anti hiperlipidemicos

Anti - hiperlipidemicos

• Tem algumas medicações que podem induzir alguma alteração nas lipoproteínas e consequentemente diminui a eficiência do tratamento farmacológico que você vai fazer para o paciente que tem aumento de LDL, redução de HDL...

Hiperlipidemias

• Para interações medicamentosas a gente só vai frisar mesmo os dois primeiros da tabela, o diurético e o betabloqueador. Então vamos lembrar que quando a gente falar de diurético em uso crônico tem-se o aumento de LDL e redução de HDL. Devemos enfatizar no entanto que essa interação é mais para o tiazídico. Então é assim: um paciente que está em tratamento para dislipidemia ele tem que tomar diurético, mas o diurético pode atrapalhar o tratamento do hipolipemiante, que medida terapêutica você poderia adotar? No diurético uma das alternativas seria trocar o tiazídico por um diurético de alça porque o de alça dá menos alterações ou manejo o próprio medicamento da dislipidemia.

• Em relação aos betabloqueadores os que a gente pode selecionar são os que apresentam o mecanismo de atividade intrínseca que causam menor problema ligado ao LDL. Qual o principal betabloqueador com atividade intrínseca? Pindolol. Ele tem uma segurança maior quando usado na dislipidemia e quando comparado com os betabloqueadores convencionais.

• Além do pindolol você pode trabalhar com betabloqueadores de terceira geração. Esses bloqueadores de terceira geração podem ser representados pelo labetalol. O labetalol apresenta uma atividade antioxidante e além disso ele é um redutor de LDL. Então é assim: além dos betabloqueadores de atividade intrínseca, nós temos bloqueadores mais modernos, que são chamados de terceira geração, eles melhoram a hiperlipidemia, já que melhoram o LDL, reduzindo-o. Então no caso de um paciente hipertenso que precisa fazer um betabloqueador o mais indicado seria trabalhar com uma droga dessas de terceira geração. Em segundo lugar usaria o pindolol e em última hipótese um betabloqueador convencional que poderia piorar o perfil lipídico.

• A tabela acima mostra as principais drogas hipolipemiantes e algumas interações terapêuticas.

Niacina - ácido nicotínico

Uso prolongada está associado a efeitos adversos Disponibilidade de drogas mais bem toleradasMais efetivo no aumento de HDL (25-35%).Então quando você tiver que trabalhar com uma dislipidemia com redução de HDL o ácido nicotínico é a droga de escolha, por produzir uma boa subida nos níveis de HDL.

Niacina - ácido nicotínico – só curiosidade

Apresentação e posologia

– Nialip comp. De 250, 375 e 500mg- Sua dose é de 2 a 6g/dia, dividida em 3-4 tomadas. - Aconselha-se iniciar a terapêutica com doses pequenas (100-250mg/dia), com aumento progressivo. - O derivado acipimox é apresentado na forma de comprimidos de 250mg e a dose máxima diária é de 750mg.

Niacina - ácido nicotínicoEfeitos adversos

Rubor (associado a produção de PGD2) – efeito cushing. É uma vasodilatação mediada por prostaglandinas que gera uma vermelhidão, um aumento do fluxo sanguíneo cutâneo e talvez uma possível queda de pressão arterial. Isso pode ser pré-tratado com a aspirina numa dose de 300mg antes de fazer o ácido nicotínico caso o seu paciente apresente um rubor muito intenso. Esse rubor tem uma tolerância que é mais ou menos com algumas semanas de tratamento, mas no começo pode ser muito forte, devendo fazer uma associação com a aspirina. Além desse efeito de diminuir o rubor a aspirina age como anti-agregante plaquetário.

Hiperuricemia – 20% dos pacientes. Relacionado ao diurético. Hidroclorotiazida e companhia também aumentam ácido úrico. Por exemplo: em um paciente hipertenso que ao mesmo tempo tem dislipidemia pode não ser muito vantajosa devido a essa alteração de ácido úrico. Um medicação vai aumentar a toxicidade da outra. Nesses casos específicos essas interações seriam menos ainda recomendadas se o próprio diurético ele aumenta o LDL e esse medicamento ácido nicotínico não é bom para reduzir LDL. Então não seria uma medicação muito lógica. Então seria mais lógico trocar a medicação para dislipidemia do que o diurético.

