universidade cidade de sÃo paulo curso de fisioterapia
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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
CURSO DE FISIOTERAPIA
Bianca dos Santos da Silva
Lívia Reis
Prevenção de luxação de quadril em crianças com paralisia cerebral espástica – revisão narrativa da literatura
SÃO PAULO
2020
Bianca dos Santos da Silva
Lívia Reis
Prevenção de luxação de quadril em crianças com paralisia cerebral espástica – revisão narrativa da literatura
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
à Universidade Cidade de São Paulo –
UNICID para a obtenção do título de bacharel
em fisioterapia sob orientação da Me. Cristina
Hamamura Moriyama.
São Paulo
2020
Bianca dos Santos da Silva
Lívia Reis
Prevenção de luxação de quadril em crianças com paralisia cerebral espástica – revisão narrativa da literatura
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
à Universidade Cidade de São Paulo –
UNICID para a obtenção do título de bacharel
em fisioterapia sob orientação da Me. Cristina
Hamamura Moriyama.
Aprovado em:
Banca Examinadora
_________________________________
(Nome do professor)
_________________________________
(Nome do professor)
_________________________________
(Nome do professor)
DEDICATÓRIA
Dedicamos este trabalho a Deus por toda capacitação e honra que nos têm
acompanhado ao longo do desenvolvimento do mesmo, a nossa orientadora por
cada direcionamento assertivo e suporte que nos proporcionou um olhar
humanizado dentro da ciência, e em especial aos nossos pais por todo apoio e
investimento!
AGRADECIMENTOS
À Deus por toda capacitação derramada sobre nós, seu carinho e cuidado
conosco no decorrer de todo processo. Aos nossos pais que abdicaram dos
próprios sonhos para que pudéssemos viver os nossos, nos fazendo acreditar
que somos capazes de evoluir como seres humanos cada vez melhores. Aos
mestres que fizeram parte da nossa formação profissional e moldaram a
fisioterapia dentro de cada uma de nós. A nossa orientadora que apostou em
nós e nos ensinou da forma mais genuína possível! Aos colegas que fizeram
parte dessa história e a universidade que permitiu a ampliação dos nossos
horizontes; nosso muito obrigada!
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO...................................................................................................11
MÉTODO...........................................................................................................19
Tipo de estudo..................................................................................................19
Critérios de seleção .........................................................................................19
Critério de Inclusão..........................................................................................19
Critério de exclusão.........................................................................................19
Extração de dados e qualidade do estudo.....................................................19
Seleção de estudos e processos de coleta de dados…...............................20
Análise dos estudos elegíveis........................................................................20
RESULTADOS..................................................................................................21
DISCUSSÃO......................................................................................................26
CONCLUSÃO....................................................................................................31
REFERÊNCIAS.................................................................................................32
*A monografia foi elaborada de acordo com as normas de submissão da Revista de Fisioterapia da USP que se encontra em anexo (Anexo 1)
Prevenção de luxação de quadril em crianças com paralisia cerebral espástica – revisão narrativa da literatura
Prevention of hip dislocation in children with spastic cerebral palsy - narrative review of the literature
*Bianca dos Santos Silva¹, *Lívia Reis2, Cristina Hamamura Moriyama3
¹Universidade Cidade de São Paulo (UNICID) - São Paulo (SP),Brasil. E-mail: [email protected]
²Universidade Cidade de São Paulo (UNICID) - São Paulo (SP),Brasil. E-mail: [email protected] 3Universidade Cidade de São Paulo (UNICID) e Faculdade de Saúde Pública da Universidade São Paulo (FSP-USP) - São Paulo (SP), Brasil. E-mail: [email protected]
Estudo conduzido no Curso de Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID) – São Paulo (SP), Brasil.
*Primeiras autoras
Autor correspondente: Bianca dos Santos Silva – Rua: Luiz Augusto Pachoal, 24
CEP: 04328-050 E-mail: [email protected]
RESUMO
Introdução: A subluxação e luxação de quadril em crianças com paralisia
cerebral são comuns aos tipos espásticos, devido ao aumento do tônus muscular
principalmente em região de adutores e ílio-psoas e uma biomecânica alterada
que favorecem uma maior porcentagem de migração (PM) da cabeça do fêmur
em relação ao acetábulo. Nos casos mais graves são indicadas cirurgias
corretivas, porém alguns recursos terapêuticos, tais como dispositivos auxiliares,
e exercícios específicos têm sido utilizados precocemente a fim de prevenir
essas deformidades. Objetivo: Identificar os recursos terapêuticos utilizados
para prevenir a luxação de quadril em crianças com paralisia cerebral do tipo
espástico. Método: Revisão narrativa da literatura realizada a partir de buscas
nas bases Pubmed, BVS e Web of Science. Os critérios de inclusão foram:
estudos publicados em inglês com foco em intervenção motora e/ou dispositivos
auxiliares em crianças com diagnóstico de paralisia cerebral do tipo espástica,
independentemente da idade. Resultados: Um total de 31 artigos foram
selecionados, contudo somente 9 foram incluídos de acordo com os critérios
estabelecidos. Conclusão: Os estudos utilizando métodos conservadores como
exercícios, ortostatismo e dispositivos auxiliares foram realizados com poucas
crianças, não apresentando fortes evidências de sua eficácia.
Palavras-chave: paralisia cerebral, luxação do quadril, fisioterapia, intervenção,
dispositivos e conservador.
