atenÇÃo À saÚde do adulto tuberculose - nescon · adolescente, atenção à saúde do adulto...

ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO

TUBERCULOSE

1ª Edição

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS

Belo Horizonte, 2006

WF

250

MI

AT

MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção à

Saúde do Adulto: Tuberculose.Belo Horizonte, 2006.

144 p.

1. Saúde do adulto - Tuberculose. 2. Tuberculose - Atenção à Saúde

do Adulto.I.Titulo.

GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAISGovernadorAécio Neves da Cunha

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAISSecretárioMarcelo Gouvêa Teixeira

SUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDESuperintendenteBenedito Scaranci Fernandes

GERÊNCIA DE ATENÇÃO BÁSICAGerenteMaria Rizoneide Negreiros de Araújo

GERÊNCIA DE NORMALIZAÇÃO DE ATENÇÃO À SAÚDEGerenteMarco Antônio Bragança de Matos

COORDENADORIA DO PROGRAMA DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIACoordenadorEdílson Corrêa de Moura

Aporte financeiroEste material foi produzido com recursos do Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família - PROESF

Projeto gráfico e editoração eletrônicaCasa de Editoração e Arte Ltda.

IlustraçãoMirella Spinelli

Produção, distribuição e informações Secretaria de Estado de Saúde de Minas GeraisRua Sapucaí, 429 – Floresta – Belo Horizonrte – MG – CEP 30150 050 Telefone (31) 3273.5100 – E-mail: [email protected]: www.saude.mg.gov.br

1ª Edição. 2006Aut

AUTORES

Ailton Cezário Alves Júnior

Cláudia Hermínia Lima e Silva

Edílson Corrêa de Moura

APRESENTAÇÃO

A situação da saúde, hoje, no Brasil e em Minas Gerais, é determinada por dois fatores importantes. A cada ano acrescentam-se 200 mil pessoas maiores de 60 anos à população brasileira, gerando uma demanda importante para o sistema de saúde (MS, 2005). Somando-se a isso, o cenário epidemiológico brasileiro mostra uma transição: as doenças infecciosas que respondiam por 46% das mortes em 1930, em 2003 foram responsáveis por apenas 5% da mortalidade, dando lugar às doenças cardiovasculares, aos cânceres e aos acidentes e à violência. À frente do grupo das dez principais causas da carga de doença no Brasil já estavam, em 1998, o diabete, a doença isquêmica do coração, a doença cérebro-vascular e o transtorno depressivo recorrente. Segundo a Organização Mundial de Saúde, até o ano de 2020, as condições crônicas serão responsáveis por 60% da carga global de doença nos países em desenvolvimento (OMS, 2002).

Este cenário preocupante impõe a necessidade de medidas inovadoras, que mudem a lógica atual de uma rede de serviços voltada ao atendimento do agudo para uma rede de atenção às condições crônicas.

Para responder a essa situação, a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais estabeleceu como estratégia principal a implantação de redes de atenção à saúde em cada uma das 75 microrregiões do estado que permitam prestar uma assistência contínua à população. E a pré-condição para a eficácia e a eqüidade dessa rede é que o seu centro de coordenação seja a atenção primária.

O programa Saúde em Casa, em ato desde 2003, tendo como objetivo a melhoria da atenção primária, está construindo os alicerces para a rede de atenção à saúde: recuperação e ampliação das unidades básicas de saúde, distribuição de equipamentos, monitoramento através da certificação das equipes e avaliação da qualidade da assistência, da educação permanente para os profissionais e repasse de recursos mensais para cada equipe de saúde da família, além da ampliação da lista básica de medicamentos, dentro do programa Farmácia de Minas.

Como base para o desenvolvimento dessa estratégia, foram publicadas anteriormente as linhas-guias Atenção ao Pré-natal, Parto e Puerpério, Atenção à Saúde da Criança e Atenção Hospitalar ao Neonato, e, agora, apresentamos as linhas-guias Atenção à Saúde do Adolescente, Atenção à Saúde do Adulto (Hipertensão e Diabete, Tuberculose, Hanseníase e Hiv/aids), Atenção à Saúde do Idoso, Atenção em Saúde Mental e Atenção em Saúde Bucal e os manuais da Atenção Primária à Saúde e Prontuário da Família. Esse conjunto de diretrizes indicará a direção para a reorganização dos serviços e da construção da rede integrada.

Esperamos, assim, dar mais um passo na consolidação do SUS em Minas Gerais, melhorando as condições de saúde e de vida da nossa população.

Dr. Marcelo Gouvêa TeixeiraSecretário de Saúde do Estado de Minas Gerais

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a todos os profissionais

da Secretaria de Estado de Saúde de Minas

Gerais que se empenharam na elaboração

desta linha-guia e de maneira especial ao Dr.

Edílson Corrêa de Moura pela sua dedicação

ao combate à tuberculose no Estado de Minas

Gerais.

Agradecemos ao Ministério da Saúde/

Fundação Nacional de Saúde, à Sociedade

Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e

ao Centro de Referência Professor Hélio

Fraga, através de sua equipe brilhantemente

coordenada pelo Dr. Miguel Aiub Hijjar,

cujas publicações têm norteado o controle da

tuberculose no Brasil, sendo a base bibliográfica

para a redação desta linha-guia.

COMENTÁRIOS DE VALIDAÇÃO

Graças aos esforços da Coordenação Estadual de Pneumologia Sanitária, o estado

de Minas Gerais conta com um Plano de Ação do Programa de Controle de Tuberculose,

desde 2005, que prevê atividades de aumento da cobertura do tratamento supervisionado

e humanizado e melhoria da rede pública de laboratórios para baciloscopia e cultura.

Destaca-se também a maior integração da Secretaria Estadual de Saúde com os municípios

e importantes ações educativas e de promoção da saúde.

Temos a certeza que a implantação deste Plano muito contribuirá para levar o flagelo

da tuberculosa aos níveis aceitáveis diante dos recursos tecnológicos disponíveis, há anos,

e que nem sempre vêm sendo disponibilizados de forma eficiente para a população.

No âmbito federal a tuberculose foi definida como um problema prioritário de saúde

cabendo às Secretarias Estaduais e Municipais a coordenação e execução das atividades

de controle que integram os diferentes componentes do Programa.

A construção do importante instrumento LINHA-GUIA PARA O CONTROLE DA

TUBERCULOSE NA ATENÇÃO BÁSICA, graças aos esforços da competente equipe

técnica do estado vem levar uma proposta de organização a todos municípios mineiros,

com clara definição das atribuições das equipes de saúde e responsabilidades gerenciais

definidas para cada nível da estrutura. Aqui, segundo as diferentes realidades locais,

são detalhados exaustivamente normas e procedimentos para as atividades de controle;

definição da logística, papel e atribuições de cada categoria profissional tanto para

assistência propriamente dita, quanto para as atividades de Vigilância Epidemiologia. As

atividades de avaliação representam uma busca contínua de maior qualidade.

Enfim, este instrumento, linha e guia, vem auxiliar de forma consistente e clara o

exercício diário dos profissionais que lutam para melhorar a saúde de nosso povo e que

sempre respondem a investimentos desta natureza.

Saudamos esta importante iniciativa no combate a tuberculose no Brasil que

contribuirá para maior qualificação e expansão de cobertura do controle e o alcance de

nossos principais objetivos que são o de reduzir, de modo significativo, a incidência

e mortalidade causadas pela tuberculose e como consequência diminuindo o sofrimento

humano e melhorando a qualidade de vida.

Miguel Aiub HijjarDiretor do Centro de Referência Prof. Hélio Fraga

Secretaria de Vigilância em SaúdeMinistério da Saúde

SUMÁRIO

Introdução .................................................................... 13

Uma visão humanizada sobre o paciente com tuberculose ... 14

I. As diretrizes para o atendimento .............................. 17

1.1 O acolhimento do usuário ................................. 19

1.2 Sinais de risco ................................................... 20

1.3 Sinais de alerta ................................................. 20

1.4 A população de risco ........................................ 23

II. As ações de promoção à saúde e prevenção da doença ...................................................................27

2.1 Ações de promoção à saúde ............................... 29

2.2 Ações de prevenção da doença .......................... 29

III. Abordagem clínica ................................................... 41

3.1 A tuberculose .................................................... 43

3.2 O atendimento na unidade básica de saúde ...... 84

3.3 Especialidade: qual e quando será necessária .... 91

3.4 Patologias associadas a serem consideradas ...... 91

3.5 Apoio diagnóstico: qual exame e quando fazer .. 95

IV. A organização da assistência .................................... 97

4.1 As competências das unidades de saúde ........... 99

4.2 A definição dos profissionais envolvidos .......... 102

4.3 As atribuições dos profissionais ....................... 102

4.4 O tratamento supervisionado .......................... 107

V. A vigilância epidemiológica e o sistema de informação ............................................ 111

5.1 Os sistemas de informação do

Ministério da Saúde ........................................ 113

5.2 A vigilância epidemiológica da tuberculose ..........119

5.3 Sites interessantes ........................................... 120

5.4. Indicadores, parâmetros e fontes para

monitoramento ............................................... 121

Anexos ...................................................................... 127

Referências Bibliográficas ............................................ 142

13

INTRODUÇÃO

INTRODUÇÃO

O que mais falar sobre uma doença que através dos milênios vem fazendo adoecer e sucumbir milhões de pessoas? O que dizer sobre uma enfermidade que apesar de ter sua etiopatogenia reconhecida, tratamento e cura disponível foi atualmente considerada uma emergência mundial pela Organização Mundial de Saúde (OMS) levando ao óbito anualmente quase 3 milhões de pessoas no planeta?

A tuberculose é a doença infecto-contagiosa que mais mata jovens e adultos no mundo. Com o advento do HIV e da multidrogarresistência, essa morbidade colore novamente um cenário preocupante.

No nosso país, a tuberculose ainda mata aproximadamente 6 mil brasileiros por ano e adoece cerca de 100 mil pessoas. É sabido que contribuem para a grave situação o aumento da pobreza, a má distribuição de renda e a urbanização acelerada. Tais fatores encontram-se particularmente presentes em determinadas regiões de nosso país, especialmente na sudeste, resultando em coeficientes de incidência da doença superiores aos nacionais.

Minas Gerais, com 18 milhões de habitantes e 84% da população urbanizada, apresentava em 2002 a maior taxa de analfabetismo, o menor PIB per capita e a maior proporção de pobres da região sudeste. Contabilizaram-se, portanto, no Estado, 6.323 casos novos notificados da doença, no ano de 2004, concentrados em sua grande maioria nas cidades com maior aglomeração urbana de Minas Gerais.

A tuberculose tem deixado seu registro nas gerações e hoje se constitui, inexoravelmente, um excelente marcador epidemiológico da qualidade de vida dos povos. Mais que isso, essa enfermidade marca a necessidade de uma grande reflexão para uma articulação melhor e mais harmônica entre a prática clínica e a prática sanitária a fim de que possamos não somente ousar em dizer que curamos a doença, mas, que possibilitamos a reinclusão social dos nossos pacientes que, em sua maioria, estão vivendo em um estado de orfandade cidadã, sendo, em última análise, esse o principal fator desencadeante da doença no indivíduo.

Pela magnitude de nosso Estado, melhorar os indicadores epidemiológicos da doença em Minas Gerais significa melhorar os indicadores nacionais, de modo a atingirmos os preconizados 85% de cura e 5% de abandono.

Para isso acontecer é necessário um Programa de Controle da Tuberculose que permita a melhoria do acesso ao serviço e da informação à população, em geral, aliada à rapidez do diagnóstico, garantia de medicamentos, sistema de informação eficiente e uma abordagem personalizada e humanizada do indivíduo.

Coordenadoria Estadual da Pneumologia Sanitária/SES/MG

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ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO – TUBERCULOSE

UMA VISÃO HUMANIZADA SOBRE O PACIENTE COM TUBERCULOSE

“O ser humano não sobrevive à indiferença. Todos nós necessitamos de ser reconhecidos, que as pessoas nos identifiquem e nos valorizem”.

LERCH

A OMS declarou ser a tuberculose uma emergência mundial por estar fora de controle

em muitas partes do mundo.

A desestruturação familiar, as carências pessoais, as drogadições (particularmente

o alcoolismo), a falta de assistência social e a miséria concorrem para a baixa adesão ao

tratamento.

Frente ao agravamento da situação pela epidemia da Aids e ao aumento da tuberculose

multidrogarresistente, o Brasil desenvolveu um Plano Emergencial que descentralizou

recursos, dirigindo-os para os municípios com maior incidência.

Os profissionais de saúde passam a ter um papel diferenciado na assistência ao

paciente, ajudando-o a concluir o tratamento com êxito.

Em respeito a essa “emergência”, a OMS tem adotado para o controle eficaz da

tuberculose a estratégia DOTS (Tratamento de curta duração diretamente supervisionado)

que tem por princípios:

Disponibilidade de uma rede descentralizada de diagnóstico e de tratamento.

Boa gestão de programas baseados na gestão responsável e supervisão de

trabalhadores da atenção à saúde.

Um sistema de busca de casos novos e recaídas;

Garantia da baciloscopia para detecção de casos;

Observação direta do paciente durante todo o tratamento;

Sistema de notificação e de acompanhamento de casos que permita verificar o

resultado do tratamento e do programa de controle da tuberculose.

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INTRODUÇÃO

A educação em saúde é também estratégia fundamental, pois alia a aquisição de

informações e aptidões básicas com o senso de identidade, autonomia, solidariedade e

responsabilidade do indivíduo com a sua própria saúde e a da comunidade. Combina

conhecimento, aptidões e atitudes.

A maneira de tratar o usuário assegura o sucesso do tratamento.

Como fatores para o sucesso de qualquer tratamento, podemos apontar a adesão

ao tratamento, regularidade do uso da medicação, a completude do regime prescrito

e o comparecimento às consultas com regularidade. O bom desempenho da equipe

multidisciplinar de saúde é estratégico para a adesão do paciente ao tratamento, a fim de

identificar fatores que poderiam incorrer em risco de abandono, quer por razões ligadas ao

próprio paciente ou às condições ambientais ou sociais em que esse vive.

A identificação de uma ou mais dessas condições, e outras eventualmente detectadas

em cada realidade, exige uma modalidade de tratamento diferenciado que assegura a

adesão e a completude do tratamento. Apontamos a alteridade e o acolhimento como

fatores essenciais numa abordagem humanizada, pois o “ser humano” é um ser que existe,

pensa, envolve-se, emociona-se e que necessita de interagir, receber atenção, orientação e

respeito.

Coordenadoria Estadual

de Pneumologia Sanitária/SES/MG

I – AS DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTO

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AS DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTO

1.1 O ACOLHIMENTO DO USUÁRIO

“O Acolhimento vem se constituindo numa das ferramentas utilizadas para iniciar mudanças no processo de trabalho em saúde com vistas a garantir o acesso a serviços de saúde humanizados, resolutivos, de qualidade, e com responsabilização coletiva dos trabalhadores com as necessidades de saúde dos usuários”. (Mishima, 1995).

A assistência ao usuário sintomático respiratório suspeito de portar o bacilo da tuberculose ou sabidamente enfermo se baseia na promoção da saúde, prevenção, diagnóstico precoce e recuperação da doença. O adequado acompanhamento desse indivíduo é fundamental para o êxito esperado, que é o controle da tuberculose.

Assim sendo, o usuário deve idealmente encontrar ou mesmo ser um colaborador na construção de uma assistência organizada que garanta, com uma avaliação de risco adequada, um ágil acesso ao serviço de saúde.

A captação precoce de casos compreende tanto os métodos de diagnóstico como as ações organizadas para operacionalizá-los, envolvendo os serviços e a comunidade. Essas ações estão voltadas para os grupos com maior probabilidade de apresentar tuberculose, quais sejam: sintomáticos respiratórios (pessoas com tosse e expectoração por três semanas ou mais); contatos de casos de tuberculose; suspeitos radiológicos; pessoas com doenças e/ou em condição social que predisponham à tuberculose. Os contatos, definidos como toda pessoa, parente ou não, que coabita com um doente de tuberculose, constituem-se em um grupo para o qual se recomenda uma atitude de busca ativa, para a captação precoce.

Os locais ideais para se organizar a procura de casos são os serviços de saúde, públicos ou privados. Nessas instituições – Unidades Programas da Saúde de Famíla (PSF), centros de saúde, ambulatórios e hospitais – realizar busca ativa de sintomáticos respiratórios deve ser uma atitude permanente e incorporada à rotina de atividades de todos os membros das equipes de saúde. Nas áreas onde as ações já estão organizadas, a visita domiciliar periódica do agente de saúde deve incluir a detecção de casos entre sintomáticos respiratórios e contatos, principalmente de casos bacilíferos e crianças. Quando necessário, deve-se referenciá-los ao serviço de saúde.

Atenção especial deve ser dada a populações de maior risco de adoecimento, representadas sobretudo por residentes em comunidades fechadas, como presídios, manicômios, abrigos e asilos. Nessas comunidades, justifica-se a busca ativa periódica de casos. Indivíduos das categorias alcoólicos, usuários de drogas, mendigos, trabalhadores de saúde e outros em situações especiais em que haja contato próximo com paciente portador de tuberculose pulmonar bacilífera são também prioritários para essa ação. Também incluem-se nessa categoria os imunodeprimidos por uso de medicamentos ou por doenças imunossupressoras.

A responsabilidade coletiva dos trabalhadores com as necessidades de saúde dos usuários passa também por um atendimento embasado em procedimentos técnicos programados que visam proteger os pacientes e a própria equipe profissional.

No acolhimento, os pacientes devem ser informados sobre a transmissão do M. tuberculosis e orientados a cobrir a boca e o nariz quando tossir ou espirrar, utilizando-se

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preferencialmente de um lenço, para reduzir a geração de partículas infectantes no ambiente. Caso o paciente não tenha meios para isso, deverão ser providenciados lenços de papel ou máscaras cirúrgicas (comuns) para fornecer aos pacientes suspeitos ou confirmados de tuberculose. Cartazes enfatizando essas medidas devem ser colocados nas salas de espera ou locais de fácil visibilidade. Aborde o paciente com respeito e profissionalismo sempre.

1.2 SINAIS DE RISCO

Os profissionais de saúde devem ser treinados para identificar as evidências de sinais e sintomas clínicos de risco para a tuberculose (TB) e analisar seus comportamentos evolutivos. A partir das evidências, organiza-se a investigação para chegar a conclusões válidas. As principais evidências a serem consideradas estão listadas no quadro 1.

Quadro 1 – Evidências importantes a considerar no diagnóstico da tuberculose

1. A tuberculose se manifesta por uma síndrome infecciosa de curso crônico, com febre baixa, geralmente vespertina.

2. É uma doença que consome, debilitando e emagrecendo as pessoas.

3. Sudorese noturna, adinamia e hiporexia podem ser encontradas.

4. A mais freqüente localização é pulmonar e a tosse com expectoração por mais de 3 semanas é um sintoma importante, que pode evoluir para escarros sangüíneos e hemoptise.

5. Nas formas extrapulmonares, o quadro clínico varia conforme a localização e a gravidade do caso.

6. A forma extrapulmonar mais prevalente, a pleural, pode se apresentar com quadro agudo de dor torácica e febre, que freqüentemente é confundido com quadro pneumônico.

7. As formas primárias atingem as crianças, sendo uma doença muito comum na faixa de 15 aos 50 anos.

8. Contatos com pessoas recém-tratadas para tuberculose ou que tiveram a doença nos últimos dois anos são significativos.

9. Idosos, diabéticos e pessoas infectadas pelo vírus HIV têm maior probabilidade de adoecer por tuberculose. (Afirmação válida para regiões com alta prevalência de tuberculose).

1.3 SINAIS DE ALERTA

O Conselho Federal de Medicina, através da resolução 1451/95 definiu como URGÊNCIA a “ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata” e como EMERGÊNCIA a “constatação médica de agravo à saúde que implique risco iminente de vida , ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, o tratamento médico imediato”.

Conforme classificação de risco estabelecida pela Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais, os sinais de alerta podem ser distribuídos quanto à conduta de urgência x emergência de acordo com o designado no Quadro 2 a seguir:

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A tuberculose pulmonar é a forma clínica mais comum. As formas extrapulmonares

mais freqüentes são pleural, ganglionares e meníngea. Essas duas últimas formas tiveram

aumento gradual de incidência provavelmente devido à coinfecção por HIV. Em relação à

tuberculose, a classificação de risco para os sinais de alerta, isoladamente, está explicitada

a seguir:

Quadro 2: Classificação de risco para os sinais de alerta

Nível 1 – Emergência: será identificada pela cor VERMELHA.

Nível 2 – Urgência: será identificada pela cor AMARELA.

Nível 3 – Encaminhamentos rápidos: será identificada pela cor VERDE.

Nível 4 – Não Urgência: será identificada pela cor AZUL.

SINAIS DE ALERTASINAL

AVALIADO ISOLADAMENTE

CONJUNTO DE SINAIS

COMPATÍVEL COM

Escarros sanguíneos, hemoptises e sinais de dificuldade respiratória, tais como dispnéia e utilização de musculatura acessória (por atelectasia, hiperinsuflação obstrutiva, síndrome do lobo médio e broncopneumonia tuberculosa)

NÍVEL 2 (Amarelo)

Tuberculose pulmonar

Choque hipovolêmico e parada cardio-respiratória (por hemoptise maciça)

NÍVEL 1 (Vermelho)

Dor torácica tipo pleurítica, febre e tosse seca de instalação súbita ou insidiosa, com cansaço de intensidade variável pelo derrame pleural

NÍVEL 2 (Amarelo)

Tuberculose pleural

Dor torácica tipo pleurítica isoladaNÍVEL 3 (Verde)

Sinais e sintomas de toxemia ocasional (calafrios, sudorese, etc), taquipnéia, descoramento e febre de intensidade variável, com diminuição da expansibilidade pulmonar sem ruídos adventícios no comprometimento pulmonar

NÍVEL 2 (Amarelo)

Tuberculose miliar

Hepatomegalia freqüente (35%) e linfadenomegalia periférica (em até 30% dos pacientes)

NÍVEL 4 (Azul)

Febre persistente com irritabilidade, cefaléia, comprometimento e paralisia de pares cranianos

(principalmente 4º, 2º, 3º, 6º, e 8º pares), alterações sensoriais, déficits focais e/ou movimentos anormais (convulsão) evoluindo com sinais clínicos de hipertensão craniana, como edema de papila na retina, vômitos, letargia, estupor e rigidez de nuca

NÍVEL 1 (Vermelho)

Tuberculose meningoencefálica

Tubérculos coróides na retina (sinal muito sugestivo de tuberculose e presente em até 80% dos casos de meningoencefalite por essa etiologia)

NÍVEL 1 (Vermelho)

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Irritabilidade, cefaléia, comprometimento e paralisia de pares cranianos, alterações sensoriais, déficits focais e/ou movimentos anormais (convulsão) devido a infartos por dano vascular com trombose

NÍVEL 1 (Vermelho)

Tuberculoma intracraniano Sinais clínicos de hipertensão craniana, como edema de

papila na retina, vômitos, letargia, estupor e rigidez de nuca pela obstrução à livre circulação do líquor, muitas vezes com hidrocefalia

NÍVEL 1 (Vermelho)

Dor e aumento do volume articular no segmento ósseo atingido, com posição antálgica nas lesões cervicais e torácicas, paraplegias e gibosidade quando na forma mais encontrada, situada na coluna vertebral

NÍVEL 3 (Verde)

Tuberculose osteoarticular

Dor lombar (na hidronefrose), urgência urinária e hematúria, observada nas fases mais avançadas

NÍVEL 2 (Amarelo)

Tuberculose renal

Debilidade física por emagrecimento NÍVEL 3 (Verde)

Tuberculose em geral Sinais de desnutrição severa NÍVEL 2

(Amarelo)

Outros, de acordo com o local e o grau de acometimento da tuberculose.

NÍVEL 2 (Amarelo)

Sinais e sintomas de toxicidade hepática (vômitos, alteração das provas de função hepática, hepatite), hematológica (trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose e vasculite graves) ou renal (nefrite intersticial, rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal) por efeitos adversos maiores das medicações

NÍVEL 2 (Amarelo)

Efeitos adversos maiores das medicações

tuberculostáticas

Sinais e sintomas de toxicidade neurológica (psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica e coma) por efeitos adversos maiores das medicações

NÍVEL 1 (Vermelho)

1.3.1 Indicações de internação do paciente com tuberculose com sinais de alerta

A. Presença ao exame clínico de:

sinais de dificuldade respiratória importantes: tiragens intercostais, batimentos de aletas nasais e balanço tóraco-abdominal nas crianças;

cianose, hipoxemia;

irregularidade respiratória, apnéia;

dificuldade para se alimentar com vômitos e desidratação;

alteração do sensório (confusão mental, irritabilidade);

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instabilidade hemodinâmica (pulsos finos, perfusão capilar lenta, hipotensão), taquicardia importante;

sinais radiológicos de maior gravidade: pneumonia extensa associada, pneumatoceles, pneumotórax, derrame pleural extenso;

sinais e sintomas de meningoencefalite tuberculosa, tuberculoma intra-craniano e tuberculose miliar;

sinais e sintomas de toxicidade hepática, neurológica, hematológica ou renal por efeitos adversos graves das medicações.

B. Outras condições associadas como a desnutrição grave e Aids.

C. Situação social seriamente comprometida.

D. Falha do tratamento ambulatorial de urgência.

E. Indicações cirúrgicas.

(Fonte: Adaptado de VIANA, Maria Regina Et al. Atenção à saúde da criança.Belo Horizonte: SAS/DNAS, 2004. p. 112 e 143).

Na presença de sinais e sintomas de alerta (toxicidade) por efeitos adversos maiores das medicações tuberculostáticas deve-se orientar o paciente, suspender o tratamento até a resolução clínica e laboratorial e referenciar o paciente à atenção secundária ou terciária, após a avaliação adequada.(Controle da tuberculose: uma proposta de integração ensino-serviço. 5 ed. Rio de Janeiro: FUNASA/CRPHF/SBPT, 2002. p. 32.)

Em praticamente todos os outros sinais e sintomas de alerta o paciente deve receber terapia sintomática, com suporte especializado quando necessário e disponível, e iniciar, o mais precocemente possível o tratamento específico com os tuberculostáticos caso ainda não o tenha realizado, na unidade básica de saúde.

1.4 A POPULAÇÃO DE RISCO

Por ser a tuberculose uma doença infecciosa e contagiosa que se propaga pelo ar por meio de gotículas, contendo os bacilos de Koch expelidos por um doente ao tossir, espirrar ou falar em voz alta, e que, ao serem inalados por pessoas sadias provocam a infecção tuberculosa e o risco de desenvolver a doença, a população de risco deve ser identificada e a procura de casos obrigatória.

1.4.1 Os fatores de risco

Entre outras características, destacamos as seguintes que o profissional necessariamente tem de computar no seu raciocínio: idade, estado imunológico e nutricional e doenças intercorrentes. A tuberculose é uma doença que atinge principalmente as pessoas na idade

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produtiva entre 15 e 59 anos (70%), tendo características distintas segundo as faixas de idade. Entre 15 e 29 anos, ela reflete a tuberculose primária de pessoas recém-infectadas e, portanto, quando ela tem elevados índices, há uma grande possibilidade de haver muitas fontes de infecção na região. Os estados imunológico e nutricional (desnutrição em criança) guardam íntima relação e toda avaliação, mesmo que não aprofundada do ponto de vista laboratorial, deve ser feita pelo médico como elemento de raciocínio. Várias doenças, principalmente por interferência nas defesas imunológicas, podem afetar a evolução da tuberculose como o caso do sarampo e mais recentemente, como veremos a seguir a epidemia de Aids. O alcoolismo crônico em razão do seu cortejo, envolvendo queda da imunidade, desnutrição, fragilidade social, exposições a situações de risco, entre outros é um importante problema associado à tuberculose, tanto por aumentar sua incidência quanto por retardar a sua recuperação, devendo inclusive analisar os aspectos comportamentais associados a tratamentos prolongados, como é o caso. O uso de drogas imunossupressoras se constitui um elevado risco em pessoas já infectadas, que passam a estar mais sujeitas ao adoecimento.

Acrescenta-se, entre os fatores de risco para a população, os seguintes:

Desigualdade social (e suas implicações);

Grandes movimentos migratórios;

Envelhecimento da população;

Confinamentos populacionais.

Os homens apresentaram uma incidência de TB maior que a das mulheres, em uma razão de 1.8/1, de acordo com dados do SINAN/2000. Isso significa que aproximadamente 65% dos casos eram homens e 35% mulheres (dados Brasil – Ministério da Saúde, 2002).

As faixas etárias com maiores incidências, por 100.000 habitantes, no ano de 2000 foram:

40 – 49 anos (91.7);

50- 59 anos (85.4);

30- 39 anos (85.1).

TUBERCULOSE E AIDS

A associação da Tuberculose/Aids representa um novo desafio em escala mundial. O aparecimento do vírus da imunodeficiência humana (HIV) modifica a epidemiologia da tuberculose e dificulta seu controle. A Organização Mundial da Saúde (OMS) calcula cerca de 5 a 10 milhões de indivíduos infectados atualmente no mundo pelo HIV. Destes, de 2 a 8 % vão desenvolver a síndrome completa (Aids), estimando-se a ocorrência de 500.000 a 3.000.000 de casos novos de Aids nos próximos 5 anos.

A infecção por HIV é o maior fator de risco para se adoecer por tuberculose em indivíduos previamente infectados pelo bacilo. Por outro lado, é uma das primeiras complicações entre os infectados pelo HIV, surgindo antes de outras infecções freqüentes,

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devido à maior virulência do bacilo da tuberculose, independente do comprometimento significativo do sistema imunológico.

Os números dessa associação são preocupantes, pois a evolução do estado de infecção para o adoecimento é muito diferente entre pessoas imunocompetentes e aquelas infectadas pelo HIV. Enquanto na primeira as chances de que a infecção tuberculosa evolua para a doença tuberculosa são de 10% ao longo de sua vida, no indivíduo infectado pelo HIV essa chance passa a ser de 8 a 10% ao ano. Em 1999, a OMS estimava a existência de 33,6 milhões de pessoas vivendo com HIV/Aids e de 637 mil casos de TB associada com HIV, no mundo.

A tuberculose tem sido um dos principais complicadores dos infectados pelo HIV. Nos países da África, da América Latina e em algumas populações de países desenvolvidos, 30% a 60% dos infectados com HIV estão coinfectados pelo bacilo da tuberculose.

Segundo o Ministério da Saúde (MS), no Brasil, entre 1980 e junho de 2000, ocorreram 190.523 casos de Aids. Estima-se que 20% a 40% desenvolveram tuberculose, o que poderia mudar a tendência da doença no grupo etário de 15 a 49 anos, e em regiões de grande prevalência da infecção pelo HIV. É importante destacar que a tuberculose é a única doença contagiosa associada a infecção por HIV, que também é infectante e que pode ser transmitida a indivíduos não infectados pelo HIV. A tuberculose é a mais prevenível, curável e transmissível de todas as infecções que acompanham a infecção por HIV.

Estimativas do MS, em 2002, mostram que no Brasil havia 43.600.000 pessoas infectadas com o bacilo da tuberculose e aproximadamente 130.000 novos casos da doença por ano, dos quais 57.000 infectantes e 10.000 coinfectados com HIV.

Com relação à coinfecção TB-HIV, estimaram-se que 8,0% dos casos de tuberculose seriam também soropositivos para HIV, o que corresponderia, em todo o mundo, a 640.000 casos de TB-HIV, entre os pacientes soropositivos.

Considerando que a maioria dos casos de infecção por HIV ocorrerá em adultos sexualmente ativos (15-49 anos) e assumindo que o risco de infecção com HIV e tuberculose são independentes, a OMS estimou que 10 milhões de pessoas no mundo estariam co-infectadas (0,18% da população mundial). Em 1990, 4,25% de casos de tuberculose foram atribuídos à interação com HIV e, para 2000, esperava-se 13,8%.

1.4.2 As áreas de risco

O problema da tuberculose, no Brasil, reflete o estágio de desenvolvimento social do país, em que os determinantes do estado de pobreza, principalmente nos bolsões de miséria da periferia das grandes cidades, e as fraquezas da organização do sistema de saúde inibem a queda sustentada dessa doença.

Observando o comportamento da transmissão da doença e as características individuais associadas à tuberculose, é possível entender porque a tuberculose é um problema social. Os principais elementos que contribuem para isso são:

26


Renda familiar baixa Educação precária Habitação ruim/inexistente Famílias numerosas Adensamentos comunitários Desnutrição alimentar Alcoolismo Doenças infecciosas associadas Dificuldade de acesso aos serviços de saúde Fragilidade da assistência social

Assim, pode-se inferir quais os locais no espaço urbano que têm alto potencial de reprodução da endemia de tuberculose que seriam favelas, mocambos, alagados, invasões, populações agrupadas em calamidades públicas, populações que vivem em ambientes socialmente fechados (escolas, creches, presídios, casas correcionais, abrigos sociais ou idosos, etc.) e população com elevado percentual de pessoas infectadas pelo HIV. No espaço periurbano e rural, as populações indígenas possuem elevado risco de evolução da endemia.

Entretanto, embora a tuberculose encontre-se habitualmente localizada prefe-rencialmente nos locais de grande aglomeração urbana, verifica-se atualmente o processo de ruralização da doença, resultado entre outros do fluxo migratório de pessoas campo-cidade e vice-versa e das precárias condições socioeconômicas que acometem também as zonas rurais.

1.4.3 A definição de população-alvo

Os grupos com maior probabilidade de apresentar tuberculose são:

Sintomáticos respiratórios (pessoas com tosse e expectoração por 03 semanas ou mais);

Contatos de casos de tuberculose;

Suspeitas radiológicas;

Pessoas com doenças e/ou condições sociais que predisponham à tuberculose.

Nesses grupos a atitude permanente de BUSCA ATIVA (serviços de UBS, visitas domiciliares, saúde, postos, centros de saúde, ambulatórios e hospitais) é fundamental.

