transformações no processo de gestão da saúde no...

VIII Congreso Internacional del CLAD sobre la Reforma del Estado y de la Administración Pública, Panamá, 28-31 Oct. 2003

Transformações no processo de gestão da saúde no Brasil Trajano Augustus Tavares Quinhões

Gabriel Ferrato Dos Santos INTRODUÇÃO O sistema sanitário brasileiro passou, nos últimos anos, por um período bastante rico em transformações e inovações. De certo modo, essas mudanças foram decorrentes do processo de consolidação do Sistema Único de Saúde – SUS – do país e, de outro, de tentativas de maior racionalização na utilização dos recursos públicos. Do ponto de vista da condução das políticas de saúde houve uma forte ênfase na descentralização dos recursos por meio da ampliação dos mecanismos de repasse de verbas do governo federal para estados e municípios, a vinculação de alguns desses repasses a ações específicas, a sua per capitação e a ênfase na atenção básica como forma de reorientação do modelo assistencial. Esses são os principais traços característicos da ação do governo federal no financiamento do setor saúde no período 1995/2002, cujos efeitos se manifestam nos estados e municípios, responsáveis também por uma parte importante do financiamento do setor e quase que integralmente responsáveis pela atenção à saúde no país.1 Embora com essa importância dos estados e municípios na assistência à saúde, o esforço deste trabalho será tentar reconstruir as estratégias adotadas no processo de gestão da saúde do Brasil a partir da alocação dos recursos federais do Ministério da Saúde. 1- AS PRINCIPAIS TRANSFORMAÇÕES NA POLÍTICA DE SAÚDE O primeiro desafio que qualquer governo enfrenta na área de saúde são os recursos disponibilizados ao setor. Conforme será visto, no Brasil o aumento dos recursos nominais do orçamento do Ministério da Saúde ofereceu espaço para uma política ativa de alocação de recursos de acordo com prioridades estabelecidas, e o pequeno aumento dos recursos reais permitiu expandir as ações e serviços de saúde. O foco principal do governo federal foi estimular a expansão da atenção básica à saúde. Praticamente, todas as decisões na gestão da política e no direcionamento de recursos giraram em torno dessa prioridade. O outro foco foi a descentralização dos recursos, desde que atendidos requisitos mínimos de gestão nas esferas sub-nacionais. Na atenção básica utilizou-se o mecanismo de incentivo para a implantação e desenvolvimento de equipes de saúde da família, programa considerado estratégico para a reorientação do sistema de saúde nacional, para a racionalização dos gastos e redução dos custos do sistema.2 Para assegurar um mínimo de coerência nas ações necessárias de

1 O Governo Federal somente dispõe de alguns hospitais, de alta complexidade, principalmente os hospitais de clínicas vinculados às universidades federais. O restante dos hospitais públicos de importância é dos estados e, alguns poucos, dos municípios. Além disso, grande parte da rede que presta serviços ao SUS é de natureza filantrópica e de quem os estados e municípios compram os serviços. 2 A atenção básica pode ser compreendida como um conjunto de ações, de caráter individual ou coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, prevenção de agravos, tratamento e reabilitação, tais como: consultas


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atenção básica, não somente o repasse de recursos federais passou a ser per capita, como destinados a utilizações específicas (vacinas e vacinação, assistência farmacêutica, combate às carências nutricionais e assim por diante). É importante observar que a per capitação atende a um outro objetivo do governo, a saber, a redução das desigualdades regionais e intra-regionais. Na média e alta complexidade a estratégia foi um pouco diferente devido à forma de seu financiamento.3 Como existe um repasse global de recursos para os estados e a alguns municípios que estão habilitados à gestão plena do sistema, a principal decisão adotada para reduzir as desigualdades regionais foi aumentar proporcionalmente mais o valor do repasse aos estados que recebiam menor valor per capita e, paralelamente, em vez de promover reajustes lineares nos preços dos procedimentos, promover reajustes maiores aos procedimentos em que o Ministério tinha interesse em aumentar a oferta. Por outro lado, dada a precariedade da rede física e estado de obsolescência tecnológica da média e alta complexidade, elevaram-se substancialmente os recursos de investimento federal, praticamente a fundo perdido, para sua recuperação. Desta forma, além de cobrir uma lacuna fundamental do sistema de saúde, contemplava-se a retaguarda ambulatorial e hospitalar necessárias às ações da atenção básica. Finalmente, do ponto de vista da melhor organização do sistema e com a perspectiva de melhorar sua eficiência, sua eficácia e, principalmente, ampliar as possibilidades de acesso ao sistema por toda a população, foi concebida a Norma Operacional de Assistência à Saúde – NOAS, em 20014. Trata-se de uma ferramenta desenvolvida a partir do princípio da regionalização das ações e serviços de saúde, fundamental para atingir os objetivos apontados, mas que exige alguns anos para sua implementação.

médicas em especialidades básicas, atendimento odontológico básico, atendimentos básicos por outros profissionais de saúde, visita/atendimento ambulatorial e domiciliar por membros da equipe de saúde da família, vacinação, assistência pré-natal, pequenas cirurgias ambulatoriais, pronto atendimento, entre outros, que fundamentalmente são originadas nas unidades básicas de saúde. 3 A média e alta complexidade compreende tanto procedimentos ambulatoriais quanto hospitalares. Na média complexidade incluem-se, entre outros: cirurgias ambulatoriais especializadas, procedimentos traumato-ortopédicos, patologia clínica, radiodiagnóstico, exames ultra-sonográficos, órteses e próteses, anestesia, hemodinâmica, terapia renal substitutiva, radioterapia, quimioterapia, ressonância magnética, tomografia, hemoterapia, medicamentos excepcionais.No alta, além das internações hospitalares de qualquer natureza, incluem-se os partos e vários tipos de cirurgias, das mais simples às mais complexas (como cardiológicas, neurológicas, oncológicas, entre outras). 4 A Norma Operacional de Assistência à Saúde – NOAS foi publicada em 26/01/2001, por meio da Portaria GM 95. Seu objetivo principal é organizar a rede de assistência do SUS de maneira a assegurar à população o acesso a todos os níveis de atenção do sistema de saúde: baixa, média e alta complexidade. Para tanto, define a necessidade de elaboração de um Plano Diretor de Regionalização, em cada Estado do país e no Distrito Federal, organizando o território em regiões, microrregiões e módulos assistenciais. Estes podem conter um ou mais municípios, todos com obrigação de oferecer a atenção básica de saúde à sua população; e um município-sede, habilitado em gestão plena, capaz de oferecer as referências da média complexidade para todos os municípios integrantes do módulo.Os módulos assistenciais estarão associados a um município-pólo, em condições de ofertar os serviços da alta complexidade, constituindo, assim, uma microrregião. Com essa estruturação, os Estados têm de elaborar um correspondente Plano Diretor de Investimentos que identifique as necessidades de investimentos para funcionamento e operação adequados do sistema. Dessa forma, os gestores do SUS das esferas municipal, estadual e federal conhecerão as necessidades de investimentos, possibilitando a elaboração de projetos específicos que as atendam. Está previsto, ainda, o desenvolvimento de mecanismos e ferramentas de gestão e regulação que apóiem o melhor funcionamento do sistema.


