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&Orto TraumaUma publicação do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia • Volume 6 • Janeiro 2009

D i s c u s s õ e s & C o m p l i c a ç õ e s

www.ortoetrauma.com.br

Dupla osteotomia para correção de deformidade tardiana doença de Blount infantil

Fraturas envelhecidas do acetábulo: análise tomográficada redução

Tratamento cirúrgico da luxação inveterada do cotovelo

As matérias assinadas, bem como suas respectivas fotos de conteúdo científico, são de responsabilidade

dos autores, não refletindo necessariamente a posição da editora.

Distribuição exclusiva à classe médica.

Toda correspondência deve ser dirigida à Av. Paulo de Frontin 707 – Rio Comprido

CEP 20261-241 – Rio de Janeiro-RJTelefax: (21) 2502-7405

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Editação e produção

DiretorNewton Marins

Editor CientíficoSérgio Vianna

Gerente EditorialVerônica Cobas

Coordenadora EditorialJane Castelo

Revisora-chefeClaudia Gouvêa

RevisoraLeila Dias

Programadora VisualKarla Lemos

Uma publicação

DIAGRAPHIC

E D I T O R A®

DENACIONALINSTITUTOTRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA

Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)Rua Washington Luiz, 61 • Centro • Cep 20230-024 • Rio de Janeiro-RJ

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TumoresMusculoesqueléticos

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Coluna

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Craniomaxilofacial

Ricardo Cruz

Fixador Externo

Fernando Adolphsson

Joelho

Luiz A. Vieira

Mão

Anderson Vieira Monteiro

Microcirurgia

Pedro Bijos

Editorial 4

Cirurgia ortopédicaDupla osteotomia para correção de deformidade tardiana doença de Blount infantil 5

Radiologia ortopédicaFraturas envelhecidas do acetábulo: análise tomográficada redução 12

Cirurgia ortopédicaTratamento cirúrgico da luxação inveterada do cotovelo 15

Diretor-geralGeraldo Motta Filho

&Orto TraumaUma publicação do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia • Volume 6 • Janeiro 2009

D i s c u s s õ e s & C o m p l i c a ç õ e s

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Três temas de importância compõem este número de Orto & Trauma

Analisadas sob ótica própria, as lesões no idoso têm merecido condu-

ta específica, com abordagem e manuseio próprios, posto que as fragili-

dades física e emocional exigem compreensão e delicadeza.

A dupla osteotomia para tratamento de casos avançados de doença

de Blount atua seletivamente, promovendo a correção metafisária e a

inclinação epifisária a um só tempo.

A luxação inveterada do cotovelo, por sua raridade, justifica que seja

feito o seu registro.

Boa leitura!

Dr. Sérgio Vianna

Coordenador de Ensino e Pesquisa do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)

Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Janeiro 2009 �

Dupla osteotomia para correção de deformidade tardia na doença de Blount infantil

Henrique CruzMédico do Centro de Ortopedia e Traumatologia Infantil do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)

Celso RizziMédico do Centro da Criança e do Adolescente do INTO

Pedro MendesChefe do Centro de Trauma Ortopédico da Criança e do Adolescente do INTO

Reynaldo AyalaOrtopedista do Centro de Ortopedia e Traumatologia Infantil do INTO

Luis TavaresMédico residente do INTO

C i r u r g i ao r t o p é d i c a

porém a fixação é feita com um fixador externo monola-teral AO monotubo, conforme proposto por Gaudinez(10), associada a hemiepifisiodese percutânea do platô lateral da tíbia e da fíbula proximal. Dessa forma corrigimos o varo, elevamos o platô medial simultaneamente, e, ainda, permitimos a mobilização das articulações adjacentes e a liberação de carga precoce.

Material e métodosNosso estudo é retrospectivo, aprovado pela comis-

são de ética do hospital e inclui cinco pacientes do sexo feminino, com idade média de 10 anos (8 a 12), sendo duas com envolvimento bilateral. Todos as pacientes fo-ram tratadas para doença de Blount infantil, no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO), no pe-ríodo compreendido entre 2002 e 2007.

Foram incluídas no estudo as pacientes que tiveram prontuários disponíveis para a análise, radiografias pré e pós-operatórias e que foram classificadas, segundo Langenskiold, em estágios V e VI (cinco casos estágio V e um caso estágio VI), caracterizados pela depressão do platô medial, em que há indicação precisa para a técnica

lount(1), em seu artigo original de 1937, descreveu dois tipos de tíbia vara: infantil e adolescente. A forma infantil consistia essencialmente na falta de crescimento de cartilagem epifisária com ossifica-

ção retardada na porção medial da epífese proximal da tí-bia. O tipo adolescente foi descrito como parada de cres-cimento da cartilagem epifisária, e não uma displasia.

