SINDROMES CORONARIANASPra mim a aula mais interessante. Sintoma de dor torcica um sintoma bastante comum, seja trabalhando em UTI ou em posto de sade. Manifestao da sndrome coronariana dor no peito. Qual o problema de dor no peito? A dor torcica, a dor de um modo geral, um sintoma bastante individual. Ento cada pessoa expressa de um jeito e a gente vai ver que em doena coronariana que em determinada populao a dor pode se manifestar de maneira diferente, de forma atpica. Isso vai acontecer em: idoso, mulher, paciente renal crnico, hipertensos e diabticos. Muitas vezes o infarto no diabtico tem uma manifestao muito branda, comum escutar s teve dispineia. S o diabetes um fator de alto risco para doena coronariana. um assunto que interessa porque depois de AVC a segunda causa de mortalidade, quando no mata, deixa sequela. Qual a sequela de paciente ps infarto? Insuficiencia cardaca. Quando a gente fala de sndrome coronariana aguda, estamos falando de que doena pessoal? Obstruao das coronrias. A base da fisiopatologia a aterosclerose. A aterosclerose uma doena sistmica, ento se por acaso tem em stio carotdeo, pode ter em stio cerebral. Stio coronariano, renal, mesentrica, etc. uma doena silenciosa. So dcadas para formao das placas e essa placa comea a se formar por estrias gordurosas num paciente jovem, as vezes criana. Segundo ponto, uma doena inflamatria sistmica. O mecanismo de sndrome coronariana aguda, a gente ta falando de uma placa aterosclertica que rompeu. Placa instvel. Exposiao. O subendotelio alem de extravasar sangue vai expor alguns elementos da coagulao. O que vai acontecer? Vai atrair plaquetas, formar fibrina.. e o problema do infarto no a placa em si e sim o trombo que ir se formar devido a essa rotura de placa, devido a essa placa instvel. Esse vdeo aqui mostra isso.Eu tenho uma placa de gordura, rompe o espao, expe o endotlio e estravasa sangue que vai atrair quem primeiro? Plaquetas para tentar tamponar, depois forma a rede de fibrina e forma o trombo que fecha o vaso.Quem gosta de sangue? Hemcias, plaquetas. E ai chegam vrias plaquetas para tamponar esse sangramento, essa ruptura do vaso. Depois dessas plaquetas agregadas, o que vai acontecer? Vai formar uma rede de? De Fibrina, para fazer com que esse trombo fique mais estvel, t certo? Mas oh o que acontece, plaquetas, fibrinas e essas hemcias que esto se formando, o que vai fazer naquele vaso? Vo fechar o vaso! Esto no a placa em si que leva ao infarto. A placa que a ruptura da sua superfcie, que faz com que haja a formao do trombo, que oclui o vaso. T certo? E aqui cessa o fluxo. Ento o mecanismo disso aqui agudo, t certo? Isso agudo, por isso que uma sndrome coronariana aguda. E ai eu estou falando de placa instvel, uma placa muito inflamada, que rompeu o seu endotlio, exps o que estava embaixo do endotlio e as hemcias que acabaram saindo, encontram plaquetas e forma o trombo. T certo? Tranquilo? Esse o mecanismo fisiopatolgico. T claro? Tranquilo? Beleza? Ento o mecanismo esse, no a placa em si (NO ENTENDI). O que acontece o seguinte, essa placa comea a acumular aquele colesterol de baixa densidade, o LDL, que o colesterol ruim. Existem algumas citocinas inflamatrias, t certo? Que vo ser produzidas a partir dessa rea, que vai fazer com que sejam atrados macrfagos. Esses macrfagos ento entram, e vo comear a englobar aquele colesterol e ento comeam a se chamar de clulas espumosas, t certo? So que isso um mecanismo de defesa, s que com o passar do tempo ele vai se encher tanto de clulas espumosas que a placa vai crescendo, e ai se essa placa for muito inflamada, e isso vai depender desses fatores aqui, oh. Inflamao da capa, espessura e resistncia da placa, tamanho e resistncia da placa, estiramento da placa. Ento, quanto mais inflamada for, maior o risco dela romper, e ai quando eu tenho tabagismo, hipercolesterolemia, diabetes, (...NAO ENTENDI), fibrinlise inadequada. Ai eu junto uma coisa com outra e fao com que essa placa seja instvel, e instvel quer dizer que: com chance de romper! Mas o inicio disso mesmo, uma leso no vaso que gera uma disfuno endotelial inicial. E olha s que interessante, gosto muito desse slide, comea com uma leso inicial, com uma estria adiposa, e essa estria adiposa doutor - primeira dcada de vida, pq? Gentica, hbitos no saudveis de vida, alimentao errada, sedentarismo, tabagismo, estresse. E de estria adiposa leso intermediria comea um espeamentozinho, depois eu tenho a formao da placa em si, o estvel vai crescendo, e depois, forma um fibroateroma, e at que um belo dia: rompe! E ai onde fica complicado. Agora se voc prestar ateno, a histria natural da doena aterosclertica ela comeou na primeira dcada de vida, segunda, terceira. Por isso que a partir da quarta dcada aonde a gente vai encontrar a maior taxa de pacientes enfartados, pq ai que vamos encontrar a maior taxa de leso complicada. Pergunta: os macrfago no conseguem terminar a fagocitose dessas clulas espumosas, e ele fica mole ne?Isso mesmo, quanto mais mole ela mais instvel ela fica. Isso vai depender da consistncia, e quanto mais mole ela , mais fina a capa fibrosa, e quanto mais fina essa capa fibrosa, mais fcil fica de romper. E ai meu amigo, exponde aquele endotlio, acabou-se e todo aquele mecanismo da cascata da coagulao vai acontecer. Via intrnseca, extrnseca... hahaha gostou? Espero. T, certo?Tranquilo? Muito bem. Olhe, olhe s o que falei pra vocs, adio de fibras, aumento do musculo, hiperplasia do musculo, lise do colgeno, t vendo? Lise polar (NO ENTENDI) forma (alguma coisa) da parte mais frouxa, ai vem a trombose, uma bomba, que a instabilidade. Ai passa anos receioso, tacerto? Mas tambm passa anos com uma placa e o paciente sem sentir nada. Isso daqui fcil.Mas isso aqui gera uma confuso as vezes, sem necessidade.Eu tenho dois tipos de sndromes coronarianas agudas. Eu tenho um infarto com supra, diagnostico eletrocardiogrfico, e tenho a sndrome coronariana aguda sem supra ST, certo? Com supra e sem supra. E dessa sem supra, eu tenho angina instvel e tenho infarto sem supra ST. Pra ngm ficar sem entender isso, isso aqui simples.Eu tenho aqui a placa de gordura, certo? Um belo dia n? Rompeu, na hora que rompeu formou um trombo. E o trombo ne... ocorre uma ocluso. Se por acaso eu tenho uma ocluso da coronria, eu tenho, no eletro o aparecimento de supra, pq essa ocluso, foi uma ocluso de 100%. Tranquilo? Ta certo? Se por acaso, essa mesma coronria tem a mesma, essa placa instabilizou s que deixou uma luz ainda, ta certo? Ou seja uma subocluso, no foi 100%, mas deixou uma estenose severa, certo? Se por acaso for uma subocluso, ai eu vou ter uma sndrome coronariana aguda sem supra