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UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE - UFCG
CENTRO DE SAÚDE E TECNOLOGIA RURAL - CSTR
UNIDADE ACADÊMICA DE MEDICINA VETERINÁRIA - UAMV
CAMPUS DE PATOS
MONOGRAFIA
DESEQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO EM CÃES COM DIABETES
MELLITUS: REVISÃO DE LITERATURA
MAYARA GUEDES JUVÊNCIO DE ARAÚJO
PATOS, 2017
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE - UFCG
CENTRO DE SAÚDE E TECNOLOGIA RURAL - CSTR
UNIDADE ACADÊMICA DE MEDICINA VETERINÁRIA - UAMV
CAMPUS DE PATOS
MONOGRAFIA
DESEQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO EM CÃES COM DIABETES
MELLITUS: REVISÃO DE LITERATURA
MAYARA GUEDES JUVÊNCIO DE ARAÚJO Graduanda
Prof. Dr. Antônio Fernando de Melo Vaz
Orientador
Patos-PB
Dezembro de 2017
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DO CSRT DA UFCG
A658d
Araújo, Mayara Guedes Juvêncio de
Desequilíbrio ácido-básico em cães com diabetes mellitus: revisão de
literatura. – Patos, 2017.
61f. il.; color.
Trabalho de Conclusão de Curso (Medicina Veterinária) – Universidade
Federal de Campina Grande, Centro de Saúde e Tecnologia Rural, 2017.
“Orientação: Prof. Dr. Antônio Fernando de Melo Vaz.”
Referências.
1. Canino. 2. Diabetes Mellitus. 3. Cetose diabética. 4. Cetoacitose
diabética. I. Título.
CDU 616:636.7
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE
CENTRO DE SAÚDE E TECNOLOGIA RURAL
CAMPUS DE PATOS-PB
UNIDADE ACADÊMICA DE MEDICINA VETERINARIA
MAYARA GUEDES JUVÊNCIO DE ARAÚJO
Graduanda
Monografia submetida ao curso de Medicina Veterinária como requisito parcial para a
obtenção do grau de Médico Veterinário.
APROVADA EM 05/12/2017 MÉDIA: ________
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________ _______
Prof. Dr. Antônio Fernando de Melo Vaz Nota
Orientador
___________________________________________ _______
M.sc. Fernanda Vieira Henrique Nota
Examinador I
____________________________________________ _______
M.sc. Olívia Maria Moreira Borges Nota
Examinador II
AGRADECIMENTOS
Ao Pai Celeste e a espiritualidade a qual por todos estes anos me instruíram,
destino minha eterna gratidão, pois até aqui me sustentou e me presenteou com o dom da
vida, com as pessoas que me cercam e com direito de escolha.
Agradeço ao meu pai Márcio Guedes pelo afeto, dedicação e ensinamentos, os
quais mesmo não estando ao meu lado em matéria, mas através de tudo que me devotou e
ensinou, fez edificar um alicerce forte com o seu exemplo de vida para que eu conseguisse
prosseguir.
Agradeço a minha mãe de coração que apesar de não ter me gerado, mas que me
fez sentir imensamente amada e que mostrou-me que os laços que interligam as pessoas
vão muito além da herança genética, mas sim na doação e cuidado para com os outros, é o
doar sem esperar nada em troca, o compromisso com a vida de um ser que não foi gerado
em você fisiologicamente, no entanto foi gerado dentro do seu ser. Mãe, obrigada por esse
amor incondicional que apesar de também não ter sua presença física ao meu lado te sinto
constantemente através desse amor que nos uni.
Agradeço também a minha avó paterna a qual exerceu um papel de mãe, aliás,
além disso, pois falam que os netos são filhos com açúcar, pois bem criou-me e cuidou-me
com um amor puro e é meu maior exemplo de força.
Agradeço a minha irmã caçula Maria Luiza Guedes por despertar um amor
protetor incondicional e por me mostrar a alegria da vida.
Agradeço ao meu irmão Marcel Guedes por ter existido e me ensinado que o amor
nos faz batalhar pela vida de quem nos importa e que temos que ser mais atenciosos com
os que nos cercam, na verdade isso não cabe só em agradecimentos, mas em um pedido de
desculpas por não ter sido mais presente.
Ao meu professor e orientador agradeço do fundo do meu coração não só pelos
ensinamentos, mas pela paciência e pelo comprometimento com o que faz.
Agradeço os familiares e amigos e todos os quais fazem parte ou que de alguma
forma passaram por minha vida, pois ninguém cruza o caminho do outro sem que deixe
ensinamentos.
LISTA DE ABREVIAÇÕES
2,3-DPG: 2,3-difosfoglicerato
acetil-CoA: Acetil coenzima A
AG: Ânion Gap
AGL: Ácidos graxos livres.
ATP: Trifosfato de adenosina
𝐵𝐸𝐹𝐸𝐶: Excesso de base no líquido extra celular
β-OHB: β-hidroxibutirato.
CAD: Cetoacidose diabética
CD: Cetose diabética.
𝐶𝑎2+: Cálcio
𝐶𝑂2: Dióxido de carbono
𝐶𝑙_: Cloro
DM: Diabetes Mellitus.
DMID: Diabetes Mellitus insulinodependente.
DMNID: Diabetes Mellitus não insulinodependente
EB: Excesso de base.
FEC: Fluido ExtraCelular.
GLUT 4: Transportador de glicose.
𝐻+: Hidrogênio.
Hb: Hemoglobina.
𝐻𝐶𝑂3 –: Bicarbonato.
𝐻2𝑂: Água.
LCR: Líquido cefalorraquidiano
𝐾+ : Potássio.
𝐾𝐴𝑇𝑃: Canal de potássio dependente de ATP
KCl: Cloreto de potássio
𝑁𝑎+: Sódio
NaCl: Cloreto de sódio
𝑁𝑎𝐻𝐶𝑂3: Bicarbonato de sódio
𝑁𝐻4+: Amónio
NPH: Neutral Protamine Hagedorn
pK: Logaritmo da constante ionização.
𝑃𝑐𝑜2: Pressão parcial de dióxido de carbono
𝑃𝑜2: Pressão parcial de oxigênio
OH-:
Hidroxila
SNC: Sistema Nervoso Central
Spec Cpl: Lipase pancreática específica canina.
Spec fPL: Lipase pancreática específica felina.
VLDL: Lipoproteína de baixa densidade
SUMÁRIO
Pág
Sumário
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................................. 15
2 REVISÃO DE LITERATURA .......................................................................................................... 17
2.1 Pâncreas ....................................................................................................................................... 17
2.2 Insulina e seus efeitos .................................................................................................................. 20
2.3 Diabetes Mellitus (DM) ............................................................................................................... 21
2.3.1 Classificação ............................................................................................................................ 21
2.3.2 Fisiopatologia ....................................................................................................................... 23
2.3.3 Aspectos Clínicos ................................................................................................................. 29
2.3.4 Diagnóstico das endocrinopatias .......................................................................................... 31
2.3.5 Prognóstico das endocrinopatias .......................................................................................... 34
2.3.6 Tratamento ........................................................................................................................... 34
2.4 Distúrbios eletrolíticos ................................................................................................................ 43
2.5 Equilíbrio Ácido-básico .............................................................................................................. 44
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................................ 58
Referências ............................................................................................................................................ 60
LISTA DE QUADRO
Pág
Quadro 1 - Classificação do diabetes Mellitus quanto à patogênese ................................... 22
Quadro 2 - Processos do metabolismo da glicose. .............................................................. 23
Quadro 3 - Anormalidades clinicopatológicas comumente encontradas em cães e gatos
com Diabetes Mellitus Simples. .......................................................................................... 31
Quadro 4 - Complicações da Diabetes Mellitus no Cão e no Gato ..................................... 35
Quadro 5 - Causas reconhecidas de resistência à insulina em Cães e Gatos ....................... 37
Quadro 6 - Práticas de abordagem para melhoria da qualidade de vida de cães diabéticos,
visando uma reeducação de condutas .................................................................................. 40
Quadro 7 - Protocolo inicial de cães com cetoacidose diabética Grave .............................. 41
LISTA DE TABELA
Pág
Tabela 1- Características dos cães diabéticos dos subgrupos cetoacidose diabética e cetose
diabética. .............................................................................................................................. 30
Tabela 2 - Manifestações clínicas dos cães diabéticos com cetoacidose diabética (CAD) ou
cetose diabética (CD)........................................................................................................... 30
Tabela 3 - Interpretação da concentração de frutosamina sérica em cães normais e
diabéticos em tratamento. .................................................................................................... 33
Tabela 4 - Proposta para a classificação da cetose e da cetoacidose diabética em cães ...... 34
Tabela 5 - Propriedades das preparações de insulina disponíveis no Brasil. ...................... 36
Tabela 6 - Alterações ácido-basicas correlacionando as primárias com as secundárias. .... 48
Tabela 7 - Resposta compensatória imediata e tardia dos distúrbios acidobásicos. ............ 49
Tabela 8 - Valores do pH sanguíneo (venoso), da pressão venosa de CO2, do bicarbonato
plasmático, do excesso de base e do anion gap de cães saudáveis ...................................... 50
Tabela 9 - Mecanismos de compensação, renais e respiratórios, esperados nos distúrbios
ácido-básicos de cães. .......................................................................................................... 53
Tabela 10 - Concentrações aproximadas de cátions e ânios do plasma de cães normais .... 54
Tabela 11 - Cálculo de dose para déficit de base ................................................................ 55
Tabela 12 - Resultados de pH sanguíneo, pressão dos gases sanguíneos, déficit de base e
anion gap dos cães dos subgrupo cetose diabética (CD) e cetoacidose diabética (CAD). . 57
Tabela 13 - Valores dos eletrólitos dos subgrupos cetose diabética (CD) e cetoacidose
diabética (CAD) ................................................................................................................... 57
LISTA DE FIGURAS
Pág
Figura 1 - Desenho esquemático do aspecto ventral do pâncreas, mostrando os lobos
esquerdo (L) e direito (R). ................................................................................................... 17
Figura 2 - Sistema endócrino do pâncreas ........................................................................... 18
Figura 3 - Secção histológica do pâncreas de um gato saudável, mostrando uma ilhota de
Langerhans cercada por tecido exócrino ............................................................................. 19
Figura 4 - Transporte de glicose para um miócito pelo GLUT4 regulado pela insulina. .... 24
Figura 5 – Metabolismo da glicose e da insulina no estado bem alimentado. .................... 26
Figura 6 - Metabolismo energético no fígado durante jejum prolongado ou no diabetes
Mellitus não controlado ....................................................................................................... 27
Figura 7 - Esquema para interpretação da curva glicêmica seriada .................................... 39
Figura 8 - Par ácido acético/acetato como sistema tampão. ................................................ 45
Figura 9 - Sistema tampão do bicarbonato .......................................................................... 47
Figura 10 - Abordagem passo a passo para a interpretação de distúrbios acidobásicos ..... 51
Figura 11 - A. Indivíduo normal. B. Indivíduo com anion gap elevado. C. Indivíduo com
anion gap normal ................................................................................................................. 55
LISTA DE GRÁFICOS
Pág
Gráfico 1 - Demonstração de curva glicêmica seriada. ....................................................... 38
DE ARAÚJO, MAYARA GUEDES JUVÊNCIO. DESEQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO
EM CÃES COM DIABETES MELLITUS: REVISÃO DE LITERATURA. UFCG,
2017, 61 p. Monografia (Trabalho de Conclusão de Curso em Medicina Veterinária,
Clínica Médica de Pequenos animais) - Unidade Acadêmica de Medicina Veterinária,
Universidade Federal de Campina Grande.
RESUMO
Diabetes Mellitus é uma endocrinopatia que acomete vários mamíferos e a revisão de
literatura em questão reúne informações desta patologia fazendo referência à espécie
canina. O organismo dos animais sofre intensas transformações causadas por consequência
das alterações metabólicas devido à falta da produção de insulina ou resistência insulínica,
gerando déficit de energia para funcionalidade tecidual, e podendo ser fator desencadeante
da cetose diabética ou da cetoacidose diabética devido a produção de corpos cetônicos. A
avaliação do equilíbrio ácido-básico se faz necessária, pois fornece ao médico veterinário
os valores dos eletrólitos, assim como dos gases sanguíneos, para que através destes dados
possa correlacionar com as informações coletadas na anamnese e na avaliação do exame
físico, a fim de melhorar o diagnóstico e o tratamento, utilizando os recursos disponíveis e
mais eficientes nas diferentes formas de evolução da doença, assim como a melhor
abordagem em relação ao animal recém diagnosticado ou que já se encontre em um quadro
complicado.
Palavras-chaves: diabetes Mellitus, cetose diabética, cetoacidose diabética, eletrólitos,
ácido-básico.
DE ARAÚJO, MAYARA GUEDES JUVÊNCIO. ACID-BASIC IMPAIRMENT IN
DOGS WITH DIABETES MELLITUS: Literature review. UFCG, 2017, 61 p.
Monograph (Work Completion of course in Veterinary Medicine, Medical Clinic of
equine) - Academic Unit of Veterinary Medicine, Federal University of Campina Grande
ABSTRACT
Diabetes Mellitus is an endocrinopathy that affects several mammals and the literature
review in question gathers information of this pathology with reference to the canine
specie. The organism of the animals undergoes intense transformations caused by the
metabolic changes due to the lack of insulin production or insulin resistance, generating
energy deficit for tissue function, and it can be a triggering factor for diabetic ketosis or
diabetic ketoacidosis due to the production of ketone bodies. The assessment of the acid-
base balance is necessary because it provides the veterinarian with the electrolyte values as
well as the blood gases so that through these data can correlate with the information
collected in the anamnesis and physical examination evaluation, in order to improve the
diagnosis and treatment, using available and more efficient resources in the different forms
of disease evolution, as well as the best approach for newly diagnosed or already
complicated animals.
