&Orto TraumaUma publicação do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia • Volume 5 • Junho 2008

D i s c u s s õ e s & C o m p l i c a ç õ e s

www.ortoetrauma.com.br

Pseudartrose congênita da clavícula: relato de caso

Propriocepção e equilíbrio na força muscular de rotação do ombro em atletas: uma revisão

A importância da cirurgia plástica reparadora no tratamento dos traumatismos graves dos membros superiores – parte 1

As matérias assinadas, bem como suas respectivas fotos de conteúdo científico, são de responsabilidade

dos autores, não refletindo necessariamente a posição da editora.

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Joelho

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Pedro Bijos

Editorial 4

Ortopedia clínicaPseudartrosecongênitadaclavícula:relatodecaso 5

Ortopedia do esportePropriocepçãoeequilíbrionaforçamuscularderotaçãodoombroematletas:umarevisão 8

Cirurgia ortopédicaAimportânciadacirurgiaplásticareparadoranotratamentodostraumatismosgravesdosmembrossuperiores–parte1 13

Diretor-geralFrancisco Matheus

&Orto TraumaUma publicação do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia • Volume 5 • Junho 2008

D i s c u s s õ e s & C o m p l i c a ç õ e s

Trinta e cinco anos do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia

Um olhar dirigido aos 35 anos passados do nosso hospital constata que somos uma instituição

pública que deu certo. A performance alcançada é conseqüência de um trabalho sério, realizado com

entusiasmo, dedicação e um desejo maior de servir. A grande vitória que agora festejamos reflete o

empenho, na maioria das vezes anônimo, daqueles que aqui trabalham em condições invejáveis, mas

também de quantos deixaram a sua contribuição nos alicerces dessa casa.

Assim, buscando cada vez mais aprimorar a forma de abordagem dos pacientes, o Instituto Nacional

de Traumatologia e Ortopedia (INTO) introduziu o que chamamos de “centro”, propiciando um aten-

dimento por equipe multiprofissional. Diferente dos grupos, constituídos basicamente de ortopedistas

(grupo de joelho, grupo de quadril etc.), os centros reúnem profissionais de diversas áreas em torno

de pacientes com um traço comum. O INTO, após avaliação pelo Ministério da Educação (MEC) e

pelo Ministério da Saúde (MS), foi acreditado como “hospital de ensino”. Recentemente inaugurou

laboratórios de terapia celular, pesquisa neuromuscular e fisiologia do esforço. Vários projetos estão

em andamento, ressaltando-se a construção, no Rio de Janeiro, do novo INTO, centro destinado a

assistência, ensino e pesquisa, com padrão internacional.

Prêmio maior recebeu o INTO com a homologação da acreditação pela Joint Commission

International (JCI).

Parabenizamos o INTO por seu trabalho diferenciado no âmbito da ortopedia. Batemos palmas

pela qualidade e pela determinação da sua equipe.

Dr. Sérgio Vianna

Coordenador de Ensino e Pesquisa do Instituto Nacional de Traumatologiae Ortopedia (INTO); chefe do Grupo de Pé e Tornozelo do INTO, Rio de Janeiro

Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Junho 2008 �

Pseudartrose congênita da clavícula: relato de caso

Celso B. Rizzi Jr.Coordenador do Centro da Criança e do Adolescente do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)

Romildo Merçon AmorimMembro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP)

Tatiana Araújo CócaroAcadêmica do quinto ano da Escola de Medicina da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques (FTESM)

*Relato de caso realizado na disciplina de Ortopedia da Escola de Medicina da FTESM e no INTO.

pseudartrose congênita da clavícula (PCC), ca-racterizada por ausência de tecido ósseo no terço médio desse osso, foi descrita pela pri-meira vez por Fitzwilliams, em 1910.

O acometimento bilateral é extremamente raro. Em 1990, Russo e Mafulli publicaram provavelmente o sétimo caso; em 1999, o oitavo foi relatado por Padua et al.(8). Re-centemente, em 2001, Molto et al.(6) publicaram o nono. Assim, pode-se eventualmente considerar que este estu-do provavelmente inclui-se entre os 10 pioneiros referen-tes a essa afecção.

