&Orto TraumaUma publicação do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia • Volume 5 • Agosto 2008

D i s c u s s õ e s & C o m p l i c a ç õ e s

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Risco cirúrgico para cirurgia ortopédica no indivíduo saudável

O papel do médico em uma equipe esportiva: guia prático para a primeira viagem do especialista

A importância da cirurgia plástica reparadora no tratamento dos traumatismos graves dos membros superiores – parte 1I

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Cirurgia ortopédicaRiscocirúrgicoparacirurgiaortopédicanoindivíduosaudável 5

Medicina do esporteOpapeldomédicoemumaequipeesportiva:guiapráticoparaaprimeiraviagemdoespecialista 8

Cirurgia ortopédicaAimportânciadacirurgiaplásticareparadoranotratamentodostraumatismosgravesdosmembrossuperiores–parte1I 12

Diretor-geralGeraldoMottaFilho

&Orto TraumaUma publicação do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia • Volume 5 • Agosto 2008

D i s c u s s õ e s & C o m p l i c a ç õ e s

Desafio

Odesafiodeparticipardeumaequipeesportivaéumadasexperiênciasmais

gratificantesparaomédicodoesporteedoexercício.Nestaedição,o temaé

discutidoemartigodaDra.RenataR.T.deCastro,quecoordenaoLaboratório

deFisiologiadoExercíciodo InstitutoNacionaldeTraumatologiaeOrtopedia

(INTO).Ofocodotexto,queéaorientaçãopráticaparaaprimeiraviagemdo

especialista,completa-secominformaçõesimportanteseúteisparaoortopedista

queiniciaacarreiracomomédicodeequipedealtaperformance.

Mensuraroriscodacirurgiaortopédicaempacientesaudáveléarazãodeser

doartigodoDr.RonaldoFranklindeMiranda,quedestacaaimportânciadaava-

liaçãoclínicapré-operatóriaeclassificaosriscosdeacordocomapossibilidade

decomplicaçõescardiológicas.

Aediçãoéfinalizadacomasegundapartedoartigo“Aimportânciadacirurgia

plásticareparadoranotratamentodostraumatismosgravesdosmembrossupe-

riores”,destafeitacomrelatosdecasos.

Dr. Sérgio Vianna

Coordenador de Ensino e Pesquisa do Instituto Nacional de Traumatologiae Ortopedia (INTO); chefe do Grupo de Pé e Tornozelo do INTO, Rio de Janeiro

Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Agosto 2008 �

Risco cirúrgico para cirurgia ortopédica no indivíduo saudável

Ronaldo Franklin de MirandaInstituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO); Coordenação de Ensino e Pesquisa da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); Serviço de Cardiologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF).

avaliação clínica pré-operatória deve ser feitaobjetivandoatingirobinômiocirurgião/pacientedeformaqueasegurançadoprocedimentonãoseja comprometida. Exames complementares

queproporcionem informações úteis devem ser rea-lizados o mais rapidamente possível, evitando gastoscomexamesdesnecessários.

Aclassificaçãodacirurgiacomoderiscoalto, inter-mediáriooubaixoé feitadeacordocomsuapossibili-dadedecomplicaçõescardiológicas(1).Osprocedimentosdealtoriscosãoaquelesemqueseesperaumriscodeeventocardiológicosuperiora5%;osderiscointerme-diário,deaté5%;eosderiscobaixo,deaté1%(Tabela).Acirurgiaortopédicausualéconsideradaderiscointer-mediário,comexceçãoderevisãodeartroplastiadequa-drile joelhoevertebroplastias,nasquaisexistegrandeperda volêmica. Não podemos deixar de enfatizar quepequenos procedimentos, como artroscopia e algumascirurgiasdemão,apresentampoucoriscodeeventos.Sa-lermoet al.(2),aorealizaremumaanáliseretrospectivade

cercade300cirurgiasortopédicas,descrevemriscocar-diológicoemtornode4%nascirurgiaseletivase12%nasdeurgência.Oriscomédioencontradoporeles foide5,7%.NoInstitutoNacionaldeTraumatologiaeOrtope-dia(INTO),Novaiset al.descrevemincidênciade5,5%decomplicaçõescardiológicasempacientesoperadosentrejaneirode2001esetembrode2002.Maisde90%dospacientes tratadosnaunidadede terapiado INTOsãoprovenientesdocentrocirúrgico,ouseja,amaioriadascomplicaçõesocorrenoperíodoperoperatório.

