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Uma pUblicação do institUto nacional de traUmatoloGia e ortopedia • VolUme 4 • JUnHo • 2007

D i s c u s s õ e s & C o m p l i c a ç õ e s&Orto Trauma

www.ortoetrauma.com.br

lesão instável do complexo c1-c2 associada à fratura de c6 tratada pela técnica de fixação utilizando parafuso transarticular Fratura do primeiro metatarsiano duplicação do quinto metatarsiano semduplicação digital

&Sumário

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e Pesquisa

Sérgio Vianna

Uma publicação

E D I T O R A®

DENACIONALINSTITUTOTRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA

Uma pUblicação do institUto nacional de traUmatoloGia e ortopedia • VolUme 4 • JUnHo • 2007

D i s c u s s õ e s & C o m p l i c a ç õ e s

Orto Trauma

EDItoRIal 4

tRaumatologIa E oRtoPEDIa

lesão instável do complexo C1-C2 associada à fratura de C6 tratada pela técnica de fixação utilizando parafuso transarticular 5

mEDICIna E CIRuRgIa Do Péfratura do primeiro metatarsiano 12

RELATO DE CASODuplicação do quinto metatarsiano semduplicação digital 16

microcirurgia

Pedro Bijos

ombro

Geraldo Motta Filho

ortopedia Infantil

Stelio Galvão

Pé

Verônica Vianna

Quadril

Fernando Pina Cabral

trauma

João Matheus

tumores

musculoesqueléticos

Walter Meohas

secretária-Executiva

Luciana Simo Soares

CoNSelHo

eDitorial

Coluna

Luiz Claudio Schettino

Craniomaxilofacial

Ricardo Cruz

fixador Externo

Fernando Adolphsson

Joelho

Luiz A. Vieira

mão

Anderson Vieira Monteiro

Instituto nacional de traumatologia e ortopedia (Into)Rua Washington Luiz 47 • Centro • Cep 22350-200 • Rio de Janeiro-RJTel.: (21) 3852-7772 • Fax: (21) 3854-8858

Comercialização econtatos médicos

� Orto&Trauma:DiscussõeseComplicações•Junho2007

Dia desses, caminhava numa calçada da Zona Sul do Rio de Janeiro

quando me deparei com uma casa assobradada, cor de tijolo. Era uma

“policlínica”. Nela havia uma placa, com letras vermelhas, que dizia o se-

guinte: “Tratamos de estrias, obesidade, varizes, asma, alergia, dor de ca-

beça, dor nas costas, temos fórmulas para emagrecimento rápido etc.”.

Fiquei pasmo diante de tamanho ecletismo, verdadeira zombaria dos

incautos que ainda acreditam e têm boa-fé. Ao mesmo tempo me per-

guntei por que marginais, com diploma semelhante ao meu, podem,

impunemente, exercer atividade que ousam chamar de medicina.

A nossa profissão abre possibilidades que vão a extremos: de um

lado temos luminares, que se notabilizam pelo saber; de outro, colegas

que, no anonimato, honestamente trazem o lenitivo que aplacará a dor

do semelhante. Disfarçadas com jaleco branco, algumas ervas daninhas

se alastram entre aqueles que efetivamente são esculápios. Tenhamos

muito cuidado com elas. Cuidado com a panacéia que oferece cura para

doenças tão diversas: moléstias descritas numa placa com letras verme-

lhas; males que estão a serviço do mercantilista da pior espécie.

editorial

Dr. Sérgio Vianna

Coordenador de Ensino e Pesquisa do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO); chefe do Grupo de Pé e Tornozelo do INTO, Rio de Janeiro

o riSCo Da paNaCéia

traumatologia e ortopedia

Orto&Trauma:DiscussõeseComplicações•Junho2007 �

lesão instável do complexoc1-c2 associada à fratura de c6 tratada pela técnica de fixação

utilizando parafuso transarticular

alcançados nas técnicas de fixação interna possibilitaram o seu uso na coluna cervical. Entre essas técnicas está a fixa-ção de C1-C2 com parafuso transarticular, a qual foi des-crita por Magerl e Seemann e está indicada nos casos de instabilidade de C1-C2 e fratura do odontóide, que reque-rem tratamento cirúrgico. No entanto, um conhecimento preciso da anatomia da articulação de C1-C2 é necessário a fim de se evitarem complicações durante a inserção do parafuso.

obJEtIvo

O presente relato visa a mostrar um caso de lesão instável da coluna cervical com indicação cirúrgica tra-tada pela técnica de fixação de C1-C2 com parafuso transarticular. Dessa forma pretendemos apresentar tal técnica como alternativa viável no tratamento das lesões cirúrgicas envolvendo o complexo C1-C2.