A PCC é o resultado da falha no desenvolvimento embrionário da clavícula. Sabe-se que a clavícula é o pri-meiro osso longo a se ossificar. Surge durante a quinta e a sexta semana embrionária, no mesênquima condensado (ossificação intramembranácea), a partir de dois centros primários, destinados ao corpo e à extremidade acromial. O centro secundário, de origem cartilaginosa, surge do meio da extremidade esternal da clavícula e faz sua apa-rição até os 24 anos de idade. A deformidade resulta de uma interrupção do processo de ossificação e da falta de formação de uma ponte óssea entre os dois centros primários dessa ossificação.

Existem muitas teorias sobre a etiologia da afecção, portanto a sua origem ainda é considerada obscura. Entre as teorias destaca-se a falha na coalescência dos centros de ossificação e na posição intra-uterina do feto. Outra que merece destaque é a teoria de Lloyd-Roberts et al.(5), que versa sobre a relação entre a pulsação da artéria sub-clávia e o desenvolvimento do corpo da clavícula.

A deformidade é primariamente estética, pois, duran-te o desenvolvimento, aparece um aumento do relevo no nível da PCC. Alguns pacientes podem relatar disfunção do ombro e dor de pequena intensidade. Nenhuma doen-

ça sistêmica é, aparentemente, associada a essa condição, embora existam relatos isolados da presença de coxa vara infantil e de uma deformidade análoga produzida na disostose cleidocranial.

O diagnóstico é fundamentado nas análises clínica e radiográfica. Ele se dá em diferentes idades da primeira infância, dependendo do momento em que se apresenta o aumento do relevo ósseo, cuja expectativa é de evolução com a faixa etária. O diagnóstico radiográfico é feito a partir de análises de incidências próprias para o estudo da clavícula, em que se identifica a ausência na continuida-de óssea do corpo desse osso.

O presente trabalho descreve um caso de PCC diag-nosticado, bilateralmente, em uma criança de 3 anos de idade.

Relato do casoD. N. T., 3 anos de idade, sexo feminino, branca, com-

pareceu à consulta médica, em fevereiro de 2006, acom-panhada do responsável, que referiu aumento do relevo no terço médio correspondente às clavículas da menor, o qual foi notado há aproximadamente dois meses. Na oca-sião não houve menção à ocorrência de trauma local.

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� Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Junho 2008

No exame físico identificou-se pequeno aumento do relevo referente às clavículas. Em nenhum momento do exame a criança relatou dor ou qualquer manifes-tação que evidenciasse a presença desse sintoma. Não se verificaram crepitações, e todos os movimentos dos ombros estavam íntegros e com amplitude dentro dos valores normais. A força muscular estava preservada, sem qualquer evidência de diminuição nos dois lados (Figura 1). Foram solicitadas radiografias das clavículas, quando então ficou clara a descontinuidade óssea bila-teral (Figura 2).

Considerando a ausência de sintomas, exceto a pe-quena alteração no relevo cutâneo, optou-se pela condu-ta expectante. Os familiares foram orientados quanto à necessidade de avaliações periódicas, quando então os di-versos parâmetros do exame físico seriam reanalisados.

ComentáriosA PCC é uma condição incomum, sendo o envolvi-

mento bilateral extremamente raro. Acomete principal-mente o sexo masculino, com poucos casos registrados na literatura mundial. Em geral incide apenas no lado di-reito, mas eventualmente pode ser bilateral.

Existem algumas teorias acerca da ocorrência da pseudartrose da clavícula e a causa pela qual o lado esquerdo nunca é afetado isoladamente. A teoria vas-

cular, proposta por Lloyd-Roberts et al.(5), explicaria os casos que acometem o lado direito devido ao posicio-namento da artéria subclávia demasiadamente alta e em íntimo contato com o corpo imaturo da clavícula. As condições bilaterais poderiam ser elucidadas pela publicação de Hirata et al.(4) que refere o desenvolvi-mento de dois centros primários de ossificação para a clavícula, fato enfatizado por Moore(7). No entanto continua sendo consenso na literatura que a etiologia é um enigma.

