terapia por ondas de choque extracorporea aplicada em...
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Terapia por Ondas de Choque
Extracorporea aplicada em
Lesões nos pés e tornozelos
Bernard F Meyer, M.D.
Porto Alegre – Brasil
Palestrante sem conflitos de interesse
Roteiro
1)Lesões TENDINOSAS
2)Lesões ÓSSEAS
3)Lesões TUMORAIS
4)CONCLUSÕES
Lesões em tendões dos Pés
Fasceite Plantar
Tendinose Aquiles
Lesões Tendinosas
Tendões
COM BAINHA Por exemplo: tendões extensores dedos e pé
SEM BAINHA Por exemplo: Aquiles, Patelar, Fascia Plantar
Lesões
AGUDAS = celularidade inflamatoria
CRONICAS = celularidade isquêmica/degenerativa
Tendão Tibial Posterior ( COM bainha) =
Eco Power Doppler = hiperemia da bainha
sinovial = lesão degenerativa
Imagem e interpretação cortesia M.D. Osvaldo Farina - Radiologista
Tendão Patelar
( SEM bainha)
Tendão Patelar com hiperemia
= lesão inflamatoria
Tendão Patelar engrossado e
com calcificações = lesão
degenerativa
Imagem e interpretação cortesia M.D. Osvaldo Farina - Radilogista
Focadas
ESWT
Radial ESWTr
Chang KV et al: Arch Phys Med Rehabil, 2012 “...ainda não há consenso ou metanalise esclarecendo qual tipo de ESWT é mais eficaz”
Evidencias TOCE FOCADA
Evidencias TOCE FOCADA
Revisão bibliografica
Lesões Tendinosas = RESUMO
FISIOTERAPIA
E/OU
REMEDIOS
FISIOTERAPIA
E/OU
REMEDIOS
ESWT RADIAL
OU
ESWT FOCADA
ESWT FOCADA
Lesões
Tendinosas
Inflamação
Degeneração
COM bainha SEM bainha
Fasceite Plantar
Após 6 semanas ESWT
D
Tipo de energia: ALTA x BAIXA
Numero de aplicações e pulsos
Anestesia local ou sedação ou “sem anestesia”
Tipo de gerador de ondas
Exames de diagnostico por imagens
Efeitos colaterais
Fasceite Plantar
Duvidas ?
Fasceite Plantar: NIVEL DE ENERGIA
76 a 86%
pacientes
satisfeitos
COM
Menos dor e
aumento tempo
de caminhada
Resultados
Fasceite Plantar: PROTOCOLO de APLICAÇÃO
76 a 86%
pacientes
satisfeitos
com
Menos dor e
aumento tempo
de caminhadas
Resultados
Fasceite Plantar : ANESTESIA
Ogden (2001 e 2004), Weil (2002): sedação
intravenosa e/ou bloqueio local
Labek (2005) = anestesia influenciou negativamente os
resultados
Rompe(2005)= ESWT pode ser aplicada sem anestesia
anestesia reduz a eficácia da ESWT com baixa-
energia
Fasceite : TIPO DE GERADOR
Rompe(1996) = ELETROMAGNETICO
30 pacientes ...diminuiu dor e aumentou tempo caminhada.
Maier(2000) = ELETROMAGNETICO ( sem anestesia )
43 pacientes ... 36 satisfieitos ( 83,7% ).
Ogden(2001) = ELETROHIDRAULICO ( bloqueio tornozelo )
302 pacientes(multicentrico) = 76% satisfeitos.
Weil(2002) = ELETROHIDRAULICO ( sedação + infiltração local )
94 pacientes ... 82% satisfeitos.
Hammer(2002) = PIEZOELELETRICO
48 pacientes ... > 80% satisfeitos.
Marks(2008)= PNEUMATICO
25 pacientes .... Melhor do que Placebo
Fasceite Plantar : EFEITOS ADVERSOS
Rompe(1996) = não houveram efeitos adversos.
Weil(2002) = sem complicações, imediato retorno ao trabalho.
Ogden(2004) = não-invasivo, seguro e efetivo metodo.
Malay(2006) = não observou efeitos adversos.
Ogden(2001) = ESWT: 8 casos (302) “formigamento” temporario.
Buchbinder(2002) = mínimos efeitos adversos.
