Tratamento anti-retroviral (TARV)

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O que são anti-retrovirais?

ARV são drogas que inibem a replicação do vírus, revertendo a progressão da doença

Ao passo que a carga viral reduz, as células CD4+ aumentam no sangue

Resultado: aumenta a habilidade do corpo reagir contra a doença.

Replicaçãodo HIV

Resposta

imunológica

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Como os ARVs funcionam...

Relembrando - o HIV usa as células CD4+ como fábricas de HIV

Os medicamentos ARVs vão dentro da “fábrica” e reduzem sua habilidade de replicar o vírus

Cada tipo de medicamento ARV bloqueia o vírus em um lugar da célula

No fim, poucos vírus são feitos…

MAS, os medicamentos ARVs não curam o HIV!!

CD4CD4

4

Como os ARVs funcionam...

HIV HIVCélula CD4+

HIV HIVAlguns

medicamentos atuam aqui

Outros medicamentos

atuam aqui

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Tomar TODOS OS DIAS

Segunda, Terça, Quarta, Quinta, Sexta, Sábado e Domingo

Uma vez iniciada a medicação para HIV, não se deve interrompê-la, a menos que o médico peça

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Quem deve tomar ARVs?

Tratamento deve ser determinado por um médico Geralmente

Pessoas HIV+ com CD4 MENOR que 200 OU Pessoas HIV+ com CD4 MAIOR que 200, mas com

infecção oportunista específica

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Primeiros factores a serem considerados quando iniciar a terapia Guia Nacional de ARVs de Mozambique Efeitos secundários potenciais Condições de saúde concorrentes

Incluir resultados anormais de laboratórios

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Primeiros factores a serem considerados quando iniciar a terapia (2)

Interacção demedicamentos Gravidez Habilidade de aderência

Aderência é considerado o indicador primário do sucesso do TARV

Este deve ser um factor primário

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Avaliação clínica antes de iniciar o TARV Avaliar estadio da infecção Identifique outra condição médica co-existente

(exemplo: hepatite crônica) Isso talvez influencie a escolha de medicamentos e

risco de efeitos secundários Listar medicamentos atuais (inclusive ervas e

tradicionais)

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Avaliar riscos: comportamento sexual e dependência de drogas

Avaliar preparo do paciente para iniciar TARV Compromisso em tomar os medicamentos de maneira

correcta e consistente para o resto da vida

Avaliação clínica antes de iniciar o TARV (2)

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Os benefícios do TARV

Depois de algumas semanas em TARV, o paciente começa a ter mais apetite, ganhar peso e a mulher começa a menstruar novamente

Muitas pessoas registam um aumento de nível de energia e bem-estar

Pessoas podem voltar a trabalhar, estudar e seguir uma dia-a-dia regular

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Os benefícios do TARV (2) Previne infecções

oportunistas Altera/ reverte o curso de

infecções oportunistas existentes

Diminui hospitalização

Aumenta sobrevivência Melhora qualidad de vida Restaura a esperança Beneficia tanto adultos

quanto crianças

Os anti-retrovirais mudam o peso do HIV de ‘doença terminal (fatal)’ para

doença “crônica”

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Antes do TARV

Photograph by: David Walton Copyright 2003 Partners In Health

Photograph by: David Walton Copyright 2003 Partners In Health

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Depois do TARV

Photograph by: David Walton Copyright 2003 Partners In Health Photograph by: David Walton

Copyright 2003 Partners In Health

1 Ano Depois

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Grupos de ARVs

Os medicamentos anti-retrovirais são classificados em três grandes grupos, conforme seus mecanismos de acção: Inibidores Nucleosídicos da Transcriptase Reversa

(INTR) Inibidores Não Nucleosídicos da Transcriptase Reversa

(INNTR) Inibidores de Protease (IP)

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TARV e Efeitos Secundários

Efeitos secundários de curto e longa duração Interacções com outros medicamentos ou

medicina tradicional Se o vírus não for inteiramente suprimido,

resistência pode ser gerada Isto fará o TARV perder sua eficiência Também limitará outras opções de tratamento,

combinações de anti-retrovirais

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O que é resistência?

