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UNIVERSIDADE ANHANGUERA DE SÃO PAULO - UNIAN Mestrado Profissional em

Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS E SUAS IMPLICAÇÕES

EM IDOSOS COM VESTIBULOPATIAS

SÃO PAULO 2014

FABIANE MARIA COSTA PROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONAL EM

REABILITAÇÃO DO EQUILÍBRIO CORPORAL E INCLUSÃO SOCIAL

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS E SUAS IMPLICAÇÕES EM IDOSOS COM VESTIBULOPATIAS

SÃO PAULO

2014

Trabalho de conclusão final apresentado à Banca Examinadora na Universidade Anhanguera de São Paulo - UNIAN, como exigência para obtenção do título de Mestre em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social.

Orientadora: Profa. Dra. Célia Aparecida Paulino

Coorientadora: Profa. Dra. Flávia Doná

Permitida, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial

desta dissertação, desde que citada a fonte.

C872i

Costa, Fabiane Maria

Interações medicamentosas e suas implicações em idosos com vestibulopatias. / Fabiane Maria Costa. - São Paulo, 2014.

119 f ; 30 cm Dissertação (Mestrado em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e

Inclusão Social, Área de concentração: Interdisciplinar) - Diretoria de Pós-Graduação, Universidade Anhanguera de São Paulo, 2014.

Orientadora: Profa. Dra. Célia Aparecida Paulino

Coorientadora: Profa. Dra. Flávia Doná

1. Doenças vestibulares. 2. Interações de medicamentos. 3.

Farmacologia. 4. Saúde do idoso. I. Título. II. Universidade Anhanguera de São Paulo.

CDD 615.1

“Embora ningué m possa voltar atra s é fazér um novo coméço,

qualquér um podé coméçar agora é fazér um novo fim”.

Francisco Cândido Xavier

DEDICATÓRIA

À Deus, pela proteção e inspiração constante em mais essa etapa da minha vida.

Aos meus pais, Edina Dias Amaral Costa e Ernesto Augusto Costa, pelo esforço e

dedicação que dispenderam para minha formação profissional e, principalmente,

ética e moral. Obrigada pelo carinho, pelos ensinamentos e pelos exemplos que

diuturnamente me oferecem. Vocês são os melhores pais do mundo!

Aos meus avós, Antônio dos Santos Costa e Maria de Jesus Barros Costa, fonte

inesgotável de amor que me incentiva a persistir no caminho do bem e do amor ao

próximo. Obrigada por serem tão presentes em minha vida!

Às minhas tias, Élida Amaral e Elisabete de Jesus Costa Batista, por

silenciosamente torcerem por mim e me apoiarem em todos os momentos difíceis.

Mais que tias, são minhas queridas companheiras na jornada da evolução da vida. À

vocês, meu eterno obrigada!

Ao meu marido, Rômulo Caires dos Santos, não só por entender minha ausência,

mas por me ouvir e confortar nos momentos de desespero, honrando com sua

promessa de amor eterno. Por mais essa vitória, que é nossa, meu agradecimento

por ser essa pessoa maravilhosa que és. Eu te amo!

AGRADECIMENTOS

À minha orientadora, Profa. Dra Célia Aparecida Paulino, por ter acreditado no meu

potencial. Agradeço imensamente toda dedicação que teve na elaboração deste

trabalho e por sua participação ativa em cada página desta dissertação. Obrigada

pelos ensinamentos, correções e orientações. Saiba que o aprendizado que me

proporcionou, além do constante incentivo à pesquisa científica, foi - e continuará

sendo - a mola propulsora para meu aprimoramento profissional.

À minha coorientadora, Profa. Dra. Flávia Doná, pela contribuição neste trabalho

com seu conhecimento e esclarecimentos que enriqueceram esta dissertação.

Ao Prof. Dr. Antônio Carlos Frias, pela paciência em ensinar “estatística para não

estatístico” e por contribuir ativamente com as análises estatísticas.

À secretária do Laboratório de Pesquisa, Juliana de Souza, pelo carinho e presteza

com que sempre me tratou, auxiliando-me no Laboratório de Pesquisa do Mestrado.

Aos professores deste Programa de Mestrado, Dra. Cristiane Akemi Kasse, Dr.

Ricardo Schaffeln Dorigueto, Dra. Fátima Cristina Alves Branco-Barreiro, Dra. Érica

de Toledo Piza Peluso, Dra. Juliana Maria Gazzola, Dra. Maria Rita Aprile e demais

professoras já citadas anteriormente, pelos ensinamentos e experiências que me

proporcionaram tanto em sala de aula quanto na prática clínica, contribuindo para

meu crescimento profissional em uma equipe multidisciplinar.

À Universidade Anhanguera de São Paulo (UNIAN – SP) pela bolsa concedida para

a realização deste curso de Mestrado.

À minha colega Tiemi Tateyama pelo companheirismo e amizade, pelas conversas,

risadas e aprendizados.

RESUMO

COSTA, F. M. Interações medicamentosas e suas implicações em idosos com vestibulopatias. 2014. 119f. Dissertação (Programa de Mestrado em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social) - Universidade Anhanguera de São Paulo (UNIAN), São Paulo, 2014.

O processo de envelhecimento produz doenças e comorbidades que levam ao uso

mais intenso de medicamentos, cujos fármacos podem interagir entre si e provocar

efeitos que repercutem na saúde dos idosos. Com o objetivo de avaliar as

implicações das interações medicamentosas sobre o quadro clínico de idosos com

vestibulopatia, foi realizado um estudo observacional retrospectivo no Laboratório de

Pesquisa do Programa de Mestrado em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e

Inclusão Social, da Universidade Anhanguera de São Paulo. A amostra foi composta

por 131 prontuários de idosos atendidos nos anos de 2011 e 2012, com diagnóstico

médico de vestibulopatia. Foram coletados dados sociodemográficos, clínicos e

farmacológicos dos idosos e realizada a identificação dos fármacos e a sua

classificação de acordo com o Anatomical Therapeutic Chemical Index (ATC Index).

As análises e quantificação dos efeitos das interações medicamentosas foram

realizadas por meio do software The Medical Letter Drug Interactions Program for

Windows (The Medical Letter®). A análise estatística foi realizada utilizando-se o

pacote estatístico Stata® versão 12. Os resultados mostraram 86,3% de mulheres e

71,8% com ensino fundamental. Do total de idosos, 45,0% faziam uso concomitante

de 2 a 3 fármacos. As classes terapêuticas mais utilizadas foram aquelas para

tratamento de alterações do sistema cardiovascular (81,7%), sistema nervoso

(54,9%) e aparelho digestivo e metabolismo (45,0%). Do total de idosos, 71 (54,0%)

fizeram algum tipo de interação medicamentosa, que levaram a efeitos, cujas

principais consequências foram: hipertensão, hipotensão, arritmia cardíaca,

insuficiência renal, insuficiência cardíaca, redução dos efeitos farmacológicos,

hiperglicemia e hipoglicemia. Houve associação significante entre quantidade de

fármacos (6 ou mais) e as variáveis: interação medicamentosa (p≤0,001), ocorrência

de queda (p=0,025) e as seguintes possíveis consequências das interações

medicamentosas: hipertensão (p=0,016), hipotensão (p=0,023), insuficiência renal

(p=0,032) e hiperglicemia (p≤0,001). Também houve associação significante entre a

queixa de tontura e as seguintes consequências das interações medicamentosas:

hipertensão (p=0,032), insuficiência cardíaca (p=0,009) e redução dos efeitos

farmacológicos (p=0,009). Ainda, houve associação significante entre a queixa de

desequilíbrio e a consequência arritmia cardíaca (p=0,050) e entre a queixa de

zumbido e a consequência insuficiência cardíaca (p=0,046). Os resultados

mostraram que a polifarmacoterapia leva a interações que podem gerar

consequências para o equilíbrio corporal dos idosos com vestibulopatias. Assim

sendo, é recomendável maior racionalidade nas prescrições medicamentosas e

maior cuidado no uso de medicamentos, evitando-se complicações para a saúde e

prejuízo no tratamento das vestibulopatias desses idosos.

Palavras-chave: Doenças vestibulares. Interações de medicamentos. Farmacologia.

Saúde do idoso.

ABSTRACT

COSTA, F. M. Drug interactions and its implications in the elderly with vestibular disorders. 2014. 119f. Dissertation (Master´s in Body Balance Rehabilitation and Social Inclusion) - Universidade Anhanguera de São Paulo (UNIAN), São Paulo, 2014.

Aging increases the prevalence of diseases and comorbities that leads to a large

consumption of medication, which drugs can interact and cause effects that worsen

the health condition of elderly. The goal of this study was to assess the implications

of drug interactions in the clinical history of old-aged people with vestibular disorders.

This is a retrospective observational study in the Research Laboratory of the

Master´s in Body Balance Rehabilitation and Social Inclusion in the Anhanguera

University of São Paulo. The sample consisted of 131 medical records of elderly

assisted in the years 2011 and 2012 with diagnosis of vestibular disease.

Sociodemographic, clinical and pharmacological data were collected. The

identification of drugs and their classification according to the Anatomical Therapeutic

Chemical Index (ATC Index) was performed. The analysis and quantification of the

effects of drug interactions were performed using the software The Medical Letter

Drug Interactions Program for Windows (The Medical Letter®). Statistical analysis

was performed using the statistical package Stata® version 12. The results showed

86.3% women and 71.8% with basic education. Of the total, 45.0% took 2-3 drugs.

The most frequent therapeutic classes indicated by ATC Index was for treatment of

disorders of the cardiovascular system (81.7%), nervous system (54.9%) and

digestive system and metabolism (45.0%). Of the 131 elderly studied, 71 of them

(54.0%) had some type of drug interaction and its effects led to these main

consequences: hypertension, hypotension, cardiac arrhythmia, renal failure, heart

failure, reduced pharmacological effects, hyperglycemia and hypoglycemia. There

was a statistically significant association between the amount of drugs (6 or more)

and the variables occurrence of falls (p=0.025), drug interaction (p≤0.001) and the

following possible consequences of drug interactions: hypertension (p=0.016),

hypotension (p=0.023), renal failure (p=0.032) and hyperglycemia (p≤0.001). There

was also a statistically significant association between dizziness and the following

consequences of drug interactions: hypertension (p=0.032), heart failure (p=0.009)

and reduced pharmacological effects (p=0.009). Still, there was a statistically

significant association between unbalance and the consequence cardiac arrhythmia

(p=0.050) and between tinnitus and the consequence heart failure (p=0.046). The

results suggest that polypharmacotherapy provokes interactions and its

consequences can affect the elderly body balance with vestibular disorders. In this

way, it is most recommended rationality in drug prescriptions and care in the use of

drugs, avoiding health complications and injury in the treatment of the elderly

vestibular disorders.

Keywords: Vestibular disorders. Drug interactions. Pharmacology. Health of the

elderly.

LISTA DE ABREVIATURAS

AAS Ácido acetilsalicílico

AINE Antiinflamatório não steroidal

ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Brasil)

ATC Anatomical Therapeutic Chemical

AVD Atividades de vida diárias

BOMFAQ Brazilian OARS Multidimensional Functional Assessment Questionnaire

CEP Comitê de Ética em Pesquisa

DEF Dicionário de Especialidades Farmacêuticas

DGI Dynamic Gait Index

DHI Dizziness Handicap Inventory

DNA Deoxyribonucleic acid

ECA Enzima conversora de angiotensina

EMG Eletromiografia de superfície

HAS Hipertensão arterial sistêmica

MIF Medida de Independência Funcional

OMS Organização Mundial de Saúde

PSF Programa Saúde da Família

SNC Sistema Nervoso Central

SUS Sistema Único de Saúde

UNIAN Universidade Anhanguera de São Paulo

VPPB Vertigem Posicional Paroxística Benigna

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Distribuição das frequências absoluta (nº) e relativa (%) dos

idosos vestibulopatas de acordo com o gênero e a faixa etária......

35


idosos vestibulopatas de acordo com o estado civil........................

36


idosos vestibulopatas de acordo com o nível de escolaridade........

37


idosos vestibulopatas de acordo com as queixas clínicas mais

frequentes .......................................................................................

38


idosos vestibulopatas de acordo com as queixas clínicas menos

frequentes .......................................................................................

39

Tabela 6 - Associação entre faixa etária, queixas clínicas mais frequentes e

ocorrência de queda nos idosos vestibulopatas. São

apresentados o valor do Qui-Quadrado (2) e o p-valor ................

40


idosos vestibulopatas de acordo com a quantidade de fármacos

em uso..............................................................................................

41


fármacos segundo a ATC Index (nível 1), em uso pelos idosos

vestibulopatas..................................................................................

42


idosos de acordo com os fármacos mais utilizados para

tratamento de alterações do sistema cardiovascular.......................

43



tratamento de alterações do sistema nervoso.................................

44



tratamento de alterações do aparelho digestivo e metabolismo .....

45



tratamento de alterações do sangue, do sistema

musculoesquelético e do sistema hormonal....................................

46


idosos que fizeram interação medicamentosa de acordo com o

gênero e a faixa etária......................................................................

47


idosos que fizeram ou não interação medicamentosa, de acordo

com as queixas clínicas mais frequentes e a ocorrência de

queda...............................................................................................

48

Tabela 15 - Associação entre quantidade de fármacos em uso pelos idosos e

as variáveis interações medicamentosas, tontura, desequilíbrio,

zumbido e ocorrência de queda. São apresentados o valor do

Qui-Quadrado (2) e o p-valor.........................................................

49

Tabela 16 - Associação entre quantidade de fármacos, interação

medicamentosa e faixa etária dos idosos vestibulopatas. São

52

apresentados o valor do Qui-Quadrado (2) e o p-valor .................


idosos, de acordo com as possíveis consequências mais

frequentes das interações medicamentosas....................................

53


idosos, de acordo com as possíveis consequências e os efeitos

menos frequentes das interações medicamentosas.......................

.

54

Tabela 19 - Associação entre as possíveis consequências das interações

medicamentosas e a quantidade de fármacos em uso pelos

idosos vestibulopatas. São apresentados o valor do Qui-

Quadrado (2) e o p-valor...............................................................

56

Tabela 20 - Associações entre as possíveis consequências das interações

medicamentosas e a tontura nos idosos. São apresentados o

valor do Qui-Quadrado (2), o p-valor e a Razão de Prevalência

(RP) e intervalo de confiança (IC-95%)............................................

62


medicamentosas e o desequilíbrio nos idosos. São apresentados

o valor do Qui-Quadrado (2), o p-valor e a Razão de

20Prevalência (RP) e seu intervalo de confiança (IC-95%).............

66


medicamentosas e o zumbido nos idosos vestibulopatas. São

apresentados o valor do Qui-Quadrado (2), o p-valor e a Razão

de Prevalência (RP) e seu intervalo de confiança (IC-95%)............

67


medicamentosas e a ocorrência de queda nos idosos

vestibulopatas. São apresentados o valor do Qui-Quadrado (2), o

p-valor e a Razão de Prevalência (RP) e seu intervalo de

confiança (IC-95%)........................................................................... 69

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Fármacos em uso pelos idosos que fizeram interação

medicamentosa ............................................................................

50

Quadro 2 - Fármacos em uso pelos idosos que relataram queda ..................

51

Quadro 3 - Fármacos (6 ou mais) em uso pelos idosos vestibulopatas com

a possível consequência hipertensão resultante das interações

medicamentosas...........................................................................

57


a possível consequência hipotensão resultante das interações

medicamentosas ..........................................................................

58


a possível consequência insuficiência renal resultante das

interações medicamentosas .........................................................

59


a possível consequência hiperglicemia resultante das interações

medicamentosas ..........................................................................

60

Quadro 7 - Fármacos em uso pelos idosos vestibulopatas (com tontura)

com a possível consequência hipertensão resultante das

interações medicamentosas .........................................................

63


com a possível consequência insuficiência cardíaca resultante

das interações medicamentosas ..................................................

64


com a possível consequência redução dos efeitos

farmacológicos resultante das interações medicamentosas ........

65

Quadro 10 - Fármacos em uso pelos idosos vestibulopatas (com zumbido)

com a possível consequência insuficiência cardíaca resultante

das interações medicamentosas ..................................................

68

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ......................................................................................... 18

2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................... 19

2.1 ENVELHECIMENTO ................................................................................ 19

2.2 ENVELHECIMENTO, DOENÇAS E USO DE MEDICAMENTOS ........... 21

2.3 ALTERAÇÕES DO EQUILÍBRIO CORPORAL E USO DE

MEDICAMENTOS EM IDOSOS ..............................................................

25

2.3.1 Vestibulopatias ......................................................................................... 25

2.3.2 Quedas e Medicamentos ......................................................................... 27

3 OBJETIVO ............................................................................................... 30

3.1 OBJETIVO GERAL .................................................................................. 30

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................... 30

4 MATERIAL E MÉTODO .......................................................................... 31

4.1 TIPO DE ESTUDO ................................................................................... 31

4.2 LOCAL DA PESQUISA ............................................................................ 31

4.3 AMOSTRA DO ESTUDO ......................................................................... 31

4.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO DOS PARTICIPANTES ...... 31

4.5 ANÁLISE ÉTICA ...................................................................................... 32

4.6 PROCEDIMENTOS EXPERIMENTAIS ................................................... 32

4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA .......................................................................... 33

5 RESULTADO ........................................................................................... 35

6 DISCUSSÃO ............................................................................................ 70

7 CONCLUSÃO .......................................................................................... 91

REFERÊNCIAS ................................................................................................... 93

ANEXOS ............................................................................................................. 105

APÊNDICES ....................................................................................................... 108

18

1 INTRODUÇÃO

O crescimento da população idosa em âmbito mundial desperta cada vez

mais o interesse pelas pesquisas nas áreas geriátrica e farmacológica, uma vez que

o aumento da expectativa de vida implica, muitas vezes, no tratamento

medicamentoso das múltiplas doenças comuns entre idosos.

Por esta razão, a população idosa é a que mais consome medicamentos (e

seus fármacos), para tratamento das suas doenças e comorbidades. Apesar dos

benefícios, muitos fármacos, quando utilizados concomitantemente, produzem

reações adversas no organismo desses idosos, que podem ser interpretadas como

novas doenças.

