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Universidade Federal de Pernambuco Centro de Ciecircncias da Sauacutede (CCS)
Poacutes-Graduaccedilatildeo em Medicina Tropical
GILSON JOSEacute ALLAIN TEIXEIRA JUNIOR
APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM
PACIENTES COM HANSENIacuteASE MULTIBACILAR
RECIFE 2006
Universidade Federal de Pernambuco Centro de Ciecircncias da Sauacutede (CCS)
Poacutes-Graduaccedilatildeo em Medicina Tropical
GILSON JOSEacute ALLAIN TEIXEIRA JUNIOR
APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM
PACIENTES COM HANSENIacuteASE MULTIBACILAR
Orientadora Profa Dra Vera Magalhatildees da Silveira
Co-orientadora Profa Dra Acircngela Luzia B Pinto Duarte
RECIFE 2006
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Centro de Ciecircncias da Sauacutede como requisito parcial para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Medicina Tropical
DEDICATOacuteRIA
Agrave minha tia Ciciacutelia e minha noiva Claudinha pela forccedila
e amor incondicional
Aos meus pais Rosa e Gilson pelo dom da vida
Aos meus irmatildeos Leonardo e Renata a fim de inspirar
as suas carreiras
A todos aqueles que desejaram o meu sucesso e me
deram suporte nessa caminhada
AGRADECIMENTOS
Aacute Profa Dra Vera Magalhatildees da Silveira por ter acreditado em nosso projeto e
pela sua disponibilidade e atenccedilatildeo dispensadas
Agrave profa Dra Heloiacutesa Ramos pelo incentivo a mim dado em seguir os caminhos
acadecircmicos e por me apresentar com competecircncia e paixatildeo o mundo das
doenccedilas infecciosas
Agrave mestra Professora Acircngela Duarte meus sinceros agradecimentos pelos
ensinamentos em Reumatologia que me fizeram seguir com orgulho e
dedicaccedilatildeo essa especialidade
Aacute Professora Mecciene Mendes Rodrigues pelo estiacutemulo agrave elaboraccedilatildeo dessa
dissertaccedilatildeo e apoio na coleta de dados
Agrave Professora amiga e colega Dra Nadja Asano pelo apoio e pelos ouvidos
sempre atentos nos momentos que mais precisei no difiacutecil ano de 2004
Aos funcionaacuterios do Laboratoacuterio Marcelo Magalhatildees que com disposiccedilatildeo e
cuidado receberam o material bioloacutegico colhido para a anaacutelise de ponta
A todos os funcionaacuterios do Ambulatoacuterio de Dermatologia da UFPE pela gentileza
e atenccedilatildeo
Aos funcionaacuterios da poacutes-graduaccedilatildeo em Medicina Tropical Jupira e Walter pela
pronta disponibilidade e atenccedilatildeo
Aos meus amigos mestrandos Aganeide Danielle Maria Joseacute Paula e Erlon pela
amizade e apoio nos momentos mais difiacuteceis dessa caminhada
A todos os meus sinceros agradecimentos
EPIacuteGRAFE
ldquo Trecircs paixotildees simples mas
arrebatadoras tecircm guiado a minha vida o anseio
pelo amor a busca do conhecimento e uma
insuportaacutevel tristeza pelo sofrimento da
humanidade
Essas paixotildees como fortes ventos
levaram-me aqui e acolaacute num curso sem rumo
sobre um oceano de anguacutestia atingindo o
extremo do desespero
Amor e conhecimento empurraram-me
para o ceacuteu Mas a tristeza trouxe-me de volta
para a terra Ecos dos gritos de dor ainda
reverberam em meu coraccedilatildeo Crianccedilas famintas
viacutetimas torturadas por opressores velhos
invaacutelidos como fardo indesejaacutevel para os filhos e
um mundo pleno de solidatildeo misteacuterio e dor
debocham do que deveria ser a vida humana
Tenho tentado diminuir o mal falhando
tambeacutem sofro
Essa tem sido a minha vida E tem valido a
pena Alegremente viveria de novo se me fosse
dada essa chance rdquo
(Bertrand Russel)
RESUMO
Introduccedilatildeo O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria
crocircnica que acomete muacuteltiplos oacutergatildeos ou sistemas O LES natildeo apresenta
manifestaccedilatildeo cliacutenica patognomocircnica ou teste laboratorial sensiacutevel e especiacutefico o
suficiente para gerar um diagnoacutestico definitivo Para o diagnoacutestico satildeo utilizados
mundialmente os criteacuterios propostos pelo Coleacutegio Americano de Reumatologia
(ACR) realizados em 1982 e modificados em 1997 A presenccedila de quatro ou
mais destes criteacuterios tem sensibilidade e especificidade de 96 Poreacutem os
criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter especificidade mais baixa em regiotildees
endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil endecircmico para
Hanseniacutease doenccedila que pode apresentar manifestaccedilotildees cliacutenico-laboratoriais
semelhantes agravequela doenccedila Objetivos estabelecer a prevalecircncia de cada um
dos criteacuterios diagnoacutesticos do LES propostos pelo Coleacutegio Americano de
Reumatologia em 1997 entre pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease
multibacilar assim como calcular sua especificidade e o nuacutemero de falso-positivos
dos criteacuterios nesses doentes Pacientes e Meacutetodos Foi realizado um estudo de
prevalecircncia onde foram aplicados os criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR nos pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar aleacutem de
calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos criteacuterios nesse grupo
de doentes A populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com diagnoacutestico
recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease multibacilar baseado com o iacutendice
baciloscoacutepico maior que zero que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease
da Cliacutenica Dermatoloacutegica da UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados
Resultados e Conclusotildees Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de
hanseniacutease multibacilar As prevalecircncias de alguns dos criteacuterios de LES foram
elevadas Os criteacuterios com maior prevalecircncia foram o eritema malar (44) a
artrite(23) a fotossensibilidade(29) a linfopenia(19) e a presenccedila dos
anticorpos antifosfoliacutepides incluiacutedos no criteacuterio imunoloacutegico(20) A
especificidade encontrada (84) foi menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em
1997 pelo ACR Doenccedilas presentes em nosso meio como a Hanseniacutease nas
formas multibacilares mimetizam o quadro cliacutenico-laboratorial do LES o que deve
deixar o profissional de sauacutede atento agrave realidade das doenccedilas infecciosas locais
antes de afirmar com certeza que um paciente apresenta LES
Palavras-chaves lupus eritematoso sistecircmico hanseniacutease criteacuterios
diagnoacutesticos
ABSTRACT
Introduction Systemic lupus erithematosus (SLE) it is a chronic inflammatory
disease that attacks multiple organs or systems Without specific clinical
manifestation or totally sensitive and specific test laboratorial the diagnosis of SLE
is hindered by the great variety of its presentations For the diagnosis the
approaches proposed by the American College of Rheumatology are globally used
(ACR) accomplished in 1982 and modified in 1997 The presence of four or more
of these approaches has sensibility and specificity of 96 Even so the
approaches diagnoses for SLE can have lower specificity in endemic areas for
chronic infectious diseases like similar to that disease Objectives establish the
prevalence of each one of the approaches diagnoses of SLE proposed by the
American College of Rheumatology in 1997 among patient with recent diagnosis
of multibacillar leprosy as well as calculating its specificity and the number of
false-positive of the approaches in those sick ones Patient and Methods A
prevalence study was accomplished where were applied the approaches
diagnoses of SLE proposed by American College of Rheumatology in 1982 and
modified in 1997 in the patients with recent diagnosis (up to 6 months) of
multibacillar leprosy besides having calculated the specificity and the number of
false-positive of the approaches in that group of sick The studied population was
composed by patients with recent diagnosis (up to 6 months) of multibacillar
leprosy based with the index larger baciloscopic than zero that gave entrance in
the national health clinic of leprosy of Clinical Dermatologic of UFPE during the
period of the multibacillar leprosy The prevalence of some of the approaches of
SLE were higher than in the healthy population The approaches with larger
prevalence were the malar erithema the arthritis the photosensitivity the
limphopenia and the presence of the antiphospholipids antibodies included in the
approach immunologic Such specificity is much smaller than attributed her to the
approaches in 1997 for the American College of Rheumatology Some present
diseases in our like leprosy in the multibacillar forms imitate the clinical-
laboratorial manifestations of the SLE what should leave the more attentive
professional of health to has SLE
Keywords systemic lupus erithematosus leprosy approaches diagnoses
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 200536
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar em
relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontrados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005 40
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005 37
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas consideradas criteacuterios
diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 200538
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais que detectaram a presenccedila de
anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 200539
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 ndash Criteacuterios para o diagnoacutestico de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 199716
Quadro 2 Fatores desencadeantes do estado reacional do tipo 220
Quadro 3 Descriccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 199722
LISTA DE ABREVIATURAS
LES ndash Lupus Eritematoso Sistecircmico
ACR ndash Coleacutegio Americano de Reumatologia
UFPE ndash Universidade Federal de Pernambuco
MS ndash Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil
SPSS ndash Statistical Program for Social Sciences
FAN ndash Fator anti-nuclear
AAF ndash Anticorpos antifosfoliacutepides
SUMAacuteRIO
LISTA DE TABELAS 12 LISTA DE GRAacuteFICOS 12 LISTA DE QUADROS 13 LISTA DE ABREVIATURAS 14
1 INTRODUCcedilAtildeO 15 2 REVISAtildeO DA LITERATURA 18
21 A Hanseniacutease 18 22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico 21 23 Diagnoacutestico diferencial do LES 24
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA 27 31 Pergunta condutora 27 32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese 27
4 OBJETIVOS 28 41 Geral 28 42 Especiacuteficos 28
5 PACIENTES E MEacuteTODOS 29 51 Desenho do estudo 29 52 Local do estudo 29 53 Populaccedilatildeo alvo 30 54 Tipo de amostragem 30 55 Caacutelculo do tamanho da amostra 30 56 Sujeitos da pesquisa 31
561 Criteacuterios de inclusatildeo 31 562 Criteacuterios de exclusatildeo 31
57 Meacutetodos 32 571 Baciloscopia 32 572 Testes laboratoriais 33
58 Coleta dos dados 34 59 Processamento e anaacutelise dos dados 34 510 Consideraccedilotildees eacuteticas 35
6 RESULTADOS 36 7 DISCUSSAtildeO 41 8 CONCLUSOtildeES 47 9 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 48 10 ANEXOS 52
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 53 102 ANEXO 2 - Questionaacuterio 56 103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Federal de Pernambuco 58
1 INTRODUCcedilAtildeO
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria crocircnica
que acomete muacuteltiplos oacutergatildeos ou sistemas Sua etiologia eacute multifatorial com
participaccedilatildeo de fatores geneacuteticos e ambientais e sua patogenia envolve
desequiliacutebrio do sistema imunoloacutegico com presenccedila de auto-anticorpos dirigidos
principalmente contra antiacutegenos nucleares alguns dos quais participam da lesatildeo
tecidual imunologicamente mediada (PISETSKY 1997) As manifestaccedilotildees
cliacutenicas satildeo polimoacuterficas e costumam ter evoluccedilatildeo crocircnica com fases de
exacerbaccedilotildees e periacuteodos de remissotildees Acomete principalmente mulheres jovens
e seu prognoacutestico tem melhorado muito nas uacuteltimas deacutecadas com o advento de
novas drogas imunossupressoras e imunomoduladoras cada vez com menor
efeito toacutexico (PETRI 2002)
O LES natildeo apresenta manifestaccedilatildeo cliacutenica patognomocircnica ou teste
laboratorial sensiacutevel e especiacutefico o suficiente para gerar um diagnoacutestico definitivo
ademais o diagnoacutestico de LES eacute dificultado pela sua grande variedade de
apresentaccedilotildees Deve-se suspeitar desse diagnoacutestico em pacientes com algumas
manifestaccedilotildees como lesotildees cutacircneas sugestivas ou comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos ou com queixas gerais sem causa aparente como febre astenia
e perda de peso e que apresentem anticorpos antinucleares (GLADMAN 1999)
Para o diagnoacutestico satildeo utilizados mundialmente os criteacuterios propostos pelo
Coleacutegio Americano de Reumatologia (ACR) realizados em 1982 e modificados
16
em 1997 (Quadro 1) A presenccedila de quatro ou mais destes criteacuterios tem
sensibilidade e especificidade de 96 Na presenccedila de 3 criteacuterios o paciente tem
LES provaacutevel e de 2 criteacuterio LES possiacutevel (TAN et al 1982 e HOCHBERG
1997)
Quadro 1 ndash Criteacuterios para o diagnoacutestico de LES pro postos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
1 Lesatildeo discoacuteide
2 Eritema malar
3 Artrite natildeo erosiva
4 Fotossensibilidade
5 Uacutelcera de mucosa oral ou nasal
6 Pericardite ou pleuris
7 Comprometimento neuroloacutegico psicose ou convulsatildeo
8 Comprometimento renal sumaacuterio de proteinuacuteria gt 05g24h ou cilindruacuteria
anormal
9 Comprometimento hematoloacutegico anemia hemoliacutetica leucopenia lt 4000
linfopenia lt 1500 celmm3 eou plaquetopenia lt 100000
10 Anticorpo antinuclear (FAN) positivo
11 Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide (AAF) anti-Sm eou anti-DNA nativo
positivos
Esses criteacuterios segundo o ACR devem ser aplicados com cuidado ou
restriccedilatildeo a indiviacuteduos em vigecircncia de doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos
17
ou hidoeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possam levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica jaacute que os criteacuterios
diagnoacutesticos podem estar presentes isolados ou natildeo em um nuacutemero grande de
outras enfermidades principalmente a Hanseniacutease nas formas multibacilares
(RASARATNAM 1988)
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto
coloca que os criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter especificidade mais
baixa em regiotildees endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil
Diante disso devido agrave alta prevalecircncia de alguns criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar que podem apresentar
sintomatologia semelhante e considerando-se o estado de Pernambuco como
regiatildeo hiperendecircmica propocircs-se estudar atraveacutes dessa pequisa o perfil dos
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar com relaccedilatildeo ao
quadro cliacutenico-laboratorial do LES
18
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 A Hanseniacutease
A hanseniacutease eacute uma doenccedila infecto-contagiosa de evoluccedilatildeo crocircnica
causada pelo Mycobacterium leprae bacilo aacutelcool-aacutecido resistente com tropismo
para as ceacutelulas de Schwann e para o sistema retiacuteculo-endotelial que acomete
principalmente pele e tecido nervoso perifeacuterico (TALHARI NEVES 1997)
O Brasil ocupa a segunda colocaccedilatildeo mundial no nuacutemero de casos
de hanseniacutease soacute perdendo para a Iacutendia sendo que nas Ameacutericas
aproximadamente 94 dos casos novos de hanseniacutease satildeo notificados no Brasil
(ARAUacuteJO 2003) Dentro do territoacuterio brasileiro os niacuteveis de prevalecircncia satildeo
variaacuteveis atingindo niacuteveis elevados nas regiotildees Centro-Oeste (117 casos10000
habitantes) Norte (87 casos10000 habitantes) e no Nordeste (6 casos10000
habitantes) com maiores iacutendices no Piauiacute (166 casos10000 habitantes) e
Pernambuco (85 casos10000 habitantes) conforme dados do Ministeacuterio da
Sauacutede do ano de 2002 Na Regiatildeo Metropolitana de Recife a prevalecircncia fica em
torno de 15810000 habitantes em 2003 o que configura de acordo com os
paracircmetros do Ministeacuterio da Sauacutede uma regiatildeo hiperendecircmica (detecccedilatildeo igual ou
superior a 40 casos10000 habitantes) (BRASIL 2003)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem como meta uma
prevalecircncia menor que 110000 habitantes taxa esta determinante para a
19
hanseniacutease deixar de ser um problema de sauacutede puacuteblica (RINALDI 2005) A
OMS tinha uma meta de reduccedilatildeo da prevalecircncia da hanseniacutease de
aproximadamente 1210000 habitantes em 1985 para 110000 habitantes em
2002 Dos 122 paiacuteses nos quais a hanseniacutease era considerada endecircmica em
1985 112 alcanccedilaram essa taxa de eliminaccedilatildeo poreacutem o Brasil ainda integra o
grupo dos dez paiacuteses que natildeo alcanccedilaram essa meta mantendo uma prevalecircncia
de 4210000 habitantes em 2004 (WHO 2004)
Estudos recentes demonstram que a hanseniacutease vem diminuindo
sua prevalecircncia em todo o mundo poreacutem vem aumentando sua incidecircncia Esse
incremento pode ser decorrente do aumento das campanhas de detecccedilatildeo e da
expansatildeo geograacutefica de cobertura dos serviccedilos de sauacutede para o tratamento da
hanseniacutease nos paiacuteses endecircmicos (LOCKWOOD 2002 SCHELLA 2004)
A hanseniacutease pode ser classificada em 4 formas cliacutenicas
indeterminada tuberculoacuteide dimorfa e virchowiana sendo as duas primeiras
paucibacilares (baciloscopia negativa) e as duas uacuteltimas multibacilares
(baciloscopia positiva) (SAMPAIO RIVITTI 2001)
Aleacutem das apresentaccedilotildees cliacutenicas claacutessicas com acometimento
cutacircneo e neuroloacutegico perifeacuterico a hanseniacutease pode apresentar quadros cliacutenicos
de caraacuteter auto-agressivo promovidos por formaccedilatildeo e depoacutesito de
imunocomplexos em estruturas do proacuteprio organismo Essas situaccedilotildees satildeo
denominadas estados reacionais do tipo 2 e podem aparecer em pacientes
hansenianos nas formas multibacilares (FOSS 1999)
20
Os estados reacionais do tipo 2 podem ser provocados por iniacutecio de
tratamento poreacutem podem tambeacutem surgir antes ou apoacutes o teacutermino do mesmo
desencadeado por situaccedilotildees diversas (MURTHY 2004) (Quadro 2)
Quadro 2 Fatores desencadeantes do estado reaciona l do tipo 2 Gravidez
Puberdade
Infecccedilotildees Intercorrentes
Estresse emocional
Vacinaccedilatildeo
Tratamento especiacutefico
Essas fases reacionais do tipo 2 possuem quadros cliacutenicos variados
a depender do oacutergatildeo em que houve depoacutesito do imunocomplexo formado como
eritema nodoso artrite febre vasculite cutacircnea fotossensibilidade hiperemia
cutacircnea orquiepididimite glomerulonefrite pericardite pleurite ou aparecimento
de auto-anticorpos seacutericos entre diversos outros (MATSUO 2005)
21
22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria
crocircnica multissistecircmica de causa desconhecida e de natureza auto-imune
caracterizada pela presenccedila de diversos auto-anticorpos Evolui com
manifestaccedilotildees cliacutenicas polimoacuterficas com periacuteodos de exacerbaccedilotildees e
remissotildees De etiologia natildeo esclarecida o desenvolvimento da doenccedila estaacute
ligado agrave predisposiccedilatildeo geneacutetica e aos fatores ambientais como luz ultravioleta
e alguns medicamentos (GLADMAN 1998 BERDEN 1997 SONTHEIMER
1997)
O LES eacute uma doenccedila rara incidindo mais frequumlentemente em
mulheres jovens ou seja na fase reprodutiva numa proporccedilatildeo de nove a dez
mulheres para um homem e com prevalecircncia variando de 14 a 50100000
habitantes em estudos norte-americanos A doenccedila pode ocorrer em todas as
raccedilas e em todas as partes do mundo (LAHITA 1997)
Na praacutetica costuma-se estabelecer o diagnoacutestico de LES utilizando
os criteacuterios de classificaccedilatildeo propostos pelo Coleacutegio Americano de
Reumatologia (ACR) que se baseia na presenccedila de pelo menos quatro
criteacuterios dos onze descritos a seguir (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
22
Quadro 3 Descriccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos prop ostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997 Eritema malar lesatildeo eritematosa fixa em regiatildeo malar plana ou em relevo
Lesatildeo discoacuteide lesatildeo eritematosa infiltrada com escamas queratoacuteticas
aderidas e tampotildees foliculares que evolui com cicatriz atroacutefica e discromia
Fotossensibilidade exantema cutacircneo como reaccedilatildeo natildeo usual agrave exposiccedilatildeo agrave
luz solar de acordo com a histoacuteria do paciente ou conforme observado pelo
meacutedico
Uacutelceras oraisnasais uacutelceras orais ou nasofariacutengeas usualmente indolores
observadas pelo meacutedico
Artrite artrite natildeo erosiva envolvendo duas ou mais articulaccedilotildees articular
Serosite pleuris (caracterizada por histoacuteria convincente de dor pleuriacutetica ou
atrito auscultado pelo meacutedico ou evidecircncia de derrame pleural) ou pericardite
(documentado por eletrocardiograma atrito ou evidecircncia de derrame
pericaacuterdico)
Comprometimento renal proteinuacuteria persistente (gt 05 gdia ou 3+) ou
cilindruacuteria anormal
Alteraccedilotildees neuroloacutegicas convulsatildeo (na ausecircncia de outra causa) ou psicose
(na ausecircncia de outra causa)
Alteraccedilotildees hematoloacutegicas
- anemia hemoliacutetica com reticulocitose
- leucopenia (menor que 4000 leucoacutecitosml)
- linfopenia (menor que 1500 linfoacutecitosml)
23
- plaquetopenia (menor que 100000 plaquetasml)
Alteraccedilotildees imunoloacutegicas
1) Anticorpo anti-DNA nativo
2) Anticorpo anti-Sm
3) Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide baseado em
a) niacuteveis elevados de IgG ou IgM anticardiolipina
b) teste positivo para anticoagulante luacutepico
c) teste falso positivo para siacutefilis (VDRL)
Anticorpos antinucleares (FAN) tiacutetulo anormal de anticorpo anti-nuclear por
imunofluorescecircncia indireta ou meacutetodo equivalente em qualquer eacutepoca e na
ausecircncia de drogas conhecidas por estarem associadas agrave siacutendrome do luacutepus
induzido por drogas
Estes criteacuterios foram desenvolvidos com o objetivo de uniformizar a
definiccedilatildeo de LES e deve-se lembrar que os mesmos devem ser aplicados com
restriccedilatildeo em indiviacuteduos com doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos ou
hidroeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possa levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (HOCHBERG 1997)
A avaliaccedilatildeo laboratorial reforccedila o diagnoacutestico quando se observar
alteraccedilotildees tais como leucopenia anemia linfopenia plaquetopenia e
alteraccedilotildees do sedimento urinaacuterio De particular importacircncia para o diagnoacutestico
de LES eacute a pesquisa de anticorpos ou fatores antinucleares (FAN) por
imunofluorescecircncia indireta (IFI) utilizando como substrato as ceacutelulas HEp-2
24
conforme proposta do II Consenso Brasileiro sobre laudos de FAN A
positividade desse teste embora natildeo especiacutefico para o diagnoacutestico de LES
serve como triagem em virtude de sua alta sensibilidade (maior que 95) e
alto valor preditivo negativo A pesquisa de anticorpos como anti-DNA nativo
anti-Sm pode contribuir para melhor caracterizaccedilatildeo laboratorial do quadro
Por outro lado a negatividade do FAN dispensaria a pesquisa desses auto-
anticorpos (SATO 2002)
23 Diagnoacutestico diferencial do LES
Aleacutem de inuacutemeras doenccedilas auto-imunes como artrite reumatoacuteide
vasculites sistecircmicas dermatomiosite e outras o diagnoacutestico diferencial de
LES inclui uma gama de doenccedilas infecciosas (GLADMAN 1998 BERDEN
1997 SONTHEIMER 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica
McGill (1998) relatou uma seacuterie de casos de 18 pacientes com criteacuterios
definidos para LES que depois mudaram o diagnoacutestico para Siacutendrome da
Imunodeficiecircncia Adquirida Estes pacientes apresentavam os seguintes criteacuterios
diagnoacutesticos artrite FAN anticorpos antifosfoliacutepide uacutelceras orais serosite
glomerulonefrite convulsotildees e leucopenia
25
Pernambuco (2000) relata outra seacuterie de casos de 8 pacientes com
criteacuterios definidos para LES que eram na verdade portadores de leishmaniose
visceral e que apresentaram leucopenia plaquetopenia artrite glomerulonefrite e
FAN como criteacuterios diagnoacutesticos mais comumente encontrados
Vaacuterios estudos a maioria seacuterie de casos descrevem pacientes com
diagnoacutestico de Hanseniacutease principalmente virchowiana com alta prevalecircncia dos
criteacuterios de LES como artrite rash malar FAN anticorpos antifosfoliacutepides
linfopenia e outros (SADEGHI et al 2002 MCMURRAY 2001 DANDA 2001
HUSHEIN 2001 PERNAMBUCO 2001 MARTIZUNO 2000 COSSERMELLI
1998)
Martizuno et al(2000) encontrou em uma seacuterie de casos de 50 pacientes
com hanseniacutease virchowiana em que 68 apresentavam anticoagulante luacutepico e
62 apresentavam anticorpos anticardiolipina
McMurray (2001) relata uma seacuterie de 39 casos de pacientes com
hanseniacutease virchowiana com FAN positivo em 31 sendo em metade deles
detectado antes do tratamento
Danda (2001) descreve uma seacuterie de 47 casos de pacientes com
hanseniacutease dimorfa com FAN positivo em 20 deles na ausecircncia de tratamento
Hushein (2001) analisou todos os pacientes que deram entrada durante
5 meses em 2000 em um centro de referecircncia para hanseniacutease do Paquistatildeo
detectou que das 200 admissotildees 48 pacientes apresentaram artrite (~25)
sendo metade dessas em pacientes em vigecircncia de tratamento e 90 (45)
apresentavam rash malar
26
Sadeghi et al (2002) encontrou FAN positivo em 30 de pacientes com
hanseniacutease virchowiana em fase reacional tipo 2 em uma seacuterie de 80 casos
Pernambuco (2001) realizou outro estudo em que encontrou 20 do
pacientes com hanseniacutease dimorfa com FAN positivo antes do iniacutecio de
tratamento
Cossermelli (1998) ao fazer um estudo histopatoloacutegico da membrana
sinovial de 50 pacientes com hanseniacutease multibacilar encontrou reaccedilatildeo
inflamatoacuteria em 100 deles
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto coloca que os
criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter alta prevalecircncia em regiotildees
endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil resultando em
especificidade dos criteacuterios mais baixa nessas regiotildees
Esse estudo portanto foi realizado para avaliar a prevalecircncia dos criteacuterios
diagnoacutesticos do LES em pacientes com diagnoacutestico recente de Hanseniacutease
multibacilar atendidos em um centro de referecircncia da cidade do Recife
27
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA
31 Pergunta condutora
bull Considerando-se que os criteacuterios diagnoacutesticos do Lupus Eritematoso
Sistecircmico (LES) propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
foram elaborados baseados nos perfis dos doentes dentro da populaccedilatildeo
americana onde haacute baixa prevalecircncia de doenccedilas infecciosas crocircnicas
(como a hanseniacutease) pode-se formular a seguinte pergunta qual a
prevalecircncia desses criteacuterios diagnoacutesticos em pacientes com hanseniacutease
multibacilar de regiatildeo endecircmica
32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese
bull Em locais com alta prevalecircncia de Hanseniacutease nas formas multibacilares
os criteacuterios diagnoacutesticos do LES propostos pelo ACR podem ter alta
prevalecircncia e apresentar menor especificidade para o diagnoacutestico de tal
doenccedila
28
4 OBJETIVOS
41 Geral
bull estabelecer a prevalecircncia de cada um dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES
propostos pelo ACR em 1997 em pacientes com diagnoacutestico recente de
hanseniacutease multibacilar
42 Especiacuteficos
bull avaliar a especificidade dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR em 1997 entre paciente com hanseniacutease multibacilar
bull avaliar o nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos para LES em pacientes com
diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
bull detectar o nuacutemero de diagnoacutesticos falso-positivos para LES atraveacutes dos
criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1997 (4 ou mais) entre
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
29
5 PACIENTES E MEacuteTODOS
51 Desenho do estudo
Foi realizado um estudo de prevalecircncia onde foram aplicados os
criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em
1997 nos pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de hanseniacutease
multibacilar aleacutem de calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos
criteacuterios nesse grupo de doentes
52 Local do estudo
O local de estudo foi a Cliacutenica Dermatoloacutegica da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE) Recife Brasil que eacute considerado centro de
referecircncia para diagnoacutestico e tratamento de hanseniacutease
30
53 Populaccedilatildeo alvo
Foi definida como populaccedilatildeo alvo os indiviacuteduos com hanseniacutease
que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease da Cliacutenica Dermatoloacutegica da
UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados (maio a dezembro de 2005) que
preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
54 Tipo de amostragem
A amostra foi natildeo-probabiliacutestica natildeo-aleatoacuteria de conveniecircncia por
ter sido obtida em centro de referecircncia para diagnoacutestico e tratamento da
hanseniacutease doenccedila escolhida como tema do presente trabalho
55 Caacutelculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se o programa Epi-
Info versatildeo 604d admitindo-se niacutevel de significacircncia de 005 poder de prova de
80 e prevalecircncia de falso-positivos de 10 (DANDA 2001) obtendo-se um total
de 100 pacientes Calculou-se associaccedilatildeo entre criteacuterios diagnoacutesticos utilizando-
se o teste de qui-quadrado
31
56 Sujeitos da pesquisa
Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que
obedeceram aos criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
561 Criteacuterios de inclusatildeo
Pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease
multibacilar baseado com o iacutendice baciloscoacutepico maior que zero
que aceitaram participar do estudo assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 1) Para a inclusatildeo na
pesquisa todos os pacientes foram examinados pelo pesquisador
562 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com diagnoacutestico preacutevio de doenccedila auto-imune
Com diagnoacutestico preacutevio de hanseniacutease
32
Com diagnoacutestico atual de hanseniacutease poreacutem com tratamento
iniciado haacute mais de 6 meses periacuteodo apoacutes o qual se inic com maior
frequumlecircncia os estados reacionais secundaacuterios ao tratamento
Em gravidez e puerpeacuterio
Com idade menor que 18 e maior que 60 anos
57 Meacutetodos
571 Baciloscopia
Todos os pacientes que deram entrada no ambulatoacuterio de
dermatologia da UFPE fizeram baciloscopia em laboratoacuterio do proacuteprio setor onde
foram submetidos agrave coleta de transudato obtido por punccedilatildeo perifeacuterica nos dois
loacutebulos auriculares cotovelos e lesotildees suspeitas sobre lacircmina de vidro de 26 mm
x 76 mm apoacutes ter sido feita a identificaccedilatildeo do paciente por seu nuacutemero de
registro na parte fosca da lacircmina
O material foi fixado pelo calor em chama direta procedendo-se a
seguir a coloraccedilatildeo pelo meacutetodo de Ziehl-Nielsen Seguiu-se a observaccedilatildeo de no
miacutenimo 50 campos em microscoacutepio oacuteptico de campo claro com aumento de 400
vezes Os pacientes com baciloscopia positiva foram incluiacutedos na pesquisa
33
572 Testes laboratoriais
Hemograma (meacutetodo automatizado ndash ADVIA 120 Bayer)
Sumaacuterio de Urina (Fitas Multistix ndash Bayer)
FAN realizado por imunofluorescecircncia indireta tendo como substrato as
ceacutelulas do tipo Hep-2 conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-DNA dupla heacutelice realizado por imunofluorescecircncia indireta com
substrato Chritidia lucilae conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-Sm ndash realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem)
Anticorpos Anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio
(ELISA) (Hemagem)
Ensaio para detecccedilatildeo do Anticoagulante luacutepico trifaacutesico ndash STA COMPACT
(STAGO)
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
Universidade Federal de Pernambuco Centro de Ciecircncias da Sauacutede (CCS)
Poacutes-Graduaccedilatildeo em Medicina Tropical
GILSON JOSEacute ALLAIN TEIXEIRA JUNIOR
APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM
PACIENTES COM HANSENIacuteASE MULTIBACILAR
Orientadora Profa Dra Vera Magalhatildees da Silveira
Co-orientadora Profa Dra Acircngela Luzia B Pinto Duarte
RECIFE 2006
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Centro de Ciecircncias da Sauacutede como requisito parcial para obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Medicina Tropical
DEDICATOacuteRIA
Agrave minha tia Ciciacutelia e minha noiva Claudinha pela forccedila
e amor incondicional
Aos meus pais Rosa e Gilson pelo dom da vida
Aos meus irmatildeos Leonardo e Renata a fim de inspirar
as suas carreiras
A todos aqueles que desejaram o meu sucesso e me
deram suporte nessa caminhada
AGRADECIMENTOS
Aacute Profa Dra Vera Magalhatildees da Silveira por ter acreditado em nosso projeto e
pela sua disponibilidade e atenccedilatildeo dispensadas
Agrave profa Dra Heloiacutesa Ramos pelo incentivo a mim dado em seguir os caminhos
acadecircmicos e por me apresentar com competecircncia e paixatildeo o mundo das
doenccedilas infecciosas
Agrave mestra Professora Acircngela Duarte meus sinceros agradecimentos pelos
ensinamentos em Reumatologia que me fizeram seguir com orgulho e
dedicaccedilatildeo essa especialidade
Aacute Professora Mecciene Mendes Rodrigues pelo estiacutemulo agrave elaboraccedilatildeo dessa
dissertaccedilatildeo e apoio na coleta de dados
Agrave Professora amiga e colega Dra Nadja Asano pelo apoio e pelos ouvidos
sempre atentos nos momentos que mais precisei no difiacutecil ano de 2004
Aos funcionaacuterios do Laboratoacuterio Marcelo Magalhatildees que com disposiccedilatildeo e
cuidado receberam o material bioloacutegico colhido para a anaacutelise de ponta
A todos os funcionaacuterios do Ambulatoacuterio de Dermatologia da UFPE pela gentileza
e atenccedilatildeo
Aos funcionaacuterios da poacutes-graduaccedilatildeo em Medicina Tropical Jupira e Walter pela
pronta disponibilidade e atenccedilatildeo
Aos meus amigos mestrandos Aganeide Danielle Maria Joseacute Paula e Erlon pela
amizade e apoio nos momentos mais difiacuteceis dessa caminhada
A todos os meus sinceros agradecimentos
EPIacuteGRAFE
ldquo Trecircs paixotildees simples mas
arrebatadoras tecircm guiado a minha vida o anseio
pelo amor a busca do conhecimento e uma
insuportaacutevel tristeza pelo sofrimento da
humanidade
Essas paixotildees como fortes ventos
levaram-me aqui e acolaacute num curso sem rumo
sobre um oceano de anguacutestia atingindo o
extremo do desespero
Amor e conhecimento empurraram-me
para o ceacuteu Mas a tristeza trouxe-me de volta
para a terra Ecos dos gritos de dor ainda
reverberam em meu coraccedilatildeo Crianccedilas famintas
viacutetimas torturadas por opressores velhos
invaacutelidos como fardo indesejaacutevel para os filhos e
um mundo pleno de solidatildeo misteacuterio e dor
debocham do que deveria ser a vida humana
Tenho tentado diminuir o mal falhando
tambeacutem sofro
Essa tem sido a minha vida E tem valido a
pena Alegremente viveria de novo se me fosse
dada essa chance rdquo
(Bertrand Russel)
RESUMO
Introduccedilatildeo O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria
crocircnica que acomete muacuteltiplos oacutergatildeos ou sistemas O LES natildeo apresenta
manifestaccedilatildeo cliacutenica patognomocircnica ou teste laboratorial sensiacutevel e especiacutefico o
suficiente para gerar um diagnoacutestico definitivo Para o diagnoacutestico satildeo utilizados
mundialmente os criteacuterios propostos pelo Coleacutegio Americano de Reumatologia
(ACR) realizados em 1982 e modificados em 1997 A presenccedila de quatro ou
mais destes criteacuterios tem sensibilidade e especificidade de 96 Poreacutem os
criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter especificidade mais baixa em regiotildees
endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil endecircmico para
Hanseniacutease doenccedila que pode apresentar manifestaccedilotildees cliacutenico-laboratoriais
semelhantes agravequela doenccedila Objetivos estabelecer a prevalecircncia de cada um
dos criteacuterios diagnoacutesticos do LES propostos pelo Coleacutegio Americano de
Reumatologia em 1997 entre pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease
multibacilar assim como calcular sua especificidade e o nuacutemero de falso-positivos
dos criteacuterios nesses doentes Pacientes e Meacutetodos Foi realizado um estudo de
prevalecircncia onde foram aplicados os criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR nos pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar aleacutem de
calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos criteacuterios nesse grupo
de doentes A populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com diagnoacutestico
recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease multibacilar baseado com o iacutendice
baciloscoacutepico maior que zero que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease
da Cliacutenica Dermatoloacutegica da UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados
Resultados e Conclusotildees Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de
hanseniacutease multibacilar As prevalecircncias de alguns dos criteacuterios de LES foram
elevadas Os criteacuterios com maior prevalecircncia foram o eritema malar (44) a
artrite(23) a fotossensibilidade(29) a linfopenia(19) e a presenccedila dos
anticorpos antifosfoliacutepides incluiacutedos no criteacuterio imunoloacutegico(20) A
especificidade encontrada (84) foi menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em
1997 pelo ACR Doenccedilas presentes em nosso meio como a Hanseniacutease nas
formas multibacilares mimetizam o quadro cliacutenico-laboratorial do LES o que deve
deixar o profissional de sauacutede atento agrave realidade das doenccedilas infecciosas locais
antes de afirmar com certeza que um paciente apresenta LES
Palavras-chaves lupus eritematoso sistecircmico hanseniacutease criteacuterios
diagnoacutesticos
ABSTRACT
Introduction Systemic lupus erithematosus (SLE) it is a chronic inflammatory
disease that attacks multiple organs or systems Without specific clinical
manifestation or totally sensitive and specific test laboratorial the diagnosis of SLE
is hindered by the great variety of its presentations For the diagnosis the
approaches proposed by the American College of Rheumatology are globally used
(ACR) accomplished in 1982 and modified in 1997 The presence of four or more
of these approaches has sensibility and specificity of 96 Even so the
approaches diagnoses for SLE can have lower specificity in endemic areas for
chronic infectious diseases like similar to that disease Objectives establish the
prevalence of each one of the approaches diagnoses of SLE proposed by the
American College of Rheumatology in 1997 among patient with recent diagnosis
of multibacillar leprosy as well as calculating its specificity and the number of
false-positive of the approaches in those sick ones Patient and Methods A
prevalence study was accomplished where were applied the approaches
diagnoses of SLE proposed by American College of Rheumatology in 1982 and
modified in 1997 in the patients with recent diagnosis (up to 6 months) of
multibacillar leprosy besides having calculated the specificity and the number of
false-positive of the approaches in that group of sick The studied population was
composed by patients with recent diagnosis (up to 6 months) of multibacillar
leprosy based with the index larger baciloscopic than zero that gave entrance in
the national health clinic of leprosy of Clinical Dermatologic of UFPE during the
period of the multibacillar leprosy The prevalence of some of the approaches of
SLE were higher than in the healthy population The approaches with larger
prevalence were the malar erithema the arthritis the photosensitivity the
limphopenia and the presence of the antiphospholipids antibodies included in the
approach immunologic Such specificity is much smaller than attributed her to the
approaches in 1997 for the American College of Rheumatology Some present
diseases in our like leprosy in the multibacillar forms imitate the clinical-
laboratorial manifestations of the SLE what should leave the more attentive
professional of health to has SLE
Keywords systemic lupus erithematosus leprosy approaches diagnoses
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 200536
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar em
relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontrados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005 40
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005 37
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas consideradas criteacuterios
diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 200538
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais que detectaram a presenccedila de
anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 200539
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 ndash Criteacuterios para o diagnoacutestico de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 199716
Quadro 2 Fatores desencadeantes do estado reacional do tipo 220
Quadro 3 Descriccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 199722
LISTA DE ABREVIATURAS
LES ndash Lupus Eritematoso Sistecircmico
ACR ndash Coleacutegio Americano de Reumatologia
UFPE ndash Universidade Federal de Pernambuco
MS ndash Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil
SPSS ndash Statistical Program for Social Sciences
FAN ndash Fator anti-nuclear
AAF ndash Anticorpos antifosfoliacutepides
SUMAacuteRIO
LISTA DE TABELAS 12 LISTA DE GRAacuteFICOS 12 LISTA DE QUADROS 13 LISTA DE ABREVIATURAS 14
1 INTRODUCcedilAtildeO 15 2 REVISAtildeO DA LITERATURA 18
21 A Hanseniacutease 18 22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico 21 23 Diagnoacutestico diferencial do LES 24
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA 27 31 Pergunta condutora 27 32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese 27
4 OBJETIVOS 28 41 Geral 28 42 Especiacuteficos 28
5 PACIENTES E MEacuteTODOS 29 51 Desenho do estudo 29 52 Local do estudo 29 53 Populaccedilatildeo alvo 30 54 Tipo de amostragem 30 55 Caacutelculo do tamanho da amostra 30 56 Sujeitos da pesquisa 31
561 Criteacuterios de inclusatildeo 31 562 Criteacuterios de exclusatildeo 31
57 Meacutetodos 32 571 Baciloscopia 32 572 Testes laboratoriais 33
58 Coleta dos dados 34 59 Processamento e anaacutelise dos dados 34 510 Consideraccedilotildees eacuteticas 35
6 RESULTADOS 36 7 DISCUSSAtildeO 41 8 CONCLUSOtildeES 47 9 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 48 10 ANEXOS 52
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 53 102 ANEXO 2 - Questionaacuterio 56 103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Federal de Pernambuco 58
1 INTRODUCcedilAtildeO
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria crocircnica
que acomete muacuteltiplos oacutergatildeos ou sistemas Sua etiologia eacute multifatorial com
participaccedilatildeo de fatores geneacuteticos e ambientais e sua patogenia envolve
desequiliacutebrio do sistema imunoloacutegico com presenccedila de auto-anticorpos dirigidos
principalmente contra antiacutegenos nucleares alguns dos quais participam da lesatildeo
tecidual imunologicamente mediada (PISETSKY 1997) As manifestaccedilotildees
cliacutenicas satildeo polimoacuterficas e costumam ter evoluccedilatildeo crocircnica com fases de
exacerbaccedilotildees e periacuteodos de remissotildees Acomete principalmente mulheres jovens
e seu prognoacutestico tem melhorado muito nas uacuteltimas deacutecadas com o advento de
novas drogas imunossupressoras e imunomoduladoras cada vez com menor
efeito toacutexico (PETRI 2002)
O LES natildeo apresenta manifestaccedilatildeo cliacutenica patognomocircnica ou teste
laboratorial sensiacutevel e especiacutefico o suficiente para gerar um diagnoacutestico definitivo
ademais o diagnoacutestico de LES eacute dificultado pela sua grande variedade de
apresentaccedilotildees Deve-se suspeitar desse diagnoacutestico em pacientes com algumas
manifestaccedilotildees como lesotildees cutacircneas sugestivas ou comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos ou com queixas gerais sem causa aparente como febre astenia
e perda de peso e que apresentem anticorpos antinucleares (GLADMAN 1999)
Para o diagnoacutestico satildeo utilizados mundialmente os criteacuterios propostos pelo
Coleacutegio Americano de Reumatologia (ACR) realizados em 1982 e modificados
16
em 1997 (Quadro 1) A presenccedila de quatro ou mais destes criteacuterios tem
sensibilidade e especificidade de 96 Na presenccedila de 3 criteacuterios o paciente tem
LES provaacutevel e de 2 criteacuterio LES possiacutevel (TAN et al 1982 e HOCHBERG
1997)
Quadro 1 ndash Criteacuterios para o diagnoacutestico de LES pro postos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
1 Lesatildeo discoacuteide
2 Eritema malar
3 Artrite natildeo erosiva
4 Fotossensibilidade
5 Uacutelcera de mucosa oral ou nasal
6 Pericardite ou pleuris
7 Comprometimento neuroloacutegico psicose ou convulsatildeo
8 Comprometimento renal sumaacuterio de proteinuacuteria gt 05g24h ou cilindruacuteria
anormal
9 Comprometimento hematoloacutegico anemia hemoliacutetica leucopenia lt 4000
linfopenia lt 1500 celmm3 eou plaquetopenia lt 100000
10 Anticorpo antinuclear (FAN) positivo
11 Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide (AAF) anti-Sm eou anti-DNA nativo
positivos
Esses criteacuterios segundo o ACR devem ser aplicados com cuidado ou
restriccedilatildeo a indiviacuteduos em vigecircncia de doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos
17
ou hidoeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possam levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica jaacute que os criteacuterios
diagnoacutesticos podem estar presentes isolados ou natildeo em um nuacutemero grande de
outras enfermidades principalmente a Hanseniacutease nas formas multibacilares
(RASARATNAM 1988)
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto
coloca que os criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter especificidade mais
baixa em regiotildees endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil
Diante disso devido agrave alta prevalecircncia de alguns criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar que podem apresentar
sintomatologia semelhante e considerando-se o estado de Pernambuco como
regiatildeo hiperendecircmica propocircs-se estudar atraveacutes dessa pequisa o perfil dos
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar com relaccedilatildeo ao
quadro cliacutenico-laboratorial do LES
18
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 A Hanseniacutease
A hanseniacutease eacute uma doenccedila infecto-contagiosa de evoluccedilatildeo crocircnica
causada pelo Mycobacterium leprae bacilo aacutelcool-aacutecido resistente com tropismo
para as ceacutelulas de Schwann e para o sistema retiacuteculo-endotelial que acomete
principalmente pele e tecido nervoso perifeacuterico (TALHARI NEVES 1997)
O Brasil ocupa a segunda colocaccedilatildeo mundial no nuacutemero de casos
de hanseniacutease soacute perdendo para a Iacutendia sendo que nas Ameacutericas
aproximadamente 94 dos casos novos de hanseniacutease satildeo notificados no Brasil
(ARAUacuteJO 2003) Dentro do territoacuterio brasileiro os niacuteveis de prevalecircncia satildeo
variaacuteveis atingindo niacuteveis elevados nas regiotildees Centro-Oeste (117 casos10000
habitantes) Norte (87 casos10000 habitantes) e no Nordeste (6 casos10000
habitantes) com maiores iacutendices no Piauiacute (166 casos10000 habitantes) e
Pernambuco (85 casos10000 habitantes) conforme dados do Ministeacuterio da
Sauacutede do ano de 2002 Na Regiatildeo Metropolitana de Recife a prevalecircncia fica em
torno de 15810000 habitantes em 2003 o que configura de acordo com os
paracircmetros do Ministeacuterio da Sauacutede uma regiatildeo hiperendecircmica (detecccedilatildeo igual ou
superior a 40 casos10000 habitantes) (BRASIL 2003)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem como meta uma
prevalecircncia menor que 110000 habitantes taxa esta determinante para a
19
hanseniacutease deixar de ser um problema de sauacutede puacuteblica (RINALDI 2005) A
OMS tinha uma meta de reduccedilatildeo da prevalecircncia da hanseniacutease de
aproximadamente 1210000 habitantes em 1985 para 110000 habitantes em
2002 Dos 122 paiacuteses nos quais a hanseniacutease era considerada endecircmica em
1985 112 alcanccedilaram essa taxa de eliminaccedilatildeo poreacutem o Brasil ainda integra o
grupo dos dez paiacuteses que natildeo alcanccedilaram essa meta mantendo uma prevalecircncia
de 4210000 habitantes em 2004 (WHO 2004)
Estudos recentes demonstram que a hanseniacutease vem diminuindo
sua prevalecircncia em todo o mundo poreacutem vem aumentando sua incidecircncia Esse
incremento pode ser decorrente do aumento das campanhas de detecccedilatildeo e da
expansatildeo geograacutefica de cobertura dos serviccedilos de sauacutede para o tratamento da
hanseniacutease nos paiacuteses endecircmicos (LOCKWOOD 2002 SCHELLA 2004)
A hanseniacutease pode ser classificada em 4 formas cliacutenicas
indeterminada tuberculoacuteide dimorfa e virchowiana sendo as duas primeiras
paucibacilares (baciloscopia negativa) e as duas uacuteltimas multibacilares
(baciloscopia positiva) (SAMPAIO RIVITTI 2001)
Aleacutem das apresentaccedilotildees cliacutenicas claacutessicas com acometimento
cutacircneo e neuroloacutegico perifeacuterico a hanseniacutease pode apresentar quadros cliacutenicos
de caraacuteter auto-agressivo promovidos por formaccedilatildeo e depoacutesito de
imunocomplexos em estruturas do proacuteprio organismo Essas situaccedilotildees satildeo
denominadas estados reacionais do tipo 2 e podem aparecer em pacientes
hansenianos nas formas multibacilares (FOSS 1999)
20
Os estados reacionais do tipo 2 podem ser provocados por iniacutecio de
tratamento poreacutem podem tambeacutem surgir antes ou apoacutes o teacutermino do mesmo
desencadeado por situaccedilotildees diversas (MURTHY 2004) (Quadro 2)
Quadro 2 Fatores desencadeantes do estado reaciona l do tipo 2 Gravidez
Puberdade
Infecccedilotildees Intercorrentes
Estresse emocional
Vacinaccedilatildeo
Tratamento especiacutefico
Essas fases reacionais do tipo 2 possuem quadros cliacutenicos variados
a depender do oacutergatildeo em que houve depoacutesito do imunocomplexo formado como
eritema nodoso artrite febre vasculite cutacircnea fotossensibilidade hiperemia
cutacircnea orquiepididimite glomerulonefrite pericardite pleurite ou aparecimento
de auto-anticorpos seacutericos entre diversos outros (MATSUO 2005)
21
22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria
crocircnica multissistecircmica de causa desconhecida e de natureza auto-imune
caracterizada pela presenccedila de diversos auto-anticorpos Evolui com
manifestaccedilotildees cliacutenicas polimoacuterficas com periacuteodos de exacerbaccedilotildees e
remissotildees De etiologia natildeo esclarecida o desenvolvimento da doenccedila estaacute
ligado agrave predisposiccedilatildeo geneacutetica e aos fatores ambientais como luz ultravioleta
e alguns medicamentos (GLADMAN 1998 BERDEN 1997 SONTHEIMER
1997)
O LES eacute uma doenccedila rara incidindo mais frequumlentemente em
mulheres jovens ou seja na fase reprodutiva numa proporccedilatildeo de nove a dez
mulheres para um homem e com prevalecircncia variando de 14 a 50100000
habitantes em estudos norte-americanos A doenccedila pode ocorrer em todas as
raccedilas e em todas as partes do mundo (LAHITA 1997)
Na praacutetica costuma-se estabelecer o diagnoacutestico de LES utilizando
os criteacuterios de classificaccedilatildeo propostos pelo Coleacutegio Americano de
Reumatologia (ACR) que se baseia na presenccedila de pelo menos quatro
criteacuterios dos onze descritos a seguir (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
22
Quadro 3 Descriccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos prop ostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997 Eritema malar lesatildeo eritematosa fixa em regiatildeo malar plana ou em relevo
Lesatildeo discoacuteide lesatildeo eritematosa infiltrada com escamas queratoacuteticas
aderidas e tampotildees foliculares que evolui com cicatriz atroacutefica e discromia
Fotossensibilidade exantema cutacircneo como reaccedilatildeo natildeo usual agrave exposiccedilatildeo agrave
luz solar de acordo com a histoacuteria do paciente ou conforme observado pelo
meacutedico
Uacutelceras oraisnasais uacutelceras orais ou nasofariacutengeas usualmente indolores
observadas pelo meacutedico
Artrite artrite natildeo erosiva envolvendo duas ou mais articulaccedilotildees articular
Serosite pleuris (caracterizada por histoacuteria convincente de dor pleuriacutetica ou
atrito auscultado pelo meacutedico ou evidecircncia de derrame pleural) ou pericardite
(documentado por eletrocardiograma atrito ou evidecircncia de derrame
pericaacuterdico)
Comprometimento renal proteinuacuteria persistente (gt 05 gdia ou 3+) ou
cilindruacuteria anormal
Alteraccedilotildees neuroloacutegicas convulsatildeo (na ausecircncia de outra causa) ou psicose
(na ausecircncia de outra causa)
Alteraccedilotildees hematoloacutegicas
- anemia hemoliacutetica com reticulocitose
- leucopenia (menor que 4000 leucoacutecitosml)
- linfopenia (menor que 1500 linfoacutecitosml)
23
- plaquetopenia (menor que 100000 plaquetasml)
Alteraccedilotildees imunoloacutegicas
1) Anticorpo anti-DNA nativo
2) Anticorpo anti-Sm
3) Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide baseado em
a) niacuteveis elevados de IgG ou IgM anticardiolipina
b) teste positivo para anticoagulante luacutepico
c) teste falso positivo para siacutefilis (VDRL)
Anticorpos antinucleares (FAN) tiacutetulo anormal de anticorpo anti-nuclear por
imunofluorescecircncia indireta ou meacutetodo equivalente em qualquer eacutepoca e na
ausecircncia de drogas conhecidas por estarem associadas agrave siacutendrome do luacutepus
induzido por drogas
Estes criteacuterios foram desenvolvidos com o objetivo de uniformizar a
definiccedilatildeo de LES e deve-se lembrar que os mesmos devem ser aplicados com
restriccedilatildeo em indiviacuteduos com doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos ou
hidroeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possa levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (HOCHBERG 1997)
A avaliaccedilatildeo laboratorial reforccedila o diagnoacutestico quando se observar
alteraccedilotildees tais como leucopenia anemia linfopenia plaquetopenia e
alteraccedilotildees do sedimento urinaacuterio De particular importacircncia para o diagnoacutestico
de LES eacute a pesquisa de anticorpos ou fatores antinucleares (FAN) por
imunofluorescecircncia indireta (IFI) utilizando como substrato as ceacutelulas HEp-2
24
conforme proposta do II Consenso Brasileiro sobre laudos de FAN A
positividade desse teste embora natildeo especiacutefico para o diagnoacutestico de LES
serve como triagem em virtude de sua alta sensibilidade (maior que 95) e
alto valor preditivo negativo A pesquisa de anticorpos como anti-DNA nativo
anti-Sm pode contribuir para melhor caracterizaccedilatildeo laboratorial do quadro
Por outro lado a negatividade do FAN dispensaria a pesquisa desses auto-
anticorpos (SATO 2002)
23 Diagnoacutestico diferencial do LES
Aleacutem de inuacutemeras doenccedilas auto-imunes como artrite reumatoacuteide
vasculites sistecircmicas dermatomiosite e outras o diagnoacutestico diferencial de
LES inclui uma gama de doenccedilas infecciosas (GLADMAN 1998 BERDEN
1997 SONTHEIMER 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica
McGill (1998) relatou uma seacuterie de casos de 18 pacientes com criteacuterios
definidos para LES que depois mudaram o diagnoacutestico para Siacutendrome da
Imunodeficiecircncia Adquirida Estes pacientes apresentavam os seguintes criteacuterios
diagnoacutesticos artrite FAN anticorpos antifosfoliacutepide uacutelceras orais serosite
glomerulonefrite convulsotildees e leucopenia
25
Pernambuco (2000) relata outra seacuterie de casos de 8 pacientes com
criteacuterios definidos para LES que eram na verdade portadores de leishmaniose
visceral e que apresentaram leucopenia plaquetopenia artrite glomerulonefrite e
FAN como criteacuterios diagnoacutesticos mais comumente encontrados
Vaacuterios estudos a maioria seacuterie de casos descrevem pacientes com
diagnoacutestico de Hanseniacutease principalmente virchowiana com alta prevalecircncia dos
criteacuterios de LES como artrite rash malar FAN anticorpos antifosfoliacutepides
linfopenia e outros (SADEGHI et al 2002 MCMURRAY 2001 DANDA 2001
HUSHEIN 2001 PERNAMBUCO 2001 MARTIZUNO 2000 COSSERMELLI
1998)
Martizuno et al(2000) encontrou em uma seacuterie de casos de 50 pacientes
com hanseniacutease virchowiana em que 68 apresentavam anticoagulante luacutepico e
62 apresentavam anticorpos anticardiolipina
McMurray (2001) relata uma seacuterie de 39 casos de pacientes com
hanseniacutease virchowiana com FAN positivo em 31 sendo em metade deles
detectado antes do tratamento
Danda (2001) descreve uma seacuterie de 47 casos de pacientes com
hanseniacutease dimorfa com FAN positivo em 20 deles na ausecircncia de tratamento
Hushein (2001) analisou todos os pacientes que deram entrada durante
5 meses em 2000 em um centro de referecircncia para hanseniacutease do Paquistatildeo
detectou que das 200 admissotildees 48 pacientes apresentaram artrite (~25)
sendo metade dessas em pacientes em vigecircncia de tratamento e 90 (45)
apresentavam rash malar
26
Sadeghi et al (2002) encontrou FAN positivo em 30 de pacientes com
hanseniacutease virchowiana em fase reacional tipo 2 em uma seacuterie de 80 casos
Pernambuco (2001) realizou outro estudo em que encontrou 20 do
pacientes com hanseniacutease dimorfa com FAN positivo antes do iniacutecio de
tratamento
Cossermelli (1998) ao fazer um estudo histopatoloacutegico da membrana
sinovial de 50 pacientes com hanseniacutease multibacilar encontrou reaccedilatildeo
inflamatoacuteria em 100 deles
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto coloca que os
criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter alta prevalecircncia em regiotildees
endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil resultando em
especificidade dos criteacuterios mais baixa nessas regiotildees
Esse estudo portanto foi realizado para avaliar a prevalecircncia dos criteacuterios
diagnoacutesticos do LES em pacientes com diagnoacutestico recente de Hanseniacutease
multibacilar atendidos em um centro de referecircncia da cidade do Recife
27
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA
31 Pergunta condutora
bull Considerando-se que os criteacuterios diagnoacutesticos do Lupus Eritematoso
Sistecircmico (LES) propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
foram elaborados baseados nos perfis dos doentes dentro da populaccedilatildeo
americana onde haacute baixa prevalecircncia de doenccedilas infecciosas crocircnicas
(como a hanseniacutease) pode-se formular a seguinte pergunta qual a
prevalecircncia desses criteacuterios diagnoacutesticos em pacientes com hanseniacutease
multibacilar de regiatildeo endecircmica
32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese
bull Em locais com alta prevalecircncia de Hanseniacutease nas formas multibacilares
os criteacuterios diagnoacutesticos do LES propostos pelo ACR podem ter alta
prevalecircncia e apresentar menor especificidade para o diagnoacutestico de tal
doenccedila
28
4 OBJETIVOS
41 Geral
bull estabelecer a prevalecircncia de cada um dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES
propostos pelo ACR em 1997 em pacientes com diagnoacutestico recente de
hanseniacutease multibacilar
42 Especiacuteficos
bull avaliar a especificidade dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR em 1997 entre paciente com hanseniacutease multibacilar
bull avaliar o nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos para LES em pacientes com
diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
bull detectar o nuacutemero de diagnoacutesticos falso-positivos para LES atraveacutes dos
criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1997 (4 ou mais) entre
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
29
5 PACIENTES E MEacuteTODOS
51 Desenho do estudo
Foi realizado um estudo de prevalecircncia onde foram aplicados os
criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em
1997 nos pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de hanseniacutease
multibacilar aleacutem de calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos
criteacuterios nesse grupo de doentes
52 Local do estudo
O local de estudo foi a Cliacutenica Dermatoloacutegica da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE) Recife Brasil que eacute considerado centro de
referecircncia para diagnoacutestico e tratamento de hanseniacutease
30
53 Populaccedilatildeo alvo
Foi definida como populaccedilatildeo alvo os indiviacuteduos com hanseniacutease
que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease da Cliacutenica Dermatoloacutegica da
UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados (maio a dezembro de 2005) que
preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
54 Tipo de amostragem
A amostra foi natildeo-probabiliacutestica natildeo-aleatoacuteria de conveniecircncia por
ter sido obtida em centro de referecircncia para diagnoacutestico e tratamento da
hanseniacutease doenccedila escolhida como tema do presente trabalho
55 Caacutelculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se o programa Epi-
Info versatildeo 604d admitindo-se niacutevel de significacircncia de 005 poder de prova de
80 e prevalecircncia de falso-positivos de 10 (DANDA 2001) obtendo-se um total
de 100 pacientes Calculou-se associaccedilatildeo entre criteacuterios diagnoacutesticos utilizando-
se o teste de qui-quadrado
31
56 Sujeitos da pesquisa
Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que
obedeceram aos criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
561 Criteacuterios de inclusatildeo
Pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease
multibacilar baseado com o iacutendice baciloscoacutepico maior que zero
que aceitaram participar do estudo assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 1) Para a inclusatildeo na
pesquisa todos os pacientes foram examinados pelo pesquisador
562 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com diagnoacutestico preacutevio de doenccedila auto-imune
Com diagnoacutestico preacutevio de hanseniacutease
32
Com diagnoacutestico atual de hanseniacutease poreacutem com tratamento
iniciado haacute mais de 6 meses periacuteodo apoacutes o qual se inic com maior
frequumlecircncia os estados reacionais secundaacuterios ao tratamento
Em gravidez e puerpeacuterio
Com idade menor que 18 e maior que 60 anos
57 Meacutetodos
571 Baciloscopia
Todos os pacientes que deram entrada no ambulatoacuterio de
dermatologia da UFPE fizeram baciloscopia em laboratoacuterio do proacuteprio setor onde
foram submetidos agrave coleta de transudato obtido por punccedilatildeo perifeacuterica nos dois
loacutebulos auriculares cotovelos e lesotildees suspeitas sobre lacircmina de vidro de 26 mm
x 76 mm apoacutes ter sido feita a identificaccedilatildeo do paciente por seu nuacutemero de
registro na parte fosca da lacircmina
O material foi fixado pelo calor em chama direta procedendo-se a
seguir a coloraccedilatildeo pelo meacutetodo de Ziehl-Nielsen Seguiu-se a observaccedilatildeo de no
miacutenimo 50 campos em microscoacutepio oacuteptico de campo claro com aumento de 400
vezes Os pacientes com baciloscopia positiva foram incluiacutedos na pesquisa
33
572 Testes laboratoriais
Hemograma (meacutetodo automatizado ndash ADVIA 120 Bayer)
Sumaacuterio de Urina (Fitas Multistix ndash Bayer)
FAN realizado por imunofluorescecircncia indireta tendo como substrato as
ceacutelulas do tipo Hep-2 conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-DNA dupla heacutelice realizado por imunofluorescecircncia indireta com
substrato Chritidia lucilae conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-Sm ndash realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem)
Anticorpos Anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio
(ELISA) (Hemagem)
Ensaio para detecccedilatildeo do Anticoagulante luacutepico trifaacutesico ndash STA COMPACT
(STAGO)
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
DEDICATOacuteRIA
Agrave minha tia Ciciacutelia e minha noiva Claudinha pela forccedila
e amor incondicional
Aos meus pais Rosa e Gilson pelo dom da vida
Aos meus irmatildeos Leonardo e Renata a fim de inspirar
as suas carreiras
A todos aqueles que desejaram o meu sucesso e me
deram suporte nessa caminhada
AGRADECIMENTOS
Aacute Profa Dra Vera Magalhatildees da Silveira por ter acreditado em nosso projeto e
pela sua disponibilidade e atenccedilatildeo dispensadas
Agrave profa Dra Heloiacutesa Ramos pelo incentivo a mim dado em seguir os caminhos
acadecircmicos e por me apresentar com competecircncia e paixatildeo o mundo das
doenccedilas infecciosas
Agrave mestra Professora Acircngela Duarte meus sinceros agradecimentos pelos
ensinamentos em Reumatologia que me fizeram seguir com orgulho e
dedicaccedilatildeo essa especialidade
Aacute Professora Mecciene Mendes Rodrigues pelo estiacutemulo agrave elaboraccedilatildeo dessa
dissertaccedilatildeo e apoio na coleta de dados
Agrave Professora amiga e colega Dra Nadja Asano pelo apoio e pelos ouvidos
sempre atentos nos momentos que mais precisei no difiacutecil ano de 2004
Aos funcionaacuterios do Laboratoacuterio Marcelo Magalhatildees que com disposiccedilatildeo e
cuidado receberam o material bioloacutegico colhido para a anaacutelise de ponta
A todos os funcionaacuterios do Ambulatoacuterio de Dermatologia da UFPE pela gentileza
e atenccedilatildeo
Aos funcionaacuterios da poacutes-graduaccedilatildeo em Medicina Tropical Jupira e Walter pela
pronta disponibilidade e atenccedilatildeo
Aos meus amigos mestrandos Aganeide Danielle Maria Joseacute Paula e Erlon pela
amizade e apoio nos momentos mais difiacuteceis dessa caminhada
A todos os meus sinceros agradecimentos
EPIacuteGRAFE
ldquo Trecircs paixotildees simples mas
arrebatadoras tecircm guiado a minha vida o anseio
pelo amor a busca do conhecimento e uma
insuportaacutevel tristeza pelo sofrimento da
humanidade
Essas paixotildees como fortes ventos
levaram-me aqui e acolaacute num curso sem rumo
sobre um oceano de anguacutestia atingindo o
extremo do desespero
Amor e conhecimento empurraram-me
para o ceacuteu Mas a tristeza trouxe-me de volta
para a terra Ecos dos gritos de dor ainda
reverberam em meu coraccedilatildeo Crianccedilas famintas
viacutetimas torturadas por opressores velhos
invaacutelidos como fardo indesejaacutevel para os filhos e
um mundo pleno de solidatildeo misteacuterio e dor
debocham do que deveria ser a vida humana
Tenho tentado diminuir o mal falhando
tambeacutem sofro
Essa tem sido a minha vida E tem valido a
pena Alegremente viveria de novo se me fosse
dada essa chance rdquo
(Bertrand Russel)
RESUMO
Introduccedilatildeo O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria
crocircnica que acomete muacuteltiplos oacutergatildeos ou sistemas O LES natildeo apresenta
manifestaccedilatildeo cliacutenica patognomocircnica ou teste laboratorial sensiacutevel e especiacutefico o
suficiente para gerar um diagnoacutestico definitivo Para o diagnoacutestico satildeo utilizados
mundialmente os criteacuterios propostos pelo Coleacutegio Americano de Reumatologia
(ACR) realizados em 1982 e modificados em 1997 A presenccedila de quatro ou
mais destes criteacuterios tem sensibilidade e especificidade de 96 Poreacutem os
criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter especificidade mais baixa em regiotildees
endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil endecircmico para
Hanseniacutease doenccedila que pode apresentar manifestaccedilotildees cliacutenico-laboratoriais
semelhantes agravequela doenccedila Objetivos estabelecer a prevalecircncia de cada um
dos criteacuterios diagnoacutesticos do LES propostos pelo Coleacutegio Americano de
Reumatologia em 1997 entre pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease
multibacilar assim como calcular sua especificidade e o nuacutemero de falso-positivos
dos criteacuterios nesses doentes Pacientes e Meacutetodos Foi realizado um estudo de
prevalecircncia onde foram aplicados os criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR nos pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar aleacutem de
calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos criteacuterios nesse grupo
de doentes A populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com diagnoacutestico
recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease multibacilar baseado com o iacutendice
baciloscoacutepico maior que zero que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease
da Cliacutenica Dermatoloacutegica da UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados
Resultados e Conclusotildees Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de
hanseniacutease multibacilar As prevalecircncias de alguns dos criteacuterios de LES foram
elevadas Os criteacuterios com maior prevalecircncia foram o eritema malar (44) a
artrite(23) a fotossensibilidade(29) a linfopenia(19) e a presenccedila dos
anticorpos antifosfoliacutepides incluiacutedos no criteacuterio imunoloacutegico(20) A
especificidade encontrada (84) foi menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em
1997 pelo ACR Doenccedilas presentes em nosso meio como a Hanseniacutease nas
formas multibacilares mimetizam o quadro cliacutenico-laboratorial do LES o que deve
deixar o profissional de sauacutede atento agrave realidade das doenccedilas infecciosas locais
antes de afirmar com certeza que um paciente apresenta LES
Palavras-chaves lupus eritematoso sistecircmico hanseniacutease criteacuterios
diagnoacutesticos
ABSTRACT
Introduction Systemic lupus erithematosus (SLE) it is a chronic inflammatory
disease that attacks multiple organs or systems Without specific clinical
manifestation or totally sensitive and specific test laboratorial the diagnosis of SLE
is hindered by the great variety of its presentations For the diagnosis the
approaches proposed by the American College of Rheumatology are globally used
(ACR) accomplished in 1982 and modified in 1997 The presence of four or more
of these approaches has sensibility and specificity of 96 Even so the
approaches diagnoses for SLE can have lower specificity in endemic areas for
chronic infectious diseases like similar to that disease Objectives establish the
prevalence of each one of the approaches diagnoses of SLE proposed by the
American College of Rheumatology in 1997 among patient with recent diagnosis
of multibacillar leprosy as well as calculating its specificity and the number of
false-positive of the approaches in those sick ones Patient and Methods A
prevalence study was accomplished where were applied the approaches
diagnoses of SLE proposed by American College of Rheumatology in 1982 and
modified in 1997 in the patients with recent diagnosis (up to 6 months) of
multibacillar leprosy besides having calculated the specificity and the number of
false-positive of the approaches in that group of sick The studied population was
composed by patients with recent diagnosis (up to 6 months) of multibacillar
leprosy based with the index larger baciloscopic than zero that gave entrance in
the national health clinic of leprosy of Clinical Dermatologic of UFPE during the
period of the multibacillar leprosy The prevalence of some of the approaches of
SLE were higher than in the healthy population The approaches with larger
prevalence were the malar erithema the arthritis the photosensitivity the
limphopenia and the presence of the antiphospholipids antibodies included in the
approach immunologic Such specificity is much smaller than attributed her to the
approaches in 1997 for the American College of Rheumatology Some present
diseases in our like leprosy in the multibacillar forms imitate the clinical-
laboratorial manifestations of the SLE what should leave the more attentive
professional of health to has SLE
Keywords systemic lupus erithematosus leprosy approaches diagnoses
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 200536
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar em
relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontrados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005 40
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005 37
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas consideradas criteacuterios
diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 200538
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais que detectaram a presenccedila de
anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 200539
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 ndash Criteacuterios para o diagnoacutestico de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 199716
Quadro 2 Fatores desencadeantes do estado reacional do tipo 220
Quadro 3 Descriccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 199722
LISTA DE ABREVIATURAS
LES ndash Lupus Eritematoso Sistecircmico
ACR ndash Coleacutegio Americano de Reumatologia
UFPE ndash Universidade Federal de Pernambuco
MS ndash Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil
SPSS ndash Statistical Program for Social Sciences
FAN ndash Fator anti-nuclear
AAF ndash Anticorpos antifosfoliacutepides
SUMAacuteRIO
LISTA DE TABELAS 12 LISTA DE GRAacuteFICOS 12 LISTA DE QUADROS 13 LISTA DE ABREVIATURAS 14
1 INTRODUCcedilAtildeO 15 2 REVISAtildeO DA LITERATURA 18
21 A Hanseniacutease 18 22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico 21 23 Diagnoacutestico diferencial do LES 24
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA 27 31 Pergunta condutora 27 32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese 27
4 OBJETIVOS 28 41 Geral 28 42 Especiacuteficos 28
5 PACIENTES E MEacuteTODOS 29 51 Desenho do estudo 29 52 Local do estudo 29 53 Populaccedilatildeo alvo 30 54 Tipo de amostragem 30 55 Caacutelculo do tamanho da amostra 30 56 Sujeitos da pesquisa 31
561 Criteacuterios de inclusatildeo 31 562 Criteacuterios de exclusatildeo 31
57 Meacutetodos 32 571 Baciloscopia 32 572 Testes laboratoriais 33
58 Coleta dos dados 34 59 Processamento e anaacutelise dos dados 34 510 Consideraccedilotildees eacuteticas 35
6 RESULTADOS 36 7 DISCUSSAtildeO 41 8 CONCLUSOtildeES 47 9 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 48 10 ANEXOS 52
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 53 102 ANEXO 2 - Questionaacuterio 56 103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Federal de Pernambuco 58
1 INTRODUCcedilAtildeO
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria crocircnica
que acomete muacuteltiplos oacutergatildeos ou sistemas Sua etiologia eacute multifatorial com
participaccedilatildeo de fatores geneacuteticos e ambientais e sua patogenia envolve
desequiliacutebrio do sistema imunoloacutegico com presenccedila de auto-anticorpos dirigidos
principalmente contra antiacutegenos nucleares alguns dos quais participam da lesatildeo
tecidual imunologicamente mediada (PISETSKY 1997) As manifestaccedilotildees
cliacutenicas satildeo polimoacuterficas e costumam ter evoluccedilatildeo crocircnica com fases de
exacerbaccedilotildees e periacuteodos de remissotildees Acomete principalmente mulheres jovens
e seu prognoacutestico tem melhorado muito nas uacuteltimas deacutecadas com o advento de
novas drogas imunossupressoras e imunomoduladoras cada vez com menor
efeito toacutexico (PETRI 2002)
O LES natildeo apresenta manifestaccedilatildeo cliacutenica patognomocircnica ou teste
laboratorial sensiacutevel e especiacutefico o suficiente para gerar um diagnoacutestico definitivo
ademais o diagnoacutestico de LES eacute dificultado pela sua grande variedade de
apresentaccedilotildees Deve-se suspeitar desse diagnoacutestico em pacientes com algumas
manifestaccedilotildees como lesotildees cutacircneas sugestivas ou comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos ou com queixas gerais sem causa aparente como febre astenia
e perda de peso e que apresentem anticorpos antinucleares (GLADMAN 1999)
Para o diagnoacutestico satildeo utilizados mundialmente os criteacuterios propostos pelo
Coleacutegio Americano de Reumatologia (ACR) realizados em 1982 e modificados
16
em 1997 (Quadro 1) A presenccedila de quatro ou mais destes criteacuterios tem
sensibilidade e especificidade de 96 Na presenccedila de 3 criteacuterios o paciente tem
LES provaacutevel e de 2 criteacuterio LES possiacutevel (TAN et al 1982 e HOCHBERG
1997)
Quadro 1 ndash Criteacuterios para o diagnoacutestico de LES pro postos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
1 Lesatildeo discoacuteide
2 Eritema malar
3 Artrite natildeo erosiva
4 Fotossensibilidade
5 Uacutelcera de mucosa oral ou nasal
6 Pericardite ou pleuris
7 Comprometimento neuroloacutegico psicose ou convulsatildeo
8 Comprometimento renal sumaacuterio de proteinuacuteria gt 05g24h ou cilindruacuteria
anormal
9 Comprometimento hematoloacutegico anemia hemoliacutetica leucopenia lt 4000
linfopenia lt 1500 celmm3 eou plaquetopenia lt 100000
10 Anticorpo antinuclear (FAN) positivo
