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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
MESTRADO EM ORTODONTIA
INVESTIGAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS DAS MALOCLUSÕES EM CRIANÇAS COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO JUVENIL: ESTUDO CLÍNICO E POR VOLUMETRIA DE IMAGENS DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
SANDRA LUCIA GOLIN
SÃO PAULO
2014
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DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
PRÓ-REITORIA ADJUNTA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
INVESTIGAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS DAS MALOCLUSÕES EM CRIANÇAS COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO JUVENIL: ESTUDO CLÍNICO E POR VOLUMETRIA DE IMAGENS DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
SANDRA LUCIA GOLIN
Dissertação apresentada em formato alternativo
(Artigo de Pesquisa) no Curso de Mestrado em
Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo –
UNICID, como requisito exigido para obtenção do
título de Mestre.
Orientadora: Profa. Dra. Karyna Martins do Valle Corotti Co-orientador: Prof. Dr. André Luiz Ferreira Costa
SÃO PAULO
2014
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Ficha elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA
FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA
AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO.
São Paulo, ____ / ____/ ______ Assinatura: _____________________________ e-mail: [email protected]
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FOLHA DE APROVAÇÃO
Golin, S. L. - Investigação das Características das Maloclusões em Crianças com
Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil: Estudo Clínico e por Volumetria de
Imagens de Ressonância Magnética. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo:
Universidade Cidade de São Paulo; 2014.
São Paulo, ___/___/_____
Banca Examinadora:
1) Profa. Dra. Karyna Martins do Valle Corotti
Universidade Cidade de São Paulo
2) Prof. Dr. André Luiz Ferreira Costa
Universidade Cidade de São Paulo
3) Profa. Dra. Simone Appenzeller
Universidade da Cidade de Campinas
Resultado:________________________________________________
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Dedicatória
A meus pais ZULEIDE e ALDINO....... minha eterna gratidão. Vocês sempre serão a melhor
parte da minha vida!
Ao LUIZ AUGUSTO .... uma presença muito especial na minha vida, me fez crescer com
seu apoio incondicional!
6
Agradecimentos
A DEUS por mais uma oportunidade de crescimento como profissional e ser humano.
Aos professores, ACÁCIO FUZIY, ANA CARLA SCOCATE, ANDRÉ COSTA, FERNANDO TORRES,
FLAVIO COTRIN FERREIRA, HELIO SCAVONE, KARYNA VALLE-COROTTI, PAULO CARVALHO, RÍVEA SANTOS e
em especial ao prof. FLAVIO VELLINI......
Ensinar é doar o que se tem de melhor
Minha eterna gratidão!
A Dra. SIMONE APPENZELLER, reumatologista, que me ensinou acima de tudo o significado de dedicação e respeito a profissão.
Aos colegas de turma, ANNA CAROLINA RANGEL, ERIKA SIQUEIRA, FERNANDA
MATTOS, GABRIELA MELKI, MARCELO ROQUE, MERCIA WU, RAQUEL MILHOMENS ERDURAN e WENDEL SHIBASAKI ...
vocês foram escolhidos a dedo para me acompanhar neste momento. A amizade conquistada
é para sempre!
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Golin, S. L. - INVESTIGAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS DAS MALOCLUSÕES EM CRIANÇAS COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO JUVENIL: ESTUDO CLÍNICO E POR VOLUMETRIA DE IMAGENS DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA.
RESUMO
O lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil (LESJ) é uma doença reumática, crônica e
autoimune. O glicocorticóide (GC) é utilizado como terapêutica e o seu uso prolongado pode,
entre outros fatores, provocar alterações musculares e ósseas principalmente em indivíduos na
fase de crescimento. Com este estudo pretende-se avaliar as maloclusões, os músculos
temporal e masseter, bem como a cabeça da mandíbula em indivíduos portadores de LESJ. A
amostra foi composta por 69 indivíduos, sendo 48 pacientes, entre 7 e 30 anos, com quadro
clínico e laboratorial compatível com LESJ em acompanhamento regular no ambulatório de
Reumatologia Pediátrica da UNICAMP, sem histórico de acidentes na região da face, nem
tratamento ortodôntico prévio ou atual, que formaram o grupo experimental. O grupo
controle, composto de 21 indivíduos, foi proveniente do arquivo de Ressonância Magnética
do Laboratório de Neuroimagem da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP e foi
constituído de pacientes sem qualquer alteração bucomaxilofacial. As imagens volumétricas,
foram segmentadas para avaliação bilateral da cabeça da mandíbula e dos músculos masseter
e temporal utilizando-se o software MRICron e ITK-SNAP. As análises estatísticas foram
realizadas de acordo com a natureza das variáveis. Não se observou, em toda a amostra,
diferenças significativas entre os lados direito e esquerdo do volume da cabeça da mandíbula
e dos músculos masseter e temporal (teste t de Student; p>0,05), motivo pelo qual utilizou-se
a média dos dois lados como variável resposta para essas variáveis. Foi encontrado algum tipo
de maloclusão em 66,7% do grupo experimental. O volume do músculo masseter foi
estatisticamente menor no grupo experimental (p=0,02) enquanto o volume do músculo
temporal assim como o volume da cabeça da mandíbula foram menores no grupo
experimental, porém não estatisticamente significante (p=0,139 e p=0,096 respectivamente).
Conclui-se que a frequência de maloclusão nos pacientes com LESJ é inferior ao esperado por
levantamentos epidemiológicos já realizados e que em relação ao grupo controle, esses
pacientes apresentam menor volume da cabeça da mandíbula e dos músculos masseter e
temporal.
Palavras chave: Lúpus eritematoso sistêmico juvenil, doenças reumáticas, maloclusão, corticosteroide e ressonância magnética.
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Golin, S. L. - INVESTIGATION OF CHARACTERISTICS OF MALOCCLUSIONS IN CHILDREN WITH JUVENILE SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS: CLINICAL AND MAGNETIC RESONANCE IMAGES VOLUMETRIC ANALYSES.
ABSTRACT
Lupus Erythematosus Juvenile (JSLE) is a rheumatic disease, chronic and
autoimmune. The glucocorticoid (GC) is used as therapy and prolonged use may, among other
factors, cause muscle and bone abnormalities mainly in individuals in the growth phase . This
study aims to assess malocclusions, the temporal and masseter muscles, as well as the head of
the mandible in individuals with JSLE. The experimental group sample consisted of 69
subjects, being 48 patients between 7 and 30 years, with clinical and laboratory findings
compatible with JSLE followed at the UNICAMP Pediatric Rheumatology clinic, with no
history of accidents in the region of the face, or previous or present orthodontic treatment. The
control group consisted of 21 individuals, from the Magnetic Resonance files of UNICAMP
Faculty of Medical Sciences - Laboratory of Neuroimaging and consisted of patients without
any maxillofacial alteration. The volumetric images were segmented to bilateral assessment of
the head of the mandible and the masseter and temporalis muscles using the MRICron and
ITK - SNAP softwares. Statistical analyzes were performed according to the nature of the
variables. It was not observed in any sample, significant differences between the right and left
sides of the head of the mandible volume and the masseter and temporalis muscles (Student t
test; p>0.05), the reason why it was used the average of both sides as the response variable for
these variables. Some type of malocclusion was found in 66.7% of the experimental group.
The masseter muscle volume was statistically lower in the experimental group (p=0.02) while
the volume of the temporal muscle and head of the mandible were lower in the experimental
group but not statistically significant (p=0.139 and p=0.096 respectively). It is concluded that
the frequency of malocclusion in patients with JSLE is lower than expected by
epidemiological studies already carried out and compared to the control group, these patients
have smaller volume of the head of the mandible and the masseter and temporalis muscles.
Keywords: juvenile systemic Lúpus erythematosus, rheumatic diseases, corticosteroids,
malocclusion, MRI.
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 1 2. REVISÃO DA LITERATURA ....................................................................................... 2
2.1. Manifestações gerais ................................................................................................ 3 2.2. Corticoterapia ........................................................................................................... 9 2.3. Efeitos dos glicocorticóides no crescimento .......................................................... 10 2.4. Desenvolvimento da maloclusão ........................................................................... 14
3. PROPOSIÇÃO .............................................................................................................. 17 4. MATERIAL E MÉTODOS .......................................................................................... 17
4.1. Indivíduos .............................................................................................................. 18 4.2. Grupo controle ....................................................................................................... 18 4.3. Protocolo de análise clínica ................................................................................... 18 4.3.1. Exame da oclusão ............................................................................................... 19 4.4. Processamento das imagens ................................................................................... 21 4.4.1. Análise estrutural ................................................................................................ 21 4.5. Atividade do LESJ (Sledai) e dose de corticosteróide total (CE Total). .............. 25 4.6. Aspectos éticos da pesquisa ................................................................................... 25 4.7. Análise Estatística .................................................................................................. 25
5. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA .............................................................................. 27 ARTIGO CIENTÍFICO ........................................................................................................ 34 ANEXO 1 ............................................................................................................................. 62 ANEXO 2 ............................................................................................................................. 64
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TABELAS
Tabela 1- Critérios de classificação de LES do American College of Rheumatology revisados em 1997. ..................................................................................................................................... 8 Tabela 2 - Distribuição da amostra segundo o gênero nos grupos experimental e controle. ... 18 Tabela 3 - Dados do SLEDAI e CE Total fornecidos pelo laboratório de Reumatologia da Unicamp. .................................................................................................................................. 25
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FIGURAS
Figura 1- Ângulo goníaco aumentado (flecha) e TC evidenciando o envolvimento bilateral com aplainamento da cabeça da mandíbula e redução do espaço articular............................... 6 Figura 2 - Representação esquemática da regulação da secreção de cortisol, com as alças de “feed-back” em nível de hipófise e de hipotálamo. ................................................................. 11 Figura 3 - Gráfico de Scammon – Crescimento e Desenvolvimento Geral do Corpo. ............ 15 Figura 4 - Corte coronal – Músculos Masseter e Temporal ..................................................... 22 Figura 5 - Corte Sagital – Cabeça da Mandíbula ..................................................................... 22 Figura 6 - Ferramenta polígono do software ITK-SNAP 2.4.0 ............................................... 23 Figura 7 - A. Vista anterior; B. Vista posterior e C. Vista lateral. ........................................... 23 Figura 8 - Ferramenta crosshairs do software ITK-SNAP 2.4.0 demarcando o limite inferior da cabeça da mandíbula. ........................................................................................................... 24 Figura 9 - Visualização da segmentação finalizada em todos os planos. ................................. 24
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GRÁFICOS
Gráfico 1 - Volume do Músculo Temporal .............................................................................. 46 Gráfico 2 - Volume do Músculo Masseter ............................................................................... 46 Gráfico 3 - Volume da Cabeça da Mandíbula .......................................................................... 46 Gráfico 4 - Regressão linear: Idade e Músculo Temporal ....................................................... 48 Gráfico 5 - Regressão linear: Idade e Músculo Masseter ......................................................... 48 Gráfico 6 - Regressão linear: Idade Cabeça da Mandíbula ..................................................... 48
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LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS ACTH Hormônio Adrenocorticotrófico BILAG British Isles Lúpus Assessment Group ECLAM European Consensus Lúpus Activity Measurement CE Corticosteroide CET Corticosteróide Total CRH Hormônio Liberador de Corticotrofina GC Glicocorticoides LAI Lúpus Activity Index SLAM Systemic Lúpus Activity Measure LES Lúpus Eritematoso Sistêmico LESJ Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil MG Miastenia grave N Número da amostra OMS Organização Mundial da Saúde ON Osteonecrose PAS Ácido Periódico de Schiff RM Ressonância Magnética S.D. Standard Desviation SLEDAI Systemic lúpus Erythematosus Disease Activity Index TCM Tomografia computadorizada multislices
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1. INTRODUÇÃO
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença reumática caracterizada por
uma inflamação generalizada crônica, difusa e sistêmica. O organismo desenvolve antígenos
próprios, sendo por isso, denominada doença autoimune. Sua etiologia é desconhecida, pouco
prevalente, que atinge em sua maioria mulheres com idade entre 20 e 45 anos e pode ser
desencadeada por fatores genéticos, infecciosos, hormonais, ambientais e psicológicos. Há
possibilidade de acometimento de alguns ou vários órgãos e sistemas do corpo ao mesmo
tempo, tais como: pele, articulações, rins, sangue, coração, pulmões, sistema nervoso, vasos,
entre outros (ARKACHAISRI e LEHMAN, 1999). Sua evolução alterna em períodos de
atividade da doença e de remissão dos sintomas. É raro sua ocorrência antes dos 5 anos de
idade e, em 15 a 17% dos casos se inicia em crianças e adolescentes até 16 anos
(APPENZELLER; MARINI; COSTALLAT, 2005; BEZERRA et al., 2005; SATO et al.,
2004). A prevalência é de 5 a 10 vezes maior no sexo feminino (SILVA, 2004)66. A
corticoterapia é amplamente utilizada no tratamento do LESJ, em virtude de sua capacidade
anti-inflamatória e imunossupressora. Este grupo de hormônios são os mais potentes agentes
anti-inflamatórios conhecidos, entretanto, são inúmeros os efeitos colaterais deste tipo de
tratamento, especialmente quando utilizados em altas doses e por tempo prolongado
(LAKSHMINARAYANAN, WALSH, MOHANRAY e ROTHFIELD, 2001) e as crianças
apresentam mais efeitos deletérios associados à corticoterapia (ARKACHAISRI e LEHMAN,
1999). Um destes efeitos é a pronunciada osteopenia e osteoporose, tanto mais intenso quanto
mais acelerado for o período de crescimento. Os adolescentes em fase de estirão são mais
prejudicados por tais efeitos e meninas são mais afetadas que meninos.