Entre as queixas mais comuns relatadas pelos idosos destaca-se a tontura e,

entre as suas diversas etiologias, estão os distúrbios vestibulares. Associada a

outros sintomas também decorrentes de alterações do sistema vestibular, como

cefaléia, náusea, zumbido e escurecimento da visão, a tontura pode provocar

instabilidade postural e aumentar o risco de quedas.

Muitos estudos comprovam os efeitos negativos advindos das interações

medicamentosas, mas ainda há muito que se explorar para uma avaliação da

possível associação entre o uso de múltiplos fármacos e seus efeitos e as queixas

de distúrbios vestibulares na população idosa.

Como os idosos normalmente utilizam a polifarmacoterapia para tratamento

das suas doenças, é justificável a realização de pesquisas que avaliem os possíveis

efeitos das interações farmacológicas nessa população. Além disso, os estudos

sobre esses efeitos em idosos vestibulopatas são escassos na literatura, talvez pela

sua amplitude e complexidade.

Neste sentido, é importante o estudo para obtenção de resultados que

possam contribuir para um tratamento farmacológico mais racional nos idosos

vestibulopatas, com menos impacto sobre o processo de reabilitação do seu

equilíbrio corporal e, também, sobre a sua saúde geral.

19

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 ENVELHECIMENTO

O processo de envelhecimento está acelerado mundialmente e a população

idosa pode chegar a 1,5 milhões em 2050. Este crescimento se deve à diminuição

da taxa de fecundidade e ao aumento da expectativa de vida, que pode chegar aos

74 anos nos países em desenvolvimento (UNFPA, 2010). O Brasil acompanha a

tendência mundial com perfil epidemiológico mais envelhecido (MORAES, 2012) e,

segundo o censo demográfico de 2010, a população idosa (com mais de 65 anos)

apresenta-se em crescimento, chegando a 7,4% da população total do país; esse

número era de 4,8% em 1991. As regiões Sul e Sudeste são as regiões com maior

número de idosos no país. A estimativa é que essa mesma população idosa

continue a aumentar, podendo ser maior do que a população com menos de 15 anos

em 2050 (IBGE, 2010).

Essa tendência populacional é bastante desafiadora e preocupante, já que o

envelhecimento acarreta uma série de transformações fisiopatológicas, uma vez que

todas as funções orgânicas começam a desacelerar seu funcionamento com o

avanço da idade (MORAES, 2012; GUYTON, 2008). É importante ressaltar que, com

o crescimento da população acima dos 65 anos, esses idosos estão vivendo mais

(OBRIEN-SURIC, 2013).

Estudo com a população da cidade do Rio de Janeiro, realizado por Maia et

al. (2006) demonstrou que idades iguais ou superiores a 75 anos implicam em

aumentar o risco de óbito em quatro vezes quando comparado com idades entre 60

e 74 anos. A doença cardíaca é a que mereceu mais atenção por aumentar em 2,7

vezes a chance de óbito, e a população masculina apresentou 2,7 mais chances de

mortalidade do que a feminina.

A diminuição da capacidade funcional de todos os sistemas do organismo é

característica do processo natural e contínuo de envelhecimento (PASCHOAL,

2011). Essas transformações estão expressas tanto na composição e forma do

corpo como nos sistemas ósseo, neuromuscular, nervoso, cardiorrespiratório,

hepático, digestório, renal e tegumentar (REBELATTO; MORELLI, 2004). Também,

20

Moraes (2012) afirmou que com o passar dos anos, ocorre redução da massa

muscular, diminuição da massa óssea, redução da quantidade de água corporal e da

capacidade aeróbica do organismo envelhecido.

Redução de massa óssea por desequilíbrio entre modelagem e remodelagem

tecidual, tendo como causas o aumento da atividade dos osteoclastos e a

diminuição da atividade dos osteoblastos, são alterações no sistema ósseo

decorrentes do processo de envelhecimento. Já no sistema muscular, a diminuição

do peso muscular, de unidades motoras e maior amplitude das fendas sinápticas

são consideradas causas de sarcopenia, definida como perda de massa muscular,

que deteriora a qualidade da contração muscular e provoca diminuição de força,

piora da coordenação motora e aumenta o risco de quedas. Ocorrem também

alterações nos tipos de fibras musculares que levam à diminuição da velocidade dos

movimentos dos idosos (REBELATTO; MORELLI, 2004). E, além disso, o

envelhecimento é caracterizado por perda progressiva de neurônios motores (por

apoptose), níveis elevados de citocinas circulatórias e diminuição de fatores de

crescimento (PEREIRA et al., 2013).

O tecido pulmonar perde a elasticidade e os músculos respiratórios se

retraem, levando a uma diminuição da capacidade respiratória. Ainda, a diminuição

da produção de enzimas digestivas no intestino faz com que a absorção correta dos

alimentos não ocorra, provocando um desequilíbrio nutricional (NIA, 2011).

De acordo com Cantarelli (2007), o envelhecimento leva à alteração na

absorção gastrintestinal; o esvaziamento gástrico torna-se mais lento, e o

peristaltismo é diminuído, fatores que modificam a biodisponibilidade dos fármacos.

Ocorre redução do volume hepático, que dificulta a biotransformação dos fármacos.

Há também diminuição do fluxo sanguíneo renal e ocorrem alterações na filtração

glomerular. A redução na excreção biliar e no pH urinário também provocam

mudanças na excreção dos metabólitos ou subprodutos da biotransformação.

O sistema imune reduz gradativamente a capacidade de combater novas

doenças, uma vez que a produção de células T diminui. Os idosos tendem a

apresentar inflamação crônica moderada, situação que propicia o aumento do risco

de doenças cardíacas, artrite, diabetes tipo 2, inabilidade física e até mesmo

demência (NIA, 2011).

O sistema nervoso do organismo envelhecido, especialmente os lobos

frontais e temporais e nas regiões da amígdala e hipocampo, apresentam prejuízos

21

com relação ao aprendizado e à memória do idoso, tornando o neurônio incapaz de

funcionar corretamente por mudanças na membrana e na função dos

neurotransmissores (REBELATTO; MORELLI, 2004). Além disso, a presença de

múltiplas doenças e, o consequente uso de medicamentos, compromete os sistemas

sensoriais no envio das informações precisas para o Sistema Nervoso Central (SNC)

(RICCI; GAZZOLA; COIMBRA, 2009).

O DNA celular sofre milhões de injúrias diariamente, mas possui mecanismos

potentes para combater e reparar esses danos. Com o decorrer da idade, esses

mecanismos já não são tão eficazes e há redução da capacidade de reparação dos

danos celulares. Esse processo pode ser uma das explicações do envelhecimento.

As células senescentes continuam interagindo entre si, enviando e recebendo sinais;

entretanto, como o funcionamento é diferente das células mais jovens, as

senescentes podem liberar moléculas que aumentam o risco para doenças, como o

câncer, por exemplo (NIA, 2011). Além disso, estas células secretam mediadores

inflamatórios que também provocam outras lesões em todo o organismo, como

doenças degenerativas e obesidade (HOWCROFT et al., 2013).

2.2 ENVELHECIMENTO, DOENÇAS E USO DE MEDICAMENTOS

O envelhecimento pode acarretar uma série de doenças crônicas que

aumenta a necessidade de administração medicamentosa para os idosos (GALVÃO,

2006; KATSUNG, 2007; IESS, 2013). Entretanto, o funcionamento de órgãos e

sistemas apresenta déficits que podem alterar tanto a farmacocinética (absorção,

distribuição, biotransformação e eliminação dos fármacos) como a farmacodinâmica

(efeitos induzidos pelos fármacos no organismo) (GALVÃO, 2006; KATSUNG, 2007).

De fato, segundo Katsung (2007), a farmacocinética alterada no idoso,

especialmente por diminuição das funções hepática e renal, favorece o acúmulo de

fármacos no organismo e pode levar a efeitos indesejáveis e bem diferentes

daqueles esperados para os idosos.

Além disso, uma série de fatores favorecem as reações adversas aos

medicamentos no organismo dos idosos; podem ser citados, como exemplos, a

alteração no balanço hídrico, a resposta circulatória ortostática diminuída, o menor

22

controle postural e até mesmo a termorregulação prejudicada. Também, a

diminuição da massa muscular associada ao aumento da gordura e à redução de

água corporal altera a distribuição dos fármacos ingeridos pelos idosos, pois os

medicamentos lipofílicos podem ter a meia vida aumentada e os hidrofílicos podem

apresentar volumes de distribuição diminuídos (CANTARELLI, 2007).

Segundo a Organização Mundial de Saúde, as mudanças biológicas advindas

do envelhecimento (principalmente o declínio das capacidades físicas e cognitivas) e

as comorbidades associadas a doenças crônicas resultam em maior incidência de

quedas. Mais de 50% das quedas sofridas por pessoas acima de 65 anos necessita

internação hospitalar, sendo este um problema de saúde pública, uma vez que

imobilização, depressão e perda de autonomia são consequências que restringem

as atividades de vida diária dos idosos (OMS, 2008).

Paschoal (2011) afirmou que as doenças crônicas predispõem os indivíduos a

incapacidades, inferindo que a hipertensão arterial sistêmica (HAS) aumenta em

39% a probabilidade de dependência para as atividades de vida diária desses

idosos; as doenças cardíacas são as responsáveis por 82% das chances de

dependência, as artropatias por 59% e as doenças pulmonares por 50%.

Os dados de Solé-Auró e Crimmins (2013) mostram que a prevalência de

hipertensão em idosos acima de 80 anos nos Estados Unidos é de 59,8% e de

doenças cardíacas é de 39,3%. Comorbidades, fragilidade e dependência acometem

os idosos e preocupam a sociedade, uma vez que a população experimenta uma

expectativa de vida cada vez mais longa. Ainda é insuficiente o conhecimento sobre

os fatores que promovem uma sobrevida saudável e melhor qualidade de vida, já

que a maioria das pesquisas focaliza as causas e os riscos associados à

mortalidade. Entretanto, os autores observaram que os países com expectativas de

vida mais longa apresentam maior número de doenças.

Pontes (2007) relatou que a polifarmácia (administração de dois ou mais

medicamentos ao mesmo tempo) traz efeitos colaterais importantes devido a

interações medicamentosas que contribuem para a diminuição da adesão ao

tratamento. Podem ser citados, como exemplos de efeitos da polifarmácia:

hipoglicemia, quedas e, consequentemente, fraturas, descompensação de

comorbidades, delírios e confusão mental. Outros autores, como Haddad et al.

(2009) e Huisman-Baron et al. (2011) corroboraram essa informação e

23

acrescentaram que o uso concomitante de mais de um medicamento é bastante

comum uma vez que os idosos apresentam diversas morbidades.

De acordo com Pontes (2007), existe ainda outro fator que contribui mais

ainda com o agravamento da interação medicamentosa: a prescrição em cascata.

Isso ocorre quando o efeito adverso de uma medicação é considerado uma doença

nova, que necessita da prescrição de outro medicamento.

Leocádio (2011) observou associação estatisticamente significante entre a

quantidade de fármacos e sintomas associados, como vômitos e ansiedade,

inferindo que os idosos que apresentavam tais queixas eram os que ingeriam maior

quantidade de fármacos. Vale ressaltar que a pesquisa avaliou a quantidade de

fármacos e não somente a quantidade de medicamentos, como outros estudos.

Estudo prévio do Laboratório de Pesquisa em Reabilitação do Equilíbrio

Corporal e Inclusão Social da Universidade Anhanguera de São Paulo investigou

187 prontuários de pacientes idosos vestibulopatas, e a maioria da amostra era

constituída por mulheres e as principais queixas relatadas eram tontura, zumbido e

vertigem. Como resultados, 87% da amostra faziam uso de medicamentos, sendo

que mais da metade utilizava mais de duas medicações. O grupo dos anti-

hipertensivos foi o mais frequentemente utilizado. O estudo verificou também que os

pacientes faziam uso concomitante de fármacos pertencentes a diferentes classes

terapêuticas. Os autores sugeriram a possibilidade de ocorrência de interações

medicamentosas, que poderiam até mesmo agravar os sintomas vestibulares já

apresentados pelos idosos (PAULINO; BENEDITO, 2011).

Segundo Haddad et al. (2009), crescimento demográfico de pessoas acima

de 75 anos, maior consumo de drogas por pessoas idosas e aumento do risco de

susceptibilidade a reações adversas são fatores que devem ser considerados nas

prescrições farmacológicas. Isso porque além das mudanças fisiológicas advindas

do próprio envelhecimento, o estado geral de saúde dos indivíduos idosos pode ser

agravado pelos transtornos decorrentes do uso prolongado de determinados

medicamentos. Nesta revisão, os autores relatam que idosos acima de 75 anos

utilizam 3 ou mais fármacos, sendo os mais consumidos os anti-hipertensivos,

seguidos dos diuréticos, analgésicos, antiinflamatórios, ansiolíticos e vitamínicos.

Devido à vulnerabilidade das pessoas idosas, os riscos de interações

medicamentosas se tornam aumentados.

24

Consolidando os achados descritos anteriormente, Marin et al. (2008)

entrevistaram 301 idosos de uma cidade do interior do estado de São Paulo (61,8%

do sexo feminino) e obtiveram média de 2,5 diagnósticos de doenças por idoso,

sendo as mais frequentes (44%) as do sistema circulatório. A média de

medicamentos foi de 2,9 medicamentos por idoso e os hipotensores (principalmente

os inibidores da enzima conversora de angiotensina) foram os mais predominantes,

seguido pelos diuréticos, especialmente a hidroclorotiazida. Destaca-se ainda neste

estudo a ingestão de quatro ou mais medicamentos por idoso em 34,8% da amostra.

Esses dados podem ser explicados pela alteração da absorção e metabolização de

medicamentos nos idosos, que pode provocar efeitos adversos como alteração do

estado de alerta e de coordenação, tontura, desequilíbrio, fraqueza e dificuldade em

reconhecer e se adaptar a obstáculos Os fatores biológicos não modificáveis estão

associados às mudanças advindas da idade, como o declínio das capacidades

física, cognitiva e afetiva, assim como as comorbidades estão associadas às

doenças crônicas (WHO, 2007)

Em um estudo transversal multicêntrico realizado em algumas instituições de

Campinas (SP), Costa et al. (2011) colheram informações de 941 pessoas com mais

de 18 anos por meio de questionário estruturado no período de abril de 2001 a

agosto de 2002 sobre utilização de medicamentos. A prevalência para o uso de

medicamentos foi maior entre as mulheres (principalmente acima de 40 anos) e de

88,4% para as maiores de 70 anos. A classe terapêutica indicada para tratamento

de doenças do sistema cardiovascular foi a mais utilizada. Este estudo corrobora o

de Correr et al. (2007) que analisou 76 pacientes de uma instituição geriátrica que

revelou que a média de uso por idoso foi de 3,03 medicamentos, sendo identificadas

69 interações medicamentosas em 38 pacientes. Ainda, neste mesmo estudo, os

medicamentos mais utilizados foram aqueles indicados para tratamento de doenças

do sistema nervoso central (SNC) (47,8%) e do aparelho cardiovascular (36,4%).

Ao analisar o consumo de medicamentos de 934 idosos em Goiânia (GO),

entre dezembro de 2009 e abril de 2010, Santos et al. (2013) conseguiram identificar

26,4% de prevalência de polifarmácia (média de 3,63 medicamentos por idoso) e

35,7% de automedicação. Os medicamentos mais utilizados foram os de atuação no

aparelho cardiovascular (38,6%).

25

2.3 ALTERAÇÕES DO EQUILÍBRIO CORPORAL E USO DE MEDICAMENTOS EM

IDOSOS

2.3.1 Vestibulopatias

O sistema vestibular é um dos principais colaboradores para a manutenção

do equilíbrio corporal, uma vez que os receptores de posição e movimento de

cabeça estão nele localizados. É constituído por uma estrutura óssea que contém o

sáculo, o utrículo e os canais semicirculares em seu interior, além da endolinfa que

circula entre essas estruturas. A rotação da cabeça ou a parada deste movimento é

detectada pelos canais semicirculares, que imediatamente se comunicam com o

SNC para que os ajustes motores ocorram e, dessa forma, o equilíbrio postural é

garantido (OLIVEIRA, 2006).

O SNC é o responsável por integrar as informações recebidas dos sistemas

proprioceptivo, visual e vestibular para a manutenção do equilíbrio corporal. Com o

envelhecimento, o SNC tem sua capacidade diminuída e, consequentemente, há

modificação dos processos adaptativos, podendo ocorrer tontura e desequilíbrio

(RUWER; ROSSI; SIMON, 2005).

A tontura, um dos sintomas que comumente está presente nas queixas de

idosos, pode ter como fatores desencadeantes justamente a associação das

alterações nos diversos órgãos e sistemas decorrentes do processo de

envelhecimento (SIMOCELI et al., 2003).

A incidência de tontura aumenta com o avanço da idade e até 45% delas

pode estar relacionada com o sistema vestibular (HERDMAN, 2002). As doenças

vestibulares, concomitantemente com outras comorbidades decorrentes do processo

de envelhecimento, apresentam alta prevalência na população idosa. O diagnóstico

baseia-se primordialmente na história clínica e antecedentes pessoais dos

pacientes, além de exames físicos e uso de medicamentos (SANTANA et al., 2011).

Dentre as diversas queixas apresentadas por idosos, a tontura pode ser

considerada como uma das mais importantes. Tanto tontura quanto zumbido são

comuns nas pessoas com idade acima de 65 anos. Sua incidência aumenta com o

avanço da idade, pois o envelhecimento reduz o número de células ciliadas e de

26

neurônios vestibulares, contribuindo para diminuição do equilíbrio corporal. Além

disso, existem alterações degenerativas nas otocônias do utrículo e do sáculo

progressivas com a idade. Como a capacidade de acomodar a visão bem como a

acuidade visual também diminuem com o envelhecimento, aumenta muito o risco de

quedas nos idosos (HERDMAN, 2002).

