RotavírusRotavírus

Diogo Pedroso

www.paulomargotto.com.br

Brasília, 4 de outubro de 2010

Hospital Regional da Asa Sul

HRAS/SES/DF

Infectologia Pediátrica

Introdução - Rotavírus

GECA - problema de impacto mundial

125 milhões/ano - episódios diarréicos 600.000 a 870.000 óbitos por ano Brasil - taxa média (<3 anos) 2,5 episódios por

criança/ano– 10% (0,25) se associam aos rotavírus

Agente etiológico

Família Reoviridae Único gênero Gênero Rotavírus Espécie Rotavírus Partícula – 70 nm Simetria icosaédrica Não envelopada Triplo capsídeo viral 10 proteínas virais (VP 1 a 10)

Capsídeo Médio(VP6)

CapsídeoExterno

Capsídeo Interno (VP2)

Genoma segmentado fdRNA

11 segmentos

VP7 (Sorotipo G)

VP4 (Sorotipo P)

VP1/VP3 – Proteínas do core

}

Rotavírus - Grupos

7 Grupos de A - G Grupos A (95%), B e C = doença humana

Maior importância epidemiológica

Grupos A e B – crianças Grupo C – adultos

Rotavírus – Subgrupos l Sorotipos

Subgrupos– I– II– I+II– Não I-não II

Sorotipos * glicoproteína- VP7 (sorotipo G)

- 14 tipos- G1 – G4

- VP4 (sorotipo P)- 20 genotipos

Rotavírus

Classificação sorotípica GnPn, exemplo:– G1P[8], etc.

Capsídeo Médio(VP6)

CapsídeoExterno

Capsídeo Interno (VP2)

Genoma segmentado fdRNA

11 segmentos

VP7 (Sorotipo G)

VP4 (Sorotipo P)

VP1/VP3 – Proteínas do core

}

Epidemiologia

Faixa etária – 6 a 24 meses Neonatos

– Assintomáticas Anticorpos maternos Amostras atenuadas em berçários Imaturidade anatomofisiológica intestinal

Reinfecções inaparentes– Adultos e crianças acima 2 anos– Evolução clínica branda

Epidemiologia

Sazonalidade– Temperadas – amplo período

Outubro e primavera

– Tropicais Ocorrem durante todo ano

Rotavírus grupo A- Ampla distribuição geográfica- Maior importância epidemiológica < 2 anos

Epidemiologia

Transmissão fecal-oral (classicamente descrita)– Alta excreção

Cerca 1 trilhão de partículas virais por ml de fezes Dose mínina infectante de 10 vírions

Via Aérea (sido investigada)– Ocorrência universal– Independente da condição socioeconômico– Predomínio nos meses frios– Coincide com maior número de viroses de transmissão

respiratória

Fisiopatologia

Eventos – precedem o aparecimento da diarréia– Redução da atividade das dissacaridases– Comprometimento da digestão final dos açúcares– Acúmulo de carboidratos não absorvidos no

lúmen intestinal

Aumento da osmolaridade afluxo de líquidos

Diarréia osmótica

Fisiopatologia

Alterações morfológicas resultantes da ação lítica viral– Metaplasia epitelial vilositária– Hiperplasia das criptas– Dilatação mitocondrial– Infiltração mononuclear da lâmina própria

Enterócitos infectados – eliminados no sentido do lúmem intestinal

Manifestações Clínicas

Curto período de incubação– 24-48 horas

Início abrupto– Vômitos Febre alta– Diarréia aquosa profusa, não-sanguinolenta– Cólicas abdominais

– Desitratação

Manifestações (cont.)

Vômitos– Mais intensos

Incoersíveis Preceder a diarréia 1 a 2 dias

– Sintomas isolado e com duração prolongada

Manifestações clínicas (cont.)

Febre– Principais sintomas entre as crianças– Mais da metade dos casos– Duração de 2 – 3 dias– 39 – 40₫C

Manifestações clínicas (cont.)

Diarréia– Explosivo– Alta frequência de evacuações– Fezes aquosas, amareladas

Muco 25%

– Duração – 5 a 8 dias Podendo tornar-se persistente

– Lactentes jovens e desnutridos

Manifestações Clínicas (cont.)