11 Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide (AAF) anti-Sm eou anti-DNA nativo
positivos
Esses criteacuterios segundo o ACR devem ser aplicados com cuidado ou
restriccedilatildeo a indiviacuteduos em vigecircncia de doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos
17
ou hidoeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possam levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica jaacute que os criteacuterios
diagnoacutesticos podem estar presentes isolados ou natildeo em um nuacutemero grande de
outras enfermidades principalmente a Hanseniacutease nas formas multibacilares
(RASARATNAM 1988)
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto
coloca que os criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter especificidade mais
baixa em regiotildees endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil
Diante disso devido agrave alta prevalecircncia de alguns criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar que podem apresentar
sintomatologia semelhante e considerando-se o estado de Pernambuco como
regiatildeo hiperendecircmica propocircs-se estudar atraveacutes dessa pequisa o perfil dos
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar com relaccedilatildeo ao
quadro cliacutenico-laboratorial do LES
18
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 A Hanseniacutease
A hanseniacutease eacute uma doenccedila infecto-contagiosa de evoluccedilatildeo crocircnica
causada pelo Mycobacterium leprae bacilo aacutelcool-aacutecido resistente com tropismo
para as ceacutelulas de Schwann e para o sistema retiacuteculo-endotelial que acomete
principalmente pele e tecido nervoso perifeacuterico (TALHARI NEVES 1997)
O Brasil ocupa a segunda colocaccedilatildeo mundial no nuacutemero de casos
de hanseniacutease soacute perdendo para a Iacutendia sendo que nas Ameacutericas
aproximadamente 94 dos casos novos de hanseniacutease satildeo notificados no Brasil
(ARAUacuteJO 2003) Dentro do territoacuterio brasileiro os niacuteveis de prevalecircncia satildeo
variaacuteveis atingindo niacuteveis elevados nas regiotildees Centro-Oeste (117 casos10000
habitantes) Norte (87 casos10000 habitantes) e no Nordeste (6 casos10000
habitantes) com maiores iacutendices no Piauiacute (166 casos10000 habitantes) e
Pernambuco (85 casos10000 habitantes) conforme dados do Ministeacuterio da
Sauacutede do ano de 2002 Na Regiatildeo Metropolitana de Recife a prevalecircncia fica em
torno de 15810000 habitantes em 2003 o que configura de acordo com os
paracircmetros do Ministeacuterio da Sauacutede uma regiatildeo hiperendecircmica (detecccedilatildeo igual ou
superior a 40 casos10000 habitantes) (BRASIL 2003)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem como meta uma
prevalecircncia menor que 110000 habitantes taxa esta determinante para a
19
hanseniacutease deixar de ser um problema de sauacutede puacuteblica (RINALDI 2005) A
OMS tinha uma meta de reduccedilatildeo da prevalecircncia da hanseniacutease de
aproximadamente 1210000 habitantes em 1985 para 110000 habitantes em
2002 Dos 122 paiacuteses nos quais a hanseniacutease era considerada endecircmica em
1985 112 alcanccedilaram essa taxa de eliminaccedilatildeo poreacutem o Brasil ainda integra o
grupo dos dez paiacuteses que natildeo alcanccedilaram essa meta mantendo uma prevalecircncia
de 4210000 habitantes em 2004 (WHO 2004)
Estudos recentes demonstram que a hanseniacutease vem diminuindo
sua prevalecircncia em todo o mundo poreacutem vem aumentando sua incidecircncia Esse
incremento pode ser decorrente do aumento das campanhas de detecccedilatildeo e da
expansatildeo geograacutefica de cobertura dos serviccedilos de sauacutede para o tratamento da
hanseniacutease nos paiacuteses endecircmicos (LOCKWOOD 2002 SCHELLA 2004)
A hanseniacutease pode ser classificada em 4 formas cliacutenicas
indeterminada tuberculoacuteide dimorfa e virchowiana sendo as duas primeiras
paucibacilares (baciloscopia negativa) e as duas uacuteltimas multibacilares
(baciloscopia positiva) (SAMPAIO RIVITTI 2001)
Aleacutem das apresentaccedilotildees cliacutenicas claacutessicas com acometimento
cutacircneo e neuroloacutegico perifeacuterico a hanseniacutease pode apresentar quadros cliacutenicos
de caraacuteter auto-agressivo promovidos por formaccedilatildeo e depoacutesito de
imunocomplexos em estruturas do proacuteprio organismo Essas situaccedilotildees satildeo
denominadas estados reacionais do tipo 2 e podem aparecer em pacientes
hansenianos nas formas multibacilares (FOSS 1999)
20
Os estados reacionais do tipo 2 podem ser provocados por iniacutecio de
tratamento poreacutem podem tambeacutem surgir antes ou apoacutes o teacutermino do mesmo
desencadeado por situaccedilotildees diversas (MURTHY 2004) (Quadro 2)
Quadro 2 Fatores desencadeantes do estado reaciona l do tipo 2 Gravidez
Puberdade
Infecccedilotildees Intercorrentes
Estresse emocional
Vacinaccedilatildeo
Tratamento especiacutefico
Essas fases reacionais do tipo 2 possuem quadros cliacutenicos variados
a depender do oacutergatildeo em que houve depoacutesito do imunocomplexo formado como
eritema nodoso artrite febre vasculite cutacircnea fotossensibilidade hiperemia
cutacircnea orquiepididimite glomerulonefrite pericardite pleurite ou aparecimento
de auto-anticorpos seacutericos entre diversos outros (MATSUO 2005)
21
22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria
crocircnica multissistecircmica de causa desconhecida e de natureza auto-imune
caracterizada pela presenccedila de diversos auto-anticorpos Evolui com
manifestaccedilotildees cliacutenicas polimoacuterficas com periacuteodos de exacerbaccedilotildees e
remissotildees De etiologia natildeo esclarecida o desenvolvimento da doenccedila estaacute
ligado agrave predisposiccedilatildeo geneacutetica e aos fatores ambientais como luz ultravioleta
e alguns medicamentos (GLADMAN 1998 BERDEN 1997 SONTHEIMER
1997)
O LES eacute uma doenccedila rara incidindo mais frequumlentemente em
mulheres jovens ou seja na fase reprodutiva numa proporccedilatildeo de nove a dez
mulheres para um homem e com prevalecircncia variando de 14 a 50100000
habitantes em estudos norte-americanos A doenccedila pode ocorrer em todas as
raccedilas e em todas as partes do mundo (LAHITA 1997)
Na praacutetica costuma-se estabelecer o diagnoacutestico de LES utilizando
os criteacuterios de classificaccedilatildeo propostos pelo Coleacutegio Americano de
Reumatologia (ACR) que se baseia na presenccedila de pelo menos quatro
criteacuterios dos onze descritos a seguir (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
22
Quadro 3 Descriccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos prop ostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997 Eritema malar lesatildeo eritematosa fixa em regiatildeo malar plana ou em relevo
Lesatildeo discoacuteide lesatildeo eritematosa infiltrada com escamas queratoacuteticas
aderidas e tampotildees foliculares que evolui com cicatriz atroacutefica e discromia
Fotossensibilidade exantema cutacircneo como reaccedilatildeo natildeo usual agrave exposiccedilatildeo agrave
luz solar de acordo com a histoacuteria do paciente ou conforme observado pelo
meacutedico
Uacutelceras oraisnasais uacutelceras orais ou nasofariacutengeas usualmente indolores
observadas pelo meacutedico
Artrite artrite natildeo erosiva envolvendo duas ou mais articulaccedilotildees articular
Serosite pleuris (caracterizada por histoacuteria convincente de dor pleuriacutetica ou
atrito auscultado pelo meacutedico ou evidecircncia de derrame pleural) ou pericardite
(documentado por eletrocardiograma atrito ou evidecircncia de derrame
pericaacuterdico)
Comprometimento renal proteinuacuteria persistente (gt 05 gdia ou 3+) ou
cilindruacuteria anormal
Alteraccedilotildees neuroloacutegicas convulsatildeo (na ausecircncia de outra causa) ou psicose
(na ausecircncia de outra causa)
Alteraccedilotildees hematoloacutegicas
- anemia hemoliacutetica com reticulocitose
- leucopenia (menor que 4000 leucoacutecitosml)
- linfopenia (menor que 1500 linfoacutecitosml)
23
- plaquetopenia (menor que 100000 plaquetasml)
Alteraccedilotildees imunoloacutegicas
1) Anticorpo anti-DNA nativo
2) Anticorpo anti-Sm
3) Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide baseado em
a) niacuteveis elevados de IgG ou IgM anticardiolipina
b) teste positivo para anticoagulante luacutepico
c) teste falso positivo para siacutefilis (VDRL)
Anticorpos antinucleares (FAN) tiacutetulo anormal de anticorpo anti-nuclear por
imunofluorescecircncia indireta ou meacutetodo equivalente em qualquer eacutepoca e na
ausecircncia de drogas conhecidas por estarem associadas agrave siacutendrome do luacutepus
induzido por drogas
Estes criteacuterios foram desenvolvidos com o objetivo de uniformizar a
definiccedilatildeo de LES e deve-se lembrar que os mesmos devem ser aplicados com
restriccedilatildeo em indiviacuteduos com doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos ou
hidroeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possa levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (HOCHBERG 1997)
A avaliaccedilatildeo laboratorial reforccedila o diagnoacutestico quando se observar
alteraccedilotildees tais como leucopenia anemia linfopenia plaquetopenia e
alteraccedilotildees do sedimento urinaacuterio De particular importacircncia para o diagnoacutestico
de LES eacute a pesquisa de anticorpos ou fatores antinucleares (FAN) por
imunofluorescecircncia indireta (IFI) utilizando como substrato as ceacutelulas HEp-2
24
conforme proposta do II Consenso Brasileiro sobre laudos de FAN A
positividade desse teste embora natildeo especiacutefico para o diagnoacutestico de LES
serve como triagem em virtude de sua alta sensibilidade (maior que 95) e
alto valor preditivo negativo A pesquisa de anticorpos como anti-DNA nativo
anti-Sm pode contribuir para melhor caracterizaccedilatildeo laboratorial do quadro
Por outro lado a negatividade do FAN dispensaria a pesquisa desses auto-
anticorpos (SATO 2002)
23 Diagnoacutestico diferencial do LES
Aleacutem de inuacutemeras doenccedilas auto-imunes como artrite reumatoacuteide
vasculites sistecircmicas dermatomiosite e outras o diagnoacutestico diferencial de
LES inclui uma gama de doenccedilas infecciosas (GLADMAN 1998 BERDEN
1997 SONTHEIMER 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica
McGill (1998) relatou uma seacuterie de casos de 18 pacientes com criteacuterios
definidos para LES que depois mudaram o diagnoacutestico para Siacutendrome da
Imunodeficiecircncia Adquirida Estes pacientes apresentavam os seguintes criteacuterios
diagnoacutesticos artrite FAN anticorpos antifosfoliacutepide uacutelceras orais serosite
glomerulonefrite convulsotildees e leucopenia
25
Pernambuco (2000) relata outra seacuterie de casos de 8 pacientes com
criteacuterios definidos para LES que eram na verdade portadores de leishmaniose
visceral e que apresentaram leucopenia plaquetopenia artrite glomerulonefrite e
FAN como criteacuterios diagnoacutesticos mais comumente encontrados
Vaacuterios estudos a maioria seacuterie de casos descrevem pacientes com
diagnoacutestico de Hanseniacutease principalmente virchowiana com alta prevalecircncia dos
criteacuterios de LES como artrite rash malar FAN anticorpos antifosfoliacutepides
linfopenia e outros (SADEGHI et al 2002 MCMURRAY 2001 DANDA 2001
HUSHEIN 2001 PERNAMBUCO 2001 MARTIZUNO 2000 COSSERMELLI
1998)
Martizuno et al(2000) encontrou em uma seacuterie de casos de 50 pacientes
com hanseniacutease virchowiana em que 68 apresentavam anticoagulante luacutepico e
62 apresentavam anticorpos anticardiolipina
McMurray (2001) relata uma seacuterie de 39 casos de pacientes com
hanseniacutease virchowiana com FAN positivo em 31 sendo em metade deles
detectado antes do tratamento
Danda (2001) descreve uma seacuterie de 47 casos de pacientes com
hanseniacutease dimorfa com FAN positivo em 20 deles na ausecircncia de tratamento
Hushein (2001) analisou todos os pacientes que deram entrada durante
5 meses em 2000 em um centro de referecircncia para hanseniacutease do Paquistatildeo
detectou que das 200 admissotildees 48 pacientes apresentaram artrite (~25)
sendo metade dessas em pacientes em vigecircncia de tratamento e 90 (45)
apresentavam rash malar
26
Sadeghi et al (2002) encontrou FAN positivo em 30 de pacientes com
hanseniacutease virchowiana em fase reacional tipo 2 em uma seacuterie de 80 casos
Pernambuco (2001) realizou outro estudo em que encontrou 20 do
pacientes com hanseniacutease dimorfa com FAN positivo antes do iniacutecio de
tratamento
Cossermelli (1998) ao fazer um estudo histopatoloacutegico da membrana
sinovial de 50 pacientes com hanseniacutease multibacilar encontrou reaccedilatildeo
inflamatoacuteria em 100 deles
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto coloca que os
criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter alta prevalecircncia em regiotildees
endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil resultando em
especificidade dos criteacuterios mais baixa nessas regiotildees
Esse estudo portanto foi realizado para avaliar a prevalecircncia dos criteacuterios
diagnoacutesticos do LES em pacientes com diagnoacutestico recente de Hanseniacutease
multibacilar atendidos em um centro de referecircncia da cidade do Recife
27
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA
31 Pergunta condutora
bull Considerando-se que os criteacuterios diagnoacutesticos do Lupus Eritematoso
Sistecircmico (LES) propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
foram elaborados baseados nos perfis dos doentes dentro da populaccedilatildeo
americana onde haacute baixa prevalecircncia de doenccedilas infecciosas crocircnicas
(como a hanseniacutease) pode-se formular a seguinte pergunta qual a
prevalecircncia desses criteacuterios diagnoacutesticos em pacientes com hanseniacutease
multibacilar de regiatildeo endecircmica
32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese
bull Em locais com alta prevalecircncia de Hanseniacutease nas formas multibacilares
os criteacuterios diagnoacutesticos do LES propostos pelo ACR podem ter alta
prevalecircncia e apresentar menor especificidade para o diagnoacutestico de tal
doenccedila
28
4 OBJETIVOS
41 Geral
bull estabelecer a prevalecircncia de cada um dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES
propostos pelo ACR em 1997 em pacientes com diagnoacutestico recente de
hanseniacutease multibacilar
42 Especiacuteficos
bull avaliar a especificidade dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR em 1997 entre paciente com hanseniacutease multibacilar
bull avaliar o nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos para LES em pacientes com
diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
bull detectar o nuacutemero de diagnoacutesticos falso-positivos para LES atraveacutes dos
criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1997 (4 ou mais) entre
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
29
5 PACIENTES E MEacuteTODOS
51 Desenho do estudo
Foi realizado um estudo de prevalecircncia onde foram aplicados os
criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em
1997 nos pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de hanseniacutease
multibacilar aleacutem de calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos
criteacuterios nesse grupo de doentes
52 Local do estudo
O local de estudo foi a Cliacutenica Dermatoloacutegica da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE) Recife Brasil que eacute considerado centro de
referecircncia para diagnoacutestico e tratamento de hanseniacutease
30
53 Populaccedilatildeo alvo
Foi definida como populaccedilatildeo alvo os indiviacuteduos com hanseniacutease
que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease da Cliacutenica Dermatoloacutegica da
UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados (maio a dezembro de 2005) que
preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
54 Tipo de amostragem
A amostra foi natildeo-probabiliacutestica natildeo-aleatoacuteria de conveniecircncia por
ter sido obtida em centro de referecircncia para diagnoacutestico e tratamento da
hanseniacutease doenccedila escolhida como tema do presente trabalho
55 Caacutelculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se o programa Epi-
Info versatildeo 604d admitindo-se niacutevel de significacircncia de 005 poder de prova de
80 e prevalecircncia de falso-positivos de 10 (DANDA 2001) obtendo-se um total
de 100 pacientes Calculou-se associaccedilatildeo entre criteacuterios diagnoacutesticos utilizando-
se o teste de qui-quadrado
31
56 Sujeitos da pesquisa
Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que
obedeceram aos criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
561 Criteacuterios de inclusatildeo
Pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease
multibacilar baseado com o iacutendice baciloscoacutepico maior que zero
que aceitaram participar do estudo assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 1) Para a inclusatildeo na
pesquisa todos os pacientes foram examinados pelo pesquisador
562 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com diagnoacutestico preacutevio de doenccedila auto-imune
Com diagnoacutestico preacutevio de hanseniacutease
32
Com diagnoacutestico atual de hanseniacutease poreacutem com tratamento
iniciado haacute mais de 6 meses periacuteodo apoacutes o qual se inic com maior
frequumlecircncia os estados reacionais secundaacuterios ao tratamento
Em gravidez e puerpeacuterio
Com idade menor que 18 e maior que 60 anos
57 Meacutetodos
571 Baciloscopia
Todos os pacientes que deram entrada no ambulatoacuterio de
dermatologia da UFPE fizeram baciloscopia em laboratoacuterio do proacuteprio setor onde
foram submetidos agrave coleta de transudato obtido por punccedilatildeo perifeacuterica nos dois
loacutebulos auriculares cotovelos e lesotildees suspeitas sobre lacircmina de vidro de 26 mm
x 76 mm apoacutes ter sido feita a identificaccedilatildeo do paciente por seu nuacutemero de
registro na parte fosca da lacircmina
O material foi fixado pelo calor em chama direta procedendo-se a
seguir a coloraccedilatildeo pelo meacutetodo de Ziehl-Nielsen Seguiu-se a observaccedilatildeo de no
miacutenimo 50 campos em microscoacutepio oacuteptico de campo claro com aumento de 400
vezes Os pacientes com baciloscopia positiva foram incluiacutedos na pesquisa
33
572 Testes laboratoriais
Hemograma (meacutetodo automatizado ndash ADVIA 120 Bayer)
Sumaacuterio de Urina (Fitas Multistix ndash Bayer)
FAN realizado por imunofluorescecircncia indireta tendo como substrato as
ceacutelulas do tipo Hep-2 conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-DNA dupla heacutelice realizado por imunofluorescecircncia indireta com
substrato Chritidia lucilae conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-Sm ndash realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem)
Anticorpos Anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio
(ELISA) (Hemagem)
Ensaio para detecccedilatildeo do Anticoagulante luacutepico trifaacutesico ndash STA COMPACT
(STAGO)
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
AGRADECIMENTOS
Aacute Profa Dra Vera Magalhatildees da Silveira por ter acreditado em nosso projeto e
pela sua disponibilidade e atenccedilatildeo dispensadas
Agrave profa Dra Heloiacutesa Ramos pelo incentivo a mim dado em seguir os caminhos
acadecircmicos e por me apresentar com competecircncia e paixatildeo o mundo das
doenccedilas infecciosas
Agrave mestra Professora Acircngela Duarte meus sinceros agradecimentos pelos
ensinamentos em Reumatologia que me fizeram seguir com orgulho e
dedicaccedilatildeo essa especialidade
Aacute Professora Mecciene Mendes Rodrigues pelo estiacutemulo agrave elaboraccedilatildeo dessa
dissertaccedilatildeo e apoio na coleta de dados
Agrave Professora amiga e colega Dra Nadja Asano pelo apoio e pelos ouvidos
sempre atentos nos momentos que mais precisei no difiacutecil ano de 2004
Aos funcionaacuterios do Laboratoacuterio Marcelo Magalhatildees que com disposiccedilatildeo e
cuidado receberam o material bioloacutegico colhido para a anaacutelise de ponta
A todos os funcionaacuterios do Ambulatoacuterio de Dermatologia da UFPE pela gentileza
e atenccedilatildeo
Aos funcionaacuterios da poacutes-graduaccedilatildeo em Medicina Tropical Jupira e Walter pela
pronta disponibilidade e atenccedilatildeo
Aos meus amigos mestrandos Aganeide Danielle Maria Joseacute Paula e Erlon pela
amizade e apoio nos momentos mais difiacuteceis dessa caminhada
A todos os meus sinceros agradecimentos
EPIacuteGRAFE
ldquo Trecircs paixotildees simples mas
arrebatadoras tecircm guiado a minha vida o anseio
pelo amor a busca do conhecimento e uma
insuportaacutevel tristeza pelo sofrimento da
humanidade
Essas paixotildees como fortes ventos
levaram-me aqui e acolaacute num curso sem rumo
sobre um oceano de anguacutestia atingindo o
extremo do desespero
Amor e conhecimento empurraram-me
para o ceacuteu Mas a tristeza trouxe-me de volta
para a terra Ecos dos gritos de dor ainda
reverberam em meu coraccedilatildeo Crianccedilas famintas
viacutetimas torturadas por opressores velhos
invaacutelidos como fardo indesejaacutevel para os filhos e
um mundo pleno de solidatildeo misteacuterio e dor
debocham do que deveria ser a vida humana
Tenho tentado diminuir o mal falhando
tambeacutem sofro
Essa tem sido a minha vida E tem valido a
pena Alegremente viveria de novo se me fosse
dada essa chance rdquo
(Bertrand Russel)
RESUMO
Introduccedilatildeo O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria
crocircnica que acomete muacuteltiplos oacutergatildeos ou sistemas O LES natildeo apresenta
manifestaccedilatildeo cliacutenica patognomocircnica ou teste laboratorial sensiacutevel e especiacutefico o
suficiente para gerar um diagnoacutestico definitivo Para o diagnoacutestico satildeo utilizados
mundialmente os criteacuterios propostos pelo Coleacutegio Americano de Reumatologia
(ACR) realizados em 1982 e modificados em 1997 A presenccedila de quatro ou
mais destes criteacuterios tem sensibilidade e especificidade de 96 Poreacutem os
criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter especificidade mais baixa em regiotildees
endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil endecircmico para
Hanseniacutease doenccedila que pode apresentar manifestaccedilotildees cliacutenico-laboratoriais
semelhantes agravequela doenccedila Objetivos estabelecer a prevalecircncia de cada um
dos criteacuterios diagnoacutesticos do LES propostos pelo Coleacutegio Americano de
Reumatologia em 1997 entre pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease
multibacilar assim como calcular sua especificidade e o nuacutemero de falso-positivos
dos criteacuterios nesses doentes Pacientes e Meacutetodos Foi realizado um estudo de
prevalecircncia onde foram aplicados os criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR nos pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar aleacutem de
calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos criteacuterios nesse grupo
de doentes A populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com diagnoacutestico
recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease multibacilar baseado com o iacutendice
baciloscoacutepico maior que zero que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease
da Cliacutenica Dermatoloacutegica da UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados
Resultados e Conclusotildees Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de
hanseniacutease multibacilar As prevalecircncias de alguns dos criteacuterios de LES foram
elevadas Os criteacuterios com maior prevalecircncia foram o eritema malar (44) a
artrite(23) a fotossensibilidade(29) a linfopenia(19) e a presenccedila dos
anticorpos antifosfoliacutepides incluiacutedos no criteacuterio imunoloacutegico(20) A
especificidade encontrada (84) foi menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em
1997 pelo ACR Doenccedilas presentes em nosso meio como a Hanseniacutease nas
formas multibacilares mimetizam o quadro cliacutenico-laboratorial do LES o que deve
deixar o profissional de sauacutede atento agrave realidade das doenccedilas infecciosas locais
antes de afirmar com certeza que um paciente apresenta LES
Palavras-chaves lupus eritematoso sistecircmico hanseniacutease criteacuterios
diagnoacutesticos
ABSTRACT
Introduction Systemic lupus erithematosus (SLE) it is a chronic inflammatory
disease that attacks multiple organs or systems Without specific clinical
manifestation or totally sensitive and specific test laboratorial the diagnosis of SLE
is hindered by the great variety of its presentations For the diagnosis the
approaches proposed by the American College of Rheumatology are globally used
(ACR) accomplished in 1982 and modified in 1997 The presence of four or more
of these approaches has sensibility and specificity of 96 Even so the
approaches diagnoses for SLE can have lower specificity in endemic areas for
chronic infectious diseases like similar to that disease Objectives establish the
prevalence of each one of the approaches diagnoses of SLE proposed by the
American College of Rheumatology in 1997 among patient with recent diagnosis
of multibacillar leprosy as well as calculating its specificity and the number of
false-positive of the approaches in those sick ones Patient and Methods A
prevalence study was accomplished where were applied the approaches
diagnoses of SLE proposed by American College of Rheumatology in 1982 and
modified in 1997 in the patients with recent diagnosis (up to 6 months) of
multibacillar leprosy besides having calculated the specificity and the number of
false-positive of the approaches in that group of sick The studied population was
composed by patients with recent diagnosis (up to 6 months) of multibacillar
leprosy based with the index larger baciloscopic than zero that gave entrance in
the national health clinic of leprosy of Clinical Dermatologic of UFPE during the
period of the multibacillar leprosy The prevalence of some of the approaches of
SLE were higher than in the healthy population The approaches with larger
prevalence were the malar erithema the arthritis the photosensitivity the
limphopenia and the presence of the antiphospholipids antibodies included in the
approach immunologic Such specificity is much smaller than attributed her to the
approaches in 1997 for the American College of Rheumatology Some present
diseases in our like leprosy in the multibacillar forms imitate the clinical-
laboratorial manifestations of the SLE what should leave the more attentive
professional of health to has SLE
Keywords systemic lupus erithematosus leprosy approaches diagnoses
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 200536
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar em
relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontrados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005 40
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005 37
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas consideradas criteacuterios
diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 200538
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais que detectaram a presenccedila de
anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 200539
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 ndash Criteacuterios para o diagnoacutestico de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 199716
Quadro 2 Fatores desencadeantes do estado reacional do tipo 220
Quadro 3 Descriccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 199722
LISTA DE ABREVIATURAS
LES ndash Lupus Eritematoso Sistecircmico
ACR ndash Coleacutegio Americano de Reumatologia
UFPE ndash Universidade Federal de Pernambuco
MS ndash Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil
SPSS ndash Statistical Program for Social Sciences
FAN ndash Fator anti-nuclear
AAF ndash Anticorpos antifosfoliacutepides
SUMAacuteRIO
LISTA DE TABELAS 12 LISTA DE GRAacuteFICOS 12 LISTA DE QUADROS 13 LISTA DE ABREVIATURAS 14
1 INTRODUCcedilAtildeO 15 2 REVISAtildeO DA LITERATURA 18
21 A Hanseniacutease 18 22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico 21 23 Diagnoacutestico diferencial do LES 24
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA 27 31 Pergunta condutora 27 32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese 27
4 OBJETIVOS 28 41 Geral 28 42 Especiacuteficos 28
5 PACIENTES E MEacuteTODOS 29 51 Desenho do estudo 29 52 Local do estudo 29 53 Populaccedilatildeo alvo 30 54 Tipo de amostragem 30 55 Caacutelculo do tamanho da amostra 30 56 Sujeitos da pesquisa 31
561 Criteacuterios de inclusatildeo 31 562 Criteacuterios de exclusatildeo 31
57 Meacutetodos 32 571 Baciloscopia 32 572 Testes laboratoriais 33
58 Coleta dos dados 34 59 Processamento e anaacutelise dos dados 34 510 Consideraccedilotildees eacuteticas 35
6 RESULTADOS 36 7 DISCUSSAtildeO 41 8 CONCLUSOtildeES 47 9 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 48 10 ANEXOS 52
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 53 102 ANEXO 2 - Questionaacuterio 56 103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Federal de Pernambuco 58
1 INTRODUCcedilAtildeO
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria crocircnica
que acomete muacuteltiplos oacutergatildeos ou sistemas Sua etiologia eacute multifatorial com
participaccedilatildeo de fatores geneacuteticos e ambientais e sua patogenia envolve
desequiliacutebrio do sistema imunoloacutegico com presenccedila de auto-anticorpos dirigidos
principalmente contra antiacutegenos nucleares alguns dos quais participam da lesatildeo
tecidual imunologicamente mediada (PISETSKY 1997) As manifestaccedilotildees
cliacutenicas satildeo polimoacuterficas e costumam ter evoluccedilatildeo crocircnica com fases de
exacerbaccedilotildees e periacuteodos de remissotildees Acomete principalmente mulheres jovens
e seu prognoacutestico tem melhorado muito nas uacuteltimas deacutecadas com o advento de
novas drogas imunossupressoras e imunomoduladoras cada vez com menor
efeito toacutexico (PETRI 2002)
O LES natildeo apresenta manifestaccedilatildeo cliacutenica patognomocircnica ou teste
laboratorial sensiacutevel e especiacutefico o suficiente para gerar um diagnoacutestico definitivo
ademais o diagnoacutestico de LES eacute dificultado pela sua grande variedade de
apresentaccedilotildees Deve-se suspeitar desse diagnoacutestico em pacientes com algumas
manifestaccedilotildees como lesotildees cutacircneas sugestivas ou comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos ou com queixas gerais sem causa aparente como febre astenia
e perda de peso e que apresentem anticorpos antinucleares (GLADMAN 1999)
Para o diagnoacutestico satildeo utilizados mundialmente os criteacuterios propostos pelo
Coleacutegio Americano de Reumatologia (ACR) realizados em 1982 e modificados
16
em 1997 (Quadro 1) A presenccedila de quatro ou mais destes criteacuterios tem
sensibilidade e especificidade de 96 Na presenccedila de 3 criteacuterios o paciente tem
LES provaacutevel e de 2 criteacuterio LES possiacutevel (TAN et al 1982 e HOCHBERG
1997)
Quadro 1 ndash Criteacuterios para o diagnoacutestico de LES pro postos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
1 Lesatildeo discoacuteide
2 Eritema malar
3 Artrite natildeo erosiva
4 Fotossensibilidade
5 Uacutelcera de mucosa oral ou nasal
6 Pericardite ou pleuris
7 Comprometimento neuroloacutegico psicose ou convulsatildeo
8 Comprometimento renal sumaacuterio de proteinuacuteria gt 05g24h ou cilindruacuteria
anormal
9 Comprometimento hematoloacutegico anemia hemoliacutetica leucopenia lt 4000
linfopenia lt 1500 celmm3 eou plaquetopenia lt 100000
10 Anticorpo antinuclear (FAN) positivo
11 Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide (AAF) anti-Sm eou anti-DNA nativo
positivos
Esses criteacuterios segundo o ACR devem ser aplicados com cuidado ou
restriccedilatildeo a indiviacuteduos em vigecircncia de doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos
17
ou hidoeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possam levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica jaacute que os criteacuterios
diagnoacutesticos podem estar presentes isolados ou natildeo em um nuacutemero grande de
outras enfermidades principalmente a Hanseniacutease nas formas multibacilares
(RASARATNAM 1988)
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto
coloca que os criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter especificidade mais
baixa em regiotildees endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil
Diante disso devido agrave alta prevalecircncia de alguns criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar que podem apresentar
sintomatologia semelhante e considerando-se o estado de Pernambuco como
regiatildeo hiperendecircmica propocircs-se estudar atraveacutes dessa pequisa o perfil dos
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar com relaccedilatildeo ao
quadro cliacutenico-laboratorial do LES
18
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 A Hanseniacutease
A hanseniacutease eacute uma doenccedila infecto-contagiosa de evoluccedilatildeo crocircnica
causada pelo Mycobacterium leprae bacilo aacutelcool-aacutecido resistente com tropismo
para as ceacutelulas de Schwann e para o sistema retiacuteculo-endotelial que acomete
principalmente pele e tecido nervoso perifeacuterico (TALHARI NEVES 1997)
O Brasil ocupa a segunda colocaccedilatildeo mundial no nuacutemero de casos
de hanseniacutease soacute perdendo para a Iacutendia sendo que nas Ameacutericas
aproximadamente 94 dos casos novos de hanseniacutease satildeo notificados no Brasil
(ARAUacuteJO 2003) Dentro do territoacuterio brasileiro os niacuteveis de prevalecircncia satildeo
variaacuteveis atingindo niacuteveis elevados nas regiotildees Centro-Oeste (117 casos10000
habitantes) Norte (87 casos10000 habitantes) e no Nordeste (6 casos10000
habitantes) com maiores iacutendices no Piauiacute (166 casos10000 habitantes) e
Pernambuco (85 casos10000 habitantes) conforme dados do Ministeacuterio da
Sauacutede do ano de 2002 Na Regiatildeo Metropolitana de Recife a prevalecircncia fica em
torno de 15810000 habitantes em 2003 o que configura de acordo com os
paracircmetros do Ministeacuterio da Sauacutede uma regiatildeo hiperendecircmica (detecccedilatildeo igual ou
superior a 40 casos10000 habitantes) (BRASIL 2003)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem como meta uma
prevalecircncia menor que 110000 habitantes taxa esta determinante para a
19
hanseniacutease deixar de ser um problema de sauacutede puacuteblica (RINALDI 2005) A
OMS tinha uma meta de reduccedilatildeo da prevalecircncia da hanseniacutease de
aproximadamente 1210000 habitantes em 1985 para 110000 habitantes em
2002 Dos 122 paiacuteses nos quais a hanseniacutease era considerada endecircmica em
1985 112 alcanccedilaram essa taxa de eliminaccedilatildeo poreacutem o Brasil ainda integra o
grupo dos dez paiacuteses que natildeo alcanccedilaram essa meta mantendo uma prevalecircncia
de 4210000 habitantes em 2004 (WHO 2004)
Estudos recentes demonstram que a hanseniacutease vem diminuindo
sua prevalecircncia em todo o mundo poreacutem vem aumentando sua incidecircncia Esse
incremento pode ser decorrente do aumento das campanhas de detecccedilatildeo e da
expansatildeo geograacutefica de cobertura dos serviccedilos de sauacutede para o tratamento da
hanseniacutease nos paiacuteses endecircmicos (LOCKWOOD 2002 SCHELLA 2004)
A hanseniacutease pode ser classificada em 4 formas cliacutenicas
indeterminada tuberculoacuteide dimorfa e virchowiana sendo as duas primeiras
paucibacilares (baciloscopia negativa) e as duas uacuteltimas multibacilares
(baciloscopia positiva) (SAMPAIO RIVITTI 2001)
Aleacutem das apresentaccedilotildees cliacutenicas claacutessicas com acometimento
cutacircneo e neuroloacutegico perifeacuterico a hanseniacutease pode apresentar quadros cliacutenicos
de caraacuteter auto-agressivo promovidos por formaccedilatildeo e depoacutesito de
imunocomplexos em estruturas do proacuteprio organismo Essas situaccedilotildees satildeo
denominadas estados reacionais do tipo 2 e podem aparecer em pacientes
hansenianos nas formas multibacilares (FOSS 1999)
20
Os estados reacionais do tipo 2 podem ser provocados por iniacutecio de
tratamento poreacutem podem tambeacutem surgir antes ou apoacutes o teacutermino do mesmo
desencadeado por situaccedilotildees diversas (MURTHY 2004) (Quadro 2)
Quadro 2 Fatores desencadeantes do estado reaciona l do tipo 2 Gravidez
Puberdade
Infecccedilotildees Intercorrentes
Estresse emocional
Vacinaccedilatildeo
Tratamento especiacutefico
Essas fases reacionais do tipo 2 possuem quadros cliacutenicos variados
a depender do oacutergatildeo em que houve depoacutesito do imunocomplexo formado como
eritema nodoso artrite febre vasculite cutacircnea fotossensibilidade hiperemia
cutacircnea orquiepididimite glomerulonefrite pericardite pleurite ou aparecimento
de auto-anticorpos seacutericos entre diversos outros (MATSUO 2005)
21
22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria
crocircnica multissistecircmica de causa desconhecida e de natureza auto-imune
caracterizada pela presenccedila de diversos auto-anticorpos Evolui com
manifestaccedilotildees cliacutenicas polimoacuterficas com periacuteodos de exacerbaccedilotildees e
remissotildees De etiologia natildeo esclarecida o desenvolvimento da doenccedila estaacute
ligado agrave predisposiccedilatildeo geneacutetica e aos fatores ambientais como luz ultravioleta
e alguns medicamentos (GLADMAN 1998 BERDEN 1997 SONTHEIMER
1997)
O LES eacute uma doenccedila rara incidindo mais frequumlentemente em
mulheres jovens ou seja na fase reprodutiva numa proporccedilatildeo de nove a dez
mulheres para um homem e com prevalecircncia variando de 14 a 50100000
habitantes em estudos norte-americanos A doenccedila pode ocorrer em todas as
raccedilas e em todas as partes do mundo (LAHITA 1997)
Na praacutetica costuma-se estabelecer o diagnoacutestico de LES utilizando
os criteacuterios de classificaccedilatildeo propostos pelo Coleacutegio Americano de
Reumatologia (ACR) que se baseia na presenccedila de pelo menos quatro
criteacuterios dos onze descritos a seguir (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
22
Quadro 3 Descriccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos prop ostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997 Eritema malar lesatildeo eritematosa fixa em regiatildeo malar plana ou em relevo
Lesatildeo discoacuteide lesatildeo eritematosa infiltrada com escamas queratoacuteticas
aderidas e tampotildees foliculares que evolui com cicatriz atroacutefica e discromia
Fotossensibilidade exantema cutacircneo como reaccedilatildeo natildeo usual agrave exposiccedilatildeo agrave
luz solar de acordo com a histoacuteria do paciente ou conforme observado pelo
meacutedico
Uacutelceras oraisnasais uacutelceras orais ou nasofariacutengeas usualmente indolores
observadas pelo meacutedico
Artrite artrite natildeo erosiva envolvendo duas ou mais articulaccedilotildees articular
Serosite pleuris (caracterizada por histoacuteria convincente de dor pleuriacutetica ou
atrito auscultado pelo meacutedico ou evidecircncia de derrame pleural) ou pericardite
(documentado por eletrocardiograma atrito ou evidecircncia de derrame
pericaacuterdico)
Comprometimento renal proteinuacuteria persistente (gt 05 gdia ou 3+) ou
cilindruacuteria anormal
Alteraccedilotildees neuroloacutegicas convulsatildeo (na ausecircncia de outra causa) ou psicose
(na ausecircncia de outra causa)
Alteraccedilotildees hematoloacutegicas
- anemia hemoliacutetica com reticulocitose
- leucopenia (menor que 4000 leucoacutecitosml)
- linfopenia (menor que 1500 linfoacutecitosml)
23
- plaquetopenia (menor que 100000 plaquetasml)
Alteraccedilotildees imunoloacutegicas
1) Anticorpo anti-DNA nativo
2) Anticorpo anti-Sm
3) Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide baseado em
a) niacuteveis elevados de IgG ou IgM anticardiolipina
b) teste positivo para anticoagulante luacutepico
c) teste falso positivo para siacutefilis (VDRL)
Anticorpos antinucleares (FAN) tiacutetulo anormal de anticorpo anti-nuclear por
imunofluorescecircncia indireta ou meacutetodo equivalente em qualquer eacutepoca e na
ausecircncia de drogas conhecidas por estarem associadas agrave siacutendrome do luacutepus
induzido por drogas
Estes criteacuterios foram desenvolvidos com o objetivo de uniformizar a
definiccedilatildeo de LES e deve-se lembrar que os mesmos devem ser aplicados com
restriccedilatildeo em indiviacuteduos com doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos ou
hidroeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possa levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (HOCHBERG 1997)
A avaliaccedilatildeo laboratorial reforccedila o diagnoacutestico quando se observar
alteraccedilotildees tais como leucopenia anemia linfopenia plaquetopenia e
alteraccedilotildees do sedimento urinaacuterio De particular importacircncia para o diagnoacutestico
de LES eacute a pesquisa de anticorpos ou fatores antinucleares (FAN) por
imunofluorescecircncia indireta (IFI) utilizando como substrato as ceacutelulas HEp-2
24
conforme proposta do II Consenso Brasileiro sobre laudos de FAN A
positividade desse teste embora natildeo especiacutefico para o diagnoacutestico de LES
serve como triagem em virtude de sua alta sensibilidade (maior que 95) e
alto valor preditivo negativo A pesquisa de anticorpos como anti-DNA nativo
anti-Sm pode contribuir para melhor caracterizaccedilatildeo laboratorial do quadro
Por outro lado a negatividade do FAN dispensaria a pesquisa desses auto-
anticorpos (SATO 2002)
23 Diagnoacutestico diferencial do LES
Aleacutem de inuacutemeras doenccedilas auto-imunes como artrite reumatoacuteide
vasculites sistecircmicas dermatomiosite e outras o diagnoacutestico diferencial de
LES inclui uma gama de doenccedilas infecciosas (GLADMAN 1998 BERDEN
1997 SONTHEIMER 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica
McGill (1998) relatou uma seacuterie de casos de 18 pacientes com criteacuterios
definidos para LES que depois mudaram o diagnoacutestico para Siacutendrome da
Imunodeficiecircncia Adquirida Estes pacientes apresentavam os seguintes criteacuterios
diagnoacutesticos artrite FAN anticorpos antifosfoliacutepide uacutelceras orais serosite
glomerulonefrite convulsotildees e leucopenia
25
Pernambuco (2000) relata outra seacuterie de casos de 8 pacientes com
criteacuterios definidos para LES que eram na verdade portadores de leishmaniose
visceral e que apresentaram leucopenia plaquetopenia artrite glomerulonefrite e
FAN como criteacuterios diagnoacutesticos mais comumente encontrados
Vaacuterios estudos a maioria seacuterie de casos descrevem pacientes com
diagnoacutestico de Hanseniacutease principalmente virchowiana com alta prevalecircncia dos
criteacuterios de LES como artrite rash malar FAN anticorpos antifosfoliacutepides
linfopenia e outros (SADEGHI et al 2002 MCMURRAY 2001 DANDA 2001
HUSHEIN 2001 PERNAMBUCO 2001 MARTIZUNO 2000 COSSERMELLI
1998)
Martizuno et al(2000) encontrou em uma seacuterie de casos de 50 pacientes
com hanseniacutease virchowiana em que 68 apresentavam anticoagulante luacutepico e
62 apresentavam anticorpos anticardiolipina
McMurray (2001) relata uma seacuterie de 39 casos de pacientes com
hanseniacutease virchowiana com FAN positivo em 31 sendo em metade deles
detectado antes do tratamento
Danda (2001) descreve uma seacuterie de 47 casos de pacientes com
hanseniacutease dimorfa com FAN positivo em 20 deles na ausecircncia de tratamento
Hushein (2001) analisou todos os pacientes que deram entrada durante
5 meses em 2000 em um centro de referecircncia para hanseniacutease do Paquistatildeo
detectou que das 200 admissotildees 48 pacientes apresentaram artrite (~25)
sendo metade dessas em pacientes em vigecircncia de tratamento e 90 (45)
apresentavam rash malar
26
Sadeghi et al (2002) encontrou FAN positivo em 30 de pacientes com
hanseniacutease virchowiana em fase reacional tipo 2 em uma seacuterie de 80 casos
Pernambuco (2001) realizou outro estudo em que encontrou 20 do
pacientes com hanseniacutease dimorfa com FAN positivo antes do iniacutecio de
tratamento
Cossermelli (1998) ao fazer um estudo histopatoloacutegico da membrana
sinovial de 50 pacientes com hanseniacutease multibacilar encontrou reaccedilatildeo
inflamatoacuteria em 100 deles
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto coloca que os
criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter alta prevalecircncia em regiotildees
endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil resultando em
especificidade dos criteacuterios mais baixa nessas regiotildees
Esse estudo portanto foi realizado para avaliar a prevalecircncia dos criteacuterios
diagnoacutesticos do LES em pacientes com diagnoacutestico recente de Hanseniacutease
multibacilar atendidos em um centro de referecircncia da cidade do Recife
27
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA
31 Pergunta condutora
bull Considerando-se que os criteacuterios diagnoacutesticos do Lupus Eritematoso
Sistecircmico (LES) propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
foram elaborados baseados nos perfis dos doentes dentro da populaccedilatildeo
americana onde haacute baixa prevalecircncia de doenccedilas infecciosas crocircnicas
(como a hanseniacutease) pode-se formular a seguinte pergunta qual a
prevalecircncia desses criteacuterios diagnoacutesticos em pacientes com hanseniacutease
multibacilar de regiatildeo endecircmica
32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese
bull Em locais com alta prevalecircncia de Hanseniacutease nas formas multibacilares
os criteacuterios diagnoacutesticos do LES propostos pelo ACR podem ter alta
prevalecircncia e apresentar menor especificidade para o diagnoacutestico de tal
doenccedila
28
4 OBJETIVOS
41 Geral
bull estabelecer a prevalecircncia de cada um dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES
propostos pelo ACR em 1997 em pacientes com diagnoacutestico recente de
hanseniacutease multibacilar
42 Especiacuteficos
bull avaliar a especificidade dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR em 1997 entre paciente com hanseniacutease multibacilar
bull avaliar o nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos para LES em pacientes com
diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
bull detectar o nuacutemero de diagnoacutesticos falso-positivos para LES atraveacutes dos
criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1997 (4 ou mais) entre
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
29
5 PACIENTES E MEacuteTODOS
51 Desenho do estudo
Foi realizado um estudo de prevalecircncia onde foram aplicados os
criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em
1997 nos pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de hanseniacutease
multibacilar aleacutem de calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos
criteacuterios nesse grupo de doentes
52 Local do estudo
O local de estudo foi a Cliacutenica Dermatoloacutegica da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE) Recife Brasil que eacute considerado centro de
referecircncia para diagnoacutestico e tratamento de hanseniacutease
30
53 Populaccedilatildeo alvo
Foi definida como populaccedilatildeo alvo os indiviacuteduos com hanseniacutease
que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease da Cliacutenica Dermatoloacutegica da
UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados (maio a dezembro de 2005) que
preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
54 Tipo de amostragem
A amostra foi natildeo-probabiliacutestica natildeo-aleatoacuteria de conveniecircncia por
ter sido obtida em centro de referecircncia para diagnoacutestico e tratamento da
hanseniacutease doenccedila escolhida como tema do presente trabalho
55 Caacutelculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se o programa Epi-
Info versatildeo 604d admitindo-se niacutevel de significacircncia de 005 poder de prova de
80 e prevalecircncia de falso-positivos de 10 (DANDA 2001) obtendo-se um total
de 100 pacientes Calculou-se associaccedilatildeo entre criteacuterios diagnoacutesticos utilizando-
se o teste de qui-quadrado
31
56 Sujeitos da pesquisa
Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que
obedeceram aos criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
561 Criteacuterios de inclusatildeo
Pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease
multibacilar baseado com o iacutendice baciloscoacutepico maior que zero
que aceitaram participar do estudo assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 1) Para a inclusatildeo na
pesquisa todos os pacientes foram examinados pelo pesquisador
562 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com diagnoacutestico preacutevio de doenccedila auto-imune
Com diagnoacutestico preacutevio de hanseniacutease
32
Com diagnoacutestico atual de hanseniacutease poreacutem com tratamento
iniciado haacute mais de 6 meses periacuteodo apoacutes o qual se inic com maior
frequumlecircncia os estados reacionais secundaacuterios ao tratamento
Em gravidez e puerpeacuterio
Com idade menor que 18 e maior que 60 anos
57 Meacutetodos
571 Baciloscopia
Todos os pacientes que deram entrada no ambulatoacuterio de
dermatologia da UFPE fizeram baciloscopia em laboratoacuterio do proacuteprio setor onde
foram submetidos agrave coleta de transudato obtido por punccedilatildeo perifeacuterica nos dois
loacutebulos auriculares cotovelos e lesotildees suspeitas sobre lacircmina de vidro de 26 mm
x 76 mm apoacutes ter sido feita a identificaccedilatildeo do paciente por seu nuacutemero de
registro na parte fosca da lacircmina
O material foi fixado pelo calor em chama direta procedendo-se a
seguir a coloraccedilatildeo pelo meacutetodo de Ziehl-Nielsen Seguiu-se a observaccedilatildeo de no
miacutenimo 50 campos em microscoacutepio oacuteptico de campo claro com aumento de 400
vezes Os pacientes com baciloscopia positiva foram incluiacutedos na pesquisa
33
572 Testes laboratoriais
Hemograma (meacutetodo automatizado ndash ADVIA 120 Bayer)
Sumaacuterio de Urina (Fitas Multistix ndash Bayer)
FAN realizado por imunofluorescecircncia indireta tendo como substrato as
ceacutelulas do tipo Hep-2 conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-DNA dupla heacutelice realizado por imunofluorescecircncia indireta com
substrato Chritidia lucilae conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-Sm ndash realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem)
Anticorpos Anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio
(ELISA) (Hemagem)
Ensaio para detecccedilatildeo do Anticoagulante luacutepico trifaacutesico ndash STA COMPACT
(STAGO)
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
EPIacuteGRAFE
ldquo Trecircs paixotildees simples mas
arrebatadoras tecircm guiado a minha vida o anseio
pelo amor a busca do conhecimento e uma
insuportaacutevel tristeza pelo sofrimento da
humanidade
Essas paixotildees como fortes ventos
levaram-me aqui e acolaacute num curso sem rumo
sobre um oceano de anguacutestia atingindo o
extremo do desespero
Amor e conhecimento empurraram-me
para o ceacuteu Mas a tristeza trouxe-me de volta
para a terra Ecos dos gritos de dor ainda
reverberam em meu coraccedilatildeo Crianccedilas famintas
viacutetimas torturadas por opressores velhos
invaacutelidos como fardo indesejaacutevel para os filhos e
um mundo pleno de solidatildeo misteacuterio e dor
debocham do que deveria ser a vida humana
Tenho tentado diminuir o mal falhando
tambeacutem sofro
Essa tem sido a minha vida E tem valido a
pena Alegremente viveria de novo se me fosse
dada essa chance rdquo
(Bertrand Russel)
RESUMO
Introduccedilatildeo O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria
crocircnica que acomete muacuteltiplos oacutergatildeos ou sistemas O LES natildeo apresenta
manifestaccedilatildeo cliacutenica patognomocircnica ou teste laboratorial sensiacutevel e especiacutefico o
suficiente para gerar um diagnoacutestico definitivo Para o diagnoacutestico satildeo utilizados
mundialmente os criteacuterios propostos pelo Coleacutegio Americano de Reumatologia
(ACR) realizados em 1982 e modificados em 1997 A presenccedila de quatro ou
mais destes criteacuterios tem sensibilidade e especificidade de 96 Poreacutem os
criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter especificidade mais baixa em regiotildees
endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil endecircmico para
Hanseniacutease doenccedila que pode apresentar manifestaccedilotildees cliacutenico-laboratoriais
semelhantes agravequela doenccedila Objetivos estabelecer a prevalecircncia de cada um
dos criteacuterios diagnoacutesticos do LES propostos pelo Coleacutegio Americano de
Reumatologia em 1997 entre pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease
multibacilar assim como calcular sua especificidade e o nuacutemero de falso-positivos
dos criteacuterios nesses doentes Pacientes e Meacutetodos Foi realizado um estudo de
prevalecircncia onde foram aplicados os criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR nos pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar aleacutem de
calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos criteacuterios nesse grupo
de doentes A populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com diagnoacutestico
recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease multibacilar baseado com o iacutendice
baciloscoacutepico maior que zero que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease
da Cliacutenica Dermatoloacutegica da UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados
Resultados e Conclusotildees Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de
hanseniacutease multibacilar As prevalecircncias de alguns dos criteacuterios de LES foram
elevadas Os criteacuterios com maior prevalecircncia foram o eritema malar (44) a
artrite(23) a fotossensibilidade(29) a linfopenia(19) e a presenccedila dos
anticorpos antifosfoliacutepides incluiacutedos no criteacuterio imunoloacutegico(20) A
especificidade encontrada (84) foi menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em
1997 pelo ACR Doenccedilas presentes em nosso meio como a Hanseniacutease nas
formas multibacilares mimetizam o quadro cliacutenico-laboratorial do LES o que deve
deixar o profissional de sauacutede atento agrave realidade das doenccedilas infecciosas locais
antes de afirmar com certeza que um paciente apresenta LES
Palavras-chaves lupus eritematoso sistecircmico hanseniacutease criteacuterios
diagnoacutesticos
ABSTRACT
Introduction Systemic lupus erithematosus (SLE) it is a chronic inflammatory
disease that attacks multiple organs or systems Without specific clinical
manifestation or totally sensitive and specific test laboratorial the diagnosis of SLE
is hindered by the great variety of its presentations For the diagnosis the
approaches proposed by the American College of Rheumatology are globally used
(ACR) accomplished in 1982 and modified in 1997 The presence of four or more
of these approaches has sensibility and specificity of 96 Even so the
approaches diagnoses for SLE can have lower specificity in endemic areas for
chronic infectious diseases like similar to that disease Objectives establish the
prevalence of each one of the approaches diagnoses of SLE proposed by the
American College of Rheumatology in 1997 among patient with recent diagnosis
of multibacillar leprosy as well as calculating its specificity and the number of
false-positive of the approaches in those sick ones Patient and Methods A
prevalence study was accomplished where were applied the approaches
diagnoses of SLE proposed by American College of Rheumatology in 1982 and
modified in 1997 in the patients with recent diagnosis (up to 6 months) of
multibacillar leprosy besides having calculated the specificity and the number of
false-positive of the approaches in that group of sick The studied population was
composed by patients with recent diagnosis (up to 6 months) of multibacillar
leprosy based with the index larger baciloscopic than zero that gave entrance in
the national health clinic of leprosy of Clinical Dermatologic of UFPE during the
period of the multibacillar leprosy The prevalence of some of the approaches of
SLE were higher than in the healthy population The approaches with larger
prevalence were the malar erithema the arthritis the photosensitivity the
limphopenia and the presence of the antiphospholipids antibodies included in the
approach immunologic Such specificity is much smaller than attributed her to the
approaches in 1997 for the American College of Rheumatology Some present
diseases in our like leprosy in the multibacillar forms imitate the clinical-
laboratorial manifestations of the SLE what should leave the more attentive
professional of health to has SLE
Keywords systemic lupus erithematosus leprosy approaches diagnoses
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 200536
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar em
relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontrados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005 40
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005 37
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas consideradas criteacuterios
diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 200538
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais que detectaram a presenccedila de
anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 200539
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 ndash Criteacuterios para o diagnoacutestico de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 199716
Quadro 2 Fatores desencadeantes do estado reacional do tipo 220
Quadro 3 Descriccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 199722
LISTA DE ABREVIATURAS
LES ndash Lupus Eritematoso Sistecircmico
ACR ndash Coleacutegio Americano de Reumatologia
UFPE ndash Universidade Federal de Pernambuco
MS ndash Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil
SPSS ndash Statistical Program for Social Sciences
FAN ndash Fator anti-nuclear
AAF ndash Anticorpos antifosfoliacutepides
SUMAacuteRIO
LISTA DE TABELAS 12 LISTA DE GRAacuteFICOS 12 LISTA DE QUADROS 13 LISTA DE ABREVIATURAS 14
1 INTRODUCcedilAtildeO 15 2 REVISAtildeO DA LITERATURA 18
21 A Hanseniacutease 18 22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico 21 23 Diagnoacutestico diferencial do LES 24
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA 27 31 Pergunta condutora 27 32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese 27
4 OBJETIVOS 28 41 Geral 28 42 Especiacuteficos 28
5 PACIENTES E MEacuteTODOS 29 51 Desenho do estudo 29 52 Local do estudo 29 53 Populaccedilatildeo alvo 30 54 Tipo de amostragem 30 55 Caacutelculo do tamanho da amostra 30 56 Sujeitos da pesquisa 31
561 Criteacuterios de inclusatildeo 31 562 Criteacuterios de exclusatildeo 31
57 Meacutetodos 32 571 Baciloscopia 32 572 Testes laboratoriais 33
58 Coleta dos dados 34 59 Processamento e anaacutelise dos dados 34 510 Consideraccedilotildees eacuteticas 35
6 RESULTADOS 36 7 DISCUSSAtildeO 41 8 CONCLUSOtildeES 47 9 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 48 10 ANEXOS 52
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 53 102 ANEXO 2 - Questionaacuterio 56 103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Federal de Pernambuco 58
1 INTRODUCcedilAtildeO
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria crocircnica
que acomete muacuteltiplos oacutergatildeos ou sistemas Sua etiologia eacute multifatorial com
participaccedilatildeo de fatores geneacuteticos e ambientais e sua patogenia envolve
desequiliacutebrio do sistema imunoloacutegico com presenccedila de auto-anticorpos dirigidos
principalmente contra antiacutegenos nucleares alguns dos quais participam da lesatildeo
tecidual imunologicamente mediada (PISETSKY 1997) As manifestaccedilotildees
cliacutenicas satildeo polimoacuterficas e costumam ter evoluccedilatildeo crocircnica com fases de
exacerbaccedilotildees e periacuteodos de remissotildees Acomete principalmente mulheres jovens
e seu prognoacutestico tem melhorado muito nas uacuteltimas deacutecadas com o advento de
novas drogas imunossupressoras e imunomoduladoras cada vez com menor
efeito toacutexico (PETRI 2002)
O LES natildeo apresenta manifestaccedilatildeo cliacutenica patognomocircnica ou teste
laboratorial sensiacutevel e especiacutefico o suficiente para gerar um diagnoacutestico definitivo
ademais o diagnoacutestico de LES eacute dificultado pela sua grande variedade de
apresentaccedilotildees Deve-se suspeitar desse diagnoacutestico em pacientes com algumas
manifestaccedilotildees como lesotildees cutacircneas sugestivas ou comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos ou com queixas gerais sem causa aparente como febre astenia
e perda de peso e que apresentem anticorpos antinucleares (GLADMAN 1999)
Para o diagnoacutestico satildeo utilizados mundialmente os criteacuterios propostos pelo
Coleacutegio Americano de Reumatologia (ACR) realizados em 1982 e modificados
16
em 1997 (Quadro 1) A presenccedila de quatro ou mais destes criteacuterios tem
sensibilidade e especificidade de 96 Na presenccedila de 3 criteacuterios o paciente tem
LES provaacutevel e de 2 criteacuterio LES possiacutevel (TAN et al 1982 e HOCHBERG
1997)
Quadro 1 ndash Criteacuterios para o diagnoacutestico de LES pro postos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
1 Lesatildeo discoacuteide
2 Eritema malar
3 Artrite natildeo erosiva
4 Fotossensibilidade
5 Uacutelcera de mucosa oral ou nasal
6 Pericardite ou pleuris
7 Comprometimento neuroloacutegico psicose ou convulsatildeo
8 Comprometimento renal sumaacuterio de proteinuacuteria gt 05g24h ou cilindruacuteria
anormal
9 Comprometimento hematoloacutegico anemia hemoliacutetica leucopenia lt 4000
linfopenia lt 1500 celmm3 eou plaquetopenia lt 100000
10 Anticorpo antinuclear (FAN) positivo
11 Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide (AAF) anti-Sm eou anti-DNA nativo
positivos
Esses criteacuterios segundo o ACR devem ser aplicados com cuidado ou
restriccedilatildeo a indiviacuteduos em vigecircncia de doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos
17
ou hidoeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possam levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica jaacute que os criteacuterios
diagnoacutesticos podem estar presentes isolados ou natildeo em um nuacutemero grande de
outras enfermidades principalmente a Hanseniacutease nas formas multibacilares
(RASARATNAM 1988)
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto
coloca que os criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter especificidade mais
baixa em regiotildees endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil
Diante disso devido agrave alta prevalecircncia de alguns criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar que podem apresentar
sintomatologia semelhante e considerando-se o estado de Pernambuco como
regiatildeo hiperendecircmica propocircs-se estudar atraveacutes dessa pequisa o perfil dos
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar com relaccedilatildeo ao
quadro cliacutenico-laboratorial do LES
18
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 A Hanseniacutease
A hanseniacutease eacute uma doenccedila infecto-contagiosa de evoluccedilatildeo crocircnica
causada pelo Mycobacterium leprae bacilo aacutelcool-aacutecido resistente com tropismo
para as ceacutelulas de Schwann e para o sistema retiacuteculo-endotelial que acomete
principalmente pele e tecido nervoso perifeacuterico (TALHARI NEVES 1997)
O Brasil ocupa a segunda colocaccedilatildeo mundial no nuacutemero de casos
de hanseniacutease soacute perdendo para a Iacutendia sendo que nas Ameacutericas
aproximadamente 94 dos casos novos de hanseniacutease satildeo notificados no Brasil
(ARAUacuteJO 2003) Dentro do territoacuterio brasileiro os niacuteveis de prevalecircncia satildeo
variaacuteveis atingindo niacuteveis elevados nas regiotildees Centro-Oeste (117 casos10000
habitantes) Norte (87 casos10000 habitantes) e no Nordeste (6 casos10000
habitantes) com maiores iacutendices no Piauiacute (166 casos10000 habitantes) e
Pernambuco (85 casos10000 habitantes) conforme dados do Ministeacuterio da
Sauacutede do ano de 2002 Na Regiatildeo Metropolitana de Recife a prevalecircncia fica em
torno de 15810000 habitantes em 2003 o que configura de acordo com os
paracircmetros do Ministeacuterio da Sauacutede uma regiatildeo hiperendecircmica (detecccedilatildeo igual ou
superior a 40 casos10000 habitantes) (BRASIL 2003)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem como meta uma
prevalecircncia menor que 110000 habitantes taxa esta determinante para a
19
hanseniacutease deixar de ser um problema de sauacutede puacuteblica (RINALDI 2005) A
OMS tinha uma meta de reduccedilatildeo da prevalecircncia da hanseniacutease de
aproximadamente 1210000 habitantes em 1985 para 110000 habitantes em
2002 Dos 122 paiacuteses nos quais a hanseniacutease era considerada endecircmica em
1985 112 alcanccedilaram essa taxa de eliminaccedilatildeo poreacutem o Brasil ainda integra o
grupo dos dez paiacuteses que natildeo alcanccedilaram essa meta mantendo uma prevalecircncia
de 4210000 habitantes em 2004 (WHO 2004)
Estudos recentes demonstram que a hanseniacutease vem diminuindo
sua prevalecircncia em todo o mundo poreacutem vem aumentando sua incidecircncia Esse
incremento pode ser decorrente do aumento das campanhas de detecccedilatildeo e da
expansatildeo geograacutefica de cobertura dos serviccedilos de sauacutede para o tratamento da
hanseniacutease nos paiacuteses endecircmicos (LOCKWOOD 2002 SCHELLA 2004)
A hanseniacutease pode ser classificada em 4 formas cliacutenicas
indeterminada tuberculoacuteide dimorfa e virchowiana sendo as duas primeiras
paucibacilares (baciloscopia negativa) e as duas uacuteltimas multibacilares
(baciloscopia positiva) (SAMPAIO RIVITTI 2001)
Aleacutem das apresentaccedilotildees cliacutenicas claacutessicas com acometimento
cutacircneo e neuroloacutegico perifeacuterico a hanseniacutease pode apresentar quadros cliacutenicos
de caraacuteter auto-agressivo promovidos por formaccedilatildeo e depoacutesito de
imunocomplexos em estruturas do proacuteprio organismo Essas situaccedilotildees satildeo
denominadas estados reacionais do tipo 2 e podem aparecer em pacientes
hansenianos nas formas multibacilares (FOSS 1999)
20
Os estados reacionais do tipo 2 podem ser provocados por iniacutecio de
tratamento poreacutem podem tambeacutem surgir antes ou apoacutes o teacutermino do mesmo
desencadeado por situaccedilotildees diversas (MURTHY 2004) (Quadro 2)
Quadro 2 Fatores desencadeantes do estado reaciona l do tipo 2 Gravidez
Puberdade
Infecccedilotildees Intercorrentes
Estresse emocional
Vacinaccedilatildeo
Tratamento especiacutefico
Essas fases reacionais do tipo 2 possuem quadros cliacutenicos variados
a depender do oacutergatildeo em que houve depoacutesito do imunocomplexo formado como
eritema nodoso artrite febre vasculite cutacircnea fotossensibilidade hiperemia
cutacircnea orquiepididimite glomerulonefrite pericardite pleurite ou aparecimento
de auto-anticorpos seacutericos entre diversos outros (MATSUO 2005)
21
22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria
crocircnica multissistecircmica de causa desconhecida e de natureza auto-imune
caracterizada pela presenccedila de diversos auto-anticorpos Evolui com
manifestaccedilotildees cliacutenicas polimoacuterficas com periacuteodos de exacerbaccedilotildees e
remissotildees De etiologia natildeo esclarecida o desenvolvimento da doenccedila estaacute
ligado agrave predisposiccedilatildeo geneacutetica e aos fatores ambientais como luz ultravioleta
e alguns medicamentos (GLADMAN 1998 BERDEN 1997 SONTHEIMER
1997)
O LES eacute uma doenccedila rara incidindo mais frequumlentemente em
mulheres jovens ou seja na fase reprodutiva numa proporccedilatildeo de nove a dez
mulheres para um homem e com prevalecircncia variando de 14 a 50100000
habitantes em estudos norte-americanos A doenccedila pode ocorrer em todas as
raccedilas e em todas as partes do mundo (LAHITA 1997)
Na praacutetica costuma-se estabelecer o diagnoacutestico de LES utilizando
os criteacuterios de classificaccedilatildeo propostos pelo Coleacutegio Americano de
Reumatologia (ACR) que se baseia na presenccedila de pelo menos quatro
criteacuterios dos onze descritos a seguir (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
22
Quadro 3 Descriccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos prop ostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997 Eritema malar lesatildeo eritematosa fixa em regiatildeo malar plana ou em relevo
Lesatildeo discoacuteide lesatildeo eritematosa infiltrada com escamas queratoacuteticas
aderidas e tampotildees foliculares que evolui com cicatriz atroacutefica e discromia
Fotossensibilidade exantema cutacircneo como reaccedilatildeo natildeo usual agrave exposiccedilatildeo agrave
luz solar de acordo com a histoacuteria do paciente ou conforme observado pelo
meacutedico
Uacutelceras oraisnasais uacutelceras orais ou nasofariacutengeas usualmente indolores
observadas pelo meacutedico
Artrite artrite natildeo erosiva envolvendo duas ou mais articulaccedilotildees articular
Serosite pleuris (caracterizada por histoacuteria convincente de dor pleuriacutetica ou
atrito auscultado pelo meacutedico ou evidecircncia de derrame pleural) ou pericardite
(documentado por eletrocardiograma atrito ou evidecircncia de derrame
pericaacuterdico)
Comprometimento renal proteinuacuteria persistente (gt 05 gdia ou 3+) ou
cilindruacuteria anormal
Alteraccedilotildees neuroloacutegicas convulsatildeo (na ausecircncia de outra causa) ou psicose
(na ausecircncia de outra causa)
Alteraccedilotildees hematoloacutegicas
- anemia hemoliacutetica com reticulocitose
- leucopenia (menor que 4000 leucoacutecitosml)
- linfopenia (menor que 1500 linfoacutecitosml)
23
- plaquetopenia (menor que 100000 plaquetasml)
Alteraccedilotildees imunoloacutegicas
1) Anticorpo anti-DNA nativo
2) Anticorpo anti-Sm
3) Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide baseado em
a) niacuteveis elevados de IgG ou IgM anticardiolipina
b) teste positivo para anticoagulante luacutepico
c) teste falso positivo para siacutefilis (VDRL)
Anticorpos antinucleares (FAN) tiacutetulo anormal de anticorpo anti-nuclear por
imunofluorescecircncia indireta ou meacutetodo equivalente em qualquer eacutepoca e na
ausecircncia de drogas conhecidas por estarem associadas agrave siacutendrome do luacutepus
induzido por drogas
Estes criteacuterios foram desenvolvidos com o objetivo de uniformizar a
definiccedilatildeo de LES e deve-se lembrar que os mesmos devem ser aplicados com
restriccedilatildeo em indiviacuteduos com doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos ou
hidroeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possa levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (HOCHBERG 1997)
A avaliaccedilatildeo laboratorial reforccedila o diagnoacutestico quando se observar
alteraccedilotildees tais como leucopenia anemia linfopenia plaquetopenia e
alteraccedilotildees do sedimento urinaacuterio De particular importacircncia para o diagnoacutestico
de LES eacute a pesquisa de anticorpos ou fatores antinucleares (FAN) por
imunofluorescecircncia indireta (IFI) utilizando como substrato as ceacutelulas HEp-2
24
conforme proposta do II Consenso Brasileiro sobre laudos de FAN A
positividade desse teste embora natildeo especiacutefico para o diagnoacutestico de LES
serve como triagem em virtude de sua alta sensibilidade (maior que 95) e
alto valor preditivo negativo A pesquisa de anticorpos como anti-DNA nativo
anti-Sm pode contribuir para melhor caracterizaccedilatildeo laboratorial do quadro
Por outro lado a negatividade do FAN dispensaria a pesquisa desses auto-
anticorpos (SATO 2002)
23 Diagnoacutestico diferencial do LES
Aleacutem de inuacutemeras doenccedilas auto-imunes como artrite reumatoacuteide
vasculites sistecircmicas dermatomiosite e outras o diagnoacutestico diferencial de
LES inclui uma gama de doenccedilas infecciosas (GLADMAN 1998 BERDEN
1997 SONTHEIMER 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica
McGill (1998) relatou uma seacuterie de casos de 18 pacientes com criteacuterios
definidos para LES que depois mudaram o diagnoacutestico para Siacutendrome da
Imunodeficiecircncia Adquirida Estes pacientes apresentavam os seguintes criteacuterios
diagnoacutesticos artrite FAN anticorpos antifosfoliacutepide uacutelceras orais serosite
glomerulonefrite convulsotildees e leucopenia
25
Pernambuco (2000) relata outra seacuterie de casos de 8 pacientes com
criteacuterios definidos para LES que eram na verdade portadores de leishmaniose
visceral e que apresentaram leucopenia plaquetopenia artrite glomerulonefrite e
FAN como criteacuterios diagnoacutesticos mais comumente encontrados
Vaacuterios estudos a maioria seacuterie de casos descrevem pacientes com
diagnoacutestico de Hanseniacutease principalmente virchowiana com alta prevalecircncia dos
criteacuterios de LES como artrite rash malar FAN anticorpos antifosfoliacutepides
linfopenia e outros (SADEGHI et al 2002 MCMURRAY 2001 DANDA 2001
HUSHEIN 2001 PERNAMBUCO 2001 MARTIZUNO 2000 COSSERMELLI
1998)
Martizuno et al(2000) encontrou em uma seacuterie de casos de 50 pacientes
com hanseniacutease virchowiana em que 68 apresentavam anticoagulante luacutepico e
62 apresentavam anticorpos anticardiolipina
McMurray (2001) relata uma seacuterie de 39 casos de pacientes com
hanseniacutease virchowiana com FAN positivo em 31 sendo em metade deles
detectado antes do tratamento
Danda (2001) descreve uma seacuterie de 47 casos de pacientes com
hanseniacutease dimorfa com FAN positivo em 20 deles na ausecircncia de tratamento
Hushein (2001) analisou todos os pacientes que deram entrada durante
5 meses em 2000 em um centro de referecircncia para hanseniacutease do Paquistatildeo
detectou que das 200 admissotildees 48 pacientes apresentaram artrite (~25)
sendo metade dessas em pacientes em vigecircncia de tratamento e 90 (45)
apresentavam rash malar
26
Sadeghi et al (2002) encontrou FAN positivo em 30 de pacientes com
hanseniacutease virchowiana em fase reacional tipo 2 em uma seacuterie de 80 casos
Pernambuco (2001) realizou outro estudo em que encontrou 20 do
pacientes com hanseniacutease dimorfa com FAN positivo antes do iniacutecio de
tratamento
Cossermelli (1998) ao fazer um estudo histopatoloacutegico da membrana
sinovial de 50 pacientes com hanseniacutease multibacilar encontrou reaccedilatildeo
inflamatoacuteria em 100 deles
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto coloca que os
criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter alta prevalecircncia em regiotildees
endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil resultando em
especificidade dos criteacuterios mais baixa nessas regiotildees
Esse estudo portanto foi realizado para avaliar a prevalecircncia dos criteacuterios
diagnoacutesticos do LES em pacientes com diagnoacutestico recente de Hanseniacutease
multibacilar atendidos em um centro de referecircncia da cidade do Recife
27
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA
31 Pergunta condutora
bull Considerando-se que os criteacuterios diagnoacutesticos do Lupus Eritematoso
Sistecircmico (LES) propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
foram elaborados baseados nos perfis dos doentes dentro da populaccedilatildeo
americana onde haacute baixa prevalecircncia de doenccedilas infecciosas crocircnicas
(como a hanseniacutease) pode-se formular a seguinte pergunta qual a
prevalecircncia desses criteacuterios diagnoacutesticos em pacientes com hanseniacutease
multibacilar de regiatildeo endecircmica
32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese
bull Em locais com alta prevalecircncia de Hanseniacutease nas formas multibacilares
os criteacuterios diagnoacutesticos do LES propostos pelo ACR podem ter alta
prevalecircncia e apresentar menor especificidade para o diagnoacutestico de tal
doenccedila
28
4 OBJETIVOS
41 Geral
bull estabelecer a prevalecircncia de cada um dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES
propostos pelo ACR em 1997 em pacientes com diagnoacutestico recente de
hanseniacutease multibacilar
42 Especiacuteficos
bull avaliar a especificidade dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR em 1997 entre paciente com hanseniacutease multibacilar
bull avaliar o nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos para LES em pacientes com
diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
bull detectar o nuacutemero de diagnoacutesticos falso-positivos para LES atraveacutes dos
criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1997 (4 ou mais) entre
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
29
5 PACIENTES E MEacuteTODOS
51 Desenho do estudo
Foi realizado um estudo de prevalecircncia onde foram aplicados os
criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em
1997 nos pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de hanseniacutease
multibacilar aleacutem de calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos
criteacuterios nesse grupo de doentes
52 Local do estudo
O local de estudo foi a Cliacutenica Dermatoloacutegica da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE) Recife Brasil que eacute considerado centro de
referecircncia para diagnoacutestico e tratamento de hanseniacutease
30
53 Populaccedilatildeo alvo
Foi definida como populaccedilatildeo alvo os indiviacuteduos com hanseniacutease
que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease da Cliacutenica Dermatoloacutegica da
UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados (maio a dezembro de 2005) que
preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
54 Tipo de amostragem
A amostra foi natildeo-probabiliacutestica natildeo-aleatoacuteria de conveniecircncia por
ter sido obtida em centro de referecircncia para diagnoacutestico e tratamento da
hanseniacutease doenccedila escolhida como tema do presente trabalho
55 Caacutelculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se o programa Epi-
Info versatildeo 604d admitindo-se niacutevel de significacircncia de 005 poder de prova de
80 e prevalecircncia de falso-positivos de 10 (DANDA 2001) obtendo-se um total
de 100 pacientes Calculou-se associaccedilatildeo entre criteacuterios diagnoacutesticos utilizando-