O HIV se reproduz muito rapidamente, fazendo bilhões de vírus diariamente

Normalmente, o vírus faz pequenos erros quando se replica Cada nova geração é um pouco diferente da geração

de vírus anterior Algumas mudanças na estrutura do vírus podem

ser resistentes aos anti-retrovirais Quando a mudança na estrutura do vírus faz com que

este possa se reproduzir mesmo na presença de anti-retrovirais, é porque o vírus criou resistência ao medicamento

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Terapia Tripla

Este é a forma mais forte e eficiente de inibir a replicação do HIV

Tem um efeito poderoso no processo de replicação, mas não são capazes de remover os vírus do corpo

A terapia tripla é a combinação de três medicamentos anti-retrovirais, sendo que pelo menos um deles é de grupo diferente Exemplo: dois medicamentos de um grupo e um de outro grupo

Três medicamentos podem inibir com mais eficiência a replicação e conseqüentes erros e gerações mutantes do vírus HIV

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Uma grande preocupação!

Se resistência se desenvolve: Os medicamentos não conseguem controlar a replicação

do vírus A multiplicação de vírus enfraquece o sistema imunológico

cada vez mais Infecções Oportunistas acontecem, a SIDA se desenvolve

Também, há uma quantidade limitada de drogas disponíveis!

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Resistência cruzada

Resistência a uma única droga de um grupo de ARV pode causar resistência a todas as drogas

daquele grupo!

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Cada paciente é diferente

Importante!

Pessoas respondem diferentemente ao tratamento

Enquanto um tratamento pode suprimir a replicação viral em um paciente perfeitamente,

em outro, pode desenvolver resistência

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Reduzir resistência

O melhor jeito de reduzir o desenvolvimento da

resistência é...garantir o máximo de

supressão viral usando três medicamentos, com

a dose correta, no horário correto, da forma

correta

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Estratégias de Redução do Risco de Resistência

Excelente educação do paciente e preparação antes do TARV

Perfeita aderência ao TARV Apoio dos profissionais da clínica para ajudar os

pacientes a terem uma aderência perfeita Conhecimento dos obstáculos de aderência e defesa

(coping) aos efeitos secundários Excelente seguimento do paciente e monitoração

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ART e Transmissão do HIV

Às vezes, a carga viral pode diminuir tanto que chega a níveis indetectáveis Isto NÃO significa que o vírus sumiu O HIV ainda está a se reproduzir, mas não tanto a

ponto de enfraquecer o sistema imunológico Como o HIV não pode ser totalmente eliminado

do corpo, pessoas com HIV+ ainda podem transmitir vírus para outros

Guia Nacional de TARV em Moçambique

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Dosagem

Alguns medicamentos devem ser tomados uma (1) vez por dia

Outros medicamentos devem ser tomados duas (2) vezes por dia Manhã Noite

Outros medicamentos devem ser tomados três (3) vezes por dia Manhã Tarde Noite

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TARV - Primeira Linha

Normalmente, pacientes que precisam de TARV, e não fizeram o tratamento com anti-retroviral antes, começam com uma combinação de três (3) fármacos, conhecidos como “primeira linha”

Em Moçambique, existe um único comprimido com os três farmácos juntos: Triomune 30 = Lamivudina (3TC), Estavudina (d4T), Nevirapina

(NVP) – para pessoas que pesam menos de 60k ou Triomune 40 = Lamiuvdina (3TC), Estavudina (d4T), Nevirapina

(NVP) – para pessoas que pesam mais de 60k

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Dosagem do TARV da 1ª Linha

Medicamento Dose

Lamivudina(3TC)

150 mg duas vezes por dia (de 12 em 12 horas).

Nevirapina(NVP)

Nas primeiras duas semanas do tratamento:200 mg uma vez por dia.Depois de duas semanas:200 mg duas vezes (de 12 em 12 horas)

Estavudina(d4T)

Se o peso é menor de 60 Kg 30 mg duas vezes por dia (de 12 em 12 horas) Se o peso é maior de 60 Kg:40 mg duas vezes ao dia (de 12 em 12 horas)

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Triomune 30

Lamivudina (3TC), Estavudina (d4T), Nevirapina (NVP)

Um de manhã e um a noite

30

Triomune 40

Lamivudina (3TC), Estavudina (d4T), Nevirapina (NVP)

Um de manhã e um a noite

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Circunstâncias especiais

Quando um paciente também tem tuberculose, o médico prescreverá outro remédio no lugar da Neviparina (NVP), normalmente Efavirenz (EFV).