ST. A diferena praticamente isso, uma tem uma ocluso total e a outra tem uma subocluso. Ou seja t passando aquele fiozinho de cabelo, ta passando aquele fiozinho de sangue. Ta certo? Mas existe um estreitamento importante.Ah, mas como eu sei se est tendo uma angina instvel ou um infarto sem supra? Pra ter infarto, primeiramente eu vou ta falando nisso oh: QMNM (no tenho certeza), so as famosas enzimas cardacas, a gente chama de marcador de necrose miocrdica. Se por acaso essa essa sndrome coronariana supra ST, essa subocluso vier associada a um marcador de necrose miocrdica positiva a gente vai chamar de infarto sem supra, sem supra ST. Deu pra entender? Se por acaso essa subocluso vier com enzima negativa, ai eu vou ter uma angina instvel. Mas o mecanismo fisiopatolgico o mesmo, certo? quadro instvel. Agora uma trombose total ou uma trombose subtotal. Algum falou. O que voc no entendeu? Repete s essa parte ai.Ento se eu tenho um infarto sem supra, uma subocluso, eu ainda tenho lmen, certo? Eu tenho sangue passando. Se esse lmen for (...no entendi) que comece a trazer repercusso de necrose, ou seja eu comeo a produzir enzima positiva, enzima cardaca marcador de necrose miocrdica positiva, por que eu tenho um infarto sem supra. Se por acaso essa subocluso, no for suficiente para aumentar essas enzimas, mas uma sndrome aguda de todo jeito, ai eu tenho uma angina instvel.- Professor, e a angina Estvel? Angina estvel a prxima aula, que diferente. Aqui, estou falando de placa instvel, agudo, rompeu a placa. No caso da angina estvel a histria do vozinho n? Que vai pra feira no sbado, e j sabe que vai ter dor, por que j est passando do limiar de dor dele.Se eu tenho um infarto sem supra, eu tenho uma sub ocluso e, portanto, ainda tenho lmem, ainda tenho sangue passando. Se por acaso esse lmem for to pequeno que comece a produzir enzimas de necrose, porque eu estou tendo um infarto sem supra. Mas, se essa ocluso no for o suficiente para estimular essas enzimas, uma sndrome coronariana de toda forma, neste caso eu tenho uma angina estvel. Mas aqui eu estou falando de angina instvel, com placa instvel que rompeu. No caso da angina estvel, o caso do vozinho que vai feira, mas j sabe que vai sentir dor no peito e sabe que essa dor ir parar quando ele repousar, porque aqui eu s vou ter a placa gerando um desequilbrio entre a oferta e a demanda de oxignio, se a demanda for maior ele no vai compensar com a oferta causando dor. Neste caso doena coronariana crnica, no aguda, ou seja, angina estvel. Na aula de hoje ns vamos falar dessa placa feia, inflamada, que na hora que romper eu vou ter que tratar logo. Pessoal, dor abaixo do nariz e acima do umbigo, pode ser dor isqumica e que muitas vezes o paciente liberado. o exemplo de um paciente que refere a dor como tacume e que voc manda pra casa ou pra um otorrino achando ser algo extra cardaco e ele retorna, voc solicita um raio X e percebe congesto pulmonar, isso chama a ateno, voc colhe a enzima, ela d positivo e quando voc faz o CAT (cateterismo), vem multiarterial. Esse paciente ser submetido a cirurgia de revascularizao. Ou seja, o faro do cardiologista que voc precisa ter, onde a conduta individualizada. A dor torcica deve ser bem caracterizada, se voc tem uma senhora de 65 anos com dor no peito e creatinina alterada voc deve suspeitar. Mas um jovem com falta de ar sem a dor caracterstica outra coisa. Em fim, ns vamos discutir o protocolo de dor torcica. Se voc tem dor torcica, em aperto, irradiada para os dois braos (sim, pode ser para o brao direito tambm). O infarto diafragmtico, por exemplo, voc tem dor epigstrica e o paciente tratado muitas vezes com omeprazol, hidrxido de alumnio e percebe que a dor no melhora. Claro, ele pode est enfartando. Quando voc tem uma dor em aperto, sudoreica, que o paciente faz um sinal colocando a mo no peito, o sinal de Levi. Ento, vamos l, como manifestaes atpicas ns temos: mulher, idosa, renal crnica, demncia ( esses podem no saber relatar o sintoma) e diabetes. Existem trabalhos mostrando que muitos pacientes so liberados do hospital com sndromes coronarianas aguda, no diagnosticadas, o que podem trazer repercusses jurdico legais. Vocs iro se deparar com isso no dia a dia. Certa vez estava de planto e uma colega me encaminhou um paciente e disse que era um paciente com dor torcica atpica e que se as enzimas deram negativas, podia liberar...... As vezes, realmente, uma dor epigstrica pode ser um quadro de sndrome coronariana aguda (SCA). As vezes o paciente no da nem tempo de chegar ao hospital : morte sbita! Uma vez passou no rdio da minha cidade: paciente acordou morto! (L no interior!) Isso morte sbita. Voc est dormindo... to bem...Morte sbita!Manifestaes atpicas: Paciente mulher, idosa, renal crnica, paciente com quadro demencial (idoso com demncia difcil expressar o que sente) e outro, paciente diabtico. Ento pode ter: Dor epigstrica, indisposio, dor tipo facada, dor furando, dor fina e bem localizada no so dores tpicas. Nela (aponta para uma das alunas) eu no valorizo no, mas numa paciente diabtica eu vou ter que olhar. Isso pode ser uma manifestao atpica. As vezes o paciente no tem dor, mas tem dispneia. Nesses pacientes, tem que ver de uma forma diferente. Saiu at um artigo de quantos pacientes foram liberados (do atendimento) e era um quadro de SCA. Uns 20 -30% eram liberados com SCA. Liberados do hospital com a doena. Agora imaginem isso do ponto de vista legal , do ponto de vista jurdico.(Aluno falando...)Do ponto de vista jurdico isso muito complicado. Essa questo de cardiologia, vocs vo lidar com isso em emergncias clinicas!Dor torcica um sintoma extremamente comum e traioeiro!!Exemplo, as vezes o paciente tem dor, mas por outras causas . Palidez, ansiedade, taquipneia, turgncia, ausculta pulmonar alterada , B3 e B4. Eu lembro uma vez, eu estava no terceiro horrio e a colega me passou: olha, tem um paciente com uma dor torcica atpica, se o marcador vier normal tu libera!. Dai, chegou o marcador normal e eu: vamos, fulano de tal, e eu levai ele la para o consultrio. Me conte o que foi que aconteceu... Doutor, faltou energia e eu subi a escada para trocar a lmpada que tinha queimado. Quando eu subi, veio aquela dor que correu pra trs, correu para a barriga e correu para as pernas. Ai eu j fiquei assim (porque essas doenas que correm demais...), e perguntei como foi essa dor. E ele: foi uma dor sbita, que eu nunca tinha sentido, a pior dor que eu j senti na minha vida. Bem rpido. Eu j comecei a gelar (disse o professor) e disse: vem aqui pra eu verificar teu pulso. (Eita, pulso em martelo dgua,bem amplo, ele explica o que com o som). Vou auscultar (o professor