luiz Eduardo Carelliantônio Eulálio araújoRenato tavaresMédicos do Grupo de Coluna do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)

marcus vinícius Diasbruno Rossini montebelloMédicos residentes do INTO

luiz Cláudio schettinoChefe do Serviço de Coluna do INTO

IntRoDução

A coluna cervical é extremamente vulnerável a le-sões. As sete vértebras cervicais, cujas articulações face-tárias específicas possibilitam o movimento nos planos de flexão, extensão, inclinação lateral e rotação, estão fixas, superiormente, ao crânio. A lesão ocorre quando forças aplicadas à cabeça e ao pescoço geram cargas que excedem a capacidade que as estruturas de sustentação têm de dissipar a energia.

Jefferson chamou a atenção para o fato de as lesões da coluna cervical envolverem duas áreas em particular: C1-C2 e C5 e C7. Meyer identificou C2 e C5 como as duas áreas mais comuns de lesão da coluna cervical. Em virtude de as lesões da coluna cervical causarem danos neurológicos em aproximadamente 40% dos pacientes e, com isso, grandes morbidade e mortalidade, seu reconhe-cimento e seu tratamento imediatos são fundamentais no prognóstico dos pacientes com esse padrão de lesão.

Muitas lesões da coluna cervical podem ser tratadas sem cirurgia. O pré-requisito para esse tipo de abordagem é a estabilidade da lesão. Inúmeros tipos de imobilização rígida podem ser usados. Em geral, um período entre oito e 12 semanas de imobilização é o suficiente para se obter uma coluna estável, indolor e sem deformidade residual.

As lesões instáveis da coluna cervical, com ou sem dé-ficit neurológico, geralmente requerem tratamento cirúr-gico. À maior parte dos pacientes estão indicadas redução aberta e fixação interna inicial para obter estabilidade e proporcionar reabilitação funcional precoce. As fraturas da coluna cervical podem ser estabilizadas através de aborda-gem anterior, posterior ou combinada. Avanços recentes



téCnICa

Posiciona-se o paciente em decúbito ventral e verifica-se a redução do complexo C1-C2 por meio de imagem fluo-roscópica lateral da coluna cervical. Deve-se proceder à ex-posição, por planos anatômicos, cervical posterior na linha média de C1 a C3 de maneira usual. O ponto de entrada do parafuso é identificado por marcos anatômicos a partir da borda medial inferior do processo articular inferior de C2 (ponto 3 mm superior e 2 mm medial a este). Com uma broca de 2 mm perfura-se o istmo perto da sua face póste-ro-medial, saindo da massa articular de C2 na porção supe-rior da face articular superior e penetrando na massa lateral do atlas. A broca deve perfurar a cortical da massa lateral de C1. Nesse momento, deve-se determinar o comprimen-to apropriado do parafuso. Usa-se uma trefina cortical de 3,5mm para abrir a rosca no orifício perfurado e insere-se o parafuso cortical apropriado de 3,5 mm através da articu-lação C1-C2. Como alternativa, utilizamos parafusos canula-dos após inserção e controle fluoroscópico de fios-guia. Du-rante a inserção todo cuidado deve ser tomado para evitar a lesão da artéria vertebral. Uma vez passados os parafusos, pode-se efetuar uma artrodese posterior com a técnica de Gallie ou a de Brooks, ou promover a decorticação facetária em C1-C2 e aplicar enxerto de osso esponjoso no interior da articulação.

RElato Do Caso

Paciente S.C.Z, 75 anos, sexo feminino, com história de queda de cerca de 2 m de altura no dia 25-9-2006, deu entrada no nosso serviço dia 26-9-2006, transferida de outra unidade hospitalar, onde recebeu o primeiro aten-dimento, com quadro de paraplegia, além de paraparesia de membros superiores com nível sensitivo em nível de T2, apresentando acometimento motor ao nível da raiz de T1. Ao exame radiográfico apresentava fratura de C2 e C6, e a tomografia computadorizada (TC) possibilitou melhor definição das fraturas cervicais, além de mostrar fratura da lâmina de T3. Pela escala de Frankel a paciente apresentava-se com Frankel B a partir de T2 e Frankel C para os membros superiores. Associado ao quadro medu-lar, a paciente apresentava traumatismo cranioencefálico

(TCE) com imagem de hemoventrículo à esquerda, fato que necessitou de avaliação neurocirúrgica e estabilização do quadro para liberação do tratamento cirúrgico das le-sões da coluna vertebral.

