&Orto TraumaUma publicação do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia • Volume 5 • Junho 2008

D i s c u s s õ e s & C o m p l i c a ç õ e s

www.ortoetrauma.com.br

Pseudartrose congênita da clavícula: relato de caso

Propriocepção e equilíbrio na força muscular de rotação do ombro em atletas: uma revisão

A importância da cirurgia plástica reparadora no tratamento dos traumatismos graves dos membros superiores – parte 1

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PedroBijos

Editorial 4

Ortopedia clínicaPseudartrosecongênitadaclavícula:relatodecaso 5

Ortopedia do esportePropriocepçãoeequilíbrionaforçamuscularderotaçãodoombroematletas:umarevisão 8

Cirurgia ortopédicaAimportânciadacirurgiaplásticareparadoranotratamentodostraumatismosgravesdosmembrossuperiores–parte1 13

Diretor-geralFranciscoMatheus

&Orto TraumaUma publicação do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia • Volume 5 • Junho 2008

D i s c u s s õ e s & C o m p l i c a ç õ e s

Trinta e cinco anos do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia

Umolhardirigidoaos35anospassadosdonossohospitalconstataquesomosumainstituição

públicaquedeucerto.Aperformancealcançadaéconseqüênciadeumtrabalhosério,realizadocom

entusiasmo,dedicaçãoeumdesejomaiordeservir.Agrandevitóriaqueagorafestejamosrefleteo

empenho,namaioriadasvezesanônimo,daquelesqueaquitrabalhamemcondiçõesinvejáveis,mas

tambémdequantosdeixaramasuacontribuiçãonosalicercesdessacasa.

Assim,buscandocadavezmaisaprimoraraformadeabordagemdospacientes,oInstitutoNacional

deTraumatologiaeOrtopedia(INTO)introduziuoquechamamosde“centro”,propiciandoumaten-

dimentoporequipemultiprofissional.Diferentedosgrupos,constituídosbasicamentedeortopedistas

(grupodejoelho,grupodequadriletc.),oscentrosreúnemprofissionaisdediversasáreasemtorno

depacientescomumtraçocomum.OINTO,apósavaliaçãopeloMinistériodaEducação(MEC)e

peloMinistériodaSaúde(MS), foiacreditadocomo“hospitaldeensino”.Recentemente inaugurou

laboratóriosdeterapiacelular,pesquisaneuromuscularefisiologiadoesforço.Váriosprojetosestão

emandamento,ressaltando-seaconstrução,noRiode Janeiro,donovo INTO,centrodestinadoa

assistência,ensinoepesquisa,compadrãointernacional.

Prêmiomaior recebeuo INTOcomahomologaçãoda acreditaçãopela JointCommission

International(JCI).

ParabenizamosoINTOporseutrabalhodiferenciadonoâmbitodaortopedia.Batemospalmas

pelaqualidadeepeladeterminaçãodasuaequipe.

Dr. Sérgio Vianna

Coordenador de Ensino e Pesquisa do Instituto Nacional de Traumatologiae Ortopedia (INTO); chefe do Grupo de Pé e Tornozelo do INTO, Rio de Janeiro

Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Junho 2008 �

Pseudartrose congênita da clavícula: relato de caso

Celso B. Rizzi Jr.Coordenador do Centro da Criança e do Adolescente do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)

Romildo Merçon AmorimMembro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP)

Tatiana Araújo CócaroAcadêmica do quinto ano da Escola de Medicina da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques (FTESM)

*Relato de caso realizado na disciplina de Ortopedia da Escola de Medicina da FTESM e no INTO.

pseudartrosecongênitadaclavícula(PCC),ca-racterizada por ausência de tecido ósseo noterço médio desse osso, foi descrita pela pri-meiravezporFitzwilliams,em1910.

Oacometimentobilateraléextremamenteraro.Em1990,RussoeMafullipublicaramprovavelmenteosétimocaso;em1999,ooitavofoirelatadoporPaduaet al.(8).Re-centemente,em2001,Moltoet al.(6)publicaramonono.Assim,pode-seeventualmenteconsiderarqueesteestu-doprovavelmenteinclui-seentreos10pioneirosreferen-tesaessaafecção.

