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TRATAMENTO DAS SINDROMES

CORONARIANAS AGUDAS

CURSO NACIONAL DE RECICLAGEM EM CARDIOLOGIA DA REGIÃO SUL

FLORIANÓPOLIS SET 2006 DR HARRY CORREA FILHO

TERAPIA MEDICAMENTOSATERAPIA MEDICAMENTOSA

Repouso no leitoRepouso no leito com com monitorizamonitorizaççãoãocontcontíínua de isquemia e arritmias em nua de isquemia e arritmias em paciente com angina de repouso(C)paciente com angina de repouso(C)NTG, SL ou sprayNTG, SL ou spray, seguida de , seguida de administraadministraçção EV,para imediata liberaão EV,para imediata liberaçção ão de isquemia e sintomasde isquemia e sintomasO2O2 para pacientes cianpara pacientes cianóóticos ou em ticos ou em InsufInsufRespiratRespiratóória ria

NitratosNitratos


Morfina EVMorfina EV quando os sintomas não são quando os sintomas não são totalmente aliviados com NTG ou quando totalmente aliviados com NTG ou quando congestão pulmonar ou agitacongestão pulmonar ou agitaçção esta ão esta presentepresenteBetaBeta--BloqBloq, com a primeira dose , com a primeira dose administrada EV se hadministrada EV se háá dor no peito, dor no peito, seguida de administraseguida de administraçção VO, na ão VO, na ausenciaausencia de de contraindicacontraindicaççãoão

BetaBeta--bloqueadoresbloqueadores

TERAPIA MEDICAMENTOSATERAPIA MEDICAMENTOSABLOQUEADORES DOS CANAIS DE CALCIOBLOQUEADORES DOS CANAIS DE CALCIO --EM PACIENTES COM ISQUEMIA EM PACIENTES COM ISQUEMIA CONTINUADA OU FREQUENTE QUANDO CONTINUADA OU FREQUENTE QUANDO BETABETA--BLOQ SÃO BLOQ SÃO CONTRAINDICADOS(AMLODIPINA, CONTRAINDICADOS(AMLODIPINA, VERAPAMIL OU DILTIAZEM)(B)VERAPAMIL OU DILTIAZEM)(B)IECAIECA QUANDO PERSISTE HAS A DESPEITO QUANDO PERSISTE HAS A DESPEITO DE TERAPIA COM NITRATO OU BETADE TERAPIA COM NITRATO OU BETA--BLOQ BLOQ EM PACIENTES COM DISFUNEM PACIENTES COM DISFUNÇÇÃO ÃO SISTSISTÓÓLICA OU IVE OU SCA EM LICA OU IVE OU SCA EM DIABDIABÉÉTICOS(B)TICOS(B)


INDICAINDICAÇÇÃO ÃO llalla–– ANTAGONISTA DE CANTAGONISTA DE CÁÁLCIO DE LONGA LCIO DE LONGA

AAÇÇÃO QUANDO BETAÃO QUANDO BETA--BLOQ E NTG ESTÃO BLOQ E NTG ESTÃO EM DOSE MEM DOSE MÁÁXIMA EM PACIENTES COM XIMA EM PACIENTES COM ISQUEMIA RECORRENTEISQUEMIA RECORRENTE

–– IECA PARA TODOSIECA PARA TODOS–– BALBALÀÀO INTRAAO INTRAAÓÓRTICO PARA ISQUEMIA RTICO PARA ISQUEMIA

SEVERA REFRATSEVERA REFRATÁÁRIARIA

SSííndrome Coronndrome Coronáária Agudaria Aguda

CURE CURE –– Principais resultados de eficPrincipais resultados de eficááciaciaDesfecho principal (2)Desfecho principal (2)

RRR de 20%RRR de 20%pp=0,00009=0,00009n=12.562n=12.562

Os benefOs benefíícios foram observados em cios foram observados em algumas horas e continuaram a aumentar algumas horas e continuaram a aumentar durante os 12 mesesdurante os 12 meses

00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111 1212Meses de seguimentoMeses de seguimento

% de pacientes com evento isquêmico recorrente*% de pacientes com evento isquêmico recorrente*

00

1010

1414

1212

44

88

66

22

Tratamento padrãoTratamento padrão‡‡

Clopidogrel + tratamento padrãoClopidogrel + tratamento padrão‡‡

Pesquisadores do CURE. Pesquisadores do CURE. N Eng J Med N Eng J Med August 2001August 2001Dados em arquivoDados em arquivo

