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  • A Clnica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clnica

    NAOMAR DE ALMEIDA FILHO *

    Neste ensaio, pretendo desenvolver a tese de que o modo como a epidemiologia constri o seu objeto de conhecimento, que equivale ao seu modo

    produo de saber, inadequado, se usado sem mediat~s, para constituir o discurso da clnica. Isto um cnfrentamento da proposta da chamada "epidemiologia clnica" - talvez a mais importante ideologia cientfica na rea da sade desde a "medicina preventiva" -, na tentativa de organizar um;a argumentao que critique a lgica do projeto clnicoepidemiolgico.

    Os manuais da "epidemiologia clnica"1.2.3 apresentam as seguintes dimenses como caractersticas dessa proposta de disciplina integratva: a) uma certa teoria do diagnstico clnico, baseada na avaliao da vali~

    e na confiabilidade dos procedimentos de identficao de caso; b) uma metodologia para a construo do conhecimento etiolgico partir de estratgias observacionais de pesquisa em pequenos grupos; c) uma metodologia correspondente para estudos de eficcia e efetividade de procedimentos teraputicos; d) a proposio de uma "clinimetria", estru

    Ph.D., professor adjunto do Departamento de Medicina Preventiva da FAMED-UFBA Professor visitante do Departamento de Antropologia da Universidade da Califrnia em Berkeley. EUA. Pesquisador l-A do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico"- CNPq.

    L Fletcher P.H., Fletcher S.W . Wagner E., Clinical Epidemiology - The Essentials. Baltimore, Williams & Wilkins, 1982.

    2. Saekett D., Haynes B., Tugwell P.,ClinicaIEpidemiology. Boston, Llttle, Brown Co., 1985. 3. Jnicek M., Clroux R, pidmiologie Clinique. Qubec, Edisen Inc., 1985.

  • 36 PHYSIS - Revista de Sade Coletiva Vo1.3, Nmero 1, 1993

    turada com o emprego de modelos probabilsticos de tomada de decises, para o estabelecimento do prognstico clnico.

    Com exceo do esboo de uma certa propedutica de base quantitativa, denminada clinimetria,4 aparentemente nada h de novidade em termos de aplicao da metodologia epidemiolgica corrente a problemas clnicos. Apesar da evidente falta de originalidade, trata-se de uma proposta admiravelmente orquestrada. Em termos prticos, grupos de epidemiologia clnica tm se organizado em competio com os ncleos de pesquisa epidemiolgica, antagonizando-os em praticamente todos os nveis da prxis institucional. Tal "luta ideolgica" tem se desenrolado em todas as frentes, desde a formao de recursos humanos (disputando a primazia pelo ensino de contedos epidemiolgicos nas escolas mdicas) at a prpria produo de conhecimento (competindo ferozmente por financiamentos de pesquisa), desde o controle das sociedades cientficas at o monoplio dos veculos de divulgao.

    Em termos conceituais, tal competio expressa-se em uma luta aberta pelo arbtrio da cientificidade. Os grupos da Universidade de Yale e da Mcmaster, pioneiros do movimento da epidemiologia clnica,5,6,7 tm sustentado, em diversas oportunidades, que o "paradigma experimental"8 deve ser tomado como padro exclusivo de rigor cientfico para a pesquisa em sade.

    evidente que tais movimentos articulam-se estreitamente com uma tendncia de tecnificao da prtica mdica, que vem cada vez mais reduzindo-se aplicao de tecnologias para o reconhecimento e manuseio de quadros patolgicos. Nessa direo, a prtica clnica tem se pautado quase exclusivamente por um enfoque individualizado e biologicista, com pouca nfase no desenvolvimento conceituai da medicina e de suas cincias bsicas. Trata-se de um projeto a-histrico e acrtico, que se defronta com impasses e dilemas prprios, como espero adiante demonstrar.

    Inicialmente, pretendo discutir de uma maneira sistematizada os mltiplos vnculos, empricos e tericos, entre a clnica9 e a epidemiologia,.

    4. Idem. 5. Feinsljn A., "Why clinical Epidemiology?" ClinicalResearch 20:8215,1972. 6. Feinsteip A., "An additional basic science for clinical medicine, IIv." Annals ofInternal Medicine

    99:393-397,554-560,705-712,843-8848,1983. 7. Sackett D., Haynes B., Tugwell P., op. cito 8. Horwitz R.I., "The experimental paradigm and observation studies of cause-effect relationships in

    clinical medicine".J. Chron Dis 40:91-9, 1987. 9. Apenas para simplificar, chamaremos genericamente de clnica clnica mdica. Recordemos que h

    outro tipO de clnica, a psicanaltica, por exemplo, cujo referencial bastante diverso, seno oposto, ao da clnica mdica.

  • A Clnica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clnica 37

    juntamente com as suas oposies conceituais e metodolgicas. Em seguida, buscarei avaliar o grau de legitimidade epistemolgica da proposta de hibridizao caracterstica da "epidemiologia clnica", particularmente em relao s suas tentativas de tecnificar o processo de tomada de deciso na prtica diagnstica e teraputica da clnica.

