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MINISTÉRIO DA SAÚDE FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA SÉRGIO AROUCA MESTRADO ACADÊMICO EM SAÚDE PÚBLICA
GESTÃO DA CLÍNICA E CLÍNICA AMPLIADA: SISTEMATIZANDO E EXEMPLIFICANDO PRINCÍPIOS E PROPOSIÇÕES
PARA A QUALIFICAÇÃO DA ASSISTÊNCIA HOSPITALAR.
Autora: Flávia Barreto de Oliveira Orientadoras: Profª Drª Margareth Crisóstomo Portela Profª Drª Marilene de Castilho Sá
Rio de Janeiro 2008
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O48 Oliveira, Flávia Barreto de
Gestão da clínica e clínica ampliada: sistematizando e exemplificando princípios e proposições para a qualificação da assistência hospitalar. / Flávia Barreto de Oliveira. Rio de Janeiro: s.n., 2008.
v, 114 f., il., tab.
Orientador: Portela, Margareth Crisóstomo Sá, Marilene de Castilho
Dissertação (mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2008
1. Qualidade da Assistência à Saúde. 2. Administração Hospitalar.
3. Cultura Organizacional. 4. Gerenciamento Clínico. I. Título.
CDD - 22.ed. – 362.11068
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SUMÁRIO
Apresentação....................................................................................................... 1
Capítulo 1 – Introdução......................................................................................3
Capítulo 2 – Marco teórico.................................................................................9
Capítulo 3 – Métodos.........................................................................................24
Capítulo 4 – Sistematização dos princípios e proposições da Clínica
Ampliada e da Gestão da Clínica.....................................................................27
Capítulo 5 – Apresentação dos casos...............................................................70
Capítulo 6 – Análise das experiências de qualificação da assistência nos
Hospitais São João Batista e Geral de Bonsucesso.........................................79
Capítulo 7 – Discussão.......................................................................................93
Referências bibliográficas...............................................................................100
Anexos...............................................................................................................107
iv
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
CG .......................................................................................................... Colegiado de Gerência CID................................................................................Comissão de Incentivo de Desempenho CNPq....................................Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico FDI .....................................................................................Fundo de Desempenho Institucional IAM.................................................................................................Infarto Agudo do Miocárdio IOM………………………………………...……...……….......…...…… Institute of Medicine GAG …………………………….....….....…...…………….....…...Grupo de Apoio à Gerência HGB..............................................................................................Hospital Geral de Bonsucesso HSJB................................................................................................... Hospital São João Batista MBE ...................................................................................... Medicina Baseada em Evidências NHS…………………………………..……...……………...…...…… Nacional Health System OMS .......................................................................................... Organização Mundial da Saúde OS................................................................................................................. Organização Social OSCIP..................................................................Organização Social Civil de Interesse Público PTS..................................................................................................Projeto Terapêutico Singular SAH.............................................................................................Serviço Autônomo Hospitalar UT ................................................................................................................Unidades de Trabalho
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Resumo
Este trabalho tem como objetivos realizar uma sistematização da literatura relacionada às perspectivas teórico-metodológicas da Gestão da Clínica e da Clínica Ampliada, identificando seus princípios, proposições, arranjos institucionais e dispositivos de gestão, além de analisar, sob o olhar dessas abordagens, duas experiências brasileiras de qualificação da assistência hospitalar. Revisão de literatura e estudo de casos compõem a metodologia da pesquisa, sendo as categorias de análise para o estudo das experiências: (1) qualidade da assistência; (2) foco no paciente; (3) adesão profissional. São discutidas a abrangência e escopo das experiências, as dimensões da qualidade nelas consideradas, além dos resultados, dificuldades e limites da implementação de mudanças. Gestão da Clinica e Clínica Ampliada buscam a melhoria da qualidade das práticas em saúde, através de atendimento individualizado, realizado por equipe multiprofissional e interdisciplinar, com um projeto terapêutico personalizado. Destacam a importância da assistência como dimensão central da gestão, colocando o paciente no foco do cuidado. Enfatizam a necessidade da participação do paciente e de seus familiares nas decisões clínicas, e preconizam mecanismos de estratificação de risco e monitoramento da qualidade assistencial. Adicionalmente, sublinham a capacitação, treinamento e valorização dos profissionais como estratégias para se obter adesão aos projetos de mudança e consideram o papel da liderança no sucesso na implementação de mudanças. Na análise de experiências conduzidas pelo Hospital São João Batista (HSJB) - Volta Redonda, RJ – e Hospital Geral de Bonsucesso (HGB) – Rio de Janeiro, RJ – que exemplificam as duas abordagens, este trabalho discute a complexidade da implementação de mudanças na cultura organizacional no que tange à qualidade assistencial, considerando seus êxitos e fatores limitantes. Resultados observados indicam, na experiência do HSJB, aumento e qualificação da assistência, ganhos em eficiência, mudanças na cultura organizacional e no modelo de gestão do hospital, além de avanços na democratização institucional e na legitimidade do hospital junto à população. Na experiência de qualificação da assistência ao infarto agudo do miocárdio (IAM) no setor de emergência do HGB, após a implementação das estratégias facilitadoras da adesão a diretrizes clínicas, houve aumento significativo na utilização de intervenções reconhecidas como cientificamente eficazes, diminuição da iatrogenia, drástica redução da perda de oportunidade de reperfusão miocárdica, além de melhoria no preenchimento do formulário de coleta de dados. Conclui-se que, mesmo considerando a complexidade da implementação de mudanças na cultura organizacional de hospitais e o limite na incorporação de elementos teórico-metodológicos em experiências concretas de qualificação da assistência hospitalar, as experiências do HGB e HSJB, embasadas na Gestão da Clínica e Clinica Ampliada, permitem a apreensão dos mecanismos de sua operacionalização, trazem contribuições para pensar a melhoria da qualidade assistencial dos hospitais públicos e endossam a perspectiva de viabilidade de um sistema de saúde mais qualificado. Palavras-chave: Gestão da Clinica; Clínica Ampliada; qualidade da assistência hospitalar; cultura organizacional
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Abstract
This work is aimed at systematizing, based on the literature, theoretical and methodological perspectives of Clinical Governance and Extended Clinic, identifying their principles, propositions, institutional arrangements and management devices, and analyzing, under the perspective of those approaches, two Brazilian experiences on hospital care quality improvement. Literature review and cases’ study compose the research methodology, being the categories of analysis applied in the study of experiences: (1) quality of care, (2) focus on the patient, (3) professional adherence. We discuss the comprehensiveness and scope of the experiences, the dimensions of quality considered, in addition to results, difficulties and limitations of implementing changes. Clinical Governance and Extended Clinic search for quality improvement in health care practices, through individualized care, conducted by an interdisciplinary team, with a personalized therapeutic project. They emphasize the importance of health care as a central dimension of management, identifying the patient as the focus of care. They also point out the need of patients and their families’ involvement in clinical decisions, and recommend mechanisms of risk stratification and health care quality monitoring. Additionally they underline the importance of capacitating, training and awarding the professionals as strategies to achieve adherence to the project of change, and consider the role of leadership for a successful implementation of change. In the analysis of the experiences conducted by Hospital São João Batista (HSJB) - Volta Redonda, RJ – e Hospital Geral de Bonsucesso (HGB) – Rio de Janeiro, RJ, that exemplify the two approaches, this work discuss the complexity of the process of implementing changes in the organizational culture regarding care quality, accounting for successes and limiting factors. Results observed indicate, in the HSJB experience, health care increment and improvement, efficiency gains, organizational culture and management model changes, in addition to advances in institutional democratization and in hospital legitimacy in the population. In the acute myocardial infarction care quality improvement experience of HGB emergence room, after the implementation of strategies to facilitate adherence to clinical guidelines, there was significant increase in the use of interventions scientifically recognized as efficacious, reduction of iatrogenic events, drastic reduction in reperfusion loss of opportunity, besides improvement in fulfillment of the form applied in data collection. It is concluded that, even considering the complexity of implementing changes in hospitals’ organizational culture and the limited incorporation of theoretical and methodological elements in concrete experiences of hospital care improvement, the experiences of HGB and HSJB, based on Clinical Governance and Extended Clinic, allow us to capture mechanisms of their operation, bring contributions for consideration of health care quality improvement in public hospitals, and ratify the perspective that is a more qualified health care system is viable. Key-words: Clinical Governance, Clinical Extended; quality of hospital care, organizational culture
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Apresentação
Como médica do Programa de Saúde da Família, estratégia do Ministério da Saúde de
reorientação do modelo assistencial a partir da Atenção Básica, tinha preocupação em
melhorar a qualidade do trabalho que desempenhava.
Em busca de ferramentas que pudessem me auxiliar a atingir este objetivo, busquei
qualificação profissional, através do Mestrado.
O objetivo geral deste trabalho é sistematizar literatura acerca da Gestão da Clínica e Clínica
Ampliada, identificando os seus principais princípios, proposições, arranjos institucionais e
dispositivos de gestão voltados para a qualificação da assistência à saúde, e, à luz desses
elementos, examinar duas experiências brasileiras de qualificação da assistência hospitalar.
No senso comum, a idéia que eu tinha, a priori, de Gestão da Clínica era a de que ela estaria
ligada à questão da aplicação dos protocolos e diretrizes clínicas, elaborados a partir da
medicina baseada em evidências. Algo a princípio rechaçado por grande parte dos médicos,
sob o argumento de que seria uma forma de “cerceamento da autonomia profissional”, uma
vez que trabalha com classificação e padronização das condutas clínicas. Uma estratégia a
serviço de um projeto gerencial de redução de custos.
Seria isso ou apenas isso? Que instrumentos esta proposta traria para melhoria da qualidade
de minhas práticas? De que forma esta proposta teórico-metodológica se aplicaria na prática
clínica cotidiana?
No que se refere à Clínica Ampliada, também no senso comum, a idéia era de que era uma
proposta ligada a singularização (dos sujeitos, do encontro clínico e das condutas
terapêuticas). Algo ligado à humanização das práticas em saúde e a processos como escuta
qualificada e acolhimento nos serviços. O termo “ampliada” estaria ligado à integralidade da
abordagem do indivíduo que procura o serviço de saúde. Um atendimento que buscaria
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compreender este sujeito e seu processo de saúde-doença em suas múltiplas dimensões
(fisiopatológica, social, cultural e psíquica). Para esta abordagem, a dificuldade aparente
parecia ser a questão do tempo necessário para realizar atendimentos desta natureza.
De fato, em grande parte dos serviços de saúde, a demanda por atendimento é excessiva para
o efetivo de profissionais que ali trabalham. Mas seria apenas isso ou haveria outras questões
envolvidas como, por exemplo, a incapacidade de lidar com a dor e o sofrimento do outro? De
se deixar tocar e sofrer interferência deste encontro?
Seria possível aplicar, em experiências concretas, a Gestão da Clínica, baseada em evidências
científicas, utilizando toda a racionalidade clínico-epidemiológica, sem deixar de enfatizar
questões tocadas pela Clínica Ampliada como por exemplo, acolhimento, escuta qualificada,
desenvolvimento de vínculo interpessoal entre equipe de saúde e paciente, participação ativa
do sujeito no cuidado em saúde e valorização da singularidade da história de cada sujeito?
A abordagem da Gestão da Clinica difere tanto assim em suas propostas para a melhoria da
qualidade da assistência daquelas sugeridas pela Clínica Ampliada ou seriam diferentes
linguagens (em função de seus diferentes referenciais teóricos), mas com mais pontos de
semelhança e complementaridade que antagonismo?
Tenho a percepção de que grande parte dos profissionais de saúde está pouco familiarizada
com as propostas da Gestão da Clínica e da Clínica Ampliada e por isso se vale parcamente
dos instrumentos de intervenção que estas abordagens propõem. E, por falta de preparo
técnico, que muitas vezes se associa à falta de disposição pessoal para aplicar tais
ferramentas, deixa-se de exercer uma prática clínica mais integral, menos iatrogênica e de
menor custo. Através da análise de duas experiências brasileiras com projetos de qualificação
da assistência em saúde e de revisão bibliográfica sobre os referenciais teóricos que
embasaram tais propostas, espero identificar contribuições para a melhoria das minhas
práticas como profissional de saúde.
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Capítulo 1
Introdução
Ao longo dos últimos trinta anos, diversos países (Inglaterra, Alemanha, EUA, Chile, etc.),
além do Brasil, deram início a reformas em seus sistemas de saúde. Esse é um fenômeno
complexo, ainda em curso e que vêm adquirindo diferentes contornos dependendo de onde
ocorre.
Embora o contexto e os determinantes dessas reformas sejam diferentes em cada país, alguns
elementos comuns, centrais a esta questão, podem ser identificados. De forma geral, pode-se
dizer que tem havido uma preocupação crescente, por parte dos governos, com relação à
expansão dos gastos em saúde e ao desempenho dos sistemas de saúde (Almeida, 1999,
Giovanella, 2006, Mendes, 2001).
Diferentes correntes explicativas – racionalista, sistêmica e estruturalista, por exemplo –
apontam alguns fatores para a crise dos sistemas de saúde (Starr, 1994, Marquez & Engler,
1992): envelhecimento populacional, aumento da prevalência de doenças crônicas com
acumulação epidemiológica, incorporação tecnológica descontrolada, modalidades de
pagamento que incrementam a oferta e induzem a demanda, formação excessiva de
especialistas e medicalização da sociedade.
Mendes (2001), revisando outros autores, lembra que para enfrentar a crise de seus sistemas
de saúde (que se manifesta por iniqüidade, ineficiência, ineficácia e insatisfação dos usuários),
governos tomaram diversas medidas de contenção de custos: autonomização de hospitais,
imposição de orçamentos globais, tetos para gastos com pagamento de médicos, definição de
pacotes de serviços e protocolos clínicos (objetivando a redução da variabilidade dos
procedimentos médicos), controles sobre incorporação tecnológica, introdução do co-
pagamento pelos usuários, etc.
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As reformas no setor saúde da década de 80 do último século fazem parte de um conjunto
mais amplo de reforma dos Estados que, em um contexto macroeconômico neoliberal
hegemônico, buscava aumentar a eficiência do Estado frente ao desequilíbrio fiscal.
Conforme Almeida (1999), tais reformas objetivavam “diminuir as ações do setor público,
restringir a oferta de serviços e benefícios de proteção social característicos do modelo de
bem-estar social (Welfare State) a fim de reduzir carga tributária, insular o Estado das
pressões de interesses particulares, delegar decisões a agências independentes de pressões
políticas e pautar-se por regras e não por decisões discricionárias”.
A partir da segunda metade dos anos 80, foram introduzidos nos sistemas de saúde
mecanismos de mercado, como a competição gerenciada (entre os prestadores de serviços e
seguros sociais), além de incentivos orçamentários que, juntos, objetivavam uma melhoria
gerencial voltada para o aumento da eficiência dos serviços.
Já no final dos anos 90, dentro do processo de Reforma, passaram a ser enfatizados (Almeida,
1999; Mendes, 2001; Giovanella, 2006): a correção das iniqüidades de acesso ao cuidado; a
definição de prioridades na oferta de serviços; a introdução de mecanismos de coordenação
dos diversos serviços prestados nos diferentes níveis de atenção; a separação de funções de
financiamento e execução de serviços; o fortalecimento da atenção primária em saúde; a
melhoria da saúde pública com foco na prevenção de doenças e promoção da saúde; a
introdução da avaliação tecnológica aumentando a capacidade regulatória do Estado; o
empoderamento dos cidadãos e a medicina baseada em evidências (MBE).
No Brasil, o movimento de Reforma Sanitária ocorre no final da década de 80, em
consonância com o processo de redemocratização do país e na contramão das demais
reformas que vinham ocorrendo no restante do mundo. Com seus ideais universalizantes,
conformou as bases do Sistema Único de Saúde – SUS, definido na Constituição cidadã de
1988, como um sistema de saúde público, universal, integral e gratuito (BRASIL, 2002).
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Ainda na Constituição, a saúde é definida "como resultante de políticas sociais e econômicas;
como direito de cidadania e dever de Estado" (Mendes, 1999: 62).
Noronha & Soares (2001) lembram, porém, que o contexto mais amplo de reformas do
Estado, que ocorria no restante do mundo, teve impacto importante na implementação real do
SUS. As reformas estruturais preconizadas pela política neoliberal, na América Latina,
resultaram em profundas mudanças econômicas, sociais e institucionais além de uma rígida
contenção de custos por parte dos organismos multilaterais de financiamento.
Como destacam Traverso-Yépez & Morais (2004: 80), “embora a saúde seja, pois, um direito
constitucionalmente garantido, um olhar sobre o cotidiano das práticas de saúde revela
facilmente a enorme contradição existente entre essas conquistas estabelecidas no plano legal
e a realidade de crise vivenciada pelos usuários e profissionais do setor”.
Em geral, a precariedade dos serviços públicos de saúde brasileiros é extrema. Grande parte
deles apresenta dificuldades operacionais, resultado de déficits de estrutura (falta de espaço
físico nos serviços, de equipamentos para diagnóstico e terapia, medicamentos...) além de
recursos humanos, freqüentemente não qualificados. Agravando a situação, a maioria dos
serviços de saúde trabalha com pouco planejamento e quase sempre sem nenhuma política de
avaliação de resultados. Quando muito trabalham seguindo uma lógica de produção, levando
pouco em consideração a eficiência, a eficácia e a efetividade de suas práticas. Em grande
parte deles vigora uma lógica de urgência/emergência do tipo “apaga-incêndio”, baseada no
improviso e que se presta a resolver problemas pontuais, garantir a operacionalidade ou
mesmo a sobrevivência das instituições (Azevedo, 2005). Este modo de operação não se
aproxima do cuidado: não favorece intervenções clínicas horizontais, relações interpessoais
longitudinais no tempo, nem favorece o estabelecimento de vínculos terapêuticos (Campos,
2006. Azevedo, 2005).
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O processo de fragmentação do conhecimento e a conseqüente divisão do processo de
trabalho em saúde (que resultaram, dentro da medicina, no surgimento das especialidades
médicas, dos serviços de apoio diagnóstico-terapêutico, na ultra-especialização, e fora dela,
no desenvolvimento de novas profissões no campo da saúde) também dificultam a
responsabilização sobre o cuidado clínico e o desenvolvimento de vínculo terapêutico.
Como lembra Campos (2006), nesta lógica de linha de produção, alterou-se o modo de cuidar:
o paciente é encaminhado de serviço a serviço, via sistemas de referência e contra-referência
(definidos por protocolos ou centrais de regulação), sem que nenhum profissional ou equipe
se responsabilize por ele como um todo. A relação, que outrora foi médico-paciente, foi
transformada em “diversos profissionais - paciente”. Profissionais estes que, na maioria das
vezes, nem sequer trabalham de forma interdisciplinar. Como resultados observam-se o
aumento de custos, o desperdício decorrente da repetição de exames e procedimentos, a
demora no acesso ao tratamento, enfim, baixa qualidade do cuidado à saúde.
Sá (2005) aponta que freqüentemente os serviços brasileiros de saúde não só deixam de
aliviar a dor e o sofrimento daqueles que o procuram e de produzir cuidado com a vida e
saúde como, muitas vezes, efetivamente provocam danos (de natureza física e emocional) a
esses indivíduos. Destaca que há uma banalização da dor e do sofrimento alheios, manifesta
nos serviços de saúde por apatia burocrática, corporativismo e omissão dos profissionais.
A autora relaciona essas práticas aos modos de subjetivação presentes nas sociedades
contemporâneas ocidentais – particularmente o individualismo e a competição crescentes, que
resultam em uma espécie de esgarçamento dos vínculos interpessoais e no esfacelamento das
redes sociais. Neste ambiente de exclusão social e pouca cooperação, solidariedade e
alteridade, eclode uma crise de confiança, com reflexos significativos nas relações entre
pacientes e equipe de saúde.
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Atualmente os profissionais de saúde não são mais vistos como detentores de todo o
conhecimento. Um exemplo disto é a influência do uso da internet sobre a relação médico-
paciente. Silva (2006) destaca que pacientes, cada vez mais, utilizam esta ferramenta para
obter informações sobre saúde e doença e também que isto tem colaborado para que estes se
tornem mais participativos no processo de decisão sobre sua saúde, questionando e discutindo
orientações e condutas terapêuticas. Silva et al (2007) observam que, atualmente, tem crescido
a divulgação de informações e dados envolvendo doenças, pesquisas, diagnósticos, entre
outros, pelos meios de comunicação (internet, jornais, revistas, rádio, TV, etc.), o que
caracterizam como um grande avanço na disseminação da informação em saúde.
Pires (2000) destaca que está em curso, com o processo de globalização, uma reestruturação
produtiva no campo da saúde. Há uso intensivo de equipamentos de tecnologia de ponta,
terceirização de mão de obra e precarização das condições de trabalho, com impactos
negativos no resultado do trabalho e na saúde dos trabalhadores. Como destaca Motta (2001),
o mundo do trabalho é cada vez mais inseguro e instável: os contratos de emprego tendem a
ser de curta duração, sem garantias (por exemplo, benefícios, planos de carreira ou
promoções) e sem incentivos à lealdade junto à instituição ou para a cooperação.
É neste contexto, extremamente complexo, que surgem propostas de melhoria da qualidade do
cuidado clínico. No Brasil, a medicina baseada em evidências e aspectos relacionados à
humanização da assistência têm sido apresentados como alternativas para qualificação dos
serviços de saúde. Gestão da Clínica e Clínica Ampliada são abordagens de gestão das
organizações de saúde, algumas vezes apontadas como antagônicas, que também buscam
caminhos possíveis para a melhoria da qualidade da assistência. Neste sentido, o objetivo
geral deste trabalho é sistematizar literatura acerca da Gestão da Clínica e Clínica Ampliada,
identificando os seus principais princípios, proposições, arranjos institucionais e dispositivos
de gestão voltados para a qualificação da assistência à saúde, e, à luz desses elementos,
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examinar duas experiências brasileiras de qualificação da assistência hospitalar. Os objetivos
específicos deste trabalho são:
identificar pontos de semelhança, complementaridade e / ou antagonismo entre Gestão
da Clínica e Clínica Ampliada;
destacar os principais dispositivos de gestão utilizados pela Gestão da Clínica e pela
Clínica Ampliada para garantir a adesão dos profissionais de saúde às mudanças
organizacionais propostas e para operacionalizar o princípio do “foco no paciente -
usuário” na qualificação da assistência hospitalar;
explorar os limites e possibilidades de incorporação dos elementos teórico-
metodológicos oriundos da Clinica Ampliada e da Gestão da Clínica nas experiências
de qualificação da assistência hospitalar.
identificar, nas experiências dos hospitais São João Batista (HSJB) e Geral de
Bonsucesso (HGB), os principais dispositivos utilizados para a qualificação da
assistência à saúde, resultados alcançados e limites encontrados.
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Capítulo 2
Marco Teórico Um panorama sobre a qualidade em saúde
Segundo o Institute of Medicine (IOM, 1990), qualidade da assistência à saúde é “o grau em
que serviços de saúde para indivíduos e populações aumentam a probabilidade de ocorrência
de resultados desejados e consistentes com o conhecimento profissional corrente”.
No contexto da Governança Clínica (movimento de melhoria contínua da qualidade da
assistência a saúde, desenvolvido no Sistema Nacional de Saúde do Reino Unido a partir da
segunda metade da década de noventa do último século), Donalson & Gray (1998) definem
qualidade como “fazer as coisas certas, para as pessoas certas, no tempo certo e fazer tudo
certo a primeira vez”.
Para Mendes (2002), qualidade nos sistemas de saúde implica responder, de maneira
adequada, às expectativas das pessoas. Significa oferecer serviços eficazes, respeitando a
integridade e dignidade dos indivíduos, sua autonomia e a confidencialidade das informações.
Como destaca Vuori (1988), quando se fala em qualidade em saúde, é preciso especificar que
aspectos da qualidade estão sendo levados em conta; qualidade definida por quem e para
quem. Para este autor, qualidade em saúde denota um grande espectro de características que
são desejáveis nos cuidados em saúde. Incluem: eficácia, efetividade, eficiência, eqüidade,
acessibilidade / acesso, adequação e aceitabilidade.
Eficácia de uma tecnologia ou cuidado de saúde diz respeito à capacidade potencial de
produzir o efeito desejado, sob condições ideais de uso - por exemplo, em laboratório
(Donabedian, 1990; Vuori, 1988). Já efetividade corresponde aos resultados obtidos por esta
mesma tecnologia ou cuidado de saúde, quando aplicada para um problema de saúde definido,
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em uma dada população, sob condições reais de uso. (Donabedian, 1990; Portela & Martins,
2007). Eficiência é uma relação entre resultados, impacto real de uma tecnologia ou cuidado
de saúde e seus custos de produção (Silva & Formigli, 1994; Vuori, 1988). Para Donabedian
(1990), a maior relação de eficiência é obtida quando o máximo cuidado efetivo é obtido ao
menor custo possível. Como destacam Portela & Martins (2007), a idéia de eficiência se
aproxima da otimização na alocação de recursos. Implica evitar desperdícios, buscando obter
o melhor resultado com os recursos disponíveis (máxima relação custo-benefício).
Donabedian (1990) lembra que obter efetividade máxima pode elevar demasiadamente os
custos: a partir de um determinado nível de efetividade de uma tecnologia ou de cuidado de
saúde, os ganhos adicionais em termos de efetividade passam a ser pequenos se comparados
ao aumento de custos necessário para produzi-los. Vuori (1988) acrescenta a esta análise que
levar ao extremo a qualidade técnico-científica (através do uso extensivo de procedimentos
diagnósticos e terapêuticos) pode inclusive resultar em iatrogenia, apontando que talvez o
nível ótimo de qualidade em saúde seja aquele onde a relação entre custos e benefícios
obtidos é máxima.
Eqüidade é um conceito amplo, mas que tem sido freqüentemente associado, por diversos
autores, à justiça social e à diminuição de desigualdades. Whitehead (1991), considerando a
dimensão ética deste conceito, entende eqüidade como ausência de desigualdades entre
indivíduos ou grupos (sócio-econômicos, demográficos, geográficos ou étnicos), consideradas
evitáveis e injustas. Alguns exemplos dessas desigualdades seriam a falta de acesso aos
serviços de saúde, condições de vida e trabalho insalubres ou modos de vida que impliquem
riscos para a saúde onde os indivíduos têm pouca escolha para modificá-los. Starfield (2002) e
Vuori (1988), considerando um ponto de vista igualitário, colocam que eqüidade é a
distribuição dos serviços de acordo com as necessidades de saúde objetivas e percebidas da
população. Ou seja, mais recursos são disponibilizados para populações que necessitam de
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mais serviços por apresentarem maiores desvantagens sociais ou de saúde. Para fins de uma
proposta de avaliação do desempenho de sistemas de serviços de saúde, Viacava et al (2004)
distinguem diferenças em saúde de iniqüidades. Enquanto as primeiras decorrem de processos
biológicos ou de situações que independem do livre arbítrio dos sujeitos, iniqüidades em
saúde estão associadas às políticas de saúde ou sociais que determinam o surgimento de
desigualdades na morbi-mortalidade e no acesso aos serviços de saúde.