No dia 10-10-2006 a paciente foi levada ao centro cirúrgico. Realizou-se procedimento em primeiro tempo para a fratura de C6, que consistiu em uma abordagem anterior à esquerda, e procedeu-se a corpectomia de C6 mais discectomia seguida de instrumentação, com placa e parafuso, e enxertia óssea de C4 a C5. Terminado o tem-po anterior a paciente foi virada em decúbito ventral para a realização, por via posterior, da fixação de C1-C2 pela técnica transarticular associada a decorticação facetária e enxertia retirada da crista ilíaca.

A paciente evoluiu sem intercorrências neurovascula-res ou clínicas, sendo os pontos retirados no 12º dia, sem sinais de infecção e com boa cicatrização. Apresentou in-fecção superficial na área doadora do enxerto no ilíaco esquerdo, que foi prontamente desbridada e drenada, evo-luindo de forma satisfatória.

No momento a paciente encontra-se com 16 semanas de pós-operatório com Frankel B a partir de T4 e Frankel D para os membros superiores, com recuperação grau IV da raiz de T1 e com níveis superiores normais.

DIsCussão

As cirurgias para a estabilização do complexo C1-C2 são relatadas desde 1910, a partir dos relatos de Mixter e Osgood. Desde então outros tipos de artrodese posterior e suas modificações foram propostos por Gallie e Brooks-Jenkins. A despeito do avanço nas técnicas cirúrgicas para as lesões instáveis do complexo C1-C2, as artrodeses pos-teriores podem falhar em até 25% dos casos, sobretudo naqueles associados a uma instabilidade rotacional.

Nesse sentido, a cirurgia proposta por Magerl e See-mann, que consiste em fixação transarticular de C1-C2 a partir da inserção de parafusos do axis para o atlas, vem sendo usada de forma crescente para tratar pacientes com instabilidade do complexo C1-C2.

Estudos biomecânicos realizados em cadáveres por Magerl mostraram maior estabilidade no plano de rotação axial pela técnica de fixação transarticular em relação às


Orto&Trauma:DiscussõeseComplicações•Junho2007 7

outras técnicas de artrodese posterior e estabilidade equi-valente em flexão, extensão e inclinação lateral.

Grob et al., em análise retrospectiva, e Jeanneret e Magerl, em estudo prospectivo, encontraram excelentes índices de fusão com tal técnica associados a pequena morbidade.

Adicionalmente, embora o arco posterior de C1 deva estar intacto para a realização das técnicas tradicionais de artrodese posterior de C1-C2, tal integridade não é neces-sária para o uso de parafusos transarticulares. No entanto, a principal limitação para o emprego da técnica de fixação posterior de C1-C2 com parafuso transarticular parece ser a localização da artéria vertebral.

Dickman e Sonntag mostraram, em estudos compa-rando a fixação posterior transarticular versus enxertia autóloga fixos com fios metálicos, um índice de 98% de artrodese utilizando o primeiro método contra 86% de consolidação da artrodese utilizando o segundo méto-do. Além disso, esses autores concluíram que os riscos de posicionamento inadequado, lesão vascular catastró-fica ou lesão nervosa são pequenos. A fim de minimizar os riscos esses autores reforçam a necessidade de uma avaliação pré-operatória por TC do forame transverso ou emprego de estereotaxia para guiar a inserção do parafuso. Em sua casuística, eles encontram apenas 2% de mau posicionamento dos parafusos, mas nenhum foi associado a seqüelas clínicas.

Wright e Lauryssen relataram, em estudo retrospectivo, que o risco de lesão da artéria vertebral foi de 4,1% por paciente ou 2,2% por parafuso inserido. No entanto cha-maram a atenção para o fato de que o déficit neurológico em decorrência de lesão da vertebral foi apenas de 0,2% por paciente ou 0,1% por parafuso; a taxa de mortalidade associada à lesão da artéria foi de 0,1%.

Em nosso caso, nenhum dano neurovascular foi iden-tificado. No controle pós-operatório foi encontrado posi-cionamento adequado dos parafusos tanto na radiografia quanto na TC.

ConClusão

A fixação de C1-C2 com parafuso transarticular tem ganhado destaque na literatura em virtude de proporcio-nar maior estabilidade do complexo atlantoaxial. Trabalhos recentes mostram baixo risco de lesões neurovasculares com repercussão clínica quando a técnica é obedecida. O conhecimento da anatomia regional é destacado em todos os trabalhos. Nossa pequena casuística não nos permite, ain-da, maiores conclusões acerca da técnica, mas, em virtude dos bons resultados apresentados na literatura, sentimo-nos encorajados a considerar alternativa viável a utilização da fi-xação com parafuso transarticular das lesões instáveis do complexo C1-C2.