Outro aspecto controverso nessa discussão é a forma ideal de tratamento da afecção. Operar ou não operar? A esse respeito cabe lembrar que a fusão es-pontânea dos centros de ossificação nunca ocorre, e que a única forma para reconstituir a continuidade anatômica da clavícula é a cirúrgica.

Autores como Hirata et al.(4), Cadilhac et al.(1) e Go-mez-Brouchet et al.(2), entre outros, todos com publi-cações de casos relativos à clavícula direita, defendem o tratamento cirúrgico. Outros são contra essa moda-lidade de tratamento, sobretudo na forma bilateral, a menos que sintomas como dor e disfunção do ombro ocorram. Embora não se possa dizer que a técnica operatória disponibilizada seja complexa, as possíveis complicações que lhe são inerentes reforçam o ponto de vista de autores conservadores como Toledo e Mac

Figura 1 • Aspecto clínico da criança durante o exame físico, demonstrando bom arco de movimentos nos ombros (A) e, complementando, no cíngulo peitoral (B)

A B

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Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Junho 2008 �

Ewen, em 1979. Acrescenta-se a essa percepção, sob o nosso ponto de vista, a relevância da manutenção da simetria entre os ombros em todos os aspectos da função e da anatomia.

A solução cirúrgica visa possibilitar a realização de esforços físicos com os membros superiores acome-tidos no decorrer da vida, além de atenuar a dor, caso

Surg (Br), v. 57, p. 24-9, 1975.

6. MOLTO, L. et al. Pseudoarthrosis of the clavicle: a proposal for

early surgical treatment. J Pediatr Orthop, v. 21, n. 5, p. 689-93.

7. MOORE, K. L.; DALLY, A. F. Anatomia orientada para clínica. 4. ed.

Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. p. 593-4.

8. PADUA, R. et al. Bilateral pseudoarthrosis of the clavicle: report

of a case with clinical, radiological and neurophisiological evaluation.

Acta Orthop Belg, v. 65, p. 372-5, 1999.

9. RUSSO, M. T. P; MAFULLI, N. Bilateral pseudoarthrosis of the

clavicle. Arch Orthop Trauma Surg, v. 109, p. 177-8, 1990.

10. TESTUT, L. Traité D`anatomie humaine. Paris: Octave Doin, 1904. p. 264.

Figura 2 • Imagem radiográfica ântero-posterior das clavículas de-monstrando área de descontinuidade óssea no seu terço médio

esteja presente. Recomenda-se que a cirurgia seja rea-lizada entre os 3 e os 6 anos de idade, com o objetivo de obter uma aparência mais simétrica durante o de-senvolvimento do cíngulo peitoral. A técnica cirúrgica preconizada é a da redução aberta com enxerto autó-logo do ilíaco e fixação metálica interna. A consolida-ção pode ser obtida em um curto período de tempo, conforme demonstraram Molto et al.(6).

Considerando a bilateralidade e a ausência de sin-tomas objetivos, para casos como o da nossa paciente adotamos a conduta expectante, incluindo avaliações periódicas, e, caso houvesse dor, alteração da força ou do arco de movimentos isolados ou concomitantes, reavaliaríamos uma possível mudança na abordagem terapêutica.

ConclusãoTendo-se em conta a extrema raridade da apresen-

tação bilateral da PCC, entendemos que a abordagem expectante é a conduta adequada, no presente momento, para o caso apresentado.

Referências

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5. LLOYD, R. G. C; APLEY, A. G.; OWEN, R. Reflections upon the

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� Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Junho 2008

Propriocepção e equilíbrio na força muscular de rotação do ombro em atletas: uma revisão

s movimentos do ombro são inerentes à essência do homem desde o seu passado mais primitivo. O ato de lançar objetos, por exemplo, é execu-tado freqüentemente na infância, demonstrando

um vínculo muito estreito com a sua natureza humana(1). Portanto a evolução dos movimentos nessa articulação reside na variação do modo de vida da humanidade à me-dida que foram surgindo outras necessidades e aplicações práticas através de diferentes habilidades. Isso tudo bem antes de se começar a pensar sobre a origem e o de-senvolvimento do movimento e explorar com métodos científicos suas normas e leis(2).