De acordo com Sczepanek et al. (2011), a incidência de tontura após 65 anos

de idade pode chegar a 30%, sendo considerada uma síndrome geriátrica

multifatorial devido à diversidade de etiologias. O autor realizou um estudo

prospectivo observacional com 66 idosos que revelou que os pacientes com tontura

crônica apresentam maiores deficiências do que os pacientes com tontura

esporádica, devido a persistência e concomitância dos sintomas, além de menor

qualidade de vida.

Gazolla et al. (2006) caracterizaram 120 idosos com diagnóstico médico de

síndrome vestibular crônica atendidos no Ambulatório de Otoneurologia da

Universidade Federal de São Paulo entre abril de 2003 e novembro de 2004e as

vestibulopatias mais frequentes foram labirintopatia metabólica e vascular e

síndrome periférica deficitária unilateral. O número médio de doenças por indivíduo

foi de 3,83, sendo que 73,3% da amostra possuía doença do aparelho circulatório. A

média de medicamentos por idoso foi de 3,86, mas 36,7% da amostra ingeria 5 ou

mais medicamentos. Dentre esses medicamentos, duas classes foram as mais

evidentes: 67,5% faziam uso de medicamentos para o sistema cardiovascular e

63,3% utilizavam medicamento otoneurológico.

A revisão bibliográfica de Soto e Vega (2010) sobre neurofarmacologia do

sistema vestibular (especialmente sobre o mecanismo de ação das drogas utilizadas

no tratamento das doenças vestibulares) confirmam que, apesar do imenso escopo

farmacológico disponível, é extremamente difícil a avaliação das drogas utilizadas.

Esse fato se deve à complexidade do organismo do idoso e aos processos de

compensação dos déficits vestibulares.

Hyppolito e Oliveira (2005) afirmaram que algumas classes de medicamentos

(com destaque para os antineoplásicos, antibióticos, diuréticos e anti-hipertensivos)

podem provocar perda auditiva devido lesão coclear. Este fenômeno é chamado de

ototoxicose e compromete tanto a função auditiva quanto o sistema vestibular

periférico.

27

2.3.2 Quedas e medicamentos

Ao estudar o uso de medicamentos, presença de comorbidades e hábitos de

vida em 18 idosas entre 60 e 84 anos, Prezotto, Paulino e Aprille (2010) concluíram

que o equilíbrio corporal fica comprometido gradativamente, podendo ser agravado

pelo uso de determinados fármacos. Os anti-hipertensivos (44%) e os diuréticos

(33%) foram os medicamentos mais utilizados pelas idosas.

A alta incidência de quedas na população idosa comprova o

comprometimento da conservação da postura ereta, tendo como influência fraqueza

muscular, estratégias posturais desorganizadas, perda da acuidade labiríntica, maior

latência de respostas motoras por aumento dos limiares sensoriais e até mesmo

mudanças anatômicas no sistema vestibular periférico (HERDMAN, 2002).

De acordo com Maciel e Guerra (2005), os distúrbios do equilíbrio em

pessoas acima de 75 anos são muito evidentes. Esse fato pode ser explicado por

características próprias da idade, que levam à diminuição da quantidade de

informações para o controle postural correto. Para os autores, o processo de

envelhecimento, órgãos e sistemas apresentam declínios em suas funções

sensorial, neurológica e musculoesquelética.

Estudo feito por Bugnariu e Fung (2007), no qual 10 adultos jovens e 10

idosos sem problemas neurológicos foram expostos a perturbações visuais e

posicionais por meio de um dispositivo de realidade virtual e uma plataforma de

força, concluiu que o envelhecimento afeta a interação entre os sistemas visual e

somatossensorial, diminuindo a habilidade do SNC em manter o equilíbrio corporal e

resolver conflitos de interação sensorial. Isso porque foi observado que durante as

perturbações puramente visuais não houve diferença significativa entre os grupos

nos deslocamentos do centro de massa. Entretanto, nas perturbações posicionais,

combinadas com as perturbações visuais, ou isoladamente, houve grande

deslocamento no grupo de idosos, levando a maior tempo de recuperação da

posição e equilíbrio. A eletromiografia de superfície (EMG) mostrou ativação

muscular precoce nas primeiras tentativas e maior tempo de latência no grupo dos

idosos quando comparado aos adultos jovens, sendo maior ainda quando expostos

aos conflitos sensoriais.

28

Esses fatores provocam instabilidade postural e, consequentemente, aumenta

a probabilidade de quedas, levando o idoso a um cenário de imobilidade.

Aproximadamente 30% dos idosos sofrem quedas e apresentam alta taxa de

recorrência, sendo a sexta causa mortis no Brasil (MORAES, 2012).

Também, pesquisa realizada com 75 indivíduos idosos vestibulopatas

concluiu que, quanto maior a quantidade de fármacos utilizada pela referida

população, maior o risco de quedas devido baixa pontuação no teste utilizado na

pesquisa, o Dynamic Gait Index (DGI). O DGI é uma escala funcional (variando de 0

a 24 pontos), que avalia o equilíbrio corporal do indivíduo durante a marcha; uma

pontuação igual ou inferior a 19 significa risco de queda. Nessa amostra, 68 idosos

(90,70%) utilizavam dois ou mais fármacos e 62,70% fizeram algum tipo de

interação medicamentosa (LEOCÁDIO, 2011).

Outros estudos também associam as quedas à quantidade de medicamentos

ingerida. Biazus, Balbinot e Wilbelinger (2010) aplicaram o protocolo de risco de

quedas de Downton, composto por perguntas relativas a quedas, uso de

medicamentos, estado mental, déficit sensorial e marcha. Dos 68 indivíduos acima

de 60 anos de idade que foram avaliados pelos autores, 45,5% deles apresentavam

risco de quedas. A faixa etária de maior risco estava entre 70 a 79 anos (grupo que

ingeria até dois medicamentos), seguida da faixa etária de 60 a 69 anos (grupo que

ingeria mais de dois medicamentos concomitantemente).

Uma investigação realizada entre 2003 e 2006, no serviço público do Reino

Unido, com o objetivo de determinar o papel dos medicamentos anti-hipertensivos

no primeiro evento de queda da população idosa, foi mostrado que a prescrição de

tiazida (diurético utilizado como anti-hipertensivo) estava associada ao aumento de

25% do risco de quedas, principalmente nas três primeiras semanas após prescrição

médica. Não foi esclarecido ainda o mecanismo de ação pelo qual isso acontece e a

dimensão observada dessa associação foi pequena; entretanto, o resultado deixou

explícito que essa medicação não é segura o suficiente por ser amplamente

prescrita. Além disso, outras classes de medicações anti-hipertensivas também

foram exploradas (como os bloqueadores de canais de cálcio, os inibidores da

enzima conversora de angiotensina, os beta-bloqueadores e os antagonistas de

receptores de angiotensina II), sem que nenhuma associação com quedas fosse

estatisticamente significante (GRIBBIN et al., 2010).

29

Barlett et al. (2009) também relacionaram eventos de quedas à quantidade de

medicamentos em uso. Os autores encontraram proporções estatisticamente

significantes em idosos que possuíam pelo menos um fator de risco (como

morbidades e medicamentos) com prescrição de benzodiazepínicos. Essa forte

associação merece atenção uma vez que os benzodiazepínicos são uma classe

farmacológica amplamente utilizada por idosos e que aumentam o risco de fraturas

por queda, principalmente quando administrada concomitantemente com outros

medicamentos.

Pesquisa realizada por Gazolla et al. (2004) analisou 93 prontuários em um

serviço de reabilitação gerontológica, com 75,3% de mulheres idosas, e mostrou que

41,9% da amostra relatou queda nos últimos 6 meses. Os autores observaram que

este fato estava associado à diminuição da base de sustentação e do alcance

funcional, mensurados por meio da Escala de Berg. Apesar de não ter sido objetivo

do presente estudo, vale ressaltar que a maioria da amostra apresentava de 4 a 6

hipóteses diagnósticas e 35,1% fazia uso de 5 ou mais medicamentos.

Ainda, Carvalho, Luckow e Siqueira (2011) identificaram que dos 195 idosos

institucionalizados em Pelotas (RS), 90,2% relataram fazer uso de medicamentos,

sendo que 58,7% desses idosos faziam uso contínuo de cinco ou mais

medicamentos. O fato da prevalência de quedas nessa instituição ter sido de 33,5%

pode ser sugestivo de que a ingestão de medicação tenha alguma associação com a

queda. Os autores não especificaram qual medicamento era o mais utilizado;

entretanto, 34,5% dos idosos eram hipertensos, 17% eram diabéticos, 26,3%

referiam dores nas costas e 35% relatavam depressão.

Diante dessas informações e considerando que o uso de múltiplos

medicamentos é comum na população idosa vestibulopata, é possível supor que

este procedimento terapêutico resulte em interações medicamentosas, cujos efeitos

podem, eventualmente, comprometer ainda mais o equilíbrio corporal desses

indivíduos. Todavia, pela sua amplitude e complexidade, pesquisas sobre este

aspecto em particular são escassas, o que justifica a realização do presente estudo.

30

3 OBJETIVO

3.1 OBJETIVO GERAL

Avaliar as implicações das interações medicamentosas no quadro clínico de

idosos com vestibulopatias.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

3.2.1 Levantar as principais características sociodemográficas

3.2.2 Levantar as queixas clínicas relatadas por esses idosos.

3.2.3 Identificar e quantificar os fármacos dos medicamentos em uso.

3.2.4 Identificar e quantificar as principais interações medicamentosas

3.2.5 Descrever os principais efeitos e possíveis consequências das interações

medicamentosas.

3.2.6 Avaliar a associação entre a quantidade de fármacos em uso e as variáveis:

interações medicamentosas identificadas, queixas clínicas e consequências das

interações medicamentosas.

3.2.7 Avaliar a associação entre as interações medicamentosas e as queixas

clínicas.

3.2.8 Avaliar a associação entre as possíveis consequências das interações

medicamentosas e as queixas clínicas.

31

4 MATERIAL E MÉTODO

4.1 TIPO DE ESTUDO

Foi realizado um estudo observacional, descritivo, retrospectivo com idosos

vestibulopatas.

4.2 LOCAL DA PESQUISA

Os dados foram coletados no Laboratório do Programa de Mestrado em

Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social, da Universidade Anhanguera

de São Paulo (UNIAN), unidade Maria Cândida, em São Paulo.

4.3 AMOSTRA DO ESTUDO

A amostra não probabilística por conveniência foi constituída inicialmente por

158 prontuários de idosos atendidos nos anos de 2011 e 2012 no Laboratório do

Programa de Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da UNIAN,

unidade Maria Cândida, em São Paulo.

4.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO DOS PARTICIPANTES

Foram incluídos na pesquisa os prontuários dos idosos (indivíduos com 60

anos ou mais) atendidos por médicos, fisioterapeutas e/ou fonoaudiólogos no

referido Laboratório de Pesquisa do Programa de Mestrado, durante os anos de

2011 e 2012, e que apresentavam, à época, as seguintes características:

32

- diagnóstico médico de vestibulopatia.

- queixas clínicas relacionadas ao equilíbrio corporal e outros aspectos

relacionados à saúde do idoso.

- em uso concomitante de um ou mais medicamentos para tratamento das

disfunções vestibulares e/ou suas comorbidades.

Foram excluídos da pesquisa os prontuários dos idosos sem queixas

vestibulares, sem uso de medicamento e em uso de um medicamento com apenas

um fármaco.

4.5 ANÁLISE ÉTICA

Este trabalho foi realizado a partir da anuência inicial da Coordenação do

Programa de Mestrado em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social,

para a consulta aos prontuários dos idosos atendidos no referido Laboratório de

Pesquisa do Programa. A concordância está documentada na Carta de Anuência do

referido Mestrado (ANEXO 1).

O estudo integrou um amplo projeto de pesquisa intitulado “Queixas

otoneurológicas e efeitos das interações medicamentosas em idosos

vestibulopatas”, que foi submetido para análise e aprovado (CAAE

24995713.6.0000.5493) pela Comissão de Ética em Pesquisa com Seres Humanos

da UNIAN, São Paulo (ANEXO 2). O seu desenvolvimento, a partir da coleta de

dados, teve início somente após a sua aprovação ética.

4.6 PROCEDIMENTOS EXPERIMENTAIS

De acordo com os critérios de inclusão e exclusão dos idosos participantes da

pesquisa, foram coletados os dados sociodemográficos, clínicos e farmacológicos já

existentes nos prontuários desses pacientes.

As variáveis sociodemográficas incluíram: gênero; idade (60 anos ou mais);

estado civil, e grau de escolaridade.

33

As variáveis clínicas do estudo incluíram as seguintes queixas relatadas pelos

idosos vestibulopatas: tontura, desequilíbrio, náusea, alteração de memória,

zumbido, cefaléia, queda, vômito, alteração do sono, ansiedade, perda auditiva e

oscilopsia.

As variáveis farmacológicas incluíram o nome dos medicamentos relatados

pelos idosos vestibulopatas (genéricos ou especialidades farmacêuticas); os

princípios ativos identificados pelo Dicionário de Especialidades Farmacêuticas (DEF

2011-2012) e outras fontes bibliográficas, e a classificação dos fármacos de acordo

com a indicação de uso terapêutico proposta pelo Anatomical Therapeutic Chemical

Index (ATC Index).

A ATC é uma ferramenta de pesquisa de utilização de drogas, tanto nacional

quanto internacionalmente. A classificação pela ATC Index divide as substâncias

ativas (fármacos) dos medicamentos em 5 níveis: 1º nível (de acordo com o grupo

anatômico principal), 2º nível (de acordo com o uso terapêutico), 3º nível (de acordo

com a ação farmacológica), 4º nível (de acordo com o subgrupo químico) e 5º nível

(de acordo com a substância química). Neste trabalho foi considerada a

classificação da ATC, nos seus níveis 1 (grupo anatômico) e 5 (substância química).

As interações medicamentosas foram inicialmente identificadas e,

posteriormente, analisadas e quantificadas. Para isso, foi utilizado o Software The

Medical Letter Drug Interactions Program for Windows (The Medical Letter® - USA).

4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados coletados foram conferidos, organizados, digitados em banco de

dados (Planilha Excel) e reconferidos.

Em seguida, foi realizada uma análise descritiva dos resultados, com o uso

de frequências absolutas e relativas.

Os dados obtidos receberam o devido tratamento estatístico para se analisar

as eventuais associações entre as variáveis analisadas.

A análise estatística dos dados foi realizada com auxílio do Stata Statistical

Software® - versão 12 (Stata Corporation, College Station, Estados Unidos) e teve a

34

colaboração do Prof. Dr. Antonio Carlos Frias, da UNIAN, unidade Maria Cândida,

em São Paulo.

Para se verificar as possíveis associações entre as variáveis: quantidade de

fármacos, queixas clínicas, interação medicamentosa e consequências das

interações medicamentosas, foram realizadas análises bivariadas por meio do teste

Qui-Quadrado de Pearson (2).

Para as análises de associação entre as consequências das interações

medicamentosas e as queixas clínicas relatadas foi utilizado o teste Qui-Quadrado

(2) e a Razão de Prevalência (RP) com intervalo de confiança (IC) de 95%.

O nível de significância estatística adotado em todas as análises foi de 5%

(probabilidade de p0,05).

35

5 RESULTADO

Este estudo analisou 158 prontuários de idosos vestibulopatas com idade

igual ou maior que 60 anos. Entretanto, 27 pacientes faziam uso de apenas 1

fármaco e foram excluídos da amostra. Desta forma, somente 131 prontuários

(N=131) atenderam os critérios de inclusão e foram considerados na pesquisa.

Os idosos participantes foram divididos de acordo com o gênero,

escolaridade, quantidade de fármacos em uso, queixas clínicas e ocorrência de

interação medicamentosa e seus respectivos efeitos.

Entre os 131 participantes, a maioria era do gênero feminino (86,2%) e a faixa

etária mais frequente era de 65 a 70 anos. Em média, a idade dos idosos da

pesquisa foi de 70,5 anos. A Tabela 1 apresenta a distribuição dos idosos segundo

gênero e faixa etária.

Tabela 1 - Distribuição das frequências absoluta (nº) e relativa (%) dos idosos

vestibulopatas de acordo com o gênero e a faixa etária.

FAIXA ETÁRIA (anos)

MULHERES HOMENS TOTAL

FREQUÊNCIAS FREQUÊNCIAS FREQUÊNCIAS

Absoluta Relativa Absoluta Relativa Absoluta Relativa

nº % nº % nº %

60 - 64 25 22,1 3 16,7 28 21,4

65 - 70 38 33,7 5 27,8 43 32,8

71 - 75 24 21,2 6 33,3 30 22,9

≥ 76 26 23,0 4 22,2 30 22,9

TOTAL 113 100,0 18 100,0 131 100,0

36

A Tabela 2 apresenta a distribuição dos idosos segundo gênero e estado civil.

Entre os 131 idosos participantes da pesquisa, a maioria não apresentava vida

conjugal (62,6%).


vestibulopatas de acordo com o estado civil.

ESTADO CIVIL



Absoluta Relativa Absoluta Relativa Absoluta Relativa nº % nº % nº %

Com vida conjugal

36 31,9 13 72,2 49 37,4

Sem vida conjugal

77 68,1 5 27,8 82 62,6

TOTAL 113 100,0 18 100,0 131 100,0

A Tabela 3 apresenta a distribuição dos idosos segundo o nível de

escolaridade. Entre os 131 idosos, a maior parte possuía ensino fundamental

(71,8%).

37


vestibulopatas de acordo com o nível de escolaridade.

NIVEL DE

ESCOLARIDADE


FREQUÊNCIAS FREQUÊNCIAS FREQUÊNCIAS Absoluta Relativa Absoluta Relativa Absoluta Relativa

nº % nº % nº %

Ensino Superior 10 8,8 3 16,7 13 9,9

Ensino Médio 12 10,6 2 11,1 14 10,7

Ensino Fundamental

82 72,7 12 66,7 94 71,8

Sem escolaridade

5 4,4 0 - 5 3,8

Sem informação 4 3,5 1 5,5 5 3,8

TOTAL 113 100,0 18 100,0 131 100,0

As Tabelas 4 e 5 apresentam a distribuição dos idosos segundo as queixas

clínicas mais frequentes (acima de 50,0%) e as menos frequentes (abaixo de

50,0%), respectivamente. Entre os 131 idosos, a queixa mais frequente foi tontura,

seguida por desequilíbrio e zumbido, para ambos os gêneros.