Acessibilidade e acesso aos serviços de saúde, ora são considerados sinônimos, ora conceitos
diferentes, variando de acordo com os autores, ao longo do tempo e dependendo do contexto
em que são produzidos. Podem estar centrados em características do indivíduo, da oferta de
serviços de saúde, de ambas ou na relação estabelecida entre os dois. Para Donabedian (1973),
acessibilidade seria um conjunto de características da oferta de serviços de saúde que
obstruem ou aumentam a capacidade das pessoas de utilizá-los. Implica disponibilizar
recursos (tecnológicos e profissionais) e produzir serviços, em tempo e lugar adequados, a fim
de responder às necessidades de saúde da população. Barreiras geográficas, políticas de
seleção de pacientes (formais e informais), horário de funcionamento restrito dos serviços de
saúde e instituição do co-pagamento são exemplos de situações que podem impor menor
acessibilidade aos serviços de saúde. Para Starfield (2002), acesso seria como as pessoas
percebem a acessibilidade e como isto afeta sua decisão de procurar os serviços de saúde.
Segundo Donabedian (1990), adequação diz respeito ao suprimento de número suficiente de
serviços em relação à demanda e às necessidades dos indivíduos, enquanto aceitabilidade
refere-se ao fornecimento de serviços que estão de acordo com as normas culturais e sociais e
com as expectativas dos usuários em potencial.
Uma questão a respeito de qualidade é colocada por Vuori (1988): é melhor oferecer alguns
serviços a todos ou excelentes serviços a uns poucos apenas? Embora este autor defina
qualidade técnico-científica como “aplicação apropriada do conhecimento médico disponível,
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bem como da tecnologia, no cuidado com o paciente”, reconhece que há muitas outras
dimensões que nem sempre podem ser totalmente abarcadas. Aponta que disponibilizar para
todos o melhor que a medicina pode oferecer não é viável para a maior parte dos sistemas de
saúde e que em função de questões como acessibilidade e eqüidade pode-se não obter a
melhor qualidade técnico-científica. Além disso, assinala que alta qualidade em saúde varia
de acordo com quem a define. Políticos, por exemplo, tendem a enfatizar a eqüidade e a
adequação; administradores dos serviços de saúde focalizam a eficiência; prestadores e
consumidores de cuidados em saúde compartilham o interesse na efetividade e na alta
qualidade técnico-científica; por outro lado, acesso e a aceitação são provavelmente mais
importantes para os consumidores que para os prestadores, etc.
Donaldson & Gray (1998) apontam que diversas abordagens de melhoria da qualidade, tais
como a Gestão da Qualidade Total ou a Melhoria Contínua da Qualidade, não só tem em
comum a base teórica (em geral, se remetem aos modelos gerenciais – particularmente os
trabalhos de W. Edwards Deming) como também tem um conjunto de características comuns:
apostam na capacitação dos profissionais, no trabalho em equipe, no foco no cliente, no papel
da boa liderança, na prevenção de resultados insatisfatórios (ao invés de correção) e na
“análise-simplificação-melhoria” dos processos de trabalho. Todos os ciclos de melhoria da
qualidade, por exemplo, o da Gestão da Qualidade Total (PDCA- Plan- Do- Check –Act) ou o
da auditoria clínica, procuram responder basicamente quatro perguntas: Onde estamos? Onde
queremos chegar? Como faremos para chegar lá? Como vamos saber se chegamos lá? O
caminho a percorrer para responder tais perguntas assim poderia ser resumido:
1) escolher um evento a ser avaliado/auditado;
2) mensurar o evento antes do processo de avaliação/auditoria, estabelecendo assim um
ponto de partida;
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3) estabelecer os padrões que serão utilizados no processo de avaliação/auditoria (baseados
em evidências científicas);
4) coletar os dados, analisá-los e compará-los aos padrões pré-estabelecidos;
5) identificar oportunidades de melhoria;
6) sugerir mudanças;
7) implementá-las;
8) avaliar as mudanças;
9) rever os padrões;
10) estabelecer novos padrões baseados em novas evidências.
Avedis Donabedian (1980), referência na abordagem da qualidade nos serviços de saúde,
propôs que a avaliação dos serviços de saúde fosse feita utilizando as categorias estrutura,
processo e resultado. Estrutura refere-se os recursos (físicos, financeiros, organizacionais e
humanos) que estão disponíveis para oferecer o serviço. São, por exemplo, as instalações
físicas, os equipamentos, medicamentos e a força de trabalho em saúde. Processo, segundo o
autor é o próprio atendimento: um conjunto de atividades desenvolvidas na relação entre
profissionais e pacientes. Alguns exemplos de processos de produção de cuidados em saúde
são a anamnese, os procedimentos diagnósticos, terapêuticos e de reabilitação e o seguimento
clínico. Resultados em saúde são mudanças na saúde dos pacientes atribuídas a um cuidado
prévio; são as conseqüências dos atendimentos realizados, expressos em termos de melhoria
da saúde, da capacidade funcional, prolongamento da vida, alívio da dor ou sofrimento e
satisfação do paciente. A princípio, os resultados do cuidado refletem, indiretamente, efeitos
da estrutura e dos processos (Donabedian, 1992). Silva & Formigli (1994) destacam a
avaliação da satisfação do usuário como um componente relevante para a qualidade dos
serviços, uma vez que o grau de satisfação ou de insatisfação pode influenciar na adesão ao
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tratamento e às ações preventivas recomendadas pelos profissionais. Satisfação do usuário diz
respeito à percepção subjetiva que o indivíduo tem sobre o cuidado que recebe. Pode estar
relacionada a aspectos da infra-estrutura material dos serviços (existência de equipamentos,
medicamentos, etc.), à presença de amenidades (ventilação, conforto, etc.) e a representações
do usuário sobre o processo saúde-doença. Decorre também das relações interpessoais entre
os profissionais e o paciente, que por sua vez, podem, em diversas condições clínicas,
interferir no próprio desfecho terapêutico. Estes autores destacam ainda que a incorporação da
avaliação como prática sistemática nos diversos níveis dos serviços de saúde poderia propiciar
aos seus gestores as informações importantes para a análise da situação de saúde, definição de
prioridades, elaboração de estratégias de intervenção e reorientação de práticas.
Especificidades das organizações e do trabalho em saúde e desafios do processo de
mudança de cultura organizacional para a gestão
Diversos autores (Dussault, 1992; Cecílio, 1997; Mendes, 2002; Ribeiro et al, 2004;
Mintzberg, 2006) apontam que os serviços de saúde apresentam um conjunto de
características específicas que tornam sua organização e gestão bastante complexas.
Natureza das organizações de saúde
Uma primeira característica das organizações de saúde é que elas prestam serviços. O trabalho
em saúde é “... um trabalho da esfera da produção não material, que se completa no ato de sua
realização. Não tem como resultado um produto material, independente do processo de
produção e comercializável no mercado. O produto é indissociável do processo que o produz;
é a própria realização da atividade". Pires (2000: 85).
Ribeiro et al (2004), mencionam que isto gera incerteza em relação às necessidades do cliente,
ao volume, ao tipo e ao momento de ofertar estes serviços, dificultando o planejamento da
15
relação custo/benefício das ações em saúde. Dussault (1992) aponta que, além das
necessidades dos usuários de serviços de saúde serem muito variáveis e com múltiplas
dimensões (biofísicas, psicossociais...), sua definição varia em função do tipo de problema (se
agudo ou crônico), da clientela (se crianças, idosos, homens ou mulheres), da classe social e
até mesmo das representações de saúde, doença e morte. Destaca também a dificuldade de
avaliar e medir resultados (principalmente em doenças crônicas, mentais, psicossomáticas ou
quando há comorbidades), ampliada pela incerteza quanto ao que seja boa prática médica. A
qualidade da assistência é pensada, de forma implícita, como sendo conseqüência da
excelência dos profissionais (Cecílio, 1997);
Mendes (2002) assinala algumas outras características em relação à natureza desse tipo de
organização: (1) lidam com a saúde - um bem intangível, inalienável, que não pode ser
acumulado, sujeito a riscos imprevisíveis e sem um valor de mercado (o que torna os serviços
que lidam com saúde menos suscetíveis à racionalização técnica e organizacional); (2) são
instituições que acompanham o sujeito por toda a vida, o que aumenta a probabilidade de, em
algum momento, serem avaliadas, por seus usuários, como provedoras de serviços não
satisfatórios; (3) possuem indivisibilidade, ou seja, são serviços que servem da mesma forma
a um ou inúmeros consumidores; (4) são carregados de externalidades: uma determinada
intervenção sobre um indivíduo (ou uma não-intervenção) tem a capacidade de interferir no
coletivo; (5) constituem bens públicos (alguns serviços de saúde), ou seja, o consumo por uma
pessoa não reduz a quantidade disponível para os outros consumirem e devem estar
disponíveis para todos.
Ainda em relação à natureza das organizações de saúde, Mintzberg (2006) as classifica como
organizações profissionais. Ou seja, são instituições que dependem dos conhecimentos e
habilidades de seus funcionários para oferecer serviços de qualidade. O ofício médico, por
exemplo, embora seja técnico-científico, mantém a característica de ser um trabalho do tipo
16
artesanal e autônomo, uma vez que o profissional possui certa independência no processo
decisório e domínio de conhecimentos. Médicos executam processos de trabalho bastante
complexos, o que dificulta sua formalização e avaliações de desempenho. A ampla autonomia
no desempenho de suas atividades faz com que esses profissionais não admitam mecanismos
de coordenação / controle autoritários ou supervisão da qualidade do trabalho que seja externa
àquela realizada por sua associação profissional (por exemplo, supervisão direta).
Processos de trabalho nas organizações de saúde
Organizações de saúde possuem grande diversidade de seus processos de trabalho. Dentro de
um hospital, além dos serviços finalísticos (cuidados médico e de enfermagem propriamente
ditos), há serviços intermediários de diagnóstico (laboratório de análises clínicas,
radiodiagnóstico, medicina nuclear...), serviços gerais (lavanderia, hotelaria, limpeza,
segurança...), serviços de apoio técnico-administrativo (almoxarifado, farmácia, registro de
informações sobre os pacientes, transporte de pacientes...) e serviços administrativos
(contabilidade, planejamento, gerência de Recursos Humanos, etc.).
Pires (2000) destaca algumas outras características do processo de trabalho em saúde: é um
trabalho coletivo institucional (uma vez que é realizado por diversos profissionais de saúde e
outros trabalhadores), envolve características do trabalho assalariado, da divisão parcelar do
trabalho e do trabalho profissional artesanal. Em função da divisão do trabalho, os médicos,
que antes possuíam amplo conhecimento, transformaram-se em especialistas: suas atividades
se fragmentaram e os mesmos passaram a requerer complementaridade de outros
profissionais. Os trabalhos da enfermagem e da farmácia-bioquímica também são
fragmentados a fim de obter aumento da produtividade, com a característica de estarem sob o
controle gerencial de profissionais de nível superior. Como conseqüências dessa
compartimentalização, os trabalhadores perderam a compreensão da totalidade do processo de
17
trabalho e do sujeito que necessita de cuidados, alienando-se e se eximindo da
responsabilidade pelo cuidado clínico integral. Além disso, os profissionais duplicam seus
esforços, que às vezes se tornam contraditórios (Campos, 1997: 247, Pires, 2000:89). Além da
divisão do trabalho, outros princípios da gerência científica Taylorista podem ser
identificados nos serviços de saúde, principalmente nas áreas administrativas, de enfermagem
e farmácia-bioquímica: (1) separação entre planejamento, concepção e direção da execução
dos processos de trabalho, com concentração de saber e poder de planejar e decidir nos
dirigentes; (2) mecanismos de controle do trabalho (como por exemplo, registros de
quantidade de trabalho desempenhado / produtividade, controle do tempo de execução das
tarefas, etc.; (3) mecanismos que visam obter a menor variação possível na execução de
tarefas (normas administrativas, padronizações técnicas...).
Gestão das organizações de saúde
Em organizações de saúde, típicas organizações profissionais (Mintzberg, 2006), o principal
mecanismo de coordenação é a padronização das qualificações. Ou seja, fica a cargo das
instituições de formação e das associações profissionais formalizar os saberes e as habilidades
desses trabalhadores. São organizações descritas por Mintzberg (2006) como pirâmides
invertidas: seus operadores (profissionais de saúde que produzem os serviços oferecidos pela
organização) ficam no topo, acumulando bastante poder, enquanto os administradores ficam
na base, lhes oferecendo suporte. Organizações profissionais são descentralizadas, tendo o
núcleo operacional como sua parte principal e um núcleo menor de gerentes e planejadores-
analistas. Os operadores profissionais não apenas controlam seu próprio trabalho
(estabelecimento de rotinas e esquemas terapêuticos, escalas de plantão...) como também
intervêm sobre decisões administrativas que os afetam (por exemplo, contratação de colegas e
suas promoções, alocação de recursos, etc.). O fazem de duas formas: ou os próprios
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desempenham também papéis administrativos ou os que lá estão foram por eles aprovados ou
indicados. No âmbito administrativo, os profissionais-operadores participam ainda de comitês
permanentes e de forças-tarefa. Mintzberg (2006) destaca que, freqüentemente, organizações
profissionais têm hierarquias administrativas paralelas: uma para a equipe de apoio,
firmemente gerenciada pelo alto escalão (chefes dos hospitais, diretores executivos...), e outra,
bastante democrática, de baixo para cima – para os profissionais. Na primeira, a autoridade é
de natureza hierárquica; o poder advém do cargo. Na segunda, a autoridade é de natureza
profissional; o poder advém da especialização. Cecílio (1997) assinala o grande conflito entre
enfermeiros e médicos: apesar de serem os primeiros os responsáveis por gerenciar o
cotidiano dos serviços (insumos, limpeza, fluxo de exames, contato com familiares...), em
geral, os chefes das unidades assistenciais são os médicos. Como conseqüência, há uma
exacerbação do espírito de corpo da enfermagem, que tenta consolidar seu espaço frente ao
poder dos médicos. Enquanto isso, as chefias médicas fazem pouca interlocução com os
profissionais não médicos de suas unidades assistenciais e não assumem o papel de
representantes das demandas dos serviços junto à direção. Outro problema apontado pelo
autor é que, no geral, os conflitos não são resolvidos dentro da equipe: são encaminhados
“para cima” – para as respectivas direções (médica, de enfermagem e administrativa). Estas,
por sua vez, passam a não conseguir planejar ou avaliar a qualidade, sobrecarregados com o
papel de “apaga-incêndios”.
Mintzberg (2006) destaca que, em organizações profissionais, os administradores têm um
poder indireto: embora não controlem o trabalho profissional, funcionam como relações
públicas, como captadores de recursos junto aos agentes externos (governos, financiadores,
associações de clientes...), amortecem pressões externas sobre os profissionais,
salvaguardando sua autonomia, são mediadores de conflitos (entre profissionais e entre estes e
equipes de apoio ou pessoas externas) e gerenciam a maior parte dos serviços de apoio.
19
Apenas serviços de apoio mais críticos para questões profissionais são decididos
coletivamente por profissionais e administradores de diversos níveis e unidades. Entretanto...
“O administrador mantém seu poder somente enquanto os
profissionais consideram que ele atende seus interesses efetivamente”
Mintzberg (2006: 315)
Segundo este autor, em função de suas características, organizações profissionais enfrentam
problemas de coordenação, de discernimento e de inovação. De coordenação, entre os
próprios profissionais e entre estes e as equipes de apoio. Como lembra Cecílio (1997), a
interlocução entre os médicos é praticamente para elaborar escalas de trabalho. Práticas
interprofissionais voltadas para a melhoria da qualidade como, por exemplo, estabelecimento
conjunto de protocolos e rotinas que digam respeito à prática de todos os trabalhadores,
discussão de casos clínicos e avaliação de condutas, comissões (de prontuário, de revisão de
óbitos...) em geral, não acontecem.
Entre os profissionais da área assistencial e os de apoio também há conflitos: enquanto os
primeiros querem dar as ordens e se queixam da morosidade e/ou da qualidade dos serviços
de apoio, estes se queixam da falta de compromisso da área assistencial com a qualidade, do
não cumprimento das rotinas para requisições, do desperdício e do desleixo com os
equipamentos e materiais. Em relação aos problemas de discernimento, Mintzberg (2006)
ressalta que profissionais altamente autônomos podem ignorar as necessidades de seus
clientes ou não aderir aos objetivos e projetos organizacionais (tendem a ser mais leais à sua
profissão que à organização). Em relação à dificuldade para inovação, aponta que isto se dá
em função da complexidade dos processos coletivos de decisão e da relutância dos
profissionais à cooperação. Dussault (1992) destaca que, embora a autonomia profissional
seja necessária para oferta de serviços de qualidade (a fim de adaptá-los às singularidades dos
indivíduos), ela tende a favorecer a segmentação da organização em grupos, freqüentemente
20
com interesses divergentes. Como conseqüências surgem o corporativismo, as rivalidades
profissionais e a dificuldade para realizar um trabalho interdisciplinar.
Para Cecílio (1997), os modelos de gestão adotados pelos hospitais públicos brasileiros não
têm conseguido enfrentar duas de suas principais questões: equacionar o alto grau de
especialização e de autonomia dos trabalhadores (principalmente dos médicos) com a
necessidade de coordenação da organização como um todo, bem como a tensão entre o poder
técnico dos profissionais e o administrativo, da direção.
“De um lado, a necessidade de controle ou de governar que a administração superior tem a
fim de imprimir racionalidade ao funcionamento do hospital, a partir de objetivos gerais de
eficiência e eficácia; de outro, os médicos que são ciosos da auto-regulação profissional e da
autonomia individual de cada um deles. Trata-se, então, da disputa entre a adoção de regras
de natureza burocrática ou de natureza mais profissional”.
Cecílio (1999: 321)
A relação médico-paciente
Uma característica importante e específica das organizações de saúde é que a relação entre
seus profissionais e os usuários desses serviços é bastante assimétrica: em informação e
poder. Como destaca Dussault (1992), mesmo usuários com bom nível educacional e com
amplo acesso a informações sobre saúde (atualmente facilitado pela internet) detêm menos
conhecimento sobre o tema que os profissionais de saúde. Outro aspecto é que pacientes nem
sempre são capazes de determinar quais são suas necessidades de saúde e não sabem como
atendê-las. Diferente de produtos, que podem ser testados pelo consumidor antes de serem
comprados, os serviços de saúde são produzidos e consumidos simultaneamente.
Mendes (2002) destaca que isto introduz o elemento confiança entre o prestador e
consumidor, onde o segundo acredita que os cuidados recebidos serão norteados pela
21
preocupação dos primeiros com suas necessidades e seu bem estar. Teoricamente, os cuidados
prescritos não deveriam ser limitados por condições financeiras e supostamente seriam
destituídos de auto-interesse. Entretanto, o autor lembra que a forte assimetria de informação
e a urgência de alguns serviços de saúde estão na base de um fenômeno chamado “indução da
demanda pela oferta”. Este pode acarretar o uso irracional de tecnologias em saúde,
principalmente se os profissionais de saúde forem remunerados por unidades de serviços
produzidos. Para este autor, tecnologias em saúde representam, tanto para profissionais
quanto para usuários, um poderoso fetiche: tendem a ser consumidas, independentemente da
real necessidade dos usuários.
Campos (2000, 2006) assinala que o processo de trabalho em saúde é sempre uma interação
intersubjetiva, onde os sujeitos envolvidos (usuários-pacientes e profissionais de saúde)
apresentam diferentes conhecimentos, expectativas, interesses e desejos. Essas assimetrias,
embora consideradas legítimas pelo autor, normalmente são veladas. Por um lado, os
pacientes procuram os serviços de saúde (e seus profissionais) em busca de socorro, apoio ao
sofrimento, melhoria do seu estado de saúde ou reabilitação. Para eles, o momento do
encontro clínico é singular e angustiante. Já para o profissional, este é um momento
corriqueiro e previsível. Geralmente ele está ali buscando realização profissional e pessoal,
além de sobrevivência financeira. Outro aspecto é que essa assimetria de poder entre usuário-
paciente e profissional de saúde é sempre favorável ao segundo: afinal, profissionais de saúde,
além de possuir os conhecimentos técnicos, detêm a possibilidade de intervenção sobre o
corpo e a vida daquele que o procura.
Em relação às expectativas, Campos (2006) aponta que profissionais de saúde tendem, de uma
forma geral, a operar como se seus pacientes tivessem apenas o interesse de melhorar seu
estado de saúde e viver mais, algo que se encontra no campo racional. Como destaca este
autor, interesse é um conceito originado em escolas de recorte racionalista, que admitem a
22
capacidade de cálculo do sujeito em função de resguardar a própria sobrevivência física e
social (auto-conservação). Já o desejo seria uma tendência psíquica (inconsciente) do sujeito
de buscar o prazer, o gozo, que pode inclusive voltar-se para finalidades perversas,
destrutivas, tanto em relação a si quanto aos outros ou ao contexto. Além disso, o autor
destaca que o desejo não se subordina completamente à racionalidade do interesse ou às
conveniências culturais e sociais.
Segundo Campos (20006), correntes da psicologia, da pedagogia cognitiva e da sociologia
funcionalista sugerem que a educação, o conhecimento e a delegação de responsabilidade e
poder às pessoas as capacitariam a fazer melhores escolhas. Para o autor, boa parte do
pensamento gerencial contemporâneo (do Taylorismo à Qualidade total) trabalha com uma
concepção de modelagem do sujeito a partir do controle (intimidação social por leis e regras e
punição aos transgressores) e de aprendizado pela concorrência.
Dimensão ética e moral nos serviços de saúde
Dussault (1992) destaca questões como sigilo profissional, direito à informação sobre sua
condição clínica, garantia de continuidade do tratamento (por exemplo, se prematuro ou
pacientes terminais), intervenções experimentais, eutanásia e a própria definição de
prioridades para alocação dos recursos como exemplos de questões ético-morais. Se esses
serviços de saúde forem públicos, há ainda problemas relacionados à interferência política,
burocracia, centralização excessiva das decisões, ineficiência, além de custos elevados (uma
vez que não podem selecionar usuários por classe sócio-econômica, gênero ou etnia nem
deixar de atender os mais dispendiosos). Cecílio (1997, 1999) acrescenta questões como a
presença de clientelismo e da pouca governabilidade para execução orçamentário-financeira,
para aquisição de bens e serviços e para reposição da força de trabalho. Dussault (1992)
destaca que o setor saúde é permeado de múltiplos interesses e projetos, freqüentemente
23
divergentes, uma vez que nele atuam diversos atores sociais (usuários, profissionais de saúde,
gestores, empresas de materiais e produtos, seguradoras, estabelecimentos privados...). Um
reflexo desta segmentação dentro das organizações de saúde é a dificuldade de se realizar
processos de mudança envolvendo toda a organização. Por outro lado, o autor assinala que, se
houver renúncia ao corporativismo e às rivalidades profissionais, a grande autonomia que os
profissionais de saúde detêm em seus processos de trabalho facilita mudanças no nível das
unidades. Para ele, organizações de saúde não podem ser burocratizadas. Devem ser flexíveis
para enfrentar as mudanças das necessidades e expectativas de sua clientela e para tomar
decisões rápidas, características do trabalho em saúde. Devem democratizar seus processos
gerenciais, através de uma gestão colegiada e envolver seus profissionais na formulação dos
objetivos organizacionais e na avaliação dos resultados obtidos. Devem ainda ser
descentralizadas (facilitadoras do trabalho autônomo), mas precisam operar mecanismos de
controle da qualidade e de imputabilidade transparentes, na perspectiva da melhoria dos
serviços.
24
Capítulo 3
Métodos
Para atingir a primeira parte do objetivo geral deste trabalho – sistematizar a literatura
relacionada às perspectivas teórico-metodológicas Gestão da Clínica e Clínica Ampliada,
identificando seus principais princípios, proposições, arranjos institucionais e dispositivos de
gestão voltados para a qualificação da assistência à saúde – foi realizada uma revisão
bibliográfica dos textos afins à Gestão da Clínica e Clínica Ampliada, de forma a obter
sistematização de literatura relativa a estas abordagens teórico-metodológicas. Ainda que não
tenha sido realizada uma revisão sistemática da literatura, alguns conteúdos, como por
exemplo, Governança Clínica, Medicina Baseada em Evidências e Gestão da Qualidade foram
leituras estruturantes, muito enfatizadas.
No formato de dois quadros – síntese (Quadros 1 e 2) foram apresentados, na visão deste
trabalho, os principais princípios e preposições destas duas abordagens, além dos principais
arranjos institucionais e dispositivos de gestão sugeridos por estas para qualificação da
assistência. Os itens apresentados primeiro, em cada uma das sub-divisões de cada quadro,
são aqueles que de alguma forma apresentam certo paralelismo nas duas abordagens.
Como fontes de pesquisa foram utilizadas publicações – livros e revistas, além de periódicos,
pesquisados nas bases de dados BVS, MEDLINE, SCIELO e LILACS.
Como descritores para a pesquisa nos bancos de dados foram selecionados os seguintes:
medicina baseada em evidências, diretrizes para a prática clínica, cuidado centrado no
paciente, assistência integral à saúde, qualidade da assistência à saúde, avaliação de
desempenho, gestão em saúde, clinical governance, evidence based medicine , managed care
e quality management .
A metodologia de pesquisa utilizada para analisar as duas experiências de qualificação da
assistência hospitalar foi o estudo de casos. Realizou-se uma revisão documental de
25
periódicos, livros, documentos técnicos, conteúdo de cursos ministrados pelos autores e
relatórios de pesquisa relacionados a estas experiências.
Como casos foram estudados as experiências com qualificação hospitalar do Hospital São
João Batista, localizado no município de Volta Redonda, Rio de Janeiro, e do Hospital Geral
de Bonsucesso, localizado no município do Rio de Janeiro, no mesmo estado. As experiências
foram selecionadas a partir de critérios de oportunidade e conveniência. Foram incluídas
experiências de qualificação da assistência no âmbito hospitalar, no Brasil, que envolvessem
mais de uma dimensão da qualidade em saúde e que trouxessem um ou mais exemplos de
aplicabilidade do referencial teórico-metodológico estudado (Gestão da Clínica e Clínica
Ampliada).
Embora o caso do Hospital Geral de Bonsucesso não seja um exemplo completo de
implementação do modelo de Governança/Gestão da Clínica (por não possuir ampla
abrangência organizacional – um de seus princípios), ele foi selecionado por ter sido uma
experiência de implementação bem sucedida de diretrizes clínicas no sistema público de
saúde brasileiro – SUS (a utilização de diretrizes clínicas é um dispositivo estruturante da
Gestão da Clínica), por ter tido a preocupação com a avaliação sistemática dos resultados
alcançados (em termos de melhoria da qualidade assistencial) e por ter sido uma experiência
que efetivamente utilizou como referencial teórico a Medicina Baseada em Evidências e a
Governança/Gestão da Clínica.
A escolha da experiência do Hospital São João Batista se deu pelo fato de ter tido abrangência
organizacional, ter sido bastante extensa (período de mais de 10 anos), por ter realizado
monitoramento permanente dos resultados e por ter incorporado elementos teóricos e
propostas da Clínica Ampliada. Um limite desta análise se deve ao fato desta experiência não
ter tido a preocupação de utilizar exclusivamente como referencial teórico, elementos da
Clínica Ampliada.
26
Foram utilizadas três categorias de análise para examinar as publicações que trataram dessas
experiências:
- qualidade da assistência;
- foco no paciente;
- adesão profissional às mudanças organizacionais.
Considerando estas categorias de análise, a investigação das experiências de qualificação da
assistência hospitalar foi desenvolvida a partir das seguintes questões:
Como se deu o processo de reorganização do processo de trabalho em saúde voltado
para a melhoria da qualidade nesses hospitais?
