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Professora: Helen Figueiredo

Tratamento de Feridas

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A pele é uma membrana com duas camadas (epiderme e derme) que reveste a superfície exterior do corpo e que se continua com as membranas dos orifícios e cavidades (mucosas) .

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Histologia da Pele NormalFunções: Manter a integridade do corpo; Protege-lo contra agressões externas; Absorver e excretar líquidos; Regular a temperatura; Absorver luz ultravioleta; Metabolizar vitamina D; Detectar estímulos sensoriais; Servir de barreira para microrganismos; Exercer papel estético.

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Epiderme

• CAMADA BASAL - é o estrato mais profundo. A membrana basal separa a epiderme e a derme.

• CAMADA ESPINHOSA OU ESCAMOSA- presença de células com queratinócitos de citoplasma amplo e eosinofílico.

• CAMADA GRANULOSA - possui grânulos de quarto- hialina com filamentos de queratina.

• CAMADA CÓRNEA - são anucleadas, e portanto, estão mortas. Previne a perda de fluido e entrada de água no corpo.

• ANEXOS CUTÂNEOS- folículos pilosos, glândulas sebáceas, glândulas sudoríparas e unhas.

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DermeSustenta a epiderme e envolve anexos cutâneos, vasos e músculos eretores do pêlo.

É dividida em duas camadas: Derme Papilar: delimitada pela epiderme acima.

Derme Reticular: localizada entre a derme Papilar e o tecido subcutâneo.

OUTROS ELEMENTOS: fibroblastos e colágeno, fibras elásticas, substâncias de fundo, vasos sangüíneos, vasos linfáticos, células inflamatórias, nervos e músculo liso e esqueléticos.

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FISIOPATOLOGIA DO PROCESSO CICATRICIAL

Toda e qualquer ruptura da integridade de um tecido ou órgão, podendo atingir desde a epiderme, até as camadas mais profundas como fáscias, músculos, aponeuroses e órgão cavitários.

CONCEITO DE FERIDA

É quando a integridade do tecido cutâneo-mucoso sofre solução de continuidade, resultando em uma lesão.

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FISIOPATOLOGIA DO PROCESSO CICATRICIAL

CICATRIZAÇÃO É a cura de uma ferida por reparação ou regeneração dos tecidos afetados evoluindo em fases distintas. Não havendo qualquer obstáculo ou impedimento este processo segue uma seqüência cronológica específica.

Está dividida em três fases:

• Fase inflamatória, exsudativa, reativa ou defensiva.

• Fase proliferativa, de regeneração, reconstrutiva ou fibroblástica.

• Fase reparadora, de maturação ou remodelação tecidual

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FASE INFLAMATÓRIA

Caracterizada por dor, rubor, calor, edema e perda da função. Começa no momento da lesão e se estende por um período de 3 a 6 dias.

Nesse período o organismo é estimulado a utilizar mecanismos tais como a formação de trombos por meio da agregação plaquetária, ativação do sistema de coagulação, desbridamento da ferida e defesa contra infecções visando a restauração tecidual.

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FASE INFLAMATÓRIA

1 - Etapa trombocítica :

Os trombócitos liberam mediadores vasoativos, fatores quimiostáticos e fatores plaquetários.

Um número elevado de plaquetas se agrega e forma um trombo.

A cascata de coagulação é induzida por dois macanismos: o endógeno que são os fatores plaquetários liberados pelos trombócitos e os exógenos que são substâncias que se originam do tecido conjuntivo danificado.

Como resultado verifica-se que as enzimas convertem o fibrinogênio solúvel em fibrina insolúvel formando uma rede de trombos e eritrócitos = coágulo.

Se divide em três etapas distintas:

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FASE INFLAMATÓRIA

2 -Etapa granulocítica:

Os granulócitos se deslocam através dos coágulos até o alvo e liberam enzimas proteolíticas como as colagenases, as elastases e as hidrolases ácidas.

Poucas horas após a lesão ocorre uma grande concentração de leucócitos polimorfonucleares na área afetada.

Como resultado, dá-se a fagocitose das bactérias, a decomposição dos tecidos necrosados e a limpeza do local da lesão.

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FASE INFLAMATÓRIA

3 - Etapa macrofágica:

Os macrófagos são atraídos para o local e secretam substâncias biologicamente ativas como as proteases, que são enzimas digestivas que atuam na remodelagem da matriz extracelular, assim como substâncias vasoativas e fatores de crescimento, que possuem mecanismos de estimulação e inibição de crescimento celular, sofisticadamente controlados.

