tumores benignos gÁstricos reunião clínica estágio clínica cirúrgica - 2011 dra patrícia...

TUMORES BENIGNOS GÁSTRICOS

Reunião ClínicaEstágio Clínica Cirúrgica - 2011

Dra Patrícia Longhi Buso

TUMORES GÁSTRICO E DUODENAISTUMORES GÁSTRICO E DUODENAIS

Doenças benignas e malignasDoenças benignas e malignas

TU gástricos: comunsTU gástricos: comuns

Adenocarcinoma gástrico: clínica, prevalênciaAdenocarcinoma gástrico: clínica, prevalência

Prognóstico: Japão, diagnóstico, cirurgia radicalPrognóstico: Japão, diagnóstico, cirurgia radical

TU MalignosTU Benignos

HISTÓRIAHISTÓRIAPrimeiro relato: Morgagni – 1761Primeiro relato: Morgagni – 1761

Curveilhier – 1830: distinção entre ulcerações gástricas benignas Curveilhier – 1830: distinção entre ulcerações gástricas benignas e malignase malignas

Bayley – 1839: “ Bayley – 1839: “ Tumores do estômagoTumores do estômago””

Billroth – 1881: primeira ressecção gástrica – CA de piloroBillroth – 1881: primeira ressecção gástrica – CA de piloro

Escola Alemã – 1910: avaliação radiológicaEscola Alemã – 1910: avaliação radiológica

Escola japonesa: EDA, fotografias, biópsias, estudos citológicos, Escola japonesa: EDA, fotografias, biópsias, estudos citológicos, lavado e escovado gástricolavado e escovado gástrico

HISTÓRIAHISTÓRIATratamento cirúrgico: curaTratamento cirúrgico: cura

Gastrectomias BI e BIIGastrectomias BI e BII

Gastrojejunostomia à HofmeisterGastrojejunostomia à Hofmeister

Gastrojejunostomia TL á Polya: 1911 Gastrojejunostomia TL á Polya: 1911

Gastrectomia total á Schlatter: 1897Gastrectomia total á Schlatter: 1897

1940: antibióticos, transfusão sanguínea, anestesia1940: antibióticos, transfusão sanguínea, anestesia

Esofagojejunostomia invaginante à GrahanEsofagojejunostomia invaginante à Grahan

Esofagojejunostomia em Y de Roux à OrrEsofagojejunostomia em Y de Roux à Orr

Gastrectomias radicais com linfadenectomia combinada estendidaGastrectomias radicais com linfadenectomia combinada estendida

HISTÓRIAHISTÓRIAFatores prognósticos: Fatores prognósticos:

Diagnóstico precoceDiagnóstico precoce

Exame radiológico contrastadoExame radiológico contrastado

EDAEDA

Estadiamento: US, TAC, RNMEstadiamento: US, TAC, RNM

TUMORES BENIGNOS GÁSTRICOSTUMORES BENIGNOS GÁSTRICOS““Pólipos gástricos”: controvérsiasPólipos gástricos”: controvérsias

Lesão elevada do estômago: lesões neoplásicas e não Lesão elevada do estômago: lesões neoplásicas e não neoplásicasneoplásicas

TU gástricos: epiteliais e não epiteliaisTU gástricos: epiteliais e não epiteliais

TU epiteliais benignosTU epiteliais benignos estão incluídos entre os estão incluídos entre os pólipos gástricospólipos gástricos

Potencial MalignoPotencial Maligno

EDA: 6%EDA: 6%

Homens = MulheresHomens = Mulheres

TUMORES BENIGNOS GÁSTRICOSTUMORES BENIGNOS GÁSTRICOS1. 1. Pólipo gástricoPólipo gástrico: tumor epitelial: tumor epitelial

- Pólipo hiperplásicoPólipo hiperplásico- AdenomaAdenoma- Pólipo fibróide inflamatórioPólipo fibróide inflamatório- Polipose familiarPolipose familiar- Pólipo da síndrome de Peutz-JeghersPólipo da síndrome de Peutz-Jeghers

