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ASSOCIAO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA ESPECIALIZAO DE PERIODONTIA

INTER-RELAO PERIODONTIA E ORTODONTIA

SIDNEY LUS FOSS

CURITIBA (PR) 2005

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ASSOCIAO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA ESPECIALIZAO DE PERIODONTIA

INTER-RELAO PERIODONTIA E ORTODONTIA

Monografia apresentada como requisito parcial para obteno do ttulo de Especialista em Periodontia sob a orientao da Professora Dra. Karima Yustra Jaber.

CURITIBA (PR) 2005

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Dedicatria Dedico minha esposa, pela compreenso e amor, minha filha, pela alegria e paz de esprito. Ao Prof. Dr. e amigo, cio Soares, pela inestimvel ajuda na Ortodontia.

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Agradecimentos Aos colegas do curso, por compartilharem seus conhecimentos. E em particular ao colega Dr. Marlus Drulla pela ajuda e companheirismo. A vocs, mestres, por nos mostrarem os caminhos do conhecimento, em especial Professora Dra. Karima Jaber pela sabedoria e dedicao.

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SUMRIO

RESUMO - INTER-RELAO PERIODONTIA E ORTODONTIA........................ vi ABSTRACT........................................................................................................... vii INTRODUO ........................................................................................................ 8 REVISTA DA LITERATURA...................................................................................11 DISCUSSO...........................................................................................................45 CONCLUSES.......................................................................................................52 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.......................................................................56

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RESUMO - INTER-RELAO PERIODONTIA E ORTODONTIAFOSS, Sidney L. Orientador: Dra. Karima Yustra Jaber. Defesa: Maro de 2005 O objetivo deste trabalho foi avaliar, atravs de uma literatura pertinente, a viabilidade do tratamento ortodntico em pacientes com comprometimento periodontal. O tratamento ortodntico realizado de uma forma inadequada em pacientes periodontais, pode certamente contribuir para futuro colapso dos tecidos de suporte periodontal. A combinao de inflamao, foras ortodnticas e trauma oclusal, pode produzir uma destruio mais acelerada dos tecidos de suporte periodontal, do que quando tivermos a inflamao isoladamente. clinicamente essencial que o tratamento periodontal, com a eliminao da placa bacteriana, seja realizado antes do tratamento ortodntico. Os pacientes devem ser orientados quanto higiene oral durante todo o tratamento ortodntico. Observaes clnicas e radiogrficas confirmam e nos levam a acreditar que todo o paciente, seja ele saudvel ou portador de doena periodontal, possam ter um tratamento ortodntico, desde que os princpios bsicos sejam executados e mantidos. Nos dias atuais a cooperao entre periodontia e ortodontia estimulada por dispositivos de ancoragem, permitindo um melhor tratamento para os pacientes, pois a ortodontia tinha dificuldade na ancoragem de pacientes periodontais, com perda de elemento dentrio. Desta maneira, a cooperao interdisciplinar, periodontia e ortodontia, pode transformar pacientes que apresentam problemas dentrios e gengivais esteticamente no atraentes, em pessoas com um sorriso bonito e sade bucal, tornando clinicamente mais socivel. Palavras-chaves: Periodontia; Ortodontia.

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ABSTRACTThis study aims at evaluating the feasibility of the orthodontic treatment of a patient with a periodontal condition, through pertinent bibliographical reference. The orthodontic treatment performed inadequately in periodontal patients can certainly contribute to the future collapse of the periodontal support tissues. The combination of inflammation, orthodontic forces and occlusal trauma can produce a more accelerated destruction of the periodontal support tissues than when the inflammation occurs isolated. It is clinically essential that the periodontal treatment be performed before the orthodontic treatment, thus eliminating the bacterial plaque. Patients must be instructed on the oral hygiene during all the orthodontic treatment. Clinic and radiographic observation confirm and make us believe that every patient, healthy or with a periodontal condition, can be treated if the basic principles can be performed and kept. Nowadays anchoring devices, allowing a better treatment for patients, stimulate the cooperation between periodontics and orthodontics, once orthodontists used to have difficulties when anchoring patients with periodontal diseases and loss of dental element. Therefore, the interdisciplinary cooperation of orthodontics and periodontics can transform patients who present dental and gum diseases esthetically non-attractive when they have a beautiful smile and a healthy mouth, making them more clinically sociable. Key-Words: Periodontal; Orthodontic.

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INTRODUO

Atualmente, houve um considervel aumento dos pacientes em busca de satisfao pessoal, incluindo a sade bucal associada esttica. Diante desta nova exigncia dos pacientes, o tratamento ortodntico tem-se destacado como especialidade (GOTTLIEBE e cols, 1991; SALOMEN e cols, 1992). Porm, o tratamento ortodntico em adultos com o periodonto reduzido, tem exigido uma cooperao interdisciplinar, transformando pacientes que apresentam espaos interdentais esteticamente no atraentes, extruses, ou ainda migrao dentria no periodonto inflamado e reduzido, em pessoas com denties esteticamente melhoradas (MCKIERMAN e cols, 1992; LINDHE 1999). O tratamento ortodntico inadequado feito em pacientes periodontais pode certamente contribuir para futuro colapso dos tecidos de suporte, visto que foras ortodnticas, trauma oclusal e tecido periodontal inflamado podem destruir o periodonto de uma forma mais acelerada que quando temos uma Inflamao isolada( KESSLER, 1976). A perda localizada de insero periodontal pode fazer com que estes pacientes apresentem graus variados de extruso, inclinao, deslocamento e rotaes predominantemente observadas no segmento ntero-superior (HESMAN e cols. 1994). Durante todo o tratamento ortodntico, mas principalmente na fase ativa, o trauma oclusal e a placa bacteriana devem ser identificados e eliminados, visto que doena periodontal e movimento ortodntico associado, levam a uma perda de

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insero de uma forma mais acelerada (REITAN, 1967: 1999; VANARSDALL 1997; ZACHRISSON). Previamente a qualquer tratamento ortodntico, os tecidos periodontais devem ser estabilizados pela criao um periodonto sadio, livre de qualquer doena inflamatria ativa. H a necessidade de um programa de manuteno profissional durante o tratamento ortodntico, objetivando especificamente a preveno da repopulao de bolsas com organismos periodontopticos (LISGARTEN: LEVIN, 1981). Com o aumento de demanda de pacientes adultos para o tratamento ortodntico, o planejamento da ancoragem pode ficar comprometido devido rejeio destes pacientes em usar dispositivos extrabucais. A freqente ausncia de algumas unidades dentrias dificulta utiliz-los como unidade de suporte e o desconforto de dispositivos convencionais de ancoragem da mecnica ortodntica, leva a um aumento de interesse por dispositivos como implantes e mini-implantes, sendo que a utilizao destes dispositivos est embasada em bibliografia especfica comprovando suas vantagens e limitaes, assim como sua aplicabilidade clnica e procedimentos de instalao. O uso de mini-implantes como dispositivo para ancoragem direta, simplifica a aparatologia ortodntica e minimiza os efeitos indesejados das foras devido possibilidade de se escolher o local mais conveniente para sua instalao, sendo que, algumas das suas indicaes clnicas sero exemplificadas com casos clnicos que surgem no cotidiano da clnica ortodntica (CHENG, 2004).

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Desta maneira, este trabalho tem por finalidade uma reviso breve da literatura, assim como analisar a inter-relao periodontia e ortodontia, e suas relaes com os problemas de esttica, ocluso e sade bucal.

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REVISTA DE LITERATURA

REITAN em 1967 mencionou que durante a movimentao ortodntica inicial ocorre uma hialinizao das fibras periodontais e reabsoro ssea do lado da presso, ocorrendo um aumento do espao periodontal. Durante a manuteno o lado da tenso os feixes de fibras sofre um estiramento, resistncia adicional ao movimento ortodntico. Relatou que muito importante a manuteno de foras de tenso leves e contnuas, causando um alongamento dos feixes de fibras, facilitando a neoformao ssea. A recidiva ps-tratamento causada no somente pela funo muscular, tambm por uma tendncia natural de reposio dos feixes de fibras periodontais. Durante a conteno ortodntica, fase essencial, as fibras principais se restabelecem aps um certo perodo de tempo. J o grupo de fibras supra-alveolar demora um perodo maior para se restabelecer, facilitando desta forma uma acomodao tardia dos dentes no alvolo. Desta maneira, a conteno ortodntica dever ser mantida por um perodo bastante longo, seno as chances de recidiva ps-tratamento ortodntico aumentaro. Segundo KESSLER, 1976 o tratamento ortodntico inadequado feito em pacientes periodontais, pode certamente contribuir para futuro colapso dos tecidos periodontais. Em particular, a combinao de inflamao sem conseqente deteriorao periodontal. Foras ortodnticas e trauma oclusal podem produzir uma destruio mais rpida que a que ocorreria com a inflamao isoladamente. Entretanto, com o desenvolvimento de um tratamento adequado, movimentao