Atenção deve ser dada a populações de maior risco do adoecimento:

Residentes em ambientes fechados (escolas, presídios, manicômios, creches, abrigos e asilos);

Alcoólatras, usuários de drogas, população de rua e trabalhadores de saúde;

População indígena;

Imunodeprimidos (por uso de medicamentos ou por doenças como a Aids).

II. AS AÇÕES DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DA DOENÇA

29

AS AÇÕES DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DA DOENÇA

2.1 AÇÕES DE PROMOÇÃO À SAÚDE

Considerando que a única forma de reduzir a incidência e a mortalidade pela tuberculose é detectar pelo menos 70% dos casos e curar pelo menos 85% dos pacientes, é necessário reforçar as ações de conscientização da população, buscando parcerias na comunidade e nas várias esferas de governo de forma a garantir, também melhores condições de vida, como uma boa alimentação e moradia adequada. As principais ações são:

Promover comportamento saudável – tal comportamento pode ser valorizado por ocasião do tratamento supervisionado, capaz de identificar e trabalhar os condicionantes do processo saúde-doença, da busca ativa de contatos, de incentivos financeiros, etc. (Ex: vale-transporte, vale-alimentação, cesta básica.) Ações e materiais educativos como panfletos e folders podem divulgar os cuidados com a saúde.

Treinamento de profissionais de saúde envolvidos em técnicas preventivas, diagnósticas e de tratamento.

Integração dos sistemas de serviços de saúde com outros sistemas sociais e econômicos através de uma ação intersetorial para o desenvolvimento de melhores condições de saúde individual e coletiva.

2.2 AÇÕES DE PREVENÇÃO DA DOENÇA

O pilar estratégico para a prevenção da tuberculose é a atenção primária à saúde.Nesse contexto, salientamos que a prevenção visa à realização de intervenções de

modo a alcançar indivíduos, grupos sociais em risco de adoecer ou a sociedade em geral, como a melhoria das condições de vida e maiores investimentos em saúde pública.

No caso da tuberculose, temos dois tipos de intervenções – no nível individual e social:

Descoberta de casos e tratamento (medida mais eficaz);

Vacinação com BCG;

Quimioprofilaxia.

Entre as intervenções preventivas gerais, temos:

Ações educativas visando à divulgação das condicionantes da doença (processo de informações, educação e comunicação social);

Medidas de biossegurança que são medidas de controle da transmissão da tuberculose, em unidades de saúde, preconizados pela OMS.

2.2.1 Controle de contatos

Todos os contatos dos doentes de tuberculose, prioritariamente dos pacientes pulmonares positivos, devem comparecer à unidade de saúde para exame. No diagrama

30


a seguir, apresenta-se a conduta para exame dos contatos. Quando diagnosticada a tuberculose em crianças, a equipe de saúde deverá examinar os contatos adultos para busca do possível caso-fonte. Após serem examinados e não sendo constatada tuberculose-doença, deve-se orientá-los a procurarem a unidade de saúde, em caso de aparecimento de sintomatologia respiratória.

Avaliação dos contatos domiciliares de casos de tuberculose pulmonar baciloscopia positiva

Tratamento Quimioprofilaxia

Crianças até 15 anos

Não vacinado Vacinado

PPD Assintomático

Raio x tóraxOrientação

Sintomático*

Não-reator Reator

BCG Sugestivo de TB + sintomas

clínicos

Normale sem

sintomas clínicosSugestivo de

TB + sintomas clínicos

Normale sem

sintomas clínicos

Raio X tórax

Tratamento Orientação medicaçãosintomática

acompanhamento

* Quando houver escarro, realizar baciloscopia

** Quando disponível, realizar Raio X

Tratamento

S/alterações Sugestivo +

Cultura positiva

Adulto

Assintomático** Sintomático

Orientação Exame de escarro (baciloscopia)

Positivo

Tratamento

Negativo

Rx de tóraxCultura

Positiva

Tratamento

Negativa

Avaliar diagnóstico na Referência

Fonte: Tuberculose – Guia de Vigilância Epidemiológica. FUNASA/MS. 2002. p.37.

31


2.2.2 Vacinação BCG

A vacina BCG exerce notável poder protetor contra as manifestações graves da primo-infecção, como as disseminações hematogênicas e a meningoencefalite, mas não evita a infecção tuberculosa. A proteção se mantém por 10 a 15 anos. A vacina BCG não protege os indivíduos já infectados pelo M. tuberculosis. Por isso, nos países com elevada prevalência de infecção tuberculosa, como o nosso, as crianças devem ser vacinadas o quanto antes possível, após o nascimento. Nas áreas geográficas com alta prevalência de infecção por micobactérias não-tuberculosas, a margem de proteção do BCG contra a tuberculose é reduzida, razão por que nessas regiões o seu rendimento é baixo em termos de saúde pública.

VACINAÇÃO E CICATRIZ DA VACINA BCG

A vacinação BCG deve ser realizada segundo orientações do Programa Nacional de Imunização do Ministério da Saúde

Dose e administração da vacina

No Brasil, a vacina BCG é prioritariamente indicada para as crianças de zero a quatro

anos de idade, sendo obrigatória para menores de um ano, como dispõe a Portaria nº 452,

de 6/12/1976, do Ministério da Saúde.

A aplicação da vacina é rigorosamente intradérmica, no braço direito, na altura da

inserção inferior do músculo deltóide, em caso de primo-vacinação, e 1cm a 2cm acima, na

revacinação. Essa localização permite a fácil verificação da existência de cicatriz para efeito

de avaliação do programa e limita as reações ganglionares à região axilar. A vacina BCG

pode ser simultaneamente aplicada com outras vacinas, mesmo com as de vírus vivos.

Outros aspectos relacionados com a aplicação da vacina BCG, como conservação,

material utilizado, técnicas e procedimentos, constam do Manual do Programa Nacional de

Imunizações.

32


Recomenda-se vacinar

Os recém-nascidos, sempre que possível na maternidade, desde que tenham peso

igual ou superior a 2kg e sem interferências clínicas.

Observação: Os recém-nascidos contatos de tuberculosos bacilíferos farão

previamente a quimioprofilaxia, conforme exposto no item que trata desse

procedimento preventivo.

Os recém-nascidos, filhos de mães com Aids.

Crianças soropositivas para HIV ou filhos de mães com Aids, desde que sejam

tuberculino-negativas e que não apresentem os sintomas dessa síndrome.

Os vacinados nessas condições deverão ser acompanhados pela vigilância

epidemiológica, nas unidades de referência para Aids.

Contatos de doentes com hanseníase. Nesses casos, deve-se seguir as normas

estabelecidas pelo Programa de Controle da Hanseníase.

A aplicação de duas doses da vacina BCG deve ser feita a todos os contatos

intradomiciliares dos casos de hanseníase independentemente da forma clínica; o

intervalo recomendado para a 2ª dose da vacina BCG é a partir de seis meses após a

1ª dose (considerada a cicatriz por BCG prévia como 1ª dose, independentemente

do tempo de aplicação). Na dúvida, aplicar as duas doses recomendadas;

a aplicação da 1ª dose da vacina está condicionada à realização do exame

dermatoneurológico; na ocasião do exame dermatoneurológico o contato deve ser

bem orientado quanto ao período de incubação, transmissão, sinais e sintomas da

hanseníase e retorno ao serviço, se necessário; todo contato deve também receber

orientação no sentido de que não se trata de vacina específica para a hanseníase

e que prioritariamente está destinada ao grupo de risco, contatos intradomiciliares.

Em alguns casos, o aparecimento de sinais clínicos de hanseníase, logo após a

vacinação, pode estar relacionado com o aumento da resposta imunológica em

indivíduo anteriormente infectado.

Profissionais de Serviços de Saúde e novos profissionais admitidos nesses serviços

serão vacinados desde que sejam negativos à tuberculina. Para os profissionais

lotados nos serviços de saúde de hansenianos, o procedimento da vacinação

obedecerá às normas mencionadas no item anterior.

Observação: Sempre que houver indicação de vacinação BCG em adultos,

recomenda-se o aconselhamento para a realização do teste de detecção do HIV.

33


Contra-indicações da vacinação BCG

Relativas

Recém-nascidos com peso inferior a dois quilos.

Afecções dermatológicas no local da vacinação ou generalizada.

Uso de imunodepressores.

Observação: Nesses casos, a vacinação será adiada até a resolução das situações apontadas.

Absolutas

HIV positivos-adultos (independentemente dos sintomas) e crianças sintomáticas.

Imunodeficiência congênita.

Evolução da lesão vacinal, eventos adversos e conduta

A vacina BCG não provoca reações gerais, tais como febre ou mal-estar. Normalmente, nos menores de um ano, grupo prioritário, a reação local da vacina é de evolução lenta e benigna, variando de indivíduo para indivíduo. Desde que a injeção intradérmica seja corretamente aplicada, a lesão vacinal evolui da seguinte forma:

em torno da segunda semana, palpa-se uma zona endurecida cujas dimensões variam de 3mm a 9mm;

da quinta a sexta semana, o centro dessa lesão amolece, formando uma crosta;

quando essa crosta cai, deixa em seu local uma úlcera de cerca de 2mm a 6mm de diâmetro, que desaparece lentamente, entre a oitava e a décima-terceira semanas, deixando como resultado uma cicatriz plana, com diâmetro de 3mm a 7mm. Em alguns casos, essa cicatrização é mais demorada, podendo prolongar-se até o quarto mês e, raramente, além do sexto mês.

Não se deve, no entanto, colocar qualquer medicamento nem cobrir a úlcera resultante da lesão de evolução normal; apenas mantê-la limpa, usando água e sabão.

O enfartamento ganglionar axilar, não supurado, pode ocorrer durante a evolução normal da lesão vacinal, desaparecendo, espontaneamente, sem necessidade de tratamento medicamentoso e/ou cirúrgico (drenagem).

As complicações da vacina BCG, aplicada por via intradérmica, são pouco freqüentes. A maior parte resulta de técnica imperfeita, como aplicação profunda (subcutânea), inoculação de dose excessiva ou contaminação. As complicações mais comuns são abcessos no local da aplicação, úlcera de tamanho exagerado e gânglios flutuantes e fistulados. Em caso de eventos adversos para notificação, devem-se observar as orientações contidas nos quadros 2.1, 2.2, 2.3 e 2.4 do manual de Vigilância Epidemiológica dos Eventos Adversos Pós-vacinação, das páginas 13 a 16.

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O tratamento dessas complicações é feito com a administração de isoniazida, na dosagem de 10mg/kg de peso (até, no máximo, 300mg), diariamente, até a regressão da lesão, o que ocorre, em geral, em torno de 45 dias. Os abcessos frios e os gânglios enfartados podem ser puncionados quando flutuantes, mas não devem ser incisados. Na prática de Saúde Pública, têm sido raras as complicações decorrentes da aplicação de BCG. Quando se notar, na rotina dos serviços de saúde, um aumento considerável do número de casos, convém rever o treinamento dos vacinadores.

A cicatriz quelóide pode ocorrer em indivíduos com propensão genética, independentemente da técnica de aplicação. Seu aparecimento é mais freqüente em pessoas já infectadas ou naquelas revacinadas.

Outras complicações, como lupus vulgaris e osteomielite são raras, não havendo registro de ocorrência no Brasil. Lesões generalizadas são ainda mais raras e, em geral, associadas à deficiência imunológica.

2.2.3 Revacinação BCG

Em 1995, baseando-se em estudos do exterior e recomendações da Organização Mundial da Saúde (posteriormente retirada), o Ministério da Saúde do Brasil passou a recomendar uma dose de reforço da vacina BCG ID a partir dos seis anos de idade. A Secretaria de Saúde do Estado de Minas Gerais acatou inicialmente a orientação e criou um grupo de estudo sobre o problema, com participação de sociedades e faculdades médicas. Esse grupo acabou por recomendar à SES-MG a manutenção da dose, estabelecendo a idade de 10 anos como recomendada.

Recentemente foram concluídos dois importantes estudos brasileiros (um prospectivo realizado em Manaus e Salvador, outro retrospectivo realizado em Recife) que não demonstraram benefício do uso da dose de reforço, e sim ressaltam a importância da primeira dose. Diante disso o Comitê Técnico Assessor em Imunização do Programa Nacional de Imunizações (CTAI-PNI), tomou as seguintes decisões:

recomendar a suspensão da dose de reforço da BCG ID;

reafirmar a grande importância do uso da primeira dose;

recomendar ao PNI a elaboração de um documento técnico pormenorizado a ser distribuído para as Unidades Federadas e municípios brasileiros;

manter a programação de estudos sobre BCG ID e a continuidade do estudo prospectivo anteriormente citado (em andamento)

Diante do exposto, a SES-MG, através de sua Coordenadoria de Imunização, recomenda aos municípios do Estado a suspensão da aplicação da dose de reforço da BCG ID, informando a população sobre as razões desta decisão.

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2.2.4 Quimioprofilaxia

A quimioprofilaxia deve ser administrada em pessoas infectadas pelo M. tuberculosis, com o uso da isoniazida na dosagem de 10 mg/kg de peso, com total máximo de 300 mg diariamente, durante seis meses.

Na atualidade, há consenso de que a quimioprofilaxia deve ser dirigida aos grupos de alto risco de tuberculose, entre estes, especialmente os coinfectados pelo HIV e pelo M. tuberculosis.

2.2.4.1 Indicações de quimioprofilaxia

Recém-nascidos coabitantes de foco tuberculoso ativo. A isoniazida é administrada por três meses e, após esse período, faz-se à prova tuberculínica. Se a criança for reatora, a quimioprofilaxia deve ser mantida por mais três meses; senão, interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG.

Crianças menores de 15 anos, não vacinadas com BCG, que tiveram contato com um caso de tuberculose pulmonar bacilífera, sem sinais compatíveis de tuberculose doença, reatores à tuberculina de 10mm ou mais; crianças vacinadas com BCG, mas com resposta à tuberculina igual ou superior a 15 mm.

Observação: Na eventualidade de contágio recente, a sensibilidade à tuberculina pode não estar exteriorizada, sendo negativa a resposta tuberculina. Deve-se, portanto, nesse caso, repetir a prova tuberculínica entre 40 e 60 dias. Se a resposta for positiva, indica-se a quimioprofilaxia; se negativa, vacina-se com BCG.

Indivíduos com viragem tuberculínica recente (até 12 meses), isto é, que tiveram um aumento na resposta tuberculínica de, no mínimo, 10mm.

População indígena. Neste grupo, a quimioprofilaxia está indicada em todo o contato de tuberculoso bacilífero, reator forte ao PPD, independentemente da idade e do estado vacinal, após avaliação clínica e afastada a possibilidade de tuberculose-doença, por baciloscopia e pelo exame radiológico.

Imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenças imunodepressoras e contatos intradomiciliares de tuberculosos, sob criteriosa decisão médica.

Reatores fortes à tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa, mas com condições clínicas associadas a alto risco de desenvolvê-la, como:

• Alcoolismo.

• Diabetes mellitus insulinodependente.

• Silicose.

• Nefropatias graves.

• Sarcoidose.

• Linfomas.

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• Pacientes com uso prolongado de corticoesteróides em dose de imunodepressão.

• Pacientes submetidos à quimioterapia antineoplásica.

• Pacientes submetidos a tratamento com imunodepressores.

• Portadores de imagens radiográficas compatível com tuberculose inativa sem história de quimioterapia prévia.

Coinfectados HIV e M. tuberculosis. Este grupo deve ser submetido à prova tuberculínica, sendo de 5 mm em vez de 10mm o limite da reação ao PPD para considerar-se uma pessoa infectada pelo M.tuberculosis.

A quimioprofilaxia em pacientes com HIV será aplicada segundo as indicações do quadro 3 a seguir.

Fonte: Tuberculose – Guia de Vigilância Epidemiológica. FUNASA/MS. 2002. p.41.

(1) O teste tuberculínico (PPD) deve ser sempre realizado na avaliação inicial do paciente HIV+, independentemente do seu estado clínico ou laboratorial (contagem de células CD4+ e carga viral), devendo ser repetido, anualmente, nos indivíduos não-reatores. Nos pacientes não-reatores e em uso de terapia antiretroviral, recomenda-se fazer o teste a cada seis meses no primeiro ano de tratamento, devido à possibilidade de restauração da resposta tuberculínica.

(2) A quimioprofilaxia com isoniazida (INH) reduz o risco de adoecimento a partir da reativação endógena do bacilo, mas não protege contra exposição exógena após a sua suspensão. Portanto, em situações de possível re-exposição ao bacilo da tuberculose, o paciente deverá ser reavaliado quanto à necessidade de prolongamento da quimioprofilaxia (caso esteja em uso de INH) ou de instauração de nova quimioprofilaxia (caso esta já tenha sido suspensa).

(3) Em pacientes com imunodeficiência moderada/grave e reação ao PPD >10mm, sugere-se investigar cuidadosamente a tuberculose ativa (pulmonar ou extrapulmonar) antes de se iniciar a quimioprofilaxia.

(4) Indivíduos HIV+ contatos de pacientes bacilíferos com tuberculose INH-resistente documentada e que não estão em uso de inibidores da proteases (IP) ou ITRNN incompatíveis com uso de RMP, poderão fazer uso de quimioprofilaxia com esquema alternativo de Rifampicina (600mg/dia) + Pirazinamida (2 g/dia) por dois meses, preferencialmente sob a supervisão de um especialista.

Quadro 3: Quimioprofilaxia para tuberculose em pacientes com HIV

Indicações(1)(2)

Indivíduo sem sinais ou sintomas sugestivos de tuberculose:A. Com radiografia de tórax normal e

1. reação ao PPD maior ou igual a 5mm(3),2. contatos intradomiciliares ou institucionais de tuberculose bacilífera, ou3. PPD não-reator ou com enduração entre 0-4 mm, com registro documental

de ter sido reator ao teste tuberculino e não submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasião.

B. Com radiografia de tórax anormal: presença de cicatriz radiológica de TB sem tratamento anterior (afastada a possibilidade de TB ativa através de exames de escarro e radigrafias anteriores), independente do resultado do teste tuberculino (PPD).

Esquema(3)(4)Isoniazida, VO, 5-10 mg/kg/dia (dose máxima: 300 mg/dia) por seis meses consecutivos.

37


Observações:

a) Não se recomenda a utilização da quimioprofilaxia nos HIV positivos e negativos à tuberculina, com ou sem evidências de imunodeficiência avançada. Deve-se repetir a prova tuberculínica entre 40 e 60 dias; mantendo-se negativa, repetir a cada seis meses.

b) Em pacientes com RX normal, devem-se investigar outras patologias ligadas à infecção pelo HIV, antes de se iniciar a quimioprofilaxia, devido à concomitância de agentes oportunistas/manifestações atípicas de tuberculose mais freqüentes nessas coortes.

c) Nos indivíduos HIV positivos e tuberculino-positivos com RX normal, sem sinais e sem sintomas de tuberculose, devem-se destacar os contatos institucionais (casas de apoio, presídios, abrigos, asilos, etc.).

d) Recomenda-se suspender imediatamente a quimioprofilaxia no surgimento de qualquer sinal de tuberculose ativa, monitorá-la nos casos de hepatotoxicidade e administrá-la com cautela nos

alcoólicos.

2.2.5 Biossegurança

2.2.5.1. Medidas de controle ocupacional e controle respiratório

Atualmente, a OMS propõe que, mesmo em países em desenvolvimento, medidas de controle da transmissão da tuberculose sejam adotadas em unidades de saúde, cujo ambiente proporcione elevado risco de infecção pelo bacilo da tuberculose de paciente para paciente ou de paciente para profissionais de saúde.

Medidas de controle

Quaisquer medidas que visem ao combate da transmissão da tuberculose devem levar em conta toda a unidade de saúde. As medidas de controle de transmissão dividem-se em três grupos:

a) Administrativas.

b) Ambientais (ou de engenharia).

c) De proteção respiratória.

As medidas administrativas são as mais importantes, eficazes, de relativa facilidade de implantação e de baixo custo.

Em unidades de saúde do tipo 1 e tipo 2 (definidas na item 4.1)

Inicialmente, deve ser elaborado um plano com a definição de metas a serem atingidas na referida unidade. Este plano consiste em:

a) Identificar as áreas de risco.

b) Avaliar as necessidades de treinar os profissionais de saúde.

c) Proceder à identificação precoce do sintomático respiratório na triagem.

d) Agilizar o diagnóstico bacteriológico.

e) Criar rotinas para reduzir a permanência dos bacilíferos nas unidades de saúde.

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f) Educar o paciente e seus familiares, se possível, quanto à necessidade de aderir ao tratamento medicamentoso.

g) Identificar local específico, arejado e com luz solar para os pacientes coletarem o escarro (de preferência fora da unidade de saúde e nunca em ambiente pequeno e fechado) e, quando disponível, identificar ambiente apropriado para a realização de escarro induzido (na unidade de saúde tipo 2 e 3, de alta complexidade).

Para o atendimento ambulatorial de pacientes com TB pulmonar, confirmada ou sob suspeita, sugere-se que:

os profissionais de saúde orientem os sintomáticos respiratórios sobre a necessidade do uso de máscaras cirúrgicas (máscaras comuns) quando disponíveis, ao entrarem na unidade de saúde e durante o tempo em que nela permanecerem;

os profissionais de saúde que estejam na mesma sala de tais pacientes usem máscaras especiais (respiradores N95), desde que não haja ventilação adequada no local;

na medida do possível, seja evitado o acúmulo de pacientes nas salas de espera, que devem ser amplas e bem ventiladas. Isso pode ser obtido pelo escalonamento das consultas ao longo do turno, ou mesmo pela consulta com hora marcada. Deve-se evitar a marcação de atendimentos em salas contíguas de pacientes sob suspeita de tuberculose com outros pacientes portadores de imunossupressão ou mesmo crianças com menos de cinco anos de idade. Caso esta conduta seja impossível, deve-se propor ao paciente imunodeprimido o uso de máscara especial enquanto estiver no recinto.

Em unidades de saúde do tipo 3 (elevado grau de complexidade)

Nestas unidades, com atendimento anual elevado de pacientes com tuberculose pulmonar, devem-se adotar, se possível, todas as medidas de controle de infecção pelo M. tuberculosis delineadas anteriormente. A unidade de saúde deve constituir uma comissão para coordenar as atividades multiprofissionais de controle da TB, seja na área assistencial, ou na de biossegurança.

Além das atividades citadas para as unidades tipo 1 e 2, outras medidas devem ser implantadas quando o paciente é atendido num hospital-dia ou é admitido nas enfermarias ou quartos:

no setor de atividades de hospital-dia, os pacientes com tosse há mais de três semanas devem permanecer no local, usando máscara comum o tempo todo; quando as medidas de engenharia não estiverem funcionando no recinto em que o paciente se encontra, este deve ser orientado a usar máscara especial (N95);

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devem ser definidas regras de isolamento para pacientes com TB bacilíferos, ou suspeitos, que necessitem internação, como tempo mínimo de permanência e condições de alta do isolamento;

os locais de isolamento devem ser implementados no intuito de se obter pressão negativa no ambiente, em número suficiente para atender à demanda da unidade e deve ser evitada a internação conjunta.

Entre as medidas de controle ambiental, a mais simples e menos cara é a que utiliza a ventilação natural aumentando ao máximo o fluxo do ar livre no recinto, direcionando-o com partículas infectantes para fora (áreas afastadas), através de janelas abertas situadas em extremidades opostas. Nas situações em que não é possível o uso da ventilação natural, empregam-se outras medidas um pouco mais complexas e dispendiosas que envolvem o uso de ventilação mecânica (ex: ventiladores, exaustores) e as medidas especiais que são as de filtração do ar para remoção de partículas infectantes (filtros HEPA) e as de inativação do M.tuberculosis através da ação germicida da irradiação ultravioleta, somente disponível em situações de maior complexidade e recursos.

A proteção respiratória consiste no uso de máscaras especiais (respiradores) e é considerada como uma medida complementar às demais (administrativas e ambientais). Essas máscaras especiais devem ter a capacidade de filtrar partículas de 0,3 de diâmetro com eficiência de 95% e de se adaptar adequadamente a diferentes tipos de formato de rosto.

As máscaras especiais devem ser utilizadas por profissionais de saúde em determinadas áreas de alto risco como salas de broncoscopia, de escarro induzido ou de espirometria; locais onde possam estar pacientes com tuberculose confirmada ou suspeita (sala de espera, enfermarias, áreas de isolamento com pacientes com tuberculose) ou em locais onde medidas administrativas e ambientais não são suficientes para impedir a inalação de partículas infectantes.

“Essas máscaras especiais podem ser reutilizadas pelo mesmo profissional por períodos longos, desde que se mantenham íntegras, secas e limpas (sem serem rasgadas, puídas ou amassadas)” (Kritsky, 2000). Devem ser guardadas em locais limpos e secos, evitando assim o seu armazenamento em sacos plásticos após o uso, pois estes retêm umidade.

2.2.5.2 Recomendações para a manipulação de secreção respiratória (escarro espontâneo ou não) no laboratório de microbiologia ou em outro setor

1. Nas unidades tipo 1, será realizada apenas a baciloscopia do escarro. Portanto, seguindo a recomendação da OMS e da UICTER, não é necessária a manipulação dos materiais clínicos em cabines (fluxos laminares), pois o risco de transmissão do M. tuberculosis é baixo.

2. Nas unidades tipo 2, onde serão realizadas a baciloscopia e a cultura para micobactéria, o escarro e os demais materiais biológicos devem ser manipulados em cabines de segurança biológica, de padrão mínimo Classe II.

40


3. Os profissionais do laboratório ou aqueles que, em ambientes fechados, realizam procedimentos que promovam a formação de partículas infectantes (escarro induzido, nebulização com pentamidina) devem usar máscaras especiais (respiradores N95) por ocasião da manipulação dos materiais e/ou realização de exames.

O acesso ao laboratório e aos locais onde se realizam tais procedimentos deve ser restrito aos funcionários responsáveis.

2.2.5.3 Controle dos profissionais de saúde

Todos os profissionais de saúde devem ser submetidos a exames pré-admissionais e periódicos que incluam o teste tuberculínico. “Os grupos não-reatores submetidos a risco de infecção ocupacional devem ser incluídos nos programas de realização de prova tuberculínica periódica ou vacinação BCG” (I CONSENSO BRASILEIRO DE TUBERCULOSE, 1997) (contra-indicada em adultos HIV positivos). “Estas medidas, como rotina, ainda carecem de validação em nosso meio. Os casos de conversão recente devem ser avaliados no sentido de detectar tuberculose em atividade. Não se confirmando a doença, está indicada a quimioprofilaxia” (I Consenso Brasileiro de Tuberculose, 1997).

“Todo profissional de saúde com sinais ou sintomas compatíveis com tuberculose deve ser prontamente avaliado, submetido a exame de baciloscopia e outros e não deverá retornar às suas atividades até que o diagnóstico seja excluído ou até que esteja sob tratamento e não seja mais infectante” (I Consenso Brasileiro de Tuberculose, 1997).

Finalmente, recomenda-se aos profissionais de saúde com imunodeficiências como Aids, ou em uso de drogas imunossupressoras, que desenvolvam suas atividades em locais com menor risco possível de exposição ao M.tuberculosis.

III. ABORDAGEM CLÍNICA

43

ABORDAGEM CLÍNICA

3.1 A TUBERCULOSE

3.1.1 Etiopatogenia

3.1.1.1 Etiologia – O Agente Infeccioso: Mycobacterium tuberculosis

O Mycobacterium tuberculosis, agente etiológico identificado por Robert Koch em

1882, é uma bactéria espécie-tipo do gênero Mycobacterium, e se compõe de um complexo constituído das seguintes espécies: M.tuberculosis, M. bovis e M. africanum. O M. microti também faz parte do complexo, sendo um patógeno animal. Os estudos realizados sobre o agente da tuberculose identificam várias características comportamentais que explicam muitas questões da história natural da doença. As principais são resumidas abaixo:

Estrutura bacilar – imóvel, não esporulado, não encapsulado;

Álcool-ácido resistência – característica para identificação em laboratório que o permite ser denominado de BAAR (bacilo álccol-ácido resistente);

Conteúdo lipídico em sua parede celular – formação do granuloma;

Aeróbio – necessita oxigênio para crescer e multiplicar-se multiplica bem no pulmão;

Parasito intracelular facultativo – sobrevive e se multiplica no interior de células fagocitárias;

Podem ficar em estado de dormência por longos períodos – responsável pela reativação;

Tempo de geração longo – 14 a 20 horas, dependendo do meio de cultura empregado para o seu crescimento;

Resistente a agentes químicos;

Resistente à dessecação e ao ambiente escuro – podem sobreviver anos no ambiente externo;

Sensível ao calor e à radiação ultravioleta – sensível à luz solar.

As micobactérias são bacilos retos ou ligeiramente curvos, dificilmente podem ser corados pelo método de Gram, mas são considerados como Gram positivos pelas características da sua parede celular. As bactérias do complexo M. tuberculosis são classificadas como micobactérias não pigmentadas de crescimento lento. Além destas características, uma peculiaridade importante é o agrupamento dos bacilos formando ramos alongados e tortuosos, conhecidos como cordas. A observação de cordas à baciloscopia é uma indicação de que se trata de bactéria do complexo M. tuberculosis. São álcool-

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ácido resistentes e, quando coradas a quente com fucsina fenicada de Ziehl ou a frio com auramina, retêm os corantes após lavagens com soluções de álcool e ácido (propriedade utilizada na coloração de Ziehl-Neelsen). Sua parede é constituída principalmente por ácidos micólicos, formando uma barreira hidrofóbica que confere resistência à dessecação, à descoloração por álcool e ácido e a diversos agentes químicos e antibióticos. Por exemplo, soluções de hidróxido de sódio, fosfato trissódico ou cloreto de cetilpiridinium não afetam as micobactérias da mesma maneira como afetam microorganismos contaminantes e podem ser usadas em procedimentos de descontaminação de espécimes antes da realização do cultivo para diagnóstico. Apresentam um alto conteúdo lipídico em sua parede celular, sendo este responsável por importantes efeitos biológicos como a indução da formação do granuloma. É, de modo geral, resistente à ação de agentes químicos e sensível à ação de agentes físicos como o calor e a radiação ultravioleta. Micobactérias podem entrar em um estado de dormência, no qual sobrevivem sem se dividir. Esta propriedade tem um importante significado clínico, já que a tuberculose freqüentemente representa a reativação de uma infecção antiga, subclínica, ocorrida vários anos antes. A dormência permite que as bactérias permaneçam em pequenos grupos populacionais, dificultando de uma maneira geral a erradicação da doença.

3.1.1.2 A fonte de infecção e a pessoa susceptível: o contágio

A fonte de infecção habitual é o indivíduo com forma pulmonar da tuberculose, eliminando bacilos para o exterior. A capacidade do bacilo se transmitir para uma outra pessoa a partir de um doente é conseqüência do estado bacteriológico deste:

doentes bacilíferos (B+) – a baciloscopia do escarro é positiva e o doente elimina uma quantidade de bacilos superior a 5.000 por m de escarro;

doentes não-bacilíferos – a baciloscopia do escarro é negativa e a cultura pode ser positiva (C+) ou negativa (C-).

Calcula-se que, durante um ano, numa comunidade, uma fonte de infecção poderá infectar, em média, de 10 a 15 pessoas que com ela tenham tido contato. Veja a seguir quais as principais características da pessoa doente que infecta uma outra susceptível e como deve ser esta relação:

Doente com a forma pulmonar da doença – o mais importante é o bacilífero;

Intensidade do contato – proximidade, continuidade, ambiente desfavorável;

Bacilos depositados em roupas, copos, etc. não têm importância na transmissão.

A intensidade do contato é uma das condições que fazem com que a tuberculose esteja associada à população de baixa renda. Nessa camada social, famílias numerosas convivem muito proximamente em casas pequenas, mal ventiladas e úmidas.

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ABORDAGEM CLÍNICA

A fala, o espirro e, principalmente, a tosse de um doente com tuberculose pulmonar, lançam no ar gotículas contaminadas de tamanhos variados. As gotículas mais pesadas se depositam rapidamente e as mais leves permanecem em suspensão no ar, ou porque são pequenas ou porque sofrem evaporação. Somente os núcleos secos das gotículas (núcleo de Wells) com diâmetros de até 5 µ e com 1 a 2 bacilos em suspensão podem atingir os bronquíolos e alvéolos e iniciarem a multiplicação. As gotículas médias são, na sua maioria, retidas pela mucosa do trato respiratório superior e removidas dos brônquios por meio do mecanismo mucociliar. Os bacilos assim removidos são deglutidos, inativados pelo suco gástrico e eliminados nas fezes. Os que se depositam nas roupas, lençóis, copos e outros objetos dificilmente se dispersarão em aerossóis e, por isto, não desempenham papel importante na transmissão.

3.1.1.3 Patogenia e imunidade

A patogenia da doença revela muitos elementos que compõem o raciocínio clínico, os métodos preventivos e terapêuticos e o elemento central é a integridade do sistema imunológico, pela cooperação entre macrófagos e linfócitos T na contenção da infecção pelo bacilo da tuberculose. Outros elementos como a virulência da cepa infectante e o tamanho da dose inalada têm, também, papel importante na patogenia. Mas a questão central continua sendo: por que a tuberculose se desenvolve no homem? A resposta seria que os mecanismos de defesa contra a micobactéria são afetados quando do desenvolvimento da tuberculose ativa, por predisposição genética do hospedeiro ou por influência de fenômenos induzidos pela própria micobactéria, que funcionariam como mecanismos de escape. Tais mecanismos têm sido estudados por várias décadas, sem que todos os elementos estejam ainda hoje claramente delineados. Algumas destas contribuições resistiram ao teste do tempo e permanecem válidas, como a contribuição de Rich na década de quarenta e as de Lurie e Dannenberg nos anos sessenta. Rich propôs que o estabelecimento da lesão tuberculosa depende do balanço de fatores ligados ao bacilo e de fatores ligados ao hospedeiro, como se observa na fórmula abaixo.