A eficiência dos movimentos no ombro foi transpor-tada das necessidades naturais do homem para as exigên-cias dos esportes e hoje é consideravelmente importante em várias modalidades, conduzindo os profissionais a in-vestirem no conhecimento da funcionalidade das estrutu-ras musculares dessa articulação(3, 4). O problema no con-trole do movimento está relacionado diretamente com o fato de quase todas as articulações serem cobertas por grupos de músculos que interagem através de uma varie-dade de caminhos para gerar redes de forças. O momen-to de aplicação dessas forças, em escala extremamente ampla, determina o resultado da tarefa desejada(5). Assim, um pré-requisito para o desempenho no alto rendimento esportivo é a coordenação entre os músculos que agem na mesma articulação(6). Todas as possibilidades de movi-mento do ombro dependem de uma complexa relação dinâmica de forças provenientes da contração muscular, moduladas pelas estruturas sensoriais.

Os movimentos básicos das técnicas esportivas uti-lizadas nessa articulação são realizados pela elevação do braço dentro de diferentes planos e complementados por rotações(4), considerando-se rotações para várias po-sições do braço. O modelo de movimento de lançamento ou golpe na bola, com o braço acima do nível da cabeça, se ajusta a esportes como beisebol (pitchers), tênis e vo-leibol(7). Na fase inicial ou preparatória das técnicas de lançamento ou para golpear a bola, a abdução do ombro é combinada com a rotação externa. A aceleração do braço na fase seguinte está contida na rotação interna e na adução do ombro.

Entre vários aspectos que determinam a aptidão do atleta para as ações técnicas com o braço, o efeito do desequilíbrio da força muscular tem sido um tópico de considerável interesse, sobretudo a respeito dos meca-nismos que norteiam a eficácia da estabilidade da articu-lação glenoumeral(8). A estabilidade do ombro é garanti-da dinamicamente pelos músculos do manguito rotador e estaticamente pelos ligamentos da glenoumeral(9-16). A

José Inácio Salles Neto Coordenador do Laboratório de Pesquisa Neuromuscular do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)

Maurício Negri de Almeida Pesquisador assistente do INTO

Vitor Rodrigues Amaral Cossich Rafael Pereira Lund Douglas Machado Estagiários do INTO

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Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Junho 2008 �

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glenoumeral, devido ao seu aspecto anatômico, propor-ciona a mais acentuada amplitude de movimentos entre as articulações do corpo humano. Essa grande mobili-dade é resultado da mínima aderência articular entre a glenóide e a cabeça do úmero com a larga superfície cartilaginosa(17). Assim, o contato da cabeça do úmero ocorre sobre sua ampla superfície convexa, enquanto o contato na glenóide é mais uniformemente distribuído sobre a totalidade da pequena superfície côncava(18).

Sistema proprioceptivo e o ombroOs estabilizadores dinâmicos, associados às caracte-

rísticas anatômicas do úmero e da glenóide, implicam uma relativa estabilidade, solicitando a atividade do sistema proprioceptivo mais do que qualquer outra articulação(19). A propriocepção resulta da integração de impulsos neu-rais provenientes de uma variedade de mecanorrecepto-res periféricos para o sistema nervoso central. Portanto, segundo Lephart et al.(20), a estabilidade articular do om-bro depende da interação entre componentes estáticos e dinâmicos mediados pelo sistema sensório-motor.

O controle neuromuscular representa a ativação re-flexa. Assim, uma aliança entre os proprioceptores e os músculos estabilizadores é proposta por Nyland et al.(19) e Lephart et al.(20) para a glenoumeral, relacionando a ati-vação dos mecanorreceptores das estruturas ligamenta-res e musculotendinosas tanto para a coordenação de padrões de movimentos quanto para a estabilidade fun-cional. Em virtude desse importante aspecto, Lephart et al.(20) e Wallace et al. associam a redução nos níveis de propriocepção à instabilidade na glenoumeral, tornando a medida da propriocepção um índice preditivo de lesão articular(20).