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1.1 – OS GASTOS FEDERAIS EM SAÚDE Em primeiro lugar, cabe esclarecer que o gasto com o financiamento da saúde a ser tratado neste trabalho é o federal, embora se saiba que o financiamento da saúde pública no país é de responsabilidade das três esferas de governo. Os dados utilizados são os relativos ao orçamento do Ministério da Saúde, e destes, os valores efetivamente empenhados, o que significa o compromisso do gasto. A opção pela utilização dos recursos empenhados é resultado da experiência de execução orçamentária do Ministério da Saúde, que tem mostrado que o cancelamento de valores empenhados é insignificante e, conseqüentemente, os recursos empenhados podem ser considerados gastos. Vale observar que no caso de alguns investimentos os valores empenhados em um ano não são necessariamente gastos no mesmo exercício. Uma outra observação a ser feita é que, em vez do orçamento global do Ministério da Saúde, serão considerados os valores do Orçamento de Custeio e Capital (OCC). O OCC é o valor do orçamento global de um determinado ano, deduzidos os valores destinados ao pessoal do quadro permanente e pagamento de dívidas, interna ou externa. Essas deduções são necessárias, pois o que se pretende obter são os recursos que o Ministério tem à sua disposição para financiar as ações e serviços de saúde. Tanto o pagamento de pessoal do quadro permanente quanto o de dívidas são valores que, embora constem do orçamento global, não estão sob o controle ou administração do Ministério. Os gastos com pessoal são os relativos às remunerações dos ativos, inativos e pensionistas, além dos encargos sociais. O motivo de não considerá-los é que eventuais modificações em seus valores não correspondem a alterações na oferta de serviços de saúde ou, caso ocorram, são marginais, pois o Ministério presta poucos serviços diretamente aos usuários. Os valores relativos ao pagamento de dívidas em um determinado ano também foram desconsiderados, uma vez que são correspondentes a ações realizadas em períodos anteriores. Vale dizer, os valores dos empréstimos ou financiamentos estiveram disponíveis ao Ministério quando foram liberados e, posteriormente, aparecem como pagamento de juros e amortização da dívida. Além disso, como o objetivo é destacar o financiamento exclusivo das ações e serviços de saúde, também foi considerado o OCC livre dos gastos destinados ao saneamento básico. Desta forma, além do pagamento de pessoal e das dívidas, deduziu-se do orçamento global os valores alocados para saneamento básico constantes do orçamento da Fundação Nacional de Saúde, bem como os decorrentes do Fundo de Combate à Pobreza, instituído em 2001. É claro que os valores alocados para saneamento são importantes para o orçamento global do Ministério, destinados a uma área crucial para a saúde pública. Entretanto, não são coerentes com a análise que se pretende realizar, pois o saneamento básico não é considerado ação ou serviço de saúde. Com isto, extraídos do orçamento global os gastos com o pessoal permanente, com pagamento de dívidas e de saneamento básico, o OCC, assim obtido, compõe os recursos efetivamente disponíveis para o Ministério da Saúde executar a sua política, seja para


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financiar – por meio do custeio – as ações e serviços de saúde a serem realizados, seja para executar uma política de investimentos para a rede física de saúde. Em termos orçamentários, trata-se de custeio e capital, respectivamente. É importante destacar a opção metodológica adotada de maneira que se compreenda como evoluíram os recursos livres para o Ministério executar sua política e qual foi a sua destinação. O OCC, tal como aqui considerado, constitui os recursos que ficaram à disposição dos gestores do Ministério para decidir o quanto seria destinado à contratação de pessoal, o quanto seria alocado aos investimentos e para que tipo de investimento, e o quanto seria dirigido ao custeio das ações e serviços de saúde, assim como a sua distribuição entre a atenção primária ou básica e a média e alta complexidade. Feitas as considerações de ordem metodológica, as Tabelas 1 e 2 mostram a evolução do orçamento do Ministério da Saúde no período, tanto o global quanto o OCC, em valores nominais e reais, estes a preços de 2001, deflacionados pelo IGP-DI/FGV, à exceção do orçamento de 2002 que continua com os valores nominais. Os valores de 1995 a 2001 são os efetivamente empenhados, ao passo que, os de 2002, são os orçados, constantes da lei orçamentária anual, aprovada pelo Congresso Nacional. Cabe observar que os valores de 1994 não compõem esta análise para evitar que eventuais questões metodológicas pudessem comprometer os resultados, pois se tratou de um ano em que se trabalhou com três referências monetárias (Cruzeiro Real, URV e Real). Com relação aos valores nominais, a principal constatação é que, observada a evolução dos valores do OCC entre 1995 e 2001, os gestores do Ministério tiveram à sua disposição cerca de R$ 10 bilhões livres para executar a sua política alocativa. Quanto aos valores reais, o que se observa é o seguinte: a) o orçamento global, desconsiderando-se a queda em 1996, pode ser considerado relativamente estável ao longo do período, com pequenas oscilações para cima ou para baixo; b) grande parte da explicação das oscilações do orçamento global está na alocação atípica de recursos para pagamento de amortização e juros de dívida interna de curto prazo no período 1995/1998; c) embora o OCC também apresente algumas oscilações anuais, é importante notar que passa de R$ 16,5 bilhões, em 1995, para R$ 19,8 bilhões, em 2001, um crescimento de 19,7%; d) a despeito das oscilações, vale destacar a mudança de patamar do OCC: de R$ 15,9 bilhões no biênio 1995/1996, passa para R$ 18,0 bilhões no biênio 1997/1998 e alcança R$19,4 bilhões no triênio1999/2001. Em resumo, os dados da Tabela 1 mostram que o Ministério da Saúde recebeu recursos nominais adicionais da ordem de R$ 10,1 bilhões entre 1995 e 2001 – mais que o dobro do orçamento de 1995 – o que permitiu aos seus gestores promover uma ativa política de alocação, incluindo possibilidades de escolhas entre: a) reajustes de preços globais ou diferenciados de procedimentos; b) aumento de valores per capita ou elevação dos tetos financeiros repassados a estados e municípios; c) criação de incentivos ou destinação de mais recursos para novas ações ou ações existentes e d) destinação dos recursos entre mais custeio ou mais investimentos. Enquanto os dados nominais permitem essa flexibilidade no manejo dos recursos, fica o registro que, em termos reais, conforme Tabela 2, os recursos adicionais ou a capacidade real de gastos do Ministério cresceram R$ 3,2 bilhões no período indicado ou 19,7%.


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A Emenda Constitucional nº 29, aprovada no ano de 2000 pelo Congresso Nacional, assegura, pelo menos até 2004, que o valor real de 2002, no mínimo, será mantido, e poderá crescer, se continuar havendo alguma expansão do PIB real5. Como, nos últimos anos, mesmo em condições adversas de choques externos e vulnerabilidade macroeconômica, o país apresentou alguma taxa de crescimento da produção - ainda que baixa em alguns anos - existe a expectativa de que algum crescimento continue ocorrendo e, portanto, os recursos federais para a saúde deverão continuar aumentando, em termos reais, nos próximos anos. 1.2 - A DESTINAÇÃO DOS RECURSOS E A IDENTIFICAÇÃO DE PRIORIDADES Como aumentaram os recursos reais para financiamento das ações do Ministério da Saúde, importa saber de que maneira foram utilizados e, dessa forma, identificar as prioridades de política do Ministério no período e avaliar a sua importância particularmente no que se refere ao acesso e à eqüidade, preocupação central deste trabalho. Como visto, os recursos disponíveis, representados pelo OCC, têm uma destinação básica entre custeio e capital (ou investimento). No desenvolvimento a seguir será analisada, inicialmente, a parcela dos recursos destinada ao custeio das ações e serviços de saúde e, posteriormente, a dos recursos destinada aos investimentos na rede física de saúde. Vale mencionar que, não obstante o crescimento real de 19,7% nos recursos que o Governo Federal destinou à saúde, esses valores foram insuficientes para permitir um avanço considerável no setor diante das necessidades existentes. O Ministério da Saúde operou sua política dentro de limites estreitos e nos marcos de uma gestão macroeconômica de grande severidade fiscal, o que acarretava uma disputa permanente por mais recursos. Não foi por outro motivo que o Ministério atuou politicamente para a aprovação da Emenda Constitucional 29, como uma estratégia de defesa de seus recursos. A grande dificuldade de manejo dos escassos recursos, distribuindo-os entre o custeio e o investimento e, dentro destes, escolhendo prioridades que oferecessem um determinado rumo à política de saúde e uma melhor organização do sistema, constituem o pano de fundo que deverá nortear a análise das decisões adotadas e dos resultados alcançados. A Tabela 3 mostra a distribuição dos recursos reais do orçamento do Ministério da Saúde, agrupados por categorias, segundo alguns critérios, sendo o principal a divisão dos recursos de custeio - portanto, excluídos os de investimentos, que serão tratados posteriormente - entre a atenção básica e os procedimentos de média e alta complexidade.Alguns itens de gasto deixaram de ser considerados, uma vez que houve dificuldade em enquadrá-los em uma ou outra categoria. Evitou-se, desta forma, criar algum viés na análise.6 Esses itens, assim como todos os gastos com investimentos, constam das Tabelas como “Outros (Custeio

5 A Emenda Constitucional n.º 29, aprovada em setembro de 2000, fixa os recursos mínimos que União, Estados, Distrito Federal e Municípios devem destinar às ações e serviços públicos de saúde. No caso da União, determinou-se que o Ministério da Saúde deveria aplicar, em 2000, o valor empenhado em 1999 acrescido de 5%. De 2001 a 2004, o valor deverá ser corrigido pela variação nominal do Produto Interno Bruto. Para os Estados, em 2000 deveriam ser aplicados, no mínimo, 7% da arrecadação de impostos, excluídas suas transferências aos municípios, até atingir 12% em 2004, com acréscimos anuais, a partir de 2001, de pelo menos 1/5. No caso do Distrito Federal e Municípios, o mínimo a ser aplicado era de 7% em 2000 até atingir 15% em 2004, também com acréscimos anuais de, pelo menos, 1/5. 6 Entre os gastos que não foram classificados destacam-se, entre outros: Medicamentos Estratégicos e para DST/AIDS, Repasses a Organismos Internacionais, Manutenção Administrativa, Cartão SUS, ANVISA, ANS e FIOCRUZ.