Que dimensões da qualidade foram trabalhadas no processo de qualificação da
assistência desses hospitais?
Que dispositivos no campo da gestão e coordenação do trabalho foram utilizados a fim
de obter maior qualidade no cuidado clínico?
Como a gestão abordou os sujeitos envolvidos (usuários e profissionais de saúde)
nessas experiências?
Como foi estimulada a adesão dos profissionais de saúde às mudanças organizacionais
desencadeadas por esses projetos de qualificação?
Como foi operacionalizado o princípio do foco no paciente - usuário nos processos de
qualificação da assistência hospitalar?
Após o estudo dos casos, foi elaborado um quadro- síntese dessas experiências (Quadro 3),
destacando os principais dispositivos utilizados nos hospitais São João Batista (HSJB) e Geral
de Bonsucesso (HGB) na qualificação da assistência à saúde.
Considerações éticas do estudo
Dada a natureza da pesquisa, não houve implicações éticas para a condução deste estudo, não
tendo sido necessário submetê-lo a comitê de ética.
27
Capítulo 4
Sistematização dos princípios e proposições da Clínica Ampliada e
da Gestão da Clínica CLÍNICA AMPLIADA Princípios Clínica reformulada e ampliada, também denominada pelo autor (Campos, 2000, 2006) de
clínica do sujeito e clínica ampliada e compartilhada, é uma metodologia de trabalho, descrita
na teoria Paidéia.
Teoria Paidéia é uma concepção do professor Gastão Wagner de Souza Campos, apresentada
em sua tese de livre docência. É um modelo interpretativo: uma rede de conceitos,
estruturados a partir de três vertentes teóricas: a teoria da produção social dos fatos históricos
(Gramsci, 1978 apud Campos, 2006), a teoria da complexidade (Morin, 1994 apud Campos
2006) e de diversas concepções sobre subjetividade, destacando o paradigma psicanalítico
(Freud [1933], 1969 apud Campos 2006). Para construção desta teoria, o autor apoiou-se
também nos conceitos “modos de vida” e “sujeito” do professor Mário Testa (1997) e no
“movimento de vida e saúde”, de Almeida Filho (2004).
O termo Paidéia se remete à Grécia clássica e indica a formação integral do ser humano:
cuidar da saúde, da educação, das relações sociais e do ambiente, considerando as
necessidades dos indivíduos e das coletividades e respeitando as diferenças entre pessoas e
grupos (Campos, 2003). Paidéia constituía-se em uma estratégia - um conceito operativo que
enfatizava a necessidade de formar indivíduos-cidadãos, capazes de exercer a democracia na
sociedade ateniense. (Jaeger, 1986 apud Campos, 2006). Era um aprendizado social: uma
capacidade, obtida após esforço sistemático e planejamento, de lidar com os interesses,
28
desejos e valores de outros sujeitos. Um processo de desenvolvimento ampliado das pessoas,
capacitando-as a compreender e agir sobre si mesmos e sobre o contexto, estabelecendo
compromissos e contratos com outros sujeitos (Campos, 2006). No contexto atual, a teoria
Paidéia é uma proposta de reorganização da assistência clínica e da gestão do trabalho em
saúde. É um sistema analítico aberto, que nega a predominância da determinação social,
biológica ou subjetiva dos processos saúde-doença. Reconhece a influência destes fatores
sobre os modos de vida dos sujeitos e seus processos de adoecimento, mas defende que o grau
com que interferem depende de cada situação singular. Além disso, considera ainda o papel
de fatores subjetivos, da clínica e da organização de sistemas de saúde na produção de saúde,
na expectativa e qualidade de vida das pessoas (Campos, 2006).
A teoria Paidéia trabalha com dois grandes campos de conhecimento e de trabalho em saúde:
o clínico, exercido nos hospitais e ambulatórios e o de saúde coletiva, presente nos programas
de saúde pública. Procura incorporar em suas análises saberes provenientes destes campos,
além de conhecimentos de saúde mental, pedagogia, antropologia, planejamento, gestão,
ciências sociais e ciências políticas.
A concepção Paidéia é uma reconstrução ampliada do modelo biomédico, base da clínica
contemporânea; uma reformulação do paradigma da Medicina Baseada em Evidências
(MBE). Este método propõe que os serviços de saúde, além de produzir bens e serviços,
contribuam para a constituição do sujeito (sua subjetividade, capacidade de análise...),
construção de cidadania e co-produção de autonomia. A concepção Paidéia sugere a
reorganização do processo de trabalho clínico-sanitário com base nos conceitos de Clínica
Ampliada e gestão democrática dos serviços e do trabalho em saúde.
Uma clínica ampliada é uma clínica centrada nos sujeitos, que considera a doença como parte
de suas existências e não a sua totalidade (Campos, 2003). É aquela capaz de compreender o
indivíduo e seus problemas de saúde, inseridos em um território e em redes sociais (família,
29
espaços de trabalho e de convivência) e que se abre a perceber e ajudar o sujeito doente a
construir sua percepção sobre a vida e o adoecimento (Cunha, 2005). Uma clínica que parte
da concepção da co-produção singular dos sujeitos, das organizações, dos processos saúde-
doença e dos acontecimentos em geral (Campos, 2006).
Co-produção singular do sujeito, pois, em espaços dialógicos, os indivíduos influenciam e
são influenciados pelos sujeitos com quem interagem, em um dado momento, únicos. Sofrem
interferências de fatores imanentes e transcendentes a eles próprios como, por exemplo, o
contexto organizacional, cultural, político e sócio-econômico onde estão inseridos e que, por
sua vez, poderão ser determinantes de seus comportamentos. Para o autor (Campos, 2006),
existe uma co-responsabilidade dos indivíduos e sujeitos coletivos sobre o processo saúde-
doença e na construção dos contextos singulares. Embora múltiplos fatores se apresentem
simultaneamente, o impacto de cada um deles sobre o status de saúde de um indivíduo ou
coletividade é diferente, dependendo do contexto. Governos, equipes de saúde, comunidade
ou o próprio indivíduo podem ser, isoladamente ou em conjunto, com iguais ou diferentes
responsabilidades, os agentes fundamentais na produção de um determinado desfecho clínico
ou sanitário. A teoria Paidéia e a Clínica Ampliada consideram a singularidade de cada
situação e propõem variadas possibilidades de intervenção em saúde coletiva e projetos
terapêuticos adequados às necessidades singulares. A Clínica Ampliada permite ao
profissional de saúde, com relativa autonomia, adaptar a padronização de condutas
diagnósticas e terapêuticas às inevitáveis variações presentes em cada caso. Para Campos
(2003), padronizações, programações e planejamento implicam supor regularidades, que de
fato existem, mas que “nunca se repetem exatamente...” Ao incorporar à prática clínica, o
sujeito e seu contexto, a prática clínica precisa ter plasticidade suficiente para dar conta da
variabilidade biológica, psíquica e social dos casos e da imprevisibilidade da vida. Como
30
apontam Campos & Amaral (2007), é preciso reconstruir certo traço artesanal do trabalho
clínico.
O termo ampliada faz oposição à clínica degradada, sendo as duas, variantes da clínica oficial
(Campos, 2003). Para o autor, a clínica oficial opera com um objeto de estudo e trabalho
muito reduzido: valoriza demasiadamente aspectos biológicos do processo saúde-doença, em
detrimento das dimensões subjetiva e social. Além disso, em sua opinião, é uma clínica
marcada pelo mecanicismo, pela fragmentação do cuidado e pela unilateralidade de
abordagem, rejeitando o saber leigo e a circulação de afetos entre os envolvidos; uma clínica
que opera considerando pouco a influência de fatores políticos, cognitivos e efetivos no
encontro clínico e que não se responsabiliza pela integralidade dos sujeitos. Para Campos
(2003), a clinica é degradada quando é submetida a interesses econômicos corporativos ou
desequilíbrios muito pronunciados de poder. Políticas de saúde ineficazes, empresas médicas
dificultando o livre arbítrio dos médicos e impondo restrições, médicos alienados e
desinteressados, que atendem seus pacientes de forma padronizada, praticamente sem ouvir
suas queixas ou valorizar suas singularidades... todos degradam a clínica. (Campos, 2002,
2003).
Clínica Ampliada é a redefinição do objeto, do objetivo, dos conhecimentos e práticas clínico-
sanitárias, dos meios de trabalho da assistência individual, familiar ou a grupos, das
intervenções terapêuticas e dos resultados em saúde. É ampliada também por considerar que
todo profissional de saúde que atenda ou cuide de pessoas, e não apenas o médico, realiza
clínica. (Campos, 2003).
Em relação ao objeto de trabalho da clínica, passa-se da doença do paradigma biomédico para
pessoas que, além de serem portadores de uma doença, vivem em um contexto familiar,
cultural, econômico e social específicos. Além de apresentarem fatores de risco, são sujeitos -
com modos de vida que implicam em maior ou menor risco de adoecimento. (Campos, 2003,
31
Onocko Campos & Campos, 2006, Campos & Amaral, 2007). Indivíduos que trazem ao
encontro clínico conhecimentos, cultura, experiências com a vida e com o sofrimento,
desejos, interesses e vontades, além de estarem inseridos em um contexto.
Assim, incorporando esses fatores, a forma como os profissionais de saúde oferecem seu
saber técnico especializado aos pacientes-usuários se altera e o núcleo do conhecimento e o
exercício das práticas clínico-sanitárias se ampliam. Para exercer a Clínica Ampliada é
necessário colocar em contato a visão biomédica - ancorada na anatomia patológica (Foucault,
apud Onoko Campos & Campos (2006), com a dimensão da escuta e da fala do usuário
(Freud apud Onoko Campos & Campos (2006). É necessário reconhecer o outro como sujeito
e não como objeto das intervenções em saúde. Envolve modificação de valores e posturas dos
profissionais frente aos usuários, que precisam ser valorizados. Para o autor, é necessário
combinar diferentes lógicas no exercício da Clínica Ampliada: aplicar a racionalidade
científica, mas considerar também o saber popular, a cultura, os interesses e desejos dos
indivíduos. Para o autor, a medicina e a saúde pública sempre enfatizaram mais o ganho em
anos de vida de que a intensidade de viver, recomendando de forma moralista e normativa,
moderação nos hábitos de vida e algum grau de renúncia ao prazer e a felicidade em nome da
extensão da sobrevivência (Campos, 2003). Como destaca Cunha (2005), profissionais de
saúde estão muito mais acostumados a falar do que a ouvir. Com algum grau de autoritarismo,
orientam enfaticamente os pacientes sobre o que fazer e evitar, muitas vezes infantilizando-os.
E quando as ordens não são seguidas, ou o paciente tem outras prioridades, os profissionais
muitas vezes se irritam, de forma inconsciente, dificultando ainda mais o diálogo e a
possibilidade de uma proposta terapêutica pactuada com o paciente. Este autor destaca a
importância de produzir co-responsabilidade e não culpa.
32
Objetivos da Clínica Ampliada
O primeiro objetivo da Clinica Ampliada não poderia deixar de ser produzir saúde. A
proposta é que, assim como no paradigma biomédico, isto ocorra através de ações de
promoção à saúde, prevenção de agravos, intervenções curativas e de reabilitação, mas
enfatiza que tais ações dever estar sempre encarnadas em sujeitos. Propõe que se busque sim
redução da morbidade, dos riscos e vulnerabilidades (individuais, no caso da clínica e
coletivas no caso da saúde coletiva), mas não sobre indivíduos e sim junto ou com as pessoas
e comunidades. A proposta é incluir o sujeito no trabalho em saúde. (Campos, 2003, 2006).
O segundo objetivo da Clínica Ampliada é a co-produção de autonomia. Para Campos
(2006), a autonomia dos sujeitos é a capacidade de participar da construção das regras e
normas da sociedade, estabelecer contratos sociais com outros sujeitos, compreendendo,
refletindo e agindo sobre si e sobre o contexto onde está inserido. É sempre uma construção
gradativa e relativa, uma vez que ela depende de fatores sobre os quais se têm compreensão e
capacidade de intervenção parciais. Nesta perspectiva, autonomia é entendida como a
capacidade dos pacientes, das famílias e das comunidades de cuidarem de si mesmos, lidando
com suas próprias dependências e com situações que a eles se apresentam (e não como
liberdade absoluta ou contrário de dependência). “Sujeitos autônomos seriam, em tese, mais
capazes de lidar com relações de dependência e para administrar conflitos de forma positiva
para si mesmos e para o coletivo”. (Campos, 2000). Outra tradução para ganho em autonomia
é “empoderamento” (Carvalho, 2005 apud Campos, 2006). Seria o trabalho em saúde
contribuindo para aumentar o poder dos usuários. Outros autores (Dias, 1996; Silva, 2001)
cunharam o termo “capacidade de autocuidado”.
Para Campos (2006), os sujeitos elaboram conhecimentos com base na própria experiência,
realizando comparações e através da reflexão. Com isso, tentam compreender o mundo e si
mesmos para poder interferir no mundo, que o fazem através das práticas cotidianas, do
33
trabalho, da gestão e da política. Assim, é objetivo da Clínica Ampliada constituir sujeitos
reflexivo-operativos. Ou seja, com maior capacidade de reflexão e interferência em seus
processos saúde-doença, na família, sobre as organizações e na cultura. Esses fatores, por sua
vez, também modificam os próprios sujeitos envolvidos no processo. Assim, a Clínica
Ampliada propõe um trabalho sistemático não só de fornecer acesso à informação e ao
conhecimento (que a equipe de saúde pode desenvolver através de ações de educação em
saúde), mas também de desenvolver a capacidade de interpretar criticamente estas
informações e entender as resistências e bloqueios inconscientes que ocorrem frente a
processos de mudanças.
É objetivo da Clínica Ampliada também, combater a medicalização, a institucionalização e a
dependência excessiva das pessoas dos profissionais de saúde (Campos, 2003).
O terceiro objetivo da Clinica Ampliada é dirigido aos profissionais de saúde: ampliar neles
sua capacidade inter-relacional e com isso a possibilidade de vínculo com os usuários e com
os próprios projetos institucionais. Para Campos (2003), vínculo é circulação e transferência
de afetos entre pessoas. Pode ser positivo ou negativo, consciente ou não e só se constrói
quando existe algum tipo de dependência mútua: o usuário tem problemas de saúde, que ele
acredita que aquela equipe irá resolver. Profissionais exercem suas profissões (ou deveriam)
com o compromisso de defender a saúde e a vida daqueles que os procuram e de ajudar seus
pacientes “a se ajudarem”; de apoiá-los no enfrentamento de seus problemas. (Campos, 2003).
O autor destaca que o manejo adequado do vínculo pode estimular os grupos e organizações a
participarem da resolução de problemas de forma criativa além de ser um recurso terapêutico,
que qualifica o trabalho em saúde. Descobrir qual o tipo de vínculo adequado a cada caso é
um desafio: sugere que para isso, profissionais envolvidos com a clínica e com a saúde
pública busquem se apropriar da teoria do vínculo (de Pichon-Rivière) ou “da subjetividade”.
Para ele, desenvolver sistemas de relação nas equipes de trabalho aumenta a capacidade
34
destas de inventar projetos, estabelecer redes de compromisso, alianças singulares e contratos
sociais no nível local. Como Campos (2006) destaca, a idéia de responsabilização sobre o
cuidado clínico, de estabelecimento de compromissos e contratos sociais entre os
profissionais de saúde e a população não tem sido, infelizmente, a regra dos serviços de saúde
brasileiros. O compromisso ético-político com a defesa radical da vida individual e coletiva
não tem sido, na maioria dos casos, priorizado. Merhy (2002) destaca que, em geral, há mais
queixas dos usuários em relação à falta de interesse e de responsabilização dos diferentes
serviços em torno de si e do seu problema do que em relação à falta de conhecimentos
tecnológicos. Os usuários, como regra, sentem-se inseguros, desinformados, desamparados,
desprotegidos, desrespeitados e desprezados.
Demanda excessiva de trabalho nos serviços de saúde, inserção predominantemente vertical
dos profissionais de saúde nos serviços, fragmentação do processo terapêutico (decorrente do
processo de especialização crescente e da multiplicação das profissões em saúde) são alguns
dos fatores, por exemplo, que dificultam essa responsabilização (Campos & Amaral, 2007).
Para o autor, a responsabilização clínico-sanitária é condição básica para construção de
vínculos entre profissionais e pacientes e entre profissionais e projetos, serviços ou
organizações.
Proposições da Clínica Ampliada
Acolhimento com estratificação de risco
Em relação aos meios de trabalho na assistência em saúde, Campos (2003) sugere que os
serviços utilizem o dispositivo Acolhimento. Para o autor, acolher é receber bem, ouvir a
demanda, buscar compreendê-la e solidarizar-se com ela. É no Acolhimento que é feita a
estratificação de risco do paciente e são avaliadas suas necessidades de saúde. Para realizar o
Acolhimento é necessário uma mudança na postura dos profissionais e na lógica de
35
organização dos serviços, que deixam de atender por ordem de chegada para atender àqueles
de maior gravidade, risco ou sofrimento. Outros autores também desenvolveram estudos e
trabalham nesta linha. Ayres (2004) destaca a importância de qualificar os encontros
terapêuticos transformando-os em relações de cuidado (entendido como “atenção à saúde
imediatamente interessada no sentido existencial da experiência do adoecimento, físico ou
mental, e, por conseguinte, também das práticas de promoção, proteção ou recuperação da
saúde”). Envolve reconstruir a relação terapêutica profissional-paciente buscando o
significado da própria presença de um diante do outro. Significa privilegiar a dimensão
dialógica do encontro: ter interesse autêntico em ouvir o outro, não considerar como ruídos
aspectos ligados à situação existencial do sujeito que o procura e não se comportar apenas
como porta-voz do discurso técnico-científico. É a permeabilidade do técnico (normatividade
morfofuncional das tecnociências médicas) ao não técnico... O trabalho em saúde na
perspectiva do cuidado busca uma totalidade existencial (não apenas a saúde e sim o próprio
projeto de vida) que permita dar significados e sentido a diagnósticos, exames, controles,
medicações, dietas, riscos e sintomas. Em relação às tecnologias, o autor sugere o uso
intensivo das tecnologias das inter-relações.
Nesta mesma linha de discussão, Merhy (2002) assinala que serviços de saúde operam
diferentes tecnologias, que ele classifica como duras, leves ou leve-duras. Duras seriam os
equipamentos tecnológicos do tipo máquinas, as normas e estruturas organizacionais. Leve-
duras seriam os saberes bem estruturados (conhecimentos) que operam no processo de
trabalho em saúde (por exemplo, a clínica médica e a epidemiologia). Leves seriam são as
tecnologias que permitem operar os processos relacionais do encontro entre o trabalhador de
saúde e o usuário. Por exemplo, o acolhimento, o estabelecimento de vínculo terapêutico e a
autonomização. Para o autor, o processo produtivo em saúde, particularmente aquele que
envolve diretamente o cuidado clínico, é um trabalho vivo e só se realiza “em ato”. Não pode
36
ser capturado pela lógica do trabalho morto, expresso nos equipamentos e procedimentos,
uma vez que seu objeto não é plenamente estruturado. Durante os processos de trabalho em
saúde, estabelece-se um espaço comum, singular, onde ocorre a interseção de subjetividades
do trabalhador e do usuário. É um momento marcado por alto grau de incerteza, onde o
profissional de saúde opera a seu modo, com grande autonomia para escolher o modo de fazer
essa produção.
Ainda em relação aos meios de trabalho da assistência em saúde, Campos (2006) sugere a
reformulação de um instrumento clássico da semiologia: a anamnese. Passando a ser uma
escuta da história de vida do usuário (centrada na demanda que o levou ao serviço de saúde),
a anamnese se torna um meio diagnóstico que valoriza sintomas subjetivos (conflitos, objetos
de desejo e investimento, resistências...), registra as dificuldades do usuário, sua rede de
relações, sua capacidade de autocuidado, de formação de compromisso com os outros e
incorpora, de forma adaptada, técnicas de observação antropológica (de usos e costumes dos
usuários) e de escuta dos discursos. Junto a outros recursos diagnósticos como exame físico,
exames complementares (laboratoriais, de imagem e anatomopatologia) e indicadores de
risco, morbidade e mortalidade, a anamnese ampliada se propõe a construir um diagnóstico
ampliado e compartilhado com o usuário, avaliando as vulnerabilidades subjetiva, cultural e
sócio-econômica do indivíduo, além da avaliação objetiva de risco biológico. Além disso, é
um instrumento que procura identificar fatores de proteção, capazes de potencializar o sujeito
a reconstruir seu modo de vida apesar do problema de saúde (Campos, 2006).
Cunha (2005) destaca alguns aspectos que uma história de vida se diferencia da anamnese
tradicional: são feitas as perguntas clássicas, mas dando espaço para as idéias e palavras do
paciente. Elimina-se parte dos filtros teóricos, que são perguntas-chave no diagnóstico
biomédico, que direcionam demais a fala do paciente (tipo localização do sintoma, fatores de
melhora ou piora...). Procura-se descobrir o sentido da doença para o paciente e ajudar na
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construção de relações causais que o indivíduo atribui ao seu adoecimento (não duvidando
dos relatos mesmo que não de acordo com a ciência oficial). Pergunta-se sobre medos, raivas,
manias e temperamento e como os problemas que ele relata afetam sua vida. Avalia-se a
capacidade de autonomia do indivíduo, se há negação da doença, os possíveis ganhos
secundários com a doença e suas possibilidades de prazer e lazer. Para este autor, a anamnese
ampliada em si tem função terapêutica: primeiro pela possibilidade de falar, o que implica
algum grau de análise sobre a situação; segundo, pois situa os sintomas e queixas na vida do
sujeito doente, o que permite maior consciência sobre suas inter-relações e possibilidades de
intervenção. Assinala também que conhecer e valorizar projetos e sonhos (desejos) dos
pacientes é importante, pois aglutinam uma enorme quantidade de energia vital, que pode ser
extremamente terapêutica (ou não).
Equipes de referência
Campos (2006) sugere para o exercício da Clínica Ampliada, uma mudança na lógica de
organização dos serviços e na própria racionalidade da assistência. Em grande parte dos
serviços de saúde brasileiros predomina a lógica da urgência / emergência, com intervenções
rápidas, pontuais e verticais, que não favorecem o vínculo terapêutico. Médicos e enfermeiros
trabalham em muitos hospitais, em geral, sob esquema de plantão. Poucos são os profissionais
diaristas que acompanham seus pacientes regularmente, durante todo o seu tratamento.
A Clínica Ampliada trabalha com equipes de referência (Campos, 1999, Campos & Amaral,
2007). Equipes de referência são grupos de trabalho, necessariamente multiprofissionais e
interdisciplinares, que trabalham com adstrição de clientela, sob a qual possuem
responsabilidade clínico-sanitária. A coordenação do projeto terapêutico, o acompanhamento
longitudinal durante todo o tratamento, a decisão de convocar para intervenção de outros
profissionais ou serviços de apoio, o relacionamento com a família e decisão sobre o
momento da alta hospitalar são da equipe de referência.
38
Projeto Terapêutico Singular (PTS) No campo das intervenções em saúde, além das clássicas como o uso de fármacos e
procedimentos cirúrgicos, a Clinica Ampliada propõe valer-se mais de técnicas de prevenção
e promoção, de ações de educação em saúde (com propostas de mudança de hábitos e
comportamentos) e de técnicas de reconstrução da subjetividade, com destaque para o poder
terapêutico da escuta, da palavra e do apoio psicossocial. (Campos, 2003, Campos & Amaral,
2007). Além dessas intervenções, a Clínica Ampliada trabalha com um dispositivo
denominado Projeto Terapêutico Singular - PTS. (Nicário, 1994 apud Campos, 2006). Projeto
Terapêutico Singular é uma discussão de caso clínico, prospectiva e interdisciplinar, que a
equipe de saúde utiliza para lidar com situações clínicas complexas, onde haja alta
vulnerabilidade. No PTS realiza-se uma revisão conjunta do diagnóstico, uma avaliação de
riscos e são definidas intervenções, tarefas e responsabilidades. Aplica-se a indivíduos,
famílias ou comunidades.
Unidades de produção Além das equipes de referência, a Clínica Ampliada trabalha com uma outra forma de
organização dos serviços de saúde, as unidade de produção (Campos, 1998). De uma
departamentalização funcional (aquela que se baseia nas especialidades ou nas profissões) que
centraliza o poder nas corporações profissionais, passa-se a ter unidades de produção,
centradas no cuidado ao paciente. Este novo tipo de departamento, agora organizado de
acordo com a sua atividade-fim / objeto de trabalho (por exemplo, clínica médica, emergência
e terapia intensiva), são necessariamente multiprofissionais e interdisciplinares, agrupam
diversas equipes de referência e integram os diferentes processos de trabalho de cada
profissão ou especialidade sob apenas um mesmo comando e coordenação, o gestor da
unidade de produção.
39
Democratização da gestão
A partir deste novo dispositivo, a unidade de produção, o organograma da instituição é refeito,
agora com a participação dos próprios trabalhadores dos serviços: eliminam-se todas as
coordenações, gerências ou direções especializadas (médica, de enfermagem...). Antigos
coordenadores passam a ter a função de apoiadores, especializados em enfermagem, clínica,
planejamento e avaliação, etc.. A este processo que o autor denominou horizontalização do
organograma (Campos, 2000). Além disso, quem define o recorte da organização em unidades
(quantas e quais unidades criar) são os próprios trabalhadores (junto à gestão), que
implementam as unidades, avaliam seu funcionamento e estabelecem as correções devidas
(Campos, 1998). O gestor da unidade de produção, junto às equipes de referência, formam um
colegiado de gestão. Este elabora, em permanente negociação, o planejamento estratégico
(diretrizes, programas de trabalho, metas, tarefas e responsáveis) de cada unidade de
produção, avaliando-o periodicamente; discute e delibera sobre os casos clínicos pelos quais é
responsável e sobre questões do processo de trabalho, como escala de plantões e férias. O
novo coordenador (gestor da unidade de produção) tem o papel de direção executiva
(implementando decisões do colegiado da unidade) e de comunicação (cabe a ele estabelecer
contatos com outras unidades, com a direção-geral do serviço, com usuários, etc.).
Hierarquicamente acima dos colegiados de gestão das unidades, há um colegiado de gestão
central, que reúne os gestores das unidades de produção e a superintendência/ direção do
hospital, que agora passa a descentralizar e compartilhar decisões, objetivos institucionais (a
missão e visão da organização), planos operativos, avaliações e análise dos resultados via
indicadores. Os gestores das unidades de produção, por sua vez, trazem à discussão nessas
reuniões periódicas, demandas e projetos de suas unidades de produção - questões sobre as
quais eles não têm autonomia para decidir. Este grupo passa a ser a instância máxima de
deliberação da organização.
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Colegiados de gestão, conselhos de co-gestão, assembléias, discussões coletivas de projetos
terapêuticos ou pedagógicos nas unidades de produção, foram denominadas pelo autor
(Campos, 2000) de espaços coletivos. Tais espaços constituem-se em arranjos
organizacionais, de tempo e lugar, para o compartilhamento do saber e da propedêutica
sanitários. São destinados à comunicação (função pedagógica, via educação continuada –
discussão e leituras...), à reconstrução da subjetividade de seus integrantes (função analítica,
via escuta e circulação de informações sobre desejos, interesses, conflitos e resistências), à
elaboração (análise da escuta e das informações) e tomada de decisão a respeito de
prioridades, projetos, contratos (função gerencial estrita) e à democratização de poder (função
política). O autor assinala que esses são espaços montados para estimular a construção de
sujeitos e coletivos organizados para a produção (de saúde, cidadania e democracia) por meio
dos quais as equipes e usuários podem interferir nos sistemas produtivos (gestão dos
processos de trabalho, correção de problemas e redefinição de rumos). Consultas, visitas aos
pacientes internados ou domiciliares, trabalho em grupos e as atividades em espaços
comunitários (escolas, igrejas, praças...), todos podem ser espaços coletivos.