ABSTRACT
Introduction: Subluxation and hip dislocation in children with cerebral palsy are
common to spastic types due to increased muscle tone, mainly in the adductor
and iliopsoas regions, and altered biomechanics favor a higher percentage of
head migration (PM) of the femur concerning the acetabulum. In the most severe
cases, corrective surgery is indicated, but some therapeutic resources, such as
auxiliary devices and specific exercises, have been used early to prevent these
deformities. Objective: To identify the therapeutic resources used to prevent hip
dislocation in children with spastic cerebral palsy. Method: Narrative review of
the literature based on searches in the Pubmed, VHL, and Web of Science
databases. Inclusion criteria were: studies published in English focusing on motor
intervention and/or auxiliary devices in children diagnosed with spastic cerebral
palsy, regardless of age. Results: A total of 31 articles were selected; however,
only 9 were included according to the established criteria. Conclusion: Studies
using conservative methods such as exercise, orthostasis, and auxiliary devices
were carried out with few children, with no strong evidence of their effectiveness.
Keywords: cerebral palsy, hip dislocation, physical therapy, intervention,
devices, and conservative.
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INTRODUÇÃO
A paralisia cerebral (PC) descreve um “grupo de desordens permanentes
do desenvolvimento da postura e movimento, causando limitação em atividades
que são atribuídas a um distúrbio não progressivo que ocorrem no encéfalo fetal
ou infantil em desenvolvimento. As desordens motoras são frequentemente
acompanhadas de distúrbios sensoriais, perceptivos, cognitivos, de
comunicação, epilepsia e musculoesqueléticos secundários”. (Rosenbaum,
2006)
Estudos relatam que a incidência de paralisia cerebral em países
desenvolvidos encontra-se na faixa de 2,7 para cada 1.000 nascidos; isso porque
a melhora na capacidade e recursos médicos vêm aumentando a expectativa de
vida de crianças prematuras que podem manifestar sinais de lesão do
SNC.(CARRER et al.2010).
De acordo com dados fornecidos pela ABPC (Associação Brasileira de
Paralisia Cerebral) há 17 milhões de pessoas em todo o mundo que vivem com
paralisia cerebral (PC). Outras 350 milhões de pessoas estão intimamente
ligadas a uma criança ou adulto com PC.
No Brasil há uma carência de estudos que tenham investigado
especificamente a prevalência e incidência da paralisia cerebral (PC) no cenário
nacional, entretanto, com base em dados de outros países, faz-se projeção do
dimensionamento da PC em países em desenvolvimento (LEITE, 2004).
Nos países desenvolvidos, a prevalência encontrada varia de 1,5 a
5,9/1.000 nascidos vivos e estima-se que a incidência de PC nos países em
desenvolvimento seja de 7 por 1.000 nascidos vivos (ZANINI et al., 2009;
FONSECA, 2011).
A explicação para a diferença na magnitude da prevalência entre estes
dois grupos de países é atribuída às más condições de cuidados pré-natais e ao
atendimento primário às gestantes.
Amaral et al (2003), indicam que a partir do acometimento das áreas do
sistema nervoso central (SNC) podem ser identificados diferentes tipos de
paralisia cerebral a saber:
Espástica: apresenta as características da lesão do motoneurônio
superior, levando a hiperreflexia, hipertonia, clônus e à fraqueza muscular. A
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espasticidade pode não acometer todos os grupos musculares e às vezes
predomina em alguns desses, por isso é comum o surgimento de deformidades
articulares.
Discinética (distônicos e atetóides): ocorre por lesão nos núcleos da base.
As crianças com esse tipo de PC apresentam desequilíbrio da atividade dos
músculos agonistas e antagonistas, e a contração de um grupo muscular leva a
inibição completa dos antagonistas. Essas crianças podem apresentar
movimentos involuntários e lentos nas extremidades, além de apresentarem
tônus muscular instável e flutuante, podendo essa flutuação ser de menor ou
maior intensidade.
Atáxica: a lesão ocorre no cerebelo e a criança apresenta hipotonia,
perturbação de equilíbrio, disartria, tremor intencional e alterações da fala.
Mista: associação dos tipos citados anteriormente, ocorrendo
envolvimento de diferentes áreas.
Em função da complexidade das manifestações clínicas da PC e das
dificuldades, torna-se fundamental a utilização de instrumentos que permitam
sua classificação.
Neste sentido, pesquisadores vinculados à Canchild Centre for Childhood
Disability Research desenvolveram a Gross Motor Function Measure (GMFM) e
posteriormente a Gross Motor Function Classification System
(GMFCS) buscando uniformizar a avaliação e classificação realizadas acerca do
grau de comprometimento motor do indivíduo com PC, desde bebê até os doze
anos de idade.
A Medida da Função Motora Grossa (Gross Motor Function Measure-
GMFM) é uma ferramenta de avaliação projetada e avaliada para medir
alterações na função motora grossa ao longo do tempo ou com intervenção em
crianças com paralisia cerebral. O instrumento foi desenvolvido no final dos anos
80 para uso em ambientes clínicos e de pesquisa e evoluiu através de técnicas
analíticas avançadas e em resposta a pedidos de testes mais eficientes.
Existem duas versões do GMFM, sendo que o GMFM-88 é a medida
original de 88 itens que abrangem o espectro de atividades motoras brutas em
cinco dimensões.
A: Deitar e rolar,
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B: Sentado,
C: Rastejando e ajoelhando-se,
D: De pé
E: Andar, correr e pular.