Key words: diabetes Mellitus, diabetic ketosis, diabetic ketoacidosis, electrolytes, acid-
base
Pág 15
1 INTRODUÇÃO
Os animais de companhia têm assumido um papel de destaque na economia
brasileira, devido ao crescente mercado de produtos e serviços que são voltados para os pets.
Esses animais se tornaram parte integrante da família e em decorrência desse fenômeno os
proprietários estão cuidando mais efetivamente dos mesmos. Esse fato faz com que se tenha
maiores investimentos a fim de melhorar a qualidade de vida desses animais.
Várias doenças que acometem o ser humano também acometem estes animais.
Visando aperfeiçoar os tratamentos destas patologias, diversos estudos fisiopatológicos estão
sendo desenvolvidos a fim de melhorar a terapêutica e o prognóstico do paciente. A diabetes
Mellitus (DM) é uma endocrinopatia que se caracteriza pelo aumento da glicose no sangue
provocada pela incapacidade do pâncreas em secretar a insulina e/ou da deficiência da
insulina nos tecidos. É uma doença de ocorrência comum e precisa de tratamento adequado,
pois tende a ser fatal.
Essa patologia pode ser classificada em três tipos, sendo o Tipo 1 o mais comum,
caracterizado pela hiperglicemia. O Tipo 2 se caracteriza pela resistência aos efeitos da
insulina e, finalmente, o Tipo 3 ocorre pelo aumento da concentração de hormônios
diabetogênicos.
A análise do equilíbrio acido-básico, tem como exame ouro a hemogasometria, a
qual vem sendo bastante empregada na rotina veterinária, e é utilizada em animais que
possuem o quadro clínico complicado, o que pode ocorrer em animais diabéticos. A avaliação
deste equilíbrio é rotineiramente realizada através da associação dos valores obtidos pela
hemogasometria e dos resultados dos eletrólitos, com o intuito de avaliar o grau de severidade
causada pela doença de base e suas consequências nos tecidos, bem como as perdas sofridas
pelo organismo.
Diante desta realidade, este estudo busca aprofundar a pesquisa na área de
endocrinologia referente ao diabetes Mellitus focando nas alterações metabólicas que ocorrem
nos cães por consequência da evolução da doença, tal como o desequilíbrio ácido-básico,
fazendo uma correlação entre a história pregressa, o exame físico e os achados laboratoriais.
A revisão de literatura em questão, tem o intuito de atualizar as informações relacionadas a
terapias atualmente empregadas, nos diversos graus de alterações metabólicos decorrentes da
Pág 16
diabetes Mellitus, além de reunir recursos informativos de estudos empregados para o
tratamento e diagnóstico.
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2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Pâncreas
Reusch, Robben e Kooistra (2010), afirmam que o pâncreas é um órgão essencial,
responsável pela digestão e pela homeostase da glicose. Ele está localizado nos segmentos
epigástrico e mesogástrico da cavidade abdominal e consiste em um lobo direito (duodenal)
comprido e delgado e um lobo esquerdo (esplênico) mais curto e grosso, que são unidos no
corpo pancreático (Figura 1). Na maioria dos cães, o pâncreas tem dois ductos excretores, em
conformidade com sua origem de dois primórdios diferentes. O sangue é fornecido por ramos
das artérias mesentéricas celíaca e cranial, e a drenagem venosa é realizada por veias que
terminam na veia porta.
Figura 1 - Desenho esquemático do aspecto
ventral do pâncreas, mostrando os lobos
esquerdo (L) e direito (R).
Fonte: Reusch.; Robben; Kooistra (2010).
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O pâncreas endócrino se assemelha aos neurônios em relação a baixa capacidade de
regeneração. Para que a hiperglicemia surja é necessário que mais de 70% deste órgão esteja
comprometido. Histologicamente este órgão é composto por um arranjo de células conhecidas
como ilhotas de Langerhns, sendo estas disposta por todo o parênquima pancreático
(ENGELKING, 2010a). No animal adulto, as ilhotas de Langerhans constituem
aproximadamente 1 a 2% da massa pancreática total. (REUSCH; ROBBEN; KOOISTRA,
2010). De acordo com Pöppl e Elizeire (2015) as ilhotas de Langerhans apresentam
histologicamente quatro subtipos celulares: alfa, beta, delta e PP. Na figura 2 poderá ser
observado a disposição destas células endócrinas e cada subtipo respondendo pela liberação
de hormônios específicos.
Figura 2 - Sistema endócrino do pâncreas
Fonte: NELSON; COX (2014a).
As células α, produzem glucagon, as células β (de longe, as mais abundantes),
produzem insulina e amilina; as células δ, que produzem somatostina; e as células PP, que
produzem polipeptídio pancreático. A distribuição das células β é diferente entre as espécies e
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em cães e gatos estão localizadas na periferia (figura 3) (REUSCH; ROBBEN; KOOISTRA,
2010).
Figura 3 - Secção histológica do pâncreas de um gato saudável, mostrando
uma ilhota de Langerhans cercada por tecido exócrino
Fonte: Reusch; Robben; Kooistra (2010).
A insulina e o glucagon são hormônios produzidos no pâncreas e que controlam a
glicemia, embora existam outros hormônios e substâncias neuroendócrinas que influenciem
nas concentrações glicêmicas, sendo responsáveis pela resposta do organismo a longos
períodos de jejum ou maior necessidade de glicose (EHRMEYER; LAESSIG; ANCY, 2010).
A insulina dificulta a liberação de glucagon, devido ao fluxo sanguíneo que se dá do
centro das ilhotas e parte para a periferia, este sangue segue para veia porta hepática. O
sistema nervoso autônomo atua nestas estruturas promovendo ação simpática, o que causa
aumento na síntese de insulina e inibição da síntese de glucagon, e também atua através da
resposta parassimpática, e por meio desta ação há aumento tanto da produção de glucagon
quanto de insulina. As ilhotas de Langerhans são mais vascularizadas que o tecido pancreático
exócrino (ENGELKING, 2010a).
Os capilares das ilhotas são fenestrados, o que aumenta a permeabilidade. Um
sistema porta ilhota-ácino faz a comunicação entre os tecidos pancreáticos endócrino e
exócrino. Supõe-se que o sangue que vem das ilhotas flui pelos capilares dos ácinos antes de
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deixar o pâncreas e que os hormônios da ilhota têm papel na regulação do pâncreas exócrino
(REUSCH; ROBBEN; KOOISTRA, 2010).
2.2 Insulina e seus efeitos
Os tecidos mais afetados pelo diabetes mellitus são os que têm insensibilidade à
insulina. Algumas estruturas são afetadas patofisiologicamente devido à condição de não
serem insulinodependentes, e quando há aumento nos níveis intracelulares de glicose ocorre
também um forte aumento nas células epiteliais tubulares renais glomerulares, nas células
nervosas, no cristalino e nos eritrócitos. A reabsorção pelo túbulo proximal da glicose a partir
do filtrado renal mantem-se sem alteração, porém existe um limiar que corresponde à
concentração de reabsorção de 180mg/dL, e quando este valor é ultrapassado, surge
glicosúria. Há uma relação em que, se os níveis de glicose plasmáticos aumentam, então o
valor da glicose nestes tecidos tendem a subir também (ENGELKING, 2010b).
Foi constatado que nos casos de estresses fisiológicos, os níveis sanguíneos de
cortisol, glucagon, catecolaminas e hormônio do crescimento sobem, e há resistência à
insulina. A taxa de metabolismo basal, glicemia e os níveis de ácidos graxos também são
elevados (HARRIS; CRABB 2007).
A capacitação de glicose por tecidos sensíveis a insulina – isto é, muscular e adiposo
– é diminuída no estado diabético. O paciente diabético ou não tem insulina ou desenvolveu
“resistência à insulina” nestes tecidos. Resistência insulínica resulta de anomalia no receptor
de insulina ou em etapas subsequentes de transdução de sinal, mediadoras dos efeitos
metabólicos da insulina (HARRIS; CRABB 2007).
A resistência insulínica é uma condição na qual uma quantidade normal de insulina
produz uma resposta biológica subnormal, e pode ser decorrente de problemas antes da
interação da insulina com seu receptor, no receptor ou, ainda, nas cascatas fosforilativas pós-
receptor. Os defeitos pré-receptor são resultantes de redução na quantidade de insulina
metabolicamente ativa, incluindo aumento na degradação da insulina e anticorpos anti-
insulina. Os defeitos de receptor incluem decréscimo na concentração de receptores de
insulina na membrana plasmática ou menor afinidade de ligação hormônio-receptor, ambos
levando à redução na atividade tirosinoquinase do receptor (PÖPPL; ELIZEIRE, 2015).
Pág 21
2.3 Diabetes Mellitus (DM)
A diabetes Mellitus (DM) é uma patologia que acomete animais domésticos devido a
uma deficiência ou resistência periférica ao hormônio insulina. Os sinais clínicos da DM
geralmente se desenvolvem de forma gradual. Entre eles estão poliúria, polidipsia, polifagia,
perda de peso e fraqueza. Os exames laboratoriais revelam hiperglicemia constante e
persistente. Sua condição metabólica envolve defeitos na secreção de insulina ou na
transdução do seu sinal intracelular, o que leva a uma regulação anormal da glicemia
(COLVILLE, 2010, MOYES; SCHULTE, 2010).
A Organização Mundial da Saúde define o DM como um grupo de doenças
metabólicas de origens múltiplas, caracterizado por hiperglicemia crônica e distúrbios no
metabolismo de carboidratos, gorduras e proteínas, resultado de defeitos na secreção da
insulina, na ação dela ou de ambos (PÖPPL; ELIZEIRE, 2015).
2.3.1 Classificação
De acordo com Greco (2013) a diabetes Mellitus: insulino-dependente (DMID),
também denominado diabetes tipo 1, é a condição diabética em que a secreção endógena de
insulina não é suficiente para impedir a produção de cetonas. Cabe ainda dizer que a presença
de hipoinsulinemia sem aumento nas concentrações séricas de insulina frente de um desafio
com glicose, caracterizam o DMID na maioria dos cães quando é realizado o diagnóstico
(PÖPPL; ELIZEIRE, 2015).
Segundo Greco (2013) a diabetes Mellitus não-dependente de insulina (DMNDI),
também denominada diabetes tipo 2, que é uma condição diabética na qual a secreção de
insulina geralmente é suficiente para prevenir cetose, mas não para impedir hiperglicemia. A
secreção da insulina pode ser alta, baixa ou normal, mas é insuficiente para superar a
resistência à insulina nos tecidos periféricos. As características metabólicas do diabetes tipo 2
são: prejuízo à secreção de insulina, maior síntese hepática de glicose e resistência à insulina;
O diabetes tipo 3, ou secundário, é resultante de uma doença ou condição primária de terapia
medicamentosa que induz a resistência à insulina. A maior parte dos cães apresentam diabetes
tipo 1. No quadro 1, estão demonstradas os tipos de diabetes e a sua respectiva patogênese.
Pág 22
Quadro 1 - Classificação do diabetes Mellitus quanto à patogênese
Classificação Patogênese
Tipo 1 Destruição das células β
Deficiência absoluta de insulina
Autoanticorpos
Autoanticorpos anticélulas das ilhotas
Autoanticorpos antiinsulina
Autoanticorpos antiácido glutâmico descarboxilase
Autoanticorpos antitirosina fosfatase IA-2 e IA-2B
Tipo 2 Resistência à insulina, com defeito de secreção do hormônio
Deficiência relativa de insulina
Tipo 3
Gestacional
Associados a condições secundárias
Defeitos genéticos da função das células β
Doença pancreática
Doença endócrina
Indução farmacológica ou química
Anormalidades dos receptores de insulina
Outras síndromes genéticas
Intolerância à glicose durante a gravidez
Decorrente de alterações metabólicas e hormonais
Fonte: Freeman (2010).
Estudos revelam que cães com diabetes Mellitus tipo 1, são propensos a desenvolver
cetoacidose e precisam de insulina para sobreviver. Anticorpos contra as células beta são
encontrados na maioria dos casos em humanos. Em cães, foram achados anticorpos contra
células beta em 50% dos casos de diabetes recentemente descritos, sugerindo componente
imunológico da doença também no cão. Os alvos celulares dos anticorpos no diabetes
Mellitus canina são desconhecidos. Sugere-se que, nos cães, os anticorpos não estejam
envolvidos no processo de destruição primária das ilhotas pancreáticas, mas como processo
secundário (ECCO; LANGOHR, 2014).
Diabetes Mellitus tipo 2 é mais frequente em gatos. Uma terceira forma de diabetes
Mellitus observada no cão, acontece em conexão com outras endocrinopatias e é também
conhecida como diabetes secundária e se dá em razão do frequente antagonismo entre insulina
e outros hormônios. No cão está mais associada ao hiperadrenocorticismo e ao uso de
Pág 23
progestágenos que aumentam a liberação do hormônio do crescimento na glândula mamária.
Corpos lúteos persistentes ocasionando pseudogestação, também podem causar diabetes
proestro na cadela (ECCO; LANGOHR, 2014).
Pöppl e Elizeire (2015) afirmam que o destino final desses diferentes fatores é a
inativação na função das células β, hipoinsulinemia e como consequência o aumento da
glicose sanguínea. A incapacidade da função de células β em cães com DMID é irreversível,
sendo necessário a insulinoterapia até o fim da vida em quase todos os casos.