Embora sua etiologia ainda não tenha sido determinada, a justificativa de uma inibição do crescimento da fise tibial medial proximal por aumento da pressão é bem aceita en-tre os vários autores(2, 3). Essa inibição geraria um retardo na ossificação da epífise e da metáfise tibial medial, tendo como conseqüência a deformidade em varo. Uma outra teoria descrita para esse retardo seria a ossificação endocondral anormal ou o fechamento prematuro da fise medial(4).

Langenskiold e Riska(2) avaliaram a progressão das al-terações epifisárias e as classificaram em seis estágios. Fo-ram também os primeiros a descrever a elevação do platô tibial para a deformidade tardia em 1964. A osteotomia era realizada em cunha e fixada com fios de Steinmann associados a aparelho gessado inguinomaleolar. Subse-qüentemente vários outros autores popularizaram essa técnica, ora fazendo-a simultânea à osteotomia valgizante e derrotatória da tíbia, ora em separado, em um segundo tempo operatório(4, 5, 7, 8).

Van Huyssteen et al.(9), em trabalho recente, concluí-ram que, com o objetivo de evitar a recorrência da de-formidade, há necessidade de associar a dupla osteotomia a uma hemiepifisiodese do platô tibial lateral e da fíbula proximal.

Diante de tantas alternativas propomos uma nova téc-nica cirúrgica, e o nosso objetivo é demonstrar seus re-sultados iniciais. Realizamos a dupla osteotomia proximal da tíbia conforme descrito por Langenskiold e Riska(2),

� Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Janeiro 2009


proposta. Foram excluídos os casos de Blount em está-gios I, II, III e IV.

Todas as pacientes foram operadas pela mesma equi-pe cirúrgica, utilizando-se a dupla osteotomia proximal da tíbia com elevação do platô medial e fixação com um fixador externo monolateral AO monotubo, associada a hemiepifisiodese percutânea do platô lateral da tíbia e da fíbula proximal.

Todas foram reavaliadas clínica e radiologicamente pelo mesmo examinador. A análise clínica foi feita por medição da amplitude de movimento da articulação do joelho e pesquisa de instabilidade ligamentar. O estudo radiológico foi realiza-do no centro radiológico (Figuras 1 e 2) do INTO, utilizan-do o padrão preconizado, ou seja, panorâmico dos membros inferiores com carga e patela apontada para frente, tendo sido as discrepâncias corrigidas por blocos de madeira.

Os parâmetros avaliados foram:• eixo anatômico: ângulo formado entre os eixos ana-

tômicos da tíbia e do fêmur;• ângulo femoral lateral distal: formado por uma linha

que passa paralelamente ao côndilo femoral lateral e cru-za com a linha do eixo da diáfise do fêmur;

• ângulo de depressão do platô medial: formado por uma linha paralela à margem do platô medial que cruza com a linha que atravessa o platô tibial lateral;

• ângulo do varo tibial: formado pela linha que passa pelo platô lateral e cruza o eixo mecânico da tíbia.

Técnica cirúrgicaInicialmente é realizada uma osteotomia mediodiafi-

sária da fíbula com retirada de um fragmento cilíndrico de aproximadamente 1 cm.

Por meio de um segundo acesso curvilíneo proximal é realizada a elevação do platô medial, e, com a ajuda de um fragmento ósseo tricortical, retirada da crista ilíaca contralateral da paciente, realizando a sua sustentação. O fragmento ósseo da fíbula também é utilizado, conforme planejamento pré-operatório (Figura 3). Essa primeira osteotomia é fixada por dois pinos de Schanz conectados a uma pequena barra (Figura 4).

Figuras 1 e 2 • Estudo radiológico

Figura 3 • Planejamento pré-operatório

Figura 4 • Elevação do platô tibial



Pelo mesmo acesso proximal da tíbia, e a uma distân-cia de 2 cm distais ao segundo pino de Schanz, é realizada nova osteotomia da tíbia, dessa vez transversal à diáfise óssea. O fragmento distal é transladado lateralmente, der-rodado externamente, valgizado e, da mesma forma que o fragmento proximal, fixado com dois pinos de Schanz. A terceira etapa é a conexão dos dois pinos proximais aos distais por meio das barras do fixador externo monotu-bo AO (Figura 5).

ResultadosAs pacientes tiveram um seguimento médio de dois anos.Dois casos apresentaram como complicação deiscên-

cias da ferida cirúrgica, tendo sido tratados com inter-nação para curativo diário e evoluído com fechamento secundário da ferida operatória. Deles, um evoluiu com infecção nos trajetos dos pinos, sendo tratado com anti-biótico (cefalexina).

Todas as pacientes mantiveram leve deformidade vara, porém com grande melhora clínica e satisfação de 100%.