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ortodntica extensiva pode ser alcanada em adultos com um periodonto reduzido, mas sadio, sem conseqente deteriorao periodontal. ERICSSON e cols. em 1977 publicaram um estudo sobre os efeitos dos movimentos ortodnticos de inclinao sobre os tecidos periodontais de denties infectadas e no infectadas de ces. Os autores realizaram experimentos em 5 ces da raa Beagle, mantendo uma dieta que permitisse o acmulo de placa bacteriana. Quando havia sinais clnicos de doena periodontal, foram realizadas cirurgias para eliminao de bolsas periodontais e adotou-se um controle rgido de higiene bucal, com escovaes dirias de 2x ao dia e especial ateno regio de furca. Restabelecida a sade periodontal, foram instalados aparelhos ortodnticos com foras de inclinao e intruso do dente 4 pr-molares inferiores, eliminando-se interferncias oclusais. Durante 180 dias em que as foras ortodnticas estiveram ativas, os prmolares e molares inferiores do lado esquerdo foram mantidos livres de placa bacteriana, atravs de escovao diria 2x ao dia. Os dentes do lado direito da mandbula no foram escovados, para provocar um acmulo de placa bacteriana. Aps este perodo os ces foram sacrificados e realizaram-se anlises clnicas, radiogrficas e histolgicas da regio esquerda e direita da mandbula. As anlises mostraram que a movimentao ortodntica de inclinao e intruso pode induzir a migrao de uma placa supragengival para uma posio subgengival. O movimento de inclinao em dentes infectados por placa bacteriana resulta na formao de bolsas infra-sseas com migrao apical do tecido conjuntivo de insero.

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Quando estas mesmas foras ortodnticas so aplicadas em dentes com sade periodontal, sem presena de placa bacteriana, no h formao de bolsas infra-sseas. ERICSSON e THILANDER em 1978 investigaram o efeito de foras ortodnticas sobre tecidos periodontais acentuadamente reduzidos, mas livres de doenas periodontais. A experincia foi realizada em 5 ces beagle. Os animais forma mantidos inicialmente com alimentao pastosa que permitisse o acmulo de placa bacteriana. Os terceiros pr-molares inferiores foram extrados e a fase experimental de induo da doena periodontal foi iniciada com instalao de ligaduras de algodo em volta do colo dos dentes. Aps 210 dias, os tecidos periodontais com doena foram cirurgicamente eliminados. Aps 60 dias da eliminao da doena com um controle rgido de placa, instalaram aparelhos ortodnticos nos quartos pr-molares direito e esquerdo e estas foras foram induzidas na direo mesial, movimento de corpo. Durante 100 dias estas foras foram mantidas, permitindo um acmulo de placa no dente do lado esquerdo (teste) e o dente do lado direito sem acmulo de placa (controle). Os animais foram sacrificados e anlises microscpicas realizadas. Durante este estudo as foras ortodnticas foram mantidas dentro de um padro fisiolgico de 1mm ao ms e sem interferncias oclusais. Sempre foi mantido o movimento de corpo para no modificar a posio da placa bacteriana de supragengival para subgengival (foras de inclinao e intruso). Os resultados microscpicos mostraram que foras de movimento de corpo nos dentes com perda de insero acentuada, mas com sade periodontal, no so

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capazes de provocar nova doena periodontal (dente controle). J nos quarto prmolares esquerdos (teste) houve reinfeco, isto , a presena de placa bacteriana subgengival determinou uma nova perda de insero. ERICSSON, THILANDER E LINDHE em 1978 pesquisaram em 50 ces beagle de 10 a 12 meses de idade, as condies periodontais aps movimentao ortodntica. Antes da ortodontia os ces foram submetidos a um programa de remoo de placa. No dia 0 do experimento o 3 pr-molares direito e esquerdo foram extrados. Doena periodontal foi induzida em 4 pr-molares direito e esquerdo, desta forma diminuindo o suporte sseo e fio de algodo foi introduzido ao redor destes dentes. Este mtodo foi descrito originalmente por Swenson (1947) e modificado por Ericsson e col. em 1975 e 1977. No dia 210 do experimento os ces foram divididos em 3 grupos: A, B e C. Os ces do grupo A foram sacrificados neste estgio. Os ces do grupo B foram tratados periodontalmente eliminado-se as bolsas periodontais, usando a tcnica de Widman modificada. Uma cavidade foi preparada nos 4 pr-molares determinando a altura ssea aps tratamento periodontal Os ces deste grupo tiveram uma manuteno periodontal intensa ps terapia periodontal. Os ces do grupo C tiveram os fios de algodo removidos, mas no foi institudo tratamento periodontal at o dia 370. No dia 270 foram aplicados aparelhos ortodnticos nos grupos B e C, realizando foras horizontais e mesiais, movimento de corpo, de 50 a 70 gm. Foras oclusais foram removidas e os canais tratados com guta-percha.

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No dia 370 os animais foram sacrificados (grupos B e C ), e analisados histologicamente e radiograficamente. Os resultados desta pesquisa demonstraram que, na ausncia de placa, foras ortodnticas em dentes individuais, movimento de corpo em ces, no apresentaram gengivite. Na presena de placa, foras similares no foram capazes de converter tecido gengival inflamado em periodontite progressiva. ERICSSON e THILANDER em 1980 realizaram estudo experimental em ces com suporte periodontal reduzido reincidente, e aplicando foras ortodnticas. O experimento foi realizado em 5 ces beagle. No dia zero os terceiros prmolares foram extrados e o 4 pr-molares tiveram fios de algodo colocados ao redor do colo radicular. Aps 180 dias houve formao de placa e os fios de algodo removidos. A doena periodontal foi cirurgicamente removida nos 4 pr-molares e marcas brancas foram usadas nas razes mesiais e distais para referncia e futura anlises. Durante as 34 semanas seguintes, os dentes dos ces foram escovados 3x por semana. No dia 225 at o dia 300, aparelhos ortodnticos foram aplicados e ativadas foras tanto nos 4 pr-molares direito e esquerdo. Aps o dia 300 at dia 360 os aparelhos ortodnticos ficaram estabilizados. Nos dia 360 a doena periodontal em volta do 4 pr-molar direito foi removida cirurgicamente e as marcas prateadas estavam no lugar descrito anteriormente. Neste mesmo dia os aparelhos foram removidos e os ces sacrificados no dia 420. Os dentes foram radiografados nos dias 300, 360 e 420 e registrados a reteno de placa e a reincidncia da doena periodontal, no havendo diferenas significativas entre os dois lados da mandbula dos ces.

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Esta investigao demonstrou no haver diferena significativa, em ces, durante movimentao ortodntica, entre doena periodontal supragengival e doena periodontal recorrente. HIRSCHFELD, 1981 determinou que as ms posies dentrias, com indicao de pequenos movimentos ortodnticos, aparecem aps a erupo e so causadas por doena periodontal e extrao, no por substituio natural dos dentes, fora oclusais ou outros hbitos. Durante o acompanhamento clnico foi observado que h necessidade de uma inter-relao bsica entre a periodontia e ortodontia para que pequenos movimentos dem resultado positivo. Alguns cuidados devem ser levados em considerao: deve existir espao suficiente para a movimentao ortodntica; depois da movimentao deve haver conteno, evitando trauma oclusal; todos os fatores da m ocluso devem ser eliminados, hbitos como deglutio atpica deve ser levado em considerao, porque so difceis de serem corrigidos. NYMAN e cols. em 1982 observaram a regenerao ssea em deiscncia do osso alveolar produzidas por foras ortodnticas mesial e distal. Este estudo foi realizado em dois macacos adultos machos da espcie Macaca cynomolgus. Durante as pesquisas os macacos foram sedados. Foram instalados os aparelhos nos incisivos laterais e primeiro pr-molar na maxila e na mandbula foi utilizado o segundo pr-molar. Durante todo o estudo foi preconizado um controle de placa com escova e aplicao tpica de 0,2 de clorexidine duas vezes por semana. Conjuntamente foram realizadas raspagem e alisamento radicular dos dentes durante trs semanas.

