trauma craniencefálico

Trauma Cranienceflico

Trauma CranienceflicoSuporte Avanado de Vida no Trauma ATLS Apresentao: Paulo NogueiraCirurgia Geral/Cirurgia Pediatrica

1DefinioTrauma craniano aberto ou fechado, com evidncia de envolvimento cerebral demonstrado por alterao do nvel de conscincia ou sinais de dficit neurolgico focal

IntroduoEPIDEMIOLOGIA:Aproximadamente 1,6 milho atendimentos por TCE ocorrem por ano;Desses cerca de 500.000 so de Leses Cerebrais Traumticas;Quase 90% das mortes pr-hospitalares relacionadas ao trauma envolvem leso cerebral.70% so de leses leves e 15% de leses moderadas e 15% de graves;A taxa de mortalidade das leses moderadas e graves so de 10% e 30% respectivamente;Dos pacientes que sobrevivem, entre 50% a 90% apresentam algum tipo de leso neurolgica permanente;IntroduoLESO CEREBRAL PRIMRIA: Ocorre no momento do trauma (trauma direto no encfalo associado com leses vasculares). Ex.: contuses, laceraes e leso axonal difusa (LAD).

LESO CEREBRAL SECUNDRIA: determinada por processos complicadores, que se iniciam no momento do trauma.Hipotenso, hipxia, hipocapnia

IntroduoAteno primria : Prevenir leso cerebral SecundriaMedidas:Fornecer oxigenao adequadaManuteno da presso arterialAps aplicao do ABCDE: Identificar leses de massa que necessitam de interveno cirrgica imediataA triagem do doente portador TCE depende da gravidade da leso e dos recursos disponveisA transferncia do doente no deve ser retardada para realizao de tomografia computadorizada ou outros exames de imagem

5Neuroanatomia

ParietalFrontalTemporalOccipital Couro cabeludo5 camadasIrrigao abundanteHematomas subgaleaisCrnioCalota: fina nas temporaisBase: irregular

Neuroanatomia: ParticularidadesCRNIO- Grande determinador do efeito sobre o crebro -escudo ou arma- fossas anterior, mdia e posterior

Neuroanatomia: ParticularidadesEFEITO DO TCE DEPENDE:Forma do objeto traumatizanteFora do impactoCabea em movimento ou noLEMBRAR QUE PODE EXISTIR :Dano cerebral grave sem leso externa detectvelLeso externa grave sem injria do tecido cerebral

Neuroanatomia

Neuroanatomia

MeningesRevestem o crebroDura-mter: membrana resistente e fibrosaAracnidePia-mter

NeuroanatomiaEncfaloCrebro/cerebelo/troncoLquido cefalorraquiadianoTenda do cerebeloFISIOPATOLOGIAPresso intracraniana (PIC):Diferentes processos patolgicos que acometem o crebro podem produzir elevao da PICPIC nl: 10mm Hg- Doutrina de Monro-KelliePIC elevada: Reduz Perfuso cerebralExacerba a isquemia

Crnio uma caixa rgida no expansvel!!!

Sg para circulao sistmicaLquor para espao subaracnide

* Leses Secundrias HICHrnias enceflicasHIC focal hrnias temporaisHIC difusa hrnias centraisFISIOPATOLOGIA

* Leses Secundrias HICHrnias Temporais: DILATAO DA PUPILA IPSILATERAL ASSOCIADO HEMIPLEGIA CONTRALATERAL

FISIOPATOLOGIA * Leses Secundrias HICHrnias Centrais

FISIOPATOLOGIAFisiopatologiaEm adultos : Fluxo sanguneo cerebral (FSC) : 50ml/100gr de tecido cerebral/min

Em crianas: FSC: 90ml/100gr tecido cerebral/min

A leso cerebral suficiente para produzir COMA pode causar reduo de 50% do FSC durante as primeiras 6 a 12h aps o trauma

H evidncias que tais nveis to baixos de FSC so inadequados para satisfazer a demanda metablica do crebro

FisiopatologiaHipotenso FSC PPC PPC = PAM - PIC IsquemiaInfarto cerebral FSC=PPC RVCMecanismo de auto-regulao cerebral:Vasos cerebrais pr-capilares tem normalmente a capacidade de contrair ou dilatar reflexamente em resposta a presses sanguneas sistlicas para manter FSC