O GMFM-66 é um subconjunto de 66 itens dos 88 originais identificados
através da análise Rasch para melhor descrever a função motora grossa de
crianças com paralisia cerebral de habilidades variadas. Possui uma escala
unidimensional que fornece escala de intervalo em vez da escala ordinal do
GMFM-88. Os itens são ordenados em termos de dificuldade e uma unidade de
mudança tem o mesmo significado em toda a escala, variando de 0 a 100.
O GMFM-66 fornece informações sobre o nível de dificuldade de cada
item, fornecendo informações para ajudar no estabelecimento realista de metas.
Já o GMFCS tem sido amplamente aceito e utilizado nas práticas clínicas
e nas pesquisas, pois fornece um simples, válido e confiável meio de se
classificar um fenômeno complexo, além de ser um instrumento validado e
apresentar um excelente índice de confiabilidade.
O GMFCS tem por objetivo classificar a função motora grossa da criança
com ênfase no movimento de sentar e caminhar por meio de cinco níveis
motores presentes em cada uma das quatro faixas etárias (0 a 2 anos, 2 a 4
anos, 4 a 6 anos e 6 a 12 anos), caracterizando o desempenho motor da criança
ao levar em consideração diferentes contextos como casa, escola e espaços
comunitários” (Hiratuka et.al 2010).
Essas crianças ainda podem ser classificadas de acordo com suas
habilidades nos seguintes níveis.
•Nível 1- apresenta deambulação independente em ambiente externo ou
interno
• Nível 2- demonstra dificuldades mínimas ao correr e pular
•Nível 3- necessita de aparelhos auxiliares na marcha
•Nível 4- troca passos com andador
•Nível 5- apresenta mobilidade gravemente limitada, mesmo com uso de
tecnologia assistida.
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As crianças com PC do tipo espásticas podem apresentar diversas
alterações musculares e ortopédicas e consequentemente maior propensão de
decoaptação articular, por exemplo, em virtude das diferenças biomecânicas.
Amaral et al (2003) avaliaram algumas alterações dessas crianças e
chegaram à conclusão que os diferentes tipos têm padrões também diferentes,
porém todos apresentaram uma variante em comum de membros inferiores
como pés equinos, rotação medial de quadril, flexão de quadril e joelhos, valgos
de joelhos e pés.
Stacey D Miller et al. (2017, p. 1135) relataram que: Acredita-se que forças musculares anormais e o desequilíbrio
muscular ao redor do quadril alterem o eixo mecânico do mesmo.
Essas condições levaram a intervenções que diminuem a
espasticidade, incluindo rizotomia dorsal seletiva, aplicação de
toxina botulínica, índice tornozelo-braquial e bloqueio do nervo
obturador para controlar, reduzir ou impedir o deslocamento
progressivo do quadril.
Essa tese reforça ainda mais as questões musculoesqueléticas como
principal causa das luxações e subluxações em crianças com paralisia cerebral
do tipo espásticas.
Há algumas variações na congruência articular quando ocorrem essas
alterações musculoesqueléticas e biomecânicas. Dentre elas temos, a displasia,
a subluxação e a luxação. Que são respectivamente, a diferença de crescimento
dos membros a serem coaptados, a separação parcial e a separação completa
das articulações.
Atualmente, um aplicativo denominado Hip Screen, foi desenvolvido pelos
cirurgiões ortopédicos pediátricos Kulkarni e David (2018) com intuito de
acompanhar possíveis alterações do quadril que possam indicar a luxação.
Esse auxílio aos profissionais da saúde indica que 1/3 das crianças com
paralisia cerebral corre o risco de ter displasia ou deslocamento do quadril e 1/5
chances de ter luxação, sendo que muitos dos casos podem ser silenciosos ,
podendo acarretar disfunções motoras no decorrer do crescimento da criança,
porém em alguns são mais fáceis de detectar.
Esse aplicativo realiza uma avaliação prévia através das fotografias
realizadas com o próprio aparelho celular. Ao capturar uma foto da radiografia
15
do quadril, ele faz a mensuração em porcentagem de migração (PM), ou seja,
do quanto está alterado a coaptação daquela articulação.
Dessa maneira é possível ter um parâmetro visível para o prognóstico
desses pacientes e essa porcentagem de migração pode ser utilizada nos
estudos a fim de comparar os resultados decorrentes de pesquisas realizadas,
independentemente do aplicativo ser usado ou não como meio para essa
mensuração.
Os estudos mostram que na maioria dos casos, intervenções cirúrgicas
serão necessárias, porém as crianças com essa predisposição à luxação de
quadril não estariam aptas a um tratamento conservador que visasse a
prevenção na sua primeira infância?
As pesquisas, dentre as quais de Kusumoto et al. (2018) demonstraram
que uma órtese do tipo abdução de quadril convencional (Hip Abduction Orthosis
- HAO) para prevenção de luxação e subluxação de quadril para crianças com
PC não era a mais adequada, pois não conseguia manter a abdução adequada
devido à hipertonia dos adutores.
O HAO convencional limita a adução do quadril através de um
suporte na lateral da coxa. Para crianças com PC que possuem
músculos hipertônicos de adução de quadril, é difícil manter a
abdução do quadril com a HAO convencional porque o suporte da
HAO se dobra durante o movimento.