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e Investimento)”. A divisão básica adotada os gastos de custeio entre a atenção básica e a média e alta complexidade é importante, pois permite captar se a política explícita do Ministério - a saber, a proposta de inversão da lógica do modelo assistencial a partir da prioridade às ações de atenção básica e à estratégia da saúde da família - encontra respaldo nas decisões relacionadas à alocação de recursos. Os dados constantes da Tabela 3 mostram o seguinte: a) os gastos com a atenção básica passaram de R$ 2,7 bilhões, em 1995, para R$ 4,2 bilhões em 2001, crescendo 57,1%, enquanto que os gastos com a média e alta complexidade saíram de R$ 11,4 bilhões, em 1995, para R$ 12,1 bilhões em 2001, crescendo 5,7%; b) os gastos com atenção básica, que representavam 16,2% do OCC em 1995, passaram a representar 21,2% do OCC em 2001, ao passo que os gastos com a média e alta complexidade decresceram de 69,0% para 60,8% do OCC no mesmo período; c) considerando os anos extremos, a taxa de crescimento dos recursos destinados à atenção básica foi dez vezes maior que a dos destinados à média e alta complexidade, explicitando a opção política do Ministério. Fica clara, portanto, a prioridade do Ministério da Saúde para a atenção básica relativamente à média e alta complexidade. Essa prioridade, até 1998, resultava de uma estratégia combinada de se elevar o valor do Piso de Atenção Básica (PAB), de se aumentar os recursos para vacinação e de se expandir a implantação do Programa Saúde da Família (PSF).7 A partir de 1999, com a criação dos incentivos para o PSF, isto é, com a oferta de recursos adicionais, pelo Ministério, que seriam acrescidos ao PAB dos municípios para cada equipe de saúde da família implantada, o foco do Ministério foi o de concentrar os recursos no aumento do número de equipes de saúde da família. Dentre todas as ações do Ministério para a atenção básica, a expansão do PSF constituiu sua estratégia principal conforme mostram os números: de 328 equipes, que assistiam a 1 milhão de pessoas em 1994, atingiu-se, em maio de 2002, 15.201 equipes que passaram a assistir mais de 50 milhões de pessoas, como demonstram a Tabela 4. A criação de incentivos financeiros do Ministério para implantação de novas equipes, a partir de 1999, parece explicar o aumento substancial do número absoluto de equipes implantadas a partir daquele ano. Além dos recursos financeiros, o Ministério da Saúde passou a oferecer alguns apoios importantes para as equipes de saúde da família: a) criaram-se os Pólos de Capacitação de Recursos Humanos em saúde da família e, posteriormente, cursos de especialização e residência em saúde da família; b) as equipes passaram a receber, trimestralmente, um lote de medicamentos básicos suficientes para o tratamento das doenças mais comuns; c) as unidades de saúde com equipes foram priorizadas na destinação de equipamentos médico-hospitalares, mobiliário, TVs, videocassetes, computadores e impressoras. Complementando essas iniciativas, foram elevados, no período, os valores destinados às demais ações da atenção básica. Além da elevação no patamar de gastos nessas outras 7 O Piso de Atenção Básica, PAB, constitui o valor per capita repassado pelo Ministério da Saúde aos municípios, para executarem as ações de atenção básica. Em 1998, quando foi implementado, era de R$ 10,00/capita


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ações, adquiriu-se um padrão de estabilidade (em valores reais) no financiamento dessas ações ou de crescimento contínuo em função de inclusões que se realizaram. Observe-se na Tabela 3 que os valores destinados às carências nutricionais/bolsa alimentação, farmácia básica/hipertensão/diabetes, vacinas/vacinação e combate às endemias sofria oscilações, na maioria dos casos, entre 1995 e 1998; ao passo que, a partir de 1999, os valores se tornam constantes ou crescentes a partir de um patamar mais elevado. Isto significa que essas ações adquiriram um grau importante de estruturação e, por meio de repasses fundo a fundo a Estados e municípios, transformaram-se em permanentes. No caso das vacinas, o gasto médio do Ministério no período 1995/1998 foi de R$ 223 milhões anuais. Com a introdução de novas vacinas a partir de 1999, o gasto médio no período 1999/2001 elevou-se para R$ 320 milhões/ano e deverá permanecer relativamente estável em torno desse valor nos próximos anos, a não ser que se introduzam novas vacinas na programação. Quanto ao combate às endemias, o patamar de gastos se elevou substancialmente, passando de uma média de R$ 192 milhões anuais no biênio 1995/1996 para R$ 541 milhões no biênio 1997/1998, R$ 652 milhões no biênio 1999/2000 e continua crescendo. A explicação para esse fato está, fundamentalmente, no recrudescimento da epidemia da dengue, que tem consumido recursos crescentes do Ministério da Saúde. É provável, no entanto, que fique estacionado em torno de R$ 900 milhões nos próximos anos, pois a estrutura para o controle do mosquito está relativamente montada na maioria dos municípios brasileiros e o seu custeio relativamente equacionado com esses valores. A única discrepância em relação a esse padrão de comportamento dos valores da atenção básica, observada na Tabela 3, é a queda real nos valores destinados ao PAB fixo, para a qual caberia alguma explicação. Na verdade, os números revelam a possibilidade de uma complexa engenharia de decisões políticas que envolveram os seguintes valores: a) de 1995 a 1998 foram repassados R$ 466 milhões adicionais às ações representativas do PAB (ainda não era per capita); b) com a introdução do repasse per capita em 1998, grande parte dos municípios que não recebiam o mínimo de R$ 10,00/capita, tiveram um ganho importante da ordem de R$ 361 milhões; c) entre 1999 e 2001, como o Ministério não atualizou monetariamente o valor do repasse per capita, houve uma queda real dos valores, o que significou uma perda para os gestores sub-nacionais de R$ 581 milhões, mais do que haviam ganho no período 1995/1998; d) essa perda, acrescida de R$ 76 milhões, totalizando, portanto, R$ 657 milhões, foi utilizada para incentivar a expansão do PSF; e) o restante das ações da atenção básica teve um acréscimo de recursos entre 1995 e 2001 de R$ 1.449 milhões, representando um ganho líquido para os gestores estaduais e municipais. Em resumo, ante a decisão de expandir o PSF e estruturar outras ações da atenção básica (incluída a crescente demanda de recursos para combate à dengue), o Ministério da Saúde optou por impor perdas reais ao PAB fixo e adicionar novos recursos ao denominado.PAB variável (por meio do qual são remuneradas ações como assistência farmacêutica, vacinas, combate às endemias e PSF). No caso do PSF há uma racionalidade econômica para a transferência de recursos do PAB fixo para o variável: a incorporação de novas equipes de saúde da família não significa, necessariamente, um acréscimo nos custos correspondentes


