tratamento com ondas de choque

ONDAS DE CHOQUE em OrtopediaCarlos R. Leal Paulo Rockett




Ondas de Choquehistrico1945 Nufragos: primeiras evidncias Anos 50 Investigao sistemtica: Pratos cermicos 1 patente gerador Propriedades fsicas

Ondas de Choquehistrico1980 - 1 tratamento clculo renal:Litotriptor Dornier HM1 (Munich)

1966 Projtil: Dornier 1968/1971 Departamento de Defesa (Alemanha): Efeito nas interfaces biolgicas (! onda) Efeitos colaterais: msculo, gordura, tecido conectivo, pulmo, crebro, rgos abdominais Melhor transmisso: impedncia acstica (gua e gelatina)

Ondas de Choquehistrico1971 Hausler: 1 desintegrao in vitro de clculo renal

Ondas de Choquehistrico1983 1 litotriptor comercial:Dornier HM3 (Stuttgart)

Ondas de Choquehistrico1984 FDA aprova para uso experimental (6 centros) 1985 1 clculo vesical (Munich) 1986 Acoplador com membrana: Mainz

Ondas de ChoqueHistrico na Ortopedia1986 - Haupt aplicou ondas de choque em ratos e detectou acelerao da osteognese 1988 - Valchanov reportou o 1 tratamento de sucesso em pseudoartrose com terapia de ondas de choque 1992 - Dahmen e Loew-Hamburgo reportaram o 1 tratamento de tendinite calcrea no ombro

Ondas de Choquehistricoltimos 20 anos a TOC se tornou o tratamento de escolha dos clculos renais e ureterais:3% procedimentos associados 2% clculos pequenos so operados

Ondas Acsticaultra-somPresso em MPa 0,05 1 s

Tempo

Formato senoidal Pequeno tempo de subida Baixa amplitude de presso


Ondas Acsticasonda de choquep P+100MPa Largura pulso (-6dB) P 10Mpa Tempo tempo


5-10ns

Amplitude de alta presso Incio rpido 10 ns (10-9 s) Largura do pulso pequeno 6dB Perodo de presso negativa


Ondas Acsticasonda de choquep P+100MPa Largura pulso (-6dB) P 10Mpa Tempo tempo


5-10ns


Ondas Acsticasonda de choquep P+100MPa Largura pulso (-6dB) P 10Mpa

Ondas de Choqueparmetros fsicos

1MPa = 10Bar = 10 x presso atmosfrica Energia (mJ) Densidade do fluxo de energia - (mJ/mm)tempo

5-10ns


Ondas de ChoqueefeitosDireto: alta presso positiva - ao mecnicatenso nas interfaces com diferentes impedncias acsticas (reflexo e refrao).

Ondas de Choqueprincpios de geraoTransformam energia eltrica em energia mecnicaEletro-Hidralico Eletromagntico Piezeltrico

Indireto: Rpida diminuio da presso Fora tensil - ao de cavitao Ultrapassa a resistncia de trao dinmica da gua

Ondas de Choqueprincpio eletro-hidrulicoB O B I N A

Ondas de Choqueprincpio eletro-magnticoLente Acstica

Membrana

F2

Spark Gap

Bobina (campo magntico) e membrana de metal Acelerao da membrana cria um pulso de baixa presso Lentes acsticas focam o pulso em F2

HMT Ortotripsiaeletro-hidrulico (HMT)Especifico para patologias Ortopdicas aprovado pelo FDAB O B I N A

Ondas de Choqueprincpio eletro-magnticoLente Acstica

Membrana

F2


Ondas de Choqueprincpio eletro-magnticoLente Acstica B O B I N A

Ondas de Choqueprincpio piezoeltrico

Membrana

F2


Cristais piezoeltricos na superfcie esfrica alta voltagem Contrao e expanso geram pulso baixo de presso

Dornier Litotripsiaeletro-magntico




Ondas de Choquenveis de energiaBaixa energia : 0.08 0.23 mJ/mm Media energia : 0,24 0,60 mJ/mm Alta energia : > 0,60 mJ/mm (densidade de energia no foco)


Wolf - Piezoson 300piezoeltrico

Densidade de energia no focoMembrana Desintegrao Permevel Componentes Alterao Mitocndria Celulares Regenerao Celular Leso do ncleo

(mJ/mm) 0,08 0,15 0,22 0,25 0,35 __________________________________________ 0,4 Kv setting 14 16 18 20 Litotripsia 25 28

