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HEPATITES VIRAISHEPATITES VIRAIS

Eduardo F. FloresEduardo F. FloresDMVP-CCR-UFSMDMVP-CCR-UFSM

HistóricoHistórico

1953 OMS1953 OMS:

- Hepatite A: Hepatite Infecciosa Hepatite A: Hepatite Infecciosa picornavírus; RNA; fecal-oral picornavírus; RNA; fecal-oral

- Hepatite B: Hepatite Sérica - Hepatite B: Hepatite Sérica hepadnavírus; DNA; sangue e hepadnavírus; DNA; sangue e

derivados derivados

- 1955: Hepatite E: Nova Deli, Índia- 1955: Hepatite E: Nova Deli, Índia calicivírus; RNA; fecal-oral calicivírus; RNA; fecal-oral

- 1970 :Antígeno nuclear Delta; 1983: Hepatite D1970 :Antígeno nuclear Delta; 1983: Hepatite D deltavírus; deltavírus;

RNA; HBV RNA; HBV

- 1989: Hepatite C: flavírus; RNA; sangue e derivados - 1989: Hepatite C: flavírus; RNA; sangue e derivados

Segundo informações do Ministério da Saúde, divulgadas Dia 28/7, Dia Mundial de Combate as Hepatites, as hepatites virais mataram mais de 20 mil pessoas no Brasil em dez anos.

De 2000 a 2010, foram registradas 20.771 mortes pelos cinco tipos de hepatites (A, B, C, D e E), num total de 307.446 casos.

Mais de 70% dos casos foram provocadas pela hepatite C, a mais agressiva. Nesse período, houve aumento de 460% no número de casos no país.

A hepatite B aparece em segundo lugar das estatísticas.


- Importante problema em Saúde PúblicaImportante problema em Saúde Pública

- Bilhões de pessoas já tiveram contato com os agentesBilhões de pessoas já tiveram contato com os agentes

- HBV e HCV – 500 milhões de portadoresHBV e HCV – 500 milhões de portadores

- 5 principais tipos – A, B, C, D e E 5 principais tipos – A, B, C, D e E (F, G, TT e SEN)

- Semelhanças clínico-patológicasemelhanças clínico-patológicas

-Diferenças - etiologia, epidemiologia, prognóstico, controle Diferenças - etiologia, epidemiologia, prognóstico, controle

- HAV e HBV – vacinas disponíveis- HAV e HBV – vacinas disponíveis

Família Gênero Espécie Genoma

Picornaviridae Hepatovirus Hepatite A RNAss+

Hepadnaviridae Hepadnavirus Hepatite B DNAfd

incompleta

Flaviridae Hepacavirus Hepatite C RNAss+

Deltaviridae Deltavirus Hepatite D RNAss-

Caliciviridae Hepevirus Hepatite E RNAss+

HEPATITES A, B e CHEPATITES A, B e C

- EtiologiaEtiologia

- EpidemiologiaEpidemiologia

- Patogenia Patogenia

- DiagnósticoDiagnóstico

- TratamentoTratamento

- Controle e profilaxiaControle e profilaxia

Hepatite A - EtiologiaHepatite A - Etiologia

- Vírus da hepatite A (HAV)Vírus da hepatite A (HAV)

- PICORNAVIRIDAEPICORNAVIRIDAE, gênero , gênero hepatovírushepatovírus

- Vírus pequenos (27nm), sem envelopeVírus pequenos (27nm), sem envelope

- Genoma RNA de fita simples, sentido +Genoma RNA de fita simples, sentido +

- Codifica 4 proteínas (VP1-4)Codifica 4 proteínas (VP1-4)

- Apenas 1 sorotipo (4 genótipos)Apenas 1 sorotipo (4 genótipos)

- Muito resistente no ambiente, a T e desinfetantesMuito resistente no ambiente, a T e desinfetantes

EpidemiologiaEpidemiologia

- Ocorrência mundialOcorrência mundial

- Mais frequente em países subdesenvolvidos Mais frequente em países subdesenvolvidos

- No Brasil – 40 % dos casos de hepatiteNo Brasil – 40 % dos casos de hepatite

- População adulta - > 65% já teve contato (imunes)População adulta - > 65% já teve contato (imunes)

- Associado a falta de higiene e de saneamento básicoAssociado a falta de higiene e de saneamento básico

