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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
INQUÉRITO DE COBERTURA VACINAL PARA ROTAVIRUS EM UM BAIRRO DE
MANAUS E MUNICÍPIO DO INTERIOR DO ESTADO DO AMAZONAS
FRANCINARA BATISTA NEVES LIMA
MANAUS 2014
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FRANCINARA BATISTA NEVES LIMA
INQUÉRITO DE COBERTURA VACINAL PARA ROTAVIRUS EM UM BAIRRO DE MANAUS E MUNICÍPIO DO INTERIOR DO ESTADO DO AMAZONAS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em Convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, para obtenção do grau de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas.
Orientador (a): Profa Maria das Graças Costa Alecrim Co-orientador: Prof. Marcus Vinícius Guimarães de Lacerda
MANAUS 2014
Ficha Catalográfica
L732i Lima, Francinara Batista Neves. Inquérito de cobertura vacinal para rotavirus em um bairro de
Manaus e município do interior de Estado do Amazonas/ Francinara Batista Neves Lima. -- Manaus : Universidade do Estado do Amazonas, Fundação de Medicina Tropical, 2014.
54 f. : il.
Dissertação de mestrado do Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical – UEA/FMT e Fundação de Medicina Tropical, 2014.
Orientador: Profª Drª Maria das Graças Costa Alecrim. Co-orientador: Profº Drº Marcus Vinícius Guimarães de
Lacerda
1. Vacina – Rotavirus - Cobertura I. Título.
CDU: 616-053.2
Ficha Catalográfica elaborada pela Bibliotecária da Escola Superior de Ciências da Saúde – UEA Sheyla Lobo Mota.
ii
FOLHA DE JULGAMENTO
INQUÉRITO DE COBERTURA VACINAL PARA ROTAVIRUS EM ZONA URBANA DA CAPITAL E INTERIOR DO ESTADO DO AMAZONAS
FRANCINARA BATISTA NEVES LIMA “Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical do Amazonas”.
Banca Julgadora:
___________________________________ Profª. Maria das Graças Costa Alecrim, Dra.
Presidente
_______________________________ Profª. Maria das Graças Vale Barbosa, Dra.
_____________________________ Profª. Marilú Barbieri Victória, Dra.
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a Deus, a
minha família e a todos que colaboraram para o
mesmo.
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AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar quero agradecer a Deus, o Mestre dos Mestres, doador da sabedoria a toda a humanidade. Agradeço também a pessoas que foram peças chaves para que esta dissertação pudesse ser concluída: meu esposo Ademir, minha família, Dr Marcus Lacerda, Dra. Graça Alecrim, Dra. Maria Paula, Dra. Graça Barbosa, Msc. Sheila Melo, Dr. Roberto, Enfa. Eliane Campos.
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RESUMO
A Rotavirose é um problema de saúde pública em todo o mundo principalmente em crianças menores de dois anos, sendo prevenida principalmente através da vacinação. No Brasil a Vacina Oral de Rotavírus Humano foi implantada em março de 2006 no Programa Nacional de Imunização do Ministério da Saúde. Sendo uma vacina nova, não é devidamente conhecida pela população. Este estudo é descritivo e visa fazer um inquérito de cobertura vacinal em determinada área urbana da capital e do interior do Estado do Amazonas. As áreas selecionadas foram: o bairro Santa Luzia, Zona Sul do Município de Manaus e a sede do Município do Careiro, interior do Estado. Foram investigadas 369 crianças que nasceram a partir de janeiro de 2006, quanto ao seu estado vacinal contra rotavírus. Os dados foram encontrados nos cartões de vacina, em visitas domiciliares e foi aplicado um questionário aos responsáveis que concordaram em participar do estudo. As coberturas vacinais encontradas foram no bairro de Santa Luzia e no município do Careiro, 77% (86/112) e 42% (134/318) respectivamente, e não atingiram a meta estabelecida pelo Ministério da Saúde que é de 90%. Observou-se que 89% (196/220) das crianças com vacinação completa faziam parte de uma família com menos de 4 filhos e 84% (186/220) tinham suas mães com escolaridade de ensino fundamental incompleto a médio completo. Entre outras razões apresentadas para a não vacinação contra rotavírus, 33% (50/148) dos responsáveis desconheciam a vacina, pois esta não havia sido agendada na carteira de vacinação, 9% (14/148) não apresentaram justificativas. Algumas razões de caráter estrutural foram encontradas, como: aprazamento incorreto pela unidade; aplicação da 1ª dose após a data limite; unidade de saúde sem vacina por problemas na rede de frio; mãe levou a criança, porém a Unidade não realizou a vacina. Por ser uma vacina nova no calendário nacional de imunização, há necessidade de uma implementação nas atividades de educação em saúde sobre a vacina contra rotavirus à clientela do serviço de saúde, e intensificação de educação permanente para os servidores no que diz respeito à imunização. Devido à vacinação contra rotavírus ter prazo limitado para sua aplicação, uma das estratégias sugeridas é a busca de faltosos a fim de aumentar a cobertura vacinal para a mesma.
Palavras-Chave: Rotavírus, vacina, cobertura vacinal
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ABSTRACT
The rotavirus is a public health problem worldwide especially in children under two years, mainly being prevented by vaccination. In Brazil, the Human Rotavirus oral vaccine was introduced in March 2006 in the National Immunization Program of the Ministry of Health. Being a new vaccine, is not well known by the population. This study is descriptive and aims to make a survey of immunization coverage in a particular area of the capital and the interior of Amazonas State. The areas selected were: Santa Luzia district, South Zone of the city of Manaus and the seat of the Municipality of Careiro, interior. We investigated 369 children born since January 2006, regarding their vaccination status against rotavirus. The data cards were found in the vaccine, home visits and a questionnaire was applied to those responsible who agreed to participate. Vaccination levels were found in the Santa Luzia and Municipality of Careiro, 77% (86/112) and 42% (134/318) respectively, and did not reach the target set by the Ministry of Health which is 90%. It was observed that 89% (196/220) of children with complete vaccination were part of a family with children under 4 and 84% (186//220) had mothers with education of elementary school to high school. Among other reasons against rotavirus, 33% (50/148) of those responsible unaware of the vaccine, because it was not schedule on the vaccination card, 9% (14/148) had no justification. Some reasons of structural charater were found, such as appointment by the deadline, health unit without problems for vaccine cold chain, mother took the child, but the unit did not have the vaccine. Being a new vaccine in national immunization schedule, there is a need to implement the activities of health education on the vaccine against rotavirus to the clientele of the heath service, and intensification of continuing education for servers with regard to immunization. Due to vaccination against rotavirus to be undated limited its application, one of the suggested strategies is the quest for defaulting to increase immunization coverage for the same. Keywords: Rotavirus vaccine, immunization coverage
vii
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 1.1 O Impacto da Doença............................................................................................1 1.2 Etiologia.................................................................................................................2 1.3 Epidemiologia........................................................................................................4 1.4 Transmissão..........................................................................................................5 1.5 Imunidade..............................................................................................................5 1.6 Manifestações Clínicas..........................................................................................6 1.7 Diagnóstico Laboratorial........................................................................................7 1.8 Vacina contra o Rotavírus.....................................................................................7 1.9 Estratégia Saúde da Família................................................................................10
2 OBJETIVOS.........................................................................................................13
2.1 Geral.....................................................................................................................13 2.2 Específicos...........................................................................................................13 3 MATERIAL E MÉTODOS....................................................................................14 3.1 Modelo de Estudo.................................................................................................14 3.2 Universo de Estudo..............................................................................................14 3.3 População de Estudo...........................................................................................16 3.4 Definição de Caso................................................................................................16 3.5 Critério de Inclusão..............................................................................................17 3.6 Critério de Exclusão.............................................................................................17 3.7 Procedimentos.....................................................................................................17 3.8 Considerações Éticas..........................................................................................18
4 RESULTADOS....................................................................................................18
5 CONCLUSÃO......................................................................................................36 6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................38 7 ANEXOS..............................................................................................................42
7.1 Questionário.........................................................................................................42 7.2 Consentimento Livre e Esclarecido......................................................................45
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1 INTRODUÇÃO
1.1 Impacto da Doença
A rotavirose é uma doença infecciosa, transmissível, de origem viral e distribuição
universal, que se manifesta por gastrenterite aguda, sem sinais e sintomas
específicos (Ribeiro, 2006).
As primeiras associações do rotavírus a processos de gastrenterite aguda não-
bacteriana no homem foram achadas há três décadas, a partir de estudos realizados
em Melbourne, Austrália (Linhares et al., 2005). Segundo Glass et al. (2005), a
diarréia é a segunda maior causa de morte entre crianças computando
aproximadamente 20% de todos os óbitos ocorridos na faixa etária menor de cinco
anos.
