revista - grupo fqm · presidente da sociedade brasileira de pediatria (gestão 1994-1996) titular...

n e s t a e d i ç ã o

Saiba mais sobre o GRAACC e o câncer pediátrico na

entrevista com o Dr. Sérgio Petrilli, superintendente da instituição

Cobrança dos honorários: a valorização da prática médica

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“O que sabemos é uma gota, o que não sabemos é um oceano.” New t o n

e Dr. Mário Santoro Junior – CREMESP 13.979 editorial

Luca

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Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)Presidente da Sociedade Brasileira de Pediatria (gestão 1994-1996)

Titular da Academia Brasileira de Pediatria (cadeira 28)Presidente da Unimed Paulistana (gestão 2007-2011)

O ano mal começou e já estamos ultrapassando o primeiro trimestre. As preocupações dos pediatras começam a mudar. Aproxima-se o período em que começam a ficar mais fre-qüentes as doenças de inverno.

Petit solicitou ao Prof. Dr. Jayme Murahovschi um roteiro diagnóstico e terapêutico para as doenças que mais os pediatras atendem nessa época. Como sempre, o resultado foi um excelente roteiro, prático e atualíssimo. Mais uma vez, portanto, Petit disponibiliza aos pe-diatras uma ferramenta de trabalho para nosso cotidiano.

Petit também entrevista, neste número, o Prof. Dr. Sérgio Petrilli, artífice de uma das mais lindas obras sociais deste País: o Grupo de Apoio ao Adolescente e à Criança com Câncer (GRAACC). Ler sua entrevista é atualizar-se sobre a situação do câncer pediátrico no País.

A Dra. Alessandra de Chiara Macarenco completa sua revisão, iniciada no número anterior, que relata os avanços das dermatoses de verão, também doenças prevalentes em nosso meio.

Velho e delicado dilema: como discutir e cobrar honorários? Afinal, como falar de di-nheiro no momento de fragilidade, que é o que ocorre quando se está perante um doente? Como ser profissional sem parecer mercantilista? Como ser profissional e manter-se ético? O especialista em marketing pessoal Ari Lima nos dá o roteiro para que possamos agir com profissionalismo e ética.

Bem, com tantos atrativos, só nos resta iniciar a leitura o mais rápido possível.

Aproveitem!

sum

ári

ossumário

Prof. Dr. Sérgio Petrilli

Entrev i s ta

Crianças e dermatoses de verão – Parte 2

Comentár io

Crianças e o HIV

Revisão da Literatura

Doenças de inverno

Roteiro diagnóst i co

Valorização do trabalho médico e cobrança de honorários

Gestão em saúde

Conta-gotas

Sites/Agenda

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expediente

O Conselho Editorial de Petit não se responsabiliza pelos conceitos, opiniões ou sugestões nem por condutas diag-nósticas e/ou terapêuticas emitidas em artigos assinados nesta revista, bem como sugere que, ao decidir por uma conduta diagnóstica ou terapêutica, o médico busque outras evidências científicas antes de instituí-la.

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Editor-científico: Dr. Mário Santoro Junior

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entrevistaProf. Dr. Sérgio Petrilli – CRM 16.434 entrevista

O Grupo de Apoio ao Adolescente e à Criança com Câncer (GRAACC) nasceu em 1991 graças à iniciativa do Prof. Dr. Sérgio Petrilli, então chefe do setor de Oncologia do Departamento de Pedia-tria da Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), de Jacinto Antonio Guidolin, então engenheiro voluntário, e Léa Della Casa Mingione, na época experiente voluntária do Hospital do Câncer.

Dr. Petrilli, que também é professor livre-docente do Departamento de Pediatria da Unifesp/EPM e atual superintendente do GRAACC, falou à Revista Petit sobre as atuais condições do tratamento do câncer pediátrico no Brasil e também sobre o exemplar trabalho desse grupo, do qual ele foi um dos principais idealizadores e que tem como uma das mais importantes metas, curar com qualidade de vida.

PETIT – Qual é o panorama atual do câncer infantil no Brasil?

DR. SÉRGIO PETRILLI – Nos últimos 20 anos, houve uma mudança radical no panorama do câncer infantil no Brasil, especialmente no que concerne à taxa de cura dessa doença. Tínhamos uma doença que era mortal e hoje pode ser curada em 70% dos casos. A grande dificuldade é que ela precisa de recursos específicos e adequados, como hospitais, medicamentos e recursos humanos, destinados principalmente ao paciente pediátrico. Isso fez com que se desenvolves-sem em nosso país centros de tratamento de ponta, apesar de ainda existirem outras áreas que não têm tantos recursos para o tratamento.

Em relação à idade dos pacientes, se fecharmos um grupo de 0 a 20 anos, teremos cerca de 12 mil casos novos de crianças e adolescentes com câncer por ano, espalhados por todo o País. O pico de incidência entre esse grupo é da leucemia, seguido pelos tumores do sistema nervoso central, cerebrais e linfomas. Temos ainda os tumores de partes moles, de músculo, rim, sistema nervoso simpático (neuroblastoma), ósseos e de células embrionárias, que são os tumores de testículos e ovários.

De forma geral, os tumores das crianças são diferentes dos tumores dos adultos. São doenças que se desenvolvem de forma muito rápida e, diferentemente das dos adultos, não há métodos de screening populacional, de detecção precoce, nem chance de marcadores tumorais, portanto eles não podem ser prevenidos. No câncer infantil é de suma importância o diagnóstico precoce para dar início ao tratamento o quanto antes, de preferência no estágio inicial do tumor.

Câncer pediátrico: possibilidade de cura com qualidade de vida

Nos últimos 20 anos, houve uma mudança radical no panorama do câncer infantil no Brasil, especialmente no que concerne à taxa de cura dessa doença

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PETIT – Existe algum local do Brasil em que as crianças apresentam mais tumores?

DR. SÉRGIO PETRILLI – Não, as alterações epidemio-lógicas não estão relacionadas a nenhum tipo de tumor. Em comparação a outros países, o Brasil tem um aumen-to relativo de casos de retinoblastoma. Mas, nos outros casos, os índices são equivalentes.

PETIT – O Brasil conta com quantos hospitais/centros especializados no tratamento do câncer pediátrico?

DR. SÉRGIO PETRILLI – Dados da Sociedade Brasilei-ra de Oncologia Pediátrica indicam que temos 56 centros especializados em oncologia pediátrica. Muitos desses ainda não têm totais condições de tratar todos os casos, com, por exemplo, equipes de neurocirurgia ou ortopedia. Falta estrutura para transplante de medula e existe uma discrepância entre o que cada centro pode oferecer.