A prevalência de doença cardiovascular (DCV) noBrasil,aliadaaumaumentonalongevidadeentreosbra-sileiros, faz com que grande percentual dos indivíduosque vão se submeter a uma cirurgia ortopédica possa

C i r u r g i ao r t o p é d i c a

Tabela – Risco de eventos cardíacos

Risco alto (> 5%) Risco intermediário (1%-5%)Grandescirurgiasdeemergência,especialmenteemidosos Endarterectomiacarotídea

Cirurgiaaórticaeoutrasvascularesmaiores Cirurgiaintraperitonealeintratorácica

Cirurgiavascularperiférica Cirurgiaortopédica

Cirurgiasprolongadasemqueseantecipamgrandes

mobilizaçõesdefluidose/ouperdassangüíneas

Cirurgiadepróstata

Risco baixo (< 1%)Procedimentosendoscópicos Cirurgiassuperficiais

Cirurgiadecatarata Cirurgiademama

Testespré-operatóriosadicionaissãoquase

sempredesnecessários

� Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Agosto 2008

apresentarumaalteraçãocardiológicanoseuexamepré-operatório,fazendocomqueatriagemcardiológicaocu-peimportânciaímparnoriscocirúrgico.Paraquantificaranecessidadedemaiorinvestigaçãocardiológicadeve-separtirdahistóriaclínicatrazidapelopaciente,juntocomosdadosencontradosnasuaavaliaçãoclínica.Esteartigovisadescreverquaisexamescomplementarespré-opera-tóriosnecessitamsersolicitadosparaacirurgiaortopé-dicadoindivíduosaudável.

Avaliação laboratorial padrãoTodopacientequeforsersubmetidoaumacirurgia

ortopédicadevesê-lotambémaosseguintesexamesla-boratoriais:

• hemograma com contagem de plaquetas – indiví-duoscomanemiasintomáticadevemrecebertransfusãodeconcentradodehemácias(3)(grauderecomendaçãoI,níveldeevidênciaD).Aquelescomhemoglobinaabaixode 7 g/dl em quadro de anemia aguda também devemreceberatransfusão(grauderecomendação I,níveldeevidênciaA).Noscasosemqueopacienteéidoso(maisde65anos),portadordedoençacoronarianaestávelein-suficiênciaventricularesquerda,areposiçãodeveserfeitadeformamaisliberal,comindividualizaçãodocasocon-formeotipodecirurgia.Apesardatendênciademanterohematócrito(Ht)em30%eahemoglobinaem10g/dl,valeressaltarqueessesnúmerosnãosãoestáticosede-vemsempreserindividualizados;

• glicemiaem jejum–odiagnósticodediabetes fazcomqueapossibilidadedecomplicaçõespós-operatóriassejamaioremrelaçãoaosnão-diabéticos;

• creatinina – a concentração sérica em indivíduosnormais é praticamente constante, apresentando varia-çãoemrelaçãoaosexoeaovolumedemassamuscu-lar.Odiagnósticodeinsuficiênciarenalédefundamentalimportância, pois portadores de creatinina > 2 mg/dl(4)apresentammaiormortalidadeperoperatória;

•tiposangüíneoefatorRh–todopacientedevefazerasuaclassificaçãosangüínea,paraqueobancodesanguesejaavisadocasohajanecessidadedetransfusão;