A PCC é o resultado da falha no desenvolvimentoembrionáriodaclavícula.Sabe-sequeaclavículaéopri-meiroossolongoaseossificar.Surgeduranteaquintaeasextasemanaembrionária,nomesênquimacondensado(ossificaçãointramembranácea),apartirdedoiscentrosprimários,destinadosaocorpoeàextremidadeacromial.Ocentro secundário,deorigemcartilaginosa, surgedomeiodaextremidadeesternaldaclavículaefazsuaapa-riçãoatéos24anosdeidade.Adeformidaderesultadeuma interrupção do processo de ossificação e da faltadeformaçãodeumaponteósseaentreosdoiscentrosprimáriosdessaossificação.

Existemmuitas teorias sobreaetiologiada afecção,portantoasuaorigemaindaéconsideradaobscura.Entreasteoriasdestaca-seafalhanacoalescênciadoscentrosdeossificaçãoenaposiçãointra-uterinadofeto.OutraquemerecedestaqueéateoriadeLloyd-Robertset al.(5),queversasobrearelaçãoentreapulsaçãodaartériasub-cláviaeodesenvolvimentodocorpodaclavícula.

Adeformidadeéprimariamenteestética,pois,duran-teodesenvolvimento,apareceumaumentodorelevononíveldaPCC.Algunspacientespodemrelatardisfunçãodoombroedordepequenaintensidade.Nenhumadoen-

çasistêmicaé,aparentemente,associadaaessacondição,embora existam relatos isolados da presença de coxavarainfantiledeumadeformidadeanálogaproduzidanadisostosecleidocranial.

Odiagnósticoé fundamentadonasanálisesclínicaeradiográfica.Elesedáemdiferentes idadesdaprimeirainfância,dependendodomomentoemqueseapresentaoaumentodorelevoósseo,cujaexpectativaédeevoluçãocoma faixaetária.Odiagnóstico radiográficoé feito apartirdeanálisesdeincidênciasprópriasparaoestudodaclavícula,emqueseidentificaaausêncianacontinuida-deósseadocorpodesseosso.

OpresentetrabalhodescreveumcasodePCCdiag-nosticado,bilateralmente,emumacriançade3anosdeidade.

Relato do casoD.N.T.,3anosdeidade,sexofeminino,branca,com-

pareceuàconsultamédica,emfevereirode2006,acom-panhadadoresponsável,quereferiuaumentodorelevonoterçomédiocorrespondenteàsclavículasdamenor,oqualfoinotadoháaproximadamentedoismeses.Naoca-siãonãohouvemençãoàocorrênciadetraumalocal.

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� Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Junho 2008

No exame físico identificou-se pequeno aumentodorelevoreferenteàsclavículas.Emnenhummomentodo exame a criança relatoudorou qualquermanifes-taçãoqueevidenciasseapresençadessesintoma.Nãoseverificaramcrepitações,etodososmovimentosdosombrosestavamíntegrosecomamplitudedentrodosvalores normais.A força muscular estava preservada,sem qualquer evidência de diminuição nos dois lados(Figura 1).Foramsolicitadasradiografiasdasclavículas,quandoentãoficouclaraadescontinuidadeósseabila-teral(Figura 2).

Considerando a ausênciade sintomas, exceto ape-quenaalteraçãonorelevocutâneo,optou-sepelacondu-taexpectante.Os familiares foramorientadosquantoànecessidadedeavaliaçõesperiódicas,quandoentãoosdi-versosparâmetrosdoexamefísicoseriamreanalisados.

ComentáriosAPCCéumacondição incomum, sendooenvolvi-

mentobilateral extremamente raro.Acometeprincipal-menteosexomasculino,compoucoscasosregistradosnaliteraturamundial.Emgeralincideapenasnoladodi-reito,maseventualmentepodeserbilateral.

Existem algumas teorias acerca da ocorrência dapseudartrose da clavícula e a causa pela qual o ladoesquerdonuncaéafetadoisoladamente.Ateoriavas-

cular,propostaporLloyd-Robertset al.(5),explicariaoscasosqueacometemoladodireitodevidoaoposicio-namento da artéria subclávia demasiadamente alta eemíntimocontatocomocorpoimaturodaclavícula.As condições bilaterais poderiam ser elucidadas pelapublicaçãodeHirataet al.(4) querefereodesenvolvi-mentodedois centros primários deossificaçãoparaa clavícula, fato enfatizado por Moore(7). No entantocontinuasendoconsensonaliteraturaqueaetiologiaéumenigma.

Outro aspecto controverso nessa discussão é aformaidealdetratamentodaafecção.Operarounãooperar?Aesserespeitocabelembrarqueafusãoes-pontâneados centrosdeossificaçãonuncaocorre, eque a única forma para reconstituir a continuidadeanatômicadaclavículaéacirúrgica.