Todas as osteotomias se consolidaram (tempo médio de dois meses). O eixo mecânico foi corrigido na média de 26,7 varo (14-40) para 9,2 (5-10), mantendo o eixo em varo (Tabela). O ângulo de depressão do platô me-dial médio (normal 20 a 30 graus) no pré-operatório de 50,5 (40-62) foi corrigido na média para 25,1(14-50) no operatório (Tabela).

Figura 5 • Resultado pós-operatório

Por um pequeno acesso lateral realizamos, de for-ma percutânea e com a ajuda de uma broca canulada de 6,5 mm de diâmetro, a hemiepifisiodese do platô tibial lateral e a epifisiodese proximal da fíbula.

O paciente recebe alta dois dias depois, com orienta-ção de mobilidade precoce das articulações e liberação de carga parcial, com uso de muletas (Figuras 6, 7 e 8).

Figura 6 • Paciente deambulando com muletas no pré-operatório da reti-rada do fixador externo e no pré-operatório do lado esquerdo

Figura 7 • Raios X: consolidação da dupla osteotomia após a realização em ambos os lados

Figura 8 • Resultado clínico de ambas as pernas

� Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Janeiro 2009

O ângulo do varo tibial médio (normal 75 a 85 graus) no pré-operatório de 99,7 (82-116) foi corrigido para 85,7 (60-102) no pós-operatório (Tabela).

Todas essas medidas se mantiveram constantes até a con-solidação da osteotomia e a retirada do fixador externo.

Todas as pacientes apresentaram boa amplitude de movimento no pós-operatório (arco de movimento mé-dio de 0-110 graus), sem sinal de instabilidade ligamentar, e iniciaram marcha com auxílio de muletas logo na pri-meira semana.

DiscussãoPacientes com apresentação tardia da doença de

Blount infantil apresentam graves e resistentes deformida-des. Antes da dupla osteotomia de elevação popularizada por Gregosiewicz et al.(5), em 1989, e Schoenecker et al.(8), em 1992, os pacientes eram submetidos a diversas osteo-tomias valgizantes para correção do varismo. Dos nossos sete casos, cinco já haviam sido submetidos a correção do varismo com uma osteotomia valgizante simples, sem elevação do platô tibial medial, evoluindo com recidiva.

Inicialmente a técnica de elevação do platô medial e a correção do valgismo foram descritas por Gregosiewicz(5) com remoção de uma cunha da porção lateral da tíbia.

Assim como van Huyssteen(9), realizamos a osteotomia ínfero-tuberositária, entretanto não vemos utilidade na re-tirada de uma cunha óssea ao nível da osteotomia distal, como defendido por alguns autores, já que a translação dos fragmentos se faz necessária. Realizamos a osteotomia transversal com o encavilhamento dos fragmentos ósseos, por ser mais estável que a osteotomia por cunha de sub-tração, facilitando a rotação externa do fragmento distal.

Após a osteotomia de elevação do platô tibial me-dial e a colocação do enxerto tricortical, estabilizamos com fixador externo tubo a tubo, diferentemente do realizado por Van Huyssteen(9), em que a fixação era feita com fio de Kirschner, havendo necessidade de aparelho gessado, o que impede a mobilização preco-ce. Depois de estabilizada a osteotomia proximal, são realizadas a osteotomia distal e a fixação com fixador externo tubo a tubo. Nosso estudo comprova a efi-cácia do uso do fixador externo sem necessidade do aparelho gessado para manutenção da osteotomia, já que a correção da deformidade se manteve constante até a consolidação desta.

Stanitski et al.(11) questionaram a existência de uma depressão verdadeira ao nível do platô tibial medial. Em seu estudo avaliaram, com a ajuda de artrografia e ressonância magnética (RM), 13 joelhos pré-opera-

Nome B.G. M.A.D. J.L.D.S. I.M.C. J.C.A.L.

Prontuário 150169 185627125241

D E

122989

D E

137916

Idade 8 8 9 12 10 9 12

Estágio de LK 5 5 5 5 6 6 5

Tempo de seguimento 2 anos 1 ano 10 meses 5 anos 8 meses 3 anos 2 anos

Eixo mecânico pré-operatório 14 26 40 33 20 26 28

Eixo mecânico pós-operatório 10 12 8 10 10 10 5

Ângulo distal femoral lateral pré-operatório 80 90 90 85 87 85 86

Ângulo distal femoral pós-operatório 80 90 90 85 87 85 86

Ângulo de depressão do platô medial da tíbiapré-operatório

54 62 40 40 58 56 44

Ângulo de depressão do platô da tíbia pós-operatório 50 14 20 32 20 18 22

Ângulo varo tibial pré-operatório 82 108 110 98 92 92 116

Ângulo varo tibial pós-operatório 60 102 92 84 90 84 88



Referências

1. BLOUNT, W. P. Tibia vara: osteochondrosis deformans tibiae. J Bone

Joint Surg, v. 19, p. 1-29, 1937.

