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Caso Clínico

Tratamento orto-cirúrgico de paciente Classe III com reabsorção radicular pré-tratamento: relato de caso

Paulo José Medeiros*, Daniela Kimaid Schroeder**, Eveline Coutinho Baldoto Gava***

*ProfessortitulardecirurgiadaF.O.daUniversidadedoEstadodoRiodeJaneiro.Professordoscursosdepós-graduaçãoemOrtodontiadaUFRJ,UERJ,UFFeUSP–RibeirãoPreto. **MestreemOrtodontiapelaUFRJ.ProfessoradoscursosdeOrtodontiadaUniversidadeGamaFilhodegraduaçãoepós-graduação. ***GraduadaemOdontologiapelaF.O.daUniversidadedoEstadodoRiodeJaneiro.

ResumoÉapresentadoumcasodeumapacientede22anosdeidade,portadoradeClasseIIIesquelética,quehaviasidosubmetidaadoistratamentosortodônticosprévios.Havia necessidade de descompensaçãodentária visando intervenção cirúrgica,entretanto,apacienteapresentavagraus

Palavras-chave: ClasseIII.Reabsorçãoradicular.Tratamentoorto-cirúrgico.

variáveis de reabsorções radiculares emfunçãodasterapiasanteriores.Sãodis-cutidos os principais aspectos relativosàscausaseconseqüênciasdas reabsor-ções radiculares.São feitas recomenda-ções de como conduzir pacientes nestasituação que necessitam de tratamentoortodôntico-cirúrgico.

PauloJoséMedeiros,DanielaKimaidSchroeder,EvelineCoutinhoBaldotoGava

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IntRoduçãoOproblemadareabsorçãoradicularpreocupaoortodontista,

especialmenteporserdeetiologiadesconhecida9.Éconsensoqueosdentesanterioressuperiorese,emseguida,osanterioresinfe-rioressejamosmaisafetadosporestacondição3,4,5,9,10.Osfatorescausaismaiscomumenterelacionadosàsreabsorçõessãoasforçasortodônticasexcessivas,adireçãodasmovimentaçõesdentáriaseo tempo de tratamento8,9. Sameshima e Sinclair10 citam ainda a“tentativaheróica”de tratarortodonticamentedeformidades es-queléticas,quedeveriamreceberabordagemorto-cirúrgica,comoumdosfatorescomunsnoaparecimentodestacondição.Oproble-masetornamaisfreqüentequandoopacienteseapresentaparatratamentoapósumoumaistratamentospréviosmalsucedidos6.HáumgrandenúmerodeportadoresdeClasseIIIesqueléticadegrandemagnitudequetiveraminsucessocomacamuflagemor-todôntica,equepoderãoserbeneficiadospelo tratamentoorto-cirúrgico.

Otratamentoortodônticoisoladoapresentalimitaçõesfrenteaumadeformidadeesqueléticademaiormagnitude6.Capellietal.1chamamaatençãoparaasexpansõesempacientescomequilíbriomuscular,destacandoapossibilidadederecidiva.Mucha7ressaltaanecessidadedeseidentificaroslimitesdotratamentoortodônticoconvencional dos casos emquea cirurgia tenha indicação, paraobomresultadofuncionaleestético.MedeiroseMedeiros6des-tacamqueotratamentoorto-cirúrgicominimizaasrecolocaçõesdentáriasatravésdoaparelhoortodôntico, reduzindoaschancesdo aparecimentode reabsorções radiculares e de retraçõesgen-givais.

Areabsorçãoradicularexternaébastantecomumeopotencialdereabsorçãododentedecada indivíduoé inerenteàscaracte-rísticasdo seu tecidoperiodontalque, frenteaumestímulo, vai

resultaremmaioroumenorreabsorção3,8.Nevilleetal.8destacamasforçasmecânicasexcessivascomoumdosfatoresmaisimpor-tantesnoaparecimentodestefenômeno.Levanderetal.5afirmamque,namaioriadospacientes,oprocessodereabsorçãoémínimoeclinicamentesemimportância.Foidemonstradoqueacompres-sãoexcessivadostecidosperiodontais,duranteotratamentoor-todôntico,resultaemdanosaosvasossangüíneoseaoligamentoperiodontal,seguidoporreabsorçãodocementoedadentina5.Areabsorçãotendeaestabilizarenãoprogredirapósadesativaçãodo aparelho3,5, sendo recomendada uma pausa de 2 a 6 meses,ondeosarcossãomantidospassivos, tão logoareabsorçãosejadetectada1,5,10.