Redução da sensibilidade a insulina – pode ser trabalhada como alteração pancreática. O ácido nicotínico vai atuar na célula beta, alterando a liberação da insulina ou uma alteração no receptor da insulina.Miopatia – é rara quando isolada ao ácido nicotínico, mas pode ser mais interessante quando associada com as estatinas. Na provinha de vocês se eu perguntar miopatia é estatina ou estatina + outra droga(droga para dislipidemia que ajuda também em quadros de miopatia ou inibidor enzimático – inibe o metabolismo da estatina, a estatina sobe e aumenta o nível da miopatia). Prurido – não considerar. Para os fibratos é mais interassante. transaminases hepáticas e hiperglicemia – isoladamente é raro. Ocorre mais em interações medicamentosas. O paciente já está em uso de uma medicação hepatotóxica e o ácido nicotínico pode exacerbar essa possível hepatotoxidade. Contra-indicada em gestantes

Niacina - ácido nicotínico

Contra-indicações – são sempre relativas, devendo avaliar o risco/benefício.

Doença hepática e renal – alteração na excreção da droga.

Ulcera péptica – aumento da incidência do H. pylori(relacionado com

corticóide). Não é ligado a acidez. O crescimento bacteriano é por

alteração de superfície de mucosa.

Cautela em diabéticos por causa da alteração da insulina e pacientes

com gota por causa da alteração do ácido úrico.

Fibratos

-Primeira escolha no tratamento das hipertrigliceridemias

endógenas;

-Efeito primário sobre triglicerídeos (mais eficiente) e HDL (o

ácido nicotínico é superior)

-Poucos efeitos sobre LDL

-Aumento de 10-20% (HDL)

-Triglicerídeos – redução de 20-50%

-Alguns pacientes dependendo da dislipidemia que eles

apresentam, o fibrato pode aumentar o LDL. Então ele já mais

vai ser medicamento de escolha para reduzir LDL. Ele pode

mascarar, diminuir ou aumentar, depende sempre do tipi de

dislipidemia que o paciente vai apresentar.

Fibratos

São absorvidos rapidamente pelo intestino e excretados pela urina Início de ação no 5º dia de tratamento. São medicamentos que alteram a expressão gênica. Se ligam a uma proteína e vão alterar a síntese protéica, demorando a se manifestar. Altera LDL, apoproteína, expressão da síntese de lipase... Tudo isso demanda de um tempo que gira em torno de 5 a 6 dias. Podem provocar sintomas gastrointestinais, tonturas, cefaléia, dores musculares e miosite (Rabdomiólise)- ácido nicotínico, fibrato, estatinas interagindo entre si pode aumentar a chance de miopatia, mioglobinuria e IRA (são consequência da lesão muscular).

Clofibrato – cálculos biliares, por alterar a precipitação de bile ou componentes da bile.

Gemficrozil – rash cutâneo – efeito colateral específico dele. Alguns pacientes precisam fazer anti-histamínico para diminuir as alterações dermatológicas. Não é o fibrato é so o Gemficrozil.

Fibratos – só curiosidade

Apresentação e posologia máxima

1)Bezafibrato: drágeas de 200mg e comprimidos de liberação lenta de 400mg; dose máxima, 600mg. (Benzalip)2)Gemfibrozil: cápsulas de 300mg e comprimidos revestidos de 600mg e 900mg; dose máxima, 1.500 mg. (Lopid)3)Fenofibrato: cápsulas de 250mg; dose máxima, 250 mg. (Fenolip, Lipicard)

FibratosEfeitos Colaterais

-Desconforto gastrintestinal-Náuseas -Miopatia-Arritmias – não cobra porque tem drogas mais importantes para causar isso.-Elevação das transaminases hepáticas – 5% dos pacientes. Só vai ser hepatotóxica caso já tenha uma hepatopatia presente ou em uso com outro fármaco que também tenha essa caracterítica. FIBRATO ISOLADAMENTE DIFICILMENTE VAI CAUSAR LESÃO HEPÁTICA.

