção em processo de licitação desde
2012.
67
c) CAPS AD SUL – encontra-se sem médico, com prédio interditado desde
2011 reforma em processo licitação 22955/2012-71 (em andamento DIFT).
d) Ambulatório da Ribeira – necessita de reforma/restauração do prédio da
Ribeira, funcionando precariamente em uma sala na Policlínica Zeca
Passos.
e) CAT – Casa de Acolhimento Transitório já foi realizado o Repasse de R$
120.000,00 – Implantação já adquirido material de consumo. Prazo de
implantação vencido, risco de devolução da verba.
Além disso, conforme dados apresentados ao CMS/Natal, a atual gestão vem
desencadeando esforços para superar enfrentar várias dificuldades comuns que
afetam a maioria dos serviços substitutivos, tais como:
1) Locação de imóveis;
2) Aquisição de material permanente;
3) Realização Processo Seletivo;
4) Convenio Nesc - Capacitação para servidores da Rede de atenção
Psicossocial e AB. Repasse de R$ 400.000,00, risco de devolução do
recurso. Firmar convênio. Projeto elaborado;
5) Procurando enfrentar problemas relativos a imóveis alugados,
conforme quadro abaixo:
6) QUADRO3. Situação dos aluguéis dos CAPS e SRT´s.
UNIDADE SITUAÇÃO
CAPS AD Leste Sem contrato e informação de Ação
de despejo.
CAPS III Leste Sem contrato e perspectiva para
renovação
CAPS Oeste Contrato vigente, mas sem gestor do
contrato.
SRT Leste Sem contrato em avaliação de
renovação
SRT Oeste Sem contrato, renovação em
andamento.
68
CAPS AD- Norte Sem contrato.
Fonte: Relatório de transição, SMS/Natal 2013.
Ainda no que se diz respeito ao consultório de rua, cujo processo estava em
andamento (Nº. 47794/2011-48) a necessidade de contrato de equipe vigente,
necessitando de insumos e contratação de um coordenador. (SMS/NATAL, 2013).
O diagnostico aqui apresentado é muito precário, uma vez que a rede de
serviços substitutivos é insuficiente:
1). Na zona norte, por exemplo, se tem apenas um CAPS AD (Álcool e
Drogas), não é 24h, ou seja, ele não é um CAPS III, possui leitos para a internação.
Percebe-se que esse recurso já existia, desde 2012, a situação consiste em ter
projetos e não conseguir implementar, isso se constata nas observações dos
relatórios de gestão da SMS/Natal, aqui mencionados;
2) Só há um CAPS II no distrito Oeste e um CAPS i, só funcionam de
segunda a sexta;
3) Há a necessidade de implantação tanto de um CAPS III, quanto de um
CAPS AD devido a grande demanda advinda dessa região que acaba superlotando
outras unidades, transformando o CAPS em um grande ambulatório, realidade esta
também vivenciada no distrito Sul, cujo não possui nenhum dispositivo que ofereça
esses serviços, neste caso a comunidade procura atendimento nas unidades de
outros distritos.
Constata-se que o hospital psiquiátrico continua sendo, no município de
Natal/RN utilizado em caso relacionados a insuficiência dos serviços substitutivos de
saúde mental. Isso é considerado muito grave, um verdadeiro distanciamento da
proposta da Política Nacional de Saúde Mental na perspectiva da Reforma
Psiquiátrica.
As informações, problemas e propostas constantes nos relatórios analisados,
revelam que ainda persiste uma atenção muito dependente de instituições e praticas
manicomiais, é por isso há a necessidade urgente de reorganizar estes serviços.
O distanciamento da saúde mental com a atenção básica também é um
problema que vem ocorrendo por muito tempo, o que se constata é que há porta de
entrada, mas não possui porta de saída, não há articulação entre as redes inseridas
69
na saúde, há uma caminhada solitária, o processo de matriciamento deveria intervir
nesta situação, deveria ter tido acolhimento tanto da atenção básica quanto da
atenção a saúde mental na rede substitutiva ambas não podem caminhar sozinhas
mas sim paralelas.
Observa-se claramente que os projetos e as metas estabelecidas ao longo
dos últimos 14 anos, períodos objeto dos relatórios aqui analisados, em geral se
reptem, são reapresentados o que indica não terem se tornado efetiva prioridade na
execução da politica de saúde do município.