AutorescomoHirataet al.(4),Cadilhacet al.(1)eGo-mez-Brouchetet al.(2),entreoutros,todoscompubli-caçõesdecasosrelativosàclavículadireita,defendemotratamentocirúrgico.Outrossãocontraessamoda-lidadedetratamento,sobretudonaformabilateral,amenosquesintomascomodoredisfunçãodoombroocorram. Embora não se possa dizer que a técnicaoperatóriadisponibilizadasejacomplexa,aspossíveiscomplicaçõesquelhesãoinerentesreforçamopontodevistadeautoresconservadorescomoToledoeMac

Figura 1 •Aspectoclínicodacriançaduranteoexamefísico,demonstrandobomarcodemovimentosnosombros(A)e,complementando,nocíngulopeitoral(B)

A B

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Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Junho 2008 �

Ewen,em1979.Acrescenta-seaessapercepção,sobo nosso ponto de vista, a relevância da manutençãodasimetriaentreosombrosemtodososaspectosdafunçãoedaanatomia.

Asoluçãocirúrgicavisapossibilitararealizaçãodeesforços físicoscomosmembrossuperioresacome-tidosnodecorrerdavida,alémdeatenuarador,caso

Surg(Br),v.57,p.24-9,1975.

6. MOLTO, L. et al. Pseudoarthrosis of the clavicle: a proposal for

earlysurgicaltreatment.JPediatrOrthop,v.21,n.5,p.689-93.

7.MOORE,K.L.;DALLY,A.F.Anatomiaorientadaparaclínica.4.ed.

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10.TESTUT,L.TraitéD`anatomiehumaine.Paris:OctaveDoin,1904.p.264.

Figura 2 •Imagemradiográficaântero-posteriordasclavículasde-monstrandoáreadedescontinuidadeósseanoseuterçomédio

estejapresente.Recomenda-sequeacirurgiasejarea-lizadaentreos3eos6anosdeidade,comoobjetivodeobterumaaparênciamaissimétricaduranteode-senvolvimentodocíngulopeitoral.Atécnicacirúrgicapreconizadaéadareduçãoabertacomenxertoautó-logodoilíacoefixaçãometálicainterna.Aconsolida-çãopodeserobtidaemumcurtoperíododetempo,conformedemonstraramMoltoet al.(6).

Considerandoabilateralidadeeaausênciadesin-tomasobjetivos,paracasoscomoodanossapacienteadotamosacondutaexpectante, incluindoavaliaçõesperiódicas,e,casohouvessedor,alteraçãodaforçaoudo arco de movimentos isolados ou concomitantes,reavaliaríamos uma possível mudança na abordagemterapêutica.

ConclusãoTendo-seemconta a extrema raridadeda apresen-

tação bilateral da PCC, entendemos que a abordagemexpectanteéacondutaadequada,nopresentemomento,paraocasoapresentado.

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� Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Junho 2008

Propriocepção e equilíbrio na força muscular de rotação do ombro em atletas: uma revisão

smovimentosdoombrosãoinerentesàessênciadohomemdesdeo seupassadomaisprimitivo.Oatode lançarobjetos,porexemplo,éexecu-tado freqüentemente na infância, demonstrando

umvínculomuitoestreitocomasuanaturezahumana(1).Portantoaevoluçãodosmovimentosnessaarticulaçãoresidenavariaçãodomododevidadahumanidadeàme-didaqueforamsurgindooutrasnecessidadeseaplicaçõespráticasatravésdediferenteshabilidades.Issotudobemantesde se começar a pensar sobre aorigemeode-senvolvimentodomovimentoeexplorarcommétodoscientíficossuasnormaseleis(2).

Aeficiênciadosmovimentosnoombrofoitranspor-tadadasnecessidadesnaturaisdohomemparaasexigên-ciasdosesportesehojeéconsideravelmenteimportanteemváriasmodalidades,conduzindoosprofissionaisain-vestiremnoconhecimentodafuncionalidadedasestrutu-rasmuscularesdessaarticulação(3,4).Oproblemanocon-troledomovimentoestárelacionadodiretamentecomofatodequasetodasasarticulaçõesseremcobertasporgruposdemúsculosqueinteragematravésdeumavarie-dadedecaminhosparagerarredesdeforças.Omomen-tode aplicaçãodessas forças, emescala extremamenteampla,determinaoresultadodatarefadesejada(5).Assim,umpré-requisitoparaodesempenhonoaltorendimentoesportivoéacoordenaçãoentreosmúsculosqueagemnamesmaarticulação(6).Todasaspossibilidadesdemovi-mentodoombrodependemdeumacomplexa relaçãodinâmicadeforçasprovenientesdacontraçãomuscular,moduladaspelasestruturassensoriais.