• tempode atividadedeprotrombina (TAP)e tem-pode tromboplastina parcial ativada (TTPA)–oTTPAavaliadefeitosdavia intrínsecadacoagulação,podendoconstataradeficiênciadosfatoresVIII,IX,XIeXII.Pode-

seapresentaralteradotambémquandoocorrecompro-metimentodaviafinalcomum(X,V,IIeI).OachadodeTTPA prolongado na presença deTAP normal indica apossíveldeficiênciadosfatoresXII,XI,IXeVIII.Aocon-trário,TTPAnormalnapresençadeTAPprolongadoindi-cacomprometimentodofatorVII.Quandoambos(TTPAeTAP)estãoalterados,hácomprometimentodaviafinalcomum,ouseja,dosfatoresX,V,IIeI.JáambosnormaisindicampacientessemalteraçõesoucomprometimentodofatorXIII.Deveseraveriguadosejáhouveextraçãodentária com sangramento prolongado.A existência dehistóriaclínicapréviatornaindispensávelarealizaçãodocoagulogramacompleto;

•urinocultura–acolheitadeurinaparaurinocultu-ra deve ser feita sempre nos candidatos a material desíntese,principalmentenacolocaçãodepróteses(comocirurgiasdejoelho,ombroequadril);

•testedegravidez–todasasmulheresemidadefér-til(13-45anos)tambémdevemsersubmetidasaexameimunológicodegravidez.

EletrocardiogramaOeletrocardiogramadeveserfeitoemtodopacien-

tedosexomasculinoassintomáticocomidadeigualousuperiora45anosemulherescomidadesuperiora55anosouque apresentemmaisdedois fatoresde riscoparadoençacoronariana.

Aosindivíduoscomidademenorque45anos,éindica-dosehouverreferênciaaqualquerdoençacardiológica.

Raios X de tóraxOAmericanCollegeofPhysicians(ACP,2006),nasua

diretrizparaavaliaçãodoriscopré-operatório(5),enfatizaanecessidadederealizarraiosX(RX)detóraxnopré-operatório apenas nos pacientes que apresentam riscode desenvolver complicações pulmonares: presença dedoençapulmonarprévia,comoasmabrônquica,enfisemaoutabagismo;cirurgiasqueusamotóraxcomoacesso(comoaspara escoliose) eprocedimentosna cavidadeabdominal superior.Apesar disso, muitos médicos con-tinuamsolicitandoRXdetóraxdeformarotineiraparaqualquertipodecirurgia.PoucosestudosanalisaramasalteraçõesnoRXdetóraxeapresençadecomplicaçõespulmonares.

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Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Agosto 2008 �

NoINTOarotinaéarealizaçãodeRXdetóraxnosseguintes casos: politraumatizados; cirurgias de colunacervicotorácica;idosos(idade≥60anos);tabagistascommaisde50anos;doençasreferidasousintomasevidentesenvolvendooaparelhorespiratório.Comessaestratégiaevitamos a tradicional solicitaçãodeRXde tóraxparatodos.

História clínicaAhistóriaclínicaéopontodepartidaparaavaliara

necessidadedeexamescomplementaresminuciososnopré-operatório.Aanamnesedeveserfeitacomênfasenaexistênciadeco-morbidadesquepossamaumentaroris-cocirúrgico,comohistóriadehipertensãoarterial,diabe-tesoucoronariopatia.Devemserfeitasperguntassobrecirurgias prévias, alergias e intolerânciamedicamentosa.Oexameclínicodevesercompleto,eainexistênciadedoenças,ressaltada.

As complicações cardiológicas observadas em umacirurgiasãodevidasàpossibilidadededesenvolvimentodeinfartoagudodomiocárdio(IAM),crisehipertensiva,

arritmiasventricularesmalignaseinsuficiênciaventricularesquerda(edemaagudodepulmão).Adoençacoronaria-napodeseravaliadapormeiodediferentesexames,en-tretantoahistóriaclínicaéoprincipalinstrumentoparaseu diagnóstico.A avaliação da capacidade funcional deumindivíduopodeajudarnaprevisãodaprobabilidadededoençacoronarianaenadeterminaçãodoriscocirúrgicocardiológico.

Osurgimentodeeventosestárelacionadocomotipodecirurgia,cujoriscoestáestratificadonaTabela.