O rotavírus é a maior causa de desidratação grave por gastroenterites na infância,
causando cerca de 25 milhões de consultas médicas, 2 milhões de internações e
mais de 600 mil óbitos entre crianças menores de cinco anos de idade. Semelhantes
taxas de incidência de infecção por rotavírus em países desenvolvidos e em
desenvolvimento sustentam a concepção de que a vacina, melhor do que melhorias
na higiene e saneamento básico, é provavelmente mais efetiva no controle das
gastroenterites por rotavírus (Araújo et al., 2007).
Dos óbitos por rotavírus ocorridos no mundo (352.000- 592.000), 90% se deram
na África e Ásia. Nos Estados Unidos, relacionadas ao rotavírus, aconteceram
aproximadamente 500.000 consultas médicas, 60.000 internações, 20-40 óbitos e
um custo anual acima de 1 bilhão de dólares (Glass et al., 2005).
Diversos estudos conduzidos na América Latina indicam que o rotavírus constitui
a maior causa de mortalidade e morbidade relacionada à diarréia, durante a infância.
Estimam-se 75 mil internações e 15 mil óbitos por ano. No Brasil, estudos realizados
2
têm demonstrado que o rotavírus é responsável por 4,5-46% dos casos de diarréia
aguda em internados ou não internados. Estimativas preliminares indicam que ao
menos 2.000 óbitos relacionados à diarréia por rotavírus ocorrem anualmente no
Brasil entre crianças menores de cinco anos de idade (MS, 2006).
A magnitude das doenças diarréicas agudas em crianças menores de 5 anos, no
Brasil, pode ser demonstrada pela quantidade de recursos destinados ao pagamento
de internações hospitalares por esses agravos, que segundo o Ministério da Saúde,
no período de 1995 a 2004 somaram R$ 173.245.567.85 (MS, 2006).
Segundo Mascarenhas et al. (1996), as condições precárias de higiene e
saneamento propiciam a infecção maciça por esses agentes virais, como mostra um
caso registrado em Belém, de infecções simultâneas por sorotipos 1 e 4 de rotavírus
em uma criança de 15 meses de idade, do sexo feminino, internada com diarréia
aguda contraída na comunidade, que durou cerca de 7 dias, evoluindo com
desidratação moderada.
1.2 Etiologia
Os rotavírus pertencem à família Reoviridae, gênero Rotavírus. É um vírus RNA
com cepas geneticamente distintas e classificadas em grupos, subgrupos e
sorotipos. Até hoje foram identificados 7 sorogrupos: A, B, C, D, E, F e G, sendo que
apenas os grupos A, B e C causam doença no homem. Desses grupos, o que está
mais associado com a ocorrência da doença em humanos é o grupo A (Ribeiro,
2006).
Vários estudos, como o de Giordano et al (2001), realizado em Córdoba,
Argentina, demonstram que o Rotavírus A é considerado, em escala universal, como
uma das causas mais comuns de hospitalização de crianças na faixa etária de zero
a quatro anos. Cardoso et al. (2003) realizaram um estudo no período de 1986 a
2000, em Goiás, onde um total de 2.605 amostras fecais de crianças até 10 anos de
idade, foram examinadas. O estudo mostrou 374 (14,4%) amostras fecais positivas
para Rotavírus A, a maioria de crianças hospitalizadas.
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Uma importante característica do rotavírus é a diversidade de cepas circulantes
pertencentes a diferentes sorotipos determinados pela presença das proteínas VP4
e VP7 na constituição do capsídeo externo do vírus (Phua et al.,2006). Estas
proteínas induzem a formação de anticorpos neutralizantes. O grupo A é classificado
em dois subgrupos: P(VP4) e G(VP7). São patogênicos ao homem 10 sorotipos G e
8 sorotipos P, nas mais diferentes combinações (teoricamente, 80 combinações). Os
sorotipos mais encontrados em todo o mundo são G1,G2, G3, G4 e G9, sendo a
cepa G1P[8] a mais freqüente (Ribeiro, 2006).
Em um estudo realizado em Campo Grande, Mato Grosso do Sul, com 380
amostras fecais de crianças de até três anos de idade, foi observado uma
positividade para Rotavírus A de 23,2% (88 crianças). Neste estudo, observou-se o
predomínio do genótipo G1, seguido do G4, G3 e G9 (Andreasi et al.,2007).
O sorotipo G9 tem sido encontrado em vários países ao redor do mundo, tais
como Austrália, India, Reino Unido, América Latina e Estados Unidos, e sua
prevalência tem crescido progressivamente (Phua et al.,2006).
Diversos estudos conduzidos no Brasil têm demonstrado a diversidade de cepas
de rotavírus circulantes. Embora o rotavírus pertencente ao sorotipo 1 pareça ser
predominante, cepas incomuns tais como G5 e o emergente G9 também foram
detectados (Araújo et al.,2007).
Em um estudo realizado em Goiânia durante o período de julho de 2000 a outubro
de 2002 em crianças com doença diarréica aguda, em 207 amostras fecais, a
infecção por rotavírus ocorreu em 37,2%. Os genótipos G e P foram predominantes
(Costa et al., 2004).
1.3 Epidemiologia
4
Sabe-se que até os quatro anos de vida, a maioria dos indivíduos já experimentou
a infecção por rotavírus, adquirindo assim imunidade às síndromes diarréicas graves
ocasionadas por esses agentes virais. A maioria das infecções concentra-se na faixa
etária de 6 a 24 meses, quando ocorrem os quadros mais graves. Até seis meses de
vida, ocorre a função protetora exercida pelos anticorpos maternos. Durante os
primeiros quatro meses de vida prevalecem as infecções inaparentes sobre as
sintomáticas (Linhares et al., 2005). Um exemplo disto é um estudo conduzido na
Região Norte, em Belém, de 1982 a 1986, envolvendo cerca de 80 crianças
acompanhadas quinzenalmente, do nascimento aos três anos de idade, no qual as
infecções assintomáticas por rotavírus prevaleceram sobre as sintomáticas, entre
crianças menores de 5 meses (Linhares, 2000).
A ocorrência do rotavírus é universal. Nas regiões de clima temperado ocorrem
extensas epidemias durante os meses frios do ano. Nas regiões tropicais, a
sazonalidade não se revela marcante. No Brasil, Pereira et al. (1993) observaram
perfis tipicamente sazonais nas Regiões Centro-Oeste, Sudeste e Sul, o que não foi
registrado no Norte e Nordeste do país. Observações mais recentes sugerem
predominância das diarréias por rotavírus ao longo dos meses mais secos do ano
(Linhares et al., 2005).
No Brasil, desde 1994 foi implantado um sistema de vigilância sentinela, a MDDA
– Monitorização da Doenças Diarréicas Agudas que tem como principais objetivos
conhecer a magnitude e mortalidade das diarréias agudas; subsidiar análise dos
indicadores de morbidade e mortalidade por estes agravos; identificar os agentes
etiológicos envolvidos; detectar os surtos de forma precoce. No Município de
Manaus, assim como em outras capitais (26) e municípios (07), em janeiro de 2006
foi implantado o monitoramento das doenças diarréicas agudas por rotavírus, pelo
Ministério da Saúde, através de um projeto no qual foi estabelecida como unidade
sentinela, o Pronto Socorro da Criança da Zona Sul. Nesta unidade, é realizado o
teste rápido para rotavírus nos casos suspeitos. Os resultados positivos são
encaminhados ao Laboratório Central do Estado onde é feito o teste Elisa.
Confirmado o caso positivo, este material é enviado ao Instituto Evandro Chagas, em
5
Belém, que realiza a genotipagem do vírus. Em 2007 das 516 amostras coletadas
Pronto Socorro da Criança Zona Sul 230 foram positivas para rotavírus (SEMSA,
2007).
1.4 Transmissão
A principal forma de transmissão é pela via fecal-oral, através de fômites, água ou
alimentos contaminados (Ribeiro, 2006).
Glass et al. (2005) sugerem que, devido às infecções por rotavírus ocorrerem em
crianças durante os primeiros anos de vida, em todos os países, inclusive os
desenvolvidos, o vírus não deve ser transmitido somente através de alimento e água
contaminados.
Portanto, suspeita-se que pode haver transmissão por meio de secreções
respiratórias, devido à ocorrência de picos de incidência das infecções nos meses
frios e presença de manifestações respiratórias nos indivíduos infectados. Isto
carece de mais investigação (Linhares et al., 2005). Quanto ao período de
incubação, segundo Ribeiro (2006), o mesmo varia de um a três dias.
1.5 Imunidade
A resposta imune na infecção pelo rotavírus é heteróloga (Linhares et al., 2005).