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Aps cinco meses de continuas foras ortodnticas, deiscncias sseas foram produzidas, os elsticos do aparelho ortodntico foram removidos. Os dentes foram reposicionados e imobilizados. Em um dos lados da mandbula as deiscncias sseas so removidas cirurgicamente e na contralateral dos dentes as deiscncias sseas foram mantidas. Os macacos foram sacrificados aps seis meses da cirurgia. Os blocos teciduais contendo espcimes teste e controle foram dissecados e preparados para anlises microscpicas. Deiscncias sseas podem ser produzidas no osso alveolar por

movimentao excessiva dos dentes na direo mesial/distal e quando ocorre a reposio normal dos dentes, um novo osso formado. POLSON e cols. em 1983 realizaram um estudo para verificar as conflitantes evidncias relativas ao efeito da movimentao de dentes com nveis diferentes de insero. Bolsas infra-sseas foram produzidas ao redor dos incisivos de quatro macacos Rhesus. Aparelhos ortodnticos colocados e ativados para posterior avaliao dos efeitos trs dentes incisivos foram extrados, sobrando apenas um incisivo na maxila e 1 na mandbula, estes incisivos foram mantidos na posio original durante a produo de bolsa periodontal, usando elstico ao redor do colo dos dentes. Aps cinco meses as bolsas criadas tinham de 7 a 8 mm e aproximadamente 50% da perda de insero e radiograficamente havia existncia de defeitos sseos angulares. Um programa eficiente de higiene foi institudo com escova dental e aplicao tpica de clorexidine 2%, trs vezes por semana. Trs semanas aps incio da higienizao, foras ortodnticas foram aplicadas no sentido mesial ou

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distal e diretamente para o defeito sseo. Trs meses aps o inicio da movimentao os dentes haviam se deslocado aproximadamente 6mm e foram mantidos na posio por dois meses. O grupo controle no foi movimentado. Depois desta etapa os animais foram sacrificados e cortes histolgicos realizados para obter resultados. O grupo controle apresentava epitlio juncional longo para o interior do defeito sseo justaposto a raiz, j no grupo teste o osso alveolar adjacente ao movimento ortodntico estava inalterado. Neste mesmo grupo na zona de presso o epitlio juncional estava presente at o limite apical da instrumentao e na zona de tenso a crista ssea estava localizada apicalmente ao nvel instrumentado com formao de epitlio juncional longo. Durante este estudo foi concludo que se mantivermos a de higiene oral satisfatoriamente, no encontraremos diferenas nos nveis de insero dos dentes teste e controle. O movimento ortodntico por si s no promove seqelas ou leses nos tecidos de insero mesmo com defeitos sseos angulares existentes. LASCALA e MOUSSALLI em 1983 determinaram que a periodontite apresenta um aumento patolgico do fundo do sulco gengival decorrente da perda de insero de fibras periodontais e da migrao do epitlio juncional longo em direo apical. Conseqentemente, esta perda de insero leva a destruio do tecido de suporte sseo, proporcionando a migrao e mobilidade dos dentes. O tratamento ortodntico realizado nesta situao provoca uma acelerao neste processo destrutivo dos tecidos de suporte, portanto, antes da terapia interceptiva, deve-se realizar tratamento periodontal com a finalidade de remover ou eliminar todo e qualquer tecido inflamatrio. Alm de terapia curativa, deveremos fazer um

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tratamento preventivo, para que durante o tratamento ortodntico, o paciente tenha orientao de higiene oral e acompanhamento profissional de um periodontista. THILANDER e cols. em 1983 em experimento realizaram estudo em seis ces, tentando avaliar as deiscncias sseas produzidas durante a movimentao ortodntica. Os ces foram divididos em dois grupos, trs ces formaram o grupo experimental e trs formaram o grupo controle. Aparelhos foram instalados no grupo experimental e durante cinco meses os dentes incisivos superiores foram movimentados em direo vestibular, resultando na perda ssea at a metade da raiz dos dentes. Houve uma nova movimentao durante mais cinco meses, devolvendo os dentes sua posio original. Durante mais cinco meses os dentes foram contidos na posio final durante os quinze meses de experimento os ces tiveram um rgido controle de placa. Os animais foram sacrificados para anlises e o resultado mostrou que podem ocorrer deiscncias sseas quando os dentes so movimentados em direo vestibular, porm quando o dente for movido para sua posio natural, pode ocorrer neoformao ssea. BARACK e cols. 1985 estudaram as complicaes periodontais durante o tratamento ortodntico em adultos, porm em alguns casos de tratamento em pacientes adolescentes pode ocorrer alterao patolgica do periodonto. Durante tratamento interceptivo ortodntico de onze meses em jovem de 13 anos de idade, houve alterao clnica gengival entre os molares superiores. Foi realizado tratamento periodontal inicial com raspagem, profilaxia, controle de placa e orientao de higiene oral, porm no foi obtido resultado positivo. Uma segunda

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etapa foi realizada com tratamento periodontal cirrgico e eliminao do processo inflamatrio no local, reduo de bolsa periodontal, com a seqela houve perda de insero e destruio do suporte sseo. Restabelecida a sade, o tratamento ortodntico teve continuidade, porm houve um acompanhamento clnico e radiogrfico mais intenso. Este estudo determinou que o tratamento em pacientes adultos com problemas periodontais de alto risco, porm pode ser realizado desde que o paciente se submeta ao acompanhamento clnico e radiogrfico com periodontista regularmente. MELSEN em 1986 estudou a reao dos tecidos aps a aplicao de foras intrusivas e extrusivas em dentes de trs macacos adultos (fmeas). Trs molares de cada segmento foram usados nesta pesquisa e foi soldado um tubo retangular duplo na vestibular do segundo molar. Os incisivos e pr-molares da mandbula receberam brackets. Um fio de ao ortodntico foi colocado passivamente dentro dos brackets conectando os quatros incisivos superiores e inferiores

respectivamente. Um fio ortodntico foi conectado aos pr-molares de cada lado da mandbula. No incio do estudo foram aplicadas foras extrusivas nos incisivos e nos prmolares por 12 semanas, 80g e 40g respectivamente, e depois foram intrudos por 12 semanas. Antes e depois das duas semanas de extruso o comprimento das coroas clnicas foi medido. Aps a extruso, deixaram os dentes sem direcionamento de foras por uma semana antes do incio da intruso. Durante o perodo das foras ortodnticas, foi institudo um programa de higiene dental e

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controle de placa, somente do lado direito da boca. Os animais foram sacrificados e anlises microscpicas realizadas. Os resultados mostraram que os incisivos inferiores foram inclinados para vestibular, dificultando as anlises. As coroas tiveram durante extruso, cerca de 0.9mm em mdia, mnimo de 0.5mm para os pr-molares e mximo de 1.5mm para os incisivos superiores. Durante a intruso a gengiva apresentou-se bastante inflamada no lado esquerdo, sem higiene. O comprimento da coroa clnica diminuiu de 3 a 4mm mas bolsas tinham sido formadas em alguns casos. Mesmo com o programa de higiene para o lado direito no foi possvel manter gengiva sem inflamao. A coroa clnica deste lado tambm diminuiu 1.5 a 2mm, uma grande diferena entre os dois lados. Durante o perodo de anulao de foras, o lado direito (higiene) parecia melhorar espontaneamente, enquanto que o lado esquerdo (sem higiene) permanecia com gengivite acentuada. Histologicamente, em alguns dentes, sinais de formao ssea estiveram presente durante a extruso, com uma linha clara de separao entre o osso novo e o osso pr-existente. Houve uma grande diferena entre o lado com controle de placa e o lado sem controle de placa. Do lado esquerdo a atividade de reabsoro ssea tambm comprometeu a margem gengival reduzindo a altura do processo alveolar, j do lado direito, a reabsoro tinha envolvido somente o osso em contato com o ligamento periodontal, produzindo uma mnima reduo da altura ssea. possvel promover formao ssea na extruso dentria e mantida na intruso. A intruso pode ser considerada um mtodo teraputico no tratamento ortodntico do adulto desde que haja sade periodontal. Nos macacos, a intruso

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no resulta em diminuio do osso marginal, em condies de sade periodontal. A presena de inflamao gengival pode provocar perda de altura ssea. THILANDER em 1986 realizou estudo experimental em 30 ces da raa Beagle, 10 a 12 meses de idade, com o objetivo de mostrar o papel da ortodontia associada terapia periodontal. Os objetivos deste estudo eram: 1-Determinar se o tratamento ortodntico, em presena de placa

supragengival, torna subgengival (ERICSSON e cols. 1977; 1978); 2-Avaliar os efeitos de foras ortodnticas na reduo marcante da doena periodontal (ERICSSON e THILANDER, 1978); 3-Determinar a insero dos tecidos supra-alveolar aps cirurgia periodontal, recidiva de doena como conseqncia dos movimentos ortodnticos (ERICSSON e THILANDER, 1980). Durante o presente estudo foras ortodnticas foram aplicadas em dentes com presena de placa bacteriana, resultando em formao de bolsas infra-sseas. Em dentes livres de placa, com foras similares, no houve formao de bolsas infra-sseas. Foram tambm aplicadas foras ortodnticas de intruso na tentativa de mostrar o deslocamento de placa supragengival para subgengival. Por ltimo o estudo demonstrou haver perda de insero dos tecidos periodontais, quando aplicadas foras ortodnticas em presena de placa, o mesmo no acontece quando foras similares so aplicadas na ausncia de placa bacteriana. O resultado deste estudo experimental em ces demonstrou algumas recomendaes clnicas durante tratamento ortodntico. Deve-se realizar terapia periodontal determinada para cada caso especfico, seja a remoo de placa