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às remunerações dos profissionais que as integram e às ações que irão desenvolver, pois parte dos profissionais e das ações das equipes já compõem o valor do PAB fixo. Isto porque alguns profissionais que executavam ações de atenção básica simplesmente são transferidos para as novas equipes, assim como algumas de suas ações. Dessa forma, há uma alguma compensação de valores para os municípios, ao mesmo tempo em que o Ministério reforça sua estratégia de saúde da família. Quanto ao fato de os recursos destinados à média e alta complexidade terem ficado relativamente estáveis, crescendo muito pouco, pode ser resultado de alguns fatores. De um lado, com a queda do número de internações (fenômeno, em princípio, positivo, associado não somente à transição demográfica, que reduziu o número de partos, como também a mudanças na assistência, como na psiquiatria e outros procedimentos que passaram a ter tratamentos ambulatoriais, além da melhoria da atenção básica proporcionada, principalmente, pela expansão do PSF) houve sobra de recursos no Ministério que permitiram não só ampliar os repasses aos Estados e municípios para o custeio de outras ações de média e alta complexidade, ampliar a lista e os valores gastos com medicamentos excepcionais para doenças ou estados crônicos, bem como criar incentivos e melhorias na remuneração para ampliar a oferta de cirurgias e de outros procedimentos que possuíam uma demanda reprimida. Aliás, uma das decisões mais relevantes do Ministério nesse campo foi, em vez de reajustar os valores dos procedimentos linearmente, promover reajustes diferenciados para procedimentos para o qual havia interesse do Ministério ou em remunerar adequadamente o prestador para que continuasse prestando o serviço, ou em ampliar a oferta para atender uma demanda que não vinha sendo atendida satisfatoriamente. Aparentemente, a melhoria na remuneração de alguns procedimentos e o fechamento de leitos ociosos podem ter sido os elementos de equilíbrio financeiro dos hospitais8. Acrescente-se, ainda, o aumento dos investimentos para a recuperação e modernização tecnológica da rede prestadora de serviços, aliviando os hospitais desses custos, e o fato de, desde 1997, o Ministério não ter mais atrasado o pagamento dos prestadores de serviços, que passou a ser mensal e automático. Resta saber, entretanto, até quando essa situação vai perdurar, pois uma das dificuldades dos hospitais é que ainda haveria muitos procedimentos que recebem uma remuneração do SUS inferior à de seus custos. Por outro lado, a Emenda Constitucional 29, ao exigir crescentes destinações de recursos dos Estados para a saúde, pode vir a ser um fator de redução de eventuais desequilíbrios financeiros dos hospitais próprios dos Estados, desde que os governos estaduais optem por repassar mais recursos aos seus hospitais. Não se pode dizer o mesmo dos hospitais privados, que oferecem majoritariamente seus serviços ao SUS, pois além do problema da remuneração de alguns procedimentos, ainda têm contra si o processo de inflação recente, que terá de ser compensado em algum momento. 9 8 Os dados de redução de leitos privados estão em BRASIL (2002b). 9 A rigor, também nos casos dos hospitais privados os governos estaduais poderiam dar uma contribuição, principalmente por meio de uma melhoria da remuneração dos procedimentos em que existe baixa oferta e alta demanda. Entretanto, a prática política dos governos estaduais, na grande maioria dos casos, é remunerar esses hospitais de acordo com a tabela nacional do Ministério, embora nada impeça que paguem valores maiores. Aparentemente, esse é um elemento de barganha política permanente, pois sempre que os hospitais privados pressionarem o Ministério para alterar o valor da remuneração


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Restaria, ainda, a possibilidade de alguns hospitais, para se manter equilibrados financeiramente, optarem por adotar um mix de produção de serviços com base nos procedimentos mais bem remunerados, deixando de atender a população naqueles procedimentos que pior remuneram – denominada seleção adversa – além de poderem piorar a qualidade da assistência, ambas as possibilidades com conseqüências perversas para a assistência à saúde da população. De qualquer maneira, o que resulta de toda essa análise é que, dentre todas as ações e iniciativas adotadas ao longo do período, a ênfase na atenção básica e na expansão e fortalecimento do Programa Saúde da Família constituíram a decisão estratégica mais importante do Ministério da Saúde, pois carrega a semente da mudança estrutural do modelo de saúde brasileiro, além de contribuir para o objetivo da eqüidade, reduzindo os custos e ampliando as condições de acesso da população brasileira aos serviços de saúde, como será visto a seguir.10 1.3 - A DISTRIBUIÇÃO REGIONAL DO FINANCIAMENTO DE CUSTEIO Em 1986, sob a égide do INAMPS, a distribuição regional dos recursos de custeio da saúde pública no país era bastante desigual, em prejuízo das regiões Norte e Nordeste. Com 34,3% da população, essas duas regiões recebiam 20,4% dos recursos, ao passo que a Região Sudeste, com 43,8% da população, recebia 59,3% dos recursos, como mostra a Tabela 5. Em 1994 já tinha havido uma redução substancial da participação da região Sudeste na transferência de recursos federais (caiu de 59,3% em 1986 para 49,3% em 1994) em benefício das demais regiões, mas principalmente em favor das regiões Norte e Nordeste (passou de 20,4% para 27,6%). O aumento da participação da região Sul de 15,1% para 16,5%, entretanto, representa um retrocesso na direção da redução das desigualdades. Entre 1995 e 2001, período estudado neste trabalho, há uma continuidade nesse movimento de redução das disparidades regionais: reduz-se, ainda mais, a participação da região Sudeste (cai de 49,3% para 44,2%), corrige-se o aumento da participação da região Sul (cai de 16,5% para 15,5%), aumenta-se a participação das regiões Norte e Nordeste (de 27,6% para 33,5%) e muito pouco a do Centro-Oeste (de 6,6% para 6,8%). É importante notar que, em 2001, as regiões Norte e Nordeste, que dispunham de 35,7% da população brasileira, já recebiam 33,5% das transferências do Ministério da Saúde, mostrando uma mudança substantiva em relação ao ano de 1986. A Tabela 6 mostra a mudança entre 1994 e 2001 em termos de valores per capita recebidos

de alguns ou de todos os procedimentos e obtiverem resultado, os Estados receberão mais recursos do Ministério para pagar os procedimentos que tiverem o valor elevado e não terão que alocar seus próprios recursos para essa finalidade. 10 Desde a Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, de Alma Ata, em 1978, que a organização da atenção básica como porta de entrada do sistema de saúde é considerada a melhor alternativa para um sistema que assegure o acesso, seja resolutivo e exija menor volume de recursos financeiros. É claro que essa ação deve vir acompanhada da estruturação dos outros níveis de atenção à saúde. A mudança estrutural a que se refere o texto seria essa reorganização de todos os níveis de complexidade do sistema com uma principal porta de entrada que seja acessível à população e que estabeleça um vínculo de confiança com essa população. A estratégia de saúde da família aponta essas possibilidades.


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como transferências federais por essas regiões. Observa-se claramente uma convergência desses valores. Isto significa uma maior eqüidade horizontal (recursos iguais para necessidades iguais) propiciada pela transferência de recursos do Ministério da Saúde, embora permaneça um certo grau de iniqüidade vertical, pois as regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste (à exceção do Distrito Federal), de acordo com o conceito de eqüidade vertical (mais recursos para maiores necessidades) deveriam receber maiores valores per capita, uma vez que apresentam maiores desigualdades em saúde em razão de fatores sócio-econômicos. De qualquer maneira, um desafio a ser enfrentado para que essas regiões recebam maiores repasses federais, é um investimento maior na média e alta complexidade, mas que encontra obstáculos na falta de recursos humanos qualificados em quantidade suficiente e melhor distribuídos intra-regionalmente e no interior dos Estados. Essa maior eqüidade horizontal foi obtida, principalmente, por meio de algumas ações deliberadas do Ministério da Saúde: a definição de um piso de atenção básica no valor de R$ 10,00 per capita/ano em 1998, aumentando substancialmente o repasse de recursos a 1.943 municípios, onde residiam 40,5 milhões de pessoas, que recebiam menos que esse mínimo; e a elevação diferenciada dos tetos estaduais para a média e alta complexidade, em benefício dos estados que recebiam os menores valores per capita. O aumento dos tetos estaduais, por região, entre fevereiro de 1998 e dezembro de 2001, foi o seguinte: a região Norte teve um acréscimo de 133,1%, a Nordeste de 130,3%, a Centro-Oeste de 81,8%, a Sul de 70,1%, e a Sudeste de 66,6%.11 Vale notar que o processo de redução das desigualdades na distribuição dos recursos federais para a saúde ocorreu paralelamente à decisão do Ministério da Saúde de aprofundar a descentralização dos recursos para Estados e municípios por meio das transferências fundo a fundo.12 Conforme demonstrado na Tabela 7, o número de municípios que passaram a receber recursos fundo a fundo saltou de 144, em dezembro/1997, para 5.516 em dezembro/2001, ao passo que, no mesmo período, os Estados nessa condição saíram de zero para 12. Da mesma forma, enquanto em dezembro/1997 somente 24,1% dos recursos do Ministério eram transferidos por esse mecanismo aos Estados e municípios, em dezembro/2001 o repasse já atingira 66,9%. Complementarmente, o aumento do repasse de recursos para os Estados e municípios de menor valor per capita também foi resultado da maior adesão ao Programa Saúde da Família e, conseqüentemente, da expansão da quantidade de equipes nessas regiões em relação às regiões mais desenvolvidas, que têm demonstrado menos interesse ou mais dificuldades para implantá-las. Os dados da Tabela 8 demonstram claramente isso: as regiões Nordeste, Centro-Oeste e Norte alcançaram uma maior cobertura da população pelo PSF. O caso no Nordeste é especial: detendo 28,0% da população nacional, possui 40,7% das equipes de saúde do país que já cobrem 42,2% de sua população. Esses dados de cobertura da população pelo PSF demonstram que foram ampliadas as possibilidades de acesso aos serviços de saúde para a população mais pobre do país,

11 Dados elaborados a partir dos constantes em BRASIL (2002a). 12 Transferência fundo a fundo significa que os recursos federais são transferidos do Fundo Nacional de Saúde para os fundos estaduais ou municipais de saúde.