Embora as primeiras infecções possam levar à doença, que vai de leves
gastroenterites até diarréias fatais com desidratação, elas também podem induzir
imunidade contra doenças graves após reinfecções, por isso a vacina tem sido
identificada como a melhor estratégia para diminuir a incidência de diarréia grave e
fatal associada ao rotavírus (Glass et al., 2005).
Segundo Bernstein (2007), a proteção adquirida pela cepa G1P{8}, encontrada na
vacina contra rotavírus utilizada no Brasil (RotarixR ), contra a infecção pela cepa
G2P{6} pode ser um exemplo de proteção heteróloga.
6
Atribui-se à imunoglobulina A (IgA), produzida por linfócitos B diferenciados, o
papel protetor contra o rotavírus. Há também a imunidade mediada por células,
principalmente no que se refere à resolução do quadro diarréico, envolvendo
principalmente linfócitos citotóxicos T CD8+ e CD4+ do trato gastrintestinal (Linhares
et al., 2005).
1.6 Manifestações Clínicas
Segundo Linhares (2000), o quadro clínico clássico da rotavirose se caracteriza
pelo início abrupto, com vômitos e febre alta, precedendo diarréia profusa, podendo
levar à desidratação do tipo isotônica, da qual, não raramente decorre o óbito.
As manifestações clínicas das gastrenterites por rotavírus se diferenciam das
demais pela intensidade de alguns sintomas, ordem cronológica de aparecimento e
faixa etária envolvida. A diarréia é aquosa, com aspecto gorduroso e caráter
explosivo, permanecendo de 4 a 8 dias. Em 25% dos casos, há presença de muco
nas fezes. Outros sintomas ocorrem eventualmente, como náuseas, inapetência e
dor abdominal. Podem estar associadas infecções bacterianas, com fezes
mucopiossanguinolentas e febre pronunciada (Linhares et al., 2005).
1.7 Diagnóstico Laboratorial
O diagnóstico laboratorial é de suma importância para evitar uma possível
antibioticoterapia indevida. O melhor período para a detecção do vírus em amostras
fecais está entre o primeiro e o quarto dias de doença. O melhor meio diagnóstico é
realizado através do teste de Elisa, que verifica a presença de vírus nas fezes, pela
detecção de antígenos. É necessário que o material seja colhido dentre o 1o e o 4o
dia do início dos sintomas clínicos, pois neste período há maior excreção viral
(Ribeiro, 2006).
7
A detecção do tipo de rotavírus pode também ser realizada através da
eletroforese em gel de poliacrilamida (EGPA) com a classificação dos eletroferotipos.
A caracterização genotípica pode ser realizada pela reação em cadeia de
polimerase (PCR) (Andreasi et al., 2007).
1.8 Vacina Contra Rotavírus
A estratégia de prevenir rotavírus através da vacinação deriva de estudos que
demonstram que infecções por rotavírus tipo silvestre induzem a imunidade contra
subseqüentes gastrenterites pelo referido vírus (Vesikari et al., 2006).
A primeira vacina contra o rotavírus licenciada foi a RotaShield® da Wyeth-Ayerst,
em 1998, pela US Food and Drug Administration, sendo subseqüentemente
recomendada para vacinação nos Estados Unidos (Araújo et al., 2007). Foi indicada
para a imunização de crianças, com 3 doses, por via oral, administradas aos 2, 4 e 6
meses de idade. Dentro de nove meses, mais de 600.000 crianças receberam a
vacina (Glass et al., 2005).
A ocorrência de um surto de 15 casos de intussuscepção entre crianças
vacinadas levou o Centro de Controle e Prevenção de Doenças, em Atlanta,
(Estados Unidos), a determinar a suspensão da vacina em território americano
(Linhares, 2000).
Intensa investigação epidemiológica deste evento adverso raro levou à
confirmação de uma associação causal com a vacina, com risco estimado em 1
caso/11.000 vacinados. Esta associação levou à retirada definitiva da vacina dos
Estados Unidos e impossibilitou sua introdução em outros países. Porém descobriu-
se que o principal fator de risco para a intussuscepção foi a aplicação da primeira
dose em crianças com mais de 90 dias de idade. Cerca de 80% das complicações
8
ocorreram entre 50% das crianças que receberam a 1a dose da vacina com mais de
90 dias de idade (Glass et al., 2005).
Há atualmente duas vacinas contra o rotavírus recentemente desenvolvidas, as
quais têm sido intensamente experimentadas. A primeira é uma vacina pentavalente
recombinada bovino-humana (RotaTeq®) desenvolvida pela MERK® (USA). A outra
tem sido estudada extensivamente em países desenvolvidos e em desenvolvimento,
é a Rotarix® (RIX4414), desenvolvida pela GlaxoSmith-Kline Biologicals® (Bélgica).
(Araújo et al., 2007)
Estudos sobre a segurança e eficácia da vacina RotaTeq® demonstraram que a
mesma foi eficaz em prevenir gastrenterites por rotavírus, com diminuição de doença
grave e da procura pelo serviço de saúde. O risco de intussuscepção foi semelhante
entre crianças que receberam vacina e as que receberam placebo (Vesikari et al.,
2006).
Em fevereiro de 2006, a RotaTeq® foi licenciada pela US Food and Drug
Administration (FDA) e foi recomendada pelo Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP) para rotina de imunização de todas as crianças dos Estados Unidos
ao 2, 4 e 6 meses de idade (Patel et al., 2007).
A Rotarix® é elaborada com vírus isolados de humanos, e atenuados para manter
a capacidade imunogênica, porém não patogênica. É monovalente, ou seja, a cepa
utilizada possui apenas um sorotipo em sua composição, que é o G1[P8] da cepa
RIX4414 (MS, 2006). Segundo Araújo et al., 2007, esta cepa produzida teve bons
resultados em estudos de eficácia nos Estados Unidos, com baixa ocorrência de
reações adversas.
Em Singapura, na Ásia, um estudo envolvendo 2464 crianças, demonstrou que 2
doses da vacina Rotarix® é bem tolerada e imunogênica, quando aplicada
concomitantemente com outras vacinas de rotina na infância (Phua et al., 2005).
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Um estudo randomizado, placebo-controle, realizado na América Latina com
crianças entre 6 e 12 meses de idade com a vacina RIX4414 (em três grupos de
dosagens diferentes e um grupo placebo), demonstrou que eventos adversos
registrados durante 15 dias após qualquer dose de vacina foram semelhantes entre
os quatro grupos de estudos (Salinas et al.,2005). Os eventos adversos mais
comuns e sua prevalência foram: irritabilidade, tosse e coriza, febre, falta de apetite,
vômito e diarréia.
Ensaios clínicos com a vacina de rotavírus humano em crianças na Finlândia e
América Latina (Brasil, México e Venezuela) mostraram que duas doses da mesma
foram bem toleradas e imunogênicas. A eficácia da vacina contra gastroenterite
grave por rotavírus alcançou 90 a 100% (Ruiz-Palacios et al., 2006).
O estudo realizado no México com 405 crianças demonstrou uma eficácia da
vacina de 80% (IC 95%: 46,3-93,5) em crianças que receberam duas doses de
qualquer concentração viral (10 4,7 IU; 10 5.2 UI e 10 5,8 UI). Neste mesmo estudo foi
registrado redução de 70% contra diarréia grave de qualquer causa (Ruiz-Palacios et
al., 2007).
Experiências nas quais duas doses orais de Rotarix® foram administradas em
mais de 6000 crianças no Brasil, Venezuela e México, demonstraram 79% de
eficácia contra diarréia grave que levam à consulta médica (Glass et al., 2005).
No Brasil, a Rotarix® foi introduzida denominando-se Vacina Oral de Rotavírus
Humano – VORH - em março de 2006, no Calendário Básico de Imunizações para
crianças. Sendo licenciada no mercado internacional em julho de 2004 e no Brasil,
licenciada pela ANVISA, em julho de 2005 (Registro do produto nº 10107024300 –
publicada em 11/07/2005 no DOU). Esta nova vacina é destinada à população de
menores de seis meses de idade (1 mês e 15 dias a 5 meses e 15 dias de vida) para
proteger antecipadamente as crianças da faixa etária de 6 a 24 meses, devido à
ocorrência de uma maior carga de complicações decorrentes da infecção pelo
rotavírus nesta faixa etária (MS, 2006).
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Segundo Ruiz-Palacios et al.,2007, a inclusão desta vacina no programa nacional
de imunização do México, teve um impacto não somente na diarréia por rotavírus,
mas também sobre hospitalizações relacionadas à diarréia em geral.