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supragengival ou cirurgia para eliminao de bolsas infra-sseas. Somente aps a eliminao da doena, poder ser realizada a ortodontia. ALEXANDER e cols. 1986 em pesquisa clnica observaram um aumento do nmero de pacientes adultos que procuraram tratamento ortodntico, e tambm que o tratamento periodontal em pacientes adultos um fator limitante para o sucesso ortodntico. Antes de se iniciar um tratamento ortodntico, paciente com problemas periodontais, devem se submeter avaliao de um periodontista, em presena de processo inflamatrio, o tratamento deve ser realizado. Se o tratamento ortodntico for realizado em presena de placa bacteriana, caracterizando processo inflamatrio, o risco de leses periodontais surgirem grande e com comprometimento de insero periodontal. A perda ssea pode ser acelerada. WENNSTRM e cols. em 1987 pesquisaram em 5 macacos algumas reaes dos tecidos periodontais aos movimentos dentrios ortodnticos. Os parmetros foram medidos e radiografias tiradas antes do experimento, e nenhum animal apresentava doena periodontal. Aparelhos ortodnticos foram instalados nos incisivos e pr-molares e foi Institudo um programa de higiene somente na regio dos incisivos, com escova e soluo de clorexidine 0,2% 2x por semana. O estudo comeou com um perodo preparatrio para estabelecer reas com diferentes espessuras de gengiva. Usando um retalho mucoperistico foi removida toda a gengiva queratinizada na regio do incisivo central e lateral direito ou esquerdo e reposicionado o retalho coronal a juno cemento esmalte (JCE). Os dois pr-molares superiores foram extrados. De um lado, a rea da extrao era deixada cicatrizar sem terapia cirrgica adicional. No outro lado, todo o tecido

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queratinizado presente entre o primeiro pr e primeiro molar eram removidos. Aps 6 meses era feito um exame inicial e os aparelhos ortodnticos colocados na maxila. O movimento de corpo era estabelecido para labial nos incisivos centrais e direo distal para os pr-molares. As foras foram aplicadas durante trs a quatro meses. Aps a fase ativa, os aparelhos ortodnticos mantiveram os dentes em sua nova posio durante 30 dias. Os incisivos laterais e os primeiros molares da maxila serviram como dentes controle. Os animais foram sacrificados e exames microscpicos realizados para determinar a largura gengival, localizao da margem gengival e nvel de insero clnico. O movimento ortodntico em macaco pode acarretar recesso gengival e perda de insero conjuntiva. Os efeitos indesejveis ocorreram quando o dente era movimentado para fora do envelope sseo, mas parece no estar envolvido com a espessura de gengiva queratinizada, pois a perda de insero foi similar para dentes movidos com e sem gengiva queratinizada. Isto significa que o movimento ortodntico deve estar limitado ao envelope sseo, desta maneira no haver recesso gengival. Neste estudo, dois entre 10 incisivos movimentados labialmente perderam insero conjuntiva, o que demonstra claramente que movimentos resultantes em grandes deiscncias nem sempre so acompanhados de perda de insero e recesso. Em presena de gengivite, a gengiva fina mais suscetvel a destruio do que uma mais espessa. Porm, mesmo na rea com gengivite, o movimento ortodntico per se no pode acelerar o processo destrutivo. RTUN e URBYE, 1988 realizaram pesquisa em 24 pacientes, trs homens e 21 mulheres. O objetivo desta pesquisa foi determinar os efeitos do tratamento

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ortodntico em pacientes com doena periodontal avanada e perda ssea marginal. Foi realizado levantamento periapical para posterior anlise do tratamento. Todos os pacientes foram tratados da doena periodontal e receberam instrues de higiene oral. O tratamento ortodntico foi realizado com instalao de brackets nos dentes da regio anterior da maxila e ancorado nos dentes do segmento posterior com bandas e tubos ortodnticos. Foras leves foram aplicadas durante 16 meses; 23 pacientes receberam o tratamento ortodntico somente na maxila e apenas um dos pacientes na mandbula. Durante todo o tratamento ortodntico os pacientes foram submetidos limpeza dentria profissional e nova orientao de higiene oral. Aps 45 meses de tratamento foi realizado novo levantamento periapical e mensurado. Os resultados mostraram que no houve perda ssea marginal durante o tratamento ortodntico em pacientes que mantiveram a higiene oral satisfatria. Em pacientes que no houve uma melhora significativa da doena periodontal, houve um aumento da perda ssea marginal. Neste caso, o estudo no detectou se a falha ocorreu durante o tratamento periodontal ou ortodntico (durante o movimento de intruso dos dentes poderia ocorrer um deslocamento da placa supragengival para subgengival). Frente dificuldade das variveis: diferentes tipos de doena, variao da angulao das radiografias periapicais, higiene dos pacientes, tratamento

periodontal este estudo teve os resultados prejudicados. MELSEN e cols. 1988 investigaram em estudo, a reao dos tecidos periodontais durante intruso ortodntica de dentes com o periodonto reduzido.

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Foram utilizados cinco macacos adultos que tiveram bolsas periodontais criadas artificialmente, realizou-se tratamento periodontal e os macacos foram divididos em dois grupos. O primeiro grupo recebeu um programa de higiene oral usando soluo de 0,2% de digluclonato de clorexidine. O segundo grupo, no recebeu controle de higiene oral. Os aparelhos ortodnticos foram instalados nos dois grupos e foras semelhantes aplicadas. Aps o tratamento ortodntico os animais foram sacrificados para anlises histolgicas. O resultado mostrou que houve regenerao dos tecidos periodontais de insero no grupo de macacos com o controle de higiene oral, nestes casos houve durante intruso dentria, uma significativa melhora na quantidade da nova insero de aproximadamente 0,7 a 2,3 mm. No grupo de macacos sem controle de higiene os resultados no foram bem definidos entre formao e perda ssea marginal. BOYD e cols. 1989 em estudo longitudinal acompanharam o estado periodontal em 20 pacientes adultos, idade entre 23 e 54 anos, e 20 adolescentes, idade entre 10 e 16 anos, objetivando avaliar os efeitos do tratamento ortodntico sobre o periodonto reduzido ou normal de pacientes adultos e compar-los com os dos pacientes jovens. Dez pacientes adultos apresentavam periodontite e receberam tratamento periodontal no cirrgico e cirrgico em alguns casos; e tambm instruo de higiene oral. Estes pacientes tiveram manuteno periodontal durante o tratamento ortodntico de trs em 3 meses. A avaliao periodontal ocorreu antes do tratamento ortodntico, durante (um, trs, seis, nove, 12 e 18 meses) e aps tratamento ortodntico (um, trs, seis e 12

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meses). Os dentes examinados para todos os pacientes foram: primeiro molar superior direito, canino superior direito, incisivo central superior esquerdo e incisivo central inferior direito, canino inferior esquerdo e primeiro molar inferior esquerdo. Os ndices anotados para placa bacteriana, inflamao gengival, profundidade de bolsa, e perda de insero ssea. Este estudo conclui que no houve diferenas clnica e estatisticamente significantes entre os grupos analisados quanto perda de insero ssea. A perda de insero foi maior nos paciente com ndices mais altos para placa e inflamao gengival. Portanto, pacientes adultos com periodonto reduzido, mas com sade e manuteno peridica, podem se submeter ao tratamento ortodntico. LILJENBERG, LINDHE e cols. 1991 em estudo experimental usaram cinco ces da raa beagle com 12 meses de idade para determinar as reaes dos tecidos periodontais durante extruso dentria. Os dentes usados neste experimento foram os segundos, terceiros e quartos pr-molares que tiveram tratamento endodntico e as razes mesias foram seccionadas quatro semanas antes da instalao dos aparelhos ortodnticos. Tambm neste perodo, foi realizado um controle de placa, perodo de preparao do periodonto. Foras ortodnticas de extruso foram aplicadas conjuntamente com fibrotomia durante oito semanas e a cada duas semanas reativao das foras, perodo de ativao do periodonto. Num ltimo perodo foi realizada a reteno do periodonto, isto , as foras ortodnticas cessadas e as razes mantidas na posio. Aps este perodo os animais foram examinados clinicamente e os resultados obtidos atravs de bipsia.