2.3.2 Fisiopatologia
De acordo com Ehrmeyer; Laessig e Ancy (2010), a obtenção de energia pelo
organismo se dá pela oxidação de compostos orgânicos complexos como aminoácidos,
lipídeos e carboidratos. Armazenado na forma de glicogênio muscular e hepático e sendo
fonte primária de energia para células da retina, do cérebro e eritrócitos, o carboidrato está
relacionado à hiperglicemia e hipoglicemia.
A glicogenólise é o processo pelo qual o glicogênio é convertido de volta até glicose-
6-fostato, para entrar na via glicolítica. A tabela 2 resume as principais vias de obtenção de
energia envolvidas direta ou indiretamente com o metabolismo da glicose (EHRMEYER;
LAESSIG; ANCY, 2010).
Quadro 2 - Processos do metabolismo da glicose.
Vias no metabolismo da glicose
Glicólise Metabolismo da molécula de glicose até piruvato ou lactato, para produção de
energia
Gliconeogênese Formação de glicose-6-fosfato a partir de fontes não-carboidratas
Glicogenólise Degradação do glicogênio até glicose para uso como energia
Glicogênese Conversão de glicose até glicogênio, para armazenamento
Lipogênese Conversão de carboidratos até ácidos graxos
Lipólise Decomposição das gorduras
Fonte: Freeman (2010).
Quando a ingestão de uma refeição rica em carboidratos gera uma concentração de
glicose sanguínea excedente àquela comum entre as refeições (cerca de 5 mM), o excesso de
Pág 24
glicose é captado pelos miócitos dos músculos cardíaco e esquelético (que a armazenam como
glicogênio) e pelos adipócitos (que a convertem em triacilgliceróis). A captação de glicose
pelos miócitos e adipócitos é mediada pelo transportador de glicose GLUT4. Entre as
refeições, alguns GLUT4 estão presentes na membrana plasmática, mas a maioria encontra-se
sequestrada nas membranas de pequenas vesículas intracelulares (Figura 4). No diabetes
Mellitus do tipo I (dependente de insulina), a incapacidade em liberar insulina (e, portanto,
mobilizar transportadores de glicose) resulta em baixas taxas de captação de glicose pelo
músculo e tecido adiposo (LEHNINGER, 2014).
Figura 4 - Transporte de glicose para um miócito pelo GLUT4 regulado pela insulina.
Fonte: NELSON; COX (2014b).
Pöppl e Elizeire (2015), afirmam que a ausência relativa ou absoluta de insulina reduz
a captação muscular e adiposa de glicose, bem como a metabolização da glicose nos
hepatócitos, e promove maior produção hepática de glicose. Após ultrapassar o limiar de
reabsorção renal (180 a 220mg/dℓ), há ocorrência de poliúria, desidratação e polidipsia
compensatória estimulada pelo centro da sede hipotalâmico. A perda de glicose na urina, bem
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como a proteólise e a lipólise estimuladas pela deficiência de insulina, provoca a perda de
peso do paciente. A deficiente ativação do centro da saciedade no hipotálamo mantém ativo o
centro da fome, estimulando a polifagia típica do diabético não descompensado.
Embora o diabetes Mellitus ocorra devido à falta de insulina, a produção hepática de
corpos cetônicos, resulta de uma ação descontrolada do glucagon. Apesar de as concentrações
séricas do glucagon serem altas no diabetes Mellitus, a incapacidade do pâncreas em secretar
insulina leva a uma baixa proporção de insulina/glucagon; desta forma, o fígado funciona
somente com ação do glucagon (HERDT, 2008).
De acordo com Nelson e Couto (2015), o acúmulo de cetonas no meio extracelular
pode ultrapassar o limiar tubular renal comprometendo a reabsorção e, assim são eliminados
pela urina, promovendo a diurese osmótica provocando glicosúria e favorecendo a excreção
de solutos como magnésio, sódio e potássio. As perdas renais excessivas de eletrólitos e água
podem ser ocasionadas pela deficiência em insulina provocando a desidratação, a azotemia
pré-renal e a hopoperfusão.
Segundo DiBartola (2007a) severos efeitos deletérios são causados pela acidose
grave. Com a evolução do transtorno, a função cardiovascular é comprometida, ocasionando
redução do débito cardíaco, inclusive predispondo a arritmias ventriculares ou fibrilação
ventricular, além de exercer efeito vasodilatador direto. Ocorre também diminuição da
pressão arterial, e na circulação venosa ocorre vasoconstrição o que é um fator para que haja
congestão pulmonar. Além disso, ocorre redução do fluxo sanguíneo para órgãos como fígado
e rins. Poderá ainda provocar obnubilação e coma devido à variação do volume cerebral. A
acidose metabólica crônica provoca osteodistrofia e hipercalciúria devido à ação de tampões
envolvendo o carbonato e o cálcio. A captação periférica de glicose é prejudicada devido à
resistência à insulina induzida pela acidose o que inibi a glicose anaeróbica pelo impedimento
da ação da fosfofrutocinase.
Logo após uma refeição calórica, podemos observar a complexidade entre as reações
no estado bem alimentado e a entrada dos aminoácidos, da glicose e dos ácidos graxos no
fígado. A absorção de açúcar pelos tecidos se deve a insulina liberada devido à alta
concentração sanguínea de glicose. Assim, parte da glicose é enviada ao cérebro e aos tecidos
adiposo e muscular. O excesso de glicose no fígado é oxidado a acetil-CoA para sintetizar
ácidos graxos e enviados aos tecidos muscular e adiposo como triacilgliceróis, em
Lipoproteína de baixa densidade (VLDL). Na via das pentoses-fosfato ocorre a oxidação da
glicose produzindo o NADPH responsável pela sintetização dos lipídeos. O piruvato e acetil-
CoA, é obtido a partir do excesso de aminoácidos também usados para a síntese de lipídeos.
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As gorduras da dieta se deslocam na forma de quilomicra, via sistema linfático, do intestino
para o músculo e o tecido adiposo (figura 5) (LEHNINGER, 2014).
Figura 5 – Metabolismo da glicose e da insulina no estado bem alimentado.
Fonte: Nelson; Cox (2014c).
Dessa forma, a razão insulina/glucagon não pode aumentar, o fígado ativará sempre
as vias gliconeogênicas e cetogênicas, e não pode controlar adequadamente os níveis
glicêmicos. Na verdade como a gliconeogênese hepática é continua, o fígado contribui para
hiperglicemia no estado bem-alimentado. No músculo e no tecido adiposo, GLUT4
permanece retido dentro das células. A Gliconeogênese acelerada, alimentada por proteólise
descontrolada músculo esquelético, mantém a hiperglicemia, mesmo no estado de jejum. A
lipólise descontrolada no tecido adiposo aumenta os níveis de ácidos graxos do plasma e a
produção de corpos cetônicos pelo fígado. Cetoacidose se desenvolve devido ao acúmulo de
corpos cetônicos e íons de hidrogênio. A oxidação de ácidos graxos e cetogênese não
conseguem utilizar completamente os ácidos graxos captados pelo fígado, e o excesso é
esterificado e dirigido para a síntese de VLDL. Hipertriacilglicerolemia resulta porque VLDL
e quilomícrons não podem ser depurados do sangue pela lípase lipoproteíca, cuja, expressão é
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dependente de insulina. Assim, nestes pacientes, todos os tecidos desempenham o papel
catabólico que deve desempenhar em jejum, a despeito de chegada adequada, ou até em
excesso, de combustíveis provenientes do intestino (dieta). De fato, pacientes com diabetes
tipo 1 ficam presos ao jejum e isso gera um severo desgaste aos tecidos corporais (HARRIS;
CRABB, 2007). Parte deste mecanismo poderá ser observado por meio da figura 6.
Figura 6 - Metabolismo energético no fígado durante jejum prolongado ou no diabetes Mellitus não controlado
Fonte: Nelson; Cox (2014a).
Conforme explica Pöppl e Elizeire (2015), através do processo de glicólise, a glicose
oxidada se torna precursora de aminoácidos, lipídeos, ácidos nucléicos e glicogênio. O fígado
através da glicogenólise e da gliconeogênese, secreta a glicose para a corrente sanguínea,
sendo o principal efetor do controle da glicemia no organismo.
Nos mamíferos há um controle particular e preciso sobre os níveis de glicose no
sangue, pois o encéfalo de mamíferos é dependente da glicose como substrato energético. O
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aumento da glicemia causa aumento da atividade metabólica da célula β, resultando nos níveis
intracelulares de ATP. O aumento da concentração de ATP envia um sinal ao canal de
potássio dependente de ATP (𝐾𝐴𝑇𝑃), causando o seu fechamento. O fechamento do canal de
𝐾+ irá causar a despolarização da célula. Essa mudança no potencial de membrana provoca a
abertura de canais de 𝐶𝑎2+ controlados por voltagem, causando influxo de cálcio para célula.
O aumento de cálcio intracelular atua como um sinal para a exocitose das vesículas contendo
insulina. A insulina liberada da célula é transportada pela circulação sanguínea até as células-
alvo, como o fígado, o tecido adiposo e o músculo. Nas células-alvo a insulina liga-se ao
receptor tirosina-cinase. O receptor ativado é então autofosforilado, iniciando uma complexa
rede de transdução de sinal. O último efeito dessa via de transdução de sinal é aumentar a
captação e a reserva de glicose na célula-alvo, resultando em uma diminuição dos níveis
glicêmicos (MOYES; SCHULTE, 2010).
Neste contexto, a hidrólise de triacilglicerol, a oxidação dos ácidos graxos, a
gliconeogênese e a formação de corpos cetônicos são aceleradas, e com isto os níveis destes
corpos cetônicos no sangue tornam-se excepcionalmente altos, uma condição conhecida como
cetose. Como os corpos cetônicos são ácidos, sua alta concentração sobrecarrega a capacidade
tamponante do sangue e do sistema renal o qual controla o pH sanguíneo pela excreção do
excesso de H+ na urina. A excreção do H+ é acompanhada pela excreção de NH4+, Na+, Ka+,
𝑃𝑖 e de H2O, causando desidratação chamada de diurese osmótica (VOET; VOET; PRATT,
2008).
Em pacientes humanos com diabetes e com cetoacidose, em geral, bicarbonato e
dióxido de carbono total estão diminuídos, em decorrência da respiração de Kuss-maul-Kien
(respirações profundas). Esse é um mecanismo de compensação para a eliminação do dióxido
de carbono e remoção de íons hidrogênio. As condições de sódio tendem a ser mais baixas,
em parte em razão das perdas (poliúria) e, em parte, por conta de desvio de água das células,
em decorrência de hiperglicemia. Normalmente, ocorre hipercalemia; como resultado do
deslocamento de potássio das células em quadros de acidose (EHRMEYER; LAESSIG;
ANCY, 2010).
Conforme Greco (2013), a cetoacidose diabética (CAD) é o extremo do DMID e
resulta da formação descontrolada de corpos cetônicos no fígado, acidose metabólica,
desidratação grave, choque e, possivelmente, óbito. Com o tempo, o diabetes Mellitus pode
progredir para cetoacidose diabética ou diabetes complicado. Nesses animais a deficiência de
insulina compromete o metabolismo hepático de lipídios, de modo que ácidos graxos não
esterificados são transformados em acetil coenzima A (acetilCoA), em vez de ser
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incorporados aos triglicerídeos. A acetil-CoA acumula-se no fígado, sendo convertida em
acetoacetil-CoA e, então, em ácido acetoacético. Finalmente, o fígado começa a gerar cetonas,
como ácido acetoácetico, β-hidroxibutirato e acetona.
A progressão da diurese osmótica é determinada pela cetose e hiperglicemia, devido à
glicosúria e à excreção de eletrólitos (sódio e potássio, fósforo e cloro) e de ânions cetônicos
pela urina. As perdas de liquídos através da hiperventilação, eliminação pela urina e êmese
acarretam uma desidratação. A hipovolemia é responsável pela redução do processo de
filtração glomerular. A diminuição no volume intravascular acentuado com ação sinergica da
acidose metabólica e possíveis doenças relacionadas são responsáveis pelo choque durante a
progressão da CAD e também pelo surgimento da insuficiência renal aguda (SILVA, 2015).
2.3.3 Aspectos Clínicos
Nelson e Couto (2015) afirmam que a demora no diagnóstico do diabetes em cães
favorece a incidência da CAD, visto que esta é uma complicação grave do diabetes Mellitus,
que rotineiramente ocorre simultaneamente com um distúrbio hormonal, resistência à insulina
ou com um processo de infeção. Cães tratados com insulina correm menos risco de
desenvolver a CAD. A CAD apresenta epidemiologia parecida com a dos diabéticos não
cetóticos e está intimamente associada ao diabetes Mellitus.
A cetoacidose está presente no momento do diagnóstico em aproximadamente 35 a
40% dos casos, evidenciada muitas vezes por anorexia e vômitos ao diagnóstico. Anamnese
minuciosa deve sempre ser realizada à procura de doenças concomitantes presentes na
maioria dos casos de DM. Em muitos cães, o antagonismo aos efeitos da insulina causado por
outras doenças, como pancreatite, infecções, insuficiência cardíaca congestiva,
hiperadrenocorticismo ou até estro recente ou piometra, é o evento que desencadeia o início
da doença (PÖPPL; ELIZEIRE 2015).
Nesse contexto, a natureza progressiva da doença e o tempo entre o início da CAD e
seu reconhecimento pelo cliente demonstram evidencias a partir do histórico e com base no
exame físico os quais são variáveis. Não há como prever o tempo entre os sinais clínicos do
diabetes e os sinais sistêmicos da CAD, podendo surgir de dias a meses. Contudo, a partir do
momento que se inicia a cetoacidose, a doença grave se evidencia em um curto período com
proximidade de uma semana (NELSON; COUTO, 2015).