Figura 1 • TC em corte coronal mostrando posicionamento adequado dos parafusos transarticulares

Figura 2 • TC em corte axial mostrando complexo C1-C2



Figura 3 • TC em corte axial evidenciando fratura de C2 Figura 4 • TC em corte coronal evidenciando fratura de C2 e C6

Figura 5 • TC em corte sagital evidenciando fratura de C2 Figura 6 • TC em corte axial evidenciando fratura de C6

Figura 8 • TC em corte sagital mostrando posicionamento adequado dos parafusos transarticulares

Figura 7 •TC em corte axial evidenciando fratura da lâmina de T3


Orto&Trauma:DiscussõeseComplicações•Junho2007 �

REfERênCIas

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20. WHITE III, A. A.; PANJABI, M. M. Clinical biomechanics of the spine.

Philadelphia: J.B. Lippincott, 1978.

Figuras 9 e 10 • TC em corte axial mostrando posicionamento adequado dos parafusos transarticulares

12 Orto&Trauma:DiscussõeseComplicações•Junho2007

Fratura do primeiro metatarsiano

sergio viannaChefe do Grupo de Cirurgia do Pé do Instituto Nacional de

Traumatologia e Ortopedia (INTO)

verônica viannaMembro do Grupo de Cirurgia do Pé do INTO

Isnar Castro JúniorMembro do Grupo de Cirurgia do Pé do INTO

Paciente branco, do sexo masculino, 13 anos de ida-de, foi vítima de acidente de automóvel (em 25 de maio de 2006) que causou traumatismo do pé direito. Ao ser atendido numa cidade do interior, teve o pé imobilizado com bota gessada.

Retirada a bota gessada, observamos edema pronun-ciado do pé direito e dor à pressão sobre o primeiro metatarsiano. O pé não apresentava desvios gritantes, inexistindo mobilidade anormal. A radiografia simples, realizada no local do primeiro atendimento, evidencia fratura cominutiva, com fragmentos grandes, encravados e pequenos desvios. Também se observou fratura com li-geiro desvio do segundo metatarsiano. Submetido a estu-do com tomografia computadorizada (TC), optamos pelo tratamento conservador, imobilizando por duas semanas com bota gessada. A seguir, a imobilização foi mantida com bota removível até 1-8-2006 (36 dias).

Reavaliado em 10-03-2007, o paciente se apresenta sem queixas, deambula sem claudicação e voltou à prática de esportes (futebol e surfe).

ComEntÁRIos

As fraturas do primeiro metatarsiano não são de

ocorrência muito freqüente. São produzidas por trauma direto, incluindo muitas vezes a compressão, e/ou trauma indireto. As primeiras geralmente provocam fraturas co-minutivas. O trauma indireto, como a flexão plantar for-çada da zona anterior do pé (antepé), pode determinar a ocorrência de fratura, com fragmento triangular ventral, apresentando traço que inclui a articulação entre o primei-ro metatarsiano e o cuneiforme medial.

O caso em questão mostra desvio do fragmento dia-fisário, com desvio mínimo dos fragmentos articulares (proximal e distal), razão pela qual foi indicado o trata-mento conservador. À ectoscopia também não se evi-denciava alteração.

No tratamento de fraturas do primeiro metatarsiano é importante observar a existência de desvio plantar da cabe-ça do primeiro metatarsiano, que pode acarretar sobrecarga do primeiro raio, com dor e calosidade no nível do primeiro metatarsiano. Por outro lado, desvio dorsal da cabeça do primeiro metatarsiano pode levar à sobrecarga do segundo metatarsiano, com conseqüente metatarsalgia. Fraturas do primeiro metatarsiano com encurtamento também po-dem acarretar sobrecarga do segundo metatarsiano, assim como fraturas cominutivas do primeiro metatarsiano fre-qüentemente são tributárias do tratamento cirúrgico para que seja restaurado o apoio plantar uniforme.

REfERênCIas

1. WILSON, D. W. Fractures of the foot. In: KLENERMAN, L. (ed.). The foot and its disorders. 3. ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1976.2. MYERSON, M. et al. Fractures of the forefoot and midfoot. In: SAMMARCO, GJ. (ed.). Foot and Ankle Manual. Philadelphia: Lea & Fabiger, 1991. p. 70-83.