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Tanto os resultados clnicos quanto o histolgico demonstraram que houve durante a extruso das razes mesiais associada a fibrotomia um acompanhamento dos tecidos periodontais de 4mm verticais, isto , um remodelamento sseo. WANG e WANG, 1992 demonstraram alternativa para tratamento cirrgico de dentes comprometidos na regio do tero cervical como: cries, perfuraes endodnticas, reabsores e fraturas radiculares. Como conseqncia, ocorrem leses sseas e perda de insero. Em regies que comprometem a esttica a opo seria a extruso dentria atravs de ortodontia simples parcial com aparelhos fixos ou mveis. Aps extruso dentria, estabilidade do dente e restabelecimento prottico sem comprometimento dos tecidos periodontais e da esttica. AXELSSON e ZACHRISSON, 1992 em experincia clnica verificaram as vantagens do uso de pequenos contensores colados nas superfcies vestibulares de dentes posteriores quando comparados com contensores fixos linguais e contensores removveis. Este acompanhamento clnico foi realizado num prazo bastante longo com 25 pacientes adultos com mdia de idade de 35,7 anos. Os aparelhos ortodnticos foram instalados e os paciente tiveram orientao de higiene oral. Os resultados mostraram que os contensores parciais so eficazes, no houve acmulo significativo de placa bacteriana, nem processo inflamatrio gengival localizado, embora tenha sido observado um aumento do espao interdental. THILANDER, 1992 em estudo de alguns casos clnicos e reviso da literatura durante tratamento ortodntico, avaliou as suas complicaes em relao ao dente e

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aos tecidos de suporte (descalcificao e gengivite) ou reabsoro radicular, dano pulpar, reaes alrgicas ou disfuno craniomandibular. A placa bacteriana deve ser controlada durante tratamento ortodntico com acompanhamento profissional, uso de substncias qumicas para reduo de processo inflamatrio gengival. Especial considerao mdica foi revista em considerao a ciclosporina e drogas imunossupressora usadas durante o tratamento ortodntico, pois ocorre caso de hiperplasias gengivais dificultando diretamente o tratamento ortodntico. Durante o tratamento ortodntico ocorre movimentao dentria, seja ela de extruso, intruso, movimento de corpo, inclinao lingual e vestibular, podendo haver alteraes dos tecidos periapicais e conseqentemente dano pulpar e reabsoro externa radicular. Anlise de 213 ortodontistas do Canad revelou que 13% tinham leses nas mos e 18% da sua equipe tambm, tudo indica que materiais dentrios foram responsveis (ALTUNA e cols. 1991). Alguns casos de pacientes alrgicos foram publicados, casos esses com sensibilidade aos brackets de nquel (GRIMSDOTTIR e cols. 1992). Relacionado a disfuno craniomandibular no houve concluso que o tratamento ortodntico possa afetar adolescentes e crianas. TZUR e cols. 1992 realizaram estudo para observar a extruso de dentes com recurso para restabelecer os defeitos gengivais locais. A grande preocupao durante este trabalho foi com recesso gengival em reas estticas, principalmente em pacientes com sorriso alto. Outro tratamento para recesso enxertos gengivais livres, mas este trabalho tentou evitar cirurgia para o paciente.

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Durante a movimentao de extruso ortodntica forada, mas controlada, ocorre um deslocamento coronal da gengiva e dos tecidos de sustentao. Este trabalho concluiu que na maioria dos casos de recesso gengival, a cirurgia necessria, porm em regies com pequenas recesses o tratamento ortodntico uma alternativa eficaz. WENNSTRM e cols. 1993, em estudo avaliaram a resposta dos tecidos periodontais durante o movimento ortodntico em dentes com bolsas infra-sseas. O experimento foi realizado em quatro ces beagle. O segundo e o quarto pr-molares foram extrados. Aps cicatrizao, foram criados defeitos sseos angulares na mesial dos terceiros pr-molares. A raiz exposta foi tratada com raspagem e alisamento e uma marca instalada. Durante dois meses houve acmulo de placa bacteriana e s ento o movimento ortodntico foi iniciado. Em cada co, um pr-molar foi movimentado para fora do defeito sseo, e um pr-molar foi movimentado para dentro do defeito sseo. Como dente controle foi usado o terceiro pr-molar da maxila, sem sofrer movimentao ortodntica. Aps tratamento ortodntico de cinco para seis meses, os dentes foram estabilizados por dois meses e realizada posterior bipsia. Avaliao clinica, radiogrficas e histolgicas revelaram ser possvel manuteno de bolsas infrasseas angulares, em presena de placa induzida durante o curso deste estudo. Houve uma ligeira perda de insero periodontal durante a movimentao ortodntica. Conclui-se neste experimento que a movimentao de corpo de um dente para uma regio aonde temos perda ssea angular, tecido gengival inflamado pela

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presena de placa bacteriana, talvez seja um risco desnecessrio para um maior comprometimento dos tecidos periodontais. STOKLAND e cols. 1993 realizaram outro estudo para observar a movimentao ortodntica de dentes para reas edntulas e com reduo de altura ssea. Durante o pr-experimento, reas foram marcadas na mandbula de quatro ces beagle, os 4 pr-molares foram extrados e cirurgicamente foi reduzido a altura ssea nas reas dos 4 pr-molares correspondendo a metade da raiz do 3 prmolar. Aps cicatrizao da regio, aparelhos ortodnticos foram instalados e o 3 pr-molar movimentado em direo distal, ou seja, em direo rea com reduo ssea. Um dente controle foi estabelecido sem movimentao ortodntica. Aps seis meses de movimentao ortodntica, o dente que foi movimentado e retido em sua nova posio por durante dois meses. Posterior bipsia feita na regio do dente movimentado e no dente sem movimentao ortodntica. Avaliao radiogrfica mostrou que o movimento de corpo do dente foi bem aceito, porm com pequena perda vertical em relao ao dente. A anlise histolgica revelou que nenhum dos dentes, ortodnticamente movimentado ou no, teve experimentalmente perda dos tecidos de insero. Embora tenha havido um aumento da distncia entre a juno cemento esmalte em relao ao osso do lado do dente movimentado ortodnticamente quando comparado com o dente teste. Este estudo determinou que dentes podem ser movimentados para uma regio de perda ssea periodontal, com manuteno dos tecidos periodontais de suporte.

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HEINTZ e cols. 1996 estudaram trs tipos diferentes de escova dentrias eltricas durante o tratamento ortodntico e compararam com a tcnica manual (escova normal, escova interdentria e fio dental). Foram utilizados 38 pacientes em tratamento ortodntico e distribudos casualmente em grupos. Um grupo passou a higienizar somente com a escova eltrica e outro grupo de paciente que usaram a tcnica manual de escovao, estes usaram as escovas alternadamente. As escovas foram usadas por um perodo de quatro semanas e a higiene avaliada no incio do teste e aps duas e quatro semanas. As avaliaes para ndice de placa bacteriana em locais especficos e anlises estatsticas mostraram no haver diferena significativa entre as escovas eltricas e o procedimento manual. Para o ndice de sangramento gengival o resultado foi estatisticamente igual ao ndice de placa, no houve diferena significativa. Pacientes que no tiveram boa higiene oral, que usaram escovas eltricas, tiveram uma diminuio significativa nos ndices de placa e sangramento quando comparados com pacientes pobre em higiene oral e que usaram escovas manuais. J para os pacientes com boa higiene oral, os resultados foram estatisticamente insignificantes. A pesquisa concluiu que escovas eltricas so uma alternativa eficiente para uma manuteno de higiene compatvel com sade. Durante o tratamento ortodntico, pacientes com pouca higiene oral podem se beneficiar deste instrumento.

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LAINO e MELSEN, 1997 em estudo da reviso de literatura confirmaram que o deslocamento imprprio de dentes atravs do osso alveolar pode resultar no desenvolvimento de deiscncias ou defeitos periodontais, se o dente for movido para fora do processo alveolar. Em casos especficos, a reconstituio do processo alveolar poder ocorrer atravs de movimentao ortodntica, respeitando os princpios biomecnicos. Distrbios sistmicos do paciente deve ser levado em considerao durante o tratamento ortodntico, pois a resposta ssea no ser normal. Nestes casos o tratamento ortodntico deve ser acompanhado com uso de medicamentos especficos. Pacientes que sofrem de alteraes da tireide, como hipertireoidismo, devem tomar medicamento para o controle da disfuno metablica. O hipertireoidismo diminui as taxas de formao ssea e conseqentemente diminuio nos nveis dos ciclos de remodelao ssea, podendo ser importante para o insucesso do tratamento ortodntico. Segundo VANARSDALL, 1997 durante a movimentao ortodntica pode ocorrer uma ligeira modificao no stio-especificidade da doena periodontal. Desta forma deve-se ressaltar a importncia de uma manuteno peridica durante o tratamento ortodntico. Antes de iniciar o tratamento ortodntico de um paciente, deve-se analisar a inter-relao periodontia/ortodontia e assim traar objetivos em comum. Existem fatores que indicam a terapia ortodntica como auxiliar: topografia gengival adversa, proximidade radicular, contatos abertos, dentes apinhados, disfuno labial, mordida cruzada anterior e posterior, curva de Spee acentuada e trauma oclusal.