Por outro lado, a nova órtese HAO foi feita com um design diferenciado
lembrando uma peça de roupa e não uma órtese, melhorando o encaixe no
membro para dar mais suporte, “desenvolvida nos últimos anos, é fácil de usar
e mantém a abdução do quadril em virtude da parte interna para prevenção da
adução” que possibilitaria descartar as manobras dos terapeutas, necessárias
com a HAO convencional, pois proporciona ao paciente a realização de
atividades motoras de forma mais adequada. (Figura 1)
16
Figura 1 – Órtese HAO
Essa é uma das órteses feitas pensando
em crianças com tais características, e por ser
prática pode ser um meio que leve ao sucesso.
O tratamento conservador ainda tem muito
a ser discutido, pois ainda há controvérsias
quanto à etiologia exata da luxação de quadril de
crianças com PC, havendo apenas hipóteses
sugeridas que possibilitariam sua prevenção.
Na literatura têm sido discutidas, práticas
fisioterapêuticas e os dispositivos auxiliares para
prevenção de luxação de quadril em crianças com a condição de paralisia
cerebral.
Entretanto, ainda necessita-se aprofundar o conhecimento sobre tais
práticas a fim de oferecer o tratamento mais adequado às crianças com PC.
Visto que a vigilância de quadril nas crianças portadoras da PC vem
mostrando cada vez mais resultados, as intervenções não cirúrgicas tem sido
uma estratégia utilizada mediante a oferta de uma melhor qualidade de vida
incluindo a prevenção de problemas associados.
Estudo de Cemil Yildiz et al. (2014), destacam as práticas manuais e uso
de dispositivos preventivos na promoção de benefícios relacionados a marcha
da criança espástica e alto índice de identificação primária da luxação, fator que
minimiza transtornos comumente relacionados ao quadro.
J. Goodwin et al. Estudaram, no Reino Unido, como a posição ortostática
interfere no prognóstico de crianças de 1 a 18 anos, com PC através de uma
armação física que utilizaram para manter a postura desejada no paciente.
Apesar das prescrições de fazer o uso e monitoramento da criança, no
dispositivo durante 30-60 min diariamente, não foi realizado corretamente pela
maioria dos PC, segundo relato dos pais, além de dificuldades apresentadas no
estudo, desde financeiras até restrições ambientais.
Entretanto, segundo J. Goodwin et al.:
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A maioria dos participantes descreveu os benefícios
percebidos pelo uso de estruturas eretas em termos de
estrutura e função corporal, como bexiga ou funções
intestinais; bem como habilidades motoras melhoradas; e
participação como interação com pares. Também
relataram outros benefícios, como melhora na densidade
mineral óssea e prevenção da luxação do quadril.
Nota-se que apesar da melhora perceptível, esse recurso assim como os
outros não tem estudos suficientes para apoiá-los.
Apesar dos grandes impactos causados pelas intervenções cirúrgicas é
válido lembrar que algumas técnicas mostram um índice de melhora que não
podem ser desconsiderados, entre os quais a melhora do conforto da criança e
manutenção da função.
Entretanto, a recidiva é bastante comum em pacientes que se submetem
a reconstrução da articulação envolvida e retornam ao padrão anterior com o
passar do tempo, fator que reforça a teoria de que programas de vigilância
seriam eficientes e capazes de evitar procedimentos invasivos precoces,
promovendo benefícios iguais senão melhores. As crianças com paralisia cerebral, particularmente aquelas classificadas
como tetraplégicas espásticas, GMFCS IV e V mais comumente, podem evoluir
com luxação do quadril uni ou bilateral em virtude das alterações de tônus,
trofismo, padrões atípicos de movimentos que causar dor à manipulação e/ou
quando levadas à descarga de peso sobre membros inferiores, além de desvios
posturais.
Estudos apontam, segundo Flynn et al. (2002) que quando a
porcentagem de migração é maior que 50% a intervenção cirúrgica é necessária,
pois não reduzirá espontaneamente. Assim sendo, quando há o diagnóstico de
luxação, a possibilidade de a criança crescer e sentir muita dor no quadril é
grande.
As cirurgias são indicadas quando há dano considerável, quando não
houve um tratamento prévio ou até mesmo para prevenir maiores deformidades.
Contudo, essa condição ortopédica pode ser prevenida ou minimizada
com a compreensão por parte dos fisioterapeutas sobre sua prevalência,
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mecanismos causais, exames que possam detectá-la e as intervenções
terapêuticas a serem aplicadas a essa população.
A identificação de práticas fisioterapêuticas como por exemplo para
promoção do melhor alinhamento biomecânico, bem como a utilização de
órteses para prevenção de luxação de quadril em crianças do tipo espástica,
pode auxiliar o fisioterapeuta sobre a escolha das estratégias terapêuticas mais
adequadas.
Essa revisão narrativa buscou identificar os recursos terapêuticos
utilizados para prevenir a luxação de quadril em crianças com paralisia cerebral
do tipo espástico no âmbito da fisioterapia neurofuncional pediátrica, a fim de
como prevenir danos maiores antes da indicação de uma intervenção invasiva
como a cirurgia.
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MÉTODO Tipo de estudo
Este estudo baseou-se numa revisão narrativa da literatura de artigos
publicados até 2020, sendo utilizadas como bases de dados PubMed, Web of
Science e BVS.
Os artigos foram selecionados de acordo com as palavras-chave “cerebral
palsy”, “hip dislocation”, “physical therapy” e “intervention” e seguiram três etapas
a saber: 1) procurar artigos em bancos de dados e ler seus títulos e resumos; 2)
exclusão dos trabalhos por título, resumo ou pelos critérios de inclusão; 3)
analisar todos os textos completos dos trabalhos elegíveis (Massetti et al., 2014).