Seqüestrantes de ácidos biliaresColestiramina e Colestipol

Trabalha bloqueando a reabsorção dos ácidos biliares. O

colesterol é usado como fonte de ácido biliar, é excretado pela

bile e deve ser reabsorvido para o fígado processar isso. Quando

você faz um sequestrador, como colestiramina e companhia eles

bloqueiam essa reabsorção do ácido biliar, esses ácido biliar vai

embora e consequentemente você vai introduzir um novo

colesterol para poder repor os ácidos biliares

• Primeira escolha - hipercolesterolemia em jovens

• Podem induzir hipertrigliceridemia

• Redução de 15-25% no LDL

• Aumento de 10% (HDL)

• Já para triglicerídeo o efeito vai depender do

paciente, podendo reduzir ou aumentar,

dependendo do tipo de dislipidemia que o

paciente apresenta.


Apresentação e posologia –

Colestiramina (Questran) - envelopes de 4g. É ingerida diluída em água ou em sucos. Dose inicial - 4g a 8g em duas tomadas (máximo-24g/dia).Administrar após as refeições

Qualquer outro medicamento deve ser ingerido 1h antes ou 4h após a ingestão da colestiramina

• A principal questão que vai ser perguntada na prova sobre colestiramina é o que?! Como é uma droga basicamente periférica que não é bem absorvida a toxicidade não é sistêmica, é mais a nível intestinal e nesse quesito vocês vão lembrar que qualquer medicamento dado junto com a colestiramina pode ter a sua absorção alterada, não necessariamente terá, mas pode ter. então por exemplo: algumas estatinas, ácido fólico, vitaminas lipossolúveis, várias substâncias pode ter sua absorção prejudicada porque dependeriam dessa ação biliar para poder entrarem no corpo e consequentemente você vai ter que fazer algum tipo de manejo. Qual é o manejo mais recomendado aqui? Ingerir o medicamento que vai ser associado a coletiramina em tempo diferenciado ou 1 a 2 horas antes ou 4 horas depois para não terem alteração sinégica. As vezes você vai ser obrigado por exemplo a usar colestiramina com estatina. Usar espaçadamente pra eles não complicarem a absorção.


Efeitos adversos

Constipação intestinal, náuseas, dores abdominais e, raramente, esteatorréia(associado mais ao olistat, que são bloqueadores de gordura). Reduzem a absorção de ácido fólico, vitaminas lipossolúveis e drogas, como tiroxina, digoxina, warfarina, probucol e fibratos.Não vai perguntar quais são as drogas que tem interação.Vou colocar apenas o princípio e qual é o princípio? Qualquer outro medicamento que você precise dar na dúvida faz uma hora antes ou depois.

EstatinasRedução de mortalidade Infarto do miocárdio – prevenção secundáriaAusência de doença cardiovascular franca – prevenção primária

Redução de LDL – 25-50% (fluvastatina menos eficaz, reduz até 30%. Sinvastatona chega a 50%)Redução de triglicerídeos – 10-35%Aumento de HDL – 5%. Para o HDL não é a melhor medida. De novo predomina o ácido nicotínico.Aumento de 100% na dose – aumento de 6% na redução de LDL. Não existe uma dose dependente do efeito. Se aumente a droga, aumenta só a chance de efeitos colaterais e não necessariamente tem uma melhora no perfil lipídico.Sinvastatina e lovastatina – únicas pró-drogas. Para fazerem efeito precisam de um fígado ativo para transformá-las e metabolizá-las na droga ativa. Se o paciente tiver hepatopatia essas duas drogas vão ter a eficácia reduzida, já que não vão se transformar na forma ativa.

• Estatinas são as principais drogas. O mais interessante do grupo dos hipolipemiantes. Além do mecanismo de ação principal que é o bloqueio da síntese do colesterol, bloqueando HMG-coa redutase, você também tem as ações pleotróficas.

• Quais são as ações pleotróficas das estatinas? Antiinflamatória, anti-radical livre, que aumenta a produção de óxido nítrico, hipoglicemiantes, proteínas C reativa. Então quando você faz uma combinação do que a estatina faz no LDL, mas as alterações colaterais que ela apresenta que são positivas para o endotélio, você tem um fármaco superior na redução de mortalidade. Então a estatina hoje está sendo estudada para diabetes, alzeimer...

Efeitos pleiotróficos

Reversão da disfunção endotelial

Diminuição da coagulação

Redução da inflamação

Melhora na estabilidade das placas

Ação hipoglicemiante

Estatinas – Não falou

Outras ações

Produção de NOInibição de metaloproteinasesInibição da proliferação de células do músculo liso vascularRedução dos níveis de proteína C reativaRedução da oxidação das lipoproteínasRedução da agregação plaquetáriaRedução de perda ósseaAção hipoglicemiante

EstatinasEfeitos adversos

Até 2% dos pacientes:

Hepatite, dores musculares e elevação da ALT e AST. Normalmente em pacientes que já tenham hepatopatia ou façam uso de medicações hepatotóxicas.