Na definição do autor, coletivos organizados para a produção são “agrupamentos que têm
como objetivo e como tarefa a produção de algum bem ou serviço de interesse social e que, ao
mesmo tempo, asseguram a sobrevivência da própria organização e do conjunto de agentes
que a integrem ou dela dependam. Resultam da formação de compromisso e de contratos
entre seus membros e destes com segmentos da sociedade”. (Campos, 2000)
Para operacionalizar a co-gestão (princípio da gestão democrática e participativa), Campos
(2000) sugere um método de apoio institucional, que ele denominou “Método da Roda ou
Método Paidéia”. Roda é um arranjo, que pode ser formal (comissão ou conselho oficial) ou
informal (reuniões), de interação entre sujeitos, destinado à discussão de temas prioritários
para o grupo, à elaboração de contratos (que se desdobram em responsabilidades e tarefas) e
41
finalmente, projetos de intervenção. É um espaço co-gerido, de avaliação e correção de
rumos, onde se redefinem processos e tarefas, conforme o acordado pelo grupo (Campos,
2000, 2003). Um espaço de “expressão e reconstrução de interesses e desejos de seus
membros”, democrático (onde o poder é compartilhado) e “onde cada um entra com sua
disposição e habilidades, sem desrespeitar o ritmo do coletivo”. O Método da Roda propõe-se
a instituir uma nova racionalidade na gestão de coletivos; é uma crítica ao Taylorismo,
fundador da racionalidade gerencial hegemônica. Uma crítica aos métodos de gestão
baseados no autoritarismo, na disciplina e no controle. Este método articula teorias e práticas
dos campos da gestão, do planejamento, da pedagogia, da psicanálise e da análise
institucional e apresenta três objetivos: constituir espaços coletivos, promover a democracia
institucional e reconstruir sujeitos e coletivos organizados para a produção (com maior
autonomia, ou seja, maior capacidade de análise da realidade, de si mesmos e de intervenção
na realidade). Um dos eixos básicos do Método da Roda é a recomposição do significado e do
modo de organização do trabalho, a revalorização do trabalhador e do próprio trabalho.
Campos (2002) lembra que a gestão colegiada dos serviços pode ajudar a diminuir o grau de
alienação dos profissionais de saúde em relação ao seu trabalho e favorecer a implicação dos
trabalhadores com a missão da organização, com os projetos institucionais e com seus
pacientes. Para o autor, a organização parcelar do trabalho e a conseqüente fixação do
profissional a apenas uma determinada etapa do projeto terapêutico, sem ver o resultado final
de seu trabalho, produzem alienação e uma prática profissional altamente burocratizada (o que
prejudica a qualidade do trabalho em saúde e os próprios trabalhadores). Além disso, gera
desresponsabilização sobre o resultado final do trabalho.
Para Campos (2000), o exercício da co-gestão teria três funções básicas: administrar e
planejar processos de trabalho, objetivando a produção de bens e serviços de interesse público
(valores de uso com potencialidade de atender necessidades sociais), alterar as relações de
42
poder (diminuir o poder dos dirigentes e aumentar o dos trabalhadores e usuários,
democratizando as instituições), e influir na constituição dos sujeitos e na produção de
subjetividades. Sistemas de co-gestão devem operar com compromisso e solidariedade com o
interesse público (a fim de atender às necessidades sociais) e, ao mesmo tempo, satisfazer os
desejos e interesses dos trabalhadores, garantindo sua autonomia pessoal e social. Devem
conciliar autonomia e prazer com responsabilidade.
Onocko Campos (2003) lembra que nem sempre é fácil implantar a co-gestão. A alta gerência
pode demonstrar sinais de retaliação a este processo ou equipes podem ter dificuldade de se
apropriar dessa nova lógica quando não existe tradição institucional de co-gestão. Campos
(1998) destaca que, para viabilizar mecanismos de co-gestão, além de criar horários para
reuniões periódicas dos colegiados (em geral, não mais do que 10% da jornada de trabalho) e
facilitar o acesso de todos às informações fundamentais, são necessárias mudanças na cultura
organizacional, ou seja, no sistema de crenças, representações e tradições da organização.
Implantá-la requer amadurecimento pessoal para lidar com aspectos técnicos, políticos,
humanos e éticos. Considerar falas e participação dos outros, ouvir e expor críticas, explicitar
e trabalhar diferenças, estabelecer negociações e consensos, aceitar derrotas... O método de
co-gestão não se propõe a resolver todos os conflitos. Entende que sempre haverá disputas
corporativas, entre os níveis hierárquicos da organização, com os usuários, em torno de
modelos e programas de atenção, pela divisão de trabalho e na atribuição de
responsabilidades... O que se pretende é criar espaços de discussão e negociação, que
produzam aprendizados e distribuições mais equilibradas de poder. Para o autor (Campos,
1998), a co-gestão tem o potencial de melhorar o grau de envolvimento, compromisso e
dedicação das equipes aos pacientes, projetos e à própria instituição. Também de aumentar o
orgulho e a realização profissional dos trabalhadores uma vez que lhes dá o sentimento de co-
43
autoria da história da organização; de uma obra. Por obra entende-se o reconhecimento, dos
trabalhadores, clientes e da sociedade, do resultado do trabalho (Campos, 2002).
Campos & Amaral (2007) destacam outro dispositivo de co-gestão: o contrato de gestão. Este
é um contrato que pode ser externo (quando ocorre entre o hospital e o gestor do sistema de
saúde) ou interno (entre o gestor do hospital e as unidades de produção). Nos dois casos são
contratualizados objetos, que são traduzidos em objetivos e metas a serem alcançadas. Nele
ficam especificados também mecanismos de aferição e avaliação de resultados.
Ainda dentro da idéia de democratização da gestão existem os conselhos de gestão tripartite
(que são instâncias de discussão com representantes da direção do hospital, dos usuários e de
profissionais de saúde), as ouvidorias e as assembléias com os usuários. O objetivo dessas
iniciativas é aumentar o poder dos pacientes e de suas famílias junto aos processos de gestão e
aos projetos terapêuticos. É tornar a clínica um projeto coletivo; um espaço de
compartilhamento de saberes, que funciona sob co-gestão. Dussault (1992) destaca que os
usuários não devem participar necessariamente de cada etapa da tomada de decisão, o que, em
sua opinião, poderia se tornar uma participação “de fachada”. O mais importante seria
assegurar sua participação em decisões estratégicas (como por exemplo, a escolha de
prioridades, mudanças radicais) e na avaliação dos resultados dos serviços.
O conjunto desses dispositivos caracteriza o que o autor denominou gestão compartilhada do
cuidado, gestão participativa, co-gestão ou gestão democrática: uma diretriz ética e política.
Outras iniciativas possíveis neste sentido são: aumento do horário da visita hospitalar,
permissão de acompanhante em horário integral, desenvolvimento de atividades de educação
continuada em saúde (que aumentam o acesso à informação) e a criação de simplesmente
espaços de diálogo, onde são discutidos temas de interesse do usuário ou problemas do
serviço de saúde. Outro dispositivo de co-gestão a ser utilizado pelos gestores junto aos
44
trabalhadores de saúde na democratização das instituições é o Apoio Paidéia, discutido a
seguir.
Principais arranjos institucionais e dispositivos de gestão utilizados pela Clínica
Ampliada na qualificação da assistência e no suporte à clínica.
A técnica “Apoio Paidéia” e a figura do Apoiador
A técnica “Apoio Paidéia” é um dos dispositivos utilizados na Clínica Ampliada. O objetivo
desta técnica é promover reflexões que permitam a tomada conjunta de decisões (sem
culpabilizar o sujeito por suas escolhas), alterar modos de vida e ampliar a autonomia dos
indivíduos. Utiliza núcleos temáticos relativos ao sujeito e ao mundo. Quando utilizada no
apoio aos pacientes, busca apreender o sentido e o significado singular de determinadas
condições (por exemplo, ser portador de hipertensão arterial sistêmica), além dos objetos de
investimento e prazer envolvidos em cada situação. Quando utilizada entre gestores e
profissionais de saúde, busca aproximá-los. Toda gestão é produto da interação entre pessoas
e o seu exercício deve se dar, ainda que com distintos graus de saber e poder, entre os sujeitos
e não sobre eles, como se fossem objetos. (Campos, 2003). Ao compartilhar processos como
planejamento, avaliação e coordenação do trabalho, ambos se beneficiam. Os objetivos
institucionais passam a se articular melhor aos saberes, experiências, desejos e interesses dos
trabalhadores e usuários e há enriquecimento subjetivo e social para ambos.
Para Campos (2003), a constituição de sujeitos, das necessidades sociais e das instituições é
produto de relações de poder, do uso de conhecimentos e de modos de circulação de afetos.
Nos grupos, muitas vezes isto gera disputas, impasses, não-ditos, correlação de forças,
resistências e bloqueios, que dificultam o trabalho em equipe. Daí surge a necessidade da
figura do Apoiador. Qualquer um dentro de um grupo pode sê-lo: um dirigente, um
supervisor, um consultor, um profissional da ponta (clínico, pedagogo, sanitarista...) ou
45
mesmo um usuário. A metodologia de trabalho do Apoiador envolve análise das demandas do
grupo, e “ofertas” ao mesmo. Em espaços dialógicos, ele não realiza prescrições puramente
técnicas, onde se ensina o que deve ser feito (aplicação de saberes objetivos) e se solicita
obediência às orientações. Ao contrário, há a preocupação em negociar tais “ofertas”
submetendo-as a uma análise crítica compartilhada.
Uma primeira função do Apoiador é analisar junto ao grupo esses fatores, tentando ampliar a
capacidade das pessoas de lidar com eles. Ele desenvolve junto ao grupo a capacidade de
escuta de outros discursos, analisa o resultado das intervenções, apresenta o relato de
experiências e lê textos teórico-metodológicos. Também apóia o grupo na construção de
objetos de investimento, em projetos e no estabelecimento de compromissos e contratos com
outros indivíduos. Uma terceira função do Apoiador é pensar e fazer junto com as pessoas e
não no lugar delas. O apoio funciona quando amplia a autonomia do grupo; quando este passa
a lidar com referências de forma crítica, sem adesão automática. Além disso, todo Apoiador
deve também ser apoiado pelo seu grupo. Outra função do apoiador é qualificar a ação
institucional para o cumprimento dos três objetivos básicos das organizações: produzir bens e
serviços com valor de uso (ou seja, com capacidade potencial de atender às necessidades
sociais), conservar a própria instituição e assegurar o desenvolvimento e a realização
profissional dos sujeitos envolvidos nesta organização. A técnica “Apoio Paidéia” deve ser
desenvolvida em espaços coletivos, por exemplo, a “Roda”.
Apoio matricial
Equipes de apoio matricial são formadas por especialistas e funcionam como uma espécie de
retaguarda para as equipes de referência, oferecendo suporte assistencial e técnico-pedagógico
(Campos, 1998, 2006). Integradas transversalmente a várias equipes de referência, são
desvinculadas da linha de mando. Combinando especialização com interdisciplinaridade,
essas equipes realizam encontros periódicos e regulares (semanais, quinzenais ou mais
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espaçados) para discutir casos considerados mais complexos. Elaboram, de forma
compartilhada, projetos terapêuticos singulares, definem linhas de intervenção para os vários
profissionais envolvidos e diretrizes clínicas (contendo critérios para acionar apoio entre as
diferentes equipes e níveis de atenção do sistema e responsabilidades) além de discutirem
temas clínicos, de saúde coletiva ou gestão. Podem ainda, trabalhar com a formação em
serviço dos profissionais na forma de educação continuada, ampliando com isso a capacidade
das equipes de referência de identificar e resolver problemas de saúde antes delegados ao
apoio especializado e também de indicar com mais sensibilidade e precisão os casos que
necessitariam dos especialistas (Campos & Domitti, 2007 As funções da equipe de apoio
matricial não são controlar e fiscalizar o cumprimento de normas, conforme a concepção
Taylorista de supervisor. É uma equipe agenciadora de mudanças, um agente externo que
estimula a reflexão crítica e a participação do grupo na gestão; uma combinação das funções
típicas de um analista de grupo com as de um assessor de planejamento. (Campos, 1998).
Cria-se um espaço de trabalho em equipe, para compartilhamento de dúvidas e saberes
(Campos, 2003).
Na Clínica Ampliada, o contato entre a equipe de referência e estes especialistas é direto e
horizontalizado: podem ser realizados atendimentos e intervenções conjuntas, apenas a troca
de conhecimentos e de orientações, via contato pessoal, eletrônico ou telefônico (e não apenas
por meio de encaminhamento impresso entregue ao paciente) ou ainda, se o atendimento ou
procedimento for muito especializado, o Apoiador mantém contato com a equipe de
referência, que não se descompromete com o caso, acompanhando o paciente de forma
complementar. Não há transferência de responsabilidade quando do encaminhamento, e sim
compartilhamento. A relação entre equipes de referência e especialistas não mais se baseia na
autoridade e na hierarquia e sim em processos dialógicos de troca de saberes, valores,
experiências e visões de mundo. (Campos & Domitti, 2007). A este processo o autor
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denominou personalização do sistema de referência e contra-referência. Para Campos (2006),
a criação de espaços interdisciplinares, onde se estabelecem vínculo terapêutico e relações
com seus usuários ao longo do tempo, recompõe a relação singular profissional-usuário e
devolve a motivação dos profissionais em produzir saúde.
Apoio matricial e equipe de referência são, ao mesmo tempo, uma metodologia para a gestão
do trabalho em saúde e também arranjos organizacionais. São dispositivos que buscam
ampliar as possibilidades de realizar uma clínica ampliada e proporcionar a integração
dialógica entre especialidades e profissões. Buscam também integrar o cuidado clínico,
diminuir a fragmentação do processo de trabalho decorrente da especialização do
conhecimento, aumentar o grau de compromisso dos profissionais com o cuidado integral,
melhorar a eficácia e a eficiência do trabalho em saúde, além de investir na construção de
autonomia dos usuários (Campos & Domitti, 2007). Outro dispositivo utilizado pela Clínica
Ampliada para a troca de saberes entre profissionais é a prática de visitas interdisciplinares
aos pacientes internados. Uma ou duas vezes por semana, pelo menos dois profissionais
(aquele que seja o principal responsável pela condução do caso e outro com maior relevância
na condução terapêutica) trocam saberes e impressões, qualificando o processo de assistência
à saúde.
O papel do gestor na Clínica Ampliada
A Clínica Ampliada aposta em uma gestão que ofereça formas de controle, diretrizes e
critérios, mas que ao mesmo tempo dê suporte às equipes em seus projetos; que estimule sua
criatividade e empenho improvisador, concedendo autonomia relativa às equipes (para pensar
e organizar seus processos de trabalho e projetos terapêuticos) e ao mesmo tempo cobre
responsabilização.
Mendes (2002) lembra que, como as micro decisões clínicas estão longe de serem apenas
racionais, é necessário que a gestão imponha aos profissionais algum instrumento de
48
constrangimento da liberdade clínica. Entretanto estes dispositivos devem ser acordados com
os profissionais.
Dussault (1992) define que as ações mais estratégicas dos gestores estão ligadas à seleção de
pessoal e à formação das unidades de produção. Caberia a eles criar um ambiente de
confiança (garantindo a estabilidade das equipes), desenvolver mecanismos de controle dos
interesses corporativos e definir estratégias de formação que facilitem a passagem do
exercício individual ao trabalho de equipe. Um bom gestor seria aquele capaz de “ler” sua
organização e seu ambiente. Ou seja, aquele capaz de identificar e analisar os problemas de
sua organização, de entender o funcionamento de uma organização profissional, o processo de
produção de serviços, as necessidades da comunidade e as redes de relações (por exemplo, da
organização com o ambiente, entre os múltiplos atores do setor saúde...). Em sua opinião,
gestores precisam ser capazes de solicitar e utilizar as informações que possam melhorar o
processo de tomada de decisão e de mobilizar o potencial de sua organização e de seus
membros para atingir os resultados desejados. Precisam ter capacidade de adaptação às
mudanças em um contexto complexo e de trabalhar em colaboração com os técnicos,
buscando consensos. Enfim, precisam da arte de escutar, de intuição, empatia, visão e
imaginação. Devem ser modelos de uma ética que privilegia o bem-estar dos usuários e da
comunidade, suscitando a adesão dos demais profissionais a esse projeto.
Para Merhy (2002) é um problema da gestão administrar algumas tensões básicas e próprias
dos atos produtivos em saúde: a primeira, existente entre a lógica da produção de atos de
saúde como procedimentos e da produção dos procedimentos como cuidado (atos cuidadores,
não obrigatoriamente curadores e promotores da saúde); a segunda, entre a lógica da produção
de intervenções mais restritas e exclusivamente presas às competências específicas (ações de
saúde enfermeiro ou médico-centradas) e os exercícios clínicos de todos os trabalhadores de
saúde (por exemplo, os atos cuidadores).
49
Campos (2003) aponta como um outro papel da gestão descobrir os objetos de investimento
(onde se depositam afetos positivos), interesses e desejos dos profissionais a fim de aumentar
sua realização profissional, sendo capaz de modificar os padrões dominantes de subjetividade.
Por exemplo, caberia ao analista-gerente descobrir e trabalhar junto às equipes as formas de
relacionamento e representações que estas fazem de seus usuários: quebrar estereótipos
(“coitadinhos”, “ignorantes”, “desleixados”) que impossibilitam a singularização de cada caso
e, portanto dificultam o alcance de um trabalho de qualidade. Onoko Campos (2005) lembra
que muitas equipes de saúde, em função desses estereótipos, montam verdadeiras barreiras a
seus usuários e muitas vezes inclusive, se tornam agressivas e retaliadoras. A autora questiona
se essa não seria uma forma desses profissionais se afastarem da condição de completa
miserabilidade que essas populações se encontram e assim se defenderem do sofrimento e do
sentimento de impotência que isto traz. Como “pobres-carentes-que nada possuem”, estes
sujeitos são vistos (e não escutados), como sujeitos passivos ou simplesmente objetos de uma
intervenção clínica completamente desvitalizada (Onocko Campos & Campos, 2006).
Para Campos (2000) caberia ao gestor, descentrar seu foco em tarefas e procedimentos
concentrando-se em administrar relações interpessoais e os resultados dessas relações. Junto
às equipes, o gestor deveria analisar e reconstruir o sentido das relações transferenciais e
contratransferenciais envolvidas nas relações terapêuticas (Campos, 2002). O autor utiliza
esses conceitos de forma mais genérica que a psicanálise, mesclando o conceito freudiano de
relação profissional/paciente com o conceito de “imaginário” (de Castoriadis). Define
transferência como o modo de o paciente ou usuário de um serviço de saúde significar o
profissional ou equipe de saúde que lhe dá suporte ou o serviço que o acolhe.
Contratransferência teria o sentido recíproco: seria o modo como o trabalhador, equipe ou
instituição, significam o paciente-usuário. Para Campos (2000), reconhecer a existência
desses processos inconscientes de circulação de afeto (incômodos, inveja, disputa, ódio,
50
desafio, simpatia, etc.), analisá-los com crítica e intervir nos significados transferidos é um
poderoso recurso de gestão. Onocko Campos (2003) destaca que gestores, além de terem
formação técnica em gerência e em saúde, precisam ter qualificação para compreender,
suportar e interagir com os dramas intersubjetivos dos grupos e ser alguém que consiga
suportar se expor a essas experiências da intersubjetividade.
Onocko Campos & Campos (2003) destacam ser necessário alterar a forma como os gestores
tentam responsabilizar as equipes de saúde pelo cuidado clínico. Ao invés de cobrar apenas
produtividade, a realização de um conjunto de procedimentos ou o cumprimento de horário,
estes deveriam centrar sua gestão nos resultados alcançados e sobre o atendimento integral de
um conjunto de pacientes, arranjo este que estimula o vínculo entre os pacientes e uma mesma
equipe e contribui para a desalienação dos trabalhadores de saúde. Sugerem alterar o modelo
de contratação dos profissionais: ao invés de plantonistas passa-se a trabalhar com
profissionais diaristas, arranjo este que propicia maior implicação dos profissionais com seu
lugar e objeto de trabalho.
Como colocam Campos & Amaral (2007), profissionais de saúde não são motivados apenas
pela remuneração financeira. Reconhecimento profissional entre os pares, sensação de
pertencimento a um projeto e o sentimento de co-autoria de uma obra ou das melhorias
produzidas são instrumentos poderosos para o desenvolvimento de vínculo institucional e
ampliação da capacidade dos profissionais de assumir compromissos e estabelecer contratos.
Educação continuada e valorização do fator humano em saúde são dispositivos que a gestão
pode utilizar para reconstruir o encantamento dos profissionais com o exercício da própria
profissão (Campos, 2003). Além disso, combinar remuneração fixa com outras formas
variáveis de pagamento, por exemplo, de acordo com o cumprimento de metas ou com a
melhora de indicadores de desempenho, pode ser eficaz em motivar. Para Campos (2002),
indicadores de desempenho devem ser construídos através da gestão participativa, com o
51
envolvimento dos gestores, profissionais de saúde e usuários e devem servir para a elaboração
de um contrato interno de gestão (entre a direção e as equipes). Como destaca Cunha (2005),
indicadores não podem ser inatingíveis nem eternos. Os melhores são aqueles que
possibilitam a evolução da equipe. O autor reconhece a dificuldade de operacionalização deste
dispositivo, uma vez que grande parte das instituições não têm sistemas participativos tão
estruturados com capacidade de auto-análise e autogestão frente aos ruídos provocados pelos
problemas de desempenho evidenciados nas planilhas de indicadores.
Resultados do exercício da Clínica Ampliada
Em relação aos resultados das práticas sanitárias, Campos (2006) sugere que o produto do
trabalho em saúde seja avaliado segundo quatro planos: o da eficácia (capacidade de produzir
saúde, bem-estar ou bens), o da eficiência (realizar ações de saúde eficazes com o menor
custo possível), o da co-construção de autonomia e o da produção do menor dano possível.
Sugere ainda que a capacidade de autocuidado seja incluída como indicador de eficácia da
atenção. Dussault (1992) destaca que os usuários dos serviços de saúde deveriam ser os
últimos juízes do resultado dos cuidados prestados, cabendo a eles avaliar a satisfação de suas
necessidades.
Desafios para a Clínica Ampliada
Como apontam Campos & Amaral (2007), há questões políticas, culturais, subjetivas e de
lógica de organização dos serviços que dificultam o exercício da Clinica Ampliada. Campos
(2006) destaca que um dos desafios é criar arranjos institucionais facilitadores do exercício
desta clínica: horizontalização do organograma com reorganização estrutural dos serviços
(unidades de produção, apoio matricial...), mudança na inserção dos profissionais de saúde
nos serviços (de vertical como plantonistas para horizontal como diaristas), novos padrões de
52
relacionamento entre profissionais de saúde e usuários (equipes de referência...),
desenvolvimento de organizações democráticas que utilizem dispositivos de co-gestão como
os contratos de gestão (que definem clara responsabilidade clínico-sanitária junto aos seus
usuários) e criação de novos padrões de micro gestão do trabalho clínico (gestão
compartilhada em colegiados, conselhos, contratos de gestão...), são algumas das propostas
(Campos, 2006, Campos & Amaral, 2007). Campos (2000) reconhece como limitada a
capacidade atual dos conselhos de influenciar os métodos de gestão, o cotidiano e o
desempenho dos serviços de saúde e de negociar com os interesses corporativos. Defende que
é necessário fortalecê-los, estruturá-los e dotá-los de maior poder político e de maior
competência técnica de forma que eles participassem mais efetivamente da eleição de
prioridades, do planejamento, dos planos de investimento e de expansão da rede.
Como lembram Campos & Domitti, (2007), a implantação de dispositivos como o Apoio
Matricial e as equipes de referência, por exemplo, dependem da superação de muitos
obstáculos. Políticos por exemplo, ao implicarem em importante desconcentração de poder
(dos especialistas e entre os profissionais de diferentes categorias); Culturais, uma vez que
entre gestores e entre equipes, não há cultura de trabalho interdisciplinar, dialógico e
interativo. Ao contrário, valoriza-se a autonomia profissional; Subjetivos (reconstruir
identidades profissionais, habituar-se a receber e fazer críticas e a compartilhar incertezas e
decisões, superando as relações de concorrência - que imputem desconfiança e defesas), e
Éticos (circulação de informação do trabalho interdisciplinar versus direito à privacidade do
indivíduo / família).
Campos (2002) aponta certo paradoxo no processo de democratização da gestão: para
executá-la é necessário concentração de poder político. É preciso que um grupo (de
trabalhadores, gestores...) com poder estimule sua implantação, quebre resistências e garanta a
manutenção dos dispositivos democráticos conquistados.
53
Como destaca Onocko Campos (2005): “mudanças nos encontros assistenciais requerem
intervenções complexas (no sentido do grande número de variáveis) e de grande investimento
técnico, ético e político. Não acontecerão somente com boa vontade, não demoram somente
por causa de falhas na comunicação, nem por falta de humanização. Mas bem acontecem por
inevitável humanidade dos humanos ali envolvidos”
Além disso, Campos & Amaral (2007) apontam que seriam necessárias reformas político-
administrativas no sentido da desburocratização e da ampliação da autonomia gerencial, que
garantissem agilidade e presteza na compra de insumos, na administração de pessoal e na
definição de programas para incorporação de tecnologia. A criação de Organizações Sociais
(OS), Organizações Sociais Civis de Interesse Público (OSCIP) e Fundações de Apoio aos
hospitais públicos são apontadas como algumas das propostas de reforma administrativa neste
sentido. Outra alternativa, citada por Mendes (2002), no sentido de aumentar a
responsabilização dos serviços de saúde sobre o cuidado clínico e na sua obrigação de prestar
contas (accountability) são os contratos. Contratos podem ser realizados entre instituições
estatais (por exemplo, entre uma secretaria de saúde e seus hospitais próprios) ou entre uma
instituição estatal e outra pública não estatal (por exemplo, Organizações Sociais), privada
filantrópica ou privada lucrativa. No segundo caso (os denominados contratos de gestão),
como os entes contratados têm autonomia e responsabilidade administrativa e jurídica, esses
contratos têm força legal, com normas e foros jurídicos estabelecidos de comum acordo.
Através deste instrumento são pactuados os objetivos da parceria, os serviços de saúde que
serão oferecidos pelo ente contratado (incluindo onde e quando os mesmos serão
disponibilizados), que indicadores (quantitativos e qualitativos) serão utilizados para
avaliação periódica do cumprimento do contato e como eles serão mensurados ou
qualificados. Os indicadores devem englobar produção, produtividade, qualidade dos serviços
de saúde e satisfação da população assistida. Um contrato deve especificar ainda que recursos
54
serão utilizados, como estes serão gerenciados, o sistema de pagamentos aos contratados, o
sistema de incentivos por resultados e um sistema de garantias que defina penalidades se
desistência do contrato ou oportunismos. Mendes (2002), revisando outros autores, aponta
várias razões que justificam a introdução dos contratos nos sistemas de saúde: estimulam a
descentralização da gestão dando mais responsabilidade aos gerentes locais, permitem um
melhor controle sobre o desempenho quantitativo e qualitativo dos prestadores de serviços,
reforça o planejamento estratégico das instituições ao exigir maior empenho em atingir os
produtos contratados, incentivam a criação e a utilização cotidiana dos sistemas de
informação gerenciais, melhoram a Gestão da Clínica, permitem uma melhor focalização nos
interesses da população, tornando as instituições mais transparentes e permeáveis ao controle
social.