Após a remoção das duplicatas, dois autores avaliaram os títulos,
resumos e critérios de inclusão de forma independente.
Critério de Inclusão Estudos publicados em inglês foram escolhidos se apresentassem os
seguintes critérios: (1) aplicação de intervenção motora conservadora, (2) em
crianças em qualquer idade com paralisia cerebral do tipo espástica.
Não houve restrições quanto ao tamanho de amostra e para determinar a
faixa etária, utilizamos os limites cronológicos estabelecidos pelo Estatuto da
Criança e do Adolescente (ECA) que considera como criança, aquela com
menos de 12 anos de idade que também abrange o limite de variação proposta
pela Organização Mundial de Saúde (OMS) de 0 a 9 anos, 11 meses, e 29 dias
de idade.
Critério de exclusão
Artigos que não indicassem protocolos de intervenção motora, realização
de intervenção cirúrgica, associação de outras patologias, PC adulto, PC de
outro tipo a não ser espástico e artigos em outro idioma que não for inglês.
Extração de dados e qualidade do estudo Os dados dos estudos obtidos foram organizados, utilizando o programa
Microsoft Excel 2010, e os campos preenchidos na seguinte ordem : (1)
Referências- títulos e palavras-chave dos artigos, (2) Amostra - número de
20
participantes ,(3) Frequência e Duração- tempo e uso da terapia, (4) Limitações-
referentes ao estudo, (5) Perdas amostrais – quantidade de participantes que
foram retirados dos estudos e (6) Pedro – qual o escore de relevância no banco
de dados. Palavras-chave e combinação de palavras-chave foram utilizadas
para pesquisar as bases de dados eletrônicas conforme realizado por Massetti
et al., 2014.
Por fim, listas de referência de estudos recuperados foram pesquisadas
manualmente, a fim de identificar estudos adicionais relevantes.
Seleção de estudos elegíveis e processos de coleta de dados
Posteriormente a realização das pesquisas iniciais na literatura, cada
título e resumo do estudo foi selecionado quanto à sua elegibilidade pelo primeiro
autor.
O texto completo de todos os estudos potencialmente relevantes foi
recuperado e examinado em mais detalhes para elegibilidade. O diagrama de
fluxo fornecerá informações mais detalhadas sobre o processo de seleção de
estudos. (Figura 2)
Após a leitura de todos os estudos em potencial, os pesquisadores
entraram em consenso para estabelecer quais artigos preenchiam os critérios de
inclusão (Massetti, 2014).
Análise dos estudos elegíveis
A avaliação dos estudos buscou identificar a quantidade de crianças
submetidas à intervenção, sendo observados três critérios: conduta adotada em
terapia, duração e dispositivos auxiliares.
A aplicação da terapia foi subdividida em tempo de tratamento,
durabilidade da resposta pós terapia e desfecho clínico.
21
RESULTADOS
Nesta revisão narrativa da literatura obtivemos 31 artigos numa busca
inicial nas bases de dados (PubMed n=15; Web of Science n= 8 e BVS n=8) que
foram avaliados pelos pesquisadores quanto aos critérios de elegibilidade, sendo
excluídos 22 e restando 9 para análise na íntegra.
O fluxograma (Figura 2) ilustra as etapas percorridas até a seleção final
dos artigos, havendo um aproveitamento de 29,03% destes.
Os estudos em sua maioria foram revisões (5), seguidos de estudos de
casos (2) e comparativos não randomizados (2) que objetivaram avaliar os
efeitos da descarga de peso, uso de órteses e diferentes dispositivos sobre a
migração da cabeça do fêmur em relação ao acetábulo a fim de prevenir e/ou
minimizar a subluxação/luxação de quadril.
Com relação à frequência e duração dos estudos, alguns autores relatam
que por se tratar de crianças, optaram por fazer as intervenções durante algumas
horas do dia, todos os dias, e não de um modo contínuo sem intervalo durante o
tratamento.
Na tabela 1 mostramos que dentre as pesquisas realizadas com crianças
com paralisia cerebral do tipo espástica, o uso de algum dispositivo para evitar
essa porcentagem de migração vem sendo explorado como opção a um
tratamento invasivo, por exemplo cirurgia, que exponha a criança e família.
O tratamento interdisciplinar em conjunto com os dispositivos estudados
é indispensável, sendo a fisioterapia essencial para acompanhamento do grau
da subluxação ou luxação e auxiliar na evolução do paciente.
22
Figura 2. Fluxograma
Triagem
Inclu são
Eligibi lidade
Identifica ção
Artigos relevantes (n = 31 )
Artigos selecionados (n = 9 )
PubMed (n =15)
Leitura integral (n = 9 )
WOS (n = 08)
BVS/Lilacs (n = 08)
Revisão da literatura (n = 31 )
Exclusão baseada em título e resumo (n =9)
Motivos para exclusão: Eligibilidade (n=22 )
23
Tabela 1 – seleção de artigos baseados nos critérios de inclusão
Referência Tipo de estudo Objetivo Amostra Frequência e
duração Método Desfecho Limitações Perdas
amostrais
Flynn, J et al (2002)
Revisão narrativa
Avaliar as causas para a porcentagem de migração em crianças com paralisia
cerebral
Não foi relatado
Não foi relatado
Não foi relatado
A revisão analisa os meios para intervir nas
alterações do quadril, sendo ela cirúrgica ou
não. Porém notou-se que as medidas
preventivas não tiveram
resultados significativas na progressão do
quadro.