Atividades compensatórias de músculos do manguito rotador podem ocorrer durante o movimento de lança-mento e golpes na bola, que possivelmente estão associa-dos ao déficit proprioceptivo, comprometendo tanto a estabilidade dinâmica da glenoumeral quanto a precisão da técnica esportiva.

Equalização da força muscular no ombroA importância do controle muscular é fundamental para

a estabilidade da articulação, que possui características físicas

nas quais a força muscular está em destaque. Portanto, o desequilíbrio entre forças agonistas e antagonistas pode au-mentar a suscetibilidade para lesões articulares, tendo sido associado às lesões de ombro em atletas de alto rendimento de diferentes modalidades esportivas.

A produção da força nas técnicas esportivas semelhan-tes ao movimento de lançamento tem, segundo McMaster et al., provocado desequilíbrio entre os índices de força de rotadores externos e internos (razão RE/RI) devido à ênfase da própria especialidade. Ou seja, a prevalência da força agonista (rotadores internos) em detrimento da força dos músculos antagonistas (rotadores externos) pode ser provocada pelo treinamento dirigido para o alto rendimen-to e, no caso específico do ombro, pode comprometer a estabilidade da cabeça do úmero na glenóide. A atividade muscular antagônica é considerada muito importante para a precisão do movimento devido ao seu papel de deter, atra-vés da contração excêntrica, a rotação interna do ombro eliminando o excesso da atividade agonista. Isso sugere que essa ação promotora da precisão do movimento deve ser parte do mecanismo proprioceptor por atuar na graduação dos níveis de força e no estabelecimento da hierarquia do recrutamento de unidades motoras.

A glenoumeral, bem como as relações da cabeça do úmero com o acrômio, tem sintonia direta com o nível das forças dos músculos do manguito rotador. O desequilíbrio no conjunto das forças em torno do ombro pode provocar lesões causadas pelo impacto subacromial através de micro-traumas repetitivos, levando a frouxidão capsular. Outra fun-ção importante do manguito rotador, através do músculo supra-espinhal, é o mecanismo depressor da cabeça umeral durante a elevação do braço, mantendo o espaço subacro-mial em condições de evitar a compressão da bursa e do tendão do próprio supra-espinhal.

Nesses casos, os estabilizadores dinâmicos da glenou-meral, por não estarem com níveis de força equalizados, podem induzir distúrbios na articulação do ombro, que vão desde os sintomas como dor pela simples translação excessiva da cabeça do úmero na glenóide até a lesão conhecida como impacto interno. Se o manguito rotador se encontra com níveis de força abaixo do aceitável para o rendimento ou enfraquecido por motivo de lesão, os mecanismos de coordenação na articulação são adversa-mente afetados. Dessa forma, o equilíbrio de forças entre

12 Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Junho 2008

os músculos do manguito rotador é essencial para evitar uma série de alterações que provocarão desde a diminui-ção do rendimento até diferentes tipos de lesões, o que implica o afastamento temporário do atleta.

ConclusãoVários estudos têm investido na identificação de dé-

ficits na propriocepção do ombro e no equilíbrio entre as forças de rotação dessa articulação. Entretanto exis-tem lacunas na identificação da associação entre essas variáveis, sobretudo pelo fato de, até o momento, valo-res normativos sobre a propriocepção não terem sido apresentados na literatura. Para isso é necessário ope-racionalizar qual parâmetro da propriocepção se deseja estudar. Haja vista que são limitados os estudos de como a propriocepção influencia o movimento, principalmente porque as pesquisas sobre a propriocepção no ombro es-

Referências

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tão concentradas na identificação da reprodução angular ou na detecção do movimento empregando diferentes técnicas de medida.

O conhecimento da extensão da relação entre a razão da força (RE/RI) e a propriocepção do ombro deve fornecer grande contribuição para interpretar a aliança existente en-tre o desequilíbrio de forças dos estabilizadores dinâmicos e a propriocepção, tal qual sugeriram Nyland et al.(19), o que foi corroborado por Lephart et al.(20). Porém considera-se que, fundamentalmente, deva orientar a elaboração de programas de prevenção e de reabilitação para a articulação do ombro de atletas participantes de esportes que utilizam técnicas de lançamento e golpes na bola. Nesse sentido, estudos ex-perimentais deverão conduzir esforços para a busca de co-nhecimentos que possam contribuir para o aprofundamento sobre o grau de associação entre o desempenho funcional do equilíbrio das forças de rotação externa e interna do ombro (RE/RI) e a acuidade proprioceptiva.

