terapia do diabetes mellitus em cães e gatos.pdf

26/08/2010

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Terapia do Diabetes mellitus em ces e gatos

Profa Dra Viviani De Marco

Universidade Guarulhos

Hospital Veterinrio Pompia SP

Patofisiologia do Diabetes Hiperglicemia do estresse

Doenas x resistncia insulnica Tipo de insulina

Manejo diettico

X

Classificao e Etiologia

Diabetes mellitus tipo I

Diabetes mellitus tipo II

Diabetes mellitus secundria

Diabetes mellitus tipo I

Destruioimnumediada (cls T)

das clulas beta+

Predisposio gentica

Deficinciaabsoluta de secreo de

insulina

Forma mais comum em ces

Diabetes tipo I = dependente de insulina

Perda irreversvel da funo das cls beta

Ces diabticos necessitam de insulinoterapia contnua


Disfuno das cls beta+

Resistncia insulnica

Deficinciarelativa de secreo de

insulina

Predisposio gentica+

Fatores ambientais

ObesidadeGlicocorticidesProgestgenos

AmiloidoseGlicotoxicidade

Forma mais comum em gatos!

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ClulaBeta

Resistncia Insulnica ao da insulina no fgado,

msculo, tecido adiposo

glicose

insulina

- AmiloidoseGlicotoxicidade

insulina Diabetes Mellitus

Apoptose 40-60% das cls

Amiloidose na ilhotas pancreticasResistncia insulina

(obesidade, fatores ambientais, drogas antagonistas da insulina, doenas concomitantes...)

secreo de insulina

secreo de amilina(hormnio neuroendcrino, co-secretado com a

insulina, com atividade glicorreguladora)

AMILOIDOSE


70% dos gatos diabticos necessitamde insulinoterapia no ato dodiagnstico...

...muitos de forma reversvel!

DMID DMNID

Pancreatite crnica 30% dos casos

Estados de resistncia insulnica Corticoideterapia Progestgenos HAC Diestro Obesidade Acromegalia

Outras causas de Diabetes

gliconeognese heptica utilizao perifrica de glicose afinidade do receptor pela insulina nmero e afinidade dos

transportadores de glicose

sensibilidade insulina + hiperglicemia

Indivduos magros

adiponectinaao antiinflamatria

sensibilidade insulina

Tecido adiposo: rgo endcrinoSecreta Adipocitocinas

Indivduos obesos

adiponectina leptina, AGLNE citocinas pro-inflam

(TNF-, IL-6)


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Risco 3,9 maior em gatos obesos

Estudos experimentais em gatos obesos: 1kg de ganho de peso = 30% sensibilidade

insulina

Mas nem todo gato obeso se torna diabtico

CES

4 - 14 anos (7- 11) fmeas = 2 x machos Raas: Schnauzer (standard e miniatura),

Poodle, Bichon fris, Beagle, HuskySiberiano, Rottweiller, Terrier australiano,Fox terrier, Keeshonds, Samoyeda, etc

GATOS

> 6 anos de idade (> 10 anos) machos castrados

sensibilidade insulina < em machos do que em fmeas

Machos > predisposio obesidade

Siams, Burms obesos

PoliriaPolidipsiaPolifagiaPerda de pesoCistitePiodermitePancreatite

hepatomegaliadesidrataocatarataneuropatia diabticaCistitePiodermitePancreatite

Sintomatologia clnica hiperglicemia em jejum + glicosria

Ces > 180 mg/dl Gatos estressados (360 mg/dl) Frutosamina srica (> 400 mol/L)

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hiperglicemia glicosria, cetonria leucocitria, bacteriria, proteinria ALT e FA colesterol e triglicrides hipokalemia (gatos)

Antes de escolher a insulina

Diabetes no complicada X complicada

Critrio Clnico !!!

66% dos ces com Diabetes nocomplicada apresentam cetonria

Terapia insulnicaInsulina: durao x intensidade de ao

Tipos: Regular, NPH, Lenta, PZI, GlarginaEspcies: bovina, suna, humana

Diferenas entre as espcies

Insulina canina = suna

#1 aa humana

Insulina felina #1 aa bovina

#2 aa suna

#4 aa humana

Potncia e durao dos efeitos da insulina

Menos potente

Mais potente

Maior duraode efeito

Menor duraode efeito

Insulina Glargina Ultralenta PZI (Protamina Zinco) Lenta NPH (Protamina

neutra Hagedorn)

Regular cristalina Insulina Lispro Insulina Asparte

Principais insulinas utilizadas em ces diabticos

Tipo de insulina

Via de administrao

Incio do efeito

Tempo mximo de

efeito

Durao do efeito

NPH SC 30 m 2h 2 10h(6 h)

6 -18 h

Lenta SC 30 min a 2 horas

2 10 h(6 h)

8 20h

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Principais insulinas utilizadas em gatos diabticos

Tipo de

insulina

Via de

administrao

Incio do

efeito

Tempo

mximo de

efeito

Durao do

efeito

NPH* SC 30 min a 2 h 2-8 h 4-12 h

Lenta(Caninsulin

suna)

SC 1 2 h 4 -6 h 8 12 h

PZI SC 30 min a 4 h 4-14 h 6-20 h

Glargina SC 10-16 h 24 h

Insuvet Lenta e Insuvet PZI bovina

Insulina Lantus

Humulin NPHCaninsulin

Iniciando a insulinoterapia

Tipo de insulina?