PETIT – Nosso país é ativo na pesquisa de novos trata-mentos na oncologia pediátrica?

DR. SÉRGIO PETRILLI – Não, o que usamos para as crianças são protocolos específicos (totalmente diferente do que é usado nos adultos) e são os mesmos feitos nos Estados Unidos e na Europa. No Brasil, estamos come-çando a desenvolver pesquisas com algumas drogas, mas não há nada ainda que possa atuar no câncer pediátrico. Esses estudos em andamento são geralmente de fases I e II, realizados com substâncias que já estão sendo pesqui-sadas em outros países.

PETIT – Quais são as principais contribuições do GRAACC para a população infantil com câncer?

DR. SÉRGIO PETRILLI – O GRAACC nasceu de uma par-ceria entre a Unifesp/EPM, a comunidade e as institui-ções privadas. Ele tem uma gestão pública não-governa-mental com condições de oferecer o melhor tratamento a qualquer criança que chega ao hospital, sem levar em conta os seus recursos financeiros. Atendemos a todos, sem distinção. Também temos meios para lançar mão de todos os instrumentos mais modernos no tratamento do câncer da criança e do adolescente.

Uma das nossas principais bandeiras é a humaniza-ção do atendimento. Com o convívio com os voluntários, equipe multidisciplinar, médicos e enfermeiras, o GRA-ACC tem uma atmosfera muito amistosa para tentar di-minuir ao máximo o trauma que as crianças sofrem com a doença e o tratamento. Atualmente pretendemos não

só curar o câncer, mas também oferecer qualidade de vida ao paciente. A doença deve ser vista apenas como uma fase da vida dessa criança ou adolescente, e após seu término ele se tornará um cidadão útil inserido em sua vida profissional e convívio social.

PETIT – De onde vêm os recursos que mantêm o GRAACC?

DR. SÉRGIO PETRILLI – Noventa e cinco por cento dos pacientes que tratamos são oriundos do Sistema Único de Saúde (SUS). Nossa receita operacional fica abaixo dos nossos gastos, portanto temos que complementá-la com doações. Recebemos auxílio da comunidade e de instituições do setor privado, como: Instituto Ayrton Senna, McDonald’s, Fundação Orsa, União Química, Bio-lab, Suzano, enfim, são várias empresas que nos ajudam participando do projeto.

PETIT – O GRAACC tem parceria com os hospitais, como, por exemplo, o de Barretos?

DR. SÉRGIO PETRILLI – Com esses hospitais, realizamos mais estudos cooperativos. Por exemplo, desenvolvemos um protocolo de tumor ósseo e ele é seguido por várias institui-ções, entre elas, a de Barretos.

É importante ressaltar que, além de seu hospital pró-prio, o GRAACC tem também uma casa de apoio cha-mada Ronald McDonald, que hospeda integralmente as crianças que não moram em São Paulo. Elas ficam hos-pedadas na casa com um parente e fazem o tratamento no hospital. É uma casa muito bonita e confortável.

PETIT – Como o senhor vislumbra o futuro do tratamen-to do câncer infantil no Brasil?

DR. SÉRGIO PETRILLI – Acredito que a cada dia podere-mos tratar melhor esses pacientes, educar os médicos, pois em nosso país ainda ocorre o diagnóstico tardio e as crianças/adolescentes ainda chegam até nós com a doença muito avançada.

As medicações disponíveis atualmente no Brasil são su-ficientes para tratar um bom número de casos com grande chance de cura, mas vão sobrar uns 30% de tumores no mun-do inteiro que ainda não podem ser curados. Talvez isso ocor-ra futuramente por meio do tratamento biológico do câncer associado à quimioterapia, à cirurgia ou à radioterapia.

Parte dessa novidade no tratamento já é realidade com as drogas angiogênicas, que já começaram a ser utilizadas, mas nos próximos dez anos deve surgir ainda um número grande de novas informações e drogas.

entrevista

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Crianças e dermatoses de verão – Parte 2

comentárioDra. Alessandra de Chiara Macarenco – CRM 104.169 comentário

Residência médica em Dermatologia pela Universidade Estadual Paulista (Unesp).Membro da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD). Membro da American Academy of Dermatology (AAD). Membro da Society for Pediatric Dermatology (SPD). Especialização em Dermatologia na Mayo Clinic – Rochester, MN – EUA. Especialização em Dermatologia Pediátrica na UCSF – San Francisco, CA – EUA

As dermatoses de ocorrência mais comum em clima quente, causadas por suor excessivo e exposição ao sol, foram discutidas na Parte 1 deste artigo, publicada na edição anterior da Revista Petit (março/2008). Continuando, nesta segunda parte falaremos sobre as reações de pele secundárias à exposição a agentes do ambiente, como plantas e insetos. Para finalizar, abordaremos as infecções e infestações mais usuais no período de calor compreen-dido entre novembro e março, que podem estender-se aos outros meses do ano, dependendo da região de nosso país continental, variando em razão das ricas diferenças geográficas.

A fitofotodermatose é uma reação fototóxica localizada na pele, provocada por plantas que contêm derivados psoralênicos encon-trados no limão, na lima, na tangerina, no figo, no coentro, na sal-sa, no nabo e na cenoura. É uma reação comum em crianças, sendo a causa mais comum o suco de limão, originando uma queimadura leve ou grave localizada, muitas vezes com figuras bizarras linea-res (líquido escorrido), na face, no tronco, nas mãos e nos mem-bros inferiores. Muitas vezes a hiperpigmentação pós-inflamatória aparece antes do eritema, mas regride com o tempo espontânea e lentamente, durante semanas a meses. As reações mais intensas podem ser tratadas com corticóides tópicos e é imprescindível o uso de filtro solar potente adequadamente na lesão.