se o teste de qui-quadrado
31
56 Sujeitos da pesquisa
Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que
obedeceram aos criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
561 Criteacuterios de inclusatildeo
Pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease
multibacilar baseado com o iacutendice baciloscoacutepico maior que zero
que aceitaram participar do estudo assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 1) Para a inclusatildeo na
pesquisa todos os pacientes foram examinados pelo pesquisador
562 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com diagnoacutestico preacutevio de doenccedila auto-imune
Com diagnoacutestico preacutevio de hanseniacutease
32
Com diagnoacutestico atual de hanseniacutease poreacutem com tratamento
iniciado haacute mais de 6 meses periacuteodo apoacutes o qual se inic com maior
frequumlecircncia os estados reacionais secundaacuterios ao tratamento
Em gravidez e puerpeacuterio
Com idade menor que 18 e maior que 60 anos
57 Meacutetodos
571 Baciloscopia
Todos os pacientes que deram entrada no ambulatoacuterio de
dermatologia da UFPE fizeram baciloscopia em laboratoacuterio do proacuteprio setor onde
foram submetidos agrave coleta de transudato obtido por punccedilatildeo perifeacuterica nos dois
loacutebulos auriculares cotovelos e lesotildees suspeitas sobre lacircmina de vidro de 26 mm
x 76 mm apoacutes ter sido feita a identificaccedilatildeo do paciente por seu nuacutemero de
registro na parte fosca da lacircmina
O material foi fixado pelo calor em chama direta procedendo-se a
seguir a coloraccedilatildeo pelo meacutetodo de Ziehl-Nielsen Seguiu-se a observaccedilatildeo de no
miacutenimo 50 campos em microscoacutepio oacuteptico de campo claro com aumento de 400
vezes Os pacientes com baciloscopia positiva foram incluiacutedos na pesquisa
33
572 Testes laboratoriais
Hemograma (meacutetodo automatizado ndash ADVIA 120 Bayer)
Sumaacuterio de Urina (Fitas Multistix ndash Bayer)
FAN realizado por imunofluorescecircncia indireta tendo como substrato as
ceacutelulas do tipo Hep-2 conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-DNA dupla heacutelice realizado por imunofluorescecircncia indireta com
substrato Chritidia lucilae conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-Sm ndash realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem)
Anticorpos Anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio
(ELISA) (Hemagem)
Ensaio para detecccedilatildeo do Anticoagulante luacutepico trifaacutesico ndash STA COMPACT
(STAGO)
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
9 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
RESUMO
Introduccedilatildeo O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria
crocircnica que acomete muacuteltiplos oacutergatildeos ou sistemas O LES natildeo apresenta
manifestaccedilatildeo cliacutenica patognomocircnica ou teste laboratorial sensiacutevel e especiacutefico o
suficiente para gerar um diagnoacutestico definitivo Para o diagnoacutestico satildeo utilizados
mundialmente os criteacuterios propostos pelo Coleacutegio Americano de Reumatologia
(ACR) realizados em 1982 e modificados em 1997 A presenccedila de quatro ou
mais destes criteacuterios tem sensibilidade e especificidade de 96 Poreacutem os
criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter especificidade mais baixa em regiotildees
endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil endecircmico para
Hanseniacutease doenccedila que pode apresentar manifestaccedilotildees cliacutenico-laboratoriais
semelhantes agravequela doenccedila Objetivos estabelecer a prevalecircncia de cada um
dos criteacuterios diagnoacutesticos do LES propostos pelo Coleacutegio Americano de
Reumatologia em 1997 entre pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease
multibacilar assim como calcular sua especificidade e o nuacutemero de falso-positivos
dos criteacuterios nesses doentes Pacientes e Meacutetodos Foi realizado um estudo de
prevalecircncia onde foram aplicados os criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR nos pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar aleacutem de
calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos criteacuterios nesse grupo
de doentes A populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com diagnoacutestico
recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease multibacilar baseado com o iacutendice
baciloscoacutepico maior que zero que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease
da Cliacutenica Dermatoloacutegica da UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados
Resultados e Conclusotildees Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de
hanseniacutease multibacilar As prevalecircncias de alguns dos criteacuterios de LES foram
elevadas Os criteacuterios com maior prevalecircncia foram o eritema malar (44) a
artrite(23) a fotossensibilidade(29) a linfopenia(19) e a presenccedila dos
anticorpos antifosfoliacutepides incluiacutedos no criteacuterio imunoloacutegico(20) A
especificidade encontrada (84) foi menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em
1997 pelo ACR Doenccedilas presentes em nosso meio como a Hanseniacutease nas
formas multibacilares mimetizam o quadro cliacutenico-laboratorial do LES o que deve
deixar o profissional de sauacutede atento agrave realidade das doenccedilas infecciosas locais
antes de afirmar com certeza que um paciente apresenta LES
Palavras-chaves lupus eritematoso sistecircmico hanseniacutease criteacuterios
diagnoacutesticos
ABSTRACT
Introduction Systemic lupus erithematosus (SLE) it is a chronic inflammatory
disease that attacks multiple organs or systems Without specific clinical
manifestation or totally sensitive and specific test laboratorial the diagnosis of SLE
is hindered by the great variety of its presentations For the diagnosis the
approaches proposed by the American College of Rheumatology are globally used
(ACR) accomplished in 1982 and modified in 1997 The presence of four or more
of these approaches has sensibility and specificity of 96 Even so the
approaches diagnoses for SLE can have lower specificity in endemic areas for
chronic infectious diseases like similar to that disease Objectives establish the
prevalence of each one of the approaches diagnoses of SLE proposed by the
American College of Rheumatology in 1997 among patient with recent diagnosis
of multibacillar leprosy as well as calculating its specificity and the number of
false-positive of the approaches in those sick ones Patient and Methods A
prevalence study was accomplished where were applied the approaches
diagnoses of SLE proposed by American College of Rheumatology in 1982 and
modified in 1997 in the patients with recent diagnosis (up to 6 months) of
multibacillar leprosy besides having calculated the specificity and the number of
false-positive of the approaches in that group of sick The studied population was
composed by patients with recent diagnosis (up to 6 months) of multibacillar
leprosy based with the index larger baciloscopic than zero that gave entrance in
the national health clinic of leprosy of Clinical Dermatologic of UFPE during the
period of the multibacillar leprosy The prevalence of some of the approaches of
SLE were higher than in the healthy population The approaches with larger
prevalence were the malar erithema the arthritis the photosensitivity the
limphopenia and the presence of the antiphospholipids antibodies included in the
approach immunologic Such specificity is much smaller than attributed her to the
approaches in 1997 for the American College of Rheumatology Some present
diseases in our like leprosy in the multibacillar forms imitate the clinical-
laboratorial manifestations of the SLE what should leave the more attentive
professional of health to has SLE
Keywords systemic lupus erithematosus leprosy approaches diagnoses
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 200536
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar em
relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontrados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005 40
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005 37
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas consideradas criteacuterios
diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 200538
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais que detectaram a presenccedila de
anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 200539
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 ndash Criteacuterios para o diagnoacutestico de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 199716
Quadro 2 Fatores desencadeantes do estado reacional do tipo 220
Quadro 3 Descriccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 199722
LISTA DE ABREVIATURAS
LES ndash Lupus Eritematoso Sistecircmico
ACR ndash Coleacutegio Americano de Reumatologia
UFPE ndash Universidade Federal de Pernambuco
MS ndash Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil
SPSS ndash Statistical Program for Social Sciences
FAN ndash Fator anti-nuclear
AAF ndash Anticorpos antifosfoliacutepides
SUMAacuteRIO
LISTA DE TABELAS 12 LISTA DE GRAacuteFICOS 12 LISTA DE QUADROS 13 LISTA DE ABREVIATURAS 14
1 INTRODUCcedilAtildeO 15 2 REVISAtildeO DA LITERATURA 18
21 A Hanseniacutease 18 22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico 21 23 Diagnoacutestico diferencial do LES 24
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA 27 31 Pergunta condutora 27 32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese 27
4 OBJETIVOS 28 41 Geral 28 42 Especiacuteficos 28
5 PACIENTES E MEacuteTODOS 29 51 Desenho do estudo 29 52 Local do estudo 29 53 Populaccedilatildeo alvo 30 54 Tipo de amostragem 30 55 Caacutelculo do tamanho da amostra 30 56 Sujeitos da pesquisa 31
561 Criteacuterios de inclusatildeo 31 562 Criteacuterios de exclusatildeo 31
57 Meacutetodos 32 571 Baciloscopia 32 572 Testes laboratoriais 33
58 Coleta dos dados 34 59 Processamento e anaacutelise dos dados 34 510 Consideraccedilotildees eacuteticas 35
6 RESULTADOS 36 7 DISCUSSAtildeO 41 8 CONCLUSOtildeES 47 9 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 48 10 ANEXOS 52
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 53 102 ANEXO 2 - Questionaacuterio 56 103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Federal de Pernambuco 58
1 INTRODUCcedilAtildeO
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria crocircnica
que acomete muacuteltiplos oacutergatildeos ou sistemas Sua etiologia eacute multifatorial com
participaccedilatildeo de fatores geneacuteticos e ambientais e sua patogenia envolve
desequiliacutebrio do sistema imunoloacutegico com presenccedila de auto-anticorpos dirigidos
principalmente contra antiacutegenos nucleares alguns dos quais participam da lesatildeo
tecidual imunologicamente mediada (PISETSKY 1997) As manifestaccedilotildees
cliacutenicas satildeo polimoacuterficas e costumam ter evoluccedilatildeo crocircnica com fases de
exacerbaccedilotildees e periacuteodos de remissotildees Acomete principalmente mulheres jovens
e seu prognoacutestico tem melhorado muito nas uacuteltimas deacutecadas com o advento de
novas drogas imunossupressoras e imunomoduladoras cada vez com menor
efeito toacutexico (PETRI 2002)
O LES natildeo apresenta manifestaccedilatildeo cliacutenica patognomocircnica ou teste
laboratorial sensiacutevel e especiacutefico o suficiente para gerar um diagnoacutestico definitivo
ademais o diagnoacutestico de LES eacute dificultado pela sua grande variedade de
apresentaccedilotildees Deve-se suspeitar desse diagnoacutestico em pacientes com algumas
manifestaccedilotildees como lesotildees cutacircneas sugestivas ou comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos ou com queixas gerais sem causa aparente como febre astenia
e perda de peso e que apresentem anticorpos antinucleares (GLADMAN 1999)
Para o diagnoacutestico satildeo utilizados mundialmente os criteacuterios propostos pelo
Coleacutegio Americano de Reumatologia (ACR) realizados em 1982 e modificados
16
em 1997 (Quadro 1) A presenccedila de quatro ou mais destes criteacuterios tem
sensibilidade e especificidade de 96 Na presenccedila de 3 criteacuterios o paciente tem
LES provaacutevel e de 2 criteacuterio LES possiacutevel (TAN et al 1982 e HOCHBERG
1997)
Quadro 1 ndash Criteacuterios para o diagnoacutestico de LES pro postos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
1 Lesatildeo discoacuteide
2 Eritema malar
3 Artrite natildeo erosiva
4 Fotossensibilidade
5 Uacutelcera de mucosa oral ou nasal
6 Pericardite ou pleuris
7 Comprometimento neuroloacutegico psicose ou convulsatildeo
8 Comprometimento renal sumaacuterio de proteinuacuteria gt 05g24h ou cilindruacuteria
anormal
9 Comprometimento hematoloacutegico anemia hemoliacutetica leucopenia lt 4000
linfopenia lt 1500 celmm3 eou plaquetopenia lt 100000
10 Anticorpo antinuclear (FAN) positivo
11 Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide (AAF) anti-Sm eou anti-DNA nativo
positivos
Esses criteacuterios segundo o ACR devem ser aplicados com cuidado ou
restriccedilatildeo a indiviacuteduos em vigecircncia de doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos
17
ou hidoeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possam levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica jaacute que os criteacuterios
diagnoacutesticos podem estar presentes isolados ou natildeo em um nuacutemero grande de
outras enfermidades principalmente a Hanseniacutease nas formas multibacilares
(RASARATNAM 1988)
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto
coloca que os criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter especificidade mais
baixa em regiotildees endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil
Diante disso devido agrave alta prevalecircncia de alguns criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar que podem apresentar
sintomatologia semelhante e considerando-se o estado de Pernambuco como
regiatildeo hiperendecircmica propocircs-se estudar atraveacutes dessa pequisa o perfil dos
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar com relaccedilatildeo ao
quadro cliacutenico-laboratorial do LES
18
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 A Hanseniacutease
A hanseniacutease eacute uma doenccedila infecto-contagiosa de evoluccedilatildeo crocircnica
causada pelo Mycobacterium leprae bacilo aacutelcool-aacutecido resistente com tropismo
para as ceacutelulas de Schwann e para o sistema retiacuteculo-endotelial que acomete
principalmente pele e tecido nervoso perifeacuterico (TALHARI NEVES 1997)
O Brasil ocupa a segunda colocaccedilatildeo mundial no nuacutemero de casos
de hanseniacutease soacute perdendo para a Iacutendia sendo que nas Ameacutericas
aproximadamente 94 dos casos novos de hanseniacutease satildeo notificados no Brasil
(ARAUacuteJO 2003) Dentro do territoacuterio brasileiro os niacuteveis de prevalecircncia satildeo
variaacuteveis atingindo niacuteveis elevados nas regiotildees Centro-Oeste (117 casos10000
habitantes) Norte (87 casos10000 habitantes) e no Nordeste (6 casos10000
habitantes) com maiores iacutendices no Piauiacute (166 casos10000 habitantes) e
Pernambuco (85 casos10000 habitantes) conforme dados do Ministeacuterio da
Sauacutede do ano de 2002 Na Regiatildeo Metropolitana de Recife a prevalecircncia fica em
torno de 15810000 habitantes em 2003 o que configura de acordo com os
paracircmetros do Ministeacuterio da Sauacutede uma regiatildeo hiperendecircmica (detecccedilatildeo igual ou
superior a 40 casos10000 habitantes) (BRASIL 2003)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem como meta uma
prevalecircncia menor que 110000 habitantes taxa esta determinante para a
19
hanseniacutease deixar de ser um problema de sauacutede puacuteblica (RINALDI 2005) A
OMS tinha uma meta de reduccedilatildeo da prevalecircncia da hanseniacutease de
aproximadamente 1210000 habitantes em 1985 para 110000 habitantes em
2002 Dos 122 paiacuteses nos quais a hanseniacutease era considerada endecircmica em
1985 112 alcanccedilaram essa taxa de eliminaccedilatildeo poreacutem o Brasil ainda integra o
grupo dos dez paiacuteses que natildeo alcanccedilaram essa meta mantendo uma prevalecircncia
de 4210000 habitantes em 2004 (WHO 2004)
Estudos recentes demonstram que a hanseniacutease vem diminuindo
sua prevalecircncia em todo o mundo poreacutem vem aumentando sua incidecircncia Esse
incremento pode ser decorrente do aumento das campanhas de detecccedilatildeo e da
expansatildeo geograacutefica de cobertura dos serviccedilos de sauacutede para o tratamento da
hanseniacutease nos paiacuteses endecircmicos (LOCKWOOD 2002 SCHELLA 2004)
A hanseniacutease pode ser classificada em 4 formas cliacutenicas
indeterminada tuberculoacuteide dimorfa e virchowiana sendo as duas primeiras
paucibacilares (baciloscopia negativa) e as duas uacuteltimas multibacilares
(baciloscopia positiva) (SAMPAIO RIVITTI 2001)
Aleacutem das apresentaccedilotildees cliacutenicas claacutessicas com acometimento
cutacircneo e neuroloacutegico perifeacuterico a hanseniacutease pode apresentar quadros cliacutenicos
de caraacuteter auto-agressivo promovidos por formaccedilatildeo e depoacutesito de
imunocomplexos em estruturas do proacuteprio organismo Essas situaccedilotildees satildeo
denominadas estados reacionais do tipo 2 e podem aparecer em pacientes
hansenianos nas formas multibacilares (FOSS 1999)
20
Os estados reacionais do tipo 2 podem ser provocados por iniacutecio de
tratamento poreacutem podem tambeacutem surgir antes ou apoacutes o teacutermino do mesmo
desencadeado por situaccedilotildees diversas (MURTHY 2004) (Quadro 2)
Quadro 2 Fatores desencadeantes do estado reaciona l do tipo 2 Gravidez
Puberdade
Infecccedilotildees Intercorrentes
Estresse emocional
Vacinaccedilatildeo
Tratamento especiacutefico
Essas fases reacionais do tipo 2 possuem quadros cliacutenicos variados
a depender do oacutergatildeo em que houve depoacutesito do imunocomplexo formado como
eritema nodoso artrite febre vasculite cutacircnea fotossensibilidade hiperemia
cutacircnea orquiepididimite glomerulonefrite pericardite pleurite ou aparecimento
de auto-anticorpos seacutericos entre diversos outros (MATSUO 2005)
21
22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria
crocircnica multissistecircmica de causa desconhecida e de natureza auto-imune
caracterizada pela presenccedila de diversos auto-anticorpos Evolui com
manifestaccedilotildees cliacutenicas polimoacuterficas com periacuteodos de exacerbaccedilotildees e
remissotildees De etiologia natildeo esclarecida o desenvolvimento da doenccedila estaacute
ligado agrave predisposiccedilatildeo geneacutetica e aos fatores ambientais como luz ultravioleta
e alguns medicamentos (GLADMAN 1998 BERDEN 1997 SONTHEIMER
1997)
O LES eacute uma doenccedila rara incidindo mais frequumlentemente em
mulheres jovens ou seja na fase reprodutiva numa proporccedilatildeo de nove a dez
mulheres para um homem e com prevalecircncia variando de 14 a 50100000
habitantes em estudos norte-americanos A doenccedila pode ocorrer em todas as
raccedilas e em todas as partes do mundo (LAHITA 1997)
Na praacutetica costuma-se estabelecer o diagnoacutestico de LES utilizando
os criteacuterios de classificaccedilatildeo propostos pelo Coleacutegio Americano de
Reumatologia (ACR) que se baseia na presenccedila de pelo menos quatro
criteacuterios dos onze descritos a seguir (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
22
Quadro 3 Descriccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos prop ostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997 Eritema malar lesatildeo eritematosa fixa em regiatildeo malar plana ou em relevo
Lesatildeo discoacuteide lesatildeo eritematosa infiltrada com escamas queratoacuteticas
aderidas e tampotildees foliculares que evolui com cicatriz atroacutefica e discromia
Fotossensibilidade exantema cutacircneo como reaccedilatildeo natildeo usual agrave exposiccedilatildeo agrave
luz solar de acordo com a histoacuteria do paciente ou conforme observado pelo
meacutedico
Uacutelceras oraisnasais uacutelceras orais ou nasofariacutengeas usualmente indolores
observadas pelo meacutedico
Artrite artrite natildeo erosiva envolvendo duas ou mais articulaccedilotildees articular
Serosite pleuris (caracterizada por histoacuteria convincente de dor pleuriacutetica ou
atrito auscultado pelo meacutedico ou evidecircncia de derrame pleural) ou pericardite
(documentado por eletrocardiograma atrito ou evidecircncia de derrame
pericaacuterdico)
Comprometimento renal proteinuacuteria persistente (gt 05 gdia ou 3+) ou
cilindruacuteria anormal
Alteraccedilotildees neuroloacutegicas convulsatildeo (na ausecircncia de outra causa) ou psicose
(na ausecircncia de outra causa)
Alteraccedilotildees hematoloacutegicas
- anemia hemoliacutetica com reticulocitose
- leucopenia (menor que 4000 leucoacutecitosml)
- linfopenia (menor que 1500 linfoacutecitosml)
23
- plaquetopenia (menor que 100000 plaquetasml)
Alteraccedilotildees imunoloacutegicas
1) Anticorpo anti-DNA nativo
2) Anticorpo anti-Sm
3) Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide baseado em
a) niacuteveis elevados de IgG ou IgM anticardiolipina
b) teste positivo para anticoagulante luacutepico
c) teste falso positivo para siacutefilis (VDRL)
Anticorpos antinucleares (FAN) tiacutetulo anormal de anticorpo anti-nuclear por
imunofluorescecircncia indireta ou meacutetodo equivalente em qualquer eacutepoca e na
ausecircncia de drogas conhecidas por estarem associadas agrave siacutendrome do luacutepus
induzido por drogas
Estes criteacuterios foram desenvolvidos com o objetivo de uniformizar a
definiccedilatildeo de LES e deve-se lembrar que os mesmos devem ser aplicados com
restriccedilatildeo em indiviacuteduos com doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos ou
hidroeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possa levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (HOCHBERG 1997)
A avaliaccedilatildeo laboratorial reforccedila o diagnoacutestico quando se observar
alteraccedilotildees tais como leucopenia anemia linfopenia plaquetopenia e
alteraccedilotildees do sedimento urinaacuterio De particular importacircncia para o diagnoacutestico
de LES eacute a pesquisa de anticorpos ou fatores antinucleares (FAN) por
imunofluorescecircncia indireta (IFI) utilizando como substrato as ceacutelulas HEp-2
24
conforme proposta do II Consenso Brasileiro sobre laudos de FAN A
positividade desse teste embora natildeo especiacutefico para o diagnoacutestico de LES
serve como triagem em virtude de sua alta sensibilidade (maior que 95) e
alto valor preditivo negativo A pesquisa de anticorpos como anti-DNA nativo
anti-Sm pode contribuir para melhor caracterizaccedilatildeo laboratorial do quadro
Por outro lado a negatividade do FAN dispensaria a pesquisa desses auto-
anticorpos (SATO 2002)
23 Diagnoacutestico diferencial do LES
Aleacutem de inuacutemeras doenccedilas auto-imunes como artrite reumatoacuteide
vasculites sistecircmicas dermatomiosite e outras o diagnoacutestico diferencial de
LES inclui uma gama de doenccedilas infecciosas (GLADMAN 1998 BERDEN
1997 SONTHEIMER 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica
McGill (1998) relatou uma seacuterie de casos de 18 pacientes com criteacuterios
definidos para LES que depois mudaram o diagnoacutestico para Siacutendrome da
Imunodeficiecircncia Adquirida Estes pacientes apresentavam os seguintes criteacuterios
diagnoacutesticos artrite FAN anticorpos antifosfoliacutepide uacutelceras orais serosite
glomerulonefrite convulsotildees e leucopenia
25
Pernambuco (2000) relata outra seacuterie de casos de 8 pacientes com
criteacuterios definidos para LES que eram na verdade portadores de leishmaniose
visceral e que apresentaram leucopenia plaquetopenia artrite glomerulonefrite e
FAN como criteacuterios diagnoacutesticos mais comumente encontrados
Vaacuterios estudos a maioria seacuterie de casos descrevem pacientes com
diagnoacutestico de Hanseniacutease principalmente virchowiana com alta prevalecircncia dos
criteacuterios de LES como artrite rash malar FAN anticorpos antifosfoliacutepides
linfopenia e outros (SADEGHI et al 2002 MCMURRAY 2001 DANDA 2001
HUSHEIN 2001 PERNAMBUCO 2001 MARTIZUNO 2000 COSSERMELLI
1998)
Martizuno et al(2000) encontrou em uma seacuterie de casos de 50 pacientes
com hanseniacutease virchowiana em que 68 apresentavam anticoagulante luacutepico e
62 apresentavam anticorpos anticardiolipina
McMurray (2001) relata uma seacuterie de 39 casos de pacientes com
hanseniacutease virchowiana com FAN positivo em 31 sendo em metade deles
detectado antes do tratamento
Danda (2001) descreve uma seacuterie de 47 casos de pacientes com
hanseniacutease dimorfa com FAN positivo em 20 deles na ausecircncia de tratamento
Hushein (2001) analisou todos os pacientes que deram entrada durante
5 meses em 2000 em um centro de referecircncia para hanseniacutease do Paquistatildeo
detectou que das 200 admissotildees 48 pacientes apresentaram artrite (~25)
sendo metade dessas em pacientes em vigecircncia de tratamento e 90 (45)
apresentavam rash malar
26
Sadeghi et al (2002) encontrou FAN positivo em 30 de pacientes com
hanseniacutease virchowiana em fase reacional tipo 2 em uma seacuterie de 80 casos
Pernambuco (2001) realizou outro estudo em que encontrou 20 do
pacientes com hanseniacutease dimorfa com FAN positivo antes do iniacutecio de
tratamento
Cossermelli (1998) ao fazer um estudo histopatoloacutegico da membrana
sinovial de 50 pacientes com hanseniacutease multibacilar encontrou reaccedilatildeo
inflamatoacuteria em 100 deles
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto coloca que os
criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter alta prevalecircncia em regiotildees
endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil resultando em
especificidade dos criteacuterios mais baixa nessas regiotildees
Esse estudo portanto foi realizado para avaliar a prevalecircncia dos criteacuterios
diagnoacutesticos do LES em pacientes com diagnoacutestico recente de Hanseniacutease
multibacilar atendidos em um centro de referecircncia da cidade do Recife
27
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA
31 Pergunta condutora
bull Considerando-se que os criteacuterios diagnoacutesticos do Lupus Eritematoso
Sistecircmico (LES) propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
foram elaborados baseados nos perfis dos doentes dentro da populaccedilatildeo
americana onde haacute baixa prevalecircncia de doenccedilas infecciosas crocircnicas
(como a hanseniacutease) pode-se formular a seguinte pergunta qual a
prevalecircncia desses criteacuterios diagnoacutesticos em pacientes com hanseniacutease
multibacilar de regiatildeo endecircmica
32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese
bull Em locais com alta prevalecircncia de Hanseniacutease nas formas multibacilares
os criteacuterios diagnoacutesticos do LES propostos pelo ACR podem ter alta
prevalecircncia e apresentar menor especificidade para o diagnoacutestico de tal
doenccedila
28
4 OBJETIVOS
41 Geral
bull estabelecer a prevalecircncia de cada um dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES
propostos pelo ACR em 1997 em pacientes com diagnoacutestico recente de
hanseniacutease multibacilar
42 Especiacuteficos
bull avaliar a especificidade dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR em 1997 entre paciente com hanseniacutease multibacilar
bull avaliar o nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos para LES em pacientes com
diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
bull detectar o nuacutemero de diagnoacutesticos falso-positivos para LES atraveacutes dos
criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1997 (4 ou mais) entre
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
29
5 PACIENTES E MEacuteTODOS
51 Desenho do estudo
Foi realizado um estudo de prevalecircncia onde foram aplicados os
criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em
1997 nos pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de hanseniacutease
multibacilar aleacutem de calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos
criteacuterios nesse grupo de doentes
52 Local do estudo
O local de estudo foi a Cliacutenica Dermatoloacutegica da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE) Recife Brasil que eacute considerado centro de
referecircncia para diagnoacutestico e tratamento de hanseniacutease
30
53 Populaccedilatildeo alvo
Foi definida como populaccedilatildeo alvo os indiviacuteduos com hanseniacutease
que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease da Cliacutenica Dermatoloacutegica da
UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados (maio a dezembro de 2005) que
preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
54 Tipo de amostragem
A amostra foi natildeo-probabiliacutestica natildeo-aleatoacuteria de conveniecircncia por
ter sido obtida em centro de referecircncia para diagnoacutestico e tratamento da
hanseniacutease doenccedila escolhida como tema do presente trabalho
55 Caacutelculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se o programa Epi-
Info versatildeo 604d admitindo-se niacutevel de significacircncia de 005 poder de prova de
80 e prevalecircncia de falso-positivos de 10 (DANDA 2001) obtendo-se um total
de 100 pacientes Calculou-se associaccedilatildeo entre criteacuterios diagnoacutesticos utilizando-
se o teste de qui-quadrado
31
56 Sujeitos da pesquisa
Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que
obedeceram aos criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
561 Criteacuterios de inclusatildeo
Pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease
multibacilar baseado com o iacutendice baciloscoacutepico maior que zero
que aceitaram participar do estudo assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 1) Para a inclusatildeo na
pesquisa todos os pacientes foram examinados pelo pesquisador
562 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com diagnoacutestico preacutevio de doenccedila auto-imune
Com diagnoacutestico preacutevio de hanseniacutease
32
Com diagnoacutestico atual de hanseniacutease poreacutem com tratamento
iniciado haacute mais de 6 meses periacuteodo apoacutes o qual se inic com maior
frequumlecircncia os estados reacionais secundaacuterios ao tratamento
Em gravidez e puerpeacuterio
Com idade menor que 18 e maior que 60 anos
57 Meacutetodos
571 Baciloscopia
Todos os pacientes que deram entrada no ambulatoacuterio de
dermatologia da UFPE fizeram baciloscopia em laboratoacuterio do proacuteprio setor onde
foram submetidos agrave coleta de transudato obtido por punccedilatildeo perifeacuterica nos dois
loacutebulos auriculares cotovelos e lesotildees suspeitas sobre lacircmina de vidro de 26 mm
x 76 mm apoacutes ter sido feita a identificaccedilatildeo do paciente por seu nuacutemero de
registro na parte fosca da lacircmina
O material foi fixado pelo calor em chama direta procedendo-se a
seguir a coloraccedilatildeo pelo meacutetodo de Ziehl-Nielsen Seguiu-se a observaccedilatildeo de no
miacutenimo 50 campos em microscoacutepio oacuteptico de campo claro com aumento de 400
vezes Os pacientes com baciloscopia positiva foram incluiacutedos na pesquisa
33
572 Testes laboratoriais
Hemograma (meacutetodo automatizado ndash ADVIA 120 Bayer)
Sumaacuterio de Urina (Fitas Multistix ndash Bayer)
FAN realizado por imunofluorescecircncia indireta tendo como substrato as
ceacutelulas do tipo Hep-2 conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-DNA dupla heacutelice realizado por imunofluorescecircncia indireta com
substrato Chritidia lucilae conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-Sm ndash realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem)
Anticorpos Anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio
(ELISA) (Hemagem)
Ensaio para detecccedilatildeo do Anticoagulante luacutepico trifaacutesico ndash STA COMPACT
(STAGO)
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
hanseniacutease multibacilar As prevalecircncias de alguns dos criteacuterios de LES foram
elevadas Os criteacuterios com maior prevalecircncia foram o eritema malar (44) a
artrite(23) a fotossensibilidade(29) a linfopenia(19) e a presenccedila dos
anticorpos antifosfoliacutepides incluiacutedos no criteacuterio imunoloacutegico(20) A
especificidade encontrada (84) foi menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em
1997 pelo ACR Doenccedilas presentes em nosso meio como a Hanseniacutease nas
formas multibacilares mimetizam o quadro cliacutenico-laboratorial do LES o que deve
deixar o profissional de sauacutede atento agrave realidade das doenccedilas infecciosas locais
antes de afirmar com certeza que um paciente apresenta LES
Palavras-chaves lupus eritematoso sistecircmico hanseniacutease criteacuterios
diagnoacutesticos
ABSTRACT
Introduction Systemic lupus erithematosus (SLE) it is a chronic inflammatory
disease that attacks multiple organs or systems Without specific clinical
manifestation or totally sensitive and specific test laboratorial the diagnosis of SLE
is hindered by the great variety of its presentations For the diagnosis the
approaches proposed by the American College of Rheumatology are globally used
(ACR) accomplished in 1982 and modified in 1997 The presence of four or more
of these approaches has sensibility and specificity of 96 Even so the
approaches diagnoses for SLE can have lower specificity in endemic areas for
chronic infectious diseases like similar to that disease Objectives establish the
prevalence of each one of the approaches diagnoses of SLE proposed by the
American College of Rheumatology in 1997 among patient with recent diagnosis
of multibacillar leprosy as well as calculating its specificity and the number of
false-positive of the approaches in those sick ones Patient and Methods A
prevalence study was accomplished where were applied the approaches
diagnoses of SLE proposed by American College of Rheumatology in 1982 and
modified in 1997 in the patients with recent diagnosis (up to 6 months) of
multibacillar leprosy besides having calculated the specificity and the number of
false-positive of the approaches in that group of sick The studied population was
composed by patients with recent diagnosis (up to 6 months) of multibacillar
leprosy based with the index larger baciloscopic than zero that gave entrance in
the national health clinic of leprosy of Clinical Dermatologic of UFPE during the
period of the multibacillar leprosy The prevalence of some of the approaches of
SLE were higher than in the healthy population The approaches with larger
prevalence were the malar erithema the arthritis the photosensitivity the
limphopenia and the presence of the antiphospholipids antibodies included in the
approach immunologic Such specificity is much smaller than attributed her to the
approaches in 1997 for the American College of Rheumatology Some present
diseases in our like leprosy in the multibacillar forms imitate the clinical-
laboratorial manifestations of the SLE what should leave the more attentive
professional of health to has SLE
Keywords systemic lupus erithematosus leprosy approaches diagnoses
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 200536
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar em
relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontrados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005 40
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005 37
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas consideradas criteacuterios
diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 200538
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais que detectaram a presenccedila de
anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 200539
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 ndash Criteacuterios para o diagnoacutestico de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 199716
Quadro 2 Fatores desencadeantes do estado reacional do tipo 220
Quadro 3 Descriccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 199722
LISTA DE ABREVIATURAS
LES ndash Lupus Eritematoso Sistecircmico
ACR ndash Coleacutegio Americano de Reumatologia
UFPE ndash Universidade Federal de Pernambuco
MS ndash Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil
SPSS ndash Statistical Program for Social Sciences
FAN ndash Fator anti-nuclear
AAF ndash Anticorpos antifosfoliacutepides
SUMAacuteRIO
LISTA DE TABELAS 12 LISTA DE GRAacuteFICOS 12 LISTA DE QUADROS 13 LISTA DE ABREVIATURAS 14
1 INTRODUCcedilAtildeO 15 2 REVISAtildeO DA LITERATURA 18
21 A Hanseniacutease 18 22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico 21 23 Diagnoacutestico diferencial do LES 24
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA 27 31 Pergunta condutora 27 32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese 27
4 OBJETIVOS 28 41 Geral 28 42 Especiacuteficos 28
5 PACIENTES E MEacuteTODOS 29 51 Desenho do estudo 29 52 Local do estudo 29 53 Populaccedilatildeo alvo 30 54 Tipo de amostragem 30 55 Caacutelculo do tamanho da amostra 30 56 Sujeitos da pesquisa 31
561 Criteacuterios de inclusatildeo 31 562 Criteacuterios de exclusatildeo 31
57 Meacutetodos 32 571 Baciloscopia 32 572 Testes laboratoriais 33
58 Coleta dos dados 34 59 Processamento e anaacutelise dos dados 34 510 Consideraccedilotildees eacuteticas 35
6 RESULTADOS 36 7 DISCUSSAtildeO 41 8 CONCLUSOtildeES 47 9 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 48 10 ANEXOS 52
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 53 102 ANEXO 2 - Questionaacuterio 56 103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Federal de Pernambuco 58
1 INTRODUCcedilAtildeO
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria crocircnica
que acomete muacuteltiplos oacutergatildeos ou sistemas Sua etiologia eacute multifatorial com
participaccedilatildeo de fatores geneacuteticos e ambientais e sua patogenia envolve
desequiliacutebrio do sistema imunoloacutegico com presenccedila de auto-anticorpos dirigidos
principalmente contra antiacutegenos nucleares alguns dos quais participam da lesatildeo
tecidual imunologicamente mediada (PISETSKY 1997) As manifestaccedilotildees
cliacutenicas satildeo polimoacuterficas e costumam ter evoluccedilatildeo crocircnica com fases de
exacerbaccedilotildees e periacuteodos de remissotildees Acomete principalmente mulheres jovens
e seu prognoacutestico tem melhorado muito nas uacuteltimas deacutecadas com o advento de
novas drogas imunossupressoras e imunomoduladoras cada vez com menor
efeito toacutexico (PETRI 2002)
O LES natildeo apresenta manifestaccedilatildeo cliacutenica patognomocircnica ou teste
laboratorial sensiacutevel e especiacutefico o suficiente para gerar um diagnoacutestico definitivo
ademais o diagnoacutestico de LES eacute dificultado pela sua grande variedade de
apresentaccedilotildees Deve-se suspeitar desse diagnoacutestico em pacientes com algumas
manifestaccedilotildees como lesotildees cutacircneas sugestivas ou comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos ou com queixas gerais sem causa aparente como febre astenia
e perda de peso e que apresentem anticorpos antinucleares (GLADMAN 1999)
Para o diagnoacutestico satildeo utilizados mundialmente os criteacuterios propostos pelo
Coleacutegio Americano de Reumatologia (ACR) realizados em 1982 e modificados
16
em 1997 (Quadro 1) A presenccedila de quatro ou mais destes criteacuterios tem
sensibilidade e especificidade de 96 Na presenccedila de 3 criteacuterios o paciente tem
LES provaacutevel e de 2 criteacuterio LES possiacutevel (TAN et al 1982 e HOCHBERG
1997)
Quadro 1 ndash Criteacuterios para o diagnoacutestico de LES pro postos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
1 Lesatildeo discoacuteide
2 Eritema malar
3 Artrite natildeo erosiva
4 Fotossensibilidade
5 Uacutelcera de mucosa oral ou nasal
6 Pericardite ou pleuris
7 Comprometimento neuroloacutegico psicose ou convulsatildeo
8 Comprometimento renal sumaacuterio de proteinuacuteria gt 05g24h ou cilindruacuteria
anormal
9 Comprometimento hematoloacutegico anemia hemoliacutetica leucopenia lt 4000
linfopenia lt 1500 celmm3 eou plaquetopenia lt 100000
10 Anticorpo antinuclear (FAN) positivo
11 Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide (AAF) anti-Sm eou anti-DNA nativo
positivos
Esses criteacuterios segundo o ACR devem ser aplicados com cuidado ou
restriccedilatildeo a indiviacuteduos em vigecircncia de doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos
17
ou hidoeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possam levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica jaacute que os criteacuterios
diagnoacutesticos podem estar presentes isolados ou natildeo em um nuacutemero grande de
outras enfermidades principalmente a Hanseniacutease nas formas multibacilares
(RASARATNAM 1988)
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto
coloca que os criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter especificidade mais
baixa em regiotildees endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil
Diante disso devido agrave alta prevalecircncia de alguns criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar que podem apresentar
sintomatologia semelhante e considerando-se o estado de Pernambuco como
regiatildeo hiperendecircmica propocircs-se estudar atraveacutes dessa pequisa o perfil dos
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar com relaccedilatildeo ao
quadro cliacutenico-laboratorial do LES
18
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 A Hanseniacutease
A hanseniacutease eacute uma doenccedila infecto-contagiosa de evoluccedilatildeo crocircnica
causada pelo Mycobacterium leprae bacilo aacutelcool-aacutecido resistente com tropismo
para as ceacutelulas de Schwann e para o sistema retiacuteculo-endotelial que acomete
principalmente pele e tecido nervoso perifeacuterico (TALHARI NEVES 1997)
O Brasil ocupa a segunda colocaccedilatildeo mundial no nuacutemero de casos
de hanseniacutease soacute perdendo para a Iacutendia sendo que nas Ameacutericas
aproximadamente 94 dos casos novos de hanseniacutease satildeo notificados no Brasil
(ARAUacuteJO 2003) Dentro do territoacuterio brasileiro os niacuteveis de prevalecircncia satildeo
variaacuteveis atingindo niacuteveis elevados nas regiotildees Centro-Oeste (117 casos10000
habitantes) Norte (87 casos10000 habitantes) e no Nordeste (6 casos10000
habitantes) com maiores iacutendices no Piauiacute (166 casos10000 habitantes) e
Pernambuco (85 casos10000 habitantes) conforme dados do Ministeacuterio da
Sauacutede do ano de 2002 Na Regiatildeo Metropolitana de Recife a prevalecircncia fica em
torno de 15810000 habitantes em 2003 o que configura de acordo com os
paracircmetros do Ministeacuterio da Sauacutede uma regiatildeo hiperendecircmica (detecccedilatildeo igual ou
superior a 40 casos10000 habitantes) (BRASIL 2003)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem como meta uma
prevalecircncia menor que 110000 habitantes taxa esta determinante para a
19
hanseniacutease deixar de ser um problema de sauacutede puacuteblica (RINALDI 2005) A
OMS tinha uma meta de reduccedilatildeo da prevalecircncia da hanseniacutease de
aproximadamente 1210000 habitantes em 1985 para 110000 habitantes em
2002 Dos 122 paiacuteses nos quais a hanseniacutease era considerada endecircmica em
1985 112 alcanccedilaram essa taxa de eliminaccedilatildeo poreacutem o Brasil ainda integra o
grupo dos dez paiacuteses que natildeo alcanccedilaram essa meta mantendo uma prevalecircncia
de 4210000 habitantes em 2004 (WHO 2004)
Estudos recentes demonstram que a hanseniacutease vem diminuindo
sua prevalecircncia em todo o mundo poreacutem vem aumentando sua incidecircncia Esse
incremento pode ser decorrente do aumento das campanhas de detecccedilatildeo e da
expansatildeo geograacutefica de cobertura dos serviccedilos de sauacutede para o tratamento da
hanseniacutease nos paiacuteses endecircmicos (LOCKWOOD 2002 SCHELLA 2004)
A hanseniacutease pode ser classificada em 4 formas cliacutenicas
indeterminada tuberculoacuteide dimorfa e virchowiana sendo as duas primeiras
paucibacilares (baciloscopia negativa) e as duas uacuteltimas multibacilares
(baciloscopia positiva) (SAMPAIO RIVITTI 2001)
Aleacutem das apresentaccedilotildees cliacutenicas claacutessicas com acometimento
cutacircneo e neuroloacutegico perifeacuterico a hanseniacutease pode apresentar quadros cliacutenicos
de caraacuteter auto-agressivo promovidos por formaccedilatildeo e depoacutesito de
imunocomplexos em estruturas do proacuteprio organismo Essas situaccedilotildees satildeo
denominadas estados reacionais do tipo 2 e podem aparecer em pacientes
hansenianos nas formas multibacilares (FOSS 1999)
20
Os estados reacionais do tipo 2 podem ser provocados por iniacutecio de
tratamento poreacutem podem tambeacutem surgir antes ou apoacutes o teacutermino do mesmo
desencadeado por situaccedilotildees diversas (MURTHY 2004) (Quadro 2)
Quadro 2 Fatores desencadeantes do estado reaciona l do tipo 2 Gravidez
Puberdade
Infecccedilotildees Intercorrentes
Estresse emocional
Vacinaccedilatildeo
Tratamento especiacutefico
Essas fases reacionais do tipo 2 possuem quadros cliacutenicos variados
a depender do oacutergatildeo em que houve depoacutesito do imunocomplexo formado como
eritema nodoso artrite febre vasculite cutacircnea fotossensibilidade hiperemia
cutacircnea orquiepididimite glomerulonefrite pericardite pleurite ou aparecimento
de auto-anticorpos seacutericos entre diversos outros (MATSUO 2005)
21
22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria
crocircnica multissistecircmica de causa desconhecida e de natureza auto-imune
caracterizada pela presenccedila de diversos auto-anticorpos Evolui com
manifestaccedilotildees cliacutenicas polimoacuterficas com periacuteodos de exacerbaccedilotildees e
remissotildees De etiologia natildeo esclarecida o desenvolvimento da doenccedila estaacute
ligado agrave predisposiccedilatildeo geneacutetica e aos fatores ambientais como luz ultravioleta
e alguns medicamentos (GLADMAN 1998 BERDEN 1997 SONTHEIMER
1997)
O LES eacute uma doenccedila rara incidindo mais frequumlentemente em
mulheres jovens ou seja na fase reprodutiva numa proporccedilatildeo de nove a dez
mulheres para um homem e com prevalecircncia variando de 14 a 50100000
habitantes em estudos norte-americanos A doenccedila pode ocorrer em todas as
raccedilas e em todas as partes do mundo (LAHITA 1997)
Na praacutetica costuma-se estabelecer o diagnoacutestico de LES utilizando
os criteacuterios de classificaccedilatildeo propostos pelo Coleacutegio Americano de
Reumatologia (ACR) que se baseia na presenccedila de pelo menos quatro
criteacuterios dos onze descritos a seguir (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
22
Quadro 3 Descriccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos prop ostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997 Eritema malar lesatildeo eritematosa fixa em regiatildeo malar plana ou em relevo
Lesatildeo discoacuteide lesatildeo eritematosa infiltrada com escamas queratoacuteticas
aderidas e tampotildees foliculares que evolui com cicatriz atroacutefica e discromia
Fotossensibilidade exantema cutacircneo como reaccedilatildeo natildeo usual agrave exposiccedilatildeo agrave
luz solar de acordo com a histoacuteria do paciente ou conforme observado pelo
meacutedico
Uacutelceras oraisnasais uacutelceras orais ou nasofariacutengeas usualmente indolores
observadas pelo meacutedico
Artrite artrite natildeo erosiva envolvendo duas ou mais articulaccedilotildees articular
Serosite pleuris (caracterizada por histoacuteria convincente de dor pleuriacutetica ou
atrito auscultado pelo meacutedico ou evidecircncia de derrame pleural) ou pericardite
(documentado por eletrocardiograma atrito ou evidecircncia de derrame
pericaacuterdico)
Comprometimento renal proteinuacuteria persistente (gt 05 gdia ou 3+) ou
cilindruacuteria anormal
Alteraccedilotildees neuroloacutegicas convulsatildeo (na ausecircncia de outra causa) ou psicose
(na ausecircncia de outra causa)
Alteraccedilotildees hematoloacutegicas
- anemia hemoliacutetica com reticulocitose
- leucopenia (menor que 4000 leucoacutecitosml)
- linfopenia (menor que 1500 linfoacutecitosml)
23
- plaquetopenia (menor que 100000 plaquetasml)
Alteraccedilotildees imunoloacutegicas
1) Anticorpo anti-DNA nativo
2) Anticorpo anti-Sm
3) Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide baseado em
a) niacuteveis elevados de IgG ou IgM anticardiolipina
b) teste positivo para anticoagulante luacutepico
c) teste falso positivo para siacutefilis (VDRL)
Anticorpos antinucleares (FAN) tiacutetulo anormal de anticorpo anti-nuclear por
imunofluorescecircncia indireta ou meacutetodo equivalente em qualquer eacutepoca e na
ausecircncia de drogas conhecidas por estarem associadas agrave siacutendrome do luacutepus
induzido por drogas
Estes criteacuterios foram desenvolvidos com o objetivo de uniformizar a
definiccedilatildeo de LES e deve-se lembrar que os mesmos devem ser aplicados com
restriccedilatildeo em indiviacuteduos com doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos ou
hidroeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possa levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (HOCHBERG 1997)
A avaliaccedilatildeo laboratorial reforccedila o diagnoacutestico quando se observar
alteraccedilotildees tais como leucopenia anemia linfopenia plaquetopenia e
alteraccedilotildees do sedimento urinaacuterio De particular importacircncia para o diagnoacutestico
de LES eacute a pesquisa de anticorpos ou fatores antinucleares (FAN) por
imunofluorescecircncia indireta (IFI) utilizando como substrato as ceacutelulas HEp-2
24
conforme proposta do II Consenso Brasileiro sobre laudos de FAN A
positividade desse teste embora natildeo especiacutefico para o diagnoacutestico de LES
serve como triagem em virtude de sua alta sensibilidade (maior que 95) e
alto valor preditivo negativo A pesquisa de anticorpos como anti-DNA nativo
anti-Sm pode contribuir para melhor caracterizaccedilatildeo laboratorial do quadro
Por outro lado a negatividade do FAN dispensaria a pesquisa desses auto-
anticorpos (SATO 2002)
23 Diagnoacutestico diferencial do LES
Aleacutem de inuacutemeras doenccedilas auto-imunes como artrite reumatoacuteide
vasculites sistecircmicas dermatomiosite e outras o diagnoacutestico diferencial de
LES inclui uma gama de doenccedilas infecciosas (GLADMAN 1998 BERDEN
1997 SONTHEIMER 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica
McGill (1998) relatou uma seacuterie de casos de 18 pacientes com criteacuterios
definidos para LES que depois mudaram o diagnoacutestico para Siacutendrome da
Imunodeficiecircncia Adquirida Estes pacientes apresentavam os seguintes criteacuterios
diagnoacutesticos artrite FAN anticorpos antifosfoliacutepide uacutelceras orais serosite
glomerulonefrite convulsotildees e leucopenia
25
Pernambuco (2000) relata outra seacuterie de casos de 8 pacientes com
criteacuterios definidos para LES que eram na verdade portadores de leishmaniose
visceral e que apresentaram leucopenia plaquetopenia artrite glomerulonefrite e
FAN como criteacuterios diagnoacutesticos mais comumente encontrados
Vaacuterios estudos a maioria seacuterie de casos descrevem pacientes com
diagnoacutestico de Hanseniacutease principalmente virchowiana com alta prevalecircncia dos
criteacuterios de LES como artrite rash malar FAN anticorpos antifosfoliacutepides
linfopenia e outros (SADEGHI et al 2002 MCMURRAY 2001 DANDA 2001
HUSHEIN 2001 PERNAMBUCO 2001 MARTIZUNO 2000 COSSERMELLI
1998)
Martizuno et al(2000) encontrou em uma seacuterie de casos de 50 pacientes
com hanseniacutease virchowiana em que 68 apresentavam anticoagulante luacutepico e
62 apresentavam anticorpos anticardiolipina
McMurray (2001) relata uma seacuterie de 39 casos de pacientes com
hanseniacutease virchowiana com FAN positivo em 31 sendo em metade deles
detectado antes do tratamento
Danda (2001) descreve uma seacuterie de 47 casos de pacientes com
hanseniacutease dimorfa com FAN positivo em 20 deles na ausecircncia de tratamento
Hushein (2001) analisou todos os pacientes que deram entrada durante
5 meses em 2000 em um centro de referecircncia para hanseniacutease do Paquistatildeo
detectou que das 200 admissotildees 48 pacientes apresentaram artrite (~25)
sendo metade dessas em pacientes em vigecircncia de tratamento e 90 (45)
apresentavam rash malar
26
Sadeghi et al (2002) encontrou FAN positivo em 30 de pacientes com
hanseniacutease virchowiana em fase reacional tipo 2 em uma seacuterie de 80 casos
Pernambuco (2001) realizou outro estudo em que encontrou 20 do
pacientes com hanseniacutease dimorfa com FAN positivo antes do iniacutecio de
tratamento
Cossermelli (1998) ao fazer um estudo histopatoloacutegico da membrana
sinovial de 50 pacientes com hanseniacutease multibacilar encontrou reaccedilatildeo
inflamatoacuteria em 100 deles
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto coloca que os
criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter alta prevalecircncia em regiotildees
endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil resultando em
especificidade dos criteacuterios mais baixa nessas regiotildees
Esse estudo portanto foi realizado para avaliar a prevalecircncia dos criteacuterios
diagnoacutesticos do LES em pacientes com diagnoacutestico recente de Hanseniacutease
multibacilar atendidos em um centro de referecircncia da cidade do Recife
27
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA
31 Pergunta condutora
bull Considerando-se que os criteacuterios diagnoacutesticos do Lupus Eritematoso
Sistecircmico (LES) propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
foram elaborados baseados nos perfis dos doentes dentro da populaccedilatildeo
americana onde haacute baixa prevalecircncia de doenccedilas infecciosas crocircnicas
(como a hanseniacutease) pode-se formular a seguinte pergunta qual a
prevalecircncia desses criteacuterios diagnoacutesticos em pacientes com hanseniacutease
multibacilar de regiatildeo endecircmica
32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese
bull Em locais com alta prevalecircncia de Hanseniacutease nas formas multibacilares
os criteacuterios diagnoacutesticos do LES propostos pelo ACR podem ter alta
prevalecircncia e apresentar menor especificidade para o diagnoacutestico de tal
doenccedila
28
4 OBJETIVOS
41 Geral
bull estabelecer a prevalecircncia de cada um dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES
propostos pelo ACR em 1997 em pacientes com diagnoacutestico recente de
hanseniacutease multibacilar
42 Especiacuteficos
bull avaliar a especificidade dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR em 1997 entre paciente com hanseniacutease multibacilar
bull avaliar o nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos para LES em pacientes com
diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
bull detectar o nuacutemero de diagnoacutesticos falso-positivos para LES atraveacutes dos
criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1997 (4 ou mais) entre
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
29
5 PACIENTES E MEacuteTODOS
51 Desenho do estudo
Foi realizado um estudo de prevalecircncia onde foram aplicados os
criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em
1997 nos pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de hanseniacutease
multibacilar aleacutem de calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos
criteacuterios nesse grupo de doentes
52 Local do estudo
O local de estudo foi a Cliacutenica Dermatoloacutegica da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE) Recife Brasil que eacute considerado centro de
referecircncia para diagnoacutestico e tratamento de hanseniacutease
30
53 Populaccedilatildeo alvo
Foi definida como populaccedilatildeo alvo os indiviacuteduos com hanseniacutease
que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease da Cliacutenica Dermatoloacutegica da
UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados (maio a dezembro de 2005) que
preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
54 Tipo de amostragem
A amostra foi natildeo-probabiliacutestica natildeo-aleatoacuteria de conveniecircncia por
ter sido obtida em centro de referecircncia para diagnoacutestico e tratamento da
hanseniacutease doenccedila escolhida como tema do presente trabalho
55 Caacutelculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se o programa Epi-
Info versatildeo 604d admitindo-se niacutevel de significacircncia de 005 poder de prova de
80 e prevalecircncia de falso-positivos de 10 (DANDA 2001) obtendo-se um total
de 100 pacientes Calculou-se associaccedilatildeo entre criteacuterios diagnoacutesticos utilizando-
se o teste de qui-quadrado
31
56 Sujeitos da pesquisa
Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que
obedeceram aos criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
561 Criteacuterios de inclusatildeo
Pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease
multibacilar baseado com o iacutendice baciloscoacutepico maior que zero
que aceitaram participar do estudo assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 1) Para a inclusatildeo na
pesquisa todos os pacientes foram examinados pelo pesquisador
562 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com diagnoacutestico preacutevio de doenccedila auto-imune
Com diagnoacutestico preacutevio de hanseniacutease
32
Com diagnoacutestico atual de hanseniacutease poreacutem com tratamento
iniciado haacute mais de 6 meses periacuteodo apoacutes o qual se inic com maior
frequumlecircncia os estados reacionais secundaacuterios ao tratamento
Em gravidez e puerpeacuterio
Com idade menor que 18 e maior que 60 anos
57 Meacutetodos
571 Baciloscopia
Todos os pacientes que deram entrada no ambulatoacuterio de
dermatologia da UFPE fizeram baciloscopia em laboratoacuterio do proacuteprio setor onde
foram submetidos agrave coleta de transudato obtido por punccedilatildeo perifeacuterica nos dois
loacutebulos auriculares cotovelos e lesotildees suspeitas sobre lacircmina de vidro de 26 mm
x 76 mm apoacutes ter sido feita a identificaccedilatildeo do paciente por seu nuacutemero de
registro na parte fosca da lacircmina
O material foi fixado pelo calor em chama direta procedendo-se a
seguir a coloraccedilatildeo pelo meacutetodo de Ziehl-Nielsen Seguiu-se a observaccedilatildeo de no
miacutenimo 50 campos em microscoacutepio oacuteptico de campo claro com aumento de 400
vezes Os pacientes com baciloscopia positiva foram incluiacutedos na pesquisa
33
572 Testes laboratoriais
Hemograma (meacutetodo automatizado ndash ADVIA 120 Bayer)
Sumaacuterio de Urina (Fitas Multistix ndash Bayer)
FAN realizado por imunofluorescecircncia indireta tendo como substrato as
ceacutelulas do tipo Hep-2 conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-DNA dupla heacutelice realizado por imunofluorescecircncia indireta com
substrato Chritidia lucilae conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-Sm ndash realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem)
Anticorpos Anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio
(ELISA) (Hemagem)
Ensaio para detecccedilatildeo do Anticoagulante luacutepico trifaacutesico ndash STA COMPACT
(STAGO)
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
ABSTRACT
Introduction Systemic lupus erithematosus (SLE) it is a chronic inflammatory
disease that attacks multiple organs or systems Without specific clinical
manifestation or totally sensitive and specific test laboratorial the diagnosis of SLE
is hindered by the great variety of its presentations For the diagnosis the
approaches proposed by the American College of Rheumatology are globally used
(ACR) accomplished in 1982 and modified in 1997 The presence of four or more
of these approaches has sensibility and specificity of 96 Even so the
approaches diagnoses for SLE can have lower specificity in endemic areas for
chronic infectious diseases like similar to that disease Objectives establish the
prevalence of each one of the approaches diagnoses of SLE proposed by the
American College of Rheumatology in 1997 among patient with recent diagnosis
of multibacillar leprosy as well as calculating its specificity and the number of
false-positive of the approaches in those sick ones Patient and Methods A
prevalence study was accomplished where were applied the approaches
diagnoses of SLE proposed by American College of Rheumatology in 1982 and
modified in 1997 in the patients with recent diagnosis (up to 6 months) of
multibacillar leprosy besides having calculated the specificity and the number of
false-positive of the approaches in that group of sick The studied population was
composed by patients with recent diagnosis (up to 6 months) of multibacillar
leprosy based with the index larger baciloscopic than zero that gave entrance in
the national health clinic of leprosy of Clinical Dermatologic of UFPE during the
period of the multibacillar leprosy The prevalence of some of the approaches of
SLE were higher than in the healthy population The approaches with larger
prevalence were the malar erithema the arthritis the photosensitivity the
limphopenia and the presence of the antiphospholipids antibodies included in the
approach immunologic Such specificity is much smaller than attributed her to the
approaches in 1997 for the American College of Rheumatology Some present
diseases in our like leprosy in the multibacillar forms imitate the clinical-
laboratorial manifestations of the SLE what should leave the more attentive
professional of health to has SLE
Keywords systemic lupus erithematosus leprosy approaches diagnoses
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 200536
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar em
relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontrados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005 40
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005 37
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas consideradas criteacuterios
diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 200538
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais que detectaram a presenccedila de
anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 200539
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 ndash Criteacuterios para o diagnoacutestico de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 199716
Quadro 2 Fatores desencadeantes do estado reacional do tipo 220
Quadro 3 Descriccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 199722
LISTA DE ABREVIATURAS
LES ndash Lupus Eritematoso Sistecircmico
ACR ndash Coleacutegio Americano de Reumatologia
UFPE ndash Universidade Federal de Pernambuco
MS ndash Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil
SPSS ndash Statistical Program for Social Sciences
FAN ndash Fator anti-nuclear
AAF ndash Anticorpos antifosfoliacutepides
SUMAacuteRIO
LISTA DE TABELAS 12 LISTA DE GRAacuteFICOS 12 LISTA DE QUADROS 13 LISTA DE ABREVIATURAS 14
1 INTRODUCcedilAtildeO 15 2 REVISAtildeO DA LITERATURA 18
21 A Hanseniacutease 18 22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico 21 23 Diagnoacutestico diferencial do LES 24
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA 27 31 Pergunta condutora 27 32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese 27
4 OBJETIVOS 28 41 Geral 28 42 Especiacuteficos 28
5 PACIENTES E MEacuteTODOS 29 51 Desenho do estudo 29 52 Local do estudo 29 53 Populaccedilatildeo alvo 30 54 Tipo de amostragem 30 55 Caacutelculo do tamanho da amostra 30 56 Sujeitos da pesquisa 31
561 Criteacuterios de inclusatildeo 31 562 Criteacuterios de exclusatildeo 31
57 Meacutetodos 32 571 Baciloscopia 32 572 Testes laboratoriais 33
58 Coleta dos dados 34 59 Processamento e anaacutelise dos dados 34 510 Consideraccedilotildees eacuteticas 35
6 RESULTADOS 36 7 DISCUSSAtildeO 41 8 CONCLUSOtildeES 47 9 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 48 10 ANEXOS 52
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 53 102 ANEXO 2 - Questionaacuterio 56 103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Federal de Pernambuco 58
1 INTRODUCcedilAtildeO
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria crocircnica
que acomete muacuteltiplos oacutergatildeos ou sistemas Sua etiologia eacute multifatorial com
participaccedilatildeo de fatores geneacuteticos e ambientais e sua patogenia envolve
desequiliacutebrio do sistema imunoloacutegico com presenccedila de auto-anticorpos dirigidos
principalmente contra antiacutegenos nucleares alguns dos quais participam da lesatildeo
tecidual imunologicamente mediada (PISETSKY 1997) As manifestaccedilotildees
cliacutenicas satildeo polimoacuterficas e costumam ter evoluccedilatildeo crocircnica com fases de
exacerbaccedilotildees e periacuteodos de remissotildees Acomete principalmente mulheres jovens
e seu prognoacutestico tem melhorado muito nas uacuteltimas deacutecadas com o advento de
novas drogas imunossupressoras e imunomoduladoras cada vez com menor
efeito toacutexico (PETRI 2002)
O LES natildeo apresenta manifestaccedilatildeo cliacutenica patognomocircnica ou teste
laboratorial sensiacutevel e especiacutefico o suficiente para gerar um diagnoacutestico definitivo
ademais o diagnoacutestico de LES eacute dificultado pela sua grande variedade de
apresentaccedilotildees Deve-se suspeitar desse diagnoacutestico em pacientes com algumas
manifestaccedilotildees como lesotildees cutacircneas sugestivas ou comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos ou com queixas gerais sem causa aparente como febre astenia
e perda de peso e que apresentem anticorpos antinucleares (GLADMAN 1999)
Para o diagnoacutestico satildeo utilizados mundialmente os criteacuterios propostos pelo
Coleacutegio Americano de Reumatologia (ACR) realizados em 1982 e modificados
16
em 1997 (Quadro 1) A presenccedila de quatro ou mais destes criteacuterios tem
sensibilidade e especificidade de 96 Na presenccedila de 3 criteacuterios o paciente tem
LES provaacutevel e de 2 criteacuterio LES possiacutevel (TAN et al 1982 e HOCHBERG
1997)
Quadro 1 ndash Criteacuterios para o diagnoacutestico de LES pro postos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
1 Lesatildeo discoacuteide
2 Eritema malar
3 Artrite natildeo erosiva
4 Fotossensibilidade
5 Uacutelcera de mucosa oral ou nasal
6 Pericardite ou pleuris
7 Comprometimento neuroloacutegico psicose ou convulsatildeo
8 Comprometimento renal sumaacuterio de proteinuacuteria gt 05g24h ou cilindruacuteria
anormal
9 Comprometimento hematoloacutegico anemia hemoliacutetica leucopenia lt 4000
linfopenia lt 1500 celmm3 eou plaquetopenia lt 100000
10 Anticorpo antinuclear (FAN) positivo
11 Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide (AAF) anti-Sm eou anti-DNA nativo
positivos
Esses criteacuterios segundo o ACR devem ser aplicados com cuidado ou
restriccedilatildeo a indiviacuteduos em vigecircncia de doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos
17
ou hidoeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possam levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica jaacute que os criteacuterios
diagnoacutesticos podem estar presentes isolados ou natildeo em um nuacutemero grande de
outras enfermidades principalmente a Hanseniacutease nas formas multibacilares
(RASARATNAM 1988)
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto
coloca que os criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter especificidade mais
baixa em regiotildees endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil
Diante disso devido agrave alta prevalecircncia de alguns criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar que podem apresentar
sintomatologia semelhante e considerando-se o estado de Pernambuco como
regiatildeo hiperendecircmica propocircs-se estudar atraveacutes dessa pequisa o perfil dos
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar com relaccedilatildeo ao
quadro cliacutenico-laboratorial do LES
18
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 A Hanseniacutease
A hanseniacutease eacute uma doenccedila infecto-contagiosa de evoluccedilatildeo crocircnica
causada pelo Mycobacterium leprae bacilo aacutelcool-aacutecido resistente com tropismo
para as ceacutelulas de Schwann e para o sistema retiacuteculo-endotelial que acomete
principalmente pele e tecido nervoso perifeacuterico (TALHARI NEVES 1997)
O Brasil ocupa a segunda colocaccedilatildeo mundial no nuacutemero de casos
de hanseniacutease soacute perdendo para a Iacutendia sendo que nas Ameacutericas
aproximadamente 94 dos casos novos de hanseniacutease satildeo notificados no Brasil
(ARAUacuteJO 2003) Dentro do territoacuterio brasileiro os niacuteveis de prevalecircncia satildeo
variaacuteveis atingindo niacuteveis elevados nas regiotildees Centro-Oeste (117 casos10000
habitantes) Norte (87 casos10000 habitantes) e no Nordeste (6 casos10000
habitantes) com maiores iacutendices no Piauiacute (166 casos10000 habitantes) e
Pernambuco (85 casos10000 habitantes) conforme dados do Ministeacuterio da
Sauacutede do ano de 2002 Na Regiatildeo Metropolitana de Recife a prevalecircncia fica em
torno de 15810000 habitantes em 2003 o que configura de acordo com os
paracircmetros do Ministeacuterio da Sauacutede uma regiatildeo hiperendecircmica (detecccedilatildeo igual ou
superior a 40 casos10000 habitantes) (BRASIL 2003)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem como meta uma
prevalecircncia menor que 110000 habitantes taxa esta determinante para a
19
hanseniacutease deixar de ser um problema de sauacutede puacuteblica (RINALDI 2005) A
OMS tinha uma meta de reduccedilatildeo da prevalecircncia da hanseniacutease de
aproximadamente 1210000 habitantes em 1985 para 110000 habitantes em
2002 Dos 122 paiacuteses nos quais a hanseniacutease era considerada endecircmica em
1985 112 alcanccedilaram essa taxa de eliminaccedilatildeo poreacutem o Brasil ainda integra o
grupo dos dez paiacuteses que natildeo alcanccedilaram essa meta mantendo uma prevalecircncia
de 4210000 habitantes em 2004 (WHO 2004)
Estudos recentes demonstram que a hanseniacutease vem diminuindo
sua prevalecircncia em todo o mundo poreacutem vem aumentando sua incidecircncia Esse
incremento pode ser decorrente do aumento das campanhas de detecccedilatildeo e da
expansatildeo geograacutefica de cobertura dos serviccedilos de sauacutede para o tratamento da
hanseniacutease nos paiacuteses endecircmicos (LOCKWOOD 2002 SCHELLA 2004)
A hanseniacutease pode ser classificada em 4 formas cliacutenicas
indeterminada tuberculoacuteide dimorfa e virchowiana sendo as duas primeiras
paucibacilares (baciloscopia negativa) e as duas uacuteltimas multibacilares
(baciloscopia positiva) (SAMPAIO RIVITTI 2001)
Aleacutem das apresentaccedilotildees cliacutenicas claacutessicas com acometimento
cutacircneo e neuroloacutegico perifeacuterico a hanseniacutease pode apresentar quadros cliacutenicos
de caraacuteter auto-agressivo promovidos por formaccedilatildeo e depoacutesito de
imunocomplexos em estruturas do proacuteprio organismo Essas situaccedilotildees satildeo
denominadas estados reacionais do tipo 2 e podem aparecer em pacientes
hansenianos nas formas multibacilares (FOSS 1999)
20
Os estados reacionais do tipo 2 podem ser provocados por iniacutecio de
tratamento poreacutem podem tambeacutem surgir antes ou apoacutes o teacutermino do mesmo
desencadeado por situaccedilotildees diversas (MURTHY 2004) (Quadro 2)
Quadro 2 Fatores desencadeantes do estado reaciona l do tipo 2 Gravidez
Puberdade
Infecccedilotildees Intercorrentes
Estresse emocional
Vacinaccedilatildeo
Tratamento especiacutefico
Essas fases reacionais do tipo 2 possuem quadros cliacutenicos variados
a depender do oacutergatildeo em que houve depoacutesito do imunocomplexo formado como
eritema nodoso artrite febre vasculite cutacircnea fotossensibilidade hiperemia
cutacircnea orquiepididimite glomerulonefrite pericardite pleurite ou aparecimento
de auto-anticorpos seacutericos entre diversos outros (MATSUO 2005)
21
22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria
crocircnica multissistecircmica de causa desconhecida e de natureza auto-imune
caracterizada pela presenccedila de diversos auto-anticorpos Evolui com
manifestaccedilotildees cliacutenicas polimoacuterficas com periacuteodos de exacerbaccedilotildees e
remissotildees De etiologia natildeo esclarecida o desenvolvimento da doenccedila estaacute
ligado agrave predisposiccedilatildeo geneacutetica e aos fatores ambientais como luz ultravioleta
e alguns medicamentos (GLADMAN 1998 BERDEN 1997 SONTHEIMER
1997)
O LES eacute uma doenccedila rara incidindo mais frequumlentemente em
mulheres jovens ou seja na fase reprodutiva numa proporccedilatildeo de nove a dez
mulheres para um homem e com prevalecircncia variando de 14 a 50100000
habitantes em estudos norte-americanos A doenccedila pode ocorrer em todas as
raccedilas e em todas as partes do mundo (LAHITA 1997)
Na praacutetica costuma-se estabelecer o diagnoacutestico de LES utilizando
os criteacuterios de classificaccedilatildeo propostos pelo Coleacutegio Americano de
Reumatologia (ACR) que se baseia na presenccedila de pelo menos quatro
criteacuterios dos onze descritos a seguir (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
22
Quadro 3 Descriccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos prop ostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997 Eritema malar lesatildeo eritematosa fixa em regiatildeo malar plana ou em relevo
Lesatildeo discoacuteide lesatildeo eritematosa infiltrada com escamas queratoacuteticas
aderidas e tampotildees foliculares que evolui com cicatriz atroacutefica e discromia
Fotossensibilidade exantema cutacircneo como reaccedilatildeo natildeo usual agrave exposiccedilatildeo agrave
luz solar de acordo com a histoacuteria do paciente ou conforme observado pelo
meacutedico
Uacutelceras oraisnasais uacutelceras orais ou nasofariacutengeas usualmente indolores
observadas pelo meacutedico
Artrite artrite natildeo erosiva envolvendo duas ou mais articulaccedilotildees articular
Serosite pleuris (caracterizada por histoacuteria convincente de dor pleuriacutetica ou
atrito auscultado pelo meacutedico ou evidecircncia de derrame pleural) ou pericardite
(documentado por eletrocardiograma atrito ou evidecircncia de derrame
pericaacuterdico)
Comprometimento renal proteinuacuteria persistente (gt 05 gdia ou 3+) ou
cilindruacuteria anormal
Alteraccedilotildees neuroloacutegicas convulsatildeo (na ausecircncia de outra causa) ou psicose
(na ausecircncia de outra causa)
Alteraccedilotildees hematoloacutegicas
- anemia hemoliacutetica com reticulocitose
- leucopenia (menor que 4000 leucoacutecitosml)
- linfopenia (menor que 1500 linfoacutecitosml)
23
- plaquetopenia (menor que 100000 plaquetasml)
Alteraccedilotildees imunoloacutegicas
1) Anticorpo anti-DNA nativo
2) Anticorpo anti-Sm
3) Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide baseado em
a) niacuteveis elevados de IgG ou IgM anticardiolipina
b) teste positivo para anticoagulante luacutepico
c) teste falso positivo para siacutefilis (VDRL)
Anticorpos antinucleares (FAN) tiacutetulo anormal de anticorpo anti-nuclear por
imunofluorescecircncia indireta ou meacutetodo equivalente em qualquer eacutepoca e na
ausecircncia de drogas conhecidas por estarem associadas agrave siacutendrome do luacutepus
induzido por drogas
Estes criteacuterios foram desenvolvidos com o objetivo de uniformizar a
definiccedilatildeo de LES e deve-se lembrar que os mesmos devem ser aplicados com
restriccedilatildeo em indiviacuteduos com doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos ou
hidroeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possa levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (HOCHBERG 1997)
A avaliaccedilatildeo laboratorial reforccedila o diagnoacutestico quando se observar
alteraccedilotildees tais como leucopenia anemia linfopenia plaquetopenia e
alteraccedilotildees do sedimento urinaacuterio De particular importacircncia para o diagnoacutestico
de LES eacute a pesquisa de anticorpos ou fatores antinucleares (FAN) por
imunofluorescecircncia indireta (IFI) utilizando como substrato as ceacutelulas HEp-2
24
conforme proposta do II Consenso Brasileiro sobre laudos de FAN A
positividade desse teste embora natildeo especiacutefico para o diagnoacutestico de LES
serve como triagem em virtude de sua alta sensibilidade (maior que 95) e
alto valor preditivo negativo A pesquisa de anticorpos como anti-DNA nativo
anti-Sm pode contribuir para melhor caracterizaccedilatildeo laboratorial do quadro
Por outro lado a negatividade do FAN dispensaria a pesquisa desses auto-
anticorpos (SATO 2002)
23 Diagnoacutestico diferencial do LES
Aleacutem de inuacutemeras doenccedilas auto-imunes como artrite reumatoacuteide
vasculites sistecircmicas dermatomiosite e outras o diagnoacutestico diferencial de
LES inclui uma gama de doenccedilas infecciosas (GLADMAN 1998 BERDEN
1997 SONTHEIMER 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica
McGill (1998) relatou uma seacuterie de casos de 18 pacientes com criteacuterios
definidos para LES que depois mudaram o diagnoacutestico para Siacutendrome da
Imunodeficiecircncia Adquirida Estes pacientes apresentavam os seguintes criteacuterios
diagnoacutesticos artrite FAN anticorpos antifosfoliacutepide uacutelceras orais serosite
glomerulonefrite convulsotildees e leucopenia
25
Pernambuco (2000) relata outra seacuterie de casos de 8 pacientes com
criteacuterios definidos para LES que eram na verdade portadores de leishmaniose
visceral e que apresentaram leucopenia plaquetopenia artrite glomerulonefrite e
FAN como criteacuterios diagnoacutesticos mais comumente encontrados
Vaacuterios estudos a maioria seacuterie de casos descrevem pacientes com
diagnoacutestico de Hanseniacutease principalmente virchowiana com alta prevalecircncia dos
criteacuterios de LES como artrite rash malar FAN anticorpos antifosfoliacutepides
linfopenia e outros (SADEGHI et al 2002 MCMURRAY 2001 DANDA 2001
HUSHEIN 2001 PERNAMBUCO 2001 MARTIZUNO 2000 COSSERMELLI
1998)
Martizuno et al(2000) encontrou em uma seacuterie de casos de 50 pacientes
com hanseniacutease virchowiana em que 68 apresentavam anticoagulante luacutepico e
62 apresentavam anticorpos anticardiolipina
McMurray (2001) relata uma seacuterie de 39 casos de pacientes com
hanseniacutease virchowiana com FAN positivo em 31 sendo em metade deles
detectado antes do tratamento
