Tratamento da tuberculose-condutas, supervisão e critérios de alta

NORMAS TÉCNICAS DE CONTROLE DA TUBERCULOSE

UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE

Interpretação dos Interpretação dos resultados e condutaresultados e conduta

Deverá ser considerado para tratamento imediato o paciente com diagnóstico de tuberculose pulmonar bacilífera que apresentar

Duas baciloscopias diretas positivas

Uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva

Uma baciloscopia direta positiva, uma negativa, porém com resultado positivo no exame da 3ª amostra

Notificação do Caso de Tuberculose

O caso deverá ser notificado através do preenchimento da ficha de notificação do SINAN

A digitação da ficha de notificação do SINAN deverá ser realizada no Distrito Sanitário ou na Vigilância Epidemiológica (VE) do município e encaminhadas às Secretarias Estaduais de Saúde

Tratamento da Tuberculose

Descobrir uma “fonte de infecção”, ou seja, diagnosticar um paciente com tuberculose pulmonar bacilífera, não é o suficiente se não for instituído o tratamento quimioterápico adequado que garanta a sua cura

É indispensável o fornecimento ininterrupto e gratuito das drogas e a supervisão das tomadas, com prioridade absoluta para os “pulmonares positivos”

Tratamento da Tuberculose

Princípios Básicos do Tratamento Associação medicamentosa adequada, em doses corretas, por

tempo suficiente, com supervisão do tratamento

Tratamento dos bacilíferos com supervisão da tomada dos medicamentos

Os doentes “pulmonares positivos” não precisam nem devem ser segregados do convívio familiar e da comunidade

Os casos com diagnóstico confirmado nas Unidades de Referência devem voltar para as UBS próximas dos seus domicílios onde serão tratados e acompanhados até a alta

Adesão ao tratamento papel da estratégia

DOTS/TDS Conversar com o doente, explicando as

características da doença e do tratamento, aumenta a adesão ao tratamento

A estratégia do tratamento supervisionado DOTS/TDS , tem como objetivo garantir o tratamento da grande maioria de doentes, reduzindo o risco de transmissão da doença na comunidade

Adesão ao tratamento papel da estratégia

DOTS/TDS

Priorizar DOTS/TDS para os doentes pulmonares bacilíferos, nas seguintes situações

alcoólicoscasos de retratamento após abandonomendigospresidiáriosdoentes institucionalizados (asilos,

manicômios)indígenas

Esquemas de Tratamento

Esquema I (2RHZ/4RH)

Esquema IR (2RHZE/4RHE)

Com tratamento anterior (retratamento):

Recidiva após cura com o esquema básico;Retorno após abandono do esquema básico

Caso Novo:

Caso sem tratamento anterior, tratamento por menos de 30 dias ou com tratamento anteriorhá mais de 5 anos

Esquema II (2RHZ/7RH)

Esquema III ( 3SZEEt/9EEt)

Esquemas de Tratamento

Falência dos Esquemas I E IR

Tuberculose Meningoencefálica

Observações sobreo Tratamento

A medicação é de uso diário e deverá ser administrada de preferência em uma única tomada, em jejum, ou em caso de intolerância digestiva junto com uma refeição

Alto risco de toxicidade em pessoas >60 anos, em mau estado geral e alcoolistas

A rifampicina diminui ação dos contraceptivos orais

Observações sobreo Tratamento

Gestantes : esquema I em dose plena, não usar etambutol, estreptomicina e etionamida

O esquema III deve ser realizado em unidades mais complexas

Casos de falência do esquema III devem ser considerados como portadores de tuberculose multirresistente (TBMR) e encaminhados para unidades de referência

Quando encaminhar para a

Unidade de Referência

Antecedentes, ou evidências clínicas, de hepatopatia aguda (hepatite) ou crônica (cirrose, hepatopatia alcoólica)

O paciente é doente de AIDS ou HIV +

Antecedentes ou evidências clínicas de nefropatias (insuficiência renal crônica, pacientes em regime de diálise)

Acompanhamento do TratamentoAvaliar periodicamente a evolução da doença e a

utilização correta dos medicamentos

Garantir as condições básicas para o sucesso do tratamento

Estabelecer uma relação de confiança com o paciente

Explicar ao paciente a natureza da sua doença, a duração do tratamento, a importância da regularidade no uso das drogas e as graves conseqüências advindas da interrupção ou do abandono do tratamento

Acompanhamento do Tratamento

Realização mensal da baciloscopia de controle, sendo indispensáveis as do 2º, 4º e 6º meses de tratamento, nos esquemas básico (esquema I) e esquema básico + etambutol (esquema IR)

No 3º, 6º, 9º e 12º meses, nos casos do esquema III e esquemas especiais

O paciente deve sempre ser orientado sobre como obter a amostra de escarro

Acompanhamento do Tratamento

Acompanhamento clínico, identificação de queixas e de sintomas para avaliar a evolução da doença após a introdução dos medicamentos e a detecção de manifestações adversas com seu uso

