TUBERCULOSE ASSOCIADA AO HIV Em geral, os esquemas teraputicos convencionais so igualmente eficazes para pacientes HIV-negativos e HIV-positivos. Entretanto, os efeitos adversos dos frmacos podem ser mais proeminentes nos pacientes infectados pelo HIV. Existem trs consideraes importantes acerca do tratamento da tuberculose em pacientes infectados pelo HIV: aumento da frequncia de reaes paradoxais, interaes medicamentosas entre a TAR e as rifamicinas, e aparecimento de monorresistncia rifampicina durante o tratamento intermitente com intervalos longos. A SIRI ou seja, a exacerbao dos sinais e sintomas de TB foi descrita anteriormente. Todos os pacientes com TB infectados pelo HIV so candidatos a TAR e o momento ideal para seu incio o mais cedo possvel e dentro das primeiras 8 semanas de terapia anti-TB. A rifampicina, um potente indutor de enzimas do sistema do citocromo P450, diminui os nveis sricos de muitos inibidores da protease do HIV e de alguns inibidores no nucleosdicos da transcriptase reversa frmacos essenciais utilizados na TAR. Nesses casos, a rifabutina, que apresenta menor atividade indutora enzimtica, tem sido recomendada no lugar da rifampicina. Todavia, pode ser necessrio um ajuste das doses de rifabutina e/ou dos agentes antirretrovirais. Como as recomendaes so frequentemente atualizadas, aconselha-se consulta ao website dos CDC (http://www.cdc.gov/tb). Diversos estudos clnicos verificaram que os pacientes com TB associada ao HIV cuja imunossupresso avanada (contagens de clulas T CD4+ de < 100/L) so propensos a uma falha do tratamento e a sofrer recidiva com microrganismos resistentes rifampicina quando tratados com esquemas que contm rifampicina altamente intermitentes (isto , administrada 1 ou 2x/semana). Em consequncia, recomenda-se que esses pacientes recebam tratamento dirio pelo menos na fase inicial.

INTERAES MEDICAMENTOSAS Como a rifampicina induz potencialmente as CYPs 1A2, 2C9, 2C19 e 3A4, a sua administrao leva a uma diminuio da meia-vida de vrios compostos, incluindo a protease do HIV e os inibidores da transcriptase reversa no nucleosdeos, digitoxina, digoxina, quinidina, disopiramida, mexiletina, tocainida, cetoconazol, propranolol, metoprolol, clofibrato, verapamil, metadona, ciclosporina, costicosteroides, anticoagulantes cumarnicos, teofilina, barbituratos, contraceptivos orais, halotano, fluconazol e as sulfonilureias. Ela leva falha teraputica destes agentes, com consequncias potencialmente catastrficas. Portanto, antes de iniciar um

paciente em um regime com rifampicina, todas as suas medicaes devero ser examinadas procura de interaes potenciais. A rifabutina um indutor de CYPs menos potente que a rifampicina, tanto em termos de potncia quanto em quantidade de enzimas envolvidas; entretanto, a rifabutina induz enzimas microssomais hepticas e diminui a meia-vida da zidovudina, prednisona, digitoxina, quinidina, cetoconazol, propranolol, fenitona, sulfonilureias e varfarina. Ela apresenta menos efeito do que a rifampicina sobre os nveis sricos de indinavir e nelfinavir. Comparado com a rifabutina e com a rifampicina, os efeitos indutores de CYP da rifapentina so intermedirios.

PRECAUES E INTERAES A depurao do saquinavir aumenta com a induo da CYP3A4; assim, a coadministrao de indutores de CYP3A4, como rifampicina, fenitona ou carbamazepina, reduz as concentraes de saquinavir e deve ser evitada (Flexner, 1998). Os efeitos da nevirapina ou do efavirenzo sobre o saquinavir podem ser parcial ou totalmente revertidos com o ritonavir. A maior parte das interaes medicamentosas vistas com saquinavir/ritonavir reflete o efeito do agente potencializador.

REFERNCIA Longo, Dan L., Anthony Fauci, Dennis Kasper, Stephen Hauser, J. Jameson, Joseph Loscal. Medicina Interna de Harrison - 2 Volumes, 18 edio, Artmed. L., BRUNTON, L., CHABNER, A., KNOLLMANN, C.. As Bases Farmacolgicas da Teraputica de Goodman & Gilman, 12 edio, Artmed.