ConclusãoOriscocirúrgicodeveservistosemprecomocon-

seqüênciadeumaconsultaclínica.Ofatodesersubme-tidoaumacirurgianãocolocaopacientenumasituaçãoespecialemqueexamesespeciaisnecessitarãoserfei-tos.Todaavaliaçãodevelevaremcontaahistóriaclínicacolhida e o porte da cirurgia a ser realizada.Algumascirurgiasdepequenoportepodemserfeitasapósumaboahistóriaclínicaeumexameclínicominucioso,semexamescomplementares.

Referências

1.EAGLE,K.A.;BERGER,P.B.;CALKINS,H.etal.ACC/AHAguidelineupdate

forperioperativecardiovascularevaluation fornoncardiacsurgery.ACC/

AHAexecutivesummary.AreportoftheAmericanCollegeofCardiology/

AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines(Committee

toUpdatethe1996GuidelinesonPerioperativeCardiovascularEvaluation

forNoncardiacSurgery).Circulation,v.105,p.1257-67,2002.

2.SALERNO,S.M.;CARLSON,D.W.;SOH,E.K.etal.Impactofperioperative

cardiac assessment guidelines on management of orthopedic surgery

patients.AmJMed,v.120,n.2,p.185.e1-e6,2007.

3.CROSBY,E.; FERGUSON,D.;KRONICK, J.B. et al.; theExpert Study

Group.Guidelinesforredbloodcellandplasmatransfusionforadultsand

children.CanMedAssocJ,v.156,n.11,suppl.,1997.

4.MADDOX,T.M.Preoperativecardiovascularevaluationfornoncardiac

surgery.MtSinaiJMed,v.72,n.3,p.185-92,2005.

5. SMETTANA, G.W.; LAWRENCE,V.A.; CORNELL, J. E. Preoperative

pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: systematic

reviewfortheAmericanCollegeofPhysicians.AnnInternMed,v.144,p.

581-95,2006.

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� Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Agosto 2008

O papel do médico em uma equipe esportiva: guia prático para a primeira viagem do especialista

Renata R. T. de CastroCoordenadora do Laboratório de Fisiologia do Esforço do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)

M e d i c i n ad o e s p o r t e

articipardeumaequipeesportivaéumadasativi-dadesmaisdesafiadorasvivenciadasporummédi-codoesporte.Àprimeiravista,viajarcomatarefadecuidardasaúdedeumgrupodeatletasjovens

e saudáveispodeparecerextremamente tentadore, atémesmo,sinônimodeturismogratuito.Entretantoopapeldomédicodeequipevaimuitoalémdaatençãoàslesõesrelacionadascomapráticaesportiva.Namaiorpartedasvezes,aexperiênciacomomédicodoesporteétãogra-tificantequantoexaustiva.Considerandoqueumnúmerocrescentedeortopedistasvemseespecializandoemme-dicinadoesporte,oobjetivodesteartigoéapresentaral-gumasinformaçõesúteis,principalmenteparaaquelesqueiniciamsuacarreiracomomédicosdeequipesesportivas.

Antes de embarcarOpreparocorretopara a viagemé a chavedeuma

temporadadesucessoparaoespecialista.Oobjetivonessafaseéareduçãoderiscos.Assim,éessencialconheceraspessoasqueestarãosobseuscuidadosduranteaviagem.Lembre-sedeque,alémdeatletas,umadelegaçãoespor-tivacompõe-se tambémdeprofissionais (dirigentes, téc-nicos,entreoutros)cujasaúdenamaioriadasvezesnãoé tãoboaquantoadosatletas.Conhecerpessoalmentetodososmembrosda delegação costuma ser inviável, eumaformasimplesderesolveressaquestãoéenviarumquestionárioqueincluaquestõessobredoençascrônicas(asma, hipertensão, rinite etc.), alergias, autorização parausodesubstânciasproibidas,lesõesprévias,usoregulardemedicamentosesuplementos.Éessencialteracessoataisinformaçõescomcertaantecedência.

Vale lembrar que atletas necessitam de autorizaçãoparausodesubstânciasproibidasquandocompetemofi-

cialmente.Essaautorizaçãodevesersolicitadaàfederaçãointernacionaldamodalidadepelomenos21diasantesdacompetição.Atletaemédicodeverãotercópiasdaautori-zação,evitandoproblemascomocontrolededoping.