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reforçando a maior eqüidade horizontal proporcionada pela política de alocação de recursos do Ministério da Saúde, que aproximou os valores per capita entre as regiões do país. Restaria saber se os Estados e municípios também contribuíram na direção da política federal, isto é, se com a agregação dos gastos per capita federais aos estaduais e municipais mantém-se esse quadro ou alteram-no para, melhor ou pior. Da mesma maneira, seria conveniente examinar se a política alocativa estadual também cumpre o objetivo de buscar um maior equilíbrio de gastos per capita entre as regiões do próprio Estado. 2 – OS INVESTIMENTOS Os investimentos são constituídos por obras de construção, conclusão e ampliação de unidades de saúde, além da aquisição de equipamentos, mobiliário, unidades móveis e veículos. Representam, portanto, gastos que ampliam a capacidade produtiva da rede de saúde. Cabe esclarecer que, na maioria dos dados orçamentários que serão apresentados, os gastos com reforma de unidades, mesmo que, de fato, tenham servido para ampliar a sua capacidade de produção, não estão sendo considerados, uma vez que o orçamento os classifica como gastos de custeio. A apresentação e análise dos dados basearam-se em valores reais, pois somente assim é possível avaliar a sua evolução e acumulá-los. A Tabela 9 mostra o comportamento dos investimentos do Ministério da Saúde no período 1995/2001, em reais, a preços de 2001. Como no caso do custeio, trata-se dos valores empenhados. Os valores relativos ao saneamento básico estão incluídos por comporem o valor total dos investimentos do Ministério, mas não serão considerados para efeito de análise. Serão considerados somente os investimentos em infra-estrutura constantes do OCC. Não será possível, pela falta de informações, separar os valores do investimento em atenção básica e média e alta complexidade. No que se refere aos investimentos destinados à infra-estrutura ou rede física do SUS, os dados apresentados permitem fazer as seguintes observações iniciais: a) o investimento acumulado no período 1995/2001 foi de R$ 5,3 bilhões, o que corresponde a uma média anual da ordem de R$ 757 milhões; b) se a esse valores forem acrescentados os recursos de contrapartida média dos beneficiários da ordem de 15%, os investimentos acumulados atingiram R$ 6,2 bilhões, com uma média anual de R$ 890 milhões; c) após uma queda ocorrida em 1996, há uma retomada e elevação contínua dos investimentos a partir de 1997, atingindo o nível médio ligeiramente superior a R$ 1 bilhão no triênio 1999/2001, o que representa um valor bastante significativo; d) se considerarmos a média dos investimentos no triênio 1995/1997, da ordem de R$ 470 milhões, a partir de 1998 ocorre uma clara tendência de aumento, elevando o seu patamar, que atingiu uma média de R$ 972 milhões no quadriênio 1998/2001; mais que o dobro em relação ao triênio anterior. A afirmação de que o volume de investimentos é significativo está baseada em alguns elementos. De um lado, entre 1995 e 1996, quando todos os Estados do país tiveram a oportunidade de apresentar ao Ministério da Saúde as suas necessidades de investimentos para compor o Projeto REFORSUS - um projeto de investimentos que ainda estava em fase de negociação com o Banco Mundial e com o BID, e que mais tarde viriam a financiá-lo -, o


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valor das necessidades apresentado alcançava aproximadamente R$ 2,3 bilhões (BRASIL, 1996). Atualizado para 2001, seria equivalente a algo em torno de R$ 3,3 bilhões, valor inferior ao efetivamente investido pelo Ministério da Saúde entre 1996 e 2001, da ordem de R$ 4,7 bilhões. De outro, a esses investimentos federais devem ser agregados os investimentos estaduais e municipais, que passaram a ser mais significativos a partir de 2001, após os ajustes que esses governos fizeram em suas contas por exigência da Lei de Responsabilidade Fiscal e de algumas privatizações estaduais. Um dos efeitos desse alto volume de investimentos é o aumento da capacidade produtiva dessa rede e, com ele, a necessidade de se elevar os recursos de custeio para sustentar o aumento da produção de serviços. Nesse caso, é possível supor que a Emenda Constitucional nº 29, ao aumentar os recursos federais para a saúde e exigir maior comprometimento de gastos em saúde pelos Estados e municípios, particularmente dos primeiros, poderá assegurar aqueles recursos. De fato, estimativas preliminares realizadas pela Secretaria de Gestão de Investimentos do Ministério da Saúde indicam que, considerado um crescimento real médio do PIB de 2% entre 2001 e 2004, haverá um aumento dos recursos para a saúde no período 1998/2004, somadas as três esferas de governo, entre R$ 11,6 bilhões e R$ 13,1 bilhões. 13 Mesmo que esse acréscimo de recursos seja menor ou parte dele destine-se aos investimentos, ainda assim haveria recursos suficientes para dar cobertura ao custeio das ações e serviços públicos de saúde resultantes dos investimentos assinalados.14 Por outro lado, tem sido observado que uma parte dos Estados, que tiveram que aumentar seus gastos para atingir o mínimo exigido pela Emenda Constitucional nº 29, têm privilegiado os gastos com investimentos. Essa política não tem sustentação a médio prazo porque o aumento da capacidade produtiva tem limites, na medida em que há um desgaste político inevitável se os estabelecimentos de saúde não iniciarem o atendimento ou não o fizerem de forma adequada. Neste sentido, esses Estados, em um segundo momento, terão de contratar e treinar recursos humanos para operarem os novos serviços, além de ter de assegurar os recursos para o custeio das novas ações e serviços de saúde prestados por esses estabelecimentos. 2.1 - A DESTINAÇÃO DOS INVESTIMENTOS Embora as informações disponíveis não permitam detalhar a finalidade de cada um dos investimentos do Ministério da Saúde, é possível identificar, pelo manuseio da documentação, a destinação de recursos desde a atenção básica até a média e alta complexidade, com destaque para estas últimas em termos de volume de recursos alocados, pois os valores unitários de obras e equipamentos dirigidos para a média e alta complexidade são

13 Vide BRASIL (2001b) 14 Segundo análise de balanço de alguns hospitais, realizada pelo autor, o custo dos serviços produzidos anualmente são ligeiramente inferiores aos investimentos acumulados em ativo fixo. Isto equivale a dizer que a cada R$ 1,00 investido em um hospital, é necessário aproximadamente R$ 1,00 anual para o custeio desse hospital. Desta forma, mesmo que se considere a estimativa mais baixa de impacto da Emenda Constitucional 29 de R$ 11,6 bilhões, ainda assim seria mais que suficiente para o custeio do acréscimo da capacidade produtiva dos hospitais representado pelos investimentos de R$ 6,2 bilhões.