Danda (2001) descreve uma seacuterie de 47 casos de pacientes com
hanseniacutease dimorfa com FAN positivo em 20 deles na ausecircncia de tratamento
Hushein (2001) analisou todos os pacientes que deram entrada durante
5 meses em 2000 em um centro de referecircncia para hanseniacutease do Paquistatildeo
detectou que das 200 admissotildees 48 pacientes apresentaram artrite (~25)
sendo metade dessas em pacientes em vigecircncia de tratamento e 90 (45)
apresentavam rash malar
26
Sadeghi et al (2002) encontrou FAN positivo em 30 de pacientes com
hanseniacutease virchowiana em fase reacional tipo 2 em uma seacuterie de 80 casos
Pernambuco (2001) realizou outro estudo em que encontrou 20 do
pacientes com hanseniacutease dimorfa com FAN positivo antes do iniacutecio de
tratamento
Cossermelli (1998) ao fazer um estudo histopatoloacutegico da membrana
sinovial de 50 pacientes com hanseniacutease multibacilar encontrou reaccedilatildeo
inflamatoacuteria em 100 deles
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto coloca que os
criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter alta prevalecircncia em regiotildees
endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil resultando em
especificidade dos criteacuterios mais baixa nessas regiotildees
Esse estudo portanto foi realizado para avaliar a prevalecircncia dos criteacuterios
diagnoacutesticos do LES em pacientes com diagnoacutestico recente de Hanseniacutease
multibacilar atendidos em um centro de referecircncia da cidade do Recife
27
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA
31 Pergunta condutora
bull Considerando-se que os criteacuterios diagnoacutesticos do Lupus Eritematoso
Sistecircmico (LES) propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
foram elaborados baseados nos perfis dos doentes dentro da populaccedilatildeo
americana onde haacute baixa prevalecircncia de doenccedilas infecciosas crocircnicas
(como a hanseniacutease) pode-se formular a seguinte pergunta qual a
prevalecircncia desses criteacuterios diagnoacutesticos em pacientes com hanseniacutease
multibacilar de regiatildeo endecircmica
32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese
bull Em locais com alta prevalecircncia de Hanseniacutease nas formas multibacilares
os criteacuterios diagnoacutesticos do LES propostos pelo ACR podem ter alta
prevalecircncia e apresentar menor especificidade para o diagnoacutestico de tal
doenccedila
28
4 OBJETIVOS
41 Geral
bull estabelecer a prevalecircncia de cada um dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES
propostos pelo ACR em 1997 em pacientes com diagnoacutestico recente de
hanseniacutease multibacilar
42 Especiacuteficos
bull avaliar a especificidade dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR em 1997 entre paciente com hanseniacutease multibacilar
bull avaliar o nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos para LES em pacientes com
diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
bull detectar o nuacutemero de diagnoacutesticos falso-positivos para LES atraveacutes dos
criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1997 (4 ou mais) entre
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
29
5 PACIENTES E MEacuteTODOS
51 Desenho do estudo
Foi realizado um estudo de prevalecircncia onde foram aplicados os
criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em
1997 nos pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de hanseniacutease
multibacilar aleacutem de calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos
criteacuterios nesse grupo de doentes
52 Local do estudo
O local de estudo foi a Cliacutenica Dermatoloacutegica da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE) Recife Brasil que eacute considerado centro de
referecircncia para diagnoacutestico e tratamento de hanseniacutease
30
53 Populaccedilatildeo alvo
Foi definida como populaccedilatildeo alvo os indiviacuteduos com hanseniacutease
que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease da Cliacutenica Dermatoloacutegica da
UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados (maio a dezembro de 2005) que
preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
54 Tipo de amostragem
A amostra foi natildeo-probabiliacutestica natildeo-aleatoacuteria de conveniecircncia por
ter sido obtida em centro de referecircncia para diagnoacutestico e tratamento da
hanseniacutease doenccedila escolhida como tema do presente trabalho
55 Caacutelculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se o programa Epi-
Info versatildeo 604d admitindo-se niacutevel de significacircncia de 005 poder de prova de
80 e prevalecircncia de falso-positivos de 10 (DANDA 2001) obtendo-se um total
de 100 pacientes Calculou-se associaccedilatildeo entre criteacuterios diagnoacutesticos utilizando-
se o teste de qui-quadrado
31
56 Sujeitos da pesquisa
Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que
obedeceram aos criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
561 Criteacuterios de inclusatildeo
Pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease
multibacilar baseado com o iacutendice baciloscoacutepico maior que zero
que aceitaram participar do estudo assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 1) Para a inclusatildeo na
pesquisa todos os pacientes foram examinados pelo pesquisador
562 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com diagnoacutestico preacutevio de doenccedila auto-imune
Com diagnoacutestico preacutevio de hanseniacutease
32
Com diagnoacutestico atual de hanseniacutease poreacutem com tratamento
iniciado haacute mais de 6 meses periacuteodo apoacutes o qual se inic com maior
frequumlecircncia os estados reacionais secundaacuterios ao tratamento
Em gravidez e puerpeacuterio
Com idade menor que 18 e maior que 60 anos
57 Meacutetodos
571 Baciloscopia
Todos os pacientes que deram entrada no ambulatoacuterio de
dermatologia da UFPE fizeram baciloscopia em laboratoacuterio do proacuteprio setor onde
foram submetidos agrave coleta de transudato obtido por punccedilatildeo perifeacuterica nos dois
loacutebulos auriculares cotovelos e lesotildees suspeitas sobre lacircmina de vidro de 26 mm
x 76 mm apoacutes ter sido feita a identificaccedilatildeo do paciente por seu nuacutemero de
registro na parte fosca da lacircmina
O material foi fixado pelo calor em chama direta procedendo-se a
seguir a coloraccedilatildeo pelo meacutetodo de Ziehl-Nielsen Seguiu-se a observaccedilatildeo de no
miacutenimo 50 campos em microscoacutepio oacuteptico de campo claro com aumento de 400
vezes Os pacientes com baciloscopia positiva foram incluiacutedos na pesquisa
33
572 Testes laboratoriais
Hemograma (meacutetodo automatizado ndash ADVIA 120 Bayer)
Sumaacuterio de Urina (Fitas Multistix ndash Bayer)
FAN realizado por imunofluorescecircncia indireta tendo como substrato as
ceacutelulas do tipo Hep-2 conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-DNA dupla heacutelice realizado por imunofluorescecircncia indireta com
substrato Chritidia lucilae conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-Sm ndash realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem)
Anticorpos Anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio
(ELISA) (Hemagem)
Ensaio para detecccedilatildeo do Anticoagulante luacutepico trifaacutesico ndash STA COMPACT
(STAGO)
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
prevalence were the malar erithema the arthritis the photosensitivity the
limphopenia and the presence of the antiphospholipids antibodies included in the
approach immunologic Such specificity is much smaller than attributed her to the
approaches in 1997 for the American College of Rheumatology Some present
diseases in our like leprosy in the multibacillar forms imitate the clinical-
laboratorial manifestations of the SLE what should leave the more attentive
professional of health to has SLE
Keywords systemic lupus erithematosus leprosy approaches diagnoses
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 200536
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar em
relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontrados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005 40
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005 37
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas consideradas criteacuterios
diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 200538
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais que detectaram a presenccedila de
anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 200539
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 ndash Criteacuterios para o diagnoacutestico de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 199716
Quadro 2 Fatores desencadeantes do estado reacional do tipo 220
Quadro 3 Descriccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 199722
LISTA DE ABREVIATURAS
LES ndash Lupus Eritematoso Sistecircmico
ACR ndash Coleacutegio Americano de Reumatologia
UFPE ndash Universidade Federal de Pernambuco
MS ndash Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil
SPSS ndash Statistical Program for Social Sciences
FAN ndash Fator anti-nuclear
AAF ndash Anticorpos antifosfoliacutepides
SUMAacuteRIO
LISTA DE TABELAS 12 LISTA DE GRAacuteFICOS 12 LISTA DE QUADROS 13 LISTA DE ABREVIATURAS 14
1 INTRODUCcedilAtildeO 15 2 REVISAtildeO DA LITERATURA 18
21 A Hanseniacutease 18 22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico 21 23 Diagnoacutestico diferencial do LES 24
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA 27 31 Pergunta condutora 27 32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese 27
4 OBJETIVOS 28 41 Geral 28 42 Especiacuteficos 28
5 PACIENTES E MEacuteTODOS 29 51 Desenho do estudo 29 52 Local do estudo 29 53 Populaccedilatildeo alvo 30 54 Tipo de amostragem 30 55 Caacutelculo do tamanho da amostra 30 56 Sujeitos da pesquisa 31
561 Criteacuterios de inclusatildeo 31 562 Criteacuterios de exclusatildeo 31
57 Meacutetodos 32 571 Baciloscopia 32 572 Testes laboratoriais 33
58 Coleta dos dados 34 59 Processamento e anaacutelise dos dados 34 510 Consideraccedilotildees eacuteticas 35
6 RESULTADOS 36 7 DISCUSSAtildeO 41 8 CONCLUSOtildeES 47 9 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 48 10 ANEXOS 52
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 53 102 ANEXO 2 - Questionaacuterio 56 103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Federal de Pernambuco 58
1 INTRODUCcedilAtildeO
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria crocircnica
que acomete muacuteltiplos oacutergatildeos ou sistemas Sua etiologia eacute multifatorial com
participaccedilatildeo de fatores geneacuteticos e ambientais e sua patogenia envolve
desequiliacutebrio do sistema imunoloacutegico com presenccedila de auto-anticorpos dirigidos
principalmente contra antiacutegenos nucleares alguns dos quais participam da lesatildeo
tecidual imunologicamente mediada (PISETSKY 1997) As manifestaccedilotildees
cliacutenicas satildeo polimoacuterficas e costumam ter evoluccedilatildeo crocircnica com fases de
exacerbaccedilotildees e periacuteodos de remissotildees Acomete principalmente mulheres jovens
e seu prognoacutestico tem melhorado muito nas uacuteltimas deacutecadas com o advento de
novas drogas imunossupressoras e imunomoduladoras cada vez com menor
efeito toacutexico (PETRI 2002)
O LES natildeo apresenta manifestaccedilatildeo cliacutenica patognomocircnica ou teste
laboratorial sensiacutevel e especiacutefico o suficiente para gerar um diagnoacutestico definitivo
ademais o diagnoacutestico de LES eacute dificultado pela sua grande variedade de
apresentaccedilotildees Deve-se suspeitar desse diagnoacutestico em pacientes com algumas
manifestaccedilotildees como lesotildees cutacircneas sugestivas ou comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos ou com queixas gerais sem causa aparente como febre astenia
e perda de peso e que apresentem anticorpos antinucleares (GLADMAN 1999)
Para o diagnoacutestico satildeo utilizados mundialmente os criteacuterios propostos pelo
Coleacutegio Americano de Reumatologia (ACR) realizados em 1982 e modificados
16
em 1997 (Quadro 1) A presenccedila de quatro ou mais destes criteacuterios tem
sensibilidade e especificidade de 96 Na presenccedila de 3 criteacuterios o paciente tem
LES provaacutevel e de 2 criteacuterio LES possiacutevel (TAN et al 1982 e HOCHBERG
1997)
Quadro 1 ndash Criteacuterios para o diagnoacutestico de LES pro postos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
1 Lesatildeo discoacuteide
2 Eritema malar
3 Artrite natildeo erosiva
4 Fotossensibilidade
5 Uacutelcera de mucosa oral ou nasal
6 Pericardite ou pleuris
7 Comprometimento neuroloacutegico psicose ou convulsatildeo
8 Comprometimento renal sumaacuterio de proteinuacuteria gt 05g24h ou cilindruacuteria
anormal
9 Comprometimento hematoloacutegico anemia hemoliacutetica leucopenia lt 4000
linfopenia lt 1500 celmm3 eou plaquetopenia lt 100000
10 Anticorpo antinuclear (FAN) positivo
11 Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide (AAF) anti-Sm eou anti-DNA nativo
positivos
Esses criteacuterios segundo o ACR devem ser aplicados com cuidado ou
restriccedilatildeo a indiviacuteduos em vigecircncia de doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos
17
ou hidoeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possam levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica jaacute que os criteacuterios
diagnoacutesticos podem estar presentes isolados ou natildeo em um nuacutemero grande de
outras enfermidades principalmente a Hanseniacutease nas formas multibacilares
(RASARATNAM 1988)
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto
coloca que os criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter especificidade mais
baixa em regiotildees endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil
Diante disso devido agrave alta prevalecircncia de alguns criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar que podem apresentar
sintomatologia semelhante e considerando-se o estado de Pernambuco como
regiatildeo hiperendecircmica propocircs-se estudar atraveacutes dessa pequisa o perfil dos
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar com relaccedilatildeo ao
quadro cliacutenico-laboratorial do LES
18
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 A Hanseniacutease
A hanseniacutease eacute uma doenccedila infecto-contagiosa de evoluccedilatildeo crocircnica
causada pelo Mycobacterium leprae bacilo aacutelcool-aacutecido resistente com tropismo
para as ceacutelulas de Schwann e para o sistema retiacuteculo-endotelial que acomete
principalmente pele e tecido nervoso perifeacuterico (TALHARI NEVES 1997)
O Brasil ocupa a segunda colocaccedilatildeo mundial no nuacutemero de casos
de hanseniacutease soacute perdendo para a Iacutendia sendo que nas Ameacutericas
aproximadamente 94 dos casos novos de hanseniacutease satildeo notificados no Brasil
(ARAUacuteJO 2003) Dentro do territoacuterio brasileiro os niacuteveis de prevalecircncia satildeo
variaacuteveis atingindo niacuteveis elevados nas regiotildees Centro-Oeste (117 casos10000
habitantes) Norte (87 casos10000 habitantes) e no Nordeste (6 casos10000
habitantes) com maiores iacutendices no Piauiacute (166 casos10000 habitantes) e
Pernambuco (85 casos10000 habitantes) conforme dados do Ministeacuterio da
Sauacutede do ano de 2002 Na Regiatildeo Metropolitana de Recife a prevalecircncia fica em
torno de 15810000 habitantes em 2003 o que configura de acordo com os
paracircmetros do Ministeacuterio da Sauacutede uma regiatildeo hiperendecircmica (detecccedilatildeo igual ou
superior a 40 casos10000 habitantes) (BRASIL 2003)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem como meta uma
prevalecircncia menor que 110000 habitantes taxa esta determinante para a
19
hanseniacutease deixar de ser um problema de sauacutede puacuteblica (RINALDI 2005) A
OMS tinha uma meta de reduccedilatildeo da prevalecircncia da hanseniacutease de
aproximadamente 1210000 habitantes em 1985 para 110000 habitantes em
2002 Dos 122 paiacuteses nos quais a hanseniacutease era considerada endecircmica em
1985 112 alcanccedilaram essa taxa de eliminaccedilatildeo poreacutem o Brasil ainda integra o
grupo dos dez paiacuteses que natildeo alcanccedilaram essa meta mantendo uma prevalecircncia
de 4210000 habitantes em 2004 (WHO 2004)
Estudos recentes demonstram que a hanseniacutease vem diminuindo
sua prevalecircncia em todo o mundo poreacutem vem aumentando sua incidecircncia Esse
incremento pode ser decorrente do aumento das campanhas de detecccedilatildeo e da
expansatildeo geograacutefica de cobertura dos serviccedilos de sauacutede para o tratamento da
hanseniacutease nos paiacuteses endecircmicos (LOCKWOOD 2002 SCHELLA 2004)
A hanseniacutease pode ser classificada em 4 formas cliacutenicas
indeterminada tuberculoacuteide dimorfa e virchowiana sendo as duas primeiras
paucibacilares (baciloscopia negativa) e as duas uacuteltimas multibacilares
(baciloscopia positiva) (SAMPAIO RIVITTI 2001)
Aleacutem das apresentaccedilotildees cliacutenicas claacutessicas com acometimento
cutacircneo e neuroloacutegico perifeacuterico a hanseniacutease pode apresentar quadros cliacutenicos
de caraacuteter auto-agressivo promovidos por formaccedilatildeo e depoacutesito de
imunocomplexos em estruturas do proacuteprio organismo Essas situaccedilotildees satildeo
denominadas estados reacionais do tipo 2 e podem aparecer em pacientes
hansenianos nas formas multibacilares (FOSS 1999)
20
Os estados reacionais do tipo 2 podem ser provocados por iniacutecio de
tratamento poreacutem podem tambeacutem surgir antes ou apoacutes o teacutermino do mesmo
desencadeado por situaccedilotildees diversas (MURTHY 2004) (Quadro 2)
Quadro 2 Fatores desencadeantes do estado reaciona l do tipo 2 Gravidez
Puberdade
Infecccedilotildees Intercorrentes
Estresse emocional
Vacinaccedilatildeo
Tratamento especiacutefico
Essas fases reacionais do tipo 2 possuem quadros cliacutenicos variados
a depender do oacutergatildeo em que houve depoacutesito do imunocomplexo formado como
eritema nodoso artrite febre vasculite cutacircnea fotossensibilidade hiperemia
cutacircnea orquiepididimite glomerulonefrite pericardite pleurite ou aparecimento
de auto-anticorpos seacutericos entre diversos outros (MATSUO 2005)
21
22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria
crocircnica multissistecircmica de causa desconhecida e de natureza auto-imune
caracterizada pela presenccedila de diversos auto-anticorpos Evolui com
manifestaccedilotildees cliacutenicas polimoacuterficas com periacuteodos de exacerbaccedilotildees e
remissotildees De etiologia natildeo esclarecida o desenvolvimento da doenccedila estaacute
ligado agrave predisposiccedilatildeo geneacutetica e aos fatores ambientais como luz ultravioleta
e alguns medicamentos (GLADMAN 1998 BERDEN 1997 SONTHEIMER
1997)
O LES eacute uma doenccedila rara incidindo mais frequumlentemente em
mulheres jovens ou seja na fase reprodutiva numa proporccedilatildeo de nove a dez
mulheres para um homem e com prevalecircncia variando de 14 a 50100000
habitantes em estudos norte-americanos A doenccedila pode ocorrer em todas as
raccedilas e em todas as partes do mundo (LAHITA 1997)
Na praacutetica costuma-se estabelecer o diagnoacutestico de LES utilizando
os criteacuterios de classificaccedilatildeo propostos pelo Coleacutegio Americano de
Reumatologia (ACR) que se baseia na presenccedila de pelo menos quatro
criteacuterios dos onze descritos a seguir (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
22
Quadro 3 Descriccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos prop ostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997 Eritema malar lesatildeo eritematosa fixa em regiatildeo malar plana ou em relevo
Lesatildeo discoacuteide lesatildeo eritematosa infiltrada com escamas queratoacuteticas
aderidas e tampotildees foliculares que evolui com cicatriz atroacutefica e discromia
Fotossensibilidade exantema cutacircneo como reaccedilatildeo natildeo usual agrave exposiccedilatildeo agrave
luz solar de acordo com a histoacuteria do paciente ou conforme observado pelo
meacutedico
Uacutelceras oraisnasais uacutelceras orais ou nasofariacutengeas usualmente indolores
observadas pelo meacutedico
Artrite artrite natildeo erosiva envolvendo duas ou mais articulaccedilotildees articular
Serosite pleuris (caracterizada por histoacuteria convincente de dor pleuriacutetica ou
atrito auscultado pelo meacutedico ou evidecircncia de derrame pleural) ou pericardite
(documentado por eletrocardiograma atrito ou evidecircncia de derrame
pericaacuterdico)
Comprometimento renal proteinuacuteria persistente (gt 05 gdia ou 3+) ou
cilindruacuteria anormal
Alteraccedilotildees neuroloacutegicas convulsatildeo (na ausecircncia de outra causa) ou psicose
(na ausecircncia de outra causa)
Alteraccedilotildees hematoloacutegicas
- anemia hemoliacutetica com reticulocitose
- leucopenia (menor que 4000 leucoacutecitosml)
- linfopenia (menor que 1500 linfoacutecitosml)
23
- plaquetopenia (menor que 100000 plaquetasml)
Alteraccedilotildees imunoloacutegicas
1) Anticorpo anti-DNA nativo
2) Anticorpo anti-Sm
3) Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide baseado em
a) niacuteveis elevados de IgG ou IgM anticardiolipina
b) teste positivo para anticoagulante luacutepico
c) teste falso positivo para siacutefilis (VDRL)
Anticorpos antinucleares (FAN) tiacutetulo anormal de anticorpo anti-nuclear por
imunofluorescecircncia indireta ou meacutetodo equivalente em qualquer eacutepoca e na
ausecircncia de drogas conhecidas por estarem associadas agrave siacutendrome do luacutepus
induzido por drogas
Estes criteacuterios foram desenvolvidos com o objetivo de uniformizar a
definiccedilatildeo de LES e deve-se lembrar que os mesmos devem ser aplicados com
restriccedilatildeo em indiviacuteduos com doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos ou
hidroeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possa levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (HOCHBERG 1997)
A avaliaccedilatildeo laboratorial reforccedila o diagnoacutestico quando se observar
alteraccedilotildees tais como leucopenia anemia linfopenia plaquetopenia e
alteraccedilotildees do sedimento urinaacuterio De particular importacircncia para o diagnoacutestico
de LES eacute a pesquisa de anticorpos ou fatores antinucleares (FAN) por
imunofluorescecircncia indireta (IFI) utilizando como substrato as ceacutelulas HEp-2
24
conforme proposta do II Consenso Brasileiro sobre laudos de FAN A
positividade desse teste embora natildeo especiacutefico para o diagnoacutestico de LES
serve como triagem em virtude de sua alta sensibilidade (maior que 95) e
alto valor preditivo negativo A pesquisa de anticorpos como anti-DNA nativo
anti-Sm pode contribuir para melhor caracterizaccedilatildeo laboratorial do quadro
Por outro lado a negatividade do FAN dispensaria a pesquisa desses auto-
anticorpos (SATO 2002)
23 Diagnoacutestico diferencial do LES
Aleacutem de inuacutemeras doenccedilas auto-imunes como artrite reumatoacuteide
vasculites sistecircmicas dermatomiosite e outras o diagnoacutestico diferencial de
LES inclui uma gama de doenccedilas infecciosas (GLADMAN 1998 BERDEN
1997 SONTHEIMER 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica
McGill (1998) relatou uma seacuterie de casos de 18 pacientes com criteacuterios
definidos para LES que depois mudaram o diagnoacutestico para Siacutendrome da
Imunodeficiecircncia Adquirida Estes pacientes apresentavam os seguintes criteacuterios
diagnoacutesticos artrite FAN anticorpos antifosfoliacutepide uacutelceras orais serosite
glomerulonefrite convulsotildees e leucopenia
25
Pernambuco (2000) relata outra seacuterie de casos de 8 pacientes com
criteacuterios definidos para LES que eram na verdade portadores de leishmaniose
visceral e que apresentaram leucopenia plaquetopenia artrite glomerulonefrite e
FAN como criteacuterios diagnoacutesticos mais comumente encontrados
Vaacuterios estudos a maioria seacuterie de casos descrevem pacientes com
diagnoacutestico de Hanseniacutease principalmente virchowiana com alta prevalecircncia dos
criteacuterios de LES como artrite rash malar FAN anticorpos antifosfoliacutepides
linfopenia e outros (SADEGHI et al 2002 MCMURRAY 2001 DANDA 2001
HUSHEIN 2001 PERNAMBUCO 2001 MARTIZUNO 2000 COSSERMELLI
1998)
Martizuno et al(2000) encontrou em uma seacuterie de casos de 50 pacientes
com hanseniacutease virchowiana em que 68 apresentavam anticoagulante luacutepico e
62 apresentavam anticorpos anticardiolipina
McMurray (2001) relata uma seacuterie de 39 casos de pacientes com
hanseniacutease virchowiana com FAN positivo em 31 sendo em metade deles
detectado antes do tratamento
Danda (2001) descreve uma seacuterie de 47 casos de pacientes com
hanseniacutease dimorfa com FAN positivo em 20 deles na ausecircncia de tratamento
Hushein (2001) analisou todos os pacientes que deram entrada durante
5 meses em 2000 em um centro de referecircncia para hanseniacutease do Paquistatildeo
detectou que das 200 admissotildees 48 pacientes apresentaram artrite (~25)
sendo metade dessas em pacientes em vigecircncia de tratamento e 90 (45)
apresentavam rash malar
26
Sadeghi et al (2002) encontrou FAN positivo em 30 de pacientes com
hanseniacutease virchowiana em fase reacional tipo 2 em uma seacuterie de 80 casos
Pernambuco (2001) realizou outro estudo em que encontrou 20 do
pacientes com hanseniacutease dimorfa com FAN positivo antes do iniacutecio de
tratamento
Cossermelli (1998) ao fazer um estudo histopatoloacutegico da membrana
sinovial de 50 pacientes com hanseniacutease multibacilar encontrou reaccedilatildeo
inflamatoacuteria em 100 deles
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto coloca que os
criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter alta prevalecircncia em regiotildees
endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil resultando em
especificidade dos criteacuterios mais baixa nessas regiotildees
Esse estudo portanto foi realizado para avaliar a prevalecircncia dos criteacuterios
diagnoacutesticos do LES em pacientes com diagnoacutestico recente de Hanseniacutease
multibacilar atendidos em um centro de referecircncia da cidade do Recife
27
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA
31 Pergunta condutora
bull Considerando-se que os criteacuterios diagnoacutesticos do Lupus Eritematoso
Sistecircmico (LES) propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
foram elaborados baseados nos perfis dos doentes dentro da populaccedilatildeo
americana onde haacute baixa prevalecircncia de doenccedilas infecciosas crocircnicas
(como a hanseniacutease) pode-se formular a seguinte pergunta qual a
prevalecircncia desses criteacuterios diagnoacutesticos em pacientes com hanseniacutease
multibacilar de regiatildeo endecircmica
32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese
bull Em locais com alta prevalecircncia de Hanseniacutease nas formas multibacilares
os criteacuterios diagnoacutesticos do LES propostos pelo ACR podem ter alta
prevalecircncia e apresentar menor especificidade para o diagnoacutestico de tal
doenccedila
28
4 OBJETIVOS
41 Geral
bull estabelecer a prevalecircncia de cada um dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES
propostos pelo ACR em 1997 em pacientes com diagnoacutestico recente de
hanseniacutease multibacilar
42 Especiacuteficos
bull avaliar a especificidade dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR em 1997 entre paciente com hanseniacutease multibacilar
bull avaliar o nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos para LES em pacientes com
diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
bull detectar o nuacutemero de diagnoacutesticos falso-positivos para LES atraveacutes dos
criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1997 (4 ou mais) entre
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
29
5 PACIENTES E MEacuteTODOS
51 Desenho do estudo
Foi realizado um estudo de prevalecircncia onde foram aplicados os
criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em
1997 nos pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de hanseniacutease
multibacilar aleacutem de calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos
criteacuterios nesse grupo de doentes
52 Local do estudo
O local de estudo foi a Cliacutenica Dermatoloacutegica da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE) Recife Brasil que eacute considerado centro de
referecircncia para diagnoacutestico e tratamento de hanseniacutease
30
53 Populaccedilatildeo alvo
Foi definida como populaccedilatildeo alvo os indiviacuteduos com hanseniacutease
que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease da Cliacutenica Dermatoloacutegica da
UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados (maio a dezembro de 2005) que
preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
54 Tipo de amostragem
A amostra foi natildeo-probabiliacutestica natildeo-aleatoacuteria de conveniecircncia por
ter sido obtida em centro de referecircncia para diagnoacutestico e tratamento da
hanseniacutease doenccedila escolhida como tema do presente trabalho
55 Caacutelculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se o programa Epi-
Info versatildeo 604d admitindo-se niacutevel de significacircncia de 005 poder de prova de
80 e prevalecircncia de falso-positivos de 10 (DANDA 2001) obtendo-se um total
de 100 pacientes Calculou-se associaccedilatildeo entre criteacuterios diagnoacutesticos utilizando-
se o teste de qui-quadrado
31
56 Sujeitos da pesquisa
Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que
obedeceram aos criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
561 Criteacuterios de inclusatildeo
Pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease
multibacilar baseado com o iacutendice baciloscoacutepico maior que zero
que aceitaram participar do estudo assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 1) Para a inclusatildeo na
pesquisa todos os pacientes foram examinados pelo pesquisador
562 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com diagnoacutestico preacutevio de doenccedila auto-imune
Com diagnoacutestico preacutevio de hanseniacutease
32
Com diagnoacutestico atual de hanseniacutease poreacutem com tratamento
iniciado haacute mais de 6 meses periacuteodo apoacutes o qual se inic com maior
frequumlecircncia os estados reacionais secundaacuterios ao tratamento
Em gravidez e puerpeacuterio
Com idade menor que 18 e maior que 60 anos
57 Meacutetodos
571 Baciloscopia
Todos os pacientes que deram entrada no ambulatoacuterio de
dermatologia da UFPE fizeram baciloscopia em laboratoacuterio do proacuteprio setor onde
foram submetidos agrave coleta de transudato obtido por punccedilatildeo perifeacuterica nos dois
loacutebulos auriculares cotovelos e lesotildees suspeitas sobre lacircmina de vidro de 26 mm
x 76 mm apoacutes ter sido feita a identificaccedilatildeo do paciente por seu nuacutemero de
registro na parte fosca da lacircmina
O material foi fixado pelo calor em chama direta procedendo-se a
seguir a coloraccedilatildeo pelo meacutetodo de Ziehl-Nielsen Seguiu-se a observaccedilatildeo de no
miacutenimo 50 campos em microscoacutepio oacuteptico de campo claro com aumento de 400
vezes Os pacientes com baciloscopia positiva foram incluiacutedos na pesquisa
33
572 Testes laboratoriais
Hemograma (meacutetodo automatizado ndash ADVIA 120 Bayer)
Sumaacuterio de Urina (Fitas Multistix ndash Bayer)
FAN realizado por imunofluorescecircncia indireta tendo como substrato as
ceacutelulas do tipo Hep-2 conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-DNA dupla heacutelice realizado por imunofluorescecircncia indireta com
substrato Chritidia lucilae conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-Sm ndash realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem)
Anticorpos Anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio
(ELISA) (Hemagem)
Ensaio para detecccedilatildeo do Anticoagulante luacutepico trifaacutesico ndash STA COMPACT
(STAGO)
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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WHO World Health Organization Leprosy elimination project status report 2003 WHO Geneva 2004
52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 200536
Tabela 2 - Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar em
relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontrados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005 40
LISTA DE GRAacuteFICOS
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005 37
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas consideradas criteacuterios
diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 200538
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais que detectaram a presenccedila de
anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 200539
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 ndash Criteacuterios para o diagnoacutestico de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 199716
Quadro 2 Fatores desencadeantes do estado reacional do tipo 220
Quadro 3 Descriccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 199722
LISTA DE ABREVIATURAS
LES ndash Lupus Eritematoso Sistecircmico
ACR ndash Coleacutegio Americano de Reumatologia
UFPE ndash Universidade Federal de Pernambuco
MS ndash Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil
SPSS ndash Statistical Program for Social Sciences
FAN ndash Fator anti-nuclear
AAF ndash Anticorpos antifosfoliacutepides
SUMAacuteRIO
LISTA DE TABELAS 12 LISTA DE GRAacuteFICOS 12 LISTA DE QUADROS 13 LISTA DE ABREVIATURAS 14
1 INTRODUCcedilAtildeO 15 2 REVISAtildeO DA LITERATURA 18
21 A Hanseniacutease 18 22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico 21 23 Diagnoacutestico diferencial do LES 24
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA 27 31 Pergunta condutora 27 32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese 27
4 OBJETIVOS 28 41 Geral 28 42 Especiacuteficos 28
5 PACIENTES E MEacuteTODOS 29 51 Desenho do estudo 29 52 Local do estudo 29 53 Populaccedilatildeo alvo 30 54 Tipo de amostragem 30 55 Caacutelculo do tamanho da amostra 30 56 Sujeitos da pesquisa 31
561 Criteacuterios de inclusatildeo 31 562 Criteacuterios de exclusatildeo 31
57 Meacutetodos 32 571 Baciloscopia 32 572 Testes laboratoriais 33
58 Coleta dos dados 34 59 Processamento e anaacutelise dos dados 34 510 Consideraccedilotildees eacuteticas 35
6 RESULTADOS 36 7 DISCUSSAtildeO 41 8 CONCLUSOtildeES 47 9 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 48 10 ANEXOS 52
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 53 102 ANEXO 2 - Questionaacuterio 56 103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Federal de Pernambuco 58
1 INTRODUCcedilAtildeO
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria crocircnica
que acomete muacuteltiplos oacutergatildeos ou sistemas Sua etiologia eacute multifatorial com
participaccedilatildeo de fatores geneacuteticos e ambientais e sua patogenia envolve
desequiliacutebrio do sistema imunoloacutegico com presenccedila de auto-anticorpos dirigidos
principalmente contra antiacutegenos nucleares alguns dos quais participam da lesatildeo
tecidual imunologicamente mediada (PISETSKY 1997) As manifestaccedilotildees
cliacutenicas satildeo polimoacuterficas e costumam ter evoluccedilatildeo crocircnica com fases de
exacerbaccedilotildees e periacuteodos de remissotildees Acomete principalmente mulheres jovens
e seu prognoacutestico tem melhorado muito nas uacuteltimas deacutecadas com o advento de
novas drogas imunossupressoras e imunomoduladoras cada vez com menor
efeito toacutexico (PETRI 2002)
O LES natildeo apresenta manifestaccedilatildeo cliacutenica patognomocircnica ou teste
laboratorial sensiacutevel e especiacutefico o suficiente para gerar um diagnoacutestico definitivo
ademais o diagnoacutestico de LES eacute dificultado pela sua grande variedade de
apresentaccedilotildees Deve-se suspeitar desse diagnoacutestico em pacientes com algumas
manifestaccedilotildees como lesotildees cutacircneas sugestivas ou comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos ou com queixas gerais sem causa aparente como febre astenia
e perda de peso e que apresentem anticorpos antinucleares (GLADMAN 1999)
Para o diagnoacutestico satildeo utilizados mundialmente os criteacuterios propostos pelo
Coleacutegio Americano de Reumatologia (ACR) realizados em 1982 e modificados
16
em 1997 (Quadro 1) A presenccedila de quatro ou mais destes criteacuterios tem
sensibilidade e especificidade de 96 Na presenccedila de 3 criteacuterios o paciente tem
LES provaacutevel e de 2 criteacuterio LES possiacutevel (TAN et al 1982 e HOCHBERG
1997)
Quadro 1 ndash Criteacuterios para o diagnoacutestico de LES pro postos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
1 Lesatildeo discoacuteide
2 Eritema malar
3 Artrite natildeo erosiva
4 Fotossensibilidade
5 Uacutelcera de mucosa oral ou nasal
6 Pericardite ou pleuris
7 Comprometimento neuroloacutegico psicose ou convulsatildeo
8 Comprometimento renal sumaacuterio de proteinuacuteria gt 05g24h ou cilindruacuteria
anormal
9 Comprometimento hematoloacutegico anemia hemoliacutetica leucopenia lt 4000
linfopenia lt 1500 celmm3 eou plaquetopenia lt 100000
10 Anticorpo antinuclear (FAN) positivo
11 Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide (AAF) anti-Sm eou anti-DNA nativo
positivos
Esses criteacuterios segundo o ACR devem ser aplicados com cuidado ou
restriccedilatildeo a indiviacuteduos em vigecircncia de doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos
17
ou hidoeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possam levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica jaacute que os criteacuterios
diagnoacutesticos podem estar presentes isolados ou natildeo em um nuacutemero grande de
outras enfermidades principalmente a Hanseniacutease nas formas multibacilares
(RASARATNAM 1988)
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto
coloca que os criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter especificidade mais
baixa em regiotildees endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil
Diante disso devido agrave alta prevalecircncia de alguns criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar que podem apresentar
sintomatologia semelhante e considerando-se o estado de Pernambuco como
regiatildeo hiperendecircmica propocircs-se estudar atraveacutes dessa pequisa o perfil dos
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar com relaccedilatildeo ao
quadro cliacutenico-laboratorial do LES
18
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 A Hanseniacutease
A hanseniacutease eacute uma doenccedila infecto-contagiosa de evoluccedilatildeo crocircnica
causada pelo Mycobacterium leprae bacilo aacutelcool-aacutecido resistente com tropismo
para as ceacutelulas de Schwann e para o sistema retiacuteculo-endotelial que acomete
principalmente pele e tecido nervoso perifeacuterico (TALHARI NEVES 1997)
O Brasil ocupa a segunda colocaccedilatildeo mundial no nuacutemero de casos
de hanseniacutease soacute perdendo para a Iacutendia sendo que nas Ameacutericas
aproximadamente 94 dos casos novos de hanseniacutease satildeo notificados no Brasil
(ARAUacuteJO 2003) Dentro do territoacuterio brasileiro os niacuteveis de prevalecircncia satildeo
variaacuteveis atingindo niacuteveis elevados nas regiotildees Centro-Oeste (117 casos10000
habitantes) Norte (87 casos10000 habitantes) e no Nordeste (6 casos10000
habitantes) com maiores iacutendices no Piauiacute (166 casos10000 habitantes) e
Pernambuco (85 casos10000 habitantes) conforme dados do Ministeacuterio da
Sauacutede do ano de 2002 Na Regiatildeo Metropolitana de Recife a prevalecircncia fica em
torno de 15810000 habitantes em 2003 o que configura de acordo com os
paracircmetros do Ministeacuterio da Sauacutede uma regiatildeo hiperendecircmica (detecccedilatildeo igual ou
superior a 40 casos10000 habitantes) (BRASIL 2003)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem como meta uma
prevalecircncia menor que 110000 habitantes taxa esta determinante para a
19
hanseniacutease deixar de ser um problema de sauacutede puacuteblica (RINALDI 2005) A
OMS tinha uma meta de reduccedilatildeo da prevalecircncia da hanseniacutease de
aproximadamente 1210000 habitantes em 1985 para 110000 habitantes em
2002 Dos 122 paiacuteses nos quais a hanseniacutease era considerada endecircmica em
1985 112 alcanccedilaram essa taxa de eliminaccedilatildeo poreacutem o Brasil ainda integra o
grupo dos dez paiacuteses que natildeo alcanccedilaram essa meta mantendo uma prevalecircncia
de 4210000 habitantes em 2004 (WHO 2004)
Estudos recentes demonstram que a hanseniacutease vem diminuindo
sua prevalecircncia em todo o mundo poreacutem vem aumentando sua incidecircncia Esse
incremento pode ser decorrente do aumento das campanhas de detecccedilatildeo e da
expansatildeo geograacutefica de cobertura dos serviccedilos de sauacutede para o tratamento da
hanseniacutease nos paiacuteses endecircmicos (LOCKWOOD 2002 SCHELLA 2004)
A hanseniacutease pode ser classificada em 4 formas cliacutenicas
indeterminada tuberculoacuteide dimorfa e virchowiana sendo as duas primeiras
paucibacilares (baciloscopia negativa) e as duas uacuteltimas multibacilares
(baciloscopia positiva) (SAMPAIO RIVITTI 2001)
Aleacutem das apresentaccedilotildees cliacutenicas claacutessicas com acometimento
cutacircneo e neuroloacutegico perifeacuterico a hanseniacutease pode apresentar quadros cliacutenicos
de caraacuteter auto-agressivo promovidos por formaccedilatildeo e depoacutesito de
imunocomplexos em estruturas do proacuteprio organismo Essas situaccedilotildees satildeo
denominadas estados reacionais do tipo 2 e podem aparecer em pacientes
hansenianos nas formas multibacilares (FOSS 1999)
20
Os estados reacionais do tipo 2 podem ser provocados por iniacutecio de
tratamento poreacutem podem tambeacutem surgir antes ou apoacutes o teacutermino do mesmo
desencadeado por situaccedilotildees diversas (MURTHY 2004) (Quadro 2)
Quadro 2 Fatores desencadeantes do estado reaciona l do tipo 2 Gravidez
Puberdade
Infecccedilotildees Intercorrentes
Estresse emocional
Vacinaccedilatildeo
Tratamento especiacutefico
Essas fases reacionais do tipo 2 possuem quadros cliacutenicos variados
a depender do oacutergatildeo em que houve depoacutesito do imunocomplexo formado como
eritema nodoso artrite febre vasculite cutacircnea fotossensibilidade hiperemia
cutacircnea orquiepididimite glomerulonefrite pericardite pleurite ou aparecimento
de auto-anticorpos seacutericos entre diversos outros (MATSUO 2005)
21
22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria
crocircnica multissistecircmica de causa desconhecida e de natureza auto-imune
caracterizada pela presenccedila de diversos auto-anticorpos Evolui com
manifestaccedilotildees cliacutenicas polimoacuterficas com periacuteodos de exacerbaccedilotildees e
remissotildees De etiologia natildeo esclarecida o desenvolvimento da doenccedila estaacute
ligado agrave predisposiccedilatildeo geneacutetica e aos fatores ambientais como luz ultravioleta
e alguns medicamentos (GLADMAN 1998 BERDEN 1997 SONTHEIMER
1997)
O LES eacute uma doenccedila rara incidindo mais frequumlentemente em
mulheres jovens ou seja na fase reprodutiva numa proporccedilatildeo de nove a dez
mulheres para um homem e com prevalecircncia variando de 14 a 50100000
habitantes em estudos norte-americanos A doenccedila pode ocorrer em todas as
raccedilas e em todas as partes do mundo (LAHITA 1997)
Na praacutetica costuma-se estabelecer o diagnoacutestico de LES utilizando
os criteacuterios de classificaccedilatildeo propostos pelo Coleacutegio Americano de
Reumatologia (ACR) que se baseia na presenccedila de pelo menos quatro
criteacuterios dos onze descritos a seguir (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
22
Quadro 3 Descriccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos prop ostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997 Eritema malar lesatildeo eritematosa fixa em regiatildeo malar plana ou em relevo
Lesatildeo discoacuteide lesatildeo eritematosa infiltrada com escamas queratoacuteticas
aderidas e tampotildees foliculares que evolui com cicatriz atroacutefica e discromia
Fotossensibilidade exantema cutacircneo como reaccedilatildeo natildeo usual agrave exposiccedilatildeo agrave
luz solar de acordo com a histoacuteria do paciente ou conforme observado pelo
meacutedico
Uacutelceras oraisnasais uacutelceras orais ou nasofariacutengeas usualmente indolores
observadas pelo meacutedico
Artrite artrite natildeo erosiva envolvendo duas ou mais articulaccedilotildees articular
Serosite pleuris (caracterizada por histoacuteria convincente de dor pleuriacutetica ou
atrito auscultado pelo meacutedico ou evidecircncia de derrame pleural) ou pericardite
(documentado por eletrocardiograma atrito ou evidecircncia de derrame
pericaacuterdico)
Comprometimento renal proteinuacuteria persistente (gt 05 gdia ou 3+) ou
cilindruacuteria anormal
Alteraccedilotildees neuroloacutegicas convulsatildeo (na ausecircncia de outra causa) ou psicose
(na ausecircncia de outra causa)
Alteraccedilotildees hematoloacutegicas
- anemia hemoliacutetica com reticulocitose
- leucopenia (menor que 4000 leucoacutecitosml)
- linfopenia (menor que 1500 linfoacutecitosml)
23
- plaquetopenia (menor que 100000 plaquetasml)
Alteraccedilotildees imunoloacutegicas
1) Anticorpo anti-DNA nativo
2) Anticorpo anti-Sm
3) Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide baseado em
a) niacuteveis elevados de IgG ou IgM anticardiolipina
b) teste positivo para anticoagulante luacutepico
c) teste falso positivo para siacutefilis (VDRL)
Anticorpos antinucleares (FAN) tiacutetulo anormal de anticorpo anti-nuclear por
imunofluorescecircncia indireta ou meacutetodo equivalente em qualquer eacutepoca e na
ausecircncia de drogas conhecidas por estarem associadas agrave siacutendrome do luacutepus
induzido por drogas
Estes criteacuterios foram desenvolvidos com o objetivo de uniformizar a
definiccedilatildeo de LES e deve-se lembrar que os mesmos devem ser aplicados com
restriccedilatildeo em indiviacuteduos com doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos ou
hidroeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possa levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (HOCHBERG 1997)
A avaliaccedilatildeo laboratorial reforccedila o diagnoacutestico quando se observar
alteraccedilotildees tais como leucopenia anemia linfopenia plaquetopenia e
alteraccedilotildees do sedimento urinaacuterio De particular importacircncia para o diagnoacutestico
de LES eacute a pesquisa de anticorpos ou fatores antinucleares (FAN) por
imunofluorescecircncia indireta (IFI) utilizando como substrato as ceacutelulas HEp-2
24
conforme proposta do II Consenso Brasileiro sobre laudos de FAN A
positividade desse teste embora natildeo especiacutefico para o diagnoacutestico de LES
serve como triagem em virtude de sua alta sensibilidade (maior que 95) e
alto valor preditivo negativo A pesquisa de anticorpos como anti-DNA nativo
anti-Sm pode contribuir para melhor caracterizaccedilatildeo laboratorial do quadro
Por outro lado a negatividade do FAN dispensaria a pesquisa desses auto-
anticorpos (SATO 2002)
23 Diagnoacutestico diferencial do LES
Aleacutem de inuacutemeras doenccedilas auto-imunes como artrite reumatoacuteide
vasculites sistecircmicas dermatomiosite e outras o diagnoacutestico diferencial de
LES inclui uma gama de doenccedilas infecciosas (GLADMAN 1998 BERDEN
1997 SONTHEIMER 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica
McGill (1998) relatou uma seacuterie de casos de 18 pacientes com criteacuterios
definidos para LES que depois mudaram o diagnoacutestico para Siacutendrome da
Imunodeficiecircncia Adquirida Estes pacientes apresentavam os seguintes criteacuterios
diagnoacutesticos artrite FAN anticorpos antifosfoliacutepide uacutelceras orais serosite
glomerulonefrite convulsotildees e leucopenia
25
Pernambuco (2000) relata outra seacuterie de casos de 8 pacientes com
criteacuterios definidos para LES que eram na verdade portadores de leishmaniose
visceral e que apresentaram leucopenia plaquetopenia artrite glomerulonefrite e
FAN como criteacuterios diagnoacutesticos mais comumente encontrados
Vaacuterios estudos a maioria seacuterie de casos descrevem pacientes com
diagnoacutestico de Hanseniacutease principalmente virchowiana com alta prevalecircncia dos
criteacuterios de LES como artrite rash malar FAN anticorpos antifosfoliacutepides
linfopenia e outros (SADEGHI et al 2002 MCMURRAY 2001 DANDA 2001
HUSHEIN 2001 PERNAMBUCO 2001 MARTIZUNO 2000 COSSERMELLI
1998)
Martizuno et al(2000) encontrou em uma seacuterie de casos de 50 pacientes
com hanseniacutease virchowiana em que 68 apresentavam anticoagulante luacutepico e
62 apresentavam anticorpos anticardiolipina
McMurray (2001) relata uma seacuterie de 39 casos de pacientes com
hanseniacutease virchowiana com FAN positivo em 31 sendo em metade deles
detectado antes do tratamento
Danda (2001) descreve uma seacuterie de 47 casos de pacientes com
hanseniacutease dimorfa com FAN positivo em 20 deles na ausecircncia de tratamento
Hushein (2001) analisou todos os pacientes que deram entrada durante
5 meses em 2000 em um centro de referecircncia para hanseniacutease do Paquistatildeo
detectou que das 200 admissotildees 48 pacientes apresentaram artrite (~25)
sendo metade dessas em pacientes em vigecircncia de tratamento e 90 (45)
apresentavam rash malar
26
Sadeghi et al (2002) encontrou FAN positivo em 30 de pacientes com
hanseniacutease virchowiana em fase reacional tipo 2 em uma seacuterie de 80 casos
Pernambuco (2001) realizou outro estudo em que encontrou 20 do
pacientes com hanseniacutease dimorfa com FAN positivo antes do iniacutecio de
tratamento
Cossermelli (1998) ao fazer um estudo histopatoloacutegico da membrana
sinovial de 50 pacientes com hanseniacutease multibacilar encontrou reaccedilatildeo
inflamatoacuteria em 100 deles
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto coloca que os
criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter alta prevalecircncia em regiotildees
endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil resultando em
especificidade dos criteacuterios mais baixa nessas regiotildees
Esse estudo portanto foi realizado para avaliar a prevalecircncia dos criteacuterios
diagnoacutesticos do LES em pacientes com diagnoacutestico recente de Hanseniacutease
multibacilar atendidos em um centro de referecircncia da cidade do Recife
27
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA
31 Pergunta condutora
bull Considerando-se que os criteacuterios diagnoacutesticos do Lupus Eritematoso
Sistecircmico (LES) propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
foram elaborados baseados nos perfis dos doentes dentro da populaccedilatildeo
americana onde haacute baixa prevalecircncia de doenccedilas infecciosas crocircnicas
(como a hanseniacutease) pode-se formular a seguinte pergunta qual a
prevalecircncia desses criteacuterios diagnoacutesticos em pacientes com hanseniacutease
multibacilar de regiatildeo endecircmica
32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese
bull Em locais com alta prevalecircncia de Hanseniacutease nas formas multibacilares
os criteacuterios diagnoacutesticos do LES propostos pelo ACR podem ter alta
prevalecircncia e apresentar menor especificidade para o diagnoacutestico de tal
doenccedila
28
4 OBJETIVOS
41 Geral
bull estabelecer a prevalecircncia de cada um dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES
propostos pelo ACR em 1997 em pacientes com diagnoacutestico recente de
hanseniacutease multibacilar
42 Especiacuteficos
bull avaliar a especificidade dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR em 1997 entre paciente com hanseniacutease multibacilar
bull avaliar o nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos para LES em pacientes com
diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
bull detectar o nuacutemero de diagnoacutesticos falso-positivos para LES atraveacutes dos
criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1997 (4 ou mais) entre
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
29
5 PACIENTES E MEacuteTODOS
51 Desenho do estudo
Foi realizado um estudo de prevalecircncia onde foram aplicados os
criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em
1997 nos pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de hanseniacutease
multibacilar aleacutem de calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos
criteacuterios nesse grupo de doentes
52 Local do estudo
O local de estudo foi a Cliacutenica Dermatoloacutegica da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE) Recife Brasil que eacute considerado centro de
referecircncia para diagnoacutestico e tratamento de hanseniacutease
30
53 Populaccedilatildeo alvo
Foi definida como populaccedilatildeo alvo os indiviacuteduos com hanseniacutease
que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease da Cliacutenica Dermatoloacutegica da
UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados (maio a dezembro de 2005) que
preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
54 Tipo de amostragem
A amostra foi natildeo-probabiliacutestica natildeo-aleatoacuteria de conveniecircncia por
ter sido obtida em centro de referecircncia para diagnoacutestico e tratamento da
hanseniacutease doenccedila escolhida como tema do presente trabalho
55 Caacutelculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se o programa Epi-
Info versatildeo 604d admitindo-se niacutevel de significacircncia de 005 poder de prova de
80 e prevalecircncia de falso-positivos de 10 (DANDA 2001) obtendo-se um total
de 100 pacientes Calculou-se associaccedilatildeo entre criteacuterios diagnoacutesticos utilizando-
se o teste de qui-quadrado
31
56 Sujeitos da pesquisa
Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que
obedeceram aos criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
561 Criteacuterios de inclusatildeo
Pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease
multibacilar baseado com o iacutendice baciloscoacutepico maior que zero
que aceitaram participar do estudo assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 1) Para a inclusatildeo na
pesquisa todos os pacientes foram examinados pelo pesquisador
562 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com diagnoacutestico preacutevio de doenccedila auto-imune
Com diagnoacutestico preacutevio de hanseniacutease
32
Com diagnoacutestico atual de hanseniacutease poreacutem com tratamento
iniciado haacute mais de 6 meses periacuteodo apoacutes o qual se inic com maior
frequumlecircncia os estados reacionais secundaacuterios ao tratamento
Em gravidez e puerpeacuterio
Com idade menor que 18 e maior que 60 anos
57 Meacutetodos
571 Baciloscopia
Todos os pacientes que deram entrada no ambulatoacuterio de
dermatologia da UFPE fizeram baciloscopia em laboratoacuterio do proacuteprio setor onde
foram submetidos agrave coleta de transudato obtido por punccedilatildeo perifeacuterica nos dois
loacutebulos auriculares cotovelos e lesotildees suspeitas sobre lacircmina de vidro de 26 mm
x 76 mm apoacutes ter sido feita a identificaccedilatildeo do paciente por seu nuacutemero de
registro na parte fosca da lacircmina
O material foi fixado pelo calor em chama direta procedendo-se a
seguir a coloraccedilatildeo pelo meacutetodo de Ziehl-Nielsen Seguiu-se a observaccedilatildeo de no
miacutenimo 50 campos em microscoacutepio oacuteptico de campo claro com aumento de 400
vezes Os pacientes com baciloscopia positiva foram incluiacutedos na pesquisa
33
572 Testes laboratoriais
Hemograma (meacutetodo automatizado ndash ADVIA 120 Bayer)
Sumaacuterio de Urina (Fitas Multistix ndash Bayer)
FAN realizado por imunofluorescecircncia indireta tendo como substrato as
ceacutelulas do tipo Hep-2 conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-DNA dupla heacutelice realizado por imunofluorescecircncia indireta com
substrato Chritidia lucilae conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-Sm ndash realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem)
Anticorpos Anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio
(ELISA) (Hemagem)
Ensaio para detecccedilatildeo do Anticoagulante luacutepico trifaacutesico ndash STA COMPACT
(STAGO)
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 ndash Criteacuterios para o diagnoacutestico de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 199716
Quadro 2 Fatores desencadeantes do estado reacional do tipo 220
Quadro 3 Descriccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 199722
LISTA DE ABREVIATURAS
LES ndash Lupus Eritematoso Sistecircmico
ACR ndash Coleacutegio Americano de Reumatologia
UFPE ndash Universidade Federal de Pernambuco
MS ndash Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil
SPSS ndash Statistical Program for Social Sciences
FAN ndash Fator anti-nuclear
AAF ndash Anticorpos antifosfoliacutepides
SUMAacuteRIO
LISTA DE TABELAS 12 LISTA DE GRAacuteFICOS 12 LISTA DE QUADROS 13 LISTA DE ABREVIATURAS 14
1 INTRODUCcedilAtildeO 15 2 REVISAtildeO DA LITERATURA 18
21 A Hanseniacutease 18 22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico 21 23 Diagnoacutestico diferencial do LES 24
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA 27 31 Pergunta condutora 27 32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese 27
4 OBJETIVOS 28 41 Geral 28 42 Especiacuteficos 28
5 PACIENTES E MEacuteTODOS 29 51 Desenho do estudo 29 52 Local do estudo 29 53 Populaccedilatildeo alvo 30 54 Tipo de amostragem 30 55 Caacutelculo do tamanho da amostra 30 56 Sujeitos da pesquisa 31
561 Criteacuterios de inclusatildeo 31 562 Criteacuterios de exclusatildeo 31
57 Meacutetodos 32 571 Baciloscopia 32 572 Testes laboratoriais 33
58 Coleta dos dados 34 59 Processamento e anaacutelise dos dados 34 510 Consideraccedilotildees eacuteticas 35
6 RESULTADOS 36 7 DISCUSSAtildeO 41 8 CONCLUSOtildeES 47 9 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 48 10 ANEXOS 52
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 53 102 ANEXO 2 - Questionaacuterio 56 103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Federal de Pernambuco 58
1 INTRODUCcedilAtildeO
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria crocircnica
que acomete muacuteltiplos oacutergatildeos ou sistemas Sua etiologia eacute multifatorial com
participaccedilatildeo de fatores geneacuteticos e ambientais e sua patogenia envolve
desequiliacutebrio do sistema imunoloacutegico com presenccedila de auto-anticorpos dirigidos
principalmente contra antiacutegenos nucleares alguns dos quais participam da lesatildeo
tecidual imunologicamente mediada (PISETSKY 1997) As manifestaccedilotildees
cliacutenicas satildeo polimoacuterficas e costumam ter evoluccedilatildeo crocircnica com fases de
exacerbaccedilotildees e periacuteodos de remissotildees Acomete principalmente mulheres jovens
e seu prognoacutestico tem melhorado muito nas uacuteltimas deacutecadas com o advento de
novas drogas imunossupressoras e imunomoduladoras cada vez com menor
efeito toacutexico (PETRI 2002)
O LES natildeo apresenta manifestaccedilatildeo cliacutenica patognomocircnica ou teste
laboratorial sensiacutevel e especiacutefico o suficiente para gerar um diagnoacutestico definitivo
ademais o diagnoacutestico de LES eacute dificultado pela sua grande variedade de
apresentaccedilotildees Deve-se suspeitar desse diagnoacutestico em pacientes com algumas
manifestaccedilotildees como lesotildees cutacircneas sugestivas ou comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos ou com queixas gerais sem causa aparente como febre astenia
e perda de peso e que apresentem anticorpos antinucleares (GLADMAN 1999)
Para o diagnoacutestico satildeo utilizados mundialmente os criteacuterios propostos pelo
Coleacutegio Americano de Reumatologia (ACR) realizados em 1982 e modificados
16
em 1997 (Quadro 1) A presenccedila de quatro ou mais destes criteacuterios tem
sensibilidade e especificidade de 96 Na presenccedila de 3 criteacuterios o paciente tem
LES provaacutevel e de 2 criteacuterio LES possiacutevel (TAN et al 1982 e HOCHBERG
1997)
Quadro 1 ndash Criteacuterios para o diagnoacutestico de LES pro postos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
1 Lesatildeo discoacuteide
2 Eritema malar
3 Artrite natildeo erosiva
4 Fotossensibilidade
5 Uacutelcera de mucosa oral ou nasal
6 Pericardite ou pleuris
7 Comprometimento neuroloacutegico psicose ou convulsatildeo
8 Comprometimento renal sumaacuterio de proteinuacuteria gt 05g24h ou cilindruacuteria
anormal
9 Comprometimento hematoloacutegico anemia hemoliacutetica leucopenia lt 4000
linfopenia lt 1500 celmm3 eou plaquetopenia lt 100000
10 Anticorpo antinuclear (FAN) positivo
11 Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide (AAF) anti-Sm eou anti-DNA nativo
positivos
Esses criteacuterios segundo o ACR devem ser aplicados com cuidado ou
restriccedilatildeo a indiviacuteduos em vigecircncia de doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos
17
ou hidoeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possam levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica jaacute que os criteacuterios
diagnoacutesticos podem estar presentes isolados ou natildeo em um nuacutemero grande de
outras enfermidades principalmente a Hanseniacutease nas formas multibacilares
(RASARATNAM 1988)
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto
coloca que os criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter especificidade mais
baixa em regiotildees endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil
Diante disso devido agrave alta prevalecircncia de alguns criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar que podem apresentar
sintomatologia semelhante e considerando-se o estado de Pernambuco como
regiatildeo hiperendecircmica propocircs-se estudar atraveacutes dessa pequisa o perfil dos
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar com relaccedilatildeo ao
quadro cliacutenico-laboratorial do LES
18
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 A Hanseniacutease
A hanseniacutease eacute uma doenccedila infecto-contagiosa de evoluccedilatildeo crocircnica
causada pelo Mycobacterium leprae bacilo aacutelcool-aacutecido resistente com tropismo
para as ceacutelulas de Schwann e para o sistema retiacuteculo-endotelial que acomete
principalmente pele e tecido nervoso perifeacuterico (TALHARI NEVES 1997)
O Brasil ocupa a segunda colocaccedilatildeo mundial no nuacutemero de casos
de hanseniacutease soacute perdendo para a Iacutendia sendo que nas Ameacutericas
aproximadamente 94 dos casos novos de hanseniacutease satildeo notificados no Brasil
(ARAUacuteJO 2003) Dentro do territoacuterio brasileiro os niacuteveis de prevalecircncia satildeo
variaacuteveis atingindo niacuteveis elevados nas regiotildees Centro-Oeste (117 casos10000
habitantes) Norte (87 casos10000 habitantes) e no Nordeste (6 casos10000
habitantes) com maiores iacutendices no Piauiacute (166 casos10000 habitantes) e
Pernambuco (85 casos10000 habitantes) conforme dados do Ministeacuterio da
Sauacutede do ano de 2002 Na Regiatildeo Metropolitana de Recife a prevalecircncia fica em
torno de 15810000 habitantes em 2003 o que configura de acordo com os
paracircmetros do Ministeacuterio da Sauacutede uma regiatildeo hiperendecircmica (detecccedilatildeo igual ou
superior a 40 casos10000 habitantes) (BRASIL 2003)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem como meta uma
prevalecircncia menor que 110000 habitantes taxa esta determinante para a
19
hanseniacutease deixar de ser um problema de sauacutede puacuteblica (RINALDI 2005) A
OMS tinha uma meta de reduccedilatildeo da prevalecircncia da hanseniacutease de
aproximadamente 1210000 habitantes em 1985 para 110000 habitantes em
2002 Dos 122 paiacuteses nos quais a hanseniacutease era considerada endecircmica em
1985 112 alcanccedilaram essa taxa de eliminaccedilatildeo poreacutem o Brasil ainda integra o
grupo dos dez paiacuteses que natildeo alcanccedilaram essa meta mantendo uma prevalecircncia
de 4210000 habitantes em 2004 (WHO 2004)
Estudos recentes demonstram que a hanseniacutease vem diminuindo
sua prevalecircncia em todo o mundo poreacutem vem aumentando sua incidecircncia Esse
incremento pode ser decorrente do aumento das campanhas de detecccedilatildeo e da
expansatildeo geograacutefica de cobertura dos serviccedilos de sauacutede para o tratamento da
hanseniacutease nos paiacuteses endecircmicos (LOCKWOOD 2002 SCHELLA 2004)
A hanseniacutease pode ser classificada em 4 formas cliacutenicas
indeterminada tuberculoacuteide dimorfa e virchowiana sendo as duas primeiras
paucibacilares (baciloscopia negativa) e as duas uacuteltimas multibacilares
(baciloscopia positiva) (SAMPAIO RIVITTI 2001)
Aleacutem das apresentaccedilotildees cliacutenicas claacutessicas com acometimento
cutacircneo e neuroloacutegico perifeacuterico a hanseniacutease pode apresentar quadros cliacutenicos
de caraacuteter auto-agressivo promovidos por formaccedilatildeo e depoacutesito de
imunocomplexos em estruturas do proacuteprio organismo Essas situaccedilotildees satildeo
denominadas estados reacionais do tipo 2 e podem aparecer em pacientes
hansenianos nas formas multibacilares (FOSS 1999)
20
Os estados reacionais do tipo 2 podem ser provocados por iniacutecio de
tratamento poreacutem podem tambeacutem surgir antes ou apoacutes o teacutermino do mesmo
desencadeado por situaccedilotildees diversas (MURTHY 2004) (Quadro 2)
Quadro 2 Fatores desencadeantes do estado reaciona l do tipo 2 Gravidez
Puberdade
Infecccedilotildees Intercorrentes
Estresse emocional
Vacinaccedilatildeo
Tratamento especiacutefico
Essas fases reacionais do tipo 2 possuem quadros cliacutenicos variados
a depender do oacutergatildeo em que houve depoacutesito do imunocomplexo formado como
eritema nodoso artrite febre vasculite cutacircnea fotossensibilidade hiperemia
cutacircnea orquiepididimite glomerulonefrite pericardite pleurite ou aparecimento
de auto-anticorpos seacutericos entre diversos outros (MATSUO 2005)
21
22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria
crocircnica multissistecircmica de causa desconhecida e de natureza auto-imune
caracterizada pela presenccedila de diversos auto-anticorpos Evolui com
manifestaccedilotildees cliacutenicas polimoacuterficas com periacuteodos de exacerbaccedilotildees e
remissotildees De etiologia natildeo esclarecida o desenvolvimento da doenccedila estaacute
ligado agrave predisposiccedilatildeo geneacutetica e aos fatores ambientais como luz ultravioleta
e alguns medicamentos (GLADMAN 1998 BERDEN 1997 SONTHEIMER
1997)
O LES eacute uma doenccedila rara incidindo mais frequumlentemente em
mulheres jovens ou seja na fase reprodutiva numa proporccedilatildeo de nove a dez
mulheres para um homem e com prevalecircncia variando de 14 a 50100000
habitantes em estudos norte-americanos A doenccedila pode ocorrer em todas as
raccedilas e em todas as partes do mundo (LAHITA 1997)
Na praacutetica costuma-se estabelecer o diagnoacutestico de LES utilizando
os criteacuterios de classificaccedilatildeo propostos pelo Coleacutegio Americano de
Reumatologia (ACR) que se baseia na presenccedila de pelo menos quatro
criteacuterios dos onze descritos a seguir (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
22
Quadro 3 Descriccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos prop ostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997 Eritema malar lesatildeo eritematosa fixa em regiatildeo malar plana ou em relevo
Lesatildeo discoacuteide lesatildeo eritematosa infiltrada com escamas queratoacuteticas
aderidas e tampotildees foliculares que evolui com cicatriz atroacutefica e discromia
Fotossensibilidade exantema cutacircneo como reaccedilatildeo natildeo usual agrave exposiccedilatildeo agrave
luz solar de acordo com a histoacuteria do paciente ou conforme observado pelo
meacutedico
Uacutelceras oraisnasais uacutelceras orais ou nasofariacutengeas usualmente indolores
observadas pelo meacutedico
Artrite artrite natildeo erosiva envolvendo duas ou mais articulaccedilotildees articular
Serosite pleuris (caracterizada por histoacuteria convincente de dor pleuriacutetica ou
atrito auscultado pelo meacutedico ou evidecircncia de derrame pleural) ou pericardite
(documentado por eletrocardiograma atrito ou evidecircncia de derrame
pericaacuterdico)
Comprometimento renal proteinuacuteria persistente (gt 05 gdia ou 3+) ou
cilindruacuteria anormal
Alteraccedilotildees neuroloacutegicas convulsatildeo (na ausecircncia de outra causa) ou psicose
(na ausecircncia de outra causa)
Alteraccedilotildees hematoloacutegicas
- anemia hemoliacutetica com reticulocitose
- leucopenia (menor que 4000 leucoacutecitosml)
- linfopenia (menor que 1500 linfoacutecitosml)
23
- plaquetopenia (menor que 100000 plaquetasml)
Alteraccedilotildees imunoloacutegicas
1) Anticorpo anti-DNA nativo
2) Anticorpo anti-Sm
3) Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide baseado em
a) niacuteveis elevados de IgG ou IgM anticardiolipina
b) teste positivo para anticoagulante luacutepico
c) teste falso positivo para siacutefilis (VDRL)
Anticorpos antinucleares (FAN) tiacutetulo anormal de anticorpo anti-nuclear por
imunofluorescecircncia indireta ou meacutetodo equivalente em qualquer eacutepoca e na
ausecircncia de drogas conhecidas por estarem associadas agrave siacutendrome do luacutepus
induzido por drogas
Estes criteacuterios foram desenvolvidos com o objetivo de uniformizar a
definiccedilatildeo de LES e deve-se lembrar que os mesmos devem ser aplicados com
restriccedilatildeo em indiviacuteduos com doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos ou
hidroeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possa levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (HOCHBERG 1997)
A avaliaccedilatildeo laboratorial reforccedila o diagnoacutestico quando se observar
alteraccedilotildees tais como leucopenia anemia linfopenia plaquetopenia e
alteraccedilotildees do sedimento urinaacuterio De particular importacircncia para o diagnoacutestico
de LES eacute a pesquisa de anticorpos ou fatores antinucleares (FAN) por
imunofluorescecircncia indireta (IFI) utilizando como substrato as ceacutelulas HEp-2
24
conforme proposta do II Consenso Brasileiro sobre laudos de FAN A
positividade desse teste embora natildeo especiacutefico para o diagnoacutestico de LES
serve como triagem em virtude de sua alta sensibilidade (maior que 95) e
alto valor preditivo negativo A pesquisa de anticorpos como anti-DNA nativo
anti-Sm pode contribuir para melhor caracterizaccedilatildeo laboratorial do quadro
Por outro lado a negatividade do FAN dispensaria a pesquisa desses auto-
anticorpos (SATO 2002)
23 Diagnoacutestico diferencial do LES
Aleacutem de inuacutemeras doenccedilas auto-imunes como artrite reumatoacuteide
vasculites sistecircmicas dermatomiosite e outras o diagnoacutestico diferencial de
LES inclui uma gama de doenccedilas infecciosas (GLADMAN 1998 BERDEN
1997 SONTHEIMER 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica
McGill (1998) relatou uma seacuterie de casos de 18 pacientes com criteacuterios
definidos para LES que depois mudaram o diagnoacutestico para Siacutendrome da
Imunodeficiecircncia Adquirida Estes pacientes apresentavam os seguintes criteacuterios
diagnoacutesticos artrite FAN anticorpos antifosfoliacutepide uacutelceras orais serosite
glomerulonefrite convulsotildees e leucopenia
25
Pernambuco (2000) relata outra seacuterie de casos de 8 pacientes com
criteacuterios definidos para LES que eram na verdade portadores de leishmaniose
visceral e que apresentaram leucopenia plaquetopenia artrite glomerulonefrite e
FAN como criteacuterios diagnoacutesticos mais comumente encontrados
Vaacuterios estudos a maioria seacuterie de casos descrevem pacientes com
diagnoacutestico de Hanseniacutease principalmente virchowiana com alta prevalecircncia dos
criteacuterios de LES como artrite rash malar FAN anticorpos antifosfoliacutepides
linfopenia e outros (SADEGHI et al 2002 MCMURRAY 2001 DANDA 2001
HUSHEIN 2001 PERNAMBUCO 2001 MARTIZUNO 2000 COSSERMELLI
1998)
Martizuno et al(2000) encontrou em uma seacuterie de casos de 50 pacientes
com hanseniacutease virchowiana em que 68 apresentavam anticoagulante luacutepico e
62 apresentavam anticorpos anticardiolipina
McMurray (2001) relata uma seacuterie de 39 casos de pacientes com
hanseniacutease virchowiana com FAN positivo em 31 sendo em metade deles
detectado antes do tratamento
Danda (2001) descreve uma seacuterie de 47 casos de pacientes com
hanseniacutease dimorfa com FAN positivo em 20 deles na ausecircncia de tratamento
Hushein (2001) analisou todos os pacientes que deram entrada durante
5 meses em 2000 em um centro de referecircncia para hanseniacutease do Paquistatildeo
detectou que das 200 admissotildees 48 pacientes apresentaram artrite (~25)
sendo metade dessas em pacientes em vigecircncia de tratamento e 90 (45)
apresentavam rash malar
26
Sadeghi et al (2002) encontrou FAN positivo em 30 de pacientes com
hanseniacutease virchowiana em fase reacional tipo 2 em uma seacuterie de 80 casos
Pernambuco (2001) realizou outro estudo em que encontrou 20 do
pacientes com hanseniacutease dimorfa com FAN positivo antes do iniacutecio de
tratamento
Cossermelli (1998) ao fazer um estudo histopatoloacutegico da membrana
sinovial de 50 pacientes com hanseniacutease multibacilar encontrou reaccedilatildeo
inflamatoacuteria em 100 deles
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto coloca que os
criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter alta prevalecircncia em regiotildees
endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil resultando em
especificidade dos criteacuterios mais baixa nessas regiotildees
Esse estudo portanto foi realizado para avaliar a prevalecircncia dos criteacuterios
diagnoacutesticos do LES em pacientes com diagnoacutestico recente de Hanseniacutease
multibacilar atendidos em um centro de referecircncia da cidade do Recife
27
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA
31 Pergunta condutora
bull Considerando-se que os criteacuterios diagnoacutesticos do Lupus Eritematoso
Sistecircmico (LES) propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
foram elaborados baseados nos perfis dos doentes dentro da populaccedilatildeo
americana onde haacute baixa prevalecircncia de doenccedilas infecciosas crocircnicas
(como a hanseniacutease) pode-se formular a seguinte pergunta qual a
prevalecircncia desses criteacuterios diagnoacutesticos em pacientes com hanseniacutease
multibacilar de regiatildeo endecircmica
32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese
bull Em locais com alta prevalecircncia de Hanseniacutease nas formas multibacilares
os criteacuterios diagnoacutesticos do LES propostos pelo ACR podem ter alta
prevalecircncia e apresentar menor especificidade para o diagnoacutestico de tal
doenccedila
28
4 OBJETIVOS
41 Geral
bull estabelecer a prevalecircncia de cada um dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES
propostos pelo ACR em 1997 em pacientes com diagnoacutestico recente de
hanseniacutease multibacilar
42 Especiacuteficos
bull avaliar a especificidade dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR em 1997 entre paciente com hanseniacutease multibacilar
bull avaliar o nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos para LES em pacientes com
diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
bull detectar o nuacutemero de diagnoacutesticos falso-positivos para LES atraveacutes dos
criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1997 (4 ou mais) entre
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
29
5 PACIENTES E MEacuteTODOS
51 Desenho do estudo
Foi realizado um estudo de prevalecircncia onde foram aplicados os
criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em
1997 nos pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de hanseniacutease
multibacilar aleacutem de calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos
criteacuterios nesse grupo de doentes
52 Local do estudo
O local de estudo foi a Cliacutenica Dermatoloacutegica da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE) Recife Brasil que eacute considerado centro de
referecircncia para diagnoacutestico e tratamento de hanseniacutease
30
53 Populaccedilatildeo alvo
Foi definida como populaccedilatildeo alvo os indiviacuteduos com hanseniacutease
que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease da Cliacutenica Dermatoloacutegica da
UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados (maio a dezembro de 2005) que
preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
54 Tipo de amostragem
A amostra foi natildeo-probabiliacutestica natildeo-aleatoacuteria de conveniecircncia por
ter sido obtida em centro de referecircncia para diagnoacutestico e tratamento da
hanseniacutease doenccedila escolhida como tema do presente trabalho
55 Caacutelculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se o programa Epi-
Info versatildeo 604d admitindo-se niacutevel de significacircncia de 005 poder de prova de
80 e prevalecircncia de falso-positivos de 10 (DANDA 2001) obtendo-se um total
de 100 pacientes Calculou-se associaccedilatildeo entre criteacuterios diagnoacutesticos utilizando-
se o teste de qui-quadrado
31
56 Sujeitos da pesquisa
Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que
obedeceram aos criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
561 Criteacuterios de inclusatildeo
Pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease
multibacilar baseado com o iacutendice baciloscoacutepico maior que zero
que aceitaram participar do estudo assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 1) Para a inclusatildeo na
pesquisa todos os pacientes foram examinados pelo pesquisador
562 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com diagnoacutestico preacutevio de doenccedila auto-imune
Com diagnoacutestico preacutevio de hanseniacutease
32
Com diagnoacutestico atual de hanseniacutease poreacutem com tratamento
iniciado haacute mais de 6 meses periacuteodo apoacutes o qual se inic com maior
frequumlecircncia os estados reacionais secundaacuterios ao tratamento
Em gravidez e puerpeacuterio
Com idade menor que 18 e maior que 60 anos
57 Meacutetodos
571 Baciloscopia
Todos os pacientes que deram entrada no ambulatoacuterio de
dermatologia da UFPE fizeram baciloscopia em laboratoacuterio do proacuteprio setor onde