Silva (2006) realizou um trabalho de pesquisa para avaliação dos distúrbios ácido-base
e eletrolítico de cães com cetose e cetoacidose diabética. Na tabela 1, estão descritos a
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variação quanto a gênero se macho ou fêmea, animais recém diagnosticados, idade, peso,
glicose sérica, β-HOB e uréia sérica, e correlacionando estes de acordo com o tipo de
manifestação clínica, no subgrupo: (CAD, n=22 e CD, n=18). As frequências dos principais
achados do histórico e exame físico do grupo de estudo dos subgrupos estão arroladas na
tabela 2.
Tabela 1- Características dos cães diabéticos dos subgrupos cetoacidose diabética e cetose diabética.
CAD (n=22) CD (n=18) Valores de P Valores de
referência
Sexo -
Fêmeas/machos (n) 17/5 14/4 0,640 -
Fêmeas castradas (n) 5 5 0,490 -
Recém diagnosticados 12 10 0,801 -
Idade (anos)* 10 ± 3,8 9,9 ± 2,4 0,892 -
Peso 14,9 ± 10,0 12,0 ± 8,4 0,328 -
Glicose sérica (mg/dL) 450 ( 273 a 1670 492 (341 a 750) 0619 65 a 125
(mmol/dL) 25 (15 a 93) 27 (341 a 750) 3,6 a 6,9
Β-HOB(1)
(mmol/L) 7,0 (3,1 a 10,5) 3,2 (0,1 a 7,7) ˂0,001 0,02 a 0,15
Uréia sérica (mg/dL) 64,5 (17 a 343) 40,9 (15 a 71) 0,079
Fonte: Silva (2006).
Tabela 2 - Manifestações clínicas dos cães diabéticos com cetoacidose diabética (CAD) ou cetose diabética
(CD)
Todos (n = 40) CAD (n = 22) CD (n = 18)
Achados clínicos n (%) n (%) n (%)
Poliúria/polidipsia 32 (80) 16 (73) 16 (89)
Desidratação 19 (48) 13 (59) 6 (33)
Anorexia/disorexia 18 (45) 18 (82) 0
Êmese 17 (43) 17 (77) 0
Emagrecimento 16 (40) 8 (36) 8 (44)
Hálito cetônico 14 (35) 11 (50) 3 (17)
Letargia 11 (28) 8 (36) 3 (17)
Polifagia 8 (20) 1 (5) 7 (39)
Hipotermia (˂ 37,7°C) 7 (18) 5 (23) 2 (11)
Catarata 6 (15) 1 (5) 5 (28)
Dispnéia 6 (15) 3 (14) 3 (17)
Ataxia 5 (13) 4 (18) 1 (6)
Caquexia 5 (13) 3 (14) 3 (17)
Abdômen pendular 5 (13) 3 (14) 2 (11)
Sopro 4 (10) 4 (18) 0
Hipetermia ( ˃ 39,3 °C) 3 (8) 0 3 (17)
Dor abdominal 2 (5) 1 (5) 1 (6)
Fonte: Silva (2006).
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2.3.4 Diagnóstico das endocrinopatias
O diagnóstico da doença baseia-se na presença dos sintomas apropriados (poliúria,
polidipsia, polifagia e perda de peso), associado à verificação de hiperglicemia persistente
após jejum de oito horas e glicosúria. Os diversos aparelhos portáteis para medição da
glicemia disponíveis permitem o rápido diagnóstico (PÖPPL; ELIZEIRE, 2015).
Após a realização de exame físico e levantamento da história pregressa e/ou a
identificação da cetoacidose, testes adicionais podem ser necessários. No quadro 3, pode-se
observar as potenciais anomalias clinicopatológicas presentes na DM simples (NELSON;
COUTO, 2015).
Quadro 3 - Anormalidades clinicopatológicas comumente encontradas em cães e gatos com Diabetes Mellitus
Simples.
Hemograma Completo
Tipicamente normal
Leucocitose neutrofílica, neutrófilos tóxicos se a pancreatite ou a infecção estiver presente.
Painel Bioquímico
Hiperglicemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia (lipemia)
Aumento da atividade da alanina aminotransferase (tipicamente <500 UI/L)
Aumento da atividade da fosfatase alcalina (tipicamente <500 UI/L)
Urinálise
Densidade específica da urina geralmente > 1,025
Glicosúria; Cetonúria variável; Proteinúria; Bacteriúria
Exames Complementares
Teste específico de Spec cPL ou fPL sérico normal ou aumentado se a pancreatite estiver presente
Lipase sérica normal ou aumentada se a pancreatite estiver presente
Imunorreatividade sérica semelhante a tripsina (TLI)
Baixa se a insuficiência pancreática exócrina estiver presente
Normal ou aumentada se a pancreatite estiver presente
Concentração basal de insulina sérica
DMDI: baixo, normal,
DMNDI: baixa, normal, aumentada
Resistência à insulina induzida: baixa, normal, aumentada
Fonte: Nelson e Couto (2015).
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Segundo Greco e Stabenfeldt (2008), nas alterações laboratoriais, o nível de glicose
encontra-se bastante elevado. A concentração sérica média de glicose em pacientes com CAD
é de 25 mmol/L. Os valores podem variar de 10mmol/L a mais de 50mmol/L, mas o último é
mais característico de coma hiperosmolar. Todos os pacientes com CAD apresentam uma
deficiência relativa ou absoluta de insulina e uma produção excessiva de glicose pelo fígado,
resultando na hiperglicemia. A maioria dos pacientes de CAD apresenta um déficit de 𝐾+
corporal total, causado por perdas urinárias (diurese osmótica, gastrointestinais, vômito e
diarréia) e devido anorexia. A acidose metabólica, deficiência relativa ou absoluta de insulina,
e a hipertonicidade sérica juntas, levam a um alteração do 𝐾+ do compartimento intracelular
para o extracelular. A terapia à base de insulina, juntamente com a correção do distúrbio
ácido-básico com fluidos e bicarbonato, direciona o 𝐾+ paro o meio intracelular, podendo
levar a uma hipocalemia circulante. Em geral, a CAD causa déficits totais significativos de
𝑁𝑎+ no organismo. A perda urinária excessiva de 𝑁𝑎+ resulta da diurese osmótica induzida
pelas altas concentrações de corpos cetônicos e glicose.
Testes realizados com fitas as quais detectam alterações na urina para verificar se há
presença de glicose, permitem fácil comprovação do diabetes Mellitus. (PÖPPL; ELIZEIRE;
2015). A documentação concomitante de cetonúria estabelece um diagnóstico de cetose
diabética (CD) e a documentação da acidose metabólica estabelece um diagnóstico de CAD
(NELSON; COUTO, 2015).
Reusch, Robben e Kooistra (2010), comentam que nos cães, a mensuração de
frutosamina não é necessária para o diagnóstico em si, mas é útil no manejo a longo prazo,
fornecendo um ponto de referência.
Em cães que demonstrem estresse ou agressividade na ocasião da coleta de sangue
para avaliação da glicemia, a utilização da avaliação sérica de frutosamina é uma ferramenta
mais indicada, representando um recurso diagnóstico com melhor acuidade (PÖPPL;
ELIZEIRE, 2015).
Como descrito por Reusch, Robben e Kooistra (2010), a frutosamina é o produto de
uma reação irreversível entre glicose e grupos amino de proteínas do plasma, e reflete a
concentração média de glicose no sangue, em uma ou dois semanas precedentes. Ela não é
afetada por alterações a curto prazo na concentração de glicose no sangue. Os intervalos de
referência diferem ligeiramente entre diferentes laboratórios, mas geralmente estão por volta
de 200 a 350 μmol/l. Em um cão recentemente diagnosticado com diabetes, a frutosamina está
geralmente > 400 μmol/l e pode estar até > 1.000 μmol/l.
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A tabela 3 apresenta valores normais de frutosamina para cães e sua interpretação
em cães diabéticos em tratamento, lembrando que pacientes recém diagnosticados podem ter
valores normais até maiores que 500 μmol/ℓ, dependendo do tempo de progressão dos
sintomas (PÖPPL; ELIZEIRE, 2015).
Tabela 3 - Interpretação da concentração de frutosamina sérica em cães normais e diabéticos em tratamento.
Cães Frutosamina (μmol/L)
Saudáveis 225 a 375
Diabéticos
Excelente controle 350 a 400
Bom controle 400 a 500
Controle razoável 450 a 500
Controle insuficiente > 500
Hipoglicemia crônica < 300
Fonte: Nelson e Couto (2015).
Na tabela 4 é mostrada uma proposta para a classificação da cetoacidose diabética em
cães, com a ressalva de que a gravidade da CAD depende muito das doenças concomitantes.
A mensuração do β-hidroxibutirato (β-OHB) plasmático na admissão pode fornecer
informações adicionais. Pode-se suspeitar de CAD em cães com plasma β-OHB > 1,9
mmol/ℓ, os quais devem receber acompanhamento ambulatorial e tratamento até os resultados
de testes adicionais. Se as concentrações de β-OHB forem maiores que 3,8 mmol/ℓ, o
diagnóstico de CAD é confirmado, justificando-se a internação do paciente para cuidados
intensivos. Coincidentemente, uma investigação em seres humanos com CAD sugeriu que o
mesmo valor de corte de plasma β-OHB deve ser utilizado para o diagnóstico da CAD,
utilizando um medidor portátil. Esse dispositivo já foi validado para utilização em cães
(SILVA, 2015).
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Tabela 4 - Proposta para a classificação da cetose e da cetoacidose diabética em cães
Cetose Cetoacidose
Discreta Moderada Grave
Glicemia ˃ 250 mg/dL ˃250 mg/dL ˃250 mg/dL ˃250 mg/dL
pH arterial ≥ 7,35 ˂ 7,35 ˂ 7,20 7,00
[HCO3-]p ≥ 18 mEq/L 15 a 18 mEq/L 10 a 15 mEq/L ˂ 10 mEq/L
β-OHB ≤ 1,9 mmol/L ˃ 1,9 mEq/L ˃ 3,8 mEq/L ˃ 3,8 mEq/L
Fonte: Nelson e Couto (2015).
2.3.5 Prognóstico das endocrinopatias
Nelso e Couto (2015) relatam que o tempo médio de sobrevida em cães diabéticos é
de aproximadamente três anos a partir do momento do diagnóstico. Este tempo de sobrevida é
um pouco distorcido porque os cães estão muitas vezes com oito a 12 anos de idade no
momento do diagnóstico, e uma taxa de mortalidade relativamente alta existe durante os
primeiros seis meses, por causa de doença concomitante que põe a vida em risco ou quando
esta é incontrolável (p. ex., cetoacidose, pancreatite, falha renal). Os cães diabéticos que
sobrevivem os seis meses iniciais podem facilmente manter uma boa qualidade de vida em
mais de cinco anos, com bom monitoramento proporcionado pelos proprietários, avaliações
oportunas pelo veterinário e uma boa comunicação cliente-veterinário.
2.3.6 Tratamento
2.3.6.1 Tratamento do diabetes Mellitus
O tratamento do DM implica em uma mudança no estilo de vida do animal. É preciso
evitar as complicações crônicas da doença, além de eliminar os sintomas secundários à
hiperglicemia e à glicosúria, impedindo ainda que episódios de hipoglicemia ocorram
(PÖPPL E ELIZEIRE, 2015).
Para Nelson e Couto (2015), impedir os sinais clínicos do diabetes é a principal
finalidade da terapia. A duração da hiperglicemia e sua intensidade estão diretamente
Pág 35
relacionadas à durabilidade dos sinais clínicos e ao desenvolvimento de complicações
crônicas às quais estão descritas no quadro 4. Em cães diabéticos, o controle da hiperglicemia
pode ser estabelecido com insulina, dieta, exercício, prevenção ou o controle concomitante de
doenças com antagonismo à insulina e a descontinuidade de medicamentos que causam
resistência à insulina tais como os glicocorticoides e progestágenos.
Quadro 4 - Complicações da Diabetes Mellitus no Cão e no Gato
Comum Incomum
- Hipoglicemia iatrogênica
- Poliúria, polidipsia, perda de peso
persistente ou recorrente
- Catarata (cão)
- Uveíte induzida pela lente (cão)
- Infecção bacteriana, especialmente
envolvendo o trato urinário
- Pancreatite crônica
- Cetose recorrente, cetoacidose
- Lipidose hepática
- Neuropatia periférica (gato)
- Hipertensão arterial sistêmica (cão)
- Neuropatia periférica (cão)
- Nefropatia diabética
- Proteinúria significativa
- Glomeruloesclerose
- Retinopatia
- Insuficiência pancreática exócrina
- Paresia gástrica
- Hipomotilidade intestinal e diarreia
- Dermatopatia diabética (i.e., dermatite
superficial necrolítica)
Fonte: Nelson e Couto (2015).
A aplicação de insulina e a fluidoterapia são os tratamentos mais eficaz para
combater a acidose decorrente de diabetes Mellitus não controlada. A insulina promove a
utilização de glicose pelo músculo esquelético e pelo tecido adiposo, reduz a síntese hepática
de glicose, inibe a lipólise e a cetogênese e propicia o metabolismo periférico dos cetoácidos
(DIBARTOLA, 2007b).