38


vestibulopatas de acordo com as queixas clínicas mais frequentes.

QUEIXAS CLÍNICAS MAIS FREQUENTES

MULHERES HOMENS

FREQUÊNCIAS FREQUÊNCIAS

Absoluta Relativa Absoluta Relativa nº % nº %

TONTURA

Sim 111 98,2 16 88,9

Não 2 1,8 2 11,1

DESEQUILÍBRIO

Sim 77 68,1 11 61,1

Não 36 31,9 7 38,9

NÁUSEA

Sim 62 54,9 6 33,3

Não 51 45,1 12 66,7

ALTERAÇÃO DE MEMÓRIA

Sim 61 54,0 4 22,2

Não 52 46,0 14 77,8

ZUMBIDO

Sim 60 53,1 10 55,5

Não 53 46,9 8 44,5

TOTAL (N = 131) 113 100,0 18 100,0

39


vestibulopatas de acordo com as queixas clínicas menos frequentes.

QUEIXAS CLÍNICAS MENOS FREQUENTES

MULHERES HOMENS

FREQUÊNCIAS FREQUÊNCIAS

Absoluta Relativa Absoluta Relativa nº % nº %

CEFALÉIA

Sim 51 45,1 6 33,3

Não 62 54,9 12 66,7

QUEDA

Sim 47 41,6 5 27,8

Não 66 58,4 13 72,2

VÔMITO

Sim 44 38,9 5 27,8

Não 69 61,1 13 72,2

ALTERAÇÃO DO SONO

Sim 40 35,4 0 -

Não 73 64,6 18 100,0

ANSIEDADE

Sim 35 31,0 4 22,2

Não 78 69,0 14 77,8

PERDA AUDITIVA

Sim 30 26,5 2 11,1

Não 83 73,5 16 88,9

OSCILOPSIA

Sim 19 16,8 1 5,6

Não

94

83,2

17

94,4

TOTAL (N = 131) 113 100,0 18 100,0

40

Em relação às queixas clínicas mais frequentes (tontura, desequilíbrio e

zumbido) e à ocorrência de queda, a análise estatística não revelou associações

estatisticamente significantes com a faixa etária dos idosos da pesquisa. Ressalte-se

que, para tornar mais homogênea a quantidade de idosos por grupo de idade, a

faixa etária de 76 anos ou mais compreendeu aqueles idosos com até 90 anos

(idade máxima dos participantes). Assim, foram incluídos nesta categoria 20 idosos

na faixa de 76 a 80 anos, 8 idosos de 81 a 85 anos, 1 idoso com 86 anos e 1 com 90

anos (Tabela 6).

Tabela 6 - Associação entre faixa etária, queixas clínicas mais frequentes e

ocorrência de queda nos idosos vestibulopatas. São apresentados o valor do Qui-

Quadrado (2) e o p-valor.


E OCORRÊNCIA DE QUEDA

FAIXA ETÁRIA

2 p-valor

60 - 64 anos

65 - 70 anos

71 - 75 anos

≥ 76 anos

TONTURA

Sim 27 42 28 30 2,3703 0,499

Não 1 1 2 0

DESEQUILÍBRIO

Sim 17 26 22 23 3,1498 0,369

Não 11 17 8 7

ZUMBIDO

Sim 15 20 21 14 4,6893 0,196

Não 13 23 9 16

QUEDA

Sim 8 18 12 14 2,1418 0,543

Não 20 25 18 16

41

Em relação ao uso de medicamentos, os idosos utilizavam em média 4,4

fármacos. A maior parte usava de 3 a 5 fármacos (45,0%). Somente as mulheres do

estudo utilizavam mais de 8 fármacos. A Tabela 7 apresenta a distribuição dos

idosos segundo a quantidade agrupada de fármacos em uso.


vestibulopatas de acordo com a quantidade de fármacos em uso.

QUANTIDADE DE

FÁRMACOS



nº % nº % nº %

2 28 24,8 8 44,4 36 27,5

3 - 5 52 46,0 7 38,9 59 45,0

≥ 6 33 29,2 3 16,7 36 27,5

TOTAL (N = 131) 113 100,0 18 100,0 131 100,0

No que se refere aos grupos farmacológicos, os fármacos foram classificados

de acordo com a Anatomical Therapeutic Chemical Index (ATC Index), nível 1 (grupo

anatômico principal).

A maior parte dos idosos (81,7%) utilizava fármacos para o tratamento de

alterações do sistema cardiovascular, seguido daqueles para as alterações do

sistema nervoso (55,0%) e do aparelho digestivo e metabolismo (45,0%).

Foram identificados 138 fármacos em uso pelos idosos da pesquisa. Desse

total, foram classificados como fármacos para tratamento de alterações: do sistema

cardiovascular (29,0%), do sistema nervoso (23,2%) e do aparelho digestivo e

metabolismo (13,8%).

42

A Tabela 8 apresenta as frequências absolutas e relativas dos fármacos em

uso pelos idosos do estudo e distribuídos segundo o Anatomical Therapeutic

Chemical Index (ATC Index), nível 1 (grupo anatômico principal).

Tabela 8 - Distribuição das frequências absoluta (nº) e relativa (%) dos fármacos

segundo a ATC Index (nível 1), em uso pelos idosos vestibulopatas.

CLASSE FARMACOLÓGICA SEGUNDO ATC INDEX

(NÍVEL 1)

FÁRMACOS IDOSOS

FREQUÊNCIAS FREQUÊNCIAS Absoluta Relativa Absoluta Relativa

nº % nº %

Aparelho digestivo e metabolismo 19 13,8 59 45,0

Sangue e órgão formadores de sangue 5 3,6 35 26,7

Sistema cardiovascular 40 29,0 107 81,7

Dermatológico 3 2,2 1 0,8

Sistema geniturinário e hormônios sexuais 2 1,4 4 3,0

Preparações do sistema hormonal excluindo hormônios sexuais e insulina 2 1,4 20 15,3

Antiinfecciosos para uso sistêmico 3 2,2 3 2,3

Agentes antineoplásicos e imunomoduladores 5 3,6 3 2,3

Sistema musculoesquelético 12 8,7 27 20,6

Sistema nervoso 32 23,2 72 55,0

Produtos antiparasitários, inseticidas e repelentes 2 1,4 4 3,0

Sistema respiratório 6 4,3 8 6,1

Órgãos sensoriais 7 5,1 5 3,8

TOTAL 138 100,0 131 100,0

43

Dentre os fármacos usados para tratamento de alterações do sistema

cardiovascular, os mais utilizados por 5 ou mais idosos foram os que atuam no

sistema renina-angiotensina-aldosterona (54,2%), seguidos dos hipolipemiantes

(38,3%) como mostrado na Tabela 9.

Tabela 9 - Distribuição das frequências absoluta (nº) e relativa (%) dos idosos de

acordo com os fármacos mais utilizados para tratamento de alterações do sistema

cardiovascular.

FÁRMACOS MAIS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DE ALTERAÇÕES DO SISTEMA CARDIOVASCULAR

FREQUÊNCIAS

Absoluta Relativa

nº %

DIURÉTICOS

Hidroclorotiazida 31 29,0

Clortalidona 8 7,5

VASODILATADORES PERIFÉRICOS

Mesilato de diidroergocristina 5 4,7

BETA-BLOQUEADORES

Propranolol 5 4,7

Atenolol 28 26,2

BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO

Anlodipino 11 10,3

AGENTES QUE ATUAM SOBRE O SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

Captopril 12 11,2

Enalapril 22 20,6

Losartana 24 22,4

HIPOLIPEMIANTES

Sinvastatina 41 38,3

TOTAL 107 100,0

44

Dentre os fármacos utilizados para tratamento de alterações do sistema

nervoso, os mais utilizados por 5 ou mais idosos foram os antivertiginosos cinarizina,

flunarizina e betaistina (54,1%) seguidos dos psicoanalépticos fluoxetina, cafeína e

Ginkgo biloba (30,5%), como mostrado na Tabela 10.


acordo com os fármacos mais utilizados para tratamento de alterações do sistema

nervoso.

FÁRMACOS MAIS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DAS ALTERAÇÕES DO SISTEMA NERVOSO

FREQUÊNCIAS

Absoluta Relativa

nº %

ANALGÉSICOS

Metamizole 8 11,1

ANTIEPILÉTICOS

Clonazepam 7 9,7

ANTIPARKINSONIANOS

Levodopa 6 8,3

PSICOANALÉPTICOS

Fluoxetina 6 8,3

Cafeína 6 8,3

Ginkgo biloba 10 13,9

OUTROS MEDICAMENTOS DO SISTEMA NERVOSO

Cinarizina 18 25,0

Flunarizina 13 18,0

Betaistina 8 11,1

TOTAL 72 100,0

45

Dentre os fármacos mais utilizados para tratamento de alterações do aparelho

digestivo e metabolismo, os mais utilizados por 5 ou mais idosos foram os

antidiabéticos (54,3%), seguidos dos antiácidos (45,8%), como mostrado na Tabela

11.


acordo com os fármacos mais utilizados para tratamento de alterações do aparelho

digestivo e metabolismo.

FÁRMACOS MAIS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DE ALTERAÇÕES DO SISTEMA DIGESTIVO

E DO METABOLISMO

FREQUÊNCIAS

Absoluta Relativa

nº %

ANTIÁCIDOS E FÁRMACOS PARA TRATAMENTO DE ÚLCERA PÉPTICA E FLATULÊNCIA

Omeprazol 27 45,8

FÁRMACOS ANTIDIABÉTICOS

Metformina 27 45,8

Glibenclamida 5 8,5

SUPLEMENTOS MINERAIS

Carbonato de cálcio 14 23,7

TOTAL 59 100,0

O fármaco mais utilizado para tratamento de alterações do sangue e órgãos

formadores de sangue foi o AAS (ácido acetilsalicílico). Para tratamento de

alterações do sistema musculoesquelético foi o alendronato sódico. E para

tratamento de alterações do sistema hormonal (excluindo os hormônios sexuais e

insulina) foi a levotiroxina sódica, como mostrado na Tabela 12. Considerou-se como

mais frequentes os fármacos utilizados por 5 ou mais idosos.

46


acordo com os fármacos mais utilizados para tratamento de alterações do sangue,

do sistema musculoesquelético e do sistema hormonal.

FÁRMACOS MAIS UTILIZADOS PARA TRATAMENTO DE OUTRAS ALTERAÇÕES E OUTRAS

FINALIDADES TERAPÊUTICAS

FREQUÊNCIAS

Absoluta Relativa

nº %

SANGUE E ÓRGÃOS FORMADORES DE SANGUE

Medicamentos antitrombóticos

Ácido acetilsalicílico 32 91,4

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

Fármacos para tratamento de doenças ósseas

Alendronato sódico 12 44,4

PREPARAÇÕES DO SISTEMA HORMONAL EXCETO HORMÔNIOS SEXUAIS E INSULINA

Preparados tireoideanos

Levotiroxina sódica

19

95,0

Dos 131 idosos deste estudo, 71 deles (54,2%) fizeram algum tipo de

interação medicamentosa, sendo 63 mulheres (88,7%) e 8 homens (11,3%). A faixa

etária com maior frequência de interações foi a de 65 a 70 anos (32,4%),

representada pelas mulheres, como mostrado na Tabela 13.

47

Tabela 13 - Distribuição das frequências absoluta (nº) e relativa (%) dos idosos que

fizeram interação medicamentosa de acordo com o gênero e a faixa etária.

FAIXA ETÁRIA (anos)



Absoluta Relativa Absoluta Relativa Absoluta Relativa

nº % nº % nº %

60 - 64 16 25,4 2 25,0 18 25,3

65 - 70 23 36,6 0 - 23 32,4

71 - 75 12 19,0 5 62,5 17 23,9

≥ 76 12 19,0 1 12,5 13 18,4

TOTAL 63 100,0 8 100,0 71 100,0

Dos 71 idosos que fizeram algum tipo de interação medicamentosa, 95,8%

apresentavam queixa de tontura, 70,4% desequilíbrio, 50,7% zumbido e 36,6%

tinham relato de ocorrência de queda. Entretanto, esses percentuais foram próximos

àqueles dos idosos que não fizeram interações medicamentosas, como mostrado na

Tabela 14.

48

Tabela 14 - Distribuição das frequências absoluta (nº) e relativa (%) dos idosos que

fizeram ou não interação medicamentosa, de acordo com as queixas clínicas mais

frequentes e a ocorrência de queda.


E OCORRÊNCIA DE QUEDA

COM INTERAÇÃO

SEM INTERAÇÃO

TOTAL


nº % nº % nº %

TONTURA

Sim 68 95,8 59 98,3 127 96,9

Não 3 4,2 1 1,7 4 3,1

DESEQUILÍBRIO

Sim 50 70,4 38 63,3 88 66,4

Não 21 29,6 22 36,7 43 33,6

ZUMBIDO

Sim 36 50,7 34 56,7 70 53,4

Não 35 49,3 26 43,3 61 46,6

QUEDA

Sim 26 36,6 26 43,3 52 39,7

Não 45 63,4 34 56,7 79 60,3

A análise estatística revelou associação estatisticamente significante entre o

uso de 6 ou mais fármacos e ocorrência de queda (p=0,025) e interação

medicamentosa (p<0,001) nos idosos da pesquisa. Não houve associações

significantes entre o uso de 6 ou mais fármacos e as variáveis tontura, desequilíbrio

e zumbido (p>0,050), como mostrado na Tabela 15.

49

Tabela 15 - Associação entre quantidade de fármacos em uso pelos idosos e as

variáveis interações medicamentosas, tontura, desequilíbrio, zumbido e ocorrência

de queda. São apresentados o valor do Qui-Quadrado (2) e o p-valor.

VARIÁVEIS DO ESTUDO

QUANTIDADE DE FÁRMACOS

2 p-valor

2 3 - 5 ≥ 6

INTERAÇÕES

MEDICAMENTOSAS

Sim 9 34 28 20,7063 0,000

Não 27 25 8

TONTURA

Sim 36 56 35 1,9655 0,374

Não 0 3 1

DESEQUILÍBRIO

Sim 19 41 28 5,3632 0,068

Não 17 18 8

ZUMBIDO

Sim 20 35 15 2,8906 0,236

Não 16 24 21

QUEDA

Sim 8 25 19 7,3421 0,025

Não 28 34 17

p≤0,05 (teste 2).

O Quadro 1 apresenta os 80 fármacos classificados segundo a ATC Index

(nível 5) e utilizados (6 ou mais fármacos) pelos idosos vestibulopatas que fizeram

algum tipo de interação medicamentosa. Da mesma forma, o Quadro 2 apresenta os

72 fármacos em uso pelos idosos vestibulopatas que utilizavam 6 ou mais fármacos

e que relataram queda.

50

Quadro 1 - Fármacos em uso pelos idosos que fizeram interação medicamentosa.

SISTEMA CARDIOVASCULAR (40,0%)

Sinvastatina Hidroclorotiazida Losartana Enalapril

Atenolol Anlodipino Pravastatina Bezafibrato

Captopril Valsartana Furosemida Diltiazem

Isossorbida Amilorida Metildopa Troxerrutina

Amiodarona Hidralazina Carvedilol Diidroergocristina

Felodipino Espironolactona Propatilnitrato Amilorida

Ezetimiba Metoprolol Clortalidona Atorvastatina

Pentoxifilina Propranolol Trimetazidina Sotalol

SISTEMA NERVOSO (18,8%)

Cinarizina Metamizole Diazepam Cafeína

Flunarizina Fluoxetina Fenitoína Betaistina

Amitriptilina Sertralina Clonazepam Paroxetina

Carbamazepina Levodopa Ginkgo biloba

SISTEMA DIGESTIVO E METABOLISMO (17,5%)

Metformina Omeprazol Hidróxido de alumínio Carbonato de cálcio

Isometepteno Glicazida Ranitidina Sitagliptina

Pantoprazol Vildagliptina Glibenclamida Glimepirida

Insulina Complexo B

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO (11,3%)

Alendronato sódico Diclofenaco potássico Piroxicam Ciclobenzaprina

Meloxicam Ibuprofeno Ranelato de estrôncio Isoflavona

Alopurinol

SANGUE E ÓRGÃOS FORMADORES DE SANGUE (3,8%)

Ácido acetilsalicílico Dicumarol Sulfato ferroso

SISTEMA RESPIRATÓRIO (2,5%)

Prometazina Dimenidrinato

AGENTES ANTINEOPLÁSICOS E IMUNOMODELADORES (2,5%)

Metotrexato de sódio Adalimumabe

ÓRGÃOS SENSORIAIS (1,2%)

Latanoprosta

PREPARAÇÕES DO SISTEMA HORMONAL EXCLUINDO HORMÔNIOS SEXUAIS E INSULINA (1,2%)


SISTEMA GENITURINÁRIO E HORMÔNIOS SEXUAIS (1,2%)

Oxibutinina

51

Quadro 2 - Fármacos em uso pelos idosos que relataram queda.