Tambm se contraem ou dilatam em resposta a alteraes de PO2 ou PCO2

Crebro traumatizado vulnervel a isquemia e enfarte:Hipotenso, hipxia, hipocapniaCLASSIFICAOTipos: A) Mecanismo: Fechado (colises automobilsticas, quedas e agresses) Penetrante (FAF e FAB) integridade ou no da dura-mterB) Gravidade: Escore da Escala de GlasgowLeveModeradaGraveC) Morfologia: Fraturas de CrnioLeses intracranianas

* Fechado* Dependem do contato de crnio x objeto objeto x crnioProvocam leses focais crnio ex: fraturas calota / base crnio meninges ex: fstulas de LCR encfalo ex: contuso / lacerao enceflicaCLASSIFICAOMecanismo

M reduzida e V alta (PAF) penetra o crnio laceraes e leses pelo deslocamento do objeto, associada a um fenmeno aspirativo.

CLASSIFICAOMecanismoProjtil de arma de fogo

TCEB) Gravidade da lesoCLASSIFICAOEscala de Coma de GlasgowEscala de Coma de Glasgow AVALIAO QUANTITATIVA DO NVEL DE CONSCINCIA

PROCESSO DINMICO

AVALIAO EM SEQUNCIAEscala de Coma de Glasgow

Escala de Coma de Glasgow


Em que anoestamos?20101972Solta!Almoo!No Hugh! Ahrr!Prof. Fernando Ramos GonalvesEscala de Coma de Glasgow


CLASSIFICAOC) Morfologia da leso:

fraturas de crnio e leses intracranianas.

Fraturas de crnioFratura linear sem afundamento Afundamento craniano Fratura de crnio aberta

CLASSIFICAOLineares: leso cerebral 400 vezes a possibilidade de hematoma intracraniano em paciente consciente.

FRATURA LINEAR

Prof. Fernando Ramos Gonalves

Fratura linear sem afundamentoAfundamento craniano Fratura de crnio aberta

Fraturas de crnio

Fratura com afundamentoCLASSIFICAOAfundamento maior que a espessura cirurgia.

CLASSIFICAOAbertas: LCR ou crebro cx precoce.

Fraturas da base do crnioOtoliquorria, rinoliquorriaEquimose na regio da mastoide (sinal de Battle) Sangue na membrana timpanica (hemotimpano) Equimose periorbitria (olhos de guaxinin)

Fratura de assoalho de rbitaEsfenidePoro da mastide do osso temporalFraturas de crnio

Fratura da base do crnio

Fraturas de crnioEquimose peri-orbitria

CLASSIFICAOFraturas de base: exame fsico.


CLASSIFICAOLeses intracranianas: 1) ContusesFocais2) Hematoma epidural (HED)3) Hematoma subdural (HSD)4) Hematomas Intracerebrais (HSA)

5) concusso leveDifusas 6) concusso clssica7) leso axonal difusaLESO DIFUSALeses difusas acelerao e desacelerao. a mais comum no TCE.CLASSIFICAO concusso leveDifusas concusso clssica leso axonal difusaCLASSIFICAOConcusso leve Conscincia preservada, Disfuno temporria. Freqentemente passam despercebidas. Paciente confuso, desorientado, mas sem amnsiaTotalmente reversvel.CLASSIFICAOConcusso cerebral clssica Perda de conscincia e amnsia ps-traumtica Sua durao determina a gravidade da leso. Recupera conscincia completa aps 6 horas ou menos.Geralmente no h seqelas.CT normalPacientes podem ter leve sonolncia ou confusoTratamento Observao e evitar novos TCE principalmente nos esportes

CLASSIFICAOLeso axonal difusaComa ps-traumtico prolongado (dias a semanas)No resultante de leso de massa ou leses isqumicas. Leses de alta velocidade com estiramento ou chacoalhamento do tecido cerebralEvidncias de decorticao ou descerebraoCaso sobrevivam gravemente incapazes. Leses microscpicas: Mini hemorragias (petquias) em substancia brancaGeralmente exibem disfuno autonmica, como HAS, hiperhidrose e hiperpirexia.Edema cerebral e aumento da PICMortalidade em 30 a 40 %Prof. Fernando Ramos Gonalves


LESO FOCALCLASSIFICAOLeses intracranianas:

1) Contuses 2) Hematoma epidural 3) Hematoma subdural 4) Hematomas Intracerebrais HemorragiasCLASSIFICAO Contuses: Associadas concusses graves,Coma prolongado, obnubilao e confuso mental. Golpe X contragolpe. nica ou mltiplasrea de impacto ou contragolpe. Efeito massa.