faz o som da ausculta com um sopro!). Eu disse: seu Fulano, no saia dai, o senhor est internado, no respire forte, no tussa, no espirre, comece a rezar. SECO DE AORTA! Marcador normal nesse caso, mas nunca poderia liberar este paciente! Seco de aorta, com insuficincia artica, com sopro artico, pulso em martelo dgua, dor que correu para as costas, lancinante, que correu para o abdmen, saiu dissecando tudo. E voc libera o paciente com marcador normal...Outra histria que s acontece comigo, de madrugada chega o paciente com supra inferior. um supra inferior que demoraram a encaminhar. J chegou com mais de 12h de evoluo. Dai eu pergunto se ele esta sentindo alguma coisa e ele diz que esta tudo bem, que a dor passou, no sabe nem porque est ali. Mas como ele teve o infarto, eu comeo a examinar ele e verifico um sopro. Sopro sistlico , frmito positivo. Ps infarto, sopro novo... CIV (comunicao interventricular), necrosou tanto que rompeu o septo. E o paciente chegou andando e conversando. Isso eram 3 da manha, as 8 estava com edema agudo, teve que ser encaminhado para a cirurgia. Dor torcica um sintoma que incomoda.Dvida de um aluno: o que se faz no caso da disseco da aorta.Professor: realiza TC para classificar em tipo A (aorta ascendente) ou B (crossa ou descendente). Tipo A cirurgia, tipo B pode fazer tto clinico com Beta bloqueador, baixar a pesso, fazer nitride, manter Pressao sistlica de no mximo 120, FC= 60. Mais do que isso, se romper, acabou-se. (O Professor explica uma tcnica cirrgica).Outro caso, pct estava andando e sentiu uma dor forte no peito, deu mais dois passos ficou plgico dos membros inferiores. Primeira suspeita: AVC .Verifica-se infarto inferior, sem pulso. Tomografia e eco, verificou disseco tipo A. O pcte dissecou e fez um infarto por disseco. Esse paciente h meia noite estava com 80 de nora, entubado, hematria, nenhum pulso do lado esquerdo, mesmo com 80 de nora estava hipotenso (70x 50), as 2:30 h da manha faleceu. Ele fez infarto coronrio a direita porque dissecou e dissecou tambem a artria da medula e fez infarto medular. Professor: a, dissecou a artria da medula, e a ele teve um infarto medular, ele infartou, fez seco da artria de Adams..., sei l, que a artria da coluna, e a fez o infarto medular. Ento, toda dor torcica do sistema neurolgico... Alunos: foi Dr. House isso a!Professor: foi Dr. House no, isso emergncia. Paciente com dor, irradiou para o dorso, dor sbita assim do nada, dor forte na barriga, ou ento dor com sintoma neurolgico, meu amigo! grave! Muito bem, essa classificao de dor torcica eu gosto muito, de forma didtica. Ela consegue determinar se aquela dor tem probabilidade maior ou menor de ser isqumica. Certo? Tem cardiologistas que no gostam disso. Particularmente, eu gosto, t certo?! E isso a gente vai utilizar para o protocolo de dor torcica que eu coloquei aqui na aula, que o Protocolo do SAVICO, que o Suporte de Vida em Insuficincia Coronariana. No tem o protocolo ATLS, ACLS, n? Hoje tem o SAVICO, que o Suporte de Vida em..., e tem o SAVIC (Suporte de Vida em Insuficincia Cardaca). Ento, atravs do SAVICO vai ser importante! Dor tipo A: aquela definitivamente anginosa, em aperto, queimando, alivia com nitrato, piora com o esforo, irradia para os membros, associada a sudorese, nusea e vmito, tem dvida do que ? No! Dor tipo B: a provavelmente anginosa. uma dor em aperto, certo? Vem com sudorese, s que piora quando levanta o brao. Ento, tem tudo, mas nem tudo. Certo? Tem tudo pra ser, mas, tem alguma coisa que diferente. Ah, piora quando respira; ento, no uma dor tpica. Est certo?!Dor tipo C: aquela que tem quase tudo pra no ser, mas em aperto. A, voc considera como provavelmente no anginosa, t certo? Dor tipo D: a que eu costumo chamar dor tipo Z uma dor nada a ver. Ah, piora quando levanta, quando toca. Ah, esqueceu de examinar o paciente, a est l o Herpes Zoster tamanho do mundo, doendo n?! Ah, uma costocondrite, n?! Ento, uma dor que no cardiognica, certo?!Causas de dor torcica: paciente tava jogando futebol, subiu para cabecear, a colidiu n, com outro. A, foi pra casa, comeou a ter falta de ar, uma dor torcica; a, leva pra emergncia, voc ausculta, aqui t normal, aqui t abolido. Quem sou eu? Fao um Raio-X e vejo um pneumotrax. Coliso cabea-trax, a faz um pneumotrax traumtico, n?! Outra: paciente do nada, paciente asmtico, de uma hora pra outra fica com falta de ar, falta de ar, ....diminuda, a de repente faz um pneumotrax espontneo, voc tem fazer sempre um diagnstico diferencial. S que aqui piora quando respira; dor de derrame pleural, tromboembolismo pulmonar, pneumonia, disseco de aorta, lcera gstrica, n?! Ento, s vezes, dor epigstrica pode ser isqumica, realmente. Ah, paciente com dor epigstrica, infarto; a piora quando toca, a gente vai ver, a dor em barra, lipase e amilase alteradas, quando a gente vai ver pancreatite. Outra: herpes zoster, a leso do zoster bem... dor muscular. Sndrome do pnico! J viu sndrome do pnico? Sndrome do pnico, pessoal, a pessoa sente tudo. Quer ver uma coisa pior? Mdico com sndrome do pnico! difcil voc diferenciar, porque s vezes a dor idntica, igual, t certo?! Ento, mdico com sndrome do pnico terrvel!Muito bem, vamos pra o diagnstico. O diagnstico do infarto com supra, pessoal, eletrocardiogrfico. Ento, no adianta esse negcio de ah, vou esperar enzima. No! No precisa de enzima pra o diagnstico. O diagnstico com supra supra, acabou-se, certo?! Ento, se eu tenho um supra, eu tenho uma elevao do segmento ST, certo? O sem supra eu tenho um marcador negativo, angina instvel; marcador positivo, infarto sem supra, certo?! Muito bem! O que que vai acontecer, pessoal? Olha s: eu pego esse eletro a, o que que eu vejo de cara? Olha, V1, V2, D3 ali em baixo... (alunos falam muito nessa hora)...sobrecarga de VD? Sobrecarga de VD? Calma, calma, respire fundo! Tem uma coisa que est mais ntida a, certo? Olha o tamanho do supra, pessoal! Supra em D2, D3 e AVF, certo? Ento, pessoal, aqui a gente vai trabalhar pela primeira vez...pra quem pensou que nunca mais ia ver o sistema hexa..., s lamento. Pra quem pensou que nunca mais ia ver isso, motivo de pesadelo pra muita gente a, mas...AVF, D3, D2, D1, AVL, AVR (escrevendo no quadro). Pessoal, olha s, o supra vai (no entendi) parede, t certo? Se eu tenho um supra aqui, eu tou vendo que local do corao? Eu tou vendo a parte de baixo. Ento, toda vez que eu tiver um supra em D3, AVF e D2, eu tenho um infarto em parede inferior, certo? Se por acaso, eu tiver um supra nesse lado de c, tou vendo que parede? Lateral! Se por acaso, eu tou falando do plano precordial, eu tenho V1, V2, V3, V4, V5, V6, lembra que eu falei... trio direito, ventrculo