2. 2. Lesões císticasLesões císticas

- MucoceleMucocele- Duplicação císticaDuplicação cística

TUMORES BENIGNOS GÁSTRICOSTUMORES BENIGNOS GÁSTRICOS3. 3. Tumor não epitelialTumor não epitelial: tumor submucoso: tumor submucoso

3.1 3.1 Tu intramuralTu intramural: leiomioma, lipoma, tu neurogênico, tu vascular, : leiomioma, lipoma, tu neurogênico, tu vascular, fibroma, adenomioma, tu misto, pâncreas aberrantefibroma, adenomioma, tu misto, pâncreas aberrante

3.2 3.2 Tu inflamatórioTu inflamatório: granuloma eosinofílico (pseudotumor), sífilis, : granuloma eosinofílico (pseudotumor), sífilis, tuberculosetuberculose

3.3 3.3 Gastropatia hiperplásicaGastropatia hiperplásica: doença de Ménétrier, pseudolinfoma: doença de Ménétrier, pseudolinfoma

QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO

Metade da vidaMetade da vida

Nenhum sinal patognomônicoNenhum sinal patognomônico

AssintomáticosAssintomáticos

Exames de rotinaExames de rotina

Clínica: epigastralgia, hematêmese, melena, anemia, massa e Clínica: epigastralgia, hematêmese, melena, anemia, massa e distensão abdominal, náusea, vômitos, diarréia, fadiga, disfagia, distensão abdominal, náusea, vômitos, diarréia, fadiga, disfagia, queimação retroesternal, dor de úlcera péptica (Tu ulcerado)queimação retroesternal, dor de úlcera péptica (Tu ulcerado)

QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICOUlceração intragástricaUlceração intragástrica

HDA: Leiomioma, neurinoma, hemangiomaHDA: Leiomioma, neurinoma, hemangioma

Pólipos gástricos: raro sangramentoPólipos gástricos: raro sangramento

Perda crônica de sangue: anemia de doença crônicaPerda crônica de sangue: anemia de doença crônica

Obstrução: cárdia-piloro, tu pediculadoObstrução: cárdia-piloro, tu pediculado

Gastropatia perdedora de proteínaGastropatia perdedora de proteína

Radiologia e endoscopia gastrointestinal altaRadiologia e endoscopia gastrointestinal alta

Aspecto radiográfico: falha de enchimentoAspecto radiográfico: falha de enchimento

Exame com duplo contraste + compressão gástrica: tipo, presença de Exame com duplo contraste + compressão gástrica: tipo, presença de pedículo, superfície, convergência de pregaspedículo, superfície, convergência de pregas

EDA: lesões mucosas e submucosasEDA: lesões mucosas e submucosas

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

TAC, US, RNMTAC, US, RNM: diagnóstico dos TU submucosos: diagnóstico dos TU submucosos

Natureza do tumor e distinção com estruturas anormais Natureza do tumor e distinção com estruturas anormais extragástricasextragástricas

Angiografia do tronco celíacoAngiografia do tronco celíaco: padrão de malignidade: padrão de malignidade


Estudo histológicoEstudo histológico

Tu intramurais e submucosos benignos: macro similares, invadir a luz Tu intramurais e submucosos benignos: macro similares, invadir a luz gástrica, protrusãogástrica, protrusão

Polipectomia endoscópica: pólipos pediculados ou grandesPolipectomia endoscópica: pólipos pediculados ou grandes

Tu intramural: biópsias repetidas no mesmo local (Tu intramural: biópsias repetidas no mesmo local (boring biopsyboring biopsy))


Benigno – MalignoBenigno – Maligno

Pólipos gástricos – Câncer gástrico precocePólipos gástricos – Câncer gástrico precoce

Tu submucosos – Tu extragástricos ou massas (TAC, US, RNM)Tu submucosos – Tu extragástricos ou massas (TAC, US, RNM)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

TRATAMENTOTRATAMENTO

Polipectomia endoscópica: pólipos gástricos

Se histo padrão de malignidade = câncer gástrico

Outros: sintomas, presença de doença maligna

Excisão ou enucleação – videolaparoscopia

AP congelação: operação complementar

PÓLIPO GÁSTRICO

IdososIdosos

Lesões elevadas benignas gástricasLesões elevadas benignas gástricas

Proliferação de células epiteliaisProliferação de células epiteliais

Forma séssil ou pediculadaForma séssil ou pediculada

Únicos ou múltiplosÚnicos ou múltiplos

HiperplásicosHiperplásicos (não neoplásico)(não neoplásico)