Pacientes com LES demonstram baixa estatura, atraso no início da puberdade e
atraso na maturação esquelética. Isso porque desenvolvem a doença antes de alcançar o pico
de massa óssea, a qual serve como um “banco de ossos” para o resto da vida. Esses fatores
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podem, em conjunto com o general, serem fatores de risco para a osteoporose, um pico de
massa óssea menor do que seria de esperar (LILLEBY, 2007, CASSIDY et al., 1995). A
literatura demonstra que o LES e o uso prolongado de GC podem alterar o desenvolvimento
das estruturas faciais, tanto esqueléticas como musculares. A maxila e a mandíbula servem
como base para as arcadas dentárias e, alterações no seu crescimento podem influenciar as
relações e funções oclusais. O presente estudo foi motivado a investigar a influência dessas
alterações no desenvolvimento das maloclusões devido à deficiência dessas informações na
literatura. Tal efeito será avaliado em imagens de ressonância magnética em conjunto com
informações obtidas de exame clínico realizado em pacientes com LESJ e comparado com
indivíduos que não necessitam de GC. Este estudo pavimentará o caminho para projetos
posteriores colaborativos, marcando o início de um Grupo de Pesquisa da UNICID junto à
Faculdade de Medicina da UNICAMP.
2. REVISÃO DA LITERATURA
O LES é uma doença reumática, multissistêmica e autoimune que pode envolver
tanto o tegumento, pele e mucosa, quanto órgãos: rins, músculos, coração, pulmão, sangue e
sistema nervoso (ARKACHAISRI e LEHMAN, 1999). Caracteriza-se por uma inflamação
generalizada crônica e sistêmica. O diagnóstico é firmado pela histopatologia convencional
com hematoxilina e eosina e coloração pelo PAS (ácido periódico de Schiff), além do estudo
por imunofluorescência direta que permite a identificação da deposição de imunoglobulinas
(IgG, IgM e IgA) e complemento na zona da membrana basal (SAMPAIO et al., 1992)64.
Sua etiologia é desconhecida, pouco frequente, que atinge em sua maioria mulheres
com idade entre 20 e 45 anos e pode ser desencadeada por fatores genéticos, infecciosos,
hormonais, ambientais e psicológicos. É denominada eritematosa devido à lesão eritematosa
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fixa na região malar, plana ou em relevo em 70% dos casos. Sua evolução alterna em
períodos de atividade da doença e de remissão dos sintomas (LEVY e KAMPHUIS, 2012).
O Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil (LESJ) acomete crianças e adolescentes até
16 anos, é raro sua ocorrência antes dos 5 anos de idade (APPENZELLER; MARINI;
COSTALLAT, 2005; BEZERRA et al., 2005; SATO et al., 2004) e com prevalência 5 a 10
vezes maior no sexo feminino (SILVA, 2004). Existe uma grande variação quanto à etiologia,
evolução e as consequências em relação à saúde do indivíduo (ANDREWS et al., 2009).
Crianças e adolescentes com LESJ habitualmente apresentam início da doença e
curso evolutivo mais grave em relação aos pacientes adultos com LES (HILÁRIO, LEN e
SATO, 2002 e BRUNNER et al.2008).
2.1. Manifestações gerais
As principais manifestações clínicas iniciais do LESJ compreendem febre
prolongada, perda de peso, alteração articular, da pele e rins. Podem ocorrer vagarosamente
ou se apresentar já nas primeiras semanas da doença com manifestações clínicas súbitas e
graves, com qualquer órgão acometido (SACCHETTI, MARINI e TERRERI, 2007). É uma
doença de evolução imprevisível, possui caráter crônico com períodos de remissão e
exacerbação das manifestações clínicas.
O comprometimento músculo esquelético pode ocorrer em 43% a 92% dos pacientes
com LESJ (IQBAl et al., 1999). Apresenta-se habitualmente como uma poliartrite simétrica,
muito dolorosa, que afeta as grandes e pequenas articulações (KONE-PAUT et al., 2007). As
complicações músculo esqueléticas, como a osteoporose, necrose avascular e atraso no
desenvolvimento estato ponderal, podem resultar da atividade da doença, ou serem
secundárias aos diversos tratamentos empregados (STICHWEH e PASCUAL, 2005). Valores
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de massa óssea abaixo do normal durante o período de crescimento esquelético aumentam o
risco de osteoporose e de fraturas ósseas, que se refletirão na vida adulta (CASSIDY, 1999).
Estudos de GILBOE, KVIEN, HAUGEBERG e HUSBY (2000)37 mostraram que
pacientes com LES têm reduzida densidade mineral do osso comparados com controle
saudáveis e que, mulheres na pré-menopausa que tomam corticosteroide foram
especialmente afetadas.
No LES, miopatias podem ser partes da condição clínica da doença ou associadas
com outras patologias autoimunes, principalmente desordens da tireoide, polimiosite,
dermatopolimiosite, e, raramente, miastenia grave (MG) (STUDART et al., 2011).
Alterações iônicas e miotoxicidade devido a drogas usadas no tratamento da LES
têm sido relatadas como as causas da redução da força muscular. A função muscular reduzida
foi demonstrada experimentalmente pela diminuição da aposição óssea devido à tensão menor
exercida sobre a membrana periosteal (KILIARIDS, 1986)44.
Estudos demonstraram que alguns tipos de maloclusões estão associados às
alterações da função mastigatória em crianças, como, por exemplo, assimetria da atividade
dos músculos mastigatórios e menor eficiência mastigatória (CASTELO et al.; 2007;
TROELSTRUP e MOLLER, 1970). Qualquer fator que atrapalhe ou altere apreciavelmente a
fisiologia de alguma parte do sistema mastigatório, pode vir a ser indicado como assunto
etiológico de importância.
A artrite aguda (duração inferior a seis semanas) recorrente pode ser a primeira
manifestação do lúpus eritematoso sistêmico juvenil. Nestes casos, o diagnóstico pode ser
confundido com febre reumática e neoplasias, entre outras doenças (DINATO et al.,2010)25.
Alguns autores (CAMPOS et al., 2003; FIALHO et al., 2007; FERNANDES et al.;
2010) relataram o envolvimento da ATM associada à atividade da doença, com o
aparecimentos de alterações morfológicas nos côndilos. Os achados clínicos mais comuns na
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ATM são sensibilidade nos músculos mastigatórios, sons na ATM e limitação na função
(BESSA NOGUEIRA et al.,2008 e GOUPILLE et al.,1993).
Doença sistêmica ou fatores hormonais podem contribuir para a remodelação não
funcional da articulação temporomandibular mesmo quando as tensões biomecânicas estão
dentro de uma variação fisiológica normal (ARNETT, MILAM e GOTTESMAN, 1997). As
doenças sistêmicas podem influenciar o metabolismo da fibrocartilagem e poderiam afetar a
capacidade adaptativa da articulação temporomandibular. Estas doenças incluem as desordens
autoimunes, desordens endócrinas, nutricionais (por exemplo, anorexia nervosa), doenças
metabólicas, infecciosas, cardiovasculares, discrasias sanguíneas e tensão psicológica
excessiva. Particularmente, as doenças autoimunes têm sido associadas com a reabsorção
condilar em muitos trabalhos (RAMON , SAMRA E OBERMAN , 1987) e podem contribuir
com a remodelação não funcional da ATM, afetando desfavoravelmente a taxa de crescimento
mandibular (juvenil) e as relações dos maxilares (ARNETT, MILAM e GOTTESMAN,
1997).
Uma destruição unilateral do centro de crescimento da cabeça da mandíbula conduz
para subdesenvolvimento da mandíbula e assimetria facial com o deslocamento unilateral para
o lado afetado. Estudos prévios de DEMANT et al. (2011) mostraram que a destruição da
cartilagem na cabeça da mandíbula pode resultar em fisionomia alterada caracterizada pela
retrognatia, aumento do overjet, mordida aberta anterior e ângulo goníaco aumentado
(Figura 1).
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Figura 1- Ângulo goníaco aumentado (flecha) e TC evidenciando o envolvimento bilateral com
aplainamento da cabeça da mandíbula e redução do espaço articular.
A osteonecrose (ON) é caracterizada pela morte da medula e do osso trabecular, que
muitas vezes resulta no colapso da estrutura óssea, levando a dor nas articulações, destruição
óssea e perda de função (MONT, CARBONE, FAIRBANK, 1996). O comprometimento
circulatório do osso afetado foi postulado ser o denominador comum de todos os casos da ON
(FICAT, 1985). Entre as doenças reumáticas, ON está fortemente associada com LES e,
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segundo alguns autores, o uso de GC é um grande fator de risco para ON no LES (DUBOIS,
COZEN, 1960 e NAGASAWA, et. al. , 2005).