Paralela a essa verdadeira estagnação no processo de construção da RP em
Natal,conforme denuncias apresentadas ao CMS/Natal em 2012, bem como em
audiência pública realizada na Câmara de Vereadores, tem ocorrido muitasmortes
anunciadas por uso abusivo de drogas, em geral por falta de
atendimento/acompanhamento, donde se inclui desde o acolhimento nas unidade
básicas de saúde ao efetiva ampliação de serviços para enfrentamento do uso
abusivo de álcool e outras drogas, particularmente o Crack. Sobretudo, o fato de
que em geral a saúde mental ainda é vista como uma questão a ser tratada somente
nos CAPS ou nos hospitais psiquiátricos. Muitas vezes se faz encaminhamentos
para Hospital Psiquiátrico Doutor João Machado, por desinformação, por achar que
toda pessoa com transtorno mental deve ser encaminhada para hospital psiquiátrico.
(SMS/NATAL, 2012).
Então o cenário nestes últimos períodos entre 2008 à 2014 se destaca como
de extrema precariedade, podemos evidenciar grande retrocesso nos serviços
substitutivos de saúde mental, encontra-se muito aquém do que preconizada os
princípios da Reforma Psiquiátrica, havendo situações que remonta aos tempos
anteriores a RP, cenário precário que precisa ser urgentemente revertido através da
priorização da implementação e reestruturação de serviços para que a saúde mental
de Natal recupere o que já foi no período de sua implantação e avance na
perspectiva da Reforma Psiquiátrica, devendo alcançar algumas metas que
historicamente tem sido reiterada em todos os planos de saúde do município.
Atualmente segundo a programação de saúde prevista pra 2014 pela
SMS/NATAL (2014) se tem como objetivo ampliar o acesso à atenção psicossocial
da população em geral, de forma articulada com a rede de atenção psicossocial
(raps), apresentando destaque aos demais pontos de atenção em saúde e outros
70
pontos intersetoriais: Objetivo 1.5. (SMS/NATAL, 2014). Reconhecendo tal situação
o PMS 2013-2017, prevê as seguintes metas para a saúde mental:
►META 23: Aumentar em 40% os serviços da rede de Atenção Psicossocial no
município.
a) Ampliar a faixa etária de atendimento ambulatorial de psiquiatria nas
policlínicas para inclusão de adolescentes a partir de 16 anos.( Implantar 50% das unidades de atenção psicossocial de acordo com cronograma correspondente)
b) Implantar 01 CAPS III Transtorno; 01 CAPS III AD Sul, aumentando a cobertura da Rede de cuidados no tratamento ao crack e outras drogas;01 CAPS i na Zona Norte; 02 residências terapêuticas vinculadas aos CAPS; e 03 Unidades de
c) Acolhimento, sendo 01 ligada ao CAPS i e 02 ao CAPS AD.
d) Habilitar os CAPS II transtorno Leste e Oeste em CAPS III transtorno Leste e Oeste, 24 horas cada um, com 10 leitos de curta permanência, contribuindo na redução de leitos em hospitais psiquiátricos. (Habilitar100% das unidades de atenção psicossocial de acordo com cronograma correspondente).
e) Habilitar os CAPS II AD Leste e Norte em CAPS III AD Leste e Norte, 24 horas cada um, com 12 leitos de curta permanência, contribuindo na redução de leitos em hospitais psiquiátricos. (Habilitar100% das unidades de atenção psicossocial de acordo com cronograma correspondente).
f) Ampliar para 2 turnos o ambulatório de Saúde Mental da Ribeira, contribuindo com a otimização do fluxo na Atenção em Saúde Mental.
g) Ampliar o nº de turnos de atendimento do ambulatório de saúde mental. (Ampliar o nº de turnos de atendimento do ambulatório de saúde menta).
► META 24: Estabelecer protocolos e fluxos nas Unidades de Pronto Atendimento
(UPA) para garantir o atendimento de 100 % da demanda de portadores de
transtorno mental.(SMS, 2014)
a) Elaborar o protocolo de atendimento à urgência de saúde mental nas UPAS;
b) Qualificar os profissionais das UPAS para o acolhimento e atendimento às
urgências em saúde mental (Qualificar os profissionais de 02 UPAs).