- Mais comum em crianças e população de baixa rendaMais comum em crianças e população de baixa renda

Alta incidência - > 8%Média - 2 a 7%Baixa - < 2%

Brasil (2000 -2009): 16 a 20.000 casos anuais*

TransmissãoTransmissão

- Vírus excretado nas fezes (por até 3 semanas)Vírus excretado nas fezes (por até 3 semanas)

- Transmissão fecal-oral Transmissão fecal-oral

- Mais frequente entre crianças/maus hábitos de higieneMais frequente entre crianças/maus hábitos de higiene

- Transmissão direta ou indireta (água, alimentos)Transmissão direta ou indireta (água, alimentos)

- Legumes, frutos do mar (mariscos), hortaliçasLegumes, frutos do mar (mariscos), hortaliças

- Epidemias associadas a enchentes, catástrofes naturaisEpidemias associadas a enchentes, catástrofes naturais

- O vírus é muito resistente sob condições ambientaisO vírus é muito resistente sob condições ambientais

Patogenia e sintomatologiaPatogenia e sintomatologia

- O vírus penetra e replica na mucosa orofaríngea (ou ID)O vírus penetra e replica na mucosa orofaríngea (ou ID)

- Viremia transitória /tropismo por hepatócitos /Kupfer/tropismo por hepatócitos /Kupfer

- Período de incubação: 2 a 6 semanasPeríodo de incubação: 2 a 6 semanas

- Infecções subclínicas são comuns (+ em crianças)nfecções subclínicas são comuns (+ em crianças)

- Sinais mais comuns: fadiga, febre, dor abdominal,Sinais mais comuns: fadiga, febre, dor abdominal,náuseas, anorexia, icterícia, urina escura, fezes claras náuseas, anorexia, icterícia, urina escura, fezes claras

- Curso clínico: inferior a 2 meses (raro: até 6 meses)Curso clínico: inferior a 2 meses (raro: até 6 meses)

DiagnósticoDiagnóstico

- Clínico-epidemiológico - presuntivoClínico-epidemiológico - presuntivo

- Confirmatório – ELISA p/ IgMConfirmatório – ELISA p/ IgM

- IgM surgem 1 a 2 semanas p.i. e duram até 14 semanasIgM surgem 1 a 2 semanas p.i. e duram até 14 semanas

- Alanine transferase (ALT) geralmente elevadaAlanine transferase (ALT) geralmente elevada

- Diferencial para as outras hepatites (B e C) - Diferencial para as outras hepatites (B e C)

TratamentoTratamento

- Não há tratamento específicoNão há tratamento específico

- Repouso, alimentação leve, hidrataçãoRepouso, alimentação leve, hidratação

- Anti-eméticosAnti-eméticos

- Analgésicos e antitérmicosAnalgésicos e antitérmicos

- Prognóstico favorável – mortalidade < 0.4% (> em idosos)Prognóstico favorável – mortalidade < 0.4% (> em idosos)

Controle e profilaxiaControle e profilaxia

- Medidas básicas de higieneMedidas básicas de higiene

- Saneamento básicoSaneamento básico

- Cozinhar bem alimentosCozinhar bem alimentos

- Vacinação (proteção > 95% - dura até 20 anos)Vacinação (proteção > 95% - dura até 20 anos)

- Vacina inativada Vacina inativada

- Duas doses (6 – 12 meses intervalo)Duas doses (6 – 12 meses intervalo)

- Crianças, jovens (em áreas de risco)Crianças, jovens (em áreas de risco)

VÍRUS DA HEPATITE B (HBV)VÍRUS DA HEPATITE B (HBV)

- Um dos mais importantes vírus humanos - Um dos mais importantes vírus humanos - Agente da hepatite viral mais importante- Agente da hepatite viral mais importante- Mais de 300 milhões com infecção persistente- Mais de 300 milhões com infecção persistente- Hepatite, cirrose, HCC- Hepatite, cirrose, HCC- Pouco estudado durante anos:- Pouco estudado durante anos:

- Host range restrito- Host range restrito- Não replica bem em cultivo- Não replica bem em cultivo

- Durante anos: descrições morfológicas, resposta- Durante anos: descrições morfológicas, respostaimunológica, antígenos, etc...imunológica, antígenos, etc...