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significativamente maiores do que os destinados à atenção básica. A Tabela 9 mostra os programas ou projetos a que se destinaram esses investimentos. A concentração dos investimentos do Ministério da Saúde na média e alta complexidade pode ser interpretada como resultante do entendimento de que os investimentos em atenção básica são de responsabilidade dos municípios e a exigência de recursos é relativamente pequena. Além disso, com a expansão da atenção básica, é razoável supor que seria necessário melhorar as condições da retaguarda ambulatorial e hospitalar. De qualquer maneira, tanto nos investimentos classificados como Emendas Parlamentares, quanto em Convênios Diretos com o Ministério da Saúde, passando pelo Projeto Nordeste, Vacinas e Vacinação, Controle de Endemias, Vigilância Sanitária, Saúde Indígena, entre outros, há uma presença significativa do Ministério nos investimentos na atenção básica. Vale mencionar que o Ministério da Saúde elegeu, em seus programas e projetos para a área ambulatorial e hospitalar, algumas prioridades para investimento: urgência e emergência, parto, puerpério e período perinatal (incluindo gestante de alto risco e UTIs neonatal), UTIs adulto e pediátrica, hemodiálise, oncologia, centros cirúrgicos e equipamentos de diagnóstico para diversas áreas (ginecologia/obstetrícia, cardiologia, oncologia, neurologia, entre outras). A conclusão de obras inacabadas também constituiu prioridade. .Em alguns casos é possível identificar o tipo de investimento. Por exemplo, o Projeto de Reequipamento Hospitalar, no valor de R$ 212,6 milhões, foi destinado totalmente à alta complexidade. Foram atendidos 56 hospitais de 18 Estados e do Distrito Federal, com equipamentos de alta densidade tecnológica. Além de tomógrafos, ressonâncias magnéticas, mamógrafos, cineangiógrafos, arcos cirúrgicos, ecógrafos, entre outros, a área de tratamento do câncer foi a mais beneficiada, dentro da política do Ministério de estabelecer uma rede de assistência oncológica no país e modernizar os centros existentes. Dentre os Convênios Diretos, deve-se destacar o Programa de Apoio à Implantação dos Sistemas Estaduais de Referência Hospitalar para o Atendimento de Urgências e Emergências, que investiu R$ 147 milhões em equipamentos para 202 hospitais do país e treinou mais de 50 mil profissionais da área. Da mesma forma, o Programa de Apoio à Implantação dos Sistemas Estaduais de Referência Hospitalar para Atendimento à Gestante de Alto Risco, investiu R$ 100,1 milhões em equipamentos para 226 hospitais e treinou mais de 35 mil profissionais.15 Menos pelo seu valor e mais pela sua importância estratégica na atenção básica, vale destacar outro conjunto de convênios diretos com os Estados, no valor de R$ 38,1 milhões (que, somados à contrapartida dos Estados, atingem R$ 43,4 milhões), destinados ao Projeto de Estímulo à Produção Farmacêutica. Por seu intermédio, 15 laboratórios oficiais farmacêuticos receberam recursos para obras e equipamentos para modernizar ou criar novas linhas de produção. Com isso, o Ministério da Saúde ofereceu condições aos Estados para que pudessem produzir ou ampliar a produção de medicamentos essenciais necessários ao atendimento da demanda crescente de assistência farmacêutica, resultante da expansão da atenção básica. Com a conclusão desses investimentos, estima-se um aumento da 15 Vide BRASIL (2002a)


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capacidade de produção da ordem de 292,2% nas linhas de produção contempladas (BRASIL, 2002d). O Projeto REFORSUS16 concentrou seus investimentos, no valor de R$ 1 bilhão, na média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar. Em torno de 70% dos recursos destinaram-se à compra de equipamentos. Os principais hospitais de referência do país, que prestam serviços ao SUS, foram contemplados com obras e/ou modernização tecnológica. Houve, também, investimentos na hemorrede e laboratórios centrais de saúde pública, além da aquisição de equipamentos, basicamente de baixa complexidade, para as unidades que dispõem de equipes de saúde da família. Os investimentos do REFORSUS, executados de forma descentralizada, estão beneficiando 985 hospitais de municípios onde residem 81,5 milhões de pessoas; 198 unidades hemoterápicas; e todos os 27 laboratórios de saúde pública. Além disso, foram adquiridos pelo Projeto equipamentos de urgência/emergência para 254 hospitais de referência de 183 municípios onde residem 56,9 milhões de pessoas e equipamentos para o atendimento à gestante de alto risco para 239 hospitais de referência em 184 municípios onde residem 47,6 milhões de pessoas. Dados preliminares da avaliação dos resultados esperados dos investimentos do REFORSUS, quando estiverem concluídos e plenamente em operação, indicam que o Projeto está criando mais de 10.000 novos leitos hospitalares (dentre esses, mais de 1.100 novos leitos de UTI, um dos grandes gargalos do sistema de saúde nacional), com uma concentração relativamente maior nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, além de propiciar a realização de mais de 60 mil novas internações/mês e mais de 25 mil novas cirurgias/mês.17 Para se ter idéia da importância dos investimentos em equipamentos, segundo Pesquisa AMS/IBGE (BRASIL, 2000b), em 1999 os estabelecimentos públicos de saúde dispunham de 144 mamógrafos, 140 tomógrafos, 240 ultra-sons Doppler e 19 ressonâncias magnéticas. Somente pelo Projeto REFORSUS, sem considerar os demais projetos e programas do Ministério, foram adquiridos, até novembro de 2002, 48 novos mamógrafos, 38 tomógrafos, 121 ultra-sons Doppler e 5 ressonâncias magnéticas. De acordo com publicação do jornal Gazeta Mercantil, de 13/06/2002, “O crescimento dos investimentos públicos e privados na saúde nos últimos anos impulsiona a indústria de equipamentos médico-hospitalares. Segundo dados da Associação Brasileira da Indústria de Artigos e Equipamentos Médicos, Odontológicos, Hospitalares e de Laboratórios (ABIMO), o setor registra crescimento médio de 15% ao ano nos últimos cinco anos”.18Nessa mesma reportagem, menciona-se que alguns segmentos do setor têm crescido a uma taxa ainda maior, da ordem de 20% ao ano. É dado um grande destaque aos investimentos do Ministério da Saúde: “Os recursos do governo federal têm sido fundamentais nesse crescimento”, sendo citado o Projeto REFORSUS. 16 Os dados do Projeto REFORSUS constam em SANTOS (2002) 17 Os dados físicos relativos a novos leitos são reais e foram obtidos a partir dos investimentos realizados. No caso de produção de serviços são estimativas indicadas pelos gestores dos estabelecimentos que receberam os investimentos e, portanto, dependem da entrada em operação plena das novas áreas construídas e dos novos equipamentos instalados. 18 Aquisições Sustentam o Crescimento. Gazeta Mercantil, São Paulo, 13 jun. 2002. Seção Indústria e Serviços.


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É enfatizado, ainda, que devido ao crescimento do faturamento essa indústria tem aumentado seus investimentos e “por causa desses investimentos, hoje a indústria brasileira produz quase 95% de todas as necessidades de um hospital e 71% do processo produtivo está totalmente nacionalizado”. Conseqüentemente, é possível afirmar que os investimentos do Ministério também tiveram uma contribuição relevante para a criação de empregos nessa indústria. Alguns indicadores de resultado desses investimentos, associados a outras iniciativas do Ministério na média e alta complexidade, como a melhoria na remuneração de alguns procedimentos e o aumento do repasse financeiro aos Estados para o atendimento desses procedimentos, são mostrados na Tabela 10. A grande elevação do número de procedimentos realizados indica a existência de uma demanda reprimida que começou a ser atendida, não só a partir dos novos investimentos como das demais ações complementares do Ministério. Outra conseqüência significativa é que esses acréscimos foram relativamente mais intensos nas regiões mais pobres do País, o que demonstra que a política de investimentos e a política do Ministério da Saúde para a média e alta complexidade permitiram a ampliação do acesso aos serviços de média e alta complexidade a uma população que pouco dispunha desses serviços, conforme mostra a Tabela 11. Promoveram, conseqüentemente, uma maior eqüidade, conforme já havia sido observado em relação à atenção básica. Ou seja, além de ampliar o acesso pela atenção básica, buscou-se ampliar o acesso à retaguarda de maior complexidade. Embora esse movimento seja importante e na direção correta, somente indica que houve melhoria no acesso e na eqüidade, mas não que foi o suficiente. Embora se possa afirmar que o expressivo volume de investimentos realizado ao longo do período exerceu um papel fundamental na recuperação da rede física do SUS - que se encontrava deteriorada e obsoleta após um longo período de ausência de investimentos - um novo ciclo de investimentos terá de ser iniciado, já sob a égide da NOAS, agora com a finalidade de organizar melhor a rede, oferecendo condições para que se estruture regionalmente, em cada Estado, e disponha dos recursos tecnológicos para que a população tenha acesso, resolutibilidade e qualidade em todos os níveis de atenção: básica, média e alta complexidade. É claro que os recursos tecnológicos são a condição necessária, mas não suficiente para se atingir esses objetivos. Assim, além dos novos investimentos, o Ministério da Saúde deverá atuar, em conjunto com Estados e municípios, como prevê a NOAS, no sentido de prover os sistemas regionais de saúde de mecanismos e instrumentos de gestão e de regulação. Além disso, deverão ser assegurados recursos humanos em quantidade e qualidade adequados à nova configuração, bem como os recursos financeiros para o custeio das ações. E um dos primeiros passos nessa direção deveria ser a “per capitação” dos recursos para a média complexidade e os investimentos nesse nível, o que já garantiria mais uma ampliação no acesso e a garantia de maior resolutibilidade ao sistema de saúde local, regional e nacional.