FATORES CONDICIONANTES DA LESÃO TUBERCULOSA

(FÓRMULA DE RICH)

LN V HyIn Ia

= . ..

L = lesãoN = número de bacilosV = virulênciaHy = hipersensibilidadeIn = imunidade naturalIa = imunidade adquirida

A fórmula indica que o desenvolvimento da lesão tuberculosa é diretamente proporcional ao número de bacilos, à virulência da cepa inalada e ao desenvolvimento da hipersensibilidade pelo hospedeiro, e inversamente proporcional à imunidade natural e à imunidade adquirida. Fatores genéticos representam um papel importante conforme demonstraram Lurie & Dannenberg (1965), usando como modelo famílias de coelhos híbridos.

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PATOGENIA DA TUBERCULOSE(Lurie & Dannenberg)

Estágio 1 – Destruição do bacilo por macrófagos alveolares residentes maduros

Depende de

capacidade inibitória do macrófago (ativação inespecífica, predisposição genética).

virulência do bacilo.

carga infectante.

Estágio 2 – Multiplicação logarítmica do M. tuberculosis dentro de macrófagos imaturos

Mecanismo

Monócitos/macrófagos recrutados da circulação não detêm crescimento.

Formação da lesão inicial.

Estágio 3 – Número estacionário de bacilos

Mecanismo

Multiplicação de Mtb inibida pela resposta imunológica mediada por células.

Forma o foco tuberculoso: centro caseoso sólido impede multiplicação extracelular de Mtb.

Em torno do centro necrótico, células epitelióides inibem multiplicação e destroem Mtb.

Macrófagos imaturos ainda permitem multiplicação.

Evolução da doença depende do número de macrófagos maturos e/ou imaturos.

Estágio 4 – Liquefação do cáseo e evasão do bacilo

Mecanismo

Multiplicação extracelular em larga escala.

Expectoração e preservação da espécie pela transmissão para outro hospedeiro.

Mecanismos de defesa incapazes de controlar a infecção.

A imunidade natural – defesas mecânicas e naturais

Após a inalação, ocorre uma resistência inespecífica do homem contra a instalação dos bacilos, devido, inicialmente, às barreiras físicas como os pelos nasais, a angulação das vias aéreas, o turbilhonamento aéreo, a secreção traqueobrônquica e, o mais importante, o cleareance mucociliar. Apesar da relativa eficiência desse sistema de defesa, e dependendo do número de bacilos inalados, alguns atingem os alvéolos pulmonares e a infecção tuberculosa tem início. Na prática, a resistência natural parece estar relacionada com a maior ou menor velocidade com que o hospedeiro infectado é capaz de desenvolver sua resistência ou imunidade adquirida específica.

A imunidade adquirida

Os macrófagos pulmonares residentes são uma das primeiras células a interagir com os bacilos por meio da fagocitose, que caracteriza a etapa inicial da resposta imune inespecífica antimicobacteriana. Vários mecanismos de escape foram desenvolvidos pelas micobactérias para sobreviverem no interior dessas células. Contudo, os mecanismos que garantem a sobrevivência dos bacilos no compartimento endossomal ou no citoplasma

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ABORDAGEM CLÍNICA

não impedem que parte dos macrófagos sejam ativados pelos próprios bacilos. Além da produção de interleucinas, como a IL-12, os macrófagos ativados e infectados por Mtb processam e apresentam antígenos, resultantes da degradação do bacilo ou de antígenos fagocitados (exógenos) ou liberados no citoplasma celular (endógenos). A apresentação de antígenos estabelece o início da ativação da resposta imune específica, que pode ser mediada por anticorpos ou por células. Esta última é de grande importância, uma vez que linfócitos T CD4 e T CD8 são estimulados e participam ativamente da resposta imunológica contra os bacilos infectantes.

Os linfócitos T CD4+ com atividade anti-M. tuberculosis são facilmente detectados em indivíduos expostos às micobactérias, pela demonstração da hipersensibilidade cutânea ao PPD in vivo, e pela elevada resposta linfoproliferativa aos antígenos micobacterianos in vitro. A resposta de células T está inversamente correlacionada com a progressão da doença, verificando-se baixa resposta linfoproliferativa e inexistência de reação cutânea ao PPD em pacientes com tuberculose pulmonar avançada. No homem, o exemplo mais claro do papel fundamental dessas células é a infecção pelo HIV-1, nos quais existe uma diminuição dos linfócitos T CD4+, provocando uma grande susceptibilidade à primoinfecção ou à reativação de uma tuberculose prévia (Jones e cols., 1993). Estas evidências demonstram que células T CD4+ desempenham papel central na resistência contra a tuberculose humana, principalmente pela produção de IFN-.

Os linfócitos T CD8+ fazem parte igualmente dos mecanismos efetores celulares que intervêm na resposta imune à infecção por Mtb. Essas células produzem citocinas com perfil similar ao descrito para Th1 e funcionam como células citotóxicas efetoras, restritas às moléculas de classe I do HLA ou MHC. O principal papel atribuído a essa população é a lise das células infectadas nas lesões que ainda contêm algumas bactérias e a esterilização dos granulomas.

Tanto os linfócitos T CD4 como os T CD8 humanos apresentam dicotomia quanto à produção de citocinas, similar ao modelo murino. Assim, as citocinas produzidas por linfócitos T CD4+/CD8+ do tipo Th1/Tc1 secretam IFN-, IL-2, IL-3, e TGF-, enquanto que linfócitos T CD4+/CD8+ do tipo Th2/Tc2 secretam IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e TNF- / IL-4, respectivamente. A atuação de cada um desses hormônios celulares resulta em diferentes espectros de ativação ou desativação celular. Foi demonstrado que o IFN-, único mediador da ativação de macrófagos produzidos inicialmente por células NK ou células T, as quais são estimuladas por IL-12 proveniente de macrófagos infectados, é capaz de induzir atividade micobactericida em macrófagos humanos. Citocinas do tipo Th2, como a IL-10, atuam como um potente inibidor da atividade celular inflamatória, inibindo a produção de óxido nítrico, a produção de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, TNF-), burst respiratório e a expressão de receptores para IL-1 e MHC de classe II. A tuberculose humana ainda está sendo alvo de estudo para a determinação do padrão de citocinas que predomina durante a evolução da doença. O balanço entre citocinas do tipo Th1/Tc1, ditas como inibitórias (IFN-, TNF-), ou do tipo Th2, ditas como aceleradoras (IL-4, IL-10), do crescimento micobacteriano pode ser importante na regulação da atividade micobactericida em macrófagos infectados por Mtb.

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Tem sido demonstrado que IFN- é uma das principais interleucinas associadas à

resposta protetora durante a infecção por micobactérias. A presença de linfócitos T CD4+

auxiliares (Th) com fenótipo Th1 e de linfócitos T CD8+ citotóxicos produtores de IFN-

promove a melhor ativação dos macrófagos e, conseqüentemente, o controle da infecção.

Estudos com animais que não possuem o gene para IFN- mostram que estes, quando

infectados com M. tuberculosis por via intravenosa ou por aerosol, apresentam destruição

e necrose tecidual progressiva, não produzem intermediários reativos do nitrogênio e são

incapazes de restringir o crescimento dos bacilos.

Mais recentemente, vários modelos de infecção ou de prevenção (vacinação) da

tuberculose experimental foram desenvolvidos em diversos laboratórios, sendo úteis

para identificar as características essenciais das células que conferem proteção contra

a infecção por M. tuberculosis. O estudo detalhado das duas principais subpopulações

de linfócitos T mostrou que existem vários fatores relacionados com a proteção contra o

bacilo da tuberculose. Assim, os linfócitos T CD8+ estimulados por antígenos endógenos

micobacterianos (antígenos citoplasmáticos liberados na infecção ou por vacinação com

BCG ou vacina gênica) são preferencialmente do tipo citotóxicos, isto é, têm a capacidade

de destruir células que contêm o bacilo da tuberculose em seu interior, permitindo a

eliminação dos mesmos. Tanto os linfócitos T CD8+ como os T CD4+ secretam grande

quantidade de IFN-, que ajuda a manter ativados os vários sistemas responsáveis pela

eliminação dos microrganismos da célula hospedeira. A transferência de linfócitos T CD8+

de animais infectados ou vacinados para animais normais (irradiados) protege estes últimos

da infecção pelos bacilos virulentos, mostrando que essas células são fundamentais para os

processos de defesa.

A imunidade humoral é mediada por moléculas capazes de efetuar o reconhecimento

específico e a eliminação de antígenos, podendo ser transferida a indivíduos não-

imunizados por frações de sangue que não contenham células, como o plasma ou o soro. Ao

reconhecerem o bacilo da tuberculose ou os seus antígenos, os linfócitos B se transformam

em plasmócitos secretantes de anticorpos anti-Mtb. Esses anticorpos, no entanto, não têm

capacidade de penetrar nos macrófagos infectados e destruir o bacilo. Embora anticorpos

específicos possam desempenhar um papel na resposta dos neutrófilos à infecção por

micobactéria, a participação dessas células na defesa contra a tuberculose ainda não está

bem estabelecida. Conseqüentemente, a imunidade humoral parece ter pouco valor no

combate à essa doença.

Uma vez que imunocomplexos são encontrados no soro de pacientes com tuberculose,

vários métodos para detecção de anticorpos antituberculose têm sido desenvolvidos no

sentido de se tentar o diagnóstico sorológico da tuberculose. Embora testes detectando

imunocomplexos compostos de IgG ou IgM ou IgA e antígenos micobacterianos já tenham

sido desenvolvidos, a sorologia para TB ainda não está incorporada à prática clínica.

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ABORDAGEM CLÍNICA

Nos últimos dez anos, muitos conhecimentos novos sobre os mecanismos imunológicos associados à infecção por Mtb permitiram que se compreendesse melhor por que algumas pessoas adoecem e a maioria nunca desenvolve a forma ativa da doença. Alguns desses novos conhecimentos estão resumidos abaixo.

Mecanismos de escape à proteção imunológica do hospedeiro – imunossupressão – o modelo da infecção pelo HIV

Os casos mais comuns de imunossupressão associados com a tuberculose são os indivíduos com Aids, os estressados, os que fazem uso de drogas imunossupressoras, os alcoólatras e os desnutridos. O mecanismo de aparecimento da TB em um indivíduo pode se dar tanto pela reativação de uma infecção tuberculosa pregressa, como de uma reinfecção ou de uma infecção recente (primária). Estudos em pessoas infectadas pelo HIV, a partir de dados epidemiológicos, clínico e laboratoriais, demonstram uma forte relação com a disfunção e a depleção dos elementos envolvidos na imunidade celular do indivíduo, levando ao desenvolvimento da tuberculose primária, da disseminação hematogênica do bacilo e aumentando a possibilidade de reativação.

Foi observado que além da diminuição de linfócitos CD4 circulantes provocada pelo HIV, ocorre também uma disfunção qualitativa dessas células. Essa disfunção se evidencia, in vivo, pela perda de resposta do tipo hipersensibilidade retardada, que pode se manifestar mesmo com um número relativamente elevado de células CD4. Com a progressiva depleção e disfunção desses linfócitos CD4 e conseqüente deterioração da imunidade celular do indivíduo, infecções oportunistas, que seriam normalmente controladas por um mecanismo de defesa intacto, tornam-se freqüentes. Tal é o caso da tuberculose, cujo mecanismo de defesa se baseia justamente na imunidade celular.

A coexistência, portanto, de uma infecção pelo HIV constitui-se no mais potente ativador da tuberculose até hoje conhecido. Por outro lado, a tuberculose também influi no curso da infecção pelo HIV por meio da ativação de macrófagos e de células T infectadas pelo vírus, levando a um desenvolvimento mais precoce da Aids.

Adaptação do bacilo ao homem – seus mecanismos

Um dos grandes problemas da tuberculose correlaciona-se com o alto grau de adaptação dos bacilos ao homem. Os principais eventos são descritos a seguir.

Latência no granuloma

Dentro dos macrófagos, células com alto potencial microbicida, os bacilos têm a habilidade de desativar os sistemas de defesa dessas células e conseguem sobreviver e se multiplicar no seu interior. O sistema de defesa imunitário do homem toma conhecimento da presença dos bacilos e estabelece uma resposta contra os mesmos, caracterizada por uma reação inflamatória crônica denominada granuloma, que tem a finalidade de circunscrever e delimitar a infecção. Nessas condições, os bacilos podem sobreviver por anos em estado de latência ou de dormência e o indivíduo infectado pode não manifestar a doença.

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Sobrevivência no interior de macrófagos

Na infecção inicial, os bacilos sofrem a ação dos macrófagos alveolares que os fagocitam. Apesar do macrófago ser uma célula com alta capacidade bactericida, o bacilo da tuberculose desenvolveu meios apropriados para sobreviver a esse sistema de defesa do hospedeiro. Assim, durante a evolução, foram desenvolvidos sistemas que facilitam a fagocitose de Mtb pelos macrófagos, utilizando receptores de complemento CR1, CR2 e CR3, bem como receptores de manose, e outras moléculas receptoras de superfície celular como fibronectina. A interação entre os receptores de manose na célula fagocitária e o bacilo é feita por uma glicoproteína de superfície da micobactéria chamada lipoarabinomanana (LAM). A LAM inibe a ação de compostos intermediários de formas reativas do oxigênio e diminui a produção de citocinas inflamatórias. Além disso, as micobactérias podem induzir a liberação de fatores supressores da resposta imune pelos macrófagos, como o TGF- e a IL-10. Nos macrófagos infectados, sob condições variadas de estresse, também são produzidas altas concentrações da proteína hsp65 pelos bacilos, que podem induzir: a liberação de TNF- e de TGF-, o aumento da transcrição de RNAm para IL-1, IL-10 e TNF-, e a diminuição da transcrição de RNAm para a enzima óxido nítrico sintase induzível (iNOS). Esse mecanismo de entrada de Mtb nos macrófagos permite uma desativação inicial do sistema microbicida dessas células, principalmente a diminuição de radicais tóxicos do oxigênio, dando um tempo suficiente para os bacilos se adaptarem no interior celular e começarem a se multiplicar.

Embora a fagocitose aconteça sem maiores problemas e parte dos bacilos sejam destruídos, um maior contingente permanece vivo e se multiplica dentro dos fagossomas do macrófago, no seu citoplasma ou, eventualmente, livres na cavidade alveolar. Por razões ainda não totalmente esclarecidas, os lisossomas do macrófago, que contêm enzimas capazes de destruir o bacilo, não conseguem se fundir com os fagossomas nos quais eles estão contidos. Uma primeira tentativa de combater a micobactéria pelo macrófago se faz com a produção de ácidos praticamente inócuos para um bacilo ácido-álcool resistente. A multiplicação bacilar provoca a morte do macrófago com liberação de lisossomas e destruição tecidual. Forma-se, então, uma reação inflamatória inespecífica, com acúmulo de neutrófilos na região do parênquima pulmonar em que os bacilos se instalaram.

Outros sistemas da imunidade inata também são ativados nessa fase, como o sistema complemento, que libera substâncias quimiotáticas para neutrófilos e monócitos. Além disso, a presença de Mtb no interior de fagócitos estimula a liberação de citocinas e quimiocinas inflamatórias, como IL-1, IL-6, IL-8 e TNF- que também são responsáveis pelo recrutamento celular para o foco inflamatório. Outra citocina também liberada dos macrófagos logo após a fagocitose dos bacilos, a IL-12, atua em conjunto com o TNF-, induzindo as células Natural Killer (NK) a secretarem IFN- nos períodos ainda iniciais da infecção. O IFN- é o principal responsável pela ativação dos macrófagos recém-migrados da corrente sangüínea e, conseqüentemente, pelo controle dos processos iniciais da infecção. A ativação dos mecanismos da imunidade inata leva a um intenso recrutamento de células para o foco inflamatório, que, uma vez organizado em granuloma, constitui a lesão inicial da

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ABORDAGEM CLÍNICA

infecção micobacteriana, que resulta, em última análise, em um equilíbrio dos mecanismos de defesa do hospedeiro frente à presença e à tentativa de multiplicação dos bacilos.

Como observado acima, diversos componentes celulares participam da defesa inespecífica, como macrófagos residentes, neutrófilos, eosinófilos e células NK. Existem evidências preliminares de que a defesa dita inespecífica pode desempenhar um papel maior na proteção contra a tuberculose do que se imaginava anteriormente, mas muitos estudos ainda terão de ser feitos para estabelecer o real papel de cada um desses mecanismos na defesa antituberculose.

Resumo sobre o papel dos linfócitos no controle da tuberculose

1. Papel dos linfócitos T CD4+

Regulação da resposta imunológica ao Mtb

Secreção de citocinas reguladoras da função macrofágica

Ação efetora por meio de citotoxicidade contra macrófagos infectados

2. Papel dos linfócitos T CD8+

Controle da infecção por Mtb

Ação efetora citotóxica: destroem as células que albergam o bacilo, secretam grânulos enzimáticos que ajudam na eliminação dos mesmos.

Secretam citocinas reguladoras da função macrofágica, como a IL-12 e o IFN-g, que ajudam a manter ativados os sistemas microbicidas dos macrófagos.

3. Papel dos linfócitos T gama-delta

Ativados pelos antígenos solúveis do bacilo vivo

Têm papel importante nas fases iniciais da infecção

Função citotóxica

4. Papel dos macrófagos

Principal célula efetora contra Mtb, juntamente com os linfócitos T

Ação reguladora por meio da secreção de citocinas

5. Papel das citocinas ativadoras ou inibitórias da função microbicida dos macrófagos

3.1.1.4 O processo de infecção e adoecimento em tuberculose

a) Primoinfecção tuberculosa

Se conseguir ultrapassar os mecanismos de defesa e alcançar os alvéolos pulmonares, o bacilo da tuberculose ocasiona uma rápida resposta inflamatória, envolvendo macrófagos alveolares residentes e neutrófilos rapidamente mobilizados, que resulta em uma rápida depuração dos bacilos, sem lesão visível ao radiograma torácico. Pode ocorrer, no entanto, uma falha neste mecanismo inespecífico de depuração, resultando em progressão da inflamação e broncopneumonia inespecífica. Com isso, o bacilo começa a se dividir e a aumentar em número no foco de inoculação, principalmente porque, nos primeiros quinze a vinte dias de infecção, o organismo ainda não desenvolveu uma resposta imunológica específica que possa bloquear o processo de multiplicação celular. Ao fim de 15 dias de replicação, o número de bacilos no foco de inoculação pode atingir 105, e resultar em

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disseminação tanto por via linfática, para os gânglios linfáticos de drenagem, como por via hematogênica, para órgãos extratorácicos.

Esse foco pulmonar, em geral único, e periférico e de consistência amolecida, é pequeno e arredondado, tem de 1 a 2 mm e é chamado de foco de Ghon. O período de tempo para o seu desenvolvimento é de cerca de três a quatro semanas. O momento do surgimento do tubérculo corresponde ao desenvolvimento da imunidade celular e é associado à viragem do teste tuberculínico, encerrando o período pré-alérgico. Portanto, o período que vai desde a penetração do bacilo no organismo até o aparecimento da reação ao teste tuberculínico é clínicamente chamado de período pré-alérgico. Simultaneamente, a partir do foco pulmonar, há uma disseminação linfática até o gânglio satélite (foco ganglionar), de onde haverá uma disseminação hematogênica para todo o organismo. Esse complexo composto de um foco pulmonar, linfangite e um foco ganglionar é chamado de complexo primário ou complexo de Ranke. No momento da disseminação hematogênica, o organismo, já com a imunidade adquirida desenvolvida, impede o estabelecimento de tuberculose doença em 95% dos casos, encerrando, então, a primoinfecção.

O encapsulamento do bacilo resulta na formação de uma lesão chamada de granuloma, que não é exclusiva da tuberculose, mas apresenta algumas características morfológicas que, freqüentemente, auxiliam no estabelecimento do diagnóstico histológico da condição. O granuloma é um aglomerado celular não vascularizado, constituído histologicamente por células epitelióides, células gigantes multinucleadas ou de Langhans, que se apresenta com forma oval ou arredondada e numerosos núcleos periféricos dispostos em ferradura. Numerosos linfócitos se localizam entre estas subpopulações de macrófagos. Uma das características do granuloma tuberculoso é a necrose caseosa, rica em lipídios degradados da parede celular das micobactérias.

b) Tuberculose primária

Em cerca de 95% das lesões pulmonares iniciais, os focos de Gohn evoluem para fibrose e/ou calcificação, que poderão ser percebidas em radiogramas. Em 5% dos casos, entretanto, a primoinfecção não é contida, seja pela deficiência no desenvolvimento da imunidade celular, seja pela carga infectante ou pela virulência da cepa aspirada. Há uma liquefação do caseo e o desenvolvimento de doença ainda nesta fase primária da infecção.

Conceitualmente, a tuberculose resultante da progressão do complexo pulmonar primário que se desenvolve nos primeiros cinco anos após a primoinfecção é chamada de tuberculose primária. As formas de tuberculose primária contemporâneas ao complexo primário podem ser apenas ganglionares, ou envolverem gânglios e pulmão, nesse caso apresentando-se como formas pneumônicas, bronco-pneumônicas, cavitárias ou atelectásicas (epituberculose). Uma das formas mais graves de tuberculose primária é a forma miliar, resultante da difusão de lesões granulomatosas muito pequenas que atingem não apenas os pulmões, mas muitos órgãos.

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ABORDAGEM CLÍNICA

Clínicamente, a tuberculose primária pode se apresentar de forma aguda e grave (menos comum) ou de forma mais insidiosa, e lenta (mais comum). Na forma insidiosa o paciente, comumente uma criança, apresenta-se irritadiço, com febre baixa, sudorese noturna, inapetência e exame físico inexpressivo. As manifestações de hipersensibilidade extrapulmonar não são comuns, porém, quando ocorrem, são bem características da tuberculose primária (eritema nodoso, conjuntivite flictenular, artralgia de Poncet). O exame radiológico varia de acordo com o local para o qual o bacilo foi drenado.

c) Tuberculose pós-primária ou do adulto

É a forma de tuberculose que ocorre, em geral, tardiamente, anos após o estabelecimento da lesão primária. O indivíduo já apresenta memória imunológica para os antígenos de Mtb e, em geral, desenvolve lesão mais circunscrita, de evolução mais arrastada que as formas primárias e com maior reação inflamatória do tipo hipersensibilidade, caracterizada por cavitação e fibrose. A origem pode ser tanto endógena, por reativação de um foco quiescente (com bacilos que se encontravam em inatividade metabólica-reativação endógena), quanto exógena, a partir de uma nova contaminação, em geral, por cepas mais virulentas e resistentes à forte resposta imunológica desencadeada pelo hospedeiro (reativação exógena).

É mais comum nos ápices pulmonares, devido ao maior aporte de oxigênio, necessário ao desenvolvimento do bacilo. A reativação do foco se dá com formação de granulomas, poucos macrófagos, poucas hemácias e rica em fibrina. Evolui para necrose de caseificação e progride para doença. Ocorre drenagem do caseo para um brônquio, que pode levar à disseminação broncógena para todo o pulmão. Normalmente, a drenagem dá lugar a uma cavidade pulmonar, chamada caverna tuberculosa.

A cavitação pode evoluir para cura ou para complicações. A cura pode ser aberta ou fechada. Uma das complicações da cavitação é a dilatação aneurismática dos ramos da artéria brônquica (aneurismas de Rasmüssen), que antes dos antimicrobianos ocorria em até 4% dos casos e que pode resultar em fortes hemoptises, com risco de vida. Mesmo que ocorra a cura bacteriológica após o estabelecimento destas cavernas, é importante ressaltar que poderão ocorrer seqüelas, às vezes grosseiras e com conseqüências importantes para a qualidade de vida do paciente.

Algumas complicações do processo destrutivo parenquimatoso ocasionado pelo desenvolvimento da forma pós-primária são cavidade saneada aberta, cavidade fechada sem brônquio de drenagem, bronquiectasias, destruições pulmonares, desvios de órgãos do mediastino, escoliose, alterações funcionais pulmonares graves, geralmente de natureza mista, micetoma intracavitário e bronquiectasia. A hemoptise é freqüente em pacientes com tais seqüelas, podendo ser necessário tratamento corretivo cirúrgico, em geral de prognóstico reservado. A importância do diagnóstico precoce e da aderência ao tratamento coíbem, assim, o desenvolvimento das seqüelas graves.

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d) Vias de disseminação

São quatro as vias pelas quais os sítios extrapulmonares podem ser acometidos na tuberculose:

via linfohematogênica – responsável pela maioria das formas extrapulmonares da doença, uma vez que é o caminho natural do bacilo após sua entrada no organismo: tuberculose ganglionar, renal, adrenal, óssea, menigoencefálica, ganglionar intra-abdominal e genital feminina;

via hematogênica – quando há ruptura da lesão diretamente no vaso, podendo ocasionar formas disseminadas agudas da doença;

por contigüidade – responsável pelas formas pleural a partir do pulmão; pericárdica a partir de gânglios mediastinais; peritoneal a partir de gânglios mesentéricos, alças intestinais ou trompas (por ruptura de pequenos divertículos) e algumas formas de tuberculose cutânea peri-orificial e a partir, por exemplo, de focos ósseos;

intra-canalicular – comprometimento de vias aéreas altas a partir do pulmão; trato urinário inferior e sistema genital masculino a partir do rim; endométrio e peritôneo a partir das trompas (por saída do material caseoso pelos óstios uterino e abdominal).

3.1.2 Procura de casos

Denomina-se “Caso de Tuberculose” todo indivíduo com diagnóstico confirmado por baciloscopia ou cultura e aquele em que o médico, com base nos dados clínico-epidemiológicos e no resultado de exames complementares, firma o diagnóstico de Tuberculose. “Caso Novo” é o doente com tuberculose que nunca usou ou usou por menos de um mês drogas antituberculosas.

A procura de casos é um conceito programático que compreende tanto os métodos de diagnóstico como as ações organizadas para operacionalizá-los, envolvendo os serviços e a comunidade. Essas ações estão voltadas para os grupos com maior probabilidade de apresentar tuberculose, quais sejam: sintomáticos respiratórios (pessoas com tosse e expectoração por três semanas ou mais); contatos de casos de tuberculose; suspeitos radiológicos; pessoas com doenças e/ou em condição social que predisponham à tuberculose. Os contatos, definidos como toda pessoa, parente ou não, que coabita com um doente de tuberculose, constituem um grupo para o qual se recomenda uma atitude de busca ativa. Os locais ideais para se organizar a procura de casos são os serviços de saúde, públicos ou privados. Nestas instituições – postos, centros de saúde, ambulatórios e hospitais – realizar busca ativa de sintomáticos respiratórios deve ser uma atitude permanente e incorporada à rotina de atividades de todos os membros das equipes de saúde.

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ABORDAGEM CLÍNICA

3.1.2.1 Busca na comunidade

Deve-se fazer a busca de casos em todas as pessoas que apresentem tosse e expectoração por três semanas ou mais, por meio do exame bacteriológico. Quando a baciloscopia direta for persistentemente negativa, deve-se realizar exame radiológico do tórax. Essa atividade deve integrar o trabalho do agente que faz visita domiciliar sistemática, sobretudo nas comunidades em que esteja organizada a atenção primária de saúde.

Nas áreas onde as ações já estão organizadas, a visita domiciliar periódica do agente de saúde deve incluir a detecção de casos entre sintomáticos respiratórios e contatos, principalmente, de casos bacilíferos e crianças. Quando necessário, deve-se referenciá-los ao serviço de saúde. Atenção especial deve ser dada a populações de maior risco de adoecimento, representadas sobretudo por residentes em comunidades fechadas, como presídios, manicômios, abrigos e asilos. Nessas comunidades, justifica-se a busca ativa periódica de casos. Indivíduos das categorias alcoólicos, usuários de drogas, mendigos, trabalhadores de saúde e outros em situações especiais em que haja contato próximo com paciente portador de tuberculose pulmonar bacilífera são também prioritários para essa ação. Também incluem-se nessa categoria os imunodeprimidos por uso de medicamentos ou por doenças imunossupressoras, conforme descrito no item 1.4.3 A definição da população-alvo.

O qauro 4 sumariza a busca e os principais exames a serem ofertados.

Quadro 4: Busca de casos de tuberculose e exames a serem realizados

Quem buscar? Exames

Contatos de doentes com tuberculosePessoas soro-positivas para HIVIndivíduos com tosse e com expectoração por três semanas ou maisPessoas que vivem em isntituições fechadasTrabalhador de saúde

BaciloscopiaTeste tuberculínico

Radiografias do tórax

Fonte: Controle da Tuberculose – Uma Proposta de Integração Ensino Serviço. FUNASA/MS. 2002. p. 66

Em infectados pelo HIV, principalmente aqueles na fase avançada de imunodepressão (nível sérico de CD4 inferior a 200 cels/mm3 ou linfócitos inferior a 1.000 cels/mm3), deve-se suspeitar de tuberculose na presença de qualquer sintoma respiratório e quadros de febre de origem indeterminada. A justificativa para essa conduta deve-se à alta freqüência de manifestações atípicas de tuberculose e à ocorrência de outras doenças respiratórias causadas por agentes oportunistas.

3.1.2.2 Busca na demanda

A prática mais adequada neste tipo de busca consiste em interrogar, de forma sistemática, todas as pessoas que consultam os serviços de saúde por qualquer motivo,

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a respeito de tosse e de expectoração que se prolonguem por três semanas ou mais e submeter a exame bacteriológico as que apresentam os sintomas pesquisados. No grupo de sintomáticos respiratórios, o exame radiológico do tórax será realizado quando a baciloscopia direta do escarro for persistentemente negativa.

A organização do sistema de busca de casos na unidade de saúde compreende os seguinte elementos:

o envolvimento de toda a equipe de saúde (médicos, enfermeiros, demais profissionais de nível superior e auxiliares) na pesquisa dos sintomáticos respiratórios entre a população que demanda a unidade de saúde por qualquer motivo;

um sistema de registro dos sintomáticos respiratórios para uma avaliação do parâmetro na demanda;

a participação do laboratório com pessoal treinado nas técnicas de baciloscopia e no registro dos sintomáticos respiratórios realmente examinados;

uma unidade de referência para encaminhamento dos casos que requeiram maior capacidade resolutiva.

Uma vez selecionado o indivíduo sintomático respiratório na demanda da unidade de saúde, procede-se à escolha dos exames complementares necessários (Quadro 4).

3.1.2.3 Busca entre contatos

Este grupo compreende todas as pessoas, parentes ou não, que coabitam com um paciente com tuberculose e os contatos prolongados de maior proximidade nos ambientes de trabalho. Os comunicantes de doentes bacilíferos têm maior risco de adoecer de tuberculose e, por esta razão, são prioritários para a ação de busca de casos, segundo as seguintes normas:

baciloscopia do escarro; prova tuberculínica nos contatos; exame radiológico.

A busca de casos por meio do exame radiológico indiscriminado tem sido o método de menor rendimento, com maiores custos e alto risco potencial para a população, por submetê-la a radiações ionizantes em intervalos curtos, não sendo mais recomendada para este fim.

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ABORDAGEM CLÍNICA

Quadro 5: Conduta com as pessoas, contatos de tuberculose,segundo os resultados de exames

Resultado do exame Conduta

1. Rx tórax sem alteração PPD não-reator Sem escarro e/ou BAAR negativo

Aplicar vacina BCG-IDem menor de 15 anos não vacinadoRisco de TB* – aplicar vacina BCG-IDOrientar sobre aparecimento de SR

2. Rx tórax sem alteração PPD reator Sem escarro e/ou BAAR negativo

Quimioprofilaxia: **Menor de 15 anos não vacinado com BCG-IDPessoa HIV positiva***Grupo de risco para TB****

3. Rx tórax com alteração PPD reator Sem escarro e/ou BAAR negativo

Contato de TB: Diagnóstico de probabilidade: QuimioterapiaNão contato de TB***** Esclarecer diagnóstico

4. Rx tórax com alteração PPD reator ou não-reator Sem escarro e/ou BAAR negativo

Esclarecer o diagnóstico

5. Rx tórax com alteração PPD reator ou não-reator BAAR negativo

Quimioterapia

Natal, S*Risco de Tb: trabalhador de saúde, albergados, asilados. Fazer a sorologia para HIV antes da vacina.** Avaliar o custo-benefício: Idade, uso álcool, uso de drogas hepatotóxicas, adesão ao tratamento.*** reator forte para HIV positivo, para fins de quimioprofilaxia, considerar 5 mm ou mais.**** Diabéticos, uso de drogas e/ou doenças imunossupressoras.***** Avaliar tuberculose passada e possibilidade de ser residual.

3.1.3 Diagnóstico

O diagnóstico da tuberculose, além da avaliação clínica, deverá estar fundamentado nos métodos a seguir.

3.1.3.1 Bacteriológico

A pesquisa bacteriológica é método de importância fundamental, tanto para o diagnóstico como para o controle de tratamento.

É fundamental que os profissionais de saúde conheçam as condições que asseguram a confiabilidade dos resultados da baciloscopia direta e da cultura. Para que o laboratório possa fornecer resultados, é necessário que receba espécimes que provêm do local da lesão que se investiga e que sejam identificados, conservados e transportados adequadamente.

Material, colheita, conservação e transporte

Os espécimes clínicos comumente utilizados para a investigação do M. tuberculosis e de outras espécies micobacterianas são: escarro, lavado gástrico, lavados brônquicos, urina, fluidos orgânicos, pus, material de biópsia e de ressecção.

O quadro 5 estalece as condutas com os contato de tuberculose, a partir dos resultados de exames.