CONTUSES Manifestaes dependem da rea lesadaLeses golpe-contragolpe principalmente frontal e occipital20 % evoluem para hematomas cirrgicos

CLASSIFICAO

CONTUSO CEREBRALCLASSIFICAOHEMORRAGIASCLASSIFICAO

Hematomas: SubduralEpiduralIntracerebralIrritao menngea sangue no LCR, geralmente interhemisferica, supraselarCausada por ruptura de veias ou artrias da base do crnioCefalia e/ou fotofobiaNusea e vmitosTratamento clinico

Hemorragia Subaracnide CLASSIFICAOCLASSIFICAOOs hematomas intracerebrais so comunsGeralmente ocorrem nos lobos frontal e temporal. difcil diferenciar contuso cerebral de hematoma intracerebral.

Hemorragia Subaracnide

Hemorragia subaracnoidea TraumticaProf. Fernando Ramos Gonalves

Hematomas epidurais Osso e dura-mterLente biconvexa, temporal ou tmporo-parietal, Ruptura da artria menngea mdia, causada por uma fratura. Tto precoce melhor prognstico. Sintomtico, > 1 cm, fossa posteriorClnica: intervalo lcido seguido de fala e morre.CLASSIFICAO

Hematomas Epidurais Ou extradurais ocorrem mais comumente por fratura da poro escamosa do osso temporal, em cuja face interna corre (em um sulco) a artria menngea mdia. Uma leso desta causa um hematoma entre o osso e a dura-mter, de formao rpida, porque a presso no vaso arterial. Como a dura aderida ao osso, os hematomas epidurais so circunscritos e arredondados. Foram o lobo temporal em direo medial e provocam hrnia de uncus.

CLASSIFICAOHematoma subdural: Mais freqente que hematoma epiduralVeia entre o crtex cerebral e o seio venoso. Recobrem toda a superfcie do hemisfrio.Comprometimento cerebral mais grave Prognstico mais reservado que epiduralTto precoce, se sintomticoAtraso maior que 4 hs: Mortalidade 59 69%;

Hematoma subduralA velocidade de formao do hematoma varivel de horas a dias. Inicialmente o sangue se coagula, mas vai lentamente se fluidificando por ao de fibrinolisinas. Os hematomas subdurais agudos podem causar hipertenso intracraniana elevada e hrnias. Alm do tipo agudo, os hematomas subdurais podem ser crnicos, isto , desenvolver-se lentamente, ao longo de semanas, aps traumas pequenos esquecidos pelo paciente e desconhecidos dos familiares. So comuns em idosos e podem ser bilaterais

O quadro clnico de deteriorao gradual das funes mentais e da conscincia, chegando ao coma, devido compresso cerebral.Hematomas subdurais tambm podem ocorrer na infncia por trauma obsttrico ou quedas.Hematoma subdural * Hematomas Subdurais AgudosFISIOPATOLOGIA DOS TCE

Hematoma subdural

LESES EXTRACRANIANAS:

Leses couro cabeludo,Empalamento PAF

CLASSIFICAO AbrasoLaceraoContusoHematoma subgaleal Bossa sanguineaEm criana pode ter perda significativa de sangueLeses de couro cabeludo

Couro cabeludo: Inspeo cuidadosa, Sinais de fratura, corpos estranhos e LCR (fx de base e leso da dura-mter). Evitar explorao digital ou com material cirrgico. Se sinais de afundamento ou fratura aberta deve-se consultar o neurocirurgio antes da sutura.CLASSIFICAO

CLASSIFICAOEmpalamento: Corpo estranho encravado no crnio deve ser deixado at que o neurocirurgio possa remov-lo. RX para determinar o ngulo e a profundidade de penetrao.