Gestão da Clínica
Diversos autores trabalham na perspectiva deste tema. Alguns utilizam esta própria expressão,
como Mendes (2001), Portela (2003, 2007), Campos & Amaral (2007) e Gonzáles (2003),
enquanto outros trabalham com expressões como “gestão da assistência à saúde” e “gestão do
cuidado à saúde”. O referencial teórico-conceitual utilizado por esses autores é o da
Governança Clínica (Clinical Governance) no Reino Unido ou da Atenção Gerenciada
(Managed Care) nos EUA.
Mendes (2001) define Gestão Clínica como um conjunto de tecnologias de micro gestão dos
serviços de saúde, visando melhorar a qualidade do cuidado. Isto significa assegurar padrões
clínicos ótimos, diminuir riscos, aumentar a eficiência e a efetividade da assistência. Envolve
gestão da utilização de procedimentos clínicos, perfilização da clínica, gestão da patologia,
gestão de casos, listas de espera e procedimentos expectantes, sistemas integrados de
55
informação, revisão do usuário (Ouvidoria) e protocolos / diretrizes clínicas de atenção à
saúde. Este autor define gestão da utilização de procedimentos clínicos como um conjunto de
técnicas de revisão destinado a reduzir as incertezas das práticas médicas. A revisão pode ser
retrospectiva (através de auditoria de prontuários, avaliando a concordância entre
procedimentos feitos e padrões pré-fixados), prospectiva (exigindo pré-autorização para
determinados procedimentos), concorrente (solicitando a outro médico ou a um gerente o
plano de intervenção para verificar sua propriedade) e por pares (em casos complexos, as
decisões clínicas são remetidas aos pares). Há ainda a 2ª opinião obrigatória, indicada para
validar a indicação de determinados procedimentos (especialmente os cirúrgicos). Mendes
(2001), em uma revisão de conceitos, define perfilização da clínica como “análise estatística e
monitoramento de dados para a obtenção de informações que permitam avaliar a propriedade
da atenção”. Escolhe-se uma variável clínica (por exemplo, tempo de permanência hospitalar)
e a compara com padrões pré-definidos para esta mesma variável. Gestão da patologia,
segundo o mesmo autor, é uma “abordagem que identifica pessoas em risco de adoecer ou
adoecidas (geralmente por patologias crônicas), em uma população adstrita, de forma a
prover, precocemente, intervenção preventiva ou atenção adequada, objetivando melhores
resultados com custos menores”. Gestão de caso ocorre quando um profissional ou uma
equipe “diagnostica, planeja, implementa, coordena, monitora e avalia opções e serviços de
acordo com as necessidades de uma pessoa, se responsabilizando pelo cuidado durante todo o
processo clínico”. Listas de espera são utilizadas para “ordenar ou restringir o uso de serviços
onde a demanda é maior que a oferta”. Procedimentos expectantes são aqueles relacionados a
determinadas patologias onde o médico, respaldado por protocolos clínicos, espera
vigilantemente sua evolução antes de intervir imediatamente. Sistemas integrados de
informação “garantem a sistemicidade da rede de pontos de atenção à saúde” e envolvem
56
prontuários eletrônicos, centrais de regulação/agendamento e centrais de transporte de
usuários (Mendes, 2001).
A Governança Clínica foi implantada no Sistema Nacional de Saúde do Reino Unido
(Nacional Health System – NHS), a partir da segunda metade da década de noventa do último
século. Surgiu como um movimento de reafirmação da confiança no NHS e também como
uma proposta de integração de diversas iniciativas anteriores no sentido da melhoria da
qualidade da assistência, que, nas décadas anteriores, ocorreram de forma isolada e
fragmentada. Pode ser definida, como apontam Scally & Donaldson (1998), como um
“modelo através do qual as organizações no NHS são responsáveis pela melhoria contínua da
qualidade de seus serviços de saúde e por altos padrões de segurança na assistência,
desenvolvidos em um ambiente de excelência do cuidado clínico”. Portela & Martins (2007)
destacam que, se antes a qualidade do cuidado era uma preocupação de escopo meramente
profissional, atualmente a dimensão assistencial é central na gestão das organizações de saúde
e nos processos de melhoria da qualidade. Donaldson & Gray (1998) lembram que nas
décadas anteriores (anos 80 e 90), a melhoria da qualidade estava muito focada nos processos
organizacionais e que a grande contribuição da Governança Clínica para o movimento de
melhoria da qualidade foi trazer a decisão clínica para o contexto gerencial e organizacional.
Halligan & Donaldson (2001) apontam que a Governança Clínica é o elemento central de uma
estrutura que sustenta a garantia da qualidade do Sistema Nacional de Saúde do Reino Unido.
Como parte dessa estrutura há o Instituto Nacional de Excelência Clínica (com papel chave
nos processos de incorporação tecnológica de equipamentos médicos e medicamentos, no
desenvolvimento e validação de diretrizes clínicas, padrões de qualidade e ferramentas de
auditoria clínica) e a Comissão para a Melhoria da Saúde (Commission for Health
Improvement), com as funções de: (1) inspecionar a implementação da Governança Clínica;
(2) fornecer retorno (feedback) às organizações locais do NHS, informando os progressos e
57
(3) reforçar o estabelecimento dos padrões de qualidade desenvolvidos pelo Instituto Nacional
de Excelência Clínica. Há também uma equipe de apoio à Governança Clínica do NHS (NHS
Clinical Governance Support Team), estabelecida em 1999, para apoiar o desenvolvimento e
implementação da Governança Clínica, promover seus objetivos em todo o sistema de saúde e
oferecer treinamentos/programas de desenvolvimento para as organizações de saúde do NHS
e suas equipes clínicas. Esta equipe, que posteriormente foi incorporada pela Agência de
Modernização (Modernisation Agency), desenvolveu um modelo para a disseminação da
Governança Clínica nas organizações de saúde denominado “RAID – Review, Agree,
Implement, Demonstrate”. Na primeira etapa, são revistas as crenças e normas (não escritas)
tradicionalmente aceitas na organização na qual se pretende implantar a Governança Clínica.
Estabelece-se então um ponto de partida, coletando evidências a respeito das boas práticas
correntes. Em seguida, há a fase dos acordos (ou de contratualização), definida por esses
autores como a fase de ganhar “corações e mentes”. Énela que são asseguradas alianças e
parcerias e todos são envolvidos na definição da missão/visão daquela organização. A terceira
etapa é a de implantação efetiva dos princípios da Governança Clínica e a última etapa é a de
documentação das mudanças realizadas.
Donaldson & Gray (1998) destacam que qualquer gestor de saúde que pretenda implantar
Governança Clínica em sua organização precisa criar um ambiente para que a excelência
clínica prospere. E para isso é necessário:
1) estabelecer uma cultura de aprendizado organizacional – com um clima aberto,
participativo e de questionamento, em que idéias e boas práticas são compartilhadas,
onde educação e pesquisa são valorizadas e onde há estímulo para que as decisões
sejam baseadas em evidências;
2) estabelecer uma estratégia global para assegurar a qualidade da assistência e alinhá-la
aos objetivos dos profissionais, das equipes e da organização;
58
3) desenvolver instrumentos e indicadores para avaliação de melhoria da qualidade dos
serviços prestados. Tempo de espera para atendimento e para consulta de retorno,
número de exames repetidos solicitados por paciente são alguns exemplos de
indicadores que buscam monitorar a eficiência e efetividade dos serviços de saúde;
4) investir no treinamento e desenvolvimento contínuos dos profissionais da organização;
5) fornecer suporte à prática clínica (garantindo boa infra-estrutura e fortes sistemas de
gestão, continuamente melhorados - bibliotecas, tecnologias de informação, auditorias,
etc.);
6) buscar parceiros que possam colaborar no processo de melhoria da qualidade;
7) envolver os pacientes no cuidado clínico, os colocando no centro da assistência
(considerar seus valores e experiências, deixá-los participar na definição de qualidade,
capacitá-los a participar plenamente dos processos decisórios, etc.);
8) assegurar um ambiente de segurança, onde problemas relacionados à qualidade do
cuidado são reconhecidos precocemente, investigados e corrigidos e onde os erros
cometidos geram aprendizados, que previnem outros problemas e sustentam as
melhorias;
9) demonstrar “accountability” junto à sociedade (expressão sem tradução exata para o
português, mas que envolve capacidade e transparência na prestação de contas);
10) ter lideranças poderosas, capazes de promover tamanha mudança de cultura
organizacional em todos os níveis da organização.
Para Halligan & Donaldson (2001), uma liderança é considerada efetiva quando é capaz de
comunicar e disseminar por toda a organização a visão, os valores, os métodos e ferramentas
utilizados pela Governança Clínica. Para esses autores, Governança Clínica não pode ser
desenvolvida nos serviços de saúde para fazer apenas o que parece ser o correto. Deve estar
calcada em um plano de melhoria da qualidade, buscar a excelência na gestão das
59
informações em saúde e realizar mudanças na gestão dos profissionais de saúde e dos
processos de trabalho. O campo de gestão de recursos humanos no modelo da Governança
Clínica se caracteriza pelo forte estímulo ao trabalho em equipe (voltado para o objetivo
comum de prestar um cuidado clínico de excelência) e por priorizar a educação continuada e
os treinamentos como estratégias para o desenvolvimento máximo de conhecimentos,
habilidades e potencialidades dos profissionais de saúde (Halligan & Donaldson, 2001;
Scholefield, 2005).
Além de procurar valorizar estes profissionais (escutando suas queixas, preocupações,
interesses, etc) e procurar estimulá-los a desenvolver práticas inovadoras, o modelo da
Governança Clínica preconiza uma cultura de não-culpabilização pelos erros cometidos e a
criação de ambientes de aprendizado contínuo. Reportar eventos adversos com este novo
enfoque e discutir conjuntamente às circunstâncias envolvidas em cada caso é um exemplo de
como se realizar uma abordagem sistêmica do erro. Scholefield (2005) destaca que a maioria
dos erros resulta mais de deficiências do sistema como um todo que propriamente de apenas
um indivíduo. Para ela, mais importante do que encontrar um só culpado, é identificar que
fatores organizacionais criaram as condições locais para o erro. Essa seria uma maneira de
impedir a ocorrência de novos eventos adversos. Para Donaldson & Gray (1998), embora
falhas nos padrões de cuidado até possam derivar de fatores individuais como falta de
habilidade, conhecimento, motivação, atitude ou capacidade de trabalho em equipe, em
grande parte das vezes as falhas advém dos níveis organizacional e sistêmico (falta de infra-
estrutura, comunicação intra-organizacional deficiente, sistemas gerenciais e lideranças
frágeis, cultura de não valorização da educação / pesquisa, etc.).
Quanto ao plano de melhoria da qualidade, Halligan & Donaldson (2001) destacam que este
deve fazer parte do planejamento estratégico de toda a organização e ser desenvolvido no
ambiente de trabalho das equipes (e não apenas elaborado pelos gestores da organização).
60
Deve ainda ser baseado em uma avaliação objetiva das necessidades e pontos de vista dos
pacientes e ter como objetivo, avaliar o desempenho da organização de saúde, comparando
seus resultados aos padrões de boa prática clínica e aos resultados de serviços similares
considerados de excelência. Mason et al (2005) descrevem um ciclo de melhoria da
qualidade: primeiro se procura obter evidência sobre a efetividade de determinadas
intervenções e processos. A seguir, são desenvolvidas diretrizes, baseadas em evidências
científicas, onde ficam estabelecidos padrões a serem atingidos, em um período de tempo.
Então, em processos de auditoria, são desenvolvidos instrumentos de avaliação de mudança
(na organização, nas condutas clínicas e na utilização dos recursos) e por fim, os resultados
desses levantamentos e auditorias são utilizados em eventos educacionais (workshops, por
exemplo) para tentar mudar o comportamento dos profissionais de saúde. Em outra
abordagem, mas nesta mesma direção, Portela & Martins (2007) sistematizaram oito etapas de
um processo de melhoria da qualidade: (1) identificar o problema de qualidade, buscando
entender o que o faz um problema e em que direção se deve almejar a sua redução; (2) medir
a magnitude do problema identificado; (3) definir o objetivo e estabelecer metas
(continuamente modificadas na medida em que patamares melhores são atingidos); (4) definir
estratégias para a redução do problema ou para a melhoria da qualidade do processo em foco;
(5) registrar as estratégias / ações executadas de fato; (6) monitorar como a magnitude do
problema vai se modificando no decorrer do tempo e como as mudanças observadas
respondem às ações executadas; (7) identificar falhas no processo – ações que repercutem em
resultados desfavoráveis; e finalmente (8) ajustar estratégias / ações, medindo o resultado.
Para que haja melhoria continua da qualidade dos cuidados clínicos é fundamental o
desenvolvimento da excelência na gestão das informações, que devem ser válidas, de
qualidade, atualizadas e obtidas em tempo hábil para subsidiar a tomada de decisões,
auxiliarem no planejamento e na formulação de políticas. Halligan & Donaldson (2001)
61
apontam que uma organização de saúde que pretenda estabelecer uma cultura de governança
clínica precisa saber manejar adequadamente informação em saúde, desde a sua seleção até
seu uso efetivo. As informações devem ser compartilhadas entre os diversos profissionais
envolvidos na assistência, discutidas interdisciplinarmente em fóruns ou encontros periódicos
e organizadas de forma a gerar consensos, protocolos e diretrizes clínicas. Nesses espaços
compartilhados, são também elaboradas estratégias de implementação conjunta das
recomendações e diretrizes, bem como propostas de melhoria na assistência. Tais propostas
derivam da análise das queixas dos pacientes, dos resultados atingidos, da discussão dos
incidentes clínicos e do benchmarking - comparação de desfechos clínicos entre serviços
similares, objetivando atingir a grau máximo de qualidade dentro de um campo de práticas.
Sobre a característica do modelo da Governança Clínica de centrar a assistência no paciente e
em sua família, Halligan & Donaldson (2001) apontam que isto pode afetar não só a
responsividade e o desempenho dos serviços de saúde como também o processo através do
qual as iniciativas de melhoria da qualidade são identificadas e priorizadas. Como assinalam
Viacava et al (2004), responsividade é um conceito que está relacionado à expectativa do
paciente (satisfação do usuário, aceitabilidade das práticas) e valorização das experiências do
paciente, como por exemplo a livre escolha do tratamento.
Para Halligan & Donaldson (2001), é importante empoderar (empower) os pacientes com
informações (de forma verbal, por escrito e em linguagem acessível), valorizar suas
contribuições, aumentar sua participação no planejamento dos serviços de saúde e na eleição
de prioridades, que devem estar ajustadas às suas reais necessidades. Isto implica em
alterações na lógica de organização dos serviços de saúde e nas condutas dos profissionais
que aí atuam. Um primeiro exemplo citado (de como o modelo de Governança Clínica se
propõe a garantir uma assistência centrada no paciente e em sua família) diz respeito à
abordagem de casos complexos (pacientes com muitas necessidades de saúde): ao invés de
62
múltiplas consultas, realizadas por diversos profissionais, em diferentes momentos (o que
muitas vezes confunde os pacientes e atrasa o diagnóstico e a definição da conduta
terapêutica), há um acompanhamento permanente de uma equipe multiprofissional, que
trabalha com área adstrita. Inicialmente, este paciente recebe uma visita domiciliar de um
membro desta equipe, que avalia suas necessidades, define que profissionais do restante da
equipe serão necessários para o acompanhamento do caso e estipula junto ao paciente e sua
família, de acordo com a conveniência destes, onde e quando serão os atendimentos.
Paciente, sua família e profissionais de saúde discutem, conjuntamente, os objetivos das
intervenções clínicas propostas, as opções de tratamento e um plano de ação (que tem o
compromisso de atender ao paciente em todo seu tratamento em no máximo seis semanas).
Além disso, o “foco no paciente” também é garantido quando os profissionais de saúde
asseguram que estes possam entrar em contato em caso de emergência, para atender dúvidas
ou ansiedades.
Outro exemplo de como a Governança Clínica se compromete com a assistência centrada no
paciente e em sua família são as Ouvidorias externas. Com a função de ouvir e procurar
atender as críticas e sugestões dos usuários dos serviços de saúde, elas permitem à gestão
tomar conhecimento de suas reais necessidades.
Scholefield (2005) considera a capacidade de boa comunicação dos profissionais de saúde um
dos aspectos mais importantes do cuidado clínico. Primeiro, porque mal-entendidos são fontes
freqüentes de queixas, reivindicações e acusações; segundo, porque, como pacientes em geral
não tem conhecimento para fazer um julgamento de competência técnica, a probabilidade de
um paciente ficar satisfeito com o cuidado recebido é muito maior se a comunicação tiver sido
boa ou se o profissional de saúde tiver tido sensibilidade para lidar com situações onde algo
tenha saído errado. A autora destaca também a importância de disponibilizar informações (de
forma verbal e por escrito, em linguagem acessível) e fornecer explicações detalhadas sobre
63
procedimentos e tratamentos, além de saber lidar com as expectativas dos pacientes, ainda que
estas possam ser fantasiosas. Três outras características da Governança Clínica são apontadas:
a de trabalhar com gerenciamento de risco, auditorias clínicas e Medicina Baseada em
Evidências.
Gerenciamento de risco implica identificar os riscos existentes nos processos de trabalho em
saúde, investigá-los e quantificá-los em termos de freqüência e gravidade, eliminar aqueles
em que é possível intervir e reduzir os efeitos daqueles que não podem ser eliminados
(Scholefield, 2005). Este tipo de gestão pode ser realizado através da criação e da manutenção
de sistemas de monitoramento da segurança, através de auditorias, de treinamentos e
utilização de diretrizes, e também através do aprendizado que provém da ocorrência de
eventos adversos e de queixas.
Auditoria clínica é outra ferramenta utilizada no processo de melhoria da qualidade. Ela busca
melhorar a assistência prestada e seus resultados através de uma revisão sistemática do
cuidado clínico, comparando-o a critérios explícitos, que podem apontar a necessidade de
mudanças. Onde estas se fazem necessárias, são implementadas (individualmente, nas equipes
ou em todo o serviço) e monitoradas constantemente para confirmar se de fato promoveram
melhorias da qualidade da assistência. A este processo, Scholefield (2005) denominou ciclo
de auditoria.
Medicina Baseada em Evidências (MBE), que no contexto da Governança Clínica têm a
função de fornecer suporte técnico aos profissionais de saúde, disponibilizando a melhor
evidência clínica (até o momento) para uma determinada prática em saúde, é um tema
bastante polêmico. Entre profissionais de saúde, no campo da gestão e até mesmo para o
público em geral, há diferentes leituras do que representa, provocando entusiasmo em alguns
e repulsa em outros. Em uma tentativa de estabelecer o que de fato é a MBE e o que não é,
Sackett et al (1996) assim a definem: Medicina Baseada em Evidências é a “integração da
64
melhor evidência clínica externa disponível a respeito do que sejam boas práticas em saúde,
provenientes de pesquisas científicas sistemáticas, com a expertise dos profissionais de saúde,
traduzida no julgamento clínico individual, com a valorização da escolha do paciente”. Por
expertise entende-se que seja a competência e capacidade de julgamento, adquiridas ao longo
do tempo de experiência clínica e que se reflete em diagnósticos mais efetivos e eficientes e
também no grau de atenção que esses profissionais dedicam às condições de seus pacientes,
aos seus direitos e preferências nas decisões sobre o cuidado clínico. Por melhor evidência
clínica externa disponível entende-se que seja aquela oriunda de pesquisas clinicamente
relevantes, freqüentemente nas ciências básicas da medicina (ex: genética ou imunologia),
mas, especialmente, centradas em pacientes, que são voltadas para a avaliação da acurácia e
precisão dos testes diagnósticos, do poder dos marcadores prognósticos, além da eficácia e
segurança de esquemas terapêuticos, de reabilitação ou prevenção. Por basear-se em um tripé,
a MBE não pode ser considerada um livro de receitas de condutas clínicas, como no senso
comum é colocada. Embora as mais fortes evidências científicas advenham de revisões
sistemáticas, de meta-análises e de ensaios clínicos randomizados, restringir MBE a esses
estudos é um reducionismo (muito freqüente inclusive). Sackett et al (1996) frisam que,
embora a melhor evidência clínica externa possa informar o profissional de saúde e auxiliá-lo
no processo de decisão clínica, ela não substitui a expertise profissional. Em última análise,
não é o padrão – ouro, definido por esses estudos que determina a conduta profissional, e sim
o julgamento clínico. Caberá ao profissional de saúde definir a aplicabilidade dos resultados
desses estudos a cada caso, integrando as evidências clínicas externas disponíveis às
condições e preferências de seus pacientes. Gomes (2001) destaca que, apesar de já haver
fortes evidências em favor de determinados procedimentos, estes poderão não ser
implementados em função de condições clínicas desfavoráveis, alto custo ou
indisponibilidade destes em um determinado serviço de saúde. Lembra ainda que, para uma
65
ampla gama de questões que se impõem no dia-a-dia da prática clínica, em especial no caso
de doenças menos comuns, não existem evidências de alta qualidade. Nestes casos, o que
prevalece é a expertise do profissional. Para esta autora, a MBE é uma ferramenta que diminui
o nível de incerteza da prática médica e que tem como objetivo diminuir as taxas de erros e
condutas aleatórias na clínica, tornando o atendimento médico mais seguro, mais custo-
efetivo e de melhor qualidade. Outra aplicabilidade da MBE citada seria auxiliar profissionais
e gestores na seleção dos recursos tecnológicos a serem utilizados na prática clínica. Nas
últimas décadas houve um grande avanço em termos de incorporação dessas tecnologias sem
que necessariamente tenham sido bem estudados seus resultados. Em uma época onde o
conhecimento médico se complexificou, em que o volume de novas informações no campo da
saúde é enorme e diário, o tempo para atualização profissional é escasso e o assédio das
propagandas oriundas da indústria farmacêutica e de equipamentos médicos é enorme e
constante, a MBE tem uma função de filtro. Para Sackett et al (1996) a MBE permite que o
profissional incorpore informações selecionadas como relevantes, eficientes e baseadas em
evidências científicas e direcionadas aos pacientes. Facilita ainda a tomada de decisão em
relação às praticas de saúde, tornando-as mais conscientes, explícitas e sensatas. Esses autores
também apontam que é freqüente a seguinte polarização: ou MBE é colocada com algo “que
todos já fazem” ou como algo que “é impossível fazer na prática”. Para estes autores, as
enormes variações nas práticas clínicas refutam o primeiro argumento. Já o segundo também
é refutado pelo fato da MBE já ser utilizada em diversos serviços de saúde, além de discutida
em programas de treinamento profissional, workshops, no nível de graduação e pós-
graduações. Há também o equívoco em afirmar que a Medicina Baseada em Evidências está a
serviço de um projeto gerencial de redução de custos: a idéia central é que médicos que
aplicam MBE são capazes de realizar as intervenções mais eficazes em maximizar quanti ou
qualitativamente a vida de seus pacientes. Isto pode aumentar os custos do cuidado clínico (no
66
caso de serviços necessários, mas subutilizados) ou diminuí-los: é importante lembrar que
sem que haja nenhum tipo de regulamentação, muitos serviços são super-utilizados, sem a
correta indicação, o que aumenta os custos sem os respectivos benefícios.
A MBE é também alvo de muitas críticas, por um de seus instrumentos: as diretrizes clínicas.
Estas são “recomendações, desenvolvidas de forma sistemática, cujo objetivo é orientar
médicos e pacientes sobre cuidados de saúde apropriados para determinadas situações
clínicas” (IOM, 1990). “Contemplam indicações, contra-indicações, benefícios esperados e
riscos do uso de tecnologias em saúde (procedimentos, testes diagnósticos, medicamentos,
etc.) para grupo de pacientes definidos” (Portela, 2003) e podem se utilizadas nos campos de
prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação de doenças. Portela (2003) destaca pelo
menos cinco relevantes propósitos das diretrizes clínicas:
1) orientar a tomada de decisão clínica por pacientes e médicos;
2) educar indivíduos e grupos;
3) orientar a alocação de recursos na assistência à saúde (pode subsidiar políticas de
cobertura de serviços e reembolsos);
4) fornecer elementos de boa prática médica (reduzindo a exposição de profissionais e
instituições à responsabilidade por má prática);
5) avaliar e garantir qualidade na assistência.
A autora assinala que como as diretrizes clínicas incluem boas estimativas de resultados
esperados (riscos, benefícios...), elas podem servir como uma base sólida para detecção de
desempenho ruim dos serviços, prestação de cuidados clínicos inapropriados (onde as
conseqüências negativas excedem os benefícios) e existência de padrões de super ou
subutilização de serviços. Podem ainda contribuir para melhorar a comunicação entre
pacientes e médicos, propiciando decisões conjuntas.
67
Portela (2003) menciona que o sucesso no desenvolvimento e implementação de diretrizes
clínicas (uma das ferramentas utilizadas pela Governança Clínica) depende da participação e
endosso das organizações profissionais e dos médicos reconhecidos como líderes nas áreas
em foco.
Como apontam Halligan & Donaldson (2001), o principal desafio da Governança Clínica é
transformar a cultura das organizações de saúde do Sistema Nacional de Saúde (Nacional
Health System – NHS).
Clinica Ampliada e Gestão da Clínica: pontos em destaque
A seguir, serão apresentados dois quadros – síntese relacionados às perspectivas teórico-
metodológicas Clínica Ampliada e Gestão da Clínica. No primeiro, foram destacados, na
visão deste trabalho, os principais princípios e preposições destas duas abordagens. No
segundo, estão descritos, de forma sucinta, os principais arranjos institucionais e dispositivos
de gestão utilizados na qualificação da assistência. Neste segundo quadro destacou-se: (1) os
principais estímulos implementados pela gestão para que houvesse adesão dos profissionais
de saúde às mudanças organizacionais propostas; (2) os principais dispositivos de suporte à
clínica oferecidos por essas duas abordagens; (3) as medidas e ferramentas sugeridas para, na
prática, haver gestão da qualidade.
68
Quadro 1: Princípios e preposições da Clínica Ampliada e da Gestão da Clínica
CLÍNICA AMPLIADA GESTÃO DA CLÍNICA
P R I N C Í P I O S
& P R O P O S I Ç Õ E S
Clínica centrada nos sujeitos, capaz de ajudá-los na percepção sobre a vida e o adoecimento, compreendendo suas inserções nos territórios e em redes sociais e contribuindo para a co-produção de autonomia. Baseia-se na co-produção singular de sujeitos, acontecimentos, organizações e processos saúde-doença.
Preconiza que o profissional de saúde aplique a racionalidade científica considerando o saber popular, cultura, interesses e desejos dos pacientes, adaptando, com relativa autonomia, condutas diagnósticas e terapêuticas padronizadas às variações singulares.