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deformans tibiae): a survey of seventy-one cases. J Bone Joint Surg [Am],

v. 46-A, p. 1405-20, 1964.

3. DOYLE, B. S.; VLOK, A. G.; SMITH, C. F. Infantile Blount disease: long

term follow-up of surgically treated patients at skeletal maturity. J Pediatr

Orthop, v. 16, p. 469-76, 1996.

4. SIFFERT, R. S. Intraepiphyseal osteotomy for progressive tibia vara: case

report and rationale of management. J Pediatr Orthop, v. 2, p. 81-5, 1982.

5. GREGOSIEWICZ, A. et al. Double-elevating osteotomy of tibiae in

the treatment of severe cases of Blount’s disease. J Pediatr Orthop, v. 9,

p. 178-81, 1989.

6. LODER, R. T.; JOHNSTON, C. E. Infantile tibia vara. J Pediatr Orthop, v. 7,

p. 639-46, 1987.

7. JONES, S. et al. Relapsed infantile Blount’s disease treated by

hemiplateau elevation using the Ilizarov frame. J Bone Joint Surg [Br], v. 85-B,

p. 565-71, 2003.

8. SCHOENECKER, P. L. et al. Elevation of the medial plateau of the tibia

in the treatment of Blount disease. J Bone Joint Surg [Am], v. 74-A,

p. 351-8, 1992.

9. VAN HUYSSTEEN, A. L. et al. Double-elevating osteotomy for late-

presenting infantile Blount’s disease The importance of concomitant lateral

epiphysiodesis. J Bone Joint Surg [Br], v. 87-B, p. 710-5, 2005.

10. GAUDINEZ, R.; ADAR, U. Use of orthofix t-garche fixator in late-onset

tibia vara. J Pediatr Orthop, v. 16, n. 4, p. 455-60, 1996.

11. STANITSKI, D. F.; STANITSKI, C. L.; TRUMBLE, S. Depression of the

medial tibial plateau in early-onset Blount disease: myth or reality? J Pediatr

Orthop, v. 19, p. 265-9, 1999.

12. SIFFERT, R. S.; KATZ, J. F. The intra-articular deformity in

osteochondrosis deformans tibiae. J Bone Joint Surg [Am], v. 52-A,

p. 800-4, 1970.

toriamente. Não identificaram nenhuma depressão ar-ticular no estudo da RM e concluíram que o espaço vazio visualizado no exame radiográfico parece estar preenchido pela cartilagem articular e pelo menisco medial. Entretanto esses achados descritos não são compartilhados por Schoenecker(8) e Siffert(12), que de-fendem a existência de uma real depressão articular, indicando a elevação do platô medial para alinhamento da superfície articular. Em nosso estudo visualizamos a depressão articular intra-operatoriamente.

Outra forma de correção da deformidade tardia na doença de Blount seria a elevação gradual proposta por Gaudinez(10). A desvantagem na correção progressiva des-sa deformidade tardia, mediante o uso do fixador exter-no circular, é a necessidade de um longo período de uso pelo paciente (seis a oito meses), elevando com isso o número de complicações(1). Jones et al.(7) apresentam alto índice de consolidação precoce com elevação gradual do planalto tibial. Além disso, o varo da tíbia não foi com-pletamente corrigido, mesmo após um segundo proce-

dimento cirúrgico. Nós não temos experiência com essa técnica e consideramos desnecessária a correção gradual, já que as deformidades podem ser corrigidas simultanea-mente com apenas um procedimento cirúrgico.

ConclusãoCom a técnica descrita no trabalho atuamos em todas

as deformidades com apenas um procedimento cirúrgico. Elevamos o platô tibial e corrigimos o varismo e a rotação interna. Apesar de a correção da deformidade não ter sido tão eficaz como em estudos anteriores, tanto a depressão do platô como o varismo tibial foram corrigidos para valor próximo do normal. A correção não-completa do varismo se deve muito mais à correção ineficiente no perioperató-rio do que à técnica, visto que a correção inicial se man-teve até o final da consolidação óssea, mostrando que o método de fixação é estável e permite mobilização e carga precoces. A técnica necessita de mais seguimento e um número maior de casos para melhor avaliação.


12 Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Janeiro 2009

Fraturas envelhecidas do acetábulo: análise tomográfica da redução

R a d i o l o g i ao r t o p é d i c a

tratamento cirúrgico das fraturas acetabulares constitui uma área da traumatologia que é com-plexa e está em constante desenvolvimento. A qualidade da redução obtida nas fraturas acetabu-

lares é, isoladamente, o fator mais importante nos resulta-dos a longo prazo desses pacientes. Judet et al., em 1964, documentaram que, dos 74% dos pacientes nos quais foi atingida redução anatômica, 90% tiveram resultado clínico satisfatório(1).