De acordo com Pöppl e Elizeire (2015), as insulinas disponíveis para o manejo a
longo prazo do paciente no mercado nacional são a insulina de ação intermediária NPH
(Neutral Protamine Hagedorn), a insulina lenta e os análogos insulina glargina e insulina
detemir. Essas preparações de longa ação são mais utilizadas no manejo a longo prazo do
paciente diabético, por promoverem suplementação contínua por horas após uma simples
injeção. Já a insulina regular tem um começo de ação rápido e curto tempo de duração do
efeito, sendo utilizada no controle intensivo de pacientes com cetoacidose diabética. A tabela
5 demonstra os tipos de insulinas utilizadas no Brasil e seu mecanismo de ação.
Eventualmente, podem-se utilizar misturas de insulinas de longa e de curta ação disponíveis
Pág 36
no mercado (70% NPH/30% regular ou 50% NPH/50% regular), quando preparações mais
convencionais de insulina falham em estabelecer o controle glicêmico devido a pico de ação
tardio, por exemplo.
Tabela 5 - Propriedades das preparações de insulina disponíveis no Brasil.
Tipo de insulina Via Começo do efeito Pico de ação (h) Duração efeito (h)
Regular cristalina
IV Imediato 1/2 a 2 1 a 4
IM 10 a 30 min 1 a 4 3 a 8
SC 10 a 30 min 1 a 5 4 a 10
NPH SC 1/2 a 2 h 4 a 6 8 a 14
Lenta SC 1/2 a 2 h 2 a 10 8 a 20
Glargina SC 1/2 a 4 h 6 a 10 10 a 24
Detemir SC 1/2 a 2 h 8 a 10 ˃ 24
Fonte: Nelson e Couto (2015).
É importante ressaltar que a terapia insulínica pode ser iniciada com 0,25 U/kg, de 12
em 12 h em cães com glicemia menor que 360 mg/dℓ, ou 0,5 U/kg, em cães com glicemia
maior que 360 mg/dℓ. Ainda cabe dizer que a indicação da NPH ou da lenta como primeira
escolha para cães parece unânime na literatura, embora haja diferentes orientações quanto à
dose inicial de prescrição para a insulina (PÖPPL; ELIZEIRE, 2015).
Caso ocorra, a resistência à insulina pode ser devido a um processo inflamatório,
infeccioso, hormonal ou neoplásico simultaneamente e, assim, interferir na eficácia da terapia
com a insulina. Logo, identificar e tratar as doenças concomitantes é fundamental para se
obter êxito no tratamento do cão diabético (NELSON; COUTO, 2015). O quadro 5,
demonstra doenças concomitantes relacionadas a resistência insulínica, classificando-os em
severos assim como em leves e flutuantes.
O monitoramento ocasional da glicosúria e da cetonúria é útil em cães diabéticos que
têm problemas recorrentes com cetose ou hipoglicemia e para identificar cetonúria ou
glicosúria negativa persistente, respectivamente (NELSON; COUTO, 2015).
Pág 37
Quadro 5 - Causas reconhecidas de resistência à insulina em Cães e Gatos
Distúrbios Tipicamente Causadores de Severa
Resistência Insulínica
Transtornos Tipicamente Causadores de
Resistência Insulínica Leve ou Flutuante
- Acromegalia
- Carcionoma adrenocortical secretores de
progesterona
- Fármacos diabeticogênicos (mais notavelmente
glicocorticoides e progesterona)
- Doença cardíaca
- Doença da cavidade oral
- Doença hepatobiliar
- Doença inflamatória intestinal grave
- Doença renal crônica
- Feocromocitoma
- Glucagoma
- Hiperlipidemia
- Hipertireoidismo
- Infecção
- Inflamação crônica
- Insuficiência pancreática exócrina
- Neoplasia
- Obesidade
- Pancreatite crônica
- Fêmeas caninas intactas em diestro (provoca
aumento na progesterona sérica e no hormônio do
crescimento)
- Hiperadrenocorticismo
Fonte: Nelson e Couto (2015).
Uma ferramenta de grande utilidade para o ajuste na terapia com insulina é a utilização
da curva glicêmica, ela deve ser empregada após a revisão da história pregressa, avaliação do
exame físico, dos achados clínicos e da mensuração da frutosamina. A indicação da curva
seriada só não é recomendada se o animal estiver estressado, agitado ou demonstrando
agressividade. A curva glicêmica seriada fornece diretrizes para a realização de ajustes na
terapêutica com insulina. A avaliação de uma curva glicêmica seriada é mandatória durante a
regulação inicial do cão diabético e é necessária no cão em que as manifestações clínicas da
hiperglicêmia ou hipoglicemia se desenvolveram (NELSON; COUTO, 2015).
As avaliações dos dados anteriormente mencionados, permitem reduzir a frequência
de realização de curvas glicêmicas seriadas, diminuindo, desse modo, o número de
venipunções e o tempo de permanência do animal no hospital ou na clínica, o que minimiza a
aversão e o estresse do paciente a esse tipo de procedimento, permitindo que curvas
glicêmicas seriadas, quando necessárias, apresentem resultados mais significativos (PÖPPL;
ELIZEIRE, 2015).
Nelson e Couto (2015) afirmam, que ao mensurar a glicemia a cada duas horas durante
o dia, o clínico será capaz de determinar se a insulina é eficaz, bem como identificar o nadir
de glicemia, o tempo de efeito do pico da insulina, a duração do efeito da insulina, e o valor
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da glicemia de um cão. Este procedimento pode ser observado no gráfico 1, o qual demonstra
o valor da glicemia média em oito cães diabéticos, após a administração de insulina NPH (↑) e
fornecimento da alimentação de tamanho igual às 8h e 18h (linha azul) ou sem refeição (linha
vermelha), durante as 24 h em que o sangue foi coletado.
Gráfico 1 - Demonstração de curva glicêmica seriada.
Fonte: Nelson e Couto (2015).
Um algoritmo para a interpretação dos resultados de uma curva glicêmica seriada
encontra-se na figura 7. O objetivo ideal é manter a glicemia entre 100 mg/dL e 250 mg/dL ao
longo do dia e da noite, embora muitos cães diabéticos passem bem, apesar de apresentarem
concentrações glicêmicas sanguíneas constantes superiores a 100 e inferiores a 300. Se o
limiar de glicose no sangue for superior a 130 mg/dL, pode ser necessário aumentar a dose de
insulina, e se um valor mais baixo for menor do que 80 m/dL, a dose de insulina deve ser
diminuída (NELSON; COUTO, 2015).
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Figura 7 - Esquema para interpretação da curva glicêmica seriada
Fonte: Nelson e Couto (2015).
DiBartola (2007a) menciona que os cuidados individuais recomendados pelo clínico
durante o tratamento do cão com diabetes é mais fundamental do que o protocolo de
administração de insulina em termos de resultado final. Portanto não é adequado
simplesmente ministrar insulina e não ter a atenção necessária com o manejo recomendado
para melhoria e manutenção de um bom quadro do animal e para que isto ocorra, esta
associação deve ser bem empregada.
A ocorrência e a gravidade dos sinais clínicos dependem da taxa de diminuição da
glicose no sangue e da gravidade da hipoglicemia. Em muitos cães diabéticos, os sinais de
hipoglicemia não são aparentes para os clientes e a hipoglicemia é identificada durante a
avaliação de uma curva seriada de glicose no sangue ou é suspeitada quando for identificada
uma baixa concentração de frutosamina sérica. (NELSON; COUTO, 2015).
O controle glicêmico pode ser melhorado através da dieta terapêutica, promovendo a
correção da obesidade, quando presente, e o incremento da quantidade de fibras. Além de ser
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fundamental no tratamento da DM, a dieta reduz o risco de pancreatite e ajuda a controlar
alguns aspectos da hiperlipidemia. Assim, cães diabéticos devem ser submetidos à dietas com
baixo teor de gordura (menos de 30% de gordura em uma base de energia metabolizável).
Cabe ainda dizer que a alimentação rica em gordura leva à resistência insulínica, suprimindo a
função das células β e estimulando a produção de glicose hepática (PÖPPL; ELIZEIRE,
2015).
Nelson e Couto (2015) destacam que para controlar a glicemia em cães diabéticos e
combater à obesidade, a dieta deve ser rica em fibras. Muitas empresas de alimentos para
animais já oferecem dietas formuladas para cães diabéticos, as quais contêm uma mistura de
fontes de fibras solúveis e insolúveis promovendo a diminuição da absorção de glicose pelo
intestino e minimizando a hiperglicemia pós-prandial (Quadro 6).
Quadro 6 - Práticas de abordagem para melhoria da qualidade de vida de cães diabéticos, visando uma
reeducação de condutas
RECOMENDAÇÕES PARA O TRATAMENTO DIETÉTICO DE DIABETES MELLITUS EM CÃES
Corrigir a obesidade e manter o peso corpóreo em um intervalo aceitável
Controlar a ingestão calórica diária
Aumentar o exercício diário
Evitar quantidades excessivas de insulina
Manter a consistência no conteúdo calórico e momentos das refeições
Alimentar no intervalo de duração da insulina
Fornecer a metade da ingestão calórica diária aproximadamente no momento de cada injeção de
insulina com terapia de insulina a cada 12h ou no momento da injeção de insulina e de 8-10 h mais
tarde, com a terapia de insulina a cada 24h.
Minimizar o impacto dos alimentos na glicemia pós-pradial.
Evitar os monossacarídeos e os dissacarídeos, o propileno glicol e o xarope de milho.
Deixar gatos e cães mordiscar ao longo do dia e de noite; garantir que outros animais de estimação não
tenham acesso ao alimento.
Aumentar o teor de fibras na dieta.
DIETAS VETERINÁRIAS PARA CÃES DIABÉTICOS
Dieta Hill sob prescrição c/d Royal Canin Diabético
Dieta Hill sob prescrição r/d (cão obeso e
diabético)
Royal Canin Caloria
Purina DCO Control CC High Fiber (cão obeso e diabético)
Purina OM (cão obeso e diabético) Iems Glicose e Perda de Peso Plus
Fonte: Nelson e Couto (2015).
2.3.6.2 Tratamento de Cães Diabéticos com Cetose Diabética ou Cetoacidose Diabética
Nelson e Couto (2015) afirmam que se o cão apresentar sinais sistêmicos da doença
(letargia, anorexia, vômitos); o exame físico revelar desidratação, depressão, fraqueza ou uma
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combinação destes, ou se a acidose metabólica for grave (com um total de 𝐶𝑂2 venoso ou
concentração de bicarbonato arterial <12 mEq/L), deve ser iniciado um tratamento agressivo.
Os cinco objetivos do tratamento de uma cetoacidose grave no animal diabético doente são:
(1) fornecer quantidades adequadas de insulina para suprimir a lipólise, a cetogênese e a
gliconeogênese hepática, (2) restaurar as perdas de água e eletrólitos, (3) corrigir a acidose,
(4) identificar os fatores que induzem a doença atual e (5) proporcionar um substrato de
hidrato de carbono (ou seja, dextrose), quando necessário, para permitir a administração
contínua de insulina, sem causar hipoglicemia (Quadro 7).
Quadro 7 - Protocolo inicial de cães com cetoacidose diabética Grave
Fluidoterapia
Tipo: salina a 0,9%, se a hiponatremia estiver presente; solução cristaloide isotônica como a de
Ringer, a solução lactato de Ringer, Plasma-Lyte 148 ou Normosol-R, se a concentração de sódio sérico for
normal.
Taxa: inicialmente, 60 a 100 mL/kg, a cada 24 h, ajustar em função do estado de hidratação, da
produção de urina e da persistência de perdas de fluidos.
Suplementação de potássio: baseada na concentração de K+ no soro, adicionar inicialmente KCl
para se fornecer 40 mEq de KCl por litro de fluido.
Suplementação de fosfato: não indicada até que o fósforo sérico seja menor que 1,5 mg/dL, em
seguida, 0,01 a 0,03 mmol de fosfato/kg/h, em fluidos intravenosos isentos de cálcio.
Suplementação de dextrose: não indicada até que a concentração de glicose, no sangue, seja
inferior a 250 mg/dL e, então, começar a infusão de dextrose a 5%.
Terapia com Bicarbonato
Indicação: Administrar, se a concentração de bicarbonato de plasma for inferior a 12 mEq/L ou se
a concentração total de CO2 venoso for menor do que 12 mmol/L, caso não se saiba, não administrar a menos
que o animal esteja gravemente enfermo e, em seguida, apenas uma vez.
Quantidade: mEq HCO3– = peso corporal (kg) × 0,4 × (12 - HCO3– do animal) × 0,5; se o
HCO3– do animal ou a concentração total de CO2 for desconhecida, usar 10 no lugar de (12 - HCO3– do
animal).
Administração: Adicionar aos fluidos intravenosos e fornecer por um período de seis horas; não
fornecer como infusão em bolus
Retratamento: somente se a concentração de bicarbonato no plasma permanecer inferior a 12
mEq/L, após seis horas de terapia
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Continuação: Quadro 7 - Protocolo inicial de cães com cetoacidose diabética Grave
Insulinoterapia
Tipo: insulina cristalina normal
Técnica de Administração:
Técnica intramuscular intermitente: dose inicial, de 0,2 U/kg, por via intramuscular, em seguida,
0,1 U/kg, por via intramuscular, a cada hora, até que a concentração de glicose no sangue seja inferior a 250
mg/dL; depois mudar para a insulina regular administrada subcutaneamente, a cada 6 – 8 h.