O r t o p e d i ad o e s p o r t e

Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Junho 2008 13

A importância da cirurgia plástica reparadora no tratamento dos traumatismos graves dos membros superiores – parte 1

C i r u r g i ao r t o p é d i c a

Pedro BijosChefe do Serviço de Cirurgia Plástica Reparadora e Microcirurgia do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO); membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP);

João Recalde RochaChefe substituto do Serviço de Cirurgia Plástica Reparadora e Microcirurgia do INTO; membro titular da SBCP;Rudolf KobigAssistente do Serviço de Cirurgia Plástica Reparadora e Microcirurgia Reconstrutiva do INTO

Marcelo Jorge Ribeiro MachadoAssistente do Serviço de Cirurgia Plástica Reparadora e Microcirurgia Reconstrutiva do INTO

á 20 anos seria impensável publicar este trabalho, posto que a violência dos grandes centros, em particular no Rio de Janeiro, não era tão inten-sa. As lesões causadas por acidentes de trânsito

motivados pela imprudência dos motoristas, por meios de transportes cada vez mais velozes e por armas de fogo de grosso calibre passaram a exigir tratamentos mais especializados(1) (Figuras 1 e 2).

Por outro lado, hospitais mais aparelhados e médi-cos mais bem treinados nos setores de emergência vêm contribuindo para reduzir a mortalidade, com melhora da sobrevida nos acidentes graves.

Novas técnicas de osteossíntese e melhor entrosamen-to entre as equipes ortopédica e de cirurgia plástica con-tribuíram para viabilizar o uso das fixações internas mais rígidas com cobertura cutânea adequada(2) (Figura 3).

Figura 1 • Fratura exposta IIIC produzida por projétil de arma de fogo (PAF) de grosso calibre

Figura 2 • Fratura exposta IIIC produzida por acidente de trânsito (motocicleta)Figura 3 • Osteossíntese do rádio com placa de reconstrução na urgência (a cobertura cutânea será realizada ao mesmo tempo)

14 Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Junho 2008

C i r u r g i ao r t o p é d i c a

O grande problema, em particular no Rio de Janeiro, é que, apesar de dispormos, nos nossos hospitais emer-genciais, de boa infra-estrutura para atender o politrau-matizado grave, não temos o especialista em cirurgia plástica com formação em microcirurgia reconstrutiva, imprescindível para tratar adequadamente esse tipo de patologia. As fraturas complexas associadas a extensas perdas cutâneas, vasculares, tendíneas e nervosas pode-riam ser resolvidas em tempo único, o que melhoraria o prognóstico, possibilitando ao paciente um retorno mais rápido às suas atividades laborativas e ao seu convívio social (Figura 4).

Como responsável pelo Serviço de Microcirurgia Reconstrutiva e Cirurgia Plástica Reparadora do Ins-tituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO) há mais de 20 anos, venho acompanhando a evolução do quadro da saúde no Rio de Janeiro no que se refere ao tratamento das fraturas expostas tipos IIIC e IIIB(3), já que a totalidade dessa classe de politraumatizados encaminhados para nosso hospital precisará de atendi-mento interprofissional e multidisciplinar indispensável ao seu tratamento(4).

O que me preocupa é o aumento significativo de mais de 100% nos últimos dois anos e de mais de 200%, se fi-zermos uma projeção para o final de 2007, para esse tipo de patologia e também para as lesões do plexo braquial, que não serão tratadas neste trabalho (Figuras 5 e 6).

Por outro lado, a formação de novos especialistas em microcirurgia não vem aumentando, porque exige forma-ção longa e o retorno financeiro não pode ser considera-do um atrativo (Figura 7).