‡‡com AAScom AAS*morte cardiovascular, IM, ou AVC*morte cardiovascular, IM, ou AVC

TERAPIA MEDICAMENTOSA

AAS(A)Clopidogrel para pacientes internados incapazes de tomar AASEm pacientes internados que são candidatos a procedimentos precoces deveriam receber clopidogrel tão logo quanto possível por pelo menos um mês ou até nove meses


EM PACIENTES QUE UMA CIRURGIA EM PACIENTES QUE UMA CIRURGIA DE RM DE RM ÉÉ PROGRAMADA PROGRAMADA CLOPIDOGREL DEVERIA SER CLOPIDOGREL DEVERIA SER SUSPENSO POR PELO MENOS 5 DIAS SUSPENSO POR PELO MENOS 5 DIAS OU DE PREFERENCIA 7 DIASOU DE PREFERENCIA 7 DIASANTICOAGULAANTICOAGULAÇÇÃO COM HBPM OU ÃO COM HBPM OU HHÑÑF DEVERIA SER ACRESCIDA A F DEVERIA SER ACRESCIDA A TERAPIA ANTIPLAQUETTERAPIA ANTIPLAQUETÁÁRIARIA

HeparinasHeparinas

HeparinasHeparinas de Baixo Peso Molecularde Baixo Peso Molecular

TERAPIA MEDIMENTOSATERAPIA MEDIMENTOSA

GP GP llbllb//lllallla deveria ser administrado, em deveria ser administrado, em adiadiçção ao AAS e ão ao AAS e heparinaheparina nos pacientes nos pacientes em que cateterismo e em que cateterismo e angioplastiaangioplastia estão estão programados ou quando da realizaprogramados ou quando da realizaçção de ão de angioplastiaangioplastiaTirofibamTirofibam ou ou EptifibatideEptifibatide deveria ser deveria ser administrado em pacientes com isquemia, administrado em pacientes com isquemia, troponinastroponinas elevadas, que não se planeja elevadas, que não se planeja estratestratéégia gia invasivainvasiva

Terapia Terapia AntiAnti--trombtrombóóticatica Classe lClasse l

SCASCA

IndicaIndicaçção ão llalla::EnoxaparinaEnoxaparina deveria ser preferida que deveria ser preferida que HHÑÑF em SCA a não ser que cirurgia de F em SCA a não ser que cirurgia de RM esteja programada(A) RM esteja programada(A) GP GP llbllb//lllallla deveria ser administrado junto deveria ser administrado junto com AAS, com AAS, heparinaheparina e e clopidogrelclopidogrel em em pacientes que vão a procedimento pacientes que vão a procedimento intervencionista(B)intervencionista(B)

0 1 2 3 4 5 6Time (months)

0

4

8

12

% P

atie

nts 16

20

CONSINV

O.R 0.7895% CI (0.62, 0.97)

p=0.025

19.4%

15.9%

Primary EndpointPrimary EndpointDeath, MI, Rehosp for ACS at 6 MonthsDeath, MI, Rehosp for ACS at 6 Months

CONS CONS INVINV(%)(%) (%)(%)19.419.4 15.315.319.619.6 17.017.0

17.817.8 14.914.921.721.7 17.117.1

27.727.7 20.120.116.416.4 14.214.2

26.326.3 16.416.415.315.3 15.615.6

19.419.4 15.915.9

11OO EndpointEndpoint %Pts%Pts

MenMen (66%)(66%)WomenWomen (34%)(34%)

Age < 65 yrsAge < 65 yrs (57%)(57%)Age Age >> 65 yrs65 yrs (43%)(43%)

DiabetesDiabetes (28%)(28%)No diabetesNo diabetes (72%)(72%)

ST ST ΔΔ ** (38%)(38%)No ST No ST ΔΔ (62%)(62%)

Total PopulationTotal Population

Death, MI, Rehosp ACS at 6 MonthsDeath, MI, Rehosp ACS at 6 Months

*Interaction P=0.006*Interaction P=0.006others P=NSothers P=NS

Subgroups: Primary Endpoint Subgroups: Primary Endpoint

INV Better CONS Better00 0.50.5 11 1.51.5

11,8

20,3

12,816,1

19,5

30,6

05

101520253035

Low 0-2 Intermed. 3-4 High 5-7

Dea

th/M

I/AC

S R

ehos

p (%

)