1.9 Estratégia Saúde da Família Segundo o Ministério da Saúde, a Estratégia Saúde da Família vem a ser uma
proposta com objetivo de reorientar o modelo assistencial vigente, através da
implantação de equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde, que são
responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de famílias localizadas
em uma área geográfica delimitada. As equipes realizam ações de promoção da
saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos. Iniciou em 1994,
no Brasil, e cresceu expressivamente nos últimos anos (MS/DAB, 2007).
Os princípios básicos da Estratégia Saúde da Família incorporam e reafirmam os
do Sistema Único de Saúde, tais como, universalização, descentralização,
integralidade e participação comunitária (DISA SUL/SEMSA/Manaus).
Em 2006, foram investidos R$ 3.248,50 bilhões na Estratégia Saúde da Família.
Havia 26.729 equipes implantadas, em 5.106 municípios, levando a uma cobertura
populacional de 39,8% da população brasileira, correspondendo a cerca de 74,9
milhões de pessoas (DATASUS, 2007).
Em Manaus o Programa Saúde da Família teve início em fevereiro de 1999,
quando foram treinadas as primeiras equipes e implantadas as primeiras casas de
saúde na zona leste do município (DISA SUL/SEMSA/Manaus).
A Casa de Saúde da Família trabalha com território de abrangência definido e é
responsável pelo cadastramento e acompanhamento da população vinculada a esta
área. Cada equipe de saúde é composta por um médico, um enfermeiro, dois
auxiliares de enfermagem e sete a dez agentes comunitários de saúde (DISA
SUL/SEMSA/Manaus).
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O atendimento é prestado na Casa de Saúde e no domicílio pelos profissionais
que compõem a equipe. Entre as ações programáticas atendidas pela equipe de
saúde está a Saúde da Criança que contempla o Programa de Imunização que tem
como objetivo monitorar o estado vacinal da criança (DISA SUL/SEMSA/Manaus).
A vacina contra rotavírus foi incluída no calendário básico de imunização
brasileiro em março de 2006 e dirigida à população de menores de seis meses de
idade (1 mês e 15 dias a 5 meses e 15 dias de vida) para proteger antecipadamente
as crianças da faixa etária de 6 a 24 meses, onde se observa mais casos de
complicações pela infecção por rotavírus.
Foi estabelecida pelo Ministério da Saúde uma meta de cobertura vacinal de 90%
para a Vacina Oral de Rotavírus Humano. No Brasil a cobertura vacinal contra
rotavírus ainda não alcançou a meta proposta. As coberturas atingidas pelo
Município de Manaus em 2006, 2007 e 2008, de 39%, 63% e 61% respectivamente,
enquanto que no Município do Careiro as coberturas atingidas nos mesmos anos
foram de 37%, 75% e 55% (DATASUS,2009). Por ser uma vacina recentemente
implantada no Brasil, urge saber como se encontra a cobertura vacinal contra
rotavírus nestes determinados locais urbanos e os fatores que interferem nesta
cobertura, a partir do fato de que este tipo de estudo fornece subsídios para o poder
público dirigir as ações para grupos mais susceptíveis, reavaliar estratégias e
estabelecer intervenções programadas. Além de nos fornecer informações sobre o
acesso da população aos serviços de saúde e o grau de aceitação da comunidade à
vacina introduzida.
12
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Descrever a cobertura vacinal contra o rotavírus em duas áreas urbanas
selecionadas: Santa Luzia, bairro de Manaus e Município do Careiro, interior
do Estado do Amazonas, no período de agosto de 2008 a março de 2009.
2.2 Específicos
Conhecer quais os fatores que interferem na cobertura vacinal encontrada.
Avaliar se a cobertura vacinal do rotavírus está associada a aspectos sócio-
econômicos da população estudada.
13
3 MATERIAL E MÉTODOS
3.1 Modelo de Estudo
Trata-se de um estudo descritivo, de caráter exploratório.
3.2 Universo de Estudo
O estudo tem como alvo a população de determinada área urbana da capital e do
interior do Estado do Amazonas. Uma das áreas urbanas selecionadas foi o bairro
Santa Luzia, localizado na Zona Sul do Município de Manaus, capital do Estado.
Geograficamente, Manaus está situada à margem esquerda do Rio Negro, a
Leste do estado e a Norte do Brasil. Sua população é constituída de 1.731.993
habitantes (IBGE, 2007), que ocupam de maneira não-uniforme a sua superfície
geográfica, e mantém características sócio-econômicas variáveis. Possui área de
11.401,068 km2, e limita-se a Norte com o município de Presidente Figueiredo, a Sul
com os municípios de Careiro da Várzea e Iranduba, a Oeste com Novo Airão e a
Leste com o município de Itacoatiara e Rio Preto da Eva (Plano Municipal de Saúde,
2006/2009).
O bairro de Santa Luzia tem uma população de 6.196 habitantes (IBGE, 2007),
cuja rede de saúde pública consta de uma Unidade Básica de Saúde (Santa Luzia),
e uma Unidade Saúde da Família (S-17) (Figura 1).
14
Figura 1 – Localização do Bairro Santa Luzia - Manaus – AM
Fonte: www.manausonline.com
A outra área urbana foi a sede do Município do Careiro, interior do Estado do
Amazonas (Figura 2).
Figura 2 - Localização do Município do Careiro.
Fonte: Google Earth
O Município do Careiro localiza-se na 7ª Sub-Região do Estado (Região do Rio
Negro – Solimões). Possui uma área territorial de 6.374 km². Limita-se com os
15
Municípios de Autazes, Borba, Careiro da Várzea e Manaquiri. O município tem uma
população estimada em 24.030 habitantes e uma rede pública de serviços de saúde
composta por três Unidades Básicas de Saúde, duas Equipes de Saúde da Família,
e um Hospital Geral.
3.3 População de Estudo
A população estudada constou de crianças que nasceram a partir de janeiro de
2006, visto que a implantação da vacina contra rotavírus ocorreu em março desse
ano, e que residiam nas áreas selecionadas no período de agosto de 2008 a março
de 2009.
3.4 Definição de Caso
• Criança Vacinada – toda criança nascida a partir de janeiro de 2006 que
apresentou cartão de vacina devidamente registrado com 2 doses de Vacina
Oral de Rotavírus Humano (VORH).
• Criança com vacina atrasada - criança que ainda não tomou a 1ª dose da
VORH e que ainda tem prazo para receber a mesma (3 meses e 7 dias), ou já
tomou a primeira dose da VORH, cujo aprazamento da segunda dose já
passou, mas ainda não atingiu a idade limite (5 meses e 15 dias) para recebê-
la.
• Criança não vacinada - toda criança nascida a partir de janeiro de 2006 que
apresentou cartão de vacina devidamente registrado com apenas a primeira
dose ou nenhuma dose de VORH e prazos vencidos.
16
3.5 Critérios de inclusão
Crianças nascidas a partir de janeiro de 2006, que possuíam cartão de vacina e
que residiam nas áreas selecionadas no período do estudo, não importando aonde
foram vacinadas.
3.6 Critérios de exclusão
Crianças cujas residências foram encontradas fechadas em três tentativas de
visitas domiciliares e crianças que não apresentaram cartão de vacina.
3.7 Procedimentos
Foi feito um levantamento de quantas crianças foram vacinadas com a VORH.
Estes dados foram coletados através dos cartões de vacina em visita domiciliar casa
a casa. Nas áreas cobertas pela Estratégia Saúde da Família, as crianças na faixa
etária em estudo foram facilmente localizadas, pois o programa possui uma
população cadastrada. Foi aplicado um questionário aos responsáveis que
concordaram em participar do estudo. Em casos de crianças não vacinadas, ou com
vacinas atrasadas, foi investigado o porquê destas situações, segundo informação
dos responsáveis, e foram encaminhadas ao Centro de Saúde mais próximo para
atualização do esquema básico de vacina, se fosse o caso.
A partir dos dados coletados e armazenadas em um banco de dados, utilizou-se
para análise o programa MINITAB 14 (versão acadêmica) e R versão 2.9.
Procedimentos de analises descritivas padrões foram realizados a priori. Entre as
variáveis qualitativas foi utilizado o teste do Qui-quadrado ou o teste Exato de Fisher
como apropriado. Para todas as análises foi fixado um limite de significância igual a
0.005 e um coeficiente de confiança de 95%.
17
O cálculo da cobertura vacinal foi realizado utilizando a seguinte fórmula: número
de vacinados no grupo etário, sobre o número de pessoas no grupo etário, vezes
100 (MS 2001).
3.8 Considerações éticas
O presente projeto foi submetido e aprovado (nº 1930) pelo CEP da Fundação de
Medicina Tropical. Foi utilizado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido,
assinado pelos pais ou responsáveis que permitiram a coleta dos dados da criança
na pesquisa. A criança encontrada com alguma vacina em atraso foi encaminhada
ao Centro de Saúde mais próximo para ser vacinada.