HEPATITE B HEPATITE B

- Infecção aguda – (subclínica, clínica suave ou severa)- Infecção aguda – (subclínica, clínica suave ou severa)- > 95% erradicam a infecção- > 95% erradicam a infecção- <5% ficam portadores (replicação hepática), viremia- <5% ficam portadores (replicação hepática), viremia

- Portadores subclínicos - Portadores subclínicos - Hepatite crônica (grau variável)- Hepatite crônica (grau variável)- HCC freqüente nesses pacientes- HCC freqüente nesses pacientes

- Portadores - fontes de infecção, maior causa de morbida-- Portadores - fontes de infecção, maior causa de morbida-de e mortalidade, HCCde e mortalidade, HCC- Infecção neonatal: 80 a 90% resulta em persistência- Infecção neonatal: 80 a 90% resulta em persistência

HBV - O agenteHBV - O agente

- Família Família HEPADNAVIRIDAEHEPADNAVIRIDAE- Vírions envelopados, 40-50nmVírions envelopados, 40-50nm- DNA circular, 3-3.3kb, dupla fitaDNA circular, 3-3.3kb, dupla fita- Três tipos de partículas víricasTrês tipos de partículas víricas- Produção de excesso de partículas lipoprotéicas- Produção de excesso de partículas lipoprotéicas- - Host range Host range restrito – apenas humanosrestrito – apenas humanos- Hepatotrópico, produz infecções persistentes- Hepatotrópico, produz infecções persistentes- Pouco resistente a desinfetantes e condições ambientais- Pouco resistente a desinfetantes e condições ambientais

HBsAgHBsAg


- Distribuição mundial (incidência varia muito entre países)Distribuição mundial (incidência varia muito entre países)

- > 2 bilhões de pessoas já foram infectadas- > 2 bilhões de pessoas já foram infectadas

- 350 milhões de portadores- 350 milhões de portadores

- 50 milhões de novos casos por ano- 50 milhões de novos casos por ano

- China, sudeste da Ásia, África do Sul – 10 – 25% de portadores- China, sudeste da Ásia, África do Sul – 10 – 25% de portadores

- América Latina, Japão, Ásia Central – 2 a 5%- América Latina, Japão, Ásia Central – 2 a 5%

- Europa, USA, Canadá - < 1%- Europa, USA, Canadá - < 1%

- Cirrose, HCC – 0.8 a 1.2 milhão de óbitos anuais- Cirrose, HCC – 0.8 a 1.2 milhão de óbitos anuais

- Brasil – 15% já foram expostos, 1% portadores- Brasil – 15% já foram expostos, 1% portadores


- Portadores sadios – principais fontes de infecçãoPortadores sadios – principais fontes de infecção- Transmissão indireta (sangue contaminado) – Transmissão indireta (sangue contaminado) – transfusões, agulhas contaminada, drogastransfusões, agulhas contaminada, drogas

injetáveis, instrumentos cirúrgicosinjetáveis, instrumentos cirúrgicos- Transmissão direta – relação sexual, perinatal,Transmissão direta – relação sexual, perinatal,

amamentação (-).amamentação (-).- Vírus resiste até 7 dias no ambiente- Vírus resiste até 7 dias no ambiente-Possível – manicure, piercing, etc.Possível – manicure, piercing, etc.- 10 – 15% dos casos – transmissão indeterminada!10 – 15% dos casos – transmissão indeterminada!

PatogeniaPatogenia

- Hepatite aguda – 70% dos casos são subclínicosHepatite aguda – 70% dos casos são subclínicos- Curso clínico – 1 a 3 meses (mal estar, anorexia,Curso clínico – 1 a 3 meses (mal estar, anorexia,

náuseas, fadiga, dor abdominal, icterícia). náuseas, fadiga, dor abdominal, icterícia). - Hepatite fulminante – < 0.5% dos casosHepatite fulminante – < 0.5% dos casos- > 90% erradicam o vírus e ficam imunes- > 90% erradicam o vírus e ficam imunes- 3 a 8% ficam portadores – hepatite crônica- 3 a 8% ficam portadores – hepatite crônica-Maioria é assintomática – tbém fadiga, anorexia, Maioria é assintomática – tbém fadiga, anorexia,

emagrecimentoemagrecimento- Hepatite crônica ativa - propensão a Hepatite crônica ativa - propensão a cirrosecirrose e HCC e HCC- Neonatos infectados – infecção persistente em 90%Neonatos infectados – infecção persistente em 90%