direito, trio esquerdo, ventrculo esquerdo (desenhando no quadro) ...lembra que eu falei que o ventrculo direito vem anterior?! Que o ventrculo direito, praticamente, no vai ter uma derivao que olhe diretamente pra ele. Quando eu tenho V1 e V2, pessoal, eu olho (centro, no entendi). Ento, toda vez que eu tiver infarto inferior, eu sou obrigado a fazer o que? V3R e V4R. Por que? Porque essas derivaes vo representar quem? Ventrculo direito. Certo?! Quando que eu vou pesquisar infarto de VD? Quando eu pego parede inferior. Por que? Porque coronria, coronria direita, certo?! (...) T certo! Por que que isso importante pessoal? Eu fiz essa pergunta pro pessoal do internato. Como que o paciente t? Paciente, 60 anos, tabagista, hipertenso, chega com dor torcica em (......) associada a sudorese, nuseas, vmitos, dispneia, h 3 horas. O eletro deu supra de ST em parede inferior. Chega com presso 9 por 6 , FC de 60, certo? Vai fazer? Vai.. vai.. Toda vez que eu tiver infarto de ventrculo direito eu no posso fazer morfina, nitrato ou beta- bloqueador. Por que no infarto de vd, eu dependo de pr-carga. Se eu fizer algum desses vou piorar o estado do paciente. Voc faz soro e abre a artria. Ento a resposta essa? Faz o tratamento com beta- bloqueador? No! No caso, voc aumenta a pr-carga atravs do soro, porque como ele t assimtrico, voc faz baixo debito, o paciente tem pulmo limpo e t chocado. Entendeu? Voc tem que fazer soro e abre a artria. Se voc fizer vaso dilatador aqui, voc perde hipotenso, ta certo? Por que ele ta precisando de retorno venoso, ele precisa de pr carga. Pergunta da aluna: Se eu fizer soro no vou ganhar volume? Professor responde: Eu tenho que ganhar tempo. Imagina... VD est parado, ento o sangue que chega nele, ele no consegue mandar pra circulao pulmonar e se no chega na circulao pulmonar, no chega sangue oxigenado no VE, ento ele vai fazer baixo debito, porque o VD no ta conseguindo manter o debito para a circulao pulmonar, ai tenho que fazer soro para ganhar tempo. Porque eu aumentando o soro eu consigo aumentar o sangue que chega na circulao pulmonar, consequentemente, eu aumento VE. Vejam... isso apaixonante... tem infra de ST aqui, no tem? Ento infra de st em v1 e v2, olha, ento, v1 e v2 no esto aqui? Certo! Isso pessoal a gente faz no eletro. O que isso aqui? Concordam que um infrao? Em doena isqumica vamos trabalhar muito com imagem espelho. E o que imagem espelho, pessoal? V1 e v2 aqui. Lembra que tem uma rea do corao que eu disse que a gente no consegue ver? Mas tem as derivaes normais, que a parede dorsal, ento essa parede dorsal pra eu ver tenho que fazer v7, v8 e as vezes v9. Porque eu no vou ter as derivaes padres que represente ele. Pra eu ver v7, v8 e v9 eu fao infra v1, v2 e v3. Olha que massa! Infra de ST, se voc pegar esse infra d ST em V2, certo? Eu fao o seguinte, pego o papel de eletro e fao isso, certo? Eu encontro o que? Supra de St! No foi mgica! O que acontece no infra aqui, supra dorsal. Ento toda vez que eu tiver infarto inferior que tiver infra de st, v1, v2 e v3 na verdade um supra que ta acontecendo atrs, uma imagem espelho. Esse R que vc ver aqui, na verdade um Q. Entao pessoal, muito cuidado. Toda vez que tiver um supra inferior, vc tem que fazer v3 E, v2E para excluir (.....). Fao v7 e v8 pra excluir comprometimento dorsal, tranquilo? Ento voc pode pegar um eletro do infra a gente tira o supra, porque uma imagem espelho. Ento esse infarto aqui, vai ser o infrato infra dorsal. de acordo com as derivaes a gente vai localizar a parede que foi acometida. Esse esqueminha fui eu quem fiz, acho que ele ficou muito didtico. Olhem s... Quando eu pegar v1 e v2 eu enxergo quem? O septo. Ento se tiver um supra nessa parede um infarto septal. Se por acaso supra v3 e v4 ele vai representar a parede anterior, se por acaso suprar v5 ou v6, infarto lateral, se eu pegar um infarto de v1 a v4, eu tenho o infarto antero septal, se eu pegar de v1 a v6 tenho infarto anterior extenso, ai voc vai pegando, vai depender da parede que foi acometida. Se eu pegar supra em v7 e v8 tenho um infarto dorsal. Ficou legal esse esquema? Melhor do que essa tabela? Ento isso aqui uma forma didtica do que essa tabela quer dizer... Uma coisa que eu quero que vocs percebam... Olha s como fcil pelo v1, v2 septal, v3 e v4 anterior, v5 v6 v1 e avr, tudo parede lateral? Ento infarto lateral, v1 e avr, se for s os dois, lateral artico, beleza? V1 a v6, com ou sem v1 e avr, ento aquele anterior extenso, as vezes ele pode pegar essa parede lateral com ou sem ele, ento no deixa de ser um anterior extenso, v1 e v4 antero septal, v4 e v6, o que? Antero lateral... Pegou v4? V4 anterior? V5 e v6 lateral, ento antero lateral. D2, d3 e avf inferior... V3r, v4r, de v1 a v3, com supra, tem que confirmar o supra, com supra de v7 e v8, parede posterior ou dorsal, v1, avr, v5, v6, v7, v8, lateral dorsal, v2, v3, avf, v7,v8 nfero dorsal... fcil, so voc perceber isso aqui: inferior v2, v3 e avf, v6, v5 lateral, v4, v1 v2, septal, antero septal v1 a v4, anterior extenso, de v1 a v6 com ou sem v1 e avr dorsal, v7 e v1... ficou legal ne? Duvidas aqui? No ne? Ento olha esse detalhe pessoal... O v1 uma derivao mas que no vai suprar o anterior extenso porque uma ligao mista, exemplo... olhe, suprou aonde? Aqui no suprou no, ta vendo? V2, v3, v4, v5 e v6, ta vendo que agora suprou? Ento suprou de v2 a v6 e de v1 avr... Ah, mas voc disse que v1 tem que ter supra, mas em eletro voc no pode ser assim, se faltar uma derivao voc vai deixar de caracterizar como anterior extenso? No... ta vendo que aqui no suprou? Porque que isso acontece? Porque pessoal, esse v1 representa o septo direito, e esse septo direito tem ligao mista tanto da coronariana esquerda, quanto da coronria direita, ento voc no vai deixar de caracterizar como anterior extenso isso ai, tranquilo? Olha pessoal... a primeira fase do infarto com supra, geralmente a d fica alta, ai o que acontece depois? Suprao...E ai chegou para o doutor aqui, ai o doutor... ah vou pedir enzima, deixa o paciente ai, vou colher enzima, ai uma hora depois... Opa, cade o eletro? Comea a surgir o que? O supra comea a cair, o que comea a acontecer com ele? Comea a cair... ai o laboratorio liga e diz que perdeu a amostra e vai colher de novo, ai ta certo ne? Solicita de novo, ai vem, uma hora depois, o r ta aumentando, deu a hora de trocar o planto ne?, voc vai embora e passa para o outro colega, tem um infartozinho ai, to aguardando enzima, ai chega o colega ne?, supra cado, lascou, necrose, voc perdeu tempo de trabalho... com a t invertida, nessa evoluo sempre ter necrose... assim: Qzao sem nenhum r, pronto morreu, necrose. Se demorar a