As picadas de inseto, dependendo da área geográfica, podem levar ao desenvolvimento de doenças como dengue, malária, fe-bre amarela, leishmaniose e até febre maculosa e doença de Lyme (carrapatos). É importante alertar os pais de que podem ocorrer

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sintomas sistêmicos, devendo-se procurar auxílio médi-co rapidamente nesse caso. Deve-se transmitir o hábito de checar se há algum carrapato fixado ao corpo antes de dormir. Quanto mais cedo a remoção, melhor; ela deve ser feita com pinça, pela cabeça do carrapato, lim-pando-se a área com anti-séptico em seguida. Para evi-tar picadas de abelha, não usar roupas com cores vivas e não aplicar perfumes nem usar sabonetes com cheiro. Ao retirar seu ferrão, é melhor raspar com a unha ou um cartão (como os de crédito), em movimentos laterais, pois, caso se tente espremer, pode-se inocular mais o veneno. Compressas de gelo ajudam a aliviar a dor cau-sada por picadura de abelha. É obrigatório orientar os pais sobre reações alérgicas graves, como anafilaxia, para buscar atendimento médico o mais rápido possí-vel. As picadas de mosquito ou pernilongo podem ser múltiplas e causar muito desconforto, podendo variar de uma simples coçadura a uma reação bolhosa ou ur-ticariforme. Anti-histamínicos e corticóides tópicos de baixa potência, como hidrocortisona, auxiliam no con-trole. Não se deve esquecer de que as picadas por per-nilongo são portas de entrada para possíveis infecções bacterianas secundárias (impetigo, erisipela) e também para o tétano. Para prevenir picaduras por mosquitos, podem ser usados repelentes naturais, como óleo de andiroba, ou repelentes químicos à base de DEET, mas que em altas dosagens não podem ser usados em crian-ças. As concentrações efetivas e duradouras de DEET só podem ser usadas após os 12 anos de idade. Recen-temente surgiu um novo princípio ativo repelente, apro-vado para crianças acima de 2 anos, chamado icaridina, que pode ser aplicado na pele e nas roupas, com ação de 10 horas, já no mercado brasileiro. Outra novidade são os mosquiteiros com fibras repelentes. Nas áreas em que houver muitos insetos, essencialmente no final da tarde, usar blusas de manga comprida e calças com-pridas pode ser uma opção.

É na estação mais quente que se manifestam algumas dermatites de contato, secundárias a plantas (mangueira, cajueiro, aroeira), substâncias químicas fotoprotetoras, repelentes e as tatuagens de henna realizadas na praia. Há muitos relatos de dermatite de contato com henna e seus aditivos, como parafenilenodiamina (henna preta), provocando reações cutâneas leves e graves, sendo, por-tanto, desencorajada sua realização em crianças.

Entre as infecções virais, os exantemas virais, eviden-ciando-se os causados por enterovírus, são freqüentes no

período de veraneio, cujo diagnóstico diferencial é feito em relação aos exantemas na infância. O herpes labial, causado pelo vírus herpes simplex, pode ser desencadea-do pela exposição solar intensa sem proteção nos lábios. Portanto, para os portadores dessa afecção é importante o uso de protetor solar labial de forma persistente.

A pediculose do couro cabeludo é sugerida pela quei-xa de prurido e confirmada pela presença de lêndeas aderentes ao pêlo. Pela escoriação secundária, pode de-correr infecção bacteriana, com linfadenopatia cervical e suboccipital. O tratamento de escolha é a aplicação de permetrina 1% na forma de creme no cabelo molhado, deixando-a por 10 minutos e, então, lavar. Sua ação é pediculicida e ovicida, mas deve-se considerar uma rea-plicação depois de 1 a 2 semanas. Todos os contatos com pediculose devem ser tratados para prevenir reinfesta-ção. Uma dica é cobrir escovas e pentes com pediculicida por 15 minutos, depois colocar de molho no álcool por 1 hora e, na seqüência, lavar com água quente e sabonete. Dessa forma poderão ser reutilizados.

A tungíase, ou “bicho-de-pé”, é causada pela Tunga penetrans, pulga que habita currais e chiqueiros. Clini-camente se apresenta como um ponto escuro central dentro de uma pápula amarelada (batata), acometendo pés, entre os dedos, ao redor das unhas e plantas. O tratamento consiste na enucleação da pulga com agulha estéril e aplicação de anti-séptico; é primordial checar a vacinação para tétano e atentar para possibilidade de infecção secundária. Em infestações intensas, antipara-sitários como albendazol e tiabendazol podem ser úteis. O ideal é o uso de calçados em áreas suspeitas.

A larva migrans, também denominada bicho-geográ-fico ou bicho de praia, surge após penetração na derme de larvas do Ancylostoma braziliensis, parasito normal do cão e do gato, e, eventualmente, do Ancylostoma cani-num. Os ovos se desenvolvem na areia e no terreno areno-so, tornando-se larvas infestantes que penetram na pele e se deslocam através de um trajeto linear e sinuoso. O prurido é marcante. O tratamento eletivo é a administra-ção de albendazol, ivermectina ou tiabendazol oral. Al-ternativamente, pode-se aplicar pomada de tiabendazol 4 vezes ao dia, por 2 semanas. Não deixar a criança brincar em locais suspeitos, assim como proteger os parques de areia e proibir animais na praia são medidas profiláticas de alta eficácia no combate à larva migrans.

A dermatite por cercária (coceira do nadador) resul-ta da penetração de parasitas de Schistosoma na pele

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humana depois do nado em lagoas ou lagos contami-nados. O exame da pele usualmente revela pápulas ou papulovesículas não específicas, por vezes com escoria-ção e infecção secundária, em áreas expostas da pele. Deve-se enxaguar todo o corpo após o banho em água supostamente contaminada para diminuir a infestação e proceder-se à confirmação diagnóstica para tratamento de Schistosoma mansoni.

O prurido do traje de banho, ou seabathers eruption, é uma dermatite intensamente pruriginosa, que se manifes-ta em áreas do corpo cobertas por trajes de banho e áreas de dobras cutâneas após exposição à água do mar, causa-da pela fase larval de água-viva ou medusa. Clinicamente se observam pápulas e pústulas eritematosas, muitas ve-zes urticariformes na área do traje de banho. É importante remover o traje de banho e lavar-se na água do mar in loci, pois a água limpa pode piorar o quadro. O tratamento é sintomático, com corticóides tópicos e anti-histamínicos. Há descrições de vários casos na infância, principalmente no Sul e Sudeste do Brasil, durante o estio.

BIBLIOGRAFIAChini L. Temporary henna tattoo is unsafe in atopic children. Acta Paediatr

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Paller AS, Hurwitz AJM. Clinical pediatric dermatology. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2006.

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Dra. Alessandra de Chiara Macarenco

Highlights• A fitofotodermatose é uma reação fototóxica

localizada na pele, provocada por plantas que contêm derivados psoralênicos encontrados no limão, na lima, na tangerina, no figo, no coentro, na salsa, no nabo e na cenoura.