Condições associadas– Doença de Kawasaki– Enterocolite necrosante

Imunodeficiência primária– Mesma gravidade– Mesmo tempo de excreção viral

Diagnóstico Laboratorial

ELISA

Aglutinação de látex

Microscopia eletrônica (ME)

Eletroforese de RNA l PCR l Hibridização

Diagnóstico Laboratorial

Coleta do espécime fecal nos primeiros 2 a 5 dias do início dos sintomas (maior excreção viral)

Detecção de antígeno viral– ELISA (rotavirus grupo A)– Custo acessível– Detecção grupo B e C (Restrito centros de

pesquisa)

Diagnóstico Laboratorial (cont.)

Fundação Oswaldo Cruz– Sistema imunoenzimático (EIARA)

Rotavírus e Adenovírus

Diagnóstico Laboratorial (cont.)

Aglutinação microesferas de látex sensibilizadas com anticorpos– Sensibilidade comparável ao Elisa– Resultados rápidos – 20 minutos– Recomendado para uso em hospitais e

consultórios pediátricos

Diagnóstico Laboratorial (cont.)

Microscopia eletrônica– Padrão-ouro– Alta especificidade

Morfologia típica dos rotavírus

- Rapidez diagnóstica- Identificação de

rotavírus atípicos- Não pertencentes ao

Grupo A

Diagnóstico Laboratorial (cont.)

Eletroforese de RNA em gel de poliacrilamida (PAGE)– Alta sensibilidade e especificidade – Detecção de perfis genômicos

(B, C, D, E, e F)

Biologia molecular

- PCR – carga viral

- Hibridização

Tratamento

Reposição precoce das perdas Manutenção do aleitamento materno Dieta habitual com correção dos erros

halimentares Se – sintomas de intolerância a lactose

– 10-14 dias de inicio dos sintomas– Fórmulas isentas de lactose

Tratamento

Imunoglobulina oral de origem humana– AIDS– Imunodeficiência

Rápida melhora da diarréia Declíneo da excreção viral Menor permanência hospitalar

Tratamento

Probióticos– Preparações constituídas de bactérias

acidolácticas não patogênicas

Lactobacilis Bifidobactérias

Restaurador flora intestinal

Tratamento

Nitazoxanida– Espectro de ação e eficácia

Protozoários Helmintos

FDA – Crytosporidium sp. / Giardia lambia

b Antiviral

Tratamento

Rossignol et al. (2006)– Pacientes acima de 12 anos– Reudção significativa do curso de diarréia

Teran et al. (2008)– 90 crianças– 28 dias a 24 meses

Tempo de permanência hospitalar Duração do episódio diarréico

Tratamento

Racecadrotil– Droga antisecretória– Redução dos números de episódios diarréicos

Prevenção

Medidas tradicionais de higiene e de saneamento básico

Vacina eficaz e segura no calendário de vacinação infantil

Vacina contra rotavírus

A primeira vacina contra rotavírus - Estados Unidos em 1998

– Vacina oral atenuada tetravalente (RotaShield®)

G1 a G4– Aplicada - esquema de três

doses aos 2, 4 e 6 meses– Suspensa em 1999

Aumento de invaginação intestinal

RotaShield®

Incidência de invaginação em não vacinados– 2,5/10.000 crianças menores de um ano de idade

(IC 95%:1,7- 3,5/10.000)

Incidência de invaginação entre os vacinados– 34/10.000 crianças menores de um ano de idade

(IC 95%:12,8 -90,6/10.000)

Kramarz et al. PID 2001;410-6.

Vacina contra rotavírus

2000 vacina oral atenuada monovalente, a RIX4414, na Finlândia, de origem humana

(Rotarix®, GlaxoSmithKline Biologicals)– Elevada imunogenicidade, eficácia e segurança

– Há também estudos publicados utilizando-se uma vacina oral atenuada pentavalente, com rearranjo humano-bovino, G1,G2,G3,G4 e P1(8) (RotaTeq®, Merck)

Rotarix®

Resultados: 20.000 vacinados– 70% prevenção para todas as formas de diarréia, – 84,7% (IC95%:71,7-92,4%), formas graves, – 85% (IC95%:69,6-93,5%), hospitalizações. – Proteção cruzada (diarréia grave): – Todos os sorotipos de G1: 91,8% (IC 95%:74,1-

98,4%), – G3, G4, G9: 87,3% (IC 95%: 64,1-96,7)– G2: 41,0% (IC 95%:-79,2-82,4)