tratar, pronto danou, agora vai ter que tratar as consequncias, voc tem que abrir essa artria, certo? O diagnostico de supra eletro. No precisa de marcador. Ta certo? J teve um caso que a colega achou melhor ficar com o infarto la do que trombolisar o paciente, no pode. Quando eu pegar V1 e V2 eu enxergo o septo. Ento se tiver um supra nessa parede um infarto septal. Se, por acaso, suprar V3 e V4, ele representa a parede anterior. Se suprar V5 e V6, infarto lateral. Se pegar de V1 a V4, vai ocorrer o infarto ntero-septal. Se pegar de V1 at V6, vai ocorrer o infarto anterior extenso. Essa a dinmica. Depende da parede que for acometida. Se pegar V3r e V4r infarto de ventrculo direito. Se pegar V7 e V8 infarto dorsal. Uma coisa que eu quero que vocs percebam: V1 e V2 septal; V3 e V4 anterior; V5, V6, DI e avR infarto lateral. S DI e avR parede lateral alta. V1 a V6 com ou sem DI e avR infarto anterior extenso. V1 e V4 ntero-septal. V4, V6, DI e avR ntero-lateral. DII, DII e avF inferior.Pergunta: Como vou diferenciar se infra de V1 e V2 ou supra de V7 e V8? Se tiver infra, imagem espelho do supra. O infarto sempre com supra!! Se tiver DII, DIII e avF inferior. DII, DIII, avF, V5 e V6 nfero-lateral. DII, DIII, avF, DI, avR, V5, V6, V7 e V8 infero-latero-dorsal. Quanto mais parede for acometendo pior, pois maior a rea isqumica. V3r e V4r, VD. Infra de V1 a V3, imagem espelho com supra de V7 ou V8 infarto de parede posterior ou dorsal. DI, avR, V5, V6, V7 e V8 ltero-dorsal. DII, DIII, avF, V7, V8 infero-dorsal. Detalhe: O V1 uma derivao que as vezes no vai suprar no anterior extenso, porque uma regio que tem irrigao mista. Mesmo assim, se os outros tiverem suprados, continua sendo anterior extenso. O V1 representa o septo D, que tem irrigao mista da coronria esquerda atravs da descendente anterior como tambm da coronria D. Ento quando uma infartar, ainda vai ter irrigao da outra.A primeira fase do infarto com supra geralmente no detectada porque acontece minutos depois da ocluso. A onda T comea a ficar apiculada e alta. difcil detectar essa fase. O que acontece depois? O supra. Nesse caso deve tratar imediatamente, no espera colher enzima. Se no tratar, o supra comea a diminuir, o S diminui, o Q e o R aumentam, T comea a inverter. Comea a ter necrose. At ficar Q sem nenhum R. Morreu. Necrose. Se demorar a tratar, danou. Agora vai tratar as consequncias porque tempo msculo. Tem que abrir a artria. O diagnstico de infarto com supra dado pelo ECG. No precisa de marcador. Se no tiver outra soluo, trombolisa!!Professor mostra imagens da anatomia vascular do corao, mostrando artria coronria esquerda, artria descendente anterior que corre no sulco interventricular e a artria circunflexa que corre no sulco interventricular posterior, para exemplificar que quando h um trombo em uma dessas artrias o fluxo interrompido, mas aps o CAT, a angioplastia feita, o stent colocado no local do entupimento e o fluxo reestabelecido. Esse procedimento chama-se Reperfuso Mecnica com Angioplastia Transluminal Percutnea ATC (CAT).Existe uma estratificao do risco de infarto com supra para classificar o paciente como mais grave ou menos grave e assim quantificar a mortalidade intra-hospitalar desse paciente, quando maior o score de risco, maior a mortalidade. (No preciso decorar)Um score muito utilizado o Score de Grace, tambm no tem como decorar, temos que ir pontuando para classificar o paciente em baixo, intermedirio ou alto risco. Esse Score quantifica a mortalidade intra-hospitalar, se menor que 1%, se o infarto nfero-latero dorsal um score acima de 3, abaixo de 1 ou entre 1-3, etc.O Score de Killip uma classificao de gravidade de paciente com infarto (TEM QUE SABER). Outras classificaes exigem o conhecimento de ndice cardaco e presso capilar pulmonar, por isso so pouco cobradas. KILLIP 1: Pcte chega com infarto com supra, com dor, eupneico, pulmo limpinho, presso 120x80mmHg, ESTVEL. SEM EVIDNCIAS DE CONGESTO PULMONAR. (8% DE MORTALIDADE)KILLIP 2: Pcte com estertores em base, eupneico ou com taquipneia leve, Raio X com congesto. POUCA CONGESTO. (30% DE MORTALIDADE)KILLIP 3: Edema agudo de pulmo, todo congesto, queda de saturao, precisa de ventilao invasiva, vasodilatador, diurtico. EDEMA PULMONAR, PACIENTE GRAVE. (44%DE MORTALIDADE)KILLIP 4: Presso 70x40mmHg, chocado, com acidose metablica, mal perfundido. CHOQUE CARDIOGNICO. (MORTALIDADE ALTSSIMA)RECAPITULANDO: CONDUTA EM INFARTO COM SUPRA -> abre artria, seja atravs de tromblise, seja atravs de angioplastia (hemodinmica). Cateterismo o exame, angioplastia colocar o stent. Tem que fazer o CAT para colocar o stent.O diagnstico de SCA (Sndrome Coronariana Aguda) sem supra vai envolver trs pontos: quadro clnico, ECG e marcador de necrose miocrdica. Tem que considerar pelo menos dois desses pontos para dar o diagnstico. Por exemplo: 1- Infarto com ECG normal, mas tem QC e o MNM positivo. 2- Infarto com MNM normal, mas tem QC e tem ECG alterado.No infarto sem supra, a diferena que temos o Marcador, pois existe uma subocluso to importante que j comea a ter necrose e traz repercusso enzimtica.Na angina instvel o MNM normal, h indcios que a placa est claudicando, aumentando, progredindo o seu grau de obstruo. O esforo sempre vai gerar dor. Critrios de instabilidade:Angina em crescendo, angina progressiva. Exemplo: Pct h 20 dias sentia dor quando andava 20 m, h uma semana comeou a ter dor tomando banho, hoje tem dor em repouso. Pct que precisa de internao (instvel). O limiar de esforo vai diminuindoAngina em repouso: Pct nas ltimas 48h no tinha angina e passou a ter em repouso, recorrente -> INTERNAO, INSTVEL.Angina ps-IAM: Pct infarta (no foi tratado) 48h depois o pct sente dor de novoAngina ps-angioplastia (2 semanas)Angina de inicio de recente: faz esforo sente dor.Fazer exame fsico, ECG (em at 10 minutos de chegada do paciente ao hospital e tem que fazer seriado 3, 6, 9, 12h)Os biomarcadores so troponina, ckmb, mioglobina.ECG: onda T apiculada para cima, isquemia subendocrdica. Pct com sndrome coronariana sem supra de ST.A T invertida, simtrica, apiculada para baixo. Isquemia Subepicrdica. A isquemia fisiolgica do endocrdio devia comear de onde comeou o processo de despolarizao, como existe uma isquemia subepicrdica, o processo de despolarizao vai comear no endocrdio. Comeando no endocrdio, o sentido do vetor muda ai vem pra ca, ai ele comea a ver na repolarizao cauda, ento a T inverte, porque a T no pode ter sentido oposto ao QRS. Lembra que tem que haver uma polaridade do complexo QRS e da onda T? Entao o que acontece isso, um processo do epicardio que recomea [...] Olha so que eletro feio, olha o infra de ST, isso a gente