Diversos autores advogam a espera de dois a três dias após a lesão para realizar redução aberta e fixação inter-na da fratura acetabular, com o objetivo de estabilizar cli-nicamente o paciente. O tempo ideal para o tratamento cirúrgico dessas fraturas, segundo a maioria dos autores, varia de cinco a sete dias depois da lesão(1-5). Após esse período, a obtenção de redução anatômica, conforme princípio de tratamento das fraturas articulares, fica com-prometida pela contratura de tecidos moles e pela subse-qüente formação de calo ósseo. Depois de 15 dias de evo-lução, diversos autores relatam a necessidade de acessos cirúrgicos mais extensos, que apresentam maior dificulda-de técnica para a realização do procedimento, conseqüen-temente com resultados menos satisfatórios(5-7).

Em países em desenvolvimento, o médico ortopedista não raramente se depara com fraturas acetabulares ditas “envelhecidas”, isto é, com evolução superior a 21 dias. Elas representam um desafio ainda maior ao tratamento dessas graves lesões.

ObjetivosEste estudo apresenta como objetivo analisar, de

modo retrospectivo por tomografia pós-operatória, a qualidade da redução obtida durante o tratamento cirúr-gico de fraturas acetabulares com evolução superior a 21 dias realizada no INTO, no período de 18 meses compre-endido entre janeiro de 2006 e julho de 2007.

Alan de Paula MozellaMarcus Vinicius Fernandes DiasMédicos residentes de Ortopedia e Traumatologia do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)

João Antônio Guimarães MatheusChefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do INTO

Flávio GoldsztajnChefe do Centro de Pelve e Acetábulo do INTO

Marcos Alves CorreiaChefe do Centro de Trauma do Idoso do INTO

Tito Henrique Noronha RochaChefe do Centro de Trauma do Adulto do INTO

Trabalho realizado no Centro de Pelve e Acetábulo do INTO.

Material e métodosEntre 1 de janeiro de 2006 e 30 de junho de 2007,

11 pacientes portadores de fraturas acetabulares com evolução superior a 21 dias submeteram-se a tratamento cirúrgico com redução aberta e fixação interna no INTO. Excluíram-se da análise todos aqueles submetidos a trata-mento cirúrgico portadores de lesões acetabulares com tempo de evolução inferior a três semanas. Da mesma forma, também foram excluídos do estudo pacientes que sofreram substituição artroplástica do quadril, apesar de apresentarem lesão com evolução superior a 21 dias.

No período pós-operatório todos os pacientes fo-ram submetidos a exames de tomografia computadori-zada (TC) realizados com cortes de 3 mm nos planos coronal, sagital e axial.

Neste estudo analisou-se, de modo retrospectivo, a qualidade da redução óssea acetabular evidenciada nos exames tomográficos nos planos coronal, sagital e axial com cortes de 3 mm. As imagens foram analisadas por dois examinadores distintos: um observador médico or-topedista, especialista em fraturas de acetábulo e pelve, e um examinador médico residente do terceiro ano em ortopedia e traumatologia.

Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Janeiro 2009 13


A qualidade da redução foi avaliada de acordo com a presença ou a ausência de desvios nos fragmentos ou falhas ósseas (gaps ósseos) nos exames tomográficos pós-operatórios, assim como a quantidade de desvio ou falha óssea. Redução anatômica foi considerada em caso de incongruência inferior a 2 mm (Figura).

ResultadosForam analisados 11 pacientes que se enquadravam

nos critérios de inclusão: oito do sexo masculino e três do feminino. A idade dos pacientes variou entre 24 e 41 anos, com média de 32,6 anos. O tempo de evolução mínimo entre a ocorrência da fratura e seu tratamento cirúrgico dos pacientes analisados foi de 21 dias, e o maior tempo de evolução foi de 42 dias, com média de 26,2 dias (Tabela).

Em 73% dos casos foi obtida redução considerada anatômica, e em 27% a redução foi não-anatômica.

DiscussãoNos últimos 10 anos, as condições para o diagnóstico

de fraturas complexas do acetábulo têm melhorado devi-do à disponibilidade e ao melhor estudo de imagem possi-bilitado pelo advento da TC(8).

Inúmeros autores consideram o tratamento precoce das fraturas acetabulares decisivo na qualidade da redu-ção obtida e, conseqüentemente, no prognóstico de re-cuperação funcional da lesão(2, 3).

Resultados radiográficos da qualidade de redução pós-operatória do acetábulo são difíceis de analisar. Dada essa falta de padronização, têm sido obtidos 66% a 100% de redução anatômica de fraturas acetabulares comple-xas, dependendo do trabalho analisado(2-5).

A tomografia pós-operatória do acetábulo é sem-pre necessária. A redução pode ser avaliada de forma objetiva, e complicações como parafusos intra-articu-lares ou fragmentos ósseos podem ser diagnosticadas precocemente(8).