4 RESULTADOS
Os resultados desta pesquisa serão apresentados em forma de artigo, que será
enviado para a revista Cadernos de Saúde Pública.
18
INQUÉRITO DE COBERTURA VACINAL PARA ROTAVIRUS EM UM BAIRRO DE MANAUS E MUNICÍPIO DO INTERIOR DO ESTADO DO AMAZONAS
Survey for Rotavirus Vaccine Coverage in a neighborhood of Manaus and city
interior State of Amazonas
Autores: Francinara B.N. Lima, Especialista, [email protected],
mestranda.
Maria das G. C. Alecrim, Dra., [email protected] , orientadora, Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas.
Marcus V. G. de Lacerda, Dr., [email protected], co-orientador, Fundação de
Medicina Tropical do Amazonas.
Endereço para correspondência: Rua Aloisio Brasil, 177. Petrópolis. Manaus –
AM, CEP: 69.063-480
19
RESUMO
No Brasil, a Vacina Oral de Rotavírus Humano foi implantada em março de 2006, no
Programa Nacional de Imunização. Por ser uma vacina nova, não é devidamente conhecida
pela população. O objetivo principal deste trabalho é descrever a cobertura vacinal contra o
rotavírus em duas áreas urbanas selecionadas: Santa Luzia, bairro de Manaus e Município do
Careiro, interior do Estado do Amazonas, no período de agosto de 2008 a março de 2009.
Especificamente, pretendemos conhecer os fatores que interferem na cobertura vacinal
encontrada e avaliar se há associação com aspectos sócio-econômicos. É um estudo
descritivo. Foram investigadas crianças que nasceram a partir de janeiro de 2006, quanto ao
seu estado vacinal contra rotavírus. Foi aplicado um questionário, e realizada busca de dados
nos cartões de vacina, em visitas domiciliares no bairro Santa Luzia, em Manaus e na sede do
Município do Careiro, interior do Amazonas. No bairro de Santa Luzia e no município do
Careiro, as coberturas vacinais encontravam-se em torno de 77% e 42%, respectivamente.
Entre as crianças vacinadas, 84% tinham mães com escolaridade de ensino fundamental
incompleto a médio completo (p<0,0001), 33% dos responsáveis desconheciam a vacina que
não havia sido agendada na carteira de vacinação. As taxas de cobertura vacinal para rotavírus
encontradas nas áreas estudadas ainda estão abaixo da meta de 90%, estabelecida pelo
Ministério da Saúde. Há necessidade de uma implementação nas atividades de educação em
saúde sobre a vacina contra rotavirus para a clientela do serviço de saúde e de intensificação
de educação permanente para os servidores sobre imunização como estratégias para o
aumento da cobertura vacinal.
20
ABSTRACT
In Brazil, the Human Rotavirus Oral Vaccine was introduced in March 2006 in the National
Immunization Program. Being a new vaccine, is not well known by the population. The main
objective of this study is to describe vaccination coverage against rotavirus in two urban areas
selected: Santa Luzia, district of Manaus, and Careiro City interior of the State of Amazonas.
Specifically, we want to know the factors that influence the coverage found and whether a
relationship with socio-economic.The study is descriptive. We investigated children born
from January 2006, about their vaccination status against rotavirus. We administered a
questionnaire and conducted a search for data on vaccine cards, home visits in the borough of
Santa Luzia, in Manaus and at the headquarters in the city of Careiro the interior of
Amazonas. In the neighborhood of Santa Luzia and the city of Careiro, vaccine coverage were
around 77% and 42% respectively. Among children vaccinated, 84% had mothers with
education from primary school to complete high school (p <0,0001), 33% of parents were
unaware that the vaccine had not been scheduled in their vaccination. The vaccination
coverage rates for rotavirus found in the study area are still below the target of 90% set by the
Ministry of Health. There a need for an implementation of the activities of health education
about the vaccine against rotavirus to the customer service health and intensification of
continuing education for the servers on immunization strategies for increasing immunization
coverage.
21
Introdução
O rotavírus é a maior causa de desidratação grave por gastroenterites na infância, causando
cerca 2 milhões de internações e mais de 600 mil óbitos entre crianças menores de cinco anos
de idade, dos quais 90% ocorreram na África e Ásia1,2.
Na América Latina, durante a infância, estima-se a ocorrência anual de 75 mil internações
e 15 mil óbitos causados por rotavírus. Estudos no Brasil demonstram que o rotavírus é
responsável por aproximadamente 46% dos casos de diarréia aguda, e por cerca de 2.000
óbitos anualmente, entre crianças menores de cinco anos de idade3.
A primeira vacina contra o rotavírus licenciada e recomendada nos Estados Unidos, foi a
RotaShield® da Wyeth-Ayerst, em 1998, pela US Food and Drug Administration2. Porem a
ocorrência de um surto de 15 casos de intussuscepção entre crianças vacinadas levou o Centro
de Controle e Prevenção de Doenças, em Atlanta, a determinar a suspensão da vacina em
território americano7, e posteriormente a retirada definitiva da vacina no país impossibilitando
sua introdução em outros países1.
Há atualmente duas vacinas contra o rotavírus recentemente desenvolvidas, as quais têm
sido intensamente experimentadas. A primeira é uma vacina pentavalente recombinada
bovino-humana (RotaTeq®) desenvolvida pela MERK® (USA), licenciada pela US Food and
Drug Administration (FDA) em fevereiro de 2006, e recomendada pelo Advisory Committee
on Immunization Practices (ACIP) para rotina de imunização de crianças dos Estados
Unidos8. A outra tem sido estudada extensivamente em países desenvolvidos e em
desenvolvimento, é a Rotarix® (RIX4414), desenvolvida pela GlaxoSmith-Kline Biologicals®
(Bélgica)2, que é elaborada com vírus isolados de humanos, e atenuados para manter a
capacidade imunogênica, porém não patogênica. É monovalente, ou seja, a cepa utilizada
possui apenas um sorotipo em sua composição, que é o G1[P8] da cepa RIX44149.
No Brasil, a Rotarix® foi introduzida denominando-se Vacina Oral de Rotavírus Humano
– VORH - em março de 2006, no Calendário Básico de Imunizações para crianças. Sendo
licenciada no mercado internacional em julho de 2004 e no Brasil, licenciada pela ANVISA,
22
em julho de 2005. Esta nova vacina é destinada à população de menores de seis meses de
idade (1 mês e 15 dias a 5 meses e 15 dias de vida) para proteger antecipadamente as crianças
da faixa etária de 6 a 24 meses, quando ocorrem os casos mais graves da doença9.
Foi estabelecida pelo Ministério da Saúde uma meta de cobertura vacinal de 90% para a
Vacina Oral de Rotavírus Humano. No Brasil a cobertura vacinal contra rotavírus ainda não
alcançou a meta proposta. As coberturas atingidas pelo Município de Manaus em 2006, 2007
e 2008, de 39%, 63% e 61% respectivamente, enquanto que no Município do Careiro as
coberturas atingidas nos mesmos anos foram de 37%, 75% e 55%14. Diante deste fato, após
dois anos da implantação da vacina contra rotavírus no Brasil, urge saber como se encontra a
cobertura vacinal para esta vacina e os fatores que interferem nesta cobertura, a partir do fato
de que este tipo de estudo fornece subsídios para o poder público dirigir as ações para grupos
mais susceptíveis, reavaliar estratégias e estabelecer intervenções programadas. Além de nos
fornecer informações sobre o acesso da população aos serviços de saúde e o grau de aceitação
da comunidade à vacina introduzida9.
O objetivo geral deste estudo é conhecer a cobertura vacinal contra o rotavírus em
determinada área urbana da capital e do interior do Estado do Amazonas. Quanto aos
objetivos específicos o estudo pretende conhecer quais os fatores que interferem na cobertura
vacinal encontrada e avaliar se a cobertura vacinal do rotavírus está associada a aspectos
sócio-econômicos da população estudada.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo descritivo, de caráter exploratório, que tem como alvo a população
de determinada área urbana da capital e do interior do Estado do Amazonas assim
selecionadas: (1) o bairro Santa Luzia, localizado na Zona Sul de Manaus, população de 6.196
habitantes (IBGE, 2007), cuja rede de saúde pública consta de uma Unidade Básica de Saúde
(Santa Luzia), e uma Unidade Saúde da Família (S-17); (2) sede do Município do Careiro,
interior do Estado do Amazonas, localizado na 7ª Sub-Região do Estado (Região do Rio
Negro – Solimões). Possui uma área territorial de 6.374 km², uma população estimada em
24.030 habitantes e uma rede pública de serviços de saúde composta por três Unidades
23
Básicas de Saúde, duas Equipes de Saúde da Família, e um Hospital Geral. Ambas as áreas
estão cobertas 100% pela Estratégia Saúde da Família.
