SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS NA SALA DE

EMERGÊNCIA

Cap. Diderot

INTRODUÇÃO

• EUA: 5 a 8 milhões de atendimentos/ano = 5 a 10% de todos os atendimentos de emergencia

• ½ a 2/3 = causas não cardíacas• 15 a 30% = IAM ou AI

DIAGNÓSTICO

• Dor torácica tipo anginosa

• ECG

• Enzimas Cardíacas

Dor Torácica

• Características• Tipo anginosa = dado com maior poder

preditivo de doença coronariana aguda

• Irradiação• Equivalentes Anginosos

Diagnóstico Diferencial

Enzimas Cardíacas

• Mioglobina 2 – 3h

• CKMB 3 – 6h

• Troponina 3 – 12h

ELETROCARDIOGRAMA

• Maioria dos pcs c/ dor torácica têm ECG normal

• Sensibilidade p/ IAM – 70% Seriado – 95%• Preditor de risco• Define Terapêutica

ONDA T

SEGMENTO ST

• Supradesnivelamento = Isquemia Subepicárdica

• Infradesnivelamento = Isquemia Subendocárdica

INFARTO DO MIOCÁRDIODIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO

DI DII DIII

LATERAL aVR INFERIOR aVL aVF

INFARTO DO MIOCÁRDIODIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO

ANT.SEPTAL V1 DORSAL

ANT.EXTENSO V2 (espelho)

V3 ANT.APICAL V4

V5

ANT.LATERAL V6

V7-V8 DORSAL

Pericardite Aguda

SCA Possível ou Definida• Sinais vitais, SaO2 e acesso intravenoso

• ECG de 12 derivações nos 10’ iniciais

• Monitorização cardíaca contínua

• Radiografia de tórax (< de 30’)

• Considerar:

•Troponina e/ou CK-MB

•Eletrólitos e coagulação

Sim

Inversão do ST ou da onda T

Com alteraçõesReveja o ECG

Dor não isquêmica

Não

Conduta

TratamentoSem comorbidades Com comorbidades

Sem alterações

Troponina Troponina N

Baixo risco

ECG

SCA possível ou definida

• Morfina (não fazer meperidina)

• Oxigênio

• Nitratos SL ou spray

• AAS

ECG não diagnóstico

AI ou recente começo? Troponina positiva?

Avaliação Clínica Inicial

Morfina• Indicações

• Dor torácica isquêmica• IAM sem hipotensão• Edema agudo de pulmão

• Dose• 2 a 4 mg EV• Repetir a cada 5’ até obter efeito desejado

• Precauções• Não administrar em pacientes hipotensos• Se ocorrer hipotensão, administrar 250 a 500 ml

de SF 0,9%

Oxigênio• IAM sem complicações

• Oxigênio a 4 l/min por cateter

nasal nas primeiras 2-3 horas

• Provavelmente sem benefício após 3-6 horas

• IAM não complicado (congestão pulmonar

evidente, SaO2 < 90%)

• Oxigênio a 4 l/min por cânula nasal; ajuste conforme a necessidade

• Continuar a terapêutica até que o paciente esteja estável

Nitratos• Indicações• Primeiras 24 a 48 horas

• IAM anterior extenso e ICC• Isquemia persistente ou recorrente• Hipertensão

• Mais de 48 horas• Angina recorrente• Congestão pulmonar persistente

• Doses• IV: Nitroglicerina: 12,5 a 25 g em bolo e infusão de 10 a 20 g /min

Mononitrato de isossorbida: 0,8 mg/kg a cada 8 horas em infusão contínua• SL: Nitroglicerina: 0,4 mg. Repetir 2 vezes em intervalos de 5/5’ Dinitrato de isossorbida: 5 mg SL. Repetir 2 vezes de 5/5’• Spray: 2 doses SL ou na língua

• Contra-indicações• PAS < 90 mmHg• Bradicardia ou infarto de VD• Bradicardia ou taquicardia graves

AAS• Indicações

• Suspeita de dor torácica isquêmica

• IAM com elevação do segmento S-T

• Angioplastia coronária

• Dose

• 160 a 325 mg VO, amassada ou mastigada

• Supositórios de 325 mg se náuseas ou vômitos

• Precauções e Contra-indicações

• Úlcera péptica ativa

• Hipersensibilidade ou alergia

• Desordens hemorrágicas, doença hepática grave

ECG normal ou sem alterações agudas

Estratificar risco

• Histórico e exame físico completos

• Considerar:

1. ECGs seriados ou monitorização contínua do

segmento ST

2. Segunda avaliação dos marcadores séricos para

lesão miocárdica (em > 6 horas após o início da

dor torácica)

3. Se a primeira dosagem de troponina foi obtida em

< 6 horas, obter a segunda entre 6-12 horas.

4. Ecocardiograma bidimensional transtorácico

• 4 - 12 horas de observação

1. Pronto atendimento

2. Unidade de dor torácica

3. Observação de 24 horas

4. Hospitalização

Com alteração ao ECG ou com elevação das enzimas

• AAS -bloqueadores • Nitratos EV

• Anticoagulação• Sinvastatina•Tirofiban* (AggrastatR)

Contraindicação para trombólise ou

presença de choque cardiogênico?

SUPRA ST SUPRA ST 12 horas 12 horas

Contra-indicação de TrombóliseAVC hemorrágico prévioAVC no último anoSangramento ativoSuspeita de dissecção de aorta

Tempo (porta-agulha < 30 minutos)Trombólise: Estreptoquinase

rt-PA

• Benefício maior

• Quando o período entre a chegada do paciente e

administração da droga for < 30 minutos

• Elevação do S-T ou BRE novo ou supostamente novo

• IAM extenso

• Pacientes jovens

• Benefício menor

• Pacientes com mais de 75 anos

• Atendimento após 6-12 horas a partir do início da dor

• Precauções

• HAS grave (PA > 180/110 mm Hg

• Uso de anticoagulantes (RNI > 2,5)

• Trauma recente ( 2-4 sem)

• RCP traumática ou cirurgia maior (< 3 sem)

• Depressão do segmento S-T

Fibrinolíticos

Doses

Rt-PAInfusão acelerada (1,5 hora)

15 mg ev em bolo0,75 mg/kg em 30’ (máx. 50 mg)0,50 mg/kg em 60’ (máx. 35 mg)

Estreptoquinase1.500.000 UI em 1 hora de infusão

Fibrinolíticos

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