FERNANDES et al. (2010), fez um estudo sobre a osteonecrose de mandíbula em
pacientes com LESJ observada em exame de imagem com o objetivo de avaliar as alterações
radiográficas em pacientes com LESJ e correlacioná-las com dados demográficos, índices de
saúde bucal, manifestações clínicas, atividade, dano cumulativo e tratamento. Encontrou
alterações radiográficas importantes compatíveis com osteonecrose de mandíbula e
confirmadas pela tomografia computadorizada multislices (TCM) da ATM em 8% de LESJ
versus 0% do grupo controle. Disfunção clínica leve e mobilidade alterada de ATM foram
observadas em 67% e 54%, respectivamente.
A avaliação laboratorial pode auxiliar no diagnóstico por ocasião da constatação de
alterações hematológicas (leucopenia e/ou linfopenia e/ou plaquetopenia e/ ou anemia
hemolítica) e alterações do sedimento urinário. Entretanto para incluir em uma pesquisa
científica é fundamental a presença de, pelo menos, 4 dos 11 critérios de classificação da
American College of Rheumatology revisados em 1997 (HOCHBERG, 1997) , descritos na
Tabela 1.
O controle da atividade da doença é realizado principalmente pelo uso de
corticosteroides e imunossupressores, que apresentam vários efeitos colaterais, sendo assim,
é de extrema importância um planejamento adequado do tratamento da doença
(LAKSHMINARAYANAN et al., 2001).
Índices de atividade foram criados com o objetivo de padronizar a avaliação da
atividade do LES, dentre eles, estão o ECLAM (Eur opean Consensus Lúpus Activity
Measurement), o LAI (Lúpus Activity Index), o SLAM (Systemic Lúpus Activity Measure), o
BILAG (British Isles Lúpus Assessment Group) e o SLEDAI (Systemic Lúpus Erythematosus
Disease Activity Index) (FREIRE, SOUTO e CICONELLI, 2011).
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O SLEDAI tem sido utilizado para a avaliação da atividade de doença em vários
centros com bons resultados quanto à validade e à reprodutibilidade. Esse instrumento inclui,
em sua avaliação, parâmetros clínicos e laboratoriais, levando-se em conta o órgão acometido.
Avalia a atividade da doença com relação aos últimos 10 dias. Escores superiores a 8 indicam
doença ativa. Variação de três pontos entre uma visita e outra é aceita como ativação da
doença, e variações maiores ou iguais a 12 pontos significam atividade grave (FREIRE,
SOUTO e CICONELLI, 2011)36.
Tabela 1- Critérios de classificação de LES do American College of Rheumatology revisados em
1997.
1. Eritema malar: lesão eritematosa fixa em região malar, plana ou em relevo.
2. Lesão discoide: lesão eritematosa, infiltrada, com escamas queratóticas aderidas e tampões foliculares, que evolui com cicatriz atrófica e discromia.
3. Fotossensibilidade: exantema cutâneo como reação não usual à exposição à luz solar, de acordo com a história do paciente ou observado pelo médico.
4. Úlceras orais/nasais: úlceras orais ou nasofaríngeas, usualmente indolores, observadas pelo médico.
5. Artrite: não erosiva envolvendo duas ou mais articulações periféricas, caracterizadas por dor e edema ou derrame articular.
6. Serosite: pleuris (caracterizada por história convincente de dor pleurítica, atrito auscultado pelo médico ou evidência de derrame pleural) ou pericardite (documentado por eletrocardiograma, atrito ou evidência de derrame pericárdico).
7. Comprometimento renal: proteinúria persistente (> 0,5 g/dia ou 3+) ou cilindrúria anormal.
8. Alterações neurológicas: convulsão (na ausência de outra causa) ou psicose (na ausência de outra causa).
9. Alterações hematológicas: anemia hemolítica ou leucopenia (menor que 4.000/mm3 em duas ou mais ocasiões) ou linfopenia (menor que 1.500/mm3 em duas ou mais ocasiões) ou plaquetopenia (menor que 100.000/mm3 na ausência de outra causa).
10. Alterações imunológicas: anticorpo anti-DNA nativo ou anti-Sm ou presença de anticorpo antifosfolípide com base em:
a) níveis anormais de IgG ou IgM anticardiolipina;
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b) teste positivo para anticoagulante lúpico; ou
c) teste falso-positivo para sífilis, por, no mínimo, seis meses.
11. Anticorpos antinucleares: título anormal de anticorpo antinuclear por imunofluorescência indireta ou método equivalente, em qualquer época, e na ausência de drogas conhecidas por estarem associadas à síndrome do lúpus induzido por drogas
2.2. Corticoterapia
A corticoterapia é amplamente utilizada no tratamento do LESJ, em virtude de sua
capacidade anti-inflamatória e imunossupressora na doença (FENNICHE et al., 2005). Este
grupo de hormônios são os mais potentes agentes anti-inflamatórios conhecidos, entretanto,
são inúmeros os efeitos colaterais deste tipo de tratamento, especialmente quando utilizados
em altas doses e por tempo prolongado (LAKSHMINARAYANAN et al., 2001) e as crianças
apresentam mais efeitos deletérios associados à corticoterapia (ARKACHAISRI AND
LEHMAN, 1999).
No sistema músculo esquelético, os GC reduzem os osteoblastos e aumentam a
atividade osteoclástica, com perda de massa óssea. Reduzem a absorção intestinal de cálcio,
antagonizando os efeitos da vitamina D, promovem calciúria e levam a um
hiperparatireoidismo secundário, com aumento do paratormônio. O efeito final desta série de
eventos é uma pronunciada perda óssea, tanto mais intensa quanto mais acelerado for o
período de crescimento (DAMIANI et al.,2001). Os adolescentes em fase de estirão são mais
prejudicados por tais efeitos e meninas são mais afetadas que meninos. A miopatia com
atrofia muscular é outro efeito indesejado que pode ocorrer em pacientes que utilizam
corticosteroide por longo período e é potencialmente reversível após sua descontinuação
(PADEH e PASSWELL., 1998).
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TRAPANI et al. em 1998 relataram especificamente a associação entre a dose
cumulativa de corticosteroides e a diminuição da densidade mineral-óssea no LESJ. Outro
possível efeito indesejado do uso de corticosteroides é a necrose avascular do côndilo
mandibular, correspondente a uma área de infarto cortical e medular, resultando em
enfraquecimento estrutural, que predispõe a colapso e alterações degenerativas como erosões
ósseas (GILLESPY et al., 1986).
O efeito imunossupressor é uma característica dos GC e é a razão do seu uso em
certas condições em que se deseja tal efeito. Os linfócitos T são mais suscetíveis aos GC do
que os linfócitos B. Diminuem o aporte de leucócitos aos sítios inflamados, inibem a resposta
proliferativa de monócitos e sua diferenciação a macrófagos, inibem a produção de
interleucinas inflamatórias, quimoquinas, moléculas de adesão e estimulam as interleucinas
anti-inflamatórias, como a IL-10. Isto confere a este grupo de compostos sua propriedade anti-
inflamatória tão potente (DURVAl et al.,2001).
Os GC pertencem à classe dos hormônios esteroides, o representante natural é o
cortisol ou hidrocortisona. A glândula suprarrenal, na sua porção cortical (zona fasciculada) é
a responsável pela síntese dos glicocorticoides e está sob o comando adenohipofisário do
hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) que, por sua vez, é controlado pelo hormônio
liberador de corticotrofina hipotalâmica (CRH) (Figura. 2).
2.3. Efeitos dos glicocorticóides no crescimento
Segundo DURVAL et al. (2001) dentre os vários efeitos provocados pelos
glicocorticoides, o impacto no crescimento é digno de nota. Crianças que tomam GC por
longos períodos e em doses altas apresentam, invariavelmente, comprometimento estatural. O
11
prejuízo é maior em fases de crescimento acelerado, como dos 5 aos 7 anos e no estirão
pubertário .
Figura 2 - Representação esquemática da regulação da secreção de cortisol, com as alças de “feed-back” em nível de hipófise e de hipotálamo.
Apesar dos GC estimularem a secreção de GH, seu uso crônico bloqueia em vários
pontos o crescimento normal:
o Aumentam o tônus somatostatinérgico, reduzindo a secreção hipofisária de hormônio
de crescimento;
o Os GC provocam redução dos receptores de hormônio de crescimento, tanto no fígado
quanto no próprio osso (down regulation);
o Os níveis séricos de IGF-I (fator de crescimento insulino-símile), produzido sob a ação
dos GC) curiosamente encontram-se normais, mas sua ação biológica encontra-se
reduzida. Isto é devido a um aumento de proteínas transportadoras (IGFBPs) e à
12
presença de substâncias com capacidade inibidora de IGF-I, uma das quais pode ser a
própria IGFBP-2;
o Supõe-se que a própria ação parácrina e autócrina do IGF-I secretado na placa de
crescimento possa estar comprometida e isto tornaria difícil a reversão desses efeitos,
já que o efetor final está comprometido.
Visto que os ossos da face (particularmente a maxila e a mandíbula) servem como
base para as arcadas dentárias, as aberrações no seu crescimento podem alterar as relações e
funções oclusais. Muitas das mais sérias e mais importantes maloclusões são de origem
esquelética tendo origem no desenvolvimento ósseo pervertido, lento, rápido ou, por outro
lado, assíncrono (ENLOW, 1993).
Como os glicocorticoides tem ações sistêmicas, seus efeitos colaterais também
atingem vários órgãos e sistemas. A seguir são resumidos estes efeitos (ANDERSON,1987;
RIMSZA,1978 e SULLIVAN JN, 1982):
Complicações oftálmicas: aumento da pressão intraocular, glaucoma, infecções
bacterianas e fúngicas, exacerbação da queratite herpética.
Complicações do sistema nervoso central: “pseudotumor cerebral”, distúrbios do
comportamento e psíquicos (insônia, nervosismo, euforia).
Complicações hematológicas: neutrofilia, linfopenia, eosinopenia e monocitopenia;
púrpuras.
Complicações gastrintestinais: úlcera pépticas, pancreatite, hepatomegalia, aumento
do apetite.
Complicações musculoesqueléticas: miopatia, osteoporose, fraturas, necrose asséptica
do osso.
13
Complicações renais: nefrocalcinose, nefrolitíase e uricosúria.
Complicações cardiovasculares: hipertensão (mais comum), infarto do miocárdio,
acidente vascular cerebral.
Alterações na distribuição da gordura e pele: aspecto “cushingóide”, acne, hirsutismo,
atrofia de pele (uso de corticosteroide tópicos).
Suscetibilidade a infecções: infecções virais (varicela), infecções bacterianas
(estafilococo, proteus, pseudomonas e salmonella), reativação da tuberculose,
pneumocitose, infecções parasitárias (estrongiloidíase, toxoplasmose e amebíase),
infecções fúngicas (aspergilose, candidíase, criptococose).
Complicações metabólicas: retenção de sódio e edema, alcalose hipocalêmica,
hipocalcemia, resistência à insulina, hiperlipidemia.
Alterações no crescimento.