Nãopodemosesquecerasparticularidadesdamoda-lidadeesportivapraticadapelaequipe.Enquantoalgumasnecessitambasicamentedeatendimentotraumatortopédi-co,emoutrasademandaclínicacostumasermuitomaior.Assim,éimportantequeomédicoestejafamiliarizadocomamodalidadequeestáacompanhando.

Olocalondeaequipeestaráhospedadaecompetindotambémmereceatenção.Informe-sesobreaprevisãodotemponoperíododacompetição.Apráticadeatividadesaoarlivrepoderáindicaranecessidadedefiltrosolare/ourepelentesdemosquitos.Tambéméaconselháveltercor-ticóides tópicos à disposição, no casode algum contatocomplantasouanimaisquegeremreaçõesalérgicaslocais.Informe-sesobreaqualidadedaáguaedacomidaquees-tarãodisponíveisnolocal.

Asexigênciasdevacinaçãovariammuitoentreospaíses.Solicitequetodososmembrosdaequipeportemseuscerti-ficadosinternacionaisdevacinação.Sobreessetema,aOrga-nizaçãoMundialdaSaúde(OMS)publicouumguiamuitoútilquemereceserconsultado(http://www.who.int/ith/en/).

Finalmente,peçainformaçõesarespeitodadisponibili-dadedeatençãomédicanacompetição.Lembre-sedeque,namaioriadasvezes,apenasosatletastêmdireitoaessesserviços.Nessecasoéimportantequetodososmembros

Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Agosto 2008 �

M e d i c i n ad o e s p o r t e

dadelegaçãotenhamalgumsegurodesaúdeválidonopaísondeserárealizadaacompetição.

O que levarFogeaoescopodesteartigodescrevertodososmedi-

camentosquedevemserlevados.Entretanto,algumasdicaspodemserúteisnomomentodedecidiroqueteremseupoder.

Alguns itens podem ser necessários ainda no aero-portoounoavião.Alémdisso,nãosãorarososcasosdebagagensextraviadasemviagensinternacionais.Lembre-setambémdequeaaquisiçãodemedicamentosnoexteriorgeralmenteexigeprescriçãodemédicolocal.Assim,apesardepoucoconfortável,éinteressantelevaralgunsitenses-senciaisemsuabagagemdemão(Tabela).

As funções do médico de equipeAprincipalfunçãodomédicodeequipeéfazerparte

daequipe,sendoomaisparticipativoeacessívelpossível.Éóbviaaresponsabilidadedomédiconoatendimentoaquaisquerquestõesdesaúdequesurjamduranteaviagem.Entretanto, sua atuação não está limitada a esse campo.Assim,elepoderáauxiliar,porexemplo,nasavaliaçõesfi-siológicaseantropométricasdosatletasenaorientaçãoquantoàalimentação.

Quando acaba sua responsabilidadeAocontráriodoquepossaparecer,aatuaçãodomé-

dicodeequipenãoacabanoretornoacasa.Mesmoquetodasasaçõespreventivassejamefetuadas,eventualmentealgunsmembrosda delegação ainda necessitarãode seuscuidados,incluindopessoasquesofremdedoençascrônicas,aquelasqueapresentamalgumtipodedoençanasprimeirassemanasapósoretornoparacasa,asexpostasainfecçõesduranteaviagemepessoasquepermanecerammaisdetrêsmesesemumpaíssubdesenvolvido(OMS).

Umrelatóriocontendotodasassituaçõesencontradasduranteaviagem,osatendimentosrealizados,ospontospo-sitivosenegativos,bemcomoumadescriçãodetalhadadetodoomaterialutilizado,deveráserrealizadooquantoan-tesapósseuretorno.Esserelatórioseráextremamenteútilparasuaspróximasparticipaçõescomomédicodeequipe.

ConclusãoApresençadomédicodeequipetornou-seimprescin-

dívelnosúltimosanos.Cadavezmais, técnicoseatletasconcordamcomaimportânciadaparticipaçãodomédicoemumaequipequeobtémboaperformanceesportiva.Fa-zerpartedeumaequipeesportivaéumatarefafascinan-te,entretantocadacompetiçãoapresentanovosdesafios,paraosquaisoespecialistadeveestarpreparado.