TIMI Risk Score

CONS

TIMI UA Risk Score: 1oEP at 6 mos

% of Pts: 25% 60% 15%

INV

OR=0.75OR=0.75CI (0.57, 1.00)CI (0.57, 1.00)

OR=0.55OR=0.55CI (0.33, 0.91)CI (0.33, 0.91)

14,5

24,2

16,914,3

0

5

10

15

20

25

30

TnT - TnT +

(%)

CONS INV

TnT cut point = 0.01 ng/ml (54% of Pts TnT +)

Troponin T: 1oEP at 6 months

Death, MI, Rehosp ACS at 6 MonthsDeath, MI, Rehosp ACS at 6 Months

OR=0.52OR=0.52*p<0.001*p<0.001

InteractionInteractionP<0.001P<0.001

p=NSp=NS

**

N=414N=414 N=396N=396 N=463N=463 N=495N=495

SCASCA

Drogas anti Drogas anti isquemicasisquemicas deveriam ser deveriam ser mantidas apmantidas apóós a alta em todos os s a alta em todos os pacientes submetidos a procedimentos ou pacientes submetidos a procedimentos ou aqueles que tiveram aqueles que tiveram recorrenciarecorrencia dos dos sintomas durante a internasintomas durante a internaççãoãoDeveriam ser Deveriam ser instruidosinstruidos como usar como usar nitratos SL ou spray nitratos SL ou spray AAS 75 a 325 mgAAS 75 a 325 mg se não tiver CIse não tiver CI

SCASCAClopidogrelClopidogrel 75 mg75 mg na CI de AAS(A)na CI de AAS(A)ClopidogrelClopidogrel+ AAS+ AAS por atpor atéé 9 meses(B)9 meses(B)BetaBeta--bloqbloq na na ausenciaausencia de CI(B)de CI(B)HipolipemiantesHipolipemiantes e dieta em todos os pacientes e dieta em todos os pacientes ppóós SCA inclusive ps SCA inclusive póós procedimentos nos com s procedimentos nos com LDL acima de 130(A)LDL acima de 130(A)HipolipemiantesHipolipemiantes com pacientes com LDL acima com pacientes com LDL acima de 100(C)de 100(C)IECAIECA nos pacientes com ICC, nos pacientes com ICC, DisfDisf VE, HAS ou VE, HAS ou DMDM

RIdker P, et al. N Engl J Med 2005;352:20-8

Estudo PROVEEstudo PROVE--IT IT –– TIMI 22TIMI 22


Morte ou IAM Morte ou IAM recurrenterecurrente de acordo com LDLde acordo com LDL--C C ou ou PCRusPCRus acima ou abaixo da medianaacima ou abaixo da mediana


IAM ou morte cardiovascular IAM ou morte cardiovascular de acordo com o LDLde acordo com o LDL--C e C e PCRusPCRus

Suspeita de SICA

Exame FísicoECG , Enzimas

DiagnosticoIndeterminado

Elevação persistenteSegmento ST

AAS, HBPM,clopidogrel*, beta-bloq., nitratos

TrombolíticoATC STENT

Alto risco Baixo risco

TIROFIBANCinecoronariografia

Teste ergométrico,Outros exames

1. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2002; 23; 1809−1840.

Nova dosagem de troponina

Positiva Negativa

AAS

STENT, CRM ou tratamento clínico na dependencia daCinecoronariografia

*Não prescreverClopidogrel se programada CRM

RecomendaRecomendaççõesões dada ESC ESC parapara SCAsSCAs11

SEM Elevação persistenteSegmento ST

Suspeita de SICA

Exame FísicoECG , Enzimas

DiagnosticoIndeterminado

Elevação persistenteSegmento ST

AAS, HBPM,clopidogrel*, beta-bloq., nitratos

TrombolíticoATC STENT

Alto risco Baixo risco

TIROFIBANCinecoronariografia

Teste ergométrico,Outros exames

1. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2002; 23; 1809−1840.

Nova dosagem de troponina

Positiva Negativa

AAS

STEN, CRM ou tratamento clínico na dependencia daCinecoronariografia

*Não prescreverClopidogrel se programada CRM

RecomendaRecomendaççõesões dada ESC ESC parapara SCAsSCAs11

SEM Elevação persistenteSegmento ST

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