Ferimento por Arma de FogoMistura de todos os tipo de leso, fratura, hemorragia, hematomas etc...Quanto maior o calibre e a velocidade do projtil, maior a probabilidade de leses graves e a at letais. Cobrir a entrada e sada do projtil com compressa esterilizada at o tratamento neurocirrgico ser providenciado.

CLASSIFICAO

PAFProf. Fernando Ramos Gonalves

AVALIAO DO TCE1) Histria: queda 4X mais hematomas que automvel.

2) Avaliao inicial: crucial para comparaes posteriores.ABCDEPS < 60, hipxia, lcool, depressores.

3) Avaliao dos sinais vitais:Jamais assuma o TCE como causa de hipotenso

Trade de Cushing: bradicardia, hipertenso e bradipnia cirurgia imediata.TCE - AVALIAO PRIMARIAABCDEs VIAS AREAS, RESPIRAO E CIRCULAOIMOBILIZAAO DA COLUNA CERVICAL REALIZAAO DE EXAME NEUROLGICO RPIDO:EXAME NEUROLGICO DirigidoEscala de coma de GasglowAVDI: alerta, resposta verbal, resposta dor, sem respostaAvaliao pupilar: simetria e reao a luzSimetria motora de extremidades

Avaliao do Trauma CranioenceflicoProf. Fernando Ramos Gonalves Avaliao das PupilasSimetria Resposta a luz

Avaliao do Trauma CranioenceflicoProf. Fernando Ramos GonalvesSinais de gravidadeAssimetria de pupilasAssimetria motoraFratura de crnio com perda de liquor ou exposio do tecido cerebralDeteriorao neurolgicaQueda de 2 ou mais pontos na escala de Glasgow ou Cefalia intensa ou Aumento do dimetro de 1 pupila ou Diminuio de fora muscular em um lado do corpoFratura com afundamento craniano Avaliao do Trauma CranioenceflicoTratamento TCE leveDefinido por Histria de desorientao amnsica ou perda transitria da conscincia em um doente que est consciente e falandoO doente encontra-se acordado e pode estar orientado

Exame Geral para excluir leses sistmicas

Exame neurolgico sumrio

TC o exame de imagem de escolha, deve ser realizada em:Indicaes de TC no TCE leveAlto riscoEscore ECG menor que 15 at 2h aps o traumaSuspeita de fraturaSinal de fratura de base de crnioVmitos (mais de 2 episdeos)Idade superior a 65 anosRisco moderado:Amnsia para fatos anteriores ao impacto (mais de 30 min)Mecanismo perigosoCefalia graveDficit neurolgico focalTCE LEVE

RepousoCabeceira elevadaJejum Lquidos IVAnalgesia leveAnti-emticosRX cervicalAlta do Hospital

O doente no apresenta nenhum dos critrios para internao

Discuta a necessidade de retorno caso aparea qualquer problema

Tratamento TCE ModeradoDefinio: O doente pode estar confuso ou sonolento, mas ainda capaz de obedecer ordens simplesEscore Glasgow: 9-13Exame Inicial:O mesmo que para TCE leve, mais exames rotineiros de sangueA CT de crnio realizada em todos os casos

Depois da internao:Avaliaes neurolgicas frequentesSeguimento com CT crnio se as condies piorarem ou antes da alta:Se o doente melhora (90%):Alta quando adequadoSeguimento ambulatorialSe o doente piora:Se o doente no obedece a ordens simples, repita a CT e trate como TCE graveTratamento TCE GraveDefinio: O doente no capaz de obedecer ordens simples por alterao da conscinciaEscore Glasgow 3-8

Avaliao e tratamento:ABCDEsExame primrio e reanimaoExame secundrio e Histria AMPLAReavalio neurolgicaTCE GRAVEObservao UTIIntubao orotraquealSedao contnuaMonitor PICAnticonvulsivantes pCO2 prx 30Cirurgia

Controle e preveno dos episdios convulsivos

Podem ocorrer em 10% das vtimas de TCE graveRisco de convulses precoces 20-39% Difenil-hidantona HIDANTAL: dose de ataque e mantido de 8/8hreduz incidncia de Crises convulsivas precoces