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FASE PROLIFERATIVA

Se caracteriza pela angiogênese (formação de capilares), desenvolvimento do tecido de granulação e a reconstituição da matriz extracelular, com a deposição de colágeno, fibronectina e outros componentes protéicos como as células endoteliais, os fibroblastos e os queratinócitos.

• Este processo ocorre em um ambiente hipóxico, que aos poucos, através dos macrófagos aumenta o oxigênio no leito da ferida favorecendo a formação do tecido de granulação. Se estende aproximadamente por 3 semanas.

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FASE PROLIFERATIVA

DIVIDE-SE EM 3 SUB-FASES:

GRANULAÇÃO: Ocorre a angiogênese com formação de tecido novo composto de capilares, colágeno e proteoglicans. Há produção de colágeno pelos fibloblastos. Há a migração e divisão mitótica das células.

EPITELIZAÇÃO: formação de tecido conjuntivo novo e epitelização. Diminui a capilarização e aumenta o colágeno. Há a migração e divisão mitótica das células epiteliais iniciando nas bordas das feridas.

CONTRAÇÃO: redução do tamanho da lesão pela ação especializada dos fibroblastos.

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FASE REPARADORA

Tem início por volta de 3 sem. e se estende por até 2 anos.

Há diminuição progressiva da vascularização, dos fibroblastos, o aumento da força tênsil e a reorientação das fibras de colágeno.

O volume a cicatriz diminui gradualmente e a coloração passa de vermelho para o branco pálido, característico do tecido cicatricial.

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TIPOS DE CICATRIZAÇÃO

PRIMEIRA INTENÇÃO

É a situação ideal para o fechamento das lesões e está associada a feridas limpas, com perda mínima de tecido, quando é possível fazer a junção das bordas da lesão por meio de suturas ou qualquer outro tipo de aproximação e com reduzido potencial para infecção.

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TIPOS DE CICATRIZAÇÃO

SEGUNDA INTENÇÃO

Está relacionada a ferimentos infectados a e lesão com perda acentuada de tecido, onde não é possível realizar a junção das bordas, acarretando um desvio da seqüência esperada de reparo tecidual. Este processo envolve uma produção mais extensa de tecido de granulação e, também, requer maior tempo para a contração e epitelização da ferida, produzindo uma cicatriz significativa

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TIPOS DE CICATRIZAÇÃO

TERCEIRA INTENÇÃO

Quando há fatores que retardam a cicatrização de uma lesão inicialmente submetida a um fechamento por primeira intenção. Esta situação ocorre quando uma incisão é deixada aberta para drenagem do exsudato e, posteriormente fechada.

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FATORES QUE RETARDAM OU IMPEDEM A CICATRIZAÇÃO

1- Fatores locais - pressão contínua, ambiente seco, traumas e edemas impedem a adequada perfusão dos tecidos, pois a deficiência de oxigênio impede a síntese de colágeno, diminui a proliferação e a migração celular e reduz a resistência dos tecidos à infecção.

2- Condições nutricionais - o controle de valores laboratoriais como hematócrito, albumina sérica, proteínas totais e análise de dados antropométricos, devem fazer parte da avaliação da ferida. A ausência ou diminuição de proteínas, vitamina A, vitamina C, vitamina K, carboidratos, gorduras e zinco, retardam a cicatrização.

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FATORES QUE RETARDAM OU IMPEDEM A CICATRIZAÇÃO

3- Presença de infecção - prolonga a fase inflamatória, provoca destruição tecidual, retarda a síntese de colágeno e impede a epitelização.

4 - Tecido desvitalizado ou necrótico - deve ser removido seja por processo mecânico ou autolítico.

5 - Idade - diminui a resposta inflamatória, a síntese de colágeno e a angiogênese, por outro lado há um aumento da fragilidade capilar e do tempo de epilização.

6 - Fator sistêmico - hipertensão, diabetes, hepatopatias, nefropatias, problemas vasculares, e neoplasias. Além disso o uso de drogas sistêmicas e imunossupressoras influenciam na cicatrização.

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Classificação das Feridas traumáticas

A) Feridas Abertas:Caracterizam-se pelo rompimento da pele ou membrana mucosa, sobrejacente, com ou sem exposição de estruturas mais internas, dependendo do instrumento ou agente utilizado na produção da lesão.

1-Quanto ao rompimento de estruturas superficiais.

B) Feridas Fechadas: As lesões não resultam em solução de continuidade da área atingida, pele ou mucosa, e podem ser causada por ação mecânica direta do agente que atua por compressão, tração, desaceleração ou percussão do órgão afetado.

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Classificação Geral das Feridas Traumáticas

1-Feridas Incisas - produzidas por deslizamento sobre a pele, de instrumentos dotados de lâmina e gume afiado. Apresentam margens regulares. Ex.: por lâmina de bisturi, faca...