Como nosso hospital não tem setor de emergên-cia, e cientes das dificuldades técnicas no tratamento que esses pacientes requerem, procuramos atendê-

Figura 5 • Cobertura cutânea das fraturas expostas IIIB e IIIC dos mem-bros superiores e inferiores

Figura 6 • Explorações cirúrgicas do plexo braquial

Figura 7 • Laboratório de microcirurgia, indispensável à formação dos que se interessam pelo desenvolvimento das técnicas microcirúrgicas

Figura 4 • Enxertia de nervo realizada na urgência (a cobertura cutânea será realizada ao mesmo tempo)

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Gráfico 1 – Cobertura cutânea das fraturas expostas IIIB e IIIC dos membros superiores e inferiores

Gráfico 2 – Explorações cirúrgicas do plexo braquial

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O princípio do tratamento é o preconizado nos me-lhores centros de referência(5-7), no qual damos priorida-de ao tratamento global em tempo único, procedendo às fixações ósseas, tenorrafias, neurorrafias e cobertura cutânea adequada(8) (Figura 10).

O que pretendo mostrar são as várias técnicas para cobertura cutânea que podemos utilizar no tratamento desses pacientes durante um período mínimo de interna-ção hospitalar (sete dias). O Serviço de Microcirurgia Re-construtiva realiza, em média, 200 cirurgias por ano, sendo 36% de alta complexidade (um dos mais altos índices do hospital) (Figura 11). Além disso, as metas de cirurgia são constantemente ultrapassadas, o que significa que a equipe de microcirurgia está sempre um passo à frente dos objeti-vos de atendimento médico solicitados pelo hospital.

Como trabalhamos num hospital assistencial com grande fluxo de pacientes que precisam ter seus proble-mas resolvidos de forma rápida e eficiente, tornaram-se necessárias algumas padronizações técnicas para agiliza-ção da cirurgia e diminuição do tempo operatório, sem que a qualidade das reconstruções fosse prejudicada(9).

As técnicas de reconstrução nervosas e tendíneas são as clássicas (suturas diretas, quando possível, ou uso de en-xertos: nervos ou tendões, se necessário) (Figura 12).

los precocemente para minimizar as seqüelas. Entre-tanto, 10 dias depois do acidente, e em alguns casos com mais tempo, sempre representarão uma urgência retardada, o que inevitavelmente prejudicará o resul-tado final (Figuras 8 e 9).

Figura 8 • Radiografia do caso anterior com mais de 10 dias de evolução

Figura 9 • Extensa perda cutânea no terço distal do antebraço, com ex-posição tendinosa, fraturas reduzidas incorretamente e com mais de 10 dias de evolução

Figura 10 • Perda cutânea no terço distal do antebraço com lesões nervosa e tendinosa (a sutura tendínea foi realizada erradamente na emergência)

Figura 11 • Cirurgias de alta complexidade do grupo de microcirurgia

Figura 12 • Enxertia tendinosa realizada na urgência sobre um transplante livre, que fará a cobertura da perda cutânea

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Gráfico 3 - Cirurgias de Alta Complexidade do Grupo deMicrocirurgia

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A fixação óssea varia de acordo com o caso e a gra-vidade da lesão(2). Preferimos sempre as fixações mais rí-gidas, com uso de placas e parafusos, desde que haja boa cobertura cutânea (Figura 13). A fixação externa e/ou a de fio de Kirschner podem ser empregados. Nos casos em que ocorre perda óssea, a solução fica mais complexa e o tipo de reconstrução dependerá do tamanho da falha óssea e da qualidade da cobertura cutânea(10-12).

As reconstruções ósseas vão desde um enxerto córti-co esponjoso até um transplante ósseo vascularizado, nos casos de perdas ósseas superiores a 5 cm de comprimen-to. O transporte ósseo ao nível dos membros superiores e o uso de enxertos autólogos (banco de ossos) são bem restritos nesses tipos de pacientes (Figura 14).