Osmovimentosbásicosdas técnicasesportivasuti-lizadasnessaarticulaçãosãorealizadospelaelevaçãodobraço dentro de diferentes planos e complementadosporrotações(4),considerando-serotaçõesparaváriaspo-siçõesdobraço.Omodelodemovimentodelançamentoougolpenabola,comobraçoacimadoníveldacabeça,seajustaaesportescomobeisebol(pitchers),tênisevo-leibol(7). Na fase inicial ou preparatória das técnicas delançamentoouparagolpearabola,aabduçãodoombroé combinada com a rotação externa. A aceleraçãodobraçonafaseseguinteestácontidanarotaçãointernaenaaduçãodoombro.

Entreváriosaspectosquedeterminamaaptidãodoatletaparaasaçõestécnicascomobraço,oefeitododesequilíbriodaforçamusculartemsidoumtópicodeconsiderávelinteresse,sobretudoarespeitodosmeca-nismosquenorteiamaeficáciadaestabilidadedaarticu-laçãoglenoumeral(8).Aestabilidadedoombroégaranti-dadinamicamentepelosmúsculosdomanguitorotadoreestaticamentepelosligamentosdaglenoumeral(9-16).A

José Inácio Salles Neto Coordenador do Laboratório de Pesquisa Neuromuscular do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)

Maurício Negri de Almeida Pesquisador assistente do INTO

Vitor Rodrigues Amaral Cossich Rafael Pereira Lund Douglas Machado Estagiários do INTO

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Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Junho 2008 �

O r t o p e d i ad o e s p o r t e

glenoumeral,devidoaoseuaspectoanatômico,propor-cionaamaisacentuadaamplitudedemovimentosentreas articulaçõesdocorpohumano.Essa grandemobili-dade é resultado da mínima aderência articular entreaglenóideeacabeçadoúmerocomalargasuperfíciecartilaginosa(17).Assim, o contato da cabeça do úmeroocorresobresuaamplasuperfícieconvexa,enquantoocontatonaglenóideémaisuniformementedistribuídosobreatotalidadedapequenasuperfíciecôncava(18).

Sistema proprioceptivo e o ombroOsestabilizadoresdinâmicos,associadosàscaracte-

rísticasanatômicasdoúmeroedaglenóide,implicamumarelativa estabilidade, solicitando a atividade do sistemaproprioceptivomaisdoquequalqueroutraarticulação(19).Apropriocepçãoresultadaintegraçãodeimpulsosneu-raisprovenientesdeumavariedadedemecanorrecepto-resperiféricosparaosistemanervosocentral.Portanto,segundoLephartet al.(20),aestabilidadearticulardoom-brodependedainteraçãoentrecomponentesestáticosedinâmicosmediadospelosistemasensório-motor.

Ocontroleneuromuscularrepresentaaativaçãore-flexa.Assim,umaaliançaentreosproprioceptoreseosmúsculosestabilizadoresépropostaporNylandet al.(19)eLephartet al.(20)paraaglenoumeral,relacionandoaati-vaçãodosmecanorreceptoresdasestruturasligamenta-res e musculotendinosas tanto para a coordenação depadrõesdemovimentosquantoparaaestabilidadefun-cional.Emvirtudedesseimportanteaspecto,Lephartet al.(20) eWallaceet al. associam a reduçãonos níveis depropriocepçãoà instabilidadenaglenoumeral, tornandoamedidadapropriocepçãoumíndicepreditivodelesãoarticular(20).

Atividadescompensatóriasdemúsculosdomanguitorotadorpodemocorrerduranteomovimentodelança-mentoegolpesnabola,quepossivelmenteestãoassocia-dos ao déficit proprioceptivo, comprometendo tanto aestabilidadedinâmicadaglenoumeralquantoaprecisãodatécnicaesportiva.