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Colheita de escarro

a) Condutas: a boa amostra de escarro é a proveniente da árvore brônquica, obtida após esforço da tosse, e não a que se obtém da faringe que, usualmente, contém saliva. Solicita-se ao paciente duas amostras de escarro, sendo a primeira colhida durante a primeira consulta, e a outra no dia seguinte, ao despertar. O escarro deverá ser colhido em local aberto e bem ventilado. A colheita deve ser feita em potes plásticos descartáveis, transparentes, limpos, de boca larga, com tampa de rosca e capacidade de cerca de 30 a 50 ml. O nome do paciente e o seu número de registro devem ser colocados sempre no corpo e não na tampa do pote.

b) Orientações ao paciente:

lavar a boca com água antes de expectorar, para eliminar resíduos de comida, pasta de dente e outros;

inspirar profundamente, reter por instantes o ar no pulmão, tossir e lançar o material no recipiente. Esta operação deverá ser repetida até a obtenção de três eliminações de escarro, evitando que o mesmo escorra pela parede externa do pote;

fechar hermeticamente o pote e envolvê-lo em papel limpo, com o cuidado de manter o frasco com a boca para cima;

lavar as mãos com água e sabão.

Quando a expectoração é escassa, pode-se recorrer a outros métodos, como indução do escarro e colheita do material por broncoscopia e lavagem gástrica.

Colheita de outros materiais

Pela escassa quantidade de bacilos presentes (materiais paucibacilares), os espécimes descritos devem ser submetidos a baciloscopia e também ser semeados para cultura em meios apropriados.

a) Urina – Recomenda-se a colheita de todo o volume da primeira urina da manhã. O número de amostras recomendado é de três a seis, colhidas em dias consecutivos. Antes da micção, deve-se lavar a genitália externa com água e sabão. O recipiente (de 300 a 500 ml) deve estar limpo e a amostra deve ser encaminhada o mais rápido possível ao laboratório, acondicionada em isopor com gelo.

b) Líquido céfalo-raquidiano, pleural, ascítico e outros – Colher esses materiais em tubo estéril e enviar ao laboratório imediatamente de preferência acondicionado em isopor com gelo.

c) Biópsia e material de ressecção – Colher estes materiais em frasco com água destilada ou solução salina fisiológica estéril. Não adicionar conservantes (formol). Enviar ao laboratório imediatamente, de preferência acondicionado em isopor com gelo.

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ABORDAGEM CLÍNICA

d) Sangue – Colher esse espécime em tubo estéril agregando-se de preferência o SPS (polianeto sulfonato de sódio) como anticoagulante. O volume recomendado é de 5 ml. Enviar ao laboratório imediatamente.

Conservação e transporte das amostras

Quanto mais rapidamente o espécime chegar ao laboratório, maior será a possibilidade de se encontrar M. tuberculosis, e outras micobactérias. A temperatura ambiente e o tempo favorecem a multiplicação de microorganismos contaminantes. O escarro obtido de expectoração pode ser excepcionalmente conservado sob refrigeração por até 7 dias, sem que haja prejuízo na realização da baciloscopia e da cultura.

Exame microscópico direto do escarro

A baciloscopia direta do escarro é método fundamental porque permite descobrir as fontes mais importantes de infecção: os casos bacilíferos. Por ser um método simples e seguro, deve ser realizado por todo laboratório público de saúde e pelos laboratórios privados tecnicamente habilitados.

O exame baciloscópico deve ser solicitado, por ordem de prioridade, aos pacientes que:

procurem o serviço de saúde por queixas respiratórias ou por qualquer outro motivo, mas que, espontaneamente ou em resposta ao profissional de saúde, informem ter tosse e expectoração há três semanas ou mais;

apresentem alterações radiológicas pulmonares.

Recomenda-se, ainda, o controle de qualidade das baciloscopias. Para este fim, os laboratórios de âmbito local deverão guardar todas as lâminas examinadas, positivas e negativas, para enviá-las, se solicitado, ao laboratório supervisor.

Cultura para micobactéria

A cultura, comumente realizada no meio Lowenstien-Jesen, é até o momento o diagnóstico de certeza da tuberculose com o isolamento e a identificação do bacilo.

A cultura é indicada para os suspeitos de tuberculose pulmonar persistentemente negativos ao exame direto e para o diagnóstico de formas extrapulmonares como meningoencefálica, renal, pleural, óssea ou ganglionar. A cultura também está indicada nos casos de suspeita de resistência bacteriana às drogas, seguida do teste de sensibilidade, e nos casos de retratamento por abandono, recidiva ou falência.

Nos casos de suspeita de infecção por micobactérias não tuberculosas, notadamente nos pacientes HIV positivos ou com Aids, que sempre deverão fazer cultura, deverá ser realizada a tipificação do bacilo.

3.1.3.2 Radiológico

O exame radiológico é auxiliar no diagnóstico da tuberculose, justificando-se sua utilização nos casos suspeitos. Nesses pacientes, o exame radiológico permite a seleção de

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portadores de imagens sugestivas de tuberculose ou de outra patologia, sendo indispensável submetê-los a exame bacteriológico para se fazer um diagnóstico correto, já que não é aceitável, exceto em crianças, o diagnóstico de tuberculose pulmonar sem investigação do agente causal pela baciloscopia de escarro.

Em suspeitos radiológicos de tuberculose pulmonar com baciloscopia direta negativa, deve-se afastar a possibilidade de outras doenças, recomendando-se, ainda, a cultura para 2icobactéria.

O estudo radiológico tem, ainda, importante papel na diferenciação de formas de tuberculose de apresentação atípica e no diagnóstico de outras pneumopatias no paciente portador de HIV/Aids ou de outras situações de imunossupressão.

No diagnóstico de probabilidade, deve-se levar em conta que o erro causa atraso na identificação da verdadeira doença, acarretando ao doente sofrimento físico, psicológico, econômico e social.

O exame radiológico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como função principal a exclusão de doença pulmonar associada, que necessite de tratamento concomitante, além de permitir avaliação da evolução radiológica dos pacientes, sobretudo naqueles que não responderem à quimioterapia.

Os resultados dos exames radiológicos do tórax deverão obedecer à seguinte classificação:

Normal – os que não apresentam imagens patológicas nos campos pulmonares.

Seqüela – os que apresentam imagens sugestivas de lesões cicatriciais.

Suspeito – os que apresentam imagens sugestivas de tuberculose.

Outras doenças – os que apresentam imagens sugestivas de pneumopatia não tuberculosa.

A tuberculose causa anormalidades radiográficas na maioria dos pacientes.

A imagem radiológica na tuberculose primária

A tuberculose primária ocorre com mais freqüência na infância, embora sua incidência venha aumentando nos adultos. A radiografia do tórax é essencial no diagnóstico da tuberculose da criança, já que uma significativa proporção de casos é oligossintomática e o diagnóstico bacteriológico é mais difícil nessa faixa etária. A imagem radiológica sugestiva da tuberculose primária é o aspecto bipolar, de aumento hilar, pela hipertrofia dos linfonodos regionais conseqüentes da disseminação linfática do foco de. A principal alteração parenquimatosa é representada por opacidade de limites mal definidos, sem predileção por lobos ou segmentos, invariavelmente associada à linfonodomegalia mediastinal ou hilar ipsi-lateral. O polo parenquimatoso e o linfonodal, associados à linfangite que interliga os dois, o complexo de Ranke, raramente é detectado à radiografia.

A tuberculose primária pode regredir espontaneamente, deixando como seqüelas alterações parenquimatosas calcificadas ou não, conhecidas como nódulos de Ghon, nos

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ABORDAGEM CLÍNICA

lobos inferiores e focos de Simon nos lobos superiores. Imagens cavitárias podem surgir no decorrer da evolução, associadas ou não à disseminação hemática e traduzem, sempre, formas mais graves. A participação do pólo linfonodal é bem mais exuberante, sendo sua regressão mais lenta que o pólo parenquimatoso e, portanto, mais expressivas as formas de apresentação radiológica. Os principais linfonodos comprometidos são os da região paratraqueal e hilar direita. Em razão da expressiva reação linfonodal observada na infância, os fenômenos obstrutivos dominam o quadro radiológico caracterizado por atelectasias lobares, cuja síndrome do lobo médio é o protótipo destas manifestações compressivas (Figura 2). A erosão da parede brônquica e a consequente invasão de material caseoso na árvore respiratória, a partir de um linfonodo, origina quadros graves, seja do ponto de vista clínico quanto radiográfico representados por opacidades broncopneumônicas de limites indefinidos e com tendência à confluência. O envolvimento pleural na tuberculose da infância é raro.

Figura 1 Figura 2

Figura 1: RX em PA, demonstrando linfonodemegalia hilar direita e sinal da silhueta.Figura 2: Perfil E demonstrando atelectasia do lobo médio caracterizada por aumento da densidade do

coração.

A imagem radiológica na tuberculose de reinfecção ou pós-primária

A tuberculose de reinfecção ou pós-primária é praticamente exclusiva do adulto. Tem predileção pelos segmentos dorsais dos lobos superiores e pelos segmentos apicais dos lobos inferiores, característica esta que sustenta o aforismo segundo o qual “o doente carrega a tuberculose nas costas”. Em razão da predominância das lesões nos lobos superiores, a incidência ápico-lordótica ou de Fleischner é extremamente útil para demonstrar alterações mal definidas, escondidas pelas clavículas e arcos costais superiores.

A evolução da lesão tuberculosa do ponto de vista radiológico

A lesão inicial caracteriza-se por pequenas opacidades nodulares, cuja extensão não ultrapassa o espaço intercostal ou a região apical, sendo, por conseguinte, denominada lesão mínima ou infiltrado precoce. Este infiltrado precoce é assintomático durante algum tempo, fato este que reforça o valor dos exames radiográficos notadamente entre os contatos. As pequenas opacidades tendem a progredir, envolvendo o lobo, ocorrendo caseificação de áreas mais ou menos extensas e aparecimento de imagens cavitárias, o mais importante

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dado radiológico desta forma. A cavitação implica a possibilidade de complicações tanto relacionadas com a disseminação canalicular quanto em razão da erosão de vasos arteriais, originando os pseudo-aneurismas de Rasmussen, responsáveis por hemoptises vultosas, às vezes fulminantes. As cavidades são surpreendidas no curso da doença em mais da metade dos casos. Têm paredes espessas, podem ser únicas ou múltiplas, variando entre alguns milímetros a vários centímetros de diâmetro. A evolução mais freqüente da tuberculose cavitária é a presença de opacidades acinares, denominadas de lesões satélites, descobertas pela radiografia em mais da metade dos casos. Esta disseminação broncógena é sugestiva de tuberculose, mesmo sendo excepcionalmente observada em outras doenças, e compromete mais intensamente o lobo médio, língula e bases pulmonares. (Figura 3).

Figura 3

Figura 3: Radiografia em PA, demonstrando imagem cavitária de paredes espessas, localizada no segmento apical do lobo superior direito, além de nódulos acinares compromentendo tanto o pulmão direito, quanto o esquerdo, configurando a disseminação broncógena própria da tuberculose.

Apresentações radiológicas atípicas

As apresentações radiológicas consideradas atípicas, representadas por formas pseudotumorais e por alterações que envolvem os segmentos anteriores, estão freqüentemente associadas a condições mórbidas, como diabetes mellitus e síndrome de imunodeficiência adquirida. Nestas situações, assim como nas formas miliares, a tomografia computadorizada do tórax (TC), mais especificamente a técnica de alta resolução, pode demonstrar alterações não visualizadas na radiografia. Desta forma, a TC tem se mostrado excelente método complementar à radiografia. Nas formas miliares, permite caracterizar com mais precisão o infiltrado micronodular, demonstrando sua distribuição aleatória e centrolobular. Permite ainda o estudo concomitante do mediastino, demonstrando linfonodomegalias, às vezes de densidade heterogênea, dado este extremamente útil no diagnóstico diferencial da pneumopatias associadas à AIDS.

Nas formas pseudotumorais a TC é ainda mais útil, podendo demonstrar alterações que sustentam a natureza benigna da lesão tais como aspectos da cavitação, ectasias brônquicas que permeiam a massa e disseminação broncógena caracterizada pela presença de nódulos acinares não visualizados na radiografia.

3.1.3.3 Prova tuberculínica

Indicada como método auxiliar no diagnóstico da tuberculose, a prova tuberculínica positiva, isoladamente, indica apenas infecção e não é suficiente para o diagnóstico da tuberculose doença.

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ABORDAGEM CLÍNICA

No Brasil, a tuberculina usada é o PPD RT23, aplicada por via intradérmica no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1ml, equivalente a 2 UT (unidades de tuberculina). Deve ser conservada em temperatura entre 4ºC e 8ºC, não devendo ser congelada ou exposta à luz solar direta.

A técnica de aplicação e o material utilizado são padronizados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e têm especificações semelhantes às usadas para a vacinação BCG.

A leitura da prova tuberculínica é realizada 72 a 96 horas após a aplicação, medindo-se, com régua milimetrada, o maior diâmetro transverso da área de endurecimento palpável. O resultado, registrado em milímetros, classifica-se como:

0mm a 4mm – não-reator – indivíduo não infectado pelo M. tuberculosis ou com hipersensibilidade reduzida.

5mm a 9mm – reator fraco – indivíduo vacinado com BCG ou infectado pelo M. tuberculosis ou por outras micobactérias.

10mm ou mais – reator forte – indivíduo infectado pelo M. tuberculosis, que pode estar doente ou não, e indivíduos vacinados com BCG nos últimos dois anos.

Algumas circunstâncias podem interferir no resultado das provas tuberculínicas, como,

Portadores de doenças imunodepressoras:

Sarcoidose. Aids. Neoplasias de cabeça e de pescoço. Doenças linfoproliferativas.

Outras neoplasias.

Situações com imunodepressão transitória:

Vacinação com vírus vivos. Gravidez. Tratamentos com corticosteróides e drogas imunodepressoras. Crianças com menos de dois meses de vida.

Idade acima de 65 anos.

Todos os indivíduos infectados pelo HIV devem ser submetidos à prova tuberculínica. Nesses casos, considera-se reator aquele que apresenta endurecimento de 5 mm ou mais, e não-reator aquele com endurecimento entre 0 mm e 4 mm.

Pacientes portadores do HIV ou com Aids, inicialmente não-reatores, deverão ter sua prova tuberculínica repetida, após melhora clínica com o uso de anti-retrovirais.

Recomenda-se a prova tuberculínica, como parte do exame médico, a todos os profissionais dos serviços de saúde, por ocasião de sua admissão.

Nos indivíduos vacinados com BCG, sobretudo nos imunizados há até dois anos, a prova tuberculínica deve ser interpretada com cautela, pois, em geral, apresenta reações de tamanho médio, embora possa alcançar 10mm ou mais segundo a vacina utilizada.

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3.1.3.4 Histopatológico

É um método empregado principalmente na investigação das formas extrapulmonares. A lesão apresenta-se como um granuloma, geralmente com necrose de caseificação e infiltrado histiocitário de células multinucleadas. Como esta apresentação ocorre em outras doenças, o achado de BAAR na lesão é fundamental para auxiliar o diagnóstico de tuberculose.

3.1.3.5 Outros métodos de diagnóstico

Além da bacteriologia, da radiologia, da prova tuberculínica e da histopatologia, existem, desenvolvidas ou em desenvolvimento, outras metodologias diagnósticas. Entretanto, pelo alto custo destes métodos e pela ausência de provas consistentes quanto à sensibilidade, especificidade e valores preditivos, eles não devem ser usados indiscriminadamente.

Esses fatos não permitem sua utilização em substituição aos métodos convencionais, devendo-se privilegiar seu uso, como auxílio diagnóstico para a tuberculose, aos serviços de referência, serviços especializados ou instituições de pesquisa.

Hemocultura

Está indicada em pacientes portadores do HIV ou com Aids em que haja suspeita de doença micobacteriana disseminada.

Detecção da produção de CO2

Método radiométrico: utiliza a produção de gás carbônico pelo bacilo em crescimento, para a detecção de sua presença nos meios de cultura em que se inoculou o espécime clínico. Como no meio de cultura se adicionam nutrientes com carbono marcado isotopicamente, o CO2 produzido terá também o carbono radioativo, que poderá ser identificado por equipamento específico para esse fim. O método permite também a realização de teste de sensibilidade a drogas num tempo mais curto que o habitual, o que constitui sua grande vantagem sobre os métodos convencionais. Uma variação deste método detecta a produção do gás, por um sistema de sensores ópticos, e não por emissão de carbono marcado.

Detecção de consumo de O2

Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT)

Este método utiliza tubos de ensaio com meios líquidos de cultura, nos quais existe uma base de silicone impregnada com rutênio, metal que emite luminescências na ausência de O2. Se há crescimento bacteriano, há também consumo de O2 e o rutênio emitirá luminescências possíveis de serem detectadas com luz ultravioleta. O resultado é obtido num tempo mais curto que a cultura convencional e pode-se, também, realizar teste de sensibilidade.

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ABORDAGEM CLÍNICA

Sorológico

Consiste na detecção de anticorpos produzidos pelo organismo, contra componentes do M. tuberculosis. São utilizados antígenos purificados ou clonados, em metodologias que se baseiam em reações antígeno-anticorpo. São métodos muito rápidos, mas que têm o inconveniente de, em função da baixa especificidade dos antígenos disponíveis, revelar reações cruzadas com outros germes, além de outras circunstâncias que alteram os resultados. Além disso, ainda não é possível com absoluta segurança, identificar os doentes dos apenas infectados ou vacinados.

Marcadores biológicos

Há dois marcadores com importância clínica:

a) A adenosinadeaminase (ADA), uma enzima presente em várias células, particularmente no linfócito ativado, como observado na tuberculose. A determinação do aumento da atividade da ADA no líquido pleural, sobretudo se associado a alguns parâmetros como idade (<45anos), predomínio de linfócitos (acima de 80%) e proteína alta (exsudato), é indicadora de pleurite tuberculosa. É método colorimétrico, de fácil execução em qualquer laboratório que disponha de um espectrofotômetro, podendo, à luz dos conhecimentos disponíveis, autorizar o início do tratamento para suspeita de tuberculose pleural, em que não seja possível a biópsia. Ressalte-se que o método a ser utilizado deve ser o de Giusti, feito no laboratório, que é o mais utilizado no país.

b) O ácido tubérculo-esteárico, um metabólito do bacilo, cuja taxa aumentada, no liquor, indica a presença de meningoencefalite por tuberculose. Sua importância em outros fluidos ainda está sendo estudada. O inconveniente para sua utilização rotineira é o alto custo do equipamento necessário para sua determinação.

Técnicas de biologia molecular

Partindo-se do pressuposto de que o genoma de qualquer organismo é o que de mais específico existe para sua identificação, as técnicas de biologia molecular passaram a ser utilizadas para o diagnóstico de diversas doenças, inclusive para tuberculose, com a vantagem de poderem oferecer o resultado num tempo muito curto (algumas horas). Desta forma, desenvolveram-se várias técnicas para essa finalidade. Os métodos mais conhecidos de diagnóstico baseados em amplificação do alvo são:

• Reação em cadeia da polimerase (PCR).

• Amplificação mediada por transcrição (TMA).

• Amplificação baseada na seqüência de ácidos nucléicos (NASBA).

• Amplificação por transferência de fita (SDA).

A reação em cadeia da polimerase, no momento o teste mais usado e já disponível para o diagnóstico rápido na Fundação Ezequiel Dias, permite a detecção de quantidades mínimas de material genético, sendo o precursor dos métodos baseados na biologia molecular.

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Quadro 6. Classificação da tuberculose pulmonar segundo a bacteriologia do escarro

Critério segundo baciloscopia e cultura

Resultado da Critério segundo a baciloscopiaBaciloscopia Cultura

Pulmonar positiva + NR Baciloscopia positiva

Pulmonar positiva + + Baciloscopia positiva

Pulmonar positiva – + Baciloscopia negativa

Pulmonar negativa – NR Baciloscopia negativa

Pulmonar negativa – – Baciloscopia negativa

Pulmonar não realizada NR NR Baciloscopia não realizada

Entretanto, em nossa rotina de diagnóstico, tais testes não substituem os métodos convencionais de detecção do bacilo, devendo o PCR ser utilizado nas suspeitas clínico-radiológicos com baciloscopias sucessivamente negativas e necessidade de diagnóstico rápido para o pronto estabelecimento da conduta.

Nenhum novo teste ou kit para diagnóstico da tuberculose pulmonar ou extrapulmonar deve ser usado na rotina, sem que ele esteja validado por instituição credenciada pelo Ministério da Saúde.

3.1.3.6 Classificação dos doentes de tuberculose

Tuberculose pulmonar positiva – quando apresentam:

duas baciloscopias diretas positivas;

uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva;

uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de tuberculose;

duas ou mais baciloscopias diretas negativas e cultura positiva;

Em caso de uma baciloscopia positiva e outra negativa, encaminhar para outros exames; não havendo disponibilidade de meios, iniciar tratamento de prova.

Tuberculose pulmonar negativa – quando apresentam:

duas baciloscopias negativas, com imagem radiológica sugestiva e achados clínicos ou outros exames complementares que permitam ao médico efetuar o diagnóstico de tuberculose.

Atenção: Antes de se optar por um diagnóstico de tuberculose pulmonar sem confirmação bacteriológica (tuberculose pulmonar de probabilidade), devem ser afastados os quadros agudos, especialmente os que apresentem febre. Nesses casos, o doente será reavaliado após 7 a 15 dias de tratamento sintomático ou com antibioticoterapia inespecífica. Quando a radiologia do tórax revela regressão da lesão, ele deve ser classificado como portador de infecção inespecífica; nos doentes adultos com sintomatologia crônica, deve-se afastar a possibilidade de doença pulmonar obstrutiva crônica, câncer de pulmão, micoses pulmonares, outras pneumopatias crônicas e infecção pelo HIV ou Aids.

Legenda: (+) positiva, (–) negativa, e (NR) não realizada

Fonte: Tuberculose – Guia de Vigilância Epidemiológica. FUNASA/MS. 2002. p.16

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ABORDAGEM CLÍNICA

Tuberculose extrapulmonar

A tuberculose pode ainda se expressar por formas disseminadas como a miliar ou

extrapulmonares (classificadas segundo a localização: pleural, ganglionar periférica, ósteo-

articular, geniturinária, meningoencefálica e assim por diante), com base nos achados

clínicos e em exames complementares que permitam ao médico diagnosticar tuberculose.

3.1.3.7 Diagnóstico da tuberculose na criança e no adolescente

Pulmonar

O diagnóstico, na prática, segundo um sistema de contagem de pontos, está sumariado

no Quadro 7 – Diagnóstico da Tuberculose Pulmonar em Crianças e em Adolescentes,

baseado em similares publicados na literatura nas últimas décadas.

As manifestações clínicas podem ser variadas. O dado que chama atenção na

maioria dos casos é a febre, habitualmente moderada, persistente por mais de 15 dias

e freqüentemente vespertina. São comuns irritabilidade, tosse, perda de peso, sudorese

noturna, às vezes profusa; a hemoptise é rara. Há predomínio da localização pulmonar

sobre as demais formas de tuberculose, isto é, as formas extrapulmonares.

Para todas as crianças com suspeita clínica de TB, devem ser solicitados o PPD e a

radiografia de tórax.

Os achados radiográficos mais sugestivos da tuberculose pulmonar são: adenomegalias

hilares e/ou paratraqueais (gânglios mediastínicos aumentados de volume); pneumonias

com qualquer aspecto radiológico, de evolução lenta, às vezes associadas a adenomegalias

mediastínicas, ou que cavitam durante a evolução; infiltrado nodular difuso (padrão

miliar). Sempre deve ser feito o diagnóstico diferencial com tuberculose, em crianças com

pneumonia de evolução lenta, isto é, quando o paciente vem sendo tratado com antibióticos

para germes comuns sem apresentar melhora após duas semanas.

A história de contágio com adulto tuberculoso, bacilífero ou não, deve ser valorizada,

principalmente nas crianças até a idade escolar.

O teste tuberculínico pode ser interpretado como sugestivo de infecção pelo M.

tuberculosis quando superior a 10mm em crianças não vacinadas com BCG ou vacinadas há

mais de dois anos; ou superior a 15mm em crianças vacinadas com BCG há menos de dois

anos. No caso de crianças que receberam revacinação BCG, esta interpretação é discutível.

Em crianças de até cinco anos que estejam internadas para investigação de tuberculose,

pode ser tentada a realização de cultura para M. tuberculosis em espécime de lavado gástrico.

Em serviços ambulatoriais, o lavado gástrico não é recomendado. O exame de escarro

(baciloscopia e cultura), em geral, só é possível a partir dos cinco ou seis anos.

68


Dependendo do quadro clínico-radiológico apresentado pela criança, podem ser necessários outros métodos diagnósticos, tais como broncoscopia, punções e até mesmo biópsia pulmonar por toracotomia. Nestas condições, além de exame bacteriológico, pode-se proceder a exame cito ou histopatológico, para aumentar a chance de positividade.

Extrapulmonar

Algumas localizações extrapulmonares da tuberculose são mais freqüentes na infância, como gânglios periféricos, pleura, ossos e meninges. A tuberculose do aparelho digestivo (peritonite e intestinal), a pericardite, a geniturinária e a cutânea são mais raras.

A tuberculose ganglionar periférica acomete com freqüência as cadeias cervicais e é, geralmente, unilateral com adenomegalias de evolução lenta, superior a três semanas. Os gânglios têm consistência endurecida e podem fistulizar (escrófula ou escrofuloderma). É comum a suspeita de tuberculose em casos de adenomegalia que não responderam ao uso de antibióticos.

A meningoencefalite tuberculosa costuma cursar com fase prodrômica de uma a oito semanas, quase sempre com febre, irritabilidade, paralisia de pares cranianos e pode evoluir com sinais clínicos de hipertensão intracraniana, como vômitos, letargia e rigidez de nuca. O liquor é claro, com glicose baixa e predomínio de mononucleares. O teste tuberculínico pode ser não-reator, pois a forma é anérgica.

A forma osteoarticular mais encontrada situa-se na coluna vertebral, constituindo-se no Mal de Pott. Cursa com dor no segmento atingido e posição antálgica nas lesões cervicais e torácicas, paraplegias e gibosidade.

Tuberculose pulmonar + extrapulmonar

A tuberculose pode comprometer ao mesmo tempo, mais de um órgão no sistema em um mesmo paciente.

O tratamento da criança

As crianças, apesar de não constituírem uma fonte de transmissão, têm maior risco de complicação, de ocorrência de formas graves e mortes, sendo o tratamento de fundamental importância.

A conduta deve ser tomada de acordo com a classificação do quadro de diagnóstico a seguir:

TB MUITO PROVÁVEL: tratar;

TB POSSÍVEL: tratar ou acompanhar rigorosamente (mensalmente); considerar na decisão, a idade e as condições socioeconômicas;

TB POUCO PROVÁVEL: acompanhar periodicamente (2/2 ou 3/3 meses).

Maiores detalhes sobre o tratamento serão oferecidos no item 3.1.4 Tratamento.

69

ABORDAGEM CLÍNICA

Quad

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70


3.1.4 Tratamento

A tuberculose é uma doença grave, porém, curável em praticamente 100% dos casos novos, desde que obedecidos os principios da moderna quimioterapia

A regularidade no uso dos medicamentos e a eficácia do esquema são os pontos críticos para o sucesso do tratamento da tuberculose. Outros fatores podem ser destacados de forma menos relevante como a gravidade da doença, alimentação, repouso, cuidados de enfermagem e traços psicológicos.

Desta forma, a adesão ao tratamento, somado à regularidade nas tomadas dos medicamentos, à completude do regime prescrito e ao comparecimento regular às consultas médicas, são fatores cruciais para o sucesso de qualquer regime.

3.1.4.1 A medicação

Fármacos Concentração Forma farmacêutica Sigla

Rifampicina + Isoniazida 300mg 200mg

Cápsula RH

Rifampicina + Isoniazida 150mg 100mg

Cápsula RH ½ dose

Etambutol 400 mg Comprimido E

Etionamida 250 mg Drágea ET

Isoniazida 100 mg Comprimido H

Pirazinamida 500 mg Comprimido Z

Pirazinamida 3gr/100ml Xarope Z

Rifampicina 2 gr/ 100ml Suspensão R

Estreptomicina 1 grFrasco ampola com pó

liofililizado para diluição em água bidestilada

S

71

ABORDAGEM CLÍNICA

3.1.4.2 Os esquemas padronizados

No Brasil, os esquemas medicamentosos para o tratamento da tuberculose são padronizados e distribuídos gratuitamente pelo Ministério da Saúde, de acordo com a notificação dos casos. A definição do esquema mais adequado é feita com base na forma clínica, na idade, na história de tratamento anterior e em seu resultado. Em todos os esquemas, a medicação é de uso diário e deve ser administrada de preferência em uma única tomada.

ESQUEMAS PADRONIZADOS

SITUAÇÃO ESQUEMA INDICADO

Caso novo de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar, exceto a forma meningoencefálica, sem tratamento anterior ou tratado por menos de 30 dias ou com tratamento anterior há mais de 5 anos.

Esquema I

Retratamento de casos de recidiva após cura ou retorno após abandono do esquema 1.

Esquema IREsquema I + Etambutol

TB meningoencefálica Esquema II

Falência dos esquemas I ou IR: falência dos esquemas básico ou básico + etambutol.

Esquema III

ESQUEMA I (Básico) – 2 meses c/ RHZ / 4 meses c/ RH

Indicado nos casos novos de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar exceto meningoencefálica.

O Esquema 1 está indicado para os doentes Virgem de Tratamento (sem tratamento anterior ou virgem de tratamento (VT) são os pacientes que nunca se submeteram à quimioterapia antituberculose, ou a fizeram apenas por 30 dias), e para as doentes tratados há mais de 5 anos, exceto os portadores de forma meningoencefálica.

Fases do Tratamento

Drogas

Peso do paciente

Até 20kgMais de 20 kg

e até 35kgMais de 35 kg

e até 45 kgMais de 45 kg

mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia

1ª fase

(2 meses – RHZ)

2ª fase

(4 meses – RH)

RHZRH

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Siglas: Rifampicina = R— Isoniazida = H — Pirazinamida = Z - Etambutol = E - Estreptomicina =S - Etíonamida = Et

72


Orientações para o uso do esquema II

a) Nos casos de concomitância entre tuberculose meningoencefálica e qualquer outra localização, usar o esquema E- II.

b) Nos casos de tuberculose meníngoencefálica em qualquer idade, recomenda-se o uso de corficosteróides (prednisona, dexametasona ou outros) por um período de 1 a 4 meses, a partir do início do tratamento.

c) Na criança, a prednisona é administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal, até a dose máxima de 30 mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteróide, aplicar a tabela de equivalência entre eles.

d) A fisioterapia na tuberculose meningoencefálica deverá ser iniciada o mais cedo possível, com o objetivo de prevenir seqüelas motoras e sensitivas.

ESQUEMA l Reforçado (Esquema – IR – 2 meses c/ RHZE / 4 meses c/ RHE

Indicado nos casos de recidiva após cura ou retorno após abandono do esquema I

ESQUEMA II – 2 meses c/ RHZ / 7 meses c/ RH

Indicado para a forma meningoencefálica da tuberculose

Orientações para o uso do esquema II

Fases do Tratamento

DrogasDoses para

todas as idadesmg/kg/dia

Peso do paciente

Mais de 20 kg

e até 35kg

Mais de 35 kg e até 45kg

Mais de45 kg

Dose máxima

mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia

1ª fase (2 meses)

RHZ

2ª fase (7 meses)

RH

RHZ

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Fases do Tratamento

Drogas

Peso do paciente





1ª fase

(2 meses – RHZE)

2ª fase

(4 meses – RHE)

RHZE

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600400

1200

73

ABORDAGEM CLÍNICA

Orientações para o uso do Esquema IR (Reforçado)

a) Os casos de recidiva de esquemas alternativos por toxicidade ao esquema E-I devem ser avaliados para prescrição de um regime de tratamento individualizado.

b) O paciente que apresentar alteração da visão deverá ser encaminhado para uma unidade de referência, com o objetivo de avaliar a relação deste achado com o uso do etambutol.

c) O paciente que retorna ao sistema de saúde após abandono de tratamento deve receber a investigação diagnóstica da doença como um caso novo, com baciloscopia e cultura, antes da reintrodução do regime de retratamento.

ESQUEMA III – 3 meses c/ SZEET / 9 meses c/ EET

Indicado nos casos de falência de tratamento dos Esquemas I e IR

Fases do Tratamento

Drogas

Peso do paciente





1ª fase

(3 meses–SZEEt)

2ª fase

(9 meses – EEt)

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1 200750

Orientações para o uso do Esquema III

a) A estreptomicina deve ser usada por via intramuscular (IM). Em situações especiais, pode ser aplicada por via endovenenosa (EV), diluída a 50 ou 100 ml de soro fisiológico sendo administrada lentamente, por no mínimo meia hora.

b) Em casos especiais. com dificuldades de aceitação de droga injetável ou para facilitar seu uso supervisionado na Unidade de Saúde, o regime de uso da estreptomicina pode ser alterado para aplicações de 2ª a 6ª feira por 2 meses e duas vezes por semana, por mais 4 meses.

c) Em pessoas maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500 mg/dia.

Quando ocorre falência do esquema III, deve ser considerada a possibilidade de tratar-se de tuberculose multirresistente (TBMR). Nessa situação, encaminha-se o doente para unidades de referência capacitadas para o devido acompanhamento. Nestas unidades, serão indicados regimes especiais, com esquemas mais adequados de drogas alternativas.

74


Para esses pacientes será obrigatório o teste de sensibilidade às drogas. Recomenda-se a supervisão do tratamento, preferencialmente, com a hospitalização inicial dos casos mais graves ou de difícil adesão, em hospitais ou enfermarias especilamente preparadas para essa situação. As drogas deverão ser fornecidas pelo Ministério da Saúde sob estreita vigilância, de acordo com a demanda infromada pelos serviços e pela Coordenação Estadual do programa.

ESQUEMA PARA MULTIDROGARESISTENTE (MDR)

O tratamento tem duração igual ou superior a 18 meses, com uso diário da

medicação por pelo menos 12 meses.

É recomendada a supervisão das tomadas, envolvendo a unidade de saúde

próxima ao domicílio e dos familiares.

• AMICACINA: 500mg – 1 g, IM ou IV, 05 vezes/semana x 08 semanas e 2 vezes / semana x 10 meses = 12 meses

• OFLOXACINO: 600 a 800mg /dia;

• TERIZIDONA: 500mg a 750mg/dia;

• ETAMBUTOL: 800mg a 1,2 g/dia;

• CLOFAZIMINE: 100mg/dia.