Sinvastatina Hidroclorotiazida Losartana Enalapril

Atenolol Anlodipino Atorvastatina Ciprofibrato

Captopril Valsartana Furosemida Diltiazem

Isossorbida Amilorida Metildopa Troxerrutina

Pravastatina Hidralazina Bezafibrato Diidroergocristina

Pentoxifilina Propranolol


Cinarizina Metamizole Diazepam Cafeína

Flunarizina Fluoxetina Fenitoína Betaistina

Amitriptilina Sertralina Clonazepam Memantina

Citalopram Nortriptilina Levodopa Ginkgo biloba



Isometepteno Glicazida Ranitidina Sitagliptina

Pantoprazol Vildagliptina Glibenclamida


Alendronato sódico Diclofenaco potássico Orfenadrina Ciclobenzaprina

Meloxicam Ibuprofeno Ranelato de estrôncio Isoflavona

Alopurinol

SISTEMA RESPIRATÓRIO (6,9%)

Prometazina Meclizina Budesonida Formoterol

Dimenidrinato


Ácido acetilsalicílico Cilostazol Dicumarol Sulfato ferroso

AGENTES ANTINEOPLÁSICOS E IMUNOMODELADORES (2,8%)

Metotrexato de sódio Adalimumabe


Bimatoprosta




Raloxifeno

52

Em relação à quantidade de fármacos utilizada pelos idosos vestibulopatas e

a ocorrência de interações medicamentosas, a análise estatística não revelou

associações estatisticamente significantes com a faixa etária dos idosos da

pesquisa, como mostrado na Tabela 16.

Tabela 16 - Associação entre quantidade de fármacos, interação medicamentosa e

faixa etária dos idosos vestibulopatas. São apresentados o valor do Qui-Quadrado

(2) e o p-valor.

VARIÁVEIS FARMACOLÓGICAS

FAIXA ETÁRIA

2

p-valor 60 - 64

anos 65 - 70 anos

71 - 75 anos

≥ 76 anos

QUANTIDADE DE FÁRMACOS

2 8 14 6 8

3,2482 0,777 3 - 5 13 19 16 11

≥ 6 7 10 8 11

INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA

Sim 18 23 17 13 2,6865

0,448

Não

10

20

13

7

Para as análises estatísticas e em função do tamanho da amostra deste

estudo, os possíveis efeitos decorrentes das interações medicamentosas foram

agrupados de acordo com as consequências mais relevantes. As Tabelas 17 e 18

apresentam, respectivamente, as frequências maiores e menores dessas

consequências. Considerou-se como mais frequente o resultado em 8 ou mais

idosos que pudesse ter alguma relação com o equilíbrio corporal.

53

Tabela 17 - Distribuição das frequências absoluta (nº) e relativa (%) dos idosos, de

acordo com as possíveis consequências mais frequentes das interações

medicamentosas.

POSSÍVEIS CONSEQUÊNCIAS MAIS FREQUENTES DAS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

FREQUÊNCIAS

Absoluta Relativa

nº %

HIPERTENSÃO 18 25,3 - Por redução do efeito hipotensor - Por redução do efeito diurético

HIPOTENSÃO 18 25,3 - Por efeito aditivo de anti-hipertensivos e diuréticos - Por hiponatremia

ARRITMIA CARDÍACA 17 23,9

INSUFICIÊNCIA RENAL 15 21,1 - Por agravamento da função renal - Por indução à falência renal - Por aumento do risco de falência renal

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 14 19,7

REDUÇÃO DE EFEITOS FARMACOLÓGICOS 14 19,7

- Por redução do efeito protetor cardiovascular do AASa

- Por redução do efeito hipolipemiante da sinvastatina

HIPERGLICEMIA 9 12,7 - Por aumento do efeito hiperglicemiante dos tiazídicos - Por redução do efeito da insulina

HIPOGLICEMIA 8 11,3 - Por aumento do efeito hipoglicemiante - Por risco de hipoglicemia

aAAS = ácido acetilsalicílico.

54

Tabela 18 - Distribuição das frequências absoluta (nº) e relativa (%) dos idosos, de

acordo com as possíveis consequências e os efeitos menos frequentes das


POSSÍVEIS CONSEQUÊNCIAS MENOS FREQUENTES DAS INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

FREQUÊNCIAS

Absoluta Relativa

nº %

SALICILATO 9 12,7 - Por toxicidade dos salicilatos

DISFUNÇÃO DO TRATO GASTRINTESTINAL 8 11,3 - Por aumento do risco de toxicidade gastrintestinal

- Por redução do efeito do omeprazol

- Por aumento do risco de úlcera gástrica

OSTEOPOROSE 6 8,4 - Por redução da absorção do alendronato - Por redução na absorção de cálcio

DISFUNÇÃO DA TIREÓIDE

5

7,0 - Por redução dos efeitos dos hormônios tireoideanos

- Por redução das concentrações T3 e T4 totais

HEMORRAGIA 4 5,6

- Por efeitos aditivos dos AINEsa

- Por aumento do risco de hemorragia

- Por aumento do efeito anticoagulante

OUTROS 10 14,1 - Por hipercalemia

- Por toxicidade de certos fármacos

- Por síndrome serotoninérgica

- Por anemia hemolítica

- Por severa vasoconstrição e gangrena

- Por miopatia

aAINEs = antiinflamatórios não esteroidais.

55

Para as análises de associação pelo teste Qui-Quadrado (2) e Razão de

Prevalência (RP) com IC-95% foram utilizadas as possíveis consequências das

interações medicamentosas que poderiam ter alguma implicação para o equilíbrio

corporal dos idosos vestibulopatas da pesquisa, a saber: hipertensão, hipotensão,

arritmia cardíaca, insuficiência renal, insuficiência cardíaca, redução dos efeitos

farmacológicos, hiperglicemia e hipoglicemia.

A Tabela 19 apresenta os resultados da associação entre as possíveis

consequências das interações medicamentosas e a quantidade de fármacos em uso

pelos idosos vestibulopatas. Os resultados do teste Qui-Quadrado (2) mostraram

associação estatisticamente significante entre o uso concomitante de 6 ou mais

fármacos e as seguintes possíveis consequências: hipertensão (p=0,016),

hipotensão (p=0,023), insuficiência renal (p=0,032) e hiperglicemia (p<0,001).

56


medicamentosas e a quantidade de fármacos em uso pelos idosos vestibulopatas.

São apresentados o valor do Qui-Quadrado (2) e o p-valor.

POSSÍVEIS CONSEQUÊNCIAS

FÁRMACOS

2 p-valor

2 3 - 5 ≥6

HIPERTENSÃO

Sim 3 5 10 8,2533 0,016

Não 33 54 26

HIPOTENSÃO

Sim 1 8 9 7,5026 0,023

Não 35 51 27

ARRITMIA CARDÍACA

Sim 1 10 6 4,5744 0,102

Não 35 49 30

INSUFICIÊNCIA RENAL

Sim 1 6 8 6,8858 0,032

Não 35 53 28

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Sim 2 5 7 4,1883 0,123

Não 34 54 29

REDUÇÃO DE EFEITOS FARMACOLÓGICOS

Sim 2 6 6 2,3583 0,308

Não 34 53 30

HIPERGLICEMIA

Sim 0 1 8 18,3864 0,000

Não 36 58 28

HIPOGLICEMIA

Sim 1 2 5 5,2576 0,072

Não 35 57 31

p≤0,05 (teste 2).

57

Os 41 fármacos classificados segundo a ATC Index (nível 5) e utilizados

(6 ou mais fármacos) pelos idosos vestibulopatas com a possível consequência

hipertensão resultante das interações medicamentosas, estão mostrados no

Quadro 3.

Quadro 3 - Fármacos (6 ou mais) em uso pelos idosos vestibulopatas com a

possível consequência hipertensão resultante das interações medicamentosas.


Sinvastatina Hidroclorotiazida Losartana Propranolol

Atenolol Anlodipino Trimetazidina Enalapril

Captopril Valsartana Furosemida Espironolactona

Isossorbida Metoprolol Bezafibrato Carvedilol

Pravastatina Amiodarona


Cinarizina Metamizole Paroxetina Cafeína

Amitriptilina Fluoxetina Clonazepam



Isometepteno Insulina Glimepirida


Alendronato sódico Diclofenaco potássico Piroxicam Ibuprofeno

Meloxicam

SANGUE E ÓRGÃOS FORMADOS DE SANGUE (2,4%)

Ácido acetilsalicílico


Latanoprosta




Oxibutinina

58


(6 ou mais fármacos) pelos idosos vestibulopatas com possível consequência

hipotensão resultante das interações medicamentosas, estão mostrados no Quadro

4.


possível consequência hipotensão resultante das interações medicamentosas.



Atenolol Anlodipino Clortalidona Enalapril


Isossorbida Amilorida Bezafibrato Carvedilol

Pravastatina


Alendronato sódico Diclofenaco potássico Piroxicam Meloxicam

Pantoprazol Ibuprofeno Isoflavona


Cinarizina Metamizole Paroxetina Betaistina

Amitriptilina Clonazepam


Hidróxido de alumínio Carbonato de cálcio Insulina Metformina

Omeprazol




Latanoprosta




Oxibutinina

59



insuficiência renal resultante das interações medicamentosas, estão mostrados no

Quadro 5.


possível consequência insuficiência renal resultante das interações

medicamentosas.



Atenolol Anlodipino Clortalidona Enalapril


Isossorbida Amilorida Bezafibrato Carvedilol

Pravastatina


Cinarizina Metamizole Paroxetina Betaistina



Alendronato sódico Diclofenaco potássico Piroxicam Meloxicam

Alopurinol Ibuprofeno


Hidróxido de alumínio Glibenclamida Insulina Metformina

Omeprazol




Latanoprosta




Oxibutinina

60



hiperglicemia resultante das interações medicamentosas, estão mostrados no

Quadro 6.


possível consequência hiperglicemia resultante das interações medicamentosas.




Captopril Diidroergocristina Metildopa Carvedilol

Pravastatina Amilorida Bezafibrato


Hidróxido de alumínio Glibenclamida Insulina Metformina

Omeprazol Carbonato de cálcio Sitagliptina Pantoprazol

Glicazida Glimepirida


Alendronato sódico Isoflavona Alopurinol Meloxicam


Cinarizina Flunarizina






Oxibutinina

61

A Tabela 20 apresenta os resultados das associações pelo teste Qui-

Quadrado (2) e Razão de Prevalência (RP) entre as possíveis consequências das

interações medicamentosas e a queixa de tontura. Houve associação

estatisticamente significante (p≤0,050) entre hipertensão e tontura (p=0,032;

RP=0,25; IC=0,08-0,74), insuficiência cardíaca e tontura (p=0,009; RP=0,18;

IC=0,06-0,57) e entre redução de efeitos farmacológicos e tontura (p=0,009;

RP=0,18; IC=0,06-0,57). As demais análises não mostraram associação significante

entre as variáveis (p>0,050).

62

Tabela 20 - Associações entre as possíveis consequências das interações

medicamentosas e a tontura nos idosos. São apresentados o valor do Qui-Quadrado

(2), o p-valor e a Razão de Prevalência (RP) e intervalo de confiança (IC-95%).


TONTURA p-valor RP (IC-95%)

SIM NÃO

HIPERTENSÃO

Sim 16 2 4,58 0,032 0,25 (0,08-0,74)

Não 111 2

HIPOTENSÃO

Sim 18 0 0,66 0,417 0,00 (0,00-0,00)

Não 109 4

ARRITMIA CARDÍACA

Sim 17 0 0,62 0,432 0,00 (0,00-0,00)

Não 110 4


Sim 15 0 0,53 0,465 0,00 (0,00-0,00)

Não 112 4


Sim 12 2 6,68 0,009 0,18 (0,06-0,57)

Não 115 2


Sim 12 2 6,68 0,009 0,18 (0,06-0,57)

Não 115 2

HIPERGLICEMIA

Sim 9 0 0,30 0,581 0,00 (0,00-0,00)

Não 118 4

HIPOGLICEMIA

Sim 7 1 2,57 0,109 0,22 (0,03-1,39)

Não

120

3

p≤0,05 (teste 2).

63


pelos idosos vestibulopatas, com queixa de tontura e com a possível consequência

hipertensão resultante das interações medicamentosas, estão mostrados no

Quadro 7.

Quadro 7 - Fármacos em uso pelos idosos vestibulopatas com queixa de tontura e

com a possível consequência hipertensão resultante das interações

medicamentosas.





Isossorbida Metoprolol Bezafibrato Carvedilol

Pravastatina


Cinarizina Metamizole Paroxetina Cafeína




Isometepteno Insulina Glimepirida


Alendronato sódico Diclofenaco potássico Piroxicam Ibuprofeno

Meloxicam




Latanoprosta




Oxibutinina

64


pelos idosos vestibulopatas (com queixa de tontura) com a possível consequência

insuficiência cardíaca resultante das interações medicamentosas, estão mostrados

no Quadro 8.


com a possível consequência insuficiência cardíaca resultante das interações

medicamentosas.


Sinvastatina Hidroclorotiazida Diltiazem Espironolactona

Atenolol Anlodipino Metoprolol Enalapril

Captopril Prometazina Furosemida Carvedilol

Isossorbida Trimetazidina Propranolol Bezafibrato

Pravastatina



Glimepirida Insulina


Cinarizina Metamizole


Alendronato sódico Meloxicam






Oxibutinina


pelos idosos vestibulopatas (com queixa de tontura) com possível consequência

redução dos efeitos farmacológicos resultante das interações medicamentosas,

estão mostrados no Quadro 9.

65


com a possível consequência redução dos efeitos farmacológicos resultante das



Sinvastatina Hidroclorotiazida Pravastatina Espironolactona

Atenolol Anlodipino Metoprolol Enalapril

Captopril Atorvastatina Furosemida Carvedilol

Isossorbida Trimetazidina Propranolol Bezafibrato



Glimepirida Insulina


Clonazepam Metamizole Carbamazepina Quetiapina








Oxibutinina

As Tabelas 21 e 22 apresentam os resultados das associações entre as

possíveis consequências das interações medicamentosas e as queixas de

desequilíbrio e zumbido, respectivamente. Esses resultados mostraram associação

estatisticamente significante apenas entre zumbido e insuficiência cardíaca (Qui-

Quadrado). As demais análises não mostraram associação significante entre as

variáveis (p>0,05).

66


medicamentosas e o desequilíbrio nos idosos. São apresentados o valor do Qui-

Quadrado (), o p-valor e a Razão de Prevalência (RP) e seu intervalo de confiança

(IC-95%).


DESEQUILÍBRIO

p-valor

RP (IC-95%) SIM NÃO

HIPERTENSÃO

Sim 13 5 0,24 0,623 1,27 (0,48-3,33)

Não 75 38

HIPOTENSÃO

Sim 15 3 2,47 0,116 2,44 (0,74-7,98)

Não 73 40

ARRITMIA CARDÍACA

Sim 11 6 0,05 0,816 0,89 (0,35-2,26)

Não 77 37


Sim 11 4 0,29 0,589 1,34 (0,45-3,97)

Não 77 39


Sim 10 4 0,13 0,719 1,22 (0,40-3,67)

Não 78 39


Sim 9 5 0,06 0,807 0,87 (0,31-2,46)

Não 79 38

HIPERGLICEMIA

Sim 8 1 0,30 0,581 3,90 (0,50-30,26)

Não 80 42

HIPOGLICEMIA

Sim 6 2 0,24 0,626 1,46 (0,30-6,96)

Não

82

41

67


medicamentosas e o zumbido nos idosos vestibulopatas. São apresentados o valor

do Qui-Quadrado (), o p-valor e a Razão de Prevalência (RP) e seu intervalo de

confiança (IC-95%).


ZUMBIDO p-valor RP (IC-95%)

SIM NÃO

HIPERTENSÃO

Sim 12 6 1,47 0,225 1,74 (0,69-4,36)

Não 58 55

HIPOTENSÃO

Sim 10 8 0,04 0,846 1,08 (0,45-2,58)

Não 60 53

ARRITMIA CARDÍACA

Sim 8 9 0,32 0,572 0,77(0,31-1,88)

Não 62 52


Sim 10 5 1,19 0,274 1,74 (0,63-4,81)

Não 60 56


Sim 11 3 3,98 0,046 3,19 (0,93-10,92)

Não 59 58


Sim 10 4 2,04 0,153 2,17 (0,71-6,59)

Não 60 57

HIPERGLICEMIA

Sim 5 4 0,02 0,894 1,08 (0,30-3,87)

Não 65 57

HIPOGLICEMIA

Sim 4 4 0,04 0,840 0,87 (0,22-3,33)

Não 66 57

p≤0,05 (teste ).

68


pelos idosos vestibulopatas (com queixa de zumbido) com a possível consequência

insuficiência cardíaca resultante das interações medicamentosas, estão mostrados

no Quadro 10.

Quadro 10 - Fármacos em uso pelos idosos vestibulopatas com queixa de zumbido

e com a possível consequência insuficiência cardíaca resultante das interações

medicamentosas.


Sinvastatina Hidroclorotiazida Diltiazem Propranolol

Atenolol Amiodarona Furosemida Enalapril

Captopril Isossorbida Bezafibrato Carvedilol

Pravastatina


Metformina Insulina Omeprazol Hidróxido de alumínio


Cinarizina Metamizole,





APARELHO RESPIRATÓRIO (4,2%)

Prometazina



A Tabela 23 apresenta os resultados das associações entre as possíveis

consequências das interações medicamentosas e a ocorrência de queda nos idosos

vestibulopatas. Não houve associação significante entre as variáveis analisadas pelo

teste Qui-Quadrado () e Razão de Prevalência (RP) e seu intervalo de confiança

(IC-95%).

69


medicamentosas e a ocorrência de queda nos idosos vestibulopatas. São

apresentados o valor do Qui-Quadrado (), o p-valor e a Razão de Prevalência (RP)

e seu intervalo de confiança (IC-95%).

POSSÍVEIS

CONSEQUÊNCIAS

QUEDA

2 p-valor RP (IC-95%) SIM NÃO

HIPERTENSÃO

Sim 6 12 0,35 0,552 0,75 (0,30-1,89)

Não 46 67

HIPOTENSÃO

Sim 4 14 2,66 0,102 0,43 (0,15-1,24)

Não 48 65

ARRITMIA CARDÍACA

Sim 5 12 0,86 0,352 0,63 (0,23-1,69)

Não 47 67


Sim 5 10 0,29 0,592 0,75 (0,27-2,09)

Não 47 69


Sim 5 9 0,10 0,747 0,84 (0,29-2,37)

Não 47 70


Sim 4 10 0,81 0,368 0,60 (0,20-1,83)

Não 48 69

HIPERGLICEMIA

Sim 4 5 0,09 0,762 1,21 (0,34-4,31)

Não 48 74

HIPOGLICEMIA

Sim 2 6 0,77 0,380 0,50 (0,10-2,41)

Não 50 73

70

6 DISCUSSÃO

Este estudo avaliou 131 idosos vestibulopatas, com 60 anos ou mais, e

mostrou uso intenso de medicamentos nesses indivíduos e associação entre as

queixas clínicas, o uso de medicamentos e os efeitos decorrentes das interações

medicamentosas.