AdenomasAdenomas (neoplásicos) (neoplásicos)

PÓLIPO GÁSTRICO HIPERPLÁSICOPÓLIPO GÁSTRICO HIPERPLÁSICO

80-90%80-90%

Proliferação glandularProliferação glandular

Superfície normal de céls. produtoras de muco – estroma Superfície normal de céls. produtoras de muco – estroma abundante – císticosabundante – císticos

Tamanho variávelTamanho variável

PÓLIPO GÁSTRICO HIPERPLÁSICOPÓLIPO GÁSTRICO HIPERPLÁSICO

H. pyloriH. pylori: tratamento: tratamento

LocalizaçãoLocalização

Gastrite atrófica + anemia megaloblástica + acloridriaGastrite atrófica + anemia megaloblástica + acloridria

Podem ocorrer com carcinoma gástrico – 2%Podem ocorrer com carcinoma gástrico – 2%

ADENOMASADENOMAS

10-20%10-20%

Epitélio neoplásicoEpitélio neoplásico

30% contém foco de adenocarcinoma30% contém foco de adenocarcinoma

Pólipos adenomatosos de cólonPólipos adenomatosos de cólon

Vilosa (tubular) ou papilarVilosa (tubular) ou papilar

Transformação malignaTransformação maligna

Localização: antro gástricoLocalização: antro gástrico

ADENOMASADENOMAS

Potencialmente maligna: 10-40%Potencialmente maligna: 10-40%

Mucosa periférica atróficaMucosa periférica atrófica

Focos de neoplasia em outras áreas gástricasFocos de neoplasia em outras áreas gástricas

>1-2cm>1-2cm

Displasia ou metaplasia intestinalDisplasia ou metaplasia intestinal

Avaliação histológicaAvaliação histológica

LEIOMIOMASLEIOMIOMAS

Tu benigno intramural ou submucosoTu benigno intramural ou submucoso

Neoplasia do músculo lisoNeoplasia do músculo liso

Localização: corpo gástricoLocalização: corpo gástrico

AssintomáticosAssintomáticos

Ulceração central: HDAUlceração central: HDA

LEIOMIOMASLEIOMIOMAS

Imagem regular, arredondada, falha de enchimento, úlcera centralImagem regular, arredondada, falha de enchimento, úlcera central

Diagnóstico: biópsiaDiagnóstico: biópsia

Tratamento: enucleação ou excisão localTratamento: enucleação ou excisão local

Seguimento PO: leiomiossarcomaSeguimento PO: leiomiossarcoma

PÂNCREAS ABERRANTEPÂNCREAS ABERRANTE

RaroRaro

Pâncreas anômalo: massa de tecido pancreático presente dentro Pâncreas anômalo: massa de tecido pancreático presente dentro da parede do estômagoda parede do estômago

Localização: antro ou região pré-pilórica (parede posterior)Localização: antro ou região pré-pilórica (parede posterior)

Orifício ductal central que tende a umbilicar o tumorOrifício ductal central que tende a umbilicar o tumor

Hamartoma composto de glândulas pancreáticas com interposição Hamartoma composto de glândulas pancreáticas com interposição de tecido normalde tecido normal

Tratamento: excisão cirúrgicaTratamento: excisão cirúrgica

• Raro• Tu mesenquimais• Estômago• Cirurgia: tratamento de escolha• Células de Cajal (1906)

GIST – TUMOR ESTROMAL GASTROINTESTINAL

Células de Cajal: Células intersticiais de ligação entre o SNA e a musculatura lisa gastrointestinal. São células pluripotentes, com características tanto musculares como neuronais. São consideradas as células de marca-passo intestinal.


Células de Cajal: Plexo mioentérico – camada muscular longitudinal e circular do TGI

Células da motilidade intestinalImunofenotípicas + ultra etruturais: músculo liso + neuralReceptor Kit – CD 117


• A Proteína c-Kit é um receptor tirosina Kinase transmembrana responsável por funções como

proliferação, adesão, apoptose e diferenciação celular.