vai chamar de leso subendocrdica. Quando eu tenho supra de AVR ou infra difuso, sugere leso de tronco pulmonar, ou seja, se por acaso esse tronco fechar ele fecha DA e fecha cx. Olha a rea isqumica, geralmente esse pct faz polisupra, porque rea isqumica tao grande que as vezes ainda no da para chegar no hospital. Um dos grandes erros que acontecem no hospital voc ver enzima normal e liberar o pct, so que ele tem de novo faz uma hora. Poucas enzimas vao subir com uma hora. A enzima que vai subir com mais precocidade a mioglobina (1-3h). A troponina, se o pct teve dor h 3h eu espero mais 3h para colher a enzima. Tem que ter cuidado porque ate 6h o marcador pode ser normal. Tudo isso da: insuficincia renal, sepse, embolia pulmonar, queimadura. Se voc tem uma troponina 10, 20, 30 vezes isqumica. Hipotireoidismo altera enzima. A gente ver que chega um pct com dor em barra no abdome, pediram troponina mas no pediram lipase e amilase, ai era uma pancreatite. Protocolo - Infarto com supra: se eu tenho hemodinmica disponvel, eu vou para a resposta primaria, vou botar um stent ai para abrir. Se eu tiver em outra cidade eu vou me perguntar: eu tenho angioplastia disponvel? Essa angioplastia disponvel de 90-120 min? (porta-balao = entrada do pct ate atendimento). Geralmente no Brasil preconiza 90 min.Pedir catecolaminas urinarias....porque tanto o hiper como o hipo podem dar hipertenso, ento sempre pedir a funo da tireoide, ento tem que investigar: litase urinaria, depresso, letargia, cefaleia, fadiga, problemas visuais. Paciente chega no HU com hipotireoidismo, edea de membros inferiores, ligua grande, meio bobo.... pergunta quanta ele cala hoje e quanto ele calava a trs anos. Resposta: de 38 para 46, quer dizer que ele tem um tumor na hipfise.A hipertenso tem que ser norteada atravs dessa trade, mas sempre tem que medir a presso arterial. Levar em conta hitoria clinica, exame fsico e exame laboratorial. E esse passo a passo fundamental. O pedir sumario de urina, glicemia, acido rico, eletro...essa a rotina bsica para o hipertenso. Agora se eu tiver suspeita de Insuficincia cardaca eu peo raio X, se for suspeita de ICC peo um ECO, paciente hipertenso 1 ou 2 eu tambm posso pedir o ECO, em pacientes diabticos pedir microalbuminuria e se esta estiver presente quer dizer que o paciente hipertenso j esta fazendo leso tubular, leso renal. USG de cartida em paciente com sopro carotdeo ou se tiver sintoma de doena onstrutiva perifrica. Teste ergomtrico pede para paciente com suspita de angina.Investiga h8ipertenso secundaria se estiver dentro daqueles critrios clnicos que a gente viu, sopro abdominal e aqueles outros. Qual sintoma da cardiopatia hipertensiva que eu vou ver no eletro: Hipertrofia. Que a gente d outro nome no eletro, no hipertrofia, a gente chma de sobrecarga. Olha o que acontece no corao: fica musculoso, hipertrofiado, oq acontece na cardiopatia hipertensiva. Olha oq a gente acha no eletro: S aumenta pra baixo em v1 e v2 e aumenta pra cima em v5 e v6...e tem alterao no segmento st (vamos discutir isso em outra aula) e temos tambm sobrecarga atrial esquerda. No eco vemos a espessura da parede, se for maior que 0,9 inicial e o paciente j comea a ter leso de algum rgo alvo, e j oq: doena aterosclertica. Indice de tornozelo braquial, eu vou pedir pra paciente mais idosos acima de 70 ou acima de 50 que tiver fator de risco, tabagismo e diabetes, se tiver sintoma de claudicao intermitente, alterao dos membros inferiores, se tiver insufiienia coronariana carotdea ou renal, porque se tiver nesses lugares possa ser que j esteja nas pernas tambm, pq a doena sistmica e paciente de risco cardiovascular intermedirio. Ento pede na perna e no brao, o normal acima de 0,9, se tiver de ,071 a 0,9 leve e grave de 0 a 0,4Qual o protocolo de dor torcica ? Avaliao clnica de 3 em 3 horas, ECG de 3 em 3 horas,medio de enzimas de 3 em 3 horas.Vamos seriar enzimas. Se for positivo...cabou-se: voc abre o protocolo pra tratamento de Sndrome coronariana(SCA).Se por acaso for negativo, eu vou ter que provar que pode ser uma angina instvel(Infarto sem supra no .)Infarto sem supra altera marcador. S que pode ser isqumico. Como posso provar que no isqumico? R-No teste na esteira(movimento de estresse monitorado); cintilografia...Ento se por acaso em um teste no invasivo for positivo, ento era angina instvel. Se por acaso em um teste no invasivo for positivo ento era uma angina instvel.Se por acaso der negativo para isquemia, a dor torcica portanto no era isqumica, ento vou ter que considerar outras causas, ento dependendo do protocolo, faz-se a angiotomocoronria(angiotomografia das coronrias), a ganha tempo. Se a angiotomo for negativa, d alta imediata para o paciente.Se for positiva, abre o protocolo de SCA. Isso que era pra ser o protocolo feito, mas como muito pouco realizado, muitos pacientes sem SCA so internos, ou o contrrio , muitos pacientes com SCA so liberados.(Ele mostra uma tabela e diz que cai muito em provas).Paciente acima de 65 anos, com ECG sem supra, elevao de marcadores cardacos, infra de ST, uso de AAS a mais de 7 dias, com mais 3 parmetros para doena ateroscertica ou angina grave recente com 2 ou mais episdios de dor nas ltimas 24 horas.Esse estudo foi feito em 2000, poca que no havia marcador troponina. Ento esses marcadores no eram especficos.Hoje ns adaptamos essa tabela de estratificao(pontua paciente).Ento olha s: Se fosse de baixo risco( at 2 pontos);intermedirio(3 ou 4); alto risco (acima de 5).A mortalidade sobe com os riscos. Pacientes com alto risco hoje morrem, se no cuidar (40% de bito).J a mortalidade de baixo risco de 5%.Hoje temos o marcador troponina.Se ela vier positiva, ns no pontuamos, pois o paciente j de alto risco(ela especfica). No quero que vocs decorem essa tabela. Percebam algo no paciente,se houver dor prolongada, olhem com carinho.Paciente que volta para o hospital com a mesma queixa, olhem com carinho.Se estiver com dor reavalia, tenham pacincia. Outra, paciente com histria de IAM, valorize, se ele chega com hipotenso e sudorese, t com pulso fino, valorize. Se o paciente tiver alterao no exame fsico(sopro novo, etc)ele pode ser mais grave.Dor prolongada, recorrente; deve-se ter MAIS ATENO!Resumindo SCA: marcador negativo: Angina instvel marcador positivo : Infarto sem supraInfarto sem supra: cateterismo(estratificao invasiva).Se de baixo risco: abordagem de forma no invasiva( cintilografia; exame do estresse).Se for intermedirio depende de cada servio: ou faz o teste no invasivo ou o cateterismo(s vezes o cateterismo melhor).Antes disso administra AAS, clopidogrel, heparina...