• As picadas de inseto, dependendo da área geográfica, podem levar ao desenvolvimento de doenças como dengue, malária, febre amarela, leishmaniose (mosquitos) e até febre maculosa e doença de Lyme (carrapatos).

• As picadas de mosquito ou pernilongo podem ser múltiplas e causar muito desconforto, podendo variar de uma simples coçadura a uma reação bolhosa ou urticariforme.

• Entre as infecções virais, os exantemas virais, evidenciando-se os causados por enterovírus, são freqüentes no período de veraneio, cujo diagnóstico diferencial é feito em relação aos exantemas na infância.

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Recomendações correntes no Reino Unido para as condutas

relativas às crianças que nascem infectadas pelo HIV-1

A transmissão do vírus da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1) da mãe para o filho tem sido associada à carga viral no plasma materno, à contagem de linfó-citos CD4, à prematuridade, à forma de término do parto, à duração da rotura de membranas e ao aleitamento materno. Sem nenhum tipo de intervenção, a trans-missão do HIV-1 ocorre em um quarto a um terço das crianças nascidas de mães infectadas. A redução dessas taxas a menos de 1% tem sido possível graças à indicação de cesárea antes do início do trabalho de parto, de terapia anti-retroviral e de aleitamento artificial. Assim, as atenções têm-se voltado para os possíveis efeitos tóxicos da medicação, tanto para as mães como para os recém-nascidos.

COMENTÁRIOSOs autores expõem as condutas que, no Reino Unido, permitiram a queda drás-

tica nas taxas de transmissão vertical do HIV-1 e são baseadas na realização de cesárea eletiva, no tratamento com anti-retrovirais e na contra-indicação do alei-tamento materno, substituído pela alimentação artificial.

Os benefícios da cesárea eletiva na prevenção da transmissão vertical do HIV-1 são bem conhecidos. Artigo recente, publicado em 2008 por Chama e Morrupa no Journal of Obstetrics and Gynecology, estudando riscos e benefícios da cesárea

l iteratura revisão da

Dra. Conceição A. M. Sègre – CRM 2.328* e Dr. Mário Santoro Juniorrevisão da literatura

* Doutora em Pediatria e livre-docente em Pediatria Neonatal pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp). Professora do Curso de Especialização em Perinatologia

do Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein. Professora e orientadora do Curso de Pós-graduação em Ciências da Saúde do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (IAMSPE)

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eletiva em tais casos, vem reforçar esses dados, reco-mendando a cesárea eletiva como forma de prevenção da transmissão mãe-filho do HIV-1.

Os benefícios do aleitamento materno, em condições normais, são indiscutíveis. Contudo, atualmente, tem-se demonstrado que até 50% da Aids infantil está ligada à prática do aleitamento materno em mães infectadas. As-sim, a contra-indicação do aleitamento materno nessas

l iteratura

Transmissão do citomegalovírus a recém-nascidos pré-termo durante o aleitamento

condições deve ser seguida. A Academia Americana de Pediatria, em recomendação publicada em 2005, reforça essa conduta e o Ministério da Saúde do Brasil recomen-da que mães infectadas pelo HIV não amamentem.

BIBLIOGRAFIAFoster C, Lvall H. Current guidelines for the management of UK infants

born to HIV-1 infected mothers. Early Hum Dev 2005;81(1):103-10.

O aleitamento materno tem grande impacto na epide-miologia do citomegalovírus (CMV). A incidência da reati-vação do CMV durante a lactação se iguala à soropreva-lência materna. O encontro de DNA viral no leite materno de mães infectadas por CMV e a virolactia, bem como a alta carga viral no soro do leite, constituem fatores de risco para a transmissão viral. Prematuros com menos de 1.000 g de peso ao nascimento e idade gestacional infe-rior a 30 semanas constituem um grupo de alto risco para infecção sintomática pelo CMV. Poucos dados existem sobre o seguimento a longo prazo de crianças infectadas pelo leite materno. São necessários mais estudos para identificar pares mãe-filho de risco para transmissão viral e infecção sintomática após o nascimento.

COMENTÁRIOSAtualmente, o vírus de inclusão citomegálica humano

é considerado o maior causador de infecções congênitas e perinatais em todo o mundo. A prevalência da infecção pós-natal está associada com as práticas universais de

amamentação. No entanto, no recém-nascido a termo a in-

fecção viral é freqüentemente assintomática, de modo que

não constitui contra-indicação ao aleitamento materno.

Contudo, se para os recém-nascidos a termo a infecção

pelo CMV transmitida pelo leite materno não representa

maior problema, os recém-nascidos pré-termo merecem

atenção especial, principalmente os de menor idade ges-

tacional, pelo risco de apresentarem grave infecção sin-

tomática, uma síndrome semelhante à sepse, que ocorre

com mais freqüência entre os prematuros. Como a pas-

teurização do leite inativa o vírus, esta pode ser uma boa

opção para o uso de leite ordenhado. Deve-se lembrar que

o congelamento a -20ºC diminui muito a carga viral, mas

não elimina o CMV. Portanto, as decisões sobre o aleita-

mento nessa situação devem pesar riscos e benefícios.

BIBLIOGRAFIAHamorecht K, Maschmann J, Jahn G, Poets CF, Goelz R. Cytomegalo-

virus transmission to preterm infants during lactation. J Clin Virol 2008;41(3):198-205.

Dra. Conceição A. M. Sègre e Dr. Mário Santoro Junior

Referências Bibliográfi cas: 1. Diaz E, Mondragón J, Ramirez E, Bernal R M. Epidemiology and control of intestinal parasites with Nitazoxanide in children in Mexico. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 2003; 68(4):384-38. 2. Gilles HM, Hoffman PS. Treatment of intestinal parasitic infections: a review of nitazoxanide. TRENDS in Parasitology. 2002. 18(3): 95-97. 3. Rossignol JF, Abu-Zekry M, Hussein A, Santoro MG. Effect of nitazoxanide for treatment of severe rotavirus diarrhoea: randomised double-blind placebo-controlled trial. Lancet. 2006;368 (9530):124-9. 4. Bula do produto