Rotarix®

O esquema vacinal recomendado– Duas doses– Aos 2 e 4 meses de idade– Simultaneamente com as vacinas Tetravalente

(DTP/Hib) e Sabin– Intervalo mínimo entre as duas doses é de 4

semanas

Rotarix®

Restrições são recomendadas– Para a aplicação da 1ª dose:

Deve ser aplicada aos 2 meses de idade- Idade mínima 1 mês e 15 dias de vida (6 semanas)- Idade máxima 3 meses e 7 dias de vida (14 semanas)

– Para a aplicação da 2ª dose: Deve ser aplicada aos 4 meses de idade

- Idade mínima 3 meses e 7 dias de vida (14 semanas)- Idade máxima 5 meses e 15 dias de vida (24 semanas)

Por que não deve ser aplicada fora das faixas etárias preconizadas?

Por que não deve ser aplicada fora das faixas etárias preconizadas?

Não deve de forma alguma ser aplicada fora das faixas etárias preconizadas

Estudos realizados com a vacina RotaShield suspensa em 1999, foi demonstrado um risco aumentado de invaginação intestinal em relação à idade de aplicação da vacina

Portanto, nos estudos realizados com as novas vacinas, como precaução, foram aplicadas apenas nas faixas etárias estabelecidas.

Por que não deve ser aplicada fora das faixas etárias preconizadas?

Se ocorrer esta situação, preencher a Ficha de Notificação de Procedimento Inadequado

– Acompanhar a criança por 42 dias

Na vigência de eventos adversos – Ficha de Notificação de Eventos Adversos

Uma criança recebeu a 1ª dose da vacina contra Rotavírus com 2 semanas de vida. O que fazer? Pode-se fazer a 2ª dose?

Uma criança recebeu a 1ª dose da vacina contra Rotavírus com 2 semanas de vida. O que fazer? Pode-se fazer a 2ª dose?

A idade mínima de aplicação da primeira dose é de 6 semanas.

Como precaução - esta criança deverá ser acompanhada ambulatorialmente por 42 dias para afastar a possibilidade de ocorrência de eventos adversos.Preencher a Ficha de Notificação de Procedimento Inadequado e Ficha de Notificação de Eventos Adversos, se necessário.

Não ocorrendo evento adverso grave, a 2ª dose poderá ser aplicada na faixa etária preconizada.

Reações adversas - Notificar

Reação alérgica sistêmica grave (até duas horas da administração da vacina)

Presença de sangue nas fezes até 42 dias após a vacinação

Internação por abdome agudo obstrutivo até 42 dias após a aplicação

Contra–indicações - aplicação da vacina

Imunodeficiência congênita ou adquirida

Uso de corticosteróides em doses elevadas (equivalente a 2mg/kg/dia ou mais, por mais de duas semanas), ou crianças submetidas a outras terapêuticas imunossupressoras (quimioterapia, radioterapia)

Reação alérgica grave a um dos componentes da vacina ou em dose anterior (urticária disseminada, broncoespasmo, laringoespasmo, choque anafilático), até duas horas após a aplicação da vacina

Contra–indicações - aplicação da vacina

História de doença gastrointestinal crônica

Malformação congênita do trato digestivo

História prévia de invaginação intestinal.

Eventos Adversos

Bem tolerada e pouco reatogênica.

As incidências de febre, diarréia, vômitos, irritabilidade, tosse ou coriza foram semelhantes, comparando-se o grupo vacinado e o controle.

Quando não aplicada no mesmo dia, qual o intervalo para aplicação?

Quando não aplicada no mesmo dia, qual o intervalo para aplicação?

Vacina Sabin quando não aplicada no mesmo dia da vacina contra Rotavírus, é a única vacina que deve se aguardar um intervalo de 15 dias.

Nos estudos realizados com a aplicação simultânea da vacina contra Rotavírus e Sabin, observou-se uma discreta redução na resposta da primeira dose da vacina contra Rotavírus. Após a aplicação da segunda dose, não foi observado prejuízo na resposta.

Criança com refluxo gastro-esofágico pode ser vacinada?

Sim

Não há contra-indicação

Se a criança apresentar vômitos após a aplicação da vacina contra Rotavírus, ela pode ser revacinada?

Se a criança vomitar ou regurgitar a dose não deve ser repetida