3.1.4.3 Efeitos colaterais no uso de drogas antituberculose e conduta

A maioria dos pacientes em tratamento da tuberculose consegue completar o tempo

recomendado sem manifestar qualquer efeito colateral relevante. Os fatores relacionados

às reações são multifatoriais; todavia, os maiores determinantes destas reações se referem

à dose, aos horários de administração da medicação, à idade, ao estado nutricional, ao

alcoolismo, às condições da função hepática e renal e à coinfecção pelo HIV. Intolerância

gástrica, manifestações cutâneas variadas, icterícia e dores articulares são os efeitos mais

freqüentemente descritos durante o tratamento com o esquema E-1. Os pacientes devem

ser advertidos sobre estas possibilidades e, caso se manifestem, orientados a procurar

imediatamente o médico. Mediante esses efeitos, a conduta está sumariada nos quadros a seguir, conforme a

classificação: efeitos menores e efeitos maiores. Os efeitos menores ocorrem entre 5% a 20% dos casos e não implicam na modificação imediata do esquema padronizado; os efeitos maiores, que implicam na interrupção ou alteração do tratamento, são menos freqüentes,

em torno de 2%, podendo chegar a 8% em serviços especializados.

75

ABORDAGEM CLÍNICA

Efeitos menores

EFEITO DROGA CONDUTA

Irritação gástrica (náusea, vômito)Epigastralgia e dor abdominal

RifampicinaIsoniazidaPirazinamida

Reformular os horários de administração da medicação.Avaliar a função hepática.

Artralgia ou Artrite PirazinamidaIsoniazida Medicar com ácido acetilsalicílico.

Neurapatia perilérica (queimação das extremidades)

IsoniazidaEtambutol Medicar com piridoxina ( vit B6)

Cefaléia e mudança de comportamento (euforia, insônia, ansiedade e sonolência)

Isoniazida Orientar

Suor e urina de cor laranja Rifampicina Orientar

Prurido cutâneo IsoniazidaRifampicina Medicar com anti-histamínico

Hiperuricemia (com ou sem sintomas) PirazinamidaEtambutol Orientar (dieta hipopurínica)

Febre RifampicinaIsoniazida Orientar

Efeitos maiores

EFEITO DROGA CONDUTA

Exanternas EstreptomicinaRifampicina

Suspender o tratamento.Reintroduzir o tratamento droga a droga após resolução.Subsitituir o esquema nos casos graves ou reincidentes

Hipocusia Estreptomicina Suspender a droga e substituí-la pela melhor opção.

Vertigem e nistagmo Isoniazida Suspender a droga e substuí-la pela melhor opção.

Psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica e coma Isoniazida Substituir por estreptomicina +

etambultol

Neurite óptica EtambutolIsoniazida Substituir

Hepatotoxidade (vômitos, alteração das provas de função hepática, hepatite)

Todas as drogas Medicar com anti-histamínico

Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia, hemolítica, agranulocitose, vasculite

RifampicinaIsoniazida

Dependendo da gravidade suspender o tratamento e reavaliar o esquema de tratamento.

Nefrite intersticialRifampicina principalmente intermitente

Suspender o tratamento.

Rabdomiólise com mioglobinuria e insuficiência renal Pirazinamida Suspender o tratamento.

O Quadro 8 traça, a partir dos principais fármacos antituberculose, os mais importantes

efeitos adversos e as condutas recomendadas.

76


Quadro 8: Efeitos adversos dos principais remédios antituberculose e condutas recomendadas

MEDICA-MENTOS

EFEITOS ADVERSOS CONDUTAS

Rif

ampic

ina

1. Irritação gástrica (náusea, vômito).2. Epigastralgia e dor abdominal.3. Suor e urina cor de laranja.4. Prurido cutâneo.5. Febre.6. Exantemas.7. Hepatotoxicidade (hepatite,

alteração das provas de função hepática).

8. Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose, vasculite.

1. Reformular os horários de administração da medicação.

2. Avaliar a função hepática.3. Orientar.4. Medicar com anti-histamínico.5. Orientar.6. Suspender o tratamento.

Reintroduzir o tratamento droga a droga após resolução.Substituir o esquema nos casos graves ou reincidentes.

7. Suspender o tratamento temporariamente até resolução.

8. Dependendo da gravidade, suspender o tratamento e reavaliar o esquema de tratamento.

Isonia

zida

1. Irritação gástrica (náusea, vômito).2. Epigastralgia e dor abdominal.3. Artralgia ou artrite.4. Neuropatia periférica (queimação

das extremidades).5. Cefaléia e mudança de

comportamento (euforia, insônia, ansiedade e sonolência).

6. Febre.7. Psicose, crise convulsiva,

encefalopatia tóxica e coma.8. Neurite ótica.9. Hepatotoxicidade (hepatite,


10. Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose, vasculite


2. Avaliar a função hepática.3. Medicar com ácido acetilsalicílico.4. Medicar com piridoxina (vit B6).5. Orientar.6. Orientar.7. Substituir por estreptomicina + etambutol.8. Substituir.9. Suspender o tratamento temporariamente até

resolução.10. Dependendo da gravidade, suspender

o tratamento e reavaliar o esquema de tratamento.

Pir

azin

amid

a

1. Irritação gástrica (náusea, vômito).2. Epigastralgia e dor abdominal.3. Artralgia ou artrite.4. Hiperuricemia ( com ou sem

sintomas).5. Hepatotoxicidade (hepatite,


6. Nefrite intersticial, rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal.


2. Avaliar a função hepática.3. Medicar com ácido acetilsalicílico.4. Orientação dietética (dieta hipopurínica)

Medicar com halopurinol5. Suspender o tratamento temporariamente até

resolução.6. Suspender o tratamento.

Eta

mbuto

l

1. Neuropatia periférica (queimação das extremidades).

2. Hiperuricemia (com ou sem sintomas).

3. Neurite ótica.4. Hepatotoxicidade (hepatite,

alteração das provas de função hepática)

1. Medicar com piridoxina (vit B6).2. Orientação dietética (dieta hipopurínica)

Medicar com halopurinol3. Substituir.4. Suspender o tratamento temporariamente até

resolução.

77

ABORDAGEM CLÍNICA

Est

repto

mic

ina

1. Prurido cutâneo.2. Exantemas.3. Hipoacusia.4. Vertigem e nistagmo.5. Hepatotoxicidade (hepatite,

alteração das provas de função hepática)

1. Medicar com anti- histamínico.2. Suspender o tratamento.

Reintroduzir o tratamento droga a droga apósresolução.Substituir o esquema nos casos graves oureincidentes.

3. Substituir a medicação por etambutol.4. Substituir a medicação por etambutol.5. Suspender o tratamento temporariamente até

resolução

EFEITO SITUAÇÃO CONDUTA

Irri

taçã

o g

ástr

ica

A combinação RMP + INH + PZA pode estar associada com irritação gástrica.São referidas náuseas, pirose, epigastralgia que, na maioria das vezes, ocorrem na primeira fase do tratamento.

a) Suspender os medicamentos por 48 a 72 horas, recomendando o uso de sintomáticos.Controlados os sintomas, reiniciar o tratamento, indicando a administração da pirazinamida após o almoço e da rifampicina combinada com a isoniazida após o desjejum.

b) Havendo novas queixas, suspender todas os medicamentos por mais 24 horas e reiniciar o tratamento – uma droga a cada 48 horas, na seguinte ordem: pirazinamida, isoniazida e finalmente rifampicina.

c) Quando não houver resolução das queixas e nesta fase já tiver sido identificada a droga responsável pelos sintomas, proceder à modificação do esquema, conforme se segue:

• Substituição da pirazinamida – 2 RHE/ 4 RH• Substituição da isoniazida – 2 RESZ/ 4 RE• Substituição da rifampicina – 2 SEHZ/ 10 HE

Hep

atoto

xici

dad

e

Os medicamentos usados nos esquemas de tratamento da tuberculose apresentam interações entre si e com outros medicamentos que aumentam o risco de hepatotoxicidade. Em cerca de 5% dos pacientes, observa-se, nos dois primeiros meses de tratamento, elevação assintomática dos níveis séricos das enzimas hepáticas, seguida de normalização espontânea, sem qualquer manifestação clínica e sem necessidadede interrupção ou alteração do esquema terapêutico. É importante considerar opeso do paciente quando indicar a dose do medicamento.

O tratamento só deverá ser interrompido quando os valores das enzimas atingirem três vezes o seu valor normal, com início de sintomas ou logo que a icterícia se manifeste, encaminhando o doente a um serviço de maior poder resolutivo para acompanhamento clínico e laboratorial, além da adequação do tratamento, caso seja necessário. Se, após a interrupção do tratamento houver redução dos níveis séricos das enzimas hepáticas e resolução dos sintomas, indica-se a reintrodução do esquema E- 1, da seguinte maneira:• Icterícia sem aumento sérico das enzimas hepáticas

– iniciar o tratamento com rifampicina, acrescentar isoniazida e, por último, pirazinamida, com intervalo de três dias entre elas.

• Icterícia com aumento sérico das enzimas hepáticas – iniciar o tratamento com isoniazida, acrescentar rifampicina e, por último, pirazinamida, com intervalo de três dias entre elas, ou substituir o esquema 1 por um esquema alternativo: estreptomicina/ etambutol/ isoniazida (SEH) ou estreptomicina/ etambutol/ ofloxacino (SEO)

Fonte: Controle da Tuberculose – Uma proposta de Integração Ensino Serviço. FUNASA / MS. 2002. p. 123.

3.1.4.4 Conduta nos casos de intolerância medicamentosa

78


EFEITO SITUAÇÃO CONDUTAH

iper

uri

cem

ia e

art

ralg

ia

A hiperuricemia é causa de graves problemas renais: nefrolitíase, nefropatia por uratos ou por ácido úrico que podem evoluir com insuficiência renal.A hiperuricemia assintomática é um efeito adverso, freqüente durante o uso da pirazinamida e em menor freqüência com o uso do etambutol, sendo a gota, nestes casos, uma manifestação rara.As artralgias, quando não relacionadas à hiperuricemia, são freqüentemente associadas ao uso da pirazinamida.A artrite é descrita com uso deisoniazida; no entanto, não se caracteriza como efeito adverso comum.

Na presença de hiperuricemia, deve-se fazerorientação dietética (dieta hipopurínica) comou sem associação de alopurinol nas dosesconvencionais.A artralgia e a artrite costumam responder aouso de antiinflamatórios não hormonais.

Man

ifes

taçõ

es n

euro

lógi

cas

e psi

quiá

tric

as

A neuropatia periférica é associada ao uso da isoniazida em cerca de 17 % dos pacientes que utilizam doses maiores de 300 mg/ dia e em menor freqüência ao uso do etambutol.A neurite ótica se manifesta com redução do campo visual ou redução da acuidadeou da visão de cores; é incomum durante o uso da isoniazida e está relacionada ao etambutol, em geral em doses altas ou por uso prolongado.Os distúrbios do comportamento, asalterações do ritmo do sono, a redução da memória e as psicoses já foram descritas durante o uso da isoniazida. A crise convulsiva e o coma são descritos pela ingestão excessiva da isoniazida.A toxicidade acústica (ou vestibular) é complicação relacionada ao uso daestreptomicina.O alcoolismo, a diabetes mellitus, a desnutrição e a uremia são fatorespredisponentes para todas asmanifestações neurológicas epsiquiátricas aqui relacionadas.

A suplementação de piridoxina pode amenizar os sintomas de neuropatia periférica sem interferir com o efeito antibacteriano. Nos casos de efeitos mais graves, como crise convulsiva, o paciente deve ter a medicação imediatamente interrompida e ser encaminhado à unidade de maior resolução.

79

ABORDAGEM CLÍNICA

EFEITO SITUAÇÃO CONDUTAA

lter

ações

hem

atoló

gica

s A trombocitopenia, a leucopenia, a eosinofilia, a agranulocitose, a anemia, a vasculite com formação de anticorposantinucleares são alteraçõesrelacionadas à hipersensibilidade ao usoda isoniazida ou a altas doses ou ao esquema intermitente com rifampicina.

Suspender o tratamento diante desses achados e acompanhar com exames de sangue. A reintrodução dos medicamentos estará relacionada à evolução do quadro. Pode ser necessário o uso de corticosteróides sistêmicos

Nef

roto

xici

dad

e

A nefrite intersticial descrita durante o uso da rifampicina ou da pirazinamida (por depósitos de cristais de uratos) e a rabdomiólise com conseqüente mioglobinúria observada como complicação ao uso da pirazinamida sãocausas de insuficiência renal aguda, identificada por oligúria e algumas vezes exantema e febre.A nefrotoxicidade devida ao uso de estreptomicina é menos freqüente do que com outros aminoglicosídeos.

Exame do sedimento urinário, bioquímica sérica e hemograma realizados regularmente podem auxiliar na identificação precoce do problema.

Fonte: Controle da Tuberculose – Uma proposta de Integração Ensino Serviço. FUNASA / MS. 2002. p. 124 e 125.

3.1.4.5 Outras reações

Durante o uso da isoniazida os seguintes sintomas são possíveis: febre, adenomegalia, exantema, acne e síndrome semelhante à do Lupus Eritematoso Sistêmico.

Pacientes que usam rifampicina irregularmente podem queixar-se de falta de ar ou de uma síndrome semelhante à gripe, caracterizada por cefaléia, mialgia, tonteira, febre com calafrios e dor nos ossos ou choque.

Conduta Nos casos de falta de ar ou de choque, a rifampicina deve ser imediatamente

interrompida. Em geral, a síndrome gripal regride com a regularização das doses; em casos graves, recomenda-se a sua interrupção.

3.1.4.6 Situações especiais

a) HepatopatasA rifampicina é uma droga metabolizada no fígado e excretada principalmente pela via

biliar. Nos hepatopatas moderados e graves, há redução da metabolização da rifampicina, aumentando a quantidade do antibiótico livre que segue para o intestino para ser reabsorvido, elevando assim o seu nível sérico. Pelo exposto, nos alcoolistas, nos cirróticos, nos pacientes com hepatite aguda ou crônica, o uso da rifampicina deverá ser evitado; nos casos em que seu uso é indispensável, a dose deverá ser reduzida em 30% a 40%.

80


A isoniazida é também metabolizada (acetilada) no fígado e eliminada na sua maior parte pela urina, sendo que a capacidade de acetilar a isoniazida com maior ou menor rapidez é determinada geneticamente. É uma droga hepatotóxica, cujo efeito fica mais evidente em pacientes com mais de 50 anos ou nos hepatopatas que terão meia vida de isoniazida mais longa e níveis séricos mais altos. Nos casos de insuficiência hepática grave, mais seguro será a redução da dose à metade.

A pirazinamida é hidrolizada no fígado e subseqüentemente excretada por filtração glomerular renal. Paciente com conhecida doença hepática prévia deverá ser submetido a freqüentes testes da função hepática, além de acompanhamento clínico rigoroso e, algumas vezes, de redução da dose para 25 mg/ kg (dose máxima de 2g). Em caso de hepatite crônica ativa, cirrose hepática ou insuficiência hepática grave é aconselhável evitar o uso da pirazinamida associada com a rifampicina. Nestes casos, deve-se iniciar o tratamento com a associação: estreptomicina / etambutol / isoniazida.

b) Nefropatas

Nos pacientes nefropatas, é necessário conhecer o clearance da creatinina antes de iniciar o esquema terapêutico, para que seja realizado o ajuste das doses.

Clearance de creatinina = (140 – idade) x ( peso/ kg) para homens ( x 0,85 para mulheres)

72 x creatinina sérica mg%

Quadro 9: Ajuste das doses das drogas antituberculose na insuficiência renal

Medicamento MétodoClearance de creatina

ml/min > 50-90 10-50 < 10

Suplementação por por diálise

Etambutol

Etionamida

Isoniazida

Pirazinamda

Rifampicima

Estreptomicima

D

D

D

I

D

I

100% 50-100% 25-50%

100% 100% 50%

100% 75-100% 50%

q 24h q 24h q 48-72h

100% 100% 100%

q 24h q 24-72h q72-96h

HEMO: desconhecidaCAPD: desconhecidaCAVH: desconhecidaCAPD: desconhecidaCAVH: desconhecidaHEMO: dose após diáliseCAPD; dose p/clearence 10-50CAVH: dose p/ clearence 10-50HEMO: dose após diáliseCAPD: desconhecidaCAVH: provável remoção-dose p/ clearence 10-50HEMO: nadaCAPD: nadaCAVH:nadaHEMO: dose após diáluse 1/2 normalCAPD: dose p/GFR 10-50CAVH:doae P/GFR 10-50

(Diseases of kidney -6th ed./ edited by Robert W. Schrier, Carl W. Gottachalk) 1997.

CAVH: hemofiltragem artério-venosa contínua CAPD: diálise peritoneal crônica ambulatorialD: redução da dose I: aumento do intervalo entre as dosesGFR: fitração glomerular renal

81

ABORDAGEM CLÍNICA

TUBERCULOSTÁTICO EFEITO ESPERADO OUTRA(S) DROGA(S)

RIFAMPICINA

Diminui o nível sérico

Anticoagulantes orais, anticoncepcionais, hipoglicemiantes orais, beta agonistas, cetoconazol, corticosteróides, digitálicos, enalapril, metadona, narcóticos e analgésicos, propafenona, quinidina e teofilina.

Maior hepatotoxidadeINH+ Cetoconazol, fenil hidantoínas, etionamida, isoniazida, sulfas

Maior excreção de ácido úrico Pirazinamida

Hipoglicemia Sulfaniluréias

Aumenta a toxicidade da RMP, enquanto seus níveis séricos são diminuídos

Ritonavir, indinavir e saquinavir.

ISONIAZIADA

Diminui absorção de INH Antiácidos, derivados imidazólicos

Maior hepatotoxidade Fenil hidantoinatos e rifampicina.

Diminuiu o seu metabolismo Acetaminofen

Aumenta seu efeito Benzodiazepínicos

Indução de toxicidade Carbamazepina

Maior neurotoxicidade Cicloserina

Maior metabolismo da INH Corticóides

Inibição da MAO Queijos e vinhos

Hipoglicemia Sulfaniluréias

Potencializa neurite periférica DDI e DDC

PIRAZINAMIDA Maior hepatotoxicidadeRifampicina, Isoniazida e Cetoconazol

ETAMBUTOLDiminui absorção do E M B Antiácidos

Potencializa a neurite periférica DDI e DDC

ESTREPTOMICINAMaior nefrotoxicidade Cefalosporinas, polimixinas

Efeito aditivo Drogas curarizantes

ETIONAMIDAMaiores efeitos adversos Antituberculostáticos

Potencializa a neurite periférica DDS

3.1.4.7 Interações medicamentosas dos tuberculostáticos com outras drogas

Fonte: Tuberculose – Guia de Vigilância Epidemiológica. FUNASA / MS. 2002. p.91,92.

82


3.1.4.8 Normas para fornecimento dos tuberculostáticos

Para possibilitar o fornecimento adequado e racional dos tuberculostáticos a todos

os pacientes, evitando faltas e excessos torna-se necessário a adoção de medidas, aliando

na padronização de condutas a qualidade do medicamento e a informação necessária

à vigilância epidemiológica da doença. Desta forma, as Unidades Básicas de Saúde

devem observar as seguintes orientações para a dispensação de tuberculostáticos, também

resumidas no fluxograma a seguir.

A farmácia do posto ou da instituição de saúde deverá ser a responsável pela

guarda, armazenamento, controle e dispensa do medicamento diretamente

ao paciente. Atualmente, verifica-se que em muitas Unidades de Saúde, esses

medicamentos ficam armazenados nos postos de enfermagem ou no consultório

do médico.

A dispensa dos tuberculostáticos deverá estar vinculada à apresentação pelo

paciente à farmácia, da receita em duas vias + a notificação (1ª consulta) ou a

ficha de acompanhamento mensal (pacientes já em tratamento).

A farmácia deverá dispensar a medicação para 30 dias ou até próxima consulta

e registrar os dados referente à dispensa, no impresso “Histórico da Dispensação

Mensal de Tuberculostáticos”.

A farmácia deverá encaminhar as notificações e as fichas de acompanha-

mento recebidas para os setores ou órgãos responsáveis pelo seu lançamento no

SINAN.

Com base nos dados registrados no formulário “Histórico da Dispensação de

Tuberculostáticos” do mês, a farmácia irá preencher o Mapa de Movimentação

Mensal e de Solicitação dos Tuberculostáticos e enviá-los para a Gerência Regional

de Saúde (GRS) de sua referência, no município, entre os dias 20 a 30 de cada

mês.

A GRS irá conferir e compilar os dados em uma mapa único dos municípios de

região de sua abrangência e enviá-lo para a Coordenação Estadual de Pneumologia

Sanitária / Secretaria Estadual de Saúde de MG (CEPS/SES-MG) entre os dias 1º

até o dia 10 de cada mês.

A CEPS/SES-MG, através de seu farmacêutico, irá realizar a análise dos mapas e

liberar os medicamentos, segundo os critérios de dispensa preestabelecidos.

O Almoxarifado da Secretaria de Estado da Saúde irá receber a fatura autorizada

pela CEPS e realizar a liberação do medicamento para a GRS.

83

ABORDAGEM CLÍNICA

FLUXOGRAMA DAS AÇÕES PARA DISPENSA DE TUBERCULOSTÁTICOS

NÍVEL AÇÕES RESPONSABILIDADES

N Í

V E

L

M

U N

I C

I P

A L

U N

I D

A D

E

B

Á S

I C

A

D

E

S

A Ú

D E

Notificação ou ficha de acompanhamento + receita

em 2 viasMÉDICO

Entrega da receita + formulário preenchido na Farmácia

PACIENTE

Dispensa dos tuberculostáticos ao paciente

FARMÁCIA da UBS

Lançamento dos dados no Histórico da dispensa dos tuberculostáticos

Envio das fichas de acompanhamento e notificações à Epidemiologia

Concretização dos lançamentos no impresso Histórico da Dispensa e preenchimento do mapa de

movimentação de TB

N Í

V E

L

R E

G I

O N

A L

GR

S

GRS compila os dados de todos os municípios de sua abrangência

e repassa para a CEPS

REF. TÉCNICAda GRS

N Í

V E

L

E S

T A

D U

A L

CE

PS

CEPS analisa, efetua os cálculos ref. aos mapas recebidos e envia as faturas para

o Almoxarifado SES, que realizará a dispensa do medicamento às GRS

FARMACÊUTICOda CEPS/SES

84


3.2 O ATENDIMENTO NA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE

É necessário orientar o usuário, em uma linguagem acessível, as características da doença e o esquema de tratamento a ser seguido – drogas, duração, benefícios do uso regular da medicação, conseqüências advindas do abandono do tratamento e possíveis efeitos adversos dos medicamentos.

É imprescindível tornar o paciente e seus familiares responsáveis pela cura, para evitar as irregularidades no processo do tratamento.

3.2.1 O número de consultas/intervenção

As consultas devem ser mensais e a realização da baciloscopia de controle indispensável no 2º, 4º, 6º meses de tratamento, no esquema I e IR, e nos 3º, 6º, 9º, 12º meses, nos casos do esquema III e esquemas especiais.

Em situações especiais e conforme a necessidade individualizada de cada caso, outra periodicidade e número de consultas podem ser necessárias.

3.2.2 Roteiro para Primeira Consulta

Primeira consulta – Os principais parâmetros a serem abordados no início do tratamento, são:

1) Exame de comunicantes – todas as pessoas que coabitam com o paciente ou

têm relação próxima e prolongada devem ser examinadas, segundo o protocolo.

2) Busca de aliados – estimule o paciente a trazer um parente com quem coabita

para vir junto à consulta. Este auxiliará na compreensão das instruções(se o

paciente é analfabeto, este aliado pode ser de grande ajuda), será um aliado na

adesão do paciente ao tratamento e uma fonte de informação sobre a regularidade

do uso diário dos medicamentos e possíveis efeitos colaterais.

3) Uso regular das drogas é fundamental nos primeiros meses – os primeiros

meses de tratamento são fundamentais para o resultado e eventual geração de

resistência aos quimioterápicos, pois, neste período, a carga bacilar é maior e,

portanto, com probabilidade de presença de cepas resistentes, exigindo ação

bactericida potente do esquema.

4) Seja claro – não aumente e nem diminua nada do que poderá ocorrer; diga

claramente que o tratamento é eficaz, mostre convicção; fale da regularidade;

diga que ele pode passar mal e como poderá se conduzir e antecipar a próxima

consulta; fale da cor da urina, pois a Rifampicina pode dar um tom alaranjado nas

primeiras horas após a sua tomada.

85

ABORDAGEM CLÍNICA

5) Co-morbidades ou situações de ajuste de dose – pessoas com nefropatias devem ter suas doses ajustadas; os hepatopatas, com especial acompanhamento; os diabéticos que usam hipoglicemiantes orais devem passar a usar insulina em substituição desses; pessoas infectadas pelo HIV/Aids em uso de antiretrovirais devem ter orientação especial; mulheres em uso de anticoncepcional oral devem optar por outros métodos, como os de barreira.

6) Não precisa realizar cultura e teste de sensibilidade – quando se trata de uma pessoa virgem de tratamento não é necessário o teste de sensibilidade e nem a cultura, pois a baciloscopia é um teste com bom valor preditivo positivo. No entanto, se o paciente, embora virgem de tratamento pelos critérios, apresentar comorbidades importantes como HIV-Aids, diabetes mellitus em uso de insulina, IRC em diálise e silicose, ou apresentar lesões pulmonaes prévias devido a micobactérias não tuberculosas, ou tiver indícios de que seja contato de outro paciente suspeito de resistência, a cultura deve ser pedida, sendo, nessa última situação, acrescida da identificação e do teste de sensibilidade.

7) Com o consentimento do paciente, solicite teste de HIV – após esclarecer a razão e uma vez tendo o consentimento do paciente, solicite o teste de HIV.

8) Tratamento supervisionado ou auto-administrado – o paciente pode receber medicamentos suficientes para até 30 dias de tratamento, conforme o perfil social, em regime auto-administrado ou preferencialmente, supervisionado e ainda que as tomadas sejam diárias, pode ser observado por parentes ou pela equipe de saúde.

9) Marque a próxima consulta – procure marcar a próxima consulta regular para 25 a 30 dias, de modo a não deixar o paciente sem medicamentos.

3.2.3 Roteiro para consultas subsequentes

Segunda consulta – Término do primeiro mês de tratamento

1) Procure informar-se se o paciente está fazendo uso regular dos medicamentos – existem algumas táticas que servem para acompanhar o uso regular dos medicamentos: a primeira é solicitar que ele traga as sobras do mês, pois assim o profissional de saúde tem como conferir o seu uso; outra tática é de informações através do acompanhante da consulta (o aliado) e outra por informações indiretas como cor da urina, etc.

2) Procure o paciente faltoso – se o paciente faltar à consulta, não espere, proceda à convocação imediata pelos meios de comunicação e locomoção necessários.

3) Exame obrigatório – o paciente deverá realizar, obrigatoriamente, uma baciloscopia mensal até o término do tratamento e ter o seu exame de conjuntivas, mucosas, mensuração de peso e temperatura. Se for diabético, solicite a glicemia. Já no primeiro mês, ele deve ter melhorado o apetite, aumentado o peso, diminuído a sudorese noturna e a expectoração, mas mantendo, ainda, a tosse.

86


4) Cuide dos efeitos colaterais – se o paciente estiver tendo algum efeito colateral,

procure diminuí-lo, buscando o total conforto do tratamento.

5) Procure saber de adoecimento entre algum contato – informe-se se alguém

está apresentando algum problema de saúde, qualquer que seja e procure esclarecer

do que se trata.

Terceira consulta – Término do segundo mês de tratamento

Repita os passos 1, 2, 3, 4 e 5 da segunda consulta

Realize a Radiografia do Tórax – se há condição de realizar o exame, esta é

ocasião propícia para já se observar alguma melhora do padrão radiológico.

Suspenda a Pirazinamida – normalmente todos os parâmetros (clínicos,

laboratoriais e radiográficos) indicam melhora da doença, mas se a baciloscopia

mantém-se no mesmo nível do início do esquema ou, após uma pequena queda,

volta a subir e tendo confiança no diagnóstico do laboratório, peça cultura,

identificação e teste de sensibilidade, e mesmo assim suspenda a PZA.

Quarta consulta – Término do terceiro mês de tratamento


Solicite cultura, identificação e teste de sensibilidade – se a baciloscopia

voltou a subir e você ainda não tenha realizado na consulta anterior.

Quinta consulta – Término do quarto mês de tratamento


Referêncie o paciente – se a carga voltar a subir ou se mantiver positiva,

encaminhe o paciente para um local de referência, visando à avaliação de

falência do esquema utilizado. Nesse caso, a referência responsável modificará o

tratamento para o esquema III e solicitará a cultura, com identificação e teste de

sensibilidade.

Sexta consulta – Término do quinto mês de tratamento


Sétima consulta – Término do sexto mês de tratamento


Formule a alta e oriente sobre recidivas – oriente o paciente, descrevendo o

quadro clínico, indicando a imediata procura do serviço caso se sinta doente.

87

ABORDAGEM CLÍNICA

3.2.4 Fluxograma: O tratamento do paciente com tuberculose na atenção básica

ACS VISITA AS FAMÍLIAS, IDENTIFICA O PACIENTE COM SINTOMAS RESPIRATÓRIOS OUPACIENTE PROCURA ESPONTANEAMENTE O PSF/UBS

NÃO SIM

NECESSÁRIO CONSULTA MÉDICA 1ª SOLICITAÇÃO DE BACILOSCOPIA DE ESCARRO (NOMOMENTO DA PRIMEIRA CONSULTA)

SIM NÃO

ATENDIMENTO MÉDICO

RECEBE ORIENTAÇÃO E EDUCAÇÃO EM SAÚDE

C/ SINTOMAS RESPIRATÓRIOS COMPATÍVEIS COM TBC?

2ª SOLICITAÇÃO DE BACILOSCOPIA EMOUTRA AMOSTRA DE ESCARRO NO DIA

SEGUINTE

BACILOSCOPIA POSITIVA?

SIM NÃO

OFERECER TESTEHIV

COM CLÍNICA, RADIOLOGIAE/OU EPIDEMIOLOGIA

INICIAR TRATAMENTO IMEDIATAMENTE

CONFORME PROTOCOLO

SIM NÃO

POSITIVO?

SEGUIR PROTOCOLO DST/Aids

PREENCHIMENTO DA FICHA DE NOTIFICAÇÃO

+RECEITA DOS MEDICAMENTOS

EM DUAS VIAS

NECESSÁRIO INTERNAÇÃO?

SIM

ENCAMINHAPARA

HOSPITALIZAÇÃO

NÃO

REGISTRO NO LIVRO DE REGISTRO E CONTROLE DE TRATAMENTO DE CASOS DE TUBERCULOSE

(LRCTCT).

EXTENDER PROPEDÊUTICA (3ª AMOSTRA DE BACI-

LOSCOPIA COM CULTURA) E REFERENCIAR, SE NEGATIVA, PARA REALIZAR DIGNÓSTICO

DIFERENCIAL OUINICIAR TRATAMENTO

CONFORME PROTOCOLO

NÃO

TRATAMENTOAMBULATORIAL COMCONSULTAS MENSAIS

88


SIM

TRATAMENTO AMBULATORIALC/ CONSULTAS MENSAIS

PACIENTE VAI À FARMÁCIA/UBS ,ENTREGA NOTIFICAÇÃO

+ RECEITA E RECEBE MEDICAMENTOSPARA UM MÊS

CONTINUAR TRATAMENTOSUPERVISIONADO PREFERENCIALMENTE

UBS ENCAMINHANOTIFICAÇÃO A GRS

MELHORA CLÍNICA E BACILOSCOPIA NEGATIVA?

CONSULTAS MÉDICAS MENSAIS C/BACILOSCOPIA

AVALIAÇÃo NO 4º MÊS

PREENCHIMENTO DA FICHADE ACOMPANHAMENTO MENSAL +

LRCTCT + RECEITA DOS MEDICAMENTOSEM DUAS VIAS

PACIENTE VAI À FARMÁCIA/UBS MENSALMENTE, ENTREGA FICHA

DE ACOMPANHAMENTO MENSAL + RECEITA E RECEBE

MEDICAMENTOS PARA UM MÊS

NÃO (IDENTIFICAÇÃO DA CAUSA)

CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO ATÉ O 6º MÊS, COM AVALIAÇÃO

CLÍNICA, RADIOLÓGICA E BACILOSCÓPIA NO 6º

CURA?

FALTOSO

BUSCA ATIVAPELO ACS

FALÊNCIA OU MDR

(MULTIDROGARRESISTENTE)?

ENCAMINHA PARA UNIDADE DE REFERÊNCIA

Fluxograma: O tratamento do paciente com tuberculose na atenção básica – continuação

SIM

REGISTRO DE ENCERRAMENTO

DE CASO NO LRCTCT E FICHA DE ACOMPANHAMENTO

MENSAL

UBS ENCAMINHA INFORMAÇÃO À GRS

89

ABORDAGEM CLÍNICA

3.2.5 Fluxograma – avaliação dos contatos domiciliares de casos de tuberculose pulmonar – baciloscopia positiva

Adultos

ACS VISITA AS FAMÍLIAS, IDENTIFICA O PACIENTE E ENCAMINHA-O PARA A EQUIPE PSF/UBS

SINTOMÁTICO?

SIM NÃO

SEGUE FLUXOGRAMA 3.2.4ORIENTAÇÕES E RAIO-X DE TÓRAX,

SE DISPONÍVEL

Crianças até 15 anos

ACS VISITA AS FAMÍLIAS, IDENTIFICA O CONTATO E O ENCAMINHA PARA A EQUIPE PSF/UBS

VACINADAS C/ BCG

ASSINTOMÁTICO SINTOMÁTICO (SE ESCARRO,

BACILOSCOPIA)

RAIO-X DE TÓRAX

OBSERVADA ALTERAÇÃO?