A amostra avaliada foi constituída predominantemente por mulheres (86,2%)

com média de idade de 70,5 anos; a faixa etária entre 65 a 70 anos foi a mais

prevalente (Tabela 1). Por outro lado, a maioria dos homens (72,2%) relataram ter

vida conjugal, ao contrário de 31,9% das mulheres (Tabela 2).

Um estudo de base populacional para caracterizar o perfil sociodemográfico

de idosos residentes em uma cidade do Nordeste brasileiro, com predominância

feminina (68,0%) e média de idade de 70,7 anos (dados semelhantes ao presente

estudo), também mostrou que 76,9% dos homens eram casados e 65,1% das

mulheres não apresentavam vida conjugal - eram solteiras, viúvas ou divorciadas

(MENEZES; LOPES; MARUCCI; 2007).

O estudo de Paulino (2012), que também avaliou população idosa com

vestibulopatia proveniente da comunidade e usuária do mesmo serviço de

atendimento, mostrou predominância de mulheres (82,0%) entre os idosos e da faixa

etária entre 66 a 70 anos (26%), sugerindo maior preocupação das mulheres nos

cuidados com a saúde.

Outros estudos também apontaram o predomínio das mulheres

vestibulopatas. Ao avaliarem o equilíbrio corporal de idosas com vestibulopatia,

Sousa et al. (2011) encontraram 80,0% do gênero feminino, com média de idade de

69 anos, similar à população do presente estudo. Paulino e Benedito (2011)

avaliaram o uso de medicamentos entre idosos vestibulopatas com perfil

semelhante, dos quais 27,0% estavam na faixa etária entre 66 e 70 anos, e as

mulheres representavam 82,4% desses idosos avaliados.

Gomes, Nascimento e Araújo (2007) discutiram a predominância feminina nos

serviços de saúde, justificando que os homens na sociedade atual apresentam

simbolicamente força e virilidade e, portanto, buscam menos atendimento médico, o

que poderia ser encarado como sinal de fraqueza, medo e insegurança. Também

Pedalini et al. (1999) demonstraram alta frequência (67,2%) do gênero feminino na

71

investigação com 116 pacientes vestibulopatas, idade média de 43 anos, explicada

pela maior preocupação das mulheres com a saúde.

Na mesma direção, mesmo entre pacientes que utilizam serviços hospitalares

públicos, o gênero feminino representou a maior parte da amostra (68,3%) entre

idosos vestibulopatas com média de 73,4 anos (GAZZOLA et al., 2006). Da mesma

forma, Ganança et al. (2006) destacaram as mulheres como predominantes (76,6%)

entre os usuários do ambulatório de otoneurologia de um hospital público quando

investigaram as causas de quedas nesta população. Em outro estudo, também foi

observada a prevalência de mulheres (58,7%) quando da avaliação da eficácia das

manobras de reposicionamento em idosas vestibulopatas (entre 65 e 89 anos) com

Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) na diminuição de quedas

(GANANÇA et al., 2010).

Segundo Borges et al. (2008), mulheres no período da menopausa podem

apresentar alterações no sistema vestibular. Os autores encontraram modificações

no exame de vectonistagmografia em 54,2% das pacientes (média de 56 anos),

sendo que 54,1% faziam uso de reposição hormonal, indicando um efeito dos

hormônios femininos sobre as funções vestibulares. Entre os sintomas

otoneurológicos mais prevalentes estavam tontura (91,7%), cefaléia (58,4%) e

zumbido (50%), assim como no presente estudo. De fato, um estudo experimental

realizado em cobaias, por Bittar e Cruz (1990), revelou que a administração de

estrogênio tem influência sobre o aparelho auditivo.

Scherer, Lisboa e Pasqualotti (2012) associaram as queixas vestibulares de

pacientes de uma clínica especializada com qualidade de vida (por meio do

questionário Dizziness Handicap Inventory - DHI) e também encontraram

predominância feminina em sua amostra (58,9%), cuja média de idade foi de 71,2 –

semelhante ao presente estudo (70,5 anos). Ressalte-se que o DHI é um

questionário que mensura a interferência da tontura na vida dos pacientes, em

relação aos aspectos físico, emocional e funcional; desse modo, quanto maior a

pontuação neste questionário, pior a qualidade de vida do indivíduo. Os autores

encontraram associação significante entre tontura e aspecto físico do DHI (p=0,01) e

entre desequilíbrio e aspectos funcional (p=0,02) e emocional (p=0,03).

Um levantamento epidemiológico realizado na cidade de São Paulo mostrou

42,0% da amostra com queixa de tontura, sendo que as mulheres eram 52,0% e

61,0% delas apresentavam náusea associada à tontura. As mulheres buscavam

72

mais os serviços de saúde (51,0%) que os homens (37,0%), e essa diferença foi

estatisticamente significante. Para os autores, uma das causas pode estar no fato de

que apenas 27,0% das mulheres relataram que os sintomas não as incomodavam

(de acordo com a Escala Disability Index). Apesar da maior parte da amostra

(49,0%) estar na faixa etária entre 46 a 55 anos, 44,0% das pessoas que referiram

tontura tinham mais de 65 anos de idade (BITTAR et al., 2013).

Da mesma forma, os estudos com idosos não vestibulopatas também revelam

a predominância de mulheres, como o de Rossi et al. (2013) que caracterizaram o

perfil de idosos não vestibulopatas atendidos em um serviço de reabilitação público

e constataram que a maior parte dos usuários eram mulheres (63,9%) e

apresentavam média de idade (73,3) similar ao presente estudo. Também,

investigações sobre o uso de medicamentos em idosos atendidos em ambulatórios

de um hospital público, como o de Gorzoni et al. (2012), relataram o gênero feminino

como sendo a maioria dos idosos avaliados, apesar da média de idade ter sido

pouco mais elevada (77,4 anos). Ainda, em um estudo de caso-controle para

verificar a influência da polimedicação em fraturas desencadeadas por quedas em

idosos, as mulheres constituíam o maior número da amostra, tanto no grupo

experimental como no grupo controle (PAN et al., 2014).

A discrepância entre gêneros nos cuidados com a saúde não ocorre apenas

entre os idosos. Pesquisa populacional avaliando homens e mulheres adultos nos

quesitos auto-relatados: estado de saúde, utilização de assistência médica e nível

socioeconômico revelou associação significante (p<0,01) entre gênero feminino e

número de consultas médicas, indicando que as mulheres estão mais presentes nos

consultórios médicos do que os homens. Além disso, as mulheres declararam mais

ansiedade, depressão e dor crônica que os homens, além de estado de saúde ruim,

o que justificaria a prevalência feminina nos serviços médicos, fato que pode

contribuir para a maior expectativa de vida feminina em relação aos homens.

(PERELMAN; FERNANDES; MATEUS, 2012)

Em outros estudos populacionais, como o de Marin et al. (2008), as mulheres

apresentam maior sobrevida e são consideradas mais vulneráveis às alterações do

estado de saúde. Apesar dos autores caracterizarem o uso de medicamentos (e não

de fármacos) em idosos, houve predomínio do gênero feminino (61,8%). Loyola

Filho et al. (2005) também acrescentam que um dos motivos para as mulheres

idosas consumirem muitos medicamentos deve-se ao fato da maior utilização dos

73

serviços de saúde por essa população, uma vez que as condições crônicas são mais

prevalentes entre mulheres.

Não obstante o maior cuidado das mulheres com a saúde, como demonstrado

nos estudos citados, é possível supor que o uso mais intenso de medicamentos

pelas mulheres pode, eventualmente, resultar em uma maior taxa de interações

medicamentosas, trazendo assim outros tipos de riscos à sua saúde. Esta hipótese

é sustentada por um estudo populacional que demonstrou a prevalência de

interações medicamentosas em 55,6% de uma amostra de idosos da comunidade,

usuários do Programa Saúde da Família (PSF). Entre esses idosos, as mulheres

representavam 58,6% e a faixa etária mais prevalente (48,7%) foi de 60 a 69 anos

(GOTARDELO et al., 2014).

No presente estudo, também houve predomínio (71,8%) do nível fundamental

de escolaridade entre os idosos, e apenas uma pequena porcentagem apresentava

nível médio (10,7%) e nível superior (9,9 %) (Tabela 3). Neste sentido, segundo

Fleming e Goetten (2005), a baixa escolaridade dos idosos também pode ser um

dos fatores que contribuem para uma maior dificuldade na compreensão das

doenças e da necessidade do autocuidado, incluindo as medidas

farmacoterapêuticas, que requerem interpretação correta das prescrições médicas,

seus esquemas posológicos e os cuidados na administração correta dos

medicamentos em uso; isso pode influenciar negativamente na adesão do

tratamento medicamentoso das múltiplas comorbidades comumente presentes nos

idosos.

Embora a variável nível de escolaridade não tenha sido analisada

estatisticamente, a preocupação com a escolaridade de idosos também foi

demonstrada em outras pesquisas. Desse modo, analisando as condições de uso de

medicamentos por 301 idosos (não vestibulopatas) que vivem em uma comunidade

do Rio de Janeiro, Marin et al. (2008) observaram que 68,1% de sua amostra não

haviam completado o ensino fundamental, fator que comprometia a administração

correta dos medicamentos, agravado pelo fato de 71,1% tomarem os medicamentos

sozinhos e de 59,1% desconhecerem os efeitos adversos dessas substâncias. De

igual modo, uma pesquisa de avaliação do uso de medicamentos contínuos em uma

cidade do nordeste brasileiro encontrou associação significante entre idosos com

baixa escolaridade e polifarmácia (p=0,035). É importante destacar que a média de

74

uso na pesquisa foi de 2,4 medicamentos por idoso (SILVA et al., 2012), menor que

a média de 4,4 fármacos encontrada no presente estudo.

Paulino (2012) também observou baixa escolaridade entre os idosos

vestibulopatas, ou seja, 70,0% possuíam apenas ensino fundamental. A relação

entre baixa escolaridade e polifarmácia foi sugerida pela autora, uma vez que 45,8%

faziam uso de 1 a 3 fármacos e 39,1% de 4 a 6 fármacos. Além disso, 64%

apresentaram algum tipo de interação medicamentosa.

Ainda, resultados semelhantes foram obtidos por Leocádio (2011) ao verificar

a influência de fármacos sobre o equilíbrio corporal de idosos vestibulopatas. A

maior parte de sua amostra (66,7%) possuía apenas o ensino fundamental e a

média de idade foi de 72 anos; ainda, a média de fármacos em uso pelos idosos

(4,6) foi muito semelhante à do presente estudo (4,4 fármacos).

As queixas clínicas mais frequentemente (>50%) relatadas pelos idosos

vestibulopatas do estudo foram tontura, desequilíbrio e zumbido para ambos os

gêneros (Tabela 4). A ocorrência de queda esteve presente em menos de 50% da

amostra (Tabela 5).

Resultados semelhantes foram encontrados por Mirallas et al. (2011) em

idosos vestibulopatas, cujas queixas mais predominantes foram tontura, quedas e

náusea, as quais colaboraram para a alta pontuação na escala Dizziness Handicap

Inventory (DHI), indicando prejuízo na realização das atividades de vida diárias

(AVDs) desses indivíduos.

Mantello et al. (2008) também descreveram tontura e desequilíbrio como

características principais dos 40 idosos vestibulopatas estudados e, da mesma

forma, encontraram alto escore no DHI, influenciando negativamente a qualidade de

vida desta população. Além do mais, os autores identificaram diabetes e hipertensão

arterial sistêmica (HAS) nesses idosos e sugeriram que as alterações metabólicas e

vasculares oriundas dessas doenças poderiam ter relação com as queixas de

tontura relatadas pelos idosos, por comprometerem o funcionamento adequado do

sistema vestibular.

Patatas, Ganança e Ganança (2009) verificaram que tontura e vertigem foram

as queixas mais prevalentes (54,5%) em adultos vestibulopatas atendidos no

ambulatório de um hospital público, seguido de zumbido (59,1%), desequilíbrio

(36,4%), náusea (36,4%), cefaléia (22,7%) e queda (18,2%). Os autores

compararam o DHI desses pacientes (média de 57,7 anos) antes e após a

75

reabilitação vestibular e verificaram que a pontuação no questionário diminuiu após

os exercícios, indicando melhora na qualidade de vida desses indivíduos.

Sczepanek et al. (2011) descreveram como multifatoriais as causas da tontura

ao realizaram um estudo de follow-up para determinar as características e o

desenvolvimento da tontura em idosos acima de 65 anos. A maior parte da amostra

(69,6%) era do gênero feminino e a tontura era acompanhada de instabilidade

(65,2% dos casos) e náusea (34,8%). Os autores utilizaram o questionário DHI e

observaram que, durante os meses de seguimento, a escala emocional obteve maior

pontuação do que as escalas física e funcional do questionário, demonstrando que,

embora não tenha sido encontrada associação estatisticamente significante no

escore total entre o início e o final do trabalho, fatores relacionados à ansiedade e

depressão decorrentes da tontura foram considerados mais relevantes pelos idosos

participantes que as consequências físicas e funcionais.

Outro estudo que avaliou a qualidade de vida em idosos vestibulopatas por

meio do DHI encontrou médias mais altas para as mulheres (especialmente na faixa

etária entre 76 a 80 anos), indicando que essas idosas apresentavam maior

comprometimento nos aspectos funcional, emocional e físico que os homens e,

consequentemente, pior qualidade de vida (TAKANO et al., 2010).

O presente estudo mostrou que a ocorrência de queda foi pouco frequente

(39,7%) entre os idosos vestibulopatas. Esse dado se deve, talvez, ao fato desses

idosos serem mais ativos e independentes.

Ao contrário, uma pesquisa comparou sinais e sintomas de disfunção

vestibular entre idosos institucionalizados e idosos não institucionalizados, cuja

média de idade foi de 76,2 anos e a maior parte era do gênero feminino. Os autores

encontraram tontura (66,7%), zumbido (46,7%), cefaléia (33,4%) e queda (26,6%)

como queixas mais prevalentes nos idosos institucionalizados e cefaléia (46,7%),

tontura (46,6%), zumbido (33,3%) e nenhuma ocorrência de queda (0%) nos idosos

não institucionalizados. Os testes de equilíbrio estático (Romberg e Romberg-Barré)

mostraram resultados semelhantes entre os grupos de idosos, sendo a maioria

negativo; entretanto, os testes de equilíbrio dinâmico (Fukuda, Babinski-Weil e Índice

de Marcha Dinâmica) foram positivos para a maioria dos idosos institucionalizados e

com associação estatisticamente significante (p<0,001), quando comparados com os

idosos não institucionalizado. Os autores sugeriram que os idosos institucionalizados

76

apresentam mais desequilíbrio e maior risco de queda que os não institucionalizados

(SHIMIZU et al., 2010).

Mesmo assim, apesar de não ter sido objetivo do presente estudo, pode-se

sugerir que os idosos vestibulopatas do presente estudo podem apresentar algum

tipo de comprometimento durante a realização de suas AVDs. Essa hipótese pode

ser amparada nos resultados da pesquisa de Sousa et al. (2011) mostrando que

84,0% dos idosos vestibulopatas não institucionalizados avaliados apresentaram

independência modificada mensurada pela Medida de Independência Funcional -

MIF (média de 118,5 pontos). A MIF é um instrumento de avaliação da capacidade

funcional de um indivíduo em atividades como transferências, autocuidado,

locomoção, controle esfincteriano, comunicação e interação social; a escala vai até

128 pontos e quanto mais alta a pontuação, maior a independência do indivíduo.

Além disso, 62,0% dos idosos alcançaram somente 18,5 pontos no Dynamic Gait

Index (DGI), apresentando, portanto, risco de queda. Houve associação

estatisticamente significante (p=0,001) entre o resultado do DGI e a pontuação da

MIF, indicando que quanto mais comprometida era a marcha, menor a

independência funcional. Outro fato relevante é que 30% desses idosos faziam uso

de 5 ou mais medicamentos.

Na mesma direção, Leocádio (2011) utilizou a Brazilian OARS

Multidimensional Function Assessment Questionnaire (BOMFAQ) para classificar a

capacidade funcional de idosos e os resultados mostraram que 54,7% possuía

dificuldade em 1 a 3 atividades (com utilização de 4,1 fármacos) e 21,3% possuía

dificuldade em 4 a 6 atividades (com utilização de 5,8 fármacos), além de 17,3% que

possuíam dificuldades em 7 ou mais atividades (com utilização de 5,7 fármacos). Foi

observada associação estatisticamente significante (p=0,040) entre a capacidade

funcional desses idosos com a quantidade de fármacos que utilizavam.

No que se refere à quantidade de fármacos em uso pelos idosos

vestibulopatas, o presente estudo verificou que 45,0% deles faziam uso

concomitante de 3 a 5 fármacos e 27,5% de 6 fármacos ou mais (Tabela 7),

resultados semelhantes aos de outros estudos envolvendo idosos com perfil

semelhante. Desse modo, Leocádio (2011) demonstrou que 38,7% de sua amostra

de idosos vestibulopatas utilizavam até 3 fármacos e 37,3% usavam de 4 a 6

fármacos. Também, na pesquisa de Paulino (2012) sobre o uso de medicamentos e

77

suas interações entre idosos vestibulopatas, foi mostrado que 46,0% deles

utilizavam de 1 a 3 fármacos e 39,0% usavam de 4 a 6 fármacos.

Em outro estudo para caracterizar idosos com disfunção vestibular atendidos

em ambulatório hospitalar, Gazolla et al. (2006) igualmente encontraram 36,7% de

idosos utilizando 5 ou mais medicamentos, seguida de 30,8% utilizando 3 a 4

medicamentos. Ressalte-se que os autores informaram o número de medicamentos,

e não fármacos, utilizados pela população idosa vestibulopata investigada.