Annita® nitazoxanida. USO ADULTO E PEDIÁTRICO. Formas farmacêuticas e apresentações: pó para suspensão oral - frascos com 45 ml e 100 ml, contendo 20 mg de nitazoxanida/ml; comprimido revestido - embalagem com 6 comprimidos, contendo 500 mg de nitazoxanida/comprimido. Indicações: ANNITA® está indicado no tratamento das gastroenterites virais causadas por Rotavírus e Norovírus, nas helmintíases por nematódeos, cestódeos e trematódeos, Enterobius vermiculares, Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercolaris, Trichuris trichiura, Taenia sp, Hymenolepis nana e na Ancilostomíase, no tratamento da diarréia causada pelo complexo Entamoeba histolytica/dispar, Giardia lamblia, Giardia intestinalis. Também está indicado no tratamento do Blastocistis hominis, Balantidium coli, Isospora belli e no tratamento da diarréia causada por Crysptosporidium parvum. Contra-indicações: ANNITA® está contra-indicado em pacientes com história de hipersensibilidade aos componentes da fórmula. Precauções e advertências: deve-se ter cautela ao administrar ANNITA® a pacientes com doença biliar e hepática, doença renal e doenças renal e hepática associadas. Pacientes diabéticos devem ser advertidos de que ANNITA® possui açúcar. ANNITA® pode produzir alteração da cor dos fl uidos fi siológicos (Ex: urina, esperma) para amarelo esverdeado, sem qualquer signifi cado clínico. Isto se deve à coloração de alguns dos componentes da fórmula. Se a cor alterada persistir após o término do uso do medicamento, procure o médico. Gravidez e lactação: o emprego deste medicamento no período de gravidez e lactação será avaliado pelo médico, que deve considerar o risco x benefício. Reações adversas: as reações adversas mais

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comumente relatadas (em cerca de 8% dos pacientes) ocorrem no trato gastrintestinal. Náuseas, algumas vezes acompanhadas de cefaléia, anorexia, ocasionalmente vômitos, mal estar abdominal inespecífi co e dor abdominal tipo cólica. Modo de usar - prepare a suspensão imediatamente antes de ingerí-la pela primeira vez, adicionando 36 ml de água para a apresentação de 45 ml e 80 ml para a apresentação de 100 ml. Agite o frasco até que todo o pó se desprenda do fundo. Adicione água até a marcação do frasco e agite vigorosamente para misturar o pó. A suspensão pode ser guardada por 7 dias após seu preparo. ANNITA® deve ser administrado com alimentos. Posologia: suspensão oral - Crianças a partir de 12 meses: em gastroenterites virais causadas por Rotavírus e Norovírus, helmintíases, amebíase, giardíase, isosporíase, balantidíase, blastocistose e criptosporidíase em pacientes sem imunodepressão, a posologia indicada é de 0,375 ml (7,5 mg) por kg, 2 vezes por dia (a cada 12 horas), por 3 dias consecutivos, com alimentos. Na criptosporidíase em pacientes imunodeprimidos, 0,375 ml (7,5 mg) por kg, 2 vezes por dia (a cada 12 horas), por 14 dias, se a contagem de CD4 for superior a 50 céls/mm3. Caso a contagem de CD4 seja inferior a 50 céls/mm3, deve-se manter a medicação por, no mínimo, 8 semanas ou até a resolução dos sintomas e negativação dos oocistos. Comprimidos revestidos - Adultos e crianças acima de 12 anos de idade: gastroenterites virais causadas por Rotavírus e Norovírus, helmintíases, amebíase, giardíase, isosporíase, balantidíase, blastocistose e criptosporidíase em pacientes sem imunodepressão - 1 comprimido (500 mg), 2 vezes por dia (a cada 12 horas), por 3 dias consecutivos. Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg M.S: 1.0390. 0173. Farm. resp.: Dra. Marcia Weiss I. Campos CRF-RJ: 4499. Fabricado por: Farmoquímica S/A - Rua Viúva Cláudio, 300 - Rio de Janeiro – RJ. CNPJ: 33.349.473/0003-10. INDÚSTRIA BRASILEIRA. Número do lote, data de fabricação e prazo de validade: vide cartucho. Para ver o texto da bula na íntegra, acesse www.fqm.com.br. SAC Serviço de Atendimento ao Cliente 0800-250110.

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diagnósticoroteiro diagnóstico

Livre-docente em Pediatria Clínica. Membro da Academia Brasileira de Pediatria. Autor dos livros: Pediatria: Diagnóstico + Tratamento (6ª ed.); Pediatria: Urgências + Emergências (2006). Autor do periódico

de atualização Pediatra In (versão tradicional e versão eletrônica). E-mail: [email protected]

Doenças de inverno

roteiroProf. Dr. Jayme Murahovschi – CRM 4.382

No inverno (incluindo o final do outono e o começo da primavera) ocorre um aumento significativo das doenças respiratórias altas (como resfriado e suas complicações) e das “bronquites” e pneumonias.

É oportuno lembrar que a incidência das meningites meningocócicas tam-bém aumenta nesse período, principalmente em crianças de até 5 anos.

Apresentamos, a seguir, sob forma de casos ilustrativos e respectivas con-dutas, os tipos de casos mais atendidos pelo pediatra geral nessa época.

INFECÇÕES DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES

CASO 1

Lactente, 1 ano e 8 meses; há 3 dias com corrimento nasal (líquido ou muco claro), um pouco de tosse pela manhã e ao deitar-se; teve febre que alcançou 38,5ºC nos dois primeiros dias; levemente abatida, com redução do apetite.

CASO 2

Pré-escolar, 3 anos, febre já no terceiro dia, secreção nasal esverdeada pela manhã, tornando-se esbranquiçada durante o dia; dores de garganta e de ouvido.

CASO 3

A criança do caso 1 retorna porque no quarto dia apresentou febre de 39,6ºC, sentindo muito frio; a secreção nasal passou a ser espessa, de cor forte verde-amarelada o dia inteiro; o abatimento se acentuou nitidamente.

CASO 4

A criança do caso 1 ou do caso 2 persistiu com secreção nasal espessa e amarelada, quase não melhorando após 10 dias de evolução (ou piorou após o quinto dia de evolução); tosse aumentou; febrícula.

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diagnósticoProf. Dr. Jayme Murahovschi

CASO 5

A criança do caso 1 ou 2 teve evolução do quadro com tosse persistente, irritativa o dia inteiro e piora após deitar-se (semiologia brônquica e pulmonar normais); não está melhorando após 10 dias; febrícula.

CASO 6

No quarto dia de resfriado, a criança de 3 anos ficou chorosa, irritadiça, com dificuldade para dormir, queixando-se (apontando) de dor de ouvido; febrícula.