Não foi relatado
N.A
Tamis Wai-mun Pin (2007)
Revisão sistemática
-Avaliar a eficácia da
descarga de peso
-Analisar a efetividade dos exercícios de
sustentação de peso estático em relação a
redução e prevenção de displasia de
quadril, reduzir espasticidade,
aumentar a densidade
óssea, entre outros
aspectos.
17 artigos Não foi relatado
selecionar os artigos de
acordo com os critérios de
inclusão
Em uma visão geral, os
exercícios são eficazes para
diminuir a espasticidade, por exemplo, mas não para prevenir de displasia ou
luxação.
-Pequeno número de sujeitos em cada estudo
-A avaliação foi realizada por uma
pessoa -Os achados desta revisão levam os
médicos a repensar sua justificativa
N.A
Martinsson,C; Himmelmann,
K (2011)
Estudo de casos
Estudar o efeito da descarga de peso e verificar a eficácia desta
intervenção.
83 crianças
A intervenção foi feita
durante 1 ano, 1h à
1h30 por dia.
Foram inclusos no estudo, somente
crianças sem deambulação independente. Para avaliar
foram divididos em dois
grupos, um submetido a
cirurgia e outro não.
A porcentagem de migração do
quadril diminuiu, para
as crianças que realizaram o
método e para as que
realizaram antes a cirurgia.
Precisa-se avaliar melhor o estudo pois foi realizado
com poucas crianças.
N.A
Paleg, G et al (2013)
Revisão sistemática
Investigar as dosagens
eficazes de programas
pediátricos com suporte em pé
7 bancos de dados sendo utilizados 30 estudos de
687 localizados.
Não foi relatado
Foram revisados 30
estudos
Programas em pé 5 dias por
semana afetam positivamente
densidade óssea (60-90
min), estabilidade do quadril (60 min)
Falta de recomendações baseadas em evidência para dosagem eficaz
N.A
24
e espasticidade (30-45min)
Macias-Merlo, L et al
(2015)
Estudos de casos
Investigar se o uso do stand, fabricado sob
medida, mantendo a
criança em pé em adm de
quadril específica
13 crianças, nível III na
escala GMFCS
5 anos de pesquisa, com as crianças
fazendo o uso de 70 a 90 minutos por
dia, começando no mínimo com 70 min
O grupo de crianças foram
escolhidas, dentro dos
critérios, para o uso do stand
por 5 anos em abdução de
quadril
Apesar de ter mostrado um
pequeno resultado em relação aos músculos
espásticos o estudo não é significativo,
devido à pouca quantidade de
crianças.
Poucas crianças inclusas no estudo.
N.A
Picciolini, M et al (2016)
Estudo comparativo prospectivo
não randomizado
Analisar o tratamento
postural proposto,
utilizando um assento sob
medida (siège moulé) para
criança utilizar durante cinco horas diárias e
descrever a eficácia do
mesmo.
51 crianças com PC
Foram instruídos, familiares e
cuidadores a colocar o
siège moulé durante 5
horas por dia, durante dois
anos.
2 grupos: grupo
intervenção (N. = 30) e grupo
de controle (N. = 21).
O estudo apoia a evidência de que o manejo
postural conservador da deformidade do
quadril é útil para prevenir a progressão da
luxação do quadril.
-Amostra pequena e com uma duração
curta -Avaliação dos pais
que não foi conferida em
relação ao estudo.
N.A
Dohin, B (2018)
Revisão narrativa
Investigar os meios não
invasivos que previnem ou melhoram a luxação ou displasia e analisar a
necessidade e eficácia da
cirurgia
não especifica
Não foi relatado
Não foi relatado
Os efeitos benéficos para espasticidade
de modo preventivo nem
sempre funcionam e por algumas
vezes é necessário encaminhar para cirurgia
não relatado
N.A
Kusumoto Y et al (2018)
Estudo comparativo
cruzado
Investigar os efeitos de uma
órtese de abdução do
quadril do tipo roupa íntima no
equilíbrio sentado e na
atividade sentar-se de pé
(STS) em crianças com PC espástica.
Oito crianças de 6 a 18 anos com
PC espástica e nível III e IV
Medições foram
realizadas em dias
diferentes dentro de 1
mês, após um aquecimento
de 10 minutos.
08 crianças com PC
espástica
o estudo relata efetividade do uso da órtese em equilíbrio
dinâmico sentado,
considerando uma melhora
da movimentação ativa reduzindo a necessidade de assistência terapêutica.
-O número de pacientes incluídos
foi pequeno -A relação
longitudinal entre a incidência de
luxação de quadril e contraturas
articulares não estava clara.
N.A
Schmidt-Lucke, C et al
(2019)
Revisão sistemática
Avaliar a eficácia do
dispositivo para manter a
criança em ortostatismo
com sustentação de
9 estudos foram
agrupados Não relatado
Foram realizadas buscas em bases de dados e
bibliográficas
Através desses dados
coletados acredita-se que já está na hora
de fazer um estudo
randomizado
Por ter sido analisado de bases
diferentes, tem algumas
incompatibilidades entre os diversos
estudos.
N.A
25
peso em conjunto a uma terapia para um
melhor resultado
para comprovar a eficácia do dispositivo
26
DISCUSSÃO
As crianças com paralisia cerebral do tipo espástica podem manifestar
algumas alterações musculoesqueléticas e isso leva a complicações, como por
exemplo a luxação ou subluxação de quadril.
O diagnóstico pode ser definido a partir de exames físicos como teste de
Galeazzi e avaliação da amplitude de movimento, não somente de quadril, mas
de joelho também.