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Outros fatores so contra-indicados, como: falta de manuteno de sade periodontal, traumatismo oclusal em pacientes com predisposio periodontite, razes com reabsores radiculares. Estes fatores mostram que o tratamento de um paciente complexo e na maioria das situaes clnicas deve ocorrer uma inter-relao periodontia e ortodontia. ONG e cols. 1998 numa reviso de literatura descreveram a importncia da inter-relao entre o tratamento periodontal e ortodntico em pacientes adultos. A sade periodontal essencial para todos os tramentos dentrios. Pacientes adultos devem receber orientao de higiene oral e tratamento periodontal de manuteno durante todo o tratamento ortodntico a fim de manter os tecidos periodontais saudveis. A movimentao ortodontia poder ser realizada em pacientes com periodontite avanada, aonde houve perda de suporte periodontal sem

comprometimento mais significativo aos tecidos de suporte e dentrios, desde que princpios bsicos sejam seguidos: foras fisiolgicas devem ser aplicadas, rgido controle da doena periodontal e controle de placa. A obteno de um mtodo apropriado para ancoragem ortodntica um problema, principalmente em pacientes que apresentam leses periodontais, devido a perda de dentes e reduo de suporte sseo. Nestes casos os implantes steointegrados seriam uma soluo para substituir os dentes perdidos e serviria como ancoragem ortodntica. CARRANZA e MURPHY, 1998 relataram que o movimento ortodntico pode ser considerado como parte da terapia periodontal: diminuir o apinhamento dentrio

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que dificultam a higienizao e o controle de placa bacteriana; melhorar em casos especficos a condio periodontal e a esttica em casos de migrao patolgica de dentes. Uma manuteno periodontal trimestral se faz necessria para que ocorra a reduo dos tecidos inflamados e reforar a orientao de tcnica de higiene oral. Os procedimentos cirrgicos so realizados ps-tratamento ortodntico porque a ortodontia poder modificar a topografia ssea, reduzindo a necessidade da cirurgia ou diminuindo a sua extenso. Por outro lado cirurgia periodontal antes da terapia ortodntica poder abrir as ameias, eliminando por completo os agentes irritantes da inflamao gengival, o paciente poder higienizar melhor. Em 1999, ZACHRISSON relatou que o elemento-chave no tratamento ortodntico de pacientes adultos com doena periodontal a eliminao, ou reduo, do acmulo de placa e da inflamao gengival. Isto implica em uma grande nfase nas instrues de higiene oral, no planejamento da construo do aparelho ortodntico e em revises peridicas durante todo o tratamento ortodntico. As manutenes ortodnticas devem ser acompanhadas de uma reviso periodontal num intervalo de trs em 3 meses, para pacientes mais crticos e intervalos maiores para pacientes com higiene oral melhor. Nestas consultas dever ser feito um tratamento profissional em relao orientao de higiene oral. Os reexames devem conter exames e sondagem clnica de profundidade de bolsa, mobilidade e sangramento durante a sondagem. Em casos mais crticos o profissional deve fazer tratamento de raspagem radicular, principalmente em casos de intruso ortodntica, aonde pode ocorrer deslocamento de placa supragengival

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para sub-gengival. Paciente que no cooperam devem ser alertados e o tratamento ortodntico interrompido imediatamente. ABUNDO e cols. 2000 realizaram um trabalho clnico de 12 anos, aonde reportaram o tratamento ortodntico em pacientes com periodontite. Neste estudo 267 pacientes (78 homens e 189 mulheres), idade entre 29 e 66 anos, foram afetados por doena periodontal severa com migrao patolgica dos dentes anteriores (204 casos na maxila, 15 casos na mandbula, 47 casos em ambos). Todos os pacientes receberam tratamento periodontal, 129 cirurgicamente e 128 pacientes foram tratados sem cirurgia. Os dentes foram mensurados e as profundidades de bolsas, a porcentagem de sangramento sondagem antes do tratamento periodontal; antes do inicio do tratamento ortodntico e durante o tratamento ortodntico os valores foram mensurados no segundo, quarto, sexto, 10 e 12 anos. Os resultados de profundidade de bolsa e sangramento foram comparados entre o pr-tratamento e ps-tratamento, sendo bastante significativos

estatisticamente. J os valores avaliados no ps-tratamento e durante no tiveram diferena estatisticamente significativa. Estes resultados sugerem que o tratamento ortodntico no est contraindicado em pacientes com periodontite severa em adultos. MABUCHI e cols. em 2002 estudou a resposta celular do ligamento periodontal durante a movimentao ortodntica. O estudo foi realizado com 28 ratazanas, usados anis elsticos entre os primeiros e 2 molares dos dois lados. Exame de imunohistoqumica foram realizados

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para avaliar os lados da tenso e presso aps insero dos anis nos dias trs, sete, 10, 14, 21 e 28. Os resultados indicaram que o ligamento periodontal no lado da tenso capaz de responder mais prontamente as foras ortodnticas do que no lado da presso. Sugerem que a proliferao e morte celular esto intimamente relacionada regenerao e reconstruo do ligamento periodontal o qual reflete a fora ortodntica. CELENZA 2003 determinou que a ancoragem decisiva para o sucesso do tratamento ortodntico, existindo vrios recursos intra e extrabucais a serem utilizados. Os dispositivos intrabucais podem ser limitados quanto ao seu potencial de ancoragem e os recursos extrabucais dependem da colaborao do paciente, que facilmente pode rejeitar seu uso, comprometendo o resultado final do tratamento. Em pacientes adultos freqente a perda de unidades dentrias, o que pode inviabilizar o uso dos prprios dentes como ancoragem. Dentro deste contexto, os mini-implantes podem contribuir de forma valiosa para uma ancoragem intrabucal estvel, sem risco de movimentao recproca da unidade ativa como reao ao de foras ortodnticas geradas na unidade de ancoragem. Podem ser colocados em diversas reas do osso alveolar e basal, facilitando o direcionamento da linha de ao de foras em relao ao centro de resistncia. Desta maneira, pode-se obter movimentos de dentes e de grupos de dentes sem os efeitos colaterais presentes nas mecnicas ortodnticas convencionais. A utilizao dos mini-implantes como ancoragem pode facilitar a mecnica e at mesmo modificar o planejamento que antes seria invivel sem cirurgia, sendo que os mesmos podem ser indicados para

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intruso de molares, intruso de dentes anteriores, correo de mordidas cruzadas dentrias, retrao anterior com ancoragem mxima, correo de linha mdia e distalizao de dentes, entre outras. O procedimento cirrgico de instalao simples, com cicatrizao rpida e remoo fcil aps a trao ortodntica. As vantagens da utilizao dos mini-implantes como ancoragem no tratamento ortodntico so exemplificadas nos casos clnicos apresentados neste artigo.

Caso clnico n 01 Paciente do gnero feminino, com 17 anos, padro facial de Classe II suave com harmonia dos teros faciais. Apresenta m ocluso de Classe II, apinhamento moderado ntero-superior e desvio de linha mdia superior para direita (fig.02). O planejamento inicial consistiu em exodontia dos primeiros pr-molares e ancoragem moderada at correo da linha mdia (fig.03). No entanto, ocorreram problemas periodontais que inviabilizaram a permanncia dos anis ortodnticos sendo removidos todos os dispositivos de ancoragem (fig.04). Com a correo das relaes de caninos e molares, e persistindo a necessidade da correo da linha mdia superior, o mini-implante foi escolhido como ancoragem para retrao assimtrica. A fim de corrigir a linha mdia sem modificar esta relao de caninos e molares do lado esquerdo (fig.05).

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Para ajudar o posicionamento do parafuso entre as razes, foi construda uma ala que permitiu a confirmao radiogrfica da correta localizao para a perfurao e instalao do mini-implante (fig.06 e 07).

Fig.02: M ocluso de classe II com desvio da linha mdia superior.

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Fig.03: Fase inicial da mecnica aps exodontia dos primeiros pr-molares superiores.

Fig.04: Problemas periodontais obrigaram a remoo dos anis ortodnticos bem como dispositivos de ancoragem.

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Fig.05: Retrao assimtrica para correo da linha mdia sem alterar a relao de caninos e molares do lado esquerdo.

Fig.06: Detalhe da ala que serviu de guia para posicionar o parafuso de miniimplante entre as razes dos dentes.

Fig.07: Radiografias periapicais com a ala e com o parafuso instalado

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Caso clnico n 02

Paciente do gnero feminino, 37 anos de idade, padro facial Classe II protruso maxilar e retruso mandibular. Tero inferior da face aumentado devido ao excesso vertical maxilar e sorriso gengival. Apresenta m ocluso de Classe II, perda de algumas unidades dentrias, presena de prtese parcial fixa na regio anterior superior, inclinao excessiva dos incisivos superiores e incisivos inferiores ligeiramente inclinados (fig.22). O planejamento ideal para este tipo de m ocluso consiste em tratamento ortodntico combinado com cirurgia ortogntica.