Equalização da força muscular no ombroAimportânciadocontrolemuscularéfundamentalpara

aestabilidadedaarticulação,quepossuicaracterísticasfísicas

nasquais a forçamuscularestáemdestaque.Portanto,odesequilíbrioentreforçasagonistaseantagonistaspodeau-mentarasuscetibilidadeparalesõesarticulares,tendosidoassociadoàslesõesdeombroematletasdealtorendimentodediferentesmodalidadesesportivas.

Aproduçãodaforçanastécnicasesportivassemelhan-tesaomovimentodelançamentotem,segundoMcMasteret al., provocado desequilíbrio entre os índices de forçade rotadoresexternose internos (razãoRE/RI) devido àênfase da própria especialidade.Ou seja, a prevalência daforçaagonista(rotadoresinternos)emdetrimentodaforçadosmúsculosantagonistas (rotadoresexternos)podeserprovocadapelotreinamentodirigidoparaoaltorendimen-toe,nocasoespecíficodoombro,podecomprometeraestabilidadedacabeçadoúmeronaglenóide.Aatividademuscularantagônicaéconsideradamuitoimportanteparaaprecisãodomovimentodevidoaoseupapeldedeter,atra-vésdacontraçãoexcêntrica,arotação internadoombroeliminandooexcessodaatividadeagonista.Issosugerequeessaaçãopromotoradaprecisãodomovimentodeveserpartedomecanismoproprioceptorporatuarnagraduaçãodosníveisdeforçaenoestabelecimentodahierarquiadorecrutamentodeunidadesmotoras.

A glenoumeral, bem como as relações da cabeça doúmerocomoacrômio,temsintoniadiretacomoníveldasforçasdosmúsculosdomanguitorotador.Odesequilíbrionoconjuntodasforçasemtornodoombropodeprovocarlesõescausadaspeloimpactosubacromialatravésdemicro-traumasrepetitivos,levandoafrouxidãocapsular.Outrafun-çãoimportantedomanguitorotador,atravésdomúsculosupra-espinhal,éomecanismodepressordacabeçaumeralduranteaelevaçãodobraço,mantendooespaçosubacro-mialemcondiçõesdeevitaracompressãodabursaedotendãodoprópriosupra-espinhal.

Nessescasos,osestabilizadoresdinâmicosdaglenou-meral,pornãoestaremcomníveisdeforçaequalizados,podem induzirdistúrbiosnaarticulaçãodoombro,quevãodesdeossintomascomodorpelasimplestranslaçãoexcessiva da cabeça do úmero na glenóide até a lesãoconhecidacomoimpactointerno.Seomanguitorotadorseencontracomníveisdeforçaabaixodoaceitávelparaorendimentoouenfraquecidopormotivode lesão,osmecanismosdecoordenaçãonaarticulaçãosãoadversa-menteafetados.Dessaforma,oequilíbriodeforçasentre

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osmúsculosdomanguitorotadoréessencialparaevitarumasériedealteraçõesqueprovocarãodesdeadiminui-çãodorendimentoatédiferentestiposdelesões,oqueimplicaoafastamentotemporáriodoatleta.

ConclusãoVáriosestudostêminvestidonaidentificaçãodedé-

ficitsnapropriocepçãodoombroenoequilíbrioentreas forçasderotaçãodessaarticulação.Entretantoexis-tem lacunas na identificação da associação entre essasvariáveis, sobretudopelo fatode,atéomomento,valo-res normativos sobre a propriocepção não terem sidoapresentados na literatura. Para isso é necessário ope-racionalizarqualparâmetrodapropriocepçãosedesejaestudar.Hajavistaquesãolimitadososestudosdecomoapropriocepçãoinfluenciaomovimento,principalmenteporqueaspesquisassobreapropriocepçãonoombroes-

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tãoconcentradasnaidentificaçãodareproduçãoangularou na detecção do movimento empregando diferentestécnicasdemedida.

Oconhecimentodaextensãodarelaçãoentrearazãodaforça(RE/RI)eapropriocepçãodoombrodevefornecergrandecontribuiçãoparainterpretaraaliançaexistenteen-treodesequilíbriodeforçasdosestabilizadoresdinâmicoseapropriocepção,talqualsugeriramNylandet al.(19),oquefoicorroboradoporLephartet al.(20).Porémconsidera-seque,fundamentalmente,devaorientaraelaboraçãodeprogramasdeprevençãoedereabilitaçãoparaaarticulaçãodoombrode atletas participantes de esportes que utilizam técnicasdelançamentoegolpesnabola.Nessesentido,estudosex-perimentaisdeverãoconduziresforçosparaabuscadeco-nhecimentosquepossamcontribuirparaoaprofundamentosobreograudeassociaçãoentreodesempenhofuncionaldo equilíbrio das forças de rotação externa e interna doombro(RE/RI)eaacuidadeproprioceptiva.