Síndrome de retirada do corticosteroide: dor de cabeça, anorexia, náuseas, vômitos,
fraqueza, mal-estar, fadiga, prostração, mialgia, artralgia, descamação de pele, febre
baixa, perda de peso, irritabilidade, depressão e insônia (um a cinco dias após a
retirada do corticosteroide).
Alterações no feto.
Segundo um consenso de Lúpus sistêmico (BORBA, et al.,2009)13, a dose de GC
varia de acordo com a gravidade de cada caso e, didaticamente, as doses de GC (tendo a
prednisona como padrão) podem ser divididas em:
Dose baixa: 0,125 mg/kg/dia
Dose moderada: 0,125 a 0,5 mg/kg/dia
Dose alta: 0,6 a 1 mg/kg/dia
14
Dose muito alta: 1 a 2 mg/kg/dia
Pulsoterapia com GC: injeção intravenosa de 1g de metilprednisolona
(15-20 mg/kg/dia) por três dias consecutivos.
Em virtude dos múltiplos efeitos colaterais, os GC devem ser utilizados na dose
efetiva para o controle da atividade da doença, e, assim que possível, fazer redução gradual de
sua dose. Embora haja grande variabilidade individual na sensibilidade aos GC, está
demonstrado que o uso de GC de longa ação, como a dexametasona é o mais deletério,
devendo ser evitado o seu uso diário (BORBA, et. al. , 2009)13.
Os pacientes em atendimento regular no ambulatório de Reumatologia e
Reumatologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UNICAMP têm registros das doses de
GC administradas durante o tratamento e baseando-se nestes dados juntamente com outros
fatores como índice SLEDAI, é calculada a dose total de corticosteroide (CE Total).
Portanto, o CE Total e o índice SLDEAI estão diretamente ligados à severidade da doença.
2.4. Desenvolvimento da maloclusão
As maloclusões são alterações clinicamente significativas no crescimento e
morfologia das arcadas dentárias e sua incidência tem aumentado progressivamente com a
evolução do homem na escala filogenética, em relação ao desenvolvimento craniofacial, com
hábitos alimentares e sociais diversificados e com a miscigenação racial (SCHMITT, at
al.2005)65 tornando-se preocupante (ALMEIDA et al, 2000).
SNODELL et al. em 1993 em um estudo longitudinal para avaliar o crescimento
craniofacial transversal e vertical, concluiu que até os 6 anos de idade ocorre um crescimento
acentuado de várias regiões da face atingindo 80% das dimensões de adulto.
15
Ao nascimento, a face encontra-se menor que o crânio, mas aos 3 anos de idade, a
mandíbula alcança aproximadamente 1/3 de seu crescimento e metade do seu tamanho final
(RANLY, 1998 apud SCHMITT et.al., 2005).
O estabelecimento da oclusão é influenciado pelo crescimento e desempenho das
funções fisiológicas do complexo craniofacial. A dimensão vertical seria a que apresenta
maior potencial de crescimento por um maior período de tempo. (FERREIRA et. al., 2000)33.
SCAMMON et al. em 1986 mostraram, no esquema que se segue, o crescimento
diferencial dos diversos tecidos orgânicos agrupados em quatro padrões razoavelmente
distintos: padrão geral, padrão neural, padrão linfático e padrão genital (Figura 3).
Figura 3 - Gráfico de Scammon – Crescimento e Desenvolvimento Geral do Corpo.
O padrão geral que engloba ossos, músculos e vísceras é crescente do nascimento aos
seis anos de vida, mantém crescimento lento até os doze aos e volta a ser intenso
ascendentemente até os 20 anos. Teme-se que, por influência da corticoterapia na fase de
16
crescimento, ocorra um distúrbio no crescimento acarretando um desarranjo das arcadas
dentárias.
A hereditariedade constitui um dos principais fatores etiológicos pré-natais das
maloclusões, entretanto os fatores congênitos, pós-natais locais, gerais, hábitos bucais,
traumatismos, enfermidades e má nutrição exercem influência na forma e desenvolvimento da
arcada dentária e face (GUARDO, 1953, apud ALMEIDA et. al. 2000).
As normas oclusais propostas por ANGLE em 1899, Classe I, II e III, são os
protocolos mais utilizados em estudos epidemiológicos para avaliar e comparar a prevalência
de maloclusão antero posterior, entretanto os pacientes podem apresentar outras alterações
oclusais no sentido vertical (mordida aberta ou sobremordida), sentido transversal (mordida
cruzada anterior ou posterior), apinhamentos (falta de espaços na arcada) e diastemas (sobra
de espaços na arcada).
Estudos epidemiológicos como de CAPOTE, ZUANON E PANSANI em 200320,
verificaram a severidade de maloclusão entre 930 crianças e constataram que 85,92% com
idade de 6 a 12 anos apresentaram algum tipo de maloclusão e CAVALCANTI, et.al. em
2008, encontraram que 80,6% das crianças entre 6 e 12 anos tinham maloclusão. No Estado
da Paraíba, pesquisa em 261 escolares com idades entre 6 a 12 anos pertencentes à rede
municipal de ensino da cidade de Uiraúna/PB revelou uma prevalência de 58,7% de
alterações oclusais (ALMEIDA, NOGUEIRA FILHO, JARDIM, 2002).
SULIANO et al., 2005 em seu estudo com escolares assistidos pelo Programa Saúde
da Família em Juazeiro do Norte observou que as prevalências de más oclusões e de
alterações funcionais foram elevadas, 77,3% e 72,6%, respectivamente e que houve uma forte
associação entre a relação oclusal vertical e as funções avaliadas (respiração e deglutição).
Estudo semelhante realizado por MARCOMINI et al. 2010 com moradores assistidos pelo
Programa Saúde da Família na cidade de Casa Branca – SP encontrou uma prevalência de
17
maloclusões em 70,1% e que houve correlação entre os hábitos deletérios de deglutição e
respiração com a maloclusão, mais especificamente com a mordida aberta.
Dois levantamentos epidemiológicos realizado em Bauru (SILVA FILHO et.
al.,1989 e 2002) avaliando crianças no estágio de dentição mista e decídua encontraram que a
prevalência de maloclusão na dentição mista foi mais alta do que dentição decídua, 73% e
88%, respectivamente. Esses dados foram comparados com os obtidos em levantamento
prévio, realizado na década de 1970, também na população de Bauru, porém na dentição
permanente (perto de 90% de maloclusão). Essa comparação transversal denota o
aparecimento precoce dos desvios morfológicos a partir da dentição decídua e a ausência de
uma autocorreção. Esses dados dizem que a maior parte das populações avaliadas apresenta
algum desvio da normalidade oclusal (ALMEIDA et al.,2011). A alta incidência na população
e o seu caráter de aparecimento precoce fazem com que a OMS (Organização Mundial de
Saúde 1955) considere a maloclusão como o 3º problema de saúde pública.
3. PROPOSIÇÃO
Neste estudo pretendemos:
- Comparar a volumetria da cabeça da mandíbula, músculos masseter e temporal de
indivíduos com Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil com indivíduos sem a doença.
- Avaliar a prevalência de maloclusão no grupo experimental e relacionar com os
dados obtidos em estudos epidemiológicos de prevalência de maloclusão.
- Relacionar a volumetria das estruturas e os tipos de maloclusão com a dose de CET
administrada e o índice SLEDAI.
4. MATERIAL E MÉTODOS
18
4.1. Indivíduos
O estudo foi realizado com 53 pacientes com quadro clínico e laboratorial
compatível com LESJ, em acompanhamento regular no ambulatório de Reumatologia e
Reumatologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UNICAMP.
Os critérios de inclusão foram: possuir RM de crânio; faixa etária dos 7 aos 30 anos e
ter pelo menos 4 dos 11 critérios de classificação de LESJ (Tabela 2).
Os critérios de exclusão foram: o não consentimento para a participação no estudo e
pacientes com histórico de acidentes na região da face e tratamento ortodôntico prévio ou
atual.
4.2. Grupo controle
As imagens dos indivíduos do grupo de controle foram provenientes do arquivo de
RM do Laboratório de Neuroimagem da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP e
foram constituídas por 21 indivíduos sem qualquer alteração bucomaxilofacial (Tabela 2).
Tabela 2 - Distribuição da amostra segundo o gênero nos grupos experimental e controle.
Sexo Feminino % Masculino % Total Idade
Experimental 48 90,6 5 9,4 53 7 -30
Controle 14 66,7 7 33,3 21 10-28
4.3. Protocolo de análise clínica
19
Os exames clínicos foram realizados individualmente no ambulatório de
Reumatologia da UNICAMP em 30 indivíduos do grupo experimental e escolhidos
aleatoriamente conforme agendamento da consulta para o controle do LESJ. Os exames foram
realizados por um ortodontista, em ambiente de luz natural, com espátula de madeira e com o
indivíduo sentado em uma cadeira de frente para o examinador.
4.3.1. Exame da oclusão
Dentre as características da oclusão, foram observadas: fase da dentição, relação
incisal (overjet e overbite), relação molar (Classe I, Classe II e Classe III), mordida cruzada
posterior e apinhamentos ou diastemas na região anterior:
1. A sobressaliência (overjet) é a medida mensurada horizontalmente da face vestibular dos
incisivos inferiores até a borda incisal do incisivo superior mais vestibularizado, tendo a
seguinte classificação:
a. Diminuída: sobressaliência negativa, com as bordas incisais dos incisivos centrais
superiores topo a topo com as bordas incisais dos incisivos centrais inferiores ou
aquém deles.
b. Normal: sobressaliência positiva entre 0 e 3 mm.
c. Aumentada: sobressaliência positiva acima de 3 mm.
2. A sobremordida (overbite) é a medida mensurada verticalmente das bordas incisais dos
incisivos centrais inferiores às bordas incisais dos incisivos centrais superiores, sendo
classificada da seguinte maneira:
a. Diminuída: as bordas incisais dos Incisivos centrais superiores coincidem com as
bordas incisais dos Incisivos centrais inferiores ou localizam-se aquém deles.
Também denominada mordida aberta.
20
b. Normal: sobressaliência positiva entre 0 e 3mm;
c. Aumentada: sobressaliência positiva acima de 3mm.
3. A relação Molar anteroposterior é baseada na classificação de ANGLE, 1989, onde foi
denominada em Classe I, Classe II e Classe III e fundamenta-se no posicionamento dos
primeiros molares permanentes, considerados “dentes chaves”.
a. Classe I – cúspide mesiovestibular do primeiro molar superior ocluindo no sulco
mesiovestibular do primeiro molar inferior;
b. Classe II – molar inferior distalmente posicionado em relação ao molar superior;
c. Classe III – molar inferior mesilamente posicionado em relação ao molar
superior.
4. A mordida cruzada categorizada em posterior (quando envolve um ou mais dentes da
região posterior); unilateral (envolvimento de um único hemiarco – direito ou esquerdo) e
bilateral (envolvimento dos dois hemiarcos – direito e esquerdo). Foi classificada como
ausente ou presente.
5. A presença de diastemas é a presença de espaços entre os dentes e pode ser: no arco
superior, no arco inferior, nos dois arcos ou inexistente.
6. A presença de apinhamentos é a falta de espaço entre os dentes e pode ocorrer apenas no
arco superior, no arco inferior, nos dois arcos ou ser inexistente.