Necessitando de descompensao dentria para uma futura impaco maxilar combinada com avano mandibular. Esta opo foi rejeitada pela paciente que preferiu um tratamento de compensao dentria. Foram instalados mini-implantes entre os primeiros molares e segundos pr-molares superiores para servir de ancoragem para retrao com componente de intruso, sem efeito colateral em dentes posteriores, o que seria invivel com mecnica ortodntica convencional (fig.23 e 24).

Fig.22: M ocluso de Classe II total com trespasse vertical e horizontal aumentados. Presena de prtese parcial fixa anterior e ausncia de algumas unidades dentrias.

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Fig.23: Retrao ntero-superior com componente intrusivo com ancoragem nos mini-implantes localizados na distal dos segundos pr-molares.

Fig.24: Detalhe dos mini-implantes posicionados na mesial das razes dos segundos pr-molares.

CHENG em 2004 determinou que utilizao de micro-implantes para ancoragem direta tem se constitudo em uma das reas mais promissoras para o incremento da terapia ortodntica corretiva, apesar da falta de estudos longitudinais prospectivos bem controlados e que atestem a eficincia deste mtodo atravs de protocolo para aplicabilidade em diferentes situaes clnicas. Torna-se necessria avaliao dos fatores de risco que devem ser considerados, como: sistemas de implantes, indicaes ortodnticas, tipos de ancoragem, comprimento dos mini-implantes, magnitude das foras ortodnticas, localizao (maxila x mandbula), caractersticas do tecido mole no local de emergncia dos implantes, sade sistmica, tabagismo e higiene oral.

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Comparando-se implantes osseointegrveis, para os quais j foram estabelecidos critrios de avaliao de sucesso, com os implantes ortodnticos, o fator tempo tem um papel importante. Implantes osseointegrveis devem permanecer na boca o maior tempo possvel, enquanto implantes ortodnticos permanecero apenas por poucas semanas ou meses at a concluso do tratamento. Outro fator a ser considerado a qualidade de osseointegrao, preponderante nos implantes dentais e no fundamentais em implantes ortodnticos, que podem receber carga logo que suficientemente estveis e capazes de sustentarem a funo de ancoragem. Os critrios de sucesso para os mini-implantes descritos por Cheng foram: a) ausncia de inflamao; b) ausncia de mobilidade clnica e c) capacidade de suportar as cargas para ancoragem durante o perodo de tratamento.

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DISCUSSO

ALEXANDER e cols. 1986 em pesquisa clnica observaram e confirmaram haver um aumento de pacientes adultos que procuraram tratamento ortodntico, porm concluiu ser o tratamento periodontal destes pacientes fundamental para o controle das doenas gengivais, e conseqentemente o sucesso da ortodontia. O resultado de estudo em ces demonstrou que so necessrias algumas recomendaes clnicas durante tratamento ortodntico. Deve-se realizar terapia periodontal para cada caso especfico, seja a remoo de placa supragengival ou cirurgia para eliminao de bolsas infra-sseas, somente aps eliminao de doena poder ser realizada a ortodontia (THILANDER, 1986; ZACHRISSON, 1999). J ONG em 1998 sugeriu que o tratamento periodontal de manuteno fosse realizado concomitante com a terapia ortodntica. Tratamento ortodntico inadequado associado inflamao e trauma oclusal pode certamente contribuir para futuro colapso dos tecidos periodontais mais rapidamente do que ocorreria com uma inflamao isoladamente (KESSLER, 1976). O elemento-chave no manuseio ortodntico de pacientes adultos com doena periodontal a eliminao, ou reduo, do acmulo de placa e da inflamao gengival. Isto implica numa grande nfase nas instrues de higiene oral, no planejamento do tratamento ortodntico e em revises peridicas periodontais ( RTUN e URBYE, 1988). Um reforo nas instrues de higiene oral e na motivao do paciente feito aps a colocao do aparelho ortodntico e durante o tratamento visitas a cada trs meses devem ser feitas ao periodontista (BOYD e cols. 1989; ZACHRISSON, 1999).

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Foras ortodnticas isoladamente no parecem transformar uma gengivite em uma periodontite destrutiva. As leses induzidas pela placa bacteriana em uma gengivite so confinadas ao tecido conjuntivo supra-alveolar, ao passo que as reaes s foras ortodnticas ocorrem no tecido conjuntivo entre a raiz e o osso alveolar. Entretanto na presena de bolsas infra-sseas com tecido conjuntivo inflamado, a ortodontia pode acelerar o processo destrutivo. Bolsas infra-sseas podem ser resultantes de movimentos ortodnticos de inclinao e/ou intruso de dentes que possuem placa bacteriana aderida (ERICSSON e cols. 1977). Os efeitos da movimentao ortodntica em grupo atravs de defeitos sseos foram estudados experimentalmente (POLSON e cols. 1984; WENNSTROM e cols, 1993), e determinaram que uma vez eliminada a infeco subgengival, antes do tratamento ortodntico ser iniciado, nenhum efeito nocivo produzido pela ortodontia. Os resultados microscpicos mostraram que foras de movimento de corpo nos dentes com perda de insero acentuada, mas com sade periodontal, no so capazes de provocar nova doena periodontal, porm em presena de placa houve uma nova infeco gengival (ERICSSON e THILANDER 1978). Em estudo experimental em ces e periodonto reduzido reincidente e aplicao de foras ortodnticas, no houve diferena significativa entre doena periodontal supragengival e doena periodontal recorrente (ERICSSON e

THILANDER 1980). O movimento ortodntico por si s no promove seqelas ou leses nos tecidos de insero mesmo com defeitos sseos angulares existentes, foi o que determinou o estudo em macacos (POLSON e cols. 1983). Porm em estudo em macacos (WENNSTROM e cols 1987) estudaram o comportamento dos tecidos

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periodontais durante movimentao ortodntica, concluram que os movimentos em grandes deiscncias nem sempre so acompanhados de perda de insero e recesso gengival. Em presena de gengivite, a gengiva fina mais susceptvel a destruio do que uma mais espessa. Porm, mesmo na rea com gengivite, o movimento ortodntico per se no pode acelerar o processo destrutivo. J

THILANDER e cols. 1993 em estudo com bolsas infra-sseas e movimentao ortodntica de corpo concluiu ser um risco desnecessrio para um maior comprometimento dos tecidos periodontais. Novamente THILANDER e cols. 1993 em outro estudo para observar a movimentao ortodntica em reas edntulas e com reduo de altura ssea, concluiu em avaliao radiogrfica que dentes podem ser movimentados para uma regio com perda ssea e mantendo os tecidos periodontais de suporte. ERICSSON e cols. 1977 estudaram a movimentao ortodntica de inclinao e tiveram a mesma concluso dos autores da pesquisa anterior. Em estudo experimental em macacos (MELSEN, 1986) determinou ser possvel a formao ssea durante movimentos ortodnticos de extruso, porm mantida na intruso, isto , a intruso pode ser considerada como um mtodo teraputico no tratamento de adultos desde que se mantenha sade periodontal. MELSEN e cols. 1988 em novo estudo experimental a fim de determinar a reao dos tecidos frente movimentao ortodntica de intruso, concluram em anlises histolgicas que a intruso melhorou a insero em aproximadamente 0,7 a 2,3mm, isto houve regenerao dos tecidos periodontais. J BOYD e cols. 1989 em estudo longitudinal em vinte pacientes adultos, concluiu no haver diferenas

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clnica e estatisticamente significantes entre os grupos analisados quanto perda de insero. Em estudo experimental em ces para determinar as reaes dos tecidos periodontais durante extruso dentria (LILJEMBERG, LINDHE e cols. 1991) concluram tanto clinicamente quanto histologicamente que houve durante a extruso das razes associada a fibrotomia um acompanhamento dos tecidos periodontais de 4mm verticais, isto , um remodelamento sseo. TZUR e cols. 1992 realizaram estudo para analisar a extruso de dentes com o recurso de estabelecer os defeitos gengivais localizados, levando-se em considerao reas estticas, concluram que na maioria dos casos com recesso gengival, a cirurgia se faz necessrio, porm reas com pequenas recesses o tratamento ortodntico uma alternativa eficaz. WANG e WANG 1992 definiram que a extruso eficaz em regies estticas sem comprometimento dos tecidos periodontais, uma alternativa do tratamento cirrgico o qual provoca alteraes dos tecidos periodontais. LAINO e MELSEN 1997 em reviso da literatura confirmaram que o deslocamento imprprio de dentes atravs do osso alveolar pode resultar no desenvolvimento de deiscncias ou defeitos periodontais, se o dente for movido para fora do processo alveolar. Em virtude das diferenas anatmicas e biolgicas da reao tecidual entre adultos e crianas (MELSEN, 1991), concluiu que os adultos necessitaro de um tratamento ortodntico mais extenso, fase maior de contenso que aquela determinada por adolescentes. Porm o uso de contenso pode e deve ser