Referências

1.COOK,J.;HARCOURT,P.Travelingwithateam.In:BRUKNER,

P.; KHAN, K. Clinical sports medicine. 2nd ed. Sydney: McGraw

Hill,2001.

2.KARY,J.M.;LAVALLEE,M.Travelmedicineandtheinternationalathlete.

ClinSportsMed,v.26,p.489-503,2007.

3. KUSTER,T.; KNITTER, D.; NAVITSKIS, L.Accessibility of the team

physician.ClinSportsMed,v.26,p.149-60,2007.

4.SHAW,M.T.;LEGGAT,P.A.;BORWEIN,S.TravellingtoChinaforthe

Beijing2008OlympicandParalympicGames.TravelMedInfecDis,v.5,

p.365-73,2007.

5.YAN,C.B.;RUBIN,A.L.Equipmentandsuppliesforsportsandevent

medicine.CurrSportsMedRep,v.4,p.131-6,2005.

Tabela – Sugestão de itens para a bagagem de mão

EquipamentosEstetoscópio

Esfigmomanômetro

Termômetro

Otoscópio

Materialparacurativos(kitsdesuturanãopodemserlevadosnabagagemdemão)

MedicamentosAnalgésicos

Antibióticos

Antiácidos

Antieméticos

Antidiarréicos

Broncodilatadores

Colírio

Soluçãotópicaparaotalgia

Anti-hipertensivos

Nitrato

12 Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Agosto 2008

A importância da cirurgia plástica reparadora no tratamento dos traumatismos graves dos membros superiores – parte 1I

Pedro BijosChefe do Serviço de Cirurgia Plástica Reparadora e Microcirurgia do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO); membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP)

João Recalde RochaChefe substituto do Serviço de Cirurgia Plástica Reparadora e Microcirurgia do INTO; membro titular da SBCP

Rudolf KobigAssistente do Serviço de Cirurgia Plástica Reparadora e Microcirurgia Reconstrutiva do INTO

Marcelo Jorge Ribeiro MachadoAssistente do Serviço de Cirurgia Plástica Reparadora e Microcirurgia Reconstrutiva do INTO

Figura 1 • Pré-operatóriode fratura exposta IIICdomembro superioresquerdoproduzidaporPAFdegrossocalibre

Caso 1PacientecomfraturaexpostaIIICdomembrosupe-

rior esquerdo produzida por projétil de arma de fogo(PAF) de grosso calibre atendido em urgência retarda-da. Procedeu-se inicialmente a amplo desbridamento efixaçãoósseaexterna.No segundo tempo foi realizadafixação óssea definitiva com placa de reconstrução eenxertosósseosautólogoehomólogo,tenorrafias,neu-rorrafias e cobertura cutânea com transplante livredomúsculograndedorsal,alémdeenxertiadepelesobreomúsculotransplantado(Figuras1, 2, 3, 4, 5e6).

Figura 3 •Músculograndedorsaltransplantadoparacoberturadaextensaperdacutânea

Figura 4 • Fixaçãoósseadefinitiva (artrodesedopunho) complacadereconstrução

C i r u r g i ao r t o p é d i c a

Figura 2 •Apósamplodesbridamentoefixaçãoósseaprovisória

Relato de casos

Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Agosto 2008 13

C i r u r g i ao r t o p é d i c a

Caso 2PacientecomfraturaexpostaIIICdomembrosupe-

rioresquerdo(MSE)emacidentedetrânsito.Naurgên-ciaforamfeitosamplodesbridamento,enxertodonervomediano,tenorrafias,estabilizaçãodasfraturascomfixa-çãoexternae cobertura cutânea com transplante livredo músculo grácil e enxertia de pele sobre omúsculotransplantado(Figuras 7, 8, 9, 10 e11).