2-Quanto ao agente produtor da lesão:

2-Feridas Contusas - produzida por ação contundente de instrumentos mecânicos de forma romba. Se caracteriza pela presença de edemas, hematomas e equimoses. Ex.: soco.

A) Agente Mecânicos:

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3- Feridas Punctórias (puntiformes) - lesões em forma de ponto, com pequenas dimensões externas e pouco sangramento, podem atingir grande profundidade. Ex.: furada de prego.

4 - Feridas pérfuro-incisas - atuam mais por perfuração que por corte, caracterizam-se pelo predomínio da profundidade sobres suas dimensões externas, são produzidos por instrumentos de lâmina e gume afiado, dotados de ponte fina. Ex.: punhal

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5 - Feridas Cortocontusas - agem mais por contusão que por deslizamento, produzindo lesões graves, com grande profundidade e comprometimento de planos subjacentes, com secção de vasos calibrosos, nervos, tendões ou fraturas ósseas.Ex.: machado, facão, motosserra...

6 - Feridas Pérfurocontusas - produzida por projétil de arma de fogo. São traduzidas pela balística e pelo mecanismo propulsor (queima da pólvora).

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1 - Temperatura: queimadura - calor - frio

2 - Eletricidade: - fulguração (energia cósmica) - eletropressão (energia industrial)

B) AGENTES FÍSICOS:

C) AGENTES QUÍMICOS

1- Vitriolagem

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3- Quanto ao grau de contaminação

A) - FERIDAS LIMPAS -São produzidas em ambiente cirúrgico.

B) - FERIDAS LIMPA-CONTAMINADAS: lesão inferior a 6 horas entre o trauma e o atendimento e sem contaminação significativa.

C) - FERIDAS POTENCIALMENTE INFECTADAS - são causadas por objetos muito sujos ou mordida de animais.

D) - FERIDAS CONTAMINADAS - quando se observa algum tipo de reação inflamatória mais importante, ou, ainda, que tenha decorrido mais de 6 horas após o trauma.

E) - FERIDAS INFECTADAS - se observa a presença de exsudato purulento no seu interior, ou sinais de infecção.

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4 - Quanto à penetração em cavidade: A) - FERIDA PENETRANTE - quando atinge órgãos e vísceras.

B) - FERIDA NÃO PENETRANTE - quando atinge camadas superficiais (pele, tecido subcutâneo e músculos).

5 - Quanto à profundidade dos planos atingidos:A) - FERIDA SUPERFICIAL - quando atinge apenas a

epiderme podendo chegar à derme.

B) - FERIDA PROFUNDA - quando atinge o subcutâneo, músculos e ossos.

C - FERIDA TRANFIXANTE - há uma entrada e uma saída.

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6 - Quanto à presença de exsudato:

A) - EXSUDATO SEROSO - é plasmático, aquoso, transparente e está normalmente presente em lesões limpas.

B) - EXSUDATO SANGUINOLENTO - indica ocorrência de lesão vascular.

C) - EXSUDATO PURULENTO - é espesso como resultado de leucócitos e microrganismos vivos ou mortos, com coloração que pode variar de amarela, verde ou marrom.

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7 - Quanto à dimensão da ferida:

A) - COMPRIMENTO

B) - LARGURA

C) - PROFUNDIDADE - usa-se uma sonda ou swab colocados verticalmente na região mais profunda da lesão.

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FINALIDADE DO CURATIVOFINALIDADE DO CURATIVO

• limpar a ferida• proteger de traumatismo mecânico• prevenir contaminação• absorver secreções• imobilizar

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VANTAGENS DA CICATRIZAÇÃO ATRAVÉS DE MEIO ÚMIDOVANTAGENS DA CICATRIZAÇÃO ATRAVÉS DE MEIO ÚMIDO

• estimula a epitelização, a formação do tecido de granulação e maior vascularização da área da ferida;

• facilita a remoção do tecido necrosado e impede a formação de fibrina;

• serve como barreira protetora contra microrganismos;

• promove a diminuição da dor;

• evita traumas na troca de curativos.

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NORMAS DE ASSEPSIA PARA CURATIVOSNORMAS DE ASSEPSIA PARA CURATIVOS

• lavar as mãos antes e após a realização do curativo;• remover assepticamente tecidos desvitalizados ou necrosados;• obedecer o princípio de realização de procedimento do local menos para o mais contaminado;• utilizar luvas não estéreis na possibilidade do contato com sangue ou demais fluidos corporais;• utilizar luvas estéreis em substituição a pinças ou em procedimentos cirúrgicos (p.e. debridamento);• curativos removidos para inspeção da lesão devem ser trocados imediatamente.