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necessrio maioria dos casos que tem aumento da mobilidade aps terapia periodontal (RAMFJORD 1984). Experimentos em ces demonstraram que, quando uma movimentao experimental de dentes for interrompida, um remodelamento de osso alveolar ocorreu (LILJIMBERG, LINDHE e cols. 1991; NYMAN 1982). A recidiva ps-tratamento ortodntico causada no somente pela funo muscular, tambm por uma tendncia natural de reposio dos feixes de fibras periodontais, por isso a conteno ortodntica essencial (REITAN, 1967). Em estudo clnico e reviso de literatura (THILANDER, 1992) avaliou durante tratamento ortodntico as complicaes em relao ao dente e os tecidos de suporte periodontal. Consideraes mdicas foram analisadas e as concluses so: o movimento durante tratamento ortodntico, qualquer que seja sua natureza, pode trazer conseqncias para as estruturas de suporte e para o dente, como reabsoro externa e alteraes pulpares, associado ou no a doenas sistmicas. Segundo VANARSDALL, 1997 durante a movimentao ortodntica pode ocorrer uma ligeira modificao no stio-especificidade da doena periodontal, ressaltando a importncia para uma manuteno periodontal peridica. HEINTZ e cols. 1996 estudaram trs tipos diferentes de escovas eltricas e compararam com as escovas manuais, durante o tratamento ortodntico, na tentativa de diminuir o acmulo de placa bacteriana. Os resultados mostraram que a escova eltrica uma alternativa eficiente para manuteno de higiene compatvel com sade, pacientes com pouca higiene oral podem se beneficiar deste instrumento durante o tratamento ortodntico. AXELSSON e ZACHRISSON, 1992 em experincia clnica verificaram as vantagens do uso de pequenos contensores

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colados na vestibular quando comparado com contensores colados na lingual dos dentes ocorreu uma melhor higiene dos pacientes e conseqentemente menor acmulo de placa. ONG e cols. 1998 numa reviso de literatura determinaram que a sade periodontal essencial para todos os tratamentos dentrios, em especial ao tratamento ortodntico, aonde deve receber acompanhamento periodontal peridico, isto , de manuteno. A movimentao ortodntica poder ser realizada em pacientes com periodontite avanada desde que se tenha um rgido controle de placa. Assim no haver comprometimento maior do periodonto de insero. A obteno de ancoragem em paciente periodontais um problema para a ortodontia, mas os implantes steointegrados seriam uma soluo para substituir dentes perdidos. ABUNDO e cols. 2000 em trabalho clnico de doze anos em pacientes com periodontite avanada e tratamento ortodntico concluram que a ortodontia no contra-indicada em pacientes com periodontite severa em adultos. CARRANZA e MURPHY 1988 relataram que o tratamento ortodntico pode ser considerado como parte de terapia periodontal diminuindo fatores que aumentam a dificuldade de higiene oral e um aumento no acmulo de placa bacteriana. MABUCHI e cols 2002 observaram em estudo que a proliferao e morte celular durante a movimentao ortodntica est intimamente ligada regenerao e reconstruo do ligamento periodontal. CHANG em 2004 avaliou percentual de sucesso dos mini-implantes e observou que os mini-implantes em reas de maxila permaneciam por maior tempo sem inflamaes, enquanto os instalados na regio posterior da mandbula foram

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mais susceptveis inflamao devido pequena quantidade de gengiva inserida, sendo que, resultados estatisticamente significativos provaram que implantes situados em mucosa queratinizada tm uma sobrevida maior do que os instalados em tecidos no queratinizado. Idade e gentica dos pacientes e a magnitude das cargas ortodnticas no interferiram no sucesso dos tratamentos e o comprimento dos mini-implantes parecem no influenciar os resultados. De acordo com os critrios de sucesso a taxa encontrada foi de 89%, sendo que dois teros dos implantes perdidos foram detectados antes de serem carregados ou durante o perodo de um ms aps o incio do tratamento ortodntico. A realizao de estudos prospectivos longitudinais avaliando este mtodo de ancoragem necessria para comprovao cientfica de sua performance em diferentes situaes clnicas que se apresentam na ortodontia moderna.

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CONCLUSES

O propsito desta revista da literatura foi analisar as pesquisas e interrelacionar as reas de Periodontia e Ortodontia, concluiu-se:

1.

Tratamento ortodntico realizado de uma forma inadequada em pacientes periodontais pode certamente contribuir para futuro colapso dos tecidos de suporte periodontal.

2.

A combinao de inflamao, foras ortodnticas e trauma oclusal pode produzir uma destruio mais acelerada dos tecidos de suporte periodontal do que quando tivermos a inflamao isoladamente.

3.

clinicamente essencial que o tratamento periodontal com a eliminao da placa periodontopatognica seja executado antes do incio do tratamento ortodntico.

4.

Pacientes devem ser orientados quanto higiene oral, antes, durante e ps-tratamento ortodntico.

5.

Observaes clnicas e radiogrficas confirmam e nos levam a acreditar que todo paciente seja ele saudvel ou portador de patogenia periodontal, possam ter um tratamento ortodntico, desde que os princpios bsicos sejam executados e mantidos.

6.

Em pacientes com periodontite avanada, isto , bolsas infra-sseas, o tratamento ortodntico deve ser realizado com foras brandas e movimentos curtos mantendo-se os nveis de placa bacteriana sempre baixos, com acompanhamento de um periodontista, a cada trs meses.

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7.

Em pacientes com deiscncias sseas, poderemos ter reparao tecidual atravs de ortodontia, quando estes dentes so recolocados na posio original e mantidos por um longo perodo.

8.

Pacientes

com

mobilidade

dentria

acentuada

pode-se

esperar

reparao desde que ocorra estabilidade e controle de placa bacteriana. 9. Movimento de extruso esta indicada para diminuir efeitos infra-sseos e aumentar o tamanho da coroa clnica de um dente isoladamente. 10. Da mesma forma a intruso recomendada como um aliado na terapia periodontal para dentes com perda ssea horizontal e vertical e para dentes que necessitem aumento de coroa clnica isoladamente. 11. O trauma oclusal isoladamente no altera os tecidos periodontais, no agrava uma periodontite pr-existente, nem perda de insero, porm associado s foras ortodnticas e condio periodontal agravada o resultado pode ser desastroso. 12. Dentes com gengiva fina, resultante de posio proeminente dos dentes, no h necessidade de procedimentos que visam ao aumento da faixa de gengiva em um estgio pr-ortodntico, porm um controle de placa maior. 13. Em alguns casos de recesso gengival, pode-se visar a cirurgia de enxerto para uma melhor condio de tratamento ortodntico. 14. Nas maiorias das recesses assim como nas deiscncias sseas, durante o tratamento e reposicionamento do dente no alvolo, ocorre uma condio mais favorvel, no havendo necessidade de tratamento cirrgico.

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15. Durante tratamento de pacientes com perdas de dentes, a ortodontia necessita de ancoragem, os implantes osteointegrados foram utilizados, porm hoje se recomendam os microimplantes, devido sua tcnica simples e uma maior eficincia. 16. Em relao ao tratamento cirrgico e no cirrgico, devemos realizar o tratamento necessrio para cada caso, objetivando sempre a sade periodontal antes do tratamento ortodntico. 17. Pacientes periodontais ou no, durante tratamento ortodntico, no est cooperando com a orientao do periodontista e do ortodontista, deve-se interromper a terapia ortodntica. 18. Antigamente um dente considerado desfavorvel ao tratamento

ortodntico era extrado, pois poderia destruir o periodonto interproximal adjacente, hoje sabemos que estes dentes podem e devem ser mantidos sem alterar os tecidos de suporte do dente vizinho, desde que mantidos os nveis de placa controlados. 19. O tratamento ortodntico em pacientes jovens mais rpido, porm deve-se orientar de uma maneira mais efusiva, pois o acmulo de placa maior do que em pacientes adultos. 20. A conteno ou manuteno ps-tratamento ortodntico, principalmente para pacientes periodontais deve ser mantida por um longo perodo de tempo, principalmente na regio dos incisivos inferiores, aonde se tem o crescimento tercerio do processo mentoniano. 21. O tratamento ortodntico corretivo depende diretamente do

estabelecimento de um sistema de ancoragem estvel e que idealmente

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no apresente movimentao recproca em relao unidade ativa, o que pode gerar perda de ancoragem, indesejvel em vrias situaes clnicas.Apesar da possibilidade de utilizao de diversos mtodos convencionais de ancoragem intra ou extrabucais, intra ou intermaxilares, a utilizao de mini-implantes possibilita a obteno de um sistema de ancoragem direta simples, eficaz, de baixo custo e com grande aplicabilidade clnica. 22. A cooperao interdisciplinar, periodontia e ortodontia, podem

transformar pacientes que apresentam problemas dentrios e gengivais esteticamente no atraentes em pessoas com um sorriso bonito e eficiente, tornando este paciente clinicamente mais socivel.

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