Nas Unidades com recursos de exame radiológico, este pode ser utilizado periodicamente para acompanhar a regressão ou o agravamento das lesões na forma pulmonar da doença, em especial na ausência de expectoração

Reações adversas às drogas anti-tuberculoseA maioria dos pacientes completa o

tratamento sem sentir qualquer efeito adverso

Os principais fatores relacionados às reações adversas são:

Dosagem inadequadaHorário da tomada dos medicamentos Idade e estado nutricional do doenteEtilismo, disfunção hepática e/ou renal e a co-infecção pelo HIV

Reações adversas às drogas anti-tuberculose

Reações Maiores

Reações Menores

Substituição de drogas frente aos efeitos

adversosSubstituição da Rifampicina (R): Streptomicina (S) e

Etambutol (E)

Esquema: 2SEHZ10HE

Substituição da Izoniazida (H): Streptomicina (S) e

Etambutol (E)

Esquema: 2SERZ4RE

Substituição da Pirazinamida (Z): Etambutol (E)

Esquema: 2EHZ4HZ

Critérios para encerramento do Critérios para encerramento do tratamento na Unidade de tratamento na Unidade de

SaúdeSaúdeAlta por CuraPulmonares inicialmente positivos

Ao completar o tratamento o paciente apresentar duas baciloscopias negativas: uma na fase de acompanhamento e outra no final do tratamento (cura bacteriológica comprovada)

Alta por completar o tratamentoA alta será dada com base em critérios clínicos e radiológicos, quando:

Casos de TP+ sem baciloscopia de encerramento

Casos de TB pulmonar inicialmente negativosCasos de TB extra pulmonar

Critérios para encerramento do tratamento na Unidade de

SaúdeEVITAR O ABANDONO EFETUANDO A VISITA DOMICILIARAlta por abandono de tratamento

Será dada ao doente que deixou de comparecer à Unidade por mais de 30 dias consecutivos, após a data prevista para seu retorno; nos casos de tratamento supervisionado, o prazo de 30 dias contado a partir da última tomada da droga

Alta por mudança de diagnóstico

Alta por óbito

Alta por falência

Persistência da positividade do escarro ao final do 4º ou 5º mês de tratamento

Os doentes que no início do tratamento são fortemente positivos (+ + ou + + +) e mantêm essa situação até o 4º mês, ou os que apresentam positividade inicial seguida de negativação e nova positividade por 2 meses consecutivos, a partir do 4º mês de tratamento

Critérios para encerramento do tratamento na Unidade de

Saúde

Critérios para encerramento do tratamento na Unidade de

SaúdeObservações:Poucos bacilos no exame direto do escarro, na altura do 5º ou 6º mês do tratamento, isoladamente, não significa falência

Caso encerrado por falência e o paciente inicia novo tratamento, deverá ser registrado como caso de retratamento no Livro de Registro

Alta por transferência

PrevençãoA Investigação e o acompanhamento dos contatos

Todos os contatos dos doentes de tuberculose, devem comparecer à Unidade de Saúde para exames:

Os sintomáticos respiratórios deverão submeter-se à rotina prevista para o diagnóstico de tuberculose

Os assintomáticos deverão realizar radiografia de tórax quando houver disponibilidade desse recurso

Os menores de 15 anos deverão realizar radiografia de tórax e PPD (Tuberculina)

Prevenção

Vacinação BCG (PNI/MS)

A vacina BCG confere poder protetor às formas graves da primo infecção pelo M. tubeerculosis

No Brasil, a vacina BCG é prioritariamente indicada para as crianças de 0 a 4 anos de idade, sendo obrigatória para menores de um ano, como dispõe a Portaria nº 452, de 06/12/76, do Ministério da Saúde

Recomenda-se a revacinação com BCG nas crianças com idade de 10 anos, podendo esta dose ser antecipada para os seis anos

PrevençãoQuimioprofilaxia da Tuberculose

Deve ser administrada a pessoas infectadas pelo M. tuberculosis, aos grupos de alto risco de tuberculose, entre estes, especialmente os co-infectados pelo HIV, indígenas e recém-nascidos co-habitantes de foco tuberculoso ativo (reavaliar com 3meses)

No Brasil, é feita com a isoniazida na dosagem de 10 mg/kg de peso, com total máximo de 300 mg diariamente, durante seis meses

A prevenção da tuberculose consiste em diminuir as fontes

de transmissão na comunidade através

da busca ativa de casos e o tratamento

dos doentes

Indicações de Hospitalização Meningoencefalite Indicações cirúrgicas em decorrência da tuberculose. Complicações graves da tuberculose Intolerância medicamentosa incontrolável em

ambulatório Intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas graves Estado geral que não permita tratamento em

ambulatório Em casos sociais, como ausência de residência fixa

ou grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de retratamento ou falência