O r t o p e d i ad o e s p o r t e

Orto & Trauma: Discussões e Complicações • Junho 2008 13

A importância da cirurgia plástica reparadora no tratamento dos traumatismos graves dos membros superiores – parte 1

C i r u r g i ao r t o p é d i c a

Pedro BijosChefe do Serviço de Cirurgia Plástica Reparadora e Microcirurgia do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO); membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP);

João Recalde RochaChefe substituto do Serviço de Cirurgia Plástica Reparadora e Microcirurgia do INTO; membro titular da SBCP;Rudolf KobigAssistente do Serviço de Cirurgia Plástica Reparadora e Microcirurgia Reconstrutiva do INTO

Marcelo Jorge Ribeiro MachadoAssistente do Serviço de Cirurgia Plástica Reparadora e Microcirurgia Reconstrutiva do INTO

á20anosseriaimpensávelpublicarestetrabalho,postoqueaviolênciadosgrandescentros,emparticularnoRiodeJaneiro,nãoeratãointen-sa.Aslesõescausadasporacidentesdetrânsito

motivadospelaimprudênciadosmotoristas,pormeiosde transportes cada vezmais velozes e por armasdefogo de grosso calibre passaram a exigir tratamentosmaisespecializados(1)(Figuras 1e2).

Por outro lado, hospitais mais aparelhados e médi-cosmaisbemtreinadosnossetoresdeemergênciavêmcontribuindoparareduziramortalidade,commelhoradasobrevidanosacidentesgraves.

Novastécnicasdeosteossínteseemelhorentrosamen-toentreasequipesortopédicaedecirurgiaplásticacon-tribuírampara viabilizar o uso das fixações internasmaisrígidascomcoberturacutâneaadequada(2)(Figura 3).

Figura 1 • Fraturaexposta IIICproduzidaporprojétil de armade fogo(PAF)degrossocalibre

Figura 2 •FraturaexpostaIIICproduzidaporacidentedetrânsito(motocicleta)Figura 3 •Osteossíntesedorádiocomplacadereconstruçãonaurgência(acoberturacutâneaserárealizadaaomesmotempo)

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Ograndeproblema,emparticularnoRiodeJaneiro,éque,apesardedispormos,nosnossoshospitaisemer-genciais,deboainfra-estruturaparaatenderopolitrau-matizado grave, não temos o especialista em cirurgiaplásticacomformaçãoemmicrocirurgiareconstrutiva,imprescindívelparatrataradequadamenteessetipodepatologia.As fraturascomplexasassociadasaextensasperdascutâneas,vasculares,tendíneasenervosaspode-riamserresolvidasemtempoúnico,oquemelhorariaoprognóstico,possibilitandoaopacienteumretornomaisrápidoàssuasatividades laborativaseaoseuconvíviosocial(Figura 4).

Como responsável pelo Serviço de MicrocirurgiaReconstrutiva eCirurgia PlásticaReparadora do Ins-titutoNacionaldeTraumatologiaeOrtopedia(INTO)hámaisde20anos,venhoacompanhandoaevoluçãodoquadrodasaúdenoRiodeJaneironoqueserefereaotratamentodasfraturasexpostastiposIIICeIIIB(3),já que a totalidadedessa classedepolitraumatizadosencaminhadosparanossohospitalprecisarádeatendi-mentointerprofissionalemultidisciplinarindispensávelaoseutratamento(4).

Oquemepreocupaéoaumentosignificativodemaisde100%nosúltimosdoisanosedemaisde200%,sefi-zermosumaprojeçãoparaofinalde2007,paraessetipodepatologiaetambémparaaslesõesdoplexobraquial,quenãoserãotratadasnestetrabalho(Figuras 5e6).

Poroutrolado,aformaçãodenovosespecialistasemmicrocirurgianãovemaumentando,porqueexigeforma-çãolongaeoretornofinanceironãopodeserconsidera-doumatrativo(Figura 7).