Entretanto, os exames físicos não são confiáveis o suficiente para
estabelecer o diagnóstico, sendo também necessárias as radiografias ântero-
posterior e látero-lateral para uma análise adequada da condição do paciente.
Segundo Flynn et al. (2002) as crianças com PC nascem com a
articulação normal do quadril, porém as disfunções aparecem no decorrer do
crescimento, em virtude da hipertonia que exerce forças mecânicas no quadril
e consequentemente deformação tanto do fêmur proximal quanto do acetábulo,
sendo que a espasticidade dos músculos adutores e iliopsoas tende na maioria
das vezes a ocasionar deslocamento póstero-superior.
Os autores também afirmam que para a criança com PC ter um melhor
prognóstico, é preciso ficar de pé até os três anos e apontam que o principal
tratamento indicado nesses casos é a fisioterapia.
Também alertam que o tratamento deve incorporar atividades destinadas
a preservar a mobilidade do quadril, associando-a com a descarga de peso sobre
os membros inferiores, todavia, não há fortes evidências de que a terapia por si
só previna a subluxação do quadril.
Outra questão a considerar é o uso de dispositivos auxiliares que se não
utilizadas corretamente podem agravar ainda mais o quadro do paciente.
Por esta razão, nesta revisão foi realizada a busca de estudos que
optaram por outros métodos anteriormente à cirurgia, tais como dispositivos
específicos para obter a coaptação adequada da articulação femuro acetabular.
Com relação aos dispositivos, o estudo de Kusumoto et al (2018)
evidenciaram a hip abduction orthosis convencional (órteses de abdução de
quadril - HAO) que mostrou relevância na efetividade para minimização da
luxação de quadril, reforçando a defesa dos métodos preventivos para tal.
Outra estratégia que indicou efeitos positivos foi a descarga de peso em
MMII que influencia a minimização da espasticidade e sugere que constância
27
dos exercícios, também pode prevenir a luxação, apesar das recomendações
quanto a carga ideal imposta sobre cada criança ainda não estarem
estabelecidas.
Segundo Kusumoto et al (2018), “os profissionais devem considerar
cuidadosamente todas as evidências disponíveis antes de tomar uma decisão a
respeito da eficácia potencial do suporte de peso estático para os resultados
desejados.”
Alguns estudos utilizaram dispositivos para prevenir ou reduzir a
porcentagem de migração (PM) e na metodologia utilizada as crianças deveriam
fazer uso das órteses algumas horas por dia durante um período de tempo.
Picciolini et al (2016), por exemplo, analisaram o tratamento postural,
utilizando um assento sob medida (siège moulé), a ser utilizado pelas crianças
durante cinco horas diárias por dois anos, além de sessões de fisioterapia
paralelamente ao dispositivo. E neste estudo, no grupo controle houve uma piora
da porcentagem de migração, em comparação com o grupo tratamento que
obteve uma pequena melhora na articulação.
Já Martinsson et al (2011), realizaram um estudo de caso que levou a um
questionamento dos autores quanto ao resultado:
Um menino de 3 anos de idade com diagnóstico de PC
espástica, GMFCS nível V, ficou em 30 ° de abdução do
quadril, 2 horas por dia durante 3 anos após a cirurgia
tenotomia de adutor-iliopsoas (AIT) e ao final de 1 ano, a
PM diminuiu de 50% para 16%.
Por esta razão, Martinsson et al (2011), deram continuidade a pesquisa
para validar o tratamento, escolhendo dois grupos que iriam desfrutar da
intervenção de abdução máxima, com extensão de quadril e joelho em
ortostatismo.
Os grupos obtiveram resultados não tão significativos, porém foi
constatada melhora nas crianças após tenotomia de adutor-iliopsoas (maior
porcentagem de redução), e piora do quadril no grupo de prevenção.
Dohin (2018) fez uma revisão relatando as etiologias e situações que
contribuem para subluxação ou luxação de quadril nas crianças com PC: “Forças
28
mecânicas, aplicadas continuamente e aumentadas com a idade, também
prejudicam o crescimento da articulação, causando alterações anatômicas.”
O autor alega que devido as contraturas, os músculos não se adaptam ao
crescimento, o que pode favorecer o deslocamento da articulação. Uma das
alterações anatômicas pode afetar a cabeça do fêmur que sofreria deteriorações
e/ou mau desenvolvimento, alterando a biomecânica do corpo.
A cabeça do fêmur por não se desenvolver adequadamente, favorece o
aumento da porcentagem de migração do quadril, sendo assim a triagem física
e radiológica são necessárias para conclusão do diagnóstico e saber qual o
prognóstico da criança.
Assim sendo, em alguns casos a cirurgia não será a primeira alternativa,
a não ser que haja um objetivo bem definido para o paciente e família (DOHIN,
2018): O tratamento preventivo não operatório
direcionado à dor e mobilidade é suficiente em pacientes
com luxação bilateral do quadril, mas sem dor, assimetria
muscular, desconforto ou dificuldades de cuidado de
enfermagem. A cirurgia é indicada nessa situação apenas
para atingir um objetivo bem definido, como garantir o
conforto do paciente ou facilitar os cuidados de
enfermagem. Além disso, a adequação da realização da
cirurgia deve ser discutida de acordo com o estado geral
de saúde do paciente.