Técnica de infusão intravenosa de insulina em baixa dose: Para preparar a infusão, adicionar 2,2
U/kg (cão) ou 1,1 U/kg (gatos) da insulina regular em 250 mL de solução salina a 0,9%; correr 50 mL através
do conjunto, de gotejamento e descartar; então administrar, através de infusão ou de uma seringa, através de
uma linha separada da utilizada para a fluidoterapia, a uma taxa inicial de 10 mL/h; ajustar a taxa de infusão
de acordo com as medições de glicose no sangue, de hora em hora, mudar para a insulina regular subcutânea, a
cada 6-8 h, uma vez que a glicose no sangue seja inferior a 250 mg/dL, ou continuar a perfusão de insulina, a
uma taxa diminuída para se evitar a hipoglicemia, até que a preparação de insulina seja trocada por um
produto de ação mais prolongada.
Objetivo: declínio gradual na concentração de glicose no sangue, de preferência em cerca de 75 mg/dL/h, até
que a concentração seja inferior a 250 mg/dL
Terapia Auxiliar
Pancreatite concomitante é comum em cetoacidose diabética, nada por via oral e fluidoterapia
agressiva são geralmente indicados.
Infecções simultâneas são comuns na cetoacidose diabética; uso de antibióticos parenterais de
amplo espectro é, geralmente, indicado.
Terapia adicional pode ser necessária, dependendo da natureza dos distúrbios simultâneos.
Monitoramento de Pacientes
Inicialmente, mensurar a glicemia a cada 1-2 h, ajustar a terapia com insulina e começar a infusão
de dextrose, quando a glicemia diminuir para menos de 250 mg/dL.
Estado de hidratação, respiração, pulso a cada 2-4 h; ajustar fluidos em conformidade.
Eletrólito sérico e concentrações total de CO2 venoso a cada 6-12 h; ajustar a terapia com fluidos e
com bicarbonato conforme a necessidade
Produção de urina, glicosúria, cetonúria a cada 2-4 h; ajustar a fluidoterapia conforme a
necesssidade
Peso corporal, volume globular, temperatura e pressão sanguínea diária
Monitorização adicional, dependendo de doença concomitante
Fonte: Nelson e Couto (2015).
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2.4 Distúrbios eletrolíticos
Em todos os líquidos corporais são encontrados eletrólitos, tanto nos líquidos
intravasculares como nos extravasculares, mas as concentrações são tipicamente medidas no
sangue, soro ou plasma. A concentração sérica de eletrólitos pode não refletir precisamente o
balanço de um eletrólito particular em todo corpo, especialmente para eletrólitos que são
predominantemente intracelulares. Sódio e cloro são eletrólitos cujas concentrações são
maiores no líquido extracelular (LEC). As concentrações de potássio, cálcio, fósforo e
magnésio são maiores no líquido intracelular (LIC). A manutenção da concentração de cada
eletrólito nos líquidos intra e extracelulares, dentro de limites estreitos, é essencial para a vida
(BOHN, 2015).
As alterações nos níveis de eletrólitos mais comuns em cães com CAD é a
diminuição nos níveis de potássio, magnésio e fósforo. Em muito dos casos estes precisam de
suplementação, mas é necessário a realização de uma avaliação detalhada.
A hipopotassemia é responsável por alterações clínicas na condução da eletricidade
nas membranas das células o que resulta em arritmias cardíacas, fraqueza muscular, paralisia
e letargia. Para que estas alterações se manifestem, a concentração de potássio deve ser menor
ou igual a 2,5 mEq/L. Vale salientar que em cães e gatos a baixa concentração de potássio é
descrita como o distúrbio eletrolítico mais encontrado (SILVA, 2015).
A maioria dos cães e gatos com CAD tem, inicialmente, concentrações séricas de
potássio normais ou diminuídas. Durante a terapia para a CAD, a concentração sérica de
potássio diminui por causa da diluição ocasionada pela reidratação, da captação celular de
potássio mediada pela insulina com glicose, descontínuas perdas urinárias e da correção da
acidemia (translocação de potássio para o compartimento de fluido intracelular (NELSON;
COUTO, 2015).
Na cetoacidose diabética há também perda de fósforo evidenciada e ocorre pela
perda de líquido através de êmese, da depleção urinária e pela redução corpórea causada pela
anorexia. A hipofosfatemia grave corresponde a valores menores ou igual a 1,5 mg/dL e em
associação com a diminuição aguda apresenta sintomas clínicos como fraqueza muscular,
anemia hemolítica e alterações no sistema nervoso com possíveis convulsões e coma. Ainda
pode ocorrer baixa concentração do 2,3-DPG nas hemácias. Havendo deficiencia deste
composto no organismo há um aumento no grau de afinidade entre o oxigênio e a
hemoglobina o que resulta em hipóxia tecidual (SILVA, 2015).
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Os efeitos adversos da administração em excesso de fosfato incluem hipocalcemia
iatrogênica e seus sinais neuromusculares associados, hipernatremia, hipotensão e calcificação
dos tecidos moles. A concentração de cálcio ionizado no soro deve ser determinada
simultaneamente à concentração de fósforo sérico e a taxa de infusão de fosfato reduzida, se a
hipocalcemia for identificada. A suplementação de fósforo não é indicada em cães e gatos
com hipercalcemia, hiperfosfatemia, oligúria ou suspeita de necrose tecidual. Se a função
renal está sendo questionada, a suplementação de fósforo não deve ser realizada até que o
estado da função renal e a concentração de fósforo no soro sejam conhecidos (NELSON;
COUTO, 2015).
2.5 Equilíbrio Ácido-básico
De acordo com Ehrmeyer; Laessig e Ancy, (2010), a análise do equilíbrio
acidobásico exige uma revisão de diversos conceitos básicos: ácido, base, tampão, pH, pK,
princípios do equilíbrios de ação das massas.
Silva (2015) afirma que o pH expressa a proporção de íons H+ de uma solução de
modo inverso, isto é, quanto maior o pH de uma solução, menor é a sua concentração de íons
H+ e vice-versa. O pH é considerado neutro quando é igual a 7,0. O pH do plasma é
discretamente básico ou alcalino (aproximadamente 7,4).
A concentração total dos íons hidrogênio a partir de todas as fontes é
experimentalmente mensurável, sendo expressa como o pH da solução. Em organismos
multicelulares, o pH dos fluidos extracelulares é rigorosamente regulado. A constância do pH
é atingida principalmente por tampões biológicos: misturas de ácidos fracos e suas bases
conjugadas. . Tampões são sistemas aquosos que tendem a resistir a mudanças de pH quando
pequenas quantidades de ácido (H+) ou base (OH
-) são adicionadas (LEHNINGER, 2014).
O pK corresponde ao valor de pH no qual o tampão está apresentando sua maior
capacidade tamponante. Uma relação entre força do ácido e pH pode ser estabelecida por
meio do pK. O valor do pK é numericamente semelhante ao do pH da solução na qual as
concentrações do ácido e de sua base conjugada são iguais. Ou seja, o pK de um ácido
corresponde ao pH da solução no qual esse ácido se encontra 50% protonado, 50%
desprotonado. Na faixa de pH próxima ao pK, a adição de uma base forte não resulta em
grandes variações de pH, uma vez que cada vez que íons OH- se dissociam da base, um próton
proveniente do ácido os neutraliza, formando água. Dessa forma, até que o ácido esteja
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completamente dissociado, a base é tamponada. Sistemas de tamponamento fisiológico, como
o bicarbonato no sangue, são fundamentais ao bom funcionamento do organismo. É o balanço
entre ácido carbônico e bicarbonato (balanço esse que pode ser influenciado pelo ritmo
respiratório – aumento de saída de CO2 que mantém o pH do sangue sempre em 7,4 (POIAN;
FOGUEL, 2009).
Para DiBartola (2007b) o tampão é um composto que pode receber ou doar prótons
(íons hidrogênio, minimizando a alteração do pH. Uma solução-tampão consiste em um ácido
mais fraco e seu sal, os prótons dissociados do ácido forte são doados para o sal do ácido
fraco e a alteração do pH é minimizada. Na prática clínica, o par de tampões bicarbonato-
ácido carbônico é utilizado para monitorar o equilíbrio ácido-básico dos fluidos corporais.
A Figura 8 explica como um sistema tampão funciona. Sempre que H- ou OH
- é
adicionado em um tampão, o resultado é uma pequena mudança na razão das concentrações
relativas dos ácidos fracos e seus ânions. O decréscimo na concentração de um componente
do sistema é equilibrado exatamente pelo aumento do outro. A soma dos componentes do
tampão não muda, somente a sua razão (LEHNINGER, 2014).
Figura 8 - Par ácido acético/acetato como sistema
tampão.
Fonte: Nelson; Cox (2014b).
Sendo bicarbonato, o composto-tampão mais significativo no sangue é importante
ressaltar a capacidade tamponante do sangue a qual depende principalmente de dois
equilíbrios: (1) entre o CO2 gasoso dissolvido no sangue e o ácido carbônico formado pela
reação e (2) entre o ácido carbônico e o bicarbonato formado pela dissociação de 𝐻+ .
Distúrbios no sistema tamponante do sangue podem levar a condições conhecidas como
acidose, com um pH tão baixo quanto 7,1, ou alcalose, com um pH tão alto quanto 7,6. Os
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desequilíbrios ácido-basicos são aliviados pela correção do problema fisiológico subjacente.
Em curto prazo, a acidose é comumente tratada pela administração de 𝑁𝑎𝐻𝐶𝑂3 (bicarbonato
de sódio) intravenoso. A alcalose é mais difícil de ser tratada. A alcalose metabólica às vezes
responde a KCl ou NaCl (o 𝐶𝑙_ adicional ajuda a minimizar a secreção de 𝐻+ pelos rins)
(VOET; VOET; PRATT, 2008).
A anidrase carbônica, nos eritrócitos, converte 𝐶𝑂2 e 𝐻2𝑂 em ácido carbônico, o qual
se dissocia em 𝐻+ e 𝐻𝐶𝑂3−. O bicarbonato se difunde para fora da célula em troca de cloreto,
de modo a manter a neutralidade intracelular das cargas iônicas. Esse processo converte 𝐶𝑂2,
potencialmente tóxico no plasma, em um tampão efetivo. O bicarbonato tampona o excesso
de íon hidrogênio combinando-se com ácido e dissociando-se em 𝐻2𝑂 e 𝐶𝑂2 nos pulmões,
em que o gás ácido 𝐶𝑂2 é eliminado (POLANCIC, 2010).
O plasma sanguíneo é tamponado em parte pelo sistema tampão do bicarbonato,
consistindo em ácido carbônico (H2CO3) como doador de prótons e bicarbonato (HCO3-)
como aceptor de prótons (K1 é a primeira de várias constantes de equilíbrio no sistema de
tamponamento do bicarbonato):
Esse sistema tampão é mais complexo que outros pares ácido-base conjugados
porque um de seus componentes, ácido carbônico (H2CO3), é formado a partir de dióxido de
carbono dissolvido (d) e água, em uma reação reversível:
O dióxido de carbono é um gás sob condições normais, e CO2 dissolvido em uma
solução aquosa está em equilíbrio com o CO2 em fase gasosa (g):
O pH de uma solução tampão de bicarbonato depende da concentração de H2CO3 e
HCO3-, os componentes doador e receptor de prótons. A concentração de H2CO3 por sua vez
depende da concentração de CO2 na fase gasosa, ou da pressão parcial de CO2, designada por
pCO2. Portanto, o pH de um tampão de bicarbonato exposto a uma fase gasosa é determinado
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pela concentração de HCO3- na fase aquosa e pela 𝑃𝑐𝑜2 na fase gasosa. (LEHNINGER,
2014).
Segundo Polancic (2010), existem outros tampões importantes como o sistema-tampão
fosfato (HPO4-2
- H2PO4-) que desempenha papel no plasma e nos eritrócitos, estando
envolvido na troca do íon sódio no filtrado de H+ urinário. As proteínas plasmáticas, em
especial os grupos imidazóis de histidina, também constituem um importante sistema –
tampão plasmático. Grande parte de proteínas circulantes possuem carga negativa final, sendo
capazes de ligar H+.
DiBartola (2007b) afirma que os sistemas tampões corporais podem ser classificados
como sistema bicarbonato, que é o principal sistema tampão do FEC, e sistema tampão não-
bicarbonato (por exemplo, protéinas e fosfatos inorgânicos e orgânicos), que constituem o
principal sistema tampão intracelular. As proteínas plasmáticas tem participação limitada nos
sistemas tampões extracelulares, enquanto as proteínas intracelulares têm importante papel na
resposta tampão final do organismo. O sistema bicarbonato-ácido carbônico é o único dentre
os tampões em que o ácido carbônico está em equilíbrio com o 𝐶𝑂2 dissolvido; normalmente
a concentração deste é mantida constante pela ventilação alveolar.
Lehninger (2014) demonstra através da figura 9 a relação em que o CO2 no espaço
aéreo pulmonar está em equilíbrio com o tampão bicarbonato do plasma sanguíneo que
circula pelos capilares pulmonares. Como a concentração de CO2 dissolvido pode ser ajustada
rapidamente por mudanças na taxa de respiração, o sistema tampão bicarbonato do sangue
está em estreito equilíbrio com um grande reservatório potencial de CO2.
Figura 9 - Sistema tampão do bicarbonato
Fonte: Nelson; Cox (2014b).
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De acordo com Silva (2015) os termos acidose e alcalose são usados para designar os
processos fisiopatológicos que causam acúmulo de ácido ou base, respectivamente, no
organismo. Os termos acidemia e alcalemia são usados para designar o pH do sangue. Um
paciente pode estar com acidose, mas não ter acidemia.
Segundo DiBartola (2007a) acidose e alcalose podem ser metabólicas ou
respiratórias; como resultado, há quatro distúrbios ácido-básicos principais: acidose
metabólica, acidose respiratória, alcalose metabólica e alcalose respiratória.