Osincisivosapresentammaior incidênciadereabsorçãoradi-cularapical4,9,sendoestadiretamenterelacionadaaograudereco-locaçãoortodônticadesteselementos4,9.Osdentesposteriores,aocontrário,raramentesãoafetados9.Outrosfatoresderiscorelacio-nadosàreabsorçãosãodentescommorfologiaradicularanormal,tratamentosprolongados,pacientesadultosecasostratadoscomextraçõesdentárias2,5,6,9,10.

Este trabalho discute os problemas relacionados com asreabsorções radiculares e descreve a abordagem orto-cirúrgicaempregadanumapacienteportadoradeClasseIIIesquelética,quehaviasidosubmetidaadoistratamentosortodônticosprévios.

ReLAto do CAsoPacientede22anosdeidade,gênerofeminino,seapresentou

paraavaliaçãoapósdoistratamentosortodônticos,realizadosemfasesdiferentesdavida,quevisaramcorrigiramáoclusão“camu-flando”adeformidadeesquelética.

Aradiografiacefalométricadeperfil(Fig.1)evidenciaadeformi-dadeesquelética,comSNA=77º,SNB=81ºeANB=-4º;osincisivos

FiGura 1 - Radiografia cefalométrica de perfil antes do tratamento orto-ci-rúrgico.

Tratamentoorto-cirúrgicodepacienteClasseIIIcomreabsorçãoradicularpré-tratamento:relatodecaso

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superioresencontravam-seprojetados,com36ºe11,5mmemrelaçãoàlinhaNA,enquantoqueosinferioresseachavambemposiciona-dosemrelaçãoàlinhaNB,com27ºe5,5mmeIMPAde87º.AoclusãoeradotipoClasseIIIdeAngledemolaredecanino(Fig.2).Asradio-grafias periapicais mostravam reabsorção radicular nos incisivossuperioreseinferiores(Fig.3).

O plano de tratamento consistiu em não extrair dentes naarcadainferior,enaextraçãodosprimeirospré-molaressuperiorespararetraçãodabaterialabial,melhoradainclinaçãoaxialdosinci-sivossuperioreseacentuaçãodotrespassehorizontalnegativo.

A faceapresentava-secôncavaapósopreparoortodôntico(Fig.4).Amáoclusãofoidescompensadaeotrespassehorizontal

acentuadoantesdacirurgia(Fig.5).Aradiografiapré-cirúrgicadeperfilevidenciaomelhorposicionamentodosdentessobreasba-sesósseas,alémdotrespassenegativode13mm(Fig.6).

Aintervençãocirúrgicaconsistiuemavançomaxilarde7mm,atravésdaosteotomiaLeFortI,erecuomandibularde6mm,atra-vésdaosteotomiaverticaldamandíbula.

Aradiografiacefalométricadeperfilpós-tratamentodemons-traharmoniaesquelética,dentáriaedostecidosmoles(Fig.7).

Houve discreta acentuação dos arredondamentos dos ápicesdentáriosemconseqüênciaaotratamentoinstituído(Fig.8).

Afaceeaoclusãoapresentam-seharmônicaeesteticamenteagradáveiscercade12mesesapósacirurgia(Fig.9,10).

FiGura 2B - Oclusão frontal antes do tratamento orto-cirúrgico.

FiGura 2a - Oclusão do lado direito antes do tratamento orto-cirúrgico.

FiGura 2C - Oclusão do lado esquerdo antes do tratamento orto-cirúrgico.

FiGura 3a - Observar o arredondamento dos ápi-ces superiores antes do tratamento orto-cirúrgico.

FiGura 3B - Notar o arredondamento dos ápices inferiores antes do tratamento orto-cirúrgico.

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FiGura 6 - Radiografia cefalométrica pré-cirúrgica de perfil.

FiGura 4a - Vista frontal antes do ato cirúrgico. FiGura 4B - Perfil após a descompensação den-tária.

FiGura 5a - Oclusão do lado direito antes da ci-rurgia. Notar o aumento do trespasse negativo.

FiGura 5B - Oclusão do lado esquerdo antes da cirurgia. Observar o distanciamento entre os cani-nos superior e inferior.