A população estudada constou de crianças que nasceram a partir de janeiro de 2006,
visto que a implantação da vacina contra rotavírus ocorreu em março desse ano, e que
residiam nas áreas selecionadas no período de agosto de 2008 a março de 2009. Foram
excluídas das análises as crianças cujas residências foram encontradas fechadas em três
tentativas de visitas domiciliares.
Primeiramente foi feito um levantamento de quantas crianças na faixa etária em estudo
residiam nas áreas selecionadas, através dos cadastros das equipes da Estratégia Saúde da
Família. Os dados vacinais dessas crianças quanto a VORH, foram coletados em visitas
domiciliares casa a casa através dos cartões de vacina. Foi aplicado um questionário aos
responsáveis que concordaram em participar do estudo. Em casos de crianças não vacinadas,
ou com vacinas atrasadas, foi investigado o porquê destas situações, segundo informação dos
responsáveis, que foram orientados e encaminhados ao Centro de Saúde mais próximo para
atualização do esquema básico de vacina da criança.
Utilizamos os seguintes conceitos básicos: (1) Criança Vacinada – toda criança nascida a
partir de janeiro de 2006 que apresentou cartão de vacina devidamente registrado com 2 doses
de Vacina Oral de Rotavírus Humano (VORH); (2) Criança com vacina atrasada – criança
que ainda não tomou a 1ª dose da VORH e que ainda tem prazo para receber a mesma (3
meses e 7 dias), ou já tomou a primeira dose da VORH, cujo aprazamento da segunda dose já
passou, mas ainda não atingiu a idade limite (5 meses e 15 dias) para recebê-la; (3) Criança
não vacinada - toda criança nascida a partir de janeiro de 2006 que apresentou cartão de
vacina devidamente registrado com apenas a primeira dose ou nenhuma dose de VORH e
prazos vencidos.
A partir dos dados coletados e armazenadas em um banco de dados, utilizou-se para
análise o programa MINITAB 14 (versão acadêmica) e R versão 2.9. Procedimentos de
análises descritivas padrões foram realizados a priori. Entre as variáveis qualitativas foi
utilizado o teste do Qui-quadrado ou o teste Exato de Fisher como apropriado. Para todas as
24
análises foi fixado um limite de significância igual a 0.05 e um coeficiente de confiança de
95%.
O cálculo da cobertura vacinal foi realizado utilizando a seguinte fórmula: número de
vacinados no grupo etário, sobre o número de pessoas no grupo etário, vezes 10015.
A presente pesquisa foi submetida e aprovada (nº 1930) pelo CEP da Fundação de
Medicina Tropical, CAAE 0041.0.114.000-08. Foi utilizado Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, assinado pelos pais ou responsáveis que permitiram a coleta dos dados da
criança.
RESULTADOS
Foram encontradas no período do estudo, nas áreas selecionadas, 430 crianças nascidas a
partir de janeiro de 2006, 112 no bairro de Santa Luzia e 318 na cidade do Careiro. Após três
visitas os responsáveis de 37 crianças não foram encontrados. Dos encontrados, 94%
(369/393) possuíam cartão de vacina e responderam ao questionário, 6% (24/393) não
possuíam cartão de vacina e as mães ou responsáveis não sabiam informar sua situação
vacinal, portanto foram excluídos. Dos que responderam ao questionário 25 crianças não
haviam tomado vacina, pois ainda estavam dentro do prazo para recebê-la, portanto não
incluímos nas análises da situação vacinal, visto que poderão ou não tomar a vacinação
completa.
Dentre as crianças que participaram do estudo, prevaleceram famílias com 1 a 2 filhos,
68,2% no Bairro Santa Luzia (Manaus) e 55,2% no Careiro. Quanto à escolaridade da mãe,
em Santa Luzia, prevaleceram mães com ensino médio incompleto/completo (46,4%),
enquanto que no Careiro a escolaridade materna concentrava-se no ensino fundamental
incompleto/completo (59,5%). Em relação a renda familiar, 35,1% das famílias do município
do Careiro recebiam menos que um salário mínimo, enquanto que no bairro da capital este
percentual cai para 9,1% e recebimentos acima de dois salários é maior (34,5%) nesta mesma
localidade (Tabela 1).
25
Quanto ao estado vacinal, no bairro de Santa Luzia, 77% (86/112) receberam vacinação
completa para rotavírus, enquanto que no município do Careiro a cobertura vacinal estava em
torno de 42% (134/318). Fazendo uma análise relacionando crianças vacinadas nas duas áreas
com as variáveis estudadas, observou-se que o número de filhos foi inversamente
proporcional a percentual de crianças vacinadas, 89,1% (196/220) das crianças com vacinação
completa faziam parte de famílias com menos de 4 filhos. Entre as crianças vacinadas, 84,5%
(186/220) tinham suas mães com escolaridade de ensino fundamental incompleto a médio
completo, que para a escolaridade paterna apresentou-se com 71% (156/220). A maioria das
crianças vacinadas, 93,2% (205/220) possuía água encanada e apenas 32,3% (71/220) usavam
água tratada (Tabela 2).
Quanto às razões apresentadas para a não vacinação contra rotavírus, 33% (50/148) dos
responsáveis informaram que desconheciam a vacina e que a mesma não havia sido agendada
na carteira de vacinação. Dados comprovados pela observação do documento apresentado.
Ainda estavam dentro do prazo para vacinar 17% (25/148) das crianças. Quatorze mães (9%)
não apresentaram justificativa para não haver vacinado a criança. Para os não vacinados, com
8% cada, ficaram as alegações de que a criança estava doente, de que haviam levado a criança
após o prazo limite de aplicação da vacina e pela dificuldade de acesso. Outros motivos
alegados foram: aprazamento incorreto pela unidade (01/148), pai não deixou vacinar
(01/148), perdeu o cartão (02/148), tomou 1ª dose após a data limite (01/148), medo da reação
vacinal (05/148), unidade de saúde não tinha vacina por problemas na rede de frio (02/148),
mãe levou a criança, porém a vacina não foi realizada na Unidade (01/148), motivos
ignorados (09/148).
Quanto às demais vacinas obrigatórias no 1º ano de vida, foi observada uma prevalência de
13% (56/344) de crianças com vacinas atrasadas.
DISCUSSÃO
A taxa de cobertura vacinal para rotavírus encontrada no bairro de Santa Luzia está acima
das taxas dos últimos três anos do município de Manaus como um todo. Ainda assim não
atingiu a meta de 90%, estabelecida pelo Ministério da Saúde. Enquanto que no município do
Careiro a cobertura vacinal de 42%, ficou abaixo em relação aos anos de 2007 (63%) e 2008
26
(61%). Isto demonstra um grande número de crianças suscetíveis à infecção por rotavírus que
pode levar ao um maior número de consultas médicas, perda de dias de trabalho por parte dos
pais, internações e até mesmo ao óbito da criança. Considerando uma perda de 6% no total,
pela exclusão de crianças cujos responsáveis não foram encontrados, mais 6% pelas que não
possuíam cartão, estas coberturas poderão ser maiores, pois estudos comprovam que as doses
documentadas constituem o limite inferior da cobertura vacinal, enquanto que as doses
documentadas mais as doses relatadas oralmente representam o valor máximo de cobertura16.
Em um estudo realizado em localidade urbana do Nordeste Brasileiro a cobertura vacinal,
considerando os dados anotados no cartão e também a informação sobre a vacinação cedida
pela mãe foi mais elevada em relação à cobertura vacinal onde se considerou somente dados
documentados17.
Semelhante a outros estudos17,18,19,20 , a baixa escolaridade materna foi uma característica
significativa para a não-vacinacão (p<0,0001) e esta tem sido um fator associado com vários
eventos relacionados à saúde infantil, inclusive com os coeficientes de mortalidade infantil20.
Devido à baixa escolaridade a mãe desconhece a importância da vacinação para a saúde do
seu filho e os riscos aos quais a criança está suscetível se não for vacinada. Com o aumento da
escolaridade dos pais, especialmente da mãe, a tendência é diminuir crenças e mitos sobre as
doenças, aumentar o uso efetivo dos serviços de saúde e seguir mais as orientações médicas17.
O número de filhos na família da criança não vacinada, foi também uma característica
significativa (p<0,0001), confirmando outros estudos que apresentaram diferenças na
cobertura vacinal segundo o número de irmãos17,18,19. Até mesmo pelas condições sócio-
econômicas, por não ter com quem deixar as outras crianças, as mães com maior número de
filhos têm mais dificuldade em levar com freqüência seus filhos ao serviço de saúde para
tomar a vacina19.