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3 – CONSIDERAÇÕES FINAIS Este trabalho abordou, em traços gerais, como algumas decisões estratégicas do Ministério da Saúde no Brasil foram tomadas a partir do orçamento disponível, e como tais decisões compuseram um quadro de prioridades claramente estabelecidas na direção da descentralização dos recursos e ações, da redução das disparidades regionais na alocação de recursos e, principalmente, na tentativa de reorientar o modelo de atenção à saúde do Brasil a partir da ênfase na atenção básica. Na atenção básica, os esforços foram em várias direções: na implantação do Piso de Atenção Básica em 1998; no aumento dos recursos de custeio para as ações preventivas de vacinação, combate às endemias e às carências nutricionais; na garantia de assistência farmacêutica básica; e, também, na destinação de grande parte dos recursos adicionais para a expansão e criação de condições de ampliação do Programa Saúde da Família como uma estratégia deliberada de mudança do modelo assistencial. Na média e alta complexidade, embora o aumento de recursos reais para o custeio tenha sido muito pequeno, com um crescimento de maior significado somente em 2001, elevou-se a remuneração de alguns procedimentos para os quais o Ministério tinha interesse em aumentar a oferta; reduziram-se as disparidades regionais com o aumento do repasse de recursos proporcionalmente maior para os Estados que detinham um menor valor per capita; e houve um incremento importante dos investimentos na recuperação física e modernização tecnológica de hospitais e ambulatórios. Os parceiros sub-nacionais e prestadores de serviços, desde 1997, passaram a ter repasses financeiros mensais automáticos, eliminado-se incertezas que paralisam as atividades de produção de serviços. É possível perceber, portanto, uma ação deliberada do Ministério da Saúde para promover a expansão da atenção básica, enquanto estratégia de mudança do modelo assistencial, ao mesmo tempo que não descuidou da expansão e modernização da média e alta complexidade, que não somente serve de retaguarda ao crescimento da atenção básica, como se ajusta paulatinamente às demandas relacionadas à transição demográfica brasileira e ao processo de urbanização. Outra constatação relevante foi a da obtenção de uma relativa estabilidade na estrutura dos gastos do Ministério, demonstrando que, no período, conformou-se ou modelou-se uma determinada política de saúde. Os recursos, embora escassos, tiveram uma destinação coerente com a lógica do modelo que se pretendeu estruturar e com a estabilidade financeira necessária à sua execução. Desta forma, os programas e ações prioritários obtiveram sustentação financeira e repasses automáticos mensais na base do per capita, eliminando-se as incertezas. Estruturou-se uma política de assistência farmacêutica. Recuperaram-se os investimentos desde a atenção básica até a média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar. Os recursos e ações foram crescentemente descentralizados. Criaram-se as condições para a mudança do modelo assistencial e para a obtenção de mais recursos para o custeio das ações e serviços de saúde por meio de emenda constitucional. A elaboração da NOAS, com as possibilidades por ela permitidas para uma melhor


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organização do sistema de saúde nacional, é um desses passos em direção à melhoria do sistema, que somente pôde ser dado em função das políticas adotadas no período analisado. A estruturação e aprovação do financiamento para um projeto de saúde da família para médios e grandes municípios também integra o quadro dos avanços possibilitados pelas iniciativas e gastos já realizados. Na mesma linha, podem ser considerados os aprimoramentos necessários na regulação de áreas fundamentais como a vigilância sanitária, a saúde suplementar e o mercado de medicamentos, aqui incluídos o controle de preços e a política dos genéricos. No caso da regulação dos medicamentos abriu-se caminho, ainda, para desenhar e construir uma política industrial específica, processo cujas discussões já foram iniciadas. Em resumo, o que se pode afirmar é que as decisões e ações adotadas pelo Ministério da Saúde, no período, permitiram estruturar melhor uma política de saúde para o país, que propiciou um avanço importante no sentido da melhoria e da consolidação do Sistema Único de Saúde, com resultados inegáveis para a população dependente do sistema, em particular ampliando o acesso e promovendo uma maior eqüidade alocativa. Embora reconhecendo os avanços, as deficiências do sistema de saúde nacional ainda vão exigir um longo processo para ser superadas. Há que se resolver problemas de gestão e coordenação do sistema desde a esfera federal até a municipal, passando pela estadual. São necessários novos mecanismos de repasse de recursos entre as esferas de governo. Tem-se que avançar nos investimentos na rede física e na regulação para que se garanta o acesso da população a todos os níveis de complexidade da assistência. A formação, a capacitação e o treinamento dos recursos humanos têm de ser ampliados, além da valorização desses recursos ter de entrar definitivamente na agenda. O acesso da população aos medicamentos, à exceção dos básicos, ainda tem um longo caminho a percorrer. No gerenciamento das estruturas administrativas e dos serviços, de todos os níveis e esferas, tem de haver um choque de modernidade e eficiência. A informatização tem de ser ampliada substancialmente e os sistemas de informação não só melhorados e integrados, como servirem de ferramenta para a gestão. Finalmente, para que essas questões e outras venham a ser enfrentadas, o setor público brasileiro praticamente teria de dobrar os recursos atualmente destinados ao setor, elevando-os de aproximadamente 3,2% do PIB para algo em torno de 6%, como na Espanha ou Inglaterra.19 Portanto, as restrições orçamentárias e financeiras continuam sendo um dos grandes desafios políticos dos próximos anos, o que exigiria superar os atuais constrangimentos macroeconômicos do país.

BIBLIOGRAFIA

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mailto:[email protected]


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QUADROS, TABELAS E GRÁFICOS

Tabela 1 Evolução Nominal do Orçamento Global e do OCC do Ministério da Saúde

(1995/2002) R$ milhões

Ano Discriminação

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Orçamento Global 14.891 14.376 18.804 19.323 20.334 22.699 26.135 28.551(-) Pessoal e Encargos Sociais 3.761 3.834 3.996 3.994 4.330 4.825 4.898 4.878(-) Dívida Externa/Interna 1.369 499 1.790 2.333 155 153 235 465

(-) Saneamento Básico 64 33 90 142 200 158 1.199 1.003

Orçamento de Custeio e Capital - OCC 9.697 10.010 12.928 12.854 15.649 17.563 19.803 22.205

Fonte: Brasil, Ministério da Saúde, Subsecretaria de Planejamento e Orçamento

Tabela 2 Evolução Real do Orçamento Global e do OCC do Ministério da Saúde

(1995/2002) R$ milhões a preços de 2001

Ano Discriminação

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002((((∗∗∗∗))))

Orçamento Global 25.423 22.095 26.798 26.608 25.149 24.678 26.135 28.551(-) Pessoal e Encargos Sociais 6.421 5.892 5.695 5.500 5.355 5.246 4.898 4.878(-) Dívida Externa/Interna 2.337 768 2.552 3.213 191 166 235 465

(-) Saneamento Básico 110 51 129 196 248 172 1.199 1.003

Orçamento de Custeio e Capital - OCC 16.555 15.384 18.422 17.699 19.355 19.094 19.803 22.205(*) Valores nominais Deflator utilizado: IGP-DI/FGV Fonte: Brasil, Ministério da Saúde, Subsecretaria de Planejamento e Orçamento


21

Tabela 3 Destinação dos Gastos em Valores Reais do Ministério da Saúde

(1995/2002)

R$ milhões a preços de 2001

Ano Discriminação

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002((((∗∗∗∗))))

1 – Atenção Básica 2.681 2.321 3.217 3.591 3.932 3.854 4.207 5.063

1.1 – PAB fixo (∗∗) 1.905 1.760 2.010 2.371 2.194 1.877 1.790 1.920

1.2 – PACS / PSF 134 171 230 311 401 713 968 1.300

1.3 – Carências Nutricionais/Bolsa Alimentação 220 49 145 81 173 165 170 473

1.4 - Farmácia Básica/Hipertensão/Diabetes - - - 62 153 178 168 172

1.5 - Vacinas e Vacinação 174 204 255 261 339 289 332 351

1.6 - Combate às Endemias 248 137 577 505 672 632 779 847

1.6.1 - Ações Descentralizadas - FNS - - 173 171 230 367 534 566

1.6.2 - Ações Centralizadas - FUNASA 248 137 404 334 442 265 245 281

2 - Média e Alta Complexidade 11.417 11.304 12.673 11.390 12.005 11.772 12.064 12.953

2.1 – SIA / SUS – AIH 10.465 10.302 11.662 10.463 11.106 11.022 11.347 12.198

2.2 - Hospitais Próprios 952 1.002 1.011 927 899 750 717 755

3 – Outros (Custeio e Investimento) 2.457 1.759 2.532 2.718 3.418 3.468 3.532 4.189