CASO 7

Caso semelhante ao 3 ou 4 ou 6, com secreção

purulenta em ambos os olhos.

CASO 8

Resfriado do caso 1 se prolonga com corrimento nasal

espesso e levemente amarelado; as narinas estão

assadas, começando uma feridinha abaixo do nariz, no

lábio superior. A mãe acha que “é de tanto limpar”.

CASO 1

Quadro agudoEstado infeccioso leve

Corrimento nasal (coriza)Tosse discreta

Receita padrão para resfriado

Resfriado comum (rinovírus)

Rinossinusite aguda não supurativa

CASO 2

Quadro agudo recenteCorrimento nasal purulento

só pela manhãDores de garganta e ouvido

Receita padrão para resfriado

IVAS viral

CASO 3

Resfriado que se agrava:• estado infeccioso

• moderado• acentuado

Corrimento nasal purulento

Lavagem nasalAntibiótico

Rinossinusite aguda supurativa (bacteriana)

Tipo “resfriado grave”

Provável OMA concomitante

CASO 4

“Resfriado muito prolongado” sem tendência

à melhora após 10 dias

Corrimento nasal persistente

Estado infeccioso moderado

Lavagem nasal

Antibiótico + Corticóide nasal

Antibiótico, se:• < 6 meses

(considerar se < 2 anos)• não melhorar

em 3 dias


Tipo “resfriado persistente”

Pode ter OMA concomitante

CASO 5

“Resfriado muito prolongado” sem tendência

à melhora após 10 dias

Tosse persistente (contínua)


Tipo “resfriado persistente”

Pode ter OMA concomitante

Lavagem nasal



(considerar se < 2 anos)• não melhorar

em 3 dias

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roteiro diagnóstico

RECEITA PADRÃO PARA RESFRIADO• Aumentar a oferta de líquidos (água, chá, sucos).

• Lavagem nasal com salina isotônica (fisiológica); nas secreções espessas, preferir salina hipertônica 3%.

• Aliviar a tosse com mel (com gotas de própolis).

• Antitérmico/analgésico, o necessário para aliviar o desconforto.

• Explicitar os sinais de alerta: febre que se eleva na evolução; febre que persiste mais de 3 dias; corrimento nasal e tosse que pioram após o quinto dia ou que não tendem a melhorar após o décimo dia.

ANTIBIÓTICOS NAS IVASEmbora nenhum preencha os requisitos ideais, na

prática a preferência é pela amoxicilina – efetivida-

de razoável, sabor agradável, boa tolerância, genérico

com custo acessível, ministrado a cada 12 horas (pela

manhã e à noite).

DOSE DE AMOxICILINA: 45 mg/kg/diaDobrar a dose se:

• o estado infeccioso for grave;• houver sido administrada amoxicilina

nos 2 meses precedentes;• estiver na creche onde as crianças têm

recebido antibiótico com freqüência;• houver otites de repetição.

Em casos suspeitos de H. influenzae (rinossinusite-conjuntivite-OMA) e otites de repetição, preferir amoxi-cilina-clavulanato.

DURAÇÃO DA ANTIBIOTICOTERAPIA

• Em lactentes de até 2 anos: 10 dias.• Em pré-escolares: 7 (a 10) dias.• Em escolares: 5 (a 7) dias.• Individualizar segundo gravidade e evolução.

ALTERNATIVAS

• Azitromicina (3 a 5 dias).• Ceftriaxona 50 mg/kg IM – 3 doses a cada 24-48 horas

(casos graves, má tolerância oral).

CASO 6

Vigência do resfriado, febre

Choro, irritabilidade (otalgia)Estado infeccioso

leve/moderado

Analgésico/AINH

Lavagem nasal


• estado infeccioso grave • não melhorar em 3 dias

OMA

Complicação bacteriana do resfriado

Excluir irritabilidade causada por

descongestionantes orais

CASO 7

Resfriado grave ou persistente

OtalgiaConjuntivite purulenta

Rinossinusite

Conjuntivite – OMA

Bacteriana por H. influenzae

Analgésico/AINH

Lavagem nasal


Antibiótico em gotas oculares


• não melhorar em 3 dias

CASO 8Coriza prolongada

Assadura nas narinasImpetigo nasal

Lavagem nasal

Antibiótico local

Se não melhorar: antibiótico oral

“Nasite”

Vestibulite nasal estreptocócica

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Prof. Dr. Jayme Murahovschi

A TOSSE QUE VEM DEPOIS DO RESFRIADO

Observação: sempre que possível, peça à criança que tussa, forçando a tosse.

CASO 1

Tosse moderada logo ao acordar de manhã e após se deitar, dentro de 2 semanas do resfriado. Tosse irritativa. Xarope caseiro; mel, limpeza nasal com solução salina isotônica.

CASO 2

Há mais de 10 dias, tosse intensa, repetitiva, seca ou aparentemente cheia, o dia todo e que piora ao deitar-se; geralmente secreção nasal espessa. Ausculta normal.

Rinossinusite do tipo resfriado prolongado.

Lavagem nasal* com salina hipertônica; antibiótico nasal; se necessário, antibiótico oral.

CASO 3

Há mais de 10 dias tosse muito intensa logo depois de deitar-se, mau hálito. Adenoidite. Antibiótico.

CASO 5

Escolar, 9 anos; “gripe com febre”; no quinto dia a febre persiste, a tosse vai piorando até se tornar seca, irritativa, incomodativa, contínua. Semiologia pulmonar negativa.

Tomou amoxicilina por 3 dias, sem melhora.

Suspeita: pneumonia por micoplasma. Raio X; hemograma + VHS. Antibiótico macrolídeo.

CASO 6

Lactente (leite materno), 3 meses, eutrófico, iniciou com resfriado e febre leve, que subitamente evoluiu para tosse irritativa, dispnéia intensa com chiado e dificuldade para mamar.

Bronquiolite. Oxigenoterapia e hidratação.

CASO 7

Escolar com resfriado, febre subiu para 39,4ºC, abatido, com dor abdominal no lado direito; estertores crepitantes e respiração levemente soprosa no terço inferior do pulmão direito.

Pneumonia. Raio X; hemograma, VHS, proteína C reativa. Antibiótico.

CASO 8

Criança asmática, passou bem o ano todo. Resfriado com febre, subitamente tosse intensa, dispnéia, chiado, dor abdominal.