foram submetidos agrave coleta de transudato obtido por punccedilatildeo perifeacuterica nos dois
loacutebulos auriculares cotovelos e lesotildees suspeitas sobre lacircmina de vidro de 26 mm
x 76 mm apoacutes ter sido feita a identificaccedilatildeo do paciente por seu nuacutemero de
registro na parte fosca da lacircmina
O material foi fixado pelo calor em chama direta procedendo-se a
seguir a coloraccedilatildeo pelo meacutetodo de Ziehl-Nielsen Seguiu-se a observaccedilatildeo de no
miacutenimo 50 campos em microscoacutepio oacuteptico de campo claro com aumento de 400
vezes Os pacientes com baciloscopia positiva foram incluiacutedos na pesquisa
33
572 Testes laboratoriais
Hemograma (meacutetodo automatizado ndash ADVIA 120 Bayer)
Sumaacuterio de Urina (Fitas Multistix ndash Bayer)
FAN realizado por imunofluorescecircncia indireta tendo como substrato as
ceacutelulas do tipo Hep-2 conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-DNA dupla heacutelice realizado por imunofluorescecircncia indireta com
substrato Chritidia lucilae conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-Sm ndash realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem)
Anticorpos Anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio
(ELISA) (Hemagem)
Ensaio para detecccedilatildeo do Anticoagulante luacutepico trifaacutesico ndash STA COMPACT
(STAGO)
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
9 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
LISTA DE ABREVIATURAS
LES ndash Lupus Eritematoso Sistecircmico
ACR ndash Coleacutegio Americano de Reumatologia
UFPE ndash Universidade Federal de Pernambuco
MS ndash Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil
SPSS ndash Statistical Program for Social Sciences
FAN ndash Fator anti-nuclear
AAF ndash Anticorpos antifosfoliacutepides
SUMAacuteRIO
LISTA DE TABELAS 12 LISTA DE GRAacuteFICOS 12 LISTA DE QUADROS 13 LISTA DE ABREVIATURAS 14
1 INTRODUCcedilAtildeO 15 2 REVISAtildeO DA LITERATURA 18
21 A Hanseniacutease 18 22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico 21 23 Diagnoacutestico diferencial do LES 24
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA 27 31 Pergunta condutora 27 32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese 27
4 OBJETIVOS 28 41 Geral 28 42 Especiacuteficos 28
5 PACIENTES E MEacuteTODOS 29 51 Desenho do estudo 29 52 Local do estudo 29 53 Populaccedilatildeo alvo 30 54 Tipo de amostragem 30 55 Caacutelculo do tamanho da amostra 30 56 Sujeitos da pesquisa 31
561 Criteacuterios de inclusatildeo 31 562 Criteacuterios de exclusatildeo 31
57 Meacutetodos 32 571 Baciloscopia 32 572 Testes laboratoriais 33
58 Coleta dos dados 34 59 Processamento e anaacutelise dos dados 34 510 Consideraccedilotildees eacuteticas 35
6 RESULTADOS 36 7 DISCUSSAtildeO 41 8 CONCLUSOtildeES 47 9 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 48 10 ANEXOS 52
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 53 102 ANEXO 2 - Questionaacuterio 56 103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Federal de Pernambuco 58
1 INTRODUCcedilAtildeO
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria crocircnica
que acomete muacuteltiplos oacutergatildeos ou sistemas Sua etiologia eacute multifatorial com
participaccedilatildeo de fatores geneacuteticos e ambientais e sua patogenia envolve
desequiliacutebrio do sistema imunoloacutegico com presenccedila de auto-anticorpos dirigidos
principalmente contra antiacutegenos nucleares alguns dos quais participam da lesatildeo
tecidual imunologicamente mediada (PISETSKY 1997) As manifestaccedilotildees
cliacutenicas satildeo polimoacuterficas e costumam ter evoluccedilatildeo crocircnica com fases de
exacerbaccedilotildees e periacuteodos de remissotildees Acomete principalmente mulheres jovens
e seu prognoacutestico tem melhorado muito nas uacuteltimas deacutecadas com o advento de
novas drogas imunossupressoras e imunomoduladoras cada vez com menor
efeito toacutexico (PETRI 2002)
O LES natildeo apresenta manifestaccedilatildeo cliacutenica patognomocircnica ou teste
laboratorial sensiacutevel e especiacutefico o suficiente para gerar um diagnoacutestico definitivo
ademais o diagnoacutestico de LES eacute dificultado pela sua grande variedade de
apresentaccedilotildees Deve-se suspeitar desse diagnoacutestico em pacientes com algumas
manifestaccedilotildees como lesotildees cutacircneas sugestivas ou comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos ou com queixas gerais sem causa aparente como febre astenia
e perda de peso e que apresentem anticorpos antinucleares (GLADMAN 1999)
Para o diagnoacutestico satildeo utilizados mundialmente os criteacuterios propostos pelo
Coleacutegio Americano de Reumatologia (ACR) realizados em 1982 e modificados
16
em 1997 (Quadro 1) A presenccedila de quatro ou mais destes criteacuterios tem
sensibilidade e especificidade de 96 Na presenccedila de 3 criteacuterios o paciente tem
LES provaacutevel e de 2 criteacuterio LES possiacutevel (TAN et al 1982 e HOCHBERG
1997)
Quadro 1 ndash Criteacuterios para o diagnoacutestico de LES pro postos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
1 Lesatildeo discoacuteide
2 Eritema malar
3 Artrite natildeo erosiva
4 Fotossensibilidade
5 Uacutelcera de mucosa oral ou nasal
6 Pericardite ou pleuris
7 Comprometimento neuroloacutegico psicose ou convulsatildeo
8 Comprometimento renal sumaacuterio de proteinuacuteria gt 05g24h ou cilindruacuteria
anormal
9 Comprometimento hematoloacutegico anemia hemoliacutetica leucopenia lt 4000
linfopenia lt 1500 celmm3 eou plaquetopenia lt 100000
10 Anticorpo antinuclear (FAN) positivo
11 Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide (AAF) anti-Sm eou anti-DNA nativo
positivos
Esses criteacuterios segundo o ACR devem ser aplicados com cuidado ou
restriccedilatildeo a indiviacuteduos em vigecircncia de doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos
17
ou hidoeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possam levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica jaacute que os criteacuterios
diagnoacutesticos podem estar presentes isolados ou natildeo em um nuacutemero grande de
outras enfermidades principalmente a Hanseniacutease nas formas multibacilares
(RASARATNAM 1988)
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto
coloca que os criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter especificidade mais
baixa em regiotildees endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil
Diante disso devido agrave alta prevalecircncia de alguns criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar que podem apresentar
sintomatologia semelhante e considerando-se o estado de Pernambuco como
regiatildeo hiperendecircmica propocircs-se estudar atraveacutes dessa pequisa o perfil dos
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar com relaccedilatildeo ao
quadro cliacutenico-laboratorial do LES
18
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 A Hanseniacutease
A hanseniacutease eacute uma doenccedila infecto-contagiosa de evoluccedilatildeo crocircnica
causada pelo Mycobacterium leprae bacilo aacutelcool-aacutecido resistente com tropismo
para as ceacutelulas de Schwann e para o sistema retiacuteculo-endotelial que acomete
principalmente pele e tecido nervoso perifeacuterico (TALHARI NEVES 1997)
O Brasil ocupa a segunda colocaccedilatildeo mundial no nuacutemero de casos
de hanseniacutease soacute perdendo para a Iacutendia sendo que nas Ameacutericas
aproximadamente 94 dos casos novos de hanseniacutease satildeo notificados no Brasil
(ARAUacuteJO 2003) Dentro do territoacuterio brasileiro os niacuteveis de prevalecircncia satildeo
variaacuteveis atingindo niacuteveis elevados nas regiotildees Centro-Oeste (117 casos10000
habitantes) Norte (87 casos10000 habitantes) e no Nordeste (6 casos10000
habitantes) com maiores iacutendices no Piauiacute (166 casos10000 habitantes) e
Pernambuco (85 casos10000 habitantes) conforme dados do Ministeacuterio da
Sauacutede do ano de 2002 Na Regiatildeo Metropolitana de Recife a prevalecircncia fica em
torno de 15810000 habitantes em 2003 o que configura de acordo com os
paracircmetros do Ministeacuterio da Sauacutede uma regiatildeo hiperendecircmica (detecccedilatildeo igual ou
superior a 40 casos10000 habitantes) (BRASIL 2003)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem como meta uma
prevalecircncia menor que 110000 habitantes taxa esta determinante para a
19
hanseniacutease deixar de ser um problema de sauacutede puacuteblica (RINALDI 2005) A
OMS tinha uma meta de reduccedilatildeo da prevalecircncia da hanseniacutease de
aproximadamente 1210000 habitantes em 1985 para 110000 habitantes em
2002 Dos 122 paiacuteses nos quais a hanseniacutease era considerada endecircmica em
1985 112 alcanccedilaram essa taxa de eliminaccedilatildeo poreacutem o Brasil ainda integra o
grupo dos dez paiacuteses que natildeo alcanccedilaram essa meta mantendo uma prevalecircncia
de 4210000 habitantes em 2004 (WHO 2004)
Estudos recentes demonstram que a hanseniacutease vem diminuindo
sua prevalecircncia em todo o mundo poreacutem vem aumentando sua incidecircncia Esse
incremento pode ser decorrente do aumento das campanhas de detecccedilatildeo e da
expansatildeo geograacutefica de cobertura dos serviccedilos de sauacutede para o tratamento da
hanseniacutease nos paiacuteses endecircmicos (LOCKWOOD 2002 SCHELLA 2004)
A hanseniacutease pode ser classificada em 4 formas cliacutenicas
indeterminada tuberculoacuteide dimorfa e virchowiana sendo as duas primeiras
paucibacilares (baciloscopia negativa) e as duas uacuteltimas multibacilares
(baciloscopia positiva) (SAMPAIO RIVITTI 2001)
Aleacutem das apresentaccedilotildees cliacutenicas claacutessicas com acometimento
cutacircneo e neuroloacutegico perifeacuterico a hanseniacutease pode apresentar quadros cliacutenicos
de caraacuteter auto-agressivo promovidos por formaccedilatildeo e depoacutesito de
imunocomplexos em estruturas do proacuteprio organismo Essas situaccedilotildees satildeo
denominadas estados reacionais do tipo 2 e podem aparecer em pacientes
hansenianos nas formas multibacilares (FOSS 1999)
20
Os estados reacionais do tipo 2 podem ser provocados por iniacutecio de
tratamento poreacutem podem tambeacutem surgir antes ou apoacutes o teacutermino do mesmo
desencadeado por situaccedilotildees diversas (MURTHY 2004) (Quadro 2)
Quadro 2 Fatores desencadeantes do estado reaciona l do tipo 2 Gravidez
Puberdade
Infecccedilotildees Intercorrentes
Estresse emocional
Vacinaccedilatildeo
Tratamento especiacutefico
Essas fases reacionais do tipo 2 possuem quadros cliacutenicos variados
a depender do oacutergatildeo em que houve depoacutesito do imunocomplexo formado como
eritema nodoso artrite febre vasculite cutacircnea fotossensibilidade hiperemia
cutacircnea orquiepididimite glomerulonefrite pericardite pleurite ou aparecimento
de auto-anticorpos seacutericos entre diversos outros (MATSUO 2005)
21
22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria
crocircnica multissistecircmica de causa desconhecida e de natureza auto-imune
caracterizada pela presenccedila de diversos auto-anticorpos Evolui com
manifestaccedilotildees cliacutenicas polimoacuterficas com periacuteodos de exacerbaccedilotildees e
remissotildees De etiologia natildeo esclarecida o desenvolvimento da doenccedila estaacute
ligado agrave predisposiccedilatildeo geneacutetica e aos fatores ambientais como luz ultravioleta
e alguns medicamentos (GLADMAN 1998 BERDEN 1997 SONTHEIMER
1997)
O LES eacute uma doenccedila rara incidindo mais frequumlentemente em
mulheres jovens ou seja na fase reprodutiva numa proporccedilatildeo de nove a dez
mulheres para um homem e com prevalecircncia variando de 14 a 50100000
habitantes em estudos norte-americanos A doenccedila pode ocorrer em todas as
raccedilas e em todas as partes do mundo (LAHITA 1997)
Na praacutetica costuma-se estabelecer o diagnoacutestico de LES utilizando
os criteacuterios de classificaccedilatildeo propostos pelo Coleacutegio Americano de
Reumatologia (ACR) que se baseia na presenccedila de pelo menos quatro
criteacuterios dos onze descritos a seguir (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
22
Quadro 3 Descriccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos prop ostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997 Eritema malar lesatildeo eritematosa fixa em regiatildeo malar plana ou em relevo
Lesatildeo discoacuteide lesatildeo eritematosa infiltrada com escamas queratoacuteticas
aderidas e tampotildees foliculares que evolui com cicatriz atroacutefica e discromia
Fotossensibilidade exantema cutacircneo como reaccedilatildeo natildeo usual agrave exposiccedilatildeo agrave
luz solar de acordo com a histoacuteria do paciente ou conforme observado pelo
meacutedico
Uacutelceras oraisnasais uacutelceras orais ou nasofariacutengeas usualmente indolores
observadas pelo meacutedico
Artrite artrite natildeo erosiva envolvendo duas ou mais articulaccedilotildees articular
Serosite pleuris (caracterizada por histoacuteria convincente de dor pleuriacutetica ou
atrito auscultado pelo meacutedico ou evidecircncia de derrame pleural) ou pericardite
(documentado por eletrocardiograma atrito ou evidecircncia de derrame
pericaacuterdico)
Comprometimento renal proteinuacuteria persistente (gt 05 gdia ou 3+) ou
cilindruacuteria anormal
Alteraccedilotildees neuroloacutegicas convulsatildeo (na ausecircncia de outra causa) ou psicose
(na ausecircncia de outra causa)
Alteraccedilotildees hematoloacutegicas
- anemia hemoliacutetica com reticulocitose
- leucopenia (menor que 4000 leucoacutecitosml)
- linfopenia (menor que 1500 linfoacutecitosml)
23
- plaquetopenia (menor que 100000 plaquetasml)
Alteraccedilotildees imunoloacutegicas
1) Anticorpo anti-DNA nativo
2) Anticorpo anti-Sm
3) Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide baseado em
a) niacuteveis elevados de IgG ou IgM anticardiolipina
b) teste positivo para anticoagulante luacutepico
c) teste falso positivo para siacutefilis (VDRL)
Anticorpos antinucleares (FAN) tiacutetulo anormal de anticorpo anti-nuclear por
imunofluorescecircncia indireta ou meacutetodo equivalente em qualquer eacutepoca e na
ausecircncia de drogas conhecidas por estarem associadas agrave siacutendrome do luacutepus
induzido por drogas
Estes criteacuterios foram desenvolvidos com o objetivo de uniformizar a
definiccedilatildeo de LES e deve-se lembrar que os mesmos devem ser aplicados com
restriccedilatildeo em indiviacuteduos com doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos ou
hidroeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possa levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (HOCHBERG 1997)
A avaliaccedilatildeo laboratorial reforccedila o diagnoacutestico quando se observar
alteraccedilotildees tais como leucopenia anemia linfopenia plaquetopenia e
alteraccedilotildees do sedimento urinaacuterio De particular importacircncia para o diagnoacutestico
de LES eacute a pesquisa de anticorpos ou fatores antinucleares (FAN) por
imunofluorescecircncia indireta (IFI) utilizando como substrato as ceacutelulas HEp-2
24
conforme proposta do II Consenso Brasileiro sobre laudos de FAN A
positividade desse teste embora natildeo especiacutefico para o diagnoacutestico de LES
serve como triagem em virtude de sua alta sensibilidade (maior que 95) e
alto valor preditivo negativo A pesquisa de anticorpos como anti-DNA nativo
anti-Sm pode contribuir para melhor caracterizaccedilatildeo laboratorial do quadro
Por outro lado a negatividade do FAN dispensaria a pesquisa desses auto-
anticorpos (SATO 2002)
23 Diagnoacutestico diferencial do LES
Aleacutem de inuacutemeras doenccedilas auto-imunes como artrite reumatoacuteide
vasculites sistecircmicas dermatomiosite e outras o diagnoacutestico diferencial de
LES inclui uma gama de doenccedilas infecciosas (GLADMAN 1998 BERDEN
1997 SONTHEIMER 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica
McGill (1998) relatou uma seacuterie de casos de 18 pacientes com criteacuterios
definidos para LES que depois mudaram o diagnoacutestico para Siacutendrome da
Imunodeficiecircncia Adquirida Estes pacientes apresentavam os seguintes criteacuterios
diagnoacutesticos artrite FAN anticorpos antifosfoliacutepide uacutelceras orais serosite
glomerulonefrite convulsotildees e leucopenia
25
Pernambuco (2000) relata outra seacuterie de casos de 8 pacientes com
criteacuterios definidos para LES que eram na verdade portadores de leishmaniose
visceral e que apresentaram leucopenia plaquetopenia artrite glomerulonefrite e
FAN como criteacuterios diagnoacutesticos mais comumente encontrados
Vaacuterios estudos a maioria seacuterie de casos descrevem pacientes com
diagnoacutestico de Hanseniacutease principalmente virchowiana com alta prevalecircncia dos
criteacuterios de LES como artrite rash malar FAN anticorpos antifosfoliacutepides
linfopenia e outros (SADEGHI et al 2002 MCMURRAY 2001 DANDA 2001
HUSHEIN 2001 PERNAMBUCO 2001 MARTIZUNO 2000 COSSERMELLI
1998)
Martizuno et al(2000) encontrou em uma seacuterie de casos de 50 pacientes
com hanseniacutease virchowiana em que 68 apresentavam anticoagulante luacutepico e
62 apresentavam anticorpos anticardiolipina
McMurray (2001) relata uma seacuterie de 39 casos de pacientes com
hanseniacutease virchowiana com FAN positivo em 31 sendo em metade deles
detectado antes do tratamento
Danda (2001) descreve uma seacuterie de 47 casos de pacientes com
hanseniacutease dimorfa com FAN positivo em 20 deles na ausecircncia de tratamento
Hushein (2001) analisou todos os pacientes que deram entrada durante
5 meses em 2000 em um centro de referecircncia para hanseniacutease do Paquistatildeo
detectou que das 200 admissotildees 48 pacientes apresentaram artrite (~25)
sendo metade dessas em pacientes em vigecircncia de tratamento e 90 (45)
apresentavam rash malar
26
Sadeghi et al (2002) encontrou FAN positivo em 30 de pacientes com
hanseniacutease virchowiana em fase reacional tipo 2 em uma seacuterie de 80 casos
Pernambuco (2001) realizou outro estudo em que encontrou 20 do
pacientes com hanseniacutease dimorfa com FAN positivo antes do iniacutecio de
tratamento
Cossermelli (1998) ao fazer um estudo histopatoloacutegico da membrana
sinovial de 50 pacientes com hanseniacutease multibacilar encontrou reaccedilatildeo
inflamatoacuteria em 100 deles
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto coloca que os
criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter alta prevalecircncia em regiotildees
endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil resultando em
especificidade dos criteacuterios mais baixa nessas regiotildees
Esse estudo portanto foi realizado para avaliar a prevalecircncia dos criteacuterios
diagnoacutesticos do LES em pacientes com diagnoacutestico recente de Hanseniacutease
multibacilar atendidos em um centro de referecircncia da cidade do Recife
27
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA
31 Pergunta condutora
bull Considerando-se que os criteacuterios diagnoacutesticos do Lupus Eritematoso
Sistecircmico (LES) propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
foram elaborados baseados nos perfis dos doentes dentro da populaccedilatildeo
americana onde haacute baixa prevalecircncia de doenccedilas infecciosas crocircnicas
(como a hanseniacutease) pode-se formular a seguinte pergunta qual a
prevalecircncia desses criteacuterios diagnoacutesticos em pacientes com hanseniacutease
multibacilar de regiatildeo endecircmica
32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese
bull Em locais com alta prevalecircncia de Hanseniacutease nas formas multibacilares
os criteacuterios diagnoacutesticos do LES propostos pelo ACR podem ter alta
prevalecircncia e apresentar menor especificidade para o diagnoacutestico de tal
doenccedila
28
4 OBJETIVOS
41 Geral
bull estabelecer a prevalecircncia de cada um dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES
propostos pelo ACR em 1997 em pacientes com diagnoacutestico recente de
hanseniacutease multibacilar
42 Especiacuteficos
bull avaliar a especificidade dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR em 1997 entre paciente com hanseniacutease multibacilar
bull avaliar o nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos para LES em pacientes com
diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
bull detectar o nuacutemero de diagnoacutesticos falso-positivos para LES atraveacutes dos
criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1997 (4 ou mais) entre
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
29
5 PACIENTES E MEacuteTODOS
51 Desenho do estudo
Foi realizado um estudo de prevalecircncia onde foram aplicados os
criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em
1997 nos pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de hanseniacutease
multibacilar aleacutem de calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos
criteacuterios nesse grupo de doentes
52 Local do estudo
O local de estudo foi a Cliacutenica Dermatoloacutegica da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE) Recife Brasil que eacute considerado centro de
referecircncia para diagnoacutestico e tratamento de hanseniacutease
30
53 Populaccedilatildeo alvo
Foi definida como populaccedilatildeo alvo os indiviacuteduos com hanseniacutease
que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease da Cliacutenica Dermatoloacutegica da
UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados (maio a dezembro de 2005) que
preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
54 Tipo de amostragem
A amostra foi natildeo-probabiliacutestica natildeo-aleatoacuteria de conveniecircncia por
ter sido obtida em centro de referecircncia para diagnoacutestico e tratamento da
hanseniacutease doenccedila escolhida como tema do presente trabalho
55 Caacutelculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se o programa Epi-
Info versatildeo 604d admitindo-se niacutevel de significacircncia de 005 poder de prova de
80 e prevalecircncia de falso-positivos de 10 (DANDA 2001) obtendo-se um total
de 100 pacientes Calculou-se associaccedilatildeo entre criteacuterios diagnoacutesticos utilizando-
se o teste de qui-quadrado
31
56 Sujeitos da pesquisa
Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que
obedeceram aos criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
561 Criteacuterios de inclusatildeo
Pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease
multibacilar baseado com o iacutendice baciloscoacutepico maior que zero
que aceitaram participar do estudo assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 1) Para a inclusatildeo na
pesquisa todos os pacientes foram examinados pelo pesquisador
562 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com diagnoacutestico preacutevio de doenccedila auto-imune
Com diagnoacutestico preacutevio de hanseniacutease
32
Com diagnoacutestico atual de hanseniacutease poreacutem com tratamento
iniciado haacute mais de 6 meses periacuteodo apoacutes o qual se inic com maior
frequumlecircncia os estados reacionais secundaacuterios ao tratamento
Em gravidez e puerpeacuterio
Com idade menor que 18 e maior que 60 anos
57 Meacutetodos
571 Baciloscopia
Todos os pacientes que deram entrada no ambulatoacuterio de
dermatologia da UFPE fizeram baciloscopia em laboratoacuterio do proacuteprio setor onde
foram submetidos agrave coleta de transudato obtido por punccedilatildeo perifeacuterica nos dois
loacutebulos auriculares cotovelos e lesotildees suspeitas sobre lacircmina de vidro de 26 mm
x 76 mm apoacutes ter sido feita a identificaccedilatildeo do paciente por seu nuacutemero de
registro na parte fosca da lacircmina
O material foi fixado pelo calor em chama direta procedendo-se a
seguir a coloraccedilatildeo pelo meacutetodo de Ziehl-Nielsen Seguiu-se a observaccedilatildeo de no
miacutenimo 50 campos em microscoacutepio oacuteptico de campo claro com aumento de 400
vezes Os pacientes com baciloscopia positiva foram incluiacutedos na pesquisa
33
572 Testes laboratoriais
Hemograma (meacutetodo automatizado ndash ADVIA 120 Bayer)
Sumaacuterio de Urina (Fitas Multistix ndash Bayer)
FAN realizado por imunofluorescecircncia indireta tendo como substrato as
ceacutelulas do tipo Hep-2 conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-DNA dupla heacutelice realizado por imunofluorescecircncia indireta com
substrato Chritidia lucilae conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-Sm ndash realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem)
Anticorpos Anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio
(ELISA) (Hemagem)
Ensaio para detecccedilatildeo do Anticoagulante luacutepico trifaacutesico ndash STA COMPACT
(STAGO)
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
9 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
SUMAacuteRIO
LISTA DE TABELAS 12 LISTA DE GRAacuteFICOS 12 LISTA DE QUADROS 13 LISTA DE ABREVIATURAS 14
1 INTRODUCcedilAtildeO 15 2 REVISAtildeO DA LITERATURA 18
21 A Hanseniacutease 18 22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico 21 23 Diagnoacutestico diferencial do LES 24
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA 27 31 Pergunta condutora 27 32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese 27
4 OBJETIVOS 28 41 Geral 28 42 Especiacuteficos 28
5 PACIENTES E MEacuteTODOS 29 51 Desenho do estudo 29 52 Local do estudo 29 53 Populaccedilatildeo alvo 30 54 Tipo de amostragem 30 55 Caacutelculo do tamanho da amostra 30 56 Sujeitos da pesquisa 31
561 Criteacuterios de inclusatildeo 31 562 Criteacuterios de exclusatildeo 31
57 Meacutetodos 32 571 Baciloscopia 32 572 Testes laboratoriais 33
58 Coleta dos dados 34 59 Processamento e anaacutelise dos dados 34 510 Consideraccedilotildees eacuteticas 35
6 RESULTADOS 36 7 DISCUSSAtildeO 41 8 CONCLUSOtildeES 47 9 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 48 10 ANEXOS 52
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 53 102 ANEXO 2 - Questionaacuterio 56 103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa da Universidade Federal de Pernambuco 58
1 INTRODUCcedilAtildeO
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria crocircnica
que acomete muacuteltiplos oacutergatildeos ou sistemas Sua etiologia eacute multifatorial com
participaccedilatildeo de fatores geneacuteticos e ambientais e sua patogenia envolve
desequiliacutebrio do sistema imunoloacutegico com presenccedila de auto-anticorpos dirigidos
principalmente contra antiacutegenos nucleares alguns dos quais participam da lesatildeo
tecidual imunologicamente mediada (PISETSKY 1997) As manifestaccedilotildees
cliacutenicas satildeo polimoacuterficas e costumam ter evoluccedilatildeo crocircnica com fases de
exacerbaccedilotildees e periacuteodos de remissotildees Acomete principalmente mulheres jovens
e seu prognoacutestico tem melhorado muito nas uacuteltimas deacutecadas com o advento de
novas drogas imunossupressoras e imunomoduladoras cada vez com menor
efeito toacutexico (PETRI 2002)
O LES natildeo apresenta manifestaccedilatildeo cliacutenica patognomocircnica ou teste
laboratorial sensiacutevel e especiacutefico o suficiente para gerar um diagnoacutestico definitivo
ademais o diagnoacutestico de LES eacute dificultado pela sua grande variedade de
apresentaccedilotildees Deve-se suspeitar desse diagnoacutestico em pacientes com algumas
manifestaccedilotildees como lesotildees cutacircneas sugestivas ou comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos ou com queixas gerais sem causa aparente como febre astenia
e perda de peso e que apresentem anticorpos antinucleares (GLADMAN 1999)
Para o diagnoacutestico satildeo utilizados mundialmente os criteacuterios propostos pelo
Coleacutegio Americano de Reumatologia (ACR) realizados em 1982 e modificados
16
em 1997 (Quadro 1) A presenccedila de quatro ou mais destes criteacuterios tem
sensibilidade e especificidade de 96 Na presenccedila de 3 criteacuterios o paciente tem
LES provaacutevel e de 2 criteacuterio LES possiacutevel (TAN et al 1982 e HOCHBERG
1997)
Quadro 1 ndash Criteacuterios para o diagnoacutestico de LES pro postos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
1 Lesatildeo discoacuteide
2 Eritema malar
3 Artrite natildeo erosiva
4 Fotossensibilidade
5 Uacutelcera de mucosa oral ou nasal
6 Pericardite ou pleuris
7 Comprometimento neuroloacutegico psicose ou convulsatildeo
8 Comprometimento renal sumaacuterio de proteinuacuteria gt 05g24h ou cilindruacuteria
anormal
9 Comprometimento hematoloacutegico anemia hemoliacutetica leucopenia lt 4000
linfopenia lt 1500 celmm3 eou plaquetopenia lt 100000
10 Anticorpo antinuclear (FAN) positivo
11 Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide (AAF) anti-Sm eou anti-DNA nativo
positivos
Esses criteacuterios segundo o ACR devem ser aplicados com cuidado ou
restriccedilatildeo a indiviacuteduos em vigecircncia de doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos
17
ou hidoeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possam levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica jaacute que os criteacuterios
diagnoacutesticos podem estar presentes isolados ou natildeo em um nuacutemero grande de
outras enfermidades principalmente a Hanseniacutease nas formas multibacilares
(RASARATNAM 1988)
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto
coloca que os criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter especificidade mais
baixa em regiotildees endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil
Diante disso devido agrave alta prevalecircncia de alguns criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar que podem apresentar
sintomatologia semelhante e considerando-se o estado de Pernambuco como
regiatildeo hiperendecircmica propocircs-se estudar atraveacutes dessa pequisa o perfil dos
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar com relaccedilatildeo ao
quadro cliacutenico-laboratorial do LES
18
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 A Hanseniacutease
A hanseniacutease eacute uma doenccedila infecto-contagiosa de evoluccedilatildeo crocircnica
causada pelo Mycobacterium leprae bacilo aacutelcool-aacutecido resistente com tropismo
para as ceacutelulas de Schwann e para o sistema retiacuteculo-endotelial que acomete
principalmente pele e tecido nervoso perifeacuterico (TALHARI NEVES 1997)
O Brasil ocupa a segunda colocaccedilatildeo mundial no nuacutemero de casos
de hanseniacutease soacute perdendo para a Iacutendia sendo que nas Ameacutericas
aproximadamente 94 dos casos novos de hanseniacutease satildeo notificados no Brasil
(ARAUacuteJO 2003) Dentro do territoacuterio brasileiro os niacuteveis de prevalecircncia satildeo
variaacuteveis atingindo niacuteveis elevados nas regiotildees Centro-Oeste (117 casos10000
habitantes) Norte (87 casos10000 habitantes) e no Nordeste (6 casos10000
habitantes) com maiores iacutendices no Piauiacute (166 casos10000 habitantes) e
Pernambuco (85 casos10000 habitantes) conforme dados do Ministeacuterio da
Sauacutede do ano de 2002 Na Regiatildeo Metropolitana de Recife a prevalecircncia fica em
torno de 15810000 habitantes em 2003 o que configura de acordo com os
paracircmetros do Ministeacuterio da Sauacutede uma regiatildeo hiperendecircmica (detecccedilatildeo igual ou
superior a 40 casos10000 habitantes) (BRASIL 2003)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem como meta uma
prevalecircncia menor que 110000 habitantes taxa esta determinante para a
19
hanseniacutease deixar de ser um problema de sauacutede puacuteblica (RINALDI 2005) A
OMS tinha uma meta de reduccedilatildeo da prevalecircncia da hanseniacutease de
aproximadamente 1210000 habitantes em 1985 para 110000 habitantes em
2002 Dos 122 paiacuteses nos quais a hanseniacutease era considerada endecircmica em
1985 112 alcanccedilaram essa taxa de eliminaccedilatildeo poreacutem o Brasil ainda integra o
grupo dos dez paiacuteses que natildeo alcanccedilaram essa meta mantendo uma prevalecircncia
de 4210000 habitantes em 2004 (WHO 2004)
Estudos recentes demonstram que a hanseniacutease vem diminuindo
sua prevalecircncia em todo o mundo poreacutem vem aumentando sua incidecircncia Esse
incremento pode ser decorrente do aumento das campanhas de detecccedilatildeo e da
expansatildeo geograacutefica de cobertura dos serviccedilos de sauacutede para o tratamento da
hanseniacutease nos paiacuteses endecircmicos (LOCKWOOD 2002 SCHELLA 2004)
A hanseniacutease pode ser classificada em 4 formas cliacutenicas
indeterminada tuberculoacuteide dimorfa e virchowiana sendo as duas primeiras
paucibacilares (baciloscopia negativa) e as duas uacuteltimas multibacilares
(baciloscopia positiva) (SAMPAIO RIVITTI 2001)
Aleacutem das apresentaccedilotildees cliacutenicas claacutessicas com acometimento
cutacircneo e neuroloacutegico perifeacuterico a hanseniacutease pode apresentar quadros cliacutenicos
de caraacuteter auto-agressivo promovidos por formaccedilatildeo e depoacutesito de
imunocomplexos em estruturas do proacuteprio organismo Essas situaccedilotildees satildeo
denominadas estados reacionais do tipo 2 e podem aparecer em pacientes
hansenianos nas formas multibacilares (FOSS 1999)
20
Os estados reacionais do tipo 2 podem ser provocados por iniacutecio de
tratamento poreacutem podem tambeacutem surgir antes ou apoacutes o teacutermino do mesmo
desencadeado por situaccedilotildees diversas (MURTHY 2004) (Quadro 2)
Quadro 2 Fatores desencadeantes do estado reaciona l do tipo 2 Gravidez
Puberdade
Infecccedilotildees Intercorrentes
Estresse emocional
Vacinaccedilatildeo
Tratamento especiacutefico
Essas fases reacionais do tipo 2 possuem quadros cliacutenicos variados
a depender do oacutergatildeo em que houve depoacutesito do imunocomplexo formado como
eritema nodoso artrite febre vasculite cutacircnea fotossensibilidade hiperemia
cutacircnea orquiepididimite glomerulonefrite pericardite pleurite ou aparecimento
de auto-anticorpos seacutericos entre diversos outros (MATSUO 2005)
21
22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria
crocircnica multissistecircmica de causa desconhecida e de natureza auto-imune
caracterizada pela presenccedila de diversos auto-anticorpos Evolui com
manifestaccedilotildees cliacutenicas polimoacuterficas com periacuteodos de exacerbaccedilotildees e
remissotildees De etiologia natildeo esclarecida o desenvolvimento da doenccedila estaacute
ligado agrave predisposiccedilatildeo geneacutetica e aos fatores ambientais como luz ultravioleta
e alguns medicamentos (GLADMAN 1998 BERDEN 1997 SONTHEIMER
1997)
O LES eacute uma doenccedila rara incidindo mais frequumlentemente em
mulheres jovens ou seja na fase reprodutiva numa proporccedilatildeo de nove a dez
mulheres para um homem e com prevalecircncia variando de 14 a 50100000
habitantes em estudos norte-americanos A doenccedila pode ocorrer em todas as
raccedilas e em todas as partes do mundo (LAHITA 1997)
Na praacutetica costuma-se estabelecer o diagnoacutestico de LES utilizando
os criteacuterios de classificaccedilatildeo propostos pelo Coleacutegio Americano de
Reumatologia (ACR) que se baseia na presenccedila de pelo menos quatro
criteacuterios dos onze descritos a seguir (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
22
Quadro 3 Descriccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos prop ostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997 Eritema malar lesatildeo eritematosa fixa em regiatildeo malar plana ou em relevo
Lesatildeo discoacuteide lesatildeo eritematosa infiltrada com escamas queratoacuteticas
aderidas e tampotildees foliculares que evolui com cicatriz atroacutefica e discromia
Fotossensibilidade exantema cutacircneo como reaccedilatildeo natildeo usual agrave exposiccedilatildeo agrave
luz solar de acordo com a histoacuteria do paciente ou conforme observado pelo
meacutedico
Uacutelceras oraisnasais uacutelceras orais ou nasofariacutengeas usualmente indolores
observadas pelo meacutedico
Artrite artrite natildeo erosiva envolvendo duas ou mais articulaccedilotildees articular
Serosite pleuris (caracterizada por histoacuteria convincente de dor pleuriacutetica ou
atrito auscultado pelo meacutedico ou evidecircncia de derrame pleural) ou pericardite
(documentado por eletrocardiograma atrito ou evidecircncia de derrame
pericaacuterdico)
Comprometimento renal proteinuacuteria persistente (gt 05 gdia ou 3+) ou
cilindruacuteria anormal
Alteraccedilotildees neuroloacutegicas convulsatildeo (na ausecircncia de outra causa) ou psicose
(na ausecircncia de outra causa)
Alteraccedilotildees hematoloacutegicas
- anemia hemoliacutetica com reticulocitose
- leucopenia (menor que 4000 leucoacutecitosml)
- linfopenia (menor que 1500 linfoacutecitosml)
23
- plaquetopenia (menor que 100000 plaquetasml)
Alteraccedilotildees imunoloacutegicas
1) Anticorpo anti-DNA nativo
2) Anticorpo anti-Sm
3) Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide baseado em
a) niacuteveis elevados de IgG ou IgM anticardiolipina
b) teste positivo para anticoagulante luacutepico
c) teste falso positivo para siacutefilis (VDRL)
Anticorpos antinucleares (FAN) tiacutetulo anormal de anticorpo anti-nuclear por
imunofluorescecircncia indireta ou meacutetodo equivalente em qualquer eacutepoca e na
ausecircncia de drogas conhecidas por estarem associadas agrave siacutendrome do luacutepus
induzido por drogas
Estes criteacuterios foram desenvolvidos com o objetivo de uniformizar a
definiccedilatildeo de LES e deve-se lembrar que os mesmos devem ser aplicados com
restriccedilatildeo em indiviacuteduos com doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos ou
hidroeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possa levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (HOCHBERG 1997)
A avaliaccedilatildeo laboratorial reforccedila o diagnoacutestico quando se observar
alteraccedilotildees tais como leucopenia anemia linfopenia plaquetopenia e
alteraccedilotildees do sedimento urinaacuterio De particular importacircncia para o diagnoacutestico
de LES eacute a pesquisa de anticorpos ou fatores antinucleares (FAN) por
imunofluorescecircncia indireta (IFI) utilizando como substrato as ceacutelulas HEp-2
24
conforme proposta do II Consenso Brasileiro sobre laudos de FAN A
positividade desse teste embora natildeo especiacutefico para o diagnoacutestico de LES
serve como triagem em virtude de sua alta sensibilidade (maior que 95) e
alto valor preditivo negativo A pesquisa de anticorpos como anti-DNA nativo
anti-Sm pode contribuir para melhor caracterizaccedilatildeo laboratorial do quadro
Por outro lado a negatividade do FAN dispensaria a pesquisa desses auto-
anticorpos (SATO 2002)
23 Diagnoacutestico diferencial do LES
Aleacutem de inuacutemeras doenccedilas auto-imunes como artrite reumatoacuteide
vasculites sistecircmicas dermatomiosite e outras o diagnoacutestico diferencial de
LES inclui uma gama de doenccedilas infecciosas (GLADMAN 1998 BERDEN
1997 SONTHEIMER 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica
McGill (1998) relatou uma seacuterie de casos de 18 pacientes com criteacuterios
definidos para LES que depois mudaram o diagnoacutestico para Siacutendrome da
Imunodeficiecircncia Adquirida Estes pacientes apresentavam os seguintes criteacuterios
diagnoacutesticos artrite FAN anticorpos antifosfoliacutepide uacutelceras orais serosite
glomerulonefrite convulsotildees e leucopenia
25
Pernambuco (2000) relata outra seacuterie de casos de 8 pacientes com
criteacuterios definidos para LES que eram na verdade portadores de leishmaniose
visceral e que apresentaram leucopenia plaquetopenia artrite glomerulonefrite e
FAN como criteacuterios diagnoacutesticos mais comumente encontrados
Vaacuterios estudos a maioria seacuterie de casos descrevem pacientes com
diagnoacutestico de Hanseniacutease principalmente virchowiana com alta prevalecircncia dos
criteacuterios de LES como artrite rash malar FAN anticorpos antifosfoliacutepides
linfopenia e outros (SADEGHI et al 2002 MCMURRAY 2001 DANDA 2001
HUSHEIN 2001 PERNAMBUCO 2001 MARTIZUNO 2000 COSSERMELLI
1998)
Martizuno et al(2000) encontrou em uma seacuterie de casos de 50 pacientes
com hanseniacutease virchowiana em que 68 apresentavam anticoagulante luacutepico e
62 apresentavam anticorpos anticardiolipina
McMurray (2001) relata uma seacuterie de 39 casos de pacientes com
hanseniacutease virchowiana com FAN positivo em 31 sendo em metade deles
detectado antes do tratamento
Danda (2001) descreve uma seacuterie de 47 casos de pacientes com
hanseniacutease dimorfa com FAN positivo em 20 deles na ausecircncia de tratamento
Hushein (2001) analisou todos os pacientes que deram entrada durante
5 meses em 2000 em um centro de referecircncia para hanseniacutease do Paquistatildeo
detectou que das 200 admissotildees 48 pacientes apresentaram artrite (~25)
sendo metade dessas em pacientes em vigecircncia de tratamento e 90 (45)
apresentavam rash malar
26
Sadeghi et al (2002) encontrou FAN positivo em 30 de pacientes com
hanseniacutease virchowiana em fase reacional tipo 2 em uma seacuterie de 80 casos
Pernambuco (2001) realizou outro estudo em que encontrou 20 do
pacientes com hanseniacutease dimorfa com FAN positivo antes do iniacutecio de
tratamento
Cossermelli (1998) ao fazer um estudo histopatoloacutegico da membrana
sinovial de 50 pacientes com hanseniacutease multibacilar encontrou reaccedilatildeo
inflamatoacuteria em 100 deles
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto coloca que os
criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter alta prevalecircncia em regiotildees
endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil resultando em
especificidade dos criteacuterios mais baixa nessas regiotildees
Esse estudo portanto foi realizado para avaliar a prevalecircncia dos criteacuterios
diagnoacutesticos do LES em pacientes com diagnoacutestico recente de Hanseniacutease
multibacilar atendidos em um centro de referecircncia da cidade do Recife
27
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA
31 Pergunta condutora
bull Considerando-se que os criteacuterios diagnoacutesticos do Lupus Eritematoso
Sistecircmico (LES) propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
foram elaborados baseados nos perfis dos doentes dentro da populaccedilatildeo
americana onde haacute baixa prevalecircncia de doenccedilas infecciosas crocircnicas
(como a hanseniacutease) pode-se formular a seguinte pergunta qual a
prevalecircncia desses criteacuterios diagnoacutesticos em pacientes com hanseniacutease
multibacilar de regiatildeo endecircmica
32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese
bull Em locais com alta prevalecircncia de Hanseniacutease nas formas multibacilares
os criteacuterios diagnoacutesticos do LES propostos pelo ACR podem ter alta
prevalecircncia e apresentar menor especificidade para o diagnoacutestico de tal
doenccedila
28
4 OBJETIVOS
41 Geral
bull estabelecer a prevalecircncia de cada um dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES
propostos pelo ACR em 1997 em pacientes com diagnoacutestico recente de
hanseniacutease multibacilar
42 Especiacuteficos
bull avaliar a especificidade dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR em 1997 entre paciente com hanseniacutease multibacilar
bull avaliar o nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos para LES em pacientes com
diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
bull detectar o nuacutemero de diagnoacutesticos falso-positivos para LES atraveacutes dos
criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1997 (4 ou mais) entre
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
29
5 PACIENTES E MEacuteTODOS
51 Desenho do estudo
Foi realizado um estudo de prevalecircncia onde foram aplicados os
criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em
1997 nos pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de hanseniacutease
multibacilar aleacutem de calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos
criteacuterios nesse grupo de doentes
52 Local do estudo
O local de estudo foi a Cliacutenica Dermatoloacutegica da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE) Recife Brasil que eacute considerado centro de
referecircncia para diagnoacutestico e tratamento de hanseniacutease
30
53 Populaccedilatildeo alvo
Foi definida como populaccedilatildeo alvo os indiviacuteduos com hanseniacutease
que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease da Cliacutenica Dermatoloacutegica da
UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados (maio a dezembro de 2005) que
preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
54 Tipo de amostragem
A amostra foi natildeo-probabiliacutestica natildeo-aleatoacuteria de conveniecircncia por
ter sido obtida em centro de referecircncia para diagnoacutestico e tratamento da
hanseniacutease doenccedila escolhida como tema do presente trabalho
55 Caacutelculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se o programa Epi-
Info versatildeo 604d admitindo-se niacutevel de significacircncia de 005 poder de prova de
80 e prevalecircncia de falso-positivos de 10 (DANDA 2001) obtendo-se um total
de 100 pacientes Calculou-se associaccedilatildeo entre criteacuterios diagnoacutesticos utilizando-
se o teste de qui-quadrado
31
56 Sujeitos da pesquisa
Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que
obedeceram aos criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
561 Criteacuterios de inclusatildeo
Pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease
multibacilar baseado com o iacutendice baciloscoacutepico maior que zero
que aceitaram participar do estudo assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 1) Para a inclusatildeo na
pesquisa todos os pacientes foram examinados pelo pesquisador
562 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com diagnoacutestico preacutevio de doenccedila auto-imune
Com diagnoacutestico preacutevio de hanseniacutease
32
Com diagnoacutestico atual de hanseniacutease poreacutem com tratamento
iniciado haacute mais de 6 meses periacuteodo apoacutes o qual se inic com maior
frequumlecircncia os estados reacionais secundaacuterios ao tratamento
Em gravidez e puerpeacuterio
Com idade menor que 18 e maior que 60 anos
57 Meacutetodos
571 Baciloscopia
Todos os pacientes que deram entrada no ambulatoacuterio de
dermatologia da UFPE fizeram baciloscopia em laboratoacuterio do proacuteprio setor onde
foram submetidos agrave coleta de transudato obtido por punccedilatildeo perifeacuterica nos dois
loacutebulos auriculares cotovelos e lesotildees suspeitas sobre lacircmina de vidro de 26 mm
x 76 mm apoacutes ter sido feita a identificaccedilatildeo do paciente por seu nuacutemero de
registro na parte fosca da lacircmina
O material foi fixado pelo calor em chama direta procedendo-se a
seguir a coloraccedilatildeo pelo meacutetodo de Ziehl-Nielsen Seguiu-se a observaccedilatildeo de no
miacutenimo 50 campos em microscoacutepio oacuteptico de campo claro com aumento de 400
vezes Os pacientes com baciloscopia positiva foram incluiacutedos na pesquisa
33
572 Testes laboratoriais
Hemograma (meacutetodo automatizado ndash ADVIA 120 Bayer)
Sumaacuterio de Urina (Fitas Multistix ndash Bayer)
FAN realizado por imunofluorescecircncia indireta tendo como substrato as
ceacutelulas do tipo Hep-2 conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-DNA dupla heacutelice realizado por imunofluorescecircncia indireta com
substrato Chritidia lucilae conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-Sm ndash realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem)
Anticorpos Anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio
(ELISA) (Hemagem)
Ensaio para detecccedilatildeo do Anticoagulante luacutepico trifaacutesico ndash STA COMPACT
(STAGO)
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
9 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de poliacuteticas de sauacutede Departamento de atenccedilatildeo Baacutesica Guia de Controle da Hanseniacutease Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede ndash 1 ed Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2002
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
1 INTRODUCcedilAtildeO
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria crocircnica
que acomete muacuteltiplos oacutergatildeos ou sistemas Sua etiologia eacute multifatorial com
participaccedilatildeo de fatores geneacuteticos e ambientais e sua patogenia envolve
desequiliacutebrio do sistema imunoloacutegico com presenccedila de auto-anticorpos dirigidos
principalmente contra antiacutegenos nucleares alguns dos quais participam da lesatildeo
tecidual imunologicamente mediada (PISETSKY 1997) As manifestaccedilotildees
cliacutenicas satildeo polimoacuterficas e costumam ter evoluccedilatildeo crocircnica com fases de
exacerbaccedilotildees e periacuteodos de remissotildees Acomete principalmente mulheres jovens
e seu prognoacutestico tem melhorado muito nas uacuteltimas deacutecadas com o advento de
novas drogas imunossupressoras e imunomoduladoras cada vez com menor
efeito toacutexico (PETRI 2002)
O LES natildeo apresenta manifestaccedilatildeo cliacutenica patognomocircnica ou teste
laboratorial sensiacutevel e especiacutefico o suficiente para gerar um diagnoacutestico definitivo
ademais o diagnoacutestico de LES eacute dificultado pela sua grande variedade de
apresentaccedilotildees Deve-se suspeitar desse diagnoacutestico em pacientes com algumas
manifestaccedilotildees como lesotildees cutacircneas sugestivas ou comprometimento de
muacuteltiplos oacutergatildeos ou com queixas gerais sem causa aparente como febre astenia
e perda de peso e que apresentem anticorpos antinucleares (GLADMAN 1999)
Para o diagnoacutestico satildeo utilizados mundialmente os criteacuterios propostos pelo
Coleacutegio Americano de Reumatologia (ACR) realizados em 1982 e modificados
16
em 1997 (Quadro 1) A presenccedila de quatro ou mais destes criteacuterios tem
sensibilidade e especificidade de 96 Na presenccedila de 3 criteacuterios o paciente tem
LES provaacutevel e de 2 criteacuterio LES possiacutevel (TAN et al 1982 e HOCHBERG
1997)
Quadro 1 ndash Criteacuterios para o diagnoacutestico de LES pro postos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
1 Lesatildeo discoacuteide
2 Eritema malar
3 Artrite natildeo erosiva
4 Fotossensibilidade
5 Uacutelcera de mucosa oral ou nasal
6 Pericardite ou pleuris
7 Comprometimento neuroloacutegico psicose ou convulsatildeo
8 Comprometimento renal sumaacuterio de proteinuacuteria gt 05g24h ou cilindruacuteria
anormal
9 Comprometimento hematoloacutegico anemia hemoliacutetica leucopenia lt 4000
linfopenia lt 1500 celmm3 eou plaquetopenia lt 100000
10 Anticorpo antinuclear (FAN) positivo
11 Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide (AAF) anti-Sm eou anti-DNA nativo
positivos
Esses criteacuterios segundo o ACR devem ser aplicados com cuidado ou
restriccedilatildeo a indiviacuteduos em vigecircncia de doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos
17
ou hidoeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possam levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica jaacute que os criteacuterios
diagnoacutesticos podem estar presentes isolados ou natildeo em um nuacutemero grande de
outras enfermidades principalmente a Hanseniacutease nas formas multibacilares
(RASARATNAM 1988)
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto
coloca que os criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter especificidade mais
baixa em regiotildees endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil
Diante disso devido agrave alta prevalecircncia de alguns criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar que podem apresentar
sintomatologia semelhante e considerando-se o estado de Pernambuco como
regiatildeo hiperendecircmica propocircs-se estudar atraveacutes dessa pequisa o perfil dos
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar com relaccedilatildeo ao
quadro cliacutenico-laboratorial do LES
18
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 A Hanseniacutease
A hanseniacutease eacute uma doenccedila infecto-contagiosa de evoluccedilatildeo crocircnica
causada pelo Mycobacterium leprae bacilo aacutelcool-aacutecido resistente com tropismo
para as ceacutelulas de Schwann e para o sistema retiacuteculo-endotelial que acomete
principalmente pele e tecido nervoso perifeacuterico (TALHARI NEVES 1997)
O Brasil ocupa a segunda colocaccedilatildeo mundial no nuacutemero de casos
de hanseniacutease soacute perdendo para a Iacutendia sendo que nas Ameacutericas
aproximadamente 94 dos casos novos de hanseniacutease satildeo notificados no Brasil
(ARAUacuteJO 2003) Dentro do territoacuterio brasileiro os niacuteveis de prevalecircncia satildeo
variaacuteveis atingindo niacuteveis elevados nas regiotildees Centro-Oeste (117 casos10000
habitantes) Norte (87 casos10000 habitantes) e no Nordeste (6 casos10000
habitantes) com maiores iacutendices no Piauiacute (166 casos10000 habitantes) e
Pernambuco (85 casos10000 habitantes) conforme dados do Ministeacuterio da
Sauacutede do ano de 2002 Na Regiatildeo Metropolitana de Recife a prevalecircncia fica em
torno de 15810000 habitantes em 2003 o que configura de acordo com os
paracircmetros do Ministeacuterio da Sauacutede uma regiatildeo hiperendecircmica (detecccedilatildeo igual ou
superior a 40 casos10000 habitantes) (BRASIL 2003)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem como meta uma
prevalecircncia menor que 110000 habitantes taxa esta determinante para a
19
hanseniacutease deixar de ser um problema de sauacutede puacuteblica (RINALDI 2005) A
OMS tinha uma meta de reduccedilatildeo da prevalecircncia da hanseniacutease de
aproximadamente 1210000 habitantes em 1985 para 110000 habitantes em
2002 Dos 122 paiacuteses nos quais a hanseniacutease era considerada endecircmica em
1985 112 alcanccedilaram essa taxa de eliminaccedilatildeo poreacutem o Brasil ainda integra o
grupo dos dez paiacuteses que natildeo alcanccedilaram essa meta mantendo uma prevalecircncia
de 4210000 habitantes em 2004 (WHO 2004)
Estudos recentes demonstram que a hanseniacutease vem diminuindo
sua prevalecircncia em todo o mundo poreacutem vem aumentando sua incidecircncia Esse
incremento pode ser decorrente do aumento das campanhas de detecccedilatildeo e da
expansatildeo geograacutefica de cobertura dos serviccedilos de sauacutede para o tratamento da
hanseniacutease nos paiacuteses endecircmicos (LOCKWOOD 2002 SCHELLA 2004)
A hanseniacutease pode ser classificada em 4 formas cliacutenicas
indeterminada tuberculoacuteide dimorfa e virchowiana sendo as duas primeiras
paucibacilares (baciloscopia negativa) e as duas uacuteltimas multibacilares
(baciloscopia positiva) (SAMPAIO RIVITTI 2001)
Aleacutem das apresentaccedilotildees cliacutenicas claacutessicas com acometimento
cutacircneo e neuroloacutegico perifeacuterico a hanseniacutease pode apresentar quadros cliacutenicos
de caraacuteter auto-agressivo promovidos por formaccedilatildeo e depoacutesito de
imunocomplexos em estruturas do proacuteprio organismo Essas situaccedilotildees satildeo
denominadas estados reacionais do tipo 2 e podem aparecer em pacientes
hansenianos nas formas multibacilares (FOSS 1999)
20
Os estados reacionais do tipo 2 podem ser provocados por iniacutecio de
tratamento poreacutem podem tambeacutem surgir antes ou apoacutes o teacutermino do mesmo
desencadeado por situaccedilotildees diversas (MURTHY 2004) (Quadro 2)
Quadro 2 Fatores desencadeantes do estado reaciona l do tipo 2 Gravidez
Puberdade
Infecccedilotildees Intercorrentes
Estresse emocional
Vacinaccedilatildeo
Tratamento especiacutefico
Essas fases reacionais do tipo 2 possuem quadros cliacutenicos variados
a depender do oacutergatildeo em que houve depoacutesito do imunocomplexo formado como
eritema nodoso artrite febre vasculite cutacircnea fotossensibilidade hiperemia
cutacircnea orquiepididimite glomerulonefrite pericardite pleurite ou aparecimento
de auto-anticorpos seacutericos entre diversos outros (MATSUO 2005)
21
22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria
crocircnica multissistecircmica de causa desconhecida e de natureza auto-imune
caracterizada pela presenccedila de diversos auto-anticorpos Evolui com
manifestaccedilotildees cliacutenicas polimoacuterficas com periacuteodos de exacerbaccedilotildees e
remissotildees De etiologia natildeo esclarecida o desenvolvimento da doenccedila estaacute
ligado agrave predisposiccedilatildeo geneacutetica e aos fatores ambientais como luz ultravioleta
e alguns medicamentos (GLADMAN 1998 BERDEN 1997 SONTHEIMER
1997)
O LES eacute uma doenccedila rara incidindo mais frequumlentemente em
mulheres jovens ou seja na fase reprodutiva numa proporccedilatildeo de nove a dez
mulheres para um homem e com prevalecircncia variando de 14 a 50100000
habitantes em estudos norte-americanos A doenccedila pode ocorrer em todas as
raccedilas e em todas as partes do mundo (LAHITA 1997)
Na praacutetica costuma-se estabelecer o diagnoacutestico de LES utilizando
os criteacuterios de classificaccedilatildeo propostos pelo Coleacutegio Americano de
Reumatologia (ACR) que se baseia na presenccedila de pelo menos quatro
criteacuterios dos onze descritos a seguir (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
22
Quadro 3 Descriccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos prop ostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997 Eritema malar lesatildeo eritematosa fixa em regiatildeo malar plana ou em relevo
Lesatildeo discoacuteide lesatildeo eritematosa infiltrada com escamas queratoacuteticas
aderidas e tampotildees foliculares que evolui com cicatriz atroacutefica e discromia
Fotossensibilidade exantema cutacircneo como reaccedilatildeo natildeo usual agrave exposiccedilatildeo agrave
luz solar de acordo com a histoacuteria do paciente ou conforme observado pelo
meacutedico
Uacutelceras oraisnasais uacutelceras orais ou nasofariacutengeas usualmente indolores
observadas pelo meacutedico
Artrite artrite natildeo erosiva envolvendo duas ou mais articulaccedilotildees articular
Serosite pleuris (caracterizada por histoacuteria convincente de dor pleuriacutetica ou
atrito auscultado pelo meacutedico ou evidecircncia de derrame pleural) ou pericardite
(documentado por eletrocardiograma atrito ou evidecircncia de derrame
pericaacuterdico)
Comprometimento renal proteinuacuteria persistente (gt 05 gdia ou 3+) ou
cilindruacuteria anormal
Alteraccedilotildees neuroloacutegicas convulsatildeo (na ausecircncia de outra causa) ou psicose
(na ausecircncia de outra causa)
Alteraccedilotildees hematoloacutegicas
- anemia hemoliacutetica com reticulocitose
- leucopenia (menor que 4000 leucoacutecitosml)
- linfopenia (menor que 1500 linfoacutecitosml)
23
- plaquetopenia (menor que 100000 plaquetasml)
Alteraccedilotildees imunoloacutegicas
1) Anticorpo anti-DNA nativo
2) Anticorpo anti-Sm
3) Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide baseado em
a) niacuteveis elevados de IgG ou IgM anticardiolipina
b) teste positivo para anticoagulante luacutepico
c) teste falso positivo para siacutefilis (VDRL)
Anticorpos antinucleares (FAN) tiacutetulo anormal de anticorpo anti-nuclear por
imunofluorescecircncia indireta ou meacutetodo equivalente em qualquer eacutepoca e na
ausecircncia de drogas conhecidas por estarem associadas agrave siacutendrome do luacutepus
induzido por drogas
Estes criteacuterios foram desenvolvidos com o objetivo de uniformizar a
definiccedilatildeo de LES e deve-se lembrar que os mesmos devem ser aplicados com
restriccedilatildeo em indiviacuteduos com doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos ou
hidroeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possa levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (HOCHBERG 1997)
A avaliaccedilatildeo laboratorial reforccedila o diagnoacutestico quando se observar
alteraccedilotildees tais como leucopenia anemia linfopenia plaquetopenia e
alteraccedilotildees do sedimento urinaacuterio De particular importacircncia para o diagnoacutestico
de LES eacute a pesquisa de anticorpos ou fatores antinucleares (FAN) por
imunofluorescecircncia indireta (IFI) utilizando como substrato as ceacutelulas HEp-2
24
conforme proposta do II Consenso Brasileiro sobre laudos de FAN A
positividade desse teste embora natildeo especiacutefico para o diagnoacutestico de LES
serve como triagem em virtude de sua alta sensibilidade (maior que 95) e
alto valor preditivo negativo A pesquisa de anticorpos como anti-DNA nativo
anti-Sm pode contribuir para melhor caracterizaccedilatildeo laboratorial do quadro
Por outro lado a negatividade do FAN dispensaria a pesquisa desses auto-
anticorpos (SATO 2002)
23 Diagnoacutestico diferencial do LES
Aleacutem de inuacutemeras doenccedilas auto-imunes como artrite reumatoacuteide
vasculites sistecircmicas dermatomiosite e outras o diagnoacutestico diferencial de
LES inclui uma gama de doenccedilas infecciosas (GLADMAN 1998 BERDEN
1997 SONTHEIMER 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica
McGill (1998) relatou uma seacuterie de casos de 18 pacientes com criteacuterios
definidos para LES que depois mudaram o diagnoacutestico para Siacutendrome da
Imunodeficiecircncia Adquirida Estes pacientes apresentavam os seguintes criteacuterios
diagnoacutesticos artrite FAN anticorpos antifosfoliacutepide uacutelceras orais serosite
glomerulonefrite convulsotildees e leucopenia
25
Pernambuco (2000) relata outra seacuterie de casos de 8 pacientes com
criteacuterios definidos para LES que eram na verdade portadores de leishmaniose
visceral e que apresentaram leucopenia plaquetopenia artrite glomerulonefrite e
FAN como criteacuterios diagnoacutesticos mais comumente encontrados
Vaacuterios estudos a maioria seacuterie de casos descrevem pacientes com
diagnoacutestico de Hanseniacutease principalmente virchowiana com alta prevalecircncia dos
criteacuterios de LES como artrite rash malar FAN anticorpos antifosfoliacutepides
linfopenia e outros (SADEGHI et al 2002 MCMURRAY 2001 DANDA 2001
HUSHEIN 2001 PERNAMBUCO 2001 MARTIZUNO 2000 COSSERMELLI
1998)
Martizuno et al(2000) encontrou em uma seacuterie de casos de 50 pacientes
com hanseniacutease virchowiana em que 68 apresentavam anticoagulante luacutepico e
62 apresentavam anticorpos anticardiolipina
McMurray (2001) relata uma seacuterie de 39 casos de pacientes com
hanseniacutease virchowiana com FAN positivo em 31 sendo em metade deles
detectado antes do tratamento
Danda (2001) descreve uma seacuterie de 47 casos de pacientes com
hanseniacutease dimorfa com FAN positivo em 20 deles na ausecircncia de tratamento
Hushein (2001) analisou todos os pacientes que deram entrada durante
5 meses em 2000 em um centro de referecircncia para hanseniacutease do Paquistatildeo
detectou que das 200 admissotildees 48 pacientes apresentaram artrite (~25)
sendo metade dessas em pacientes em vigecircncia de tratamento e 90 (45)
apresentavam rash malar
26
Sadeghi et al (2002) encontrou FAN positivo em 30 de pacientes com
hanseniacutease virchowiana em fase reacional tipo 2 em uma seacuterie de 80 casos
Pernambuco (2001) realizou outro estudo em que encontrou 20 do
pacientes com hanseniacutease dimorfa com FAN positivo antes do iniacutecio de
tratamento
Cossermelli (1998) ao fazer um estudo histopatoloacutegico da membrana
sinovial de 50 pacientes com hanseniacutease multibacilar encontrou reaccedilatildeo
inflamatoacuteria em 100 deles
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto coloca que os
criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter alta prevalecircncia em regiotildees
endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil resultando em
especificidade dos criteacuterios mais baixa nessas regiotildees
Esse estudo portanto foi realizado para avaliar a prevalecircncia dos criteacuterios
diagnoacutesticos do LES em pacientes com diagnoacutestico recente de Hanseniacutease
multibacilar atendidos em um centro de referecircncia da cidade do Recife
27
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA
31 Pergunta condutora
bull Considerando-se que os criteacuterios diagnoacutesticos do Lupus Eritematoso
Sistecircmico (LES) propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
foram elaborados baseados nos perfis dos doentes dentro da populaccedilatildeo
americana onde haacute baixa prevalecircncia de doenccedilas infecciosas crocircnicas
(como a hanseniacutease) pode-se formular a seguinte pergunta qual a
prevalecircncia desses criteacuterios diagnoacutesticos em pacientes com hanseniacutease
multibacilar de regiatildeo endecircmica
32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese
bull Em locais com alta prevalecircncia de Hanseniacutease nas formas multibacilares
os criteacuterios diagnoacutesticos do LES propostos pelo ACR podem ter alta
prevalecircncia e apresentar menor especificidade para o diagnoacutestico de tal
doenccedila
28
4 OBJETIVOS
41 Geral
bull estabelecer a prevalecircncia de cada um dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES
propostos pelo ACR em 1997 em pacientes com diagnoacutestico recente de
hanseniacutease multibacilar
42 Especiacuteficos
bull avaliar a especificidade dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR em 1997 entre paciente com hanseniacutease multibacilar
bull avaliar o nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos para LES em pacientes com
diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
bull detectar o nuacutemero de diagnoacutesticos falso-positivos para LES atraveacutes dos
criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1997 (4 ou mais) entre
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
29
5 PACIENTES E MEacuteTODOS
51 Desenho do estudo
Foi realizado um estudo de prevalecircncia onde foram aplicados os
criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em
1997 nos pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de hanseniacutease
multibacilar aleacutem de calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos
criteacuterios nesse grupo de doentes
52 Local do estudo
O local de estudo foi a Cliacutenica Dermatoloacutegica da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE) Recife Brasil que eacute considerado centro de
referecircncia para diagnoacutestico e tratamento de hanseniacutease
30
53 Populaccedilatildeo alvo
Foi definida como populaccedilatildeo alvo os indiviacuteduos com hanseniacutease
que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease da Cliacutenica Dermatoloacutegica da
UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados (maio a dezembro de 2005) que
preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
54 Tipo de amostragem
A amostra foi natildeo-probabiliacutestica natildeo-aleatoacuteria de conveniecircncia por
ter sido obtida em centro de referecircncia para diagnoacutestico e tratamento da
hanseniacutease doenccedila escolhida como tema do presente trabalho
55 Caacutelculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se o programa Epi-
Info versatildeo 604d admitindo-se niacutevel de significacircncia de 005 poder de prova de
80 e prevalecircncia de falso-positivos de 10 (DANDA 2001) obtendo-se um total
de 100 pacientes Calculou-se associaccedilatildeo entre criteacuterios diagnoacutesticos utilizando-
se o teste de qui-quadrado
31
56 Sujeitos da pesquisa
Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que
obedeceram aos criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
561 Criteacuterios de inclusatildeo
Pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease
multibacilar baseado com o iacutendice baciloscoacutepico maior que zero
que aceitaram participar do estudo assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 1) Para a inclusatildeo na
pesquisa todos os pacientes foram examinados pelo pesquisador
562 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com diagnoacutestico preacutevio de doenccedila auto-imune
Com diagnoacutestico preacutevio de hanseniacutease
32
Com diagnoacutestico atual de hanseniacutease poreacutem com tratamento
iniciado haacute mais de 6 meses periacuteodo apoacutes o qual se inic com maior
frequumlecircncia os estados reacionais secundaacuterios ao tratamento
Em gravidez e puerpeacuterio
Com idade menor que 18 e maior que 60 anos
57 Meacutetodos
571 Baciloscopia
Todos os pacientes que deram entrada no ambulatoacuterio de
dermatologia da UFPE fizeram baciloscopia em laboratoacuterio do proacuteprio setor onde
foram submetidos agrave coleta de transudato obtido por punccedilatildeo perifeacuterica nos dois
loacutebulos auriculares cotovelos e lesotildees suspeitas sobre lacircmina de vidro de 26 mm
x 76 mm apoacutes ter sido feita a identificaccedilatildeo do paciente por seu nuacutemero de
registro na parte fosca da lacircmina
O material foi fixado pelo calor em chama direta procedendo-se a
seguir a coloraccedilatildeo pelo meacutetodo de Ziehl-Nielsen Seguiu-se a observaccedilatildeo de no
miacutenimo 50 campos em microscoacutepio oacuteptico de campo claro com aumento de 400
vezes Os pacientes com baciloscopia positiva foram incluiacutedos na pesquisa
33
572 Testes laboratoriais
Hemograma (meacutetodo automatizado ndash ADVIA 120 Bayer)
Sumaacuterio de Urina (Fitas Multistix ndash Bayer)
FAN realizado por imunofluorescecircncia indireta tendo como substrato as
ceacutelulas do tipo Hep-2 conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-DNA dupla heacutelice realizado por imunofluorescecircncia indireta com
substrato Chritidia lucilae conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-Sm ndash realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem)
Anticorpos Anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio
(ELISA) (Hemagem)
Ensaio para detecccedilatildeo do Anticoagulante luacutepico trifaacutesico ndash STA COMPACT
(STAGO)
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
16
em 1997 (Quadro 1) A presenccedila de quatro ou mais destes criteacuterios tem
sensibilidade e especificidade de 96 Na presenccedila de 3 criteacuterios o paciente tem
LES provaacutevel e de 2 criteacuterio LES possiacutevel (TAN et al 1982 e HOCHBERG
1997)
Quadro 1 ndash Criteacuterios para o diagnoacutestico de LES pro postos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
1 Lesatildeo discoacuteide
2 Eritema malar
3 Artrite natildeo erosiva
4 Fotossensibilidade
5 Uacutelcera de mucosa oral ou nasal
6 Pericardite ou pleuris
7 Comprometimento neuroloacutegico psicose ou convulsatildeo
8 Comprometimento renal sumaacuterio de proteinuacuteria gt 05g24h ou cilindruacuteria
anormal
9 Comprometimento hematoloacutegico anemia hemoliacutetica leucopenia lt 4000
linfopenia lt 1500 celmm3 eou plaquetopenia lt 100000
10 Anticorpo antinuclear (FAN) positivo
11 Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide (AAF) anti-Sm eou anti-DNA nativo
positivos
Esses criteacuterios segundo o ACR devem ser aplicados com cuidado ou
restriccedilatildeo a indiviacuteduos em vigecircncia de doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos
17
ou hidoeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possam levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica jaacute que os criteacuterios
diagnoacutesticos podem estar presentes isolados ou natildeo em um nuacutemero grande de
outras enfermidades principalmente a Hanseniacutease nas formas multibacilares
(RASARATNAM 1988)
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto
coloca que os criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter especificidade mais
baixa em regiotildees endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil
Diante disso devido agrave alta prevalecircncia de alguns criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar que podem apresentar
sintomatologia semelhante e considerando-se o estado de Pernambuco como
regiatildeo hiperendecircmica propocircs-se estudar atraveacutes dessa pequisa o perfil dos
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar com relaccedilatildeo ao
quadro cliacutenico-laboratorial do LES
18
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 A Hanseniacutease
A hanseniacutease eacute uma doenccedila infecto-contagiosa de evoluccedilatildeo crocircnica
causada pelo Mycobacterium leprae bacilo aacutelcool-aacutecido resistente com tropismo
para as ceacutelulas de Schwann e para o sistema retiacuteculo-endotelial que acomete
principalmente pele e tecido nervoso perifeacuterico (TALHARI NEVES 1997)
O Brasil ocupa a segunda colocaccedilatildeo mundial no nuacutemero de casos
de hanseniacutease soacute perdendo para a Iacutendia sendo que nas Ameacutericas
aproximadamente 94 dos casos novos de hanseniacutease satildeo notificados no Brasil
(ARAUacuteJO 2003) Dentro do territoacuterio brasileiro os niacuteveis de prevalecircncia satildeo
variaacuteveis atingindo niacuteveis elevados nas regiotildees Centro-Oeste (117 casos10000
habitantes) Norte (87 casos10000 habitantes) e no Nordeste (6 casos10000
habitantes) com maiores iacutendices no Piauiacute (166 casos10000 habitantes) e
Pernambuco (85 casos10000 habitantes) conforme dados do Ministeacuterio da
Sauacutede do ano de 2002 Na Regiatildeo Metropolitana de Recife a prevalecircncia fica em
torno de 15810000 habitantes em 2003 o que configura de acordo com os
paracircmetros do Ministeacuterio da Sauacutede uma regiatildeo hiperendecircmica (detecccedilatildeo igual ou
superior a 40 casos10000 habitantes) (BRASIL 2003)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem como meta uma
prevalecircncia menor que 110000 habitantes taxa esta determinante para a
19
hanseniacutease deixar de ser um problema de sauacutede puacuteblica (RINALDI 2005) A
OMS tinha uma meta de reduccedilatildeo da prevalecircncia da hanseniacutease de
aproximadamente 1210000 habitantes em 1985 para 110000 habitantes em
2002 Dos 122 paiacuteses nos quais a hanseniacutease era considerada endecircmica em
1985 112 alcanccedilaram essa taxa de eliminaccedilatildeo poreacutem o Brasil ainda integra o
grupo dos dez paiacuteses que natildeo alcanccedilaram essa meta mantendo uma prevalecircncia
de 4210000 habitantes em 2004 (WHO 2004)
Estudos recentes demonstram que a hanseniacutease vem diminuindo
sua prevalecircncia em todo o mundo poreacutem vem aumentando sua incidecircncia Esse
incremento pode ser decorrente do aumento das campanhas de detecccedilatildeo e da
expansatildeo geograacutefica de cobertura dos serviccedilos de sauacutede para o tratamento da
hanseniacutease nos paiacuteses endecircmicos (LOCKWOOD 2002 SCHELLA 2004)
A hanseniacutease pode ser classificada em 4 formas cliacutenicas
indeterminada tuberculoacuteide dimorfa e virchowiana sendo as duas primeiras
paucibacilares (baciloscopia negativa) e as duas uacuteltimas multibacilares
(baciloscopia positiva) (SAMPAIO RIVITTI 2001)
Aleacutem das apresentaccedilotildees cliacutenicas claacutessicas com acometimento
cutacircneo e neuroloacutegico perifeacuterico a hanseniacutease pode apresentar quadros cliacutenicos
de caraacuteter auto-agressivo promovidos por formaccedilatildeo e depoacutesito de
imunocomplexos em estruturas do proacuteprio organismo Essas situaccedilotildees satildeo
denominadas estados reacionais do tipo 2 e podem aparecer em pacientes
hansenianos nas formas multibacilares (FOSS 1999)
20
Os estados reacionais do tipo 2 podem ser provocados por iniacutecio de
tratamento poreacutem podem tambeacutem surgir antes ou apoacutes o teacutermino do mesmo
desencadeado por situaccedilotildees diversas (MURTHY 2004) (Quadro 2)
Quadro 2 Fatores desencadeantes do estado reaciona l do tipo 2 Gravidez
Puberdade
Infecccedilotildees Intercorrentes
Estresse emocional
Vacinaccedilatildeo
Tratamento especiacutefico
Essas fases reacionais do tipo 2 possuem quadros cliacutenicos variados
a depender do oacutergatildeo em que houve depoacutesito do imunocomplexo formado como
eritema nodoso artrite febre vasculite cutacircnea fotossensibilidade hiperemia
cutacircnea orquiepididimite glomerulonefrite pericardite pleurite ou aparecimento
de auto-anticorpos seacutericos entre diversos outros (MATSUO 2005)
21
22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria
crocircnica multissistecircmica de causa desconhecida e de natureza auto-imune
caracterizada pela presenccedila de diversos auto-anticorpos Evolui com
manifestaccedilotildees cliacutenicas polimoacuterficas com periacuteodos de exacerbaccedilotildees e
remissotildees De etiologia natildeo esclarecida o desenvolvimento da doenccedila estaacute
ligado agrave predisposiccedilatildeo geneacutetica e aos fatores ambientais como luz ultravioleta
e alguns medicamentos (GLADMAN 1998 BERDEN 1997 SONTHEIMER
1997)
O LES eacute uma doenccedila rara incidindo mais frequumlentemente em
mulheres jovens ou seja na fase reprodutiva numa proporccedilatildeo de nove a dez
mulheres para um homem e com prevalecircncia variando de 14 a 50100000
habitantes em estudos norte-americanos A doenccedila pode ocorrer em todas as
raccedilas e em todas as partes do mundo (LAHITA 1997)
Na praacutetica costuma-se estabelecer o diagnoacutestico de LES utilizando
os criteacuterios de classificaccedilatildeo propostos pelo Coleacutegio Americano de
Reumatologia (ACR) que se baseia na presenccedila de pelo menos quatro
criteacuterios dos onze descritos a seguir (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
22
Quadro 3 Descriccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos prop ostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997 Eritema malar lesatildeo eritematosa fixa em regiatildeo malar plana ou em relevo
Lesatildeo discoacuteide lesatildeo eritematosa infiltrada com escamas queratoacuteticas
aderidas e tampotildees foliculares que evolui com cicatriz atroacutefica e discromia
Fotossensibilidade exantema cutacircneo como reaccedilatildeo natildeo usual agrave exposiccedilatildeo agrave
luz solar de acordo com a histoacuteria do paciente ou conforme observado pelo
meacutedico
Uacutelceras oraisnasais uacutelceras orais ou nasofariacutengeas usualmente indolores
observadas pelo meacutedico
Artrite artrite natildeo erosiva envolvendo duas ou mais articulaccedilotildees articular
Serosite pleuris (caracterizada por histoacuteria convincente de dor pleuriacutetica ou
atrito auscultado pelo meacutedico ou evidecircncia de derrame pleural) ou pericardite
(documentado por eletrocardiograma atrito ou evidecircncia de derrame
pericaacuterdico)
Comprometimento renal proteinuacuteria persistente (gt 05 gdia ou 3+) ou
cilindruacuteria anormal
Alteraccedilotildees neuroloacutegicas convulsatildeo (na ausecircncia de outra causa) ou psicose
(na ausecircncia de outra causa)
Alteraccedilotildees hematoloacutegicas