Figura 5 •Resultadofinalalongoprazomostrandoacoberturacutâneaealgumaflexãodosdedos

Figura 6 •Resultadofinalalongoprazomostrandoacoberturacutâneaeaextensãodosdedos

Figura 7 • Pré-operatório de fratura exposta IIIC domembro superioresquerdoemacidentedetrânsito

Figura 8 • Reconstrução do nervomediano comenxerto de nervo naurgência

Figura 9 •Pós-operatóriorecentemostrandooenxertodepelebeminte-gradosobreotransplantelivredomúsculográcileafixaçãoexterna

Figura 10 •Resultadofinalalongoprazomostrandoaboacoberturacutâ-neaeaflexãodosdedos

Figura 11 •Resultadofinalmostrandoacoberturacutâneaeaextensãodosdedos

14 Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Agosto 2008

Caso 3PacientecomfraturaexpostaIIICdoMSEemaciden-

tecommáquina industrial foi submetido,naurgência, aamplodesbridamento,seqüestrectomiadaporçãodistaldorádio,estabilizaçãoósseacomfixaçãoexterna,cober-tura cutânea com transplante livre do músculo grandedorsaleenxertiadepelesobreomúsculotransplantado.Numtempoposterior(seismeses)foifeitareconstru-çãodaporçãodistaldorádiocomtransplantedefíbulavascularizadacomartrodeseaoníveldopunho(Figuras12, 13, 14, 15e16).

Figura 12 •Pré-operatóriodeumafraturaexpostaIIICdomembrosupe-rioresquerdoemacidentecommáquinaindustrial

Figura 13 •Aspectoradiológicodopré-operatóriodomesmopaciente

Figura 14 •Resultadoapósseismesesdoprimeirotempocirúrgico(se-qüestrectomiadaporçãodistaldorádio,coberturacomtransplantedograndedorsalefixaçãoósseaexterna)

Figura 15 •Resultadofinalalongoprazodepoisdereconstruçãodorádio,boafunçãodaflexoextensãodosdedoseboacoberturacutânea

Figura 16 •Resultadofinaldaartrodeseradiocárpicacomtransplantedefíbulavascularizada

C i r u r g i ao r t o p é d i c a

Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Agosto 2008 1�

Caso 4Paciente com fratura exposta IIIC do membro

superior direito (MSD) em acidente de trânsito foisubmetido, na urgência, a amplo desbridamento, se-qüestrectomia, artroplastia por ressecção, coberturacutâneacomtransplantelivredomúsculograndedor-saleenxertiadepelesobreomúsculotransplantado(Figuras17, 18, 19, 20e21).

Figura 17 • Pré-operatóriodeumafraturaexpostaIIICdomembrosupe-riordireitoemacidentedetrânsitocomdestruiçãodaarticulaçãodocotoveloeextensaperdacutânea

Figura 18 •Radiografiapré-operatóriaquemostraadestruiçãodosossosdocotovelo

Figura 20 • Pós-operatório imediato depois de cobertura cutânea comtransplantedograndedorsalefixaçãoexternadocotovelo

Figura 19 •Radiografiapós-operatóriaalongoprazodepoisdeartroplastiaporressecçãodosossosdocotovelo

Figura 21 •Pós-operatórioalongoprazomostrandoalgumaflexoextensãodocotovelo

C i r u r g i ao r t o p é d i c a

1� Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Agosto 2008

Caso 5Pacientecomextensaperdacutâneaassociadaalesão

nervosaetendinosaaoníveldoterçodistaldoantebraçoesquerdoemacidentecommáquinaagrícolafoisubme-tido, naurgência, a neurorrafia, tenorrafias e coberturacutâneacomtransplante livredoretalhocutâneoante-braquialradial(Figuras 22e23).

Figura 22 •Perdacutâneadoterçodistaldoantebraçocomlesõesnervo-saetendinosaemacidentecommáquinaagrícola

Figura 23 •Resultadofinalalongoprazomostrandooresultadodaboacoberturacutânea

Caso 6

Pacientecomextensalesãonamãodireita,fraturasmúltiplas,desvascularizaçãodopolegar, lesõesnervosaetendinosa,alémdeextensaperdacutânea,foisubme-tido,naurgência,afixaçãodasfraturas,tenorrafias,neu-rorrafiaserevascularizaçãodopolegar.Depoisdeumasemanafoifeitaacoberturacutâneacomumtransplan-telivredoretalhocutâneoantebraquialradial(Figuras24, 25, 26, 27 e28).