Crise asmática. Inalação com broncodilatador; corticóide. Geralmente o raio X de tórax não necessário.

* Gentamicina ou cloranfenicol ou bacitracina-neomicina; pode-se usar a forma de colírio.

CASO 4

Há mais de 10 dias, tosse intensa ao acordar, no meio da madrugada e quando corre: já teve episódios anteriores de chiado.

Equivalente asmático. Broncodilatador + corticóide.

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em saúdeAri Lima gestão em saúde

Valorização do trabalho médico e cobrança de honorários

Os profissionais da área de saúde encontram-se freqüentemente diante de uma situação delicada quando têm de tratar da questão dos honorários médicos com seus pacientes. A situação exige tato por parte do profissional, pois ela ocorre num momento emocionalmente difícil para o paciente e seus familiares, o que pode gerar incompreensões e desgaste para a imagem do médico, caso o assunto não seja abordado de maneira adequada.

Eventuais incompreensões e desgastes surgem, normalmente, de uma comunicação inadequada. É preciso buscar o momento oportuno e a forma adequada de abordar o tema, tirando a questão do campo pessoal e levando-a para a área profissional.

Pode acontecer de o paciente e seus familiares confundirem a figura do médico com a de alguém muito próximo, gerando, dessa forma, constrangimentos na ocasião dos necessários acertos finan-ceiros. No entanto, os profissionais da área de saúde, apesar de desempenharem uma importante função social, continuam sendo profissionais que precisam ser remunerados pelos seus serviços.

Em todo processo comercial, existem diversas fases que precisam ser percorridas no tempo certo para que todos os envolvidos, contratantes e contratados, possam ter suas expectativas e necessida-des atendidas. Fazendo as devidas adaptações para a área de saúde, o processo deve ser realizado da mesma forma.

Num processo comercial convencional, o cliente busca um fornecedor de produtos ou serviços, apresentando suas necessidades ou eventuais problemas que precisem ser resolvidos. Essa primeira fase também ocorre na área médica, em que o paciente busca a ajuda profissional para resolver um determinado problema de saúde. Nessa fase, deve-se evitar falar sobre pagamento ou valores.

Muitas vezes, um cliente entra em um estabelecimento comercial preocupado em saber o custo de um determinado produto, sem antes se certificar de que aquele produto em particular irá atender suas necessidades. Cabe ao profissional que o atender verificar primeiro se o produto irá de fato satisfazer o cliente antes de propor-lhe qualquer preço ou negociação. A mesma situação poderá ocorrer na área de saúde.

Em todo processo comercial, existem diversas fases que precisam ser percorridas no tempo certo para que todos os envolvidos, contratantes e contratados, possam ter suas expectativas e necessidades atendidas. Fazendo as devidas adaptações para a área de saúde, o processo deve ser realizado da mesma forma

Empresário, engenheiro civil, escritor, palestrante e consultor especialista em marketing pessoal e gestão de carreira. E-mail: [email protected] – Site: http://marketing-na-saude.blogspot.com

gestão

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Na fase seguinte, o profissional deverá identificar a real necessidade do cliente em adquirir o produto, pois, caso ele adquira algo que não vá atender suas neces-sidades e expectativas, posteriormente poderá haver problemas de relacionamento causados pelo chamado “arrependimento pós-compra”, muito comum no comér-cio. Também nessa etapa é prematuro se falar em paga-mentos ou valores a serem cobrados.

Identificada a necessidade do cliente, o profissional apresenta a solução do problema, em termos de pres-tação de serviços ou fornecimento de produtos. Nessa etapa é necessário “explicar os benefícios” que o cliente conseguirá ao adquirir o produto ou serviço. Falar apenas sobre atributos do produto – qualidades técnicas – será insuficiente para persuadir o cliente quanto ao valor e im-portância do produto oferecido.

No caso de um paciente precisar se submeter a uma intervenção cirúrgica, por exemplo, se o médico destacar apenas os aspectos técnicos da operação, conseguirá ape-nas “espantar” o paciente. Mas, se mostrar ao paciente os benefícios que obterá com o resultado da operação, a melhora de sua qualidade de vida e o alívio de dores e mal-estar, entre outros benefícios, deixará clara a impor-tância e o valor superior do serviço proposto.

Somente após estar seguro de que o cliente convenceu-se da importância de adquirir o serviço ou produto é que o profissional deverá apresentar valores e iniciar a eventual negociação. O mesmo raciocínio vale na área médica. Ao convencer o cliente de que “saúde não tem preço”, o mé-dico poderá estar tranqüilo para apresentar o preço justo pelo seu trabalho, sem causar impacto negativo ao cliente.

Eventualmente, em razão de suas condições financei-ras, poderá haver dificuldade de o cliente aceitar a pro-posta do médico, no entanto ele não terá uma impressão negativa do profissional, nem imaginará que um preço abusivo está sendo cobrado pelo serviço.

Combinados os valores e as condições de pagamen-to, é preciso estar atento para a forma como se darão os pagamentos, pois é inadequado mencionar sobre o paga-mento para o paciente no momento de convalescença.

Apesar de ser um profissional como outro qualquer em relação a suas necessidades e compromissos financeiros, motivo pelo qual precisa receber de seus clientes, o mé-dico lida com um cliente-paciente e deve evitar se expor a situações delicadas, que poderão manchar sua imagem profissional. Por isso, relacionamos a seguir algumas su-gestões que podem evitar constrangimentos e desgastes na cobrança e recebimento de honorários:

• Procure apresentar o orçamento do serviço a ser prestado somente após o convencimento do pa-ciente acerca dos benefícios e da importância do serviço a ser prestado.

• Caso o estado ou as condições emocionais do pa-ciente não permitam que este trate diretamente da questão financeira, busque acertar esse assunto com uma pessoa da família que esteja apta a re-solver o problema.

• Procure agir profissionalmente, definindo as con-dições e preços de forma oficial, por meio de do-cumento contratual ou orçamento por escrito, para que não surjam dúvidas posteriores.

• Evite marcar recebimentos de valores em quarto de hospital ou em um momento pós-operatório em que o paciente e a família estejam abalados.

• Recebimentos devem ser realizados, de preferência, pela pessoa indicada e previamente para tal finali-dade, com a secretária ou outro colaborador do mé-dico e num local adequado para tratar do assunto.

• O médico deve prever todas as situações que po-derão ocorrer no desdobramento do atendimento e planejar o recebimento de forma a evitar constran-gimentos e desgastes.