A maioria dos autores correlaciona a redução anatô-mica dessas lesões e um resultado clínico considerado bom ou excelente(2, 3, 5). Vários outros estudos, entretanto, têm apontado que boa qualidade de redução pode não garantir bons resultados clínicos. Outros fatores, como luxações, danos à cabeça femoral e impacção articular, podem causar mau resultado independente de uma ade-quada abordagem cirúrgica(4, 9).

A obtenção de redução anatômica se torna mais difícil e dependente do tempo de evolução entre a lesão e sua abordagem cirúrgica(6, 7). Letournel et al. verificaram 57% de bons e excelentes resultados quando a abordagem cirúrgica dessas lesões ocorria em até três semanas do trauma. Esse resultado era reduzido para 37% quando a cirurgia era executada entre a terceira e a 12ª semana pós-fratura e em apenas 29% dos pacientes que foram submetidos à abordagem cirúrgica após 12 semanas de evolução(10).

A falha na obtenção da redução anatômica ocorreu nos pacientes com maior tempo de evolução das fraturas. Nosso resultado, em parte, pode ser explicado pelo pla-nejamento pré-operatório apropriado e pelo rigor na ob-tenção e na manutenção da redução. Pode-se considerar viés o fato de não levarmos em conta o tipo de fratura em questão, mas tão-somente o tempo de evolução. No

Tabela – Análise dos dados

Paciente Sexo Idade Tempo de evolução(em dias)

Qualidade da redução

1 M 27 21 Anatômica

2 M 34 28 Não-anatômica

3 F 24 21 Anatômica



6 M 26 42 Não-anatômica

7 F 38 30 Não-anatômica



10 F 25 27 Anatômica


Figura • Fratura acetabular e redução anatômica verificadas nos três pla-nos da tomografia computadorizada

14 Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Janeiro 2009

entanto, como o aspecto clínico pós-operatório não foi

analisado, a obtenção de redução anatômica dessas fratu-

ras não assegura, necessariamente, boa evolução clínica

dos pacientes.

ConclusãoNa maior parte das fraturas acetabulares com evolução

superior a três semanas conseguiu-se redução anatômica.

A avaliação pós-operatória das fraturas do acetábulo por meio de TC é essencial para a avaliação da qualidade de redução.

Estudos, preferencialmente prospectivos, analisando o tempo de evolução das fraturas, a qualidade da redução obtida e o resultado funcional dos pacientes são neces-sários para definir a real importância entre o tempo de fratura e a instituição do tratamento cirúrgico no prog-nóstico dos pacientes com fraturas do acetábulo.

Referências

1. JUDET, R.; JUDET, J. LETOURNEL, E. Fractures of the acetabulum:

classification and surgical approaches for open reduction. J Bone Joint

Surg, v. 46, p. 1615, 1964.

2. MATTA, J. M. Fractures of the acetabulum: accuracy of the reduction

and clinical results in patients managed operatively within three weeks

after the injury. J Bone Joint Surg, v. 78, p. 1632, 1996.

3. MATTA, J. M.; ANDERSON, L. M.; EPSTEIN, H. C. Fracture of the

acetabulum: a retrospective analysis. Clin Orthop, v. 205, p. 230, 1986.

4. JOHNSON, E. E.; MATTA, J. M.; MADT, J. W. Delayed reconstruction

of acetabular fractures 21 to 120 days following injury. Clin Orthop, v.

305, p. 20, 1994.

5. TILE, M. Fractures of the pelvis and acetabulum. 2nd ed. Baltimore:

Williams and Wilkins, 2002.

6. GRIFFIN, D. B.; BAULE, P. E.; MATTA, J. M. Safety and efficacy of the

extended iliofemoral approach in the treatment of complex fractures of

the acetabulum. J Bone Joint Surg, v. 78B, n. 10, p. 1931-6, 2005.

7. STOCKLE, U.; HOFFMAN, R.; SUDKAMP, N. P. Treatment of complex

acetabular fractures through a modified extended iliofemoral approach.

J Orthop Trauma, v. 16, p. 220-30, 2001.

8. WHITE, M.S. Three-dimensional computed tomography in the

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9. OLSON, A.S.; MATTA, J.M. The computerized tomography subchondral

arc: a new method of assessing acetabular articular congruity. J Orthop

Trauma, v. 7, p. 402, 1993.

10. MAYO, K. A.; LETOURNEL, E.; MATTA, J. M. Surgical revision of

malreduced acetabular fractures. Clin Orthop, v. 305, p. 47-52, 1994.