Os pacientes foram classificados com oclusão normal onde os indivíduos
apresentavam as seguintes características: relação de molares em Classe I, ausência de
mordida cruzada, trespasse horizontal e vertical normais e ausência de diastemas ou
apinhamentos. A classificação para a maloclusão foi dada para os indivíduos que
21
apresentavam pelo menos um fator alterado e eles poderiam ter mais de um fator de
maloclusão.
4.4. Processamento das imagens
4.4.1. Análise estrutural
Os indivíduos realizaram exames de ressonância magnética da cabeça mediante a
necessidade para o tratamento do LESJ. Todas as imagens foram adquiridas ao mesmo
protocolo de RM utilizando o aparelho de RM 3T (Elscint Prestige, Haifa, Israel), de acordo
com os seguintes parâmetros: T1-weighted images (TR = 22 ms, TE = 9 ms, flip angle =35°,
matrix = 256 × 220, field of view = 25 x 22 cm, sagittal acquisition) com 1 mm voxel
isotrópico.
As imagens de RM em 3D adquiridas no formato DICOM foram transformadas para
o formato ANALYZE através do software MRIcro (www.mricro.com). A segmentação das
imagens de RM foi realizada com o software interativo ITK-SNAP (disponível gratuitamente
no site www.itksnap.org), já utilizado anteriormente (YUSHKEVICH, et al.,2005; YASUDA
et al., 2010 e COSTA et al., 2008; CEVIDANES et al., 2005). Foi realizada a segmentação da
cabeça da mandíbula, músculo masseter e músculo temporal do lado direito e esquerdo por
um único examinador.
Para a visualização e delineação, escolhemos o corte coronal para os músculos
masseter e temporal e sagital para a cabeça da mandíbula. A complementação do registro das
estruturas, concluímos com o corte axial (Figuras 4 e 5).
22
Figura 4 - Corte coronal – Músculos Masseter e Temporal
Figura 5 - Corte Sagital – Cabeça da Mandíbula
O programa ITK-SNAP permite a identificação das estruturas através de etiquetas e
cores assim, foi estabelecido a cor vermelho para o músculo temporal esquerdo (etiqueta 1);
23
verde para o músculo temporal direito (etiqueta 2); azul para o músculo masseter direito
(etiqueta 3); amarelo para o músculo masseter esquerdo (etiqueta 4); azul claro para a cabeça
da mandíbula esquerda (etiqueta 5) e rosa para a cabeça da mandíbula direita (etiqueta 6).
As segmentações dos músculos foram realizadas com a ferramenta polígono
totalizando aproximadamente 70 cortes de 1mm para cada músculo formando a imagem em
3D como se vê nas figuras 6 e 7.
Figura 6 - Ferramenta polígono do software ITK-SNAP 2.4.0
Figura 7 - A. Vista anterior; B. Vista posterior e C. Vista lateral.
A B C
24
As segmentações da cabeça da mandíbula foram realizadas com a ferramenta
polígono totalizando aproximadamente 12 cortes para cada lado. Foi estabelecido um limite
inferior da cabeça da mandíbula posicionando o plano horizontal da ferramenta crosshairs na
altura da chanfradura sigmoide e o plano vertical na porção mais anterior e inferior do colo da
cabeça da mandíbula (Figura 8). Mantendo esta referência inferior foi dada sequência nas
segmentações (Figura 9).
Figura 8 - Ferramenta crosshairs do software ITK-SNAP 2.4.0 demarcando o limite inferior da cabeça da mandíbula.
Figura 9 - Visualização da segmentação finalizada em todos os planos.
25
4.5. Atividade do LESJ (Sledai) e dose de corticosteroide total (CE Total).
Os valores do SLEDAI total e a CE Total de 35 pacientes foram fornecidos pelo
laboratório de Reumatologia da Unicamp e correspondem aos valores obtidos nas datas da
realização da RM de cada indivíduo (Tabela 3).
Tabela 3 - Dados do SLEDAI e CE Total fornecidos pelo laboratório de Reumatologia da Unicamp.
Cod. Sledai CE Total Cod. Sledai CE Total Cod. Sledai CE Total
1 1,54 19870 21 0,19 49989,5 38 3,17 44009 2 0,63 13860 22 3 14102 40 4,85 25410 3 0,76 21737,5 24 3,96 3239 41 7,61 29575 6 3,06 800 27 2,28 20425 44 1,96 26072 9 5,54 4710 28 2,66 37150 45 3,31 37332 10 1,81 57650 29 2,89 9410 46 1,14 3767 14 5,56 3840 30 1,26 33577,5 48 6,11 10795 15 2,69 19388 31 3,74 20800 49 12,5 45475 17 0,74 21997,5 33 2,17 3990 50 4,84 2160 18 2,77 47456 35 2,93 20470,5 52 3,04 75174 19 2,88 9245 36 3,09 7360 53 1,59 25857 20 0,67 14810 37 2,31 11037,5
4.6. Aspectos éticos da pesquisa
Os pacientes foram instruídos sobre os procedimentos a serem realizados, e
informados de que sua participação era voluntária. A recusa em participar de tal estudo não
acarretará prejuízos para seu tratamento. Os pacientes que concordarem em participar do
estudo assinou um formulário de consentimento pós-informado específico para tal estudo.
4.7. Análise Estatística
26
Após a segmentação e obtenção dos volumes, os dados clínicos e volumétricos foram
submetidos a análises estatísticas e realizado, entre grupos para as variáveis contínuas, teste -
T de Student , teste T pareado e Anova (com teste de post-hoc de Tukey), com nível de
significância p<0,05 e entre variáveis categóricas foram feitas com testes de Fisher e Qui-
quadrado. Foi realizado teste de normalidade dos dados (Kolmogorov-Smirnov ou Shapiro-
Wilk) e homogeneidade das variâncias para todas as análises comparativas. . Para o cálculo
do erro do método foram realizados cálculo do erro causal (Método de Dalberg) e cálculos
do erro sistemático (Teste t e Coeficientes de Correlação de Pearson).
27
5. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
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34
ARTIGO CIENTÍFICO
35
INVESTIGAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS DAS MALOCLUSÕES EM CRIANÇAS COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO JUVENIL: ESTUDO CLÍNICO E POR VOLUMETRIA DE IMAGENS DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Sandra Lucia Golin
Profa. Dra. Karyna Martins do Valle Corotti
Prof. Dr. André Luiz Ferreira Costa
Corresponding author
Karyna Martins do Valle Corotti
Universidade Cidade de São Paulo (UNICID)
Pós-Graduação (Mestrado em Ortodontia)
Rua Cesário Galeno, 448 – Bloco A
03071-000 – Tatuapé, São Paulo, Brasil
Phone/Fax: +55 11 2178-1310
E-mail: [email protected] Declaration of Interests:
The authors certify that they have no comercial or associative interest that represents a
conflict of interest inconnection with the manuscript
36
INVESTIGAÇÃO DAS CARACTERÍSTICAS DAS MALOCLUSÕES EM CRIANÇAS COM LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO JUVENIL: ESTUDO CLÍNICO E POR VOLUMETRIA DE IMAGENS DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
RESUMO
O lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil (LESJ) é uma doença reumática, crônica e
autoimune. O glicocorticóide (GC) é utilizado como terapêutica e o seu uso prolongado pode,
entre outros fatores, provocar alterações musculares e ósseas principalmente em indivíduos na
fase de crescimento. Com este estudo pretende-se avaliar as maloclusões, os músculos
temporal e masseter, bem como a cabeça da mandíbula em indivíduos portadores de LESJ. A
amostra foi composta por 69 indivíduos, sendo 48 pacientes, entre 7 e 30 anos, com quadro
clínico e laboratorial compatível com LESJ em acompanhamento regular no ambulatório de
Reumatologia Pediátrica da UNICAMP, sem histórico de acidentes na região da face, nem
tratamento ortodôntico prévio ou atual, que formaram o grupo experimental. O grupo
controle, composto de 21 indivíduos, foi proveniente do arquivo de Ressonância Magnética
do Laboratório de Neuroimagem da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP e foi
constituído de pacientes sem qualquer alteração bucomaxilofacial. As imagens volumétricas,
foram segmentadas para avaliação bilateral da cabeça da mandíbula e dos músculos masseter
e temporal utilizando-se o software MRICron e ITK-SNAP. As análises estatísticas foram
realizadas de acordo com a natureza das variáveis. Não se observou, em toda a amostra,
diferenças significativas entre os lados direito e esquerdo do volume da cabeça da mandíbula
e dos músculos masseter e temporal (teste t de Student; p>0,05), motivo pelo qual utilizou-se
a média dos dois lados como variável resposta para essas variáveis. Foi encontrado algum tipo
de maloclusão em 66,7% do grupo experimental. O volume do músculo masseter foi
estatisticamente menor no grupo experimental (p=0,02) enquanto o volume do músculo
temporal assim como o volume da cabeça da mandíbula foram menores no grupo
experimental, porém não estatisticamente significante (p=0,139 e p=0,096 respectivamente).
Conclui-se que a frequência de maloclusão nos pacientes com LESJ é inferior ao esperado por
levantamentos epidemiológicos já realizados e que em relação ao grupo controle, esses
pacientes apresentam menor volume da cabeça da mandíbula e dos músculos masseter e
temporal.
Palavras chave: Lúpus eritematoso sistêmico juvenil, doenças reumáticas, maloclusão, corticosteroide e ressonância magnética.
37
INVESTIGATION OF CHARACTERISTICS OF MALOCCLUSIONS IN
CHILDREN WITH JUVENILE SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS: CLINICAL
AND MAGNETIC RESONANCE IMAGES VOLUMETRIC ANALYSES.
ABSTRACT
Lupus Erythematosus Juvenile (JSLE) is a rheumatic disease, chronic and
autoimmune. The glucocorticoid (GC) is used as therapy and prolonged use may, among other
factors, cause muscle and bone abnormalities mainly in individuals in the growth phase . This
study aims to assess malocclusions, the temporal and masseter muscles, as well as the head of
the mandible in individuals with JSLE. The experimental group sample consisted of 69
subjects, being 48 patients between 7 and 30 years, with clinical and laboratory findings
compatible with JSLE followed at the UNICAMP Pediatric Rheumatology clinic, with no
history of accidents in the region of the face, or previous or present orthodontic treatment. The
control group consisted of 21 individuals, from the Magnetic Resonance files of UNICAMP
Faculty of Medical Sciences - Laboratory of Neuroimaging and consisted of patients without
any maxillofacial alteration. The volumetric images were segmented to bilateral assessment of
the head of the mandible and the masseter and temporalis muscles using the MRICron and
ITK - SNAP softwares. Statistical analyzes were performed according to the nature of the
variables. It was not observed in any sample, significant differences between the right and left
sides of the head of the mandible volume and the masseter and temporalis muscles (Student t
test; p>0.05), the reason why it was used the average of both sides as the response variable for
these variables. Some type of malocclusion was found in 66.7% of the experimental group.