Medicina e cirurgia do pé



Figuras 1 e 2 • radiografia simples (ântero-posterior [aP] e oblíqua) de fratura do primeiro e do segundo metatarsianos

Figuras 3, 4, 5 e 6 • Tomografia computadorizada evidenciando a fratura

1� Orto&Trauma:DiscussõeseComplicações•Junho2007

Figuras 3, 4, 5 e 6 • Tomografia computadorizada evidenciando a fratura (continuação)

Figuras 7, 8, 9 e 10 • reconstrução 3D


Orto&Trauma:DiscussõeseComplicações•Junho2007 1�

Figuras 11 e 12 • radiografia simples (36 dias de evolução)

Figuras 7, 8, 9 e 10 • reconstrução 3D (continuação)



duplicação do quinto metatarsiano semduplicação digital

sérgio viannaCoordenador de Ensino e Pesquisa do Instituto Nacional

de Traumatologia e Ortopedia (INTO); chefe do Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo do INTO

verônica viannaChefe da Divisão de Ensino do INTO; médica do Serviço

de Pé e Tornozelo do INTO

Isnar CastroMédico do Serviço de Pé e Tornozelo do INTO

REsumo

Os autores relatam um caso de duplicação do quinto metatarsiano com falanges normais.

IntRoDução

Estudos das primeiras etapas do desenvolvimento dos membros no embrião humano demonstram que a diferenciação ocorre numa seqüência proximodistal. Instalada a duplicação, depreende-se que ela seria ob-servada em todos os segmentos distais ao seu ponto de origem. A duplicação metatarsal implicaria necessaria-mente em duplicação digital(1, 2). O caso que relatamos foge a esse determinismo. O registro de apenas um caso na literatura justifica o presente relato.

relato de caso

RElato DE Caso

Paciente do sexo feminino, com 2 anos e 7 meses, veio à consulta porque sua mãe notou presença de “tu-moração” endurecida no dorso do antepé esquerdo. Ao exame, constatamos a existência de aumento de volume, de consistência óssea, com aproximadamente 1 cm em seu maior diâmetro, no nível do quarto e do quinto metatarsianos, indolor à pressão. Dedos sem anormalidades.

O estudo radiográfico definiu metatarsiano extra-numerário, orientado no sentido lateroplantar, com núcleo de ossificação distal e base provocando zona de concavidade na diáfise do quarto metatarsiano. O quinto metatarsiano evidencia hipoplasia distal. As fa-langes não mostravam anormalidades (figuras 1a, 1b, 2a, 2b).

Em 26/10/1995 a paciente foi operada, constatando-se fusão cartilaginosa das extremidades distais do quin-to metatarsiano extranumerário. Em seguida, o extranu-merário foi cuidadosamente alinhado diante do quinto metatarsiano, que teve a sua extremidade regularizada (figuras 3a e 3b).

O controle pós-operatório de seis semanas, já sem o pino, mostra franca consolidação (figuras 4a e 4b).

O controle pós-operatório de três anos e três meses mostra canal medular remodelado, placa fisária preser-vada e alinhamento satisfatório do quinto raio. Paciente sem queixas ou restrições (figuras 5a e 5b).

Contato telefônico após oito anos e dois meses de evolução informou que a paciente continua sem queixas e/ou anormalidades.


DIsCussão

Hayashi et al.(3) em 1997 relataram caso semelhan-te ao nosso. À luz dos conhecimentos de embriologia fica difícil explicar a duplicação metatarsiana sem du-plicação digital. O conhecimento da deformidade tem importância no diagnóstico diferencial. O tratamento precisa ser individualizado, tendo-se o cuidado de res-peitar as placas fisárias.

Figura 1a • o quinto metatarsiano duplicado, evidenciando-se área de pressão (concavidade) no quarto metatarsiano

REfERênCIas

1. O’RAHILLY, R. Morphological patterns in limb deficiencies and duplications. Am J Anat, v. 89, p. 135-94, 1951.2. O’RAHILLY, R.; GARDNER, E. The timing and sequence of events in the development of the limbs in the human embryo. Anat Embryol (Berl), v. 148, p. 1-23, 1975.3. HAYASHI, M.; TAKAGI, T.; MASADA, Y. Lateral ray polydactyly: a case of duplicated metatarsal with normal phalanges. Ann Plast Surg, v. 39, n. 1, p. 97-9, 1997.

relato de caso

Figuras 2a e 2B • Estudo comparativo na incidência oblíqua. a: metatarsiano duplicado; B: lado normal

Figura 1B • Metatarsiano extranumerário orientado no sentido lateroplantar


Figuras 3a e 3B • Controle pós-operatório imediato

Figuras 4a e 4B • Seis semanas de pós-operatório imediato

Figuras 5a e 5B • Três anos e três meses de pós-operatório

relato de caso

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