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Tratamento cirúrgico da luxação inveterada do cotovelo

Eduardo Kastrup Bittencourt e CâmaraMédico residente do 3º ano do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)

Marcus Vinicius Galvão do AmaralMédico cirurgião do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo (GCOC) do INTO

Martim MonteiroCirurgião e chefe do GCOC

Geraldo MottaDiretor geral do INTO e cirurgião do GCOC


articulação do cotovelo apresenta dois tipos de movimento: um de flexoextensão e outro de pronossupinação. O contorno das superfícies articulares, combinado com cápsula articular,

ligamentos e músculos, faz com que essa articulação seja uma das mais estáveis do corpo humano.

O’Driscoll e Morrey afirmaram que a maioria das luxações do cotovelo ocorre por queda com a mão em extensão e a combinação de forças em valgo, su-pinação e axial transmitidas ao cotovelo(8). Essa com-binação de forças produz uma ruptura seqüencial das partes moles, que se inicia no ligamento colateral la-teral (LCL), progride para as cápsulas anterior e pos-terior e finalmente para o ligamento colateral medial (LCM). Essa seqüência de rupturas determina graus variáveis de instabilidade que vão desde a subluxação até a luxação completa associada ou não a fraturas(5).

A luxação inveterada do cotovelo é definida clas-sicamente como uma luxação não-reduzida após três semanas, sendo que atualmente alguns autores a con-sideram aquela não tratada até 48 h da lesão. Consi-derada um desafio para o ortopedista, a luxação inve-terada é relatada na literatura como uma afecção de países em desenvolvimento, havendo, portanto, escassa literatura acerca do tema nos livros-textos clássicos da especialidade(1).

A redução fechada é difícil e não recomendada em luxações com mais de três semanas de evolução, quan-do usualmente se utiliza a redução aberta. A despeito do tratamento, as luxações inveteradas não raramente apresentam resultado clínico pobre(2).

A mobilidade articular após o tratamento cirúrgico é variável, dependendo de vários fatores relacionados

com o paciente, a lesão e o tipo de terapêutica, como idade, tempo de luxação, método de redução, neces-sidade de reconstrução ligamentar, uso de fixação ex-terna articulada e alongamento muscular(3,4).

Dada a escassez da literatura sobre o tema, bem como a sua grande importância em virtude das seqüe-las na prática ortopédica, propusemo-nos a avaliar os resultados de nossa experiência com esse tipo raro de lesão e revisar a literatura sobre o tema.

Material e métodosO estudo foi realizado de forma retrospectiva,

pela análise clínica e de prontuários de três pacientes com idade média de 31 anos tratados pelo serviço de cirurgia do ombro e cotovelo do Instituto Nacio-nal de Traumatologia e Ortopedia (INTO) no período de julho de 2004 a dezembro de 2007. Os pacientes eram portadores de luxação isolada do cotovelo sem associação com fratura. Todos eles foram submetidos a redução cruenta da luxação, reparo ou reconstrução ligamentar lateral, assim como fixação externa articu-lada ulnoumeral por seis semanas.

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Foram excluídos do trabalho os pacientes com luxação inveterada do cotovelo associada a fratura e os com luxação inveterada do cotovelo tratados por outros métodos. Foram incluídos aqueles com luxa-ção inveterada do cotovelo isolada submetidos a tra-tamento cirúrgico pela técnica proposta com tempo de seguimento mínimo de quatro meses.

A avaliação foi feita por meio de análise de pron-tuários, anamnese e exame físico. Na avaliação clínica foram analisadas a congruência articular, a mobilidade articular pré e pós-operatória, a estabilidade do co-tovelo, a presença de dor residual e a função a partir do escore de pontos da clínica Mayo (Tabela). A am-plitude de movimento pré-operatória foi aferida no momento da internação e anotada no prontuário, e a amplitude de movimento pós-operatória foi medida durante movimentos de flexoextensão e pronossupi-nação do cotovelo com auxílio de goniômetro em en-trevista clínica no acompanhamento ambulatorial.

A análise radiográfica constou de avaliação da con-gruência articular, bem como de sinais de instabilida-

de e degeneração articular. Foram obtidas imagens do cotovelo operado nas incidências ântero-posterior, oblíqua e perfil.

ResultadosTodos os pacientes obtiveram redução concên-

trica e estável e um arco de movimento funcional e indolor. O valor médio do Mayo Elbow Performance Score (MEPS) foi de 91 pontos, sendo dois casos clas-sificados como excelentes e um como bom. Houve complicação em um único paciente: ele desenvolveu neuropraxia do nervo radial e instabilidade lateral que necessitou de reconstrução ligamentar lateral com enxerto tendinoso autólogo (semitendíneo). Os sinto-mas neurológicos regrediram e não houve seqüela.