Acolhimento com estratificação de risco
Equipes de referência (multiprofissionais/ interdisciplinares)
Projeto Terapêutico Singular (PTS): discussão interdisciplinar e prospectiva
de casos clínicos complexos e /ou de alta vulnerabilidade, com propostas
adequadas às necessidades singulares.
Compromisso com o cliente (pacientes no foco da atenção da organização),
considerando seus valores e experiências nas decisões compartilhadas
sobre o cuidado clínico
Planejamento estratégico e participativo
Unidades de trabalho/produção comandadas por gerentes profissionalizados
e formadas por "equipes de referência"
Democratização da gestão (criação de espaços coletivos de co-gestão)
Ex: colegiados de gestão, conselhos de gestão tripartite, assembléias
com os usuários, discussões coletivas de projetos terapêuticos ou
pedagógicos nas unidades de produção, "Roda" : arranjo formal
(comissão ou conselho oficial) ou informal (reuniões) de interação
entre sujeitos, destinado à discussão de temas prioritários
para o grupo, à elaboração de contratos e projetos de intervenção.
Conjunto de tecnologias de micro gestão dos serviços de saúde, visando melhorar a qualidade do cuidado clínico (efetividade da assistência), assegurar padrões clínicos ótimos, aumentando a eficiência do sistema. Baseia-se na melhoria contínua da qualidade dos serviços de saúde e na busca por altos padrões de segurança na assistência, desenvolvidos em um ambiente de excelência do cuidado clínico.
Medicina Baseada em Evidência: melhor evidência clínica (proveniente de pesquisas científicas sistemáticas) + expertise profissional (julgamento clínico) + valorização da escolha do paciente
Gerenciamento de risco
Equipes de referência (multiprofissionais/ interdisciplinares)
Projeto Terapêutico individualizado
Colocação da dimensão assistencial como central na gestão das organizações
de saúde e nos processos de melhoria da qualidade, envolvendo os pacientes
no cuidado clínico, considerando seus valores e experiências, os deixando
participar na definição de qualidade e processos decisórios
Planejamento estratégico e participativo
Preocupação com avaliação sistemática da qualidade dos serviços prestados
e "accountability" - transparência na prestação de contas junto à sociedade
Estabelecimento de uma cultura de aprendizado organizacional:
valorização da educação e pesquisa, das boas práticas e decisões baseadas
em evidências
69
Quadro 2. Principais arranjos institucionais e dispositivos de gestão utilizados pela Clínica Ampliada e Gestão da Clínica para qualificação da assistência à saúde.
Clínica Ampliada Gestão da Clínica
SUPORTE À
PRÁTICA CLÍNICA
Treinamento e desenvolvimento contínuos dos profissionais da organização
Garantia de infra- estrutura e condições satisfatórias de trabalho
Figura do Apoiador: análise das demandas do grupo, negociação de
"ofertas" e pós-análise crítica compartilhada, tomada conjunta de decisões.
Personalização do sistema de referência e contra-referência: equipes de apoio matricial realizando educação continuada, em contatos diretos e horizontalizados.
Visitas interdisciplinares aos pacientes internados. Novo padrão de relacionamento entre profissionais: ênfase na
comunicação lateral como melhor forma de solução de problemas
Treinamento das equipes em condutas baseadas em medicina baseada em evidências com utilização de diretrizes clínicas (suporte técnico-científico)
Garantia de boa infra-estrutura e fortes sistemas de gestão - bibliotecas, tecnologias de informação...
Auditorias clínicas
GESTÃO DA QUALIDADE
Criação de espaços coletivos para co-gestão (consultas, visitas domiciliares, grupos, atividades em espaços comunitários, “Roda”, etc) onde se realiza a técnica “Apoio Paidéia”.
Treinamento e desenvolvimento contínuos dos profissionais da organização
Contratos de gestão estabelecendo objetivos, responsabilidades clínico-sanitárias, metas, prazos, responsáveis, além de mecanismos de aferição e avaliação de resultados.
Alteração na inserção dos profissionais de saúde nos serviços (de vertical, como plantonistas para horizontal, como diaristas): facilitadores do vínculo terapêutico.
Reorganização estrutural dos serviços de saúde com horizontalização do organograma: eliminação de coordenações, gerências ou direções especializadas (médica, de enfermagem...) com formação de apenas dois níveis formais de decisão (colegiado de gerência e colegiados das unidades de trabalho)
"Empoderamento" dos pacientes com informações, valorizando suas contribuições no planejamento dos serviços de saúde e na eleição de prioridades
Treinamento e desenvolvimento contínuos dos profissionais da organização
Gestão da utilização de procedimentos clínicos, perfilização clínica, gestão da patologia, gestão de casos, listas de espera e procedimentos expectantes, revisão do usuário (Ouvidoria) e Auditorias clínicas
Protocolos / Diretrizes clínicas de atenção à saúde Instrumentos e indicadores para avaliação de melhoria da qualidade
assistencial, da eficiência e efetividade dos serviços de saúde Profissionalização e modernização gerencial Plano & ciclo de melhoria da qualidade Utilização de sistemas de gestão e tecnologias da informação Estímulo à inovação
ESTÍMULO À ADESÃO
DOS PROFISSIONAIS ÀS MUDANÇAS
ORGANIZACIONAIS
Treinamento e desenvolvimento contínuos dos profissionais da organização
Valorização profissional (escuta de queixas, preocupações e interesses) dando-lhes sensação de "pertencimento" aos projetos de mudança.
Combinação de remuneração fixa e variável (de acordo com cumprimento de metas)
Treinamento e desenvolvimento contínuos dos profissionais da organização
Valorização profissional (escuta de queixas, preocupações e interesses)
70
Capítulo 5
Apresentação dos casos
Este capítulo apresenta inicialmente as duas experiências de qualificação hospitalar
selecionadas neste trabalho, o caso do Hospital São João Batista (HSJB), localizado no
município de Volta Redonda, no Rio de Janeiro, e o do Hospital Geral de Bonsucesso (HGB),
localizado no município do Rio de Janeiro, no mesmo estado. Em seguida, apresenta-se um
quadro- síntese (Quadro 3), destacando os principais dispositivos utilizados por estes
hospitais na qualificação da assistência à saúde.
A experiência de qualificação da assistência hospitalar do Hospital São João
Batista (HSJB), Volta Redonda, Rio de Janeiro
O HSJB é um hospital público, regional, secundário, localizado no município de Volta
Redonda, no estado do Rio de Janeiro. Fundado em 1956, é uma autarquia de
administração direta da prefeitura, que funciona com gestão autônoma e como unidade or-
çamentária. Suas receitas provêm do orçamento municipal (que cobre a folha de
pagamento, representando 70% das despesas do hospital) e do faturamento SUS via AIH
(para o custeio, pagamento de gratificação por desempenho aos trabalhadores e
investimentos – que representa 30% das despesas do hospital) .
O HSJB contava, em novembro de 1996, com 162 leitos, 719 funcionários, sendo o
hospital de referência da rede básica do município e para municípios adjacentes. Possuia
um pronto-socorro (adulto e infantil) de nível terciário de complexidade, ambulatórios
de nível secundário de complexidade (diversas especialidades), centro de terapia
intensiva para adultos, unidade intermediária, berçário patológico e enfermarias de clínica
71
médica, clínica cirúrgica, pediatria e gineco-obstetrícia. Além disso, dispunha dos serviços de
radiologia ( Rx, ultra-sonografia e tomografia), endoscopia, laboratório de análises clínicas
além de um programa de internação domiciliar. Os funcionários eram contratados via CLT e
possuia um plano de cargos e salários.
A partir de 1993, com assessoria de um técnico do Laboratório de Planejamento e
Administração (Lapa), da Unicamp, o HSJB iniciou um processo de mudança organizacional
de grande impacto na cultura e vida organizacional. Foi implantado um novo modelo de
administração gerencial, comprometida com a eficácia das ações, eficiência da organização,
satisfação de seus clientes/usuários e transparência de gestão. Houve profissionalização e
modernização gerencial, buscou-se a democratização da vida institucional (através da gestão
coletiva e participativa em todos os níveis da organização), o compromisso com o cliente
(colocando os pacientes no foco da atenção da organização) e preocupação com a melhoria
da qualidade do atendimento, através da qualificação dos trabalhadores e introdução de
uma política de avaliação do desempenho institucional com pagamento de gratificação às
equipes por resultados atingidos. Além disso, a defesa da vida e os direitos de cidadania
passaram a ser a nova missão do hospital, antes muito desprestigiado e sem legitimidade
junto à população. (Cecílio, 2002; Cecílio et al, 2002)
O modelo gerencial adotado no HSJB se traduziu em um conjunto de dispositivos de gestão e
coordenação do trabalho em saúde voltados para a melhoria da qualidade assistencial:
1) organograma horizontalizado com apenas dois níveis formais de decisão;
2) ênfase na gestão democrática e participativa com criação de colegiados
(Colegiado de Gerência do hospital (CG) e Colegiados das unidades de trabalho
(UT);
3) ênfase no trabalho de equipes multiprofissionais, organizadas nessas unidades
de trabalho;
72
4) planejamento estratégico e participativo;
5) contratos de gestão entre as unidades de trabalho e a direção;
6) incentivo à comunicação lateral como melhor forma de solução de problemas
cotidianos;
7) Grupo de apoio à gestão (GAG);
8) Secretaria executiva (SE);
9) criação de uma política de avaliação do desempenho institucional com
pagamento de gratificação às equipes por resultados atingidos;
10) criação da CID – Comissão de Incentivo de Desempenho, com protagonismo
importante na melhoria dos processos de trabalho (por exemplo, cobrança de
melhor qualidade dos registros em prontuários e no acompanhamento da
aplicação da planilha de indicadores de desempenho institucional;
11) ênfase na avaliação regular da qualidade dos produtos oferecidos e da
satisfação dos clientes, através de questionário de avaliação da satisfação dos
usuários;
12) rotinização dos processos de trabalho nas unidades de trabalho com utilização
de protocolos;
13) profissionalização dos gerentes das unidades de trabalho e qualificação dos
trabalhadores;
14) comissão de infecção hospitalar, comissão de revisão de óbitos e comissão de
ética;
15) projetos terapêuticos individualizados (desenvolvidos por equipes
multiprofissionais);
Os oito primeiros dispositivos supracitados foram aplicados com o objetivo de democratizar a
vida organizacional e aumentar a participação dos trabalhadores na gestão do hospital; os
demais foram implantados visando melhorar a qualidade do atendimento. Ao invés do
73
hospital ter uma estrutura altamente verticalizada, com muitas linhas de mando hierárquicas,
centradas nos corpos funcionais (direção clínica, de enfermagem e administrativa), este passou
a estar centrando nas unidades de trabalho ou de produção (organizadas de acordo com
atividades-fim, assistenciais ou de apoio). Passou a ter um organograma achatado, com apenas
dois níveis formais de decisão, os Colegiados das unidades de trabalho e o Colegiado de
Gerência do hospital (CG). O Colegiado de Gerência, constituído pela diretora, assessores e
os gerentes de unidades de trabalho, tinha as funções de elaborar o plano diretor do hospital e
seu planejamento estratégico (incluindo o levantamento dos macro-problemas da instituição, a
definição de operações a serem realizadas, com os respectivos responsáveis pela prestação de
contas e prazos). Os Colegiados das unidades de trabalho, constituídos pelo gerente e
pelos trabalhadores daquela unidade, tinham as funções de elaborar o planejamento
estratégico da unidade (estabelecendo indicadores para o monitoramento do desempenho,
metas a serem atingidas e discutindo resultados obtidos). Com reuniões regulares, com pauta
prévia e todos com direito a voto, os colegiados também se destinavam a discutir,
implementar e avaliar mudanças (dentro da governabilidade das equipes) e a resolver
problemas do cotidiano. Apoiando o gerente de unidade, havia o Grupo de Apoio à Gestão
(GAG). Sua função era colaborar no planejamento, na organização das informações,
elaboração de rotinas e condução de questões do cotidiano. Analogamente, apoiando o
Colegiado de Gerência do hospital (CG), havia a Secretaria Executiva (SE), com o papel
estratégico de apoiar o desenvolvimento das funções gerenciais no nível das unidades, em
consonância com o novo modelo gerencial. Diferente do GAG, envolvido mais em questões
cotidianas, a SE encaminhava as decisões do colegiado de gerência do hospital às unidades,
articulava os indicadores de desempenho e facilitava o aprendizado da comunicação lateral
intergerentes. Tanto a SE quanto o GAG tinham ainda como funções apoiar o
encaminhamento de decisões, a elaboração de pautas de reunião (com discussão dos temas a
74
serem abordados), o registro das decisões das reuniões e o acompanhamento da coleta de
informações necessárias para a avaliação dos resultados através de indicadores. Em relação à
profissionalização dos gerentes, estes tinham como funções: comando único das UT,
promoção de uma gestão participativa com sua equipe, articulação dos saberes da equipe,
comunicação lateral (intergerentes) para solução de problemas cotidianos e comunicação
vertical (Colegiado da unidade de trabalho com Colegiado de Gerência), para prestação de
contas do desempenho de sua equipe e discussão de questões previamente abordadas no
Colegiado de unidade, mas que estavam fora da governabilidade das equipes... enfim,
tentavam confluir os macro objetivos da organização (relacionados à missão do hospital) com
os micro objetivos das unidades. Cabia ao gerente ainda garantir a qualidade e regularidade da
coleta de informações de qualidade/confiáveis, utilizadas na construção dos indicadores,
que alimentavam uma planilha de avaliação (Tabela 1). Esta planilha não media
produtividade nem avaliava o trabalho isolado das corporações. Media sim a qualidade de
processos de trabalho multidisciplinares, relacionados ao atendimento prestado à população.
Era o instrumento-base da política de avaliação do desempenho institucional. Sobre a
planilha de indicadores de desempenho:
“A planilha não consegue, nem tem a pretensão, de avaliar a missão institucional como um
todo, significando apenas um esforço de iluminar, de forma bem direcionada e intencional,
aspectos que a direção superior e as gerências intermediárias vão definindo como
substantivos para a vida da organização em cada momento.”
Cecílio et al (2002: 1660).
“... A planilha é indutora de novas práticas ... introduz problemas nas agendas das
equipes, intromete-se nos processos de trabalho ... é um reforço importante para a criação
de uma cultura de responsabilidade e de uma postura mais ética diante dos usuários e dos
75
demais membros da equipe ... A planilha, neste sentido, cria transparências onde havia
opacidades. A planilha revela”.
Cecílio (2002; 385).
Os principais objetivos da planilha eram: melhorar a qualidade do atendimento prestado à
população, aumentar a adesão dos funcionários aos objetivos da instituição e o seu
desempenho; diminuir o absenteísmo; e gratificar trimestralmente as equipes por
resultados atingidos, reduzindo a defasagem salarial.
Para gerenciar a política de avaliação do desempenho institucional, o que incluia
acompanhar a aplicação da planilha de indicadores, analisar os dados de produção e
qualidade dos serviços prestados por cada unidade do hospital, definir os valores a serem
distribuídos às equipes a cada avaliação trimestral e acompanhar os valores do fundo
de desempenho institucional (criado para financiar a gratificação dada aos funcionários), foi
constituída uma comissão (Comissão de Incentivo de Desempenho - CID), composta por
representantes das unidades de trabalho e representantes do colegiado de gerência do
hospital.
Este dispositivo de gestão (a planilha) não só facilitou o controle externo da organização
(controle social, via conselhos de usuários) como também foi utilizado nos contratos de
gestão entre o HSJB e a Secretaria Municipal de Saúde de Volta Redonda (Cecílio, 2002;
Cecílio et al, 2002).
76
Tabela 1: Planilha de avaliação trimestral de desempenho do Hospital São João Batista, Volta Redonda, Rio de Janeiro
Coordenação Indicador Parâmetro Pontuação Clínica médica, cirúrgica, obstétrica, PS adulto, CTI neonatal
Número de reuniões realizadas pela equipe no trimestre
3 reuniões (multiprofissionais) no trimestre, sendo uma por mês.
3 reuniões: 5 pts 2 reuniões: 2,5 pts Menos de 2 reuniões: 0
Clínica médica, cirúrgica, obstétrica, CTI adulto e Ambulatório
Qualidade no preenchimento dos prontuários
100% dos prontuários preenchidos conforme protocolo
80% a 100%: 5 pts 60% a 79%: 2,5 pts Menos de 60%: 0
CTI adulto Taxa de mortalidade / índice de Apache
Igual ou menor que 1,3 Até 1,3: 5 pts Igual ou maior que 1,3: 0
Clínica obstétrica Taxa de cesáreas 35% Até 35%: 5 pts 36% a 40%: 2,5pts Maior que 40%: 0
UTI neonatal Taxa de infecção hospitalar
35% Até 35%: 5 pts 36% a 40%: 2,5 pts Maior que 40%: 0
Clínica Cirúrgica Percentual de cirurgias eletivas suspensas
30% com decréscimo de 5% a cada semestre
Até 30%: 5 pts 31% a 35%: 2,5 pts Mais de 35%: 0
Laboratório
Tempo médio transcorrido entre solicitação de exame (hemograma, glicose, EAS) pela urgência e entrega do resultado
30 minutos
Até 30 minutos: 5 pontos 31 a 35 minutos: 2,5 pts Mais que 35 minutos: 0
Imagem Percentual de perda de exames radiológicos por erro técnico
Zero 0 exames com erro: 5 pts 1% a 2%: 2,5 pts Mais de 3%: 0
Suprimento Percentual de medicamentos e materiais “sentinelas” que estouram estoque mínimo
Zero 0: 5 pts 1% a 5%: 2,5pts Maior que 5%: 0
77
Manutenção Tempo médio transcorrido entre solicitação e o conserto de “marcadores”
12 horas Até 12 horas: 5 pts 12 a 24 horas: 2,5 pts Mais de 24 horas: 0
Recepção Percentual de avaliação positiva pelos usuários
90% 90% a 100%: 5 pts 70% a 89%: 2,5 pts Menos de 70%: 0
Recepção Percentual de prontuários preenchidos devidamente
100% 90% a 100%: 5 pts 60% a 89%: 2,5 % Menos de 60%: 0
Processamento de roupas, nutrição e dietética e serviços gerais
Percentual de avaliação positiva dos usuários
90% 90% a 100%: 5 pts 70% a 79%: 2,5 pts Menos de 69%: 0
Tabela extraída de: Cecílio, L. C.O; Rezende, M. F. B; Magalhães, M. G.; Pinto, S. A. O pagamento de incentivo financeiro para os funcionários como parte da política de qualificação da assistência de um hospital público, Volta Redonda, Rio de Janeiro, Brasil. Cadernos de Saúde Pública vol.18 no.6 Rio de Janeiro Nov./Dec. 2002 Hospital Geral de Bonsucesso (HGB), Rio de Janeiro – sistematização do atendimento à dor torácica na emergência. A experiência descrita a seguir é a de um projeto-piloto de qualificação da assistência ao
infarto agudo do miocárdio (IAM) em emergências hospitalares do SUS, realizado no
Hospital Geral de Bonsucesso (HGB), no Rio de Janeiro.
O programa “Dor torácica HGB” foi fruto da junção de um projeto interno de capacitação e
treinamento para o diagnóstico e atendimento da dor torácica (desenvolvido pela equipe de
cardiologistas deste hospital) e a pesquisa científica “Construindo estratégias e avaliando a
implementação de diretrizes clínicas no SUS”, realizada para o CNPq. Alguns dos objetivos
desta pesquisa foram:
- identificar estratégias para a efetiva implementação de diretrizes clínicas no SUS, visando
obter assim resultados clínicos mais satisfatórios;
- identificar fatores facilitadores da adesão de profissionais de saúde e pacientes a protocolos
baseados em evidência científica;
78
- monitorar a adesão às diretrizes e os resultados assistenciais produzidos;
(Portela, 2007).
Para o programa de capacitação no atendimento ao IAM, a equipe de cardiologistas do HGB
elaborou um material educativo/de sensibilização específico para os diversos profissionais
ligados à assistência (incluindo vigilantes, maqueiros e recepcionistas, além dos profissionais
de saúde), baseados em uma síntese da III Diretriz sobre tratamento do infarto agudo do
miocárdio da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Foram criados, crachás, bótons, livreto, e
folder de bolso, com conteúdo adaptado ao nível da função de cada categoria profissional.
(Anexos 1, 2 e 3).
Para avaliar o impacto do programa de capacitação sobre a qualidade da assistência prestada
no atendimento ao IAM foi elaborado e aplicado um questionário, que posteriormente foi
utilizado na construção de indicadores da qualidade da atenção ao IAM na emergência antes
e após a implementação de estratégias de divulgação das diretrizes clínicas e do treinamento
das equipes da emergência em condutas baseadas em evidência científica. A coleta de dados
foi realizada nos prontuários e os indicadores utilizados foram selecionados e adaptados a
partir dos estudos do projeto GAP (Guidelines Applied in Practice) e da III Diretriz da SBC
(SBC, 2004). Os principais resultados desta experiência serão descritos no capítulo a
seguir.
79
Capítulo 6
Análise das experiências de qualificação da assistência nos
hospitais São João Batista e Geral de Bonsucesso.
A análise das duas experiências supracitadas focaliza os dispositivos e propostas que elas
trazem no sentido da melhoria da qualidade assistencial hospitalar, exemplificando como, em
situações concretas, são operacionalizadas as propostas teórico-metodológicas Gestão da
Clínica e Clínica Ampliada. Embora o objetivo deste trabalho não seja comparar as
experiências, serão destacados alguns aspectos relevantes em cada uma delas.
Abrangência e escopo
As experiências possuem abrangência e escopo muito diferentes. Enquanto no Hospital São
João Batista (HSJB) as mudanças institucionais foram introduzidas ao longo de um período de
dez anos, com monitoramento permanente dos resultados e ajustes ao longo do tempo, no
Hospital Geral de Bonsucesso (HGB) o período de trabalho foi de apenas alguns meses, tendo
sido uma experiência pontual; um projeto-piloto de qualificação da assistência ao infarto
agudo do miocárdio (IAM) em emergências hospitalares do SUS. Em relação à abrangência
organizacional, enquanto no HSJB todos os setores do hospital foram abarcados pelas
mudanças, no HGB apenas um setor do hospital (a Emergência) e apenas um cuidado
específico (a atenção ao IAM) foram envolvidos.
80
Incentivos financeiros envolvidos no processo de qualificação hospitalar
Enquanto no processo de melhoria da qualidade do HSJB houve muitos subsídios públicos e
privados (via emendas parlamentares, investimentos REFORSUS, da Companhia Siderúrgica
Nacional, contrapartidas da Secretaria Municipal de Saúde, etc) para investimentos (por
exemplo, duplicação da área física do hospital, abertura de novos serviços e gratificação
pecuniária aos funcionários por desempenho), a experiência no HGB contou apenas com os
recursos provenientes da pesquisa científica para o CNPq, no escopo de um edital proposto
pelo Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT) da Secretaria de Ciência, Tecnologia e
Insumos Estratégicos (SCTIE) do Ministério da Saúde.
Adesão dos profissionais às mudanças organizacionais
Em comum, respeitando o porte de cada intervenção, pode-se dizer que ambas tiveram a
preocupação com a adesão dos profissionais aos projetos de mudança e com o envolvimento
multidisciplinar. Tiveram o cuidado de envolver todos os profissionais ligados à área
assistencial, mesmo aqueles que atuavam indiretamente. Enquanto no HSJB os funcionários
administrativos e de nível técnico foram incluídos nas discussões de melhoria da qualidade do
cuidado clínico nas unidades de trabalho e via CID, no HGB, vigilantes, recepcionistas,
maqueiros e técnicos em eletrocardiograma (e não apenas os profissionais de saúde clássicos
– médicos e enfermeiros), foram incluídos na capacitação e treinamento no atendimento à dor
torácica. Além disso, nas duas experiências, para que os profissionais aderissem aos
respectivos projetos, foi fundamental a existência de lideranças importantes, com capacidade
de disseminar os valores das propostas, com governabilidade para conduzir os processos e
capazes de cativar e mobilizar os coletivos em torno dos objetivos institucionais. No HSJB, o
principal ator estratégico foi a diretora do hospital que, segundo Cecílio (1998) “... tinha o
compromisso de resgatar o hospital e torná-lo um “hospital SUS” - de caráter público,
81
comprometido com a qualidade e universalidade do atendimento, legitimando a instituição
junto à população”. O autor destaca ainda que isto serviu de “cimento simbólico” para obter
adesão de vários outros atores estratégicos em torno do projeto, como técnicos e médicos
detentores de grande prestígio junto ao corpo clínico. No HGB, a existência de cardiologistas
líderes a frente do projeto (profissionais com grande experiência clínica e respeito de seus
pares e subordinados) também foi fundamental para o sucesso obtido. Ainda como estratégias
para obter adesão profissional, foram realizadas também, nos dois hospitais, campanhas do
tipo “Vista essa camisa” junto aos funcionários. No HGB, foram desenvolvidos crachás,
específicos para os diversos profissionais ligados à assistência (com conteúdo adaptado ao
nível da função de cada categoria profissional), bótons alusivos ao programa “Dor torácica
HGB” (Anexo 1) e um material didático, no formato de livreto e folder (Anexos 2 e 3),
destinado aos profissionais de nível superior, particularmente aos médicos. A finalidade dos
crachás era identificar, sensibilizar, motivar e integrar a equipe de atendimento em um
programa de melhoria da qualidade do atendimento prestado à dor torácica na emergência
hospitalar. O objetivo dos bótons era dar aos vigilantes, maqueiros e recepcionistas, além dos
profissionais de saúde, a sensação de pertencimento institucional e, especificamente, ao
programa. O livreto tinha como objetivo fornecer aos profissionais uma síntese das diretrizes
assistenciais “Recomendações para o tratamento do IAM”, em um formato prático e
acessível. Já o folder de bolso (frente e verso), sendo um resumo do livreto em tamanho
reduzido e contendo as condutas clínicas mais relevantes preconizadas pelas diretrizes
clínicas, além de um fluxograma de atendimento ao IAM, tinha como objetivo auxiliar os
profissionais em suas práticas clínicas cotidianas. No HSJB, a campanha do tipo “Vista essa
camisa” junto aos funcionários do hospital para obter adesão ao projeto de mudança foi feito
através dos uniformes e, principalmente, através do esforço na recuperação do orgulho dos
funcionários em trabalhar em um hospital reconhecido pela população como “de bom
82
padrão”. Além dessas medidas, outras foram tomadas: pagamento de salários em dia,
realização de investimentos na melhoria das condições de trabalho (nas áreas de apoio
técnico-administrativo e assistencial) e introdução de uma política de avaliação e gratificação
por desempenho. A própria planilha de indicadores, instrumento que possuia grande
credibilidade junto aos trabalhadores, pode ser considerada um dispositivo de gestão para
conseguir adesão às iniciativas de melhoria da qualidade assistencial e para confluência
dos objetivos dos funcionários aos da instituição.
O fato da complementação salarial dos funcionários depender da classificação obtida pelo
hospital em termos de qualidade, e este resultado ser em função da pontuação alcançada na
planilha, reforçava a necessidade de envolvimento dos profissionais na busca da
melhoria da qualidade.
Dimensões da qualidade consideradas
No HSJB as principais dimensões da qualidade trabalhadas foram o
acesso/acessibilidade, a eficiência, a efetividade e a adequação. A ampliação do acesso/
acessibilidade ao HSJB decorreu do conjunto de investimentos (financeiros e no campo da
gestão) que ocorreram no hospital: duplicação de sua área física, abertura de novos serviços
e melhoria de outros, aumento do número de leitos e de atendimentos realizados na
emergência e maternidade, fim da segmentação da clientela (clientes SUS, particulares e de
convênios com hotelaria diferenciada) e coibição de “pagamentos por fora” aos médicos.