NÃO SIM

SEGUIR

FLUXOGRAMA 3.2.4

SEM SINTOMAS CLÍNICOS SUGESTIVOS

OBSERVAR

NÃO VACINADAS

TESTE PPD

REATOR?

NÃOSIM

VACINAR BCGREALIZAR RAIO-X

DE TÓRAX

OBSERVADA ALTERAÇÃO?

NÃOSIM

SEM SINTOMAS

CLÍNICOS

SUGESTIVOS

ORIENTAÇÃO E MEDICAÇÃO

SINTOMÁTICA

SINTOMAS SUGESTIVOS?

TRATAMENTO

AVALIAR

QUIMIOPROFILAXIA

ORIENTAÇÃO

NÃO SIM

90


3.2.6 Formulários a serem preenchidos

Atenção especial deve ser dada ao preenchimento dos formulários padronizados, pois são ferramentas essenciais para a efetividade do programa de controle da tuberculose em todos os níveis de gestão do SUS. EsSes formulários são a base das informações que desencadeiam a Vigilância Epidemiológica não só da tuberculose como também de outros agravos e devem ser preenchidos no momento do diagnóstico da doença (notificação do caso), nas consultas subseqüentes (acompanhamento do caso) e em outras situações descritas a seguir:

FORMULÁRIOSQUANDO

PREENCHERQUAL

PROFISSIONALNÚMERO

DO ANEXO

Ficha deNotificação/Investigação de Tuberculose (SINAN)

No momento do diagnóstico da doença (caso confirmado)

Médico; equipe de enfermagem habilitada.

I

Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose

A cada 3 mesesMédico; equipe de enfermagem habilitada

II

Ficha de Acompanhamento Mensal Individual

Mensalmente, a cada consulta do paciente e no encerramento do caso


III

Solicitação de Pesquisa de BAAR para Tuberculose - Baciloscopia

No diagnóstico e no acompanhamento mensal, principalmente, no 2º , 4º e 6º meses

Médico e enfermeiro

IV

Livro de Registro de Baciloscopia e de Cultura para Diagnóstico e Controle da Tuberculose

No registro de todas as amostras de pesquisa bacteriológica no diagnóstico e no controle da tuberculose

Bioquímico; Técnico de Laboratório

V

Histórico da Dispensa dos Tuberculostáticos na Unidade Básica de Saúde

Sempre que a Farmácia dispensar medicamentos tuberculostáticos como forma de registro para subsidiar o preenchimento do mapa de solicitação mensal.

Farmacêutico;funcionários da Farmácia

VI

Mapa de Movimentação Mensal de Tuberculostáticos

Uma vez por mês para solicitação de tuberculostáticos de acordo com nº de pacientes em tratamento

Farmacêutico VII

Livro de Registro de Pacientes e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose (Livro Preto)

No registro de novos tratamentos de pacientes confirmados e no controle de tratamento dos mesmos.


VIII

91

ABORDAGEM CLÍNICA

3.3 ESPECIALIDADE: QUAL E QUANDO SERÁ NECESSÁRIA

O paciente deverá ser encaminhado para uma unidade de referência de tuberculose,

quando se tratar de:

Antecedentes ou evidências clínicas de hepatopatia aguda ou crônica;

Doente de Aids ou soropositivo para o HIV;

Antecedentes ou evidências clínicas de nefropatias;

Suspeita de tuberculose multidrogarresistente e tuberculose extrapulmonar (princi-

palmente meningite tuberculosa).

Nesses casos, paciente deve ser acompanhado pelo pneumologista ou infectologista,

especialmente se soropositivo.

Os pacientes em retratamento por abandono, recidiva e falência, assim como os

casos de tuberculose em crianças devem preferencialmente ser acompanhados por uma

referência secundária municipal ou terciária.

3.4 PATOLOGIAS ASSOCIADAS A SEREM

CONSIDERADAS

3.4.1 Alcoolismo, hepatopatias, nefropatias e outras

O paciente alcoólatra, idoso ou portador de alguma imunodeficiência deve ser acompanhado regularmente, com atenção especial.

O paciente que apresente hepatopatia aguda ou crônica ou nefropatia merece uma abordagem diferenciada, principalmente no que se refere ao tratamento, descrito no item 3.1.4.5.6 Situações especiais.

3.4.2 Tuberculose associada ao HIV

No item 1.4.1 destaca-se entre os fatores de risco, em especial, a associação tuberculose / HIV. Os pacientes com essa coinfecção deverão ser tratados nos serviços de referência para HIV.

Várias recomendações devem ser consideradas, como as relacionadas no Quadro 10, a seguir,

92


QUADOR 10: RECOMENDAÇÕES TERAPÊUTICAS PARA PACIENTES HIV + COM TUBERCULOSE

Característica da situação Recomendação

Paciente HIV+, virgem de tratamento parotubercu-lose, com contagem de caiu Ias T-CD4+ e carga viral não disponíveis.

Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I(I) (E-1), recomendado pelo Ministério da Saúde, aguardar estabilidade clínica e depois realizar contagem de células T-CD4 e de carga viral para avaliação da necessidade de terapia anti-retroviral(2).

Paciente HIV+, virgem de tratamento para tuberculose, com contagem de células T-CD4+ acima de 350 células/mm3 (após estabilização do quadro clínico de tuberculosei(2).

Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I(1), recomendado pelo Ministério da Saúde; e não iniciar terapia anti-retroviral(3). Entretanto, sugere-se uma reavaliação clínico-imunologica após 30-60 dias do início do tratamento da tuberculose, para melhor definição da conduta.

Paciente HIV+, virgem de tratamento paro tuberculose, com contagem de células T-CD4+ entre 200 e 350 células/mm3 e carga viral para HlV < 100.000 cópias/ml (após estabilização do quadro clínico de tuberculose(2)).

Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema l(1), recomendado pelo Ministério da Saúde; e, caso indicado, iniciar ou substituir o tratamento anti-retroviral por um dos seguintes esquemas compatíveis com uso concomitante de RMP (4)

• ZDV + 3TC + ABC(5)

• 2 ITRN+EFZ(6,8)

• 3 ITRN+SQV/RTVW(6)

Paciente HIV+, virgem de tratamento para tuberculose, com contagem de células T-CD4+ entre 200 e 350 células/mm3 e carga viral para HIV ≥100.000 cópias/ml (após estabilização do quadro clínico de tuberculose(2).

Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando a Esquema I(1), recomendado pelo Ministério da Saúde; e, caso indicado, iniciar ou substituir o tratamento anti-retroviral por um dos seguintes esquemas compatíveis com uso concomitante de RMP(4):• ZDV+3TC+ABC(5)

• 2 ITRN+EFZ(6,8)

• 2 ITRN+SQV/RTV(6)

Paciente HIV+, virgem da tratamento para tuberculose, com contagem de células T-CD4+ abaixo de 200 células/mm3 (após estabilização do quadro clínico de tuberculose(2)).

Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema 1(1), recomendado pelo Ministério da Saúde; e, caso indicado, iniciar ou substituir o tratamento anti-retroviral por um dos seguintes esquemas compatíveis com uso concomitanta de RMP(4):• 2 ITRN+EFZ(6,2)

• 2 ITRN+SQIV/RTV(6)

Paciente HIV+ com meningoencefalite tuberculosa. Tratar a tuberculose durante nove meses, utilizando o Esquema II (2), recomendado pelo Ministério da Saúde; e iniciar ou substituir a terapia anti-retroviral por esquemas compatíveis com uso concomitante de RMP, a serem escolhidos conforme parâmetros de contagem de células T-CD4+ e carga viral para pacientes HIV+ virgens de tratamento para tuberculose?(2,4,5,6,8)

93

ABORDAGEM CLÍNICA

QUADOR 10: RECOMENDAÇÕES TERAPÊUTICAS PARA PACIENTES HIV + COM TUBERCULOSE (continuação)

Paciente HIV+ em situação de retratamento para tuberculose.

Tratar a tuberculose durante seis meses, utilizando o Esquema I Reforçado – IR(9), recomendado pelo Ministério da Saíde e iniciar ou substituir a terapia anti-retroviral por esquemas compatíveis com uso concomitante de RMP, a serem escolhidos conforme parâmetros de contagem de células T-CD4+ e carga vira; para pacientes HIV+virgens de tratamento para tuberculose (2,4,5,6,7,8,10).

Paciente HIV+ em situação de falha a tratamento anterior para tuterculose.

Tratar a tuberculose durante 12 meses, utilizando o Esquema III (11), recomendado pelo Ministério daSaúde; e iniciar ou substituir o tratamento anti-retroviral pelo esquema considerado mais adequado do ponto de vista imunológico e virológico(2,4,5,6,7,8,10).

Paciente HIV+ com tuberculose multidrogar-resistente.

Encaminhar aos serviços de referência em tuber-culose, para avaliação de especialista e uso de esquemas especiais.

Siglas: ZDV = Zidovudina, 3TC = lamivudina, ABC = Abacavir, EFZ = Efavirens, RTV = Ritomavir, SQV = Saquinavir, ITRN = Inibidor de Transcriptase Reserva Análogo de Nucleosídeo, ITRNN = Inibidor de Transcriptase Reserva Não-Análogo de Nucleosídeo, IP = Inibidores de Protease.

1. Dois meses iniciais com R+H+Z, seguidos de quatro meses com R+H (2RHZ/4RH).

2. O adoecimento por tuberculose, freqüentemente, promove a elevação da carga viral e a diminuição da contagem de células T-CD4+ em pacientes HIV+. Sugere-se iniciar a terapia antituberculose, aguardar a estabilização clínica do quadro e depois utilizar esses exames na avaliação da indicação de terapia anti-retroviral. Para a escolha da opção de tratamento deve-se também avaliar o risco de toxicidade e a capacidade de adesão do paciente para ambos tratamentos, considerando a possibilidade de utilizar esquemas anti-retrovirais menos complexos ou mesmo a postergação do início do tratamento anti-retroviral naqueles pacientes com quadros de imunodeficiência menos grave.

3. Nessa situação, alguns autores consideram a possibilidade de se iniciar tratamento anti-retroviral, pois há risco de progressão mais rápida da imunodeficiência causada pelo HIV, devendo ser avaliados os parâmetros clínicos e laboratoriais específicos (contagem de células T-CD4+ e carga viral) com maior freqüência. Quanto mais próxima de 200 células/mm3 for a contagem de células T-CD4+ e/ou maior a carga viral (particularmente se > 100.000 cópias/m), mais forte será a indicação para início da terapia anti-retroviral. É importante considerar a motivação do paciente e a probabilidade de adesão, antes de se iniciar o tratamento.

94


4. Pacientes com tuberculose e indicação de uso do esquema I (E-1), mas que não

possam utilizar algum dos esquemas anti-retrovirais compatíveis com Rifampicina,

deverão ser tratados para tuberculose durante 12 meses com esquema para pacientes

com intolerância ou contra-indicação para uso de Rifampicina, recomendado pelo

Ministério da Saúde (dois meses iniciais com H+Z+S+E, seguidos de 10 meses

com H+E [2HEZS/10HE]).

5. A experiência clínica com o uso do Abacavir é limitada, em indivíduos HIV + com

tuberculose. Para pacientes sintomáticos ou assintomáticos com imunodeficiência

mais grave (contagem de células T-CD4+ < 200 células/mm3) e/ou carga

viral elevada (> 100.000 cópias/ml), alguns especialistas recomendam utilizar

preferencialmente esquemas anti-retrovirais mais potentes, contendo ITRNN ou

IP. O uso concomitante de Abacavir e outros inibidores da Transcriptase Reversa

Nucleosídeos (ITRN) com RMP não estão contra-indicados, pois não existe

nenhuma interação farmacológica com os medicamentos antituberculose descrita

até o momento.

6. Nessas situações, não há dados que permitam escolher entre esquemas com

ITRNN ou IP. Entretanto, o uso de Ritonavir associado a drogas antituberculose

utilizadas no esquema I (E-1) apresenta risco aumentado de hepatotoxicidade.

Sugere-se monitorar cuidadosamente as transaminases e outras provas de função

hepática do paciente durante o tratamento e não iniciar o uso de esquema com

esse anti-retroviral associado ao esquema I (E-1), caso os níveis basais dessas

enzimas hepáticas estejam três vezes acima dos valores de referência.

7. Dois meses iniciais com R+H+Z, seguidos de sete meses com R+H (2RHZ/7RH).

Observar que doses mais elevadas de Rifampicina e Isoniazida são recomendadas

nessa situação.

8. O Efavirenz é contra-indicado durante a gestação. Não há dados conclusivos sobre

a segurança do Abacavir na gravidez.

9. Dois meses iniciais com R+H+Z+E, seguidos de quatro meses com R+H+E

(2RHZE/4RHE).

10.Recomenda-se monitorar rigorosamente a adesão (tratamento supervisionado) e

coletar material para teste de sensibilidade aos medicamentos antituberculose.

11.Três meses iniciais com S+Et+E+Z, seguidos de nove meses com Et+E (3SEtEZ/

9EtE).

Fonte: Tuberculose – Guia de Vigilância Epidemiológica. FUNASA/MS. 2002. p. 28 a 30.

95

ABORDAGEM CLÍNICA

3.5 APOIO DIAGNÓSTICO: QUAL EXAME E QUANDO FAZER

Os elementos para o diagnóstico da tuberculose pulmonar bacilífera na Atenção

Básica são, além da história clínica, a baciloscopia direta do escarro, a radiografia do tórax

e a prova tuberculínica.

A baciloscopia direta do escarro é método fundamental, pois permite

descobrir as fontes mais importantes de infecção – os casos bacilíferos. Esse exame

deve ser solicitado sempre para as pessoas que procurem o serviço de saúde

com sintomas respiratórios – tosse com expectoração por três ou mais semanas,

pacientes com alterações radiológicas no tórax e contatos de casos de tuberculose

pulmonar com queixas respiratórias. Recomenda-se a coleta de duas amostras:

uma na primeira consulta e a segunda na manhã do dia seguinte.

O exame radiológico é auxiliar no diagnóstico da tuberculose. A radiologia

permite a identificação de pessoas portadoras de imagem sugestivas de tuberculose

ou de outras patologias e permite também a avaliação da evolução radiológica

dos pacientes, sobretudo naqueles que não responderam ao tratamento.

A prova tuberculínica é também um método auxiliar no diagnóstico. A

prova tuberculínica, quando reatora, isoladamente, indica apenas a presença de

infecção e não é suficiente para diagnóstico de tuberculose doença. O teste de

PPD deve ser realizado em todos os profissionais de saúde na admissão, e em

todos os indivíduos infectados pelo HIV, além de ser um dos critérios diagnósticos

da tuberculose pulmonar em crianças e adolescentes negativos à baciloscopia.

A todo doente com diagnóstico de tuberculose confirmado, deve ser

oferecido o teste sorológico anti – HIV.

Outros exames auxiliares para o diagnóstico são: cultura para micobactéria,

principalmente, nos casos de tuberculose pulmonar persistentemente negativos

ao exame direto do escarro e nas demais indicações do item 3.1.3.1 Diagnósticos

Bacteriológico; exame histopatológico, principalmente nas formas extra-pulmonares;

marcadores biológicos (ADA), técnicas de biologia molecular, conforme detalhado

no item 3.1.3 Diagnóstico.

IV. A ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA

99

A ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA

4.1 AS COMPETÊNCIAS DAS UNIDADES DE SAÚDE

As principais estratégias para o pleno desenvolvimento das competências das unidades de saúde são a implantação de programas de controle, conforme normatização descrita e a melhoria das condições gerais dessas instituições, o que seria benéfico também para o controle de outras doenças transmissíveis. Os programas de controle da tuberculose devem possibilitar a descoberta precoce dos casos e o início rápido do tratamento supervisionado, além da abordagem sistematizada dos casos suspeitos e dos pulmonares com o exame de escarro positivo, especialmente até que se tornem não transmissíveis, o que ocorre em torno de 15º dia de tratamento adequado.

Unidades tipo 1

Estas unidades, de baixa complexidade técnica, têm como principal função a execução das ações para o controle da tuberculose no município. São classificadas como de baixa complexidade as ações padronizadas e realizadas em grande escala, sem necessidade de equipamentos sofisticados, supervisionadas por profissional de nível superior, não necessariamente residente no próprio município. (NOB/SUS 96).

Em todos os municípios do país, bem como nos serviços de saúde que realizam atividades mais simples do SÚS, devem ser realizadas as ações para a descoberta dos casos infectantes da tuberculose, pela baciloscopia direta do escarro, a anulação dessas fontes de infecção mediante tratamento padronizado, a vigilância epidemiológica dos focos na comunidade e a vacinação com BCG.

Unidades tipo 2

O denominador comum que as diferencia das Unidades tipo 1 é a existência de aparelho de RX na própria unidade ou a facilidade de conseguir exames radiológicos de tórax por convênio ou parceria.

Do ponto de vista técnico-operacional, estas unidades dividem-se em assistenciais comuns e as unidades que, além disso, funcionam como unidades de referência e contra-referência para pacientes das unidades do tipo 1 de seu município e de municípios de sua microrregião.

Compete aos profissionais dessas unidades:

Diagnosticar e tratar os casos de tuberculose pulmonar na área de sua jurisdição, devendo adotar os critérios de descoberta de casos preconizados para as unidades do tipo 1. Nesse sentido, a distritalização do município ou da área adscrita à unidade viria ao encontro desta recomendação, inclusive para o tratamento diretamente observado.

Estabelecer o diagnóstico diferencial de tuberculose pulmonar negativa ao exame direto do escarro e com apresentação clínica e radiológica atípica, de outras pneumopatias, especialmente em consultantes HIV+/AIDS.

100


Estabelecer ou auxiliar no diagnóstico de tuberculose extrapulmonar, especialmente a forma pleural.

Indicar o tratamento e a conduta para os casos “pulmonares negativos” e extrapulmonares oriundos das unidades tipo 1.

Realizar ou, ao menos, iniciar o retratamento, com o Esquema 1 Reforçado, de pacientes das unidades tipo 1 e, se for o caso, fornecer os medicamentos à unidade para completá-lo.

Unidades tipo 3

Estas unidades, que correspondem aos centros de referência nos estados, são unidades de referência (tipo 2) mais qualificadas, por apresentarem equipamentos de maior complexidade e recursos humanos mais capacitados.

Afora as atribuições gerais, compete aos centros:

Atuar como referência e contra-referência para pacientes das unidades tipo 2 e, também, para as do tipo 1 de sua área de influência.

Fazer o diagnóstico diferencial de pneumopatias suspeitas de tuberculose.

Realizar os tratamentos quimioterápicos com esquemas especiais.

Manter, em seu quadro de funcionários, técnicos como “padrões” de referência para o teste tuberculínico e, também, para a bacteriologia da tuberculose.

Funcionar como centros de treinamento para técnicos e auxiliares da rede ambulatorial.

Desenvolver pesquisa operacional.

Realizar atividades de controle de qualidade sobre as técnicas diagnósticas em tuberculose.

Promover atividades de biossegurança em tuberculose, tanto em âmbito hospitalar como ambulatorial.

4.1.1 O encerramento do tratamento nas Unidades de Saúde – critérios

Alta por cura

Pulmonares inicialmente positivos: a alta por cura será dada se, durante o tratamento, o paciente apresentar duas baciloscopias negativas – uma na fase do acompanhamento e outra no final do tratamento (cura).

101


Alta por completar o tratamento

A alta será dada com base em critérios clínicos e radiológicos, quando:

o paciente não tiver realizado o exame de escarro por ausência de expectoração, e tiver alta com base em dados clínicos e exames complementares, como os radiológicos;

casos de tuberculose pulmonar inicialmente negativos;

casos de tuberculose extrapulmonar.

Alta por abandono de tratamento

Será dada ao doente que deixou de comparecer à unidade por mais de 30 dias consecutivos, após a data prevista para seu retorno.

Nos casos de tratamento supervisionado, o prazo de 30 dias conta a partir da última tomada da droga.

A visita domiciliar realizada pela equipe de saúde tem como um dos objetivos, evitar que o doente abandone o tratamento.

Alta por Mudança de diagnóstico

Será dada quando for constatado erro no diagnóstico.

Alta por óbito

Será dada por ocasião do conhecimento da morte do paciente, durante o tratamento e independentemente da causa.

Alta por falência

Será dada quando houver persistência da positividade do escarro ao final do 4º ou 5º mês de tratamento.

Os doentes que no início do tratamento são fortemente positivos (+ + ou + + +) e mantêm essa situação, até o 4º mês, ou os que apresentam positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4º mês de tratamento, são classificados como caso de falência.

O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, na altura do 5º ou 6º mês do tratamento, isoladamente, não significa, necessariamente, a falência do tratamento, em especial se acompnhado de melhora clínico-radiológico. Nesse caso, o paciente deve ser acompanhado com exames bacteriológicos para melhor definição. O tratamento, se preciso, será prolongado por mais três meses, período em que o caso deve ser redefinido ou concluído. Sempre que possível, deve-se consultar uma unidade de referência antes de se decidir por este prolongamento.

102


Observação: quando o caso for encerrado por falência e o paciente iniciar novo tratamento, deve ser registrado como caso de retratamento no livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose.

Alta por transferência

Será dada quando o doente for transferido para outro serviço de saúde.

A transferência deve ser processada por meio de documento que informe à unidade receptora sobre o diagnóstico e o tratamento realizado até aquele momento.

Deve-se buscar a confirmação de que o paciente compareceu à unidade para a qual foi transferido e o resultado do tratamento, no momento da avaliação da coorte. Só serão considerados transferidos aqueles pacientes cujo resultado do tratamento for conhecido.

Controle pós-cura

Os casos curados não necessitam de controle pós-tratamento, devendo-se orientar o paciente a retornar à unidade apenas se surgirem sintomas semelhantes aos do início da doença.

4.2 A DEFINIÇÃO DOS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS

As ações do Plano Nacional de Controle da Tuberculose (PC+NCT) em cada município deverão ser adaptados à estrutura vigente.

A estrutura organizacional do PNCT prevê duas esferas de competências: uma técnico-administrativa e outra técnico-operacional, subdivididas em níveis hierárquicos.

Esfera técnico-administrativa: federal; estadual; regional; municipal.

Esfera técnico-operacional: unidade tipo 1; unidade tipo 2; unidade tipo 3.

O indispensável é que em todas as instâncias e locais exista um responsável pela execução das ações do PNCT. Essa responsabilidade técnico-administrativa pode estar a cargo de profissionais de nível superior ou, quando for o caso, de auxiliares de nível médio.

4.3 AS ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS

4.3.1 Esfera Estadual

Nas coordenadorias estaduais compete-lhes gerenciar a execução das medidas de controle em esfera estadual:

103


Programar, acompanhar e controlar os tuberculostáticos e insumos para o PNCT em instância estadual.

Realizar avaliação operacional e epidemiológica das ações do PNCT, em âmbito estadual.

Promover e participar da capacitação de recursos humanos na área da tuberculose.

Assessorar as coordenadorias regionais na implantação / implementação do PNCT nos municípios.

4.3.2 Esfera Regional

Cada diretoria regional deve ter, no mínimo, um técnico capacitado em epidemiologia e controle da tuberculose, integrado ao setor das demais DNC. Seu papel é, basicamente, de apoio e assessoramento às secretarias municipais de saúde na implantação/implementação das medidas de controle da tuberculose, no contexto do Sistema de Vigilância Epidemiológica e Controle de Doenças. Considerando que é o nível mais próximo da execução, deve, por meio da supervisão direta e indireta, identificar, de imediato, as anormalidades epidemiológicas e operacionais nos municípios e tomar as providências cabíveis. Assim, no PNCT, compete-lhe, entre outros:

Promover a agilização das notificações dos municípios via SINAN.

Analisar os dados da Ficha Individual de Investigação do SINAN, relativa aos casos de tuberculose de cada município, bem como colher elementos complementares, inclusive in loco, se for o caso.

Vigiar a compatibilidade entre o número de casos de tuberculose (“pulmonares positivos”, pulmonares negativos e extrapulmonares) descobertos nos municípios e a realidade epidemiológica da região.

Fornecer as drogas aos municípios, com prioridade absoluta para os “pulmonares positivos”, conforme fluxo padronizado pela Coordenadoria Estadual de Pneumologia Sanitária, mantendo o registro e o controle do estoque de medicamentos e insumos.

Acompanhar a adoção do tratamento diretamente supervisionado e o não supervisionado nos municípios.

4.3.3 Esfera Municipal

Médico(a)

Identificar e examinar os sintomáticos respiratórios em visita domiciliar na comunidade e no atendimento na UBS.

104


Solicitar baciloscopia do sintomático respiratório para diagnóstico (duas amostras).

Orientar quanto à coleta de escarro.

Solicitar RX de tórax segundo critérios definidos no protocolo.

Oferecer, a todo paciente com diagnóstico de tuberculose confirmado, o teste sorológico anti-HIV.

Dar orientações gerais a respeito do agravo como, por exemplo, a necessidade e a duração do tratamento, solucionando os possíveis mitos.

Iniciar e acompanhar o tratamento dos casos novos confirmados de tuberculose nos pacientes com a localização pulmonar.

Explicar ao paciente porque o tratamento supervisionado é necessário e quem vai realizar a supervisão, nos casos que tiverem indicação.

Convocar os comunicantes para consulta.

Iniciar quimioprofilaxia para os comunicantes de acordo com o protocolo.

Solicitar baciloscopias para acompanhamento do tratamento.

Iniciar e acompanhar tratamento dos casos de tuberculose pulmonar com baciloscopias negativas e dos casos de tuberculose extrapulmonar quando o diagnóstico for confirmado após investigação em uma unidade de referência.

Dar alta aos pacientes após o tratamento e notificá-la ao serviço de Epide-miologia.

Encaminhar os casos para outro nível de assistência, quando necessário, com ficha de referência/contra-referência devidamente preenchida.

Fazer visita domiciliar quando necessário.

Notificar o caso de tuberculose confirmado.

Identificar efeitos colaterais das medicações e interações medicamentosas.

Realizar ações educativas junto à comunidade.

Enfermeiro(a)

Identificar os sintomáticos respiratórios entre as pessoas que procuram as unidades básicas de saúde, nas visitas domiciliares ou mediante os relatos dos ACS.

Solicitar baciloscopia dos sintomáticos respiratórios para diagnóstico (duas amostras).

Orientar quanto à coleta de escarro.

Identificar, no pote, o nome do paciente.

105


Fornecer o pote para a coleta do escarro.

Enviar a amostra ao laboratório.

Aplicar a vacina BCG. Caso não tenha capacitação para tal, providenciar junto ao gestor da UBS a sua capacitação em outra unidade de saúde.

Fazer teste tuberculínico. Caso não tenha capacitação para tal, encaminhar para a unidade de referência.

Realizar consulta de enfermagem mensal (conforme programação de trabalho da equipe).

Notificar o caso de tuberculose que vai iniciar tratamento.

Convocar os comunicantes para investigação.

Orientar como usar a medicação; se necessário dispensar a medicação e esclarecer as dúvidas dos doentes, desmitificando os tabus e estigmas.

Programar os quantitativos de medicamentos necessários ao mês, para cada doente cadastrado na unidade básica de saúde, de forma a assegurar o tratamento completo de todos.

Solicitar exame de escarro mensal (pelo menos aos 2, 4 e 6 meses para os doentes em uso dos esquemas básico e básico + etambutol) para acompanhar o tratamento dos pulmonares bacilíferos.

Identificar reações adversas dos medicamentos e interações medicamentosas.

Transferir o doente da unidade básica de saúde, quando necessário, com a ficha de referência e contra-referência devidamente preenchida.

Encaminhar o doente para uma unidade de referência, quando necessário.

Agendar consulta extra, quando necessário.

Fazer visita domiciliar para acompanhar o tratamento domiciliar e supervisionar o trabalho do ACS.

Realizar ações educativas junto à clientela da UBS e no domicílio.

Convocar o doente faltoso à consulta. Planejar visita domiciliar.

Convocar o doente em abandono de tratamento. Planejar visita domiciliar.

Preencher o Livro de Registro e Acompanhamento dos Casos de Tuberculose na UBS.

Atualizar os critérios de alta, verificando que a “alta por cura comprovada” foi substituída por “alta por cura”, e que a “alta por cura não comprovada” foi substituída por “alta por completar o tratamento”.

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Acompanhar a ficha de supervisão do tratamento preenchida pelo ACS.

Fazer, juntamente com a equipe, a análise de coorte trimestral.

Manter a ficha do SIAB (B -TB) atualizada.

Planejar, juntamente com a equipe e coordenação municipal, estratégias de

controle da tuberculose na comunidade.

Auxiliar de enfermagem

Identificar os sintomáticos respiratórios em visita domiciliar na comunidade e na

unidade básica de saúde.

Convocar os comunicantes para consulta médica.

Identificar o pote de coleta do escarro.

Orientar a coleta do escarro.

Encaminhar o material ao laboratório.

Receber o resultado do exame diagnóstico, protocolá-lo e anexá-lo ao

prontuário.

Receber o resultado da baciloscopia de acompanhamento do tratamento, protoco-

lá-lo e anexá-lo ao prontuário.

Aplicar a vacina BCG. Caso não tenha capacitação para tal, providenciar junto ao

gestor da UBS a sua capacitação em outra unidade de saúde.

Fazer teste tuberculínico. Caso não tenha capacitação para tal, providenciar junto

ao gestor da UBS a sua capacitação em outra unidade de saúde.

Fornecer medicação, orientar o seu uso e a importância do tratamento.

Esclarecer as dúvidas dos doentes.

Supervisionar o uso correto da medicação nas visitas domiciliares e o

comparecimento às consultas de acordo com a rotina da equipe.

Agendar consulta extra, quando necessário.

Convocar o doente faltoso à consulta: Planejar visita domiciliar.

Convocar o doente em abandono de tratamento: Planejar visita domiciliar.



Participar da programação e da avaliação das ações.

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Agente comunitário de saúde

Identificar os sintomáticos respiratórios nos domicílio e na comunidade.

Orientar e encaminhar os comunicantes à UBS para consulta, diagnóstico e tratamento, quando necessário.

Encaminhar ou comunicar o caso suspeito à equipe.

Orientar a coleta e o encaminhamento do escarro dos sintomáticos respiratórios.

Supervisionar a tomada diária da medicação específica, quando indicada, e o comparecimento do doente às consultas agendadas.

Fazer visita domiciliar de acordo com a programação da equipe, usando a ficha do SIAB (B -TB).

Verificar, no Cartão da Criança, a sua situação vacinal: se em falta, encaminhar à UBS ou ao centro de saúde para ser vacinação.

Verificar a presença de cicatriz da vacina BCG no braço direito da criança. Caso não exista e não haja qualquer comprovante no cartão, encaminhar a criança para vacinação, conforme protocolo do PNI.

Agendar consulta extra, quando necessária.


Participar, com a equipe, do planejamento para o controle da tuberculose na comunidade.


4.4 O TRATAMENTO SUPERVISIONADO

A estratégia do tratamento supervisionado ou DOTS (sigla em inglês utilizada para denominar a estratégia de tratamento de curta duração diretamente observada) é constituída por cinco diretrizes:

Vontade e decisão política;

Acesso aos exames laboratoriais na rede de laboratórios do SUS;

Garantia de medicamentos;

Sistema de registro e de informação confiável;

Tratamento diretamente observado;

A estratégia DOTS, presente em 180 países do mundo e já cobrindo atualmente 73% das populações das Américas tem os seguintes objetivos:

108


Garantir a adesão ao tratamento;

Reduzir o risco de transmissão da doença na comunidade;

Reduzir a mortalidade por tuberculose;

Garantir a regularidade do tratamento;

Evitar o fracasso do esquema utilizado;

Evitar a resistência adquirida aos antibióticos;

Evitar o abandono;

Melhorar o sistema de notificação;

Aumentar o percentual de cura.

Nos locais com boa cobertura de DOTS a taxa de cura média é de 87%, portanto, superior à meta de cura do Ministério da Saúde, que é de 85%. Embora a meta de cobertura de DOTS para as populações das Américas seja de 100%, em 2005, no Brasil, apenas 52% da população estava coberta pelo DOTS.

Todos os pacientes com tuberculose devem preferencialmente estar em estratégia DOTS. Entretanto, os “casos novos” de tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva são prioridade. Nesses, a supervisão da tomada deve ser feita da seguinte maneira:

Três observações semanais nos 2 primeiros meses;

Duas observações semanais nos 4 meses seguintes;

Se for possível; a observação deverá ser realizada diariamente.

UTILIZA-SE PARA O RETRATAMENTO POR ABANDONO OU POR RECIDIVA O REGIME SUPERVISIONADO COM 3 (TRÊS) OBSERVAÇÕES SEMANAIS DURANTE TODO O TRATAMENTO.

Uma atenção especial para o tratamento supervisionado dos doentes pulmonares bacíliferos deve ser dada nas seguintes situações:

Etilistas;

Casos de retratamento;

População de rua;

Presidiários;

Doentes institucionalizados (asilos, manicômios, etc.)

Os “casos novos” das formas pulmonar com exames de escarro negativos e extrapulmonar podem ser acompanhados por regime de tratamento supervisionado ou auto-administrado.

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Profissionais de Saúde (PSF)

Médico

Enfermeiro

Auxiliar de enfermagem

Agentes comunitários de Saúde

Outros sob orientação

Familiares

Pessoas da comunidade

A ADMINISTRAÇÃO DO TRATAMENTO SUPERVISIONADO

QUEM FAZ A SUPERVISÃO?

ONDE?

UNIDADES DE SAÚDE

RESIDÊNCIA DO DOENTE

OUTROS LOCAIS A COMBINAR

Antes de iniciar a quimioterapia

Utilizar abordagem acolhedora;

Orientar o paciente quanto ao tratamento;

Explicar, em linguagem acessível, as características da doença, o esquema de tratamento-drogas, a duração, a importância do uso regular da medicação, as conseqüências do abandono do tratamento e efeitos adversos.

Orientar sobre as visitas domiciliares.