- Clínico-epidemiológico – presuntivoClínico-epidemiológico – presuntivo- Laboratorial – sorologia + função hepática (ALT)Laboratorial – sorologia + função hepática (ALT)- Marcadores – antígenos HBMarcadores – antígenos HBssAg, HBAg, HBeeAgAg- Marcadores – anticorpos HBMarcadores – anticorpos HBssAg, HBAg, HBccAgAg- Indicam: - Infecção passada – anti-HBIndicam: - Infecção passada – anti-HBssAg e HBAg e HBccAgAg - Vacinação – anti-HB- Vacinação – anti-HBssAgAg - Infecção aguda – HB- Infecção aguda – HBssAg, HBAg, HBeeAg, IgM anti-HBAg, IgM anti-HBcc - Infecção crônica ativa – HB- Infecção crônica ativa – HBssAg, HbAg, HbeeAgAg- PCR – acompanhamento da replicação viral- PCR – acompanhamento da replicação viral

.

Aguda

Crônica ativa

Crônica inativa Curada

Pós vacin

aHBsAg + + + - -HBeAg + + - - -

Anti-HBc IgG - + + + -

Anti-HBc IgM + - - - -

Anti-HBs IgG - - - + +

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- Hepatite aguda – repouso, alimentação e suporteHepatite aguda – repouso, alimentação e suporte- Hepatite crônica (diferentes indicações)Hepatite crônica (diferentes indicações)

- Interferon-alfa Interferon-alfa - Lamivudina – análogo de base, inibe RTLamivudina – análogo de base, inibe RT- Adefovir dipivoxilAdefovir dipivoxil- IFN peguilado – em estudoIFN peguilado – em estudo

- Tratamento de longa duração (meses)Tratamento de longa duração (meses)- Reduzem a replicação viral e o dano hepáticoReduzem a replicação viral e o dano hepático

Terapia Categoria RecomendaçõesInterferon ALT normal Nenhum tratamento.

Observar.ALT elevado (> 2x normal)

HBeAg positivo IFN-alfa 5 MU diário ou 10 MU 3 vezes/semana 16 semanas

HBeAg negativo IFN-alfa 5 MU diário ou 10 MU 3 vezes/semana 12 meses

Lamivudina ALT normal Nenhum tratamento. Observar.

ALT elevado (> 2x normal)

HBeAg positivo Lamivudina 100 mg diário 1 ano* ou até desaparecimento do HBeAg

HBeAg negativo Lamivudina 100 mg diário > 1 ano**

Cirrose Lamivudina 100 mg diário***

Interferon + Lamivudina Não há vantagem comprovada em relação à monoterapia

Interferon peguilado Em estudo

PrevençãoPrevenção

- Evitar práticas de risco – sexo desprotegido, Evitar práticas de risco – sexo desprotegido, compartilhar agulhas, etc.compartilhar agulhas, etc.- Vacinação Vacinação

- Vacina recombinanteVacina recombinante- Três doses - > 95% de proteçãoTrês doses - > 95% de proteção- Imunidade dura > 10 anosImunidade dura > 10 anos

- Indicações: crianças e adolescentes até 18 anosIndicações: crianças e adolescentes até 18 anos- Adultos de grupos de riscoAdultos de grupos de risco- Recém-nascidos de mães + - vacina e soro imuneRecém-nascidos de mães + - vacina e soro imune

HEPATITE CHEPATITE C

- Principal hepatite transmitida por transfusõesPrincipal hepatite transmitida por transfusões- Conhecida por anos como hepatite Conhecida por anos como hepatite não-A, não-Bnão-A, não-B- Agente identificado em 1989 - HCVAgente identificado em 1989 - HCV- Testes diagnósticos em doadores/bancos de sangueTestes diagnósticos em doadores/bancos de sangue- Redução na transmissão por transfusõesRedução na transmissão por transfusões- Mesmo assim: 3% da população é portadora (170milhões)Mesmo assim: 3% da população é portadora (170milhões)- Principal causa de transplante hepáticoPrincipal causa de transplante hepático- Responsável por 60% das hepatopatias crônicas Responsável por 60% das hepatopatias crônicas - 70% dos casos > infecção crônica (cirrose, HCC) 70% dos casos > infecção crônica (cirrose, HCC)