Rabdomiólise - associação com imunossupressores, fibratos, ácido nicotínico e eritromicina.

-Pravastatina – ÚNICA ESTATINA QUE não é metabolizada pelo citocromo P450. ela é metabolizada por outras vias enzimáticas que não sofrem ação do inibidor e inibidor enzimático.

Teratogenicos

• NA PROVA: Lesões musculares do tipo miopatias que no caso das estatinas podem aparecer mesmo em monoterapia e nesse caso existe alguns medicamentos que podem aumentar a incidência delas: o ácido nicotínico porque ele próprio faz miopatia e a eritromicina porque é um inibidor enzimático. Quando você faz um inibidor enzimático, você aumenta a concentração da estatina e consequentemente aumenta a chance dela causar a lesão muscular.

• Todas as estatinas apresentam aumento na incidência de miopatia se associada com inibidor enzimático? Falso. Todas não. A provastatina não tem isso, porque para a provastatina o metabolismo não vai ser alterado, já que ela não sofre atividade do citocromo p450.

EstatinasContra-indicações

Gravidez

Lactação

Doença hepática

Porque a estatina deve ser aplicada sempre noturno e não

diurno? Porque o pico de produção de colesterol pela HMGCOA-

redutase é noturno. Então se você aplica estatina a noite você

vai ter um maior efeito dela como redutor de síntese de

colesterol. O efeito é maior em torno de 40% do que se fosse

aplicada durante o dia, onde a HMGCOA-redutase trabalha

menos.

Estatinas

1) Lovastatina: comprimidos de 20mg (80mg); (Rovacor)2) Sinvastatina: comprimidos de 5 e 10mg (40mg); (Simvotin)3) Pravastatina: comprimidos de 10mg (40mg); (Pravator)4) Fluvastatina: cápsulas de 20 e 40mg (80mg). (Lescol)5) Atorvastatina: comprimidos de 10, 20, 40, 80mg (Lipitor)

Administração noturnaAjustes de doses - a cada 4 semanas.

Ácidos graxos ômega-3 NÃO CAI NA PROVA.

-Reduzem triglicérides e aumentam colesterol.

-Seu efeito sobre as LP requer doses elevadas (10-20g/dia), limitando-se seu uso eventual à associação com os fibratos, em raros casos de hipertrigliceridemias resistentes.

-Ácidos graxos n-3 poliinsaturados (PUFA) – melhora de sobrevida no infarto do miocardio. Reduzem o LDL, como coadjuvante. Não tem estudos de que a medicação sozinha seja eficaz.-São suplementos alimentares

Ácidos graxos ômega-3

-PUFA: tipo de ômega-3

-Inibição da função plaquetária-Prolongamento do tempo de sangramento-Efeitos antiinflamatorios-Redução de fibrinogenio plasmático

EzetimibePropriedades – Pró-farmaco. Tem que ter uma ativação hepática, para poder ter o funcionamento do medicamento e lembrar sempre dos pacientes hepatopatas que podem não conseguir ativar o fármaco corretamente.Qual é a atividade do fármaco? Ele bloqueia um transportador específico relacionado com o colesterol ao contrário das colestiraminas que bloqueiam os gastos biliares como um todo, esse medicamento ele é mais seletivo. Ele está relacionado só com a reabsorção do colesterol.- inibição da absorção de colesterol (bloqueio da proteína transportadora NPC1L1)-Reduz em 50% a absorção de colesterol-Não altera absorção de triglicerídeos e vitaminas lipossolúveis. Menor interação medicamentosa.-Reduz LDL em 15-20%

- Utilizada em associação com Estatinas. Porque essa combinação é interessante? Porque não tem o aumento do efeito colateral, como por exemplo a exacerbação das miopatias como ocorre com o ácido nicotínico associado a estatina. Ocorre apenas uma somação do efeito terapêutico.

- Pode promover reações alérgicas (usando anti-histamínicos) e hepatotoxicidade.

- Qual dos hiperlipemiantes estão mais relacionados com lesão hepática? É a Ezetimibe.

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• Posologia • – 5-20mg/dia

anti hiperlipidemicos

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