The masseter muscle volume was statistically lower in the experimental group (p=0.02) while
the volume of the temporal muscle and head of the mandible were lower in the experimental
group but not statistically significant (p=0.139 and p=0.096 respectively). It is concluded that
the frequency of malocclusion in patients with JSLE is lower than expected by
epidemiological studies already carried out and compared to the control group, these patients
have smaller volume of the head of the mandible and the masseter and temporalis muscles.
Keywords: juvenile systemic Lúpus erythematosus, rheumatic diseases, corticosteroids,
malocclusion, MRI.
38
Introdução:
O Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil (LESJ) se inicia em crianças e adolescentes até
16 anos e é raro sua ocorrência antes dos 5 anos de idade (APPENZELLER; MARINI;
COSTALLAT, 2005; BEZERRA et al., 2005; SATO et al., 2004). Sua prevalência é de 5 a 10
vezes maior no sexo feminino (SILVA, 2004). A corticoterapia é amplamente utilizada no
tratamento do LESJ em virtude de sua capacidade anti-inflamatória e imunossupressora. Este
grupo de hormônios são os mais potentes agentes anti-inflamatórios conhecidos, entretanto,
são inúmeros os efeitos colaterais deste tipo de tratamento, especialmente quando utilizados
em altas doses e por tempo prolongado (CASSIDY, 1999; STICHWEH, PASCUAL, 2005;
DUBOIS e COZEN, 1960; LAKSHMINARAYANAN, WALSH, MOHANRAY e
ROTHFIELD, 2001) e as crianças apresentam mais efeitos deletérios associados à
corticoterapia (ARKACHAISRI e LEHMAN, 1999). Alguns desses efeitos são: osteopenia e
osteoporose, tanto mais intenso quanto mais acelerado for o período de crescimento. Os
adolescentes em fase de estirão são mais prejudicados por tais efeitos e meninas são mais
afetadas que meninos.
Alguns autores (CAMPOS, et al., 2003; FIALHO et al., 2007; DEMANT, et al., 2011 e
FERNANDES, et al.,2010;) relataram o envolvimento da ATM associada à atividade da
doença, com o aparecimentos de alterações morfológicas nos côndilos (BESSA- NOGUEIRA
et al., 2008 e GILLESPY, GENANT e HELMS, 1986). Pode ocorrer uma remodelação não
funcional da articulação temporomandibular mesmo quando as tensões biomecânicas estão
dentro de uma variação fisiológica normal (ALMEIDA et al.,2000; RAMON , SAMRA e
OBERMAN, 1987). Uma destruição unilateral do centro de crescimento da cabeça da
mandíbula conduz para subdesenvolvimento da mandíbula e assimetria facial. A maxila e a
mandíbula servem como base para as arcadas dentárias e, alterações no seu crescimento,
39
podem influenciar as relações e funções oclusais (ARNETT, MILAM, GOTTESMAN, 1996
e IQBAL et al.,1999 ).
Estudos demonstraram que alguns tipos de maloclusões estão associados às alterações da
função mastigatória em crianças, como, por exemplo, assimetria da atividade dos músculos
mastigatórios e menor eficiência mastigatória (CASTELO et al.,2007). A redução da força
muscular ou atrofias podem ser resultantes de alterações iônicas e miotoxicidade devido a
drogas usadas no tratamento do LESJ (SILVA, 2004). Ela foi demonstrada
experimentalmente pela diminuição da aposição óssea devido à tensão menor exercida sobre a
membrana periosteal (IQBAL et al.,1999).
O presente estudo investigou a influência dessas alterações no desenvolvimento das
maloclusões devido à deficiência dessas informações na literatura. Tal efeito será avaliado em
imagens de ressonância magnética em conjunto com informações obtidas de exame clínico
realizado em pacientes com LESJ e comparado com indivíduos que não necessitam de GC.
Este estudo pavimentará o caminho para projetos posteriores colaborativos, marcando o início
de um Grupo de Pesquisa da UNICID junto à Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP.
Material e Métodos:
Indivíduos:
O estudo foi realizado com 53 pacientes com quadro clínico e laboratorial compatível
com LESJ, na faixa etária dos 7 aos 30 anos, com pelo menos 4 dos 11 critérios de
classificação de LESJ e sem histórico de acidentes na região da face e tratamento ortodôntico
prévio ou atual. Os indivíduos do grupo de controle foram provenientes do arquivo de
Ressonância Magnética (RM) do Laboratório de Neuroimagem da Faculdade de Ciências
Médicas da UNICAMP e foram constituídas por 21 indivíduos sem qualquer alteração
bucomaxilofacial.
40
Protocolo de análise clínica:
Os exames clínicos foram realizados individualmente no ambulatório de Reumatologia da
UNICAMP em 30 indivíduos do grupo experimental escolhidos aleatoriamente. Os exames
foram realizados por um ortodontista que preencheu uma ficha pré-elaborada sobre os dados
da oclusão: fase da dentição, relação incisal (overjet e overbite), relação molar (Classe I,
Classe II e Classe III), mordida cruzada posterior, apinhamentos ou diastemas na região
anterior e formato do palato.
Os pacientes foram classificados com oclusão normal onde os indivíduos apresentavam
as seguintes características: relação de molares em Classe I, ausência de mordida cruzada,
overjet e overbite normais e ausência de diastemas ou apinhamentos. A classificação para a
maloclusão foi dada para os indivíduos que apresentavam pelo menos um fator alterado e eles
poderiam ter mais de um fator de maloclusão.
Processamento das imagens: Os indivíduos realizaram exames de ressonância magnética da cabeça mediante a
necessidade para o tratamento do LESJ. Todas as imagens foram adquiridas ao mesmo
protocolo de RM utilizando o aparelho de RM 3T (Elscint Prestige, Haifa, Israel), de acordo
com os seguintes parâmetros: T1-weighted images (TR = 22 ms, TE = 9 ms, flip angle =35°,
matrix = 256 × 220, field of view = 25 x 22 cm, sagittal acquisition) com 1 mm voxel
isotrópico. As imagens de RM em 3D adquiridas no formato DICOM foram transformadas
para o formato ANALYZE através do software MRIcro (www.mricro.com). ). A segmentação
das imagens de RM foi realizada com o software interativo ITK-SNAP (disponível
gratuitamente no site www.itksnap.org, já utilizado anteriormente (YUSHKEVICH, et
al.,2005; YASUDA et al., 2010 e COSTA et al., 2008; CEVIDANES et al., 2005). Foi
41
realizada a segmentação da cabeça da mandíbula, músculo masseter e músculo temporal do
lado direito e esquerdo por um único examinador.
Para a visualização e delineação, escolhemos o corte coronal para os músculos masseter e
temporal e sagital para a cabeça da mandíbula. A complementação do registro das estruturas,
concluímos com o corte axial (Figuras 1 a 4).
Figura 1 - Corte coronal – Músculos Masseter e Temporal
Figura 2 - Corte Sagital – Cabeça da Mandíbula
42
Figura 3 - A. Vista anterior; B. Vista posterior e C. Vista lateral.
Figura 4 - Visualização da segmentação finalizada em todos os planos. Atividade do LESJ (Sledai) e dose de corticosteróide total (CE Total): Os valores de SLEDAI Total e CE Total de 35 pacientes foram fornecidos pelo
laboratório de Reumatologia da Unicamp e correspondem aos valores obtidos nas datas da
realização da RM de cada indivíduo.
Após a segmentação e obtenção dos volumes, os dados clínicos e volumétricos foram
submetidos a análises estatísticas e realizado, entre grupos para as variáveis contínuas, teste -
A B C
43
T de Student , teste T pareado e Anova (com teste de post-hoc de Tukey), com nível de
significância p<0,05 e entre variáveis categóricas foram feitas com testes de Fisher e Qui-
quadrado. Foi realizado teste de normalidade dos dados (Kolmogorov-Smirnov ou Shapiro-
Wilk) e homogeneidade das variâncias para todas as análises comparativas. . Para o cálculo
do erro do método foram realizados cálculo do erro causal (Método de Dalberg) e cálculos
do erro sistemático (Teste t e Coeficientes de Correlação de Pearson).
Resultados:
Este estudo contou 53 de indivíduos, 48 (90,6%) do sexo feminino e 5 (9,4%) do sexo
masculino. A idade variou entre 7 a 30 anos, tendo como média 17,19 anos. No grupo
controle, com uma mostra de 21 indivíduos, a idade variou entre 10 e 28 anos com média de
20 anos. Quanto ao gênero foi encontrado 14 (66,7%) indivíduos do sexo feminino e 7
(33,3%) do sexo masculino (Tabela 1 e 2).
Tabela 1 - Distribuição da amostra segundo a idade.
Grupo N Mínimo Máximo Média S.D.
Experimental 53 7 30 17,19 4,416
Controle 21 10 28 20,00 5,244
44
Tabela 2 - Distribuição da amostra segundo o gênero.
Grupo Gênero Frequência %
Experimental
Feminino 48 90,6
Masculino 5 9,4
Total 53 100,0
Controle
Feminino 14 66,7
Masculino 7 33,3
Total 21 100,0
Os valores do SLEDAI Total e o CE Total podem ser visualizados na tabela 3.
Tabela 3 - Dados do SLEDAI e CE Total fornecidos pelo laboratório de Reumatologia da Unicamp.
Sledai CE Total Sledai CE Total Sledai CE Total
1,54 19870 0,19 49989,5 3,17 44009 0,63 13860 3 14102 4,85 25410 0,76 21737,5 3,96 3239 7,61 29575 3,06 800 2,28 20425 1,96 26072 5,54 4710 2,66 37150 3,31 37332 1,81 57650 2,89 9410 1,14 3767 5,56 3840 1,26 33577,5 6,11 10795 2,69 19388 3,74 20800 12,5 45475 0,74 21997,5 2,17 3990 4,84 2160 2,77 47456 2,93 20470,5 3,04 75174 2,88 9245 3,09 7360 1,59 25857 0,67 14810 2,31 11037,5
45
Análise da volumetria muscular e cabeça da mandíbula: Para a análise da volumetria foram excluídos 5 pacientes por não apresentarem dados da
RM, portanto a amostra contou com 48 indivíduos do grupo experimental que tinham os
critérios de inclusão para o estudo e 21 indivíduos do grupo controle. Foram calculadas as
volumetrias dos músculos temporal, masseter e cabeça da mandíbula do lado direito e
esquerdo. Dado que não foram encontradas diferenças significativas entre os volumes dos
lados direito e esquerdo tanto para o grupo experimental quanto para o grupo controle (teste t
de Student; p-valores >0,05), foi utilizada a média dos dois lados como variável resposta para
essas variáveis.
Como mostra a Tabela 4 , o grupo experimental apresentou menor média de volume das
estruturas e, para o músculo temporal e cabeça da mandíbula, esta diferença não foi
significativa (teste t de Student; p=0,139 e 0,096 respectivamente). No músculo masseter o
volume foi significantemente menor que o grupo controle (teste t de Student; p-valor = 0,02).
Tabela 4 - Volume do Músculo Temporal, Masseter e Cabeça da Mandíbula.