4 – Pessoal e Encargos Sociais 6.421 5.892 5.695 5.500 5.355 5.246 4.898 4.878

5 - Dívida Externa / Interna 2.337 768 2.552 3.213 191 166 235 465

6 - Saneamento Básico 110 51 129 196 248 172 1.199 1.003

7 – Orçamento Global 25.423 22.095 26.798 26.608 25.149 24.678 26.135 28.551

8 – Orçamento de Custeio e Capital – OCC 16.555 15.384 18.422 17.699 19.355 19.094 19.803 22.205 (*) Valores nominais (**) Até 1997 constituía a remuneração pelos serviços prestados na atenção básica; a partir de 1998 são os repasses do PAB Deflator utilizado: IGP-DI/FGV Fonte: Brasil, Ministério da Saúde, Subsecretaria de Planejamento e Orçamento


22

Tabela 4

Programa Saúde da Família: Evolução do Número de Equipes, da População Assistida e da Cobertura Populacional

(1994 - 2002)

ANO NÚMERO DE EQUIPES POPULAÇÃO ASSISTIDA (Milhões de habitantes)

PERCENTUAL DE COBERTURA DO PAÍS

1994 328 1,1 0,7

1995 724 2,5 1,6

1996 847 2,9 1,8

1997 1.623 5,6 3,5

1998 3.083 10,6 6,5

1999 4.254 14,7 8,7

2000 8.604 29,7 17,5

2001 13.168 45,4 26,3

2002 (*) 15.201 50,3 29,2 (*) Informações até o mês de maio. Fonte: BRASIL (2002b)

Tabela 5 Desigualdades Regionais na Assistência Médica

(Brasil – 1986/2001)

1986 1994 2001

Região %

Transferência

%

População

%

Transferência

%

População

%

Transferência

%

População

Norte 2,27 5,48 4,66 7,19 6,41 7,60

Nordeste 18,10 28,82 22,96 28,50 27,07 28,12

C. Oeste 5,02 6,78 6,60 6,68 6,84 6,85

Sudeste 59,28 43,79 49,29 42,66 44,17 42,64

Sul 15,14 15,12 16,49 14,97 15,51 14,79

Brasil 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00

Fonte: BRASIL (2002a)


23

Tabela 6 Distribuição Regional dos Valores Per Capita, Incluídas a Atenção Básica

e a Média e Alta Complexidade (1994/2001)

1994 2001

REGIÃO Valor per capita (R$)

Per capita da Região em relação ao do País

(%)

Valor per capita(R$)

Per capita da Região em relação ao do País

(%)

Centro-Oeste 45,19 98,65 81,26 99,41

Nordeste 36,87 80,48 78,71 96,30

Norte 29,66 64,75 69,02 84,44

Sudeste 52,89 115,46 84,68 103,60

Sul 50,42 110,06 85,79 104,96

BRASIL 45,81 100,00 81,74 100,00 Fonte: BRASIL (2002a)

Tabela 7 Indicadores de Evolução da Descentralização

(1997/2001)

IInnddiiccaaddoorr//AAnnoo DDeezz//9977 DDeezz//9988 DDeezz//9999 DDeezz//0000 DDeezz//0011

Número de municípios recebendo recursosfundo a fundo

144 5.049 5.350 5.450 5.516

Número de Estados recebendo recursosfundo a fundo

- 2 7 8 12

% da população residente nos municípios que recebem fundo a fundo

17,3 89,9 99,3 99,7 99,9

% total de recursos assistenciaistransferido fundo a fundo

24,1 52,5 58,1 63,2 66,9

Fonte: BRASIL (2002a)


24

Tabela 8 Programa Saúde da Família: Número de Equipes, População Assistida

e Distribuição Regional (Maio/2002)

POPULAÇÃO RESIDENTE EQUIPES DO PSF POPULAÇÃO ASSISTIDA REGIÃO

Milhões de Habitantes

% em Relação ao País QTDE %

Região Milhões de Habitantes

% de Cobertura Populacional

Norte 13,2 7,7 1.089 7,2 3,6 27,3

Nordeste 48,3 28,0 6.190 40,7 20,4 42,2

Centro-Oeste 11,9 6,9 1.319 8,7 4,3 36,1

Sudeste 73,5 42,6 4.472 29,4 14,9 20,3

Sul 25,4 14,8 2.131 14.0 6,9 27,2

TOTAL 172,4 100,0 15.201 100,0 50,3 29,2

Fonte: BRASIL (2002b)

Tabela 9 Evolução dos Investimentos do Ministério da Saúde

(1995/2001)

R$ milhões a preços de 2001

Ano Discriminação 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 TOTAL

1 – Infra-Estrutura do SUS 601,0 276,1 532,2 792,5 953,1 1.140,3 1.002,3 5.297,5 1.1 – Projeto REFORSUS - - 57,2 251,6 260,6 238,3 225,7 1.033,4 1.2 – Projeto de Reequipamento Hospitalar - - - - - 168,8 43,8 212,6 1.3 - Convênios Diretos MS 180,7 19,7 18,5 93,6 195,2 118,6 102,6 728,9 1.4 - Emendas Parlamentares - 70,2 156,7 176,8 192,7 285,2 332,6 1.214,2 1.5 – Projetos Nordeste I e II 93,4 56,5 18,1 1,2 - - - 169,2 1.6 – Sangue e Hemoderivados 19,1 - 1,0 21,8 42,9 45,6 25,2 155,6 1.7 - Combate ao Câncer 16,1 3,0 46,0 22,3 21,3 18,8 27,8 155,3 1.8 - Combate à AIDS 1,9 5,7 1,3 1,0 16,4 15,2 12,7 54,2 1.9 - Vigilância Sanitária 0,3 0,4 12,4 13,2 35,4 24,0 7,7 93,4 1.10 – Vacinas e Vacinação 65,7 15,4 26,6 26,6 20,2 28,5 25,5 208,5 1.11 – Controle de Endemias 72,3 8,0 71,0 105,2 76,0 111,4 120,4 564,3 1.12 – Saúde Indígena - - - - - 17,5 14,3 31,8 1.13 – Outros 151,5 97,2 123,4 79,2 92,4 68,4 64,0 676,1 2 – Saneamento Básico 103,8 85,5 223,1 341,4 440,6 260,6 1.349,7 2.804,7 2.1 - Convênios Diretos FUNASA 103,8 47,9 142,7 190,4 238,9 160,6 109,8 994,1 2.2 - Emendas Parlamentares - 37,6 80,4 151,0 201,7 100,0 167,6 738,3 2.3 - Projeto Alvorada - - - - - - 1.072,3 1.072,3

TOTAL GERAL 704,8 361,6 755,3 1.133,9 1.393,7 1.400,9 2.352,0 8.102,2 Fonte: BRASIL, Ministério da Saúde, Subsecretaria de Planejamento e Orçamento


25

Tabela 10 Evolução do Número de Alguns Procedimentos Selecionados

(1995/2001)

ANO Procedimentos 1995 2001

2001/1995 (%)

Mamografias 589.729 1.475.224 150,1

Cirurgias Oncológicas 43.310 86.386 99,4

Ressonâncias Magnéticas 43.873 (*) 87.004 98,3

Sessões de Hemodiálise 3.375.573 6.585.913 95,1

Sessões de Quimioterapia 497.034 945.299 90,2

Transplantes 4.134 7.229 74,9

Neurocirurgias 90.953 151.555 66,6

Cirurgias Cardíacas 51.345 78.141 52,2

Tomografias 573.018 817.656 42,7 (*) Dado de 1999. Fonte: BRASIL (2001a) e disponível na internet: www.saude.gov.br, Secretaria de Assistência à

Saúde

Tabela 11 Aumento do Número de Procedimentos por Região

(1995/2001)

Variação % por Região Procedimentos

Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul

Mamografias 196,4 176,9 246,7 139,9 115,6

Cirurgias Oncológicas 115,2 68,6 85,2 104,5 128,0

Ressonâncias Magnéticas (*) 925,9 447,7 486,2 64,5 (8,2)

Sessões de Hemodiálise 283,0 105,4 126,9 89,5 82,2

Sessões de Quimioterapia 174,4 89,7 95,6 89,5 85,1

Transplantes 726,9 117,3 107,7 79,5 35,7

Neurocirurgias 78,5 69,3 79,3 48,9 106,5

Cirurgias Cardíacas 228,3 65,7 56,3 36,2 78,3

Tomografias 143,1 76,6 101,8 27,6 40,4(*) Comparação 2001/1999. Fonte: BRASIL (2001a), disponível na internet: www.saude.gov.br, Secretaria de Assistência à Saúde

http://www.saude.gov.br/

http://www.saude.gov.br/

transformações no processo de gestão da saúde no...

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