Jan- jun 2008
Fasceite Plantar x ESWT
0
20
40
60
80
100
PRÉ PÓS
MÉDIA das SOMAS ESCORES AOFAS
35,02
( 0 a 79 ) 93,88
( 45 a 100 )
Meyer et al, 2008 Melhora Subjetiva = 80% Melhora AOFAS = 89,41%
Media somas Escore AOFAS
Fasceite Plantar
Zhiyun L et al: meta-analysis = ESWT alta energia é eficaz para tratar FP
Swiss Med Wkly 2013 Jul
Dizon JN et al : meta-analise = “11 estudos controlados alta
qualidade...Os efeitos adversos foram dor área calcâneo e eritema;
moderada e alta energia foram eficazes para FP
Am J Phys Med Rehabil 2013 jul
Scmitz C et al : review = “ ambas ESWT e RSWT foram seguros, eficazes
e tecnicamente fáceis para tratar FP cronica”
J Orthop Surg Res 2013 Sep
Yin MC et al : revisão sistemática (7 estudos, 550 pacientes) = ESWT
baixa-energia é satisfatória em curto prazo para alivio da dor e
recuperação funcional
Arch Phys Med Rehabil 2014 Aug
FOTO
Tendinopatia Aquiles
Tendinopatia Aquiles
Furia JP : Estudo caso-controle ESWT alta-energia = 34 pacientes
ESWT é um tratamento eficaz para TA não-insercional crônica
Am J Sports Med 2008 mar
Kearney R; Costa ML.: conduta para tendinopatia insercional Aquiles:
uma revisão sistematica.(11 estudos) = há consenso que ESWT deve ser
tentada antes cirurgia
Foot Ankle Int 2010
Notarnicola A et al : ESWT e suplementação arginina para tratamento da
TAq = ESWT induz re-equilíbrio hemodinâmico com melhoria do trofismo
tendinoso
Adv Ther 2012 sep
Al-Abbad H, Simon JV : revisão sistematica = ...há evidencias da
eficácia da ESWT de baixa-energia no tratamento da Taq insercional e
não-insercional . Entretanto, combinando ESWT com exercícios
excêntricos parece mostrar resultados superiores
Foot Ankle Int 2013 jan
Lesões Ósseas
Pseudoartroses
Osteonecroses
Pseudoartroses
Schaden W, Fisher A, Sailer A: principios da ESWT :
- Estabilidade, vitalidade, GAP< 5mm, apontar para
foco da lesão
Clin Orthop Relat Res 2001
Furia JP et al: “grupo controle ” : fratura proximal 5° meta
fixação com parafuso = 18 (20) consolidação x
ESWT: 20(23) consolidação e mínimas complicações
J Bone Joint Surg Am 2010
Elster EA et al: 82,4% consolidações em 172 tíbia pseudoartroses
J Orthop Trauma 2010
Berner et al : “ não diretriz com consenso “ ... “ a literatura ainda
carece de estudos controlados que compare diferentes estratégias
terapeuticass de uso rotineiro.” Cell Tissue Res 2012
RX 30 po
Sem Osteofitos
Sem Deformidades
Não apoiar por 4 semanas após ESWT
Sem estudos de eficácia clinica
Osteonecroses
D’Agostino C et al : Doença de Kienbock = 22 pacientes, ESWT alta-
energia...”efeitos positivos na dor e função pulso”
Ultrasound Med Biol 2011 sep
Vulpiani MC et al : Osteonecrose cabeça femoral = ESWT nos
ARCO estagios I e II “pode ajudar a prevenir progressão da área avascular
necrose e controlar a dor“
Arch Orthop Trauma Surg 2012 apr
Osteonecroses
Neuroma de Morton
Lesões Tumorais
Neuroma de Morton
• 2003 - 6º Congress ISMST, Orlando – USA
• 30 pacientes com Neuroma de Morton foram tratados com ESWT (Lowell S Weil Jr)
2005 - 8º Congress ISMST, Viena – Áustria
ensaio clinico duplo cego, prospectivo (Lowell S Weil Jr)
improvement VAS < 3 no improvement
ESWT 70% 75% 8%.
Placebo 52% 25% 50%
Journal of the
American
Podiatric Medical
association, Jun
2009
Neuroma de Morton
Avaliação dos efeitos da ESWT para o
controle da dor causada pelo Neuroma de
Morton
Gerador Eletrohidraulico
1 a 3 sessões, 1500 pulsos, energia moderada = 0,35 mJ/mm²
Ponto Focal = ponto de maior dor
Sem anestesia
Escala de avaliação Johnson Grading Scale
15 pacientes = 17 pés tratados com ESWT
Media de seguimento = 16 meses ( 12 a 36 )
14 pacientes = 15 pés tratados com cirurgia (neurectomia via
dorsal)
Média de seguimento = 15 meses
Neuroma de Morton
Complicações : ESWT = 4 pés permaneceram com dor severa
Não houveram efeitos adversos
Cirurgia = 1 pé com 6 meses de parestesia
Resultados : ESWT = 70,6% bom
29,4% ruim
Cirurgia = 93,2% bom
6,8% ruim
Conclusão
Fasceite Plantar Crônica e Tendinopatia
Degenerativa Aquiles estudos têm
demonstrado efeitos satisfatórios.
Pseudoartrose estudos demonstraram eficácia
com ESWT
Osteonecrose não há estudos conclusivos.
Neuromas Intermetatarseanos recomenda-se
continuar investigando