71
► META 25: Implantar e implementar o apoio matricial em Saúde Mental nas
unidades de Atenção Básica, priorizando as áreas de vulnerabilidade nos cinco
Distritos Sanitários.
Efetivar o apoio matricial (AM) com o envolvimento da ESF, do NASF, do
CAPS, das Policlínicas e dos ambulatórios especializados em Saúde Mental.
► META 26: Implantar a política municipal de enfrentamento às drogas, com o
estabelecimento de uma referência específica para o atendimento AD à crianças e à
adolescentes na rede de Saúde Mental do Município.
Implementar a referência de atendimento AD à crianças conforme definido no
plano da RAPS (Implementar a referência AD para crianças segundo o plano
da RAPS)
Realizar capacitação para os profissionais em atendimento AD
infantil(Realizar 01 capacitação).
► META 27: Implantar em 100% dos serviços de Saúde Mental a supervisão clínica
institucional.
Contratar supervisão clínica institucional, conforme definido no plano da
RAPS. (Contratar 01 supervisão clínica).
No âmbito mais geral identificamos nas reflexões construídas a cerca dos
planos, relatórios e programas de metas que as demandas colocadas e as metas
estabelecidas tem sido reiteradas em vários planos e gestões, sobretudo no que se
refere asquestões relativas a necessidade de articulaçãointersetorial, de ampliação,
implementação, reestruturação e expansão da rede, sinalizando que tais metas não
tem sido atingidas mesmo tendo recursos, muitos dos quais se tornam saldo de
exercício para outro, algumas vezes até correndo o risco de serem devolvidos para o
Ministério de Saúde. Em grande parte por falta de pessoal para colocar os serviços
em funcionamento, o que revela a imperiosa urgência de realização de concurso
publico e correspondente contratação.
72
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os inegáveis avanços conquistados com a implementação dos serviços
substitutivos no município de Natal, extrapolam os aspectos concretos de ter se
construído uma rede em base antimanicomiais e se traduz na negação da
concepção tradicional de saúde mental que marcou os primórdios em que os
portadores de adoecimento mental, eram vistos como ameaça a sociedade, onde o
lugar do “louco” era no hospício, verdadeiras prisões disfarçadas em hospitais,
utilizados com o fim de aprisionar os portadores de adoecimento mental até a
chegada da Reforma Psiquiátrica.
As lutas para construir serviços de saúde mental à luz da Reforma
Psiquiátrica em Natal (RN) se faz permeada por disputas contra o modelo
manicomial e os interesses privatistas que representam, cujo resultado tem se
expressado em conquistas e avanços no campo da regulamentação dos serviços
substitutivos e nos questionamento e busca de superação do sistema manicomial.
Sem dúvidas esse processo tem como saldo positivo o grande êxito alcançado no
que diz respeito a abordagens que levem em conta a qualidade de vida do portador
de adoecimento mental.
Ao mesmo tempo, esse processo também tem sido marcado por divergências
internas ao próprio movimento da RP, entretanto foi possível observar que essas
divergências internas produziram propostas e posicionamento em conferências,
espaços dos conselhos de saúde e se expressam também nas propostas e metas
apresentadas nos planos de saúde ao longo das duas últimas décadas.
A luta pela reforma psiquiátrica no município de Natal/RN, vem construindo
uma nova maneira de se tratar a saúde mental, mais precisamente a partir de 1991,
perído em que Natal, se torna uma das referencias em saúde mental, cuja
experiência avançou na perspectiva de implementar serviços substitutivos de saúde
mental se colocando como efetiva alternativa ao modelo manicomial existente.
Mesmo em tempos difíceis para a politica de saúde nos anos 1990, a RP em Natal
viveu momentos de apogeu da RP.
Em meio a retrocessos mais amplos na politica de saúde e na gestão
municipal ao longo dos 14últimosanos, verifica-se uma notável estagnação dos
73
serviços substitutivos e do próprio movimento da RP em Natal, claramente
patrocinado pela falta de concurso público, de remuneração, atualização e
perspectiva de carreira compatível com as necessidades dos profissionais que
atuam na saúde mental, mas também pela falta de manutenção e ampliação da
rede, que em geral vem se mantendo marcada pela precariedade,insuficiência e
desarticulação intra e interssetorial. Todos esses problemas conformam uma
instabilidade estrutural na rede, que convive com uma sobrecarga capaz de minar
inciativas mais amplas.