Tratamentoorto-cirúrgicodepacienteClasseIIIcomreabsorçãoradicularpré-tratamento:relatodecaso

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FiGura 7 - Radiografia cefalométrica de perfil 1 ano após a cirurgia.

FiGura 8a - Radiografia periapical superior 1 ano após a cirurgia.

FiGura 8B - Radiografia periapical inferior 1 ano após a cirurgia.

FiGura 9a - Vista frontal final. FiGura 9B - Perfil final.

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FiGura 10B - Oclusão frontal final.FiGura 10a - Oclusão do lado direito final. FiGura 10C - Oclusão do lado esquerdo final.

dIsCussãoAtentativadesetratarortodonticamentemásoclusõesque

estejam associadas a deformidades esqueléticas de média ougrandemagnitudeécondenadaporváriosautores1,6,7,10.Estetipode abordagem usualmente resulta num tratamento exagerada-mentelongo,fatorassociadoareabsorçõesdentáriasporLevan-deretal.5AcamuflagemortodônticadasmásoclusõesdeClasseIIIpromovemovimentaçõesdentáriasprincipalmentenosentidoântero-posterioroque, segundoasobservaçõesdeSameshimaeSinclair10,sãomaispassíveisdecausarreabsorçãoradicular.Asmovimentaçõesdentáriasverticaisnãoparecemestarassociadascom reabsorções dentárias10. No caso apresentado, o fato de apacienteestarsendotratadapelaterceiravezfoiumfatoragra-vantedoprocessodereabsorção.Entretanto,podeserconside-radofavorávelofatodeosegundotratamentoortodônticotersidointerrompidocercade3anosantesdoiníciodotratamentoorto-cirúrgico. Levander et al.5 recomendam a interrupção dasativaçõesporcercade2a3meses logoqueumeventualpro-cesso reabsortivo seja identificado,enquantoqueSameshimaeSinclair10estendemesteperíodopor4a6meses.Destaformaos3anosdeinterstíciofavoreceramanão-progressãodareabsorção.Outrofatorpositivo,nocasorelatado,équeaoretratarapacienteatravés da abordagem ortocirúrgica, promovem-se descompen-saçõesdentáriasquemovimentamodentenosentidoopostoaoque causou a reabsorção, o que não provoca seu agravamento.O trespasse horizontal negativo da paciente apresentada era dereduzidamagnitude,impondoanecessidadedaextraçãodospri-meirospré-molaressuperiores.Aretraçãoortodônticadabaterialabialsuperiorfoirealizadalentamenteeacompanhadaatravésderadiografiasacada3meses,napesquisadesinaisdereabsorçãoradicular,oquenãoocorreu.Houveapenasumdiscretoarredon-damentoapical.

AabordagemcirúrgicadasmásoclusõesdeClasseIIIpodeserfeitaatravésdorecuodamandíbula,doavançodamaxila,

da reposição inferiordamaxila,oudacombinaçãodestesmovi-mentos6. Comoapaciente emquestãonãoapresentava compo-nentevertical, a escolha recaiuentreo recuo isoladodamandí-bula,oavançoisoladodamaxila,ouavançomaxilarassociadoaorecuo mandibular. Segundo Medeiros e Medeiros6, a escolha doprocedimentocirúrgicodeveconsiderar,principalmenteaestéticaeaestabilidade, jáqueobtençãodeumaoclusãofuncionaldevesermandatória.Nocasodeumtrespassehorizontalnegativodegrandemagnitude,superiora-8ou-9mm,intervençõesisoladasnamaxilaounamandíbulapoderiamgerarinstabilidadenopós-operatório.Nestassituaçõeshátendênciadedividirosmovimen-tos,nãonecessariamentedeformaigual.Nocasoapresentado,adeficiênciamaxilarmostrava-seclínicae radiograficamentemaisacentuadadoqueoexcessomandibular,razãopelaqualamaxilafoiavançada7mmeamandíbularecuada6mm.Abuscadasmag-nitudespróximasdoavançomaxilaredorecuomandibular,de7e6mm,aoinvésdeavançaramaxila10mmerecuaramandíbula3mm,oumesmodeavançaramaxila8mmerecuaramandíbula5mm,objetivoureduzirosmovimentosindividuais,aumentandoaestabilidadeemcadaestruturaoperada.Obviamente,estadivisãodosmovimentosdeverespeitaraestéticae,quandonecessário,au-mentaromovimentoindividualdeumaououtraestrutura.