- anemia hemoliacutetica com reticulocitose
- leucopenia (menor que 4000 leucoacutecitosml)
- linfopenia (menor que 1500 linfoacutecitosml)
23
- plaquetopenia (menor que 100000 plaquetasml)
Alteraccedilotildees imunoloacutegicas
1) Anticorpo anti-DNA nativo
2) Anticorpo anti-Sm
3) Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide baseado em
a) niacuteveis elevados de IgG ou IgM anticardiolipina
b) teste positivo para anticoagulante luacutepico
c) teste falso positivo para siacutefilis (VDRL)
Anticorpos antinucleares (FAN) tiacutetulo anormal de anticorpo anti-nuclear por
imunofluorescecircncia indireta ou meacutetodo equivalente em qualquer eacutepoca e na
ausecircncia de drogas conhecidas por estarem associadas agrave siacutendrome do luacutepus
induzido por drogas
Estes criteacuterios foram desenvolvidos com o objetivo de uniformizar a
definiccedilatildeo de LES e deve-se lembrar que os mesmos devem ser aplicados com
restriccedilatildeo em indiviacuteduos com doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos ou
hidroeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possa levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (HOCHBERG 1997)
A avaliaccedilatildeo laboratorial reforccedila o diagnoacutestico quando se observar
alteraccedilotildees tais como leucopenia anemia linfopenia plaquetopenia e
alteraccedilotildees do sedimento urinaacuterio De particular importacircncia para o diagnoacutestico
de LES eacute a pesquisa de anticorpos ou fatores antinucleares (FAN) por
imunofluorescecircncia indireta (IFI) utilizando como substrato as ceacutelulas HEp-2
24
conforme proposta do II Consenso Brasileiro sobre laudos de FAN A
positividade desse teste embora natildeo especiacutefico para o diagnoacutestico de LES
serve como triagem em virtude de sua alta sensibilidade (maior que 95) e
alto valor preditivo negativo A pesquisa de anticorpos como anti-DNA nativo
anti-Sm pode contribuir para melhor caracterizaccedilatildeo laboratorial do quadro
Por outro lado a negatividade do FAN dispensaria a pesquisa desses auto-
anticorpos (SATO 2002)
23 Diagnoacutestico diferencial do LES
Aleacutem de inuacutemeras doenccedilas auto-imunes como artrite reumatoacuteide
vasculites sistecircmicas dermatomiosite e outras o diagnoacutestico diferencial de
LES inclui uma gama de doenccedilas infecciosas (GLADMAN 1998 BERDEN
1997 SONTHEIMER 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica
McGill (1998) relatou uma seacuterie de casos de 18 pacientes com criteacuterios
definidos para LES que depois mudaram o diagnoacutestico para Siacutendrome da
Imunodeficiecircncia Adquirida Estes pacientes apresentavam os seguintes criteacuterios
diagnoacutesticos artrite FAN anticorpos antifosfoliacutepide uacutelceras orais serosite
glomerulonefrite convulsotildees e leucopenia
25
Pernambuco (2000) relata outra seacuterie de casos de 8 pacientes com
criteacuterios definidos para LES que eram na verdade portadores de leishmaniose
visceral e que apresentaram leucopenia plaquetopenia artrite glomerulonefrite e
FAN como criteacuterios diagnoacutesticos mais comumente encontrados
Vaacuterios estudos a maioria seacuterie de casos descrevem pacientes com
diagnoacutestico de Hanseniacutease principalmente virchowiana com alta prevalecircncia dos
criteacuterios de LES como artrite rash malar FAN anticorpos antifosfoliacutepides
linfopenia e outros (SADEGHI et al 2002 MCMURRAY 2001 DANDA 2001
HUSHEIN 2001 PERNAMBUCO 2001 MARTIZUNO 2000 COSSERMELLI
1998)
Martizuno et al(2000) encontrou em uma seacuterie de casos de 50 pacientes
com hanseniacutease virchowiana em que 68 apresentavam anticoagulante luacutepico e
62 apresentavam anticorpos anticardiolipina
McMurray (2001) relata uma seacuterie de 39 casos de pacientes com
hanseniacutease virchowiana com FAN positivo em 31 sendo em metade deles
detectado antes do tratamento
Danda (2001) descreve uma seacuterie de 47 casos de pacientes com
hanseniacutease dimorfa com FAN positivo em 20 deles na ausecircncia de tratamento
Hushein (2001) analisou todos os pacientes que deram entrada durante
5 meses em 2000 em um centro de referecircncia para hanseniacutease do Paquistatildeo
detectou que das 200 admissotildees 48 pacientes apresentaram artrite (~25)
sendo metade dessas em pacientes em vigecircncia de tratamento e 90 (45)
apresentavam rash malar
26
Sadeghi et al (2002) encontrou FAN positivo em 30 de pacientes com
hanseniacutease virchowiana em fase reacional tipo 2 em uma seacuterie de 80 casos
Pernambuco (2001) realizou outro estudo em que encontrou 20 do
pacientes com hanseniacutease dimorfa com FAN positivo antes do iniacutecio de
tratamento
Cossermelli (1998) ao fazer um estudo histopatoloacutegico da membrana
sinovial de 50 pacientes com hanseniacutease multibacilar encontrou reaccedilatildeo
inflamatoacuteria em 100 deles
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto coloca que os
criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter alta prevalecircncia em regiotildees
endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil resultando em
especificidade dos criteacuterios mais baixa nessas regiotildees
Esse estudo portanto foi realizado para avaliar a prevalecircncia dos criteacuterios
diagnoacutesticos do LES em pacientes com diagnoacutestico recente de Hanseniacutease
multibacilar atendidos em um centro de referecircncia da cidade do Recife
27
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA
31 Pergunta condutora
bull Considerando-se que os criteacuterios diagnoacutesticos do Lupus Eritematoso
Sistecircmico (LES) propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
foram elaborados baseados nos perfis dos doentes dentro da populaccedilatildeo
americana onde haacute baixa prevalecircncia de doenccedilas infecciosas crocircnicas
(como a hanseniacutease) pode-se formular a seguinte pergunta qual a
prevalecircncia desses criteacuterios diagnoacutesticos em pacientes com hanseniacutease
multibacilar de regiatildeo endecircmica
32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese
bull Em locais com alta prevalecircncia de Hanseniacutease nas formas multibacilares
os criteacuterios diagnoacutesticos do LES propostos pelo ACR podem ter alta
prevalecircncia e apresentar menor especificidade para o diagnoacutestico de tal
doenccedila
28
4 OBJETIVOS
41 Geral
bull estabelecer a prevalecircncia de cada um dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES
propostos pelo ACR em 1997 em pacientes com diagnoacutestico recente de
hanseniacutease multibacilar
42 Especiacuteficos
bull avaliar a especificidade dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR em 1997 entre paciente com hanseniacutease multibacilar
bull avaliar o nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos para LES em pacientes com
diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
bull detectar o nuacutemero de diagnoacutesticos falso-positivos para LES atraveacutes dos
criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1997 (4 ou mais) entre
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
29
5 PACIENTES E MEacuteTODOS
51 Desenho do estudo
Foi realizado um estudo de prevalecircncia onde foram aplicados os
criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em
1997 nos pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de hanseniacutease
multibacilar aleacutem de calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos
criteacuterios nesse grupo de doentes
52 Local do estudo
O local de estudo foi a Cliacutenica Dermatoloacutegica da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE) Recife Brasil que eacute considerado centro de
referecircncia para diagnoacutestico e tratamento de hanseniacutease
30
53 Populaccedilatildeo alvo
Foi definida como populaccedilatildeo alvo os indiviacuteduos com hanseniacutease
que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease da Cliacutenica Dermatoloacutegica da
UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados (maio a dezembro de 2005) que
preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
54 Tipo de amostragem
A amostra foi natildeo-probabiliacutestica natildeo-aleatoacuteria de conveniecircncia por
ter sido obtida em centro de referecircncia para diagnoacutestico e tratamento da
hanseniacutease doenccedila escolhida como tema do presente trabalho
55 Caacutelculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se o programa Epi-
Info versatildeo 604d admitindo-se niacutevel de significacircncia de 005 poder de prova de
80 e prevalecircncia de falso-positivos de 10 (DANDA 2001) obtendo-se um total
de 100 pacientes Calculou-se associaccedilatildeo entre criteacuterios diagnoacutesticos utilizando-
se o teste de qui-quadrado
31
56 Sujeitos da pesquisa
Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que
obedeceram aos criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
561 Criteacuterios de inclusatildeo
Pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease
multibacilar baseado com o iacutendice baciloscoacutepico maior que zero
que aceitaram participar do estudo assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 1) Para a inclusatildeo na
pesquisa todos os pacientes foram examinados pelo pesquisador
562 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com diagnoacutestico preacutevio de doenccedila auto-imune
Com diagnoacutestico preacutevio de hanseniacutease
32
Com diagnoacutestico atual de hanseniacutease poreacutem com tratamento
iniciado haacute mais de 6 meses periacuteodo apoacutes o qual se inic com maior
frequumlecircncia os estados reacionais secundaacuterios ao tratamento
Em gravidez e puerpeacuterio
Com idade menor que 18 e maior que 60 anos
57 Meacutetodos
571 Baciloscopia
Todos os pacientes que deram entrada no ambulatoacuterio de
dermatologia da UFPE fizeram baciloscopia em laboratoacuterio do proacuteprio setor onde
foram submetidos agrave coleta de transudato obtido por punccedilatildeo perifeacuterica nos dois
loacutebulos auriculares cotovelos e lesotildees suspeitas sobre lacircmina de vidro de 26 mm
x 76 mm apoacutes ter sido feita a identificaccedilatildeo do paciente por seu nuacutemero de
registro na parte fosca da lacircmina
O material foi fixado pelo calor em chama direta procedendo-se a
seguir a coloraccedilatildeo pelo meacutetodo de Ziehl-Nielsen Seguiu-se a observaccedilatildeo de no
miacutenimo 50 campos em microscoacutepio oacuteptico de campo claro com aumento de 400
vezes Os pacientes com baciloscopia positiva foram incluiacutedos na pesquisa
33
572 Testes laboratoriais
Hemograma (meacutetodo automatizado ndash ADVIA 120 Bayer)
Sumaacuterio de Urina (Fitas Multistix ndash Bayer)
FAN realizado por imunofluorescecircncia indireta tendo como substrato as
ceacutelulas do tipo Hep-2 conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-DNA dupla heacutelice realizado por imunofluorescecircncia indireta com
substrato Chritidia lucilae conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-Sm ndash realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem)
Anticorpos Anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio
(ELISA) (Hemagem)
Ensaio para detecccedilatildeo do Anticoagulante luacutepico trifaacutesico ndash STA COMPACT
(STAGO)
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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WHO World Health Organization Leprosy elimination project status report 2003 WHO Geneva 2004
52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
17
ou hidoeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possam levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica jaacute que os criteacuterios
diagnoacutesticos podem estar presentes isolados ou natildeo em um nuacutemero grande de
outras enfermidades principalmente a Hanseniacutease nas formas multibacilares
(RASARATNAM 1988)
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto
coloca que os criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter especificidade mais
baixa em regiotildees endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil
Diante disso devido agrave alta prevalecircncia de alguns criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar que podem apresentar
sintomatologia semelhante e considerando-se o estado de Pernambuco como
regiatildeo hiperendecircmica propocircs-se estudar atraveacutes dessa pequisa o perfil dos
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar com relaccedilatildeo ao
quadro cliacutenico-laboratorial do LES
18
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 A Hanseniacutease
A hanseniacutease eacute uma doenccedila infecto-contagiosa de evoluccedilatildeo crocircnica
causada pelo Mycobacterium leprae bacilo aacutelcool-aacutecido resistente com tropismo
para as ceacutelulas de Schwann e para o sistema retiacuteculo-endotelial que acomete
principalmente pele e tecido nervoso perifeacuterico (TALHARI NEVES 1997)
O Brasil ocupa a segunda colocaccedilatildeo mundial no nuacutemero de casos
de hanseniacutease soacute perdendo para a Iacutendia sendo que nas Ameacutericas
aproximadamente 94 dos casos novos de hanseniacutease satildeo notificados no Brasil
(ARAUacuteJO 2003) Dentro do territoacuterio brasileiro os niacuteveis de prevalecircncia satildeo
variaacuteveis atingindo niacuteveis elevados nas regiotildees Centro-Oeste (117 casos10000
habitantes) Norte (87 casos10000 habitantes) e no Nordeste (6 casos10000
habitantes) com maiores iacutendices no Piauiacute (166 casos10000 habitantes) e
Pernambuco (85 casos10000 habitantes) conforme dados do Ministeacuterio da
Sauacutede do ano de 2002 Na Regiatildeo Metropolitana de Recife a prevalecircncia fica em
torno de 15810000 habitantes em 2003 o que configura de acordo com os
paracircmetros do Ministeacuterio da Sauacutede uma regiatildeo hiperendecircmica (detecccedilatildeo igual ou
superior a 40 casos10000 habitantes) (BRASIL 2003)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem como meta uma
prevalecircncia menor que 110000 habitantes taxa esta determinante para a
19
hanseniacutease deixar de ser um problema de sauacutede puacuteblica (RINALDI 2005) A
OMS tinha uma meta de reduccedilatildeo da prevalecircncia da hanseniacutease de
aproximadamente 1210000 habitantes em 1985 para 110000 habitantes em
2002 Dos 122 paiacuteses nos quais a hanseniacutease era considerada endecircmica em
1985 112 alcanccedilaram essa taxa de eliminaccedilatildeo poreacutem o Brasil ainda integra o
grupo dos dez paiacuteses que natildeo alcanccedilaram essa meta mantendo uma prevalecircncia
de 4210000 habitantes em 2004 (WHO 2004)
Estudos recentes demonstram que a hanseniacutease vem diminuindo
sua prevalecircncia em todo o mundo poreacutem vem aumentando sua incidecircncia Esse
incremento pode ser decorrente do aumento das campanhas de detecccedilatildeo e da
expansatildeo geograacutefica de cobertura dos serviccedilos de sauacutede para o tratamento da
hanseniacutease nos paiacuteses endecircmicos (LOCKWOOD 2002 SCHELLA 2004)
A hanseniacutease pode ser classificada em 4 formas cliacutenicas
indeterminada tuberculoacuteide dimorfa e virchowiana sendo as duas primeiras
paucibacilares (baciloscopia negativa) e as duas uacuteltimas multibacilares
(baciloscopia positiva) (SAMPAIO RIVITTI 2001)
Aleacutem das apresentaccedilotildees cliacutenicas claacutessicas com acometimento
cutacircneo e neuroloacutegico perifeacuterico a hanseniacutease pode apresentar quadros cliacutenicos
de caraacuteter auto-agressivo promovidos por formaccedilatildeo e depoacutesito de
imunocomplexos em estruturas do proacuteprio organismo Essas situaccedilotildees satildeo
denominadas estados reacionais do tipo 2 e podem aparecer em pacientes
hansenianos nas formas multibacilares (FOSS 1999)
20
Os estados reacionais do tipo 2 podem ser provocados por iniacutecio de
tratamento poreacutem podem tambeacutem surgir antes ou apoacutes o teacutermino do mesmo
desencadeado por situaccedilotildees diversas (MURTHY 2004) (Quadro 2)
Quadro 2 Fatores desencadeantes do estado reaciona l do tipo 2 Gravidez
Puberdade
Infecccedilotildees Intercorrentes
Estresse emocional
Vacinaccedilatildeo
Tratamento especiacutefico
Essas fases reacionais do tipo 2 possuem quadros cliacutenicos variados
a depender do oacutergatildeo em que houve depoacutesito do imunocomplexo formado como
eritema nodoso artrite febre vasculite cutacircnea fotossensibilidade hiperemia
cutacircnea orquiepididimite glomerulonefrite pericardite pleurite ou aparecimento
de auto-anticorpos seacutericos entre diversos outros (MATSUO 2005)
21
22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria
crocircnica multissistecircmica de causa desconhecida e de natureza auto-imune
caracterizada pela presenccedila de diversos auto-anticorpos Evolui com
manifestaccedilotildees cliacutenicas polimoacuterficas com periacuteodos de exacerbaccedilotildees e
remissotildees De etiologia natildeo esclarecida o desenvolvimento da doenccedila estaacute
ligado agrave predisposiccedilatildeo geneacutetica e aos fatores ambientais como luz ultravioleta
e alguns medicamentos (GLADMAN 1998 BERDEN 1997 SONTHEIMER
1997)
O LES eacute uma doenccedila rara incidindo mais frequumlentemente em
mulheres jovens ou seja na fase reprodutiva numa proporccedilatildeo de nove a dez
mulheres para um homem e com prevalecircncia variando de 14 a 50100000
habitantes em estudos norte-americanos A doenccedila pode ocorrer em todas as
raccedilas e em todas as partes do mundo (LAHITA 1997)
Na praacutetica costuma-se estabelecer o diagnoacutestico de LES utilizando
os criteacuterios de classificaccedilatildeo propostos pelo Coleacutegio Americano de
Reumatologia (ACR) que se baseia na presenccedila de pelo menos quatro
criteacuterios dos onze descritos a seguir (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
22
Quadro 3 Descriccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos prop ostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997 Eritema malar lesatildeo eritematosa fixa em regiatildeo malar plana ou em relevo
Lesatildeo discoacuteide lesatildeo eritematosa infiltrada com escamas queratoacuteticas
aderidas e tampotildees foliculares que evolui com cicatriz atroacutefica e discromia
Fotossensibilidade exantema cutacircneo como reaccedilatildeo natildeo usual agrave exposiccedilatildeo agrave
luz solar de acordo com a histoacuteria do paciente ou conforme observado pelo
meacutedico
Uacutelceras oraisnasais uacutelceras orais ou nasofariacutengeas usualmente indolores
observadas pelo meacutedico
Artrite artrite natildeo erosiva envolvendo duas ou mais articulaccedilotildees articular
Serosite pleuris (caracterizada por histoacuteria convincente de dor pleuriacutetica ou
atrito auscultado pelo meacutedico ou evidecircncia de derrame pleural) ou pericardite
(documentado por eletrocardiograma atrito ou evidecircncia de derrame
pericaacuterdico)
Comprometimento renal proteinuacuteria persistente (gt 05 gdia ou 3+) ou
cilindruacuteria anormal
Alteraccedilotildees neuroloacutegicas convulsatildeo (na ausecircncia de outra causa) ou psicose
(na ausecircncia de outra causa)
Alteraccedilotildees hematoloacutegicas
- anemia hemoliacutetica com reticulocitose
- leucopenia (menor que 4000 leucoacutecitosml)
- linfopenia (menor que 1500 linfoacutecitosml)
23
- plaquetopenia (menor que 100000 plaquetasml)
Alteraccedilotildees imunoloacutegicas
1) Anticorpo anti-DNA nativo
2) Anticorpo anti-Sm
3) Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide baseado em
a) niacuteveis elevados de IgG ou IgM anticardiolipina
b) teste positivo para anticoagulante luacutepico
c) teste falso positivo para siacutefilis (VDRL)
Anticorpos antinucleares (FAN) tiacutetulo anormal de anticorpo anti-nuclear por
imunofluorescecircncia indireta ou meacutetodo equivalente em qualquer eacutepoca e na
ausecircncia de drogas conhecidas por estarem associadas agrave siacutendrome do luacutepus
induzido por drogas
Estes criteacuterios foram desenvolvidos com o objetivo de uniformizar a
definiccedilatildeo de LES e deve-se lembrar que os mesmos devem ser aplicados com
restriccedilatildeo em indiviacuteduos com doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos ou
hidroeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possa levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (HOCHBERG 1997)
A avaliaccedilatildeo laboratorial reforccedila o diagnoacutestico quando se observar
alteraccedilotildees tais como leucopenia anemia linfopenia plaquetopenia e
alteraccedilotildees do sedimento urinaacuterio De particular importacircncia para o diagnoacutestico
de LES eacute a pesquisa de anticorpos ou fatores antinucleares (FAN) por
imunofluorescecircncia indireta (IFI) utilizando como substrato as ceacutelulas HEp-2
24
conforme proposta do II Consenso Brasileiro sobre laudos de FAN A
positividade desse teste embora natildeo especiacutefico para o diagnoacutestico de LES
serve como triagem em virtude de sua alta sensibilidade (maior que 95) e
alto valor preditivo negativo A pesquisa de anticorpos como anti-DNA nativo
anti-Sm pode contribuir para melhor caracterizaccedilatildeo laboratorial do quadro
Por outro lado a negatividade do FAN dispensaria a pesquisa desses auto-
anticorpos (SATO 2002)
23 Diagnoacutestico diferencial do LES
Aleacutem de inuacutemeras doenccedilas auto-imunes como artrite reumatoacuteide
vasculites sistecircmicas dermatomiosite e outras o diagnoacutestico diferencial de
LES inclui uma gama de doenccedilas infecciosas (GLADMAN 1998 BERDEN
1997 SONTHEIMER 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica
McGill (1998) relatou uma seacuterie de casos de 18 pacientes com criteacuterios
definidos para LES que depois mudaram o diagnoacutestico para Siacutendrome da
Imunodeficiecircncia Adquirida Estes pacientes apresentavam os seguintes criteacuterios
diagnoacutesticos artrite FAN anticorpos antifosfoliacutepide uacutelceras orais serosite
glomerulonefrite convulsotildees e leucopenia
25
Pernambuco (2000) relata outra seacuterie de casos de 8 pacientes com
criteacuterios definidos para LES que eram na verdade portadores de leishmaniose
visceral e que apresentaram leucopenia plaquetopenia artrite glomerulonefrite e
FAN como criteacuterios diagnoacutesticos mais comumente encontrados
Vaacuterios estudos a maioria seacuterie de casos descrevem pacientes com
diagnoacutestico de Hanseniacutease principalmente virchowiana com alta prevalecircncia dos
criteacuterios de LES como artrite rash malar FAN anticorpos antifosfoliacutepides
linfopenia e outros (SADEGHI et al 2002 MCMURRAY 2001 DANDA 2001
HUSHEIN 2001 PERNAMBUCO 2001 MARTIZUNO 2000 COSSERMELLI
1998)
Martizuno et al(2000) encontrou em uma seacuterie de casos de 50 pacientes
com hanseniacutease virchowiana em que 68 apresentavam anticoagulante luacutepico e
62 apresentavam anticorpos anticardiolipina
McMurray (2001) relata uma seacuterie de 39 casos de pacientes com
hanseniacutease virchowiana com FAN positivo em 31 sendo em metade deles
detectado antes do tratamento
Danda (2001) descreve uma seacuterie de 47 casos de pacientes com
hanseniacutease dimorfa com FAN positivo em 20 deles na ausecircncia de tratamento
Hushein (2001) analisou todos os pacientes que deram entrada durante
5 meses em 2000 em um centro de referecircncia para hanseniacutease do Paquistatildeo
detectou que das 200 admissotildees 48 pacientes apresentaram artrite (~25)
sendo metade dessas em pacientes em vigecircncia de tratamento e 90 (45)
apresentavam rash malar
26
Sadeghi et al (2002) encontrou FAN positivo em 30 de pacientes com
hanseniacutease virchowiana em fase reacional tipo 2 em uma seacuterie de 80 casos
Pernambuco (2001) realizou outro estudo em que encontrou 20 do
pacientes com hanseniacutease dimorfa com FAN positivo antes do iniacutecio de
tratamento
Cossermelli (1998) ao fazer um estudo histopatoloacutegico da membrana
sinovial de 50 pacientes com hanseniacutease multibacilar encontrou reaccedilatildeo
inflamatoacuteria em 100 deles
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto coloca que os
criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter alta prevalecircncia em regiotildees
endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil resultando em
especificidade dos criteacuterios mais baixa nessas regiotildees
Esse estudo portanto foi realizado para avaliar a prevalecircncia dos criteacuterios
diagnoacutesticos do LES em pacientes com diagnoacutestico recente de Hanseniacutease
multibacilar atendidos em um centro de referecircncia da cidade do Recife
27
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA
31 Pergunta condutora
bull Considerando-se que os criteacuterios diagnoacutesticos do Lupus Eritematoso
Sistecircmico (LES) propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
foram elaborados baseados nos perfis dos doentes dentro da populaccedilatildeo
americana onde haacute baixa prevalecircncia de doenccedilas infecciosas crocircnicas
(como a hanseniacutease) pode-se formular a seguinte pergunta qual a
prevalecircncia desses criteacuterios diagnoacutesticos em pacientes com hanseniacutease
multibacilar de regiatildeo endecircmica
32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese
bull Em locais com alta prevalecircncia de Hanseniacutease nas formas multibacilares
os criteacuterios diagnoacutesticos do LES propostos pelo ACR podem ter alta
prevalecircncia e apresentar menor especificidade para o diagnoacutestico de tal
doenccedila
28
4 OBJETIVOS
41 Geral
bull estabelecer a prevalecircncia de cada um dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES
propostos pelo ACR em 1997 em pacientes com diagnoacutestico recente de
hanseniacutease multibacilar
42 Especiacuteficos
bull avaliar a especificidade dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR em 1997 entre paciente com hanseniacutease multibacilar
bull avaliar o nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos para LES em pacientes com
diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
bull detectar o nuacutemero de diagnoacutesticos falso-positivos para LES atraveacutes dos
criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1997 (4 ou mais) entre
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
29
5 PACIENTES E MEacuteTODOS
51 Desenho do estudo
Foi realizado um estudo de prevalecircncia onde foram aplicados os
criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em
1997 nos pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de hanseniacutease
multibacilar aleacutem de calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos
criteacuterios nesse grupo de doentes
52 Local do estudo
O local de estudo foi a Cliacutenica Dermatoloacutegica da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE) Recife Brasil que eacute considerado centro de
referecircncia para diagnoacutestico e tratamento de hanseniacutease
30
53 Populaccedilatildeo alvo
Foi definida como populaccedilatildeo alvo os indiviacuteduos com hanseniacutease
que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease da Cliacutenica Dermatoloacutegica da
UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados (maio a dezembro de 2005) que
preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
54 Tipo de amostragem
A amostra foi natildeo-probabiliacutestica natildeo-aleatoacuteria de conveniecircncia por
ter sido obtida em centro de referecircncia para diagnoacutestico e tratamento da
hanseniacutease doenccedila escolhida como tema do presente trabalho
55 Caacutelculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se o programa Epi-
Info versatildeo 604d admitindo-se niacutevel de significacircncia de 005 poder de prova de
80 e prevalecircncia de falso-positivos de 10 (DANDA 2001) obtendo-se um total
de 100 pacientes Calculou-se associaccedilatildeo entre criteacuterios diagnoacutesticos utilizando-
se o teste de qui-quadrado
31
56 Sujeitos da pesquisa
Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que
obedeceram aos criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
561 Criteacuterios de inclusatildeo
Pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease
multibacilar baseado com o iacutendice baciloscoacutepico maior que zero
que aceitaram participar do estudo assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 1) Para a inclusatildeo na
pesquisa todos os pacientes foram examinados pelo pesquisador
562 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com diagnoacutestico preacutevio de doenccedila auto-imune
Com diagnoacutestico preacutevio de hanseniacutease
32
Com diagnoacutestico atual de hanseniacutease poreacutem com tratamento
iniciado haacute mais de 6 meses periacuteodo apoacutes o qual se inic com maior
frequumlecircncia os estados reacionais secundaacuterios ao tratamento
Em gravidez e puerpeacuterio
Com idade menor que 18 e maior que 60 anos
57 Meacutetodos
571 Baciloscopia
Todos os pacientes que deram entrada no ambulatoacuterio de
dermatologia da UFPE fizeram baciloscopia em laboratoacuterio do proacuteprio setor onde
foram submetidos agrave coleta de transudato obtido por punccedilatildeo perifeacuterica nos dois
loacutebulos auriculares cotovelos e lesotildees suspeitas sobre lacircmina de vidro de 26 mm
x 76 mm apoacutes ter sido feita a identificaccedilatildeo do paciente por seu nuacutemero de
registro na parte fosca da lacircmina
O material foi fixado pelo calor em chama direta procedendo-se a
seguir a coloraccedilatildeo pelo meacutetodo de Ziehl-Nielsen Seguiu-se a observaccedilatildeo de no
miacutenimo 50 campos em microscoacutepio oacuteptico de campo claro com aumento de 400
vezes Os pacientes com baciloscopia positiva foram incluiacutedos na pesquisa
33
572 Testes laboratoriais
Hemograma (meacutetodo automatizado ndash ADVIA 120 Bayer)
Sumaacuterio de Urina (Fitas Multistix ndash Bayer)
FAN realizado por imunofluorescecircncia indireta tendo como substrato as
ceacutelulas do tipo Hep-2 conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-DNA dupla heacutelice realizado por imunofluorescecircncia indireta com
substrato Chritidia lucilae conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-Sm ndash realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem)
Anticorpos Anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio
(ELISA) (Hemagem)
Ensaio para detecccedilatildeo do Anticoagulante luacutepico trifaacutesico ndash STA COMPACT
(STAGO)
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
18
2 REVISAtildeO DA LITERATURA
21 A Hanseniacutease
A hanseniacutease eacute uma doenccedila infecto-contagiosa de evoluccedilatildeo crocircnica
causada pelo Mycobacterium leprae bacilo aacutelcool-aacutecido resistente com tropismo
para as ceacutelulas de Schwann e para o sistema retiacuteculo-endotelial que acomete
principalmente pele e tecido nervoso perifeacuterico (TALHARI NEVES 1997)
O Brasil ocupa a segunda colocaccedilatildeo mundial no nuacutemero de casos
de hanseniacutease soacute perdendo para a Iacutendia sendo que nas Ameacutericas
aproximadamente 94 dos casos novos de hanseniacutease satildeo notificados no Brasil
(ARAUacuteJO 2003) Dentro do territoacuterio brasileiro os niacuteveis de prevalecircncia satildeo
variaacuteveis atingindo niacuteveis elevados nas regiotildees Centro-Oeste (117 casos10000
habitantes) Norte (87 casos10000 habitantes) e no Nordeste (6 casos10000
habitantes) com maiores iacutendices no Piauiacute (166 casos10000 habitantes) e
Pernambuco (85 casos10000 habitantes) conforme dados do Ministeacuterio da
Sauacutede do ano de 2002 Na Regiatildeo Metropolitana de Recife a prevalecircncia fica em
torno de 15810000 habitantes em 2003 o que configura de acordo com os
paracircmetros do Ministeacuterio da Sauacutede uma regiatildeo hiperendecircmica (detecccedilatildeo igual ou
superior a 40 casos10000 habitantes) (BRASIL 2003)
A Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede (OMS) tem como meta uma
prevalecircncia menor que 110000 habitantes taxa esta determinante para a
19
hanseniacutease deixar de ser um problema de sauacutede puacuteblica (RINALDI 2005) A
OMS tinha uma meta de reduccedilatildeo da prevalecircncia da hanseniacutease de
aproximadamente 1210000 habitantes em 1985 para 110000 habitantes em
2002 Dos 122 paiacuteses nos quais a hanseniacutease era considerada endecircmica em
1985 112 alcanccedilaram essa taxa de eliminaccedilatildeo poreacutem o Brasil ainda integra o
grupo dos dez paiacuteses que natildeo alcanccedilaram essa meta mantendo uma prevalecircncia
de 4210000 habitantes em 2004 (WHO 2004)
Estudos recentes demonstram que a hanseniacutease vem diminuindo
sua prevalecircncia em todo o mundo poreacutem vem aumentando sua incidecircncia Esse
incremento pode ser decorrente do aumento das campanhas de detecccedilatildeo e da
expansatildeo geograacutefica de cobertura dos serviccedilos de sauacutede para o tratamento da
hanseniacutease nos paiacuteses endecircmicos (LOCKWOOD 2002 SCHELLA 2004)
A hanseniacutease pode ser classificada em 4 formas cliacutenicas
indeterminada tuberculoacuteide dimorfa e virchowiana sendo as duas primeiras
paucibacilares (baciloscopia negativa) e as duas uacuteltimas multibacilares
(baciloscopia positiva) (SAMPAIO RIVITTI 2001)
Aleacutem das apresentaccedilotildees cliacutenicas claacutessicas com acometimento
cutacircneo e neuroloacutegico perifeacuterico a hanseniacutease pode apresentar quadros cliacutenicos
de caraacuteter auto-agressivo promovidos por formaccedilatildeo e depoacutesito de
imunocomplexos em estruturas do proacuteprio organismo Essas situaccedilotildees satildeo
denominadas estados reacionais do tipo 2 e podem aparecer em pacientes
hansenianos nas formas multibacilares (FOSS 1999)
20
Os estados reacionais do tipo 2 podem ser provocados por iniacutecio de
tratamento poreacutem podem tambeacutem surgir antes ou apoacutes o teacutermino do mesmo
desencadeado por situaccedilotildees diversas (MURTHY 2004) (Quadro 2)
Quadro 2 Fatores desencadeantes do estado reaciona l do tipo 2 Gravidez
Puberdade
Infecccedilotildees Intercorrentes
Estresse emocional
Vacinaccedilatildeo
Tratamento especiacutefico
Essas fases reacionais do tipo 2 possuem quadros cliacutenicos variados
a depender do oacutergatildeo em que houve depoacutesito do imunocomplexo formado como
eritema nodoso artrite febre vasculite cutacircnea fotossensibilidade hiperemia
cutacircnea orquiepididimite glomerulonefrite pericardite pleurite ou aparecimento
de auto-anticorpos seacutericos entre diversos outros (MATSUO 2005)
21
22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria
crocircnica multissistecircmica de causa desconhecida e de natureza auto-imune
caracterizada pela presenccedila de diversos auto-anticorpos Evolui com
manifestaccedilotildees cliacutenicas polimoacuterficas com periacuteodos de exacerbaccedilotildees e
remissotildees De etiologia natildeo esclarecida o desenvolvimento da doenccedila estaacute
ligado agrave predisposiccedilatildeo geneacutetica e aos fatores ambientais como luz ultravioleta
e alguns medicamentos (GLADMAN 1998 BERDEN 1997 SONTHEIMER
1997)
O LES eacute uma doenccedila rara incidindo mais frequumlentemente em
mulheres jovens ou seja na fase reprodutiva numa proporccedilatildeo de nove a dez
mulheres para um homem e com prevalecircncia variando de 14 a 50100000
habitantes em estudos norte-americanos A doenccedila pode ocorrer em todas as
raccedilas e em todas as partes do mundo (LAHITA 1997)
Na praacutetica costuma-se estabelecer o diagnoacutestico de LES utilizando
os criteacuterios de classificaccedilatildeo propostos pelo Coleacutegio Americano de
Reumatologia (ACR) que se baseia na presenccedila de pelo menos quatro
criteacuterios dos onze descritos a seguir (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
22
Quadro 3 Descriccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos prop ostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997 Eritema malar lesatildeo eritematosa fixa em regiatildeo malar plana ou em relevo
Lesatildeo discoacuteide lesatildeo eritematosa infiltrada com escamas queratoacuteticas
aderidas e tampotildees foliculares que evolui com cicatriz atroacutefica e discromia
Fotossensibilidade exantema cutacircneo como reaccedilatildeo natildeo usual agrave exposiccedilatildeo agrave
luz solar de acordo com a histoacuteria do paciente ou conforme observado pelo
meacutedico
Uacutelceras oraisnasais uacutelceras orais ou nasofariacutengeas usualmente indolores
observadas pelo meacutedico
Artrite artrite natildeo erosiva envolvendo duas ou mais articulaccedilotildees articular
Serosite pleuris (caracterizada por histoacuteria convincente de dor pleuriacutetica ou
atrito auscultado pelo meacutedico ou evidecircncia de derrame pleural) ou pericardite
(documentado por eletrocardiograma atrito ou evidecircncia de derrame
pericaacuterdico)
Comprometimento renal proteinuacuteria persistente (gt 05 gdia ou 3+) ou
cilindruacuteria anormal
Alteraccedilotildees neuroloacutegicas convulsatildeo (na ausecircncia de outra causa) ou psicose
(na ausecircncia de outra causa)
Alteraccedilotildees hematoloacutegicas
- anemia hemoliacutetica com reticulocitose
- leucopenia (menor que 4000 leucoacutecitosml)
- linfopenia (menor que 1500 linfoacutecitosml)
23
- plaquetopenia (menor que 100000 plaquetasml)
Alteraccedilotildees imunoloacutegicas
1) Anticorpo anti-DNA nativo
2) Anticorpo anti-Sm
3) Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide baseado em
a) niacuteveis elevados de IgG ou IgM anticardiolipina
b) teste positivo para anticoagulante luacutepico
c) teste falso positivo para siacutefilis (VDRL)
Anticorpos antinucleares (FAN) tiacutetulo anormal de anticorpo anti-nuclear por
imunofluorescecircncia indireta ou meacutetodo equivalente em qualquer eacutepoca e na
ausecircncia de drogas conhecidas por estarem associadas agrave siacutendrome do luacutepus
induzido por drogas
Estes criteacuterios foram desenvolvidos com o objetivo de uniformizar a
definiccedilatildeo de LES e deve-se lembrar que os mesmos devem ser aplicados com
restriccedilatildeo em indiviacuteduos com doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos ou
hidroeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possa levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (HOCHBERG 1997)
A avaliaccedilatildeo laboratorial reforccedila o diagnoacutestico quando se observar
alteraccedilotildees tais como leucopenia anemia linfopenia plaquetopenia e
alteraccedilotildees do sedimento urinaacuterio De particular importacircncia para o diagnoacutestico
de LES eacute a pesquisa de anticorpos ou fatores antinucleares (FAN) por
imunofluorescecircncia indireta (IFI) utilizando como substrato as ceacutelulas HEp-2
24
conforme proposta do II Consenso Brasileiro sobre laudos de FAN A
positividade desse teste embora natildeo especiacutefico para o diagnoacutestico de LES
serve como triagem em virtude de sua alta sensibilidade (maior que 95) e
alto valor preditivo negativo A pesquisa de anticorpos como anti-DNA nativo
anti-Sm pode contribuir para melhor caracterizaccedilatildeo laboratorial do quadro
Por outro lado a negatividade do FAN dispensaria a pesquisa desses auto-
anticorpos (SATO 2002)
23 Diagnoacutestico diferencial do LES
Aleacutem de inuacutemeras doenccedilas auto-imunes como artrite reumatoacuteide
vasculites sistecircmicas dermatomiosite e outras o diagnoacutestico diferencial de
LES inclui uma gama de doenccedilas infecciosas (GLADMAN 1998 BERDEN
1997 SONTHEIMER 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica
McGill (1998) relatou uma seacuterie de casos de 18 pacientes com criteacuterios
definidos para LES que depois mudaram o diagnoacutestico para Siacutendrome da
Imunodeficiecircncia Adquirida Estes pacientes apresentavam os seguintes criteacuterios
diagnoacutesticos artrite FAN anticorpos antifosfoliacutepide uacutelceras orais serosite
glomerulonefrite convulsotildees e leucopenia
25
Pernambuco (2000) relata outra seacuterie de casos de 8 pacientes com
criteacuterios definidos para LES que eram na verdade portadores de leishmaniose
visceral e que apresentaram leucopenia plaquetopenia artrite glomerulonefrite e
FAN como criteacuterios diagnoacutesticos mais comumente encontrados
Vaacuterios estudos a maioria seacuterie de casos descrevem pacientes com
diagnoacutestico de Hanseniacutease principalmente virchowiana com alta prevalecircncia dos
criteacuterios de LES como artrite rash malar FAN anticorpos antifosfoliacutepides
linfopenia e outros (SADEGHI et al 2002 MCMURRAY 2001 DANDA 2001
HUSHEIN 2001 PERNAMBUCO 2001 MARTIZUNO 2000 COSSERMELLI
1998)
Martizuno et al(2000) encontrou em uma seacuterie de casos de 50 pacientes
com hanseniacutease virchowiana em que 68 apresentavam anticoagulante luacutepico e
62 apresentavam anticorpos anticardiolipina
McMurray (2001) relata uma seacuterie de 39 casos de pacientes com
hanseniacutease virchowiana com FAN positivo em 31 sendo em metade deles
detectado antes do tratamento
Danda (2001) descreve uma seacuterie de 47 casos de pacientes com
hanseniacutease dimorfa com FAN positivo em 20 deles na ausecircncia de tratamento
Hushein (2001) analisou todos os pacientes que deram entrada durante
5 meses em 2000 em um centro de referecircncia para hanseniacutease do Paquistatildeo
detectou que das 200 admissotildees 48 pacientes apresentaram artrite (~25)
sendo metade dessas em pacientes em vigecircncia de tratamento e 90 (45)
apresentavam rash malar
26
Sadeghi et al (2002) encontrou FAN positivo em 30 de pacientes com
hanseniacutease virchowiana em fase reacional tipo 2 em uma seacuterie de 80 casos
Pernambuco (2001) realizou outro estudo em que encontrou 20 do
pacientes com hanseniacutease dimorfa com FAN positivo antes do iniacutecio de
tratamento
Cossermelli (1998) ao fazer um estudo histopatoloacutegico da membrana
sinovial de 50 pacientes com hanseniacutease multibacilar encontrou reaccedilatildeo
inflamatoacuteria em 100 deles
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto coloca que os
criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter alta prevalecircncia em regiotildees
endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil resultando em
especificidade dos criteacuterios mais baixa nessas regiotildees
Esse estudo portanto foi realizado para avaliar a prevalecircncia dos criteacuterios
diagnoacutesticos do LES em pacientes com diagnoacutestico recente de Hanseniacutease
multibacilar atendidos em um centro de referecircncia da cidade do Recife
27
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA
31 Pergunta condutora
bull Considerando-se que os criteacuterios diagnoacutesticos do Lupus Eritematoso
Sistecircmico (LES) propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
foram elaborados baseados nos perfis dos doentes dentro da populaccedilatildeo
americana onde haacute baixa prevalecircncia de doenccedilas infecciosas crocircnicas
(como a hanseniacutease) pode-se formular a seguinte pergunta qual a
prevalecircncia desses criteacuterios diagnoacutesticos em pacientes com hanseniacutease
multibacilar de regiatildeo endecircmica
32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese
bull Em locais com alta prevalecircncia de Hanseniacutease nas formas multibacilares
os criteacuterios diagnoacutesticos do LES propostos pelo ACR podem ter alta
prevalecircncia e apresentar menor especificidade para o diagnoacutestico de tal
doenccedila
28
4 OBJETIVOS
41 Geral
bull estabelecer a prevalecircncia de cada um dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES
propostos pelo ACR em 1997 em pacientes com diagnoacutestico recente de
hanseniacutease multibacilar
42 Especiacuteficos
bull avaliar a especificidade dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR em 1997 entre paciente com hanseniacutease multibacilar
bull avaliar o nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos para LES em pacientes com
diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
bull detectar o nuacutemero de diagnoacutesticos falso-positivos para LES atraveacutes dos
criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1997 (4 ou mais) entre
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
29
5 PACIENTES E MEacuteTODOS
51 Desenho do estudo
Foi realizado um estudo de prevalecircncia onde foram aplicados os
criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em
1997 nos pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de hanseniacutease
multibacilar aleacutem de calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos
criteacuterios nesse grupo de doentes
52 Local do estudo
O local de estudo foi a Cliacutenica Dermatoloacutegica da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE) Recife Brasil que eacute considerado centro de
referecircncia para diagnoacutestico e tratamento de hanseniacutease
30
53 Populaccedilatildeo alvo
Foi definida como populaccedilatildeo alvo os indiviacuteduos com hanseniacutease
que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease da Cliacutenica Dermatoloacutegica da
UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados (maio a dezembro de 2005) que
preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
54 Tipo de amostragem
A amostra foi natildeo-probabiliacutestica natildeo-aleatoacuteria de conveniecircncia por
ter sido obtida em centro de referecircncia para diagnoacutestico e tratamento da
hanseniacutease doenccedila escolhida como tema do presente trabalho
55 Caacutelculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se o programa Epi-
Info versatildeo 604d admitindo-se niacutevel de significacircncia de 005 poder de prova de
80 e prevalecircncia de falso-positivos de 10 (DANDA 2001) obtendo-se um total
de 100 pacientes Calculou-se associaccedilatildeo entre criteacuterios diagnoacutesticos utilizando-
se o teste de qui-quadrado
31
56 Sujeitos da pesquisa
Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que
obedeceram aos criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
561 Criteacuterios de inclusatildeo
Pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease
multibacilar baseado com o iacutendice baciloscoacutepico maior que zero
que aceitaram participar do estudo assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 1) Para a inclusatildeo na
pesquisa todos os pacientes foram examinados pelo pesquisador
562 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com diagnoacutestico preacutevio de doenccedila auto-imune
Com diagnoacutestico preacutevio de hanseniacutease
32
Com diagnoacutestico atual de hanseniacutease poreacutem com tratamento
iniciado haacute mais de 6 meses periacuteodo apoacutes o qual se inic com maior
frequumlecircncia os estados reacionais secundaacuterios ao tratamento
Em gravidez e puerpeacuterio
Com idade menor que 18 e maior que 60 anos
57 Meacutetodos
571 Baciloscopia
Todos os pacientes que deram entrada no ambulatoacuterio de
dermatologia da UFPE fizeram baciloscopia em laboratoacuterio do proacuteprio setor onde
foram submetidos agrave coleta de transudato obtido por punccedilatildeo perifeacuterica nos dois
loacutebulos auriculares cotovelos e lesotildees suspeitas sobre lacircmina de vidro de 26 mm
x 76 mm apoacutes ter sido feita a identificaccedilatildeo do paciente por seu nuacutemero de
registro na parte fosca da lacircmina
O material foi fixado pelo calor em chama direta procedendo-se a
seguir a coloraccedilatildeo pelo meacutetodo de Ziehl-Nielsen Seguiu-se a observaccedilatildeo de no
miacutenimo 50 campos em microscoacutepio oacuteptico de campo claro com aumento de 400
vezes Os pacientes com baciloscopia positiva foram incluiacutedos na pesquisa
33
572 Testes laboratoriais
Hemograma (meacutetodo automatizado ndash ADVIA 120 Bayer)
Sumaacuterio de Urina (Fitas Multistix ndash Bayer)
FAN realizado por imunofluorescecircncia indireta tendo como substrato as
ceacutelulas do tipo Hep-2 conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-DNA dupla heacutelice realizado por imunofluorescecircncia indireta com
substrato Chritidia lucilae conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-Sm ndash realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem)
Anticorpos Anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio
(ELISA) (Hemagem)
Ensaio para detecccedilatildeo do Anticoagulante luacutepico trifaacutesico ndash STA COMPACT
(STAGO)
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
19
hanseniacutease deixar de ser um problema de sauacutede puacuteblica (RINALDI 2005) A
OMS tinha uma meta de reduccedilatildeo da prevalecircncia da hanseniacutease de
aproximadamente 1210000 habitantes em 1985 para 110000 habitantes em
2002 Dos 122 paiacuteses nos quais a hanseniacutease era considerada endecircmica em
1985 112 alcanccedilaram essa taxa de eliminaccedilatildeo poreacutem o Brasil ainda integra o
grupo dos dez paiacuteses que natildeo alcanccedilaram essa meta mantendo uma prevalecircncia
de 4210000 habitantes em 2004 (WHO 2004)
Estudos recentes demonstram que a hanseniacutease vem diminuindo
sua prevalecircncia em todo o mundo poreacutem vem aumentando sua incidecircncia Esse
incremento pode ser decorrente do aumento das campanhas de detecccedilatildeo e da
expansatildeo geograacutefica de cobertura dos serviccedilos de sauacutede para o tratamento da
hanseniacutease nos paiacuteses endecircmicos (LOCKWOOD 2002 SCHELLA 2004)
A hanseniacutease pode ser classificada em 4 formas cliacutenicas
indeterminada tuberculoacuteide dimorfa e virchowiana sendo as duas primeiras
paucibacilares (baciloscopia negativa) e as duas uacuteltimas multibacilares
(baciloscopia positiva) (SAMPAIO RIVITTI 2001)
Aleacutem das apresentaccedilotildees cliacutenicas claacutessicas com acometimento
cutacircneo e neuroloacutegico perifeacuterico a hanseniacutease pode apresentar quadros cliacutenicos
de caraacuteter auto-agressivo promovidos por formaccedilatildeo e depoacutesito de
imunocomplexos em estruturas do proacuteprio organismo Essas situaccedilotildees satildeo
denominadas estados reacionais do tipo 2 e podem aparecer em pacientes
hansenianos nas formas multibacilares (FOSS 1999)
20
Os estados reacionais do tipo 2 podem ser provocados por iniacutecio de
tratamento poreacutem podem tambeacutem surgir antes ou apoacutes o teacutermino do mesmo
desencadeado por situaccedilotildees diversas (MURTHY 2004) (Quadro 2)
Quadro 2 Fatores desencadeantes do estado reaciona l do tipo 2 Gravidez
Puberdade
Infecccedilotildees Intercorrentes
Estresse emocional
Vacinaccedilatildeo
Tratamento especiacutefico
Essas fases reacionais do tipo 2 possuem quadros cliacutenicos variados
a depender do oacutergatildeo em que houve depoacutesito do imunocomplexo formado como
eritema nodoso artrite febre vasculite cutacircnea fotossensibilidade hiperemia
cutacircnea orquiepididimite glomerulonefrite pericardite pleurite ou aparecimento
de auto-anticorpos seacutericos entre diversos outros (MATSUO 2005)
21
22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria
crocircnica multissistecircmica de causa desconhecida e de natureza auto-imune
caracterizada pela presenccedila de diversos auto-anticorpos Evolui com
manifestaccedilotildees cliacutenicas polimoacuterficas com periacuteodos de exacerbaccedilotildees e
remissotildees De etiologia natildeo esclarecida o desenvolvimento da doenccedila estaacute
ligado agrave predisposiccedilatildeo geneacutetica e aos fatores ambientais como luz ultravioleta
e alguns medicamentos (GLADMAN 1998 BERDEN 1997 SONTHEIMER
1997)
O LES eacute uma doenccedila rara incidindo mais frequumlentemente em
mulheres jovens ou seja na fase reprodutiva numa proporccedilatildeo de nove a dez
mulheres para um homem e com prevalecircncia variando de 14 a 50100000
habitantes em estudos norte-americanos A doenccedila pode ocorrer em todas as
raccedilas e em todas as partes do mundo (LAHITA 1997)
Na praacutetica costuma-se estabelecer o diagnoacutestico de LES utilizando
os criteacuterios de classificaccedilatildeo propostos pelo Coleacutegio Americano de
Reumatologia (ACR) que se baseia na presenccedila de pelo menos quatro
criteacuterios dos onze descritos a seguir (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
22
Quadro 3 Descriccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos prop ostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997 Eritema malar lesatildeo eritematosa fixa em regiatildeo malar plana ou em relevo
Lesatildeo discoacuteide lesatildeo eritematosa infiltrada com escamas queratoacuteticas
aderidas e tampotildees foliculares que evolui com cicatriz atroacutefica e discromia
Fotossensibilidade exantema cutacircneo como reaccedilatildeo natildeo usual agrave exposiccedilatildeo agrave
luz solar de acordo com a histoacuteria do paciente ou conforme observado pelo
meacutedico
Uacutelceras oraisnasais uacutelceras orais ou nasofariacutengeas usualmente indolores
observadas pelo meacutedico
Artrite artrite natildeo erosiva envolvendo duas ou mais articulaccedilotildees articular
Serosite pleuris (caracterizada por histoacuteria convincente de dor pleuriacutetica ou
atrito auscultado pelo meacutedico ou evidecircncia de derrame pleural) ou pericardite
(documentado por eletrocardiograma atrito ou evidecircncia de derrame
pericaacuterdico)
Comprometimento renal proteinuacuteria persistente (gt 05 gdia ou 3+) ou
cilindruacuteria anormal
Alteraccedilotildees neuroloacutegicas convulsatildeo (na ausecircncia de outra causa) ou psicose
(na ausecircncia de outra causa)
Alteraccedilotildees hematoloacutegicas
- anemia hemoliacutetica com reticulocitose
- leucopenia (menor que 4000 leucoacutecitosml)
- linfopenia (menor que 1500 linfoacutecitosml)
23
- plaquetopenia (menor que 100000 plaquetasml)
Alteraccedilotildees imunoloacutegicas
1) Anticorpo anti-DNA nativo
2) Anticorpo anti-Sm
3) Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide baseado em
a) niacuteveis elevados de IgG ou IgM anticardiolipina
b) teste positivo para anticoagulante luacutepico
c) teste falso positivo para siacutefilis (VDRL)
Anticorpos antinucleares (FAN) tiacutetulo anormal de anticorpo anti-nuclear por
imunofluorescecircncia indireta ou meacutetodo equivalente em qualquer eacutepoca e na
ausecircncia de drogas conhecidas por estarem associadas agrave siacutendrome do luacutepus
induzido por drogas
Estes criteacuterios foram desenvolvidos com o objetivo de uniformizar a
definiccedilatildeo de LES e deve-se lembrar que os mesmos devem ser aplicados com
restriccedilatildeo em indiviacuteduos com doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos ou
hidroeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possa levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (HOCHBERG 1997)
A avaliaccedilatildeo laboratorial reforccedila o diagnoacutestico quando se observar
alteraccedilotildees tais como leucopenia anemia linfopenia plaquetopenia e
alteraccedilotildees do sedimento urinaacuterio De particular importacircncia para o diagnoacutestico
de LES eacute a pesquisa de anticorpos ou fatores antinucleares (FAN) por
imunofluorescecircncia indireta (IFI) utilizando como substrato as ceacutelulas HEp-2
24
conforme proposta do II Consenso Brasileiro sobre laudos de FAN A
positividade desse teste embora natildeo especiacutefico para o diagnoacutestico de LES
serve como triagem em virtude de sua alta sensibilidade (maior que 95) e
alto valor preditivo negativo A pesquisa de anticorpos como anti-DNA nativo
anti-Sm pode contribuir para melhor caracterizaccedilatildeo laboratorial do quadro
Por outro lado a negatividade do FAN dispensaria a pesquisa desses auto-
anticorpos (SATO 2002)
23 Diagnoacutestico diferencial do LES
Aleacutem de inuacutemeras doenccedilas auto-imunes como artrite reumatoacuteide
vasculites sistecircmicas dermatomiosite e outras o diagnoacutestico diferencial de
LES inclui uma gama de doenccedilas infecciosas (GLADMAN 1998 BERDEN
1997 SONTHEIMER 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica
McGill (1998) relatou uma seacuterie de casos de 18 pacientes com criteacuterios
definidos para LES que depois mudaram o diagnoacutestico para Siacutendrome da
Imunodeficiecircncia Adquirida Estes pacientes apresentavam os seguintes criteacuterios
diagnoacutesticos artrite FAN anticorpos antifosfoliacutepide uacutelceras orais serosite
glomerulonefrite convulsotildees e leucopenia
25
Pernambuco (2000) relata outra seacuterie de casos de 8 pacientes com
criteacuterios definidos para LES que eram na verdade portadores de leishmaniose
visceral e que apresentaram leucopenia plaquetopenia artrite glomerulonefrite e
FAN como criteacuterios diagnoacutesticos mais comumente encontrados
Vaacuterios estudos a maioria seacuterie de casos descrevem pacientes com
diagnoacutestico de Hanseniacutease principalmente virchowiana com alta prevalecircncia dos
criteacuterios de LES como artrite rash malar FAN anticorpos antifosfoliacutepides
linfopenia e outros (SADEGHI et al 2002 MCMURRAY 2001 DANDA 2001
HUSHEIN 2001 PERNAMBUCO 2001 MARTIZUNO 2000 COSSERMELLI
1998)
Martizuno et al(2000) encontrou em uma seacuterie de casos de 50 pacientes
com hanseniacutease virchowiana em que 68 apresentavam anticoagulante luacutepico e
62 apresentavam anticorpos anticardiolipina
McMurray (2001) relata uma seacuterie de 39 casos de pacientes com
hanseniacutease virchowiana com FAN positivo em 31 sendo em metade deles
detectado antes do tratamento
Danda (2001) descreve uma seacuterie de 47 casos de pacientes com
hanseniacutease dimorfa com FAN positivo em 20 deles na ausecircncia de tratamento
Hushein (2001) analisou todos os pacientes que deram entrada durante
5 meses em 2000 em um centro de referecircncia para hanseniacutease do Paquistatildeo
detectou que das 200 admissotildees 48 pacientes apresentaram artrite (~25)
sendo metade dessas em pacientes em vigecircncia de tratamento e 90 (45)
apresentavam rash malar
26
Sadeghi et al (2002) encontrou FAN positivo em 30 de pacientes com
hanseniacutease virchowiana em fase reacional tipo 2 em uma seacuterie de 80 casos
Pernambuco (2001) realizou outro estudo em que encontrou 20 do
pacientes com hanseniacutease dimorfa com FAN positivo antes do iniacutecio de
tratamento
Cossermelli (1998) ao fazer um estudo histopatoloacutegico da membrana
sinovial de 50 pacientes com hanseniacutease multibacilar encontrou reaccedilatildeo
inflamatoacuteria em 100 deles
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto coloca que os
criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter alta prevalecircncia em regiotildees
endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil resultando em
especificidade dos criteacuterios mais baixa nessas regiotildees
Esse estudo portanto foi realizado para avaliar a prevalecircncia dos criteacuterios
diagnoacutesticos do LES em pacientes com diagnoacutestico recente de Hanseniacutease
multibacilar atendidos em um centro de referecircncia da cidade do Recife
27
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA
31 Pergunta condutora
bull Considerando-se que os criteacuterios diagnoacutesticos do Lupus Eritematoso
Sistecircmico (LES) propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
foram elaborados baseados nos perfis dos doentes dentro da populaccedilatildeo
americana onde haacute baixa prevalecircncia de doenccedilas infecciosas crocircnicas
(como a hanseniacutease) pode-se formular a seguinte pergunta qual a
prevalecircncia desses criteacuterios diagnoacutesticos em pacientes com hanseniacutease
multibacilar de regiatildeo endecircmica
32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese
bull Em locais com alta prevalecircncia de Hanseniacutease nas formas multibacilares
os criteacuterios diagnoacutesticos do LES propostos pelo ACR podem ter alta
prevalecircncia e apresentar menor especificidade para o diagnoacutestico de tal
doenccedila
28
4 OBJETIVOS
41 Geral
bull estabelecer a prevalecircncia de cada um dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES
propostos pelo ACR em 1997 em pacientes com diagnoacutestico recente de
hanseniacutease multibacilar
42 Especiacuteficos
bull avaliar a especificidade dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR em 1997 entre paciente com hanseniacutease multibacilar
bull avaliar o nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos para LES em pacientes com
diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
bull detectar o nuacutemero de diagnoacutesticos falso-positivos para LES atraveacutes dos
criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1997 (4 ou mais) entre
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
29
5 PACIENTES E MEacuteTODOS
51 Desenho do estudo
Foi realizado um estudo de prevalecircncia onde foram aplicados os
criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em
1997 nos pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de hanseniacutease
multibacilar aleacutem de calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos
criteacuterios nesse grupo de doentes
52 Local do estudo
O local de estudo foi a Cliacutenica Dermatoloacutegica da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE) Recife Brasil que eacute considerado centro de
referecircncia para diagnoacutestico e tratamento de hanseniacutease
30
53 Populaccedilatildeo alvo
Foi definida como populaccedilatildeo alvo os indiviacuteduos com hanseniacutease
que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease da Cliacutenica Dermatoloacutegica da
UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados (maio a dezembro de 2005) que
preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
54 Tipo de amostragem
A amostra foi natildeo-probabiliacutestica natildeo-aleatoacuteria de conveniecircncia por
ter sido obtida em centro de referecircncia para diagnoacutestico e tratamento da
hanseniacutease doenccedila escolhida como tema do presente trabalho
55 Caacutelculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se o programa Epi-
Info versatildeo 604d admitindo-se niacutevel de significacircncia de 005 poder de prova de
80 e prevalecircncia de falso-positivos de 10 (DANDA 2001) obtendo-se um total
de 100 pacientes Calculou-se associaccedilatildeo entre criteacuterios diagnoacutesticos utilizando-
se o teste de qui-quadrado
31
56 Sujeitos da pesquisa
Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que
obedeceram aos criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
561 Criteacuterios de inclusatildeo
Pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease
multibacilar baseado com o iacutendice baciloscoacutepico maior que zero
que aceitaram participar do estudo assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 1) Para a inclusatildeo na
pesquisa todos os pacientes foram examinados pelo pesquisador
562 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com diagnoacutestico preacutevio de doenccedila auto-imune
Com diagnoacutestico preacutevio de hanseniacutease
32
Com diagnoacutestico atual de hanseniacutease poreacutem com tratamento
iniciado haacute mais de 6 meses periacuteodo apoacutes o qual se inic com maior
frequumlecircncia os estados reacionais secundaacuterios ao tratamento
Em gravidez e puerpeacuterio
Com idade menor que 18 e maior que 60 anos
57 Meacutetodos
571 Baciloscopia
Todos os pacientes que deram entrada no ambulatoacuterio de
dermatologia da UFPE fizeram baciloscopia em laboratoacuterio do proacuteprio setor onde
foram submetidos agrave coleta de transudato obtido por punccedilatildeo perifeacuterica nos dois
loacutebulos auriculares cotovelos e lesotildees suspeitas sobre lacircmina de vidro de 26 mm
x 76 mm apoacutes ter sido feita a identificaccedilatildeo do paciente por seu nuacutemero de
registro na parte fosca da lacircmina
O material foi fixado pelo calor em chama direta procedendo-se a
seguir a coloraccedilatildeo pelo meacutetodo de Ziehl-Nielsen Seguiu-se a observaccedilatildeo de no
miacutenimo 50 campos em microscoacutepio oacuteptico de campo claro com aumento de 400
vezes Os pacientes com baciloscopia positiva foram incluiacutedos na pesquisa
33
572 Testes laboratoriais
Hemograma (meacutetodo automatizado ndash ADVIA 120 Bayer)
Sumaacuterio de Urina (Fitas Multistix ndash Bayer)
FAN realizado por imunofluorescecircncia indireta tendo como substrato as
ceacutelulas do tipo Hep-2 conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-DNA dupla heacutelice realizado por imunofluorescecircncia indireta com
substrato Chritidia lucilae conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-Sm ndash realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem)
Anticorpos Anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio
(ELISA) (Hemagem)
Ensaio para detecccedilatildeo do Anticoagulante luacutepico trifaacutesico ndash STA COMPACT
(STAGO)
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
20
Os estados reacionais do tipo 2 podem ser provocados por iniacutecio de
tratamento poreacutem podem tambeacutem surgir antes ou apoacutes o teacutermino do mesmo
desencadeado por situaccedilotildees diversas (MURTHY 2004) (Quadro 2)
Quadro 2 Fatores desencadeantes do estado reaciona l do tipo 2 Gravidez
Puberdade
Infecccedilotildees Intercorrentes
Estresse emocional
Vacinaccedilatildeo
Tratamento especiacutefico
Essas fases reacionais do tipo 2 possuem quadros cliacutenicos variados
a depender do oacutergatildeo em que houve depoacutesito do imunocomplexo formado como
eritema nodoso artrite febre vasculite cutacircnea fotossensibilidade hiperemia
cutacircnea orquiepididimite glomerulonefrite pericardite pleurite ou aparecimento
de auto-anticorpos seacutericos entre diversos outros (MATSUO 2005)
21
22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria
crocircnica multissistecircmica de causa desconhecida e de natureza auto-imune
caracterizada pela presenccedila de diversos auto-anticorpos Evolui com
manifestaccedilotildees cliacutenicas polimoacuterficas com periacuteodos de exacerbaccedilotildees e
remissotildees De etiologia natildeo esclarecida o desenvolvimento da doenccedila estaacute
ligado agrave predisposiccedilatildeo geneacutetica e aos fatores ambientais como luz ultravioleta
e alguns medicamentos (GLADMAN 1998 BERDEN 1997 SONTHEIMER
1997)
O LES eacute uma doenccedila rara incidindo mais frequumlentemente em
mulheres jovens ou seja na fase reprodutiva numa proporccedilatildeo de nove a dez
mulheres para um homem e com prevalecircncia variando de 14 a 50100000
habitantes em estudos norte-americanos A doenccedila pode ocorrer em todas as
raccedilas e em todas as partes do mundo (LAHITA 1997)
Na praacutetica costuma-se estabelecer o diagnoacutestico de LES utilizando
os criteacuterios de classificaccedilatildeo propostos pelo Coleacutegio Americano de
Reumatologia (ACR) que se baseia na presenccedila de pelo menos quatro
criteacuterios dos onze descritos a seguir (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
22
Quadro 3 Descriccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos prop ostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997 Eritema malar lesatildeo eritematosa fixa em regiatildeo malar plana ou em relevo
Lesatildeo discoacuteide lesatildeo eritematosa infiltrada com escamas queratoacuteticas
aderidas e tampotildees foliculares que evolui com cicatriz atroacutefica e discromia
Fotossensibilidade exantema cutacircneo como reaccedilatildeo natildeo usual agrave exposiccedilatildeo agrave
luz solar de acordo com a histoacuteria do paciente ou conforme observado pelo
meacutedico
Uacutelceras oraisnasais uacutelceras orais ou nasofariacutengeas usualmente indolores
observadas pelo meacutedico
Artrite artrite natildeo erosiva envolvendo duas ou mais articulaccedilotildees articular
Serosite pleuris (caracterizada por histoacuteria convincente de dor pleuriacutetica ou
atrito auscultado pelo meacutedico ou evidecircncia de derrame pleural) ou pericardite
(documentado por eletrocardiograma atrito ou evidecircncia de derrame
pericaacuterdico)
Comprometimento renal proteinuacuteria persistente (gt 05 gdia ou 3+) ou
cilindruacuteria anormal
Alteraccedilotildees neuroloacutegicas convulsatildeo (na ausecircncia de outra causa) ou psicose
(na ausecircncia de outra causa)
Alteraccedilotildees hematoloacutegicas
- anemia hemoliacutetica com reticulocitose
- leucopenia (menor que 4000 leucoacutecitosml)
- linfopenia (menor que 1500 linfoacutecitosml)
23
- plaquetopenia (menor que 100000 plaquetasml)
Alteraccedilotildees imunoloacutegicas
1) Anticorpo anti-DNA nativo
2) Anticorpo anti-Sm
3) Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide baseado em
a) niacuteveis elevados de IgG ou IgM anticardiolipina
b) teste positivo para anticoagulante luacutepico
c) teste falso positivo para siacutefilis (VDRL)
Anticorpos antinucleares (FAN) tiacutetulo anormal de anticorpo anti-nuclear por
imunofluorescecircncia indireta ou meacutetodo equivalente em qualquer eacutepoca e na
ausecircncia de drogas conhecidas por estarem associadas agrave siacutendrome do luacutepus
induzido por drogas
Estes criteacuterios foram desenvolvidos com o objetivo de uniformizar a
definiccedilatildeo de LES e deve-se lembrar que os mesmos devem ser aplicados com
restriccedilatildeo em indiviacuteduos com doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos ou
hidroeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possa levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (HOCHBERG 1997)
A avaliaccedilatildeo laboratorial reforccedila o diagnoacutestico quando se observar
alteraccedilotildees tais como leucopenia anemia linfopenia plaquetopenia e
alteraccedilotildees do sedimento urinaacuterio De particular importacircncia para o diagnoacutestico
de LES eacute a pesquisa de anticorpos ou fatores antinucleares (FAN) por
imunofluorescecircncia indireta (IFI) utilizando como substrato as ceacutelulas HEp-2
24
conforme proposta do II Consenso Brasileiro sobre laudos de FAN A
positividade desse teste embora natildeo especiacutefico para o diagnoacutestico de LES
serve como triagem em virtude de sua alta sensibilidade (maior que 95) e
alto valor preditivo negativo A pesquisa de anticorpos como anti-DNA nativo
anti-Sm pode contribuir para melhor caracterizaccedilatildeo laboratorial do quadro
Por outro lado a negatividade do FAN dispensaria a pesquisa desses auto-
anticorpos (SATO 2002)
23 Diagnoacutestico diferencial do LES
Aleacutem de inuacutemeras doenccedilas auto-imunes como artrite reumatoacuteide
vasculites sistecircmicas dermatomiosite e outras o diagnoacutestico diferencial de
LES inclui uma gama de doenccedilas infecciosas (GLADMAN 1998 BERDEN
1997 SONTHEIMER 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica
McGill (1998) relatou uma seacuterie de casos de 18 pacientes com criteacuterios
definidos para LES que depois mudaram o diagnoacutestico para Siacutendrome da
Imunodeficiecircncia Adquirida Estes pacientes apresentavam os seguintes criteacuterios
diagnoacutesticos artrite FAN anticorpos antifosfoliacutepide uacutelceras orais serosite
glomerulonefrite convulsotildees e leucopenia
25
Pernambuco (2000) relata outra seacuterie de casos de 8 pacientes com
criteacuterios definidos para LES que eram na verdade portadores de leishmaniose
visceral e que apresentaram leucopenia plaquetopenia artrite glomerulonefrite e
FAN como criteacuterios diagnoacutesticos mais comumente encontrados
Vaacuterios estudos a maioria seacuterie de casos descrevem pacientes com
diagnoacutestico de Hanseniacutease principalmente virchowiana com alta prevalecircncia dos
criteacuterios de LES como artrite rash malar FAN anticorpos antifosfoliacutepides
linfopenia e outros (SADEGHI et al 2002 MCMURRAY 2001 DANDA 2001
HUSHEIN 2001 PERNAMBUCO 2001 MARTIZUNO 2000 COSSERMELLI
1998)
Martizuno et al(2000) encontrou em uma seacuterie de casos de 50 pacientes
com hanseniacutease virchowiana em que 68 apresentavam anticoagulante luacutepico e
62 apresentavam anticorpos anticardiolipina
McMurray (2001) relata uma seacuterie de 39 casos de pacientes com
hanseniacutease virchowiana com FAN positivo em 31 sendo em metade deles
detectado antes do tratamento
Danda (2001) descreve uma seacuterie de 47 casos de pacientes com
hanseniacutease dimorfa com FAN positivo em 20 deles na ausecircncia de tratamento
Hushein (2001) analisou todos os pacientes que deram entrada durante
5 meses em 2000 em um centro de referecircncia para hanseniacutease do Paquistatildeo
detectou que das 200 admissotildees 48 pacientes apresentaram artrite (~25)
sendo metade dessas em pacientes em vigecircncia de tratamento e 90 (45)
apresentavam rash malar
26
Sadeghi et al (2002) encontrou FAN positivo em 30 de pacientes com
hanseniacutease virchowiana em fase reacional tipo 2 em uma seacuterie de 80 casos
Pernambuco (2001) realizou outro estudo em que encontrou 20 do
pacientes com hanseniacutease dimorfa com FAN positivo antes do iniacutecio de
tratamento
Cossermelli (1998) ao fazer um estudo histopatoloacutegico da membrana
sinovial de 50 pacientes com hanseniacutease multibacilar encontrou reaccedilatildeo
inflamatoacuteria em 100 deles
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto coloca que os
criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter alta prevalecircncia em regiotildees
endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil resultando em
especificidade dos criteacuterios mais baixa nessas regiotildees
Esse estudo portanto foi realizado para avaliar a prevalecircncia dos criteacuterios
diagnoacutesticos do LES em pacientes com diagnoacutestico recente de Hanseniacutease
multibacilar atendidos em um centro de referecircncia da cidade do Recife
27
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA
31 Pergunta condutora
bull Considerando-se que os criteacuterios diagnoacutesticos do Lupus Eritematoso
Sistecircmico (LES) propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
foram elaborados baseados nos perfis dos doentes dentro da populaccedilatildeo
americana onde haacute baixa prevalecircncia de doenccedilas infecciosas crocircnicas
(como a hanseniacutease) pode-se formular a seguinte pergunta qual a
prevalecircncia desses criteacuterios diagnoacutesticos em pacientes com hanseniacutease
multibacilar de regiatildeo endecircmica
32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese
bull Em locais com alta prevalecircncia de Hanseniacutease nas formas multibacilares
os criteacuterios diagnoacutesticos do LES propostos pelo ACR podem ter alta
prevalecircncia e apresentar menor especificidade para o diagnoacutestico de tal
doenccedila
28
4 OBJETIVOS
41 Geral
bull estabelecer a prevalecircncia de cada um dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES
propostos pelo ACR em 1997 em pacientes com diagnoacutestico recente de
hanseniacutease multibacilar
42 Especiacuteficos
bull avaliar a especificidade dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR em 1997 entre paciente com hanseniacutease multibacilar
bull avaliar o nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos para LES em pacientes com
diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
bull detectar o nuacutemero de diagnoacutesticos falso-positivos para LES atraveacutes dos
criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1997 (4 ou mais) entre
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
29
5 PACIENTES E MEacuteTODOS
51 Desenho do estudo
Foi realizado um estudo de prevalecircncia onde foram aplicados os
criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em
1997 nos pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de hanseniacutease
multibacilar aleacutem de calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos
criteacuterios nesse grupo de doentes
52 Local do estudo
O local de estudo foi a Cliacutenica Dermatoloacutegica da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE) Recife Brasil que eacute considerado centro de
referecircncia para diagnoacutestico e tratamento de hanseniacutease
30
53 Populaccedilatildeo alvo
Foi definida como populaccedilatildeo alvo os indiviacuteduos com hanseniacutease
que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease da Cliacutenica Dermatoloacutegica da
UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados (maio a dezembro de 2005) que
preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
54 Tipo de amostragem
A amostra foi natildeo-probabiliacutestica natildeo-aleatoacuteria de conveniecircncia por
ter sido obtida em centro de referecircncia para diagnoacutestico e tratamento da
hanseniacutease doenccedila escolhida como tema do presente trabalho
55 Caacutelculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se o programa Epi-
Info versatildeo 604d admitindo-se niacutevel de significacircncia de 005 poder de prova de
80 e prevalecircncia de falso-positivos de 10 (DANDA 2001) obtendo-se um total
de 100 pacientes Calculou-se associaccedilatildeo entre criteacuterios diagnoacutesticos utilizando-
se o teste de qui-quadrado
31
56 Sujeitos da pesquisa
Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que
obedeceram aos criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
561 Criteacuterios de inclusatildeo
Pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease
multibacilar baseado com o iacutendice baciloscoacutepico maior que zero
que aceitaram participar do estudo assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 1) Para a inclusatildeo na
pesquisa todos os pacientes foram examinados pelo pesquisador
562 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com diagnoacutestico preacutevio de doenccedila auto-imune
Com diagnoacutestico preacutevio de hanseniacutease
32
Com diagnoacutestico atual de hanseniacutease poreacutem com tratamento
iniciado haacute mais de 6 meses periacuteodo apoacutes o qual se inic com maior
frequumlecircncia os estados reacionais secundaacuterios ao tratamento
Em gravidez e puerpeacuterio
Com idade menor que 18 e maior que 60 anos
57 Meacutetodos
571 Baciloscopia
Todos os pacientes que deram entrada no ambulatoacuterio de
dermatologia da UFPE fizeram baciloscopia em laboratoacuterio do proacuteprio setor onde
foram submetidos agrave coleta de transudato obtido por punccedilatildeo perifeacuterica nos dois
loacutebulos auriculares cotovelos e lesotildees suspeitas sobre lacircmina de vidro de 26 mm
x 76 mm apoacutes ter sido feita a identificaccedilatildeo do paciente por seu nuacutemero de
registro na parte fosca da lacircmina
O material foi fixado pelo calor em chama direta procedendo-se a
seguir a coloraccedilatildeo pelo meacutetodo de Ziehl-Nielsen Seguiu-se a observaccedilatildeo de no
miacutenimo 50 campos em microscoacutepio oacuteptico de campo claro com aumento de 400
vezes Os pacientes com baciloscopia positiva foram incluiacutedos na pesquisa
33
572 Testes laboratoriais
Hemograma (meacutetodo automatizado ndash ADVIA 120 Bayer)
Sumaacuterio de Urina (Fitas Multistix ndash Bayer)
FAN realizado por imunofluorescecircncia indireta tendo como substrato as