(cateterismo em at 72 horas).Se for um paciente de alto risco TEM QUE FAZER UM CATETERISMO PRECOCE(AT 24H).Fao AAS, clopidogrel, heparina, mas programo imediatamente o cateterismo.Se o paciente for muito grave(t hipotenso,tem sopro, t com uso de drogas vasoativas, t com ventilao mecnica, ICC, baixo dbito,...)tem que tratar rpido, seno ele vai morrer. Talvez nem resista s prximas horas. O cateterismo URGENTE(carter emergencial).Portanto quanto mais alto o risco, mais precoce a estratificao.Voc tem que tratar desigual os desiguais. Ento quanto mais alto o risco mais precoce a estratificao. Quanto mais baixo o risco eu posso ser at no invasivo. Ento, por isso que importante, porque quanto mais caminha pra c (mostrou no quadro) maior a mortalidade e mais agressiva tem que ser. Olha s que exemplo, bota no teste. Olha o infro. Olha o supra. Esse baixo risco aqui vai pro cat. uma baixa que fez o teste invasivo. Ele era um baixo ou era um intermedirio que foi pro teste positivo: cat. Olha o outro: cintilografia do miocrdio. Aqui ele vai precisar usar a isquemia, uma prova funcional, no uma prova anatmica. E aqui ele vai fazer a captao das imagens no repouso e no esforo. Que esse esforo que pode ser na esteira tomando remdio que pode ser dipiridamol ou pode ser s com remdio, o estresse farmacolgico. E se voc reparar, nessa partezinha de baixo, t vendo que t menos acesa Consegue ver que tem uma diferenazinha O vermelhinho t verdinho (mostrou no quadro). Isso quer dizer que no estresse eu to induzindo a isquemia, eu tenho isquemia. O Que que eu fao com esse paciente Cat nele. Eco estresse, eu posso comear fazendo dobutamina ou posso fazer misto. Bota o paciente na bicicleta ergomtrica ou ento pra fazer esteira e fao dobutamina. Dobutamina vai fazer taquicardia, aplicar consumo e a usa a isquemia. Se, por acaso a parede t vindo assim, com uma determinada dose de dobuta, comear uma parede com menos, opa, essa parede t isquemiada, t com isquemia. Se um eco estresse positivo, cat! Pessoal, se chegar um paciente com infarto, com supra, o que que eu vou fazer Infarto com supra tem que abrir a artria. Antes de abrir a artria, eu vou fazer o AAS, a eu vou fazer entre 200 e 300mg. Vou pedir pra o paciente mastigar e engolir. Eu vou fazer tambm outro agregante, tenho que fazer dupla antiagregao. Vou ter que fazer outro agregante de novo, a o que mais insensvel, que a gente no viu isso ainda, o clopidogrel. Clopidogrel, ele tem 75mg, a a gente tem que fazer uma dose de ataque, uma dose de ataque de 300 mg. Esse o protocolo. O que que eu vou fazer tambm Eu vou fazer a heparina. Vou fazer a enoxaparina 30mg EV, antes da tromblise. Eu vou fazer 30 mg EV e vou fazer o que Depois eu vou fazer 1mg/kgdose de 12 em 12 horas. Ou seja, se tiver 60 kg, 60mg de 12 em 12. Vou heparinizar de forma plena. 80 80 mg de 12 em 12 horas. Depois que eu fao isso, eu posso entrar com uma morfina, se no for VD. A o paciente veio bom todo, o paciente chegou com uma sndrome coronariana aguda: Oxigena, acesso venoso e monitorizao. Dependendo de um pra o outro, oxigena e v o monitor. A o paciente grave, de sndrome coronariana aguda, oxigena e v o monitor, AAS 200 a 300, mastigar e engolir, clopidogrel 300 e depois voc vai deixar, a partir de amanh, vai ficar 75mg por dia, um comprimido ao dia, no outro dia. 75 a dose de ataque. Enoxaparina 30 EV de cara e 1mg/kgdose. A voc pode fazer nitrato, morfina... Isso pra aliviar a dor, desde que no seja VD. Mas isso aqui voc tem que fazer sempre, no outro dia. Depois disso o que que vou fazer Abrir a artria. Abrir a artria quer dizer ou tromboltico ou angioplastia.

Pergunta: Professor, esse 75mg/dia que o senhor colocou ali em cimaProfessor: do clopidogrelAluna: No outro dia Professor: No outro dia. Porque no outro dia dose de manuteno. De 100 dose de ataque.

Pergunta: Um paciente que chega com uma frequncia cardaca de 160, 170, se eu pegar o clopidogrel, esmagar e botar debaixo da lngua dele, vai adiantar muita coisaProfessor: No, o clopidogrel tem que ser oralAluna: Tem que ser oral e se ele no tiver engolindoProfessor: Se ele tiver assim, ele tem que estar grave.Diagnostico de sindrome coronariana aguda sem supra vai envolver trs pontos: quadro clinico, ECG e marcador de necrose miocrdica, voc tem que considerar dois. Tem infarto com eletro normal? Tem! Agora e com eletro normal, mas com quadro clnico e marcador positivo! Tem paciente que tem infarto com marcador normal? Tem! Mas tem quadro clinico e ECG alterado, tem que ter pelo menos dois. Tem que ter pelo menos dois pra poder dar dignostico de sndrome coronariana sem supra. Ento, o sem supra a diferena ta aqui eu tenho o marcador, ento com sua ocluso e to importante que comea a ter necrose, j comea a trazer repercusso atravs da subida das ezimas. E tem angina instvel, angina estvel o marcador esta normal, mas existe alguns indcios que eu posso dizer que a placa esta instvel(no tenho certeza se foi isso que ele falou), ou seja, est aumentando, est aumentando, progredindo o grau de obstruo, exemplo: angina crescente, progressiva, paciente h 20 dias sentia dor quando andava 20 metros, recentemente comeou a ter dor quando toma banho, hoje sente dor em repouso. Esse paciente esta estabilizando? No! Voc tem que internar esse paciente. uma angina que vem crescendo, progressiva, ento o limiar de esforo esta ficando cada vez menor. diferente da angina estavel, angina estvel aquele esforo sempre vai gerar dor. Angina em repouso, paciente nas ultimas 48h no tinha angina, comeou a ter angina em repouso, direto, recorrente, tem que internar, angina instvel. Angina apos iam, apos angioplastia, paciente infarta, aquele que o doutor deixou de tratar porque teve medo de fazer a bch, o que acontece? 