Tratamento- GeralTratamento- GeralNormotermiaSuporte nutricionalAntibioticoterapia profiltica em solues de continuidade ou feridas contaminadasProfilaxia antitetnicaControle de coagulao CIVD em 1/3 dos casos de TCE graveTratamento da Hipertenso IntracranianaObjetivosoferecer oxigenao e substrato metablico adequadosotimizar a presso de perfuso cerebral evitar herniaesDrenagem Liqurica DVEDescartar leses de massaCorticides no so indicadosIndicao quando h edema cerebral vasognico como ao redor de tumores ou abscessos e trauma medular

Tratamento da HICHiperventilao (manualmente mx 2 min)Manitol 0,5 a 1 g/kg da soluo a 20%No de modo continuado - a cada 6 horasUso limitado pela hiperosmolaridade e pelos distrbios hidroeletrolticos induzidosFurosemidaNo usar se houver hipotenso1 mg/kg/dose 15 minutos aps o manitol reduzir produo lquorTrade de CushingBradicardiaAlt. RespiratriasHASCraniotomia descompressivaEstudos mostram melhora na PIC nas primeiras 24 horas e melhor prognstico aps 6 meses ** Taylor, Childs Nerv Syst, 2001;17:154-162, Bethine, Crit Care Med, 2003;7(6):133-138 e Reithemeier, Childs Nerv Syst, 2005;21:249Mais apropriada em pacientes com um ou mais dos seguintes critrios:edema cerebral difusodentro das primeiras 24 horas da lesosem episdios de PIC > 40 mmHg mantida antes da cirurgiaGlasgow > 3deteriorao clnica secundriahemorragia cerebral para drenagemTratamento da HICConsidere os parmetros abaixo:Abertura ocularResposta VerbalMelhor resposta motoraNa avaliao neurolgica deste paciente, utilizando-se a escala de Glasgow, quais devem ser considerados:Apenas IApenas IIApenas IIIApenas II e IIII, II, III

Qual a pontuao para definirmos coma pela escala de coma de Glasgow?

Menor ou igual a 8Maior ou igual a 8De 5 a 11 pontosDe 5 a 9 pontosDe 3 a 5 pontos

Um homem de 22 anos foi atingido por uma pedra na regio lateral esquerda da cabea quando estava passando por um canteiro de obras. levado ao pronto-socorro com imobilizao completa da coluna e d entrada inconsciente, reagindo dor em movimento de descerebrao. No abre os olhos. Seus sinais vitais so PA: 160X90mmHg, pulso: 88bpm, FR: 20ipm. H laceraes em couro cabeludo e equimose em face, mas no se observam sinais de outras leses externas. Antes de fazer uma tomografia de crnio, o mdico deve:Radiografar a bacia e excluir outras causas de sangramentoGarantir uma via area definitivaFazer um lavado peritoneal diagnsticoRadiografar toda a coluna e garantir que no h leses raquimedularesSolicitar hemograma e prova cruzadaPaciente jovem, vtima de atropelamento trazido ao pronto socorro: a avaliao neurolgica demonstrou retirada do membro mediante estmulo lgico (reage dor, mas no localiza), emisso de sons incompreensveis e abertura ocular aos estmulos dolorosos. De acordo com a classificao pela escala de coma de Glasgow, o valor que corresponde a este paciente, neste caso, :A)6B)7C)8D)9E)10OBRIGADO!!!!!!

AvaliaoPontuao

1. Abertura ocularEspontnea4 pontos

Por Estimulo Verbal3 pontos

Por Estimulo A Dor2 pontos

Sem Resposta1 ponto

2. Resposta verbalOrientado5 pontos

Confuso (Mas ainda responde)4 pontos

Resposta Inapropriada3 pontos

Sons Incompreensveis2 pontos

Sem Resposta1 ponto

3. Resposta motoraObedece Ordens6 pontos

Localiza Dor5 pontos

Reage a dor mas no localiza4 pontos

Flexo anormal Decorticao3 pontos

Extenso anormal - Decerebrao2 pontos

Sem Resposta1 ponto

ComaScore

Grave3-8

Moderado9 12

Leve13-15

Classificao do paciente

A escala de coma serve para classificar os paciente em coma.

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