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ORIENTAÇÕES TERAPÊUTICAS PARA O TRATAMENTO DE FERIDASORIENTAÇÕES TERAPÊUTICAS PARA O TRATAMENTO DE FERIDAS

TIPO DE TRATAMENTO POVIDINE TÓPICOPOVIDINE TÓPICO

COMPOSIÇÃO Polivinilpirrolidona iodo a 10% diluido em água

MECANISMO DE AÇÃO Penetra na parede celular alterando a síntesede ácido nucleico através da oxidação.

INDICAÇÕES anti-sepsia de pele e mucosas peri-catéteres(vasculares, diálise), peri-introdutores e fixa-dores externos com a finalidade de prevenira colonização.

TIPOS DE FERIDAS inserções de catéteres vasculares, introdutores e fixadores externos.

CONTRA INDICAÇÃO feridas abertas de qualquer etiologia

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MODO DE USAR • limpar o local de inserção com gaze e SF • secar com gaze• passar PVPI tópico• ocluir com fina camada de gaze e fixar ou usar uma cobertura semi-permeável

PERIODICIDADE DE TROCA

Catéteres e introdutores:• cobertura com gaze = cada 24h• curativos transparentes semi-permeáveis = de acordo com o fabricante

OBSERVAÇÕES

• os curativos devem ser inspecionados diariamente e trocados quando sujos ou úmidos• o PVPI pode ser neutralizado rapidamente em presença de matéria orgânica, pus ounecrose. Pode causar irritação cutânea.• pode alterar o processo de cicatrização em lesão aberta, danificando e reduzindo a força tensil do tecido.

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TIPO DE TRATAMENTO S. FISIOLÓFICO 0,9% E COBERTURA SECAS. FISIOLÓFICO 0,9% E COBERTURA SECA

COMPOSIÇÃO Cloreto de Sódio a 0,9%

MECANISMO DE AÇÃO Limpeza mecânica ou hidrolítica da ferida

INDICAÇÕES Incisões e locais de inserção de drenos

TIPOS DE FERIDAS Suturadas e inserção de drenos

CONTRA INDICAÇÃO Feridas abertas de qualquer etiologia

MODO DE USAR • limpar a incisão ou inserção do dreno com gaze e SF 0,9%.• secar com gaze• ocluir com gaze seca ou cobertura apropriada• fixar.• se for dreno, ocluir com bolsa coletora.

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PERIODICIDADE DE TROCA

OBSERVAÇÕES• as incisões precisam de técnica estéril nas primeiras 24 a 48h.• após este período a incisão pode ficar aberta e ser limpa com água tratada (chuveiro).• para melhor estética da cicatriz recomenda-se a utilização de tiras de micropore sobre a incisão para evitar tração dos bordos da ferida.• urilizar técnica estéril para os drenos até sua remoção.• registar os débitos de drenos.

• curativo de incisão: de acordo com o exsudatodrenado ou no máximo 24 ou 48h.• drenos: => coletor simples para pequenos débitos = trocar a cada 24h.=> placa ou bolsa para débitos elevados = esvaziar a cada 24 ou s/n. trocar quando hou-ver perda da aderência ou extravazamento.=> cobertura oclusiva com gaze = a cada 24h.

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TIPO DE TRATAMENTO CURATIVO ÚMIDO COM S. FISIOLÓFICO E CURATIVO ÚMIDO COM S. FISIOLÓFICO E COBERTURA ÚMIDA COBERTURA ÚMIDA

COMPOSIÇÃO Cloreto de Sódio a 0,9%

MECANISMO DE AÇÃO Limpa e umidece a feridafavorece a formação de tecido de granulaçãoamolece os tecidos desvitalizadosfavorece o debridamento autolítico

INDICAÇÕES feridas com cicatrização por 2. e 3. intenção

CONTRA INDICAÇÃO feridas com cicatrização por 1. intenção e locais de inserção de catéteres, introdutores, fixadores externos e drenos.

MODO DE USARINCISÃO COM DEISCÊNCIA:• limpar a incisão com gaze e SF• lavar o ponto de deiscência com jatos de SF.• manter gaze úmida com SF no local.• ocluir com cobertura estéril de gaze seca e fixar

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MODO DE USARFERIDAS ABERTAS• lavar o leito da ferida com jato de SF• remover exsudatos limpando a ferida com gaze e SF com movimentos leves e lentos para não prejudicar o processo cicatricial.• remover tecidos desvitalizados com gaze e pinça.• colocar gaze úmida no leito da ferida• ocluir com cobertura estéril (gaze seca) e fixar.

OBSERVAÇÕES O Soro Fisiológico pode ser substituido por Ringer simples.