Neste inquérito não se observou diferença no número de vacinados segundo a renda
familiar, dados semelhantes foram encontrados em estudos realizados em São Luis, Londrina
e no Estado de São Paulo16,17,21. Até mesmo porque o serviço de vacinação está disponível na
rede pública e também a presença da Estratégia Saúde da Família, que tem como um dos
eixos, a Saúde da Criança.
27
Quanto às razões apresentadas para a não vacinação contra rotavirus, prevaleceu o
desconhecimento da vacina. O fato das vacinas não terem sido agendadas na carteira de
vacinação sugere desconhecimento da mesma por parte dos servidores das unidades de saúde.
A dificuldade de acesso, com 8%, foi a razão apresentada principalmente pelos responsáveis
residentes no interior do Estado, município do Careiro, talvez por ser uma população que
mantém constantemente migração para a área rural a procura de manutenção pela pesca. A
recusa de vacina por doença na criança é observada em outros Estados, como na Bahia22, e em
um hospital infantil em Fortaleza23. Isto nos mostra que ainda há por parte de muitos pais o
desconhecimento das reais contra-indicações da vacina. Algumas razões de caráter estrutural
dos serviços foram observadas, como: aprazamento incorreto pela unidade; aplicação da 1ª
dose após a data limite; unidade de saúde sem vacina por problemas na rede de frio; mãe
levou a criança, porém a vacina não foi realizada na Unidade.
Concluímos que por ser uma vacina nova no calendário nacional de imunização, há
necessidade de uma implementação nas atividades de educação em saúde sobre a vacina
contra rotavirus para os responsáveis que levam os seus filhos ao serviço de saúde. A
intensificação de educação permanente para os servidores no que diz respeito ao Programa
Nacional de Imunização é de extrema importância para o decréscimo da oportunidade perdida
de vacinação. Devido à vacinação contra rotavírus ter prazo limitado para sua aplicação, uma
das estratégias sugeridas é a busca de faltosos a fim de aumentar a cobertura vacinal para a
mesma.
28
AGRADECIMENTOS
À Secretaria Municipal de Saúde do Careiro e Secretaria Municipal de Saúde de
Manaus e suas respectivas equipes da Estratégia Saúde da Família pela
colaboração e apoio na coleta dos dados.
29
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33
Tabela 1. Características sócio-econômicas das crianças em relação ao local de moradia.
Variáveis Total
Local de Moradia
Pvalor Santa Luzia (Manaus) Careiro
N % N %
nº de Filhos
1 A 2 218 75 68,2 143 55,2
0,002 3 A 4 92 22 20,0 70 27,0 4 A 5 29 4 3,6 25 9,7 5 + 22 3 2,7 19 7,3 Ignorado 8 6 5,5 2 0,8
369 110 100,0 259 100,0
Escolaridade materna
Alfabetização 8 0 0,0 8 3,1
<0.0001 Ensino fundamental incompleto/completo 201 47 42,7 154 59,5 Ensino médio incompleto/completo 119 51 46,4 68 26,3 Ensino superior incompleto/completo 26 6 5,5 20 7,7 Ignorado 15 6 5,5 9 3,5
369 110 100,0 259 100,0
Escolaridade paterna
Alfabetização 10 0 0,0 10 3,9
<0.0001 Ensino fundamental incompleto/completo 140 20 18,2 120 46,3 Ensino médio incompleto/completo 109 65 59,1 44 17,0 Ensino superior incompleto/completo 37 9 8,2 28 10,8 Ignorado 73 16 14,5 57 22,0
369 110 100,0 259 100,0
Nº de trabalhadores
0 9 5 4,5 4 1,5
0,005 1 A 2 291 80 72,7 211 81,5 3 A 4 33 15 13,6 18 6,9 mais de 4 5 4 3,6 1 0,4 Ignorado 31 6 5,5 25 9,7
369 110 100,0 259 100,0
Beneficio do governo
Não 187 81 73,6 106 40,9 <0.0001 Sim 179 27 24,5 152 58,7
Ignorado 3 2 1,9 1 0,4 369 110 100,0 259 100,0
Renda familiar
< 1 101 10 9,1 91 35,1
<0.0001 1 a 2 175 57 51,8 118 45,6 2 + 74 38 34,5 36 13,9 Ignorado 19 5 4,5 14 5,4
369 110 100,0 259 100,0
Agua encanada
Não 36 1 0,9 35 13,5 <0.0001 Sim 333 109 99,1 224 86,5
369 110 100,0 259 100,0
Coleta de lixo
Não 47 27 24,5 20 7,7 <0.0001 Sim 322 83 75,5 239 92,3 369 110 100,0 259 100,0
Teste Exato de Fisher
34
Tabela 2 – Distribuição das características sócio-econômicas da criança em relação ao seu estado
vacinal para rotavírus
Variáveis Total Vacinação
P valor Não Sim n % n %
nº de Residentes
2 A 4 103 34 27,4 69 31,4
0,005 4 A 6 118 34 27,4 84 38,2 6 A 8 74 30 24,2 44 20,0 8 + 47 26 21,0 21 9,5 Ignorado 2 0 0,0 2 0,9
344 124 100,0 220 100,0
nº de Filhos
1 A 2 202 54 43,5 148 67,3
<0,0001 3 A 4 85 37 29,8 48 21,8 4 A 5 27 14 11,3 13 5,9 5 + 22 17 13,7 5 2,3 Ignorado 8 2 1,6 6 2,7
344 124 100,0 220 100,0
Escolaridade materna
Analfabeto 8 2 1,6 6 2,7
<0,0001 Ensino fundamental incompleto/completo 191 90 72,6 101 45,9 Ensino médio incompleto/completo 108 23 18,5 85 38,6 Ensino superior incompleto/completo 23 5 4,0 18 8,2 Ignorado 14 4 3,2 10 4,5
344 124 100,0 220 100,0
Escolaridade paterna
Analfabeto 9 5 4,0 4 1,8
0,038 Ensino fundamental incompleto/completo 129 51 41,1 78 35,5 Ensino médio incompleto/completo 100 22 17,7 78 35,5 Ensino superior incompleto/completo 34 13 10,5 21 9,5 Ignorado 72 33 26,6 39 17,7
344 124 100,0 220 100,0
Água encanada
Não 33 18 14,5 15 6,8 0,023 Sim 311 106 85,5 205 93,2
344 124 100,0 220 100,0
Tratamento de água
Não 246 97 78,2 149 67,7 0,048 Sim 98 27 21,8 71 32,3
344 124 100,0 220 100,0 Teste Exato de Fisher
35
5 Conclusão As taxas de cobertura vacinal para rotavírus encontradas no bairro de Santa
Luzia e município do Careiro no período estudado, não alcançou a meta
estabelecida pelo Ministério da Saúde, que é de 90%, indicando um grande número
de crianças suscetíveis à infecção por rotavírus que pode levar ao um maior número
de consultas médicas, perda de dias de trabalho por parte dos pais, internações e
até o óbito.
Entre os fatores que interferiram na cobertura vacinal a baixa escolaridade
materna foi uma característica significativa, assim como o número de filhos da
família. Fatores de caráter estrutural do serviço de saúde, como o não aprazamento
da vacina no cartão da criança também apresentou índices altos.
Apesar de não encontrarmos uma associação da renda familiar com as taxas de
cobertura, observamos outros fatores de caráter sócio-econômicos que interferem
diretamente nos resultados encontrados.
Concluímos que por ser uma vacina nova no calendário nacional de imunização,
há necessidade de uma implementação nas atividades de educação em saúde
sobre a vacina contra rotavirus para os responsáveis que levam os seus filhos ao
serviço de saúde. A intensificação de educação permanente para os servidores no
que diz respeito ao Programa Nacional de Imunização é de extrema importância
para o decréscimo da oportunidade perdida de vacinação. Devido à vacinação
contra rotavírus ter prazo limitado para sua aplicação, uma das estratégias sugeridas
é a busca de faltosos a fim de aumentar a cobertura vacinal para a mesma.