As principais propostas da Coordenadoria Estadual de Pneumologia Sanitária quanto à estratégia DOTS são:

Ampliação e implementação do Tratamento Supervisionado com adoção uniforme dessa estratégia nos níveis estadual e municipal.

Descentralização das ações do Programa de Controle da Tuberculose, articuladas com o Programa Saúde da Família (PSF).

Adoção da Abordagem Humanizada, aliada à estratégia do Tratamento. Supervisionado.

V. A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E O SISTEMA DE INFORMAÇÃO

113

A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA E O SISTEMA DE INFORMAÇÃO

5.1 OS SISTEMAS DE INFORMAÇÃO DO MINISTÉRIO DA SAÚDE

O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) é a principal fonte de dados do sistema de informação epidemiológica da tuberculose nos níveis federal, estadual e municipal.

Sua regulamentação está presente nas Normas Operacionais Básicas do Sistema Único de Saúde (NOB -SUS 1/96, de 6/11/96, e NOAS – SUS Portaria nº 95/GM/MS, de 26/1/2001), nas quais são definidas as atribuições das três esferas de governo na gestão, estruturação e operacionalização do sistema de informação epidemiológica informatizada, a fim de garantir a alimentação permanente e regular dos bancos de base nacional.

Nas portarias nº 1.882/GM, de 18/12/1997, e nº 933 de 4/9/2000, a transferência de recursos do PAB poderá ser suspensa no caso da falta de alimentação de informações do SINAN, pela Secretaria de Saúde dos municípios, junto à Secretaria Estadual de Saúde, por dois meses consecutivos.

O SINAN tem por objetivo coletar, transmitir e disseminar dados gerados rotineiramente pelo Sistema de Vigilância Epidemiológica das três esferas de governo, por meio de uma rede informatizada.

Dados de tuberculose também estão disponíveis nos sistemas de informação referentes a internações (SIH/SUS), atendimento ambulatorial (SIA/SUS) e óbitos (SIM).

No tocante aos dados laboratoriais, existe o Sistema de Informação Laboratorial da Tuberculose (SILTB), que permite tanto o armazenamento dos dados de casos de tuberculose registrados no livro de Registro de Baciloscopia e de Cultura para Diagnóstico e Controle da Tuberculose dos Laboratórios Centrais de Saúde Pública (LACEN) e Unidades Laboratoriais, bem como a avaliação da qualidade dos exames realizados.

O conjunto de ações relativas à coleta e ao processamento de dados, ao fluxo e à divulgação de informações sobre os agravos de notificação compulsória de interesse nacional, incluindo a tuberculose, deverá atender às normas definidas pela portaria ministerial e pelos manuais de normas e rotinas do SINAN.

5.1.1 Entrada de dados no SINAN (versão para Windows)

Notificação do caso de tuberculose

Os casos novos, os reingressos após abandono, as recidivas e os casos que transferiram, oficialmente ou não, seu tratamento para outra unidade de saúde devem ser notificados, utilizando a ficha individual de notificação/investigação de tuberculose (Anexo I) e segundo o fluxo e a periodicidade estabelecidos por portaria nacional e complementadas por portarias estaduais/municipais.

A digitação da ficha de notificação/investigação no SINAN deverá ser realizada sempre pelo município notificante, independentemente do local de residência do paciente. Portanto, os municípios informatizados deverão digitar tanto os casos residentes no próprio município, quanto aqueles residentes em outros municípios.

114


As correções de qualquer campo da notificação/investigação de registros já digitados e enviados pela rotina de transferência deverão ser feitas pelo primeiro nível informatizado.

Notificação/investigação e/ou acompanhamento de casos fora do município de residência (município notificante)

Casos de tuberculose notificados e/ou acompanhados fora do município de residência (município notificante) deverão ter suas fichas de notificação/investigação e dados de acompanhamento enviados, em papel, para o município de residência somente após o encerramento do caso, para serem digitados. Deverão ser incluídos, mantendo os mesmos campos chaves identificadores do registro (número da notificação, data da notificação, município notificante – código do IBGE e a unidade notificante), atribuídos pelo município de notificação. Esses dados não poderão ser modificados, caso contrário, o SINAN irá gerar outra notificação, criando desta forma um caso duplicado.

Ressalta-se que as informações sobre o acompanhamento do caso deverão ser regularmente atualizadas apenas pelo município que está acompanhando atualmente o paciente, e não pelo de residência. O município de residência atualizará esses dados somente após o encerramento do caso (situação de encerramento preenchida).

A digitação destes casos no município de residência tem a finalidade de permitir que esse município possa conhecer a situação epidemiológica desse agravo, segundo o local de residência.

Nota: Todo caso de tuberculose notificado ao Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) deverá ser comunicado à coordenação de vigilância epidemiológica para que se proceda à pesquisa no SINAN pelos técnicos do PCT nas instâncias municipal e estadual, para avaliar se esse caso já foi notificado. Se a notificação desse caso não constar na base de dados do SINAN, esse deverá ser investigado e, se confirmado, esse óbito deverá ser notificado no SINAN com situação de encerramento como óbito. Deverá ser realizada também a investigação dos contatos desse caso.

5.1.2 Acompanhamento do caso de tuberculose: atualização das informações

Os dados referentes às baciloscopias de controle e outros exames realizados, o número de contatos examinados, a situação do tratamento no 9º ou 12º mês e no encerramento, bem como a data de encerramento, compõem as informações do acompanhamento do tratamento e possibilitam a avaliação do resultado do tratamento. Portanto, é importante que esses dados sejam registrados pela unidade de saúde.

O instrumento nacional de coleta dos dados de acompanhamento do tratamento para digitação no SINAN é o Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose (Anexo II).

Este relatório deverá ser emitido pelo primeiro nível informatizado e enviado às unidades de saúde, pelo menos quatro vezes ao ano (janeiro, abril, julho e outubro). Neste relatório são listados, por unidade de saúde responsável pelo acompanhamento do caso, os pacientes que têm pelo menos 31 dias de diagnóstico (data da emissão do

115


relatório subtraída a data do diagnóstico) e cuja situação de encerramento não tenha sido informada. A unidade de saúde atualizará os dados de acompanhamento dos pacientes listados no referido relatório e os enviará, para digitação, ao primeiro nível informatizado. Em caso de correção de dados de acompanhamento, essa deve ser efetuada no primeiro nível informatizado.

O campo “situação no 9º mês” deve ser preenchido em todos os casos, exceto quando for paciente com meningite, exclusiva ou não, e será utilizado para avaliar resultado de tratamento com esquema com duração de seis meses. O campo “situação no 12º mês” deve ser preenchido nos casos de meningite, forma exclusiva ou não e será utilizado para avaliar resultado de tratamento com esquema com duração de nove meses.

A categoria 7 - “continua em tratamento” deve ser selecionada no preenchimento dos campos acima quando o paciente permanece em tratamento com o esquema inicial, decorrido o prazo para avaliação do resultado do tratamento (9 ou 12 meses).

O campo “situação de encerramento” deve ser preenchido em todos os casos notificados.

É importante ressaltar que o preenchimento das informações do acompanhamento do caso de tuberculose, bem como da data de início de tratamento, são essenciais para o cálculo dos indicadores utilizados para avaliar o resultado de tratamento de coortes de casos.

Em nível estadual, efetivou-se a Ficha de Acompanhamento Individual de Casos de Tuberculose (Anexo III).

Este formulário deverá ser preenchido a cada consulta médica mensalmente e entregue ao paciente juntamente com a receita em duas vias para que o mesmo possa receber a medicação na Farmácia da Unidade. A Ficha de Acompanhamento será pré-requisito para que a medicação seja entregue ao paciente e também deverá ser utilizada para informações referentes à situação de encerramento do caso.

A Farmácia deverá encaminhar as fichas de acompanhamento de casos para a Vigilância Epidemiológica do município.

5.1.3 Rotinas

Rotina I – mudança de local de tratamento do paciente de tuberculose (transferência)

Caso o paciente mude o tratamento para outra unidade de atendimento (dentro ou fora do município de notificação, na mesma unidade federada), este deverá ser novamente notificado pela nova unidade de saúde que receber esse paciente (em caso de transferência oficial ou espontânea), utilizando um novo número de notificação e registro da data desta nova notificação. O nível informatizado que detectar, pela análise do relatório de duplicidade, dois registros para um mesmo paciente (duas fichas de notificação/investigação), deverá averiguar se a situação é uma transferência de tratamento (oficial ou espontânea). Em caso

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afirmativo, os dois registros devem ser vinculados (vide rotina de vinculação no manual de normas e rotinas do SINAN) e deverá ser comunicada à primeira unidade que notificou o caso de alta por transferência e à segunda unidade que o campo “tipo de entrada” deve estar preenchido com a categoria ”transferência”. Desta forma, a instância municipal informatizada deverá vincular as notificações dos casos transferidos para as unidades de saúde de sua abrangência (transferência intramunicipal).

As regionais de saúde informatizadas deverão vincular as notificações dos casos transferidos para as unidades de saúde de municípios da sua abrangência (transferência intermunicipal), assim como a vinculação intramunicipal dos casos notificados por município não informatizado.

A Secretaria Estadual de Saúde (SES) deverá vincular as notificações dos casos transferidos para as unidades de saúde de municípios pertencentes a diferentes regionais. No caso de regionais de saúde não informatizadas, a SES deverá vincular as transferências intermunicipais, independente da regional de notificação. A SES efetuará a vinculação intramunicipal somente quando esta for o primeiro nível informatizado do SINAN. A unidade de saúde, ao receber uma transferência interestadual deverá notificar este caso com novo número de notificação e registro da data desta nova notificação. Além disso, esta nova notificação deverá ter o campo tipo de entrada preenchido com o código 5 (transferência).

Rotina II – mudança de diagnóstico

Os pacientes que, no decurso do tratamento, tenham seu diagnóstico de tuberculose revisto e modificado deverão ter o campo “situação no 9º mês” (ou 12º mês, quando notificado como meningite) e “situação de encerramento” preenchido com a categoria 5 – ”mudança de diagnóstico”. Esses registros não são considerados nos relatórios emitidos pelo sistema, exceto nos relatórios de acompanhamento de casos e de resultado de tratamento de coorte de casos.

Rotina III – Mudança de esquema terapêutico devido à toxicidade

Caso o paciente tenha seu tratamento inicial substituído por outro por causa da toxicidade e continua em tratamento 9 meses após ter iniciado o primeiro esquema, deve ser registrado no campo “situação no 9º mês” (ou 12º mês, quando meningite) a categoria 6 – “mudança de esquema por intol./toxicidade”. Posteriormente, de acordo com a evolução do caso, deve-se registrar no campo “situação de encerramento” a categoria correspondente (cura, abandono, óbito, transferência ou Tb multirresistente)

Rotina IV – Situação de falência dos pacientes de tuberculose

Caso o paciente apresente falência ao tratamento inicial (com seis meses de duração), este caso não deverá ser notificado novamente. Deve-se registrar este caso como falência

117


no campo situação no 9º mês, acompanhá-lo nos meses seguintes até o término do seu tratamento para a falência e encerrá-lo, segundo a situação apresentada (cura, abandono, óbito, transferência ou TB multirresistente) no campo “situação de encerramento”.

Rotina V – Registros duplicados

Critérios para emissão do relatório de duplicidadeO SINAN emite um relatório (relatório de duplicidade) com a relação de possíveis

registros duplicados. O sistema seleciona registros que tenham os seguintes campos idênticos: primeiro e último nome do paciente, data de nascimento e sexo.

Este relatório deve ser analisado, semanalmente, na instância municipal informatizada. As regionais e a Secretaria Estadual de Saúde deverão emitir e analisar o relatório de duplicidade com periodicidade quinzenal e mensal, respectivamente.

A seguir são descritos as diversas possibilidades de registros duplicados e os respectivos procedimentos:

Homônimos

Conceito: são registros que apresentam os mesmos primeiro e último nomes dos pacientes, mesma data de nascimento e mesmo sexo. No entanto, após análise de outros dados e, se necessário, investigação, conclui-se que são pessoas diferentes.

Procedimento: a utilização da opção “não listar”, para que estes registros não sejam listados no relatório de duplicidade.

Duplo registro

Conceito: é o paciente que foi notificado mais de uma vez pela mesma unidade de saúde em tratamentos diferentes (recidiva ou reingresso após abandono) ou foi notificado mais de uma vez por unidades de saúde diferentes durante o mesmo tratamento (transferência oficial ou espontânea) ou em tratamentos diferentes (recidiva, reingresso após abandono).

Procedimentos: caso existam duas notificações de um mesmo paciente atendido em unidades de saúde diferentes deve-se avaliar se houve uma transferência (intra ou intermunicipal). Em caso afirmativo, os dois registros devem ser vinculados e deverá ser comunicada à primeira unidade que notificou o caso a alta por transferência. Na segunda unidade de saúde, o campo “tipo de entrada” da ficha de notificação/investigação deverá ser preenchido com a categoria 5 – “transferência”. Em caso negativo, investigar se a segunda notificação refere-se a reingresso após abandono ou recidiva. Nestes casos, os registros não devem ser vinculados e os campos “situação no nono mês” (ou 12º mês) e “situação de encerramento” da primeira ficha de notificação/investigação e o campo “tipo de entrada” da segunda ficha deverão estar preenchidos com categorias correspondentes à situação do caso.

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Ao executar a “rotina de vinculação” para dois registros, o SINAN mantém os dados da primeira notificação/investigação e os dados de acompanhamento remetidos pela unidade de saúde atualmente responsável pela conclusão do tratamento, em único registro. O primeiro nível informatizado capaz de detectar o duplo registro devido à transferência deverá efetuar a vinculação das notificações (ver item Rotina I – Mudança de local de tratamento do paciente de tuberculose– transferência). Quando o paciente efetuar mais de uma transferência durante o mesmo tratamento, devem ser realizadas sucessivas vinculações das notificações, mantendo desse modo os dados da notificação/investigação mais antiga e o acompanhamento pela Unidade de Saúde responsável pela conclusão do tratamento.

Quando o paciente for transferido, temporariamente, para unidade hospitalar, esta unidade deverá notificar este paciente. Após a alta hospitalar, a unidade de saúde para a qual o paciente for transferido para acompanhamento de tratamento ambulatorial deverá notificá-lo novamente, ainda que seja a mesma unidade que o transferir para o hospital. A rotina adotada, nessa situação, é a mesma adotada quando o paciente efetuar mais de uma transferência durante o mesmo tratamento, conforme citado no parágrafo anterior. Desta forma, é possível acompanhar, no SINAN, as transferências desse paciente entre as unidades de saúde e solicitar dados sobre a situação de encerramento do caso à unidade que ficou responsável pela conclusão do caso.

Concluindo, os duplos registros por causa da transferência de tratamento para outra unidade de saúde devem ser vinculados. Já os duplos registros devido à recidiva ou reingresso após abandono NÃO devem ser vinculados e podem ser assinalados com a opção “não listar” para não serem listados no relatório de duplicidade.

Duplicidade de registros

Conceito: quando há mais de uma notificação de um mesmo paciente, referente ao mesmo “episódio” ou tratamento, pela mesma unidade de saúde, com números de notificações diferentes, (ex.: mesmo paciente notificado duas vezes pela mesma US como dois casos novos ou duas recidivas).

Procedimento: nesses casos, o segundo registro (mais atual) deverá ser excluído pela rotina do SINAN pelo primeiro nível informatizado.

5.1.4 Tabulação de dados

A base de dados do SINAN contém dados necessários ao cálculo de indicadores operacionais e epidemiológicos considerados essenciais para avaliação do comportamento da endemia e das ações de controle.

O SINAN emite os seguintes relatórios:

Incidência anual de tuberculose pulmonar bacilífera por grupo etário e sexo.

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Incidência de meningite tuberculosa em menores de cinco anos.

Percentual de coinfecção de HIV/TB por faixa etária.

Percentual de casos de tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva que negativaram no segundo mês.

Relatório de acompanhamento dos casos de tuberculose.

Os casos de tuberculose notificados e incluídos no SINAN geram um banco de dados específico, que pode ser exportado para o formato DBF, situado no subdiretório C:\sinanw\tabwin\itube.dbf. Esse arquivo poderá ser usado para tabulação dos dados de tuberculose em outros softwares (ex. epiinfo, tabwin, etc). Entretanto, cabe ressaltar que a comparação de resultados de tabulações efetuadas por diferentes softwares deve pressupor o emprego dos mesmos critérios (seleção dos mesmos campos e categorias).

Observação: São necessárias avaliações periódicas do preenchimento dos campos da notificação/investigação e do acompanhamento dos casos, visando a detectar e a corrigir campos essenciais à avaliação epidemiológica e operacional não preenchidos ou inconsistentes.

5.2 A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA TUBERCULOSE

O controle, a eliminação e a erradicação das doenças transmissíveis se realizam por meio de processos políticos, sociais e econômicos, usando medidas técnico-científicas. Esse método é chamado Vigilância Epidemiológica. O conceito de vigilância epidemiológica é simplificado, mas de clareza ímpar: “informação para ação”. A detecção precoce de surtos e a imediata adoção de medidas de controle exigem rapidez de um sistema de vigilância. A tuberculose não apresenta, habitualmente, um comportamento epidêmico, pela maior lentidão da reprodução bacilar. No entanto, não há por que deixar de aplicar sobre esta enfermidade os procedimentos adotados nas doenças transmissíveis agudas, considerando, evidentemente, suas peculiaridades.

A vigilância epidemiológica é composta de três ações básicas:

a identificação e a notificação de um caso da doença;

a investigação epidemiológica;

mas medidas específicas.

A descoberta de um caso de tuberculose numa dada região deve desencadear três ações imediatas:

1. A notificação do caso para as autoridades sanitárias da área (vide ficha de notificação – Anexo I);

2. O tratamento com quimioterápicos com a finalidade de reduzir a carga bacilar do doente como fonte de infecção e curá-lo;

3. O exame dos contatos.

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Os dados de notificação e de investigação epidemiológica de cada caso de tuberculose diagnosticado nas US são registrados na Ficha de Notificação / Investigação de Tuberculose. O acompanhamento do caso – por meio de baciloscopias de controle – a atualização de informações e seu encerramento na US são feitos por meio do preenchimento do Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose e dos demais impressos do PNCT.

Também se impõe a investigação epidemiológica das pessoas que tiveram contato com o caso diagnosticado, especialmente os coabitantes. Além disso, cada detecção implica busca ativa incessante na comunidade de outras fontes de infecção da doença esperada para a região, examinando-se o número de sintomáticos respiratórios “crônicos” correspondente para descobrí-las.

Avaliação epidemiológica

As autoridades sanitárias e as equipes de saúde (nas unidades comuns ou de saúde da família) de posse de um conjunto de notificações, organizam estes dados em indicadores e com estas informações avaliam o impacto determinado pelas medidas de controle:

coeficiente de incidência de tuberculose pulmonar confirmada por baciloscopia;

coeficiente de incidência de todas as formas de tuberculose;

coeficiente de incidência de meningoencefalite tuberculosa no grupo de 0-4 anos;

coeficiente de mortalidade por tuberculose.

Nota: No caso da tuberculose, a influência da situação socioeconômica sobre o comportamento da doença dificulta a avaliação do resultado das ações de controle. Conseqüentemente, para atribuir-se um determinado resultado ao emprego dessas ações, é necessário que os efeitos sejam significativos e ocorram em prazo relativamente curto.

5.3 SITES INTERESSANTES

www.saude.gov.br

www.saude.com.br

www.saude.mg.gov.br

www.saudeemmovimento.com.br

www.cosemsmg.org.br

www.sbpt.org.br

www.gerais.mg.gov.br/sistema/index.asp

www.funasa.gov.br

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124


5.5 A PLANILHA DE PROGRAMAÇÃO LOCAL

Saúde do Adulto – Tuberculose

RESULTADO ATIVIDADE PARÂMETRO

Vigilância de todos os sintomáticos

respiratórios da área de abrangência da

UBS

Realizar campanhas de conscientização da equipe de saúde e da comunidade para detecção dos sintomáticos respiratórios.

Campanhas quadrimestrais realizadas.

Identificar todos os sintomáticos respiratórios que freqüentarem a UBS por qualquer motivo.

100% dos sintomáticos respiratórios que freqüentarem a UBS identificados.

Realizar busca ativa de todos os sintomáticos respiratórios na região adstrita e comunidades reclusas.

100% dos sintomáticos respiratórios da área adstrita e de comunidades fechadas identificados.

Registrar em livro próprio todos os sintomáticos respiratórios identificados.

100% dos sintomáticos respiratórios registrados com nome, endereço completo e resultado de exames solicitados.

Identificação de todos os adultos com tuberculose

Realizar campanhas de conscientização dos profissionais de saúde para solicitação do teste de baciloscopia.

Campanhas quadrimestrais realizadas.

Realizar consulta para todos os adultos sintomáticos respiratórios.

100% dos adultos sintomáticos respiratórios realizam consulta

Solicitar teste de baciloscopia em todos os adultos sintomáticos respiratórios identificados.

100% dos sintomáticos respiratórios identificados realizam teste de baciloscopia.

Registrar no Livro de Registro de Baciloscopias (Livro Branco) o resultado do exame.

100% dos exames realizados registrados.

Monitorar o repasse de informação sobre os testes positivos de baciloscopia, até 24 horas após a sua realização, dos Laboratórios à UBS.

100% dos exames positivos informados à UBS nas primeiras 24 horas após a sua realização.

Realizar RX Tórax em todos os adultos sintomáticos respiratórios.

100% dos adultos sintomáticos respiratórios realizam RX Tórax.

Realizar PPD em todos os adultos sintomáticos respiratórios, quando das baciloscopias negativas, Rx sugestivos e TB extrapulmonar.

100% dos adultos sintomáticos respiratórios realizam PPD, nessas situações.

Preencher corretamente a ficha de notificação para todo caso confirmado.

100% dos casos com notificação preenchida.

Registrar no Livro Preto todos os adultos diagnosticados e em tratamento na US.

100% dos adultos diagnosticados e em tratamento na US registrados.

125



Acompanhamento e tratamento de todos

os adultos com tuberculose

Realizar consultas mensais para cada paciente até o término do tratamento.

100% dos adultos com tuberculose realizam consultas de acompanhamento médico, no mínimo, mensal.

Fornecer a medicação para cada paciente de acordo com o esquema prescrito até o término do tratamento.

100% da medicação prescrita fornecida ao paciente até o término do tratamento.

Realizar tratamento supervisionado para todos os adultos com tuberculose.

100% dos adultos com tuberculose realizam tratamento supervisionado.

Ofertar o teste de detecção de HIV.100% dos pacientes com oferta do teste.

Solicitar o exame de baciloscopia.

100% dos adultos com tuberculose pulmonar realizam baciloscopia, no mínimo, no 2º, 4º e 6º mês de tratamento.

Preencher a ficha de acompanhamento mensal para todo paciente a cada atendimento.

100% dos pacientes atendidos nas consultas subseqüentes com ficha de acompanhamento mensal preenchidas.

Acompanhamento de todos os adultos com tuberculose

MDR

Identificar todos os adultos com tuberculose MDR.

100% dos adultos com tuberculose MDR identificados.

Encaminhar para o serviço de referência todos os adultos com tuberculose MDR.

100% dos adultos com tuberculose MDR encaminhados para o serviço de referência.

126



Encerramento dos casos

Realizar consulta médica de encerramento dos casos para todos os pacientes, no final do tratamento.

100% dos pacientes submetidos a consulta médica de encerramento dos casos no final do tratamento.

Preencher a ficha de acompanhamento mensal com os dados de “Encerramento do Caso” e encaminhá-la para epidemiologia.

100% dos casos encerrados com notificação realizada e encaminhada.

Controle de contatos de adultos

com tuberculose pulmonar e

prevenção da tuberculose

Realizar consulta médica de todos os contatos de adultos com tuberculose pulmonar.

100% dos contatos realizam consulta médica.

Realizar RX Tórax de todos os contatos.100% dos contatos realizam RX Tórax.

Realizar baciloscopia de todos os contatos sintomáticos respiratórios.

100% dos contatos sintomáticos respiratórios realizam baciloscopia.

Realizar tratamento e acompanhamento de todos os contatos com diagnóstico de tuberculose confirmado

100% de todos os contatos com diagnóstico confirmado recebem tratamento.

Realizar quimioprofilaxia de todos os contatos com situações de risco.

100% dos contatos com situações de risco realizam quimioprofilaxia.

Vacinar todos os recém-nascidos com vacina BCG

100% dos recém-nascidos vacinados com BCG.

VI. ANEXOS: FORMULÁRIOS PADRONIZADOS PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE E SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DE MINAS GERAIS

ANEXO I

INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO FICHA DE NOTIFICAÇÃO/ INVESTIGAÇÃO - SINAN WINDOWS

Nº – Anotar o número da notificação atribuído pela unidade de saúde para identificação do caso (ex.: número do registro na unidade de saúde, número do prontuário). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.1. Este campo identifica o tipo de notificação, a informação necessária à

digitação. Não é necessário preenchê-lo.2. Anotar a data da notificação: data de preenchimento da ficha

de notificação/investigação. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.

3. Preencher com o nome completo do município, ou código correspondente segundo cadastro do IBGE, onde está localizada a unidade de saúde (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificação. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.

4. Preencher com o nome completo da unidade de saúde (ou outra fonte notificadora) ou código correspondente segundo cadastro estabelecido pelo SINAN que realizou a notificação do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.

5. Nome do agravo/doença, ou código correspondente estabelecido pelo SINAN (CID 10), que está sendo notificado.

6. Anotar a data em que foi realizado o diagnóstico do caso. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.

7. Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviações).8. Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/mês/ano) de

forma completa.9. Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for

desconhecida (ex.: 20 dias = 20 D; 3 meses = 3 M; 26 anos = 26 A). Se o paciente não souber informar sua idade, anotar a idade aparente.

OBS: Se a data de nascimento não for preenchida, a idade será CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.

10. Preencher segundo a categoria referente ao sexo do paciente (M = masculino, F = feminino e I = ignorado).

11. Preencher com o código correspondente à cor ou raça declarada pela pessoa: l) Branca; 2) Preta; 3) Amarela (compreendendo-se nesta categoria a pessoa que se declarou de raça amarela); 4) Parda (incluindo-se nesta categoria a pessoa que se declarou mulata, cabocla, cafuza, mameluca ou mestiça de preto com pessoa de outra cor ou raça); 5) Indígena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indígena ou índia).

12. Preencher com o código correspondente ao número de anos de estudo concluídos. A classificação é obtida em função da série e do grau que a pessoa está frequentando ou frequentou considerando a última série concluída com aprovação. A correspondência é feita de forma que cada série concluída com aprovação corresponda a um ano de estudo, (ex.: Paciente cursou 4 anos, porém não concluiu o último ano, portanto o paciente deverá ser incluído na categoria de l a 3). Este campo não se aplica para paciente com idade inferior a 7 anos.

13. Preencher com o número do CARTÃO ÚNICO do Sistema Único de Saúde ( SUS).

14. Preencher com o nome completo da mãe do paciente (sem abreviações).

15. Anotar o tipo (avenida, rua, travessa, etc.), nome completo ou código correspondente do logradouro da residência do paciente. Se o paciente for indígena anotar o nome da aldeia.

16. Anotar o número do logradouro da residência do paciente (ex.: n.° 575)17. Anotar o complemento do logradouro (ex.: bloco B, apto 402, lote 25,

casa 14, etc.).18. Anotar o ponto de referenda para localização da residência do paciente

(perto da padaria do João).19. Anotar a sigla da unidade federada da residência do paciente (ex : DF).20. Anotar o nome do município (ou código correspondente segundo

cadastro do IBGE) da residência do paciente.21. Anotar o nome do bairro (ou código correspondente segundo cadastro

do SINAN) de residência do paciente.22. Anotar o código de endereçamento postal do logradouro (avenida,

rua, travessa, etc.) da residência do paciente (ex.: CEP: 70036-030).23. Telefone do paciente.24. Zona de residência do paciente (ex.:l = área com características

estritamente urbana; 2 = área com características estritamente rural; 3 = área rural com aglomeração populacional que se assemelha à uma área urbana).

25. Anotar o nome do país de residência quando o paciente notificado residir em outro país.

26. Preencher com o numero do prontuário do paciente na unidade de saúde onde se realiza o tratamento.

27. Informar a atividade exercida pelo paciente no setor formal, informal ou autónomo ou sua última atividade exercida quando paciente for

desempregado. O ramo de atividade económica do paciente refere-se às atividades económicas desenvolvidas nos processos de produção do setor primário (agricultura e extrativismo); secundário (indústria) ou terciário (serviços e comércio).

Preencher com o nome da ocupação e o ramo da atividade econômica do paciente (ex.:metalúrgico, indústria de autopeças).

28. Preencher com o código correspondente a situação de entrada do paciente na unidade de saúde. O item TRANSFERÊNCIA se refere àquele paciente que comparece a esta unidade de saúde para dar continuidade ao tratamento iniciado em outra unidade de saúde, desde que não tenha havido interrupção do uso da medicação por mais de 30 dias. Neste último caso, o tipo de entrada deve ser “Reingresso após abandono”. Os conceitos de “Caso Novo” e “Recidiva” estão referidos no Manual de Normas Técnicas da Tuberculose. A opção “Não Sabe” deve ser assinalada quando o paciente não souber fornecer informações. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.

29. Preencher com o código correspondente o resultado da teleradiografia de tórax ou abreugrafia (o código 3 diz respeito a outras alterações que não são compatíveis com a tuberculose) por ocasião da notificação.

30. Preencher com o código correspondente o resultado do teste tuberculínico por ocasião da notificação:

1 - Não-reator (0 – 4 mm) 2 - Reator fraco (5 – 9 mm) 3 - Reator forte (10 mm ou mais) 4 - Não realizado31. Preencher com o código correspondente segundo a forma clínica

da tuberculose (pulmonar exclusiva, extrapulmonar exclusiva ou pulmonar + extrapulmonar) por ocasião da notificação. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.

32. Preencher com o código correspondente à localização extrapulmonar da tuberculose nos casos em que o paciente apresente a forma clínica igual a 2 ou 3. O item OUTRAS se refere às formas extrapulmonares que não estão listadas no campo da ficha. Caso o paciente apresente mais de uma localização extrapulmonar, preencher a segunda caseia do campo. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO, QUANDO 31 = 2 OU 3.

33. Preencher com o código correspondente do agravo presente no momento da notificação do caso.

34. Preencher com o código correspondente o resultado da baciloscopia de escarro para BAAR (bacilo álcool-ácido resistentes) realizada em amostra para diagnóstico. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.

35. Preencher com o código correspondente o resultado da baciloscopia de outro material para BAAR realizada em amostra para diagnóstico.

36. Preencher com o código correspondente o resultado da cultura de escarro para M tiiberculosis realizada cm amostra para diagnóstico. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO.

37. Preencher com o código correspondente o resultado da cultura de outro material para M. tuberculosis realizada em amostra para diagnóstico.

38. Preencher com o código correspondente o resultado da. sorologia para o vírus da imunodcficiencia adquirida (H I V).

39. Preencher com o código correspondente o resultado do exame histopatológico para diagnóstico de TB (biópsia).

40. Preencher com a data de início do tratamento atual na unidade de saúde que está notificando o caso.

41. Preencher com o código correspondente as drogas que estão sendo utilizadas no esquema de tratamento prescrito. Listar no quadro OUTRAS as drogas utilizadas nos esquemas alternativos (ex.: OFLOXACINA + RIFABUTINA).

42. Preencher com o código correspondente se o paciente está em tratamento supervisionado para a tuberculose (conforme norma do PNCT/MS).

43. Informar se o paciente adquiriu a doença em decorrência do processo de trabalho, determinada pêlos ambientes ou condições inadequadas de trabalho (contaminação acidental, exposição ou conta to dircto).

OBS. : informar as observações necessárias para complementar a investigação.

44. Informar o nome do município/unidade de saúde responsável por esta investigação.

45. Informar o código da unidade de saúde responsável por esta investigação.

46. Informar o nome completo do responsável por esta investigação (ex.: Mário José da Silva).

47. Informar a função do responsável por esta investigação (ex.: enfermeiro).

48. Registrar a assinatura do responsável por esta investigação.

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rimbo

do

resp

onsá

vel

ANEXO IV

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDESUPERINTENDÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDEGERÊNCIA DE NORMALIZAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDECOORDENADORIA ESTADUAL DE PNEUMOLOGIA SANITÁRIA

SOLICITAÇÃO PARA INVESTIGAÇÃO BACTERIOLÓGICA DE TUBERCULOSE

Unidade de Saúde ....................................................................................................................Data: .......................

Nome completo: ..................................................................................... Idade: ........................ Sexo: .......................

Endereço (Rua, Nº, Bairro) .......................................................................................................................................

Telefone de contato: ................................................................................nº de Prontuário ........................................

Tipo de Amostra: 1) Nunca tratado 2) Antes Tratado 3) Recidiva 4) Abandono

(suspeita)

Para Diagnóstico: Em Sintomático Respiratório Rx Anormal 1ª Amostra 2ª Amostra

Para Controle de: 1º 2º 3º 4º 5º 6º Mês de tratamento

Nº de Caso Pede-se Baciloscopia Cultura

Solicitante: .............................................................. Observações: ............................................................................ (Ass. e Carimbo)

RESULTADOS:

Baciloscopia: Positiva Negativa Nº de Registro ...................Data: ____/ ____/ ____

Cultivo:: Positiva Negativa Nº de Registro ...................Data: ____/ ____/ ____

Ass. do laboratorista: ................................................................................................................................................