Como se percebe, a cobertura cutânea (13-15) será funda-mental para tratar corretamente essas lesões. Sabemos tam-bém que há uma infinidade de transplantes cutâneos, mus-culares, miocutâneos ou osteomiocutâneos que poderiam ser utilizados. Em nosso serviço optamos por dois retalhos musculares (grande dorsal e gracilis) e um retalho cutâneo (antebraquial radial) por serem de fácil dissecção. Seus pedí-culos são constantes e não apresentam variação anatômica (Figuras 15, 16 e 17). Esses procedimentos possibilitam o

Figura 13 • Extensa perda óssea por PAF ao nível do terço proximal dos ossos do antebraço. Nesses casos é melhor fazer a fixação externa e a cobertura cutânea na urgência e, num segundo tempo, proceder à recons-trução óssea

Figura 14 • Os enxertos ósseos autólogos (banco de ossos) são muito utiliza-dos atualmente em reconstruções tardias. Na urgência o seu uso é restrito

Figura 15 • Retalho do músculo grande dorsal dissecado e pronto para ser transplantado

Figura 16 • Retalho do músculo grácil dissecado e pronto para ser trans-plantado

Figura 17 • Retalho osteocutâneo antebraquial radial dissecado e pronto para ser transplantado

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trabalho de duas equipes simultâneas, o que diminui muito o tempo operatório, com baixo índice de complicações (me-nos de 5%). Consideramos também que as áreas doadoras desses transplantes são bastante aceitáveis (16-18).

Sabemos que o uso dos retalhos musculares (grande dorsal e gracilis) é unânime na literatura mundial, não acon-tecendo o mesmo com o retalho cutâneo antebraquial ra-dial, uma vez que este usa a artéria radial e faz-se necessário enxerto de pele na área doadora do transplante. A minha opinião pessoal é que o uso da artéria radial não é um pro-blema, desde que exista a artéria ulnar (a sua ausência é rara, sendo facilmente detectável pelo teste de Allen, que é pes-quisado no pré-operatório). Atualmente a artéria radial é usada com freqüência pelos cirurgiões cardíacos para revas-cularizar o miocárdio, sem complicações. A grande questão se refere à seqüela do sítio doador, quando enxertado. Ti-vemos a oportunidade de fazer um trabalho com pacientes submetidos à reconstrução com retalho antebraquial radial e avaliamos o que eles achavam da sua reconstrução, em comparação com outros pacientes submetidos a diferentes tipos de reconstrução, como, por exemplo, retalho cutâneo

escapular, retalho cutâneo paraescapular, retalho muscular do grande dorsal, retalho miocutâneo do retoabdominal, en-tre outros. Surpreendentemente todos foram unânimes em eleger o retalho cutâneo antebraquial radial como a melhor opção de reconstrução, mesmo com a seqüela do enxerto de pele na área doadora. Este trabalho, na verdade, nos es-timulou a usar com mais freqüência o retalho cutâneo do antebraço, apesar de alguns cirurgiões não terem a mesma opinião (Figura 18).

Em casos selecionados, ou onde houve perda de um transplante microcirúrgico (por exemplo, uma trombose vascular que não pode ser refeita com sucesso), temos a opção de fazer a cobertura cutânea com um retalho ingui-nal (groin flap)(19, 20), que apresenta como desvantagem a ne-cessidade de dois tempos cirúrgicos, deixando o paciente com o braço preso ao corpo por três a quatro semanas. Por outro lado, é um retalho seguro e confiável, além de ser praticamente isento de complicações. Na realidade, ainda é um retalho muito utilizado pelos cirurgiões da mão, principalmente por aqueles que não se aperfeiçoaram em microcirurgia (Figuras 19, 20, 21 e 22).

Figura 18 • Área doadora enxertada com um ano de evolução de um trans-plante de retalho cutâneo antebraquial

Figura 19 • Perda cutânea do dorso da mão associada a fraturas e lesões tendinosas, onde se tentou a cobertura cutânea com um retalho cutâneo local que não funcionou

Figura 20 • Retalho inguinal (groin flap) implantado no dorso da mão após reparo das outras lesões. Depois de três semanas o pedículo do retalho será seccionado

Figura 21 • Pós-operatório do mesmo paciente, mostran-do a extensão dos dedos e a boa cobertura cutânea

Figura 22 • Pós-operatório do mesmo paciente mos-trando o resultado da flexão dos dedos

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