Figura 24 •Pré-operatóriodegravelesãodamãodireitacomdesvasculari-zaçãodopolegar,lesõesnervosaetendinosaseextensaperdacutânea

Figura 25 •Pós-operatórioimediatoapósrevascularizaçãodopolegar,te-norrafias,neurorrafiasefixaçãoóssea

Figura 26 • Retalho antebraquial dissecado no antebraço antes de sertransplantado

Figura 27 •Resultadofinalalongoprazomostrandoaboacoberturacutânea

Figura 28 •Resultadofinalalongoprazomostrandoaapreensãodosdedos

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Caso 7Pacientecomextensaperdacutâneadodorsodamão

esquerdaelesãodostendõesextensoresemacidentedecarrofoisubmetido,naurgência,aamplodesbridamento,reconstruçãodos tendões extensores comenxertodetendão,coberturacutâneacomtransplantelivredomús-culograndedorsaleenxertiadepelesobreomúsculotransplantado(Figuras29, 30, 31e 32).

Figura 29 • Pré-operatóriodeextensaperdacutâneadodorsodamãoesquerdaassociadaalesõestendinosas

Figura 30 • Transoperatórioondevemosomúsculo sobreo leitoeosenxertostendinosossobreomúsculo,queserádobradosobresimes-mo, evitandoa aderênciados tendões, queocorreria caso fosse feitodiretamentesobreodorsodamão

Figura 31•Resultadofinalalongoprazomostrandoaboafunçãodaexten-sãodosdedoseacoberturacutâneaadequada

Figura 32 •Resultadofinalalongoprazomostrandoaboaflexãodosdedos

Caso 8Pacientecomextensaperdacutâneadoterçodistal

doantebraçoeregiãopalmarcomfraturasmúltiplasas-sociadasalesõesnervosa,vascularetendíneaemaciden-tedetrânsito(atropelamento)foisubmetido,naurgência,aamplodesbridamento,fixaçãodasfraturas,tenorrafias,neurorrafiasecoberturacutâneacomumtransplanteli-vredoretalhocutâneoantebraquialradial(Figuras33, 34, 35, 36e37).

Figura 33 • Pré-operatóriodeextensaperdacutâneaassociadaa lesõestendinosa,ósseasenervosas

Figura 34 •Desbridamentoinicialantesdoreparodaslesões

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1� Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Agosto 2008

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Figura 35 • Retalho cutâneoantebraquial desenhado sobreo antebraçoantesdesertransplantado

Figura 36 •Resultadofinalapósseismesesmostrandoobomresultadodacoberturacutânea

Figura 37 • Omesmocasovistodeperfil

ConclusãoAnossaopiniãoéqueasreconstruçõesdevemserfei-

tasomaisprecocementepossível,independentedotipodecoberturacutânea(retalhomuscularoucutâneo).Aomes-motempo,asreparaçõestendinosas,vascularesenervosastambémsãorealizadas,bemcomoaestabilizaçãoóssea.Asreconstruções das perdas ósseas podem ser realizadas deimediatooupostergadasparaumtempoposterior.Operío-dodeinternaçãodeveráseromínimopossível,eotratamen-tofisioterápicoseráiniciadoaindacomopacienteinternado.Ousodemalhascompressivasparaosmembrossuperiores,comousemlâminadesilicone,seráfundamentalparaminimi-zarascicatrizesresultantes(Figuras38, 39, 40e41).

Figura 39 •Lâminadesiliconequeusamossobreasáreasenxertadasapóscicatrizaçãoque, juntamentecomamalhacompressiva,remodelaráasáreasreconstruídas

Figura 40 •Malhacompressivaqueusamosnomembrosuperior

Figura 41 •Malhacompressivaqueusamosnomembroinferior

Figura 38 •Áreadoadoradoretalhoantebraquialradialquefoireconstruí-dacomenxertodepeledemeiaespessura,comumanodeevolução