SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS

Doutorandos: Amanda Brilhante

Juliana Caldas

Saliciano Alves

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTEDEPARTAMENTO DE MEDICINA INTEGRADA

INTERNATO EM MEDICINA DE URGÊNCIA

INTRODUÇÃO SCA: conjunto de sintomas clínicos que são

compatíveis com isquemia aguda do miocárdio.

Apresentações clínicas: Angina instável (AI) Infarto agudo do miocárdio sem supra de ST (IAM SSST) Infarto agudo do miocárdio com supra de ST (IAM)

Datasus - Óbitos em 2001 IAM=60.080 mortes Outras doenças isquêmicas do coração=19.295

mortes

INTRODUÇÃO

Apresentação clínica mais frequente: dor ou desconforto subesternal ou precordial.

Objetivo da avaliação na emergência: determinar a causa do desconforto torácico e prontamente iniciar a terapêutica apropriada – SCA representam quase 1/5 das causas de dor torácica na sala de emergência.

É essencial que a avaliação inicial seja rápida e precisa.

INTRODUÇÃO

A avaliação diagnóstica enfatiza a distinção entre as seguintes causas potenciais de dor torácica:

Síndrome coronária aguda (infarto do miocárdio ou angina instável);

Dor torácica não isquêmica, incluindo potencialmente fatais: dissecção da aorta, embolia pulmonar e ruptura do esôfago.

INTRODUÇÃO

Diagnóstico de isquemia coronariana aguda depende:

Características da dor torácica Sintomas específicos associados Anormalidades no eletrocardiograma (ECG) Níveis de marcadores séricos de lesão

cardíaca Paciente com SCA possível deve ser tratado

rapidamente. As etapas iniciais do tratamento devem ser

realizada antes ou durante o período em que o diagnóstico está sendo estabelecido – diminuir mortalidade

FISIOPATOLOGIA Etiologia é multifatorial

Resulta do desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio causada pela alteração do fluxo sanguíneo no miocárdio.

Principal causa é a doença aterosclerótica.

SCA sem elevação do ST: Placa aterosclerótica sofre ruptura ou erosão, formando

um trombo não oclusivo Consequência: microembolização de agregados

plaquetários oriundos da placa lesada e exposta → destruição do miocárdio → elevação enzimática.

Obstrução dinâmica (espasmo coronariano ou vasoconstricção)

Obstrução mecânica progressiva: estreitamento progressivo

FISIOPATOLOGIA SCA com elevação do ST:

Placa aterosclerótica sofre ruptura ou erosão e forma trombo oclusivo → fluxo sanguíneo diminui → isquemia.

O trombo é formado tanto por plaquetas como por fatores de coagulação (trombo vermelho).

Outras causas de oclusão de artérias coronarianas são: Espasmo coronariano: drogas (cocaína,

catecolaminas); Embolia para coronárias: endocardite, trombo atrial ou

ventricular; Vasculite: LES, PAN, Doença de Kawasaki; Oclusão do óstio coronariano: dissecção de aorta,

aortite sifilítica; Doenças trombóticas: anemia falciforme, doenças

mieloproiferativas; Traumas; Secundário a cineangiocoronariografia.

Fisiopatologia

Tamanho do infarto depende:

Território arterial ocluído; Duração da oclusão; Presença ou não de fluxo sanguíneo colateral; Demanda de oxigênio no tecido isquêmico; Fatores próprios do paciente: capacidade de

lise do trombo; Fluxo sanguíneo adequado após reperfusão.

Avaliação da Dor Torácica

TIPO DE DOR CARACTERÍSTICA DA DORTipo A – Definitivamente anginosaAs características dão certeza dodiagnóstico de SCA independente dosresultados de exames complementares

Dor/desconforto retroesternal ou precordialgeralmente precipitada pelo esforço físico,podendo se irradiar para ombro, mandíbulaou face interna do braço (ambos), comduração de alguns minutos e aliviada pelorepouso ou nitrato em menos de 10 minutos

Tipo B – Provavelmente anginosaAs características fazem a SCA a principalhipótese, porém é necessária acomplementação por exames

Tem a maioria, mas não todas ascaracterísticas da dor definitivamenteanginosa

Tipo C – Provavelmente não anginosaAs características não fazem a SCA aprincipal hipótese, porém precisa deexames complementares para a exclusão