Nesse sentido, duas estratégias são importantes: a primeira, que foi
criado na Suécia e na Noruega é o acompanhamento físico e radiológico a partir
dos dois anos de idade, e quando atinge 10% de PM, e, relatado por Hagglund
et al.(2005); a segunda foi citada pela Academia Australiana de Paralisia
Cerebral e Medicina do Desenvolvimento que afirma que durante os cinco
primeiros anos de vida da criança, são acumulados os fatores de risco e sugere
um tempo certo para fazer triagens, variando de acordo com a gravidade do PC
e o nível de risco de acordo com a escala GMFCS, dentro de um intervalo
específico para cada indivíduo.
29
A revisão de Pin (2007) buscou evidências dos exercícios estáticos de
sustentação de peso (EESP). Supõe-se que os exercícios EESP “evitam a
rigidez ou contratura dos tecidos moles e restaurem o comprimento dos
músculos por meio de alongamento prolongado.”
A partir da análise dos 10 artigos selecionados na referida revisão,
concluiu que apesar das limitações dos estudos, há eficácia dessa estratégia.
Schmidt-Lucke et al (2019), por sua vez, fez uma revisão sistemática a
fim de “avaliar a capacidade de um dispositivo dinâmico de assistência
motorizado para ficar em pé com sustentação de peso”.
De acordo com o estudo, 79% das crianças não deambuladoras têm uma
descentralização da articulação do quadril, levando a casos de subluxação ou
luxação e como consequências futuras, o indivíduo adquire dor, problemas de
sustentação de peso e uma redução na qualidade de vida.
O Innowalk seria um dos meios para ajudar na descarga de peso e
prevenir futuras e foi criado para que pacientes com deficiências
neuromusculares possam realizar os exercícios em ortostatismo em casa,
hospitais e academias.
Esse dispositivo promove uma posição vertical, induzindo a movimentos
naturais para caminhada e movimentos passivos. Assim o dispositivo auxilia a
uma qualidade de vida um pouco melhor mantendo o mais próximo de um
desenvolvimento adequado.
Para crianças sem patologias associadas, é necessário em torno de 60
min de atividades físicas moderada cinco dias na semana, porém as não
deambuladoras e/ou com problemas neuromusculares nem sempre conseguem
manter a rotina de atividade físicas necessárias para a faixa etária. O que acaba
prejudicando cada vez mais as deformidades articulares e musculares.
Os usuários do Innowalk juntamente com fisioterapia de ponta foram
reunidos em três países diferentes: Áustria, Noruega e Suécia. E através de
questionários realizados antes, durante e depois do uso do dispositivo, Schmidt-
Lucke et al (2019) afirmam que: ...o uso regular do dispositivo de assistência
Innowalk, além da terapia de última geração nesta
população com uma população predominantemente
pediátrica (90%), melhorou significativamente (...) Além
30
disso, para objetivos predefinidos na vida diária, houve
melhor transferência de suporte de peso ou caminhada,
força muscular geral, redução da necessidade de
medicação ou mesmo prevenção de cirurgia planejada
além do efeito da terapia padrão. Isso mostra a
complexidade dos benefícios obtidos com este dispositivo.
Apesar das limitações no estudo, nota-se que esse meio de alta
tecnologia, impactou de forma positiva os pacientes que fizeram uso do mesmo.
Já os autores J. Goodwin et al. (2017) estudaram como a posição
ortostática interfere no prognóstico das crianças de 1 a 18 anos, com PC. Através
de uma armação física, utilizaram para manter a postura desejada no paciente.
Assim como os autores Schmidt-Lucke et al (2019) que estudaram o
Innowalk os J. Goodwin et al. (2017) fizeram as prescrições de fazer o uso e
monitoramento da criança, no dispositivo durante 30-60 min diariamente, porém
não foram efetuados corretamente.
Entretanto, notamos semelhança com a conclusão dos artigos pois J.
Goodwin et al. (2017) e Schmidt-Lucke et al (2019) relatam melhoras, benefícios
não tão significativos, porém visíveis com esse tipo de tratamento.
Entretanto, foram poucos os recursos que podem ser usados com todas
as populações e exercícios e outros recursos fisioterapêuticos, juntamente com
uma equipe multidisciplinar podem não ser suficientes.
Os estudos que mais mostraram resultados foram com dispositivos
auxiliares, porém não são acessíveis a todos.
Conclui-se que crianças com espasticidade tendem a ter uma
probabilidade maior de apresentar complicações em algumas articulações, pois
ocorre um desgaste nas articulações devido à má formação durante o
crescimento, afetando a biomecânica das mesmas. Apesar de estudos sobre
intervenções conservadoras para prevenir o aumento da porcentagem de
migração da cabeça do fêmur terem apontado benefícios, são baixas as
evidências.
Os estudos analisados foram realizados com amostras pequenas e as
revisões também não apontaram a eficácia das intervenções.
31
CONCLUSÃO
Conclui-se que crianças com paralisia cerebral do tipo espástica podem
obter um resultado positivo, mas nem sempre significativo, a partir do tratamento
conservador através de exercícios com descarga de peso, ganho de força
muscular e o uso de dispositivos auxiliares.
Levando em consideração o controle da porcentagem de migração da
cabeça do fêmur em relação ao acetábulo é indispensável compreender quais
meios podem intervir em um melhor resultado, mas ainda não há evidências que
seriam o bastante para controlar a PM e prevenir as subluxações e/ou luxações
do quadril.
Por esta razão, seria recomendável a realização de outras pesquisas com
métodos conservadores e preventivos para apenas submeter as crianças,
quando necessário, a uma cirurgia.
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Anexo 1. Normas da Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo
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