• Formam-se devido à uma mutação do gene Kit, o que provoca uma alteração da proteína c-kit, com conseqüente desregulação da proliferação celular



• 5% de todos sarcomas

• Gástricos (60%), intestino delgado (20%), intestino grosso (10%), esôfago (5%), outros (5%)

• Predominam na meia idade (60 anos)


• Homens = Mulheres

• Clínica depende do tamanho da lesão

• 1. Deslocamento 2. Invasão

• HDA: erodir para dentro TGI


EDA: incomum (sarcomas retroperitoneais)

Tomografia: tumores submucosos

PET: desnecessário e não indicado para GIST ressecável e localizado (maioria)

GIST – DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

• Análise da peça ressecada com características morfológicas típicas e imunohistoquímica positiva para c-Kit (anticorpo anti-CD117)


Biópsia pré-operatória

• desnecessária para tumores submucosos suspeitos de serem GIST

• útil em caso de dúvida diagnóstica ou quando QT neo adjuvante (grandes massas aumentar a ressecabilidade) ou quando houver doença metastática

GIST – CONDUTA OBSERVACIONAL

• Tu menores que 2 cm – baixo risco de malignidade

• Porém, sem biópsia não se pode ter certeza absoluta

• Discussão com paciente: seguimento com exame de imagem ou cirurgia

GIST GÁSTRICO – MALIGNIDADE

• Fatores de risco preditivo para comportamento agressivo do GIST:1.Localização: GIST de intestino delgado são mais agressivos em geral2.Tamanho3.Índice mitótico (número de mitoses por campo de grande aumento)

GIST – PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO

• Ressecção completa R0 (com margem livre) não importa a distância, contanto que seja microscopicamente negativa (congelação)

• Pode-se optar por ressecções em cunha, econômicas e não anatômicas

• Respeitar princípios de pouca manipulação; evitar ruptura; extração protegida

• Esvaziamento apenas em caso de linfonodos visíveis

• Lesões invasivas – ressecção em bloco

GIST – LAPAROTOMIAS

• Lesões > 8-10 cm• Exploração ampla da cavidade com palpação peritoneal e hepática • Considerar nas reoperações com margem comprometidas• Doença metastática ou avançada• Emergência pós QT

GIST – LAPAROSCOPIA

• Lesões < 8 cm• Aceitável quando R0 é possível• Princípios oncológicos• Várias modalidades: - Enucleação com stapler- Enucleação com gastrostomia- Enucleação endogástrica- Ressecções anatômicas

GIST – NOVIDADES

Laparoscopia combinada com endoscopia intervencionista????

GIST – Avanços no tratamento

• 2001: somente cirurgia

• Inibidores da tirosina quinase• QT –Mesilato de Imatinib (Gleevec) e malato de sunitinib (Sutent) drogas altamente específicas, agem nos receptores kit

- Eficaz na estabilização da doença localmente avançada ou metastática (30%)- Resposta parcial – 55%- Adjuvância (profilaxia da recidiva/ intervalo livre de doença) em tumores > 3 cm.- Neoadjuvância (aumentar ressecabilidade) – em avaliação.

GIST – Doença Avançada

• Devido a grande resposta aos ITKs, atualmente considera-se inclusive a cirurgia citorredutora e não apenas paliativa, com grandes ressecções, na doença avançada.

• Centros de referência em tratamento de Sarcomas (Memorial Sloan-Kattering Cancer Center, INCA)

GIST – Prognóstico

• GIST gástrico são várias doenças com comportamento desde benigno ao francamente maligno

• Tumores maiores de 10 cm ou com mais de 5 mitoses por 50 cga tem alta probabilidade de recorrência -70% em 3 anos

GIST – Conclusão

• Cirurgia permanece a terapia primária e única potencialmente curativa para GIST gástrico

• Realizada da forma correta é segura e potencialmente curativa.

• A laparoscopia se presta muito bem aos princípios de ressecção dos GIST e dependendo da localização está indicada inclusive para lesões maiores de 5 cm.

• Os ITKs alteraram o prognóstico da doença avançada.

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