DiscussãoLuxações inveteradas do cotovelo são raras. Billet

et al. chamaram a atenção para a maior incidência em locais onde o atendimento médico é tradicionalmente

Tabela – Protocolo de avaliação do cotovelo da Clínica Mayo (MEPS)

Dor Ausente

Leve

Moderada

45

30

15

MobilidadeArco > 100°

Arco 50°-100°

Arco < 50°

20

15

5

Estabilidade

Instabilidade

Estável

Moderada

Grosseira

10

5

0

Função

Pentear o cabelo

Alimentar-se

Higiene pessoal

Abotoar camisa

Amarrar sapato

5

5

5

5

5

Classificação – excelente: > 90; bom: 75-99; regular: 60-74; pobre: < 60.

MEPS: Mayo Elbow Performance Score.


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de má qualidade(6). Ressaltaram que a falta de centros especializados qualificados, associada a episódios de luxação após convulsão, em que o status neurológico impedia uma adequada informação por parte do pa-ciente, aumentava o índice de luxações não-diagnos-ticadas. Em nossa série não houve relato de luxação relacionada com convulsão, no entanto todos os pa-cientes foram inicialmente atendidos em unidade de saúde primária por médico generalista.

Lo et al. apontam para o fato de que as luxações com mais de três semanas não são reduzidas por mé-todos incruentos, sendo a redução cruenta usualmente recomendada. Ainda assim chamam a atenção para o fato de que os resultados pobres não são incomuns(3). Em nosso trabalho todos os casos foram reduzidos de forma cruenta.

Silva et al. referem ser necessária a transposição do nervo ulnar como rotina, a fim de evitar neuropraxia(7). Não julgamos necessário tal procedimento, já que não o utilizamos em nenhum dos nossos casos.

Em nossa experiência, a reconstrução do com-plexo colateral lateral nem sempre é necessária, ao contrário do recomendado por Arafiles(9). Em dois dos nossos casos foi realizada apenas a sua reinserção, e em um caso, a reconstrução formal com enxerto.

Jupiter e Ring relatam sua experiência com redu-ção aberta e fixação externa articulada para o trata-

mento das luxações inveteradas do cotovelo. Sugerem que esse método pode proporcionar uma redução concêntrica associada a resultado funcional satisfató-rio. Em sua série, seis casos foram tratados por esse método e esses autores obtiveram dois excelentes e três bons resultados segundo o MEPS(4).

Em nossa série utilizamos método similar e obtive-mos dois excelentes e um bom resultado, utilizando o mesmo critério de avaliação.

Em virtude da raridade da lesão, todos os traba-lhos por nós consultados apresentam limitações. Isso nos faz crer que conclusões definitivas sobre a melhor forma de abordagem dessas lesões ainda não podem ser apontadas. Contudo, a redução aberta associada a fixação externa articulada se mostrou alternativa efi-caz no tratamento desse difícil grupo de lesões que são as luxações inveteradas do cotovelo.

ConclusãoO tratamento da luxação inveterada pura do co-

tovelo com redução aberta, reparo ou reconstrução ligamentar lateral, fixação externa articulada por seis semanas com cinesioterapia precoce é capaz de res-taurar a congruência e a estabilidade articulares e fornecer um arco de movimento funcional e indolor, mesmo em casos com até 30 meses de evolução.

Referências

1. MAHAISAVARIYA, B.; LAUPATTAKASEN, W. Neglected dislocation of

the elbow. Clin Orthop, v. 43, p. 21-258, 2005.

2. VIRAK T; DALUISKI, A.; CAPO, J.; HOTCHKISS, R. Hinged elbow

external fixators: indications and uses. J Am Acad Orthop Surg, v. 13, p.

503-14, 2005.

3. LO, C. Y.; CHANG, Y. P. Neglected elbow dislocation in a young man:

treatment by open reduction and elbow fixator. J Shoulder Elbow Surg,

v. 13, n. 1, p. 101-4, 2004.

4. JUPITER, J. B.; RING, D. Treatment of unreduced elbow dislocations with

hinged external fixation. J Bone Joint Surg, v. 84A, p. 1630-35, 2002.

5. MORREY, B. F.; ASKEW, L. J.; CHAO, E.Y. A biomechanical study of normal

functional elbow motion. J Bone Joint Surg, v. 63A, p. 872-8, 1981.


1� Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Janeiro 2009

6. BILLETT, D. M. Unreduced posterior dislocation of the elbow. J Trauma,

v. 19, p. 186-8, 1979.

7. SILVA, J. F. Old dislocation of the elbow. Ann R Coll Surg Engl, v. 22, p.

363-81, 1953.

8. O’DRISCOLL, S. W.; MORREY, B. F.; KORINEK, S.; AN, K. N. Elbow

subluxation and dislocation. A spectrum of stability. Clin Orthop, v. 280,

p. 186-97, 1992.

9. ARAFILES, R. P. Neglected posterior dislocation of the elbow: a

reconstruction operation. J Bone Joint Surg Br, v. 69, p. 199-202,

1987.


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