Grupo N Média S.D. Std. Error Mean
Sig
Músculo
Temporal
Experimental 48 29883,396 7598,9665 1096,8163
0,139
Controle 21 32904,310 7951,6208 1735,1859
Músculo
Masseter
Experimental 48 21922,542 5575,8893 804,8103
0.02
Controle 21 26792,810 6342,0383 1383,9462
Cabeça da
Mandíbula
Experimental 48 1077,563 352,7240 50,9113
0,096
Controle 21 1238,381 388,9481 84,8754
Os Gráficos 1, 2 e 3 representam a volumetria das estruturas em forma gráfico tipo "box
plot".
46
Gráfico 1 - Volume do Músculo Temporal
Gráfico 2 - Volume do Músculo Masseter
Gráfico 3 - Volume da Cabeça da Mandíbula
47
Neste estudo foram realizadas, no grupo experimental, análises estatísticas com nível de
confiança de 95% correlacionando, a volumetria dos músculos masseter e temporal e volume
da cabeça da mandíbula com idade, índice SLEDAI e dosagem de corticosteroide total (CE
total). A correlação foi significativa da idade com o músculo temporal (p=0,023), com o
músculo masseter (p=0,029) e com a cabeça da mandíbula (p=0,013). Não houve correlação
com SLEDAI e com CE Total com nenhuma das estruturas (p˃0,05) (Tabela 5).
Tabela 5 - Correlação do volume das estruturas com idade, SLEDAI e CE total no grupo
experimental.
Músculo Temporal Músculo Masseter Cabeça da Mandíbula
p Correlação de Pearson p Correlação
de Pearson p Correlação de Pearson
Idade 0,023 0,312 0,029 0,301 0,013 0,338
Sledai Total
0,800 -0,044 0,849 -0,033 0,624 0,086
CE total 0,091 0,261 0,128 0,236 0,068 0,281
Na análise de regressão linear da idade com as estruturas observamos uma correlação
fraca do músculo temporal (R2=0,097), músculo masseter (R2=0,08) e cabeça da mandíbula
(R2=0,114) (Tabela 6 e Gráfico 4 a 6).
Tabela 6 - Regressão linear – Idade e volume dos músculos temporal , masseter e cabeça da
mandíbula.
Idade Músculo Temporal Músculo Masseter Cabeça da Mandíbula
R2 Sig. R 2 Sig. R2 Sig.
Experimental 0,097 0,023 0,08 0,029 0,114 0,013
48
Gráfico 4 - Regressão linear: Idade e Músculo Temporal
Gráfico 5 - Regressão linear: Idade e Músculo Masseter
Na correlação do CET e o SLEDAI TOTAL com ajuste para a idade podemos observar
na tabela 7 que o CET Total foi significativo nas idades de 22, 24 e 25 e o SLEDAI Total foi
significativo nas idades de 12, 22,24 e 25.
Gráfico 6 - Regressão linear: Idade Cabeça da Mandíbula
49
CET TOTAL SLEDAI TOTAL
Idade N Músculo Temporal
Músculo Masseter
Cabeça da Mandíbula Idade N
Músculo temporal
Mísculo Masseter
Cabeça da Mandíbula
9 1 7 0
10 0 9 1
12 3 ,226 -,032 -,767 10 0
,855 ,980 ,444
13 4 -,742 -,794 -,616 12 2 1,000** -1,000** -1,000**
,258 ,206 ,384
14 1 13 4 ,668 -,052 ,762
,332 ,948 ,238
15 5 -,381 ,104 ,030 14 0
,527 ,868 ,962
16 6 ,065 -,043 -,099 15 4 ,035 ,528 ,055
,903 ,935 ,852 ,965 ,472 ,945
17 1 16 4 -,186 -,005 ,597
,814 ,995 ,403
18 5 -,089 -,341 -,675 17 0
,887 ,575 ,211
19 4 ,135 ,203 ,072 18 4 ,441 -,232 -,707
,865 ,797 ,928 ,559 ,768 ,293
20 3 -,121 ,420 -,686 19 3 -,041 -,576 -,076
,923 ,724 ,519 ,974 ,609 ,952
21 3 ,879 ,993 ,151 20 3 -,927 -,590 ,303
,317 ,077 ,904 ,245 ,598 ,804
22 2 1,000** 1,000** 1,000** 21 3 ,495 ,140 ,991
,670 ,910 ,083
23 0 22 2 1,000** 1,000** 1,000**
24 2 1,000** 1,000** 1,000** 23 0
25 2 1,000** 1,000** -1,000** 24 2 1,000** 1,000** 1,000**
26 0 25 2 1,000** 1,000** -1,000**
28 0 26 0
30 1 28 0
30 1
Análise da maloclusão: Dentro do grupo experimental de 53 pacientes foram escolhidos aleatoriamente 30
indivíduos e realizados exames ortodônticos. A distribuição quanto ao gênero foi de 86,7%
50
(n=26) do sexo feminino e 13,3% (n=4) do sexo masculino. A idade média do grupo
experimental foi de 16 anos com variação entre 7 e 25 anos (Gráfico 7).
Gráfico 7 - Distribuição dos indivíduos do grupo experimental segundo idade e gênero.
Neste estudo foi encontrado que 67% dos pacientes com LESJ apresentava algum tipo de
maloclusão. Não se diferenciou a maloclusão por sexo, pois há uma prevalência 5 a 10 vezes
maior no sexo feminino do LESJ. A idade média do grupo experimental foi de 16 anos com
variação entre 7 e 25 anos e 90% (n=27) era dentição permanente.
A análise do tipo de maloclusão existente revelou que a mais frequente foi o overbite
diminuído caracterizado pela mordida aberta (26,7%). O overbite aumentado ocorreu em
16,7%. Quanto a sobressaliência anterior (overjet) observou-se que 4 indivíduos (13,3%)
tinha o overjet aumentado e 5 (16,7%) diminuído. A relação molar de Classe I foi de 70%,
Classe II 16,7% e Classe III 13,3%. A mordida cruzada posterior foi de 16,6% sendo que,
3,3% eram unilaterais e 13,3% bilaterais. Os casos com apinhamento foram ao total 20%,
sendo que 10% eram na arcada superior, 6,7% na inferior e 3,3% em ambas as arcadas. Houve
21% de diastemas sendo que, a ocorrência na arcada superior, inferior e ambas as arcadas
foram a mesma 7,6%. (Tabela 7).
51
Tabela 7- Distribuição dos tipos de maloclusão nos indivíduos examinados do grupo experimental e nos estudos prévios de maloclusão.
Maloclusão % Encontrada
neste estudo
% Encontrada em
estudos prévios Estudos prévios
Overjet Aumentado 13,3 48 Cavalcanti et al , 2008
26,72 Drumond et al., 2011
Overjet Diminuído 16,7 5,05 Almeida et.al, 2011
Overbite Aumentado 16,7 13,28 Almeida et.al, 2011
20,5 Cavalcanti et al , 2008
Overbite Diminuído 26,7 17,65 Almeida et.al, 2011
22,3 Cavalcanti et al , 2008
Classe I 70 55,25 Almeida et.al, 2011
38,79 Drumond et al., 2011
Classe II 16,7 38 Almeida et.al, 2011
29,1 Cavalcanti et al , 2008
Classe III 13,3 6.75 Almeida et.al, 2011
Mordida Cruzada 16,6 13,3 Almeida et.al, 2011
29,3 Cavalcanti et al , 2008
Apinhamento 20 31,59 Almeida et.al, 2011
Diastema 21 31,88 Almeida et.al, 2011
A volumetria dos músculos e cabeça da mandíbula foi correlacionada com os dados
obtidos da presença ou não de maloclusão e observou-se que, não há correlação
estatisticamente significante com nenhum tipo de maloclusão (p˃05) (Tabela 8).
52
Tabela 8 - Correlação dos volumes das estruturas com a maloclusão.
N
Músculo Temporal
Músculo Masseter Cabeça da Mandíbula
p Correlação de Pearson
p Correlação de Pearson
p Correlação de Pearson
Overjet 30 0,300 0,196 0,444 0,145 0,162 0,262
Overbite 30 0,445 0,145 0,771 0,055 0,512 0,125
Relação Molar 30 0,831 0,041 0,843 -0,038 0,518 0,12
Mordida Cruzada 30 0,389 -0,163 0,237 -0,223 0,687 0,07
Apinhamento 30 0,942 -0,014 0,831 -0,041 0,934 0,16
Diastema 30 0,610 0,97 0,683 0,078 0,286 0201
Na correlação da maloclusão com a idade, índice SLEDAI e CET não encontramos
diferença estatisticamente significante (p=0,362, p=0,619 e p=0,840 respectivamente) (tabela
9).
Tabela 9 - Correlação da maloclusão com idade, Sledai e CET.
Idade Sledai CET
p Correlação de Pearson
p Correlação de Pearson
p Correlação de Pearson
Maloclusão 0,362 0,161 0,619 0,135 0,840 -0,047
Estatisticamente não houve correlação significativa entre o lúpus com nenhum tipo de
maloclusão (tabela 10).
53
Tabela 10 - Correlação do Lupus com os tipos de maloclusão.
Overbite Overjet Relação Molar
Linha Média Dentária
Mod. Cruzada
Apinha-mento
Diastema Forma do Palato
Correlação de
Pearson 0,202 0,221 0,031 0,208 -0,024 0,159 0,154 0,167
P 0,251 0,208 0,862 0,237 0,892 0,368 0,384 0,339
Discussão: As doenças reumáticas na faixa etária pediátrica são pouco frequentes, mas apresentam
significativo impacto físico, emocional e social nos pacientes. As crianças com LES têm
atividade da doença maior ao longo do tempo comparadas aos adultos com LES, recebem
terapia medicamentosa também mais intensiva e por consequência acumulam mais prejuízos
relacionados com a toxicidade esteroide (HILÁRIO et al., 2002 e BRUNNER et al, 2008).
Apesar do LESJ ser uma doença crônica com períodos de atividade e remissão, o prognóstico
e sobrevida destes pacientes vem melhorando progressivamente nas últimas duas décadas
(BRUNNER et al, 2008; LEVY e KAMPHUIS, 2012).
Foi observado neste estudo uma prevalência do LESJ de 90,06% no sexo feminino que,
esteve em conformidade com a literatura com prevalência 5 a 10 vezes maior no sexo
feminino (SILVA, 2004).
A corticoterapia é amplamente utilizada no tratamento do LESJ, em virtude de sua
capacidade anti-inflamatória e imunossupressora. As doses de corticosteroide são
administradas conforme a severidade da doença que é avaliada pelas análises clinica e índice
SLEDAI.
54
Neste estudo foi avaliado a correlação do CE Total e SLEDAI Total com a volumetria da
cabeça da mandíbula e músculos Masseter e Temporal pois já foi relatada complicações
músculo esquelética como a osteoporose, necrose avascular, atraso no desenvolvimento estato
ponderal (STICHWEH E PASCUAL, 2005), associação do GC com a diminuição da
densidade mineral-óssea no LESJ (TRAPANI, et. al., 1998) e miopatias (STUARDT et.al.,
2011). Encontrou-se que o grupo experimental apresentava volumetria menor que o grupo
controle, entretanto essa correlação foi significativa somente para o músculo masseter
(p=0,02). Não houve correlação do CE Total administrado aos pacientes nem do índice
SLEDAI total com a volumetria dos músculos e cabeça da mandíbula. A correlação
significativa se deu com a idade: músculo temporal (p=0,023), músculo masseter (p=0,029)
e com a cabeça da mandíbula (p=0,013), porém na análise de regressão linear observamos
uma correlação fraca: músculo temporal (R2=0,097), músculo masseter (R2=0,08) e cabeça
da mandíbula (R2=0,11). Avaliando a correlação com ajuste para a idade, O CET Total foi
significativo nas idades de 22, 24 e 25 e o SLEDAI Total foi significativo nas idades de 12,
22,24 e 25.