Todo distúrbio ácido-básico metabólico ou respiratório primário é acompanhado de
alteração secundária ou adaptativa no componente oposto do sistema como descrito na tabela
6. Por exemplo a acidose metabólica é acompanhada de alcalose respiratória secundária ou
adaptativa. A acidose respiratória é acompanhada de alcalose metabólica adaptativa ou
secundária (DIBARTOLA, 2007a).
Tabela 6 - Alterações ácido-basicas correlacionando as primárias com as secundárias.
Distúrbios pH [𝑯+] Distúrbio Primário Resposta compensatória
Acidose metabólica ↓ ↑ ↓[𝐻𝐶𝑂3 −] ↓𝑃𝑐𝑜2
Alcalose metabólica ↑ ↓ ↑[𝐻𝐶𝑂3 −] ↑𝑃𝑐𝑜2
Acidose respiratória ↓ ↑ ↑𝑃𝑐𝑜2 ↑[𝐻𝐶𝑂3 −]
Alcalose respiratória ↑ ↓ ↓𝑃𝑐𝑜2 ↓[𝐻𝐶𝑂3 −]
Fonte: De Rose (1989).
Conforme Ehrmeyer; Laessig e Ancy, (2010), se o desequilíbrio tiver origem não-
respiratória, o organismo fará compensação alterando a ventilação. Para distúrbios do
componente respiratório, os rins compensam excretando ou reabsorvendo seletivamente
ânions e cátios. Na tabela 7 demostra-se a correlação entre as respostas compensatórias do
organismo e as alterações dos compostos orgânicos, os quais se fazem com o intuito de
manter o sistema em equilíbrio. Os pulmões podem fazer compensação imediatamente, mas a
resposta terá pouca duração, sendo, com frequência, incompleta. Entretanto, os rins
respondem mais lentamente de dois a quatro dias, mas a resposta é mais prolongada e
potencialmente completa.
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Tabela 7 - Resposta compensatória imediata e tardia dos distúrbios acidobásicos.
Anormalidades acidobásica Resposta imediata (pulmonar) Resposta tardia (renal)
Acidose metabólica ↓ 𝑃𝑐𝑜2 por aumento da ventilação ↑ Retenção de 𝐻𝐶𝑂3 –
↑ Excreção de ácido
Alcalose metabólica ↑𝑃𝑐𝑜2 por diminuição da
ventilação
↓ Excreção de 𝐻𝐶𝑂3 –
↓ Excreção de ácido
Acidose respiratória ↓ 𝑃𝑐𝑜2 por aumento da ventilação ↑ Retenção de 𝐻𝐶𝑂3 –
↑ Excreção de ácido
Alcalose respiratória ↑ 𝑃𝑐𝑜2 por diminuição da
ventilação
↓ Excreção de 𝐻𝐶𝑂3 –
↓ Excreção de ácido
Fonte: Wallach (2013).
A acidose metabólica é uma das características mais proeminentes da CAD.
Conforme os corpos cetônicos se acumulam no sangue, superando a capacidade de
tamponamento do organismo, há um aumento nos íons hidrogênio e uma redução de
bicarbonato. À medida que se agrava a desidratação, o fluxo sanguíneo para os tecidos
periféricos diminui e a acidose lática resultante pode contribuir paro o distúrbio ácido-básico
irreversível (GRECO; STABENFELDT, 2008).
Segundo DiBartola (2007a) geralmente suspeita-se de acidose metabólica quando se
constata baixo valor de 𝐶𝑂2 total no perfil bioquímico; a confirmação é feita pela análise dos
gases sanguíneos.
Entre as resposta do organismo a acidose, está o aumento da excreção de H+ na
urina. Além disso, a reabsorção de HCO3− é quase completa, com 90% do bicarbonato filtrado
reabsorvido no túbulo proximal; o restante é reabsorvido no túbulo distal. (EHRMEYER;
LAESSIG; ANCY, 2010).
A hemogasometria é o exame de referência para avaliação do equilíbrio ácido-básico
sanguíneo que determina o [H+], a PO2 e a PCO2, no sangue, o [H+], é a concentração de H+
livre no sangue. Ela reflete o efeito final dos processos corpóreo sobre [H+] sanguínea e é
relatado como pH. A Po2 (mmHg) é a pressão parcial de 𝑂2 dissolvido, mas não mede O2
associado a hemoglobina. A 𝑃𝑐𝑜2 (mmHg) é a pressão parcial de 𝐶𝑂2 no sangue, ela reflete a
quantidade de 𝐶𝑂2 dissolvido no sangue. Equipamentos portáteis: pequenos equipamentos de
análise química que utilizam cartuchos descartáveis contendo eletrodos seletivos para íons
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podem ser empregados para: (1) determinar os valores gasométricos sanguíneos comuns
(pH, 𝑃𝑜2 e 𝑃𝑐𝑜2), (2) determinar as concentrações de analitos sanguíneos comuns (𝑁𝑎+,
K+, Cl−, ureia, glicose, 𝑓𝐶𝑎2+ e Hb) e (3) calcular diversas concentrações ou valores (HCO3−,
tCO2, ânion gap, 𝑆𝑜2, 𝐵𝐸𝐹𝐸𝐶 , 𝐵𝐸𝑆 e hematócrito). Os valores ácido-base e gasosos sanguíneos
podem ser calculados a partir da determinação do pH, PCO2 e PO2 usando outros fatores
conhecidos (p. ex, temperatura corpórea ou [Hb]) (STOCKHAM; SCOOT, 2011).
Utilizando os valores de pH e de PCO2, a concentração de bicarbonato é calculada
por intermédio de software e é expressa em mmol/ℓ. Quando a amostra for de sangue venoso,
os valores de pH e bicarbonato são os mais úteis para a interpretação de distúrbios
acidobásicos. A pressão parcial de oxigênio (O2) dissolvido no sangue é mensurada em
milímetros de mercúrio (mmHg). Normalmente, essa mensuração somente é útil para a
análise da oxigenação do sangue e, portanto, é de valor interpretativo unicamente quando for
colhido sangue arterial especificamente para avaliar o paciente quanto a distúrbios de
oxigenação (WEISER, 2015).
Silva (2015) indica que para realização do procedimento da coleta para realização da
hemogasometria, amostras de sangue arterial são preferidas às de sangue venoso, pois a
pressão parcial de CO2 (𝑃𝑐𝑜2) e a pressão parcial de O2 (PaO2) podem ser avaliadas de modo
mais preciso. A artéria femoral é a de escolha para obtenção de sangue arterial em cães.
Amostras venosas podem ser usadas para a avaliação do componente metabólico, assumindo-
se que não exista um distúrbio respiratório associado. Alguns autores acreditam que amostras
obtidas de uma veia braquial (p. ex., cefálica) representam melhor o estado acidobásico dos
tecidos. O pH do sangue venoso é menor, em decorrência do maior conteúdo de CO2 (a 𝑃𝑐𝑜2
no sangue venoso é aproximadamente 6 mmHg maior). Para a realização de hemogasometria,
amostras de sangue venoso devem ser colhidas com aplicação mínima de torniquete. Os
valores de referência da hemogasometria em cães saudáveis estão apresentados na tabela 8.
Tabela 8 - Valores do pH sanguíneo (venoso), da pressão venosa de CO2, do bicarbonato plasmático, do excesso
de base e do anion gap de cães saudáveis
pH sanguíneo 7,30 a 7,45
PvCO2 29,0 a 51,0 mmHg
HCO3– 18 a 27 mmol/ℓ
Excesso de base –9,7 a –2,3 mmHg
Anion gap 11 a 24 mEq/ℓ
Fonte: Nelson e Couto (2015).
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Normalmente, a relação entre o bicarbonato e o CO2 é de 20:1. Nessa razão, o log de
20 + 6,1 produz o pH sanguíneo desejado de 7,4. Para fins interpretativos, é útil pensar no
bicarbonato como sendo o componente metabólico da regulação do pH sanguíneo e a 𝑃𝑐𝑜2
como sendo o componente respiratório da regulação do pH sanguíneo. Por exemplo, se o
bicarbonato for utilizado para tamponar um aumento do ácido metabólico (H+), uma
diminuição do bicarbonato na equação acima resulta em diminuição do pH, ou acidose. Em
resposta, a respiração pode aumentar a expiração de CO2 para normalizar parcialmente a
relação, conhecida como compensação. A resposta compensatória tenta normalizar a relação,
que, por sua vez, ajuda a normalizar ou regular o pH. Esse quadro de componentes
metabólicos e respiratórios poderá ser visto de forma mais elucidativa através da figura 10, à
qual fornece um esquema para identificar e interpretar anormalidades acidobásicas (WEISER,
2015).
Figura 10 - Abordagem passo a passo para a interpretação de distúrbios acidobásicos
Fonte: Weiser (2015).
Pág 52
Segundo DiBartola (2007b), para a coleta de sangue para realização da
hemogasometria deve-se usar uma seringa de 3 mL com agulha calibre 25 lavada com
pequena quantidade de heparina (1.000U/mL). Aspira-se volume de heparina suficiente para
preencher o interior do cilindro; em seguida o êmbolo é pressionado, deixando o espaço morto
da seringa preenchido com heparina. O espaço morto da seringas de 1 a 5 mL corresponde a
0,1 a 0,2 mL; esse volume de heparina é suficiente para impedir a coagulação do sangue.
Após a coleta, se necessário, as bolhas de ar são retiradas batendo-se o dedo indicador no
cilindro da seringa, até que saia todo ar. Com frequência a agulha é introduzida em uma
borracha para evitar que a amostra seja exposta ao ar ambiente, isto porque a 𝑃𝑐𝑜2 do ar
ambiente seco é extremamente baixa, a 𝑃𝑐𝑜2 da amostra de sangue diminui e o pH aumenta
caso a amostra seja exposta ao ar. Além disto, a 𝑃𝑜2 do ambiente é mais alta do que a do
sangue venoso ou arterial, assim a 𝑃𝑜2 da amostra aumenta quando exposta ao ar.
A temperatura é um fator importante na determinação do pH e dos gases sanguíneos.
A equação de Nernst especifica a produção de voltagem esperada por uma célula
eletroquímica em determinada temperatura. Se a temperatura do sistema de mensuração
mudar, ocorrerá mudança no resultado. A solubilidade dos gases em um meio liquido também
depende da temperatura: à medida que a temperatura baixa, a solubilidade do gás aumenta.
Tendo em vista que as determinações do pH e dos gases sanguíneos são extremamente
sensíveis à temperatura (EHRMEYER; LAESSIG; ANCY, 2010).
DiBartola (2007b) retifica que para interpretação dos valores da hemogasometria o
veterinário deve avaliar se há um distúrbio ácido-básico; qual seria o distúrbio primário; a
resposta secundária ou adaptação seria a espera no caso do distúrbio ser simples ou misto; e
quais doenças primárias poderiam ser responsáveis pelos distúrbios ácido-básicos.
Inicialmente o clínico deve verificar o pH do sangue do paciente, se o valor não estiver na
faixa de referencia então haverá um distúrbio ácido-básico, porém mesmo o pH estando na
faixa de normalidade poderá ou não haver um distúrbio. Contudo, não se deve excluir a
possibilidade de haver distúrbios ácido-básicos complicados, os quais podem alterar o pH na
mesma direção do distúrbio primário. Então a etapa seguinte é calcular a resposta
compensatória esperada no componente oposto do sistema fazendo uso da regra prática da
tabela 9. Se a resposta de adaptação ou secundária estiver dentro da faixa, então deverá haver
um distúrbio ácido-básico simples, porém se a resposta estiver fora da faixa poderá existir um
distúrbio misto.
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Tabela 9 - Mecanismos de compensação, renais e respiratórios, esperados nos distúrbios ácido-básicos de cães.
Distúrbios Alteração
Primária
Resposta compensatória
Acidose metabólica ↓[𝐻𝐶𝑂3 −] Redução de 0,7 mmHg na 𝑃𝑐𝑜2 para cada diminuição de 1mEq/L
na [𝐻𝐶𝑂3 −]
Alcalose metabólica ↑[𝐻𝐶𝑂3 −] Aumento de 0,07 mmHg na 𝑃𝑐𝑜2 para cada aumento de 1mEq/L
na [𝐻𝐶𝑂3 −]
Acidose respiratória
aguda
↑𝑃𝑐𝑜2 Aumento de 1,5 mEq/L na [𝐻𝐶𝑂3 −] para cada aumento de 10
mmHg na 𝑃𝑐𝑜2
Acidose respiratória
crônica
↑𝑃𝑐𝑜2 Aumento de 3,5 mEq/L na [𝐻𝐶𝑂3 −] para cada aumento de 10
mmHg na 𝑃𝑐𝑜2
Alcalose respiratória
aguda
↓𝑃𝑐𝑜2 Redução de 2,5 mEq/L na [𝐻𝐶𝑂3 −] para cada diminuição de
10mmHg na 𝑃𝑐𝑜2
Alcalose respiratória
crônica
↓𝑃𝑐𝑜2 Redução de 5,5 mEq/L na [𝐻𝐶𝑂3 −] para cada diminuição de 10
mmHg na 𝑃𝑐𝑜2
Fonte: DiBartola (2007a).