Comonossohospitalnãotemsetordeemergên-cia,ecientesdasdificuldadestécnicasnotratamentoque esses pacientes requerem, procuramos atendê-

Figura 5 •CoberturacutâneadasfraturasexpostasIIIBeIIICdosmem-brossuperioreseinferiores

Figura 6 •Exploraçõescirúrgicasdoplexobraquial

Figura 7 •Laboratóriodemicrocirurgia,indispensávelàformaçãodosqueseinteressampelodesenvolvimentodastécnicasmicrocirúrgicas

Figura 4 •Enxertiadenervorealizadanaurgência(acoberturacutâneaserárealizadaaomesmotempo)

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2004 2005 2006 2007 (01 a 04) 2007 (05 a 12)

Gráfico1–CoberturacutâneadasfraturasexpostasIIIBeIIICdosmembrossuperioreseinferiores

Gráfico2–Exploraçõescirúrgicasdoplexobraquial

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Oprincípiodotratamentoéopreconizadonosme-lhorescentrosdereferência(5-7),noqualdamospriorida-de ao tratamento global em tempo único, procedendoàsfixaçõesósseas,tenorrafias,neurorrafiasecoberturacutâneaadequada(8)(Figura 10).

Oquepretendomostrar são as várias técnicasparacobertura cutânea que podemos utilizar no tratamentodessespacientesduranteumperíodomínimodeinterna-çãohospitalar(setedias).OServiçodeMicrocirurgiaRe-construtivarealiza,emmédia,200cirurgiasporano,sendo36%dealtacomplexidade(umdosmaisaltosíndicesdohospital)(Figura 11).Alémdisso,asmetasdecirurgiasãoconstantementeultrapassadas,oquesignificaqueaequipedemicrocirurgiaestásempreumpassoàfrentedosobjeti-vosdeatendimentomédicosolicitadospelohospital.

Como trabalhamos num hospital assistencial comgrandefluxodepacientesqueprecisamterseusproble-masresolvidosdeformarápidaeeficiente,tornaram-senecessáriasalgumaspadronizaçõestécnicasparaagiliza-çãodacirurgiaediminuiçãodotempooperatório,semqueaqualidadedasreconstruçõesfosseprejudicada(9).

Astécnicasdereconstruçãonervosasetendíneassãoasclássicas(suturasdiretas,quandopossível,ouusodeen-xertos:nervosoutendões,senecessário)(Figura 12).

losprecocementeparaminimizarasseqüelas.Entre-tanto,10diasdepoisdoacidente,eemalgunscasoscommaistempo,semprerepresentarãoumaurgênciaretardada,oqueinevitavelmenteprejudicaráoresul-tadofinal(Figuras8e9).

Figura 8 •Radiografiadocasoanteriorcommaisde10diasdeevolução

Figura 9 •Extensaperdacutâneanoterçodistaldoantebraço,comex-posiçãotendinosa,fraturasreduzidasincorretamenteecommaisde10diasdeevolução

Figura 10 •Perdacutâneanoterçodistaldoantebraçocomlesõesnervosaetendinosa(asuturatendíneafoirealizadaerradamentenaemergência)

Figura 11 •Cirurgiasdealtacomplexidadedogrupodemicrocirurgia

Figura 12 •Enxertiatendinosarealizadanaurgênciasobreumtransplantelivre,quefaráacoberturadaperdacutânea

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janeiro abril julho outubro

2005 2006 2007

Gráfico 3 - Cirurgias de Alta Complexidade do Grupo deMicrocirurgia

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Afixaçãoósseavariadeacordocomocasoeagra-vidadedalesão(2).Preferimossempreasfixaçõesmaisrí-gidas,comusodeplacaseparafusos,desdequehajaboacoberturacutânea(Figura 13).Afixaçãoexternae/ouadefiodeKirschnerpodemserempregados.Noscasosemqueocorreperdaóssea,asoluçãoficamaiscomplexaeotipodereconstruçãodependerádotamanhodafalhaósseaedaqualidadedacoberturacutânea(10-12).

Asreconstruçõesósseasvãodesdeumenxertocórti-coesponjosoatéumtransplanteósseovascularizado,noscasosdeperdasósseassuperioresa5cmdecomprimen-to.Otransporteósseoaoníveldosmembrossuperioreseousodeenxertosautólogos(bancodeossos)sãobemrestritosnessestiposdepacientes(Figura 14).