Um estudo de base populacional que investigou os padrões de prescrição

medicamentosa em idosos não vestibulopatas, focando a prevalência e os fatores

preditores, considerou polifarmácia como o uso concomitante de 6 ou mais

fármacos. Em adição, os autores classificaram como polifarmácia maior o uso

simultâneo de 11 ou mais fármacos e polifarmácia excessiva o uso de 21 ou mais

fármacos (KIM et al., 2014).

Todavia, o conceito de polifarmácia não está definido claramente na literatura,

podendo ser interpretado de forma quantitativa ou qualitativa. Com relação ao

número de medicamentos utilizados por uma mesma pessoa, polifarmácia pode ser

definida como o uso de dois ou mais medicamentos (KUSANO, 2009).

Complementando esse conceito, Loyola-Filho et al. (2008) classificam como

polifarmácia menor o uso de 2 a 4 medicamentos e polifarmácia maior o uso de ≥ 5

medicamentos. Os autores realizaram um estudo coorte de base populacional e

constataram que 44,8% dos idosos faziam uso de polifarmácia menor e 25,5% de

polifarmácia maior.

Ao pesquisar a associação entre quedas e número de medicamentos

utilizados, Pan et al. (2014) conceituaram polifarmácia como o uso de 4 ou mais

medicamentos. Os autores realizaram um estudo de base populacional, em Taiwan,

com o objetivo de identificar as associações entre número de medicamentos e

queda de acordo com idade e gênero. A idade média dos participantes foi de 76,1 e

57,8% dos idosos que tiveram queda faziam uso de polifarmácia.

Baranzini et al. (2009) investigaram se o uso de medicamentos poderia estar

relacionado com a incidência de quedas de idosos institucionalizados e, apesar de

concordarem que não há consenso na literatura sobre polimedicação, definiram

polifarmácia como o uso de 4 ou mais medicamentos. Os idosos tinham idade média

de 84,6 anos, e a maior parte deles era do gênero feminino (75,4%).

78

Outros estudos definem polifarmácia como o uso de 5 ou mais medicamentos.

Entre eles, está um estudo de base populacional, também com o objetivo de avaliar

a polifarmacoterapia entre idosos, que encontrou polifarmácia prevalente em 36% da

amostra, composta por 83,6% de idosos acima de 75 anos e a maior parte (63%) do

gênero feminino (CARVALHO et al., 2012).

Também, o uso de 5 ou mais medicamentos foi considerado como

polifarmácia em um estudo para avaliar o consumo de medicamentos e suas

reações adversas em idosos hospitalizados; os autores classificaram 92,3% da

amostra de idosos como polimedicada; a maior parte dos idoso era do gênero

feminino (64,6%) e com média de idade 72,4 anos (SANTOS; SETTE; BELÉM,

2011), da mesma forma que no presente estudo. Em adição, no estudo transversal

sobre prescrições medicamentosas em um ambulatório de geriatria de um hospital

escola, os autores encontraram 30,3% dos 208 idosos em uso concomitante de 5 ou

mais medicamentos, caracterizando-os como polimedicados. Ressalte-se que a

média de idade desses pacientes foi de 73,4 anos e 66,8% eram do gênero feminino

(CUENTRO et al., 2014).

As definições qualitativas de polifarmácia também são bastante abrangentes.

Uma revisão de Santos e Almeida (2010) conceituou polifarmácia como o uso de

qualquer quantidade de fármacos sem indicação clínica definida. De igual modo,

Bushardt et al. (2008) realizaram uma revisão sistemática para identificar um

consenso nessa definição e não o encontraram. Para os autores, o conceito de

polifarmácia mais amplamente utilizado na literatura (entre os 24 diferentes

conceitos identificados em sua revisão) foi o uso de múltiplos medicamentos que

não se relacionam com o diagnóstico clínico apresentado pelo paciente. Essa

definição confunde-se com uso de medicamentos inapropriados e até mesmo erros

de medicação, gerando mais conflitos na área.

A definição qualitativa de polifarmácia também foi relatada como sendo a

prescrição de pelo menos um medicamento desnecessário, ou seja, que não está

clinicamente indicado. Muitas vezes, esses medicamentos são prescritos para tratar

os efeitos de outros medicamentos, o que é denominado de prescrição em cascata

(FUENTES; WEBAR, 2013). Esta situação expõe o paciente a outros efeitos

adversos pelo desnecessário de certos fármacos, e pode ser considerada uma

iatrogenia medicamentosa, ou seja, um dano decorrente de alguma intervenção

farmacológica, cuja consequência traz prejuízos para a saúde do idoso (GOMES;

79

CALDAS, 2008). Entretanto, as várias comorbidades que os idosos apresentam

requerem múltiplas medicações, que são a principal causa das interações

medicamentosas e das prescrições em cascata (WILLIANS, 2002; SANTIS, 2009).

O número elevado de medicamentos também foi objetivo de estudos com

populações idosas que não apresentam vestibulopatias. Segundo Haddad et al.

(2009), idosos não vestibulopatas recebem muitas prescrições medicamentosas pois

apresentam doenças crônicas próprias do envelhecimento. Entre elas, estão as

alterações cardíacas e a doença de Parkinson, que necessitam de tratamento

farmacológico com pequena margem de segurança entre a dose terapêutica e a

tóxica. Os autores afirmaram que, a partir dos 75 anos, pelo menos 3 fármacos

estão sendo utilizados por essa população, predispondo-a às interações

medicamentosas. Entre os fármacos mais consumidos, são citados os anti-

hipertensivos, diuréticos, analgésicos, antiinflamatórios, ansiolíticos e vitaminas.

Todos os 138 fármacos identificados nos medicamentos em uso pelos idosos

do presente estudo foram classificados de acordo com o ATC Index e os mais

utilizados foram aqueles para o tratamento de alterações do sistema cardiovascular

(29,0%), seguido dos fármacos para tratamento de alterações do sistema nervoso

(23,2%) e do aparelho digestivo e metabolismo (13,8%), entre outros (Tabelas 8, 9,

10, 11 e 12).

Outras pesquisas com idosos vestibulopatas com perfil semelhante ao do

presente estudo também mostraram a prevalência dos medicamentos com ação

cardiovascular, entre outras classes terapêuticas, conforme descrito nos parágrafos

seguintes.

Assim, ao avaliar a influência da quantidade e tipos de fármacos no equilíbrio

corporal e na capacidade funcional de idosos com vestibulopatias, Leocádio (2011)

também observou predominância de fármacos indicados para o tratamento de

alterações do sistema cardiovascular (74,7%), seguidos daqueles que atuam no

aparelho digestivo e metabolismo (38,7%).

Outro estudo com pacientes idosos com distúrbios vestibulares mostrou uma

maior frequência do uso de fármacos que atuam no sistema cardiovascular. Apesar

de 33,0% dos idosos pertencerem à faixa etária de 71 a 75 anos, maior do que a do

presente estudo (22,9%), os anti-hipertensivos (44,0%), os diuréticos (33,0%) e os

antiarrítmicos (22,0%) também foram as classes terapêuticas mais utilizadas pelos

idosos investigados (PREZOTTO; PAULINO; APRILE, 2010).

80

Também, Paulino (2012) verificou que os anti-hipertensivos (56,0%) e os

diuréticos (22,0%) foram amplamente utilizados por idosas com vestibulopatias,

assim como os psicofármacos (23,0%). É importante enfatizar que a maior parte da

amostra estava na faixa etária de 66 a 70 anos, semelhante à amostra do presente

estudo.

Ganança et al. (2006) investigaram as consequências das quedas em idosos

vestibulopatas e demonstraram que as doenças mais frequentemente apresentadas

foram as que acometem o aparelho circulatório (78,1%). As características da

população avaliada foram semelhantes às do presente estudo (76,6% gênero

feminino, média de idade de 73,6 anos e número médio de medicamentos de 4,1%).

Embora o presente estudo não tenha quantificado nem classificado as

doenças apresentadas pelos idosos com vestibulopatias, a prevalência do uso de

fármacos para as alterações do sistema cardiovascular pode sugerir que as doenças

deste sistema sejam mais frequentes nesses idosos. Todavia, não se pode

descartar, também, a hipótese de que as consequências de eventuais interações

medicamentosas poderiam contribuir com o aparecimento ou agravamento de sinais

e/ou sintomas relacionados ao sistema cardiovascular, resultando na chamada

prescrição em cascata, como citado anteriormente.

Entre pacientes com disfunção vestibular que utilizam ambulatórios de

hospitais públicos também é possível observar essa predominância. Ao caracterizar

idosos vestibulopatas, Gazzola et al. (2006) observaram que 67,5% dos

medicamentos em uso por essa população eram aqueles para tratamento de

alterações do sistema cardiovascular, superando, inclusive, os medicamentos

otoneurológicos (63,3%). O presente estudo também mostrou que os fármacos para

tratamento das alterações cardiovasculares foram os mais frequentes (29,0%),

seguido dos antivertiginosos (que representaram 54,1% dos fármacos em uso para o

tratamento das alterações do sistema nervoso) (Tabelas 8, 9 e 10).

Em complementação, para caracterizar a farmacoterapia de idosos

demenciados, não vestibulopatas, provenientes da comunidade, foram identificados

os fármacos para tratamento de disfunções do sistema cardiovascular como mais

prevalentes (31,1%), seguido dos fármacos para sistema nervoso (29,2%) e

aparelho digestivo e metabolismo (18,8%). Apesar da média de idade ser maior (80

anos), quando comparada com a do presente estudo, a frequência das classes

terapêuticas em uso foi semelhante (PINHEIRO; CARVALHO; LUPPI, 2013).

81

Um estudo de base populacional igualmente descreveu a predominância do

uso de medicamentos para tratamento do sistema cardiovascular entre idosos

(SILVA et al., 2012). Os resultados dos autores mostraram que 57,6% dos fármacos

utilizados por idosos de um município do Nordeste brasileiro atuavam no sistema

cardiovascular, seguidos pelos fármacos usados no tratamento de alterações do

aparelho digestivo e metabolismo (17,5%) e por aqueles que atuavam no tratamento

de alterações do sistema nervoso (11,0%).

Ao contrário, o presente estudo aponta que os fármacos que atuam no

tratamento das alterações do sistema nervoso são mais utilizados (23,2%) que

aqueles para o tratamento de alterações do aparelho digestivo e do metabolismo

(13,8%) (Tabelas 8, 10 e 11). Essa diferença pode ser explicada pela presença de

distúrbios vestibulares nos idosos do presente estudo, uma vez que os

antivertiginosos são fármacos classificados pelo ATC Index, como atuantes no

sistema nervoso, o que contribui para o aumento da frequência desta classe

terapêutica.

De igual modo, Loyola Filho et al. (2005) investigaram o consumo de

medicamentos em idosos não vestibulopatas e os resultados apontaram os

fármacos para alterações do sistema cardiovascular como os mais prevalentes

(36,2%), seguido dos que atuavam no sistema nervoso (25,5%). Os grupos

farmacológicos mais frequentes dentro do sistema cardiovascular foram os diuréticos

e os cardioterápicos. No presente estudo, apesar dos diuréticos e cardioterápicos

também terem sido prevalentes, os hipolipemiantes foram os mais frequentes

(38,3%) dentro do sistema cardiovascular (Tabela 9).

De modo semelhante, em idosos não vestibulopatas hospitalizados, com

necessidades diferentes dos idosos vestibulopatas do presente estudo, os fármacos

que atuam no sistema cardiovascular são mais frequentemente utilizados. Neste

sentido, foi relatado por Santos, Sette e Belém (2011) que 39,8% dos fármacos

administrados em pacientes internados eram indicados para tratamento de

alterações do sistema cardiovascular, seguidos por aqueles com ação nas

alterações do aparelho digestivo e metabolismo (34,1%). Ressalte-se que a média

de idade dos idosos (72,4 anos) avaliados também era similar à do presente estudo

(70,5 anos).

O estudo de base populacional de Carvalho et al. (2012) demonstrou os

medicamentos de ação no sistema cardiovascular como os mais frequentemente

82

utilizados por idosos não vestibulopatas (50%) que faziam uso de 5 ou mais

medicamentos. As doenças mais frequentes foram: HAS (67,8%), doença reumática

(36,4%), problemas cardíacos (25,0%) e diabetes (23,6%). O uso de 5 ou mais

medicamentos apresentou associação significante com a hipertensão e o diabetes

(p≤0,001) .

O presente estudo identificou 71 idosos (54,2%) que faziam algum tipo de

interação medicamentosa, sobretudo aqueles da faixa etária de 65 a 70 anos

(32,4%), representada pelas mulheres (Tabela 13). É importante frisar que a

definição de interação medicamentosa, segundo a Agência Nacional de Vigilância

Sanitária, do Brasil (ANVISA), é uma “resposta farmacológica, toxicológica, clínica

ou laboratorial causada pela combinação do medicamento com outros

medicamentos”. Esta conceituação, na verdade, é mais ampla, uma vez que

também contempla a interação de medicamentos com alimentos, substâncias

químicas ou até doenças. No tocante ao presente estudo, ressalte-se que, para a

ANVISA, uma “interação medicamentosa pode resultar em um aumento ou

diminuição da efetividade terapêutica, ou ainda, no aparecimento de novos efeitos

adversos” (ANVISA, 2010).

Nessa direção, é descrito que uma das causas das interações

medicamentosas pode ser a polifarmacoterapia, uma vez que muitos fármacos são

utilizados ao mesmo tempo. Os idosos são mais suscetíveis a este evento, pois

consomem muitos medicamentos devido a presença de múltiplas doenças. Além

disso, seu organismo apresenta alterações na farmacodinâmica e, sobretudo, na

farmacocinética dos medicamentos utilizados (MARQUITO et al., 2014).

Do ponto de vista da farmacocinética, fatores que podem aumentar os efeitos

farmacológicos estão relacionados à diminuição do fluxo hepático (e consequente

biotransformação mais lenta) e redução do fluxo renal (que aumenta a meia-vida dos

fármacos), o que contribui para a acumulação dessas substâncias no organismo e

em concentrações maiores (SOUSA; SANTOS; SILVEIRA, 2011). De acordo com

Rozenfeld (2003), o organismo do idoso sofre alterações em diferentes órgãos e

sistemas decorrentes do próprio envelhecimento que, por sua vez, compromete a

biotransformação dos fármacos em geral. A diminuição da capacidade de filtração e

excreção renal, bem como a redução da quantidade de água corporal, são fatores

que favorecem o acúmulo de substâncias tóxicas que podem causar reações

adversas. Ainda, a barreira hematoencefálica encontra-se modificada e menos

83

seletiva com o aumento da idade, fato que contribui para a exposição do cérebro à

toxicidade desses fármacos. Em adição, a concentração plasmática de

determinadas drogas (como por exemplo, os antiepiléticos) considerada adequada

aos adultos pode ser tóxica para os idosos e provocar efeitos indesejados

independentemente do uso concomitante com outro fármaco (MIDLÔV; ERIKSSON;

KRAGH, 2009).

As drogas que mais participam de interações medicamentosas são aquelas

prescritas para doenças crônicas, pois, além de utilizadas por longos períodos,

também nesses casos é comum a prescrição de múltiplas drogas. Portanto, o

número de doenças crônicas é um fator de risco comum e frequente que predispõe a

interações medicamentosas, uma vez que aumenta o número de prescrições. Ainda,

entre as comorbidades mais frequentes apresentadas pelos idosos estão a

hipertensão e as doenças cardiovasculares, sendo os anti-hipertensivos, igualmente,

os medicamentos mais utilizados por essa população (SHARIF; HASANLOEI;

MAHMOUDI, 2014).

Neste sentido, no presente estudo, 27,5% dos idosos utilizavam 6 ou mais

fármacos e esta quantidade mostrou associação significante (p≤0,001) com a

ocorrência de interações medicamentosas (Tabela 15). Sobre isso, numa pesquisa

de Mendes-Netto et al. (2011), dos 14,3% de idosos usuários do Programa Saúde

da Família, em Aracaju, que consumiam 6 ou mais medicamentos, foi observado

100,0% de risco para interações medicamentosas.

O presente estudo observou que 40,0% dos fármacos envolvidos nas

interações medicamentosas dos idosos vestibulopatas que utilizavam 6 ou mais

fármacos eram para tratamento das alterações do sistema cardiovascular (Quadro

1). Do mesmo modo, Venturini et al. (2011) relataram que essas drogas estão

associadas às interações medicamentosas ao descreverem que os fármacos com

ação no sistema cardiovascular foram os mais prescritos (62,3%) em seu estudo

epidemiológico realizado em Porto Alegre (RS), afirmando que as interações

medicamentosas ocorrem em maior número à medida que mais fármacos são

utilizados pelos idosos. Da população estudada pelos autores, 85,8% usavam 3 ou

mais fármacos, sendo a maioria (90,4%) do gênero feminino e com idade entre 60 e

80 anos.

Segundo Gomes e Caldas (2008), a elevada quantidade de fármacos

contribui não somente para aumento do risco de interações medicamentosas como

84

também para as reações adversas aos medicamentos. É necessário, contudo,

considerar que essas reações podem se manifestar de forma mais intensa na

população idosa devido às mudanças (tanto estruturais como funcionais) dos

sistemas do organismo do idoso. Além disso, o número de doenças existentes - e

crônicas - exige maior número de medicamentos, o que expõe esses indivíduos à

toxicidade medicamentosa.

A revisão de Nidhi (2012) relatou que a utilização concomitante de 2 ou mais

fármacos é um dos fatores para ocorrência de interações medicamentosas e as

drogas que mais interagem são os anti-hipertensivos e os antidiabéticos.

É importante lembrar que não são apenas as interações medicamentosas que

provocam consequências ao organismo dos idosos; as reações adversas

desencadeadas pelos fármacos, individualmente, também merecem atenção.

Apesar dessas reações não terem sido investigadas e discutidas no presente

estudo, é relevante considerar que as mesmas, por si só, podem trazer alguma

consequência para a saúde desses idosos. Apesar dos efeitos específicos de cada

fármaco não terem sido objetivo do presente estudo, este aspecto pode tornar ainda

mais preocupante a terapêutica farmacológica em idosos.