Dose?

Frequncia de administrao?

Diabetes mellitus no complicadaem ces

Insulina NPH (recombinate humana)

Lenta (suna - veterinria)

Insulina NPH

20 kg 0,5 U/kg/bid

> 20 kg 0,25 U/kg bid

Alimentao

Junto s aplicaes de insulina

2 horas antes do pico da insulina

INSTITUINDO A TERAPIA INSULNICA...

Ex.: espcie canina, fmea, 6a, 4kg

8:00- 2U insulina NPH + alimentao

12:00- alimentao (1 -2h antes do pico)

14:00- pico da insulina NPH e nadir da glicose

20:00- 2 U insulina NPH + alimentao

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0

50

100

150

200

250

08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00

Controle glicmico satisfatrio

glicemia (mg/dl)

Aplicao insulina0,5 U/kg

Nadir da glicose

Lenta suna O que diz a bula?

1U/kg + dose suplementar de acordo com

o peso, utilizando-se a seringa de insulina 40U

Peso corporal Dose por kg

1 U/kg

Dose

suplementar

Dose final

< 10 kg 6 kg = 6 U + 1 U 7

10 - 11 kg 10 kg = 10 U + 2 U 12 U

12-20 kg 20 kg = 20 U + 3 U 23 U

> 20 kg 25 kg = 26 U + 4 U 30 U

Avaliao da eficcia da Insulina Lenta em ces(Monroe et al, JVIM, 19:675, 2005)

53 ces diabticos

Frequncia bid ( 70%)

Dose mediana: 0,75 U/kg/bid

Variao: 0,28 1,4U/kg

0,5 U/kg/BidSeringas de insulina normais

Diabetes mellitus no complicadaem gatos

Insulina Glargina (Lantus)

Insulina Detemir

Lenta suna (Caninsulin)

Insulina NPH

Glargina

forma microprecipitados no local da aplicao, sendolentamente liberada

Liberao constante sem pico pronunciado

Durao: 12 - 24 horas em seres humanos

Durao ces: 10-16 horas

Insulina Glargina e DetemirAnlogos de insulina com a tecnologia de DNA recombinante Insulina Glargina: sem pico

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Insulina Glargina, Detemir, Lentasuna e NPH

Glicemia 360 mg/dl = 0,5 U/kg/bid

Glicemia < 350 mg/dl = 0,25 U/kg/bid

Dose inicial no deve exceder 3 U/gato/Bid

1-2 U/gato

Determinando se ocorreu remissodo Diabetes

Hipoglicemia

Resoluo do fator de resistncia insulnica

Primeiros 30 dias de tratamento

Reduo gradativa da dose de insulina

dose at 1U bid e depois sid

No suspender insulina < 3 semanas

Recuperao das cls x glicocotoxicidade

Remisso do Diabetes em felinos

Insulina Glargina + dieta pobre emcarboidratos (5%): 80-90% dos casos

Insulina PZI ou Lenta suna + dieta pobreem carboidratos (5%): 60% dos casos

Improvvel em gatos com Diabetes h maisde 2 anos

Horrio das refeies

Gatos

Magros: ad libitum

Obesos: 2x/dia

Recomendaes gerais do manuseio da insulina

Armazenamento

Seringas

Bolhas

Locais de aplicao

Vencimento da insulina 30 d Temp ambiente; 2 meses geladeira

Seringas de insulina30 U, 50 U e 100 U

Seringa 40 U

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Canetas aplicadoras de insulina

HumaPen Luxura LillyRefil 3ml insulina Humulin

Lantus Solostar Refil 3ml insulina GlarginaSanofi-aventis (30 dias sem refrigerao)

Como avaliar o controle glicmico?

Quando realizar a primeira glicemia aps incio da insulinoterapia?

Qual a melhor hora para fazer a glicemia?

Avaliao dos sintomas clnicos e peso!

Ajustando a dose da insulina...