48h comeou a ter dor de novo ento provavelmente uma angina instvel. Angina aps angioplastia, aps 2 semanas, paciente no tinha angina, h 2 meses comeou a notar que quando faz esforo sente dor ento angina de inicio recente, ento so dois critrios de instabilidade de a gente tem que ter em mente. O que a gente vai fazer? Exame fsico, examinar o paciente, fazer eletro, o eletro tem que ser feito em ate 10 minutos da chegada do paciente na unidade hospitalar, e tem que ser seriado 3, 6, 9 e 12 horas. E os biomarcadores? Eu vou ter a troponina, mioglobina, novo consenso de infarto, do ano passado, tirou tudo isso s ficou troponina. Mas como tem, existe, a gente fala, mas vou precisar ler esse artigo direitinho ainda, mas parece que so ficou troponina. Elentro, esse aqui a gente vai estudar isso bem em eletro IV, no vou mostrar detalhes, so vou mostrar alterao, como vamos ve isso depois, no preciso ta falando duas vezes a mesma coisa. Pessoal, se a gente olha esse eletro, o que nos chama ateno? Olha s a onda T, a onda Tta apiculada, isso aqui a gente vai chamar de isquemia subendocardia, isso e uma eletro que podemos encontrar em paciente sem supra st, a gente no ta falando de supra, a gente ta falando de sem supra agora, certo?! Ento pode aparecer isso, isquemia subendocardia, olha so que eletro feio pessoal, olha o que ta acontecendo a T inverteu, mas se bem que a t no ta simtrica, ela lenta e desce rpido, aqui o t fica apiculado pra baixo, ento isso aqui a gente vai chamar de isquemia supraepicardio, o que acontece aqui, pessoal? Lembra da isquemia fisiolgica? Lembra da isquemia fisiologica do endocrdio? O que acontece? Ele devia comear quando comeou o processo de explorao, lembra? Como existe uma isquemia supraepicardica, o que acontece? O processo de repolarizacao vai comear do endocrdio, como recomea do endocrdio o sentido do vetor muda, e a vai pra c, e ai o que acontece? Comea haver na repolarizacao calda e ai a onda t inverte, Porque a onda t no pode ter o sentido oposto do qrs, ta certo? Lembra que tem que haver uma polaridade do complexo qrs com a onda t? o que acontece isso: uma isquemia do epicardio. Olha s que eletro feio, olha o infra st, infra, infra, isso a gente vai chamar de lesao subendocrdica. Quem perguntou sobre o avr? Olha que coisa feia! Quando tenho supra de avr com infra difuso, isso leso trombo, ou seja, se por acaso esse trombo fechar, olha a rea isqumica, esse paciente ter morte sbita, porque as vezes a rea isqumica to grande que no da tempo de chegar no hospital. Olha so pessoal um dos grandes erros que acontece em hospital olha as enzimas ta normal tchau, no tem papo, so que ele tem dor h uma hora, o que acontece? Voc colheu enzimas havia sentindo dor h 1 hora, Poucas enzimas vo comear a subir com 1 hora de dor, ento tem que ter cuidado com isso uma enzima que comea subir com mais precocidade e a mioglobina. A troponina mesmo so 6 horas, ento no SUS o que a gente faz, paciente comeou a sentir dor eu colho enzimas aps 3 horas, por que eu vou ta colhendo antes?! Agora sempre tem que ter esse cuidado: at 6 horas os marcadores pode vir normal, a voc libera o paciente e ele infarta, ou seja, falha do medico. Outra coisa tudo isso dar insuficienca renal, sepse, embolia pulmonar, queimadura, mesmo a troponina c espeficica olha o tanto de coisa que pode alterar, logicamente que so alteraes pequenas, at 5 vezes, se tem a troponina 10, 20, 30 vezes isqumico! mas tudo isso pode alterar, hipertireidismo altera enzima, o que precisamos ver, chegou paciente bonzinho dor em faixa no abdome, pediu troponina, mas no pediu lpase e amilase, era uma pancreatite!! Mas como ta em sepse, hemorrgica, da troponina positiva, mas no examinou o paciente. Conduta......paciente com frequncia baixa , presso baixa, presso sistlica baixa, bloqueio AV, intervalo PR aumentado, Histria de DPOC, doena vascular perifrica grave. E aqui fica a observao viu pessoal, beta bloqueador, mono beta n? Monab? No o tratamento do infarto? No VD, pessoal, contra indicao de beta bloqueadores, killip 2, o que o killip 2? Estertorantes. Pessoal, infarto com supra, principalmente quando pega muita rea isquemica, dificilmente vai ser um killip 1, killip 1 vai ser uma porcentagem muito pequena. E outra coisa, necessrio ter uma sensibilidade para a ausculta, ento pode acontecer de voc no conseguir fazer a ausculta do estertor e dizer que congesto, e se vc fizer beta bloqueador, vc pode piorar a insuficincia cardaca do paciente, ento muito cuidado com essa questo do beta bloqueador. Ahh, eu vi na literatura que o paciente ta com 120/130 de FC, ai quando eu tenho isso eu fao Metroprolol venoso, uma coisa pessoal, se o paciente com infarto est taquicrdico, isso no coisa boa, geralmente quando ele est taquicardico um paciente mais grave, um killip 2/killip 3, e ai o que acontece, quando eu passo metroprolol, eu posso piorar a insuficincia cardaca dele, ento muito cuidado com o beta bloqueador no ps-infarto, agora no outro dia, outra coisa, agora assim que o paciente chega vc j fazer beta bloqueador complicado. E esse negcio de Monab, todo mundo ta fazendo, e isso me preocupa, porque os pacientes esto morrendo mais por causa de beta bloqueador, ento em toda urgncia o povo ta querendo fazer estatina, IECA, beta bloqueador logo aps infarto imediato, no, o que importante no primeiro dia? AAS, clopidogrel, heparina, anti agregante, porque quando ele for fazer o CATE (no sei se isso mesmo) se for infarto sem supra ele vai pegar uma placa mais estvel, e vai ficar mais fcil, isso favorece a tromboplastia.S pra terminar aqui, o corao aqui, bonito, s pra mostrar a vocs os territrios coronrios ta certo? A coronria direita, nasce na aorta, desce no sulco trio ventricular anterior e se divide em dois ramos, o ramo ventricular posterior e o ramo descendente posterior. J o tronco da coronria esquerda nasce do outro lado, e ai vai dar o ramo descendente anterior, que vai correr entre o sulco interventricular e vai dar o ramo circunflexo, que vai correr no sulco trio ventricular posterior. O que que acontece pessoal? Eu trombolizei o paciente, eu num vou fazer um CATE depois, ou ento vou fazer um de regaste, concorda? Ento um infarto sem supra, eu num vou fazer um CATE? Se por acaso eu encontrar leso de tronco, se por acaso eu encontrar leso de trs vasos e principalmente se essa leso multi-artrial vier com disfuno, eu no vou ter condies de botar stent em tudo que canto, concorda? Ento o que que eu programo pra esse paciente? Cirurgia de revascularizao miocrdica. A famosa ponte de safena, enxerto de mamria. Porque? Porque uma tromboplastia de tronco hoje em dia j complicado, depende da mo de quem faz e da experincia do servio, vocs j pensaram na repercusso quando o paciente fecha tronco, fecha o descendente anterior e o circunflexo, de uma paulada s, ou seja, o paciente quando fecha o tronco pra fazer morte sbita, porque uma isquemia muito grande. Ento geralmente quando tem leso de tronco ou leso multi-arterial, a opo de tratamento seria a cirurgia de revascularizao. Quando uma leso e o cara vai l e faz um infarto sem supra, ai vai ter s um entupimentozinho, ai fil demais, eu venho aqui e boto um stent, uma leso s. Agora quando so vrios, ai tem que fazer o enxerto de mamria, por exemplo na descendente anterior, outro enxerto na aorta para a circunflexa, para a marginal, uma safena para a coronria direita, ou seja, enxerto de mamria ou ponte de safena, que pra poder levar o sangue pra depois do entupimento, entendeu? Porque o sangue ta chegando at o entupimento e eu coloco a ponte pra ela ser responsvel pela vascularizao depois da estenose.

BOM ESTUDO!