Em relação ao aumento da eficiência da organização, alguns exemplos são: aumento do
faturamento hospitalar, informatização do almoxarifado com melhor controle de estoques
mínimos e críticos, padronização de materiais e medicamentos, estabelecimento de novas
relações com os fornecedores e a otimização dos serviços de maternidade (antes com
baixíssima taxa de ocupação).
83
Sobre a efetividade, segundo Cecílio (2002), após a introdução das mudanças
organizacionais, mais de 80% dos pacientes avaliavam o atendimento, no momento da alta,
como bom ou excelente, em vários aspectos investigados (hotelaria, recepção, cuidados
médicos, de enfermagem e de outros profissionais, etc). Sendo a satisfação do usuário uma
das medidas de resultado e resultado fazendo parte da efetividade, houve incremento desta
dimensão de qualidade.
Sobre a adequação, contribuíram para a melhoria desta dimensão da qualidade os
investimentos realizados no HSJB em qualificação dos profissionais de saúde, a
promoção do trabalho em equipe (multiprofissional) nas unidades de trabalho, a
realização de projetos terapêuticos individualizados por estas equipes, a discussão de casos
clínicos, a rotinização dos processos de trabalho com utilização de protocolos, a melhoria
dos registros em prontuário e as comissões (comissão de infecção hospitalar, de revisão de
óbitos e de ética).
Contribuíram também para a melhoria da qualidade assistencial a maior agilidade na
realização dos exames laboratoriais de urgência, a preocupação permanente em avaliar a
satisfação dos usuários (através de questionário), a reconstrução / melhoria de diversos
serviços (como por exemplo, a Emergência e os de apoio como os de nutrição e dietética e o
de processamento de roupas), a profissionalização da gerência e a introdução da política de
avaliação do desempenho institucional com gratificação por resultados. Vale lembrar que
muitos dos indicadores utilizados na planilha de avaliação estão relacionados à qualidade
técnico-científica (taxas de mortalidade no CTI, de cesáreas, de infecção hospitalar,
percentual de perdas de exames radiológicos por erro técnico...).
Na experiência do HGB, as principais dimensões da qualidade consideradas foram a
efetividade dos cuidados clínicos oferecidos no atendimento à dor torácica na Emergência, a
segurança e a prontidão. Embora tenham sido usados fundamentalmente indicadores, segundo
84
classificação “Donabediana”, de processo e não de resultado, tais indicadores apresentam boa
relação causal com resultados favoráveis (houve aumento na utilização de intervenções
reconhecidas cientificamente como eficazes no tratamento do IAM, aumentando assim a
efetividade dos cuidados clínicos). Outra dimensão considerada foi a da segurança: no grupo
pós-treinamento houve diminuição de casos de iatrogenia. Enquanto no grupo pré-
treinamento, betabloqueador foi prescrito, apesar da presença de contra-indicações e em 36%
dos casos este fármaco não foi prescrito, apesar de não haver contra-indicação ao seu uso, no
grupo pós treinamento, betabloqueador só não foi utilizado em pacientes com contra-
indicações. Neste grupo também, em nenhum caso foi prescrito bloqueador de cálcio, o que
está de acordo com as diretrizes para tratamento do IAM. Embora a dimensão da eficiência
não tenha sido aferida, pois o estudo foi de curto prazo, sabe-se que um paciente infartado,
recebendo cuidados mais efetivos recupera-se mais prontamente, com menos morbidades e
menor custo global, no longo prazo. Em relação à questão da prontidão, sabe-se que esta é
uma dimensão importantíssima na avaliação da qualidade da assistência ao IAM, uma vez o
intervalo de tempo entre o início do quadro e o recebimento de assistência correta é um dos
principais fatores determinantes da extensão do dano miocárdico.
Monitoramento da qualidade
Em comum, as duas experiências tiveram a preocupação de definir indicadores para o
monitoramento dos resultados e da melhoria da qualidade após as intervenções propostas
respectivamente. A diferença é que, enquanto na experiência do HGB todos os indicadores
utilizados foram selecionados segundo a Medicina Baseada em Evidências (foram escolhidos
aqueles com forte associação causal com melhores resultados), na experiência do HSJB, além
dos indicadores relacionados à qualidade técnico-científica, foram utilizados outros,
85
construídos a partir de problemas cotidianos e relacionados à satisfação do cliente, à
responsabilidade, interesse e compromisso dos funcionários junto ao público.
Foco no paciente
Em relação à questão “o cliente deve estar no foco de atenção da organização”, no HSJB isto
se traduziu, na prática, em alguns dispositivos:
1) preocupação em avaliar permanentemente a satisfação dos usuários com os
serviços prestados pelo hospital. De forma regular, um questionário de avaliação
da satisfação dos usuários era aplicado, sempre pela mesma funcionária, a todos os
pacientes no momento da alta hospitalar. Questões relacionadas à hotelaria,
recepção, cuidados médicos, de enfermagem e de outros profissionais eram
avaliadas;
2) realização de um projeto terapêutico individualizado, por uma equipe
multidisciplinar, nas unidades de trabalho;
3) discussão multidisciplinar de casos clínicos;
4) criação de instâncias de controle social, como os conselhos de usuários, com
acesso aos indicadores de desempenho institucional, garantindo aos mesmos
participação nas decisões relacionadas aos cuidados prestados;
5) planilha de avaliação de desempenho contendo diversos indicadores relacionados à
responsabilidade, interesse e compromisso dos funcionários junto ao público. Por
exemplo, preocupação em diminuir o tempo de entrega de exames e de
atendimento de pedido de manutenção nas instalações de pacientes internados
(torneiras, pias, privadas...).
86
No HGB, de forma indireta, mas clara, a preocupação em reduzir a morbi-mortalidade
do IAM automaticamente coloca o paciente no centro do cuidado. A melhoria da
efetividade das intervenções no tratamento do IAM garante maior preservação
miocárdica, mais rápida recuperação pós-infarto e melhor qualidade de vida no longo
prazo.
Resultados
No HGB, após a implementação das estratégias facilitadoras da adesão às diretrizes
clínicas, houve um aumento significativo na utilização de intervenções reconhecidas
cientificamente como eficazes no tratamento do IAM. Alguns exemplos: aumento da
prescrição de betabloqueador em 83% (de 51,3% para 93,9%), de inibidores da ECA em
22% (de 78,2% para 95,4%), de nitrato intravenoso em 35% (de 57,7% para 89,4%), de
hipolipemiante em 69% (de 55,0% para 95,1%), de cateterismo durante a internação do
IAM (de 21 para 92%), de trombólise (de 18 para 38%) e em mais de cinco vezes no uso
de clopidogrel. Além disso, houve drástica redução da perda de oportunidade de reperfusão
(de 72% para 18%) e diminuição de casos de iatrogenia: no grupo pré-treinamento, em
36% dos casos, betabloqueador não foi prescrito, apesar de não haver contra-indicação ao
seu uso e, em três casos, o fármaco foi prescrito, apesar da presença de contra-indicação.
Em nenhum caso do grupo pós-treinamento foi prescrito bloqueador de cálcio (o que está
de acordo com as diretrizes para tratamento do IAM), e o betabloqueador só não foi
utilizado em pacientes com contra- indicações. Outro resultado no grupo pós-treinamento
foi a grande melhoria no preenchimento do formulário de coleta de dados. Uma conclusão
do estudo “Construindo Estratégias e Avaliando a Implementação de Diretrizes Clínicas no
SUS” sobre o programa de capacitação e treinamento implementado na Emergência do
Hospital de Bonsucesso foi que ele apresentou impacto positivo na adesão às condutas
baseadas em evidências científicas na assistência de emergência ao IAM, em um curto
87
prazo. Sugere ainda que a multiplicação dessas estratégias para outras unidades de
emergência, ainda que com adaptações locais, pode contribuir para melhorar a qualidade
da assistência ao infarto agudo do miocárdio nas emergências hospitalares do SUS
(Portela, 2007).
Os resultados alcançados pelo HSJB na qualificação do atendimento, segundo Cecílio
(1998), são positivos. Primeiro porque foi uma experiência bem sucedida de mudança em
uma organização governamental. O hospital cresceu, qualificou a assistência prestada à
população, se legitimou junto à mesma e melhorou sua eficiência. Na maioria das
avaliações de desempenho a que foi submetido atingiu bons resultados, ficando quase
sempre classificado como “A” na planilha de indicadores. Sobre a adoção de um modelo
de administração gerencial, o autor destaca que a gestão colegiada nos vários níveis, o
planejamento estratégico da direção, a explicitação de compromissos com metas avaliadas
por indicadores e a prestação regular de contas de resultados, contribuíram para a criação
de uma cultura de responsabilidade e para criar novas relações contratuais entre direção e
trabalhadores, baseadas na qualidade da atenção. Além disso, a criação de espaços
coletivos de discussão e deliberação (os Colegiados das unidades de trabalho e o Colegiado
de Gerência do hospital) e de uma comissão para gerenciar a política de avaliação de
desempenho institucional (a “CID” – Comissão de Incentivo de Desempenho), em
alguma medida, pode ser entendida como oportunidade para uma maior participação dos
trabalhadores na gestão de seus processos de trabalho e também como movimento no
sentido da democratização institucional e do conhecimento. Como destacam Cecílio et al
(2002), a CID, formada essencialmente por trabalhadores de nível médio ou elementar,
conseguiu trabalhar com grande autonomia em relação à direção do hospital, foi
protagonista na condução da política de avaliação, foi capaz de intervir em muitos
processos de trabalho das unidades, aproximando estes aos objetivos mais gerais da
88
organização. Conseguiu inclusive, exercer algum grau de controle externo sobre os
médicos (ao cobrá-los melhor qualidade de seus registros nos prontuários), o que a colocou
em contato com questões bastante complexas, como os mecanismos institucionais que
protegem o segredo e a autonomia do médico. Outro indicador de que as mudanças
organizacionais tiveram impacto positivo na vida dos profissionais foi a percepção do valor
do trabalho no HSJB: os funcionários, comparando o “trabalhar no HSJB” versus
“trabalhar em outros hospitais”, passaram a privilegiar o primeiro. Além da questão do
orgulho em trabalhar numa instituição de bom padrão, a gratificação por desempenho,
pelo menos parcialmente, reduziu a defasagem salarial dos profissionais em relação ao
mercado, problema comum dos hospitais governamentais. Cecílio (2002). Outra mudança
significativa ocorreu na forma de resolver os problemas codidianos do HSJB: se
antes predominava a lógica vertical das corporações ou por áreas de especialização
(administrativa, apoio técnico, etc.), e os problemas eram encaminhados “para cima”, após
a implementação das mudanças organizacionais, a comunicação lateral, sem
intermediações da direção superior, passou a predominar entre os coordenadores e suas
equipes.
“o modelo de gestão adotado pelo hospital, de recorte horizontal, com coordenação
unificada em todas as unidades de trabalho, inclusive as assistenciais, com ênfase na gestão
colegiada e participativa em todos os níveis, é facilitador da comunicação e da tomada de
decisões necessárias para correção ou melhoria de algum indicador que se mostrar
inadequado”
(Cecílio et al, 2002: 1661)
89
Dificuldades e limites das experiências
Algumas dificuldades apontadas por Cecílio (1998, 2002) na operacionalização do novo
modelo gerencial proposto para o HSJB foram:
1) dificuldade de trabalhar com coordenações técnicas unificadas na área assistencial: os
médicos, autônomos em sua prática, são, em geral, pouco integrados às equipes,
recusam a coordenação da unidade por falta de tempo, não reconhecem a autoridade
da enfermagem como coordenadora, não comparecem aos Colegiados de unidade,
esvaziando este espaço. Há reprodução das práticas profissionais e as coordenações
seguem verticais e por corporações;
2) difícil inserção dos médicos no novo modelo de gestão organizacional: geralmente os
mesmos não se engajam no processo de mudança, não se sujeitam a avaliações
institucionais ou a “contratos” com a gestão.
3) tendência de reconcentração de poder na direção superior (por exemplo, políticas de
compras e de pessoal) com esvaziamento das funções do Colegiado de Gerência (em
formular as políticas do hospital e avaliar o desempenho institucional): a Secretaria
Executiva desloca-se “para cima”, torna-se uma espécie de “staff” da direção
(“Diretoria Executiva”), concentrando um grande número de decisões;
4) aumento dos mecanismos verticais de controle e disciplinamento sobre os gerentes
com diminuição de sua governabilidade: marcada divisão entre direção e gerentes
(“nós” e “eles”), com queixas e desconfianças bilaterais, provocando grande mal-estar
organizacional;
5) dificuldades na implementação da política de gratificação por desempenho: descuido,
por parte dos gerentes, na qualidade da coleta dos dados necessária para a fidelidade
dos indicadores que compunham a planilha de avaliação de desempenho e também na
90
discussão de seus resultados com as equipes (burocratização da planilha), tendência de
incorporação da gratificação ao salário e perda do caráter motivacional do dispositivo;
6) dificuldades com a Comissão de Incentivo ao Desempenho (CID): pouco
conhecimento técnico sobre a planilha de avaliação de desempenho, limitando sua
capacidade de interlocução com os demais trabalhadores e afrouxamento no rigor das
avaliações.
7) presença marcante de clientelismo por parte da administração municipal, do legislativo
local e de candidatos políticos: pressões para atendimento privilegiado e para
contratações.
8) sobrecarga na Emergência do HSJB por deficiências no sistema de saúde loco-
regional.
Os limites na experiência do HGB foram relacionados aos resultados de longo prazo, ao
tamanho da amostra e à incapacidade de extrapolação dos resultados. Embora os responsáveis
pelo projeto no hospital (dois cardiologistas) tenham se empenhado na supervisão contínua
dos profissionais pós-treinamento, não foi possível avaliar os resultados desta experiência de
qualificação da assistência no longo prazo. Embora as freqüências de óbito e parada cardíaca
súbita tenham sido reduzidas no grupo pós-treinamento, não foi possível concluir se o
treinamento teve algum impacto sobre o resultado devido ao tamanho de amostra. Além disso,
pela amostra ter sido “não probabilística”, há uma maior chance de viés de análise e fica
reduzida a capacidade de extrapolação dos resultados desta experiência para outros serviços.
91
Incorporação dos elementos teórico-metodológicos da Gestão da Clínica e da Clínica
Ampliada nas experiências
Embora Gestão da Clínica e Clínica Ampliada sejam abordagens diferentes, em função dos
referencias teóricos nos quais se baseiam, muitas das proposições e dispositivos descritos por
cada uma são bastante semelhantes. Ambas buscam a melhoria da qualidade das práticas em
saúde, destacam a importância da assistência como uma dimensão central da gestão, colocam
o paciente no foco do cuidado, enfatizam a necessidade da participação do paciente e de seus
familiares nas decisões clínicas e preconizam que o trabalho em saúde seja oferecido por
equipes multidisciplinares. Embora o programa “Dor torácica HGB” não tenha se configurado
como um exemplo de aplicação da Gestão da Clínica como um todo, os referenciais teóricos
utilizados no projeto (o da Medicina Baseada em Evidências e utilização de diretrizes
clínicas), são dois pilares estruturantes da Gestão da Clínica. Além disso, o projeto tem
importância por ser um relato de implantação bem sucedida de diretrizes clínicas em um
hospital do SUS, tendo alcançado resultados clínicos satisfatórios.
A seguir (Quadro 3) estão listados, de forma esquemática, os principais dispositivos utilizados
pelos hospitais São João Batista (HSJB) e Geral de Bonsucesso (HGB) para a qualificação de
sua assistência. Foram destacados: (1) os principais dispositivos utilizados nessas experiências
para apoiar a Gestão da Qualidade; (2) as principais ações para implementação da Política de
Melhoria da Qualidade; (3) o gerenciamento de risco – como foi realizado; (4) as principais
dimensões da qualidade trabalhadas nas experiências dos hospitais São João Batista (HSJB) e
Geral de Bonsucesso (HGB).
92
Quadro 3. Dispositivos utilizados nos hospitais São João Batista (HSJB) e Geral de Bonsucesso (HGB) para a qualificação da assistência à saúde. HSJB HGB
APOIO
PARA
GESTÃO DA
QUALIDADE
Grupo de Apoio à Gestão (GAG): definição da missão da unidade, avaliação da satisfação dos usuários (preocupação central da gestão), análise permanente dos processos de trabalho, etc.
Secretaria Executiva (SE): apoio para o desenvolvimento das funções gerenciais nas unidades.
Suporte técnico - científico via capacitação: Medicina Baseada em Evidências com uso de diretrizes clínicas
POLÍTICA DE
MELHORIA
DA QUALIDADE
Treinamento e desenvolvimento contínuos dos profissionais da organização
Rotinização dos processos de trabalho nas unidades de trabalho com utilização de protocolos
Política de avaliação do desempenho institucional com pagamento de gratificação às equipes por resultados atingidos
Projetos Terapêuticos INDIVIDUALIZADOS Implantação do modelo de administração gerencial com profissionalização e
modernização da gestão (ex: profissionalização dos gerentes das unidades de trabalho)
Comissão de incentivo de desempenho (CID): protagonista na melhoria dos processos de trabalho
Planejamento estratégico participativo Questionário de avaliação da satisfação dos usuários (avaliação regular da
qualidade) Ouvidorias externas Comissões (Infecção Hospitalar, Revisão de Óbitos e de Ética) "Contratos de gestão" Comunicação lateral para solução de problemas
Implementação de capacitação profissional (das equipes da Emergência) em condutas baseadas em evidências científicas
Rotinização dos processos de trabalho nas unidades de trabalho com utilização de diretrizes clínicas
Avaliação dos resultados alcançados com o processo de qualificação da assistência ao infarto agudo do miocárdio (aplicação de questionário "antes & depois" da capacitação)
Projetos Terapêuticos PADRONIZADOS
GERENCIAMENTO
DE RISCO
Acolhimento com estratificação de risco Acolhimento com estratificação de risco (identificação precoce dos pacientes com dor torácica na Emergência)
DIMENSÕES DAQUALIDADE TRABALHADAS
Acesso/acessibilidade Eficiência Efetividade Adequação
Efetividade Segurança Prontidão
93
Capítulo 7
Discussão
Lições da teoria X prática
Embora inicialmente, ao selecionar os casos a serem estudados, a escolha tenha sido a de
utilizar experiências que aparentemente demonstrassem a aplicabilidade dos referenciais
teóricos separadamente, o que se observou após a sistematização da literatura sobre Clínica
Ampliada e Gestão da Clínica e análise dos casos foi que estes não podem ser considerados
experiências “puras” de cada referencial teórico.
Em situações concretas, é difícil verificar exatamente que referenciais teóricos embasaram a
realidade. Há freqüentemente uma mescla deles ou simplesmente, as mudanças
organizacionais ocorrem sem que tenha havido exatamente a preocupação em buscar um
referencial teórico.
Semelhança, antagonismo ou complementaridade?
A impressão deste trabalho após sistematização da literatura sobre Clínica Ampliada e Gestão
da Clínica é que talvez haja mais pontos de semelhança e complementaridade entre estas
abordagens que antagonismo. Ambas apresentam um conjunto de características e propostas
comuns: (1) propõem um atendimento individualizado, realizado por equipe multiprofissional
e interdisciplinar, através de um projeto terapêutico personalizado; (2) enfatizam que este
plano de intervenção deve ser construído a partir da interação entre o saber técnico (advindo
da literatura científica e do conhecimento do profissional de saúde) e o saber popular dos
pacientes, considerando seus desejos e preferências; (3) preconizam algum mecanismo de
estratificação de risco; (4) apostam na capacitação, no treinamento e na valorização dos
profissionais como estratégias para se obter adesão aos projetos de mudança; (5) consideram o
94
papel da liderança no sucesso na implementação de mudanças; (6) utilizam o planejamento
estratégico participativo; (7) monitoram os resultados.
Mais do que compará-las, talvez o mais importante seja destacar que, embora utilizem
“linguagens” diferentes, as duas abordagens teórico-metodológicas estão baseadas nos
mesmos pilares da gestão da qualidade.
Êxitos das experiências consideradas neste estudo
O fato em si de haver, no SUS, hospitais preocupados com melhoria da qualidade da
assistência prestada aos cidadãos já pode ser considerado um grande avanço frente ao baixo
desempenho da maioria dos hospitais brasileiros. Nas duas experiências estudadas houve
preocupação com o monitoramento da qualidade e com a melhoria dos indicadores
institucionais. A utilização do questionário “antes & depois” da capacitação ao atendimento
da dor torácica, no caso do HGB, e a planilha de indicadores de desempenho, no caso do
HSJB, foram ferramentas centrais no processo de melhoria dos resultados da assistência.
Pode-se dizer, inclusive, que a planilha foi exitosa no aspecto motivacional. Funcionava como
um instrumento mobilizador para a melhoria da qualidade das práticas dos profissionais, uma
vez que a pontuação da planilha de indicadores definia a gratificação pecuniária a ser
recebida. Interessante ressaltar que, como a planilha envolvia todos os setores do hospital e
pontuava de acordo com o resultado global da instituição, havia estímulo para a cooperação
entre os profissionais e não para a competição. Ainda considerando a motivação para
melhoria da qualidade, a decisão dos gestores de incluir todos os profissionais nas discussões
clínicas dos dois hospitais parece ter sido ação muito potente para aderência às mudanças que
estavam sendo propostas. Esta preocupação fez com que aumentasse a sensação de
pertencimento ao projeto e fez parte do resgate do orgulho profissional, resultando em
aumento do compromisso institucional dos funcionários. No caso específico do HSJB, a
95
inserção dos profissionais de saúde no hospital como diaristas e não como plantonistas parece
também ter sido estratégico para aumentar esse comprometimento pessoal com a instituição.
Outro êxito decorrente da utilização de um instrumento de monitoramento da qualidade (a
planilha) foi a mudança na cultura organizacional em relação ao erro. Como a premiação
coletiva parte do princípio que se um setor não executa bem sua tarefa específica, todos
deixam de ganhar o incentivo, um setor passa a fiscalizar o outro e os diferentes profissionais
passam a colaborar entre si para que resultados globais sejam atingidos. Passa-se a fazer uma
análise sistêmica dos erros, mais de co-responsabilidade e menos de culpabilização individual.
O fato da planilha de indicadores ser dinâmica é interessante, pois o processo de melhoria da
qualidade não cessa. É desafiador e estimulante a idéia de construção permanente de
indicadores de qualidade, que vão sendo substituídos à medida que os problemas que deram
origem a eles vão sendo resolvidos.
No caso do HGB, com a aplicação de questionário tipo “antes & depois” da capacitação, o
estímulo vêm do próprio reconhecimento da necessidade de aprimoramento. Ao ser avaliado
negativamente, o profissional tem a chance de reconhecer suas limitações e buscar com mais
empenho atualização e treinamento. Para muitos, o conhecimento dos danos que passam a ser
evitados pós-capacitação é motivador para mais estudo. Além disso, a decisão de simplificar
diretrizes clínicas, no formato de folderes e crachás, as tornaram acessíveis. É bastante
comum que profissionais repitam suas práticas, muitas já ultrapassadas, para não terem que
passar pelo constrangimento (assim visto) de não dominar uma nova prática. O material
didático utilizado na experiência do HGB, uma espécie de “cola” da teoria (as diretrizes
clínicas), ajudou os profissionais neste processo de atualização, de forma sutil e eficaz. Os
resultados expressivos em termos de redução da morbi-mortalidade por IAM pós capacitação
e treinamento das equipes e pós utilização deste instrumental no HGB apontam que é possível
“operacionalizar” a teoria. Fica claro que, se em um projeto piloto, implementado em um
96
curto espaço de tempo, o impacto nos resultados da assistência ao IAM foi grande, é possível
melhorar a qualidade do outros cuidados clínicos com iniciativas deste tipo. Cabe destacar
apenas que é fundamental que essas iniciativas de melhoria da qualidade sejam
implementadas de forma mais sistêmica, englobando diversos pontos de atenção à saúde. Isso
porque, como a população busca serviços de saúde de qualidade, ao encontrá-lo, como em um
“oásis”, o divulga bastante, fazendo com que a procura por este bom serviço aumente muito.
Isto o sobrecarrega, comprometendo novamente sua qualidade. Iniciativas isoladas tendem a
trazer melhorias pontuais e transitórias nos serviços de saúde, sendo este um grande problema
no SUS. Como ainda não há no Brasil uma política de Estado para a saúde pública, trazendo,
por exemplo, um plano de cargos e salários para os profissionais do setor, quando há
descontinuidade política, são substituídos gestores, profissionais de saúde e de apoio. Além
disso, em função dos baixos salários e da falta de estabilidade nos empregos, estes
trabalhadores estão sempre em busca de novos postos de trabalho. Essa grande rotatividade
nos recursos humanos dificulta e compromete qualquer iniciativa de capacitação da mão de
obra.
Descolamentos da realidade
Muito foi discutido a respeito da questão “foco no paciente” como elemento central de uma
política de melhoria da qualidade da assistência em saúde. Embora nas experiências estudadas
de fato tenha havido, em algum grau, esta preocupação, me parece que a operacionalização do
princípio “foco no paciente” na maioria dos serviços de saúde brasileiros ainda está distante.
Primeiro porque, em geral, não há uma cultura organizacional de compartilhamento das
decisões clínicas. Tradicionalmente, a formação médica não enfatiza a valorização do saber
popular, dos interesses e desejos dos pacientes nas decisões clínicas nem o hábito de partilhar
suas decisões com outros profissionais de saúde. Médicos, em geral, seguem sua prática de
97
forma bastante autônoma, ouvindo pouco as contribuições de profissionais que dominam
outros campos do saber. Segundo: como dizer que há foco no paciente sendo habitual na
maioria dos hospitais públicos brasileiros a demora na obtenção de exames, procedimentos e
cirurgias com muitos pacientes chegando a falecer por outras causas (negligência, iatrogenia,
falta de insumos...) que não a que deu origem a sua internação? A responsabilização clínico-
sanitária das equipes de saúde ainda é pequena e pouco enfatizada pela gestão, na forma de
premiações ou punições. A proposta de se construir projetos terapêuticos individualizados,
fruto de discussões multidisciplinares, ainda é incipiente. Na prática, em grandes hospitais,
freqüentemente superlotados, esse tipo de discussão fica restrito a casos de extrema
complexidade clínica. O prontuário, por exemplo, que deveria ser um espaço de troca de
experiências e impressões clínicas, para registro do plano terapêutico elaborado por toda a
equipe, é um bom exemplo da fragmentação da assistência. Na maioria dos serviços de saúde
é apenas um local onde se registram decisões individuais, executadas por cada um dos
profissionais de saúde que atendem àquele paciente. O próprio paciente, com freqüência, não
tem acesso às impressões da equipe descritas no prontuário... Ainda que se possam criar
comissões para avaliação do desempenho institucional ou que se tenham gerentes de unidades
que busquem integrar as diferentes etapas do processo de trabalho em saúde, é comum os
profissionais trabalharem com certa apatia, burocraticamente, mais preocupados com a
execução de suas tarefas específicas e menos com a velocidade da execução das etapas do
tratamento ou com o resultado final da assistência. A inserção vertical dos profissionais de
saúde nos hospitais, na forma de plantonistas, também dificulta o seguimento de longo prazo
dos doentes em seus projetos terapêuticos e contribui para este descompromisso.