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Efavirenz (EFV) [EFZ]

A noite

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Outros medicamentos anti-retrovirais

Em Moçambique, o medicamento que não contém NVP é o Coviro-LS, que aparece em forma combinada, são 30 e 40. Coviro-LS 30= Estavudiva e Lamivudina Coviro-LS 40 = Estavudina e Lamivudina

Outros medicamentos: Duovir/Avicomb/Combivir = (ATC) Zidovudine,

lamivudina Nelfinavir Didanosina Lamivudina 150 mg

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Duovir ou Avicomb/Combivir (ATC) (Zidovudine+lamivudina)

Um de manhã e um a noite com:•Nevirapina ou•Efavirenz ou•Nelfinavir

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Nelfinavir (NLF ou NFV)

A noite com:

•Douvir (um de manhã e um a noite

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Lamivir S30 (Stavudive e Lamivudine)

Um de manhã e um a noite com:

•Efavirenz (3 a noite)

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Lamivir S40 (Stavudine e Lamivudine)

Um de manhã e um a noite com:

•Efavirenz (a noite)

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Didanosine(DDL)

Tomado como parte de: •Stavudine 40 (junção) ou•Nevirapina ou•Efaverenz

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Lamivudine 150 mg (3TC)

Tomado como parte de:

• Triomune 30 (junção) ou • Triomune 40 (junção)

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Visitas de seguimento

É muito importante que o clínico saiba monitorar a resposta do paciente ao TARV; também, que anote e administre qualquer efeito secundário

Depois de iniciar o TARV, os pacientes têm consultas clínicas agendadas: A cada duas semanas durante os dois primeiros meses Mensalmente, a partir do terceiro mês

Efeitos Secundários do TARV

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HIV têm sintomas x Medicamentos têm efeitos secundários

Todos os medicamentos têm efeitos secundários: Pacientes devem ser bem informados sobre efeitos

secundários quando começam o TARV A maioria dos efeitos secundários podem ser

gerenciados sem mudança da terapia Raramente, os efeitos secundários podem ser de

risco de vida e os pacientes devem ser avisados de quando procurar ajuda médica

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ARVs são perigosos?

Percepções comuns do TARV: “ARVs são tóxicos?” “Pessoas dizem que o tratamento é como veneno”

TARV tem efeitos secundários e é bom lembrar que muitos medicamentos também tem Porque os outros medicamentos são comuns, eles não

são tão discutidos Efeitos secundários do TARV dependem da

pessoa e da droga

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Efeitos Secundários comuns

A maioria dos ARVs podem causar náuseas Muitos ARVs podem causar coçeiras, prurigos e

diárreias Alguns efeitos secundários dos ARVs

desaparecerão com o ajuste do corpo, mas outros podem permanecer

Alguns efeitos secundários dos ARVs são similares aos sintomas causados pelo HIV (por exemplo, diarréia)

É importante ter certeza que o problema é do medicamento e não de doença

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Efeitos Secundários: Aceitáveis

Transitório Pode surgir nas primeiras semanas Outros medicamentos podem ser usados para

gerir/aliviar estes sintomas Apoio é necessário Encorajar a aderência

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Efeitos Secundários: Inaceitáveis

Grave – risco de vida Alguns efeitos secundários podem ser graves O médico pode precisar mudar os ARVs É essencial Identificar um efeito secundário grave

rapidamente!

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Sinais de efeitos adversos e toxicidade Sinais/sintomas clínicos:

Prurigo Amarelão Dor abdominal Dormência e dor nas extremidades

Irregularidades no laboratório (exemplo: medula óssea, plaquetas)

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Aconselhar pacientes com Efeitos Secundários Mesmo que nem todos os pacientes tenham efeitos

secundários, TODOS devem ser aconselhados sobre efeitos secundários comuns antes de iniciar o TARV

A maioria dos efeitos secundários podem ser tratados se identificados cedo

Os pacientes devem ser aconselhados a irem à clínica com regularidade para monitoria, ou nos primeiros sinais de problemas

Conselheiros devem falar com clínicos ou enfermeira quando o paciente conta sobre um possível efeito secundário

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Alguns provedores têm receio em falar sobre efeitos secundários Preocupação de que se o paciente escuta ou sabe

sobre os efeitos secundários, ele terá mais tendência para desenvolvê-los/ manifestá-los

Falhar em informar o paciente sobre os efeitos secundários pode fazer com que a confiança e credibilidade sejam perdidas

A aderência aumenta quando o paciente sabe sobre o que esperar e como lidar com efeitos secundários

Aconselhar pacientes com Efeitos Secundários

O que é adesão?