Comosepercebe,acoberturacutânea(13-15)seráfunda-mentalparatratarcorretamenteessaslesões.Sabemostam-bémqueháumainfinidadedetransplantescutâneos,mus-culares,miocutâneosouosteomiocutâneosquepoderiamserutilizados.Emnossoserviçooptamospordoisretalhosmusculares(grandedorsalegracilis)eumretalhocutâneo(antebraquialradial)porseremdefácildissecção.Seuspedí-culossãoconstantesenãoapresentamvariaçãoanatômica(Figuras 15,16e17).Essesprocedimentospossibilitamo

Figura 13 • ExtensaperdaósseaporPAFaoníveldoterçoproximaldosossosdoantebraço.Nessescasosémelhorfazerafixaçãoexternaeacoberturacutâneanaurgênciae,numsegundotempo,procederàrecons-truçãoóssea

Figura 14 •Osenxertosósseosautólogos(bancodeossos)sãomuitoutiliza-dosatualmenteemreconstruçõestardias.Naurgênciaoseuusoérestrito

Figura 15 •Retalhodomúsculograndedorsaldissecadoeprontoparasertransplantado

Figura 16 •Retalhodomúsculográcildissecadoeprontoparasertrans-plantado

Figura 17 •Retalhoosteocutâneoantebraquialradialdissecadoeprontoparasertransplantado

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trabalhodeduasequipessimultâneas,oquediminuimuitootempooperatório,combaixoíndicedecomplicações(me-nosde5%).Consideramostambémqueasáreasdoadorasdessestransplantessãobastanteaceitáveis(16-18).

Sabemos que o uso dos retalhos musculares (grandedorsalegracilis)éunânimenaliteraturamundial,nãoacon-tecendoomesmocomoretalhocutâneoantebraquialra-dial,umavezqueesteusaaartériaradialefaz-senecessárioenxertodepelenaáreadoadoradotransplante.Aminhaopiniãopessoaléqueousodaartériaradialnãoéumpro-blema,desdequeexistaaartériaulnar(asuaausênciaérara,sendofacilmentedetectávelpelotestedeAllen,queépes-quisadonopré-operatório).Atualmenteaartériaradialéusadacomfreqüênciapeloscirurgiõescardíacospararevas-cularizaromiocárdio,semcomplicações.Agrandequestãoserefereàseqüeladosítiodoador,quandoenxertado.Ti-vemosaoportunidadedefazerumtrabalhocompacientessubmetidosàreconstruçãocomretalhoantebraquialradiale avaliamosoqueeles achavamda sua reconstrução, emcomparaçãocomoutrospacientessubmetidosadiferentestiposdereconstrução,como,porexemplo,retalhocutâneo

escapular, retalho cutâneo paraescapular, retalhomusculardograndedorsal,retalhomiocutâneodoretoabdominal,en-treoutros.Surpreendentementetodosforamunânimesemelegeroretalhocutâneoantebraquialradialcomoamelhoropçãodereconstrução,mesmocomaseqüeladoenxertodepelenaáreadoadora.Estetrabalho,naverdade,noses-timulouausarcommaisfreqüênciaoretalhocutâneodoantebraço,apesardealgunscirurgiõesnãoteremamesmaopinião(Figura 18).

Emcasosselecionados,ouondehouveperdadeumtransplantemicrocirúrgico (por exemplo, uma trombosevascularquenãopodeserrefeitacomsucesso),temosaopçãodefazeracoberturacutâneacomumretalhoingui-nal(groin flap)(19,20),queapresentacomodesvantagemane-cessidadededoistemposcirúrgicos,deixandoopacientecomobraçopresoaocorpoportrêsaquatrosemanas.Poroutrolado,éumretalhoseguroeconfiável,alémdeser praticamente isento de complicações. Na realidade,aindaéumretalhomuitoutilizadopeloscirurgiõesdamão,principalmenteporaquelesquenãoseaperfeiçoaramemmicrocirurgia(Figuras19,20,21e22).

Figura 18 •Áreadoadoraenxertadacomumanodeevoluçãodeumtrans-plantederetalhocutâneoantebraquial

Figura 19 •Perdacutâneadodorsodamãoassociadaafraturaselesõestendinosas,ondesetentouacoberturacutâneacomumretalhocutâneolocalquenãofuncionou

Figura 20 •Retalhoinguinal(groin flap)implantadonodorsodamãoapósreparodasoutraslesões.Depoisdetrêssemanasopedículodoretalhoseráseccionado

Figura 21 •Pós-operatóriodomesmopaciente,mostran-doaextensãodosdedoseaboacoberturacutânea

Figura 22 •Pós-operatóriodomesmopacientemos-trandooresultadodaflexãodosdedos

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