A valorização do trabalho do profissional ocorre tanto pe-las qualidades técnicas do médico, quanto por sua habilida-de em lidar com questões delicadas. Por isso, é necessário mostrar profissionalismo no trato da questão da cobrança e do recebimento de honorários, não deixando espaço para interpretações duvidosas ou situações embaraçosas.

gestão em saúde

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gotasconta-Crianças hispânicas acima do peso demonstram marcadores precoces para o diabetes tipo 2

Um estudo realizado nos Estados Unidos e publicado na edição de março de 2008 do Diabetes Care Journal (31:576-582, 2008) revelou a descoberta de que crianças e adolescentes hispânicos obesos apresentavam mar-cadores elevados no plasma para disfunção endotelial e inflamação subclínica associada à obesidade e resis-tência à insulina, o que poderia predispô-los ao desenvolvimento de diabetes tipo 2 e doença cardiovascular.

Durante o estudo, foram medidos os marcadores plasmáticos da disfunção endotelial, inflamação vascular e pró-coagulação entre crianças e adolescentes hispânicos e latinos obesos, com tolerância à glicose normal e, então, determinada sua relação com a composição corporal e índices de glicose e metabolismo lipídico.

Foi selecionado um total de 38 crianças e adolescentes hispânicos, magros ou obesos (idade entre 10 e 18 anos). O grupo daqueles que apresentavam sobrepeso (n = 21) tinha um percentil maior que 85 da curva de índice de massa corporal (IMC) para sua idade e sexo, e o grupo dos magros (n = 17) apresentou percentis entre 25 e 50 da curva de IMC. O estudo incluiu teste oral de tolerância à glicose, avaliação do plasma e dos lipídios, diversos marcadores da função e inflamação endotelial e determinação da composição corporal por meio de absorciometria dual por raios X.

O grupo dos obesos apresentou pressão sangüínea sistólica e triglicérides no plasma mais elevados e maior resistência à insulina do que o grupo dos magros. De acordo com os investigadores do estudo, esses são fatores que podem aumentar o risco do desenvolvimento de diabetes tipo 2 e doença cardiovascular, o que enfatiza a necessidade de estratégias futuras para a prevenção da obesidade.

Estudo da UERJ indica que obesidade infantil entre brasileiros pode alcançar a dos americanos

Um estudo inédito realizado pelo Departamento de Medicina Integral, Familiar e Comunitária da Uni-versidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) concluiu que as crianças e adolescentes brasileiros estão próximos dos americanos da sua faixa etária em índices de obesidade e, se o quadro não for revertido, poderão tornar-se adultos obesos também.

O trabalho analisou 260 alunos de 10 a 19 anos de uma escola pública no Rio de Janeiro e verificou que 15,6% estavam acima do peso recomendado para a sua faixa etária e 11,7% já poderiam ser considerados obesos. Nos Estados Unidos, 17% estão nessa situação. Na próxima geração de novas crianças, essa situa-ção já poderá estar muito similar à dos Estados Unidos, pois os padrões alimentares dos brasileiros são parecidos com os dos americanos, incluindo o excesso de açúcar e carboidratos.

Uma criança obesa não só tem mais chances de se tornar um adulto obeso, como também maior pro-babilidade de desenvolver doenças como diabetes, hipertensão e problemas cardíacos.

Pesquisadores da UERJ também avaliaram a relação entre a silhueta dos pais e a dos filhos, com base em estudos atuais que indicam que a obesidade dos pais é o maior fator de risco para uma criança se tornar obesa. De acordo com os resultados, 37,9% dos garotos acima do peso relataram ter pais com esse problema; entre os jovens com peso normal, esse índice foi de 28,7%.

O grupo dos

obesos apresentou

pressão sangüínea

sistólica e

triglicérides no

plasma mais

elevados e maior

resistência à

insulina do que o

grupo dos magros

conta-gotas

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sites agenda

agenda

Associação de Diabetes Juvenil A Associação de Diabetes Juvenil (ADJ) é uma entidade

fundada por um grupo de pais de crianças e adolescentes com diabetes. Seu objetivo é promover educação nesse campo para portadores, familiares, profissionais de saúde e da comunidade, assim como favorecer a qualidade de vida.

Atualmente, ela conta com mais de 12 mil associados em todo o Brasil, dos quais 90% estão no estado de São Paulo. Mantém representatividade com os órgãos públicos como orientador e fis-calizador da luta pelos direitos do portador de diabetes no País.

A associação a atende pessoas portadoras de todos os tipos de diabetes, de qualquer faixa etária e classe socioeconômica. Oferece um trabalho integrado, realizado por uma equipe mul-tidisciplinar, formada por psicóloga, nutricionista, enfermeira e voluntários (portadores de diabetes ou familiares).

Além de prestar atendimento gratuito aos pacientes, a ADJ coordena campanhas de prevenção e diagnóstico do diabetes;

JULHO10 a 12xI SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE TERAPÊUTICA EM HEPATITE VIRAL

LOCAL: Salvador – BAInformações: www.hepatologiadomilenio.com.br/hepatologia2008/index.html

AGOSTO16 a 20CONGRESSO MUNDIAL DE GASTROENTEROLOGIA, HEPATOLOGIA E NUTRIÇÃO PEDIÁTRICA

LOCAL: Foz do Iguaçu – PR Informações: www.wcpghan2008.com/index.php

SETEMBRO11 a 13CONGRESSO BRASILEIRO DE ENSINO E PESQUISA EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE

LOCAL: Hotel Glória – RJ Informações: www.ensinoepesquisa2008.com.br

OUTUBRO2 a 411º CONGRESSO ARGENTINO DE PEDIATRIA SOCIAL

LOCAL: Buenos Aires – ArgentinaInformações: [email protected]

www.adj.org.brsites

organiza palestras educativas em escolas das redes estadual e municipal, universidades, associações; promove cursos de reciclagem para profissionais de saúde, entre outros.

O site da ADJ consiste em uma ferramenta bastante útil aos familiares, cuidadores, pacientes ou a quem simplesmente está interessado em saber mais sobre o diabetes. É um ambiente de fácil navegação e os textos são todos claros e diretos, abordando desde assessoria jurídica ao portador da doença até dicas em diversas áreas, sempre visando à garantia da saúde com qualidade. Vale a pena indicar!

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2008

revista - grupo fqm · presidente da sociedade brasileira de pediatria (gestão 1994-1996) titular...

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