LIV

RO

DE

RE

GIS

TR

O D

E B

AC

ILO

SC

OP

IA E

DE

CU

LTU

RA

PA

RA

DIA

GN

ÓS

TIC

O E

CO

NTR

OLE

DA

TU

BE

RC

ULO

SE

Nº DE ORDEM

DATA EXAME

NOME

SEXO

DATA NASC./IDADE

ENDEREÇO

MUNICIPIO

UNIDADE D ESAÚDE

PRONTUÁRIO

RE

SU

LTA

DO

PO

R T

IPO

DE

EX

AM

E

MATERIAL

OBSEVAÇÃO

BA

CIL

OS

CO

PIA

CU

LTU

RA

Dia

gnóst

ico

Contr

ole

Dia

gnóst

ico

Contr

ole

1ª

amos

tra2ª

am

ostra

Mês

Res

ulta

do1ª

am

ostra

2ª

amos

traM

êsR

esul

tado

AN

EX

O V

LIV

RO

DE

RE

GIS

TR

O D

E B

AC

ILO

SC

OP

IA E

DE

CU

LTU

RA

PA

RA

DIA

GN

ÓS

TIC

O E

CO

NTR

OLE

DA

TU

BE

RC

ULO

SE

Os

labo

rató

rios

inte

grad

os o

u vi

ncul

ados

à R

ede

Nac

iona

l de

Lab

orat

ório

s de

Saú

de P

úblic

a de

vem

ter u

m s

iste

ma

de re

gist

ro in

tern

o qu

e pe

rmita

: (l)

forn

ecer

o re

sulta

do d

o ex

ame

ao

solic

itant

e; (

2) re

gist

rar

e av

alia

r o

trab

alho

diá

rio re

aliz

ado

e (3

) fo

rnec

er in

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açõe

s in

disp

ensá

veis

par

a o

prog

ram

a do

con

trol

e da

tube

rcul

ose

e pa

ra a

rede

de

labo

rató

rios.

Est

e liv

ro d

e re

gist

ro d

e ba

cilo

scop

ia e

de

cultu

ra d

ever

á se

r ut

iliza

do p

or t

oda

a un

idad

e de

saú

de q

ue r

ealiz

ar s

omen

te b

acilo

scop

ia (

mas

que

pod

erá

envi

ar m

ater

ial c

linic

o pa

ra a

cu

ltura

) e

labo

rató

rios

que

real

izar

em, t

anto

a b

acilo

scop

ia q

uant

o a

cultu

ra, p

ara

diag

nóst

ico

e co

ntro

le d

a tu

berc

ulos

e. E

sta

prop

osta

pre

tend

e ad

equa

r e

unifo

rmiz

ar a

s in

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açõe

s ob

tidas

no

labo

rató

rio, p

ara

mel

hor u

tiliz

ação

dos

dad

os p

rodu

zido

s no

pro

gram

a de

con

trol

e da

tube

rcul

ose.

As

info

rmaç

ões

cont

idas

aqu

i são

con

fiden

ciai

s e

deve

m s

er c

uida

dosa

men

te

prot

egid

as c

ontr

a da

nos

e ex

trav

ios.

Dos

dad

os d

este

livr

o, s

erá

feito

um

con

solid

ado

men

sal q

ue in

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ará

ao c

oord

enad

or d

e tu

berc

ulos

e da

uni

dade

de

saúd

e, o

u na

falta

des

te, a

o co

orde

nado

r m

unic

ipal

ou

esta

dual

, os

núm

eros

de

paci

ente

s si

ntom

átic

os re

spira

tório

s ex

amin

ados

que

fore

m p

ositi

vos

e/ou

neg

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os à

bac

ilosc

opia

ou

à cu

ltura

. Ale

m d

isso

, ser

á fe

ita u

ma

lista

gem

nom

inal

dos

pac

ient

es

posi

tivos

, util

izan

do o

“In

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e m

ensa

l do

labo

rató

rio a

o pr

ogra

ma”

par

a qu

e se

ja c

ompa

rada

com

Liv

ro d

e R

egis

tro

e C

ontr

ole

de T

rata

men

to d

os C

asos

de

Tube

rcul

ose

das

unid

ades

de

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e qu

e so

licita

rem

os

exam

es. E

stes

dad

os p

oder

ão s

er a

rmaz

enad

os n

o pr

ogra

ma

de c

ompu

taçã

o in

titul

ado

SILT

B (S

iste

ma

de In

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Lab

orat

oria

l da

Tube

rcul

ose)

e d

istr

ibuí

do

grat

uita

men

te p

elo

Cen

tro

de R

efer

ênci

a Pr

ofes

sor

Hél

io F

raga

* da

Fun

daçã

o N

acio

nal d

e Sa

úde.

Para

pre

ench

er a

s co

luna

s do

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ro d

e re

gist

ro:

Nom

e: n

ome

com

plet

o do

pac

ient

eSe

xo:

M (

mas

culin

o)

F

(fem

inin

o)D

ata

de n

asc.

/idad

e: c

oloc

ar d

ia, m

ês e

ano

ou

a Id

ade

se o

pac

ient

e nã

o re

lata

r a

data

ex

ata

de n

asci

men

toE

nder

eço:

rua

, tra

vess

a, a

veni

da, q

uadr

a, b

loco

, lot

e ou

gle

ba e

o n

úmer

o da

hab

itaçã

o do

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ient

eM

unic

ípio

: mun

icíp

io d

e re

sidê

ncia

do

paci

ente

Uni

dade

de

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e: n

ome

com

plet

o da

uni

dade

de

saúd

e re

quis

itant

e do

exa

me

Pron

tuár

io: n

úmer

o de

mat

rícul

a do

pac

ient

e na

uni

dade

de

saúd

e re

quis

itant

eN

º de

ord

em: n

úmer

o se

quen

cial

usa

do p

ara

iden

tific

ar o

mat

eria

l clín

ico

rece

bido

pel

o la

bora

tório

Dat

a ex

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dia

, mês

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no e

m q

ue s

e in

icia

ram

os

proc

edim

ento

s la

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toria

is re

lativ

os

ao e

xam

eR

esul

tado

s po

r ti

po d

e ex

ame:

Bac

ilosc

opia

: rel

ativ

o ao

s ex

ames

mic

rosc

ópic

osD

iagn

óstic

o: re

lativ

o ao

s ex

ames

par

a di

agnó

stic

o de

tube

rcul

ose

1ª a

mos

tra:

rela

tiva

ao p

rimei

ro e

xam

e pa

ra d

iagn

óstic

o de

tube

rcul

ose

2ª a

mos

tra:

rela

tiva

ao s

egun

do e

xam

e pa

ra d

iagn

óstic

o de

tube

rcul

ose

Con

trol

e: re

lativ

o ao

s ex

ames

par

a ac

ompa

nham

ento

do

trat

amen

to d

e tu

berc

ulos

eM

ês: r

elat

ivo

ao m

ês d

o tr

atam

ento

de

tube

rcul

ose

Res

ulta

do:

rela

tivo

ao r

esul

tado

do

exam

e pa

ra a

com

panh

amen

to d

o tr

atam

ento

de

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rcul

ose

Pre

ench

er r

esul

tado

s da

bac

ilos

copi

a, u

sand

o as

seg

uint

es n

otaç

ões:

Neg

–ne

gativ

o ou

de

1 a

4 ba

cilo

s em

100

cam

pos

exam

inad

os(+

) –

men

os d

e 1

baci

lo e

m 1

00 c

ampo

s ex

amin

ados

(++

) –

de 1

a 1

0 ba

cilo

s em

50

cam

pos

exam

inad

os(+

++

) –

mai

s de

10

baci

los

em 2

0 ca

mpo

s ex

amin

ados

NR

- nã

o re

aliz

ado

Cul

tura

: rel

ativ

o ao

s ex

ames

de

isol

amen

to d

o ba

cilo

da

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rcul

ose

Dia

gnós

tico:

rela

tivo

aos

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es p

ara

diag

nóst

ico

de tu

berc

ulos

e1ª

am

ostr

a: re

lativ

a ao

prim

eiro

exa

me

para

dia

gnós

tico

de tu

berc

ulos

e2.

ª am

ostr

a: re

lativ

o ao

seg

undo

exa

me

para

dia

gnós

tico

de tu

berc

ulos

eC

ontr

ole:

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tivo

aos

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es p

ara

acom

panh

amen

to d

o tr

atam

ento

de

tube

rcul

ose

Mês

: rel

ativ

o ao

mês

do

trat

amen

to d

e tu

berc

ulos

eR

esul

tado

: re

lativ

o ao

res

ulta

do d

o ex

ame

para

aco

mpa

nham

ento

do

trat

amen

to d

e tu

berc

ulos

e.Pa

ra a

cul

tura

uti

liza

r as

seg

uint

es a

nota

ções

:N

R –

não

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izad

ane

g –

sem

cre

scim

ento

no

mei

o de

cul

tura

C –

con

tam

inad

oE

A (

em a

ndam

ento

) - r

esul

tado

pro

visó

rio p

ara

indi

car

que

o ex

ame

não

foi c

oncl

uído

(+)

– de

20

a 10

0 co

lôni

as(+

+)

– m

ais

de 1

00 c

olôn

ias

sepa

rada

s(+

++

) –

col

ônia

s co

nflu

ente

sM

ater

ial:

rela

tivo

ao ti

po d

e m

ater

ial c

línic

o (e

scar

ro, l

avad

os g

ástr

ico,

brô

nqui

co,

bron

co-a

lveo

lar.

tráq

ueo-

brôn

quic

o, b

ronc

oasp

irado

, urin

a, g

ângl

io, s

angu

e, a

spira

do d

em

edul

a ós

sea,

bió

psia

e o

utro

s)O

bser

vaçã

o: re

lativ

o ao

s co

men

tário

s pe

rtin

ente

s às

obs

erva

ções

rele

vant

es n

ãoes

peci

ficad

os e

m o

utro

s ca

mpo

s

*Cen

tro

de R

efer

ênci

a Pr

of. H

élio

Fra

ga

Est

rada

de

Cur

icic

a, 2

000

– J

acar

epag

uá –

Rio

de

Jane

iro –

RJ

CE

P:22

710-

550

Tele

fone

: (21

) 44

5 68

48

Tele

fax:

(21)

4414

715

E-m

ail:

labt

b@gb

l.com

.br

SE

CR

ETA

RIA

DE

ES

TAD

O D

A S

AÚ

DE

DE

MIN

AS

GE

RA

IS

SU

PE

RIN

TE

ND

ÊN

CIA

DE

ATE

NÇ

ÃO

À S

AÚ

DE

GE

RÊ

NC

IA D

E N

OR

MA

LIZ

AÇ

ÃO

DA

ATE

NÇ

ÃO

À S

AÚ

DE

CO

OR

DE

NA

DO

RIA

ES

TAD

UA

L D

E P

NE

UM

OLO

GIA

SA

NIT

ÁR

IA

MÊ

S

AN

O

HIS

TÓ

RIC

O D

A D

isp

ensa

ME

NS

AL

DE

T

UB

ER

CU

LO

ST

ÁT

ICO

S

GR

S:

ME

DIC

AÇ

ÃO

DIS

PE

NS

AD

AQ

UA

NTID

AD

E/M

ÊS

MU

NIC

ÍPIO

:

UN

IDA

DE

DE

SA

ÚD

E:

Nº

DA

TAIn

dic

ar a

let

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I

= i

nte

rnad

o

A =

am

bula

tóri

o

Indic

ar a

let

ra:

N -

Noti

fica

ção

A -A

com

pan

ham

ento

Q =

quim

iopro

fila

xia

Nom

e do

Paci

ente

SE

ET

HR

HZ

Z

frs.

X

arope

RI

frs.

S

usp

.

RH

1

/2

dose

1 2 3 4 5 6 7

Nº

DE

PA

CIE

NT

ES

EM

QU

IMIO

PR

OFI

LA

XIA

:

Nº

DE

NO

TIF

ICA

ÇÕ

ES

DO

MÊ

S:

Nº

TO

TAL

DE

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CIE

NT

ES

EM

TR

ATA

ME

NT

O:

TO

TAL:

____

__

TO

TAL:

____

__

TO

TAL:

____

__

TO

TAL:

____

__

TO

TAL:

____

__

TO

TAL:

____

__

TO

TAL:

____

__

TO

TAL:

____

__

TO

TAL:

____

__

ASS

INAT

UR

A D

O R

ESP

ON

SÁV

EL:

AN

EX

O V

I

SE

CR

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RIA

DE

ES

TAD

O D

A S

AÚ

DE

DE

MIN

AS

GE

RA

IS

SU

PE

RIN

TE

ND

ÊN

CIA

DE

ATE

NÇ

ÃO

À S

AÚ

DE

GE

RÊ

NC

IA D

E N

OR

MA

LIZ

AÇ

ÃO

DA

ATE

NÇ

ÃO

À S

AÚ

DE

CO

OR

DE

NA

DO

RIA

ES

TAU

DA

L D

E P

NE

UM

OLO

GIA

SA

NIT

ÁR

IA

AN

O:

MÊ

S:

MO

VIM

EN

TO

ME

NS

AL D

OS

ME

DIC

AM

EN

TO

S T

UB

ER

CU

LÓ

STÁ

TIC

OS

GR

S:

MU

NIC

ÍPIO

UN

IDA

DE

DE

SA

ÚD

E:

Códig

oE

spec

ific

ação

Indic

ar o

núm

ero d

e pac

iente

s em

uso

de

cada

med

icaç

ão

(A)

Quan

did

ade

men

sal

por

pac

iente

(B

)

Est

oque

do m

ês

ante

rior

Rec

ebid

o

no m

êsD

istr

ibuíd

o

no m

êsPe

rdid

o n

o

mês

Est

oque

atual

(C

)

Lote

V

alid

ade

Quan

tiodad

e so

lici

tada

A x

B x

2 –

C

87

6E

stre

ptom

icin

a 1g

fr.a

30 fr

s.

10

07

Eta

mbu

tol 4

00 m

g / c

omp.

90 c

omp.

45

88

Etio

nam

ida

250

mg

/ drá

gea

90 d

ráge

as

10

23

Ison

iazi

da 1

00 m

g / c

omp.

90 c

omp.

76

84

Ison

iazi

da +

Rifa

mpi

cina

20

0 m

+ 3

00 m

g / c

áps.

60 c

áps.

48

55

Pira

zina

mid

a 50

0 m

g / c

omp.

120

cáps

.

84

94

Pira

zina

mid

a xa

rope

3%

fr.

5 fr

s.

17

91

Rifa

mpi

cina

2%

fr.

6 fr

s.

10

17

0Is

onia

zida

+ R

ifam

pici

na

100

m +

150

mg

/cáp

s.90

com

p.

Nº

de

noti

fica

ções

nova

sA

ssin

atur

a do

res

pons

ável

Nº

pac

iente

s em

quim

iopro

fila

xia

Tota

l de

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iente

s em

tra

tam

ento

AN

EX

O V

II

AN

EX

O V

III

RE

GIS

TR

O D

E P

AC

IEN

TE

S E

CO

NTR

OLE

DE

TR

ATA

ME

NTO

DO

S C

AS

OS

DE

TU

BE

RC

ULO

SE

UN

IDA

DE

DE

SA

ÚD

E:

U

F:

MÊ

S D

E

AN

O

Iden

tifi

caçã

oE

xam

es d

e dia

gnóst

ico

Form

a cl

ínic

a

Trat

amen

toE

xam

es d

e co

ntr

ole

R x

Cas

os

Enc.

/ A

lta

Observações

Nº

Mat

rícul

aN

ome

Idad

eSe

xoB

ac.

Cul

t.P

PD

His

t.R

xH

IVB

acil

osc

opia

Serv

.T

BG

eral

1ª2ª

Tipo

Iníc

ioE

sq.

1ª2ª

3ª4ª

5ª6ª

7ª8ª

9ª10

ª11

ª12

ªD

ata

Mot

ivo

Pla

no n

acio

nal

de c

ontr

ole

da t

uber

culo

seU

nida

de d

e Sa

úde:

___

____

__Đ

UF:

___

____

____

____

____

____

____

___

Inst

ruçõ

es p

ara

o R

egis

tro

de P

acie

ntes

de

Tuber

culo

se e

Con

trol

e de

Tra

tam

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Con

side

raçõ

es g

erai

s:

Est

e liv

ro d

e “R

egis

tro

e C

ontr

ole

de T

rata

men

to d

os C

asos

de

Tube

rcul

ose”

é u

m in

stru

men

to d

e in

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ação

ofic

ial d

o P

lano

Nac

iona

l de

Con

trol

e da

Tub

ercu

lose

(P

CT

). D

e ca

ráte

r co

nfid

enci

al a

s in

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açõe

s aq

ui c

ontid

as d

evem

ser

ade

quad

as e

cuid

ados

amen

te p

rote

gida

s co

ntra

dan

os e

ext

ravi

os. D

evem

ser

regi

stra

das

apen

as a

s in

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açõe

s do

s pa

cien

tes

que

inic

iam

o tr

atam

ento

, com

seu

dia

gnós

tico

firm

ado.

Des

te li

vro

serã

o re

tirad

as a

s in

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açõe

s pa

ra a

ela

bora

ção

dos

bole

tins

men

sais

,

trim

estr

ais

e an

uais

e o

s co

nsoĐ

As

info

rmaç

ões

do m

ês s

egui

nte

pode

rão

ser

feita

s na

mes

ma

folh

a se

guin

do a

ord

em s

eque

ncia

l num

éric

a do

mês

ant

erio

r,Đ

mul

tirre

sist

ente

s (T

BM

R),

est

es d

evem

ser

regi

stra

dos

em fo

lha

espe

cial

par

a o

devi

do c

ontr

ole.

Com

o pr

eenc

her

os c

ampo

s

IDE

NTIF

ICA

ÇÃ

O

Mat

rícu

la G

eral

Reg

istr

ar o

núm

ero

de m

atríc

ula

do p

acie

nte

do re

gist

ro g

eral

da

unid

ade.

N.°

Ser

v. T

B

Reg

istr

ar e

m o

rdem

seq

uenc

ial o

núm

ero

de in

scriç

ão d

o ca

so d

e

tube

rcul

ose

no s

ervi

ço d

e pn

eum

olog

ia.

Nom

e R

egis

trar

o n

ome

com

plet

o do

pac

ient

e.

Idad

e

Reg

istr

ar a

idad

e do

pac

ient

e em

ano

s co

mpl

etos

; nos

men

ores

de

um a

no re

gist

rar

a id

ade

em m

eses

.

Sex

o A

ssin

alar

M p

ara

mas

culin

o e

F pa

ra fe

min

ino.

EX

AM

ES

DE

DIA

GN

ÓS

TIC

O

Bac

ilos

copi

a Tr

ansc

reve

r o

resu

ltado

da

1° a

mos

tra

da b

acilo

scop

ia n

a pr

imei

ra

colu

na e

da

2ª a

mos

tra

na c

olun

a co

rres

pond

ente

, de

acor

do c

om

o se

guin

te c

ritér

io: +

, ++

, ++

+, p

ara

os p

ositi

vos

e N

EG

par

a

os n

egat

ivos

.Qua

ndo

o ex

ame

de b

acilo

scop

ia n

ão fo

r re

aliz

ado,

assi

nala

r co

m u

m tr

aço

entre

par

ênte

ses

(-).

Cul

tura

Tr

ansc

reve

r o

resu

ltado

da

cultu

ra a

ssin

alan

do P

OS

para

o p

ositi

vo

e N

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par

a o

nega

tivo.

Qua

ndo

não

real

izad

o, a

ssin

alar

com

um

traç

o en

tre p

arên

tese

s (-

).

PP

D

Reg

istr

ar o

resu

ltado

da

prov

a tu

berc

ulín

ica

usan

do a

sig

la N

R (

O a

4 m

m)

para

não

-rea

tor;

Rf (

5 a

9 m

m)

para

reat

or fr

aco;

RF

(10

mm

e m

ais)

par

a re

ator

fort

e. Q

uand

o nã

o re

aliz

ada,

ass

inal

ar c

om u

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traç

o en

tre p

aren

tes

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His

tolo

gia

R

egis

trar

PO

S qu

ando

o re

sulta

do d

o ex

ame

hist

opat

ológ

ico

acus

ar

a pr

esen

ça d

e B

AA

R.

R

egis

trar

SU

G q

uand

o o

resu

ltado

refe

rir a

chad

os s

uges

tivos

de tu

berc

ulos

e. R

egis

trar

NE

G q

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o os

ach

ados

não

fore

m

suge

stiv

os d

e tu

berc

ulos

e.

Q

uand

o nã

o re

aliz

ado,

ass

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ar c

om u

m tr

aço

entr

a pa

rênt

eses

(-)

.

RX

R

egis

trar

S q

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o as

imag

ens

radi

ológ

icas

fore

m s

uspe

itas

de

tube

rcul

ose.

Reg

istr

ar O

P q

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o ho

uver

imag

em s

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tiva

de o

utra

pato

logi

a e

Reg

istr

ar N

qua

ndo

o as

pect

o ra

diol

ógic

o fo

r no

rmal

.

Qua

ndo

o R

X n

ão fo

r re

aliz

ado,

ass

inal

ar u

m tr

aço

entre

par

ênte

ses

(-).

HIV

R

egis

trar

PO

S qu

ando

o re

sulta

do d

a so

rolo

gia

para

HIV

for

posi

tvo

e N

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qua

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tivo.

Qua

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não

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izad

o, a

ssin

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com

um

traç

o en

tre p

arên

tese

s (-

).

FOR

MA

CLÍ

NIC

A

R

egis

trar

P+

par

a tu

berc

ulos

e pu

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ar p

ositi

va; P

- par

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culo

se p

ulm

onar

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ativ

a. Q

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o nã

o re

aliz

ada

a ba

cilo

scop

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assi

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r ap

enas

a le

tra

P N

os c

asos

de

tube

rcul

ose

extr

apul

mon

ar,

assi

nala

r a

loca

lizaç

ão d

e ac

ordo

com

a s

egui

nte

conv

ençã

o:

Pl -

ple

ural

; Gp

- gan

glio

nar

perif

éric

a; O

a - o

steo

artic

ular

;

Oc

- ocu

lar:

Gu

- gen

itour

inár

ia; M

e - m

enin

goen

cefá

llca:

Mi -

mili

ar e

, 0 -o

utra

s lo

caliz

açõe

s

TR

ATA

ME

NT

O

Tipo

R

egis

trar

Tl p

ara

os c

asos

de

trat

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to in

icia

l (ca

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ovo)

;

Reg

istr

ar R

R p

ara

retr

atam

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de

reci

diva

; Reg

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ar R

A p

ara

retr

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apó

s ab

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no e

RF

para

o re

trat

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to n

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asos

de fa

lênc

ia.

Iníc

io

R

egis

trar

a d

ata

do in

ício

do

trat

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to (

dia,

mês

e a

no).

Em

caso

de

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ente

tran

sfer

ido,

regi

stra

-se

a da

ta d

o in

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do

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to n

a un

idad

e de

orig

em.

Esq

uem

a

R

egis

trar

o e

sque

ma

utili

zado

I,I R

, II e

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Reg

istr

ar E

E n

as u

nida

des

de re

ferê

ncia

qua

ndo

fore

m u

tiliz

ados

esq

uem

as e

spec

iais

em

paci

ente

s re

sist

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s ao

s tu

berc

ulos

tátic

os.

EX

AM

ES

DE

CO

NTR

OLE

Bac

ilos

copi

a

Reg

istr

ar o

resu

ltado

na

colu

na c

orre

spon

dent

e ao

mês

de

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a-

men

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m q

ue o

exa

me

foi r

ealiz

ado.

Tra

nscr

ever

o re

sulta

do d

a

baci

losc

opia

de

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do c

om o

seg

uint

e cr

itério

: +, +

+, +

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para

os

posi

tivos

e N

EG

par

a os

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os. Q

uand

o nã

o-re

aliz

a-

da, a

ssin

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com

um

traç

o en

tre p

arên

tese

s (-

).

RX

R

egis

trar

X q

uand

o fo

r re

aliz

ado

exam

e ra

diol

ógic

o ao

fina

l do

trat

amen

to e

traç

o en

tre p

arên

tese

s (-

) qu

ando

não

-rea

lizad

o.

CA

SO

S E

NC

ER

RA

DO

S/A

LTA

Dat

a

Reg

istr

ar a

dat

a da

alta

(di

a, m

ês e

ano

).

Mot

ivo

Reg

istr

ar

Cur

a C

A

lto p

or c

ura

com

prov

ada

será

dad

a qu

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um

cas

o pu

lmon

ar

inic

ialm

ente

pos

itivo

, ao

com

plet

ar o

trat

amen

to (

final

do

6° m

ês),

apre

sent

ar o

resu

ltado

de

duas

am

ostr

as b

acilo

scop

ias

nega

tivas

(insi

stir

na c

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a da

s du

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tra

de e

scar

ro).

E

x.:

NE

G

NE

G

Cur

aNC

A

lta p

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ura

não

com

prov

ada

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dad

o qu

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, o c

aso

pulm

onar

inic

ialm

ente

pos

itivo

, ao

com

plet

a tr

atam

ento

, não

tive

r re

aliz

ado

as

baci

losc

opia

s pa

ra e

ncer

ram

ento

do

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.

Cur

a

A

alta

por

cur

a se

rá d

ada

com

bas

e em

crit

ério

s cl

ínic

o-ra

diol

ógic

os,

nos

caso

s pu

lmon

ares

inic

ialm

ente

neg

ativ

os o

u ex

trap

ulm

onar

es,

ao c

ompl

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em o

trat

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to.

Aban

d.

A a

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or a

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ono

de tr

atam

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ser

á da

da a

o do

ente

que

dei

xou

de c

ompa

rece

r a

unid

ade

de s

aúde

, por

mai

s 30

dia

s co

nsec

utiv

os,

após

a d

ata

apra

zada

par

a se

u re

torn

o.

M.

Dia

g.

A a

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or m

udan

ça d

e di

agnó

stic

o se

rá d

ada

quan

do c

onst

atad

o

erro

de d

iagn

óstic

o de

tube

rcul

ose.

Óbit

o

A a

lta p

or ó

bito

ser

á da

da q

uand

o do

con

heci

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to d

a m

orte

do

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ente

, dur

ante

o tr

atam

ento

e in

depe

nden

tem

ente

da

caus

a.

Fol.

A fa

lênc

ia d

ever

á se

r co

nsid

erad

a qu

ando

os

doen

tes

no in

ício

do

trat

amen

to s

ão fo

rtem

ente

pos

itivo

s (+

+ +

++

) e

man

têm

ess

a

situ

ação

até

o q

uart

o m

ês tr

atam

ento

. E ta

mbé

m a

quel

es c

om

posi

tivid

ade

inic

ial s

egui

da d

e ne

gativ

ação

e n

ova

posi

tivid

ade

por

dois

mes

es c

onse

cutiv

os, a

par

tir d

o qu

arto

mês

de

trat

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to.

N

OTA

: Qua

ndo

o ca

so fo

r en

cerr

ado

por

falê

ncia

pac

ient

e de

verá

ser

nova

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te re

gist

rado

nes

te li

vro

com

o ca

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e re

trat

amen

to.

Tran

ff.

A

tran

sfer

ênci

a se

rá d

ada

quan

do o

doe

nte

for

tran

sfer

ido

para

outr

o se

rviç

o de

saú

de.

Obse

rvaç

ões

R

egis

trar

oco

rrên

cias

não

esp

ecifi

cada

s, c

omo

into

lerâ

ncia

ao

med

icam

ento

sa, i

nter

rupç

ão d

o tr

atam

ento

, irr

egul

arid

ade

(just

ifica

r)

e ou

tros

.

Trat

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toFo

rma

clín

ica

Insc

ritos

Cur

aA

band

ono

Tran

sfe-

rê

ncia

Óbi

toC

ontin

uaçã

o tr

atam

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Falê

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Mud

ança

es

quem

aC

ompr

ovad

aN

/Com

prov

ada

Tota

l

Nº

%N

º%

Nº

%N

º%

Nº

%N

º%

Nº

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º%

Nº

%N

º%

Inicial

Pul

mon

ar p

ositi

va10

0

Pul

mon

ar s

/con

firm

ação

100

Ext

ra-P

ulm

onar

100

Tota

l10

0

Ret

ram

ento

apó

s ab

and.

Pul

mon

ar p

ositi

va10

0

Ret

rata

men

to

após

cur

aP

ulm

onar

po

stiiv

a10

0

Tota

l10

0

TB

A

ssoc

iada

com

H

IV+

ou

Aid

s

Pul

mon

ar p

ositi

va10

0

Pul

mon

ar e

out

ra fo

rma

100

Falê

nci

a10

0

AV

ALIA

ÇÃ

O D

O R

ES

ULT

AD

O D

O T

RA

TAM

EN

TO

DE

TU

BE

RC

ULO

SE

Ava

liaç

ão d

o r

esult

ado d

e tr

atam

ento

est

udo d

e co

ort

e

Ava

liaç

ão N

os 9

°, 1

2°

e 1

5°

mes

es c

onfo

rme

esquem

a uti

liza

do

Est

udo d

e C

oort

eTo

da U

nida

de d

e Sa

úde

deve

rá a

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r o

resu

ltado

dos

cas

os tr

atad

os

pelo

est

udo

de c

oort

e.Pa

ra r

ealiz

ar e

sse

estu

do é

nec

essá

rio c

olet

ar o

s da

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lha

de

regi

stro

de

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ente

s de

ste

livro

.Pa

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s ca

sos

de tr

atam

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Inic

ial (

Esq

uem

a l)

e R

etra

tam

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(E

sque

ma

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com

dur

ação

de

seis

mes

es a

ava

liaçã

o se

rá fe

ita n

ove

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es a

pós

o in

ício

do

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to. P

ara

os c

asos

com

HIV

+ o

u A

ids

(Esq

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a l P

rolo

ngad

o) e

Men

ingi

te T

uber

culo

sa (

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uem

a II)

cuj

a du

raçã

o é

de n

ove

mes

es, a

ava

liaçã

o se

rá fe

ita d

oze

mes

es a

pós

o in

ício

do

trat

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to. P

ara

os c

asos

de

Falê

ncia

de

Trat

amen

to (

Esq

uem

a III

) cu

ja d

uraç

ão é

de

doze

mes

es, a

ava

liaçã

o se

rá fe

ita q

uinz

e m

eses

apó

s o

iníc

io d

o tr

atam

ento

.

A a

valia

ção

perm

ite c

onhe

cer

a ef

etiv

idad

e do

Tra

tam

ento

.C

aso

não

se e

stej

a ob

tend

o cu

ra ig

ual o

u m

aior

que

85%

, dev

e-se

id

entif

icar

o(s

) fa

tor(

es)

que

dete

rmin

am e

sta

baix

a ef

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e pa

ra

corr

igí-l

os.

Para

o p

reen

chim

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das

tabe

las

que

com

põem

o e

stud

o de

coo

rte,

de

verã

o se

r re

gist

rado

s a

som

a de

todo

s os

cas

os c

ujo

trat

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to te

nham

si

do in

icia

dos

num

det

erm

inad

o pe

ríodo

, por

exe

mpl

o: a

coo

rte

do 1

° tr

imes

tre

pode

ser

feita

no

mês

de

abril

com

os

paci

ente

not

ifica

dos

em

agos

to d

o an

o an

terio

r.

Trat

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to d

e se

is m

eses

Sepa

rar

os q

ue fo

ram

insc

ritos

há

nove

s m

eses

pas

sado

s po

r fo

rma

clín

ica

e av

alia

r o

resu

ltado

daq

uele

s qu

e re

cebe

ram

cur

a, a

band

ono,

tr

ansf

erên

cia,

óbi

to, p

erm

anec

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em

trat

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to, f

alên

cia

de e

sque

ma

e pr

eenc

her

as q

uadr

ícul

as c

orre

spon

dent

es, a

ssim

com

o ca

lcul

ar o

s pe

rcen

tuai

s.

Trat

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to d

e nove

mes

esSe

para

r os

que

fora

m in

scrit

os h

á do

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eses

por

form

a cl

ínic

a e

aval

iar

o re

sulta

do d

aque

les

que

rece

bera

m c

ura,

aba

ndon

o, tr

ansf

erên

cia,

ób

ito, p

erm

anec

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em

trat

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to, f

alên

cia

de e

sque

ma

e pr

eenc

her

as

quad

rícul

as c

orre

spon

dent

es, a

ssim

com

o ca

lcul

ar o

s pe

rcen

tuai

s.

Trat

amen

to d

e doze

mes

esSe

para

r os

que

fora

m in

scrit

os h

á do

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eses

por

form

a cl

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a e

aval

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o re

sulta

do d

aque

les

que

rece

bera

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ura,

aba

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o, tr

ansf

erên

cia,

ób

ito, p

erm

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em

trat

amen

to, f

alên

cia

de e

sque

ma

e pr

eenc

her

as

quad

rícul

as c

orre

spon

dent

es, a

ssim

com

o ca

lcul

ar o

s pe

rcen

tuai

s.

142


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Tuberculose – guia de vigilância epidemiológica/elaborado

pelo Comitê Técnico – Científico de Assessoramento à tuberculose e Comitê Assessor

para Coinfecção HIV -Tuberculose – Brasília: Ministério da Saúde: Fundação Nacional de

Saúde, 2002.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de

Atenção Básica. Manual técnico para o controle da tuberculose: cadernos de atenção

básica/ Ministério da Saúde – 6 ed.ver. e ampl. – Brasília: Ministério da Saúde, 2002.

DALCOMO, MP; FORTES A; MELO FF; MOTTA R; IDE NETO J; SESISCENTO M;

GERHARDT G. Esquemas alternativos para o tratamento da tuberculose multiresistente.

Bol Pneumol Sanit 1996.

Controle da tuberculose: uma proposta de integração ensino-serviço. 5a edição – Rio de

Janeiro: FUNASA/CRPHF/SBPT, 2002.p 82-96.

EQUIPE RESPONSÁVEL

COLEÇÃO SAÚDE EM CASA

Organizador

Marco Antônio Bragança de Matos

Consultora

Maria Emi Shimazak

ATENÇÃO À SAÚDE DO ADULTO TUBERCULOSE

Autores

Ailton Cesário Alves Júnior

Cláudia Hermínia Lima e Silva

Edilson Corrêa de Moura

Colaboradores

Benedito Scaranci Fernandes

Miguel Aiub Hijjar

Presidente da SMPT

atenÇÃo À saÚde do adulto tuberculose - nescon · adolescente, atenção à saúde do adulto...

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