O agenteO agente

- Vírus RNA +, envelopadoVírus RNA +, envelopado- Flaviviridae, HepacivirusFlaviviridae, Hepacivirus- Seis genótipos, vários sorotiposSeis genótipos, vários sorotipos- Infecta apenas humanos (?)Infecta apenas humanos (?)- Não replica bem em cultivo celularNão replica bem em cultivo celular- Resiste 16h – 4 dias no ambienteResiste 16h – 4 dias no ambiente- Faz viremia persistenteFaz viremia persistente

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- Distribuição mundial (170 milhões infectados)Distribuição mundial (170 milhões infectados)- Prevalência varia entre paísesPrevalência varia entre países

Prevalência da hepatite CFrança 3,0%Egito / África do Sul 30,0%Canadá / Norte da Europa 0,3%

Brasil 1,2-2,0% - Norte 2,1% - Nordeste 1% - Centro-Oeste 1,2% - Sudeste 1,4% - Sul 0,7%

Município de São Paulo2

1,43% 1. WHO, 2007

2. Focaccia et al, 1998

3. Zarife et al, 2006

4. Hepatites Virais – o Brasil está atento, 2008. No prelo

Centro Oeste4

10 a 19 anos – 1,05% 20 a 69 anos – 1,89%

Nordeste4

10 a 19 anos – 0,94%

20 a 69 anos – 1,88%

Município de Salvador3

1,5% OMS 2007 – mundo1

3% da população mundial Distrito Federal4

10 a 19 anos – 1,13%20 a 69 anos – 1,54%

:

Fatores de maior risco para hepatite C

Usuários de drogas endovenosas risco 80%

Receptores de fatores de coagulação antes de 1987 risco 90%

Receptores de transfusão sangüínea ou transplante de órgãos antes de 1992 risco 6%

Hemodiálise risco 20%Filhos de mães positivas risco 5%

Parceiros de portadores do HIV -

Crianças com 12 meses de idade com mãe portadora do HCV -

Profissionais da área da saúde vítimas de acidente com sangue contaminado -

:


::

- Portadores – principal fonte de infecção Portadores – principal fonte de infecção - Viremia persistenteViremia persistente- Transmissão indireta – sangue contaminadoTransmissão indireta – sangue contaminado

Transfusão, agulhas, material cirúrgico,Transfusão, agulhas, material cirúrgico,transplantes, hemodiálisetransplantes, hemodiálise

- Maior risco – usuários de drogas injetáveis- Maior risco – usuários de drogas injetáveis- Sexual e leite – pouco provável- Sexual e leite – pouco provável- Transmissão vertical (perinatal)– 4 a 5% (até 35%)Transmissão vertical (perinatal)– 4 a 5% (até 35%)- Muitos casos – forma de transmissão indeterminada!Muitos casos – forma de transmissão indeterminada!


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Sexual 15%

Outros* 5%

Desconhecido 10%

Usuário de drogas EV 60%

Transfusão 10%(Antes da triagem)

*Hospitalar; Diálise; Perinatal Fonte: CDC

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Modos de Transmissão da hepatite C

Comuns Incomuns

Uso de drogas endovenosas Cocaína intranasal

Transfusões de sangue antes de '92

Piercing

Acidentes com agulhas Tatuagens

Transmissão perinatal Transmissão sexual

.

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Fatores de risco para o contágio da hepatite CTransfusão de sangue ou derivados (atualmente baixo)Uso de drogas injetáveis (+++)Hemodiálise (++)

Exposição a sangue por profissionais da área de saúde (+)

Receptores de órgãos ou tecidos transplantados (+)Recém-nascidos de mães portadoras (+)

Contatos sexuais promíscuos ou com parceiros sabidamente portadores (-)

Baixo risco Exposição a sangue por material cortante ou perfurante de uso coletivo sem esterilização adequada:•procedimentos médico-odontológicos•tatuagem•acupuntura•manicure / pedicure•body piercing•contato social ou familiar com material de uso pessoal ( barbeadores, escovas dentais, etc )•"medicina" folclórica ( inclui "cirurgias espíritas" )•barbeiros e cabelereiros

::