0,5

0,6

Tec. Moles Osso

Sistema de Imagenslocalizao da patologia

Ondas de Choqueefeitos biolgicos em animaisOSSOS Hematoma ao redor dos tecidos Hematoma na medula ssea Necrose assptica da medula ssea Destruio de ostecitos (no todos) Osteognese aumentada (8 dias aps a

aplicao)

Formao de novas trabculas

Ondas de Choqueeletro-hidrulico Reflectron(HMT)

Ondas de Choqueefeitos biolgicos em animaisTENDES Neovascularizao na juno tendo-osso Novos capilares e vasos musculares 4 a 6 semanas aps a aplicao da terapia Dissoluo de depsitos calcificados Petquias Hematoma local Edema local

Ondas de Choqueteorias sobre analgesiaGate Control Theory Por estimulao sensorial aferente so inibidos os neurnios espinais prsinpticos do corno posterior da medula(Melzak e Wall 1965)

Ondas de Choquecontra-indicaes placa epifisria no foco coagulopatias infeco aguda pulmo,crebro e coluna no foco grandes vasos e nervos no foco tumor malgno no foco gravidez

Ondas de Choqueteorias sobre analgesiaAlteram a permeabilidade celular aumentando a troca metablica A polaridade da membrana celular mudada causando analgesia por inibio da despolarizao Ativao dos radicais livres e macrfagos

Ondas de Choqueefeitos locais aps TOC

Edema Petquias Hematomas

Ondas de Choqueindicaes

Ondas de Choqueindicaes partes molesDor pelo menos h 6 meses Insucesso do tratamento conservador nos ltimos 3 meses:fisioterapia / infiltrao medicao imobilizao rtese Insucesso cirrgico! ! ! !Tendinite calcrea Epicondilite

Partes Moles Osso

Ondas de Choqueindicaes primrias partes molesTendinite calcrea Epicondilite radial Fascite plantar (com ou sem esporo) )

Tendinite Calcrea do OmbroincidnciaMais de 50 anos Em mulheres de 66 75% dos casos Dor aguda ou crnica no ombro Limitao dos movimentos Dor noturna

Tendinite Calcrea do OmbroSupraespinhoso




3 meses aps TOC

Tendinite Calcrea do OmbroSupraespinhosoAntes TOC 3 meses aps TOC 90% melhor

Tendinite Calcrea do OmbroSupraespinhosoAntes TOC

Tendinite Calcrea do OmbroSupraespinhosoAntes TOC 3 meses aps TOC 90 % melhor


6 meses aps TOC 95 % melhor

Tendinite Calcrea do OmbroSupraespinhoso6 meses aps TOC Esquerdo 100% melhor Direito 90% melhor

Epicondilite Lateral do Cotovelo

Epicondilite Lateral do CotoveloDor na face lateral do cotovelo Principalmente para: ! Segurar peso ! Abrir maanetas ! Trabalhar com chave de fenda

Epicondilite Lateral do Cotovelocom calcificao



6 meses aps TOC 100 % melhor

Epicondilite Lateral do Cotovelocom calcificaotenista e boxer amador

Epicondilite Lateral do Cotovelocom calcificao6 meses aps TOC 100% melhor

Epicondilite Lateral do CotoveloresultadosResultados Nmero de cotovelos Excelente Bom Aceitvel Sem melhora 6 semanas 12 semanas 49 (100%) 1 (2.0%) 38 (100%) 5 (13,2%) 6 meses 26 (100%) 8 (30,8%)

Fascite Plantar

36,7% 57,9% 73,1% 17 (34,7%) 17 (44,7%) 11 (42,3%)19 (38,7% 12 (24,5%) 14 (36,8%) 2 (5,3%) 7 (26,9%) ___

Jih-Yang Ko, MD Chang Gung Memorial Hospital, Taiwan

Fascite PlantarincidnciaMais de 40 anos Acima do peso (obesos) Dor na regio plantar do calcanhar Pior no incio da marcha e pela manh Rx mostram o esporo em 50% dos casos Bilateral em 20 30%

Fascite Plantar

3 meses aps TOC 100% melhor

Fascite Plantar

Esporo de Calcneo30 dias aps TOC 70% melhor

Esporo de Calcneo

Esporo de Calcneo

Ondas de Choquefascite plantar estudo FDA235 pacientes em 7 Instituies Ossatron (Randomizado/ Duplo-cego) Uma aplicao Sem queixas Significativamente melhor Pouco melhor Sem melhora Taxa de sucesso Taxa de sucesso combinado

Esporo de Calcneotratamento

51% 76% 25% 10% 24% 14%







































Ondas de Choquefascite plantar estudo FDA

Tendinite PatelarJumpers Knee

10,7% fizeram 2 aplicao 81% de bons ou excelentes resultados 96,4% mantendo resultados aps 12 meses