Neste sentido, Valete-Rosalino (2005) revelou associação entre o uso de anti-

hipertensivos e tontura ao verificarem a influência de medicamentos na queixa de

tontura de idosas (média de 68,9 anos, com consumo médio de 3,90

medicamentos). Foi observada associação significante entre tontura e as seguintes

classes terapêuticas: anti-hipertensivos (p=0,055), bloqueadores de canal de cálcio

(p=0,020) e hormônios (p=0,003). Esse cenário pode ser explicado pelo fato dos

medicamentos ingeridos produzirem, individualmente, tontura como efeito adverso.

No presente estudo, não houve associação estatisticamente significante entre

número de fármacos e as queixas mais frequentes (tontura, desequilíbrio e zumbido)

dos idosos vestibulopatas. Contudo, houve associação significante (p=0,025) entre o

uso de 6 ou mais fármacos e a ocorrência de queda (Tabela 15).

Em revisão da literatura, foi relatado que, entre as drogas que aumentam o

risco de queda, estão os diuréticos (especialmente os tiazídicos), os bloqueadores

de canais de cálcio e os anti-hipertensores, todos indicados para tratamento de

alterações do sistema cardiovascular. Além desses, os autores citam as drogas com

atuação no SNC, especialmente os fármacos para tratamento da doença de

85

Parkinson e para doença de Alzheimer (CHEN; ZHU; ZHOU, 2014); esses dados

vão ao encontro dos resultados do presente estudo.

Dentre os fármacos mais utilizados no tratamento de alterações do sistema

cardiovascular (Tabela 9) em uso pelos idosos deste estudo e que relataram queda,

destacam-se os hipolipemiantes, os diuréticos e os que atuam no sistema renina-

angiotensina (Quadro 2).

Freeland et al. (2012) também investigaram os fármacos que tinham relação

com a ocorrência de queda em 118 pacientes acima de 65 anos e igualmente

encontraram os hipolipemiantes como sendo os mais amplamente utilizados pelos

idosos caidores, seguido dos inibidores da enzima conversora de angiotensina

(ECA), beta-bloqueadores e diuréticos. Além disso, os autores revelaram que 94%

desses pacientes estavam em uso de 4 ou mais medicamentos no período que

ocorreu a queda. Ao compararem uma ocorrência de queda com duas ou mais

ocorrências, os autores concluíram que a adição de 1 medicamento está associada

ao aumento de 14% no risco de queda.

Dentre os fármacos em uso pelos idosos que consumiam de forma

concomitante 6 ou mais fármacos e relataram queda (Quadro 2), estão aqueles

utilizados no tratamento das alterações do sistema nervoso (22,2%), destacando-se

os antidepressivos (citalopram, fluoxetina, sertralina, amitriptilina e nortriptilina).

Esses resultados merecem atenção, pois ocorrência de queda foi classificada

entre as queixas clínicas menos frequentes entre os idosos vestibulopatas (39,7%)

e, apesar disso, houve associação estatisticamente significante com a quantidade de

fármacos em uso, entre eles, os antidepressivos.

Kerse et al. (2008) encontraram resultados semelhantes ao avaliarem o uso

de medicamentos e suas associações com queda e lesões provenientes dessas

quedas. Os autores também descreveram associação estatisticamente significante

entre uso de antidepressivos (especialmente os inibidores seletivos de recaptação

de serotonina) e queda. Da população estudada pelos autores, 62,7% eram

fisicamente ativos e, ainda assim, houve associação significante (p≤0,001) entre

depressão e as variáveis tontura, medo de cair e fraturas.

Ainda, 15,3% dos fármacos utilizados pelos idosos deste estudo, que

relataram ocorrência de queda e faziam uso concomitante de 6 ou mais fármacos

eram para tratamento de alterações do aparelho digestivo e metabolismo,

predominantemente os antidiabéticos (metformina, glibenclamida, glicazida,

86

sitagliptina e vildagliptina) (Quadro 2), sugerindo que pacientes diabéticos que fazem

uso da polifarmácia têm maior chance de cair.

Sobre isso, uma investigação com 199 participantes (média de idade 76,9

anos), divididos em dois grupos (um grupo com diabetes tipo 2 e um grupo controle),

concluiu que os pacientes diabéticos caem mais (40,8%) que os não diabéticos

(23,4%), além de possuírem velocidade de marcha mais lenta e pior desempenho

nas tarefas funcionais. Outro dado relevante foi em relação à quantidade de

medicamentos em uso por tais pacientes, ou seja, os diabéticos utilizavam em média

9 medicamentos e os não diabéticos 4, e houve associação entre o número elevado

de fármacos e a ocorrência de queda (ROMAN DE METTELINGE et al., 2013);

esses dados assemelham-se aos resultados encontrados no presente estudo.

O presente estudo também mostrou associação estatisticamente significante

entre o uso de 6 ou mais fármacos e as seguintes consequências das interações

medicamentosas: hipertensão (p=0,016), hipotensão (p=0,023), insuficiência renal

(p=0,032) e hiperglicemia (p≤0,001) (Tabela 19).

Entre as consequências das interações medicamentosas mais frequentes no

presente estudo estão hipertensão e hipotensão (ambas com 18,0%) (Tabela 17).

Um estudo epidemiológico também apontou hipertensão (19,6%) e a

hipotensão (18,9%) como as consequências das interações medicamentosas mais

frequentes entre idosos não vestibulopatas, com idade entre 60 e 80 anos. A maioria

(72,9%) era do gênero feminino e utilizavam em média 3,5 medicamentos. A maior

parte desses medicamentos era para tratamento de alterações do sistema

cardiovascular (VENTURINI et al., 2011), assim como no presente estudo.

A associação entre uso de medicamentos para o sistema cardiovascular,

interações medicamentosas e reações adversas foi objetivo de investigação,

constatando que 25,0% dos participantes de um programa público de saúde que

cadastra e acompanha pacientes hipertensos (Hiperdia) referiam desconforto no uso

de medicamentos anti-hipertensivos. Esses pacientes não possuíam vestibulopatias

(73,0% do gênero feminino, 27% entre 63 e 71 anos e média de 3,02 medicamentos

em uso) e, contudo, referiram náusea (16,0%), cefaléia (12,0%) e tontura (14,0%)

como queixas pelo uso desses medicamentos. Entre os mais utilizados, estavam os

fármacos anti-hipertensivos que atuam sobre o sistema renina-angiotensina-

aldosterona (CAVALCANTE, 2014). Esses dados assemelham-se aos resultados do

presente estudo sugerindo que a queixa de tontura dos idosos vestibulopatas

87

poderia estar relacionada a alterações de pressão arterial oriundas de interações

medicamentosas ou mesmo de reações adversas a fármacos que atuam no sistema

cardiovascular.

Nessa mesma direção, em um estudo de base populacional, Maarsingh et al.

(2010) investigaram a associação entre tontura e hipertensão. Os autores

caracterizaram idosos não vestibulopatas atendidos no serviço de saúde pública da

Holanda e observaram que a prevalência de tontura aumenta com a idade, sendo

maior em mulheres. A tontura apresentou associação estatisticamente significante

(p≤0,001) com a utilização de 5 ou mais fármacos e também com as seguintes

comorbidades pré-existentes: hipertensão, doenças cerebrovasculares, doenças

coronarianas, depressão, diabetes e catarata. Ressalte-se que apenas 11,9% dos

pacientes com queixa de tontura foram diagnosticados para doença vestibular.

O relato de caso de uma idosa vestibulopata (82 anos) em uso concomitante

11 fármacos sugere outras causas (não vestibulares) para o aparecimento de

tontura. Neste estudo, os fármacos para tratamento de alterações do sistema

cardiovascular foram os mais frequentes (enalapril, hidroclorotiazida, valsartana e

sinvastatina), assim como os que atuam no sistema nervoso (clonazepam,

fluoxetina, paroxetina e cinarizina). Os múltiplos fármacos favoreceram interações

medicamentosas cuja principal consequência foi a redução do efeito hipotensor e a

insuficiência renal, que podem agravar o quadro de hipertensão apresentado pela

idosa e provocar tontura, agravando e/ou confundindo os sintomas vestibulares

(COSTA; DONÁ; PAULINO, 2013).

De acordo com Valete-Rosalino (2005), tanto a reação adversa dos fármacos

para tratamento de alterações cardiovasculares (beta-bloqueadores, bloqueadores

do canal de cálcio, diuréticos e anti-hipertensivos) como as interações

medicamentosas provocadas pelo uso de múltiplos fármacos (especialmente os que

atuam no sistema cardiovascular) podem provocar o aparecimento de tontura. Esta

pode ser explicada pela diminuição do fluxo sanguíneo cerebral e até mesmo pelo

aparecimento de hipotensão.

Em concordância, Joshi, Dahake e Suthar (2010) também descreveram que o

uso de medicamentos beta-bloqueadores e os bloqueadores de canal de cálcio

provocam tontura e hipotensão como reação adversa.

O sistema cardiovascular é um dos mais afetados pelas alterações que

comprometem o funcionamento da maior parte dos sistemas do organismo

88

decorrentes do avanço da idade. Há diminuição da elasticidade dos vasos

sanguíneos que, junto com o aumento da espessura da camada íntima, podem

causar elevação da pressão sistólica, induzindo o aparecimento de doenças

cardíacas, bem como doenças neurológicas, devido o aumento da pressão

intracraniana (MIDLÔV; ERIKSSON; KRAGH, 2009).

Embora o tempo de uso dos fármacos não tenha sido registrado no presente

estudo, o uso de 6 ou mais fármacos foi associado com insuficiência renal, como

uma das consequências das interações entre esses fármacos (Tabela 19).

A associação entre insuficiência renal e polifarmácia foi investigada em um

estudo de base populacional com idosos hospitalizados, sendo 38,6 % da faixa

etária de 65 a 79 anos. Os autores observaram que a insuficiência renal aumenta

com o avanço da idade e está associada com o uso de 5 ou mais fármacos e com a

duração da polifarmacoterapia (acima de 180 dias), devido os efeitos cumulativos

das múltiplas drogas (CHANG et al., 2012).

Outra associação significante encontrada no presente estudo foi entre

o zumbido e a insuficiência cardíaca, em consequência das interações

medicamentosas (p=0,046) (Tabela 22). Esses idosos faziam uso de fármacos para

tratamento de alterações do sistema cardiovascular (54,1%) (Quadro 10) e, entre

eles, os diuréticos e os antiinflamatórios não esteroidais, sugerindo que esses

fármacos podem ter alguma interferência na queixa de zumbido desses idosos com

vestibulopatias.

Investigação de Borghi et al. (2011) também descreveu a relação entre

zumbido e insuficiência cardíaca avaliando 958 pacientes atendidos no ambulatório

de insuficiência cardíaca de um hospital universitário, com idade média de 74,9 anos

e com proporção semelhante entre homens e mulheres; deste total de idosos, 24,3%

relataram zumbido. Após a avaliação física e o exame ecocardiograma, os pacientes

com zumbido apresentaram menor pressão sistólica e diastólica quando

comparados com aqueles idosos sem zumbido. Além disso, os pacientes com

zumbido apresentaram fração de ejeção reduzida (<45%), e mostraram associação

significante (p≤0,003) com baixo nível do peptídeo natriurético cerebral (um

marcador da função do miocárdio), sugerindo disfunção diastólica nesses pacientes.

Outro dado importante está relacionado com os medicamentos em uso pelos

pacientes com zumbido; na comparação com os pacientes sem zumbido houve

89

associação significante entre antagonistas da angiotensina II, diuréticos e

antiinflamatórios não esteroidais.

Outro estudo também suporta a associação entre disfunção da orelha interna

e doenças sistêmicas. A explicação reside no fato do sistema circulatório influenciar

na função de qualquer órgão sensorial e, uma vez que a orelha interna faz parte de

um órgão neurossensorial, é esperado que sua atividade esteja prejudicada em

situações patológicas relacionadas os sistemas cardiovascular, renal e até mesmo

metabólico (PIRODDA et al., 2014).

Conforme descrição de Tiensoli, Couto e Mitre (2004), de modo geral,

algumas alterações vestibulares podem ser efeitos secundários de problemas

cardiovasculares, como arritmia cardíaca, hipertensão arterial sistêmica, insuficiência

cardíaca e hipotensão postural. Essas doenças comprometem tanto o sistema

vestibular quanto o auditivo e provocam sintomas como vertigem e zumbido.

Portanto, essas associações merecem atenção, pois se a causa real das queixas

relacionadas ao sistema vestibular não forem corretamente tratadas, o paciente

pode apresentar piora do quadro clínico e sua reabilitação estará prejudicada.

Ao avaliarem as principais características de 515 pacientes com síndromes

vestibulares encaminhados de um ambulatório de neurologia, Kanashiro et al. (2005)

relataram que arritmia cardíaca, hipotensão postural e ataque vasovagal podem ser

consideradas causas de tontura e desequilíbrio.

Além de tudo, não se pode descartar também a possibilidade da utilização de

medicamentos considerados inapropriados para idosos, o que aumentaria a

complexidade da temática em questão. È descrito que medicamentos inapropriados

são aqueles cujos riscos são maiores que os benefícios; segundo os critérios de

Beers-Fick, entre esses medicamentos estão alguns benzodiazepínicos e

antiinflamatórios não esteroidais (GORZONI; FABBRI; PIRES, 2008).

Apesar de todos os resultados obtidos no presente estudo, é importante

apontar e discutir algumas das suas limitações.

A população aqui estudada foi de idosos relativamente independentes, que

deambulam sem auxílio e, em geral, são ativos e incluídos socialmente, ao contrário

dos idosos de muitos dos artigos referidos na literatura, que são hospitalizados ou

institucionalizados e, portanto, geralmente muito mais frágeis do ponto de vista

social e de saúde e com maiores limitações físicas.

90

A quantidade de idosos participantes do presente estudo foi relativamente

pequena quando comparada com alguns estudos, sobretudo os de base

populacional; este fato influenciou em parte as análises estatísticas e seus

resultados.

Todos os dados levantados no presente estudo, sociodemográficos, queixas

clínicas e medicamentos em uso foram autorreferidos, o que por si só já representa

limitação, uma vez que pode haver algum erro na informação ou mesmo alguma

desinformação.

E, por fim, a utilização de somente um software para as análises de

interações medicamentosas também contribui para diminuir os resultados obtidos, já

que, alguns tipos de fármacos, como a quase totalidade dos antivertiginosos, não

puderam ser analisados, já que o software utilizado não reconhece essa classe

terapêutica, limitada para uso nos Estados Unidos.

Ainda assim, os resultados aqui apresentados merecem reflexão por parte

dos idosos vestibulopatas usuários de medicamentos e/ou dos seus cuidadores, e

dos profissionais de saúde, prescritores ou não, os quais, dentro das suas

respectivas competências profissionais, podem contribuir para minimizar os riscos do

uso de medicamentos por meio de prescrições mais racionais e com um maior

cuidado no atendimento e nas orientações aos idosos e/ou seus familiares e

cuidadores.

Novas investigações devem ser implementadas, a fim de contemplarem

alguns aspectos não abordados no presente estudo e contribuírem para a ampliação

do conhecimento sobre os efeitos das interações medicamentosas no organismo e

suas implicações para o equilíbrio corporal, uma temática altamente complexa,

porém, relevante, para a saúde dos idosos com vestibulopatia.

91

7 CONCLUSÃO

Este estudo sobre as interações medicamentosas e suas implicações em

idosos com vestibulopatias concluiu que:

- Houve predomínio de mulheres e baixa escolaridade.

- As principais queixas clínicas foram tontura e desequilíbrio, e a ocorrência de

queda foi menos frequente.

- Esses idosos utilizavam em média 4,4 fármacos e a maior parte usava de 3 a 5

fármacos.

- Os fármacos mais prevalentes foram aqueles que atuam sobre o sistema

cardiovascular.

- Mais da metade da amostra fez algum tipo de interação medicamentosa, a maior

parte mulheres, na faixa etária entre 65 a 70 anos.

- As consequências das interações medicamentosas mais frequentes foram:

hipertensão, hipotensão, arritmia cardíaca, insuficiência renal, insuficiência cardíaca,

redução dos efeitos farmacológicos, hiperglicemia e hipoglicemia.

- Houve associação entre o uso de 6 ou mais fármacos e a ocorrência de interações

medicamentosas.

- Houve associação entre o uso de 6 ou mais fármacos e a ocorrência de queda.

- Houve associação entre o uso de 6 ou mais fármacos e algumas consequências

das interações medicamentosas (hipertensão, hipotensão, insuficiência renal e

hiperglicemia).

- Não houve associação entre as interações medicamentosas e as queixas clínicas

mais frequentes e a ocorrência de queda.

- Houve associação entre a queixa de tontura e a hipertensão, a insuficiência

cardíaca e a redução de efeitos farmacológicos como consequência das interações

medicamentosas.

92

- Houve associação entre a queixa de zumbido e a insuficiência cardíaca como

consequência das interações medicamentosas.

- Não houve associação entre as consequências das interações medicamentosas

mais frequentes e a queixa de desequilíbrio e a ocorrência de queda.

Assim sendo, é recomendável maior racionalidade nas prescrições

medicamentosas e maior atenção e cuidado no uso de medicamentos por parte dos

idosos vestibulopatas e/ou de seus cuidadores, já que a polifarmacoterapia resulta

em interações medicamentosas com efeitos variados e consequências importantes

para o equilíbrio corporal e a saúde geral desses indivíduos.

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ANEXOS

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CARTA DE ANUÊNCIA PARA COLETA DE DADOS NOS PRONTUÁRIOS DOS IDOSOS ATENDIDOS NO LABORATÓRIO DE PESQUISA DO PROGRAMA DE MESTRADO EM REABILITAÇÃO DO EQUILÍBRIO CORPORAL E INCLUSÃO

SOCIAL

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PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

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APÊNDICE

universidade anhanguera de sÃo paulo - unian … · fabiane maria costa programa de mestrado...

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