Ressalte-se que a enorme demanda reprimida comum no cotidiano dos
serviços substitutivos de saúde mental, principalmente nos 05 Centros de Atenção
psicossocial (CAPS) enas 02 RT´s, este ultimo serviço não supriu a necessidade,
pois o HDJM ainda possui pessoas que fazem do hospital morada por ter perdido
literalmente o vinculo com a família.
É patente quea maioria das prioridades definidas nos planos plurianuais de
saúde de 2005 a 2013, não foram efetivamente implementadas, revelando por um
lado que o movimento da RP em Natal se manteve vivo e propositivo, masnão
reuniu forças suficientes para mobilizar as gestões do SUS e própria sociedade em
defesa da consolidação e avanço da RP. O que de fato se observa é que a saúde
mental está andando em círculos e, que atualmente esta engatinhando, tentando
retornar ao caminho o qual trilhou para recuperar o patamar que já foi antes, pelo
menos em termos de engajamento e empolgação da equipe.
Eis um dos maiores desafios, avançar não só com a rede, mas resgatando o
espirito da luta antimanicomial, que não se resume ao lugar da saúde mental nas
unidades específicas, mas avança na transversalidade de ações e práticas em todas
as unidades e serviços do SUS. Isso requer projetos que necessariamente busquem
resgatar a qualidade de vida e trabalhos dos usuários e profissionais de saúde, pois
estamos lidando com a subjetividade das pessoas, o que requer apostar na potencia
dessas pessoas, principalmente enquanto sujeitos coletivos organizados.
Em âmbito geral podemos elencar como condições essenciais mais imediatas
para a efetivação dos serviços substitutivos de saúde mental, a urgente:
1) Articulação com a rede básica de saúde, para que a mesma preste os
serviços que forem necessários para todos e dessa forma incluindo
74
portadores de adoecimento mental como também usuários de álcool e
drogas;
2) Informação por meio de cursos de qualificações para os profissionais de
saúde buscando assim romper com as praticas psiquiátricas tradicionais;
expansão da rede de serviços substitutivos (CAPS E SRT´s) para assim
diminuir a grande demanda que se evidencia nestes serviços;
Investimento em programas e ações voltadas para a intersetorialidade
visando proporcionar qualidade de vida aos usuários;
3) Realização de concurso publico para completar a equipe;
4) Implementar incentivos financeiros e acadêmicos para reter talentos nos
quadros da rede dos serviços substitutivos, para reverter o esvaziamento e
estimular o interesse pelo trabalho em tais unidades e serviços;
5) Instaurar processo permanente de mudança no modelo assistência e
gerencial na perspectiva da RP, o que requer democratizar a gestão e
reorganizar os processos de trabalho.
Tudo isso requer a clareza de que a força do movimento da RP se renova na
luta mais ampla em defesa da Reforma Sanitária que necessariamente requer a
fortalecer a luta contra a privatização da saúde e a defesa do SUS público estatal e
com gestão participativa. Condição essencial para que os serviços substitutivos
constituam efetiva prioridade. Razão pela qual, não temos dúvidas de que as
propostas da RP constantes nos planos, programas e projetos so serão efetivadas
se formos capazes de mobilizar não só o Movimento Antimanicomial, embora este
deva ser o articulador desse processo. Exige envolver os conselhos, Fórum em
Defesa do SUS, entidades e movimentos sindical, social, comunitário e popular.
Por fim, acreditamos que este trabalho estar contribuindo de acordo com os
princípios da Reforma Psiquiátrica na área da saúde mental, reforçando o debate da
luta antimanicomial, abordando reflexões que servirão para pesquisas futuras, tendo
em vista que ainda são escassas as produções que nos direcione à problemática
existente na saúde mental.A referência que se faz neste trabalho a respeito
daReforma Psiquiátrica em Natal servirá de base para pesquisas e estudos a
respeito dos limites, desafios e conquistas vivenciadas no município.
75
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