A literatura demonstra que o uso prolongado de GC também pode alterar o
desenvolvimento das estruturas faciais, tanto esqueléticas como musculares favorecendo para
a instalação da maloclusão (LAKSHMINARAYANAN et al., 2001). É esperado nos
pacientes jovens com LES atraso na maturação esquelética (ARKACHAISRI e LEHMAN,
1999) o que pode influenciar no desenvolvimento da maxila e mandíbula que servem como
base para as arcadas dentárias. Algumas maloclusões são de origem esquelética tendo origem
no desenvolvimento ósseo alterado.
Este trabalho buscou correlacionar a maloclusão em função da doença autoimune e a
terapia com GC e observou que, 66,7% do grupo experimental apresentava algum tipo de
maloclusão, entretanto este dado é inferior ao encontrado em estudos epidemiológicos
55
anteriores onde a prevalência da maloclusão mostrou-se alta independente condição social,
sexo e raça: 85,92% em crianças de 6 a 12 anos (CAPOTE, ZUANON e PANSANI, 2003),
80,6% em crianças entre 6 e 12 anos (CAVALCANTI, et.al., 2008) e 58,7% em crianças de 6
a 12 anos (ALMEIDA, NOGUEIRA FILHO, JARDIM, 2002).
As doenças autoimunes podem provocar a reabsorção da cabeça da mandíbula afetando
desfavoravelmente a taxa de crescimento mandibular desenvolvendo uma relação esqueletal
de classe II com retrognatia mandibular, overjet aumentado, mordida aberta anterior e ângulo
goníaco aumentado (RAMON, SAMRA E OBERMAN , 1987; ARNETT, MILAM e
GOTTESMAN, 1997). Neste estudo, como demonstra o gráfico 8, foi encontrado que a maior
ocorrência de maloclusão foi a mordida aberta (26,7%), entretanto, o overjet aumentado
ocorreu em 13,3%, menos que o overjet diminuído (16,7%) e a relação molar de Cl II foi de
16,7% , menor que valores encontrados em dois estudos prévios de ALMEIDA et al., 2011
(38%) e ALMEIDA et al., 2008 (29,1%).
Gráfico 8 - Distribuição da maloclusão no grupo experimental.
As baixas frequências do overjet aumentado e relação molar de Cl II deste estudo
(13,3%) comparado com estudos prévios como o de DRUMOND et al., 2011 (26,72%) e de
56
Cavalcanti et al , 2008 (48%), demonstram que a causa da mordida aberta não está
relacionada com o fator esqueletal, com giro de mandíbula no sentido horário caracterizada
pela reabsorção da cabeça da mandíbula. Não se observou ocorrência de overjet aumentado,
mordida aberta e relação molar de classe II, ao mesmo tempo. Não foram encontrados
indivíduos com mordida aberta e overjet aumentado e, apenas um caso com mordida aberta e
relação molar classe II. Para a correlação entre overjet aumentado e classe II houve três casos.
As ocorrências de mordida aberta estavam relacionadas à relação oclusal de Classe III e
overjet diminuído, o contrário do que se esperava (Tabela 11).
Tabela 11 - Relações Oclusais.
Overjet Total
Normal Aumentado Diminuído
Overbite Normal 16 1 0 17
Aumentado 2 3 0 5
Diminuído (mordida aberta) 3 0 5 8
Total 21 4 5 30
Rel. Molar Total
Classe I Classe II Classe III
Overbite
Normal 16 1 0 17
Aumentado 2 3 0 5
Diminuído (mordida aberta) 3 1 4 8
Total 21 5 4 30
Rel. Molar Total
Classe I Classe II Classe III
Overjet
Normal 19 2 0 21
Aumentado 1 3 0 4
Diminuído 1 0 4 5
Total 21 5 4 30
57
SULIANO et al em 2005 estudando as prevalências de maloclusões e alterações
funcionais entre escolares assistidos pelo Programa Saúde da Família em Juazeiro do Norte
encontraram uma forte associação entre a relação mordida aberta e as funções avaliadas
(respiração e deglutição). MARCONINI et al em 2010 também relacionaram a prevalência de
maloclusões entre os hábitos deletérios de deglutição e respiração com a maloclusão, mais
especificamente com a mordida aberta. Estes dados justificariam a maior ocorrência da
mordida aberta neste estudo.
A discrepância dental foi outro fator de maior ocorrência: 20,1% para diastemas e 20%
para apinhamento, porém eles não tiveram correlação com o overbite nem overjet (p˃0,05).
Estes dados estão abaixo do encontrado por ALMEIDA et al em 2002 31,59% e 31,88% para
apinhamento e diastemas, respectivamente.
A mordida cruzada é uma deficiência transversal da maxila em relação à mandíbula no
sentido latero lateral e o palato apresenta-se com formato ogival e normalmente há presença
de apinhamentos dentários. Ela pode ser de origem dentária ou esquelética e o presente estudo
não teve a intenção de fazer um diagnostico diferencial, apenas constatou a sua presença. Foi
encontrado em 16,6% de indivíduos, sendo que estão abaixo do encontrado em estudos
transversais como CAVALCANTI et al 2008 (29,3%) e ALMEIDA et al 2011 (28,8%).
Neste estudo não foi encontrado associação do LESJ e sua corticoterapia com a presença
de maloclusão, entretanto há a necessidade de continuar uma investigação para analisar a
ocorrência da diminuição da volumetria da cabeça da mandíbula e dos músculos Masseter e
Temporal nos indivíduos com LESJ.
Conclusão:
Considerando os resultados após análise da volumetria dos músculos masseter e temporal
e cabeça da mandíbula pela RM e avaliação clínica da maloclusão dos pacientes com LESJ
podemos concluir que:
58
Pacientes com LESJ apresentaram volumetria menor dos músculos Masseter,
Temporal e da Cabeça da Mandíbula.
A Corticoterapia e o Índice SLEDAI não tiveram correlação significativa com a
diminuição do volume das estruturas.
Há alta frequência de maloclusão nos pacientes com LESJ, entretanto é inferior ao
esperado por levantamentos epidemiológicos já realizados.
A maior ocorrência de maloclusão em pacientes com LESJ foi de mordida aberta mas
não há evidências que esteja relacionada com a menor volumetria das estruturas, a dose de
corticosteroide total ou índice SLEDAI.
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62
ANEXO 1
63
64
ANEXO 2
65
EXAMES CLÍNICOS ODONTOLÓGICOS E ORTODÔNTICOS
Nome do examinador: __________________________
Data de realização do exame: ___/___/____
Nome do(a) paciente: ____________________________________________
Sexo: ( ) M ( ) F Data de nascimento ___/___/___ Idade: __________
Cor da pele segundo a percepção do examinador:
( ) branca ( ) parda (morena) ( ) negra ( ) amarela (oriental)
Caso não tenha sido possível realizar os exames odontológicos, especifique o motivo:
( ) Não comparecimento do(a) paciente ( ) Não permitiu o exame ( ) Problemas de saúde. Quais?__________________________ ( ) Fez tratamento ortodôntico?_______________________________
1. ODONTOGRAMA
( ) Dentadura decídua ( ) Dentadura mista ( ) Dentadura permanente
Se houver lesões cavitadas de cárie, desenhe um retângulo no(s) dente(s) correspondente(s);
Assinale com um “X” o(s) dente(s) ausente(s);
2. SOBRESSALIÊNCIA (Overjet)
( ) Negativa (mordida cruzada anterior) = - _______mm ( ) Positiva = + _______mm
3. SOBREMORDIDA (Overbite)
( ) Negativa (mordida aberta anterior) = - _______mm ( ) Positiva = + _______mm
66
4. RELAÇÃO DOS PRIMEIROS MOLARES DECÍDUOS (Somente para Dentadura
Decídua)
Lado direito: ( ) Plano Terminal Reto ( ) Degrau Distal ( ) Degrau Mesial Lado esquerdo: ( ) Plano Terminal Reto ( ) Degrau Distal ( ) Degrau Mesial
5. RELAÇÃO DOS PRIMEIROS MOLARES PERMANENTES
(Dentaduras Mista e Permanente)
Lado direito: ( ) Classe I Lado esquerdo: ( ) Classe I ( ) Classe II ( ) Classe II ( ) Classe III ( ) Classe III
6. RELAÇÃO DOS CANINOS DECÍDUOS
Lado direito: ( ) Classe I Lado esquerdo: ( ) Classe I ( ) Classe II ( ) Classe II ( ) Classe III ( ) Classe III
7. LINHA MÉDIA (arco superior/arco inferior)
( ) Centralizada ( ) Desviada 8. MORDIDA CRUZADA POSTERIOR
( ) Ausente ( ) Bilateral ( ) Unilateral verdadeira: ( ) lado direito
( ) lado esquerdo ( ) Unilateral com desvio funcional da mandíbula: ( ) para a direita ( ) para a esquerda Quais os dentes superiores envolvidos na mordida cruzada? ______________________________________________________________ 9. APINHAMENTO NA REGIÃO ANTERIOR
( ) Apenas no arco superior ( ) Apenas no arco inferior ( ) Nos dois arcos ( ) Inexistente
10. DIASTEMA NA REGIÃO ANTERIOR (Somente para Dentadura Decídua)
( ) Generalizado no arco superior ( ) Generalizado no arco inferior ( ) Nos dois arcos ( ) Somente os espaços primatas no arco superior
67
( ) Somente os espaços primatas no arco inferior ( ) Inexistente
11. DIASTEMA NA REGIÃO ANTERIOR (Dentaduras Mista e Permanente)
( ) No arco superior ( ) No arco inferior ( ) Nos dois arcos ( ) Inexistente 12. 12. SELAMENTO LABIAL EM REPOUSO
( ) Normal ( ) Existente, porém com contração da musculatura peribucal e mentoniana ( ) Deficiente 13. ASPECTO GENGIVAL
( ) hiperplasia gengival e/ou gengivite concentrada principalmente na região dos incisivos superiores ( ) gengivite generalizada ( ) tecidos gengivas saudáveis
14. CONFORMAÇÃO DO PALATO
( ) Palato ogival (estreito e profundo) ( ) Palato normal 15. ANÁLISE DA MUSCULATURA PERIBUCAL E MENTONIANA DURANTE A
DEGLUTIÇÃO
( ) presença de selamento labial sem esforço ( ) selamento labial presente, porém com nítidas contrações musculares
16. SIMETRIA FACIAL (em volume)
( ) simétrico ( ) assimétrico _______________________________ (descrição da assimetria ) 17. CEFALÉIA
( ) ausente ( ) presente _____________________________________________ (região e frequência ao mês ou semana) 18. ESTATURA PELA IDADE 19. PESO PELA IDADE
( ) normal ( ) normal ( ) baixa ( ) baixo ( ) alta ( ) alto