Tem poucas características da dordefinitivamente anginosa (dor atípica,sintomas de “equivalente anginoso”)

Tipo D – Definitivamente não anginosaAs características não incluem a SCA comohipótese diagnóstica

Nenhuma característica da dor anginosa,fortemente indicativa de diagnóstico não cardiológico

Avaliação da Dor TorácicaSempre avaliar diagnóstico diferencial em dor torácica:

• Causas Cardíacas: SCA; Angina Estável; Pericardite

• Causas Vasculares: Dissecção aórtica; TEP; HAP

• Causas pulmonares: Pneumotórax; Pleurite; PNM

• Causas gastrintestinais: DRGE; Úlcera péptica; Pancreatite

• Causas musculoesqueléticas: Costocondrite (Sd. Tietze)

• Causas psicológicas/psiquiátricas: Síndrome do pânico; Somatização

Avaliação da Dor Torácica Diagnóstico de SCA

SCA: - IAM com Supra segmento ST (IAMCST)- IAM sem Supra segmento ST (IAMSST)- Angina Instável

Dor anginosa Típica x Atípica

Grupo Risco para SCA com Angina atípica: -Idosos -Mulheres

-Diabéticos -DRC

Diagnóstico – IAMSST e Angina Instável

IAMSST: -Angina (ou equivalente anginoso)

-ECG sem supra ST (podendo ter infra ST e onda T apiculada)

-Biomarcadores cardíacos de necrose aumentados

Angina Instável:

-Angina (ou equivalente anginoso ) ou em “crescendo”

-Angina repouso por mais de 10 min.

-ECG sem supra ST (podendo ter infra ST e onda T apiculada) e Biomarcadores cardíacos de necrose normais

Diagnóstico - IAMCSTEvidência laboratorial de isquemia do

miocárdio (elevação ou diminuição de troponina I ou CKMB Massa), associado a pelo menos 1 manifestação:

-Sintomas isquêmicos

-Evidência eletrocardiográfica de isquemia (BRE novo, elevação/supra ST≥ 1 mm, 2 derivações contíguas)

-Ondas Q patológicas

-Evidência imagenológica de perda viabilidade miocárdio ou alterações contração segmentar

Diagnóstico – Biomarcadores de Isquemia Miocárdica

Imagem ECG

Imagem ECG

Imagem ECG

SCA - Manejo

AVALIAÇÃO INICIAL: EM ATÉ 10 MINUTOS-Anamnese direcionada + exame físico direcionado (com classificação de Killip e escore risco TIMI)

-ECG seriados

-Monitorização (ECG + PA + FC + FR + oximetria pulso)

-Acesso Venoso

-Colher exames (bioquímica geral e marcadores lesão miocárdia)

-Rx tórax

Classificação KillipGRUPO ASPECTO CLÍNICO/HEMODINÂMICO FREQUÊNCIA MORTALIDAD

E

I Sem sinais de congestão pulmonar 40-50% 6%

II B3, estertores pulmonares 30-40% 17%

III Edema Agudo pulmão 10-15% 38%

IV Choque cardiogênico 5-15% 81%

Classificação Risco TIMI Score

Histótia pontos pontuação Mortalidade 30 dias

Idade >/= 75 3 0 pontos 0,8 %

65-74 anos 2 1 pontos 1,6 %

História de diabetes, hipertensão ou angina

1 2 Pontos 2,2 %

Tempo para terapia de reperfusão > 4 horas

1 3 Pontos 4,4 %

Supradesnível do segmento ST anterior ou BCRE

1 4 Pontos 7,3 %

PAS < 100 mmHg 3 5 Pontos 12 %

Classe Killip II-IV 2 6 Pontos 16 %

Peso < 67 kg 2 7 Pontos 23 %

FC > 100 bpm/min 1 8 Pontos 27 %

Acima 8 36 %

SAC - Manejo

MEDIDAS INICIAIS:

Morfina 10 mg/2 mLOxigênio 100%Nitrato/Nitroglicerina IV: Uso controverso Aspirina (300 mg VO ataque)BetabloqueadorClopidogrel: 300 mg VO (ataque) + 75 mg/dia VOOutros:

-Anticoagulação-IECA-Inibidor aldosterona-Estatina

SCA Sem Supra ST – Manejo IAMSST e Angina Instável: Estratificação de

Risco

-Baixo Risco: Teste ergométrico, ecocardio de estresse, cintilografia miocárdica de perfusão

-Médio e Alto Risco: Cineangiocoronariografia (CATE) nas primeiras 48 horas

• Indicações de CATE Urgência:

-Instabilidade Hemodinâmica ou sinais de Insuf. Cardíaca

-Arritmias graves

-Dor reccorrente refratária à terapia anti-isquêmica max.