ceacutelulas do tipo Hep-2 conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-DNA dupla heacutelice realizado por imunofluorescecircncia indireta com
substrato Chritidia lucilae conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-Sm ndash realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem)
Anticorpos Anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio
(ELISA) (Hemagem)
Ensaio para detecccedilatildeo do Anticoagulante luacutepico trifaacutesico ndash STA COMPACT
(STAGO)
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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WHO World Health Organization Leprosy elimination project status report 2003 WHO Geneva 2004
52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
21
22 O Lupus Eritematoso Sistecircmico
O luacutepus eritematoso sistecircmico (LES) eacute uma doenccedila inflamatoacuteria
crocircnica multissistecircmica de causa desconhecida e de natureza auto-imune
caracterizada pela presenccedila de diversos auto-anticorpos Evolui com
manifestaccedilotildees cliacutenicas polimoacuterficas com periacuteodos de exacerbaccedilotildees e
remissotildees De etiologia natildeo esclarecida o desenvolvimento da doenccedila estaacute
ligado agrave predisposiccedilatildeo geneacutetica e aos fatores ambientais como luz ultravioleta
e alguns medicamentos (GLADMAN 1998 BERDEN 1997 SONTHEIMER
1997)
O LES eacute uma doenccedila rara incidindo mais frequumlentemente em
mulheres jovens ou seja na fase reprodutiva numa proporccedilatildeo de nove a dez
mulheres para um homem e com prevalecircncia variando de 14 a 50100000
habitantes em estudos norte-americanos A doenccedila pode ocorrer em todas as
raccedilas e em todas as partes do mundo (LAHITA 1997)
Na praacutetica costuma-se estabelecer o diagnoacutestico de LES utilizando
os criteacuterios de classificaccedilatildeo propostos pelo Coleacutegio Americano de
Reumatologia (ACR) que se baseia na presenccedila de pelo menos quatro
criteacuterios dos onze descritos a seguir (TAN et al 1982 e HOCHBERG 1997)
22
Quadro 3 Descriccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos prop ostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997 Eritema malar lesatildeo eritematosa fixa em regiatildeo malar plana ou em relevo
Lesatildeo discoacuteide lesatildeo eritematosa infiltrada com escamas queratoacuteticas
aderidas e tampotildees foliculares que evolui com cicatriz atroacutefica e discromia
Fotossensibilidade exantema cutacircneo como reaccedilatildeo natildeo usual agrave exposiccedilatildeo agrave
luz solar de acordo com a histoacuteria do paciente ou conforme observado pelo
meacutedico
Uacutelceras oraisnasais uacutelceras orais ou nasofariacutengeas usualmente indolores
observadas pelo meacutedico
Artrite artrite natildeo erosiva envolvendo duas ou mais articulaccedilotildees articular
Serosite pleuris (caracterizada por histoacuteria convincente de dor pleuriacutetica ou
atrito auscultado pelo meacutedico ou evidecircncia de derrame pleural) ou pericardite
(documentado por eletrocardiograma atrito ou evidecircncia de derrame
pericaacuterdico)
Comprometimento renal proteinuacuteria persistente (gt 05 gdia ou 3+) ou
cilindruacuteria anormal
Alteraccedilotildees neuroloacutegicas convulsatildeo (na ausecircncia de outra causa) ou psicose
(na ausecircncia de outra causa)
Alteraccedilotildees hematoloacutegicas
- anemia hemoliacutetica com reticulocitose
- leucopenia (menor que 4000 leucoacutecitosml)
- linfopenia (menor que 1500 linfoacutecitosml)
23
- plaquetopenia (menor que 100000 plaquetasml)
Alteraccedilotildees imunoloacutegicas
1) Anticorpo anti-DNA nativo
2) Anticorpo anti-Sm
3) Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide baseado em
a) niacuteveis elevados de IgG ou IgM anticardiolipina
b) teste positivo para anticoagulante luacutepico
c) teste falso positivo para siacutefilis (VDRL)
Anticorpos antinucleares (FAN) tiacutetulo anormal de anticorpo anti-nuclear por
imunofluorescecircncia indireta ou meacutetodo equivalente em qualquer eacutepoca e na
ausecircncia de drogas conhecidas por estarem associadas agrave siacutendrome do luacutepus
induzido por drogas
Estes criteacuterios foram desenvolvidos com o objetivo de uniformizar a
definiccedilatildeo de LES e deve-se lembrar que os mesmos devem ser aplicados com
restriccedilatildeo em indiviacuteduos com doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos ou
hidroeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possa levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (HOCHBERG 1997)
A avaliaccedilatildeo laboratorial reforccedila o diagnoacutestico quando se observar
alteraccedilotildees tais como leucopenia anemia linfopenia plaquetopenia e
alteraccedilotildees do sedimento urinaacuterio De particular importacircncia para o diagnoacutestico
de LES eacute a pesquisa de anticorpos ou fatores antinucleares (FAN) por
imunofluorescecircncia indireta (IFI) utilizando como substrato as ceacutelulas HEp-2
24
conforme proposta do II Consenso Brasileiro sobre laudos de FAN A
positividade desse teste embora natildeo especiacutefico para o diagnoacutestico de LES
serve como triagem em virtude de sua alta sensibilidade (maior que 95) e
alto valor preditivo negativo A pesquisa de anticorpos como anti-DNA nativo
anti-Sm pode contribuir para melhor caracterizaccedilatildeo laboratorial do quadro
Por outro lado a negatividade do FAN dispensaria a pesquisa desses auto-
anticorpos (SATO 2002)
23 Diagnoacutestico diferencial do LES
Aleacutem de inuacutemeras doenccedilas auto-imunes como artrite reumatoacuteide
vasculites sistecircmicas dermatomiosite e outras o diagnoacutestico diferencial de
LES inclui uma gama de doenccedilas infecciosas (GLADMAN 1998 BERDEN
1997 SONTHEIMER 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica
McGill (1998) relatou uma seacuterie de casos de 18 pacientes com criteacuterios
definidos para LES que depois mudaram o diagnoacutestico para Siacutendrome da
Imunodeficiecircncia Adquirida Estes pacientes apresentavam os seguintes criteacuterios
diagnoacutesticos artrite FAN anticorpos antifosfoliacutepide uacutelceras orais serosite
glomerulonefrite convulsotildees e leucopenia
25
Pernambuco (2000) relata outra seacuterie de casos de 8 pacientes com
criteacuterios definidos para LES que eram na verdade portadores de leishmaniose
visceral e que apresentaram leucopenia plaquetopenia artrite glomerulonefrite e
FAN como criteacuterios diagnoacutesticos mais comumente encontrados
Vaacuterios estudos a maioria seacuterie de casos descrevem pacientes com
diagnoacutestico de Hanseniacutease principalmente virchowiana com alta prevalecircncia dos
criteacuterios de LES como artrite rash malar FAN anticorpos antifosfoliacutepides
linfopenia e outros (SADEGHI et al 2002 MCMURRAY 2001 DANDA 2001
HUSHEIN 2001 PERNAMBUCO 2001 MARTIZUNO 2000 COSSERMELLI
1998)
Martizuno et al(2000) encontrou em uma seacuterie de casos de 50 pacientes
com hanseniacutease virchowiana em que 68 apresentavam anticoagulante luacutepico e
62 apresentavam anticorpos anticardiolipina
McMurray (2001) relata uma seacuterie de 39 casos de pacientes com
hanseniacutease virchowiana com FAN positivo em 31 sendo em metade deles
detectado antes do tratamento
Danda (2001) descreve uma seacuterie de 47 casos de pacientes com
hanseniacutease dimorfa com FAN positivo em 20 deles na ausecircncia de tratamento
Hushein (2001) analisou todos os pacientes que deram entrada durante
5 meses em 2000 em um centro de referecircncia para hanseniacutease do Paquistatildeo
detectou que das 200 admissotildees 48 pacientes apresentaram artrite (~25)
sendo metade dessas em pacientes em vigecircncia de tratamento e 90 (45)
apresentavam rash malar
26
Sadeghi et al (2002) encontrou FAN positivo em 30 de pacientes com
hanseniacutease virchowiana em fase reacional tipo 2 em uma seacuterie de 80 casos
Pernambuco (2001) realizou outro estudo em que encontrou 20 do
pacientes com hanseniacutease dimorfa com FAN positivo antes do iniacutecio de
tratamento
Cossermelli (1998) ao fazer um estudo histopatoloacutegico da membrana
sinovial de 50 pacientes com hanseniacutease multibacilar encontrou reaccedilatildeo
inflamatoacuteria em 100 deles
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto coloca que os
criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter alta prevalecircncia em regiotildees
endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil resultando em
especificidade dos criteacuterios mais baixa nessas regiotildees
Esse estudo portanto foi realizado para avaliar a prevalecircncia dos criteacuterios
diagnoacutesticos do LES em pacientes com diagnoacutestico recente de Hanseniacutease
multibacilar atendidos em um centro de referecircncia da cidade do Recife
27
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA
31 Pergunta condutora
bull Considerando-se que os criteacuterios diagnoacutesticos do Lupus Eritematoso
Sistecircmico (LES) propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
foram elaborados baseados nos perfis dos doentes dentro da populaccedilatildeo
americana onde haacute baixa prevalecircncia de doenccedilas infecciosas crocircnicas
(como a hanseniacutease) pode-se formular a seguinte pergunta qual a
prevalecircncia desses criteacuterios diagnoacutesticos em pacientes com hanseniacutease
multibacilar de regiatildeo endecircmica
32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese
bull Em locais com alta prevalecircncia de Hanseniacutease nas formas multibacilares
os criteacuterios diagnoacutesticos do LES propostos pelo ACR podem ter alta
prevalecircncia e apresentar menor especificidade para o diagnoacutestico de tal
doenccedila
28
4 OBJETIVOS
41 Geral
bull estabelecer a prevalecircncia de cada um dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES
propostos pelo ACR em 1997 em pacientes com diagnoacutestico recente de
hanseniacutease multibacilar
42 Especiacuteficos
bull avaliar a especificidade dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR em 1997 entre paciente com hanseniacutease multibacilar
bull avaliar o nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos para LES em pacientes com
diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
bull detectar o nuacutemero de diagnoacutesticos falso-positivos para LES atraveacutes dos
criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1997 (4 ou mais) entre
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
29
5 PACIENTES E MEacuteTODOS
51 Desenho do estudo
Foi realizado um estudo de prevalecircncia onde foram aplicados os
criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em
1997 nos pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de hanseniacutease
multibacilar aleacutem de calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos
criteacuterios nesse grupo de doentes
52 Local do estudo
O local de estudo foi a Cliacutenica Dermatoloacutegica da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE) Recife Brasil que eacute considerado centro de
referecircncia para diagnoacutestico e tratamento de hanseniacutease
30
53 Populaccedilatildeo alvo
Foi definida como populaccedilatildeo alvo os indiviacuteduos com hanseniacutease
que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease da Cliacutenica Dermatoloacutegica da
UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados (maio a dezembro de 2005) que
preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
54 Tipo de amostragem
A amostra foi natildeo-probabiliacutestica natildeo-aleatoacuteria de conveniecircncia por
ter sido obtida em centro de referecircncia para diagnoacutestico e tratamento da
hanseniacutease doenccedila escolhida como tema do presente trabalho
55 Caacutelculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se o programa Epi-
Info versatildeo 604d admitindo-se niacutevel de significacircncia de 005 poder de prova de
80 e prevalecircncia de falso-positivos de 10 (DANDA 2001) obtendo-se um total
de 100 pacientes Calculou-se associaccedilatildeo entre criteacuterios diagnoacutesticos utilizando-
se o teste de qui-quadrado
31
56 Sujeitos da pesquisa
Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que
obedeceram aos criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
561 Criteacuterios de inclusatildeo
Pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease
multibacilar baseado com o iacutendice baciloscoacutepico maior que zero
que aceitaram participar do estudo assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 1) Para a inclusatildeo na
pesquisa todos os pacientes foram examinados pelo pesquisador
562 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com diagnoacutestico preacutevio de doenccedila auto-imune
Com diagnoacutestico preacutevio de hanseniacutease
32
Com diagnoacutestico atual de hanseniacutease poreacutem com tratamento
iniciado haacute mais de 6 meses periacuteodo apoacutes o qual se inic com maior
frequumlecircncia os estados reacionais secundaacuterios ao tratamento
Em gravidez e puerpeacuterio
Com idade menor que 18 e maior que 60 anos
57 Meacutetodos
571 Baciloscopia
Todos os pacientes que deram entrada no ambulatoacuterio de
dermatologia da UFPE fizeram baciloscopia em laboratoacuterio do proacuteprio setor onde
foram submetidos agrave coleta de transudato obtido por punccedilatildeo perifeacuterica nos dois
loacutebulos auriculares cotovelos e lesotildees suspeitas sobre lacircmina de vidro de 26 mm
x 76 mm apoacutes ter sido feita a identificaccedilatildeo do paciente por seu nuacutemero de
registro na parte fosca da lacircmina
O material foi fixado pelo calor em chama direta procedendo-se a
seguir a coloraccedilatildeo pelo meacutetodo de Ziehl-Nielsen Seguiu-se a observaccedilatildeo de no
miacutenimo 50 campos em microscoacutepio oacuteptico de campo claro com aumento de 400
vezes Os pacientes com baciloscopia positiva foram incluiacutedos na pesquisa
33
572 Testes laboratoriais
Hemograma (meacutetodo automatizado ndash ADVIA 120 Bayer)
Sumaacuterio de Urina (Fitas Multistix ndash Bayer)
FAN realizado por imunofluorescecircncia indireta tendo como substrato as
ceacutelulas do tipo Hep-2 conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-DNA dupla heacutelice realizado por imunofluorescecircncia indireta com
substrato Chritidia lucilae conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-Sm ndash realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem)
Anticorpos Anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio
(ELISA) (Hemagem)
Ensaio para detecccedilatildeo do Anticoagulante luacutepico trifaacutesico ndash STA COMPACT
(STAGO)
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
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Fotoss
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Uacutelcera
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Seros
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Neuroloacuteg
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Hematoloacuteg
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lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
22
Quadro 3 Descriccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos prop ostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997 Eritema malar lesatildeo eritematosa fixa em regiatildeo malar plana ou em relevo
Lesatildeo discoacuteide lesatildeo eritematosa infiltrada com escamas queratoacuteticas
aderidas e tampotildees foliculares que evolui com cicatriz atroacutefica e discromia
Fotossensibilidade exantema cutacircneo como reaccedilatildeo natildeo usual agrave exposiccedilatildeo agrave
luz solar de acordo com a histoacuteria do paciente ou conforme observado pelo
meacutedico
Uacutelceras oraisnasais uacutelceras orais ou nasofariacutengeas usualmente indolores
observadas pelo meacutedico
Artrite artrite natildeo erosiva envolvendo duas ou mais articulaccedilotildees articular
Serosite pleuris (caracterizada por histoacuteria convincente de dor pleuriacutetica ou
atrito auscultado pelo meacutedico ou evidecircncia de derrame pleural) ou pericardite
(documentado por eletrocardiograma atrito ou evidecircncia de derrame
pericaacuterdico)
Comprometimento renal proteinuacuteria persistente (gt 05 gdia ou 3+) ou
cilindruacuteria anormal
Alteraccedilotildees neuroloacutegicas convulsatildeo (na ausecircncia de outra causa) ou psicose
(na ausecircncia de outra causa)
Alteraccedilotildees hematoloacutegicas
- anemia hemoliacutetica com reticulocitose
- leucopenia (menor que 4000 leucoacutecitosml)
- linfopenia (menor que 1500 linfoacutecitosml)
23
- plaquetopenia (menor que 100000 plaquetasml)
Alteraccedilotildees imunoloacutegicas
1) Anticorpo anti-DNA nativo
2) Anticorpo anti-Sm
3) Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide baseado em
a) niacuteveis elevados de IgG ou IgM anticardiolipina
b) teste positivo para anticoagulante luacutepico
c) teste falso positivo para siacutefilis (VDRL)
Anticorpos antinucleares (FAN) tiacutetulo anormal de anticorpo anti-nuclear por
imunofluorescecircncia indireta ou meacutetodo equivalente em qualquer eacutepoca e na
ausecircncia de drogas conhecidas por estarem associadas agrave siacutendrome do luacutepus
induzido por drogas
Estes criteacuterios foram desenvolvidos com o objetivo de uniformizar a
definiccedilatildeo de LES e deve-se lembrar que os mesmos devem ser aplicados com
restriccedilatildeo em indiviacuteduos com doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos ou
hidroeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possa levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (HOCHBERG 1997)
A avaliaccedilatildeo laboratorial reforccedila o diagnoacutestico quando se observar
alteraccedilotildees tais como leucopenia anemia linfopenia plaquetopenia e
alteraccedilotildees do sedimento urinaacuterio De particular importacircncia para o diagnoacutestico
de LES eacute a pesquisa de anticorpos ou fatores antinucleares (FAN) por
imunofluorescecircncia indireta (IFI) utilizando como substrato as ceacutelulas HEp-2
24
conforme proposta do II Consenso Brasileiro sobre laudos de FAN A
positividade desse teste embora natildeo especiacutefico para o diagnoacutestico de LES
serve como triagem em virtude de sua alta sensibilidade (maior que 95) e
alto valor preditivo negativo A pesquisa de anticorpos como anti-DNA nativo
anti-Sm pode contribuir para melhor caracterizaccedilatildeo laboratorial do quadro
Por outro lado a negatividade do FAN dispensaria a pesquisa desses auto-
anticorpos (SATO 2002)
23 Diagnoacutestico diferencial do LES
Aleacutem de inuacutemeras doenccedilas auto-imunes como artrite reumatoacuteide
vasculites sistecircmicas dermatomiosite e outras o diagnoacutestico diferencial de
LES inclui uma gama de doenccedilas infecciosas (GLADMAN 1998 BERDEN
1997 SONTHEIMER 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica
McGill (1998) relatou uma seacuterie de casos de 18 pacientes com criteacuterios
definidos para LES que depois mudaram o diagnoacutestico para Siacutendrome da
Imunodeficiecircncia Adquirida Estes pacientes apresentavam os seguintes criteacuterios
diagnoacutesticos artrite FAN anticorpos antifosfoliacutepide uacutelceras orais serosite
glomerulonefrite convulsotildees e leucopenia
25
Pernambuco (2000) relata outra seacuterie de casos de 8 pacientes com
criteacuterios definidos para LES que eram na verdade portadores de leishmaniose
visceral e que apresentaram leucopenia plaquetopenia artrite glomerulonefrite e
FAN como criteacuterios diagnoacutesticos mais comumente encontrados
Vaacuterios estudos a maioria seacuterie de casos descrevem pacientes com
diagnoacutestico de Hanseniacutease principalmente virchowiana com alta prevalecircncia dos
criteacuterios de LES como artrite rash malar FAN anticorpos antifosfoliacutepides
linfopenia e outros (SADEGHI et al 2002 MCMURRAY 2001 DANDA 2001
HUSHEIN 2001 PERNAMBUCO 2001 MARTIZUNO 2000 COSSERMELLI
1998)
Martizuno et al(2000) encontrou em uma seacuterie de casos de 50 pacientes
com hanseniacutease virchowiana em que 68 apresentavam anticoagulante luacutepico e
62 apresentavam anticorpos anticardiolipina
McMurray (2001) relata uma seacuterie de 39 casos de pacientes com
hanseniacutease virchowiana com FAN positivo em 31 sendo em metade deles
detectado antes do tratamento
Danda (2001) descreve uma seacuterie de 47 casos de pacientes com
hanseniacutease dimorfa com FAN positivo em 20 deles na ausecircncia de tratamento
Hushein (2001) analisou todos os pacientes que deram entrada durante
5 meses em 2000 em um centro de referecircncia para hanseniacutease do Paquistatildeo
detectou que das 200 admissotildees 48 pacientes apresentaram artrite (~25)
sendo metade dessas em pacientes em vigecircncia de tratamento e 90 (45)
apresentavam rash malar
26
Sadeghi et al (2002) encontrou FAN positivo em 30 de pacientes com
hanseniacutease virchowiana em fase reacional tipo 2 em uma seacuterie de 80 casos
Pernambuco (2001) realizou outro estudo em que encontrou 20 do
pacientes com hanseniacutease dimorfa com FAN positivo antes do iniacutecio de
tratamento
Cossermelli (1998) ao fazer um estudo histopatoloacutegico da membrana
sinovial de 50 pacientes com hanseniacutease multibacilar encontrou reaccedilatildeo
inflamatoacuteria em 100 deles
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto coloca que os
criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter alta prevalecircncia em regiotildees
endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil resultando em
especificidade dos criteacuterios mais baixa nessas regiotildees
Esse estudo portanto foi realizado para avaliar a prevalecircncia dos criteacuterios
diagnoacutesticos do LES em pacientes com diagnoacutestico recente de Hanseniacutease
multibacilar atendidos em um centro de referecircncia da cidade do Recife
27
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA
31 Pergunta condutora
bull Considerando-se que os criteacuterios diagnoacutesticos do Lupus Eritematoso
Sistecircmico (LES) propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
foram elaborados baseados nos perfis dos doentes dentro da populaccedilatildeo
americana onde haacute baixa prevalecircncia de doenccedilas infecciosas crocircnicas
(como a hanseniacutease) pode-se formular a seguinte pergunta qual a
prevalecircncia desses criteacuterios diagnoacutesticos em pacientes com hanseniacutease
multibacilar de regiatildeo endecircmica
32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese
bull Em locais com alta prevalecircncia de Hanseniacutease nas formas multibacilares
os criteacuterios diagnoacutesticos do LES propostos pelo ACR podem ter alta
prevalecircncia e apresentar menor especificidade para o diagnoacutestico de tal
doenccedila
28
4 OBJETIVOS
41 Geral
bull estabelecer a prevalecircncia de cada um dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES
propostos pelo ACR em 1997 em pacientes com diagnoacutestico recente de
hanseniacutease multibacilar
42 Especiacuteficos
bull avaliar a especificidade dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR em 1997 entre paciente com hanseniacutease multibacilar
bull avaliar o nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos para LES em pacientes com
diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
bull detectar o nuacutemero de diagnoacutesticos falso-positivos para LES atraveacutes dos
criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1997 (4 ou mais) entre
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
29
5 PACIENTES E MEacuteTODOS
51 Desenho do estudo
Foi realizado um estudo de prevalecircncia onde foram aplicados os
criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em
1997 nos pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de hanseniacutease
multibacilar aleacutem de calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos
criteacuterios nesse grupo de doentes
52 Local do estudo
O local de estudo foi a Cliacutenica Dermatoloacutegica da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE) Recife Brasil que eacute considerado centro de
referecircncia para diagnoacutestico e tratamento de hanseniacutease
30
53 Populaccedilatildeo alvo
Foi definida como populaccedilatildeo alvo os indiviacuteduos com hanseniacutease
que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease da Cliacutenica Dermatoloacutegica da
UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados (maio a dezembro de 2005) que
preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
54 Tipo de amostragem
A amostra foi natildeo-probabiliacutestica natildeo-aleatoacuteria de conveniecircncia por
ter sido obtida em centro de referecircncia para diagnoacutestico e tratamento da
hanseniacutease doenccedila escolhida como tema do presente trabalho
55 Caacutelculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se o programa Epi-
Info versatildeo 604d admitindo-se niacutevel de significacircncia de 005 poder de prova de
80 e prevalecircncia de falso-positivos de 10 (DANDA 2001) obtendo-se um total
de 100 pacientes Calculou-se associaccedilatildeo entre criteacuterios diagnoacutesticos utilizando-
se o teste de qui-quadrado
31
56 Sujeitos da pesquisa
Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que
obedeceram aos criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
561 Criteacuterios de inclusatildeo
Pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease
multibacilar baseado com o iacutendice baciloscoacutepico maior que zero
que aceitaram participar do estudo assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 1) Para a inclusatildeo na
pesquisa todos os pacientes foram examinados pelo pesquisador
562 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com diagnoacutestico preacutevio de doenccedila auto-imune
Com diagnoacutestico preacutevio de hanseniacutease
32
Com diagnoacutestico atual de hanseniacutease poreacutem com tratamento
iniciado haacute mais de 6 meses periacuteodo apoacutes o qual se inic com maior
frequumlecircncia os estados reacionais secundaacuterios ao tratamento
Em gravidez e puerpeacuterio
Com idade menor que 18 e maior que 60 anos
57 Meacutetodos
571 Baciloscopia
Todos os pacientes que deram entrada no ambulatoacuterio de
dermatologia da UFPE fizeram baciloscopia em laboratoacuterio do proacuteprio setor onde
foram submetidos agrave coleta de transudato obtido por punccedilatildeo perifeacuterica nos dois
loacutebulos auriculares cotovelos e lesotildees suspeitas sobre lacircmina de vidro de 26 mm
x 76 mm apoacutes ter sido feita a identificaccedilatildeo do paciente por seu nuacutemero de
registro na parte fosca da lacircmina
O material foi fixado pelo calor em chama direta procedendo-se a
seguir a coloraccedilatildeo pelo meacutetodo de Ziehl-Nielsen Seguiu-se a observaccedilatildeo de no
miacutenimo 50 campos em microscoacutepio oacuteptico de campo claro com aumento de 400
vezes Os pacientes com baciloscopia positiva foram incluiacutedos na pesquisa
33
572 Testes laboratoriais
Hemograma (meacutetodo automatizado ndash ADVIA 120 Bayer)
Sumaacuterio de Urina (Fitas Multistix ndash Bayer)
FAN realizado por imunofluorescecircncia indireta tendo como substrato as
ceacutelulas do tipo Hep-2 conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-DNA dupla heacutelice realizado por imunofluorescecircncia indireta com
substrato Chritidia lucilae conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-Sm ndash realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem)
Anticorpos Anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio
(ELISA) (Hemagem)
Ensaio para detecccedilatildeo do Anticoagulante luacutepico trifaacutesico ndash STA COMPACT
(STAGO)
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
9 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
23
- plaquetopenia (menor que 100000 plaquetasml)
Alteraccedilotildees imunoloacutegicas
1) Anticorpo anti-DNA nativo
2) Anticorpo anti-Sm
3) Presenccedila de anticorpo antifosfoliacutepide baseado em
a) niacuteveis elevados de IgG ou IgM anticardiolipina
b) teste positivo para anticoagulante luacutepico
c) teste falso positivo para siacutefilis (VDRL)
Anticorpos antinucleares (FAN) tiacutetulo anormal de anticorpo anti-nuclear por
imunofluorescecircncia indireta ou meacutetodo equivalente em qualquer eacutepoca e na
ausecircncia de drogas conhecidas por estarem associadas agrave siacutendrome do luacutepus
induzido por drogas
Estes criteacuterios foram desenvolvidos com o objetivo de uniformizar a
definiccedilatildeo de LES e deve-se lembrar que os mesmos devem ser aplicados com
restriccedilatildeo em indiviacuteduos com doenccedilas infecciosas distuacuterbios metaboacutelicos ou
hidroeletroliacuteticos ou em uso de medicamentos que possa levar ao
aparecimento do mesmo quadro cliacutenico (HOCHBERG 1997)
A avaliaccedilatildeo laboratorial reforccedila o diagnoacutestico quando se observar
alteraccedilotildees tais como leucopenia anemia linfopenia plaquetopenia e
alteraccedilotildees do sedimento urinaacuterio De particular importacircncia para o diagnoacutestico
de LES eacute a pesquisa de anticorpos ou fatores antinucleares (FAN) por
imunofluorescecircncia indireta (IFI) utilizando como substrato as ceacutelulas HEp-2
24
conforme proposta do II Consenso Brasileiro sobre laudos de FAN A
positividade desse teste embora natildeo especiacutefico para o diagnoacutestico de LES
serve como triagem em virtude de sua alta sensibilidade (maior que 95) e
alto valor preditivo negativo A pesquisa de anticorpos como anti-DNA nativo
anti-Sm pode contribuir para melhor caracterizaccedilatildeo laboratorial do quadro
Por outro lado a negatividade do FAN dispensaria a pesquisa desses auto-
anticorpos (SATO 2002)
23 Diagnoacutestico diferencial do LES
Aleacutem de inuacutemeras doenccedilas auto-imunes como artrite reumatoacuteide
vasculites sistecircmicas dermatomiosite e outras o diagnoacutestico diferencial de
LES inclui uma gama de doenccedilas infecciosas (GLADMAN 1998 BERDEN
1997 SONTHEIMER 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica
McGill (1998) relatou uma seacuterie de casos de 18 pacientes com criteacuterios
definidos para LES que depois mudaram o diagnoacutestico para Siacutendrome da
Imunodeficiecircncia Adquirida Estes pacientes apresentavam os seguintes criteacuterios
diagnoacutesticos artrite FAN anticorpos antifosfoliacutepide uacutelceras orais serosite
glomerulonefrite convulsotildees e leucopenia
25
Pernambuco (2000) relata outra seacuterie de casos de 8 pacientes com
criteacuterios definidos para LES que eram na verdade portadores de leishmaniose
visceral e que apresentaram leucopenia plaquetopenia artrite glomerulonefrite e
FAN como criteacuterios diagnoacutesticos mais comumente encontrados
Vaacuterios estudos a maioria seacuterie de casos descrevem pacientes com
diagnoacutestico de Hanseniacutease principalmente virchowiana com alta prevalecircncia dos
criteacuterios de LES como artrite rash malar FAN anticorpos antifosfoliacutepides
linfopenia e outros (SADEGHI et al 2002 MCMURRAY 2001 DANDA 2001
HUSHEIN 2001 PERNAMBUCO 2001 MARTIZUNO 2000 COSSERMELLI
1998)
Martizuno et al(2000) encontrou em uma seacuterie de casos de 50 pacientes
com hanseniacutease virchowiana em que 68 apresentavam anticoagulante luacutepico e
62 apresentavam anticorpos anticardiolipina
McMurray (2001) relata uma seacuterie de 39 casos de pacientes com
hanseniacutease virchowiana com FAN positivo em 31 sendo em metade deles
detectado antes do tratamento
Danda (2001) descreve uma seacuterie de 47 casos de pacientes com
hanseniacutease dimorfa com FAN positivo em 20 deles na ausecircncia de tratamento
Hushein (2001) analisou todos os pacientes que deram entrada durante
5 meses em 2000 em um centro de referecircncia para hanseniacutease do Paquistatildeo
detectou que das 200 admissotildees 48 pacientes apresentaram artrite (~25)
sendo metade dessas em pacientes em vigecircncia de tratamento e 90 (45)
apresentavam rash malar
26
Sadeghi et al (2002) encontrou FAN positivo em 30 de pacientes com
hanseniacutease virchowiana em fase reacional tipo 2 em uma seacuterie de 80 casos
Pernambuco (2001) realizou outro estudo em que encontrou 20 do
pacientes com hanseniacutease dimorfa com FAN positivo antes do iniacutecio de
tratamento
Cossermelli (1998) ao fazer um estudo histopatoloacutegico da membrana
sinovial de 50 pacientes com hanseniacutease multibacilar encontrou reaccedilatildeo
inflamatoacuteria em 100 deles
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto coloca que os
criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter alta prevalecircncia em regiotildees
endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil resultando em
especificidade dos criteacuterios mais baixa nessas regiotildees
Esse estudo portanto foi realizado para avaliar a prevalecircncia dos criteacuterios
diagnoacutesticos do LES em pacientes com diagnoacutestico recente de Hanseniacutease
multibacilar atendidos em um centro de referecircncia da cidade do Recife
27
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA
31 Pergunta condutora
bull Considerando-se que os criteacuterios diagnoacutesticos do Lupus Eritematoso
Sistecircmico (LES) propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
foram elaborados baseados nos perfis dos doentes dentro da populaccedilatildeo
americana onde haacute baixa prevalecircncia de doenccedilas infecciosas crocircnicas
(como a hanseniacutease) pode-se formular a seguinte pergunta qual a
prevalecircncia desses criteacuterios diagnoacutesticos em pacientes com hanseniacutease
multibacilar de regiatildeo endecircmica
32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese
bull Em locais com alta prevalecircncia de Hanseniacutease nas formas multibacilares
os criteacuterios diagnoacutesticos do LES propostos pelo ACR podem ter alta
prevalecircncia e apresentar menor especificidade para o diagnoacutestico de tal
doenccedila
28
4 OBJETIVOS
41 Geral
bull estabelecer a prevalecircncia de cada um dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES
propostos pelo ACR em 1997 em pacientes com diagnoacutestico recente de
hanseniacutease multibacilar
42 Especiacuteficos
bull avaliar a especificidade dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR em 1997 entre paciente com hanseniacutease multibacilar
bull avaliar o nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos para LES em pacientes com
diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
bull detectar o nuacutemero de diagnoacutesticos falso-positivos para LES atraveacutes dos
criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1997 (4 ou mais) entre
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
29
5 PACIENTES E MEacuteTODOS
51 Desenho do estudo
Foi realizado um estudo de prevalecircncia onde foram aplicados os
criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em
1997 nos pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de hanseniacutease
multibacilar aleacutem de calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos
criteacuterios nesse grupo de doentes
52 Local do estudo
O local de estudo foi a Cliacutenica Dermatoloacutegica da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE) Recife Brasil que eacute considerado centro de
referecircncia para diagnoacutestico e tratamento de hanseniacutease
30
53 Populaccedilatildeo alvo
Foi definida como populaccedilatildeo alvo os indiviacuteduos com hanseniacutease
que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease da Cliacutenica Dermatoloacutegica da
UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados (maio a dezembro de 2005) que
preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
54 Tipo de amostragem
A amostra foi natildeo-probabiliacutestica natildeo-aleatoacuteria de conveniecircncia por
ter sido obtida em centro de referecircncia para diagnoacutestico e tratamento da
hanseniacutease doenccedila escolhida como tema do presente trabalho
55 Caacutelculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se o programa Epi-
Info versatildeo 604d admitindo-se niacutevel de significacircncia de 005 poder de prova de
80 e prevalecircncia de falso-positivos de 10 (DANDA 2001) obtendo-se um total
de 100 pacientes Calculou-se associaccedilatildeo entre criteacuterios diagnoacutesticos utilizando-
se o teste de qui-quadrado
31
56 Sujeitos da pesquisa
Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que
obedeceram aos criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
561 Criteacuterios de inclusatildeo
Pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease
multibacilar baseado com o iacutendice baciloscoacutepico maior que zero
que aceitaram participar do estudo assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 1) Para a inclusatildeo na
pesquisa todos os pacientes foram examinados pelo pesquisador
562 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com diagnoacutestico preacutevio de doenccedila auto-imune
Com diagnoacutestico preacutevio de hanseniacutease
32
Com diagnoacutestico atual de hanseniacutease poreacutem com tratamento
iniciado haacute mais de 6 meses periacuteodo apoacutes o qual se inic com maior
frequumlecircncia os estados reacionais secundaacuterios ao tratamento
Em gravidez e puerpeacuterio
Com idade menor que 18 e maior que 60 anos
57 Meacutetodos
571 Baciloscopia
Todos os pacientes que deram entrada no ambulatoacuterio de
dermatologia da UFPE fizeram baciloscopia em laboratoacuterio do proacuteprio setor onde
foram submetidos agrave coleta de transudato obtido por punccedilatildeo perifeacuterica nos dois
loacutebulos auriculares cotovelos e lesotildees suspeitas sobre lacircmina de vidro de 26 mm
x 76 mm apoacutes ter sido feita a identificaccedilatildeo do paciente por seu nuacutemero de
registro na parte fosca da lacircmina
O material foi fixado pelo calor em chama direta procedendo-se a
seguir a coloraccedilatildeo pelo meacutetodo de Ziehl-Nielsen Seguiu-se a observaccedilatildeo de no
miacutenimo 50 campos em microscoacutepio oacuteptico de campo claro com aumento de 400
vezes Os pacientes com baciloscopia positiva foram incluiacutedos na pesquisa
33
572 Testes laboratoriais
Hemograma (meacutetodo automatizado ndash ADVIA 120 Bayer)
Sumaacuterio de Urina (Fitas Multistix ndash Bayer)
FAN realizado por imunofluorescecircncia indireta tendo como substrato as
ceacutelulas do tipo Hep-2 conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-DNA dupla heacutelice realizado por imunofluorescecircncia indireta com
substrato Chritidia lucilae conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-Sm ndash realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem)
Anticorpos Anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio
(ELISA) (Hemagem)
Ensaio para detecccedilatildeo do Anticoagulante luacutepico trifaacutesico ndash STA COMPACT
(STAGO)
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
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Uacutelcera
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ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
24
conforme proposta do II Consenso Brasileiro sobre laudos de FAN A
positividade desse teste embora natildeo especiacutefico para o diagnoacutestico de LES
serve como triagem em virtude de sua alta sensibilidade (maior que 95) e
alto valor preditivo negativo A pesquisa de anticorpos como anti-DNA nativo
anti-Sm pode contribuir para melhor caracterizaccedilatildeo laboratorial do quadro
Por outro lado a negatividade do FAN dispensaria a pesquisa desses auto-
anticorpos (SATO 2002)
23 Diagnoacutestico diferencial do LES
Aleacutem de inuacutemeras doenccedilas auto-imunes como artrite reumatoacuteide
vasculites sistecircmicas dermatomiosite e outras o diagnoacutestico diferencial de
LES inclui uma gama de doenccedilas infecciosas (GLADMAN 1998 BERDEN
1997 SONTHEIMER 1997)
Alguns autores tecircm publicado seacuteries de casos de pacientes com
diagnoacutestico inicial de LES (quatro ou mais criteacuterio do ACR) que depois tiveram o
diagnoacutestico de alguma outra doenccedila infecciosa crocircnica
McGill (1998) relatou uma seacuterie de casos de 18 pacientes com criteacuterios
definidos para LES que depois mudaram o diagnoacutestico para Siacutendrome da
Imunodeficiecircncia Adquirida Estes pacientes apresentavam os seguintes criteacuterios
diagnoacutesticos artrite FAN anticorpos antifosfoliacutepide uacutelceras orais serosite
glomerulonefrite convulsotildees e leucopenia
25
Pernambuco (2000) relata outra seacuterie de casos de 8 pacientes com
criteacuterios definidos para LES que eram na verdade portadores de leishmaniose
visceral e que apresentaram leucopenia plaquetopenia artrite glomerulonefrite e
FAN como criteacuterios diagnoacutesticos mais comumente encontrados
Vaacuterios estudos a maioria seacuterie de casos descrevem pacientes com
diagnoacutestico de Hanseniacutease principalmente virchowiana com alta prevalecircncia dos
criteacuterios de LES como artrite rash malar FAN anticorpos antifosfoliacutepides
linfopenia e outros (SADEGHI et al 2002 MCMURRAY 2001 DANDA 2001
HUSHEIN 2001 PERNAMBUCO 2001 MARTIZUNO 2000 COSSERMELLI
1998)
Martizuno et al(2000) encontrou em uma seacuterie de casos de 50 pacientes
com hanseniacutease virchowiana em que 68 apresentavam anticoagulante luacutepico e
62 apresentavam anticorpos anticardiolipina
McMurray (2001) relata uma seacuterie de 39 casos de pacientes com
hanseniacutease virchowiana com FAN positivo em 31 sendo em metade deles
detectado antes do tratamento
Danda (2001) descreve uma seacuterie de 47 casos de pacientes com
hanseniacutease dimorfa com FAN positivo em 20 deles na ausecircncia de tratamento
Hushein (2001) analisou todos os pacientes que deram entrada durante
5 meses em 2000 em um centro de referecircncia para hanseniacutease do Paquistatildeo
detectou que das 200 admissotildees 48 pacientes apresentaram artrite (~25)
sendo metade dessas em pacientes em vigecircncia de tratamento e 90 (45)
apresentavam rash malar
26
Sadeghi et al (2002) encontrou FAN positivo em 30 de pacientes com
hanseniacutease virchowiana em fase reacional tipo 2 em uma seacuterie de 80 casos
Pernambuco (2001) realizou outro estudo em que encontrou 20 do
pacientes com hanseniacutease dimorfa com FAN positivo antes do iniacutecio de
tratamento
Cossermelli (1998) ao fazer um estudo histopatoloacutegico da membrana
sinovial de 50 pacientes com hanseniacutease multibacilar encontrou reaccedilatildeo
inflamatoacuteria em 100 deles
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto coloca que os
criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter alta prevalecircncia em regiotildees
endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil resultando em
especificidade dos criteacuterios mais baixa nessas regiotildees
Esse estudo portanto foi realizado para avaliar a prevalecircncia dos criteacuterios
diagnoacutesticos do LES em pacientes com diagnoacutestico recente de Hanseniacutease
multibacilar atendidos em um centro de referecircncia da cidade do Recife
27
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA
31 Pergunta condutora
bull Considerando-se que os criteacuterios diagnoacutesticos do Lupus Eritematoso
Sistecircmico (LES) propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
foram elaborados baseados nos perfis dos doentes dentro da populaccedilatildeo
americana onde haacute baixa prevalecircncia de doenccedilas infecciosas crocircnicas
(como a hanseniacutease) pode-se formular a seguinte pergunta qual a
prevalecircncia desses criteacuterios diagnoacutesticos em pacientes com hanseniacutease
multibacilar de regiatildeo endecircmica
32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese
bull Em locais com alta prevalecircncia de Hanseniacutease nas formas multibacilares
os criteacuterios diagnoacutesticos do LES propostos pelo ACR podem ter alta
prevalecircncia e apresentar menor especificidade para o diagnoacutestico de tal
doenccedila
28
4 OBJETIVOS
41 Geral
bull estabelecer a prevalecircncia de cada um dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES
propostos pelo ACR em 1997 em pacientes com diagnoacutestico recente de
hanseniacutease multibacilar
42 Especiacuteficos
bull avaliar a especificidade dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR em 1997 entre paciente com hanseniacutease multibacilar
bull avaliar o nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos para LES em pacientes com
diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
bull detectar o nuacutemero de diagnoacutesticos falso-positivos para LES atraveacutes dos
criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1997 (4 ou mais) entre
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
29
5 PACIENTES E MEacuteTODOS
51 Desenho do estudo
Foi realizado um estudo de prevalecircncia onde foram aplicados os
criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em
1997 nos pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de hanseniacutease
multibacilar aleacutem de calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos
criteacuterios nesse grupo de doentes
52 Local do estudo
O local de estudo foi a Cliacutenica Dermatoloacutegica da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE) Recife Brasil que eacute considerado centro de
referecircncia para diagnoacutestico e tratamento de hanseniacutease
30
53 Populaccedilatildeo alvo
Foi definida como populaccedilatildeo alvo os indiviacuteduos com hanseniacutease
que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease da Cliacutenica Dermatoloacutegica da
UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados (maio a dezembro de 2005) que
preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
54 Tipo de amostragem
A amostra foi natildeo-probabiliacutestica natildeo-aleatoacuteria de conveniecircncia por
ter sido obtida em centro de referecircncia para diagnoacutestico e tratamento da
hanseniacutease doenccedila escolhida como tema do presente trabalho
55 Caacutelculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se o programa Epi-
Info versatildeo 604d admitindo-se niacutevel de significacircncia de 005 poder de prova de
80 e prevalecircncia de falso-positivos de 10 (DANDA 2001) obtendo-se um total
de 100 pacientes Calculou-se associaccedilatildeo entre criteacuterios diagnoacutesticos utilizando-
se o teste de qui-quadrado
31
56 Sujeitos da pesquisa
Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que
obedeceram aos criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
561 Criteacuterios de inclusatildeo
Pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease
multibacilar baseado com o iacutendice baciloscoacutepico maior que zero
que aceitaram participar do estudo assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 1) Para a inclusatildeo na
pesquisa todos os pacientes foram examinados pelo pesquisador
562 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com diagnoacutestico preacutevio de doenccedila auto-imune
Com diagnoacutestico preacutevio de hanseniacutease
32
Com diagnoacutestico atual de hanseniacutease poreacutem com tratamento
iniciado haacute mais de 6 meses periacuteodo apoacutes o qual se inic com maior
frequumlecircncia os estados reacionais secundaacuterios ao tratamento
Em gravidez e puerpeacuterio
Com idade menor que 18 e maior que 60 anos
57 Meacutetodos
571 Baciloscopia
Todos os pacientes que deram entrada no ambulatoacuterio de
dermatologia da UFPE fizeram baciloscopia em laboratoacuterio do proacuteprio setor onde
foram submetidos agrave coleta de transudato obtido por punccedilatildeo perifeacuterica nos dois
loacutebulos auriculares cotovelos e lesotildees suspeitas sobre lacircmina de vidro de 26 mm
x 76 mm apoacutes ter sido feita a identificaccedilatildeo do paciente por seu nuacutemero de
registro na parte fosca da lacircmina
O material foi fixado pelo calor em chama direta procedendo-se a
seguir a coloraccedilatildeo pelo meacutetodo de Ziehl-Nielsen Seguiu-se a observaccedilatildeo de no
miacutenimo 50 campos em microscoacutepio oacuteptico de campo claro com aumento de 400
vezes Os pacientes com baciloscopia positiva foram incluiacutedos na pesquisa
33
572 Testes laboratoriais
Hemograma (meacutetodo automatizado ndash ADVIA 120 Bayer)
Sumaacuterio de Urina (Fitas Multistix ndash Bayer)
FAN realizado por imunofluorescecircncia indireta tendo como substrato as
ceacutelulas do tipo Hep-2 conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-DNA dupla heacutelice realizado por imunofluorescecircncia indireta com
substrato Chritidia lucilae conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-Sm ndash realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem)
Anticorpos Anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio
(ELISA) (Hemagem)
Ensaio para detecccedilatildeo do Anticoagulante luacutepico trifaacutesico ndash STA COMPACT
(STAGO)
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
9 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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BERDEN JHM Lupus nephritis Kidney Internacional 52 538-58 1997
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BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Hanseniacutease Atividades de controle e manual de procedimentos elaboraccedilatildeo Aacuterea Teacutecnica de Dermatologia Sanitaacuteria 2001 178 p
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de poliacuteticas de sauacutede Departamento de atenccedilatildeo Baacutesica Guia de Controle da Hanseniacutease Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede ndash 1 ed Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2002
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
25
Pernambuco (2000) relata outra seacuterie de casos de 8 pacientes com
criteacuterios definidos para LES que eram na verdade portadores de leishmaniose
visceral e que apresentaram leucopenia plaquetopenia artrite glomerulonefrite e
FAN como criteacuterios diagnoacutesticos mais comumente encontrados
Vaacuterios estudos a maioria seacuterie de casos descrevem pacientes com
diagnoacutestico de Hanseniacutease principalmente virchowiana com alta prevalecircncia dos
criteacuterios de LES como artrite rash malar FAN anticorpos antifosfoliacutepides
linfopenia e outros (SADEGHI et al 2002 MCMURRAY 2001 DANDA 2001
HUSHEIN 2001 PERNAMBUCO 2001 MARTIZUNO 2000 COSSERMELLI
1998)
Martizuno et al(2000) encontrou em uma seacuterie de casos de 50 pacientes
com hanseniacutease virchowiana em que 68 apresentavam anticoagulante luacutepico e
62 apresentavam anticorpos anticardiolipina
McMurray (2001) relata uma seacuterie de 39 casos de pacientes com
hanseniacutease virchowiana com FAN positivo em 31 sendo em metade deles
detectado antes do tratamento
Danda (2001) descreve uma seacuterie de 47 casos de pacientes com
hanseniacutease dimorfa com FAN positivo em 20 deles na ausecircncia de tratamento
Hushein (2001) analisou todos os pacientes que deram entrada durante
5 meses em 2000 em um centro de referecircncia para hanseniacutease do Paquistatildeo
detectou que das 200 admissotildees 48 pacientes apresentaram artrite (~25)
sendo metade dessas em pacientes em vigecircncia de tratamento e 90 (45)
apresentavam rash malar
26
Sadeghi et al (2002) encontrou FAN positivo em 30 de pacientes com
hanseniacutease virchowiana em fase reacional tipo 2 em uma seacuterie de 80 casos
Pernambuco (2001) realizou outro estudo em que encontrou 20 do
pacientes com hanseniacutease dimorfa com FAN positivo antes do iniacutecio de
tratamento
Cossermelli (1998) ao fazer um estudo histopatoloacutegico da membrana
sinovial de 50 pacientes com hanseniacutease multibacilar encontrou reaccedilatildeo
inflamatoacuteria em 100 deles
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto coloca que os
criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter alta prevalecircncia em regiotildees
endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil resultando em
especificidade dos criteacuterios mais baixa nessas regiotildees
Esse estudo portanto foi realizado para avaliar a prevalecircncia dos criteacuterios
diagnoacutesticos do LES em pacientes com diagnoacutestico recente de Hanseniacutease
multibacilar atendidos em um centro de referecircncia da cidade do Recife
27
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA
31 Pergunta condutora
bull Considerando-se que os criteacuterios diagnoacutesticos do Lupus Eritematoso
Sistecircmico (LES) propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
foram elaborados baseados nos perfis dos doentes dentro da populaccedilatildeo
americana onde haacute baixa prevalecircncia de doenccedilas infecciosas crocircnicas
(como a hanseniacutease) pode-se formular a seguinte pergunta qual a
prevalecircncia desses criteacuterios diagnoacutesticos em pacientes com hanseniacutease
multibacilar de regiatildeo endecircmica
32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese
bull Em locais com alta prevalecircncia de Hanseniacutease nas formas multibacilares
os criteacuterios diagnoacutesticos do LES propostos pelo ACR podem ter alta
prevalecircncia e apresentar menor especificidade para o diagnoacutestico de tal
doenccedila
28
4 OBJETIVOS
41 Geral
bull estabelecer a prevalecircncia de cada um dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES
propostos pelo ACR em 1997 em pacientes com diagnoacutestico recente de
hanseniacutease multibacilar
42 Especiacuteficos
bull avaliar a especificidade dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR em 1997 entre paciente com hanseniacutease multibacilar
bull avaliar o nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos para LES em pacientes com
diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
bull detectar o nuacutemero de diagnoacutesticos falso-positivos para LES atraveacutes dos
criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1997 (4 ou mais) entre
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
29
5 PACIENTES E MEacuteTODOS
51 Desenho do estudo
Foi realizado um estudo de prevalecircncia onde foram aplicados os
criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em
1997 nos pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de hanseniacutease
multibacilar aleacutem de calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos
criteacuterios nesse grupo de doentes
52 Local do estudo
O local de estudo foi a Cliacutenica Dermatoloacutegica da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE) Recife Brasil que eacute considerado centro de
referecircncia para diagnoacutestico e tratamento de hanseniacutease
30
53 Populaccedilatildeo alvo
Foi definida como populaccedilatildeo alvo os indiviacuteduos com hanseniacutease
que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease da Cliacutenica Dermatoloacutegica da
UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados (maio a dezembro de 2005) que
preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
54 Tipo de amostragem
A amostra foi natildeo-probabiliacutestica natildeo-aleatoacuteria de conveniecircncia por
ter sido obtida em centro de referecircncia para diagnoacutestico e tratamento da
hanseniacutease doenccedila escolhida como tema do presente trabalho
55 Caacutelculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se o programa Epi-
Info versatildeo 604d admitindo-se niacutevel de significacircncia de 005 poder de prova de
80 e prevalecircncia de falso-positivos de 10 (DANDA 2001) obtendo-se um total
de 100 pacientes Calculou-se associaccedilatildeo entre criteacuterios diagnoacutesticos utilizando-
se o teste de qui-quadrado
31
56 Sujeitos da pesquisa
Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que
obedeceram aos criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
561 Criteacuterios de inclusatildeo
Pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease
multibacilar baseado com o iacutendice baciloscoacutepico maior que zero
que aceitaram participar do estudo assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 1) Para a inclusatildeo na
pesquisa todos os pacientes foram examinados pelo pesquisador
562 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com diagnoacutestico preacutevio de doenccedila auto-imune
Com diagnoacutestico preacutevio de hanseniacutease
32
Com diagnoacutestico atual de hanseniacutease poreacutem com tratamento
iniciado haacute mais de 6 meses periacuteodo apoacutes o qual se inic com maior
frequumlecircncia os estados reacionais secundaacuterios ao tratamento
Em gravidez e puerpeacuterio
Com idade menor que 18 e maior que 60 anos
57 Meacutetodos
571 Baciloscopia
Todos os pacientes que deram entrada no ambulatoacuterio de
dermatologia da UFPE fizeram baciloscopia em laboratoacuterio do proacuteprio setor onde
foram submetidos agrave coleta de transudato obtido por punccedilatildeo perifeacuterica nos dois
loacutebulos auriculares cotovelos e lesotildees suspeitas sobre lacircmina de vidro de 26 mm
x 76 mm apoacutes ter sido feita a identificaccedilatildeo do paciente por seu nuacutemero de
registro na parte fosca da lacircmina
O material foi fixado pelo calor em chama direta procedendo-se a
seguir a coloraccedilatildeo pelo meacutetodo de Ziehl-Nielsen Seguiu-se a observaccedilatildeo de no
miacutenimo 50 campos em microscoacutepio oacuteptico de campo claro com aumento de 400
vezes Os pacientes com baciloscopia positiva foram incluiacutedos na pesquisa
33
572 Testes laboratoriais
Hemograma (meacutetodo automatizado ndash ADVIA 120 Bayer)
Sumaacuterio de Urina (Fitas Multistix ndash Bayer)
FAN realizado por imunofluorescecircncia indireta tendo como substrato as
ceacutelulas do tipo Hep-2 conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-DNA dupla heacutelice realizado por imunofluorescecircncia indireta com
substrato Chritidia lucilae conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-Sm ndash realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem)
Anticorpos Anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio
(ELISA) (Hemagem)
Ensaio para detecccedilatildeo do Anticoagulante luacutepico trifaacutesico ndash STA COMPACT
(STAGO)
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
26
Sadeghi et al (2002) encontrou FAN positivo em 30 de pacientes com
hanseniacutease virchowiana em fase reacional tipo 2 em uma seacuterie de 80 casos
Pernambuco (2001) realizou outro estudo em que encontrou 20 do
pacientes com hanseniacutease dimorfa com FAN positivo antes do iniacutecio de
tratamento
Cossermelli (1998) ao fazer um estudo histopatoloacutegico da membrana
sinovial de 50 pacientes com hanseniacutease multibacilar encontrou reaccedilatildeo
inflamatoacuteria em 100 deles
Sato (2002) ao fazer uma revisatildeo bibliograacutefica do assunto coloca que os
criteacuterios diagnoacutesticos para o LES podem ter alta prevalecircncia em regiotildees
endecircmicas para doenccedilas infecciosas crocircnicas como o Brasil resultando em
especificidade dos criteacuterios mais baixa nessas regiotildees
Esse estudo portanto foi realizado para avaliar a prevalecircncia dos criteacuterios
diagnoacutesticos do LES em pacientes com diagnoacutestico recente de Hanseniacutease
multibacilar atendidos em um centro de referecircncia da cidade do Recife
27
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA
31 Pergunta condutora
bull Considerando-se que os criteacuterios diagnoacutesticos do Lupus Eritematoso
Sistecircmico (LES) propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
foram elaborados baseados nos perfis dos doentes dentro da populaccedilatildeo
americana onde haacute baixa prevalecircncia de doenccedilas infecciosas crocircnicas
(como a hanseniacutease) pode-se formular a seguinte pergunta qual a
prevalecircncia desses criteacuterios diagnoacutesticos em pacientes com hanseniacutease
multibacilar de regiatildeo endecircmica
32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese
bull Em locais com alta prevalecircncia de Hanseniacutease nas formas multibacilares
os criteacuterios diagnoacutesticos do LES propostos pelo ACR podem ter alta
prevalecircncia e apresentar menor especificidade para o diagnoacutestico de tal
doenccedila
28
4 OBJETIVOS
41 Geral
bull estabelecer a prevalecircncia de cada um dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES
propostos pelo ACR em 1997 em pacientes com diagnoacutestico recente de
hanseniacutease multibacilar
42 Especiacuteficos
bull avaliar a especificidade dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR em 1997 entre paciente com hanseniacutease multibacilar
bull avaliar o nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos para LES em pacientes com
diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
bull detectar o nuacutemero de diagnoacutesticos falso-positivos para LES atraveacutes dos
criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1997 (4 ou mais) entre
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
29
5 PACIENTES E MEacuteTODOS
51 Desenho do estudo
Foi realizado um estudo de prevalecircncia onde foram aplicados os
criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em
1997 nos pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de hanseniacutease
multibacilar aleacutem de calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos
criteacuterios nesse grupo de doentes
52 Local do estudo
O local de estudo foi a Cliacutenica Dermatoloacutegica da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE) Recife Brasil que eacute considerado centro de
referecircncia para diagnoacutestico e tratamento de hanseniacutease
30
53 Populaccedilatildeo alvo
Foi definida como populaccedilatildeo alvo os indiviacuteduos com hanseniacutease
que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease da Cliacutenica Dermatoloacutegica da
UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados (maio a dezembro de 2005) que
preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
54 Tipo de amostragem
A amostra foi natildeo-probabiliacutestica natildeo-aleatoacuteria de conveniecircncia por
ter sido obtida em centro de referecircncia para diagnoacutestico e tratamento da
hanseniacutease doenccedila escolhida como tema do presente trabalho
55 Caacutelculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se o programa Epi-
Info versatildeo 604d admitindo-se niacutevel de significacircncia de 005 poder de prova de
80 e prevalecircncia de falso-positivos de 10 (DANDA 2001) obtendo-se um total
de 100 pacientes Calculou-se associaccedilatildeo entre criteacuterios diagnoacutesticos utilizando-
se o teste de qui-quadrado
31
56 Sujeitos da pesquisa
Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que
obedeceram aos criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
561 Criteacuterios de inclusatildeo
Pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease
multibacilar baseado com o iacutendice baciloscoacutepico maior que zero
que aceitaram participar do estudo assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 1) Para a inclusatildeo na
pesquisa todos os pacientes foram examinados pelo pesquisador
562 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com diagnoacutestico preacutevio de doenccedila auto-imune
Com diagnoacutestico preacutevio de hanseniacutease
32
Com diagnoacutestico atual de hanseniacutease poreacutem com tratamento
iniciado haacute mais de 6 meses periacuteodo apoacutes o qual se inic com maior
frequumlecircncia os estados reacionais secundaacuterios ao tratamento
Em gravidez e puerpeacuterio
Com idade menor que 18 e maior que 60 anos
57 Meacutetodos
571 Baciloscopia
Todos os pacientes que deram entrada no ambulatoacuterio de
dermatologia da UFPE fizeram baciloscopia em laboratoacuterio do proacuteprio setor onde
foram submetidos agrave coleta de transudato obtido por punccedilatildeo perifeacuterica nos dois
loacutebulos auriculares cotovelos e lesotildees suspeitas sobre lacircmina de vidro de 26 mm
x 76 mm apoacutes ter sido feita a identificaccedilatildeo do paciente por seu nuacutemero de
registro na parte fosca da lacircmina
O material foi fixado pelo calor em chama direta procedendo-se a
seguir a coloraccedilatildeo pelo meacutetodo de Ziehl-Nielsen Seguiu-se a observaccedilatildeo de no
miacutenimo 50 campos em microscoacutepio oacuteptico de campo claro com aumento de 400
vezes Os pacientes com baciloscopia positiva foram incluiacutedos na pesquisa
33
572 Testes laboratoriais
Hemograma (meacutetodo automatizado ndash ADVIA 120 Bayer)
Sumaacuterio de Urina (Fitas Multistix ndash Bayer)
FAN realizado por imunofluorescecircncia indireta tendo como substrato as
ceacutelulas do tipo Hep-2 conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-DNA dupla heacutelice realizado por imunofluorescecircncia indireta com
substrato Chritidia lucilae conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-Sm ndash realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem)
Anticorpos Anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio
(ELISA) (Hemagem)
Ensaio para detecccedilatildeo do Anticoagulante luacutepico trifaacutesico ndash STA COMPACT
(STAGO)
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
27
3 FORMULACcedilAtildeO DA QUESTAtildeO DA PESQUISA
31 Pergunta condutora
bull Considerando-se que os criteacuterios diagnoacutesticos do Lupus Eritematoso
Sistecircmico (LES) propostos pelo ACR em 1982 e modificados em 1997
foram elaborados baseados nos perfis dos doentes dentro da populaccedilatildeo
americana onde haacute baixa prevalecircncia de doenccedilas infecciosas crocircnicas
(como a hanseniacutease) pode-se formular a seguinte pergunta qual a
prevalecircncia desses criteacuterios diagnoacutesticos em pacientes com hanseniacutease
multibacilar de regiatildeo endecircmica
32 Formulaccedilatildeo da hipoacutetese
bull Em locais com alta prevalecircncia de Hanseniacutease nas formas multibacilares
os criteacuterios diagnoacutesticos do LES propostos pelo ACR podem ter alta
prevalecircncia e apresentar menor especificidade para o diagnoacutestico de tal
doenccedila
28
4 OBJETIVOS
41 Geral
bull estabelecer a prevalecircncia de cada um dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES
propostos pelo ACR em 1997 em pacientes com diagnoacutestico recente de
hanseniacutease multibacilar
42 Especiacuteficos
bull avaliar a especificidade dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR em 1997 entre paciente com hanseniacutease multibacilar
bull avaliar o nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos para LES em pacientes com
diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
bull detectar o nuacutemero de diagnoacutesticos falso-positivos para LES atraveacutes dos
criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1997 (4 ou mais) entre
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
29
5 PACIENTES E MEacuteTODOS
51 Desenho do estudo
Foi realizado um estudo de prevalecircncia onde foram aplicados os
criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em
1997 nos pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de hanseniacutease
multibacilar aleacutem de calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos
criteacuterios nesse grupo de doentes
52 Local do estudo
O local de estudo foi a Cliacutenica Dermatoloacutegica da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE) Recife Brasil que eacute considerado centro de
referecircncia para diagnoacutestico e tratamento de hanseniacutease
30
53 Populaccedilatildeo alvo
Foi definida como populaccedilatildeo alvo os indiviacuteduos com hanseniacutease
que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease da Cliacutenica Dermatoloacutegica da
UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados (maio a dezembro de 2005) que
preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
54 Tipo de amostragem
A amostra foi natildeo-probabiliacutestica natildeo-aleatoacuteria de conveniecircncia por
ter sido obtida em centro de referecircncia para diagnoacutestico e tratamento da
hanseniacutease doenccedila escolhida como tema do presente trabalho
55 Caacutelculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se o programa Epi-
Info versatildeo 604d admitindo-se niacutevel de significacircncia de 005 poder de prova de
80 e prevalecircncia de falso-positivos de 10 (DANDA 2001) obtendo-se um total
de 100 pacientes Calculou-se associaccedilatildeo entre criteacuterios diagnoacutesticos utilizando-
se o teste de qui-quadrado
31
56 Sujeitos da pesquisa
Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que
obedeceram aos criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
561 Criteacuterios de inclusatildeo
Pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease
multibacilar baseado com o iacutendice baciloscoacutepico maior que zero
que aceitaram participar do estudo assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 1) Para a inclusatildeo na
pesquisa todos os pacientes foram examinados pelo pesquisador
562 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com diagnoacutestico preacutevio de doenccedila auto-imune
Com diagnoacutestico preacutevio de hanseniacutease
32
Com diagnoacutestico atual de hanseniacutease poreacutem com tratamento
iniciado haacute mais de 6 meses periacuteodo apoacutes o qual se inic com maior
frequumlecircncia os estados reacionais secundaacuterios ao tratamento
Em gravidez e puerpeacuterio
Com idade menor que 18 e maior que 60 anos
57 Meacutetodos
571 Baciloscopia
Todos os pacientes que deram entrada no ambulatoacuterio de
dermatologia da UFPE fizeram baciloscopia em laboratoacuterio do proacuteprio setor onde
foram submetidos agrave coleta de transudato obtido por punccedilatildeo perifeacuterica nos dois
loacutebulos auriculares cotovelos e lesotildees suspeitas sobre lacircmina de vidro de 26 mm
x 76 mm apoacutes ter sido feita a identificaccedilatildeo do paciente por seu nuacutemero de
registro na parte fosca da lacircmina
O material foi fixado pelo calor em chama direta procedendo-se a
seguir a coloraccedilatildeo pelo meacutetodo de Ziehl-Nielsen Seguiu-se a observaccedilatildeo de no
miacutenimo 50 campos em microscoacutepio oacuteptico de campo claro com aumento de 400
vezes Os pacientes com baciloscopia positiva foram incluiacutedos na pesquisa
33
572 Testes laboratoriais
Hemograma (meacutetodo automatizado ndash ADVIA 120 Bayer)
Sumaacuterio de Urina (Fitas Multistix ndash Bayer)
FAN realizado por imunofluorescecircncia indireta tendo como substrato as
ceacutelulas do tipo Hep-2 conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-DNA dupla heacutelice realizado por imunofluorescecircncia indireta com
substrato Chritidia lucilae conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-Sm ndash realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem)
Anticorpos Anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio
(ELISA) (Hemagem)
Ensaio para detecccedilatildeo do Anticoagulante luacutepico trifaacutesico ndash STA COMPACT
(STAGO)
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
28
4 OBJETIVOS
41 Geral
bull estabelecer a prevalecircncia de cada um dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES
propostos pelo ACR em 1997 em pacientes com diagnoacutestico recente de
hanseniacutease multibacilar
42 Especiacuteficos
bull avaliar a especificidade dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo
ACR em 1997 entre paciente com hanseniacutease multibacilar
bull avaliar o nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos para LES em pacientes com
diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
bull detectar o nuacutemero de diagnoacutesticos falso-positivos para LES atraveacutes dos
criteacuterios diagnoacutesticos propostos pelo ACR em 1997 (4 ou mais) entre
pacientes com diagnoacutestico recente de hanseniacutease multibacilar
29
5 PACIENTES E MEacuteTODOS
51 Desenho do estudo
Foi realizado um estudo de prevalecircncia onde foram aplicados os
criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em
1997 nos pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de hanseniacutease
multibacilar aleacutem de calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos
criteacuterios nesse grupo de doentes
52 Local do estudo
O local de estudo foi a Cliacutenica Dermatoloacutegica da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE) Recife Brasil que eacute considerado centro de
referecircncia para diagnoacutestico e tratamento de hanseniacutease
30
53 Populaccedilatildeo alvo
Foi definida como populaccedilatildeo alvo os indiviacuteduos com hanseniacutease
que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease da Cliacutenica Dermatoloacutegica da
UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados (maio a dezembro de 2005) que
preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
54 Tipo de amostragem
A amostra foi natildeo-probabiliacutestica natildeo-aleatoacuteria de conveniecircncia por
ter sido obtida em centro de referecircncia para diagnoacutestico e tratamento da
hanseniacutease doenccedila escolhida como tema do presente trabalho
55 Caacutelculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se o programa Epi-
Info versatildeo 604d admitindo-se niacutevel de significacircncia de 005 poder de prova de
80 e prevalecircncia de falso-positivos de 10 (DANDA 2001) obtendo-se um total
de 100 pacientes Calculou-se associaccedilatildeo entre criteacuterios diagnoacutesticos utilizando-
se o teste de qui-quadrado
31
56 Sujeitos da pesquisa
Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que
obedeceram aos criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
561 Criteacuterios de inclusatildeo
Pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease
multibacilar baseado com o iacutendice baciloscoacutepico maior que zero
que aceitaram participar do estudo assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 1) Para a inclusatildeo na
pesquisa todos os pacientes foram examinados pelo pesquisador
562 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com diagnoacutestico preacutevio de doenccedila auto-imune
Com diagnoacutestico preacutevio de hanseniacutease
32
Com diagnoacutestico atual de hanseniacutease poreacutem com tratamento
iniciado haacute mais de 6 meses periacuteodo apoacutes o qual se inic com maior
frequumlecircncia os estados reacionais secundaacuterios ao tratamento
Em gravidez e puerpeacuterio
Com idade menor que 18 e maior que 60 anos
57 Meacutetodos
571 Baciloscopia
Todos os pacientes que deram entrada no ambulatoacuterio de
dermatologia da UFPE fizeram baciloscopia em laboratoacuterio do proacuteprio setor onde
foram submetidos agrave coleta de transudato obtido por punccedilatildeo perifeacuterica nos dois
loacutebulos auriculares cotovelos e lesotildees suspeitas sobre lacircmina de vidro de 26 mm
x 76 mm apoacutes ter sido feita a identificaccedilatildeo do paciente por seu nuacutemero de
registro na parte fosca da lacircmina
O material foi fixado pelo calor em chama direta procedendo-se a
seguir a coloraccedilatildeo pelo meacutetodo de Ziehl-Nielsen Seguiu-se a observaccedilatildeo de no
miacutenimo 50 campos em microscoacutepio oacuteptico de campo claro com aumento de 400
vezes Os pacientes com baciloscopia positiva foram incluiacutedos na pesquisa
33
572 Testes laboratoriais
Hemograma (meacutetodo automatizado ndash ADVIA 120 Bayer)
Sumaacuterio de Urina (Fitas Multistix ndash Bayer)
FAN realizado por imunofluorescecircncia indireta tendo como substrato as
ceacutelulas do tipo Hep-2 conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-DNA dupla heacutelice realizado por imunofluorescecircncia indireta com
substrato Chritidia lucilae conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-Sm ndash realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem)
Anticorpos Anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio
(ELISA) (Hemagem)
Ensaio para detecccedilatildeo do Anticoagulante luacutepico trifaacutesico ndash STA COMPACT
(STAGO)
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
29
5 PACIENTES E MEacuteTODOS
51 Desenho do estudo
Foi realizado um estudo de prevalecircncia onde foram aplicados os
criteacuterios diagnoacutesticos de LES propostos pelo ACR em 1982 e modificados em
1997 nos pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de hanseniacutease
multibacilar aleacutem de calculada a especificidade e o nuacutemero de falso-positivos dos
criteacuterios nesse grupo de doentes
52 Local do estudo
O local de estudo foi a Cliacutenica Dermatoloacutegica da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE) Recife Brasil que eacute considerado centro de
referecircncia para diagnoacutestico e tratamento de hanseniacutease
30
53 Populaccedilatildeo alvo
Foi definida como populaccedilatildeo alvo os indiviacuteduos com hanseniacutease
que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease da Cliacutenica Dermatoloacutegica da
UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados (maio a dezembro de 2005) que
preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
54 Tipo de amostragem
A amostra foi natildeo-probabiliacutestica natildeo-aleatoacuteria de conveniecircncia por
ter sido obtida em centro de referecircncia para diagnoacutestico e tratamento da
hanseniacutease doenccedila escolhida como tema do presente trabalho
55 Caacutelculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se o programa Epi-
Info versatildeo 604d admitindo-se niacutevel de significacircncia de 005 poder de prova de
80 e prevalecircncia de falso-positivos de 10 (DANDA 2001) obtendo-se um total
de 100 pacientes Calculou-se associaccedilatildeo entre criteacuterios diagnoacutesticos utilizando-
se o teste de qui-quadrado
31
56 Sujeitos da pesquisa
Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que
obedeceram aos criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
561 Criteacuterios de inclusatildeo
Pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease
multibacilar baseado com o iacutendice baciloscoacutepico maior que zero
que aceitaram participar do estudo assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 1) Para a inclusatildeo na
pesquisa todos os pacientes foram examinados pelo pesquisador
562 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com diagnoacutestico preacutevio de doenccedila auto-imune
Com diagnoacutestico preacutevio de hanseniacutease
32
Com diagnoacutestico atual de hanseniacutease poreacutem com tratamento
iniciado haacute mais de 6 meses periacuteodo apoacutes o qual se inic com maior
frequumlecircncia os estados reacionais secundaacuterios ao tratamento
Em gravidez e puerpeacuterio
Com idade menor que 18 e maior que 60 anos
57 Meacutetodos
571 Baciloscopia
Todos os pacientes que deram entrada no ambulatoacuterio de
dermatologia da UFPE fizeram baciloscopia em laboratoacuterio do proacuteprio setor onde
foram submetidos agrave coleta de transudato obtido por punccedilatildeo perifeacuterica nos dois
loacutebulos auriculares cotovelos e lesotildees suspeitas sobre lacircmina de vidro de 26 mm