    Subordinada porm complementar

    Preliminarmente, importante acentuar o carter subsidirio da epidemio~ em relao ao saber clnico. Segundo Gonalves,l a complementa~

    ridade entre estes dois campos do conhecimento encontra-se "garantida pela univocidade do conceito de doena, que representa no nvel do saber a integrao das prticas clnicas e de sade phlica" A fonte da heterogeneidade fundamental que permite a construo do objeto de conhecimento na epidemiologia encontra-se na diferenciao potencial entre pessoas doentes e sadias, o que possibilitado pela abordagem clnica de indivduos membros populao.

    A clnica e a epidemiologia encontram-se vinculadas epistemologicamente. Ambas tratam de corpos sociais: enquanto a clnica trata do sujeito considerado em suas particularidades, o caso, o um, a epidemiologia aborda o coletivo, busca a generalidade, o grupo de casos, o todos. A atuao individualizada da prtica clnica no deixa de ser uma interveno sobre corpos sociais,ll atravs de "encontros singulares", na medida em que trata de homens concretos, em contextos scio-histricos. A epidemiologia, mesmo no seu enfoque mais tradicional que refora o hiologicismo da clnica ao reduzir o social ao mero conjunto de indivduos,12 tambm trata de corpos social e historicamente definidos, nesse caso corpos sociais coletivos.

    A mais marcante expresso de um lao to forte ser talvez evidente na fonte do determinante do ohjeto da clnica, localizvel no campo epidemiolgico, e na definio do objeto da epidemiologia, subordinado ao campo da clnica. Como sabemos, esta subordinao se revela desde a

    10. Gonalves R.R, "Re!1exo sobre a articulao entre a investigao epidemiolgica e a prtica mdica: A propsito das doen

  • 38 PHYSIS - Revista de Sade Coletiva Vol. 3, Nmero 1, 1993

    constituio epidemiolgico dado que a doentes produzida, pela abordagem

    Tanto a quanto a epidemiologi(l teorias produzidas para se afirmarem cientficas. A clnic(I, sujeitos humanos, conhecimentos no campo da patologia. A epidemiologia, no tratamento de grupos humanos, tem utilizado, com sucesso relativo, o saber produzido pelas cincias sociais a fim de subsidiar teorias da sociedade para compreender processos coletivos de sade-doena. 13 Nesse aspecto, no se encontra realmente uma teoria clnica da doena, tanto quanto no faz nenhum sentido qualquer teoria epidemiolgica da sociedade.

    Metodologicamente, e epidemiologia lugar, servem-se como fontes de modelos hipteses de pesquisa,

    epidemiolgica so pre, a partir oriundos da observao cI a validade e dos procedimentos clnica tm sido testados por meio da metodologia epidemiolgica. Nesse aspecto especfico, ser sempre instrutivo rever a origem da nosologia e os fundamentos dos exames ditos complementares, no comeo da clnica. 14

    Desenhos de pesquisa originalmente desenvolvidos para a investigao clnica vm sendo aperfeioados, cada vez mais, pela epidemiologia, no momento em que so ampliados e aplicados em populaes. Tais avanos so quase devolvidos clnica, que com sucesso no configurar uma "metodologia investigao clnica". A histria da evoluo da epidemiolgica realizada por exemplar desse processo mtua, especialmente estudos longitudinais. trole16 parece exemplo da tendncia estratgia de pesquisa concebida no campo epidemiolgico que logo tornou-se hegemnica na investigao clnica etiolgica.

    At aqui, mencionei somente alguns pontos de interseco dos dois campos disciplinares. Gostaria agora de discutir algumas das suas

    13. Society-Se!ected Papers, Nova Press, 1987. 14. nmeros -Uma introduiio

    15. 16. Study". J. Chron. Dis, 32:15-27,

    http:clnica.14http:sade-doena.13
  • A Clnica, a Epidemiologia e a Epidemiologia Clnica 39

    contradies potenciais, inicialmente abordando oposies de carter epistemolgico.

    Oposies epistemolgicas

    o que essencial no raciocnio clnico ao lidar com um problema de sade-doena? Ou, mais concretamente, qual a atitude objetiva do clnico frente a uma pessoa que o procura com um conjunto de sinais e sintomas?

    Sempre que o quadro de sinais/sintomas lhe d elementos suficientes, ele (ou ela) firma um diagnstico. Quando o perfil sintomatolgico no se mostra suficientemente claro, como ocorre na maioria das vezes, o clnico levanta hipteses diagnsticas, partindo para a realizao de exames ditos complementares. Esses testes tm a finalidade de produzir novos dados que, integrados s outras informaes clnicas, sero enquadrados em uma "entidade mrbida" estabelecida ao longo do processo da observao c1nica. J7,1s Nessa fabricao do conhecimento sobre um caso clnico, muitas vezes o diagnosticador tem que agir de um modo que pode ser considerado "intuitivo". Geralmente, o seu roteiro de trabalho consiste, porm, em estudar os casos particulares empregando formulaes gerais previamente definidas (que a nosografia estabelecida), tratadas como se fossem leis universais. O modo de raciocnio do clnico , portanto, fundamentalmente dedutivo.19.20.21

    O raciocnio epidemiolgico parte da observao de casos ocorridos e

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