36
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Andreasi MAS, Batista SMF, Tozetti IA, Ozaki CO, Nogueira MM, Fiaccadori FS, Borges AMT, Santos RAT, Cardoso DDP. Rotavírus A em crianças de até três anos de idade, hospitalizadas com gastroenterite aguda em Campo Grande, Estado do Mato Grosso do Sul. Rev.Soc.Bras.Med.Trop. 2007 jul-ago; 40(4):411-14. Araújo EC, Clemens SAC, Oliveira CS, Justino MCA, Rubio P, Gabbay YB, Silva VB, Mascarenhas JDP, Noronha VL, Clemens R, Gusmão RHP, Sanches N, Monteiro TAF, Linhares AC. Safety, immunogenicity, and protective efficacy of two doses of RIX4414 live attenuated human rotavirus vaccine in healthy Brazilian infants. Jornal de Pediatria 2007; 83(3):217-24. Bernstein DI. RIX4414 (RotarixTM): a live attenuated human rotavirus vaccine. Jornal de Pediatria 2007;83(3):193-95. Campos JJB. Estudo das condições de saúde das crianças do Municipio de Londrina. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto; 1992. [Dissertação Mestrado]. Cardoso DDP, Soares CMA, Souza MBLD, Azevedo MSP, Martins RMB, Queiroz DAO, Brito WMED, Munford V, Rácz ML. Epidemiological features of rotavírus infection in Goiânia, Goiás, Brazil, from 1986 to 2000. Mem.Inst.Oswaldo Cruz Jan 2003; 98(1):25-9. Cleland JG, Van Ginneken JK. Maternal education and child survival in developing countries: the search for pathways of influence. Soc Sci Med 1988; 27:1357-68. Costa PSS, Cardoso DDP, Grisi SJFE, Silva PA, Fiaccadori F, Souza MBLD, Santos RAT. Infecções e reinfecções por rotavírus A: genotipagem e implicações vacinais. J Pediatr (Rio J) 2004; 80(2):119-22. Cutts F, Soares A, Jecque AV, Cliff J, Koerbeek S, Colombo S. The use of evaluation to improve the Expanded Programme on Immunization in Mozambique. Bull World Health Organ 1990; 68:199-208. DATASUS.hhtp://dtr2004.saude.gov.br/dab/.Acesso:20/10/2007. DATASUS. hhtp:// www.datasus.gov.br/ . Acesso: 01/09/2009.
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Szwarewald CL, Valente JG. Avaliação de cobertura de vacinação em Teresina – Piauí (Brasil – 1983). Cad Saúde Pública 1985; 1:41-9. Vesikari T, Matson DO, Dennehy P, Damme PV, Santosham M, Rodriguez Z, Dallas MJ, Heyse JF, Goveia MG, Black SB, Shinefield HR, Christie CDC, Ylitalo S, .Itzler RF, Coia ML, Onorato MT, Adeyi BA, Marshall GS, Gothefors L, Campens D, Karvonen A, Watt JP, O`Brien KL, DiNubile MJ, Clark HF, Boslego JW, Offit PA, Heaton PM. Safety and efficacy of a pentavalent human-bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine. N Engl J Med 2006; 354:23-33.
40
7 ANEXOS
7.1 Questionário
1. Nome do responsável:..........................................................................................
2. Nome completo da criança..................................................................................
3. Data de Nascimento__/__/__ Sexo................ Idade__
4. Nome da Mãe....................................................................................................
5. Endereço...........................................................................................................
6. Número de pessoas que residem na casa:
a. 2-4
b. 4-6
c. 6-8
d. > 8
7. Número de filhos:
a. 1-2
b. 3-4
c. 4-5
d. > 5
8. Escolaridade da mãe:
a. analfabeto
b. 1º grau incompleto
c. 1º grau completo
d. 2º grau incompleto
e. 2º grau completo
f. 3º grau incompleto
g. 3º grau completo
9. Número de anos estudados:.......................
10. Escolaridade do pai:
a. analfabeto
b. 1º grau incompleto
c. 1º grau completo
d. 2º grau incompleto
41
e. 2º grau completo
f. 3º grau incompleto
g. 3º grau completo
11. Número de anos estudados:..............
12. Número de pessoas que trabalham na casa:
a. 1-2
b. 3-4
c. 4-5
d. > 5
13. Recebem benefícios do governo:
a. Sim ( )
b. Não ( )
14. Renda familiar: (salário mínimo)
a. < que 1 ( )
b. 1 ( )
c. 1 e 1/2 ( )
d. 2 ou mais ( )
e. Valor:..................................
15. Saneamento básico:
a. possui água encanada ( )
b. possui coleta de lixo sistemática ( )
c. realiza algum tipo de tratamento da água ( )
16. Tomou a VORH? Sim( ) Não ( )
17. Local:..........................................................................................................
18. Se sim, data das doses de VORH:
a. 1a. dose__/__/__
b. 2a. dose__/__/__
19. Se não tomou vacina, porquê?
a. Dificuldade de acesso ao serviço de saúde ( )
b. Desconhecia a vacina ( )
c. Têm medo da reação da vacina ( )
d. Outros ( )_____________________
20. As outras vacinas estão em dia? ( ) Sim ( ) Não
21. Quais precisam ser atualizadas?
42
a. BCG ( )
b. Hepatite B ( )
c. Sabin ( )
d. Tetravalente ( )
e. DTP ( )
f. Febre Amarela ( )
g. Tríplice Viral ( )
43
7.2 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
I – DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1. TITULO DA PESQUISA: INQUÉRITO DE COBERTURA VACINAL PARA ROTAVIRUS EM ZONA URBANA E ZONA RURAL DO ESTADO DO AMAZONAS
PESQUISADOR: Francinara Batista Neves Lima CARGO/FUNÇÃO: Enfermeira INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº: COREN - AM 75928
2. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA: SEM RISCO (x) RISCO MÍNIMO ( ) RISCO MÉDIO ( ) RISCO BAIXO ( ) RISCO MAIOR ( ) (probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como conseqüência imediata ou tardia do estudo)
3. DURAÇÃO DA PESQUISA: 4 meses
II – REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:
O rotavírus vem sendo considerado, em todo o mundo, o principal responsável pela diarréia em crianças menores de cinco anos e tem sido a principal causa de surtos de diarréia em hospitais, creches ou pré-escolas. Praticamente todas as crianças se infectam nos primeiros anos de vida, porém os casos graves ocorrem principalmente até os dois anos de idade, sendo que crianças prematuras, de baixo nível sócio-econômico ou com deficiência imunológica estão mais sujeitas a desenvolver um quadro mais grave da doença. Em países em desenvolvimento o risco de morrer é mais alto principalmente como conseqüência do mau estado nutricional, das infecções co-existentes, da dificuldade de acesso aos serviços de saúde. Após dois anos da implantação da vacina contra rotavírus em Manaus, que ocorreu em março de 2006, precisamos saber como está a cobertura vacinal que permite acompanhar o aumento do número de indivíduos suscetíveis na população, fornecendo subsídios para o poder público dirigir as ações para grupos mais susceptíveis, reavaliar estratégias e estabelecer intervenções programadas. Além de nos fornecer informações sobre o acesso da população aos serviços de saúde e o grau de aceitação da comunidade à vacina introduzida.
44
O objetivo geral é conhecer a cobertura vacinal contra o rotavírus em área urbana da capital e do interior do Estado do Amazonas. Os objetivos específicos são conhecer quais os fatores que interferem na cobertura vacinal encontrada e avaliar se a cobertura vacinal do rotavírus está associada a aspectos sócio-econômicos da população estudada. O estudo terá como alvo a população de área urbana da capital e do interior do Estado do Amazonas. São elas: bairro de Santa Luiza, localizado na Zona Sul do Município de Manaus, capital do Estado, e Município do Careiro, interior do Estado (às margens do Rio Castanho). Será feito um levantamento de quantas crianças foram vacinadas com a VORH. Estes dados serão coletados através dos cartões de vacina em visita domiciliar casa a casa. Nas áreas cobertas pela Estratégia Saúde da Família, as crianças na faixa etária em estudo serão facilmente localizadas, pois o programa possui uma população cadastrada. Será aplicado um questionário aos responsáveis que concordarem em participar do estudo. Em casos de crianças não vacinadas, ou com vacinas atrasadas, será investigado o porquê destas situações, segundo informação dos responsáveis, e serão encaminhadas ao Centro de Saúde mais próximo para atualização do esquema básico de vacina.
IV – ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA:
1. O sujeito da pesquisa terá acesso a qualquer informação relacionada a pesquisa, a qualquer tempo.
2. O sujeito da pesquisa tem o direito, a qualquer tempo, de retirar seu consentimento e de deixar de participar do estudo, sem que isto traga prejuízo ao mesmo.
3. O sujeito da pesquisa tem direito de salvaguarda de confidencialidade, sigilo e privacidade.
V – INFORMAÇÕES DE NOMES E TELEFONES DOS RESPONSÁVEIS PELO ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO SE NECESSÁRIO. Francinara Batista Neves Lima Telefones: (92) 8122-7818, (92) 3215-2899 VI – CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa. Nome:______________________________________________________________
45
Responsável Legal:____________________________________________________ Manaus, de de .
____________________________ assinatura do responsável legal
____________________________ assinatura do pesquisador