- Período de incubação: 15 a 60 dias (45-55)Período de incubação: 15 a 60 dias (45-55)- Hepatite aguda: Hepatite aguda: 85% assintomática85% assintomática- Clínica: febre, náuseas, fadiga, vômitos, dor abdominal, Clínica: febre, náuseas, fadiga, vômitos, dor abdominal,

icterícia (duram 2 a 10 semanas)icterícia (duram 2 a 10 semanas)- Cura espontânea: 15 a 30% dos casos- Cura espontânea: 15 a 30% dos casos- Infecção crônica: 70 – 85% dos casosInfecção crônica: 70 – 85% dos casos- Maioria dos portadores permanece saudávelMaioria dos portadores permanece saudável- Viremia, dano hepático, fibrose hepáticaViremia, dano hepático, fibrose hepática- Cirrose em 20 a 30% dos portadores crônicosCirrose em 20 a 30% dos portadores crônicos- HCC (10 – 20 anos)HCC (10 – 20 anos)

PatogeniaPatogenia

::


- Sorologia- ELISA (>95% esp/sensibilidade)Sorologia- ELISA (>95% esp/sensibilidade)- Anticorpos surgem entre dias 20 e 120 pi (50)Anticorpos surgem entre dias 20 e 120 pi (50)- Dosagem ALT – teste auxiliar/prognósticoDosagem ALT – teste auxiliar/prognóstico

Anti-HCV Elisa 3a. geraçãoFalsos-negativos Falsos-positivos

Hepatite C aguda AlcoólatrasImunodepressão ( transplante, SIDA ) Doenças autoimunes

Populações de baixa prevalência

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- RT-PCR (sangue) detecção e quantificaçãoRT-PCR (sangue) detecção e quantificação- Biópsia hepática – avalia grau de lesão > tratamentoBiópsia hepática – avalia grau de lesão > tratamento

::


IndicaçõesIndicações

-RNA viral detectável, ALT elevada , fibrose portalRNA viral detectável, ALT elevada , fibrose portal

- Portadores de cirrose compensada;Portadores de cirrose compensada;

-Usuários de álcool ou drogas;Usuários de álcool ou drogas;

-Portadores de doença mais leve, transplantados Portadores de doença mais leve, transplantados (exceto fígado) ;(exceto fígado) ;

- Portadores de co-infecção HCV-HIV.- Portadores de co-infecção HCV-HIV.

.

::


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-Interferon (IFN) – alfaInterferon (IFN) – alfa -Ribavirina (análogo da Guanina)Ribavirina (análogo da Guanina)

- Tratamento longo (> 6 meses)Tratamento longo (> 6 meses)

- Requer acompanhamento clínico/virológicoRequer acompanhamento clínico/virológico

- Reduz a replicação viral – pode erradicarReduz a replicação viral – pode erradicar

::

PrevençãoPrevenção

.

- Redução de práticas de riscoRedução de práticas de risco

- Monitoramento de doadores/bancos de sangueMonitoramento de doadores/bancos de sangue

- Vacina sem perspectiva a curto prazoVacina sem perspectiva a curto prazo

Família Deltaviridae Gênero Deltavirus RNA fita simples , polaridade negativa (-ssRNA)

Vírus delta: vive em função do HBV Vírus defectível que exige a presença obrigatória do HBV Transmissão semelhante ao HBV: sexual e vertical No Brasil: surtos epidêmicos na bacia amazônica Padrões de infecção

› Co-infecção› Super-infecção› Piora o prognóstico da Hepatite B

Tropismo› Co-infecta ou super-infecta portadores do HBV

Sintomas› Mais severos do que apenas com HBV› Maior risco de hepatite fulminante e desenvolvimento de

cirrose Tratamento

› Não há tratamento específico

TIPOS

A B C D EVia de

transmissãoFecal -Oral Sangue e

derivadosSexual

Sangue e derivadosSexual (-)

Sangue e derivados

Fecal -Oral

Infecção crônica

não sim sim sim não

Prevenção Lavagem de mãos

Ingestão de água tratada e alimentos

cozidosVACINA

Modificação comportament

os de risco

VACINA

Triagem doação de

sangue


os de risco


os de risco

Medidas De higiene

Ingestão de água tratada e alimentos cozidos


Eduardo F. FloresEduardo F. FloresDMVP-CCR-UFSMDMVP-CCR-UFSM

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