98
Limitações deste estudo
A primeira limitação deste estudo refere-se à sistematização das abordagens teórico-
metodológicas Clínica Ampliada e a Gestão da Clínica. Embora tenham sido consultadas
diversas fontes para a revisão de literatura relacionadas a estas abordagens, não se configurou
em uma revisão sistemática da literatura.
A segunda limitação do estudo é que, por se tratar da análise de apenas duas experiências e os
critérios de seleção destas terem sido oportunidade / conveniência, os resultados obtidos não
podem ser generalizados para outros serviços de saúde.
Além disso, o que talvez tenha sido uma idéia inicial (analisar experiências que
demonstrassem a aplicabilidade dos referenciais teóricos separadamente) não foi possível. O
que se observou com o decorrer do estudo dos casos foi que estes não podem ser considerados
experiências “puras”, embasadas por apenas um referencial teórico. Nos textos que
descrevem a experiência do Hospital São João Batista, por exemplo, há muitas referências
teóricas que vão de encontro à Clínica Ampliada sem que tenha havido preocupação em
adotá-la exclusivamente como pano de fundo da implementação da experiência.
Importante também destacar o caráter limitado da análise do caso do HGB como experiência-
exemplo de implementação da “Governança/Gestão da Clínica”, uma vez que esta experiência
não apresentou a abrangência organizacional característica deste modelo.
Em relação aos quadros – síntese elaborados nesta dissertação, importante destacar seu
caráter limitado, uma vez que não foram construídos a partir de uma revisão sistemática. O
objetivo destes foi apenas apresentar sucintamente características, propostas, dispositivos dos
modelos e experiências descritas neste trabalho.
99
Perspectivas
Resgatar o prazer e o orgulho de trabalhar no campo da saúde, respeitando e valorizando a dor
do outro que nos procura em busca de alívio de seu sofrimento é premente. Motivação para
melhoria da qualidade em todos os níveis... Atrelar mais investimentos para os setores do
hospital que melhor tenham se saído em seus indicadores, inclusão do hospital em rankings de
qualidade que os compare em termos de resultados atingidos, publicação de mais trabalhos
científicos com foco na melhoria da qualidade dos serviços, inclusão da discussão de melhoria
da qualidade nas sessões clínicas dos médicos...
Enfim, mudar a cultura organizacional de um hospital em relação à questão da qualidade
assistencial é tarefa complicada, árdua de ser executada e que demanda tempo, muito tempo.
Em propostas de mudanças complexas como as discutidas neste trabalho, que envolvem um
grande número de profissionais, de diferentes setores e com diferentes formações, é muito
difícil individualizar o “peso” de cada uma das intervenções no resultado global da
experiência. Ainda assim, mesmo considerando a complexidade da implementação de ações
semelhantes às sugeridas nestas experiências, é interessante estudá-las. A sistematização
teórico-metodológica e o estudo de experiências bem sucedidas nos permite compreender os
mecanismos que as tornam possíveis, trazem contribuições para pensar a melhoria da
qualidade assistencial dos hospitais públicos e mantêm a perspectiva de que é viável melhorar
a qualidade dos cuidados prestados pelo SUS.
100
Referências
Abel-Smith, B. Value for money in health services. London; Heinemann; 1976. 230p.
Almeida, C.M. Reforma do Estado e reforma de sistemas de saúde: experiências internacionais e tendências de mudança. Ciência & Saúde Coletiva 4 (2): Rio de Janeiro, 1999. Ayres, J.R. C. M. O cuidado, os modos de ser (do) humano e as práticas de saúde. Saúde & Sociedade, 13 (3): 16-29, set-dez 2004. Azevedo, C. S. Sob o domínio da urgência: o trabalho de diretores de hospitais públicos do Rio de Janeiro. São Paulo; s.n; 291-296, 2005. BRASIL. Ministério da Saúde, NEGRI, B. A Política de Saúde no Brasil nos anos 90: avanços e limites Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2002. 52 p. (Série B. Textos Básicos de Saúde) Campos, G.W. S. Análise crítica sobre especialidades médicas e estratégias para integrá-las ao Sistema Único de Saúde (SUS). Cadernos de Saúde Pública, 13 (1): Rio de Janeiro, 1997. ________. O anti-Taylor: sobre a invenção de um método para co-governar instituições de saúde produzindo liberdade e compromisso. Cadernos de Saúde Pública, 14 (4): Rio de Janeiro, 1998. ________. Equipes de referência e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganização do trabalho em saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 4 (2): 393-404, Rio de Janeiro, 1999. ________. Um método de análise e co-gestão de coletivos: a constituição do sujeito, a produção de valor de uso e a democracia em instituições: o método da roda / Gastão Wagner de Souza Campos. 2ª ed – São Paulo: Hucitec, 2000. 236p. – (Saúde em Debate; 131) ________. Subjetividade e administração de pessoal: considerações sobre modos de gerenciar o trabalho em equipes de saúde. In: Merhy EE, Onocko RT, organizadores. Agir em saúde um desafio para o público. São Paulo: Editora Hucitec; 2002. – (Saúde em Debate. 108. Série Didática; 6) pp. 229- 266. ________. Saúde Paidéia / Gastão Wagner de Souza Campos.- São Paulo: Editora Hucitec, 2003. (Saúde em Debate, 150) ________. Clínica e Saúde Coletiva compartilhadas: teoria Paidéia e reformulação ampliada do trabalho em saúde. In: Minayo C, et al., organizadores. Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo: Hucitec; 2006. p.53-92. Campos, G.W.S., Amaral, M.A. A clínica ampliada e compartilhada, a gestão democrática e redes de atenção como referenciais teórico-operacionais para a reforma do hospital. Ciência & Saúde Coletiva, 12 (4): 849-859, Rio de Janeiro, 2007.
101
Campos, G.W.S., Domitti, A. C. Apoio matricial e equipe de referência: uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em saúde. Cadernos de Saúde Pública, 23 (2): Rio de Janeiro, 2007 Capra, F. O modelo biomédico. In: Capra, F. O ponto de mutação A Ciência, a Sociedade e a a Cultura emergente / Fritjof Capra. – São Paulo: Editora Cultrix, 28 Ed., 1988. Cap 5 pp.116-155. Carvalho, S.R, Cunha, G.T. A gestão da atenção na saúde: elementos para se pensar a mudança da organização na saúde. In: Minayo C, et al., organizadores. Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo: Hucitec; 2006. p. 837-868. Cecílio, L. C.O; Rezende, M. F. B; Magalhães, M. G.; Pinto, S. A. O pagamento de incentivo financeiro para os funcionários como parte da política de qualificação da assistência de um hospital público, Volta Redonda, Rio de Janeiro, Brasil. Cadernos de Saúde Pública vol.18 no.6 Rio de Janeiro Nov./Dec. 2002 Cecílio, L. C. O. Modelos tecno-assistenciais em saúde: da pirâmide ao círculo, uma possibilidade a ser explorada / Luiz Carlos de Oliveira Cecílio Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 13(3): 469-478, jul-set, 1997. ________. A modernização gerencial dos hospitais públicos: o difícil exercício da mudança. Revista de Administração Pública, 31 (3): 36-47, maio/jun. 1997. ________. Hospital São João Batista de Volta Redonda (RJ): testando as possibilidades e os limites de mudanças gerenciais em um hospital governamental, 1998. ________. Autonomia versus controle dos trabalhadores: a gestão do poder no hospital. Ciência & Saúde Coletiva, vol.4 (2): 315-329, Rio de Janeiro, 1999. ________. Indicadores de avaliação de desempenho: um instrumento estratégico para a administração gerencial dos hospitais públicos. In: Agir em saúde: um desafio para o público. Organizadores: Emerson Elias Merhy, Rosana Onoko. – 2ªed. – São Paulo: Hucitec, 2002. – (Saúde em Debate; 108. Série Didática; 6). Chaves, M. M.: Complexidade e transdisciplinaridade: Uma abordagem multidimensional do Setor Saúde. Revista Brasileira de Educação Médica, 22 (4): 07-18, Rio de Janeiro, 1998. Contandriopoulos, A. P. Pode-se construir modelos baseados na relação entre contextos sociais e saúde? / André-Pierre Contandriopoulos. Cadernos de Saúde Pública, 14 (1): 199-204, Rio de Janeiro, 1998. Cunha, G. T. A construção da clínica ampliada na atenção básica / Gustavo Tenório Cunha. – São Paulo: Hucitec, 2005. 212p. – (Saúde em debate; 162) Dias, D. C. Instrumento para avaliaçäo da capacidade de autocuidado de pacientes adultos: CADEM. Revista Brasileira de Enfermagem; 49 (3): 315-32, jul.-set. 1996.
102
Dussault, G. A gestão dos serviços públicos de saúde: características e exigências. Revista de Administração Pública; Rio de Janeiro, 26(2): 8-19, abr/jun 1992. Donabedian, A. Capacity to Produce Service in Relation to Need and Demand. Aspects of Medical Care Administration, Cambridge (Mass.), Harvard University Press; 1973, pp. 418-485. ________. Basic approaches to assessment: structure, process and outcome. In: Explorations in Quality Assessment and Monitoring (A. Donabedian), vol. I, pp. 77-125, Ann Arbor / Michigan: Health Administration Press, 1980. ________. Definition of Quality and Approaches to Its Assessment. In: Explorations in Quality Assessment and Monitoring (A. Donabedian), vol. I, Ann Arbor / Michigan: Health Administration Press, 1980. ________. The seven pillars of quality. Archives of Pathology Laboratory Medicine, 114: 1115-1118, 1990. ________. The role of outcomes in quality assessment and assurance. Quality Review Bulletin, 18: 356-360, 1992. Donaldson, L.J., Gray, J. A. M., Clinical governance: a quality duty for health organisations / Liam J Donaldson, J A Muir Gray. Quality in Health Care 1998; 7 (Suppl): S 37- S44. Eisenberg, J. M. Physician utilization: the state of research about physicians’ practice patterns. Medical Care 1985; 23: 461-83 Giovanella, L. A atenção primária à saúde nos países da União Européia: configurações e reformas organizacionais na década de 1990. Cadernos de Saúde Pública, 22 (5), Rio de Janeiro,maio 2006. Gold, M. Beyond coverage and supply: measuring access to healthcare in today's market. Health Services Research 1998; 33:625-52. Gomes, M. M. Medicina Baseada em Evidências Princípios e práticas / Marleide da Mota Gomes. – Rio de Janeiro: Reichmann & Affonso Ed., 2001. Gonzáles, R. I. C et al. Gerenciamento de caso: um novo enfoque no cuidado à saúde Revista Latino-Americana de Enfermagem, 11 (2), Ribeirão Preto, Mar/Abr. 2003. Halligan, A., Donaldson, L. Implementing clinical governance: turning vision into reality. British Medical Journal, 2001; 322: 1413-7. Hartz, Z. M. A., Contandriopoulos, A. P. Integralidade da atenção e integração de serviços de saúde: desafios para avaliar a implantação de um “sistema sem muros” / Zulmira M. de Araújo Hartz, André-Pierre Contandriopoulos. Cadernos de Saúde Pública, 20 Sup 2: S331-S336, Rio de Janeiro, 2004.
103
Horn, S.D., Hopkins, D.S.P. Clinical Practice Improvement: A New Tecnology for Developing Cost-Effective quality Health Care. New York: Faulkner & Gray, Inc, 1994, 271p. (Faulkner & Gray’s Medical Outcames and Practice Guidelines Library, v.I) Institute of Medicine (U.S.); Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines; Field, M.J., Lohr, K.N. (editors). Clinical Practice Guidelines: directions for a New Program. Washington, DC: National Academy Press, 1990.
________. Guidelines for Clinical Practice: From Development to Use. Washington, DC: National Academy Press, 1992, 426p. Junior, K. R. C. A Biomedicina / Kenneth Rochel de Camargo Jr PHYSIS: Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 7(1): 45-68, 1997. Lázaro, J. J. P. & Alegría, J. G. Gestión Clínica: Metodología de desarrollo e implantación (Juan José Pérez Lázaro & Javier Garcia Alegría ). Mason A., Ingham, J., Parnham, J. Making clinical governance work. Clinical Medicine, 2005; 5: 122-5. Mattos, R. A., Pinheiro, R. (org) Construção da Integralidade: cotidiano, saberes e práticas em saúde / Roseni Pinheiro & Ruben Araújo de Mattos, (org) Rio de Janeiro: UERJ, IMS: ABRASCO, 2003. 228p. Mattos, R. A., Os Sentidos da Integralidade: algumas reflexões acerca de valores que merecem ser defendidos. In: Os Sentidos da Integralidade na atenção e no cuidado à saúde Ruben Araújo de Mattos & Roseni Pinheiro Rio de Janeiro: UERJ, IMS: ABRASCO, 2001. pp.39-64. Mendes EV. Uma agenda para a saúde. São Paulo: Editora Hucitec; 1999. p-62. ________. Os grandes dilemas do SUS: tomo I e II – Salvador, BA: Casa da Qualidade Editora, 2001. pp. 14-34 e 132-141. ________. Os sistemas de serviços de saúde: o que os gestores deveriam saber sobre essas organizações complexas. Fortaleza: Escola de Saúde Pública do Ceará, 2002. pp 79-113. Merhy, E. E. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. São Paulo: Hucitec, 2002. – (Saúde em Debate; 145) 189p. Mintzberg, H., Lampel, J., Quinn, J.B., Ghoshal, S. O Processo da Estratégia: conceitos, contextos e casos selecionados. Porto Alegre, RS: Bookman Companhia Editora; 2006. pp. 312-325. Motta, P. R. Transformação Organizacional: a teoria e a prática de inovar. Rio de Janeiro: Qualitymark Editora, 2001. Nogueira, R. P. Trabalho e qualidade em serviços de saúde / Roberto Passos Nogueira. Texto de apoio / Unidade 1 CADRHU- Capacitação em Desenvolvimento de Recursos Humanos de Saúde. EDUFRN: Editora da UFRN
104
Noronha, J. C. de, Soares, L. T. A política de saúde no Brasil nos anos 90. Ciência e Saúde Coletiva, 6 (2), Rio de Janeiro, 2001.
Novo Dicionário Eletrônico Aurélio. Versão 5.0. Positivo, 2004.
Nunes, E. D. Interdisciplinaridade: conjugar saberes. Saúde em Debate, 26 (62): 249-258, Rio de Janeiro, set / dez 2002.
Nunes, R. Bianchi, A. M. Ainda sobre os conceitos de paradigma e cânon como instrumentos de reconstrução da história do pensamento econômico. Econômica, 4 (2): 153-176, 2002.
Onoko Campos, R. T. O encontro trabalhador-usuário na atenção à saúde: uma contribuição da narrativa psicanalítica ao tema do sujeito na saúde coletiva. Ciência & Saúde Coletiva, 10 (3), Rio de Janeiro, 2005. Onoko Campos, R. T, Campos, GWS. Co-construção de autonomia: o sujeito em questão. In: Minayo C, et al., organizadores. Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo: Hucitec; 2006. p. 669-688. Pires, D. Reestruturação produtiva e conseqüências para o trabalho em saúde. Revista Brasileira de Enfermagem; 53(2): 251-63, abril-jun. 2000. Portela, M. C. Diretrizes clínicas como instrumento de melhoria da qualidade da assistência suplementar: o papel da agência nacional de saúde. Regulação & Saúde: Documentos técnicos de apoio ao Fórum de Saúde, 2003 Consulta ao website: http://www.ans.gov.br em 25/09/2007 ________. Construindo Estratégias e Avaliando a Implementação de Diretrizes Clínicas no SUS. Relatório Final de pesquisa para o Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPq Edital 37/2004 Sistemas e Políticas de Saúde – Qualidade e Humanização no SUS (Processo403431/2004-2) Concluído em 2007. Portela, M. C., Martins, M. Gestão da Clínica Módulo 1 da Unidade de Aprendizagem 5 – Gestão da Qualidade em Saúde do Curso On-line de Gestão em Saúde, 2007. PRO-ADESS. Projeto Metodologia de Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde Brasileiro. Disponível em http://www.proadess.cict.fiocruz.br/modeloexp3.htm [acessado em 16 de fevereiro de 2008]. Rebelo, P. Qualidade em Saúde / Paulo Rebelo Cap 4. pp.47-61. Ribeiro, E. M., Pires, D., Blank, V. L. G. A teorização sobre processo de trabalho em saúde como instrumental para análise do trabalho no Programa Saúde da Família. Cadernos de Saúde Pública, 20 (2), Rio de Janeiro, Mar./Apr. 2004. Sá, M. de C. Em busca de uma porta de saída: os destinos da solidariedade, da cooperação e do cuidado com a vida na porta de entrada de um hospital de emergência / Marilene de Castilho Sá. São Paulo: s.n., 2005.-454p.
105
Sackett, D.L., Straus, S.E., Richardson, W.S., Rosenberg, W, Haynes, R.B., Evidence –Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. London: Churchill Livingstone, 2nd edition, 2000, 261p.
________. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. British Medical Journal, 1996; 312:71-2. Scally, G., Donaldson, L.J. Clinical governance and the drive for quality improvement in the new NHS in England. British Medical Journal, 1998; 317 (7150): 61-5. Scholefield, H. Clinical governance: what foundation doctors need to know. British Medical Journal, 2005; v.66, nº 10 M42-44. Silva, A. X. da, Cruz, E. A., Melo, V. A importância estratégica da informação em saúde para o exercício do controle social. Ciência & Saúde Coletiva, 12 (3), Rio de Janeiro, maio/jun. 2007. Silva, L. M. G. da Breve reflexão sobre autocuidado no planejamento de alta hospitalar pós- transplante de medula óssea (TMO): relato de caso. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 9 (4), Ribeirão Preto, 2001. Silva, L.M.V. da; Formigli, V.L.A. Avaliação em saúde: limites e perspectivas. Cadernos de Saúde Pública 10 (1), Rio de Janeiro, Jan./Mar. 1994 Silva, W. M. da. Navegar é preciso: Avaliação de impactos do uso da Internet na relação médico-paciente. São Paulo: 2006 [Dissertação de Mestrado – Faculdade de Saúde Pública da USP]. Smeke, M., Oliveira, S. Educação em saúde e concepções de sujeito. In: Educação em saúde e concepções de sujeito / Monteiro Smeke & Soares de Oliveira. Cap 5 pp. 115-136. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio. Acesso em 30/07/08 em http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2004/DirIII_TrataIAM.pdf Starfield, B. Acessibilidade e primeiro contato: a "porta". In: Starfield B, organizador. Atenção primária — equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura/Ministério da Saúde; 2002. Pp. 207-45. ________. Políticas de saúde para alcançar efetividade e equidade. In: Starfield B, organizador. Atenção primária — equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura/Ministério da Saúde; 2002. Pp. 665-669. Tarride, M. I. Saúde Pública: Uma complexidade anunciada / Mario Ivan Tarride. – Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 1998. 107p. Teixeira, C. Modelos de atenção voltados para a qualidade, efetividade, equidade e necessidades prioritárias de saúde. Texto elaborado como contribuição aos debates da 11a Conferência Nacional de Saúde. Dez. de 2000.
106
Travassos, C., Martins, M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cadernos de Saúde Pública, 2004; 20 (suppl.2): 190-98.
Traverso-Yépez, M. Morais, N. A. de. Reivindicando a subjetividade dos usuários da Rede Básica de Saúde: para uma humanização do atendimento. Cadernos de Saúde Pública,.20 (1), Rio de Janeiro, 2004, p.80. Vasconcellos- Silva, P.R., Castiel, L.D., Proliferação das rupturas paradigmáticas: o caso da medicina baseada em evidências. / Paulo Roberto Vasconcellos Silva; Luis David Castiel. Revista de Saúde Pública, 39 (3), São Paulo, 2005. Viacava, F., Almeida, C., Caetano, R., Fausto, M., Macinko, J., Martins, M., Noronha, J. C. de, Novaes, H.M.D., Oliveira, E.S., Silvia Marta Porto, S.M., Silva, L.M.V.da, Szwarcwald, C.L. Uma metodologia de avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro. Ciência & Saúde Coletiva 9 (3), Rio de Janeiro, Jul./Set. 2004 Vuori, H. A qualidade da saúde. Texto apresentado originalmente com o título “Estratégias para a melhoria da qualidade dos cuidados de saúde”, no Seminário de avaliação dos serviços de saúde – Aspectos metodológicos, OPAS, Escola Nacional de Saúde Pública, Rio de Janeiro, Brasil, novembro (21 a 25) de 1988. Tradução: Maria José Lindgren Alves. Whitehead, M. The concepts and principles of equity and health . Health Promotion International, Vol. 6, No. 3, 217-228, 1991. Wennberg J. E., Fisher, E.S., Stukel, T.A., Skinner, J. S., Sharp S.M., Bronner, K.K., Use of hospitals, physician visits and hospice care during last six month of life among cohorts loyal to highly respected hospitals in the United States. BMJ 2004; 328 (7440): 607-11.
107
ANEXOS
Livreto, folder, crachás e questionário utilizados na sistematização da atenção ao infarto agudo do miocárdio na emergência do Hospital Geral de Bonsucesso (HGB), Rio de Janeiro.
Anexo 1: Crachás
108
109
110
Anexo 2: Livreto
111
Anexo 3: Folder frente e verso
112
Anexo 4: Questionário
ATENÇÃO AO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Identificação:
Nome: Prontuário: Sexo: (1) masculino (3) feminino (9) ignorado Idade: Município de residência: Número da AIH: Procedência: (1) casa (2) trabalho (3) rua (4) PAM/centro de saúde (5) hospital público (6) hospital privado (7) outra ...................................... (9) ignorado
Data da admissão no PS: Hora da chegada ao PS: _ _ h _ _ m Data do início dos sintomas: Hora do início dos sintomas: _ _ h _ _ m Data da saída do PS: Motivo da saída do PS: (1) alta (2) transferência para UC (3) transferência enfermaria (3) transferência outro hospital (4) óbito (5) outra (9) ignorado Fatores de risco:
Hipertensão: (1) sim (2 ) não ( 9) ignorado Tabagismo atual: (1) sim (2 ) não ( 9) ignorado
Dislipidemia: (1) sim (2 ) não ( 9) ignorado Diabetes: (1) sim (2 ) não ( 9) ignorado
Confirmação do diagnóstico de IAM:
ECG: ( 1 ) sim ( 2 ) não ( 3 ) sem ECG ( 9 ) ignorado
Enzimática: ( 1 ) sim ( 2 ) não ( 3 ) sem enzima ( 9 ) ignorado
Clínica: ( 1 ) dor típica ( 2 ) outra clínica .......................................... ( 3 ) assintomático ( 9 ) ignorado
Diagnóstico: ( 1 ) IAM com supra ST ( 2 ) IAM sem supra ST (3) BRE ( 4 ) Angina instável
Se IAM com supra ST qual a localização: ( 1 ) anterior ( 2 ) inferior ( 3 ) anterior e inferior ( 9 ) ignorado
Data do diagnóstico de IAM:
Gravidade:
Classe Killip à admissão: (1) sem B3 sem estertor (3) estertor além metade pulmão (5) com IVE Killip ignorado
(2) estertor até metade do pulmão (4) choque (9) ignorado
Fibrilação ventricular: ( 1 ) sim ( 2 ) não ( 9 ) ignorado
Parada cardíaca súbita: ( 1 ) sim ( 2 ) não ( 9 ) ignorado
Angina pós-infarto/reinfarto: ( 1 ) sim ( 2 ) não ( 9 ) ignorado
113
Fibrilação atrial/flütter atrial: ( 1 ) sim, aguda ( 2 ) não ( 3) sim, prévia ( 9 ) ignorado
Bloqueio de ramo: ( 1 ) BRD ( 2 ) BRE ( 3 ) BRD+HBAE ( 4 ) BR alternante ( 5 ) Não ( 9 ) ignorado
BAV 2º grau: ( 1 ) Mobitz I ( 2 ) Mobitz II ( 3 ) não ( 9 ) ignorado
BAVT: ( 1 ) sim ( 2 ) não ( 9 ) ignorado
Conduta:
Aspirina: ( 1 ) sim desde o 1o dia ( 2 ) sim depois do 1o dia ( 3 ) sim início ignorado ( 4 ) não ( 9 ) ignorado
Contraindicação à aspirina: ( 1 ) alergia ( 2 ) ap. digestivo ( 3 ) hemorragia ( 4 ) outra ( 5 ) não ( 9 ) ignorado
Clopidogrel: ( 1 ) sim ( 2 ) não
Admissão em UTI: ( 1 ) sim ( 2 ) não ( 3 ) unidade intermediária ( 9 ) ignorado
Data da admissão na UTI: Hora da admissão na UTI: _ _ h _ _ m
Reperfusão: Indicação de reperfusão (ECG + deltaT): (1) sim (2) não (9) ignorado
Realização de reperfusão: (1) sim, farmacológica (2) sim, angioplastia primária (3) não (9) ignorado
Contraindicação à trombólise:
( 1 ) não ( 2 ) história de AVE
( 3 ) dano ou neoplasia no SNC ( 4 ) trauma ou grande cirurgia recente
( 5 ) sangramento gastrointestinal ( 6 ) discrasia sanguínea ou sangramento exceto menstruação
( 7 ) HA severa não controlada ( 8 ) úlcera em atividade
( 9 ) gravidez (10) punções não compressíveis
(11) uso prévio de estreptoquinase (12) outra ..............................................
(99) ignorado
Se reperfusão (1) sim, farmacológica ou (2) sim, angioplastia:
Data da reperfusão: Hora do início da reperfusão: _ _ h _ _ m
Delta tempo entre início dos sintomas de IAM e admissão no PS: _ _ _ _ horas (998 = indeterminado 999 = ignorado) Delta tempo entre início dos sintomas de IAM e início da reperfusão: _ _ _ _ horas (998 = indeterminado 999 = ignorado)
114
Se reperfusão farmacológica: Local da trombólise: ( 1 ) emergência ( 2 ) UC ( 3 ) outro hospital Trombolítico: ( 1 ) estreptoquinase ( 2 ) rTPA ( 3 ) outro .............................................................
Betabloqueador: ( 1 ) sim, venoso ( 2 ) sim, só oral ( 3 ) não ( 9 ) ignorado Contraindicação ao betabloqueador: ( 1 ) não ( 2 ) bradicardia ( 3 ) PA sistólica < 100 mmHg ( 4 ) bloqueio ( 5 ) asma/DPOC ( 6 ) doença vascular periférica ( 7 ) disfunção ventricular grave ( 8 ) outra Inibidor da ECA: ( 1 ) sim ( 2 ) não ( 9 ) ignorado
Nitrato IV: ( 1 ) sim ( 2 ) não ( 9 ) ignorado Bloqueador de cálcio: ( 1 ) sim ( 2 ) não ( 9 ) ignorado
Dosagem de LDL sérico: ( 1 ) sim, nas primeiras 24 h ( 2 ) sim, depois ( 3 ) não ( 9 ) ignorado Valor: ______mg/dl Hipolipemiantes: ( 1 ) sim ( 2 ) não ( 9 ) ignorado
Cateterismo cardíaco: ( 1 ) sim ( 2 ) não ( 3 ) prévio à internação ( 9 ) ignorado
Indicação do cateterismo: ( 1 ) angioplastia primária ( 2 ) isquemia pós-infarto ( 3 ) disfunção ventricular ( 4 ) estratificação de risco ( 9 ) ignorado