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O que é Adesão?

A adesão é um fenómeno comportamental, relacional, complexo e multidimensional.

Há que se considerar o significado do tratamento para o utente, a motivação e compreender a importância da sua relação com a equipa.

Inclui tanto a adesão aos cuidados como a adesão aos medicamentos

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Adesão

É um processo partilhado entre o utente, o trabalhador de saúde, família e comunidade

Implica em Compreensão Consentimento Parceria

No cumprimento de um plano de tratamento.

Por que adesão é tão importante?

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7 19 22 24 7 19

E se não tomar ou atrasar?Remédio

Horas do dia

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Consequências de uma pobre adesão Progressão da doença Aparecimento de cepas virais resistentes Limita as opções futuras de tratamento Alto custo

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Desafios da adesão aos ARV

Medicamentos que não curam Vão ter que ser ingeridos pelo resto da vida Grande quantidade de medicamentos Efeitos colaterais Questões sociais

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Quanto de adesão é necessário para o sucesso da terapia? Objetivo da terapia ARV= supressão viral Terapia ARV requer adesão >95%

A adesão aos medicamentos é difícil!Em média, a adesão aos medicamentos em

doenças crónicasé de 60-70%

95% de adesão de um medicamento receitado para duas vezes por dia

60 COMPRIMIDOS POR MÊS

95% DE ADESÃO = 57 COMPRIMIDOS

93% DE ADESÃO=56 COMPRIMIDOS

91% DE ADESÃO=55 COMPRIMIDOS

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Formas de Não Adesão (1)

Perder uma dose de um determinado medicamento

Perder múltiplas doses de um ou mais medicamentos prescritos

Perder dias de tratamento

60

Formas de Não Adesão (2)

Não observar os intervalos entre as doses Não observar as recomendações alimentares Alterar as doses prescritas Não comparecer às consultas Não fazer as análises

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Factores que Influenciam a Adesão

RELAÇÃO COMPROFISSIONAIS

VARIÁVEIS DOS utenteS

REGIME TERAPEUTICO

CARACTERISTICASDA DOENÇA

ADESÃO

ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS

DETERMINANTES DA ADESÃO ICKOVICS& MEAD, AIDS CARE,2002

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Pontos importantes para adesão

Sentir-se psicologicamente bem e confiar no resultado do tratamento e na equipa de saúde

Ter apoio disponível da equipa de saúde Apresentar capacidade de integrar o regime da

toma no seu estilo de vida Apresentar capacidade para resolução dos

problemas que possam aparecer com o uso dos medicamentos

Compreender o porquê de não falhar nas doses e respeitar os horários

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Medidas de Adesão

Entrevistas com utentes Teste de comprimidos Contagem de comprimidos Registos de farmácia Registo da recepção Marcadores biológicos Dispositivos electrónicos Medidas dos níveis de medicamentos

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Estratégias para melhorar a adesão

Aconselhamento Atenção a sinais de depressão Mapeamento de faltosos Busca activa Visitas domiciliárias Cuidados domiciliários Integração com a farmácia Diário de medicamentos Caixa de comprimidos (pill boxes)

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Estratégias para melhorar a adesão (2)

Apoio de familiares/cuidadores e confidentes TOD - toma observada diária Grupos de apoio Educação de pares Apoio nutricional

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Adesão é um Processo Contínuo

Os níveis de adesão podem mudar ao longo do tempo

Pode ser influenciada por múltiplos factores. Requer uma combinação de estratégias Requer atendimento multiprofissional Requer apoio social

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Como podemos ajudar?

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Aconselhamento

O aconselhamento é um instrumento importante para a adesão.

O conselheiro é um profissional chave para compreender as dificuldades de adesão

O acolhimento, a entrada do utente na unidade sanitária, pode ajudar na futura adesão

O conselheiro deve assegurar que todos os utentes compreendam como devem tomar e por que devem tomar correctamente os medicamentos antes de iniciar o tratamento

O sucesso do tratamento de uma pessoa faz a diferença na vida de muitas pessoas.