Além disso, um dos parâmetros analisados na gasometria, o anion Gap (AG),
corresponde à diferença entre os cátions (sódio e potássio) e os ânions (cloretos, bicarbonato)
rotineiramente medidos no sangue. Os graus aproximados dos cátions e ânions estão descritos
na Tabela 10. Esta diferença pode ser normal, alta ou baixa. Os níveis elevados indicam
acidose metabólica. Alguns autores sugerem o uso do ânion gap como mecanismo de controle
para os eletrólitos, através da incidência do diagnóstico de diminuição ou aumento do AG,
porque a exatidão desta medida é reflexo das medidas dos eletrodos. Considerando-se que a
maioria dos pacientes para os quais se solicita gasometria está em situação crítica, ás
atividades de controle de processo na análise dos gases sanguíneos tornam-se imprescindíveis,
sobretudo pelo tipo de decisão clínica a ser tomada com base nestes resultados. As atividades
de controle da gasometria estão intimamente relacionadas com a segurança dos pacientes e a
confiabilidade das condutas terapêuticas (MENDES; SUMITA, 2012).
Pág 54
Tabela 10 - Concentrações aproximadas de cátions e ânios do plasma de cães normais
Cátions Resultado Ânions Resultado
Sódio 145 mEq/L Cloro 110 mEq/L
Potássio 4 mEq/L Bicarbonato 21 mEq/L
Cálcio 5 mEq/L Fosfato 2 mEq/L
Magnésio 2 mEq/L Sulfato 2 mEq/L
Elementos restantes 1 mEq/L Lactato 2 mEq/L
Outros ácidos orgânicos 4 mEq/L
Proteína 16 mEq/L
Total 157 mEq/L 157 mEq/L
Fonte: DiBartola (2007a).
A soma das concentrações de cátions excede a soma das concentrações de ânions
comumente mensurados; essa diferença é denominada anion gap. Em vários estudos o AG é
calculado a partir de (𝑁𝑎+) + (𝐾+) − (𝐶𝑙−) + (𝐻𝐶𝑂3−) é aproximadamente 12 a 24mEq/L, em
cães. A elevação no valor do anion gap é mais comum do que sua queda, o resultado obtido é
mais empregado como ferramenta na classificação da acidose metabólica. A alta significativa
deste valor é indício de que se trata de uma acidose orgânica complicada (DIBARTOLA,
2007a).
Silva (2015) menciona que quando os ácidos se acumulam no organismo, o que é
caracterizado como possível acidose normoclorêmica, significa que o anion gap está
aumentado e o bicarbonato está diminuído. Se o valor do anion gap demonstrado na acidose
metabólica estiver na faixa de normalidade, então se tem uma prerrogativa de acidose
hiperclorêmica devido a elevação da quantidade de cloro no organismo. Esta relação nas
variáveis do AG pode ser observada na figura 11. Não existe um “anion gap” verdadeiro,
pois a somatória dos cátions é sempre igual à somatória dos ânions (lei da eletroneutralidade).
Em condições normais, a concentração plasmática dos ânions “não mensurados” é pequena, e
o valor do anion gap é determinado pelas proteínas plasmáticas, principalmente a albumina.
Pacientes com hipoalbuminemia podem ter diminuição do anion gap. O valor do anion gap
de cães pode ser corrigido para o valor da concentração de albumina do paciente pela fórmula:
Anion gap (em mEq/ℓ) = anion gap + 4,2 × (3,77 – albumina do paciente).
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Figura 11 - A. Indivíduo normal. B. Indivíduo com anion gap
elevado. C. Indivíduo com anion gap normal
Tratado de Medicina Interna de Cães e Gatos. 2015.
Portanto se um animal apresentar um quadro de acidose metabólica com base nas
informações coletadas, poderá ser necessária a terapia com bicarbonato, em pacientes com pH
sanguíneo < 7,1 ou caso a concentração séria de HCO3 seja inferior a 12 mEq/L. Na tabela 11
está descrito o cálculo para obtenção da dose de bicarbonato a ser ministrada (GRECO, 2013).
Tabela 11 - Cálculo de dose para déficit de base
pH Concentração de bicarbonato Dose de bicarbonato Taxa
<7,1 <12mEq/L IV = 0,1 x peso corporal (Kg) x (4 – HCO3
[mEq/L])
Ao longo de 2h
Manual Saunders: Clínica de Pequenos Animais. 2013.
Segundo Silva (2015), outra forma de calcular a quantidade de bicarbonato a ser
utilizado é pela formula: ([HCO3-] desejado – [HCO3
-] do paciente) × 0,5 × peso (kg). Este
cálculo é baseado em estudos empíricos, e é recomendado que o cálculo seja realizado para
que haja uma administração suficiente a fim de atingir um pH de 7,2.
Delvin (2007) afirma que uma mudança na concentração de qualquer componente de
uma reação de equilíbrio requer uma mudança concomitante de todos os componentes. A
equação de Henderson e Hasselbalch (pH = pK’ + log
([𝑏𝑎𝑠𝑒 𝑐𝑜𝑛𝑗𝑢𝑔𝑎𝑑𝑎 á𝑐𝑖𝑑𝑜 𝑐𝑜𝑛𝑗𝑢𝑔𝑎𝑑𝑜]⁄ ) é um modo conveniente de visualizar a relação
entre o pH de uma solução e quantidades relativas de base e ácido conjugados presentes.
DiBartola (2007b) relata que a equação de Henderson e Hasselbalch é obtida a partir
da expressão de [𝐻+] e 𝐾′𝑎 em moles por litro ou por equivalentes por litro e transformando a
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equação para forma logarítmica obtêm-se pH = 6,1 + log [ 𝐻𝐶𝑂3
−]
0,03 𝑥 𝑃𝑐𝑜2 . Esta é a forma
clinicamente relevante da equação e mostra que nos fluidos corporais o pH é uma função da
proporção entre a concentração de 𝐻𝐶𝑂3 – e 𝑃𝑐𝑜2.
Alguns clínicos utilizam excesso de base para avaliar o componente não-respiratório
(metabólico) do distúrbio acidobásico dos pacientes. Um valor positivo (excesso de base)
indica excesso de bicarbonato ou déficit relativo de ácidos não-carbônicos e sugere alcalose
não respiratória (metabólica). Entretanto, a alcalose ou acidose não respiratória indicada pode
ser decorrente de distúrbios primários ou de mecanismos compensatórios. Como
consequência, não se deve utilizar isoladamente os valores do excesso de base ao avaliar o
quadro acido-básico do paciente (EHRMEYER; LAESSIG; ANCY, 2010).
Weiser (2015) demonstra outra forma de se calcular a quantidade necessária para
administração de bicarbonato em um paciente com acidose metabólica por meio do valor
obtido do EB, a quantitade de bicarbonato resultante deve ser administrada juntamente com a
fluidoterapia. O cálculo é baseado no peso corporal e o objetivo é fornecer bicarbonato ao
líquido extracelular, que é aproximadamente 30% do peso corporal. Uma fórmula
representativa utilizando o valor absoluto de EB seria: Dosagem de bicarbonato (mmo/L) =
0,3 x Peso corpóreo (kg) x EB (mmo/L).
Um estudo feito por Silva (2006), no qual avaliou 40 cães diabéticos, destes (22 =
CAD) cães haviam sido diagnosticados a pouco tempo e os outros (18 = CA) animais já
estavam fazendo uso de insulina e foram divididos em grupos conforme os que já estavam
sendo tratados e os recém diagnosticados. Foi utilizada o calculo de Van Slyke-Henderson-
Hasselbalch para observar o equilíbrio ácido-básico e estes serem comparados com um grupo
controle de 37 cães hígidos. Foi necessário para a pesquisa que se realizasse a
hemogasometria para obtenção dos componentes listados na tabela 12 e, de eletrólitos
descritos na Tabela 13. O distúrbio mais proeminente foi a acidose metabólica (n = 27),
destes, 15 apresentaram compensação através da alcalose respiratória associada. A maior
parte dos animais apresentaram acidose normoclorêmica e a acidose hiperclorêmica pôde ser
observada em sete animais.
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Tabela 12 - Resultados de pH sanguíneo, pressão dos gases sanguíneos, déficit de base e anion gap dos cães dos
subgrupo cetose diabética (CD) e cetoacidose diabética (CAD).
CAD (n = 22) CD (n = 18) Valores de P Valores de
referência
pH sanguíneo 7,262 (7,001 a 7,487) 7,407 (7,267 a 7,459) ˂ 0,001 7,37 a 7,47
PCO2 (mm Hg) (1) 22,0 (13,9 a 29,5) 28,7 (14,2 a 38,2) 0,001 26 a 41
PO2 (mm Hg) (2)
106, (72,1 a 299,9) 86,4 (69,6 a 147,0) 0,001 79 a112
[HCO3-] (mmol/L)
(3) 9,0 (5,3 a 17,3) 17,3 (6,2 a 22,3) ˂ 0,001 17 a 25
BE (mmol/L) (4)
-16,2 (-24,4 a -3,1) -5,8 (-17,2 a 0,4) ˂ 0,001 -6 a 2
SO2 (%) (5) 95,8 (88,2 a 99,9) 95,9 (91,7 a 98,4) 0,861 94 a 99
AG (mmol/L) (4)
32,2 (14,0 a 43,8) 22,9 (10,6 a 31,8) 0,008 11 a 23
Fonte: Silva (2006).
Tabela 13 - Valores dos eletrólitos dos subgrupos cetose diabética (CD) e cetoacidose diabética (CAD)
CAD (n = 22) CD (n = 18) Valores de P Valores de
referência
Na+
(mmol/L) (1)
139,2 (121,7 a 158,6) 140,6 (131,7 a 154,3) 0,904 142 a 151
Cl- (mmol/L)
(2) 104,1 (82,7 a 126,4) 104,7 (90,7 a 118,6) 0,968 105 a 115
K+
(mmol/L) (3)
3,4 (2,3 a 5,0) 4,4 (2,9 a 5,8) ˂ 0,001 3,5 a 4,6
Pi (mg/dL) (4)
6,3 (3,3 a 10,9) 6,4 (4,0 a 9,3) 0,946 2 a 7
Ca2+
(mmol/L) (5)
1,121 (0,741 a 1,613) 1,163 (0,827 a 2,489) 0,778 1,22 a 1,48
Mg (mg/dL) (6)
2,2 (1,2 a 3,7) 2,1 (1,3 a 2,6) 0,396 1,8 a 2,5
Fonte: Silva (2006).
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3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A pesquisa do presente estudo permitiu agregar as informações das literaturas
relacionando-as em um material de forma a abordar temas como anatomia, histologia,
patologia, fisiologia, bioquímica, clínica médica veterinária e correlacionando todas essas
vertentes ao diabetes Melittus em cães, para que houvesse uma avalição generalista com
enfoque nas alterações do equilíbrio ácido-básico.
Com base nas informações agregadas neste trabalho pode-se perceber a extrema
importância de uma monitoração constante do animal diabético e, para que isto ocorra é
necessário que exista uma parceria entre o tutor e o médico veterinário, pois desta forma,
qualquer variação no quadro do paciente com tal afecção poderá ser captada e as devidas
providências terapêuticas serão empregadas.
Todo o sistema que envolve a patogenia da diabetes Mellitus é bastante complexa e
requer um conhecimento profundo e adequado para que seja estabelecido o tratamento ideal,
visto que o mesmo é basicamente uma tríade a qual envolve: terapêutica, mudança de hábitos
e monitoramento.
Como visto no matéria,l o DMID é a forma que acomete os caninos praticamente em
toda sua totalidade, portanto é necessário que se realize aplicações de insulina diariamente,
BID, para que o limiar ideal seja alcançado. Qualquer indicio de mudança na resposta do
animal a este tratamento deve ser comunicado ao veterinário para que investigue por meios de
exame clínico e por exames complementares tais como monitoração da glicose através do uso
de glicosimetros, avaliação da glicose na urina, se necessário o emprego da curva glicêmica,
ou ainda se a dosagem da glicose não for empregada devido a altos níveis de estresse fazer a
utilização da dosagem de frutosamina.
Todos os cuidados empregados devem ser seguidos com total responsabilidade para
que tais práticas evitem a evolução da diabetes Mellitus para um quadro complicado, no qual
o aumento de corpos cetônicos no organismo venham causar a cetose e/ou a cetoacidose
diabética.
A pesquisa demostrou a importância da avaliação do equilíbrio ácido-básico, visto que
o mesmo reflete o grau de severidade da doença, tendo-se a possibilidade de mensurar os
gases sanguíneos, juntamente com valor de pH através da gasometria e a partir destes valores
calcular a concentração de bicarbonato, o anion gap e o excesso de base, e a partir da análise
destas informações classificar o tipo de desequilíbrio primário presente: (acidose metabólica
Pág 59
ou alcalose metabólica, acidose respiratória ou alcalose respiratória). É possivel ainda
detectar se existe uma resposta compensatória pelo organismo ou se até mesmo esse
desequilíbrio está sofrendo um possível sinergismo.
A interpretação de exames permite a avaliação dos distúrbios ácido-básicos, como a
dosagem de eletrólitos, a hemogasometria e exames complementares que se julgar
necessários. Todavia, o quadro clínico subjacente serve de referência para a interpretação dos
dados coletados.
Estes tipos de exames vêm se tornando mais presentes na rotina clínica, porém o
emprego da hemogasometria não é tão acessível, apesar dos avanços, e é de interesse
veterinário que esse procedimento se faça mais presente e venha exercer toda sua
potencialidade para um melhor diagnóstico.
Durante a elaboração deste material pode-se notar a necessidade de estudos voltados
para o desequilíbrio ácido-básico, referente a diabetes Mellitus. Devido a relevância do
assunto se faz necessário que pesquisas mais aprofundadas se realizem para que obtenha-se
melhores resultados com as terapias empregadas a fim de que cães portadores de DM, possam
desfrutar da melhoria na qualidade de vida com mais longevidade e descarte de problemas
decorrentes desta doença.
Pág 60
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