Afinalizaçãoortodônticadeumcasoorto-cirúrgicoobedeceaosmesmosprincípiosdefinalizaçãodeumcasopuramenteor-todôntico6.Quandoopacienteapresentarreabsorçõesradiculares,comonocasorelatado,oprofissionaldeveobjetivarumperíodomaiscurtodefinalizaçãoeautilizaçãodemecânicamais leve,afimdenãoagravarasreabsorçõespresentes.

Otratamentoortodôntico-cirúrgicodeveserodeescolhanasdeformidadesdentofaciaisemquereabsorçõesradicularesestejampresentes,vistoqueacirurgiapermitemobilizarsegmentosintei-ros, fechar espaços enivelar curvasdeoclusão. Esta abordagemminimizaamecânicaortodônticaa serempregada,evitandoso-brecarregarasraízesdentáriasjácomprometidas.

Tratamentoorto-cirúrgicodepacienteClasseIIIcomreabsorçãoradicularpré-tratamento:relatodecaso

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Surgical-orthodontic treatment of a Class III patient with pretreatment root resorption: case report

A case of a 22 year old skeletal Class III patient whohad undergone two previous orthodontic treatments ispresented. Itwasrecommendeddentaldecompensationin preparation for surgical intervention, although somedegree of root resorption secondary was detected after

previoustreatments.Themainaspectsofrootresorptionarediscussedaswell as its causesand consequences.Also, recommendations are made regarding themanagementofpatientswithsuchproblemthatrequiresurgical-orthodontictreatment.

KeY WOrDs:ClassIII.Rootresorption.Surgical-orthodontictreatment.

Abstract

RefeRênciAs

1. CAPELLIJÚNIOR,J.;SCHOTT,K.V.;CARLINI,M.G.Adificuldadedoretratamentoortodôntico.Rev Bras Odontol,RiodeJaneiro,v.56,n.5,p.222-224,set./out.1999.

2. IWASAKI,L.R.etal.Humantoothmovementinresponsetocontinuousstressoflowmagnitude.Am J Orthod Dentofacial Orthop,St.Louis,v.117,no.2,p.175-183,Feb.2000.

3. LEVANDER,E.;BAJKA,R.;MALMGREN,O.Earlyradiographicdiagnosisofapicalrootresorptionduringorthodontictreatment:astudyofmaxillaryincisors.eur J Orthod,London,v.20,p.57-63,1998.

4. LEVANDER,E.;MALMGREN,O.Evaluationoftheriskofrootresorptionduringorthodontictreatment:astudyofupperincisors.eur J Orthod,London,v.10,p.30-38,1988.

5. LEVANDER,E.;MALMGREN,O.;ELIASSON,S.Evaluationofrootresorptioninrelationtotwoorthodontictreatmentregimes:aclinicalexperimentalstudy.eur J Orthod,London,v.16,p.223-228,1994.

Paulo José MedeirosRuaJaimeCervino,90-VilaValqueireCEP:21.330-370–RiodeJaneiro/RJe-mail:evelinegava@terra.com.br

Endereço para correspondência

6. MEDEIROS,P.J.;MEDEIROS,P.P.cirurgia ortognática para o ortodontista.2.ed.SãoPaulo:Ed.Santos,2004.p.185-195,259-274.

7. MUCHA,J.N.Aslimitaçõesdotratamentoortodônticonão-cirúrgico.In:MEDEIROS,P.J.;MEDEIROS,P.P.cirurgia ortognática para o ortodontista.2.ed.SãoPaulo:Ed.Santos,2004.p.29-56.

8. NEVILLE,B.W.etal.Anomaliasdosdentes.In:NEVILLE,B.W.etal.Patologia oral e maxilofacial.1.ed.RiodeJaneiro:GuanabaraKoogan,1998.p.43-92.

9. SAMESHIMA,G.T.;SINCLAIR,P.M.Predictingandpreventingrootresorption:PartI.Diagnosticfactors.Am J Orthod Dentofacial Orthop,St.Louis,v.119,no.5,p.505-510,May2001.

10. SAMESHIMA,G.T.;SINCLAIR,P.M.Predictingandpreventingrootresorption:PartII.Treatmentfactors.Am J Orthod Dentofacial Orthop,St.Louis,v.119,no.5,p.511-515,May2001.