Ondas de Choqueindicaes secundrias partes molesTendinopatias insercionais Tendinite patelar (Jumpers Knee) Tendinite do tendo calcneo Bursite trocantrica calcificada

Tendinite PatelarJumpers Knee

Tendinite do Tendo Calcneo

Tendinite do Tendo Calcneo

Tendinite do Tendo CalcneoAquiles

Tendo CalcneoCalcificao na Insero

Tendinite do Tendo CalcneoAquiles

Bursite TrocantricaCalcificada

Tendo CalcneoCalcificao na Insero


5 meses aps TOC 95% melhor


Ondas de Choqueresultados clnicosSem dor ou melhora substancial Ombro Cotovelo Calcneo 65 97% 55 88% 62 95%


Ondas de Choqueindicaes em estudo

Osteonecrose da cabea femoral Osteocondrite dissecante no joelho Soltura de PTQ componente femoral sem cimento1 semana aps TOC 6 meses aps TOC 100% melhor

Ondas de Choqueindicaes sseasPseudoartroses Retardo de ConsolidaoMelhores resultados: Estabilidade dos fragmentos Osteossntese estvel Pseudo-artrose hipertrfica Falha ssea 5 mm

Autor Valchanov Schleberger Haist Haupt Russo Rompe Schaden

Ano 1991 1995 1995 1995 1996 1997 1999

Pacientes 82 45 40 30 98 52 97

% sucesso 85 91 75 73 80 52 (62) 76

Non-Unions and Delayed Unions Treated in the Trauma Center MeidlingW. Schaden, A. Fischer, A. Sailler

Trauma Center Meidling - Vienna

Non-Unions and Delayed UnionsN= 353 64 referring hospitals and physicians 113 female 240 male Mean age: 45 years (12-91)

Non-Unions and Delayed Unionsanaesthesia

Number General Lumbal Plexus Local

353 186 101 51 15

100% 53% 28% 15% 4%

Non-Unions and Delayed UnionsPatient Collective198 diaphyseal fractures 155 cancelous bone fractures 81 conservative treatment 272 ORIF: 149 once 69 twice 54 three times or more 127 metal implace 37 deepwound infections (osteomyelitis)

Non-Unions and Delayed Unionssurgery before ESWTN= 353 None Once Twice 3X >3X 81 149 69 23 31 23% 42% 20% 6% 9%

RegionTibia Scaphoid Femur Humerus Radius Foot Ulna Hand Fibula (ankle) Pelvis Femural neck Total

Quantity (treatments)107 (127) 57 (60) 49 (55) 31 (38) 24 (29) 22 (24) 23 (28) 17 (19) 12 (13) 7 (8) 4 (4) 353 (405)

Osseous healing87 (81%) 37 (65%) 34 (69%) 19 (61%) 20 (83%) 16 (73%) 14 (61%) 15 (88%) 10 (83%) 6 (86%) 3 (75%) 261 (74%)

Persistent non-union20 (19%) 20 (35%) 15 (31%) 12 (39%) 4 (17%) 6 (27%) 9 (39%) 2 (12%) 2 (17%) 1 (14%) 1 (25%) 92 (26%)

Summary1. 74% osseous union 2. Pain reduction 3. No vascular or nerve damage 4. No provocation of infection 5. Non-invasive 6. More economic than operative treatment

Quality of Non-UnionsNUMBER OLIGOTROPHIC/ ATROPHIC HYPERTROPHIC INFECTED NON-UNIONS TOTAL BONY FUSION 149 (71%) PERSISTENT NON-UNION 60 (29%)

Conclusion

209 (59%)

107 (30%)

84 (78%)

23 (22%)

According to these results, we consider ESWT as the first choice in treating delayed or non-union not needing surgical correction.

37 (11%)

28 (76%)

9 (24%)

353 (100%)

261 (74%)

92 (26%)

Ondas de Choqueoutras indicaes

Ondas de ChoqueconclusesFinalidades do tratamento:Desintegrao de calcificaes Neognese tecido conectivo Terapia da dor

Ossificao Heterotpica Doena de Peyronie (urologia) Uso Veterinrio

Resultados da terapia depende:Experincia do mdico Adequada posio do equipamento Indicao precisa

Ondas de Choquevantagens da TOCHospital-dia ou ambulatorial Reduz risco de cirurgia Rpido e seguro tratamento Prtica/ sem complicaes Baixo custo de tratamento comparado cirurgia

www.ismst.com [email protected]

Muito ObrigadoCarlo s ea erto L Rob l

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