SCA – Manejo

Anticoagulação: -Enoxaparina x HNF

-Se paciente vai realizar ICP: Fazer HNF

-Se paciente vai fazer trombólise química: HNF ou Enoxaparina

-Se < 75 anos: Enoxaparina 30 mg IV bolus, seguido de 1 mg/Kg SC 12/12 h

-Se > 75 anos: Enoxaparina 0,75 mg/Kg SC 12/12 h

-HNF : Bolus 60 U/Kg IV (max=4000U), seguido de 12U/Kh/h (max=1000U/h) por 48 h. Ajustar para TTPa=50-70 segundos

SCA - Manejo

Não fazer enoxaparina em casos de:• Cl crea< 30mL/min

• P<40Kg ou P>120Kg,

• Hipotensos

• Pacientes que serão submetidos à angioplastia

• Pacientes com plaquetopenia importante

IAMCST - Terapia de Reperfusão

Terapia de Reperfusão:Reperfusão química: Fibrinolítico

(estreptoquinase e Alteplase)

Reperfusão por Intervenção Coronariana Percutânea (ICP): Angioplastia

Reperfusão cirúrgica

IAMCST - Terapia de Reperfusão Principais indicações transferência para ICP:

Contraindicação fibrinólise

Centro de hemodinâmica habilitado

Melhor conduta se ΔT < 12h ou >12 com isquemia ocorrendo

Escolha em IAM de alto risco: choque cardiogênico ou Killip III-IV

Tempo transferência menor 90 min

Tempo ttt:• Tempo porta-agulha: 30 min

• Tempo porta-balão: 90 min

• Tempo máximo p ttt fibrinolítico farmacológico: 12 h

IAMCST - Terapia de Reperfusão

Terapia de reperfusão com fármacos fibrinolíticos devem ser usados até, no máximo, 12 h de início do evento agudo (IAM)

Quanto mais rápido o inicio da terapia reperfusão, melhor o prognóstico

Pode-se usar HNF IV e enoxaparina SC, sem diferenças na mortalidade (IV Diretriz IAM da SBS, 2009)

Tipos de Intervenção Coronariana Percutânea (ICP):

-ICP Primária: sem uso prévio fibrinolitico

-CP Resgate: Insucesso fibrinolitico

-ICP Eletiva:

IAMCST - Fibrinólise

01 amp. Alteplase = 50 mg/50 mL (dose max= 100 mg)-Fazer 15 mg IV bolus, seguido de:

-0,75 mk/Kg IV em 30 min (max=50 mg)

-0,5 mg/Kg IV em 60 min (max= 35 mg)

01 amp. Estreptoquinase=250.000; 750.000; 1.500.000 UI-Fazer 1.500.000 UI em SG 5% ou SF 0,9% 100 mL IV em 30-60 min.

IAMCST - ManejoContraindicações absolutas à trombólise:

AVCH prévio AVC isquêmico nos últimos 6meses Lesão vascular cerebral estrutural conhecida (MAV) Sangramento gastrointestinal nos últimos 30 dias Diátese sangrante conhecida Dissecção de aorta conhecida ou suspeita TCE, cirurgia de grande porta ou trauma extenso

nas últimas 3 semanas Trauma ou neoplasia intracraniana

IAMCST - Manejo

Contraindicações relativas à trombólise:-HAS grave e não controlada;

-Admissão c/ PAS > 180 ou PAD > 110 mmHg;

-AVCI > 3 meses

-Cirurgia de grande porte < 3 semanas;

-Sangramento interno recente < 2 a 4 semanas;

-Gravidez;

-Úlcera péptica ativa;

-Uso prévio de anti-coagulantes;

-Uso de cocaína.

Bibliografia

Emergências clínicas – Abordagem prática, 7ª Edição, 2012;

IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do IAM com Supradesnível do Segmento ST

Protocolo do Hospital das clínicas da UFPR para o manejo do IAM com supra ST, 2011

Uptodate 20.5

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