Glicemia ideal ao longo do dia

Ces: 100-250 mg/dl

Gatos: 100-300 mg/dl

Glicemia ideal no pico

Ces e gatos: 100-200 mg/dl

Se < 100, dose

Se > 200, dose

Melhor hora para monitorar a glicemia

Antes das aplicaes da insulina (M e N)

Pico da insulina e nadir da glicose

6h ps aplicao de insulina

Gatos x Glargina

Antes das aplicaes da insulina (M e N)

Nadir da glicose

12h ps aplicao de insulina

Complicaes da insulinoterapia

Hipoglicemia sintomtica ou no

Persistncia dos sintomas clnicos

Sub-dose ou over dose de insulina

Efeito Somogyi

Durao curta ou prolongada da insulina

Acs anti-insulina (humana ou bovina ces)

Hiperglicemia persistente

Subdose, administrao Sid

Curta durao do efeito da insulina

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200

250

300

350

400

08:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00


glicemia (mg/dl)




Manejo inadequado

Efeito Somogy

Efeito Somogy

0

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100

150

200

250

300

350

400

450

500

Glicemia (mg/dl)

Tempo (h)Aplicaode insulina

2 4 6 8 10 12




Manejo inadequado

Efeito Somogy

Resistncia insulina, se > 1,5 - 2 U/kg

Principais causas de resistncia insulnica * (dose insulina > 1,5 U/kg/bid)

Ces

HAC

Diestro

drogas diabetognicas

Infeces bacterianas

IR, IH, IC

Hipotireoidismo

pancreatite crnica

Neoplasia

Gatos

drogas diabetognicas

pancreatite crnica

Infeces bacterianas

Hipertireoidismo

Acromegalia

HAC

IR, IH, IC

Neoplasia

Hipoglicemia

Overdose de insulina

Insulina com durao > 12 horas

Manejo inadequado

aplicao, inapetncia prolongada, exerccios intensos...

Sintomtica ou assintomtica

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Hipoglicemia em diabticos

Sintomas da hipoglicemia Letargia, fraqueza, ataxia, convulso, coma

Mecanismos contra-regulatrios

Efeito Somogy ?

Reduo de 25-50% da dose de insulina

DM canina x Dieta

carboidratos complexos

> 45% EM da dieta

Restrio moderada em gordura e protenas

< 30% EM da dieta

Fibras

absoro glicose no trato intestinal

hiperglicemia ps-prandial

peso, melhora o controle glicmico

Raes comerciais > 10% fibras

Raes comerciais

Hills Prescription diet r/d Hills Prescription diet w/d Royal Canin Weight control/Diabetic Royal Canin Obesity

Raes light...

DM canina x Dieta

Consumo calrico:

40 -60 kcal/peso (manuteno)

Programa alimentar:

3 refeies:

1a: junto com a insulina da manh

2a: 4h aps a 1a refeio (1 -2h antes do pico de ao mxima da insulina)

3a: junto com a insulina da noite

DM felina x Dieta

Dietas com restrio de carboidratos (8%)

Alto teor de protenas (54%)

Gatos, carnvoros por natureza !!!

Utiliza aas e gordura como principais substratos para gliconeognese

hiperglicemia e hiperinsulinemia ps-prandial

Raes gatosRAO GORD

(%)PROT

(%)FIBRA

(%)DENS CAL(Kcal/100g

)Diabetic 12 46 5,6 340

Obesity 10 42 9 313

r/d 9,8 37,7 13,7 263

w/d 9,8 39 7,6 281

m/d

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Tempo de Alimentao

Hiperglicemia ps-prandial em gatos

14-24 h

> em gatos com dieta rica em carboidratos

Hiperglicemia ps-prandial em humanos

4-6 h

Consumo calrico

Gatos obesos devem emagrecer!

Frequncia da alimentao

ad libitum em gatos magros

2x/dia em gatos obesos

Gatos com peso ideal = 60 kcal/kg/dia

Gatos obesos = 70% da manuteno

Opes dietticas comerciais

Royal Canin Diabetic Royal Canin Obesity Hills w/d Prescription Diet Purina DM Science Diet Feline Growth

Hipoglicemiantes orais

secreo insulina pelas cls Beta


absoro de glicose no TGI

No considerar como primeira opo!

Gatos com hiperglicemia discreta (< 180mg/dl) e pouco sintomticos

Hipoglicemiantes orais

Sulfonilurias

(+) secreo de insulina pelas cls Beta

Glipizida: 2,5 mg a 5 mg/gato/bid

Mais usado

Efeitos colaterais: mese, anorexia, ictercia

Monitorizao do diabetes...

Sintomatologia clnica Ausncia de PF, PU, PD...

Ausncia de sintomas de hipoglicemia

Ganho de peso

Ingesto de gua em animais com bom controle glicmico

Rao seca: < 70 ml/kg/dia

Rao mida: < 20 ml/kg/dia

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Monitorizao do diabetes

Glicemias pontuais

Pico e em jejum

Glicosmetro (18-36 mg/dl 500 mol/L

Hipoglicemiaprolongada

< 300 mol/L

Curva glicmica

Indicaes:

Determinar nadir da glicose (pico)

Durao do efeito da insulina

Flutuao nas concentraes de glicose

Efeito Somogy

Curva glicmica caseira

PROGNSTICO

Primeiros 6 meses: > taxa de mortalidade

Cetoacidose diabtica

Pancreatite aguda

Doenas concomitantes

A longo prazo, prognstico bom!

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[email protected]

Aula estar disponvel no site www.hospitalveterinariopompeia.com.br

www.endovet2010.com

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