x 76 mm apoacutes ter sido feita a identificaccedilatildeo do paciente por seu nuacutemero de
registro na parte fosca da lacircmina
O material foi fixado pelo calor em chama direta procedendo-se a
seguir a coloraccedilatildeo pelo meacutetodo de Ziehl-Nielsen Seguiu-se a observaccedilatildeo de no
miacutenimo 50 campos em microscoacutepio oacuteptico de campo claro com aumento de 400
vezes Os pacientes com baciloscopia positiva foram incluiacutedos na pesquisa
33
572 Testes laboratoriais
Hemograma (meacutetodo automatizado ndash ADVIA 120 Bayer)
Sumaacuterio de Urina (Fitas Multistix ndash Bayer)
FAN realizado por imunofluorescecircncia indireta tendo como substrato as
ceacutelulas do tipo Hep-2 conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-DNA dupla heacutelice realizado por imunofluorescecircncia indireta com
substrato Chritidia lucilae conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-Sm ndash realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem)
Anticorpos Anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio
(ELISA) (Hemagem)
Ensaio para detecccedilatildeo do Anticoagulante luacutepico trifaacutesico ndash STA COMPACT
(STAGO)
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
30
53 Populaccedilatildeo alvo
Foi definida como populaccedilatildeo alvo os indiviacuteduos com hanseniacutease
que deram entrada no ambulatoacuterio de hanseniacutease da Cliacutenica Dermatoloacutegica da
UFPE durante o periacuteodo da coleta de dados (maio a dezembro de 2005) que
preencheram os criteacuterios de inclusatildeo
54 Tipo de amostragem
A amostra foi natildeo-probabiliacutestica natildeo-aleatoacuteria de conveniecircncia por
ter sido obtida em centro de referecircncia para diagnoacutestico e tratamento da
hanseniacutease doenccedila escolhida como tema do presente trabalho
55 Caacutelculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado utilizando-se o programa Epi-
Info versatildeo 604d admitindo-se niacutevel de significacircncia de 005 poder de prova de
80 e prevalecircncia de falso-positivos de 10 (DANDA 2001) obtendo-se um total
de 100 pacientes Calculou-se associaccedilatildeo entre criteacuterios diagnoacutesticos utilizando-
se o teste de qui-quadrado
31
56 Sujeitos da pesquisa
Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que
obedeceram aos criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
561 Criteacuterios de inclusatildeo
Pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease
multibacilar baseado com o iacutendice baciloscoacutepico maior que zero
que aceitaram participar do estudo assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 1) Para a inclusatildeo na
pesquisa todos os pacientes foram examinados pelo pesquisador
562 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com diagnoacutestico preacutevio de doenccedila auto-imune
Com diagnoacutestico preacutevio de hanseniacutease
32
Com diagnoacutestico atual de hanseniacutease poreacutem com tratamento
iniciado haacute mais de 6 meses periacuteodo apoacutes o qual se inic com maior
frequumlecircncia os estados reacionais secundaacuterios ao tratamento
Em gravidez e puerpeacuterio
Com idade menor que 18 e maior que 60 anos
57 Meacutetodos
571 Baciloscopia
Todos os pacientes que deram entrada no ambulatoacuterio de
dermatologia da UFPE fizeram baciloscopia em laboratoacuterio do proacuteprio setor onde
foram submetidos agrave coleta de transudato obtido por punccedilatildeo perifeacuterica nos dois
loacutebulos auriculares cotovelos e lesotildees suspeitas sobre lacircmina de vidro de 26 mm
x 76 mm apoacutes ter sido feita a identificaccedilatildeo do paciente por seu nuacutemero de
registro na parte fosca da lacircmina
O material foi fixado pelo calor em chama direta procedendo-se a
seguir a coloraccedilatildeo pelo meacutetodo de Ziehl-Nielsen Seguiu-se a observaccedilatildeo de no
miacutenimo 50 campos em microscoacutepio oacuteptico de campo claro com aumento de 400
vezes Os pacientes com baciloscopia positiva foram incluiacutedos na pesquisa
33
572 Testes laboratoriais
Hemograma (meacutetodo automatizado ndash ADVIA 120 Bayer)
Sumaacuterio de Urina (Fitas Multistix ndash Bayer)
FAN realizado por imunofluorescecircncia indireta tendo como substrato as
ceacutelulas do tipo Hep-2 conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-DNA dupla heacutelice realizado por imunofluorescecircncia indireta com
substrato Chritidia lucilae conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-Sm ndash realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem)
Anticorpos Anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio
(ELISA) (Hemagem)
Ensaio para detecccedilatildeo do Anticoagulante luacutepico trifaacutesico ndash STA COMPACT
(STAGO)
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
31
56 Sujeitos da pesquisa
Foram considerados sujeitos da pesquisa os pacientes que
obedeceram aos criteacuterios de inclusatildeo e de exclusatildeo
561 Criteacuterios de inclusatildeo
Pacientes com diagnoacutestico recente (ateacute 6 meses) de Hanseniacutease
multibacilar baseado com o iacutendice baciloscoacutepico maior que zero
que aceitaram participar do estudo assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 1) Para a inclusatildeo na
pesquisa todos os pacientes foram examinados pelo pesquisador
562 Criteacuterios de exclusatildeo
Foram excluiacutedos os pacientes
Com diagnoacutestico preacutevio de doenccedila auto-imune
Com diagnoacutestico preacutevio de hanseniacutease
32
Com diagnoacutestico atual de hanseniacutease poreacutem com tratamento
iniciado haacute mais de 6 meses periacuteodo apoacutes o qual se inic com maior
frequumlecircncia os estados reacionais secundaacuterios ao tratamento
Em gravidez e puerpeacuterio
Com idade menor que 18 e maior que 60 anos
57 Meacutetodos
571 Baciloscopia
Todos os pacientes que deram entrada no ambulatoacuterio de
dermatologia da UFPE fizeram baciloscopia em laboratoacuterio do proacuteprio setor onde
foram submetidos agrave coleta de transudato obtido por punccedilatildeo perifeacuterica nos dois
loacutebulos auriculares cotovelos e lesotildees suspeitas sobre lacircmina de vidro de 26 mm
x 76 mm apoacutes ter sido feita a identificaccedilatildeo do paciente por seu nuacutemero de
registro na parte fosca da lacircmina
O material foi fixado pelo calor em chama direta procedendo-se a
seguir a coloraccedilatildeo pelo meacutetodo de Ziehl-Nielsen Seguiu-se a observaccedilatildeo de no
miacutenimo 50 campos em microscoacutepio oacuteptico de campo claro com aumento de 400
vezes Os pacientes com baciloscopia positiva foram incluiacutedos na pesquisa
33
572 Testes laboratoriais
Hemograma (meacutetodo automatizado ndash ADVIA 120 Bayer)
Sumaacuterio de Urina (Fitas Multistix ndash Bayer)
FAN realizado por imunofluorescecircncia indireta tendo como substrato as
ceacutelulas do tipo Hep-2 conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-DNA dupla heacutelice realizado por imunofluorescecircncia indireta com
substrato Chritidia lucilae conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-Sm ndash realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem)
Anticorpos Anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio
(ELISA) (Hemagem)
Ensaio para detecccedilatildeo do Anticoagulante luacutepico trifaacutesico ndash STA COMPACT
(STAGO)
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
32
Com diagnoacutestico atual de hanseniacutease poreacutem com tratamento
iniciado haacute mais de 6 meses periacuteodo apoacutes o qual se inic com maior
frequumlecircncia os estados reacionais secundaacuterios ao tratamento
Em gravidez e puerpeacuterio
Com idade menor que 18 e maior que 60 anos
57 Meacutetodos
571 Baciloscopia
Todos os pacientes que deram entrada no ambulatoacuterio de
dermatologia da UFPE fizeram baciloscopia em laboratoacuterio do proacuteprio setor onde
foram submetidos agrave coleta de transudato obtido por punccedilatildeo perifeacuterica nos dois
loacutebulos auriculares cotovelos e lesotildees suspeitas sobre lacircmina de vidro de 26 mm
x 76 mm apoacutes ter sido feita a identificaccedilatildeo do paciente por seu nuacutemero de
registro na parte fosca da lacircmina
O material foi fixado pelo calor em chama direta procedendo-se a
seguir a coloraccedilatildeo pelo meacutetodo de Ziehl-Nielsen Seguiu-se a observaccedilatildeo de no
miacutenimo 50 campos em microscoacutepio oacuteptico de campo claro com aumento de 400
vezes Os pacientes com baciloscopia positiva foram incluiacutedos na pesquisa
33
572 Testes laboratoriais
Hemograma (meacutetodo automatizado ndash ADVIA 120 Bayer)
Sumaacuterio de Urina (Fitas Multistix ndash Bayer)
FAN realizado por imunofluorescecircncia indireta tendo como substrato as
ceacutelulas do tipo Hep-2 conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-DNA dupla heacutelice realizado por imunofluorescecircncia indireta com
substrato Chritidia lucilae conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-Sm ndash realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem)
Anticorpos Anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio
(ELISA) (Hemagem)
Ensaio para detecccedilatildeo do Anticoagulante luacutepico trifaacutesico ndash STA COMPACT
(STAGO)
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
33
572 Testes laboratoriais
Hemograma (meacutetodo automatizado ndash ADVIA 120 Bayer)
Sumaacuterio de Urina (Fitas Multistix ndash Bayer)
FAN realizado por imunofluorescecircncia indireta tendo como substrato as
ceacutelulas do tipo Hep-2 conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-DNA dupla heacutelice realizado por imunofluorescecircncia indireta com
substrato Chritidia lucilae conforme 2ordm Consenso Brasileiro sobre o FAN
(Hemagem)
Anti-Sm ndash realizado por enzimaimunoensaio (ELISA) (Hemagem)
Anticorpos Anticardiolipina IgM e IgG pesquisado por enzimaimunoensaio
(ELISA) (Hemagem)
Ensaio para detecccedilatildeo do Anticoagulante luacutepico trifaacutesico ndash STA COMPACT
(STAGO)
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
34
58 Coleta dos dados
Aos pacientes com hanseniacutease que foram referenciados ao serviccedilo
anteriormente citado ou aos que chegaram por demanda espontacircnea foi
realizada baciloscopia para diferenciar os paucibacilares e os multibacilares
quando esses uacuteltimos foram incluiacutedos Foi entatildeo aplicado questionaacuterio que
continha perguntas sobre a presenccedila atual ou preacutevia de cada um dos criteacuterios
cliacutenicos para o diagnoacutestico de LES (anexo 2) Aleacutem disso sangue foi colhido por
punccedilatildeo venosa perifeacuterica pelo proacuteprio pesquisador utilizando-se o sistema
Vacutainer com retirada de 15ml sendo 5ml para cada tudo (EDTA citrato e
seco) para realizaccedilatildeo dos testes laboratoriais Para a anaacutelise da urina foi
entregue recipiente especiacutefico orientado coleta adequada e recolhido material no
dia seguinte
Os pacientes que concordaram assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido pautado nos princiacutepios eacuteticos e de sigilo da
identidade (Anexo 1)
59 Processamento e anaacutelise dos dados
Os dados foram organizados em banco de dados pelo uso do
programa EPI-INFO versatildeo 604d Para anaacutelise estatiacutestica empregou-se o
programa Statistical Program for Social Sciences (SPSS) versatildeo 130
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
35
Na descriccedilatildeo das caracteriacutesticas amostrais empregaram-se
distribuiccedilatildeo de frequumlecircncias absolutas e relativas assim como os paracircmetros
estatiacutesticos descritivos de meacutedia e desvio-padratildeo
510 Consideraccedilotildees eacuteticas
Em obediecircncia aos requisitos da Resoluccedilatildeo CNS 19696 e da
Declaraccedilatildeo de Helsinque de 2002 o projeto de pesquisa foi encaminhado ao
Comitecirc de Eacutetica em Pesquisa do Centro de Ciecircncias da Sauacutede da Universidade
Federal de Pernambuco tendo sido aprovado sem exigecircncias (anexo 3)
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
36
6 RESULTADOS
Foram incluiacutedos 100 pacientes com diagnoacutestico de hanseniacutease
multibacilar da unidade de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas da UFPE no
periacuteodo de maio a dezembro de 2005
Identificou-se predominacircncia do sexo feminino sobre o masculino (54
para 46 respectivamente) (Tabela 1)
As idades dos pacientes variaram de 18 a 56 anos com meacutedia de 3248
+ 979 anos (Tabela 1)
O tempo de iniacutecio do tratamento variou de 7 dias a 6 meses com meacutedia
de 318 + 191 meses (Tabela 1)
Tabela 1 ndash Caracterizaccedilatildeo dos 100 pacientes com han seniacutease multibacilar ndash Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Caracteriacutesticas da amostra n SEXO feminino 54 54
masculino 46 46
FAIXA ETAacuteRIA (anos) 18 - 30 40 40 31 - 40 34 34 41 - 50 16 16 51 - 60 10 10
TEMPO DE TRATAMENTO (meses)
0-2 39 39 3-4 34 34 5-6 27 27
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
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ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
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Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
37
Os criteacuterios diagnoacutesticos encontrados com maior prevalecircncia foram
em ordem descendente de frequumlecircncia o eritema malar a fotossensibilidade a
artrite a linfopenia e a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides
Os criteacuterios menos prevalentes foram as uacutelceras orais serosite os
acometimentos neuroloacutegico e renal
A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos estaacute detalhada no graacutefico 1
Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos
44
9
29
0
23
1 1
19
1
10
20
05
101520253035404550
Eritema m
alar
Lesotilde
es disc
oacuteides
Fotoss
ensib
ilidad
e
Uacutelcera
s orai
sArtr
ite
Seros
ite
Neuroloacuteg
ico
Hematoloacuteg
icoRena
lFAN
Imun
oloacutegic
o
Prevalecircncia dos criteacuterios
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 1 ndash Distribuiccedilatildeo dos criteacuterios diagnoacutesticos de LES (ACR 1997) em 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospita l das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
38
As manifestaccedilotildees hematoloacutegicas enfatizando a linfopenia estiveram
entre os criteacuterios diagnoacutesticos mais encontrados no estudo (Graacutefico 2)
Prevalecircncia das manifestaccedilotildees hematoloacutegicas
1
3
19
00
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Anemia hemoliacutetica leucopenia linfopenia plaquetopenia
Manifestaccedilatildeo
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 2 ndash Distribuiccedilatildeo das manifestaccedilotildees hematoloacute gicas consideradas criteacuterios diagnoacuteticos de LES (ACR 1997) entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maiodezembro 2005
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
39
Os anticorpos antifosfoliacutepides foram detectados em 20 dos
doentes estudados A distribuiccedilatildeo do teste laboratorial que identificou a presenccedila
de tais anticorpos estaacute exposto no graacutefico 2
Prevalecircncia dos anticorpos antifosfoliacutepides
11
3
10
7
0
2
4
6
8
10
12
Anticardiolipina IgM Anticardiolipina IgG Anticoagulante luacutepico VDRL
Teacutecnica
Pre
valecirc
ncia
Graacutefico 3 ndash Distribuiccedilatildeo dos testes laboratoriais q ue detectaram a presenccedila de anticorpos antifosfoliacutepides entre 100 pacientes com hanseniacutease multibacilar ndash Hospital das Cliacutenicas da UFPE ndash maio dezembro 2005
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
40
Entre os doentes estudados 16 apresentaram 4 ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos o que segundo o ACR seria suficiente para o diagnoacutestico de LES
(falso-positivos) Tal fato evidencia uma especificidade de 84 (IC 95 0055-
0945) dos criteacuterios na populaccedilatildeo estudada A distribuiccedilatildeo dos criteacuterios encontra-
se na tabela 2
Tabela 2 Distribuiccedilatildeo dos 100 pacientes com hansen iacutease multibacilar em relaccedilatildeo ao nuacutemero de criteacuterios diagnoacutesticos encontr ados - Ambulatoacuterio de dermatologia da UFPE ndash maiodezembro 2005
Nuacutemero de Criteacuterios n
Nenhum 36 36
Um 22 22
dois 17 17
trecircs 9 9
quatro 10 10
cinco 5 5
seis 1 1
Natildeo foi encontrada associaccedilatildeo estatisticamente significante entre a
idade o sexo o tempo de tratamento e os criteacuterios diagnoacutesticos dos pacientes
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
41
7 DISCUSSAtildeO
A presente pesquisa propocirc-se a pesquisar os criteacuterios diagnoacutesticos
do LES em pacientes com hanseniacutease multibacilar de regiatildeo endecircmica
A idade e o sexo dos pacientes do presente estudo ficaram dentro
dos padrotildees da populaccedilatildeo de hansenianos do estado de Pernambuco (BRASIL
2003) resultado esperado pois se aproveitou a demanda espontacircnea a um
serviccedilo de referecircncia do estado
O eritema malar eacute uma das manifestaccedilotildees cliacutenicas mais
caracteriacutesticas do LES sendo encontrado em 80 dos pacientes (GLADMAN
1998) Observou-se eritema malar em 44 (44) dos pacientes com hanseniacutease
multibacilar no estudo Esse achado pode ser justificado pelo fato desses
pacientes apresentarem uma fotossensibilidade maior que a populaccedilatildeo em geral
favorecendo o aparecimento do rash malar A fotossensibilidade por ser criteacuterio
de LES tambeacutem foi estudada e soacute foi identificada em 29 (29) dos indiviacuteduos
Podemos atribuir essa diferenccedila de percentagem ao fato da dificuldade de
caracterizaccedilatildeo de tal sintoma pelo proacuteprio doente Esses achados foram
semelhantes ao estudo realizado por Hushein (2001) no Paquistatildeo que
encontrou rash malar e fotossensibilidade em 45 e 31 dos pacientes
respectivamente
A confusatildeo entre algumas lesotildees cutacircneas da hanseniacutease e as
lesotildees discoacuteides do LES muitas vezes natildeo eacute entendida pelos dermatologistas
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
9 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
42
que alegam que as lesotildees do LES apresentam atrofia central enquanto as lesotildees
da hanseniacutease apresentam a anestesia claacutessica (SAMPAIO 2001) Poreacutem para
meacutedicos natildeo-especialistas em doenccedilas dermatoloacutegicas essa diferenciaccedilatildeo eacute
difiacutecil fazendo com que as lesotildees se confundam (POumlNNIGHAUS et al 1996) Isso
poderia justificar a prevalecircncia de 9 das lesotildees discoacuteides encontrada no
presente estudo As lesotildees eram vistas e contabilizadas como lesotildees discoacuteides
pelo pesquisador quando assim o mesmo as classificaria se vistas em qualquer
outro doente com diagnoacutestico de LES
Artrite foi observada em 21 (21) dos pacientes estudados A artrite
eacute um achado claacutessico dos estados reacionais tipo 2 da hanseniacutease nas formas
multibacilares A artrite pode acompanhar o eritema nodoso caracteriacutestico dessa
fase reacional ou pode aparecer de forma isolada precedendo inclusive o
diagnoacutestico da hanseniacutease (LOOKWOOD 2005) A artrite classicamente eacute
poliarticular envolvendo pequenas articulaccedilotildees das matildeos e peacutes (COSSERMELI
et al 1998) Hushein (2001) encontrou em seu estudo uma prevalecircncia de 25
de artrite nos pacientes estudados achado semelhante ao encontrado na
presente pesquisa Poreacutem esse autor estudou todos os pacientes hansenianos
tanto paucibacilares como multibacilares que deram entrada em seu serviccedilo de
referecircncia para o tratamento da doenccedila Esperar-se-ia entatildeo uma maior
prevalecircncia de artrite em nosso estudo que soacute estudou pacientes multibacilares
Poreacutem ao analisarmos o estudo relatado nota-se que por ter sido realizado em
um centro de referecircncia a maioria dos pacientes era realmente multibacilar
(75) Cossermelli (1998) realizou estudo histopatoloacutegico da membrana sinovial
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
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2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
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multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
9 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ARAUacuteJO M G Hanseniacutease no Brasil Rev Soc Bras Med Trop v 36 n 3 p 373-382 2003
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MCGILL PE Geographically specific infections and arthritis including rheumatic syndromes associated with certain fungi and parasites Brucella species and Mycobacterium leprae Best Pract Res Clin Rheumatol 17(2)289-307 2003 Apr
MARTINUZZO ME DE LARRANtildeAGA GF FORASTIERO RR CARRERAS LO TSARIKTSIAN G STURNO MM ALONSO BS High prevalence of antiphospholipid antibodies in leprosy evaluation of antigen reactivity Lupus 9(8)594-600 2000
MATSUO E Leprosy as a challenge to science on the ability to decode its enigma A hypothesis on how to respond Jpn J Infect Dis v 58 n 2 p 59-64 2005 MURTHY P K Current epidemiology of leprosy J Indian Med Assoc v 102 n 12 p 672-673 2004 PATERSON DE amp JOB CK - Bone changes in leprosy In Cochrane R G amp Davey T F Leprosy in theory and practice 2nd ed Bristol John Wright p 425-46 1964 PERNAMBUCO JCA - Artropatia inflamatoacuteria hansecircnica estudo cliacutenico-evolutivo laboratorial e radiograacutefico Satildeo Paulo 1988 (Tese - Escola Paulista de Medicina) PERNAMBUCO JCA - Hanseniacutease um modelo de colagenose In Vertzman L amp De PaolaD Colagenoses Rio de Janeiro Epume 2001 PERNAMBUCO JCA - Rheumatogische manifestationen der lepra Therapeiwoche v 33 p 5705-57211983 PISETSKY DS Systemic lupus erythematosus epidemiology pathology and pathogenesis In Klippel JH (Ed) Primer on the rheumatic diseases Atlanta Arthritis Foundation 1997 p246-51 POumlNNIGHAUS J M LANDWEHR D LUCAS S Discoid lupus erythematosus and lepromatous leprosy Int J Lepr Other Mycobact Dis 64(2)166-8 1996
RASARATNAM I Ryan PFJ Systemic lupus erythematosus (SLE) changing concepts and challenges for the new millennium Aust N Z J Med 28 5-11 1988 RINALDI A The global campaign to eliminate leprosy PLoS Med v 2 n 12 p 341 2005
51
SADEGHI P DUPREE M CARLSON JA Delay in diagnosis indeterminate leprosy presenting with rheumatic manifestations Delay in diagnosis indeterminate leprosy presenting with rheumatic J Cutan Med Surg 4(1)26-9 2002 SAMPAIO S A P RIVITTI E A Dermatologia 2 ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2001 SONTHEIMER RD PROVAST TT Cutaneous manifestations of lupus erythematosus In Wallace DJ Hahn BH (Eds) Dubois lupus erythematosus 17th ed Baltimore Williams e Wilkins 1997 p 569-623 TAN EM COHEN AS FRIES JF et al Special article The 1982 revised criteria for the classification of sytemic lupus erythematosus Arhritis Rheum 25 1271-1277 1982 TALHARI S NEVES R G Hanseniacutease 3 ed Manaus ISEA 1997 TALHARI S PENNA G Considerations about global policy for leprosy control Rev Soc Bras Med Trop v 38 n 4 p 362-364 2005 VAN BEERS S M DE WIT M Y KLATSER P R The epidemiology of Mycobacterium leprae recent insight FEMS Microbiol Lett v 136 n 3 p 221-230 1996 WALLACE JD HAHN BH KLIPPEL JH Clinical and laboratory features of lupus nephritis In Dubois Lupus erythematosus Wallace DJ Hahn BH (eds) Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 2002 pp 1077-1091 WEMAMBU SN et al - Erythema nodosum leprosum a clinical manifestation of the Arthus phenomenon The Lancet 2 933-5 1969
WHO World Health Organization Expert Committee on Leprosy Seventh report Geneva World Health Organization 1998
WHO World Health Organization Leprosy Elimination advisory group Guide to eliminate leprosy as a public health problem multidrug therapy cures leprosy stops transmission and prevents disabilities Geneva Leprosy Elimination Group WHO 2000
WHO World Health Organization Leprosy elimination project status report 2003 WHO Geneva 2004
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10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
43
de 50 pacientes hansenianos e encontrou reaccedilatildeo inflamatoacuteria em todos eles
Apesar da grande criacutetica ao seu trabalho pelo fato de natildeo ter havido
caracterizaccedilatildeo pelo autor se tal paciente tambeacutem tinha ou natildeo artrite clinicamente
evidente ele pode levantar a hipoacutetese que a hanseniacutease natildeo eacute somente uma
doenccedila cutacircnea e neuroloacutegica mas tambeacutem acometer o envoltoacuterio mais nobre da
articulaccedilatildeo sinovial A artrite principalmente poliarticular e envolvendo pequenas
articulaccedilotildees eacute um sintoma bastante valorizado pelo reumatologista Quando
presente de forma crocircnica faz tal especialista pensar em doenccedilas auto-imunes
(CAMPOS 1977)
O paciente que apresentou pericardite foi o mesmo que apresentou
a nefrite e crises convulsivas (acometimento neuroloacutegico) Este doente havia sido
internado na enfermaria de cliacutenica meacutedica com hipoacutetese diagnoacutestica de LES
(tambeacutem apresentava FAN e anticorpo anticardiolipina IgM positivos) poreacutem no
2ordm dia de internamento foi encontrada mancha hipercrocircmica anesteacutesica em dorso
natildeo referida pelo doente sendo entatildeo realizada baciloscopia que foi positiva O
mesmo iniciou tratamento especiacutefico para hanseniacutease associado a prednisona e
talidomida e cursou com melhora cliacutenica
O FAN eacute um teste com alta sensibilidade (99) poreacutem natildeo tatildeo
especiacutefico (80) para o diagnoacutestico de LES (LAHITA 1997) Pode ser
encontrado em diversas condiccedilotildees neoplaacutesicas como linfomas e leucemias e
tambeacutem em diversas condiccedilotildees infecciosas como endocardite subaguda
tuberculose malaacuteria siacutefilis leishmaniose visceral e hanseniacutease principalmente
nas formas multibacilares (MURTHY 2004) Encontramos no presente estudo
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
9 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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50
MCGILL PE Geographically specific infections and arthritis including rheumatic syndromes associated with certain fungi and parasites Brucella species and Mycobacterium leprae Best Pract Res Clin Rheumatol 17(2)289-307 2003 Apr
MARTINUZZO ME DE LARRANtildeAGA GF FORASTIERO RR CARRERAS LO TSARIKTSIAN G STURNO MM ALONSO BS High prevalence of antiphospholipid antibodies in leprosy evaluation of antigen reactivity Lupus 9(8)594-600 2000
MATSUO E Leprosy as a challenge to science on the ability to decode its enigma A hypothesis on how to respond Jpn J Infect Dis v 58 n 2 p 59-64 2005 MURTHY P K Current epidemiology of leprosy J Indian Med Assoc v 102 n 12 p 672-673 2004 PATERSON DE amp JOB CK - Bone changes in leprosy In Cochrane R G amp Davey T F Leprosy in theory and practice 2nd ed Bristol John Wright p 425-46 1964 PERNAMBUCO JCA - Artropatia inflamatoacuteria hansecircnica estudo cliacutenico-evolutivo laboratorial e radiograacutefico Satildeo Paulo 1988 (Tese - Escola Paulista de Medicina) PERNAMBUCO JCA - Hanseniacutease um modelo de colagenose In Vertzman L amp De PaolaD Colagenoses Rio de Janeiro Epume 2001 PERNAMBUCO JCA - Rheumatogische manifestationen der lepra Therapeiwoche v 33 p 5705-57211983 PISETSKY DS Systemic lupus erythematosus epidemiology pathology and pathogenesis In Klippel JH (Ed) Primer on the rheumatic diseases Atlanta Arthritis Foundation 1997 p246-51 POumlNNIGHAUS J M LANDWEHR D LUCAS S Discoid lupus erythematosus and lepromatous leprosy Int J Lepr Other Mycobact Dis 64(2)166-8 1996
RASARATNAM I Ryan PFJ Systemic lupus erythematosus (SLE) changing concepts and challenges for the new millennium Aust N Z J Med 28 5-11 1988 RINALDI A The global campaign to eliminate leprosy PLoS Med v 2 n 12 p 341 2005
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SADEGHI P DUPREE M CARLSON JA Delay in diagnosis indeterminate leprosy presenting with rheumatic manifestations Delay in diagnosis indeterminate leprosy presenting with rheumatic J Cutan Med Surg 4(1)26-9 2002 SAMPAIO S A P RIVITTI E A Dermatologia 2 ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2001 SONTHEIMER RD PROVAST TT Cutaneous manifestations of lupus erythematosus In Wallace DJ Hahn BH (Eds) Dubois lupus erythematosus 17th ed Baltimore Williams e Wilkins 1997 p 569-623 TAN EM COHEN AS FRIES JF et al Special article The 1982 revised criteria for the classification of sytemic lupus erythematosus Arhritis Rheum 25 1271-1277 1982 TALHARI S NEVES R G Hanseniacutease 3 ed Manaus ISEA 1997 TALHARI S PENNA G Considerations about global policy for leprosy control Rev Soc Bras Med Trop v 38 n 4 p 362-364 2005 VAN BEERS S M DE WIT M Y KLATSER P R The epidemiology of Mycobacterium leprae recent insight FEMS Microbiol Lett v 136 n 3 p 221-230 1996 WALLACE JD HAHN BH KLIPPEL JH Clinical and laboratory features of lupus nephritis In Dubois Lupus erythematosus Wallace DJ Hahn BH (eds) Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 2002 pp 1077-1091 WEMAMBU SN et al - Erythema nodosum leprosum a clinical manifestation of the Arthus phenomenon The Lancet 2 933-5 1969
WHO World Health Organization Expert Committee on Leprosy Seventh report Geneva World Health Organization 1998
WHO World Health Organization Leprosy Elimination advisory group Guide to eliminate leprosy as a public health problem multidrug therapy cures leprosy stops transmission and prevents disabilities Geneva Leprosy Elimination Group WHO 2000
WHO World Health Organization Leprosy elimination project status report 2003 WHO Geneva 2004
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10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
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provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
44
uma prevalecircncia de 10 de FAN positivo entre os doentes estudados Esse valor
eacute menor do que os encontrados nos estudos de McMurray (2001) Danda (2001)
Sadeghi et al (2002) e Pernambuco (2001) que encontraram prevalecircncias que
variaram de 20 a 31 Ao analisarmos essas pesquisas notamos que foram
incluiacutedos pacientes em qualquer fase do tratamento da hanseniacutease o que poderia
justificar a maior frequumlecircncia do achado desse auto-anticorpo visto que o mesmo
aumenta de forma importante na vigecircncia do tratamento (MATSUO 2005)
Utilizamos no estudo o FAN com substrato Hep-2 que eacute mais sensiacutevel e
especiacutefico do que o realizado em tecido hepaacutetico de camundongo (HUMBEL
1993)
A ausecircncia dos anticorpos anti-DNA e anti-Sm em todos os
pacientes estudados corrobora outros estudos que demonstram a alta
especificidade desses auto-anticorpos (85 e 99 respectivamente) para o
diagnoacutestico de LES (DANDA 2001 MCMURRAY 2001)
A alta prevalecircncia de anticorpos antifosfoliacutepides (20) eacute um achado
interessante que tambeacutem confirma alguns artigos que mostram a prevalecircncia
significativa desses anticorpos em pacientes com doenccedilas infecciosas crocircnicas e
neoplaacutesicas e natildeo soacute em doenccedilas auto-imunes como se pensava na deacutecada de
90 (LAHITA 1997 CHARLES 1992) O fato de nenhum dos pacientes positivos
para esses auto-anticorpos do presente estudo ter histoacuteria de eventos tromboacuteticos
vasculares ou gestaccedilotildees interrompidas corrobora a opiniatildeo de diferentes autores
de que esses anticorpos em natildeo portadores de doenccedilas de cunho auto-
imunoloacutegico natildeo satildeo patogecircnicos Outro fato interessante eacute que o principal teste
45
de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
9 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ARAUacuteJO M G Hanseniacutease no Brasil Rev Soc Bras Med Trop v 36 n 3 p 373-382 2003
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52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
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103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
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de identificaccedilatildeo dos anticorpos antifosfoliacutepides foi o anticardiolipina IgM que
tambeacutem confirma a impressatildeo de que esse auto-anticorpo eacute o mais encontrado
nas doenccedilas infecciosas crocircnicas e tem fraco efeito trombogecircnico (WALLACE et
al 2002)
Dezesseis pacientes apresentaram quatro ou mais criteacuterios
diagnoacutesticos do LES o que definiria a doenccedila estabelecida Poreacutem vale lembrar
que os criteacuterios de LES devem ser analisados com restriccedilatildeo em pacientes com
doenccedilas infecciosas ou distuacuterbios metaboacutelicos caso dos doentes estudados
Encontramos portanto 16 de falso-positivos e uma especificidade de 84 Tal
especificidade eacute menor do que a atribuiacuteda aos criteacuterios em 1997 pelo Coleacutegio
Americano de Reumatologia Tal explicaccedilatildeo pode ser dada pelo fato de algumas
doenccedilas presentes em nossa regiatildeo como a Hanseniacutease nas formas
multibacilares e talvez outras doenccedilas que levam a quadros de artrite lesotildees
cutacircneas das mais diversas linfopenias anticorpos antinucleares e
antifosfoliacutepides assim como o LES estarem presentes em alta prevalecircncia
Vieacutes significa um desvio sistemaacutetico da verdade que resulta em
distorccedilatildeo dos resultados da pesquisa comprometendo sua validade interna Para
tentar minimizar a presenccedila de vieses em estudos deve-se descrever sua
potencial presenccedila desde o desenho do estudo e reconhececirc-los na fase de
anaacutelise permitindo refletir adequadamente sobre os resultados Os indiviacuteduos
estudados podem ser diferentes do resto da populaccedilatildeo que representam ou do
grupo controle a que satildeo comparados em algumas caracteriacutesticas importantes
levando a falha de seleccedilatildeo da amostra O tamanho insuficiente da amostra
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
9 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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MCGILL PE Geographically specific infections and arthritis including rheumatic syndromes associated with certain fungi and parasites Brucella species and Mycobacterium leprae Best Pract Res Clin Rheumatol 17(2)289-307 2003 Apr
MARTINUZZO ME DE LARRANtildeAGA GF FORASTIERO RR CARRERAS LO TSARIKTSIAN G STURNO MM ALONSO BS High prevalence of antiphospholipid antibodies in leprosy evaluation of antigen reactivity Lupus 9(8)594-600 2000
MATSUO E Leprosy as a challenge to science on the ability to decode its enigma A hypothesis on how to respond Jpn J Infect Dis v 58 n 2 p 59-64 2005 MURTHY P K Current epidemiology of leprosy J Indian Med Assoc v 102 n 12 p 672-673 2004 PATERSON DE amp JOB CK - Bone changes in leprosy In Cochrane R G amp Davey T F Leprosy in theory and practice 2nd ed Bristol John Wright p 425-46 1964 PERNAMBUCO JCA - Artropatia inflamatoacuteria hansecircnica estudo cliacutenico-evolutivo laboratorial e radiograacutefico Satildeo Paulo 1988 (Tese - Escola Paulista de Medicina) PERNAMBUCO JCA - Hanseniacutease um modelo de colagenose In Vertzman L amp De PaolaD Colagenoses Rio de Janeiro Epume 2001 PERNAMBUCO JCA - Rheumatogische manifestationen der lepra Therapeiwoche v 33 p 5705-57211983 PISETSKY DS Systemic lupus erythematosus epidemiology pathology and pathogenesis In Klippel JH (Ed) Primer on the rheumatic diseases Atlanta Arthritis Foundation 1997 p246-51 POumlNNIGHAUS J M LANDWEHR D LUCAS S Discoid lupus erythematosus and lepromatous leprosy Int J Lepr Other Mycobact Dis 64(2)166-8 1996
RASARATNAM I Ryan PFJ Systemic lupus erythematosus (SLE) changing concepts and challenges for the new millennium Aust N Z J Med 28 5-11 1988 RINALDI A The global campaign to eliminate leprosy PLoS Med v 2 n 12 p 341 2005
51
SADEGHI P DUPREE M CARLSON JA Delay in diagnosis indeterminate leprosy presenting with rheumatic manifestations Delay in diagnosis indeterminate leprosy presenting with rheumatic J Cutan Med Surg 4(1)26-9 2002 SAMPAIO S A P RIVITTI E A Dermatologia 2 ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2001 SONTHEIMER RD PROVAST TT Cutaneous manifestations of lupus erythematosus In Wallace DJ Hahn BH (Eds) Dubois lupus erythematosus 17th ed Baltimore Williams e Wilkins 1997 p 569-623 TAN EM COHEN AS FRIES JF et al Special article The 1982 revised criteria for the classification of sytemic lupus erythematosus Arhritis Rheum 25 1271-1277 1982 TALHARI S NEVES R G Hanseniacutease 3 ed Manaus ISEA 1997 TALHARI S PENNA G Considerations about global policy for leprosy control Rev Soc Bras Med Trop v 38 n 4 p 362-364 2005 VAN BEERS S M DE WIT M Y KLATSER P R The epidemiology of Mycobacterium leprae recent insight FEMS Microbiol Lett v 136 n 3 p 221-230 1996 WALLACE JD HAHN BH KLIPPEL JH Clinical and laboratory features of lupus nephritis In Dubois Lupus erythematosus Wallace DJ Hahn BH (eds) Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 2002 pp 1077-1091 WEMAMBU SN et al - Erythema nodosum leprosum a clinical manifestation of the Arthus phenomenon The Lancet 2 933-5 1969
WHO World Health Organization Expert Committee on Leprosy Seventh report Geneva World Health Organization 1998
WHO World Health Organization Leprosy Elimination advisory group Guide to eliminate leprosy as a public health problem multidrug therapy cures leprosy stops transmission and prevents disabilities Geneva Leprosy Elimination Group WHO 2000
WHO World Health Organization Leprosy elimination project status report 2003 WHO Geneva 2004
52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
46
tambeacutem poderia contribuir para um vieacutes de seleccedilatildeo No presente estudo como a
populaccedilatildeo estudada foi composta por pacientes com hanseniacutease multibacilar e o
local de estudo foi um dos grandes serviccedilos de referecircncia para o diagnoacutestico e
tratamento da hanseniacutease no estado de Pernambuco em que a maioria dos
pacientes satildeo encaminhados por outros especialistas poder-se-ia admitir ter sido
boa a representatividade da amostra
Para tentar minimizar o vieacutes de classificaccedilatildeo foi considerado caso
de hanseniacutease multibacilar aquele que tinha baciloscopia positiva Foram
retirados do estudo os pacientes que jaacute apresentavam diagnoacutestico preacutevio de
doenccedilas auto-imunes ou de hanseniacutease o que poderia levar a altas prevalecircncias
dos criteacuterios estudados
Para minimizar o vieacutes de informaccedilatildeo e de coleta de dados os dados
foram obtidos pelo pesquisador diretamente por meio de entrevistas individuais e
exame cliacutenico dos pacientes e coleta de material bioloacutegico pelo proacuteprio
pesquisador tendo as anaacutelises sido feitas em laboratoacuterio de alto padratildeo teacutecnico
Dessa forma pode-se supor que os limites metodoloacutegicos do estudo foram
minimizados
Por ser o LES uma doenccedila complexa seu diagnoacutestico exige cautela
Deve-se ter em mente que seu diagnoacutestico eacute de exclusatildeo devendo-se afastar
doenccedilas mais prevalentes na regiatildeo antes de considerar um indiviacuteduo como
luacutepico Eacute uma doenccedila crocircnica ainda sem cura descoberta que apresenta
complicaccedilotildees nos mais variados sistemas criando diversos temores e
expectativas
47
8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
9 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ARAUacuteJO M G Hanseniacutease no Brasil Rev Soc Bras Med Trop v 36 n 3 p 373-382 2003
BERDEN JHM Lupus nephritis Kidney Internacional 52 538-58 1997
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede DATASUS Informaccedilotildees de sauacutede epidemiologia morbidade e hanseniacutease desde 1997 ndash Pernambuco 2003 Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexehans Acesso em 17012006
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede DATASUS Informaccedilotildees de sauacutede epidemiologia morbidade e hanseniacutease desde 1997 ndash Pernambuco 2005 Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexehans Acesso em 17012006
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Hanseniacutease Atividades de controle e manual de procedimentos elaboraccedilatildeo Aacuterea Teacutecnica de Dermatologia Sanitaacuteria 2001 178 p
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de poliacuteticas de sauacutede Departamento de atenccedilatildeo Baacutesica Guia de Controle da Hanseniacutease Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede ndash 1 ed Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2002
CAMPOS M P - Sinovite hansecircnica Mogi das Cruzes 1977 (Tese - Faculdade de Medicina da Universidade de Mogi das Cruzes) CHARLES PJ VAN VENROOIJ WJ MAINI RN The consensus workshops for the detection of autoantibodies to intracellular antigens in rheumatic diseases 1989ndash1992 Clin Exp Rheumatol 10507-11 1992 COCHRANE RG - The history of leprosy and its spread through the world In Cochrane R G amp Davey T F - Leprosy in theory and practice 2nd ed Bristol John Wright p1-12 1964
49
COSSERMELLI M W FESTA C COSSERMELLI W - Articular inflammatory manifestations in patients with diferent forms of leprosy J Rheumatol 25(1) 111-9 1998 DANDA D CHERIAN AM Rheumatological manifestations of leprosy and lepra reaction Indian J Lepr 73(1)58-60 2001
FOSS N T Leprosy clinical immunogical and therapeutical aspects An Bras Dermatol v 74 2 p 114-119 1999 GLADMAN DD amp UROWITZ MB Systemic lupus erythematosus clinical and laboratory features In Klippel JH (Ed) Primer on the rheumatic diseases Atlanta Arthritis Foundation 1997 p251-57 GLADMAN DD UROWITZ MB Systemic lupus erythematosus clinical features In Klippel JH Dieppe PA (Eds) Rheumatology 2d ed London Mosley 1998 v2 p7 (11 - 118) HOCHBERG MC Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the Classification of systemic lupus erythematosus Letter Arthritis Rheum 40 1725 1997 HUMBEL RL Detection of antinuclear antibodies by immunofluorescence In Van Venrooij WJ Maini RN (eds) Manual of biological markers of disease Dordrecht Kluwer Academic1-161993 HUSHEIN T AHSAN Q HUSHEIN K - Arthritis of leprosy Br J Rheumatol 33(10)963-6 1994 lOUIE JS et al Lepra cells in synovial fluid of a patient with erythema nodosum leprosum N Engl J Med 2891410-1 1973 KARAT B et al - Acute exudative arthritis in leprosy rheumatoid-arthritis-like syndrome in association with erytema nodosum leprosum Brit Med J 3770-2 1967 LAHITA RG Clinical presentation of systemic lupus erythematosus In Kelley WN Harris ED Ruddy S Sledge CB (Eds) Textbook of rheumatology 5th ed Philadelphia Copyright 1997 v2 p 1028-39 LOCKWOOD D N SUNEETHA S Leprosy too complex a disease for a simple elimination paradigm Bull World Health Organization v 83 n 3 p 230-235 2005
50
MCGILL PE Geographically specific infections and arthritis including rheumatic syndromes associated with certain fungi and parasites Brucella species and Mycobacterium leprae Best Pract Res Clin Rheumatol 17(2)289-307 2003 Apr
MARTINUZZO ME DE LARRANtildeAGA GF FORASTIERO RR CARRERAS LO TSARIKTSIAN G STURNO MM ALONSO BS High prevalence of antiphospholipid antibodies in leprosy evaluation of antigen reactivity Lupus 9(8)594-600 2000
MATSUO E Leprosy as a challenge to science on the ability to decode its enigma A hypothesis on how to respond Jpn J Infect Dis v 58 n 2 p 59-64 2005 MURTHY P K Current epidemiology of leprosy J Indian Med Assoc v 102 n 12 p 672-673 2004 PATERSON DE amp JOB CK - Bone changes in leprosy In Cochrane R G amp Davey T F Leprosy in theory and practice 2nd ed Bristol John Wright p 425-46 1964 PERNAMBUCO JCA - Artropatia inflamatoacuteria hansecircnica estudo cliacutenico-evolutivo laboratorial e radiograacutefico Satildeo Paulo 1988 (Tese - Escola Paulista de Medicina) PERNAMBUCO JCA - Hanseniacutease um modelo de colagenose In Vertzman L amp De PaolaD Colagenoses Rio de Janeiro Epume 2001 PERNAMBUCO JCA - Rheumatogische manifestationen der lepra Therapeiwoche v 33 p 5705-57211983 PISETSKY DS Systemic lupus erythematosus epidemiology pathology and pathogenesis In Klippel JH (Ed) Primer on the rheumatic diseases Atlanta Arthritis Foundation 1997 p246-51 POumlNNIGHAUS J M LANDWEHR D LUCAS S Discoid lupus erythematosus and lepromatous leprosy Int J Lepr Other Mycobact Dis 64(2)166-8 1996
RASARATNAM I Ryan PFJ Systemic lupus erythematosus (SLE) changing concepts and challenges for the new millennium Aust N Z J Med 28 5-11 1988 RINALDI A The global campaign to eliminate leprosy PLoS Med v 2 n 12 p 341 2005
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SADEGHI P DUPREE M CARLSON JA Delay in diagnosis indeterminate leprosy presenting with rheumatic manifestations Delay in diagnosis indeterminate leprosy presenting with rheumatic J Cutan Med Surg 4(1)26-9 2002 SAMPAIO S A P RIVITTI E A Dermatologia 2 ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2001 SONTHEIMER RD PROVAST TT Cutaneous manifestations of lupus erythematosus In Wallace DJ Hahn BH (Eds) Dubois lupus erythematosus 17th ed Baltimore Williams e Wilkins 1997 p 569-623 TAN EM COHEN AS FRIES JF et al Special article The 1982 revised criteria for the classification of sytemic lupus erythematosus Arhritis Rheum 25 1271-1277 1982 TALHARI S NEVES R G Hanseniacutease 3 ed Manaus ISEA 1997 TALHARI S PENNA G Considerations about global policy for leprosy control Rev Soc Bras Med Trop v 38 n 4 p 362-364 2005 VAN BEERS S M DE WIT M Y KLATSER P R The epidemiology of Mycobacterium leprae recent insight FEMS Microbiol Lett v 136 n 3 p 221-230 1996 WALLACE JD HAHN BH KLIPPEL JH Clinical and laboratory features of lupus nephritis In Dubois Lupus erythematosus Wallace DJ Hahn BH (eds) Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 2002 pp 1077-1091 WEMAMBU SN et al - Erythema nodosum leprosum a clinical manifestation of the Arthus phenomenon The Lancet 2 933-5 1969
WHO World Health Organization Expert Committee on Leprosy Seventh report Geneva World Health Organization 1998
WHO World Health Organization Leprosy Elimination advisory group Guide to eliminate leprosy as a public health problem multidrug therapy cures leprosy stops transmission and prevents disabilities Geneva Leprosy Elimination Group WHO 2000
WHO World Health Organization Leprosy elimination project status report 2003 WHO Geneva 2004
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10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
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8 CONCLUSOtildeES
1) Alguns criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em
1982 e modificados em 1997 apresentaram prevalecircncia elevada nos pacientes
com hanseniacutease multibacilar do serviccedilo de dermatologia do Hospital das Cliacutenicas
da UFPE principalmente o eritema malar (44) a artrite (23) a
fotossensibilidade(29) a linfopenia (19) e a presenccedila dos anticorpos
antifosfoliacutepides (20)
2) Os criteacuterios diagnoacutesticos para LES propostos pelo ACR em 1982
e modificados em 1997 quando aplicados a pacientes com hanseniacutease
multibacilar do Hospital das Cliacutenicas da UFPE apresentaram uma especificidade
de 84 e um nuacutemero de falso-positivos de 16 valores mais baixos do que os
atribuiacutedos originalmente aos criteacuterios
48
9 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ARAUacuteJO M G Hanseniacutease no Brasil Rev Soc Bras Med Trop v 36 n 3 p 373-382 2003
BERDEN JHM Lupus nephritis Kidney Internacional 52 538-58 1997
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede DATASUS Informaccedilotildees de sauacutede epidemiologia morbidade e hanseniacutease desde 1997 ndash Pernambuco 2003 Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexehans Acesso em 17012006
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede DATASUS Informaccedilotildees de sauacutede epidemiologia morbidade e hanseniacutease desde 1997 ndash Pernambuco 2005 Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexehans Acesso em 17012006
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Hanseniacutease Atividades de controle e manual de procedimentos elaboraccedilatildeo Aacuterea Teacutecnica de Dermatologia Sanitaacuteria 2001 178 p
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de poliacuteticas de sauacutede Departamento de atenccedilatildeo Baacutesica Guia de Controle da Hanseniacutease Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede ndash 1 ed Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2002
CAMPOS M P - Sinovite hansecircnica Mogi das Cruzes 1977 (Tese - Faculdade de Medicina da Universidade de Mogi das Cruzes) CHARLES PJ VAN VENROOIJ WJ MAINI RN The consensus workshops for the detection of autoantibodies to intracellular antigens in rheumatic diseases 1989ndash1992 Clin Exp Rheumatol 10507-11 1992 COCHRANE RG - The history of leprosy and its spread through the world In Cochrane R G amp Davey T F - Leprosy in theory and practice 2nd ed Bristol John Wright p1-12 1964
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COSSERMELLI M W FESTA C COSSERMELLI W - Articular inflammatory manifestations in patients with diferent forms of leprosy J Rheumatol 25(1) 111-9 1998 DANDA D CHERIAN AM Rheumatological manifestations of leprosy and lepra reaction Indian J Lepr 73(1)58-60 2001
FOSS N T Leprosy clinical immunogical and therapeutical aspects An Bras Dermatol v 74 2 p 114-119 1999 GLADMAN DD amp UROWITZ MB Systemic lupus erythematosus clinical and laboratory features In Klippel JH (Ed) Primer on the rheumatic diseases Atlanta Arthritis Foundation 1997 p251-57 GLADMAN DD UROWITZ MB Systemic lupus erythematosus clinical features In Klippel JH Dieppe PA (Eds) Rheumatology 2d ed London Mosley 1998 v2 p7 (11 - 118) HOCHBERG MC Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the Classification of systemic lupus erythematosus Letter Arthritis Rheum 40 1725 1997 HUMBEL RL Detection of antinuclear antibodies by immunofluorescence In Van Venrooij WJ Maini RN (eds) Manual of biological markers of disease Dordrecht Kluwer Academic1-161993 HUSHEIN T AHSAN Q HUSHEIN K - Arthritis of leprosy Br J Rheumatol 33(10)963-6 1994 lOUIE JS et al Lepra cells in synovial fluid of a patient with erythema nodosum leprosum N Engl J Med 2891410-1 1973 KARAT B et al - Acute exudative arthritis in leprosy rheumatoid-arthritis-like syndrome in association with erytema nodosum leprosum Brit Med J 3770-2 1967 LAHITA RG Clinical presentation of systemic lupus erythematosus In Kelley WN Harris ED Ruddy S Sledge CB (Eds) Textbook of rheumatology 5th ed Philadelphia Copyright 1997 v2 p 1028-39 LOCKWOOD D N SUNEETHA S Leprosy too complex a disease for a simple elimination paradigm Bull World Health Organization v 83 n 3 p 230-235 2005
50
MCGILL PE Geographically specific infections and arthritis including rheumatic syndromes associated with certain fungi and parasites Brucella species and Mycobacterium leprae Best Pract Res Clin Rheumatol 17(2)289-307 2003 Apr
MARTINUZZO ME DE LARRANtildeAGA GF FORASTIERO RR CARRERAS LO TSARIKTSIAN G STURNO MM ALONSO BS High prevalence of antiphospholipid antibodies in leprosy evaluation of antigen reactivity Lupus 9(8)594-600 2000
MATSUO E Leprosy as a challenge to science on the ability to decode its enigma A hypothesis on how to respond Jpn J Infect Dis v 58 n 2 p 59-64 2005 MURTHY P K Current epidemiology of leprosy J Indian Med Assoc v 102 n 12 p 672-673 2004 PATERSON DE amp JOB CK - Bone changes in leprosy In Cochrane R G amp Davey T F Leprosy in theory and practice 2nd ed Bristol John Wright p 425-46 1964 PERNAMBUCO JCA - Artropatia inflamatoacuteria hansecircnica estudo cliacutenico-evolutivo laboratorial e radiograacutefico Satildeo Paulo 1988 (Tese - Escola Paulista de Medicina) PERNAMBUCO JCA - Hanseniacutease um modelo de colagenose In Vertzman L amp De PaolaD Colagenoses Rio de Janeiro Epume 2001 PERNAMBUCO JCA - Rheumatogische manifestationen der lepra Therapeiwoche v 33 p 5705-57211983 PISETSKY DS Systemic lupus erythematosus epidemiology pathology and pathogenesis In Klippel JH (Ed) Primer on the rheumatic diseases Atlanta Arthritis Foundation 1997 p246-51 POumlNNIGHAUS J M LANDWEHR D LUCAS S Discoid lupus erythematosus and lepromatous leprosy Int J Lepr Other Mycobact Dis 64(2)166-8 1996
RASARATNAM I Ryan PFJ Systemic lupus erythematosus (SLE) changing concepts and challenges for the new millennium Aust N Z J Med 28 5-11 1988 RINALDI A The global campaign to eliminate leprosy PLoS Med v 2 n 12 p 341 2005
51
SADEGHI P DUPREE M CARLSON JA Delay in diagnosis indeterminate leprosy presenting with rheumatic manifestations Delay in diagnosis indeterminate leprosy presenting with rheumatic J Cutan Med Surg 4(1)26-9 2002 SAMPAIO S A P RIVITTI E A Dermatologia 2 ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2001 SONTHEIMER RD PROVAST TT Cutaneous manifestations of lupus erythematosus In Wallace DJ Hahn BH (Eds) Dubois lupus erythematosus 17th ed Baltimore Williams e Wilkins 1997 p 569-623 TAN EM COHEN AS FRIES JF et al Special article The 1982 revised criteria for the classification of sytemic lupus erythematosus Arhritis Rheum 25 1271-1277 1982 TALHARI S NEVES R G Hanseniacutease 3 ed Manaus ISEA 1997 TALHARI S PENNA G Considerations about global policy for leprosy control Rev Soc Bras Med Trop v 38 n 4 p 362-364 2005 VAN BEERS S M DE WIT M Y KLATSER P R The epidemiology of Mycobacterium leprae recent insight FEMS Microbiol Lett v 136 n 3 p 221-230 1996 WALLACE JD HAHN BH KLIPPEL JH Clinical and laboratory features of lupus nephritis In Dubois Lupus erythematosus Wallace DJ Hahn BH (eds) Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 2002 pp 1077-1091 WEMAMBU SN et al - Erythema nodosum leprosum a clinical manifestation of the Arthus phenomenon The Lancet 2 933-5 1969
WHO World Health Organization Expert Committee on Leprosy Seventh report Geneva World Health Organization 1998
WHO World Health Organization Leprosy Elimination advisory group Guide to eliminate leprosy as a public health problem multidrug therapy cures leprosy stops transmission and prevents disabilities Geneva Leprosy Elimination Group WHO 2000
WHO World Health Organization Leprosy elimination project status report 2003 WHO Geneva 2004
52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
48
9 REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
ARAUacuteJO M G Hanseniacutease no Brasil Rev Soc Bras Med Trop v 36 n 3 p 373-382 2003
BERDEN JHM Lupus nephritis Kidney Internacional 52 538-58 1997
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede DATASUS Informaccedilotildees de sauacutede epidemiologia morbidade e hanseniacutease desde 1997 ndash Pernambuco 2003 Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexehans Acesso em 17012006
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede DATASUS Informaccedilotildees de sauacutede epidemiologia morbidade e hanseniacutease desde 1997 ndash Pernambuco 2005 Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexehans Acesso em 17012006
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Hanseniacutease Atividades de controle e manual de procedimentos elaboraccedilatildeo Aacuterea Teacutecnica de Dermatologia Sanitaacuteria 2001 178 p
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de poliacuteticas de sauacutede Departamento de atenccedilatildeo Baacutesica Guia de Controle da Hanseniacutease Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Poliacuteticas de Sauacutede ndash 1 ed Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2002
CAMPOS M P - Sinovite hansecircnica Mogi das Cruzes 1977 (Tese - Faculdade de Medicina da Universidade de Mogi das Cruzes) CHARLES PJ VAN VENROOIJ WJ MAINI RN The consensus workshops for the detection of autoantibodies to intracellular antigens in rheumatic diseases 1989ndash1992 Clin Exp Rheumatol 10507-11 1992 COCHRANE RG - The history of leprosy and its spread through the world In Cochrane R G amp Davey T F - Leprosy in theory and practice 2nd ed Bristol John Wright p1-12 1964
49
COSSERMELLI M W FESTA C COSSERMELLI W - Articular inflammatory manifestations in patients with diferent forms of leprosy J Rheumatol 25(1) 111-9 1998 DANDA D CHERIAN AM Rheumatological manifestations of leprosy and lepra reaction Indian J Lepr 73(1)58-60 2001
FOSS N T Leprosy clinical immunogical and therapeutical aspects An Bras Dermatol v 74 2 p 114-119 1999 GLADMAN DD amp UROWITZ MB Systemic lupus erythematosus clinical and laboratory features In Klippel JH (Ed) Primer on the rheumatic diseases Atlanta Arthritis Foundation 1997 p251-57 GLADMAN DD UROWITZ MB Systemic lupus erythematosus clinical features In Klippel JH Dieppe PA (Eds) Rheumatology 2d ed London Mosley 1998 v2 p7 (11 - 118) HOCHBERG MC Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the Classification of systemic lupus erythematosus Letter Arthritis Rheum 40 1725 1997 HUMBEL RL Detection of antinuclear antibodies by immunofluorescence In Van Venrooij WJ Maini RN (eds) Manual of biological markers of disease Dordrecht Kluwer Academic1-161993 HUSHEIN T AHSAN Q HUSHEIN K - Arthritis of leprosy Br J Rheumatol 33(10)963-6 1994 lOUIE JS et al Lepra cells in synovial fluid of a patient with erythema nodosum leprosum N Engl J Med 2891410-1 1973 KARAT B et al - Acute exudative arthritis in leprosy rheumatoid-arthritis-like syndrome in association with erytema nodosum leprosum Brit Med J 3770-2 1967 LAHITA RG Clinical presentation of systemic lupus erythematosus In Kelley WN Harris ED Ruddy S Sledge CB (Eds) Textbook of rheumatology 5th ed Philadelphia Copyright 1997 v2 p 1028-39 LOCKWOOD D N SUNEETHA S Leprosy too complex a disease for a simple elimination paradigm Bull World Health Organization v 83 n 3 p 230-235 2005
50
MCGILL PE Geographically specific infections and arthritis including rheumatic syndromes associated with certain fungi and parasites Brucella species and Mycobacterium leprae Best Pract Res Clin Rheumatol 17(2)289-307 2003 Apr
MARTINUZZO ME DE LARRANtildeAGA GF FORASTIERO RR CARRERAS LO TSARIKTSIAN G STURNO MM ALONSO BS High prevalence of antiphospholipid antibodies in leprosy evaluation of antigen reactivity Lupus 9(8)594-600 2000
MATSUO E Leprosy as a challenge to science on the ability to decode its enigma A hypothesis on how to respond Jpn J Infect Dis v 58 n 2 p 59-64 2005 MURTHY P K Current epidemiology of leprosy J Indian Med Assoc v 102 n 12 p 672-673 2004 PATERSON DE amp JOB CK - Bone changes in leprosy In Cochrane R G amp Davey T F Leprosy in theory and practice 2nd ed Bristol John Wright p 425-46 1964 PERNAMBUCO JCA - Artropatia inflamatoacuteria hansecircnica estudo cliacutenico-evolutivo laboratorial e radiograacutefico Satildeo Paulo 1988 (Tese - Escola Paulista de Medicina) PERNAMBUCO JCA - Hanseniacutease um modelo de colagenose In Vertzman L amp De PaolaD Colagenoses Rio de Janeiro Epume 2001 PERNAMBUCO JCA - Rheumatogische manifestationen der lepra Therapeiwoche v 33 p 5705-57211983 PISETSKY DS Systemic lupus erythematosus epidemiology pathology and pathogenesis In Klippel JH (Ed) Primer on the rheumatic diseases Atlanta Arthritis Foundation 1997 p246-51 POumlNNIGHAUS J M LANDWEHR D LUCAS S Discoid lupus erythematosus and lepromatous leprosy Int J Lepr Other Mycobact Dis 64(2)166-8 1996
RASARATNAM I Ryan PFJ Systemic lupus erythematosus (SLE) changing concepts and challenges for the new millennium Aust N Z J Med 28 5-11 1988 RINALDI A The global campaign to eliminate leprosy PLoS Med v 2 n 12 p 341 2005
51
SADEGHI P DUPREE M CARLSON JA Delay in diagnosis indeterminate leprosy presenting with rheumatic manifestations Delay in diagnosis indeterminate leprosy presenting with rheumatic J Cutan Med Surg 4(1)26-9 2002 SAMPAIO S A P RIVITTI E A Dermatologia 2 ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2001 SONTHEIMER RD PROVAST TT Cutaneous manifestations of lupus erythematosus In Wallace DJ Hahn BH (Eds) Dubois lupus erythematosus 17th ed Baltimore Williams e Wilkins 1997 p 569-623 TAN EM COHEN AS FRIES JF et al Special article The 1982 revised criteria for the classification of sytemic lupus erythematosus Arhritis Rheum 25 1271-1277 1982 TALHARI S NEVES R G Hanseniacutease 3 ed Manaus ISEA 1997 TALHARI S PENNA G Considerations about global policy for leprosy control Rev Soc Bras Med Trop v 38 n 4 p 362-364 2005 VAN BEERS S M DE WIT M Y KLATSER P R The epidemiology of Mycobacterium leprae recent insight FEMS Microbiol Lett v 136 n 3 p 221-230 1996 WALLACE JD HAHN BH KLIPPEL JH Clinical and laboratory features of lupus nephritis In Dubois Lupus erythematosus Wallace DJ Hahn BH (eds) Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 2002 pp 1077-1091 WEMAMBU SN et al - Erythema nodosum leprosum a clinical manifestation of the Arthus phenomenon The Lancet 2 933-5 1969
WHO World Health Organization Expert Committee on Leprosy Seventh report Geneva World Health Organization 1998
WHO World Health Organization Leprosy Elimination advisory group Guide to eliminate leprosy as a public health problem multidrug therapy cures leprosy stops transmission and prevents disabilities Geneva Leprosy Elimination Group WHO 2000
WHO World Health Organization Leprosy elimination project status report 2003 WHO Geneva 2004
52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
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COSSERMELLI M W FESTA C COSSERMELLI W - Articular inflammatory manifestations in patients with diferent forms of leprosy J Rheumatol 25(1) 111-9 1998 DANDA D CHERIAN AM Rheumatological manifestations of leprosy and lepra reaction Indian J Lepr 73(1)58-60 2001
FOSS N T Leprosy clinical immunogical and therapeutical aspects An Bras Dermatol v 74 2 p 114-119 1999 GLADMAN DD amp UROWITZ MB Systemic lupus erythematosus clinical and laboratory features In Klippel JH (Ed) Primer on the rheumatic diseases Atlanta Arthritis Foundation 1997 p251-57 GLADMAN DD UROWITZ MB Systemic lupus erythematosus clinical features In Klippel JH Dieppe PA (Eds) Rheumatology 2d ed London Mosley 1998 v2 p7 (11 - 118) HOCHBERG MC Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the Classification of systemic lupus erythematosus Letter Arthritis Rheum 40 1725 1997 HUMBEL RL Detection of antinuclear antibodies by immunofluorescence In Van Venrooij WJ Maini RN (eds) Manual of biological markers of disease Dordrecht Kluwer Academic1-161993 HUSHEIN T AHSAN Q HUSHEIN K - Arthritis of leprosy Br J Rheumatol 33(10)963-6 1994 lOUIE JS et al Lepra cells in synovial fluid of a patient with erythema nodosum leprosum N Engl J Med 2891410-1 1973 KARAT B et al - Acute exudative arthritis in leprosy rheumatoid-arthritis-like syndrome in association with erytema nodosum leprosum Brit Med J 3770-2 1967 LAHITA RG Clinical presentation of systemic lupus erythematosus In Kelley WN Harris ED Ruddy S Sledge CB (Eds) Textbook of rheumatology 5th ed Philadelphia Copyright 1997 v2 p 1028-39 LOCKWOOD D N SUNEETHA S Leprosy too complex a disease for a simple elimination paradigm Bull World Health Organization v 83 n 3 p 230-235 2005
50
MCGILL PE Geographically specific infections and arthritis including rheumatic syndromes associated with certain fungi and parasites Brucella species and Mycobacterium leprae Best Pract Res Clin Rheumatol 17(2)289-307 2003 Apr
MARTINUZZO ME DE LARRANtildeAGA GF FORASTIERO RR CARRERAS LO TSARIKTSIAN G STURNO MM ALONSO BS High prevalence of antiphospholipid antibodies in leprosy evaluation of antigen reactivity Lupus 9(8)594-600 2000
MATSUO E Leprosy as a challenge to science on the ability to decode its enigma A hypothesis on how to respond Jpn J Infect Dis v 58 n 2 p 59-64 2005 MURTHY P K Current epidemiology of leprosy J Indian Med Assoc v 102 n 12 p 672-673 2004 PATERSON DE amp JOB CK - Bone changes in leprosy In Cochrane R G amp Davey T F Leprosy in theory and practice 2nd ed Bristol John Wright p 425-46 1964 PERNAMBUCO JCA - Artropatia inflamatoacuteria hansecircnica estudo cliacutenico-evolutivo laboratorial e radiograacutefico Satildeo Paulo 1988 (Tese - Escola Paulista de Medicina) PERNAMBUCO JCA - Hanseniacutease um modelo de colagenose In Vertzman L amp De PaolaD Colagenoses Rio de Janeiro Epume 2001 PERNAMBUCO JCA - Rheumatogische manifestationen der lepra Therapeiwoche v 33 p 5705-57211983 PISETSKY DS Systemic lupus erythematosus epidemiology pathology and pathogenesis In Klippel JH (Ed) Primer on the rheumatic diseases Atlanta Arthritis Foundation 1997 p246-51 POumlNNIGHAUS J M LANDWEHR D LUCAS S Discoid lupus erythematosus and lepromatous leprosy Int J Lepr Other Mycobact Dis 64(2)166-8 1996
RASARATNAM I Ryan PFJ Systemic lupus erythematosus (SLE) changing concepts and challenges for the new millennium Aust N Z J Med 28 5-11 1988 RINALDI A The global campaign to eliminate leprosy PLoS Med v 2 n 12 p 341 2005
51
SADEGHI P DUPREE M CARLSON JA Delay in diagnosis indeterminate leprosy presenting with rheumatic manifestations Delay in diagnosis indeterminate leprosy presenting with rheumatic J Cutan Med Surg 4(1)26-9 2002 SAMPAIO S A P RIVITTI E A Dermatologia 2 ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2001 SONTHEIMER RD PROVAST TT Cutaneous manifestations of lupus erythematosus In Wallace DJ Hahn BH (Eds) Dubois lupus erythematosus 17th ed Baltimore Williams e Wilkins 1997 p 569-623 TAN EM COHEN AS FRIES JF et al Special article The 1982 revised criteria for the classification of sytemic lupus erythematosus Arhritis Rheum 25 1271-1277 1982 TALHARI S NEVES R G Hanseniacutease 3 ed Manaus ISEA 1997 TALHARI S PENNA G Considerations about global policy for leprosy control Rev Soc Bras Med Trop v 38 n 4 p 362-364 2005 VAN BEERS S M DE WIT M Y KLATSER P R The epidemiology of Mycobacterium leprae recent insight FEMS Microbiol Lett v 136 n 3 p 221-230 1996 WALLACE JD HAHN BH KLIPPEL JH Clinical and laboratory features of lupus nephritis In Dubois Lupus erythematosus Wallace DJ Hahn BH (eds) Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 2002 pp 1077-1091 WEMAMBU SN et al - Erythema nodosum leprosum a clinical manifestation of the Arthus phenomenon The Lancet 2 933-5 1969
WHO World Health Organization Expert Committee on Leprosy Seventh report Geneva World Health Organization 1998
WHO World Health Organization Leprosy Elimination advisory group Guide to eliminate leprosy as a public health problem multidrug therapy cures leprosy stops transmission and prevents disabilities Geneva Leprosy Elimination Group WHO 2000
WHO World Health Organization Leprosy elimination project status report 2003 WHO Geneva 2004
52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
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MCGILL PE Geographically specific infections and arthritis including rheumatic syndromes associated with certain fungi and parasites Brucella species and Mycobacterium leprae Best Pract Res Clin Rheumatol 17(2)289-307 2003 Apr
MARTINUZZO ME DE LARRANtildeAGA GF FORASTIERO RR CARRERAS LO TSARIKTSIAN G STURNO MM ALONSO BS High prevalence of antiphospholipid antibodies in leprosy evaluation of antigen reactivity Lupus 9(8)594-600 2000
MATSUO E Leprosy as a challenge to science on the ability to decode its enigma A hypothesis on how to respond Jpn J Infect Dis v 58 n 2 p 59-64 2005 MURTHY P K Current epidemiology of leprosy J Indian Med Assoc v 102 n 12 p 672-673 2004 PATERSON DE amp JOB CK - Bone changes in leprosy In Cochrane R G amp Davey T F Leprosy in theory and practice 2nd ed Bristol John Wright p 425-46 1964 PERNAMBUCO JCA - Artropatia inflamatoacuteria hansecircnica estudo cliacutenico-evolutivo laboratorial e radiograacutefico Satildeo Paulo 1988 (Tese - Escola Paulista de Medicina) PERNAMBUCO JCA - Hanseniacutease um modelo de colagenose In Vertzman L amp De PaolaD Colagenoses Rio de Janeiro Epume 2001 PERNAMBUCO JCA - Rheumatogische manifestationen der lepra Therapeiwoche v 33 p 5705-57211983 PISETSKY DS Systemic lupus erythematosus epidemiology pathology and pathogenesis In Klippel JH (Ed) Primer on the rheumatic diseases Atlanta Arthritis Foundation 1997 p246-51 POumlNNIGHAUS J M LANDWEHR D LUCAS S Discoid lupus erythematosus and lepromatous leprosy Int J Lepr Other Mycobact Dis 64(2)166-8 1996
RASARATNAM I Ryan PFJ Systemic lupus erythematosus (SLE) changing concepts and challenges for the new millennium Aust N Z J Med 28 5-11 1988 RINALDI A The global campaign to eliminate leprosy PLoS Med v 2 n 12 p 341 2005
51
SADEGHI P DUPREE M CARLSON JA Delay in diagnosis indeterminate leprosy presenting with rheumatic manifestations Delay in diagnosis indeterminate leprosy presenting with rheumatic J Cutan Med Surg 4(1)26-9 2002 SAMPAIO S A P RIVITTI E A Dermatologia 2 ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2001 SONTHEIMER RD PROVAST TT Cutaneous manifestations of lupus erythematosus In Wallace DJ Hahn BH (Eds) Dubois lupus erythematosus 17th ed Baltimore Williams e Wilkins 1997 p 569-623 TAN EM COHEN AS FRIES JF et al Special article The 1982 revised criteria for the classification of sytemic lupus erythematosus Arhritis Rheum 25 1271-1277 1982 TALHARI S NEVES R G Hanseniacutease 3 ed Manaus ISEA 1997 TALHARI S PENNA G Considerations about global policy for leprosy control Rev Soc Bras Med Trop v 38 n 4 p 362-364 2005 VAN BEERS S M DE WIT M Y KLATSER P R The epidemiology of Mycobacterium leprae recent insight FEMS Microbiol Lett v 136 n 3 p 221-230 1996 WALLACE JD HAHN BH KLIPPEL JH Clinical and laboratory features of lupus nephritis In Dubois Lupus erythematosus Wallace DJ Hahn BH (eds) Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 2002 pp 1077-1091 WEMAMBU SN et al - Erythema nodosum leprosum a clinical manifestation of the Arthus phenomenon The Lancet 2 933-5 1969
WHO World Health Organization Expert Committee on Leprosy Seventh report Geneva World Health Organization 1998
WHO World Health Organization Leprosy Elimination advisory group Guide to eliminate leprosy as a public health problem multidrug therapy cures leprosy stops transmission and prevents disabilities Geneva Leprosy Elimination Group WHO 2000
WHO World Health Organization Leprosy elimination project status report 2003 WHO Geneva 2004
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10 ANEXOS
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101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
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103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
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SADEGHI P DUPREE M CARLSON JA Delay in diagnosis indeterminate leprosy presenting with rheumatic manifestations Delay in diagnosis indeterminate leprosy presenting with rheumatic J Cutan Med Surg 4(1)26-9 2002 SAMPAIO S A P RIVITTI E A Dermatologia 2 ed Satildeo Paulo Artes Meacutedicas 2001 SONTHEIMER RD PROVAST TT Cutaneous manifestations of lupus erythematosus In Wallace DJ Hahn BH (Eds) Dubois lupus erythematosus 17th ed Baltimore Williams e Wilkins 1997 p 569-623 TAN EM COHEN AS FRIES JF et al Special article The 1982 revised criteria for the classification of sytemic lupus erythematosus Arhritis Rheum 25 1271-1277 1982 TALHARI S NEVES R G Hanseniacutease 3 ed Manaus ISEA 1997 TALHARI S PENNA G Considerations about global policy for leprosy control Rev Soc Bras Med Trop v 38 n 4 p 362-364 2005 VAN BEERS S M DE WIT M Y KLATSER P R The epidemiology of Mycobacterium leprae recent insight FEMS Microbiol Lett v 136 n 3 p 221-230 1996 WALLACE JD HAHN BH KLIPPEL JH Clinical and laboratory features of lupus nephritis In Dubois Lupus erythematosus Wallace DJ Hahn BH (eds) Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 2002 pp 1077-1091 WEMAMBU SN et al - Erythema nodosum leprosum a clinical manifestation of the Arthus phenomenon The Lancet 2 933-5 1969
WHO World Health Organization Expert Committee on Leprosy Seventh report Geneva World Health Organization 1998
WHO World Health Organization Leprosy Elimination advisory group Guide to eliminate leprosy as a public health problem multidrug therapy cures leprosy stops transmission and prevents disabilities Geneva Leprosy Elimination Group WHO 2000
WHO World Health Organization Leprosy elimination project status report 2003 WHO Geneva 2004
52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
52
10 ANEXOS
53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
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53
101 ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecid o
Tiacutetulo da pesquisa APLICACcedilAtildeO DOS CRITEacuteRIOS DIAGNOacuteSTICOS DO LUacutePUS
ERITEMATOSO SISTEcircMICO EM PACIENTES COM HANSENIacuteASE
MULTIBACILAR
Pesquisador responsaacutevel Gilson Joseacute Allain Teixeira Junior
Endereccedilo R Santo Elias 260202 ndash Cep52020-090 RecifePE
Fone 81 91674078
E-mail gilson_allainyahoocombr
Este termo de consentimento pode ter palavras ou expressotildees que
vocecirc natildeo utiliza comumente Caso alguma palavra ou frase natildeo esteja clara
solicitamos que peccedila explicaccedilotildees Assim pergunte se houver duacutevidas
Esta pesquisa estaacute sendo realizada por Gilson Joseacute Allain Teixeira
Junior (pesquisador responsaacutevel) e seraacute escrita e apresentada em forma de
dissertaccedilatildeo para a conclusatildeo do Mestrado em Medicina Tropical da UFPE
Esta pesquisa seraacute realizada na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital
das Cliacutenicas atraveacutes da aplicaccedilatildeo de formulaacuterios para coleta de informaccedilotildees
cliacutenicas e a realizaccedilatildeo de testes laboratoriais (exame de sangue - que consiste
na coleta de 20ml de sangue da veia) com o objetivo geral de tentar encontrar
algumas caracteriacutesticas cliacutenicas e laboratoriais que assemelham algumas formas
de hanseniacutease ao Luacutepus Eritematoso Sistecircmico (LES) doenccedila que natildeo eacute
54
provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
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provocada por um microorganismo mas que tem apresentaccedilotildees parecidas com a
Hanseniacutease e pode ser diagnosticada erroneamente atrasando o diagnoacutestico e o
tratamento da Hanseniacutease
RISCOS
Os riscos a que o participante estaacute exposto neste estudo satildeo dor
sangramento e manchas arroxeadas no local da coleta do sangue que seratildeo
minimizado com cuidados de higiene na coleta e a pressatildeo local apoacutes a coleta do
sangue As complicaccedilotildees que poderatildeo ocorrer seratildeo tratadas na proacutepria unidade
do estudo pelo meacutedico pesquisador
BENEFIacuteCIOS
Este estudo natildeo traraacute nenhum benefiacutecio imediato para vocecirc Entretanto os
resultados obtidos nesta pesquisa poderatildeo contribuir para um melhor
entendimento da hanseniacutease e evitaraacute que deixemos de identificar e tratar os
indiviacuteduos doentes por acharmos que ele tem outra doenccedila (no caso o luacutepus)
Natildeo haveraacute qualquer despesa para vocecirc e o seu tratamento natildeo sofreraacute qualquer
alteraccedilatildeo em decorrecircncia dessa pesquisa O seu tratamento continuaraacute sendo
acompanhado por meacutedico especializado na Cliacutenica Dermatoloacutegica do Hospital das
Cliacutenicas
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
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103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
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55
O estudo adotou como base eacutetica a garantia do sigilo e da privacidade
quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa Os relatoacuterios e
publicaccedilotildees resultantes dessa pesquisa conteratildeo os resultados de forma
resumida e a identificaccedilatildeo do paciente seraacute mantida em sigilo
PARTICIPACcedilAtildeO VOLUNTAacuteRIA
Sua participaccedilatildeo eacute voluntaacuteria Os pacientes alvo desta pesquisa estaratildeo
livres para interromper a qualquer momento O seu tratamento natildeo seraacute alterado
caso vocecirc decida participar ou natildeo desta pesquisa
Sendo assim concordo em participar como voluntaacuterio natildeo remunerado
dessa pesquisa estando ciente dos riscos e benefiacutecios desses procedimentos
para minha pessoa conforme exposto acima
Sei que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer
momento e deixar de participar do estudo sem que isso traga prejuiacutezo para mim
Visto que nada tenho contra a pesquisa concordo em assinar o
presente termo de consentimento
Recife __________ _____
_________________________ __________________________
Voluntaacuterio Assinatura
__________________________ ____________________________
1deg testemunha Assinatura
_________________________________________
Pesquisador responsaacutevel
56
102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
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8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
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103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
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102 ANEXO 2 - Questionaacuterio
QUESTIONAacuteRIO
Nome do Paciente____________________________________
Data de Nascimento _________
Nome da Matildee _______________________________________
Registro-prontuaacuterio___________________________
Endereccedilofone ______________________________________
1) Eritema malar natildeo sim preacutevio
atual
2) Lesatildeo discoacuteide natildeo sim preacutevio
atual
3) Fotossensibilidade natildeo sim preacutevio
atual
4) Uacutelceras orais ou nasofariacutengeas natildeo sim preacutevio
atual
5) Artrite natildeo sim preacutevio
atual
6) Serosite ndash derrame pleural derrame pericaacuterdico
natildeo sim preacutevio
atual
7) Acometimento neuroloacutegico - convulsotildees psicose
57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
58
103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
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57
8) Acometimento hematoloacutegico ndash plaquetopenia anemia hemoliacutetica leucopenia
linfopenia
Valores encontrados no hemograma Hb__ Reticuloacutecitos ______ Plaquetas____
Leucoacutecitos_____ Linfoacutecitos____
9) Acometimento renal - Sumaacuterio de Urina Proteiacutenas_____
Cilindros_____
10) FAN negativo positivo (valor_____)
11) Anti-DNA negativo positivo (valor_____)
Anti-Sm negativo positivo (valor_____)
VDRL negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgM negativo positivo (valor_____)
Anticardiolipina IgG negativo positivo (valor_____)
Anticoagulante luacutepico negativo positivo
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103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
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103 ANEXO 3 ndash Aprovaccedilatildeo pelo Comitecirc de Eacutetica em Pesquis a da Universidade Federal de Pernambuco
59
77
59
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